Pod ryczników M edycznych do lijy/aniinów Testowych
Medycyna : Mieddowai Scott Ho Pllantz JJoinathan N„ Adler i
;
W ydanie I polskie poprawione pod redakcp; Juliusza Jakuhaszki
h
i . > i.
; . W . , • i •. ;
¿*1 i-'.’ i h
t t t t u
W M
,S ; io . i w
U , i r
: ' i ! a j i. i i * o' ./> W
i
L•
W y d a w n ic tw <) 1S-1edyr/n(‘ U rb an A Partn er W ro cła w
A u to rz y
X III
P rz e d m o w a
XV
P rz e d m o w a do w y d a n ia
I.
O m ó w ie n ie
II.
O cena
I I I.
D ro g i o d d e c h o w e
IV .
O d d y c h a n ie
V.
K rą ż e n ie
V I.
Zasady
p o ls k ie g o
XVI
4
M ann pacjen ta
d
5
(w e n ty la c ja )
Id
17 p ro w a d z e n ia resn.scyl;icji
k lin ic z n y c h
w
sz cz e g ó ln y c h
syln a e ja eh
27
Nagle zagrożenia w schorzeniach sercowo-naczyniowych I.
H ol
II.
C h o ro b a
III.
Z a s lo in o w a
IV .
Z a b u rz e n ia
V.
w
k latce
rytm u
Im p la n lo w a n e N a d c iś n ie n ie
V II.
O m d le n iu
V III. W ad y
X.
4.4 serca
n ie w y d o ln o ś ć
V I.
IX .
p ie rs io w e j
n ie d o k rw ie n n a
47
serca
i obrzęk
p lu ć
(72
(>(i
urząd zen ia
tętnicze
do sztu czn ej s ty m u la c ji
serca
77
84
88
z a s ta w k o w e
92
C h o r o b y o sierd z ia
100
1’ie rw o tn c c h o ro b y
X I.
In fe k c y jn e
X II.
C h oro b y
m ięśn ia serca
zap a len ie
n aczyń
w sierd z in
10(7 117
117
Nagle zagrożenia w schorzeniach układ » oddechowego I.
O stra
II.
A s tm a o sk rz e lo w a
n ie w y d o ln o ś ć
oddechow a
I I I.
P rz e w le k ła o b lu ra c y jn a
c h o ro b a
IV .
N ie k a rd io g e n n y
p lu ć
141
144
obrzęk
p lu ć
149
147
V.
V IP
I ’lvn
V III.
Z a p a le n ie
IX ,
C h o ro b y
p ln cna
143
jam ie o p łu cn e j pine
146
I-IK
p lu ć
w y w o ły w a n e
O d m a o p lu c n o w a
pr/e/
m ik o b a k te rie
153
145
Nagle zagrożenia w schorzeniach przewodni pokarmowego I.
H ol
II.
C h o ro b y
IIP IV . V. V I. V II. V III.
5
w
8
I -10
Z a lo ro w o s e
\.
4
K r w io p lu e ie
V I.
b r/u ch a
C iu la
pr/.clyku
ob ce
w
I lip o g lik e m ia
II.
C u k rz y c o w a
k w a s ic a
20.i
II I.
N ie k c lo n o w a
śp iącz ka h ip e m s m o la rn a
IV .
K e lo k w a s ic a
a lk o h o lo w a
V.
K w a s ic a
m lccz.anow n
V I.
C h o ro b y
ta rc z y c y
V II.
N ie w y d o ln o ś ć
V III.
Zespól
k e to n o w a
200
n ad n ercz y
i pr/.eiom
W c rn ic k e g o - K o rs a k o w a
170
9
172
Z a b u rz e n ia
182.
III.
O stre zab urzenia
k rążen ia
Z a p a le n ie w ą tro b y , z ap a len ie trzustki, z ap a len ie p ę c h e rz y k a ż.olcio
IV .
Z a w r o ty
350
wego i /.upalenie w y ro s tk a ro b a cz k o w e g o
V.
N apady padaczkow e
V I.
N eu ro p u tie o b w o d o w e
336
V II.
S tw a rd n ie n ie
338
ż o lą d k o w o je lito w e jelit
X.
Z a b u rz e n ia
p o ch o d z e n ia z ak aź n e g o
I /-I
I/ i)
o d bytu
i o d b y tn ic y
18-1
100 n a c z y n io w e
102
Nagle zagrożenia w schorzeniach układu moczowo-płciowego Z a k a ż e n ia
u kład u
II.
K a m ic a
I I I.
Z a trz y m a n ie
m oczow ego
n erk o w a
IV .
N ie w y d o ln o ś ć
V.
C h o ro b y
n arzą d ó w
V I.
C h o ro b y
u k ład u
P o s o cz n ic a
199 10
205
nerek
2.00
2.00
p łc io w y c h
m o c z o w o - p łc io w e g o
u m ę żczyz n
21-1
pochodzenia zakaźnego
227
22/
II.
Z e sp ó l
n ab yteg o u p o śle d z en ia o d p o rn o ści ( A I D S )
II I.
Z a k a ż e n ia
IV .
C h o ro b y
V.
Z a k a ż e n ia
g ó rn y c h dróg o d d e c h o w y c h
V I.
Z a k a ż e n ia
sk ó ry
V II.
Z a k a ż e n ia
ko ści
o śro d k o w e g o u k ła d u p rzenoszone drogą
V I I I . In n e zakażen ia
i tkanek
n e rw o w e g o
p łc io w ą
m ię k k ic h
(in n e niż
221
zespól
A ID S )
stężenia sodu
Z a b u rz e n ia
stężen ia potasu
II I.
Z a b u rz e n ia
stężenia
345
Nagłe zagrożenia w schorzeniach reum atycznych i alergicznych I.
A n a fila k s ja
II.
P o k rz y w k a
i obrzęk
III.
H o le szyi
560
IV .
V.
Zaburzenia rów now agi k w asow o zasadowej
357
Zespól b ó lo w y w obrębie kręgosłupa p iersiow ego i lęd źw io w ego
V I.
Z a p a le n ie
V II.
C h oro b y
łączn ej
367
375
w ie lo s la w o w e tkan ki
380 387
I.
P o stę p o w a n ie z p acjen te m ze z m ia n a m i s k ó rn y m i
II.
C h oro b y
charakteryzujące,
273
281
282
się
o b e c n o śc ią
399 300
z m ian
p ę c h e rz y
-101
C h o ro b y
c h a ra k te ry z u ją c e
w () -pęe 11e r /o w y e h C h o ro b y
c h a ra k te ry z u ją ce sk o ry
o b e c n o śc ią
zm ian
pęcher/.yko-
się
o b e c n o śc ią
w y k w it ó w
g r u d k o - '" “
407
V.
Z a p a le n ia
V I.
R u m ie n
V II.
(ir z y b ie z e z ak aż en ia
g u z o w a ty
się
403
\vo zluszczajątcych
270
Z a b u rz e n ia
n a c z y n io ru c h o w y
Z a p a le n ie je d n e g o slawat
IV .
IV .
551
V.
275
m agnezu
341 n e u ro le p ly e z n y
Nagie zagrożenia w schorzeniach skórnych
25-1
275
w a p n ia
523
245
248
w zaburzeniach ineSaholicznych
Z a b u rz e n ia
m ózgow ego
352
rozsian e
m ięsni
kow ych
II.
311
2.38
2.59
stężenia
g ło w y
Z ło ś liw y
i śp iącz ka
317
IX .
260
I.
św ia d o m o ś c i
V III. C h oro b y
III.
7 Nagle zagrożenia
301
100
202
m o czu
6 Magle zagrożenia
n u d n e re z o w y
305
Nagle zagrożenia w schorzeniach neurologicznych H o le g ło w y
C h o ro b y
206
301
II.
C h o ro b y
205
208
I.
Z a p a le n ie
P rz e p u k lin a
I.
I.
166
pr/ew o d/ic. p o k a r m o w y m
C h o ro b a w r/ o d o w a
IX .
I.
161
Mil
Nagle zagrożenia w zaburzeniach
-108 400 sk ó ry
410
- ' \
V II
\
V III.
C h oro b y
IX .
O s u lk i
p a so żytn icze sk o ry
X.
B a k te ry jn e
z ak aż en ia sk ó ry
-117
V II.
W ady
X I.
D e rm a to z y
z ag raż ające
4P)
V III.
C h o ro b a
poci u niżen ia
-113
w iru s o w e g o
ż y c iu
-115
V.
Z a k a ż e n ia
dm g oddechow ych
V I.
Z a p a le n ie
ucha ś ro d k o w e g o
IX .
Nagle zagrożenia w schorzeniach oczu, uszu, nosa, gardła, szczęki i żuchwy 427 I.
O ko
II.
U cho Nos
IV .
(ia r d lo ;
j
zębów', szczęki
Psycho zy
VIII
i żuchw y
'162
opon
m ó z g o w o - rd z e n io w y c h ,
p o so cz
X.
Z a b u rz e n ia
XI
N a p a d y drgaw-kowe u d zieci
c z y n n o śc i
p rz ew o d u
X II.
D z ie c k o
m o lesto w a n e
p o k a rm o w e g o
557
570
573
II.
Ja d lo w s trę l
III.
P a n ic z n y
IV .
Z a b u rz e n ia
V.
D e p resja
p s y c h ic z n y lęk
m ózgu
i ż arło c z n o ść
(z a b u rz e n ie
Nagle zagrożenia hematologiczne i onkologiczne I.
P o stę p o w a n ie z p acjen tem
II.
S ta n y
n ag le w ch o ro b a ch
h e m a to lo g ic z n y c h
I I I.
S ta n y
n agle w
o n k o lo g ic z n y c h
ch o ro b a ch
k r w a w ią c y m
583 580 60--I
475
w organicznych ch o ro b a ch
lę k o w e
475
p sy c h icz n a (b u lim ia ) z
n ap ad am i
Część . iii: N a g łe zagriiNemuia
4/7
lęku. napady
478 d y s o e ja e y jn e
(k o n w e r s y jn e )
i s a m o b ó jstw o
470
17
480
Nagle zagrożenia ginekologiczne i położnicze I.
B ó le
w o b ręb ie
II.
C ią ż a
II I.
K r w a w ie n ia
m ie d n ic y
p o z a m a cicz n a
488
tętnicze w
w
o k resie
c ią ż y
IV .
N a d c iś n ie n ie P o ró d
V I.
P o w ik ła n ia
V II.
Z a p a le n ie
V III.
N ie p r a w id ło w e k rw a w ie n ia z dróg ro d n ych u p acjen te k n ic b ęd ą
izb ie
p rz yję ć
w czasie
o k re s ie c ią ż y
402
V.
w
485
485
z d róg ro d n ych
405
porodu
500
m a c ic y
i s ia n y
zap alne
503
cych
w c ią ż y
IX .
B ra k
m ie s ią c z k i
X.
Prz estęp stw a
P o stę p o w a n ie
II.
Bul
III.
Z e sp ó l
IV .
A s p ira c ja
615
W s tę p
615
II.
P o stę p o w a n ie
II I.
W s trz ą s u ra z o w y
IV .
U ra z y
V.
O b ra ż e n ia
V I.
P rz e n ik a ją c e
i tępe u razy sz vi
V II.
U ra z y
p ie rs io w e j
/ c h o ry m
g ło w y
k latk i
po urazie
015
018
020
k ręgo słu p a
02-1 020
032
038
IX .
U ra z y
m ie d n ic )'
X.
U ra z y
układu
X I.
U r a z )1 u d zieci
X II.
U ra z y
642
m o c z o w o p łc io w e g o
640
050
u kobiet
X I I I . O p a rz e n ia
507
w c ią ż y
050
(>58
510
na Ile se k su a ln y m
18
5P2
Magle zagrożenia u dzieci I.
U razy I.
V I I I . U ra z )' b rzucha
400
p o c h w y , sz y jk i
m ie d n ic y
15
16
457
S c h o rz e n ia
p a n ik i)
14
z ap alen ie
55-1
450
Nagie zagrożenia psychiczne I.
552
446
II I.
V.
13
427
548
K a w a s a k ie g o
B a k le rie m ia . n ica
12
w ro d z o n e serca
534 545
z c h o ry m
d z ie c k ie m
5211 521
525 nagiej śm ie rci n ie m o w lę c ia c ia l o b c y c h
531
528
Nagle zagrożenia ortopedyczne I.
W s tę p
II.
U ra z y
ręki
I I I.
U ra z y
p rz ed ra m ien ia ,
IV .
U ra z y
m ie d n ic y , b io d ra
V.
U ra z y
k o lan a
V I. V II.
U ra z y
6(77
007 i nadgarstka
0/4
ło k c ia , ra m ie n ia i uda
078
(>82
podudzia, staw u s k o k o w e g o
P o w ik ła n ia
i barku
080
urazów-' o rto p e d y cz n y c h
i sto p y
(>82.
683
!X
19
W stępni' leczenie rail I.
K la p y
g o je n ia się
II.
P rz e d sz p ila ln c
I I I.
( tcena
IV .
I .eczcm c
W
'/ m ilk n ię c ie
V I.
z aop atrzenie
K o n ty n u a c ja
zęść
089
j j
(O t)
m d / a jó w
ran
/00
70'..’.
N s iig tf e
:z a g r a ie in )iV i
isyezne i «rwlowiuskowe '711
d o stę p o w a n ie
/ 1I
P o p u la rn e
p rz e c iw g o rą c z k o w e
re c e p la riiis z o w e
S u b sta n cje
u z a le ż n ia ją ce
V.
Toksyczne
a lk o h o le
V I. V II.
Tlenek
w ę g la
7-1 I 7-12
/ I-I
p rep aratam i
P o łk n ię c ie
żelaza
su b stan cji
W s tę p
II.
S c h o rz e n ia i u razy
II I.
S c h o rz e n ia
z w ią z a n e
IV .
Z a g ro ż e n ia
z w ią z a n e
V.
S c h o rz e n ia
p o w sta łe
LM S
IV .
b k sp e d y ę ja
N a d z ó r m edyczny nad słu żb a m i
V I.
Sp rz ęt
karetek
L lV IS
V II
P o g o to w ie
V III.
LM S
IX .
B a d a n ia
m e d y cz n e g o
H ll
817 r a lo w n ic lw a
m e d y cz n e g o
817
820
lotn icze
na im p rezach
D e liiiic ja
(liM S )
HI2
821 m asow ych
n a u k o w e służb
LM S
822 827
829
klęsk i ż y w io ło w e j
II.
b azy
re a g o w a n ia
II I.
k o la
lekarza
IV .
b ed eraln e
V.
B a d a n ia
w
razie k a ta stro fy
m ed ycyn y
zasoby
829
ra tu n k o w e j
na w y p a d e k
n a u k o w e d o ty c z ą c e
871 87-1
k a ta stro f
k a ta stro f
87d 877
ligzamiin końcowy
841
Skorow idz
877
/dl
759
779
V I.
U to n ię c ie
V II .
S c h o rz e n ia
V I I I . U ra z y
d z ia ła n ia słu żb r a lo w n ic lw a
/ I8
ż rą cy c h
Nagle zagrożenia środowiskowe I.
M o d e le
HO1)
7.LI
Siibslancje o d z ia ła n iu ch o lino lilyczn yn t Z a lru e ie
71-7
778
V I I I , P rep a ra ty c h e m icz n e
21
i p rz e c iw b ó lo w e
721
IV .
899
m e d y cz n e g o
M edycyna katastrof
Os re zat rucia
Leki
sluż.b ra to w n ic tw a
V.
I.
leki
H isto ria Perso n e l
lecze n ia
IV «
s z c x e g o l mi e
ratow nictw a medycznego I.
(CCS
Lec/.enie sz cz e g ó ln y c h
V II.
ran
097 ran y
Z i n g a d u le in i Sa
089
ran na o d d z iale ra tu n k o w y m ran
Część
989
rany
p o w sta łe w sk u tek z d z ia ła n ie m
z. p rz e b y w a n ie m
spow odow ane
u d erz en iem
I Ik ąszen ia przez, ja d o w ile
X.
O w a d y , p a ję cz ak i,
X I.
U ra z y
ich
7.79
na d u żej w y s o k o ś c i
77-1 779
787
na skutek
IX .
sp o w o d o w a n e
z im n a
798
podczas n u rk o w a n ia z a k w a lu n g ie m
i podlopie.nie p o w sta łe
d z ia ła n ia c ie p ła
w ęże
w d y c h a n ia p io ru n a
dym u
790
ulepszenia i u żą d le n ia
przez
78,7
788
ja d o w ite
z w ie rz ę ta
797 m o rsk ie
799
XI
Autorzy i
P ra g n ie m y z a d e d y k o w a ć n iiiicjs/ ;| ksią żk ę n asz y m R o d z ic o m o raz M . l .
i pom dc
M a r ii
A d le r - za
ich
n ie iislajn e ą
A la n o w i i P a u lin ie P la n lz
m iło ś ć , troskę i w sp a rc ie .
D e d y k u je m y ją ró w n ie ż z esp o ło m O d d z ia łó w R a t u n k o w y c h przy C e n tru m M e d y c z n y m i S z p ita lu C h ry stu s a ora/. S z p ita la u m o ż liw iły Lance
B u lt e r w o r lh , które tw o rz ą c dla mis bazą k lin ic z n ą
pow.-itaiue tej p racy. Sąi to d o k to rz y :
K re p lie k ,
M .l).,
B a rb
M c C re a ry.
M .D . .
B e rn a rd
F e ld m a n .
M .D .,
S te w a rt
R e im jo ld . M . l ) . , R o b ert H a rw o o d , M . l ) . , Jo s e p h W o o d , M .l.)., P e te r P rie d , M . l ) . , D e n ise P lm n e r, M . l ) . . B a rb S h u fe ld l, M .D ., H erb ert W ig ile r , M . l ) . , S te v e A n n e k e n , M .D ., I .arry 'o li F l i , " M . l )., S u e N ez d a , M . l ) . , M ik e L a m b e rt, M . l ) . , D e n ise B ie le f e ld , M . l ) . , S lte ila B o m m u ro , M . l ) . , H a r v e y D e M a a g d , M . l ) . , S u e N . V a n d e n B e r g , M . l ) . , (le o r g e D re w , M .D ., H e n ry I lam m e rsm ith , M . l ) . , O w e n H o ffm a n , M . l ) . , S te v e n l lo l l, M . l ) . , .leiC Jo n e s , M .D ., Jo n
K ro h m e r, M . l ) . , R o b ert L a P le u r , M .l')., M a u rc e n P ren d erg ast, M . l ) . . R a lp h
R o g e rs, M . l ) . . D a le M c N in c h . D .O .. D a ry l i R o b ert
lle a c o x ,
M .l).
W is d o m , M . l ) . , B ru c e
W.
N u g en t. M .D .,
Jonathan N. Adler, M .l)., M.S., KA< *KP, PA A KM AssociaU- Propiam Director I larvaul Affiliated P.mcrpcncv Medicine Residency Assistant in Kmeniency Medicine Massacluiseüs ( ieneral I lospilai Instructor of Medicine 1larvaid Medical School Huston, Massachusetts Kathleen M. Beaver, M .l). Assistant Professor of Kmerpeney Medicine Medical Coliepe ol Pennsylvania Hahnemann School of Medicine Allegheny University of the Health Sciences Philadelphia, Pennsylvania Jon A. Burns, M.D,. Ph.D. ińne.rpcney Medicine Resident Harvard Affiliated Pmerizenev Medicine Residency Ptipham aiul Women’s llospitai Poston. Massachusetts Ronald Burner, M .l). Assistant Professor Ueparliuenf of !*men.'.euey Medicine Mount Sinai Medical ('enter ( liicapo, Illinois Ke.siie S. Carroll, M .l). American Hoard ol Pmeryency Medicine American Poaul of Medical Toxicology Mount Sinai I lospilai ( 'hicapo. Illinois
Judith A. Datfaru, M.D. A tte n d im .', The
N ew
P m erp e n e v Y o rk
In s tru c to r, 1 'o in e ll New
I V p a rtm e n l
U n iv e r s it y
Y o rk .
1 )e part m en I
H o s p ita l
New
ol
Su ru e ry
M e d ic a l
( o lie u e
Y o rk
Anthony J. Dean, M.D. PA A KM Assistant Piolessor of Pmvryeney Medicine Medical ( ofleee of Peimsvlvania [(ahnemnmi School of Medicine Allegheny University of the Health Sciences Associate Medical Director, Pjiicrecncv Department. M iserieoi ilia I lospilai Philadelphia, Pennsylvania Susan K. Karrell, M.D., K A AKM A s s is ta n t
P r o fe s s o r
D e p a itm e n l
ol
D iv is io n
T o x ic o lo g y
ol
P m c i'y e n c y
M e d ic in e
Medical Cullepe ol Pennsylvania Hahnemann School of Medicine ■AHei'Jienv Um’vetsilv of (he Health .Sciences Philadelphia. Pennsylvania William Cossmau, M.D. Project Medical I hrecior Mount Sinai Hospital Clinical Instruetoi ol Kmci'yeney Medicine Pinch Univeisitv/The ('hieayo Medical School Chicago, Illinois
Katherine Clark, M .l). Department of Pmerpency Medicine Hennepin County Medical Center Minneapolis, Minnesota
B. Y.ane Horowitz, M.D. Associate Piofessoi, pjiierpeney Medicine and Clinical Toxicolopv Hnivcisitv of ( ’ahioinia. Davis Saci aiiHSilo, ( 'aliloi nia
David C. Cone, M.D. ( ’hief, I )ivision ol Pmerpeney Medical Services ■Assistant i’rofessot of I■merpeney Medicine Medical ( 'ollcpc of Peimsvlvania I Inhncmann School of Medicine Allegheny University of the Health Sciences Philadelphia, Pennsylvania
Donna J . Kinser, M.D. Associate Piolcssoi ol Kmeiycney Medicine Associate Dhecloi. Division ol Pmcryeitcv Medicine I hiiwisiiv o| ( ’aliloima, I >nvis Saciamcnlo. ( ‘aliloruia
C. James Corral!, M.D., M .P.U. (.'linieal Associate Piofessoi ol Pedialiies Clinical Assistant i'rofessoi ol Imieryeney Medicine A P Singery Clinical Assistant Piofessoi of Phai mneoloyy Universily ol Indiana Peoria. Indiana
David C. Dec, M.D. Noilh Shoie Umvcrsilv I lospilai Manhassci, New York Assistant Piolcssoi Medical ( 'olleye ol Pennsylvania Hahnemann School o| Medicine Allephenv Duiversitv Hospital ol the Health Science', Philadelphia, Peimsvlvania
vllfi
S'irk- C. Miller, M .l)., K A A K M iim e r e e n e y Y a k in ;i
M enu
Y a k in a,
Joan Surdukovv.ski, M .l). Assistant Proiessor of Kmergeney Medicine ( .'hicago School of Medicine Attending Physician. Pmcrgcncy Medicine Department Mount Sinai Medical Center Chicayo, Illinois
P h y s ic ia n m ial
1lo sjn tu i
W a s h in g t o n
iuhvnnl J . IVilimT, jr., M .l). A s s o c ia te ,S e c tio n
P r o fe s s o r
o f I'ji i e r y e n c y
D e p a rtm e n t D n t v e r s iiv ( tm ah a,
M e d ic in e
Stephen Thomas, M.D. Instructor Harvard Medical School I )epai tmenl of Tmeryeney Medicine Massachusetts ( ieneral I lospilai Poston, Massachusetts
o f S u riM T V ol
N e b ra s k a
M e d ic a l
(e n te r
N e b ra s k a
R. Kunnno Mookini, M.D., , M e ilic a l
H o a rd
S a c ia m c t ilo .
F CL M
ol' ( a lif o r n ia
Pro le.sso i
1h i iv c r s ily P a r la n d
»H T e x a s
M e m o r ia l
S o u th w e s te r n
M e d ic a l
School
Pdward A., i'anarek, M .l). D iv is io n
P r o le s s o r and
R e s id e n c y
o f P m e n ’e n c y
U n i v e r s i ly
oi
D iic c t o r
M e d ie in c
( 'a l if o r n i a .
D a v is
S a c r a m e n to , ( ’a lif o r n ia
Am arjil Singh, M.D. A s s o c ia te M ount
P io lc s s o i
S in a i
oi
b m e ig e n e y
M e d ic in e
H o s p ita l
Pinch University/'! he ('hicano Medical School ( ’hicayo, Illinois
P r o fe s s o r
D iv is io n
ol
I h n v e r s it y
Iv m e rg e u e y
M e d ic in e
o f ( 'a lif o r n ia .
D av is
S a e r a m e n lo .
( ’a h lo r m a
Dana A. Siearns, M.D., P A C K P In s liu c lo j I la r v a r d
m
M e d ic in e
M e ilic a l
A tte n d in g
I )e p a r!m e n i
School
o f l i m e ig c iie y
P o s to n ,
M e d ic in e
I lo sjn ta l
M a s s a r h u s e lls
Jack Slump, M.D., K A AKM Roync
V a l le y
M e d fo rd .
X IV
M e d ic a l
O re g o n
( e n te r
w y z w a n ie
la
d y s c y p lin a
s la w ia
stu dento m
ich
sta n d ard o w eg o
sy tu a c ja c h
k lin ic z n y c h .
/.g o d n ie z z a ło ż e n ia m i K r a jo w e g o P ro g ra m u M e d y c z n e g o ( N M S ) n in ie js z y po dręczn ik ma
z a p e w n ić
studentom
m edycyny,
stażysto m ,
lek a rzo m
i
p ie lę g n ia rk o m
z.rodło
p o d s ta w o w e j w ie d z y z zakresu m e d y c y n y ra tu n k o w e j; jest on p rz y g o to w a n y w postaci przystęp nej i łatw e j do p ra k ty cz n e g o w y k o rz y s ta n ia przy o ce n ie i lecze n iu p a cjen tó w
David K. Williams, M.D. Assistant Professor I lepaPmcul of Panergeucy Medicine Mount Sinai Meilical ('enter ( 'hicago, Illinois
o raz p rz e d sta w io n o w y c z e rp u ją c e o d p o w ie d z i.
Leslie S. /un, M .l)., M B A , KACP.I», K A AKM Associate Professor of Kmergeney Medicine ( 'hieago Medieal School ( 'hairman, I tcparlmcni of Pmcrgcucv Medicine Mount Sinai Hospital Medical ('enter ( 'hicago, Illinois
tra k cie
p rz y s w o je n ia p o d s ta w o w e j w ie d z y i u m iejętn e g o p o stę p o w a n ia p ra k ty c z n e g o w lic z n y c h
sz p ita ln eg o o d d z iału
K. John W ipfler, ID , M .l)., P À C P P ( 'limcal Assistant Professor I U-pailmeiil ol P.mcrgeiicy Medicine Saint P’ranees Medical Center Assistant Medical I (ireeior Pile Plight Air Medical Program Ma jot. United Stales Army Reserves, Medical Coips University of Illinois College of Medicine Peoiia. Illinois
w
l-2-m iesiąez.nego stażu na o d d z iale ra tu n k o w y m . W y m a g a się tam od n ich sz y b k ie g o
Thomas Wideli, M .l)., PACKI* Program Director, Pmeryency Medicine Residency University of Chicago Mount Sinai Medical Center Assistant ( 'linieal Professor The Chicago Medical School ( 'hicago. Illinois
P h y s ic ia n
M a s s a c h u s e tts ( ie n e ra l
m e d y cz n e j. S p e c ja ln e
Konna
p o d ręc z n ik a
ratu n k o w eg o . p o z w a la
na
z w ię z łą
p rez en tacją
sz ero k ieg o
zakresu
m ateriału .
O m ó w io n o w n im c e c h y k lin ic z n e , d ia g n o sty k ę ró ż n ic o w ą , o ce n ę stanu p a cje n tó w oraz lecz e n ie w Po
każdym
w ię k sz o śc i sp o ty k a n y c h ro z d z iale
u m iesz cz o n o
n a g ły c h p rób ne
z ag ro ż en iach . p y ta n ia
testo w e
w y m a g a ń k ra jo w y c h .(a m e ry k a ń s k ic h ) e g z a m in ó w s p e c ja liz a c ji
W
z b liż o n e zakresem
ilo
m e d y c z n y c h (U S M 1 ,li) ;
celu d o d a tk o w e g o sp ra w d z e n ia s w o je j w ie d z y na ko ń cu p o d ręczn ik;! z am ie szcz o n o
o b sze rn y A u to rz y re su ją cy.
Peter Is. Sokolovr, M.D. A s s is ta n t
Richard <’. Urgo, M.D. Attendin'.'. Physician Pmerycncy Medicine Northwest ( 'ommimily I lospilai Arlington I {eights, Illinois
i lo s p ila i
D a lla s . T e x a s
A s s o c ia te
le k a rsk ich . W y m a g a d u żych u m iejętn o ści i d o ś w ia d c z e n ia w w ie lu d z ie d z in a ch sz lak i
i z ró ż n ic o w a n y c h
( 'a lif o r n ia
David P. Morgan, M.D., PACK!* A s s is ta n t
M e d y c y n a ra lu n k o w a jest jednij / n ajb ard ziej w s z e c h stro n n y ch i in u ln y e h sp e cjaln o ści
test z p e łn ym i
w y ja ś n ie n ia m i.
m ają n ad zieję, że c z y te ln ik
uzna n in ie js z y
p o d ręczn ik
za p ra k ty c z n y
i inte
\
C ZĘŚĆ 1 M edycyna
ra tu n k o w a d o cz e k a ła
się w re sz cie
w
n aszym
kraju
statusu sa m o d z ie ln e j,
p e łn o p ra w n e j d y s c y p lin y m e d y cz n e j. R o z p o rz ą d z e n ie M in is tra Z d r o w ia i O p ie k i S p o łe czn ej
z 25.03. IO W
m edycyny. Ta zakresu
w ie d z y
Je d n o c z e ś n ie p ełn eg o
r.
u m iesz cz a ją
s p e cja ln o ść teo re tyczn ej
now ym
prol'du
w
g ru p ie
lek a rsk a w y m a g a ć i u m ie ję tn o śc i
w y z w a n ie m
n au cza n ia
dla
trzyd z iestu
d y s c y p lin
p ra k ty c z n y c h .
o ś ro d k ó w
m ed ycyny
p o d s ta w o w y c h
b ędzie o p a n o w a n ia b ard zo sz ero k ieg o
a k a d e m ic k ic h
ra tu n k o w e j
w
staje się
z ak re sie
przed-
ro z w in ię c ie i
p o d y p lo
m o w y m . B a z ę k lin ic z n ą do je j up raw i,ania będą s ta n o w ić przede w s z y s tk im sz p italn e o d d z ia ły
ra tu n k o w e ,
R a t o w n ic t w o
k tó ry ch
M edyczne"
tw o rz e n ie
o k re ś la
rz ą d o w y
- u ru c h o m io n y je s ie n ią
p ro g ram
„Z in t e g r o w a n e
1999 roku.
P iln a potrzeba w y k s z a le e m a sz ero k iej rzeszy le k a rz y sp e cjalistó w ' m e d y c y n y ra tu n k o w e j
staw ia ró w n ie ż n o w e zad an ia p o ls k ie m u ryn k o w i w y d a w n ic z e m u . O p ra c o w a n ie p o l sk ie g o w 'yd an ia M e d y c y n y r a t u n k o w e j S . l l . P la u tz a i J . N . A d le ra z a m e ry k a ń s k ie j serii
podręczników do nowoczesnego sa m o k s z ta łc e n ia jest w y b o re m
b ard zo tra fn y m .
P o d rę c z n ik ten nut z w a rty i p rz ejrz y sty u k ład treści z a w ie ra ją c e j p o d s ta w o w y , sk o n d e n s o w a n y zasób w ie d z y w
k o le jn y c h
je d n a k o w e m u
z p o sz c z e g ó ln y c h
ro z d z ia ła ch sc h e m a to w i
s z c z e g ó ło w y c h - od
d z ia łó w
m ed ycyn y
s y tu a c ji
k lin ic z n y c h
p rz e d sta w ie n ia je j
ra tu n k o w e j.
p a to g e n e z y
O m a w ia n ie
p o d p o rz ą d k o w a n e jest i c z y n n ik ó w
predys
ponujących, p oprzez ob raz k lin ic z n y , d ia g n o s ty k ę ró ż n ic o w ą , d e c y z ję i le c z e n ie w stęp n e, aż d o strategii postępowania d o ce lo w e g o . K a ż d y rozdział z ak o ń cz o n y jest /.(.'stawem p ytań s p ra w d z a ją c y c h , z o b sz e rn y m o m ó w ien ieih i u za sa d n ie n iem o d p o w ie d z i. U ła t w ia to s tu d iu ją c e m u u p o rz ą d k o w a n ie m ateriału i ko n tro lę
p o stęp ó w
w
nauce.
’le n n o w o cz e sn y p o d ręczn ik , ró w n ie ż w rę k ach p o ls k ie g o c z y te ln ik a , s ta n o w ić będzie z p e w n o śc ią w ażny elem en t p o z n a w a n ia tajników n o w e j, w ybiegającej w przyszłość, fa scy n u ją c e j, sp e cja ln o ści W r o c la w , gru d zień
m e d y cz n e j, ja k ą
jest
m ed ycyn a
ra tu n k o w a .
1999
Ju liu s z Ja k u b a s z k o K o n s u lta n t
X V I
K r a jo w y
ds. M e d y c y n y
R a tu n k o w e j
R E S U o C
i i y rjp
JA
R u r a l'/ ,b u ll
1
Resuscytacja Jo h n
A.
B u ra s
Jo n a th a n
N . A d le r
T h itn . J.
Bogdański
O M Ó W IE N IE D e fin ic ji1 1. Nagle z atrz ym an ie Uniżenia czynności serca i oddychania.
(n.z.k.)
jest
definiowane
jako
gwałtowne
ustanie
2. R esu scytacja oznacza przywracanie do życia pacjenta ze stanu potencjalnej lu b pozornej śmierci. K linicznie śmierć jest definiowana jako ustanie czynności sifrea, oddychania i funkcji mózgu. Czynnikiem warunkującym skuteczność postępowania restiscylacyjncgo jest możliwość utrzymania przepływu nllenowanej krwi przez, mózg i mięsień sercowy. ;\• - : r, Schem at postępowania resu.scytneyjnego A B C . Skuteczne postępowanie restiscylacyjne ma na celu przywrócenie wydolnej czynności oddechowej i krtjż.enitt [trzy jednoczesnym utrzymaniu funkcjonowania mózgu. Nadrzędnym celem postępowania resusrylacyjnego jest przywrócenie funkcji układów fizjologicznych bezpośrednio odpowiedzialnych za podtrzymanie czynności mózgu lub zapobieżenie utracie tych funkcji. Zapobieganie uszkodzeniu mózgu na skutek niedotlenienia (a w następstwie śmierci pacjenta) wymaga utrzymania drożności dróg oddechow ych, wydolnego o ddych an iu i Uniżenia. a. D rogi oddechowe (u irm iy A). Utrzym anie drożności dróg oddechowych jest konieczne, do zapewnienia w ym iany gazowej, h. O d d y ch a n ie (biiuilliiiii; li). Sama drożność dróg oddechowych nie zapewnia skutecznej wentylacji. Oddychanie um ożliwia uilenowauie krwi i usuwanie nad miarti dwutlenku węgla. (1) W w a ru n k a c h fizjologicznych czynność oddechowi) reguluj:): (a ) ośrodkow e i obw odow e chemorcceptory, które niezależnie, od siebie w ykryw ają zmiany p il i ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi tętniczej (Pat >d. ( I)) ośrodek re g u lacji oddechow ej (neurony Ujczące i motoryczne pnitt móz gul, (e) efe k lo ry oddechowe: (I) nerwowo-m ięśm ow e (rdzeń kręgowy, nerwy, mięsnie), (ii) oddechowe (ściana klatki piersiowej, opłucna, drogi oddechowe, mi;|ższ. płucny). (2) llip o w e n ty la cjn może występować w razie zaburzenia któregokolwiek z. mecha nizmów kontroli czynności oddechowej, Chentoreeeplory, pień mózgu i neurony e.leklorowe s;| w rażliwe na przedłużono niedotlenienie i kwasicę. Rdzeń kręgowy, ściana klatki piersiowej i miijższ płucny mogi) zostać uszkodzone w następstwie niedokrwienia, kw asicy lub urazu.
4
| K u /
K e s u s c )t u e ja j
I I A
e. K rą ż e n ie If ir c n liiiiiiit (.’). Buiikc jonowanie układu krążenia jesl niezbędne do dostarczania tlenu i usuwania dwutlenku węgla z narządów obwodowych. N ie w y d o l ność krążenia zwykle jest następstwem niewystarczającej objętości krwi krążącej lub niewydolnej pracy pompy - mięśnia sercowego. B.
R o ko w an ie. Rokowanie w razie zatrzymania kn|żcnia jesl zle. Spośród czynników wpływ ających na wynik postępowania należy wym ienić: czas. jaki upłynął od zatrzymania krążenia do rozpoczęcia leczenia, mechanizm, w jakim doszło do zatrzymania czynności serca, oraz przyczynę w yjściow ą. Nieodwracalne uszkodzenie mózgu na .skutek niedo tlenienia występuje po -I minutach od zatrzymania krążenia. 1. C z y n n ik i prognostyczne. Badania nad pacjentami z długotrwałą utratą świadomości po n.z.k. wskazuj:), że niepomyślne zakończenie leczenia można z dużą pewnością przewidywać na podstawie badania neurologicznego, przeprowadzonego w 72 h po epizodzie niedokrwienia
niedotlenienia. Brak odpowiedzi motorye/.nej na ból po
72 h jesl najpewniejszym wskaźnikiem złego rokowania. 2. 7,ukończenie czynności resu seylaeyju yeh . Czynności rcsuseytaeyjnc mogą być zakoń czone po przeprowadzeniu odpowiednich czynności według schematu zaawansowanego postępowania resuscylacyjnego (tu lra iic c tl r t m lia c life su/i/n/rl - A C I.S ). jeżeli nie stwierdza się żadnej odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia, a czynności serca, pomimo w ysiłków , nie udaje się przywrócić. 3. P rz y p a d k i, w k ló ry e h nie należy p odejm ow ać resu scytacji (ilo nol tiuciiipi rrstts i imlion - D N A R ). O d podejmowania i kontynuacji czynności resuseylaeyjuyeh można
no się ją p rzeprow adzić d olehaw iezą.
stąpieniem zatrzymania krążenia. I). Ze względu na stan pacjenta i obecność chorób współistniejących przywrócenie pacjenta do życia jesl uważane za niemożliwe.
dostępu
A.
O cena
,S T A N U
P A C JE N T A
wstępna sianu pacjenta obejmuje szybką ( lO-sckundową) ocenę
wydolności
i iu lu b a e ją
1. Zabezpieczenie drożności dróg o d dechow ych. Konieczne jesl podjęcie o wykonaniu in tu b acji tlolehaw iezej lub w yk o rz ysta n iu inn ych technik zapewnienia i zabezpieczenia drożności dróg oddechowych.
decyzji w celu
2. /.upewnienie
w ydolnej czynności oddechow ej obejmuje ileno terap ię bierną oraz ocenę wskazań do w e n tyla cji wspom aganej z użyciem ciśnień dodatnich. O dp ow ied nią metodę postępowania należy wybrać na podstawie w yników b ad an ia gnzomelryeznego k rw i tętniczej.
3. Zabezpieczenie wydolnego k rążen ia a. Do przetaczania płynów i podawania leków niezbędnych w postępowaniu resus cylacyjnym konieczne jesl zapewnienie dostępu dożylnego. Postępowanie standar dowo polega na założeniu dwóch kaniul o rozmiarze I-I l(> ( I do żel obwodowych. Można również wprowadzić cewnik do żyły centralnej. b. Na podstawie m o n ito ro w an ia zapisu E K G należy zidentyfikować zaburzenia rytmu serca i włączyć leczenie zgodne ze schematami zaawansowanego postępowania resuscylacyjnego. Należy /diagnozować i podstawowi) zatrzymania krążenia.
jeśli to możliwe
lec/yć przyczynę
4. Inne elem enty postępowania a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e obejmują oznaczenie aktywności kii a/y fosfukrcalyninuwej i stężenia elektrolitów w surowicy, a także badania toksykologiczne surowic) i moczu pacjenta. h. ( lew nikow aitie pęcherza moczowego z użyciem cewnika uważane za element monitorowania plenoterapii.
O CEN A
do żyły
Postępow anie tlrugofazowe ma na celu z ap ew nienie w sposób h ardziej d efin ityw n y drożności d róg oddechow ych, wydolnego o d d ych an ia i krążen ia ( A B C ) oraz /.diag nozowanie p rzyczyn y z alrz ym a n ia krążenia.
odstąpić w następujących przypadkach: a. Uzasadnione postanowienie o zaniechaniu resuscytacji zostało podjęte przed \vyI
przed zabezpieczeniem
5
boleya powinno b\c
e. U pacjentów wentylowanych z użyciem ciśnień dodatnich lr/cha to/ważyć upm w a d/eiiie sondy żołądkow ej pr/e/ nos (w celo zmniejszenia ry/yka zachłyśnięcia i. Sondę należy założyć również, u pacjentów, u których podejrzewa się pi/.edaw kowanie Icków {um ożliwia lo podawanie środków o działaniu antidotum).
0(|(|vchania i sianu u kład u krążenia. P o no w n a ocena sianu pncjenla, Do chw ili uzyskania stabilizacji stan pacjenta powinien 1. O cen y drożności d ró g oddechow ych i w ydolności o d d ych an ia dokonuje się poprzez obserwację ruchów klatki piersiowej pacjenta podczas samoistnego oddechu. Jednocześ nie należy próbować wyczuć ruch powietrza wydostającego się z drog oddechowych pacjenta i wysłuchać w yw o łan y przezeń szmer. U pacjentów, u klóryeh nie zachodzi ryzyko uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa, można wykonać zabiegi poprawiają ce drożność dróg oddechowych, polegające na odgięciu głow y ku tyłowi i wysunięciu żuchwy do przodu. Jeżeli u pacjenta nic stwierdza się oddechu własnego, należy rozpocząć wentylację zastępczą metod:) usta -maska lub z użyciem maski i worka saniorozprężalnogo. 2. K rą że n ie ocenia się poprzez badanie pulsu na tętnicy szyjnej lub udowej, .leżeli tętno nie jesl wyczuwalne, należy rozpocząć masaż pośredni serca w celu zapewnienia krążenia krwi do chw ili, gdy będzie dostępny defibrylator, (id y tylko jesl lo możliwe, należy za pomoc;) elektrod defibrylatora natychmiast ocenić rodzaj zaburzeń rytmu, co umożliwia rozpoznanie migotania komór lub innych zaburzeń rytmu poddających się leczeniu za pomoc:) defibrylacji lub kardiowersji elektrycznej. W czesn a d e fib ry la c ja jest n ajw ażniejszym zabiegiem m ogącym się p rzyczyn ić do skuteczności po stępow ania resu scylacyjnego w p rz yp a d k u rozpoznanego m igotania kom ór. 1’owin-
hyc m ożliwie często oceniany podczas stosowania metod opisanych powyżej.
DROGP
O D D EC H O W E
( Kwint. Najważniejszym elementem /abepiee/cuia drożności dróg oddechowych jest ocena ich obecnego stanu uraz ryzyka upośledzenia drożności w przyszłości. Często lalwicjs/e jest wcześniejsze wykonanie zabiegu odróżniającego drogi oddechowe, itp. intubacji tchawicy, niż. prawidłowa ocena ryzyka opóźnionego upośledzenia ich drożności. 1. Drożność dróg oddechowych a.
Drożność dróg oddechowych ocenia się na podstawie o b serw acji ru ch ów U lalki piersiow ej oraz o sluchiw ainn i w yczu w a n ia ru ch ó w pow ietrza. Do oceny drożności drog oddechowych pacjenta bez własnej czynności oddechowej konieczne jest wdrożenie wentylacji zastępczej.
6
I Ko/.il/ial
I II!
l>. ¡Najczęstszą przyczyną niedrożności drog oddechowych jesl zapadnięcie się języka do tylnej czę.sei ustnej gardła, uniem ożliwiające przepływ powietrza. Przyczynami upośledzenia drożności dróg oddechowych mogą hyc ponadto ciała obce, złamania k o śc i' twar/.oczaszki. żuchwy oraz uszkodzenia krtani i tchawicy, które można rozpoznać podczas badania przedmiotowego. 1.
’/ .ubezpieczenie d róg oddechow ych n. Jedną z metod oceny ryzyka zachłyśnięcia jest badanie o d ru ch ó w gardłow ych. Metoda um ożliwia ocenę funkcji alereulnych czuciowych włókien nerwów czasz kowych IX i X. b. I .eps/ym sposobem oceny jest obserwacja zdolności pacjenta do p rz ełyk a n ia śliny zbierającej się na tylnej ścianie gardła. Połykanie jest naturalnym mechanizmem chroniącym drogi oddechowe i um ożliwiającym ewakuację w ydzieliny z, gardła. Stwierdzenie zalegania w ydzieliny w gardle stanowi wskazanie do ostatecznego •..uhe/pice/ema drog oddechowych. Praw idłow e przełykanie wymaga skoordynowa ne;!!) lunkijonow ania czuciowych i ruchowych włókien nerwów V „ V ,, IX i X.
Postępow anie I.
W sk a z ó w k i ogólne a.
h.
R esuscytacja |
A
O c h ro n a rdzenia kręgowego. W szystkie ofiary urazów powinny zostać zabez pieczone kołnierzem o rto ped ycznym (len element postępowaniu zwykle jest w ykonyw any w okresie przcdszpilnlnym). Jednak intubację dotchawiezą najlepiej wykonyw ać, gdy kołnierz jesl usunięty, a kręgosłup szyjny unieruchamiają doświad czone ręce w ykw alifikow aneg o personelu, '/.¡(pobieganie zach łyśn ięciu . W y m io ty i aspiracja treści do drog oddechowych są zjawiskami często /wiązanym i z resuscytacją. O bow iązkow ym zabiegiem jest odessanie zawartości ust i gardła z użyciem przyrządu Yunkuucra. Pacjent w ym iotujący powinien zostać ułożony na lewym fioku. Pozycja la umożliwia utrzymanie drożności drog oddechowych i jednoczesne zabezpieczenie całego kręgosłupa.
P ro sie zabiegi i p rz yrz ą d y pom ocne w u trz y m a n iu drożności d róg od dechow ych u. O dgięcie głow y z uniesieniem p o db ród k a. Rękoczyn ten. polegający na odchyleniu głow y ku tyłow i przez uciśnięcie ezola i jednoczesnym uniesieniu podbródka pacjenta, jest przeciwwskazany u pacjentów z podejrzeniem urazu kręgosłupa, h. W y w ic h n ię c ie -żuchwy ilu przodu. Stojąc za głową pacjenta, należy chw ycić żuchwę pacjenta w okolicy jej kątów, a następnie przemieście ją do przodu i ku gór/e. Puch len powoduje jednoczesne uniesienie języka i nagłośni. M anew r len |Ksmnrcha przyp. thunacza| stanowi zalecaną metodę u pacjentów z podej rzeniem uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, e. R u rk a iislnu-gardiow a. Jest to plastykowa, zakrzywiona rurka, którą wprowadza się do gardła ponad językiem. Kształt um ożliwia wprowaii/.enie dyslalnego końca rurki poza nasadę języka i uniesienie jej, co prowadzi do udrożnienia dróg oddechowych. 1 l i ) W sk a z a n ie m do jej zastosowania jesl niedrożność dróg oddechowych u nie przytomnego pacjenta. Pacjent przytomny nie będzie tolerował rurki uslno-gurdlowej. (2) R o z m iar. W yboru właściwego rozmiaru rurki ustno-gardłowej dokonuje się. przykładając uslnik do kąta ust pacjenta; koniec dyslalny rurki powinien się znajdować w okolicy kąta żuchwy pacjenta, d. R u rk a nosowo-gardłowa. Jest lo wykonana z miękkiej gumy rurka długości 15 — 20 cm. którą po nawilżeniu należy wprowadzić przez nos pacjenta lak. aby jej dyslalny koniec znajdowali się poniżej nasady języka. ( I ) W sk a z a n ia . Kurka nosowo-gardłowa jest tolerowania przez pacjentów' zarówno przytomnych, jak i o upośledzonej świadomości. Jest stosowania w przypadkach.
7
gdy uraz jamy ustnej wyklucza zastosowanie rurki ustno-gardłowej, a także gdy przytomny lub półprzytomny pacjent, który nie toleruje rurki ustno-gardłowej, wymaga zabezpieczenia drożności dróg oddechowych jedynie w ogiumczonyni zakresie. (2) Po w ikła n ia obejmują urazy nosa (powstało podczas wprowadzania rurki), a także kurcz glosni i wymioty u przytomnych pacjentów z. żywym i odruchami z, gardła, e. M a sk a k rla n io w a ( Itiry iiy a tl iiiusk tiin m y - K M A). Maska krtaniowa jest nowym przyrządem przeznaczonym do utrzymania drożności drog oddechowych. Składa się ■ z maski o nadmuchiwanym brzegu, przymocowanej do rurki długości 15 20 cm. Maska zapewnia szczelność, obejmując wejście do krtani podobnie, jak maska twarzowa obejmuje nos i usta. Rurka będąca częścią maski umożliwia bezpośrednie wprowadzenie powietrza do krtani i tchawicy. (1) W sk a z a n ia . Założenie maski krtaniowej jest zabiegiem bardzo prostym, nawet przy unieruchomieniu głow y, toteż jej użycie jest zalecane u nieprzytomnych pacjentów, gdy nie jest możliwe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych prze/, intubację. Ichaw-łcy. Należy jednak pamiętać, ż.e maska krtaniowa nie zabezpiecza drog oddechowych przed aspiracją i powinna być zastąpiona rurką dolchawiczą lak szybko, jak jest to możliwe. (2) Aczkolwiek maska krtaniowa jest często stosowana w warunkach sali operacyj nej. doświadczenia w jej stosowaniu w warunkach oddziału pomocy doraźnej są raczej ograniczone..
j
In ltib a c ja zapewnia zabezpieczenie drog oddechowych lepsze niż to, klóre można uzyskać w wyniku zastosowania opisanych powyżej prostych zabiegów'. Intubacja tchawicy stanowi metodę z wyboru u wszystkich pacjentów niezdolnych do zachowania drożności dróg oddechowych oraz. nie będących w stanie utrzymać wydolnej wcnlyincp. a. In tu b a cjo przez, usta. W skazówki dotyczące intubacji tą metodą zamu s/i zono w lab. 1.1. b. W ykonanie in tu b acji przez nos jest łatwiejsze u przytomnego i oddyi h t| m "o samodzielnie pacjenta. Dodatkowym ułatwieniem może być użycie rurki z. kiciunkowym zakończeniem tup. rurki Kndorol}. W skazów ki dotyczące intubacji pi zez nos zamieszczono w tali.
1.2.
c. M eto d a szybkiej in d u k cji której celem jest przygotowanie pacjenta do intubacji lo szereg czynności ułatwiających wykonanie zabiegu z. jednoczesnym zmniejszeniem do minimum ryzyka powikłań. Metoda obejmuje pmlawanie środkow zwiotczających mięsnie, najlepiej łącznie ze środkami o działaniu sedalywnym. W porównaniu ze środkami zwiotczającym i leki sedatywne wykazują znacznie slnbsy.e działanie obniżające napięcie mięśni. Podawane więc osobno nie są w stanie zapewnić podobnych warunków' intubacji. (1) Przegląd (a )
\
W sk a z a n ia i p rzeciw w skazaniu ii) W sk a z a n ia względne do slosowsuiia metody szybkiej indhkcji obej mują brak współpracy pacjenta podczas intubacji przy zachowanej świadomości, pobudzenie, zaburzenia świadomości, zwiększone pogo towie drgawkowe, sz.c/ękościsk, stan po udarze, ciężkie urazy oraz. zwiększone ryzyko powikłań związanych z intubacją w przypadku urazów głowy, udaru lub rozwarstwienia ściany tętniaka aorty tup. nagły wzrost ciśnienia śródezaszkowego lub tętniczego). (ii) P rz eciw w sk a z a n ia względne obejmują zniekształcenia w obrębie drog oddechowych (mogące, utrudniać zainlubowanie tchawicy u pacjenta z.wiolcz.oncgo) oraz, możliwość zastosowania innych metod,
tli) Cele. Colami szybkiej indukcji są: (i)
nul lenienie pacjenta.
R ozd/inl
T a b ela
R c s u s c n la
i ¡1) R
I . l . T c tliiiik a intubacji dolchawtc/.ej przez usta
1. W y b ie rz w łaściw y ro z m iar ru rk i in tu b a c y jn ej. U kobiet zw ykle używane s:j rurki o rozmiarze 7,0-■9,0 mm, a u mężczyzn 7,5 ■10,0 mm. U dzieci średnicę rurki intubacyjnej wylicza się przez dodanie I f>do wieku, a następnie podzieleniu otrzymanego wyniku przez -I 2. S p ra w d ź sprzęt (np. urządzenie ssące, źródło tlenu, worek oddechowy, rurki intubacyj ne, zestawy do konikolom ii i prowadzenia wentylacji dyszowej przez konikotomię iglorvą. laryngoskop, pulsoksymelr i kapnogralj 3. Pr/.ygotu.j leki tut wypadek, gdyby konieczne było zniesienie świadomości lub zw iot czenie pacjenta (albo i jedno, i drugie). Konieczne jest również zapewnienie dostępności środków niezbędnych do przeprowad/enia szybkiej indukcji'1' 4. Ułóż głowę p acjenta w pozycji ..węszącej” (głowa odgięta ku tyłow i). Jeżeli to. konieczne, należy dodatkowo unieść głowę pacjenta, układając ją na malej poduszce lub serwecie. Jeżeli podejrzewana jest niestabilność kręgosłup)) w odcinku szyjnym, należy utrzymać unieruchomienie szyi w kołnierzu ortopedycznym (np. u ofiar wypadków ) 5. N ad eń pacjenta, podając do oddychania 100% (len. Należy unikać prowadzenia wentylacji zastępczej dodatnim ciśnieniem przez maskę, by nie dopuścić do ..nadmuchania” żołądka. W idealnych warunkach należy natleniać pacjenta aż do uzyskania saturacji równej 100 % (i. W p ro w a d ź laryngoskop. Trzym ając rękojeść lewą ręką. wprowadź łopatkę laryngo skopu w prawym kąciku ust i wsuń ją w kierunku podstawy języka, który następnie należy odsunąć w lewą stronę. W razie użyci)) laryngoskopu z zakrzywioną łopatką wprowadza się jej koniec do zachyłka (ponad nagłośnią) i unosi ku przodowi. W przypadku laryngoskopu z. prosi)) łopatką należy wprowadzić ją poniżej nagłośni i unieść ku przodowi, odsuwając nagłośnię 7. Z a in tu b u j pacjenta, wprowadzając m ikę jedynie do chw ili, gdy balon uszczelniający zniknie poza strunami głosowymi. Jeżeli nie udaje się zninluhować tchaw icy w ciągu .50 s. należy przerw;«: próby i wdrożyć wentylację z użyciem worka sainorozprężalnego przez maskę przed podjęciem kolejnych prób intubacji *8. Uszczelnij ru rk ę, napełniając powietrzem 'z użyciem strzykawki balon uszczelniający, a koniec rurki podłącz do worka sainorozprężalnego lub układu respiratora 7. Po tw ie rd ź w łaściw e położenie ru rk i, osluchująe szmer oddechowy po obu stronach klatki piersiowej (powinien być jed nakow y) i szmery nad żołądkiem (powinny być
T a b e la
1.2. Technika intubacji przez nos
1. W y b ie rz ro z m iar ru rk i in tu b a cyjn ej. U kohici najczęściej używane są rurki {>.7 u mężczyzn 7,0- 8,0 2. P o d aj leki
7.0.
a. Jeśli nic ma przeciwwskazań, spryskaj jamę nosa aerozolem o d ziałan iu obkurezającym naczynia, np. I'o roztworem kokainy ( I ml) lub 0.75'7 roztworem fenylefryny (m l) I). Znieczul śluzówkę jam y
nosa au e slelykie in
p o w ie rz ch n io w ym
(np.
7'7
„le p ką "
lidokainą lub aerozolem powierzchniowym i e. Jeżeli konieczne jest zastosowanie sedaeji, należy podać lcnlanvl ( I pk/kg m.c.) lub midazolam (0,05 -0,1 mg/kg m.c.): dawki należy powlar/ać do uzyskania żądanego efekt u 3. Ułóż pacjenta, intubacja przez nos może być wykonana u pacjenta siedzącego 4. Z a in tu lm j. W prowadź m ikę intubacyjną pr/e/ nos. kierując ją do nosngardla. Monitoruj zmiany położenia rurki, nasłuchuj;«: szmerów powodowanych przez ruch powieli'/.;) i ohser wując osadzanie się pary na wewnętrznych ściankach rurki. l'o wprowadzeniu rurki do ganiła stopniowo przesuwaj ją ku dołowi. W razie użycia rurki / możliwością kontroli kierunku położenia jej zakończenia w tym momencie pociągnij za pierścień w celu skierowania zakończenia rurki ku przodowi. Jeśli ucichną s/mery oddechowe słyszalne u wylolu m iki. należy ją podciągnąć mniej więcej o I 7 cm, aż do chw ili, gdy znowu będą słyszalne. Wprowadź, ponownie rurkę głębiej, odginając uprzednio, jeżeli to konieczne, głowę pacjenta. Jeśli trudności się powtarzają, wprowadź m ikę do tchawicy w laryngoskopii bezposrcdmei. posługując się kleszczykami M agilla. Intubację można uznać za pomyślnie zakończoną po wprowadzeniu rurki poza struny głosowe: o prawidłowym położeniu rurki może swiadc/wc wzrost nasilenia szmerów oddechowych ii jej wylolu i odruch kaszlowy pacjenta 5. P o tw ie rd ź w łaściw e położenie ru rk i, osluchująe szmer oddechowy po obu stronach klatki piersiowej (powinien być jednakowy) i szmery nad /oładkiem (pow inny hyc nieohccnci. Monitorowanie stężenia drvtitlenku rcęgla. test slr/ykaw l.owy i badanie radiologie/lic su róyyińcż użyteczne w potwierdzeniu yylaśeiyyego położenia rurki intubacyjnej. W razie yyąlpliyyości laryngoskopię należy powtórzyć. nic usuwając rurki, tak by pod kontrolą w/roku sprawdzić, czy została rvprorvudzona do tchawicy
nieobecne). M onitorowanie stężenia dwutlenku węgla, test strzyknwkowy i badanie radio logiczne są również użyteczne w potwierdzeniu właściwego położenia rurki intubacyjnej. W razie wątpliwości należy powtórzyć laryngoskopię, nie usuwając rurki, tak by pod kontrolą wzroku sprawdzić, czy została wprowadzona do tchawicy
(2) Lo ki dodalkoyre (a ) A iru p m n (0,01 mg/kg m.c.) zapobiega hradykardii będącej re/ullalem pobudzenia receptor;'™1 m usknrynowycli, klora może towarzyszyć podaniu
10. ’/ .ubezpiecz ru rk ę za pomocą plastra i zanotuj głębokość, na jaką została wprowadzona. Usuń wydzielinę / tchawicy i jamy ustnej za pomocą urządzenia ssącego
sukcynyli >c11o 1i 11v (zwłaszcza u dzieci). Podanie atropiny nalc/y rozważyć u d/ieei poniżej 0 r.ż... u których konieczne jest zastosowanie szybkiej
' W razie /.niesienia świańonie.śei luń /.wiole/enia pa; jenln wzrasta ryzyko wymiotów i yaehlyśnięein; /. lego względu konieczne jest zastosowanie ucisku chrząstki picrśeiruiowatej (manewr Sellieka) natychmiast po podaniu śiodków /.wiole/njąeyrh Inh /.noszących świadomość.
(ii) unikanie wentylacji dodatnim ciśnieniem. (iii) zniesienie świadomości. (iv ) zapobieganie powikłaniom z zachłyśnięciem włącznie, ( vI atraumatyczne przeprowadzenie intubacji. (e) W sk a z ó w k i dotyczące stosowania metody szybkiej indukcji podsumowano w tab. 1.3.
indukcji i intubacji. (li) Podanie lid o k a in y (1,5 mg/kg. m.c. dożylnie około 7 min przed przy stąpieniem do intubacji) może osłabić wzrost ciśnienia śródcz.aszkowc go, skurczowego ciśnienia tętniczego oraz przyspieszenia czynności ser ea, które często towarzyszą intubacji. W przypadku pacjentów z. uszkodzę nicm tkanki mózgowej może ono hyc korzystne równic/ / innych względów. Chociaż skuteczność lidokainy pozostaje przedmiotem dyskusji, jej użycie jednak może przynieść korzyści, wystąpienie szkodliwych skutków ubocznych po jej podaniu jest mato prawdopodobne, a ponadto środek len jest lulwo dostępny i niedrogi, (3) Z n iesien ie św iadom ości. D ożylne śro d k i aiie.sielye/.ne i sed nlyw n e są slosoyyane do zniesienia śryiadomośei podczas intubacji. W łaściw ości tych Icków podsumowano yv lab. I zl i 1.5.
IJi
| K o/d /sal
T a b ela
I
ID
k c s t is c y ia c ja j
R
1.3. Technika szybkiej
indukcji i intubacji
i. Dokonaj wyboru środka zwiotczającego tdepolaryzujący czy niedepolaryzujący) '/.decyduj, czy zastosować dawkę wstępną iiicdcpolaryzująccgo środka zwiotczającego 3. Przygotuj i sprawdź cały spr/.ęt, włączając w to pulsoksymelr, zestaw do konikotoinii, urządzenie ssące. Yankuuera. łopatki laryngoskopu i kapnoine.tr. Upew nij się, czy sprzęt konieczny do awaryjnego zabezpieczenia drożności dntg oddechowych i wentylacji na wypadek niemożności zainlubowania pacjenta jest dostępny i sprawny (np. na wypadek konieczności wykonania konikotoinii. wentylacji workiem samorozprężalnym przez maskę czy wentylacji dyszowej przez pr/c/skorną igłową konikolom ię) 4. Oceń ponownie stan pacjenta i opisz postępowanie 5. Natleń wstępnie pacjenta, podając do oddychania 100% tlen. Zapobiegaj nadmiernemu rozdęciu żołądka, unikając zbędnej wentylacji wspomaganej dodatnim ciśnieniem u nie /aintiibowanego pacjenta 6. Podaj pacjentowi premedykaeję w celu zapobieżenia wzrostowi ciśnienia srodczaszI,owego i tętniczego krwi zależnie od wska/ań li określonego pacjenta. Rozważ, podanie lidokainy u pacjentów, u których przeciwwskazany jest wzrost ciśnienia sródczaszkowegn, i lem anylu u tych, u których należy przeciwdziałać zwyżkom ciśnienia tętniczego 7. Podaj ,.prekurary/aeję". jeżeli podjęto decyzję o jej stosowaniu 11. /,a pomocą wybranego środka wprowadź, pacjenta w stan anestezji ń. Podaj wybrany środek zwiotczający Ki. Zaintubuj pacjenta I I . Potwierdź prawidłowe polo/cnie rurki intubacyjnej przez osluciiiwanie obu stron klatki piersiowej i wykluczenie odgłosów związanych z wentylacją nad żołądkiem. W potwier dzeniu właściwego położenia rurki intubacyjnej może być pomocne, użycie kapnomo.trti i testu slr/.ykawkowego oraz wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej. W razie lakichkolwiek wątpliwości wykonaj u /.aintiibowanego pacjenta powtórną laryngoskopię w celu stwierdzenia pod kontrolą wzroku właściwej lokalizacji rurki iż. Kontynuuj sedaeję, podawanie srndkow przeciwbólowych i zwiotczających stosownie do sianu pacjcnla
(a )
T io p e n la l ■ (i) D ziałanie. Tiopenlal obniża ciśnienie śródczuszkowc przez zmniej szenie przepływu mózgowego. Królki czas działania nasennego liopenlalii wynika z szybkiej redystrybucji środka. Tiopenlal wykazuje działanie kardiudepresyjne, obniża wartości skurczowego i średniego ciśnienia tętniczego krwi. (ii) D ziałania niepożądani.1 obejmują nadwrażliwość dróg oddechowych i kurcz głośni w odpowiedzi na drażnienie mechaniczne podczas intubacji. Mo/e powodować również liipolensję. (iii) P rz eciw w sk azan ia. Podawanie liopenlahi jest przeciwwskazane u pa
cjentów niestabilnych hemodynamicznie. (Ir) iSietolielcsytal obniża ciśnienie śródczuszkowc w stopniu podobnym do lego. którym odznacza się tiopenlal, i w yw ołuje le same eo on objawy niepożądane. (e) P en tan y! rzadko jest używany jako wyłączny środek do indukcji. (il D ziałanie. Rodanie tenlanylu zdaje się znosić wzrost ciśnienia i często ści tętna /wiązany z intubacją: z lego względu jest wskazane zwłaszcza u pacjentów, u których laki w/.rosi mógłby się okazać niebezpieczny, (ii) D ziałania niepożądane, bentanyl może powodować hradykardię. i liipolensję związane z pobudzeniem układu przywspólczulnego oraz. zm niej szenie aktywności adrenergieznej.
T a b e la
t i
1.4. Środki stosowane do indukcji anestezji
Ś ro d ek Tiopenlal
.n ip a barbituran
Początek d ziałan ia
Czas d zia ła n ia
30
5 - 1 0 min
00 s
D a w k a do in d u k cji dożylnie u dorosłych i dzieci 3,0-.4,0 mg/kg m.c. (średnio u dorosłych ok. 300 mg): może być podawany w dawkach frakcjonowanych
M eloheksylnl
barbituran
30
bentanyl
opion
2
00 s
-I min
5 -10 min
-Id min
5 -12 ml 1% roztworu z prędkością I ml/.4 s ( I 2 mu/ku m.c.) dorosłych 3 .4 |ig/kg m.c. (średnio około 200- 300 |ig); ii
u d/ieei w wieku 2
I I lal
2- 3 Uli M idazolam
benzoil i a/.epi na
I
.4 min
30 min
u dorosłych 0.1 mg/kg. m.c. (około 5 mg); u dzieci 0,0.4-0,1 mg/kg m .c.1'
Tlomidal
pochodna
30-00
-I
0 min
ben/.odiazepin
, 1
0,3 mg/kg m.c. (średnio około 20 mg): podawanie dzieciom poniżej 10 r.ż. nie jest zalecane
Rropofol
dwui/opropylolenol
30 s
.4-10 min
«.darnina
aryleyklobeksylamina
1 min
1 0 -20 min 1 - 2 mg/kg m.c.
;
1,5 - 3 ,0 mg/kg m.c, (średnio około 140 mg)
Midazolam mn/r Iw lakze podawany doodbytniczo, dono.sowo i dousinie. W mniejszych dawkach może hyc podawany w celu uzyskania sedaeji. T a b e la 1.5. W p ły w środków stosowanych w indukcji anestezji na hemodynamikę i ciśnienie śródezasz.kowe Ś re d n ie Ś ro d ek
ciśnienie tętnicze
W p l.yw na częstość
Ciśnien ie
p ra cy serca
śródczaszkowe
Tiopenlal
I
I
1-1
Mcloheksylul
1
I I
i-1-
bentanyl
Mida/.olnm
bez w pływ u lub bez w p ływ u lub
bez w pływ u
i
I
bez, wpływ u lub
-I I
I-
bez w pływ u
I 1
I 1źli>miclat
bez w pływ u
Rropolol
U .
Kelam m a
I I spadek.
I-
I
IT
I
12
kesuseylaejn j
| Ruz.d/.iaM III H_____ (d l M idazo ln m clinriiklcry^ti.i»-* się znikomym
w pływ em
dawka wynosi u dorosłych 100 mg. 11 dzieci poniżej 10 12 lal tkankę należy zwiększyć do 2.0 mg/kg m.e. (ii) Początek i czas działaniu. Siikcynyloeholinn jest środkiem /wiol
na układ sercow o-
-naczyniowy i może hamować wzrost ciśnienia śródczaszkowego związany z intubacją. Dodatkowo jesl .środkiem dobrze znanym większości lekarzy . pierwszej pomocy. (e) iślm iiidnl. 1’odslawową zaleli) ctomidalu jesl znikomy w p ływ na układ sercowo naczyniowy (w porównaniu z liopeiilalem ). co ma szczególne
czającym o najszybszym początku działania zwiotczenie wystar czające do wykonania intubacji występuje już po 20 <>0 s od jej podania. Środek jest szybko hydrolizownny przez pseiidocholincslcra
znaczenie w przypadku niektórych ofiar urazów. I.ek len ponadto charak teryzuje się szybkim początkiem i królkim czasem działania. (i) D ziałania niepożądane. Klom idal może spowodować zahamowanie
zy, co powoduje, że spośród środków zwiotczających charaktery zuje się najki ólszym e/asem d/inlanin (2 5 min, niekiedy do 10 min).
syntezy kortyzolu nawet po pojedynczej dawce: iii) Prz eciw w sk a za n ia . Klom idal jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 10 r.z... a także u kobiet w ciąży oraz karmiących piersią. Pro p o iu l obniża ciśnienie śródczaszkowe i powoduje spadek ciśnienia tętnic/ego w tym samym stopniu co tiopeutal łub nawet silniej niż on.
(iii) D ziałania niepożądane. Nukcviivloeholiiin powoduje wzrost ciśnienia ■śródgnikowego i w ew nąlr/b rzuszn ego. Pozostaje nie wyjaśnione, czy podanie samej sukeynylocholiny powoduje u z io m ciśnienia sródezasz kowego. Podaniu sukeynylocholiny towarzyszy również ry/yl-o w y stąpienia gorączki złośliw ej i zaburzeń ry iim i serca r/w Ins/.e/a bradyknrdiił u dzieci. (1 p acjen tó w z n ie p raw id to w yu i pnzimnem psendoeliolineslerazy podaniu su k eyn ylo ch o lin y tow arzyszy ryzyko przedłużenia efektu zwiotczenia mięśni (m.in. u niektórych cię/ar tiycli, n pacjentów z ciężka niewydolności;.! wątroby, niewydolności;) nerek i rakiem oskrzela),
(f)
(g) K e la m in a (i) D ziałanie. l ’od względem chemicznym jesl pochodną Iciicykłidyny. W yw o łu je stan określany jako anestezja /dysocjowana; wykazuje także działanie przeciwbólowe. Kelatnina powoduje rozkurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli i jedynie w nieznacznym stopniu upośledza czynność oddechową. Te eeeby sprawiają, że kelatnina jesl szczególnie zalecana jako środek do indukcji u pacjentów z zaburzeniami czynności
i
( i v ) Prz eciw w sk a za n ia . Sukcynylocholiun jesl przeciwwskazana u pacjcn Iow z penetrującymi urazami gaiki ocznej, jaskr;) ora/ z niestabilnymi złamaniami kości (odłam y mogą się przemieście w wyniku drżeń m ięśniowych).
oddechowej, zwłaszcza u astmatyków. (ii) D ziałaniu niepożądane. Sn y i halucynacje, które n 1 t pamiętane po anestezji jako nieprzyjemne, występuj)) u et t dorosłych pacjentów i 5 10% dzieci przed okresem pot Ketamina zwiększa napięcie mięśni szkieletowych, a po jej podaniu mogą występować mchy mimowolne. Ponadto powoduje wzrost ciśnie
(li) Blo kad ;) n icd cp o lary z a cy jn a jest uzyskiwana poprzez l.om prtyiyw in dami, urencyjne) zahamowanie acelylochol i nowych receptorów poslsynap tycznych. Ogólnie można powiedzieć, że niedcpolaryzujące środki /wiol czające powodują zwiotczenie mięśni dłuższe niż uzyskiwane po podaniu sukeynylocholiny (tali. 1.6).
nin tętniczego, częstości pracy serca i wartości ciśnienia śródeznszJ
Id
(i) (l-tuh o k u raryun jest pierwszym stosowanym klinicznie środkiem 'zwiotczającym. I .¡c/lic działania niepożądane, takie jak kurcz oskrzeli.
kowego. (iii) Prz eciw w sk a za n ia . Podawanie kelaminy jest przeciwwskazane u pa cjentów z podwyższonym ciśnieniem śródcznszkowym oraz u tych. u których wzrost wartości średniego ciśnienia tętniczego może być niebezpieczny. ( I ) Ś ro d k i zw iotczające m ięśnie szkieletowe są stosowane w celu obniżenia napięcia mięśni i ułatwienia intubacji doleluiwiczej. Netiromedialorem uczest
Tab ela
1.0. Środki zwiotczające mięśnie
Śro d ek
niczącym w przekazywaniu pobudzeń w płytce motorycznej nerwowo-mięśnio wej jest acetylocholina, syntetyzowana z acelylokocnzym u /\ (ncelylo-C.oA) i choliny. Acetylocholina jesl magazynowana w pęcherzykach synaptycznych w zakończeniach aksonów, u po uwolnieniu ulega hydrolizie pod wpływem acelylocliolineslerazy w szczelinie synaptycznej lub pseudocholineslcraz osoe/owych. Pojawienie się potencjału czynnościowego w zakończeniu nerwu ruchowego powoduje uwolnienie acetylocholiny. Dyiim duje ona przez, szczelinę
Początek
Czas
d ziałan ia
działan ia
D a w k a początkow a
o a mul niekiedy do 10 iii
u dorosłych i dzieci powyżej 10 1,5 mg/kg m.e. (ok. 100 mg u dorosłych); u dzieci poniżej 10 2.0 m iżks m.e.
u noworodków poniżej I lyg.ż. 0.02 mg/kg m.e.; u dzieci po 6 lyg.ż. O.Oo mg/kg m.e.
ś ro d k i (tępotaryzujące .Siikcynyloeholinn
synaptyczną i łączy się z receptorami poslsynaplycznym i płytki motorycznej. powodując jej depolaryzację i powstanie potencjału czynnościowego. (e) B lo k a d a d ep o laryzn cyjnu jesl uzyskiwana po podaniu .sukeynylocholiny (suk sam cto niiin i). Kaczy się ona z receptorami poslsynaplycznym i acetylo
20
00 s
ś ro d k i n ied cp o laryzujące I-Itibokiiraryna
choliny i powoduje depolaryzację płytki motorycznej w ten sam sposób co acetylocholina. Po podaniu sukeynylocholiny następuje krótkotrwały okres powtarzanych skurczów mięśni, widocznych jako uogólnione drżenia pęcz
Wekuronium Pankuronium Kokum nium
kowe. mięśni, po którym następuje zahamowanie przewodzeni;) nerwowo-
M iwnkurium
-mięśniowego. (i) D aw k o w an ie. Sukcynylocholinę podaje się dożylnie (w dawce 1,3 mg/kg m.e. u dorosłych i dzieci powyżej M) - 12 r.ż.g średnia
I
5 min
2 2
2 min 2 min
•10 60 min; u dzieci dłużej 20 10 min -10 KO min
1,5 min 2 I min
20 min 15 20 min
0,1 mg/kg m.e. (u dorosłych ok. 7 mgl 0,1 mg/k;1 , m.e. (u dorosłych ok. 7 mgt 0,(> mg/kg m./c. 0.15 mg/kg m.e.. a następnie po 20 s 0.10 mg/kg m.e. ,,
i
.
14
| K n.'4 /ial
I IIIJ5
R esuscytacja J
hradykardia i działanie kardiodepresyjne, ograniczają jej użyteczność na oddziałach pomocy doraźnej. (iii W c k iirn n iim i jest środkiem pozbawionym działań niepożądanych takich, jak uwalnianie histaminy' czy blokowanie zwojów układu autonomicznego. l)o zalet należą ponadto brak drżeń m ięśniowych oraz brak wzrostu ciśnienia .śródczaszkowego, śródgalkowego i wewnątrzbr/tisznego. Środek charakteryzuje się długim czasem działania; z tego względu należy przy jego slosowaniu zachować ostrożność, gdyż
¡jT-y,.j O D D Y C H A N I U A.
1. lin d an ie przedm iotowe. Podczas badania wstępnego ocenia się. jednocześnie zdolność pacjenta do utrzymania wydolnej czynności oddechowej i drożności dróg oddechowych, a. O gląd an ie. Podczas badania lekarz powinien zwrócić uwagę na ruchy ścian klatki piersiowej związane z samoistną czynnością oddechową, a badając palpacyjme na występowanie trzeszczeń (krepilneji) oraz obrażeń. Należy próbować wyczuć ruch powietrza wydostającego się z dróg oddechowych pacjenta i wysłuchać w yw ołany przezeń szmer (co w warunkach oddziału pomocy doraźnej niekiedy może hyc utrudnione / powodu hałasu). ¡1) U pacjenta mogą występować agonalne ru ch y oddechowe o rożnej częstości. (2) Wystąpienie ta c h y p n o e u pacjentów, o których nie doszło do zatrzymaniu krążenia, stanowi wskazanie do zastosowania wentylacji wspomaganej. I). O sltieh iw am e szmerów oddechowych um ożliwia w ykrycie przyczyn wielu zaburzeń czynności oddechowej, m.in. odmy opium ow ej, zasloinowej niewydolności krąże
0 działaniu niedepolaryziijącym. /.syntetyzowane z myślą o osiągnię ciu szybkiego początku i krótkiego czasu działania, zbliżonego do sukeynylocholiny. Rnkuroniiim charakteryzuje się najszybszym
te) 1’n iiiiiit;. Technika la polega na podawaniu niewielkiej (mniejszej niż zwiotczająca) dawki Icku uiedepolaryzującego ( np. wekuronium w dawce O.dl nig/kg m.e.) w celu w ysyccnia części receptorów postsynaptyc/.nyeh przed podaniem drugiej dawki niedepolnryzującego środka zwiotczającego. Skuteczność lego postępowania pozostaje w niektórych sytuacjach przed miotem sprzecznych opinii. Podanie dawki wstępnej środka niedepolaryżu jącego przed dawką sukeynylocholiny („prekurnryzacja” ) zapobiega w y stąpieniu drżeń m ięśniowych i ich następstwom. Natomiast zastosowanie dawki wstępnej przed dawką właściwą środka uiedepolaryzującego zwykle skraca czas wystąpienia zwiotczenia i czas jego trwania. Niemniej jednak mało jesl dowodow na to. że stosowanie dawki wstępnej środka niedepolary żującego w pływ a na zmiany ciśnienia śródczaszkowego czy przynosi wymierne korzyści w razie stosowania sukeynylocholiny. 4. T e c h n ik i stosowane w razie trud n ej in tu b acji a. K o n ik o to m ia . Należy wykonać podłużne nacięcie skóry w osi ciała ponad błoną pierscienno-larczową, które następnie należy pogłębić, przecinając błonę.. Średnicę, otworu powiększa się z użyciem rozszer/adla lub haków i do światła tchawicy wprowadza rurkę tracheoslomijną. !>. ilY/.e/iehawir/.a w e n ty la cja dyszow a. Konikotom ię igłową wykonuje się wprowa dzając do światła tchawicy przez błonę pierścieuno-larczową plastykową kaniulę o szerokim świetle ( I 2 I-I ( i ). Kaniulę podłącza się do żródla tlenu port ciśnieniem. W entylacja jesl prowadzona ręcznie; tlen wdmuchuje się prze/ kaniulę krótkimi, przerywanymi porcjami, e. In tu b a c ja fiberoskopow a, Na libro,skop zakłada się rurkę intubacyjną, którą po /lokalizowaniu wejścia do tchawicy, pod kontrolą wzroku, sprowadza się do jej swial la. (I. in tu b a c ja po p ro w a d n icy ze źródłem św iatła. W zaciemnionym pomieszczeniu do idenlylikacji tchawicy używa się prowadnicy wyposażonej na końcu w źródło jasnego światła, kurkę intubacyjna sprowadza się po prowadnicy do światła tchawicy.
(W E N T Y L A C JA )
O cen a. Do zachowania wydolnej czynności oddechowej niezbędne jest prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego, płuc, przepony i ścian klatki piersiowej. Czynność każdego z tych elementów można szybko zbadać i ocenić.
w razie niepowodzenia intubacji tchawicy pacjent będzie wymagał przedłużonej wentylacji (z użyciem maski twarzowej i worka samorozprę/alnego) do czasu zabezpieczenia dróg oddechowych innymi meto dami. (iii) P a n k u n m iu m może powodować niewielki wzrost ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca, jednak objawy te zwykle nie mają ¡słotnego znaczenia klinicznego. (iv ) lio k iiro n im i) i m iw u k iiriiim to dwa nowsze środki zwiotczające
początkiem, a miwakurium najkrótszym czasem działania spośród Wszystkich niedepolaryzujących środków zwiotczających tzoh. lab. 1.(o.
!e
niu. obrzęku plac oraz obecności płynu w jam ie opłucnej, 2. M o n ito ro w a n ie. Pu lso k sym etn u powinna hyc stosowana podczas każdej resuscytacji mimo ograniczenia jej skuteczności wynikającej z upośledzenia wydolności krążenia obwodowego. Ocena w ysyccnia (saturacji) tlenem krwi tętniczej w pulsoksymelrii opiera się aa speklrofolomelryc/uej anali/.io rożnie w absorpcji świat la czerwonego i podczerwonego p i/iz hemoglobinę utlenowuną i dezoksyhemoglobinę. Wartość wysyccnia 100%, 9 0 'i (>()'i i 5 0 % odpowiada prężności tlenu: 90, 60, 20 i 2/ mm lig. 2.
B a d a n ia dodatkowe. W ykonanie przylóżkowego zdjęcia radiologicznego klatki p ier siowej może pomóc w rozpoznaniu odmy opium ow ej, zasloinowej niewydolności krążenia czy lamponady serca. Niemniej w razie wskazań klinicznych nigdy nie należy zwlekać z wdrożeniem postępowania terapeutycznego do czasu wykonania badania radiologicznego.
11. j
Leczenie t. Po d an ie Henn do o d d ych an ia stanowi obowiązkow y element każdej resuscytacji. W początkowej bizie postępowania stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej powinno hyc lak bliskie 100%, jak tylko jest to m ożliwe (działanie toksyczne tlenu rozwija się dopiero mniej więcej po ó h ciągłej ekspozycji), ko ustabilizowaniu stanu pacjenta stężenie tlenu może zostać obniżone. Tlen może być podawany za pomocą jednego z poniższych urządzeń: a. krze/, cew nik dono.sowy. krzy podawaniu tlenu przez cewnik donosowy przy przepływie. I (> l/min osiąga się stężenie tlenu w granicach 2 5 15%. Metoda jest użyteczna u przyto m n ych pacjen tó w z przew lekłą o h tu ra cy jn ą chorobą pluć, u których nie doszło do z atrz ym a n ia krążen ia. U tych pacjentów napęd oddechowy zależy jedynie oil receptorów w rażliw ych aa prężność tlenu. Metoda la nie jest zalecana podczas resuscytacji, gdyż nie zapewnia odpowiednio wysokich stężeń tlenu w powietrzu wdechowym , do jej stosowania konieczna jest obecność własnej czynności oddechowej pacjenta, a ilość dostarczonego tlenu zależy od głębokości oddechu. Ii. 7, użyciem prostej (s ta n d a rd o w e j) m aski tw arzo w ej, .le.sl to maska wykonana z tworzywa sztucznego, zaopatrzona po bokach w otwory umożliwiające oddychanie powietrzem atmosferycznym, wzbogaconym w tlen. Do wypełnienia przymocowuj“»
ku/.ń/iat
I IV
R esuscytacja |
II
(b )
W entylacja z dużymi ohjęlościami oddechowym i może prowadzić rozdęcia żołądka, zwiększając ryzyko zachłyśnięcia i ograniczając elektyw ną objętość oddechową. .Stosowanie dużych objętości oddechowych wiąże się ponadto z ryzykiem wystąpienia odmy opluenowej. e. In tu b a c ja didchaw ieza jest optymalną metodą utrzymania drożności dróg od dechowych. umożliwiając;) prowadzenie wentylacji u p acjenta nieprzytom nego i p acjenta z ciężką niew ydolnością oddechową, intubacja doteliawie/a umożliwia dostarczenie 100',". tlenu bezpośrednio do tchawicy, monitorowanie stężeń wydycha aego dwutlenku węgla, eo może hyc pomocne w optym alizacji siły ucisku klatki piersiowej podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej |zoh. V I! I a t5) lcl|. 1’onadto intubacja tchawicy zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia. d. W e n ty la c ja m echaniczna d odatnim ciśnieniem um ożliwia maksymalną kontrolę objętości poszczególnych oddechów i wartości ciśnień w drogach oddechowych, co
liego do niej worka oddechowego konieczne jesl ,s tosowanie przepływu tlenu rzędu 5 l/i 11 i u: w celu osiągnięcia stężenia -10 (lO'ió llemi w powietrzu oddechowym należy stosować przepływ z prędkości;) 8 1(1 l/min. Ograniczenia w zastosowaniu maski podczas zatrzymania krążenia są takie same jak w razie używania cewnika donosowego. M a sk a V en tiin eg o , Maska Venluriego przypomina maskę opisaną powyżej, lecz umożliwia dokładniejsze dawkowanie tlenu. Jest przydatna u p rzyto m n ych pacjen tów z przew lekłą o b lttin cy jn ą cho ro b ą plue, u k tó ry ch niezbędna jest śeisia ko n tro la stężenia podawanego (temi. Ograniczenia w zastosowaniu maski Ven turiego u pacjentów z zatrzymaniem krążenia są takie same jak w razie korzystania z cewnika donosowego i standardowej maski twarzowej. <1. M a sk a tw arzo w a z zastaw ką zapobiegającą od deeliow i zw ro tn em u . Zastawka
c.
jednokierunkowa zapobiega mieszaniu się powietrza atmosferycznego i w yd ych a nego ze 100% tlenem znajdującym się w zapasowym worku oddechowym. Aby metoda była skuteczna, pacjent musi mieć zachowany własny oddech, maska musi ściśle przylegać do twarzy chorego, a worek oddechowy być w pełni wypełniony tlenem (konieczne jest w tym celu zastosowanie przepływu 10 15 l/min). Maska z zastawką bezzwrotną stanowi metodę pierwszego rzutu u m o żliw iająeą d o star
2.
czenie p acjen to w i z zach ow an ym oddechem w łasnym tlenu w stężeniach .sięgających 100 % . O ddech w spom agany powinien być prowadzony pod kontroli) p il, ciśnienia cząst kowego tlenu i dwutlenku węgla w surowicy pacjenta. Każdy pacjent powinien być stale poddany monitorowaniu z użyciem pulsoksymelru. W skazania do przedłużonej w e n tylacji zastępczej ustala się na podstawie powtarzalnych badań gazomelrycziiych. '/.nlecnno objętości oddechowe stosowane podczas oddechu zastępczego w czasie resuscytacji wynoszą 10 15 ml/kg m.e. a. Sztuczne oddychanie. American llearl Associalion ( A S A ) w dalszym ciągu zaleca stosowanie sztucznego oddychania metodą usta usta i usta maska. (1) Strach przypadkowych ratowników przed zakażeniem może ograniczać stosowa nie szliiczneito oddychania, mimo iż ryzyko przeniesienia tą drogi) choroby zakaźnej jest oceniane jako bardzo niskie, (2) 1’owielrze wydechowe zawiera 16,6 - 17,1% tlenu i 3,5 <1,1% dwutlenku węgla. Badania doświadczalne w ykazały, że wynosząca 2,5%. lub większa zawartość dwutlenku
węgla
w
mieszaninie
oddechowej
może
w yw o ływ a ć
17
zmniejsza ryzyko barotraumy. Jest najlepszą metodą prowadzenia sztucznej wen tylacji n nieprzytomnego pacjenta, jednak dostępność tej metody wentylacji w początkowym okresie resuscytacji jesl na ogol ograniczona. P ró b y
zap ew nienia
p acjen to w i
p ra w id ło w e j
w e n ty la cji
i
u tlen o w ania
mogą
się
zakończyć niepowodzeniem z wiciu różnorakich przyczyn. 1.
P rz yc z y n y
m echaniczne.
Układ
oddechowy
powinien
być
stale, systematycznie
kontrolowany. Należy: a. sprawdzić prawidłowość działania monitora; 1). upewnić się, czy wszelkie elementy sprzętu resuscylaeyjnego zostały założone i podłączone prawidłowo (c/y rurka intubacyjna nie została wprowadzona do przełyku, czy maska szczelnie przylega do twarzy pacjenta); e. upewnię się. czy przepływ tlenu dostarczanego pacjentowi jest wystarczający. 2. P rz yc z y n y organiczne. Wystąpienie odmy prężnej lub wcześniejsze występowanie innych patologii (np. krwiaka opłucnej, zespołu A R D S , obrzęku plue. zasloinowej niewydolności krążenia) również mogą powodować niemożność zapewnienia prawili lewej oksygenaeji i wydolnej wentylacji. Każde z tych zaburzeń. I,lore uda się rozpoznać, powinno być w łaściw ie leczone (np. przez założenie drenażu opluenowej. podanie furosemidii czy ewakuację' płynu z jamy opluenowej).
jams'
szkodliwe
działanie na czynność układu sereowo-naezyniowego. eo wzbudza wątpliwości co do korzyści i zagrożeń w ynikających z prowadzenia sztucznego oddychania, I). W e n ty la c ja z użyciem w o rk a oddechowego z zastaw ką umożliwia ręczne prowadzenie wentylacji zastępczej i zapewnienie określonej objętości oddechowej u nie zuiid u b o w nn ych pacjen tó w bez w łasnej czynności odechowej. W entylacja z użyciem worka oddechowego um ożliwia prowadzącemu ją lekarzowi oszacowanie podatności plue pacjenta na podslawit' wysiłku niezbędnego do jej prowadzenia, t l ) Z estaw składa się z maski z nadm uchiwanym obrzeżem (um ożliw iającym jej •'
szczelne przyleganie do I warzy pacjenta), zastawki bezzwrotnej, zastawki wydechowej bezciśnieniowej oraz samorozprężalnego worka oddechowego . z rezerwuarem tlenu, um ożliwiającego przy przepływie tlenu 12 -15 ' l/min zapewnienie w powietrzu wdechowym stężenia tlenu bliskiego 100%-. (2) W ild y (a ) Jeśli ratownik nie ma odpowiedniego doświadczenia, to utrzymanie szczęt ,4 ; _ ilości połączenia maski z twarz;) pacjenta (z jednoczesnym prowadzeniem wentylacji) może się okazać (rudne i niezbędna może być pomoc drugiej osoby. (Inną metod;) prowadzenia ręcznej wentylacji zaslępc/ej jesl pod łączenie worka .samorozprężalnego do rurki dolehawiezej po uprzednim zninmhowuniii pacjenta).
K R Ą Ż E N IU
do
iii
j R n/.l/ial
I V
A
R esuscytacja j
częstoskurczu kominowego, migotania komor) slanowi najważniejszy krok w lecze niu zatrzymania krążenia, ii. Niezależnie nil przyczyny /utrzymania krążenia należy wdrożyć ciągle m onilorowanie zapisu E K G w celu oceny zmienności rytmu serca oraz. n ie in w a z y jn y p o m iar ei,śnienia tętniczego k rw i (powtarzany co 2 min). 3.
B a d a n ia dodatkow e a. II pacjentów ze stwierdzonymi w czasie ..rzutu oka” zaburzeniami rytmu, niepodat nymi na um iarowicnie za pomocą knrdiowersji elektrycznej, należy wykonać I ,/-odprowadzeniowy e lrk lro k a rd io g n tm i zbad ać stężenie potasu w .surowicy. 1). N atych m iasto w e w yk o n an ie pr/ylóżkow ego b ad a n ia u ltrasouografic/nego może być pomocne w diagnostyce lamponndy serca prowadzącej elektromechanicznego (zachowana czynność elektryczna bez
do m/kojarzenia tętna na dużych
naczyniach). B.
| Poistępowanie i.
U trz y m a n ie p rzep ływ u przez mózg i serce u. Po średn i (n ie in w a z y jn y ) m asaż serca. Standardowy masaż pośredni serca zapew nia jedynie 25- 30' r normalnego r/ulu serca. Skuteczność reanimacji z powrotem czynności ośrodkowego układu nerwowego (o .tu i.l zależy ml p o w rotu samoistnego krążen ia krw i. Powrót wydolnego hemodynamicznie krążenia krwi jest ściśle związany / utrzymaniem przepływu krwi przez mięsień serca |up. z utrzymaniem ciśnienia przepływu wieńcowego ( i w i u i i i i t p arfitsio ii p rc s s u rc (2PP)|. Ciśnienie przepływu wieńcowego wyraża się gradientem ciśnienia w naczyniach wieńcowych równym różnicy między ciśnieniem rozkurczowym w aorcie a ciśnieniem w prawym przedsionku. Podczas resuscytacji C P P osiąga największą wartość pomiędzy Kolej nymi ucisnięeiami mostka. Standardowy masaż pośredni zapewnia C P P w granicach I
Iń
w niej naczynia żylne, a krew zostaje wypchnięta aortą. Przepływowi zwrotnemu przeciwdziałają zastawki znajdujące się w świetle dużych żyl wchodzących do klatki piersiowej. Pomiędzy uciśnięciami żyły centralne wypełniają się i cykl się powtarza. (3) M o n ito ro w a n ie skuteczności m asażu pośredniego nie jest obecnie postępowa niem standardowym, pomimo że podczas postępowania resuscylaeyjnego masaż pośredni często jest prowadzimy nieprawidłowo. Stosuje się. następujące techniki monitorowania jego skuteczności. (a ) In w a z y jn y p o m iar ciśnienia obliczenie C P P .
tętniczego
k rw i
umożliwia
bezpośrednie
(b )
P o m ia r sa tu ra c ji tlenem k rw i żyln ej cen traln ej może mieć wartość prognostyczną w przewidywaniu powrotu samoistnego krążenia Krwi: saturacja krwi żylnej centralnej rzędu 7 2 % wiąże się ze 100% powrotem hemodynamicznie wydolnego krążenia, a przy wysyeeniu tlenem krwi żylnej w żyłach centralnych wynoszącym 3 0 % szansa powrotu własnego krążenia wynosi 0 % . (c) K a p n o m e tria . Przy stałej wentylacji minutowej wynik pomiaru końcowowydeehowego stężenia dwutlenku węgla ściśle koreluje z rzutem serca. Urządzenie pomiarowe podłącza się do rurki dolchawiczej lub układu respiratora. Kapnometria kalorym etryczna może stanowić niedrogi i łatwo dostępny sposób oceny skuteczności postępowania resuscylaeyjnego. j (4) P o w ik ła n ia zw ykle wiążą się. z n iew łaściw ym miejscem przyłożenia rąk lub stosowaniem zbyt dużej sity. Są to: (a ) z łam an ia żeber (3 0 % ), (b ) złam an ia m ostka (2 0 % ), (c l
odm a oplticim w a, u razy serca, k rw o to k do w o rka osierdziowego oraz rozerw an ie żołądka i p rz ełyku , z ra n ien ia w ą tro b y i śledziony. (5) M o d y fik a c je stan d ard o w ej techn iki masażu pośredniego serca (a ) K o n tra p u lsa c ja brzuszna stanowi połączenie standardowego masażu po średniego serca z rytmicznym uciskaniem powłok brzusznych w chwilach pomiędzy uciśnięciami mostka. IJw nża się, że jej stosowanie poprawia <'P P i przepływ mózgowy poprzez zwiększenie ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i w aorcie. Do jej prowadzenia konieczna jest obecność dodatkowego ratownika. Wczesne doniesienia wskazują na poprawę wyni kow resuscytacji po jej stosowaniu u pacjentów, u których do zatrzymania krążenia doszło w szpitalu. (b ) O b w o d o w y ucisk k la tk i piersio w ej jest prowadzony z zastosowaniom pneumatycznej kamizelki, która po napełnieniu w yw iera ucisk na klatkę piersiową ze wszystkich stron. Tego rodzaju ucisk wytwarza większe zmiany wartości ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i zwiększa zapadanie się, dróg oddechowych, co prowadzi do powstawania zjawiska pułapki powietrznej. Pułapka powietrzna zwiększa ciśnienie wewnątrz klatki pier siowej przez wzrost objętości zajmowanej przez rozdęte płuca, co wzmaga elekt ucisku zewnętrznego. W e wstępnych doniesieniach wykazano skutecz ność kamizelki pneumatycznej w zwiększeniu krótkoterminowej przeżywałnośei u ludzi, ale jej zastosowanie ograniczają znacznie wysoka cena i mata dostępność. (c) M a sa ż z a k ty w n ą fazą deko m p resji. A ktyw n ą dekompresję klatki piersio wej uzyskuje się przez użycie specjalnego urządzenia w kształcie dzwonu, który przysysa się do skóry nad mostkiem. Po ueiśnięeiu mostka unosi się go następnie za pomocą tego urządzenia. Uważa się, że la metoda masażu serca powoduje wzrost ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej w fazie dekom presji - - unoszenia mostka (zgodnie z teorią pompy klatki piersiowej).
20
I R ozdział
I
R esuscytacja i
V I!
(d )
Dodatkową korzyścią związaną z tą metodą prawdopodobnie jesl jedno czesna wentylacja pacjenta poprzez ncisk i unoszenie ściany klatki pier siowej.
D e fib ry la c ja m echaniczna. U derzenie w okolicę przedsercow ą polega na uderze niu zaciśniętą pięścią w środkową część mostka pacjenta z wysokości 20 25 cm. Metodą tą uzyskuje się energię w granicach 0,5 1 .1,
M a sa ż pośredni serca z w ysoką częstością. Metoda polega na prowadze niu standardowego pośredniego masażu serca z wyższą częstością (np. 120 150/min). Pom im o wykazania, że rzut serca wzrasta liniowo wraz
(1) W a d y . Uderzenie w okolicę przedsercową może spowodować przejście często skurczu kominowego w migotanie komór, asystolię lub rozkojarzcnic elektro
z częstością uciśnięć mostka, wadami lej metody są szybsze zmęczenie ratowników i zwiększone ryzyko złamania żeber.
(2) W skaz an iu . Uderzenie w okolicę przedsercową jest wskazane jedynie u pacjen tów z rozpoznanym migotaniem komór. Zastosowania defibrylacji elektrycznej nic wolno opóźniać ze względu na wykonanie uderzenia w okolicę przedsercową.
I). Bezpośredni masaż serca. W wyniku bezpośredniego masażu serca można uzyskać do 55%' w yjściowego rzutu serca (dla porównania: podczas masażu pośredniego uzyskuje się rzut serca równy 2 5 - 3 0 % wartości w yjściow ej l. (1) T e ch n ik a stan d ard o w a. Po otwarciu klatki piersiowej należy ująć serce pomiędzy obie (Ilonie. Masaż prowadzi się przez, uciskanie serca: rozpoczyna się go od ściskania koniuszka pomiędzy kłębami dłoni w kierunku podstawy trzymanej w palcach. M ożna wykonać bezpośrednią defibrylację z użyciem wewnętrznych łyżek, stosując prąd o energii 0.5 J/kg m.e. (2) W sk a z a n ia : (a )
zatrzymanie krążenia przy objawach wskazujących na penetrujący uraz klatki piersiowej,
(1)1 urazy lępe, w razie gdy oznaki życia stwierdzane podczas badania w okresie przedoperacyjnym zanikły po przewiezieniu do izby przyjęć, (c) u pacjentów z deformacjami klatki piersiowej w ykluczającym i skuteczne prowadzenie pośredniego masażu serca, (d ) u niektórych pacjentów z zatorem płucnym, Iiipotcrmią, tamponndą i krwotokiem do jamy brzusznej. c.
K rą że n ie
po/aus!rojow e.
Opisano
kilka
przypadków
skutecznego
serca
stosowania
krążenia pozauslrojowcgo podczas resuscytacji. Dostęp jest uzyskiwany poprzez tętnicę i żyłę nilową. W adą tej metody jest konieczność posiadania specjalistycznego wyposażenia oraz doświadczonego operatora. t cl. M eto d y doświadczalne (1) \
21
Selek tyw n a p erfiiz ja luko a o rty (.sc/cc/zec n o n ie o rch p c ijiie io n ) polega na wprowadzeniu balonu do światła aorty zstępującej w celu odizolowania i poprawy krążenia mózgowego i wieńcowego. Technika la może prowadzić do wzrostu ciśnień przepływu wieńcowego i mózgowego i ułatwiać dotarcie środków farmakologicznych poprawiających czynność serca i działających ochronnie na komórki o.u.n. do w łaściw ych punktów uchwytu,
f t i \ S H e k ly w ilii peiTuzja a o rty z o ksygenacją (ye/er/ńr a o rt w p ci fnsion om ! o.w Uiniation S A R O ) polega na połączeniu zastosowania halonu wewnątrzaor talnego z podawaniem roztworu ullenowanej polimeryzowanej hemoglobiny ■ wolowej. W ykazano jej skuteczność w badaniach na zwierzętach. Jej zaletami są bezpośredni dostęp do krążenia w ieńcowego i mózgowego i możliwość jej zastosowania w okresie przedszpilninym. G łów ną wtulą związana z koniecznością kaniulneji tętnicy nilowej.
jest
inwazyjność
2. R y tm zastępczy. D e fib ry la c ja polega na przepuszczeniu przez klatkę piersiową energii w celu wywołania krótkotrwałej asystolii, co um ożliwia podjęcie normalnej czynności lizjologicznetmi ośrodkowi bodźcotwórczemu i układowi hodźcoprzewodząceniu serca. ,S kuteczność defibrylacji w zwnle/anui rytmów zastępczych jesl odwrotnie propor cjonalna do czasu, który upłynął od zatrzymania krążenia do jej wykonania. Wczesno d e fib ry la c ja jest jedyną metodą p o p ra w ia ją c ą ro k o w an ie w z atrz y m a n ia k rążen ia, k tórej .skuteczność ud ow odniono. Do wykonania defibrylacji może bvć użyta energia elektryczna lub mechaniczna.
mechaniczne.
(3) P rz eciw w sk a za n ia . Metoda jesl przeciwwskazana u niemowląt i dzieci. D e fib ry la c ja elektryczn a. A u to m a tycz n y d e fib ry la to r zew nętrzny jesl prze nośnym urządzeniem monitorującym czynność elektryczną serca, automatycznie w ykonującym defibrylację prądem 0 -360 .1 w razie rozpoznania migotania komor. | W łaściw e wartości energii wyładowania zależą od rodzaju zaburzeń rytmu tzob. V I A )|. Niektóre defibrylatory automatyczne są w stanic rozpoznać zaburzenia rytmu, ale do wyzwolenia impulsu elektrycznego konieczne jest polecenie operatora, ('c le n i wprowadzenia do użytku defibrylatorów automatycznych jest umożliwienie wczesnego wykonania defibrylacji, nawet jeśli brakuje w ykw alifikow anego per sunelu. (1) K a rd io w e rs ja (d e fib ry la c ja syn ch ro n iz o w a n o ) a d e fib ry la c ja elektryczna (a ) W (ry b ie p ra cy syn ch ro n icznej (k a rd io w e rs ja ) defibrylator wyzwala impuls w kilka milisekund po pojawieniu się w zapisie K K G zalamka R. Ma to na celu uniknięcie wyładowania w okresie refrakcji bezwzględnej. (b ) W tryb ie niesyn ch ro n iczn ym defibrylator w yw ołuje impuls w dowolnym czasie, uic/alcżnic od fazy zapisu U K U . Ten tryli powinien być używany przede wszystkim u pacjentów z migotaniem komór i częstoskurczem komorowym bez czynności hemodynamicznej. 1’onadlo może hyc stosowa ny tt pacjentów / niestabilnym częstoskurczem komorowym w razie nadmiernego przedłużania się prób uzyskania .synchronizacji. (2) R ozw ażania (a ) Rezystancja k latk i p iersiow ej, na której wysoką wartość składa się opór skóry i wypełnionych powietrzem plue. ogranicza efektywne natężenie prądu. Zmniejszenie jej wartości um ożliwia stosowanie szybko po sobie powtarzanych wyładowań, dokładne przykładanie elektrod (z. silą około 12.5 kg) do ściany klatki piersiowej, stosowanie dobrze przewodzącego prąd żelu. stosowanie elektrod defibrylatora o dużej powierzchni i w yw oływ anie impulsu pod koniec lazy wydechu. (I)) W sz cz cp ia liiy k a rd io w e rtcr- d c fib ry ln to r (stymulator serca z możliwością w ykonywalna kardiowersji) (zol), rozdział 2 V li). T yp o w ym i wskazaniami ilu jego wszczepienia są przebyli1 zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór lub częstoskurczu knmorowego, nic związanych z zawa lom serca, oraz nawracający częstoskurcz kom inowy, nic poddający się leczeniu farmakologicznemu. W razie w ykonyw ania defibrylacji u pacjenta ze wszczepionym rozrusznikiem konieczne jest wykonanie defibrylacji (elektrody należy przykładać w odległości eo najmniej 12,5 cm od stymulatora, by nic uszkodzić urządzenia). (3) Ś ro d k i farm akologiczne zw iększające skuteczność d e fib ry la c ji. U pacjentów 7 migotaniem komor wskazane może In ę podanie c p in e fry in . lidokniii). bretylitim. prokainaniidu lub siarczanu magnezu. N ic udowodniono poprawy przc/ywnluości po podaniu Icków pr/cciwarytmic/.nycli w zatrzymaniu krążę nia: niemniej mogą one podnieść próg pobudliwości i zapobiec nawrotowi migotania po umiarowienin z użyciem defibrylacji.
R e s u s c y t a c ja ^
(:i) L id o k a in a jesl Ickiem pr/.ociwnrylmicznym pierwszego rzulu u pacjentów / migotaniem komór, co w ynika z lego, że jesl środkiem dobrze znanym większości lekarzy i personelu zatrudnionego w systemie pomocy doraźnej. Nie ma dowodow wyższości lidokainy nad brelylium pod względem poprawy rokowania w zatrzymaniach krążenia w mechanizmie migotania komór, i Ił i Sia rcz a n magnezu (2 -I g dożylnie w bolusie) powoduje rozszerzenie naczyń wieńcowych i wydłuża efektyw ny czas refrakcji w węźle przedsionkowo-komorowym. I Idowodniono skuteczność siarczanu magnezu w lecze niu wicloposlaciowego częstoskurczu komorowego; może być także skute czny w zwalczaniu krążenia.
migotania
komór,
prowadzącego
do
zatrzymania
S ty m u la c ja elektryczn a ma na celu podtrzymanie rytmu pracy serca, gdy fizjologiczne ośrodki bodźcotwórcze nie są w sianie pobudzić serca do wydolnej hemodynamicznie pracy i utrzymania wystarczającego ciśnienia tętniczego krwi. a. W sk a z a n ia dotyczące stosowania stymulacji elektrycznej: (1 1 ta c h y k a rd ia oporna nu leczenie, ('?.) w ielo po slacio w y częstoskurcz k o m a ro w y ( huśtałeś tle /mimes). (3)
b ra d y k a rd ie p ro w ad zące do zalm rzcń Iic in o d yn a n iik i (np. gdy ciśnienie lemie/e jesl niższe od 80 mm I Ig; występują zaburzenia stanu świadomości: w przypadku zawala serca luli obrzęku plue): (a ) blok całkowity, (ii) objaw ow y blok przedsionkowo kom arowy II stopnia, te) objaw ow y zespól chorej zatoki, Id ) bradykardie polekowe (np. po podaniu blokcrów receptorów |S, antagoni stów wapnia, digoksyny, proknmnmidu). te) trwale uszkodzenie ośrodka bodźcotwórczego. (f) rytm komarowy, tg) objawowe migotanie przedsionków z. wolną czynnością komor, (li) hrndykurdiu oporna na Icc/cnic w czasie wstrząsu hipowolemicznego, nic odpowiadająca nu przywrócenie prawidłowej objętości wewnątrznaczynio wej. (i) (j)
blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej gałęzi lewej odnogi pęczka llisa. zatrzymanie krążenia w mechanizmie brndyasyslolii (elektroslyim ilacja jest u tym przypadku skuteczna jedynie wtedy, gdy włączono ją przed upływem 20 min od zatrzymania),
ii.
i ¡stawienia stym u la to ra zależą od wska/.ań klinicznych. Ogólnie można przyjąć, że aa początku należy ustawie maksymalną moc pobudzeń, a następnie ją zmniejszać pod kontrolą uzyskanego rytmu. ( '/ęsliilliwo.ść powinna być ustawiona na 80 100 impulsów/min. W razie stymulacji ze wskazań nagłych, po zatrzymaniu krążenia, należy stosować asynchroniczny tryb pracy stymulatora,
c.
M eto d y (i)
S ty m u la c ja prze/skórna jesl metodą najszybszą i najmniej inwazyjną; elektro dy stymulatora umieszcza się aa skórze przedniej i tylnej ściany klatki piersiowej. (a ) ,5kiilcczno.sc generowania rytmu zależy od energii impulsów stymulatora i rezystancji klatki piersiowej. II pacjentów otyłych, o beczkowatej klatce piersiowej i z o b lllym wysiękiem osicrdziowyym konieczne jest stosowanie większej energii? On) W celu umknięcia przebicia elektrody defibrylatora należy przykładać nie bliżej niż w odległości 2 - 3 cm od elektrod stymulatora.
23
T n licln 1-7. M aksym alna szybkość przetaczania plynow przez cewniki dożylne stosowane, podczas resuscytacji ~~
Pręd k o ść l Im icjseow ienic (ro d z aj naczyn ia
g raw itacyjn eg o w lew u kroplowego
T y p stosowanego cew n ika
żylnego)
(m l/m in)
Śluza naczyniowa 6 F , długość ok, I-I cm Śluza naczyniowa 8 F, długość ok. I I cm Cew nik dnnnczyniowy Ib ( i, długość
centralne centralne centralne
2-17 2-13 61
ok. I-I cni Cew nik do kumulacji żyły podohojczykowej lub szyjnej wewnętrznej 16 (i, długość
centralne.
>1
ok. 30 cm Cew nik donae/.yniowy
I-I ( i, długość
obwodowe
I 73
ok. 5 cm Cew nik doiinczvniowv
16
obwodowe
108
ok. 5 cni
-ł. Z ap e w n ien ie dostępu do żyły. Dostęp do żyły jest niezbędny do podawania kjkow i plynow infuzyjnycb podczas resuscytacji1, ly p cewnika zastosowanego podczas resuscytacji i miejsce wkłucia zalezą od określonej sytuacji. ,S tandardowo zalecane jest założenie dwu cewmików o rozmiarze I-I - 16 ( I do żyl obwodowych kończyn górnych, a. P o w ik ła n ia związane z wszystkimi rodzajami dostępów i technik wkluc dożylnych to krwiaki, zapalenie tkanki łącznej, z.akrzepiea, zapalenie żyl. posocznica, z.nloro wość płucna, zator fragmentem cewnika i zator powietrzny. I). Pręd ko ść p rzep ływ u. Prędkość przepływu toczonych płynów jesl wprost proporcjo nalna do czwartej potęgi promienia cewnika i odwrotnie proporcjonalna do jego długości. Tak więc prędkość przeloezoń ograniczają w ym iary cewników, a nie kaliber kumulowanych naczyń. Najszybciej można przetaczać płyny przez kroll-.ie i 13,75 cm ) śluzy naczyniowe kaniule o szerokim świetle (ó F ) |przez klorc mo/na wprowadzać np. cewnik .Swana-Ganza przyp. Ilum.|. Mogą one być zakładane do żyl centralnych (lali. 1.7). e. Czas d o la rcin leku do punktu u ch w ytu , ('zas dotarcia leku do punktu uchwytu u pacjentów z zatrzymaniem krążenia jesl wydłużony. ( ! ) Fle k i po podaniu leku do żyl centralnych z zasady występuje wcześniej. (2) 1.t-l.i podawane do naczyń kończyny górnej potrzebuj:) na dotarcie do serca i krążenia wii ń u iu i <>o 1 - 2 min. W \ .1 tpa nie efektu leku podanego do naczynia obwodowe »o można przyspu zyi do wartości porównywalnych z uzyskiwanym i dio» i zyl centralnych pi o z 'v b k ic wstrzyknięcie, natychmiast po |egn podaniu, bolusn 2.0 ml płynu inluzypieao do lego samego naczynia, do klorcgo podano leki. (3) Używ anie podczas zatrzymania krążenia dostępu za pośrednictwem żyl udo w ycli luli innych naczyń kończyn dolnych nic jest polecane ze względu na długi czas potrzebny do dotarcia leku do punktu uchwytu i zaburzenia przepływu wywołane masażem pośrednim. Dopuszcza się stosowanie z tego dostępu
1 W nardychwarunkach, kiedy nie ma dostępu do żyły. lidokaiaę, atropinę, nalokson i epiaerlryaę mo/na podawaćdolcliawic/n przez inrkę intubacyjną. W iakim przypadku dawki lef.mv należy zwiększyć 2 .’...'ekrotnie w stosunku do podawanych dożylnie. Dy uzyskać pewno.se, że podane leki osiągną miejsce wchłaniania, należy je rozcieńczyć w ro/iwor/e 0,d% NaCI do objętości H) ml.
24
| R ozdział
I V
Resuscytacja j
li
długich cew ników , sięgających powyżej przepony; w razie ich użycia leki sąi
(Ii) Ż y ta szyjna zew nętrzna jest żyli) obwodową, do której można stosunkowo łatwo wprowadzić cewnik, a ponadto podawane poprzez nią leki szybko docieraj;) do serca i krążenia wieńcowego. W ildą tego dostępu jest utrudniona kaniulacjn u pacjentów z hipowolcm ią. możliwość kolizji z zabiegami mającymi na celu zapewnienie drożności dróg oddechowych, niebezpieczeństwo łatwego wysunięcia się cewnika i znaczny w p ływ ruchów głow y na funkcjonowanie wkłucia (np. obrócenie głow y może spowodować zagięcie się cewnika).
podawane do krążenia centralnego, d. M iejsce w k łu cia. 7. praktycznego punktu widzenia wybór miejsca wkłucia powinien być uzależniony od umiejętności wykonującego zabieg, ograniczeń wynikających z kolidowania z innymi zabiegami resuscylacyjnyini (np. masażem serca, intubacją) oraz współistniejących urazów (np, urazów szyi). (1) Dostęp do żyl obw odow ych (a ) i.eżące w dole łokciow ym żyta o d lokciow a i żyła pośrednia łokcia zwykle są wybierane w pierwszej kolejności ze względu na lulwość kaniu Incjj. brak w pływ u masażu serca na kumulację, zadowalający czas dolar-
(2)
Dostęp do żyl cen traln ych . Wskazaniam i do cewnikowania zvl centralnych są: brak możliwości założenia dostępu obwodowego, konieczność monitorowania
cin Icku do elektorów i niewielkie ryzyko powikłań. Założenie cewnika do
ośrodkowego ciśnienia żylnego lub cew nikow ania tętnicy płucnej oraz przeta
tych żyl może być jednak ulrudnione u pacjentów z liipowolcm ią. nar komanów przyjmujących dożylne środki odurzające i osób patologicznie
czanie rozlworow hipcrtonicznych lub środków drażniących naczynia (środków presyjnych).
otytych.
T a b e la
25
1.8. Technika kumulacji prawej żyły szyjnej wewnętrznej (dostęp środkowy)
Tab ela
1. Przygotuj zestaw do przezskórnej kumulacji żyl ccnlrnlnyeh 2. Ułóż pacjenta w pozycji Trendelenburga (10 15"), z głową zwróconą, jeśli lo możliwe, w lew!) stronę 3. /.lokalizuj punktv orientacyjne. M iejsce wkłucia znajduje się w doglow ow ym kącie trójkąta utworzonego przez dwie głow y mięśnia mostkowo-sulkowo-obojczykowego i oboj czyk \ 4. Zdezynfekuj i obłóż jałowo miejsce wkłucia 5. U przytomnego pacjenta znieczul skórę w okolicy miejsca wkłucia z użyciem 1% lido kniny ,4 . (i. Cienką 1i)1 ,tą podłączoną do 5 ml strzykawki nakhij skórę pod kalem 45" w szczycie opisanego trójkąta i wprowadź igłę. kierując ją w stronę przeciwległej brodawki sutkowej i cały czas delikatnie aspirując tłok strzykawki 7. (.) zlokalizowaniu żyły szyjnej świadczy jednostajny (nic pulsujący) w y p ły w krwi do strzykawki. Ż yła zwykle nie znajduje się głębiej niż 5 cm pod powierzchnią skóry. Pulsujący w y p ły w krwi do strzykawki świadczy o nakłuciu tętnicy szyjnej. W takim przypadku wycofaj igłę i lici,śnij miejsce wkłucia aa 5 10 min 8. Po zlokalizowaniu żyły szyjnej wewnętrznej wprowadź grubszą iglę tą samą drogą eo iglę kierunkową lub nieco powyżej. Niektórzy nie stosuj;) lokalizacji z użyciem cienkiej igły zwiadowczej 9. Trzym ając nieruchomo iglę, odłącz strzykawkę i wprowadź do światki żyły prowadnicę. Zachow aj szczególną ostrożność, gdyż pozostawienie otwartej igły w żyle stwarza ryzyko zatoru powietrznego. Zaw sze z atyk a j ujście igły, zap ob iegając zassaniu powietrza. Prowadnica powinna dać się lekko wprowadzać. Nic dopuszczaj do wysunięcia się (lub zbyt głębokiego wsunięcia) prowadnicy 10. Zabezpieczając prowadnicę przed wysunięciem, wycofaj iglę z żyły. Nalnij skalpelem skórę w miejscu wchodzenia prowadnicy. W niektórych zestawach cewnik jest umieszczony na rozs/crzadlc. w innych przed wprowadzeniem cewnika do żyły konieczne jest wcześniejsze wprowadzenie po prowadnicy rozszerzadla pod skórę, a następnie umieszczenie w len sam sposób cewnika w świetle naczynia. Usuń prowadnicę 11. Podląc/, strzykawkę do cewnika i sprawdź, czy w yp ływ krwi jest swobodny. Przepiecz cewnik roztworem zawierającym heparynę lub podłącz w lew kroplowy. Przyszyj koniec cewnika do skory 12. W ykonaj przylóżkowe zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w celu potwierdzenia prawidłowego położenia cewnika i wykluczenia odmy opluenowej
I
1.9. Technika kaniulneji żyły podobojczykowej (dostęp podobojczykowy)
1. Przygotuj zestaw do prze/skórnej kaniulacji żyl centralnych 2. .leżeli lo możliwe, uloż pacjenta w pozycji Trendelenburga ! 3. Zlokalizuj punkty orientacyjne. M iejsce wkłucia znajduje się I em poniżej obojczyka, mniej więcej w jednej trzeciej dalszej jego długości. Punkt len odpowiada wysokością górnemu wygięciu obojczyka i leży bocznic, tuż przy przyczepie mięśnia mosikowo sulkouo -obojczykowego, do obojczyka 4. Zdezynfekuj i obłóż, jało w o miejsce u kłu cia 5. Znieczul skórę w okolicy miejsca wkłucia / użyciem IW lidokainy. Następnie kiciując iglę głębiej w kierunku obojczyka, z użyciem I ' ; lidokainy. znieczul okostną (i. W prowadź iglę pod skórę równolegle do jej powierzchni wzdłuż linii poprou nd/onci między barkami i przechodzącej przez wcięcie mostka. W czasie wprowadzania ig.lv w głąb delikatnie aspiruj dokiem podłączonej do niej strzykawki. Iglę należy prowadzić płasko. In/ pod dolnym brzegiem obojczyka w kierunku u cięcia mostka 7. Spokojny w yp ływ krwi do strzykawki świadczy o zlokalizowaniu żyły podohojezykouej. Naglił aspiracja powietrza jest objawem towarzyszącym nakłuciu opłucnej i wystąpieniu odmy opluenowej. W razie wystąpienia odmy usuń iglę, wykonaj zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i przygotuj zestaw do drena/u opłucnej 8. W przypadku zakończonej powodzeniem lokalizacji żyły wprowadź, iglę głębiej o kilka milimetrów, tak by jej zakończenie cale znalazło się w świetle naczynia 9. Trzym ając nieruchomo iglę, odłącz strzykawkę i wprowadź do światła żyły prowadnicę. Zachowaj szczególni) ostrożność, gdyż. pozostawienie otwartej igły w żyle stwarza ryzyko zatoru powietrznego. Zaw sze znlyknj ujście igły, zapobiegając zassaniu powietrza. Prowadnica powinna dać się lekko wprowadzać. Nie dopuszczaj'do wysunięcia się (lub zbyt głębokiego wsunięcia) prowadnicy 10. Zabezpieczając prowadnicę przed wysunięciem , wycofaj iglę z ż\ly. Nalnij skalpelem skórę w miejscu wchodzenia prowadnicy. W niektórych zestawach cewnik jesl umieszczony na mzs/crzndle, w innych przed wprowadzeniem cewnika do z\ly konieczne jesl wcześniejsze wprowadzenie po prowadnicy ro/szcr/adla pod skórę, a następnie umieszczenie w ten sam sposoh cewnika w świetle naczynia, i t.suii prowadnicę 11. Podłącz strzykawkę do cewnika i sprawdź, czy w y p ły w krwi jest swobodny. Przepłać/ cewnik rot worem zawierającym heparynę luli podłącz w lew kroplowy, Przyszyj koniec cewnikit do skóry (2. W ykonaj przylóżkowe zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w celu potwierdzenia prawidłowego położenia cewnika i wykluczenia odmy opluenowej
l-v »■)•.'>Ia.'|a | Ui) Zalecane jest cew nikow anie raczej p ra w e j żyły .szyjnej w ew nętrznej niż lewej, a In /c względu na jej prosty przebieg w kierunku prawego przedsionka, jej niższe położenie, po lej slronie kopuły przepony i osklepka opluenej ora/ brak przewodu piersiowego, /ubieg kumulacji zwykle jest w ykonyw any leelmiki) Scldingcra (sprowadzenie cewnika do światła naczy
(b ) ( 'ewnikowanie żyły podobojezykow ej jest stosunkowo proste ini wykona ma i umożliwia szybkie dotarcie podawanych Icków do serca i krążenia wieńcowego, kum ulacja lewej żyły podobojezykowej jest zalecana jako droga wprowadzenia do serca elektrod zewnętrznego stymulatora serca. Technika kumulacji z dostępu podnhojc/.ykowego została przedstawiona w tale I.1». I i) Z alety , ('ew niko w anie żyły podobojezykowej wiąże siy z niskim
nia po prowadnicy; tal). I.H). li) Z a le ty . I ¡ostęp przez żyły szyjni) wewnytrznij jest zalecany ze względu na szybki czas dotarcia leków do punktów uchwytu, stosunkowi) łatwość wykonania zabiegu w czasie masażu serca, łatwość uciśniycia naczynia w razie powstania krwiaka i mniejsze (w porównaniu z kumulacji) żyły podobojezykowej) ryzyko spowodowania odmy
ryzykiem zakażenia i jesl wygodniejsze w razie długotrwałego utrzym y wania. (ii) W a d a m i są; zwiększone ryzyko w yw ołania odmy oplucnowej ( I nakłucia tylnicy podobojezykowej ( P/ć) i utrudnione wykonanie zabiegu podczas masażu serca. (c) Kumulacja żyły udow ej jest również traktów-sina jako kumulacja żyły centralnej i jest zabiegiem prostym ilu wykonania (odsetek powod/eń wynosi bOćć). Tcclm iky cewnikowania żyły udowej opisano w lab, 1.10.
opium owej. (ii) W a d y tej metody wynikaj;) z kolidowania z zabiegami zapewniającymi drożność dróg oddechowych, stosunkowo duże ryzyko nakłucia tętnicy szyjnej (.’. 'alíela
M)‘;i ), spowodowania odmy oplucnowej i krwiaka opłucnej.
(i)
Z alety . ( 'ewnikow anie żyły udowej nie koliduje / zabiegami zape.w niającymi drożność dróg oddeehowyeh ani z masażem serea. (ii) W ild a m i techniki są: najwyższy wskaźnik zakażeń spośród wszystkich dostępów do żyl centralnych, zwiększone ry zyko zakr/epow I I O1) ) i nakłucia tętnicy nilowej (Ó‘/id oraz długi czas konieczny do dotarcia podnw-nuych tą drogą leków- do naczyń centralnych u pacjenta zj/.ntrzymaniem krążenia, jeśli koniec cewnika nie został w-prowad/ony powyżej przepony.
i.Id . Techniku kumulacji żyły udowi
I, l’r/vgoluj zestaw do przezskornej kumulacji żyl centralnych. kr/y tym dostypie można u/ywac cew ników o dużej średnicy lup. ¡(..a ló do szybkiej iiiluzji dużych objętości płynów lub cew ników Id <1 długości 16 ż() cm /.lokalizuj punkty orientacyjne. Ż yła nilowa leży I cm przyśrodkowo od lylniey nilowej, toteż jeśli jesi wyczuwalne lylno na lylniey udowej tuż pod wiyzudlem pach winow ym , Inlwo jest ji) zlokalizować. Jeśli lylno nie jesl wyczuwalne, żyły trzeba zlokalizować ..na ślepo". W yobraź sobie linii; kjc/tjc;) górny grzebień kości biodrowej i guzek kości tonowej. Podziel ja na trzy odcinki. Tylnien udowa przebiega w miejscu połączenia przyśrodkowego i środkowego odcinka; żyta udowa leży I 2. cm przyśrodkowa) od lego punktu. W celu lepszego zapamiylania slosunków anatomicznych można posłużyć siy mnemotechnicznym skrótem anglosaskim N A V id , (urn-c, an e es. vein. em pty space. Iviiip h a lie s nerw, tylnien. żyła. pusta pr/cslr/en. naczynia lim lalyczne) ó. '/.dczyulekuj i obłóż, jało w o pachwiny •1. Po zlokalizowaniu jedli;) ryk;) tylna na lylniey nilowej drug;) ryle) wprowadź na I 2 cm przyśrodkowo igły z podłączoną do niej ó ml strzykawką. Igły należy prowadzić doglowowo pod kalem ok. 00" w stosunku do skory ó. <> /.lokalizowaniu żyły świadczy spokojny, jednostajny w yp ływ krwi do strzykawki. W razie pulsacyjnego w yp ływ u krwi. świadczącego o nakłuciu tętnicy, w yciągnij igły i ueiśnij miejsce wkłucia na :> 10 min />. Po /.lokalizowaniu cienki) igłą żyły udowej wprowadź la sami) drogi) lub nieco powyżej grubsza igły. Niektórzy leknr/.e pomijaj;) lokalizacji; żyły cienki) igłą 7. Trzym ając nieruchomo igły, odlijcz strzykawkę i w|)rowadż. do światła żyły prowadnicy, /.uchowaj szczególni) ostrożność, gdyż pozostawienie otwartej igły w żyle slwarza ryzyko zatoru powietrznego, '/nwsze z atyk aj ujście igły, zapobiegając zassaniu powietrza. Prowadnica powinna dać się lekko wprowadzać. Nie dopuszczaj do wysunięcia siy (lub zbyt głębokiego wsi m ięcia) pr
. Znbe/piec/njąe prowadnicy przed wysunięciem, wyeolaj igły z żyły. Nalnij skalpelem skon; w miejscu wchodzenia prowadnicy. W niektórych zestawach cewnik jesl umieszczony na ni/s/cr/adle. w innych przed wprowadzeniem cewnika do żyły konieczne jesl wcześniej sze wprownd/.cnie po prowadnicy rozszer/.ndla pod skóry, a następnie umieszczenie w len sam sposoh cewnika w świetle naczynia. Usuń prowadnicy T Podlać/ strzykawki; do cewnika i sprawdź, czy w yp ływ krwi jesl swobodny. Pr/epluez cewnik roztworem zawierającym heparyny lub podlać/, w lew kroplowy. Przyszyj koniec cewnika do skory
2.1
-
Z A S A D Y P R O W A D Ź l i N I A R IŚ , S U , S C Y T A (.’.M W S / A Z l i O Ó I . N Y C I I S Y T I J A (.M A C H K L I N I C Z N Y C H
A.
Zab u rz en ia rytm u . Amerykańskie Tow arzystw o Kardiologiczne (Am eriean llearl Asso Mt]l A I I A ) opracowało w P C I r. pierwsze w ytyczne dotyczące zaawansowanego postępowania resnseylaeyjnego la ih sin e e tl e ae d iae Uje sitp p u n A C I.S ). będące próbą tisl;ilcnia algorytmów- postępowania / pacjentami, u których doszło do zatrzymania krążenia, w zależności od stwierdzanego rytmu serca. (I każdego p acjen ta, ii którego doszło do z atrz ym ania krążen ia spow odow anego z ab u rz en iam i ry tm u , należy w d ro żyć oprócz postępowania zalecanego w tych schematach stan d ard o w e postępowa nie resuseytueyjne (m.in. zabiegi m ające na celu u trz ym a n ie drożności dróg od dechow ych, w e n tyla cji i krążen ia, zabezpieczenie dostępu do żyły, tlenolernpię i m o nitorow anie). i.
M ig o ta n ie kom ór jest najczęściej stwierdzanym zaburzeniem rytmu prowadzącym do zatrzymania krążenia. Stosunkowo czysto występuje u pacjentów z chorobą wieńcową. Spośród innych zaburzeń zatrzymanie krążenia u- m cchani/niic migotania komór charakteryzuje siy najlepszym rokowaniem (ze względu na dobrą odpowiedz na dclibrylacjy elektryczną); odsetek pr/.eżyw-alnosei w zatrzymaniach krążenia wywoła iiyclt migotaniem koiuor jest oceniany na lóćć. a. O cen a kliniczna ( I ) W y w ia d y . Migotanie komór jesl czysto spotykane w przebiegu choroby niedokrwiennej serea objawiającej siy dusznicą bolesną (zarówno z zaw-alcm serca, jak i bez zawału), ( i ) lin d an ie przedm iolow e. Krak wyczuwalnego tylna.
28
I K o/d/ial
I VI
Migotanie komór lub częstoskurcz Komorowy niewydolny hemodynamicznie
i
Znpownu dro nosi ihng odrln howydi i spiawną wentylacje (Alk.,) i prowadzić czynności tesuscyłaeyino do chwili pr -•ynic.ionin
3 y. defibrylacja (30(U, 300J, 3GUJ) po każdej doiihiylacji skonlinlować zapis i'KG i^iarainfliy życiowe
i,ł /¡linUihowiic:, (lor,tęp do żyły, kontynuować losuscylacjy } H •. , i -v ' t Epinefryno (I mg co a a min /.u; a a mg dolchawio/o, jeśli brak dostępu do żyły)
Defibrylacja, 3003
Pl-M M CYi.lł |il I
A
iągu 30 00 s
l:io/ważyć podanie leków drugiego rzutu i defibrylacja 300J w ciągu 30 00 ;; ud kolejnej dawki (ad¡omal: lok sli/ai, lok strzał)
Rozkojnrzonio elektromechaniczne I Powadzić czynności losuscytacyjne, zainlubować, zapewnić dostęp dożylny
I
/diagnozować przyczyny odwracalne, takie jak iw il rnia, odma oplucnow i k'V i u i idl iwionin
i
Epinofrynn I mg cc* 3--fi min; rozważyć podanie dużych dawek epinofiyny (zol). Inki diugiogo rzutu)
Atropina I mg co 3-5 min do dawki maksymalnej 0,03 mg/kg m.c. w razie utrzymywania się bradykardii i
ł
I to 'u |i n! i >vy |f pujt' hipnrkaliomia, poik |i owi io iIuk to tiu)( ykhf nymi lok ¡mi pi ri iwdr pre^yjnymi lub z lin' m mir l i ) om i pi odluża się
Asystolia
elektromechaniczne jest drupun co do częstości występowania zaburzeniem tytmu prowadzącym do zatrzymania krążenia. ( zęsto pojawia się w następstwie pr/edlu/ającego się migotania komór. Spośród odwracalnych przyczyn rozkojarzeuia ciekimmcchauicz nepo można wymienić iłipowolemię ( najczęstszą jej pr/yc/yną jest krwotok), hipoksję. lamponadę serca, odmę prężną, hipotermię, masywny zator tętnicy płucnej, pr/edaw kowanie k'kow, hiperkaliemię i kwasicę, h /e/yw ahiose nic pi/ekrac/.a IN . a. O b ja w y kliniczne. Brak wyczuwalnego tętna. Należy w /wią/ku z tym podkreślić, żc brak wyczuwalnego tętna nic św iadczy o całkowitym hraku hemodynamicznej czynności serca; w wyniku użycia inwazyjnych metod monilorowaiua w ykryw a sic falę tętna u -10 5 0 % pacjentów-, h. Oeena
Piowadzić czynności lesuscylacyjno, zainlubować, zapewnić dostęp dożylny
I to/ważyć wykonanie dolibiylaeji ze względu na możliwość niskowoliażowogo migotania komór
Rozważyć włączenie elektiosi (pr/n/skórnej lub bezpośiodniej, pizezżylnej), jeżeli zatrzymanie tiwa dłużej niż 30 min
(1) B a d a n ia diagnostyczne. W’ zapisie I3 \ (l stwierdza się /aehowsmy rytm serca. W badaniu echokardiograficznym u MON pacjentów / zatrzymaniem krążenia stwierdzane są niewydolne ruchy mięśnia ścian serca, zgodne z czynnością elektryczną, /.a pomocą inwazyjnych metod monitorowania można w ykryć lalę tętna o niskiej amplitudzie. (2) B a d a n ia lab o ra to ryjn e. Należy zbadać stężenie elektrolitów- (s/e/cpólnic potasu) w surowicy.
1
Epinefryna I mg co 3 5 min; lub w dużych dawkach (z.oh. leki drugiego iziilii)
c. Leczenie. Należy rozpoznać odwiacatnc piz\czvny i o/kojarzenia. Algorytm po stępowania w razie m/poznania m/kojarzenia elektromechanicznego jcsl następuj;} cy (/oh, rvc. I. h :
Atropina I mg co 3-5 min do dawki maksymalnej 0,03 mg/kg m.c.
(1) Podjęcie masażu serca. (2) Sz yb k ie przetoczenie 5 0 0 ml plym i (..holuN ‘ |>lvno\\y 500 ml ro/iwoiu kinp.cra lub R.óN- m /iw om N a ( ’h. (3) Podanie ep iu efryn y ( I mg co 3 5 mm). Należy lu/w a/ye ¡¡udawanie zwnęks/anych dawek lub dużych dawek epinefryny. (4) W niektórych przypadkach mp. w Inperkaliemii. kwasic)' reagującej na podanie dwuwęglanów, pr/edaw kowaniu Irojcyk licznych leków- przeciw de pi esyjus cli albo gdy konieczna jest alkali/acja muc/u w celu zwiększenia wydalania lenobarhilalii lub aspiryny) korzystne mo/c być podanie d w uw ęglanów .
Leki drugiego rzutu Lidoknina: 1,5 mg/kg m.c. (średnia dawka 100 mg) w holusie dożylnie, powtai/nc co 3 5 min do dawki maksymalnej 3 tag/kg m.c. Brofylum: •’>"ig/kg m-,:-(śiodnią dawka 300- 500 mg) w holusie dożylnie; powtarzać co 5 min do dawki maksymalnej 30 -35 mg/kg m.c. Siarczan magnezu: I 3 g dożylnk / ilu i i i / i (golni* ( przypadku zaburzeń typu /er.sai/esc/e poiiUns, m/poznanej hipomagnozomii i migotania komói op urn (jo n i Im 6 1667: wykorzystano /.a zgodą). 1j. W różnicow aniu należy rozpatrywać asy.stolię i artefakty ruchowe w zapisie 1*35(3. e. S,er/cnie. Algorytm zaawansowanego postępowania resuscytacyjncgo przedstawio no na rve. 1.1. (1) Należy wykonać natychm iasto w i) d efib ryla cję, początkowo prądem ŻOR .1. zw-jęks/anym następnie w razie potrzeby do 360 J, i rozpocząć masaż serca. (2) Podać cp in cfryn ę (1 mg co 3 5 min), a po jej podaniu w ciągu 30 -60 s wykonać d efib ryla cję. Należy rozważyć użycie zwiększanych lub dużych dawek epmcfryny. (3) W przypadku mię,olania komór opornego na leczenie należy zastosować leki drugiego rzutu. takie jak href y liiin i (5 mg/kg m.c. co 5 min), siarczan magnezu (1 -I p dożylnie), p ro k a in a m id (30 mp/min do dawki maksymalnej 17 mp/kp m.c.). 2. K o /ko jarzen ie elektrom echaniczne oznacza stan, w którym zachowana jest bioelek tryczna czynność serca, nic w yw ołująca jednak skurczu mięśnia serca, ko/kojarzenie
2 ł>
Kontrowersyjne pozostaje stosowanie dwuwęglanów w razie pr/cdlu/.ającego się zatrzymania krążenia lub pr/y kw asicy m lrc/anuwej. ponieważ w tych slanach podanie dwuwęglanów mo/c paradoksalnie powodować spadek we wnątr/komorkowego p! I w mó/gu. d. Z alecen ia. Pacjenta należy pr/.ewieżć do ośrodka intensywnej opici,i incdyc/nej (i )i( )M i. 3.
Brudynsysfolm i asystolia są następstwem ciężkiego uszkodzenia mięśnia sercowego (np. na skutek zawału, hipoksji. hipcrkalicm ii. hipnkniiemii. kwasic)', przedawkowania lekówc hipotennii lub urazui i stanowią jrr/ye/ynę 35 5aK przypadków zali/witania krążenia. W razie stwdeid zenia asysto! i i jako jąer wolnej przyczyny zali z \ mania krążenia pr/e/\wvalnosc waha się w granicach 0 3N . a. O b ja w y kliniczne. Podczas badania przedmiotów ego nie slwierd/a się obecności tętna ani tonów- serca. b. O cena. W P K O mc slwicrd/a się aktywności bioelektrycznej serca. kn/po/m m ic należy potw ierdzić /. użyciem dwu różnych odpraw ad/eh. e. Leczenie. Algorytm z a a w a n s o w a n e g o postępowania le s u s e y laeyjnepu podano na ryc. 1.1. (1) Nalc/.y podjąć masaż serca, (2) ko /w a/yc m ityehm iasiuw e wdrożenie przezskóiaiej stym u la cji elektrycznej serca. (3) Podae ep in efryn ę (u dorosłych I )awkę można powtarzać en '
I mp dożylnie, u dzieci S min.
0.0! mp/kp m.c.).
.¡O
j ko /ti/ial
R esuseylai-ja |
1 VI A
(4) Rodne atrop in ę ( u dorosłych
1 my dożylnie; ii dzieci
(2)
0.02 mg/k;: m.c. do
dawki całkowitej 0,0-1 mg). (5) Rozważyć prowadzenie .stym ulacji zew nętrznej z. użyciem elektro d y w p ro w a dzonej (lrug:| żylną. d. /.niecenia, Rncjeiitn należy przewieźć do O IO M . 4.
2 1
B a d a n ie przedm iotowe. Czynność serca zw ykle jest miarowa; jej częstość wynosi około 150/min (z blokiem 2 :1 ). Częstość około 75/min występug zwykle w przypadku bloku -I ; I. Czynność serca może być również uiemiarowa. a jej częstość wahać się w zależności od bloku między 2:1 a -1:1.
1). O cen a. W zapisie R K (i zwykle widoczne są charakterystyczne fale trzepotania o kształcie zębów piły i częstości 250--250/niin (zob. ryc. 2.2). Zazwyczaj
M ig otan ie przedsionków jesl najczęściej występującym zaburzeniem rylmu serca, często spotykanym u pacjentów w wieku podeszłym. /. przyczyn jego występowania
występuje również blok przedsionkowo-komorowy. Xc. Leczenie. Schemat postępowania terapeutycznego w migotaniu i trzepotaniu przed sionków jest następujący (zob. ryc. 1.2): (1) W leczeniu trzepotania przedsionków należy stosować leki b lo k u jące rcce p lo ry 15-ndrenergicznc oraz leki z, grupy an la g o n isló w w a p n ia podobnie, j^k opisano to przy omawianiu leczenia migotania przedsionków. (2) W przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie wskazane jesl wykona nie kardiower.sji elektryczn ej. Rozpoczyna się ją od 25 5(1 .1. Może; powstać polrzeba użycia wyższej energii. d. Z alecen ia. 1’acjeiUa należy przekazać do oddziału lelemelrii lub oddziału intensyw nej opieki kardiologicznej.
można wym ienić chorobę wieńców;), przewlekłą niewydolność krążenia, kardiomiopalie. tyreolok.sykozę, chorobę reumatyczną serca, nadciśnienie lęlnieze, alkoholizm oraz, zalor lęlnicy płucnej. W migotaniu przedsionków, pobudzenia z, licznych eklopowych ośrodków bodźcotwórczych z. przedsionków w yw ołują nieregularną odpowiedź komorową. Powiększony i słabo kurczący się przedsionek staje .się miejscem powstawania skrzeplin. klore urywając się. mogą być przyczyn;; zatorów i udarów, a. O b ja w y kliniczne (1) W y w ia d y . U paejenlów z przewlekłą chorobą w ieńcową często spotykane jest utrwalone (i bezohjawowe) migotanie przedsionków. W przypadku napadowego migotania przedsionków zwykle stwierdzane są kołatania .serca, którym może towarzyszyć osłabienie, a nawet omdlenia. (2) W b adaniu przed m io to w ym stwierdza się rytm całkow icie niemiarowy (o częstości około KO - IHO/min). I I paejenlów' z utrwalonym migotaniem
ń. N ap ad o w y częstoskurcz n ad ko m o ro w y objawia się nagłym wzrosłem częstości pra ey serca spowodowanym zjawiskiem rr c iu r y (pobudzenia nawrotowego), kiedy lo fala pobudzenia krąży między przedsionkiem a komorą przez węzeł przedsionkową)
przedsionków częstość pracy serca wynosi zw ykle S(1 I2l)/min. Nierzadko spotyka się „deficyt tętna” il/.n, nic wszystkim pobudzeniom widocznym na
-komorowy oraz. drogą dodalkową, powodując lacbykardię. Przyczyną tych zaliurzeń mogą być wady wrodzone (np. wypadanie płatka zastawki dwudzielnej), zespól
ekranie monitora odpowiada wyczuwalna fala tętna). li. W różnicow an iu należy wzięte poil uwagę wieloogniskowy częstoskurcz przedsion
W R W f \V
kowy. napadowy częstoskurcz nadkomorowy i trzepotanie przedsionków,
(1) W y w ia d y . W przeszłości mogły występować napady kolalania serca, niekiedy z. towarzyszącymi omdleniami.
c.
O cena. W zapisie H K U stwierdza się drobne nieregularne fale f oraz. brak zalamków I’. ‘/.espoty Q UK są wąskie. <1. Leczenie. Algorytm postępowania terapeutycznego w razie wystąpienia migotania i trzepotania przedsionków przedstawiono na ryc. 1.2. Migotanie przedsionków' z wolną czynnością komór (poniżej 120/min) zw ykli' nie wymaga natychmiastowego leczenia. (1) W przypadku migotania przedsionków' trwającego ponad -IN li należy rozważyć podanie leków' p r/cciw z ak rzep o w ych , (2) Zalecanym i lekami stosowanymi w leczeniu migotania przedsionków' są leki b loku jące receptory |i-adrenergiezne (np. esmolol, alenolol. metoprolol) i antagonisty w apnia. Leki te ze względu na działanie iiiotropowe ujemne mogą powodować spadki ciśnienia tętniczego. Należy rozważyć rozpoczę
(2) W badaniu p rzed m iotow ym stwierdza się miarową czynność serca około 120 2K()/min (zw ykle 160--200/niiii), U pacjenta mogą ponadto występować objawy dusznicy bolesnej, zasloinowej niewydolności krążenia i lupolensją. 1). W różnico w an iu należy wziąć pod uwagę zatrucie preparatami digoksyny (np. napadowy częstoskurcz nadkomorowy z blokiem ), napadowe migotanie przedsion ków. częstoskurcz komorowy i trzepotanie przedsionków. c. O c tu « . W obrazie Iślv( i zwykle stwierdza się 'wąskie zespoły Q I\S y/.e spłaszczonym lub zębatym zulamkiem Rj U pacjentów z zespoleni W R W można stwierdzić obecność , fal i „delta';. Zalam ki R rzadko są rozpoznawalne przy częstości prze kraczającej 200/inin. d. Leczenie. Schemat zaawansowania postępowania w przypadku napadowego często
cie podawanie d igoksyny (lub zwiększenie jej dawki u osób już ją przyj mujących). (2) W przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie (Izn. z. holem zamostkowym. dusznością, lupolensją. zastoinową niewydolnością krążenia lub ob jawami niedokrwienia mięśnia serca) należy rozważyć zastosowanie sedaeji i kardiower.sji elektryczn ej, rozpoczynając od HM) .1. e./niecen ia. Pacjenta należy przekaz;»: do oddziału telemelrii lub oddziału mleiisywaej opieki kardiologicznej. X Trzep o tan ie przedsionków’ jesl spowodowane czynnością eklopowego ogniska bodź cotwórczego obejmującego niewielki obszar przedsionka. Spośród przyczyn wystąpie nia trzepotania przedsionków należy wym ienię chorobę wieńcową, przewlekłą oh Inracyjną chorobę płuc i chorobę reumatyczną serca, a. O b ja w } kliniczne 1 1; W y w ia d y . W przeszłości u pacjenta występowały zwykle epizody kołatania serca, którym towarzyszyły bądź nie Inne objawy.
skurczu nadkomorowego jest następujący (zob. ryc. 1.2): (1) Można zastosować zabiegi pobudzające czynność n erw u błędnego (np. próbę Y a ls a ly y , masaż zatoki tętnicy szyjn ej). Masaż zatoki tętnicy .szyjnej jest przeciwwskazany u pacjentów z chorobami naczyń stwierdzonymi w wywiadach oraz n tych, u których występuje szmer naczyniowy, świadczący o zwężeniu tętnicy szyjnej. (2) Rodać adenozynę, lid okainę, p ro k a in a in id lub w c ra p a m il (w zależności od szerokości zespołów QR.,S). W crap am il jest przeciwwskazany w przypadku pobudzeń nawrotnyeh z szerokimi zespołami Q R S . (2) U paejenlów niestabilnych krążeniowo należy wykonać kardiower.sję elek tryczną, zaczynając od prądu 50 .1. 7.
( Izęstosknrc/. k o m o ro w y jest definiowany jako trzy luli więcej następujących po sobie kom om wyeh pobudzeń przedwczesnych generowanych przez ośrodki ektopowe umiej scowione. w obrębie komory z, częstości;; powyżej 100/min. Przyczynami częstoskurczu
32
R esuscytacja I
I Rozdział I VI A kom om wego mogą live: zawal .serca, kanliom iopalia
(2) O b ja w y . ( '/ęsloskurcz komorowy. któremu nic towarzyszą zaburzenia licmodyuam iki. może przebiegać be/objawowo. Niestabilny e/.ęsloskurez, komorowy może się objawiać dusznie;), lupolensją, objawam i zasloinowej niewydolności krążenia oraz. pogorszeniem stanu świadomości. (3) B a d a n ie m p rzed m iotow ym stwierdza się nieregularne tętno o c/.ęstośei 150 -- 2()()/min lub całkowity brak tętna.
przerostowa. zalnieie lekami,
liipoksja. zasailowiea i zaburzenia elektrolitowe, a. O cen a klin iczna ( I ) W y w ia d y . Częstoskurcz
kom orowy zw ykle
występuje
w
przebiega niedo
krwiennej choroby lub zawala serca. 'S A , //pewnie drożność drocj oddechowych we/lup schematu ABC. podać tlen. wykonać I/-odprowadzeniowe EKG , zabezpieczyć dostęp do żyły. zapozn u i . z liiston j c boi oby
I). Rozpoznanie różnicowe powinno uwzględniać napadowy częstoskurcz nadkomoro wy z. zaburzeniami przewodzenia, e. O cena.
Jo/Oli pacjent )est most, ibilny wykonać /SY N C I IRONIZOWANĄ KARDIOWL (1° )L I I I K lftY t /MĄ (zol), niżej); knrdiowersja rzadko jest potrzebna przy czynności serca poniżej 150/min Migotanie lub trzepotanie komór
dilliazem blokeiy lei.optoiow I) wcrapamil digoksyna prokainamid chinidyna anlykoagulunty
I szerokość zospolow
'
wąskie
szeiokie
■h. prokainamid 20 30 mg/min
tak werapamil 2,5 5 mg i.V., można powtórzyć 5 -10 mg i.v, po 15 -30 min
(JR.S, pojawiające się
(5) Wskazane jesl także podanie b re ty lim n (5 10 mg/kg m.c. podane dożylnie w ciągu K 10 min). (6) Następnym krokiem jesl wykonanie k a rd io w e rsji elektryczn ej. Zaczyna się ją
t
czy pacjent stabilizuje ciśnienie tętniczo? nie
lidokaina I 1,5 mg/kg m.c.
prokainamid 20 30 mg/min do dawki maksymalnej 1.7 mg/kg m.c.
I
adenozyna 5 12 mg w ciągu I -2 min; w razie potrzeby powtórzyć
pol\
(3) II pacjentów niestabilnych należy podawać lid o k a in ę (I- 1.5 mg/kg m.c. co 5 10 min, do dawki maksymalnej 3 mg/kg m.c.). (4) P ro k a im u n id powinien być podawany w dawce 2 0 - 3 0 mg/min do dawki maksymalnej 17 mg/kg m.c.
nrlonozynn 6 IR mg
w ciągu 1-2 min; w razie potrzeby powtórzyć
H K tl stwierdza sii ,sz u o l le z
stawiono na ryc. 1.2 (postępowanie w przypadku częstoskurczu komomwego z zamkiem tętna jesl podobne do stosowanego w przypadku migotania komór); ( 1) Rozpocząć masaż serca. (2) W przypadku paejenlów niestabilnych hemodynamicznie należy wykonać d e lib ry la e ję elektryczną. Zaczyna się ją od impulsu 100 .1, a potem zwiększa w razie potrzeby do 360 .1.
l
ł
zapisie
d. Leczenie. Schemat postępowania w leczeniu częstoskurczu komomwego przed
lidokaina 1-1,5 mg/kg m.c., lidokaina I -1,5 mg/kg m.c., następnie 0,5-0,75 mg/kg m.c. co 5-10 min do dawki następnie 0,5 -0,75 mg/kg m. c, maksymalnej 3 mg/kg m.c. co 5-10 min do dawki maksymalnej 3 mg/kg m.c.
zabiegi pobudzająco nerw błędny i
W
w ustalonym porządku lub w krótkich seriach. W I t/ me może być wykonanie badania stężenia eleklrolilów w surowicy oraz badan aazomelrye/.nyeb.
Częstoskurcz komorowy
Niezróżnicowano zaburzenia rytmu z szerokimi zespołami
Napadowy częstoskurcz nadkomorowy
33
od
do dawki maksymalnej 1.7 mg/kg m.c.
100 .1. a następnie zwiększa w miarę potrzeby do 3ó0 J.
e. Z alecen ia. Pacjenta należy przewieźć do oddziału intensywnej opieki kardiologie/, nej.
ł im 5-10 mg/kg m.c. etyliun przez 0-10 min do maksymalnej dawki dobowej 30 mg/kg m.c.
ii. W ielo p o sta cio w y częstoskurcz, k o m o ro w y (inr.rm/e.s-
digoksyna blokery receptorów jl dilliazem
I). O cena. Zapis lik C I jesl nieregularny,’ z szerokimi zespołami QR.S. ï pojawiającym i się niezależnie od zalnmków I ’, które także mogą me występować. Amplituda z.alamków O K S rośnie i maleje sinusoidalnie. w surowicy, e. Leczenie (zob. ryc. 1.2)
ZSYN C HRO NIZO W ANA K A R D IO W E R S JA ELEK T R Y C Z N A
Nalc/\
sl otilrolować
stężenie eleklrolilów
(1) Metodą z wyboru jest włączenie sty m u la c ji elektryczn ej typu o ir n / m r . I I przytomnych pacjentów wskazane jesl zastosowanie sedaeji. (2) bekiem z. wyboru, po stymulacji, jest siarczan m agnezu ( I 2 g), podawany w ciągu 1 2 min. a następnie w takiej samej dawce we w lewie dożylnym w ciągu I I). (3) Izo p ro leren n l (2 -10 pg/min) we w lew ie dożylnym. (4) W przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie należy wykonać d e fib ry la c ję elektryc/.uą. d. Z alecen ia. Pacjenta należy przekazać do oddziału intensywnej opieki kardiologicz nej.
Przygotuj uiządzenio ssące i zestaw do intubacji Pacjenta przyloinnogo należy znieczulić z użyciem diazepamu, rnidazolamu lut) barbituranów z dodatkiem bądź bez dodatku morfiny lub fentanylu Częslosknrcz komorowy/migotanie przedsionków: 100,1, 200,J, 300J, 360.) Napadowy częstoskurcz nadkomorowy/trzepotanie przedsionków: 50.J, 100,1, 200J, 300J, 360.) Wielopostaciowy częstoskurcz komorowy: leczyć jak migotanie komór 200J, 300,1, 360.) R y c . 1.2. Algorytm y zaawansowanego postępowaniu resuscytacyjncgo w leczeniu lacbykardii. (Źródło: i\ltisxiifhits<’lls (" ¡r n r n il Ilo .sp ih il M e tlic a l lU m se sittff M tin m il 1220 1227: wykorzystano za z,mulą). I
M i r I m m u i in t im L c
34
J
l\u/d/.ial
R esuscytacja
I VI A
Zapewnić drożność ilióy oddechowych według .schematu A BC , podać llen, wykonać 1 /odprowadzeniowy E K G , zabezpieczyć dostęp do żyły, zapoznać się z historią choioby
i
W pizypndkn pacjenta niestabilnego hemodynamicznie należy niezwłocznie wdrożyć leczenie. Objawy świadczące o niestabilności krążenia In: niedokrwienie, duszność, zaburzenia stanu świadomości, bipolensja, wsli/ąs oiaz zastoinowa niewydolność krążenia
355
Po rażenie prądem elektryczn ym 1. II ofiar porażenia prądem elektrycznym może iloj.śc do z atrz ym an ia krążenia na skutek depolaryzacji mięśnia sercowego przez przepływający z. zewnątrz prąd. W razie porażenia prądem o niskim napięciu na ogól dochodzi do zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór, przy porażeniu prądem o wysokim napięciu (np. porażenie piorunem) na ogól dochodzi do wystąpienia asystolii. Z a trz y m a n ie czynno ści oddechowej może być spowodowane uszkodzeniem ośrodka oddechowego w śród mózgowiu albo skurczem tężcowym mięsni oddechowych. D o d a tk o w y m i czyn nik am i utrudniającymi prowadzenie resuscytacji mogą być towarzyszące porażeniu złamania kości, urazy głow y i nerwów oraz. mioglobimiria.
Czy występują objawy niewydolności kiążenia? nie
j
lak
2. Rozległość obrażeń jest zależna od: blok Mobll/a lypu II lub tipi Iny blok -« pr/ed!>ionkowo-koi narowy? nie
tak
obserwować
jRyi-'-
1-3.
mzpof ąi -lymulację Ijirzezskoiiią lub „m,lkomorową)
, \ h :' m \ i i u
/n ;i\v ;in so u ¡m c ju )
atropina 0.5 -1.0 mg co 3- 5 min do dawki 0,04 mg/kg m.c.
a. rod zaju p rąd u i|)orażeiiie prądem zmiennym jesl bardziej niebezpieczne niż. prądem ...... stałym, gdyż prąd zmienny może powodować skurcz tężcowy mięśni), b. czasu ekspozycji,
przezskóma eleklrostyimilacja serca; rozważyć podanie: dopaminy 5-20 pg/kg m.c./min
c. drogi, którą przeszło w yład o w a n ie (porażenie, w którym prąd przechodzi z. jednej kończyny górnej do drugiej prz.cz klatkę piersiową, jest powikłane wyższą śm iertel nością niż w przypadku przejścia prądu z. kończyny górnej do dolnej).
opinelryny 2 10 pg/min izoprotoriinolu
p u M ę jło w a m n
H 's u s c y l;u 'y
C n i,- n il llo s p ila l ,1U ,'¡¡n il //onwnm// 7 h iitim l / W ń
w hiailykaicfii. i/jiK lio . / ' W ; wykorzystano /a zgodą).
B r a d y a r y l mie a. O b ja w y kliniczne. ( '/ym insr .serca jest miarowa lub nicmiarowti o częstości poniżej n( l/min. ( 11 W olna, poniżej otł/min i z\ nnosc sen a występuje w spoczynku u wielu usob, np. a sportowców, nic wywołuj;»- żadnych objawow. I.cc zenie bradykardii należy lozpoc/.yiiać z.alc/.me nil w jstępujących ubjawow klinicznych. (7.) O bjawowa bradykardia może prowadzić do pogorszenia stanu świadomości, hipolensji,. bólu w...klatce p in sio w ej. duszności, objawów zastoju w krążeniu płucnym, /.asloinowci niewydolności krążenia oraz do zawału serca, li. O cena. W zapisie. 171<( i m m | tkae bradykardię zatokową z wąskimi zespołami (,)KS, rytm w ę/lowy. blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia. Może
3. Śm ierteln o ść waha się od!.1.5 do !()'< Porażenie czynności oddechowej często (rwa dłużej niż przejściowa asystolia i powoduje wtórne z.alrzynmnie krążenia wywojane hipoksją. prowadzące do zgonu. Podtopienie. Pojęcie to obejmuje wszystkie przypadki przeżycia po duszeniu si\; w wyniku zanurzenia w cieczy. 1. Przyczynami zatrzymania krążenia w następstwie podiupicnia mogą być liipokseiliia, kw asica i obrzęk płuc, będące skutkiem uszkodzenia pęcherzyków płucnych. 2. Zabiegi resuscytaeyjne powinny b yć prowadzone w sposól) typowy; szczególną uwagę jednak należy poświęcić zabiegom m a ją c y m na celu u trz ym an ie drożności dróg oddechowych. Zbyt agresywne odsysanie zawartości dróg oddechowych (w celu usunięcia znajdującego się w ich świetle płym i) może zwiększać.'.ryzyko znchlysmęęiąj i opóźniać przeprowadzenie zabiegów m ających na celu pcw m żabi zpti i zi me dróg oddechowych. Po zainlubownnhi pacjenta można w celu zmniejszenia /.¡wróżenia późniejszego zachłyśnięcia założyć sondę żołądkową przez usta.
y.yslępowai' tak/c bradykardia z blokiem przedsionkowo-komorowym z .szerokimi zespołami O K S . r. Leczenie opisano
ilip o lc n n in jest definiowana jako obniżenie temperatury głębokiej poniżej 3 5 "(’. Pojęcie w
algorytm u- intensywnego
postępowania
resuscytacyjncgo
w bradykardii (ryc. 1.z.). I I ) A tro p in y tu dorosłych (1.5 1.0 mg: u dzieci 0,01 0.07 mg/kg m.c.) należy podawać dożylnie eo i 5 min do dawki całkowitej 5 mg n dorosłych i 0.0 1 mg/kg m.c. u dzieci. (2 ) N ależy rozważyć użycie .stym ulacji p rze/skórnej. 13) Należy rozważyć podanie d o p am in y (n 20 |tg/kg m.c./min), ep iiu T ryn y (u do rosłych 7. 10 jlg/min; u dzieci 0,05 2 |Ig/kg m.c./min) bib ¡z.upndem m lu d.
(u dorosłych 7 II) jlg/min; u dzieci 0,05 2 pg/kg m.c./min) '/.nieceniu. Pacjenta należy przenieść do oddziału intensywnej opieki kardiologicznej lub odd/.jalii telemetrii.
U d a r został om ówiony w ro/tl/. o III A
1. U
lego
typu
pacjentów
występuje
głęboka
d ep resja
czynności
o.u.n.
i serca,
prowadząca do stanu odpowiadającego śmierci klinicznej. Jesl lo stan potencjalnie odwracalny, toteż należy dołożyć wszelkich starań mających na celu ogrzanie pacjenta i przywrócenie czynności życiow ych, zanim u lego lypu pacjenta będzie można stwierdzić zgon (stąd powiedzenie: „N ik t nic jesl naprawdę martwy, dopóki nie jest ciepły i m artwy” ). a. U m ia rk o w a n a b ip o te n n ia objawia się brakiem dreszczy, zwolnieniem czynności oddechowej, obniżeniem sianu świadomości, sztywnością mięsni, występowaniem z.abnr/.eń rytmu serca o typie bradyarylm ii i osłabieniem odruchów, t). W głębokiej h ip o le rm ii mogą wystąpić: bipolensja, zatrzymanie czynności od dechowej oraz, zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór lub asystolii.
« . j O stry zaw ał serca został om owiony w ro/tlz. 7 II 1! 5. i '.
ciężkiej hipolermii oznacza obniżenie temperatury głębokiej ciała (poniżej _3{.)'.!ill
I,
2. Postępowanie
resuscytaeyjne należy prowadzić według standardowych schematów. W entylację należy prowadzić ogrzanym i naw ilżonym tlenem, ¡ ’odstawą sukcesu w resuscytacji pacjenta z. hipolermią jesl szybkie podniesienie tem p e ra tu ry głębokiej
36
p r o z il/ ia l
I VI
R esuscytacja |
I'
37
ciula. Można lo uzyskać, przcl i lo naczyń centralnych ogrzane płyny ¡aluzyjne i stosując płukanie jam y otr/,ev | 1/ mym płynem nic zawierającym potasu, płukanie jam oplucnowych przez dreny zalozonc do jam y opłucnej oraz z użyciem krążenia pozaustrojowego. W yboru meloil ogrzewania dokonuje się w zależności od sianu pacjenta i możliwości technicznych. Próby wykonania defibrylacji elektrycznej mogą się okazać nieskuteczne, dopóki temperatura głęboka nie zostanie podniesiona powyżej
a
C iąża. Do zatrzymania krążenia w przebiegu ciąży dochodzi stosunkowo rzadko. Powodami zatrzymania krążenia mogą być: zator tętnicy płucnej, uraz. zastoinowa niewydolność krążenia, zawal serca, zator wodami płodowymi oraz, krwotok i hipowolemia okołoporodowa. Zabiegi resiiseylucyjne n ciężarnej zasadniczo należy prowadzić według łych samych metod co u pacjentek nie będących w ciąży. S p ecja ln e m etody postępowania
f P Y T A N IA
IIv O N T R O i, N E
W sk a z ó w ka : l’o każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych lilcrnm i). /, każdego ich zestawu wybierz jedną, najlepszą odpowiedź lub jed no , n ajtrafn iejsze uzupełnienie.
wynikają /.: 1. zmian hemodynamicznych, do których dochodzi w czasie ciąży, zwiększenia objętości krwi krążącej i rzutu serca u matki o 5 0 % (przepływ łożyskowy stanowi ¿ 0 % rzutu serca; systemowy opór naczyniowy jest w ciąży obniżony): 2. zmian
w
obrębie
płuc,
polegających
na
zalegającej ( it n r l i o i m l lY.siiiatii ftip u c U y
zmniejszeniu
czynnościowej
pojemności
b R C ) i obniżeniu oporu naczyniowego
1. (I 56-letniej kobiety stwierdzono brak czyn ności oddechowej i tętna. W zapisie tilśći na kardiomonitorz.c stwierdza się lachykardię zato kowi! o częstości 130/min. Jakie postępowanie będzie w tym przypadku najwłaściwsze w pier wszej kolejności1.'
4. Szybka indukcja anestezji i intubacja z uży ciem lidokainy, tiopeiilalu i sukeynylocboliny (stiksamebmhim) jest najwłaściwszą metodą w przypadku: lA t 07 letniej kobiety. 11 której nagle wystąpiło porażenie połowicze; pacjentka nic mówi. stwierdza się u niej zaleganie wydzieliny u jamie iislncj i gardle, nieznacznie nasilo ną sinicę, ciśnienie tętnicze 220/115 mm lig i czynność serca 00/min
w łożysku płucnym; 3. upośledzenia powrotu żylnego. spowodowanego uciskiem żyły głównej dolnej przez powiększoną macicę u pacjentki leżącej na plecach (ułożenie ciężarn ej na lew ym boku i zniesienie w ten sposób ucisku żyły głów nej dolnej przez ciężarn ą m acicę może spow odow ać ustąpienie hipotensji i przyspieszyć stab iliz ację krążen ia p acjen tk i): 4. zatrzymania krążenia trwającego ponad 5 min i nic poddali ię k c / u iiu (należy wówczas bezzwłocznie wykonać przedśmiertnie cięcie 1 I 1 . |c/.ch płoci jesl w wieku dającym szansę na przeżycie; postępowanie to niu/.c ui.iluwac zycir zarowno
l A ) Rozpoczęcie zabiegów rcsiiscylacyjnych i szybkie przetoczenie dożylne 500 ml 0 .2 % N aC I (H.l /.aintubowanic pacjentki i podanie epinef ryny (adrenaliny) (C l Rozpoczęcie zabiegów i podanie atropiny (D l Rozpoczęcie
zabiegów
i niezsynchronizowana dem 7.00 .1
dziecku, jak i malec).
(D l
rcsiiscylacyjnych rcsuscYlacyjnycli defibrylacja
prą
t<7) ,3 1 letniej kobiety z ciężkim zaostrzeniem
(10 Rozpoczęcie zabiegów rcsiiscylacyjnych i kardiowersja elektryczna prądem 50 .1 2. Która z. wym ienionych poniżej przyczyn niedrożności dróg oddechowych jest najczęst sza'? (A l (Jraz krtani i tchawicy ( I II ( lało obce
3. 2 /-letni pacjent z. ciężką liipowolcm ią wv maga szybkiego uzupełnienia płynów. Klorv z wymienionych cew ników dożylnych będzie idealny do tego celu? (A ) Śluza naczyniowa K b dlii o o nk. 30 cm tli) Śluza naczyniowa 0b dlmmsei ok. I ł cm (U ) Kaniula dożylna I I (i długości 5 cm Kaniula dożylna Kaniula dożylna
lo ( i długości lo ( i długości
astmy i ciśnieniem lętnie/.ym 170/100 mm Ile (i))
50 c i i i 12,5 cm
o
li miego mężczyzny, u
którego nagle
wystąpiły aluzja i zaburzenia przełykania: ciśnienie tętnicze 00/60 mm 11«. CZYlil U)ŚĆ serca I 10/min (bó
0 ) Zaleganie w ydzieliny (D l Zapadnięcie się języka (li) Złamanie żuchwy
(U ) (li)
2-Melniego mężczyzny, którego z.nalczio no nieprzytomnego w odległości i) 111 od motocykla; pacjent jest w dalszym ciągu nieprzytomny, ciśnienie tętnicze Ko/lo mm lig, czynnośe serca I 10/min
6 ! leli 1ioi.M>mężczyzny, u klórego nagle wysiąpil obrzęk języka, prawdoptdobnie spowodowany włączeniom leczenia no wym środkiem z. grupy inliihiiorów kon werlazy nngiolensyuowoj
5. U lelniej pnejenlki w 3H tygodniu ciąż.v. zresuseytowanej prze/, zespól paramedyc/nv i pr/.ywie/iouej na oddział pomocv doraźnej stwierdza sit; hipolensję; samoistnie pojękuje. No należy zrobić w pierwszej kolejności? i A ) Przetoczyć na próbę 500 ml płynów in luzyjnyeh ( B j W yko n ać przedśmiertnie cięcie cesarskie { ( ’) U łożyć pacjentkę na lewym boku
38
| lA v d z ia l
K esnseyta.. ,a |
1
( I ) ) I ’odaC dożylnie I III!.', C|lillL'llVII> (adrenali (In
ny) P rz e p n iu udzie szybką indukcję anestezji
it. r>() letni mężczyzna jn/yhyI do oddziału pomocy doraźnej, skarżąc sic ita ..palpitacje” . VV czasie hadania pacjent zgłosił duszność i hoi zamoslkowy, a następnie zasłabł. I ’o przyłożę
? . Pacjent w wieku podeszłym został p rz yw ie ziony do oddziału pomocy doraźnej z. ciężkim obrzękiem płuc i saturacją (trzy oddechu w ła s nym powietrzem atmosferycznym 8b';i>. Po podaniu tlenu do oddychaniu saturacja wzrosła do Ó8'e; pacjent jednak jest zbyt wyczerpany, by dłużej pozostawać na oddechu własnym, więc konieczne jest wykonanie intubacji tcha
niu elektrod defibrylatora do klatki piersiowej chorego stwierdzono na ekranie defibrylatora miarowe, wąskie zespoły () R S o częstości ok.
w icy. Która z. proponowanych metod prze prowadzenia szybkiej indukcji anestezji i in
'200/nun. Wstępnie rozpoznano napadowy częs toskurcz nadkoniorowy. Która z. poniższych propozycji jest w tym przypadku n ajw ła ściw sza'.'
sza?
(A ) '/.ubiegi pobudzające aktywność nerwu I)!ę ( l i) (O
dnego Podanie dożylnie (> me adenozyny Kardiowersja elektryczna pnjdem 200 .1
tubacji będzie w tym przypadku najkorzystniej
( I ) ) Kardiowersja elektryczna pnjdem 50 .1 (li) Defibrylacja elektryczna prądem 20(1 .1 V.
h re a llu iit; inii.sk) z. użyciem worka o d dechowego z. zastawką jednokierunkowi),
z, wym ienionych
powyżej
środków
stosowanych do indukcji znieczulenia powodu je wystąpienie anestezji z.dysoejowauej oraz rozkurczenie mięśniówki gładkiej oskrzeli? (A ) Pentany! (li) ( ( ') (1.)) (li)
kelnminn lilom idal Midazolam Tiopental
8. Kloni z. poniższych metod suplenienlacji tlenu pozwala najprecyzyjniej dawkować jego stężenie? (A ) (ii)
W orek sumorozprężalny z zastawką i mas ką oddechową
Maska wyposażona w rezerwuar tlenu i jednokierunkową zastawki; wydechową) {iin iiir b r c n llin r inu.sk) ( ( ') Standardowa maska tlenowa ( I >) Maska Venluriego ( li) ( 'ewnik donosowy
C P P ) 7. W Y J Ą T K I R M : (A ) Ciśnienie, przepływu wieńcowego jest rów ne różnicy pomiędzy ciśnieniem rozkur czowym w aorcie a ciśnieniem w prawym przedsionku. (P,)
Podczas resuscytacji krążeniowo-oddecho wej ciśnienie przepływu wieńcowego osią ga największą wartość w czasie uciskania mostka
( ( ')
Iżpincfryua wykazuje korzystny elekt zwiększający szanse powrotu własnego, hemodynamicznie wydolnego krążenia, co jest wynikiem jej w pływ u na obwodowy
opór naczyniowy f 1>) Izoprolerenol i dohulamma nie zwiększają ciśnienia przepływu wieńcowego (li) Uważa się, że do uzyskania powrotu włas nego, wydolnego hemodynamicznie krążę niu konieczne jest utrzymanie ciśnienia przepływu wieńcowego na poziomie 15. .10 mm lig.
(A ) Pacjenta należy natlenić, prowadząc przez kilka minut intensywną wentylację w sp o magani) dodatnim ciśnieniem z użyciem worka samoroz.prężalnego i maski twarzow ij Pacjenta należy natlenić, podając mu przez kilka minut tlen do oddychania przez ściśle dopasowaną maskę tlenowi) z. jedno kierunkową zastawką wydechową ( ¡u m r ę -
Który
|(l. Prawdziwe są wszystkie wym ienione poni żej stwierdzenia dotyczące ciśnienia przepływu wieńcowego (a n o m i/ Y p n iit.sio n i>ivxxiire
(B )
jednak bez. wspomagania oddechu w ła s nego, lub wykonując ręcznie tuż. przed przystąpieniem do intubacji kilka głębo kich oddechów wspomaganych dodatnim ciśnieniem 100% tlenem z. użyciem worka samorozprężalnego z. zastawką jednokie runkową ( ( ') Należy wprowadzić sondę dożolądkową i ewakuować zawartość żołądka przed przy stąpieniem do intubacji (w celu zmniejsze nia ryzyka zachłyśnięcia) (D ) Przed przystąpieniem do intubacji należy wykonać manewr Sellicka (li) Pacjenta należy intensywnie wentylować zgodnie z. zaleceniami dotyczącymi prze prowadzania szybkiej indukcji i intubacji
W s k a z ó w k a : Po niepełnym twierdzeniu (zaw ierającym wyrażenie ’/. W Y J Ą T K I R M ) umiesz czono kilka jego uzupełnień (oznaczonych literami). '/. ich zestawu wybierz jed no , n a jtra fn ie j sze uzupełnienie.
3?
\
40
kesuscyUH j;i
j ko/.d/hii 1 rżenia wydolności hemodynamicznej lee/w się za pomocą kardiowersji elektrycznej prądem 50 I Wykonanie w takim przypadku niezsyn chronizowanej defibrylacji elektrycznej wiąże
5O Z I I
W Y J A Ś N I E N I A
1. O d p ow iedź A | V I A 2|. (I pacjentki w y stępuje m/kojarzenie elektromechaniczne (zachowami czynność bioelektryczna. bez odpo-
nie z równaniem I lagena-l’oiseuille'a dwukrot ne zwiększenie długości cewnika zmniejsza prędkosi loc/uita o połowę; z lego względu
wieilzi hemodynamicznej - ¡n ih rlc s.s clrclr ic a l ttc liv il v). Najczęstszą odwracalni) p rz y
najlepszym wyborem będzie użycie krótszej z dwu sz.erokoświallowyeli kaniul (np. śluzy
czyni) lego .stanu jest hipowolemia. /. (ego wzgiędu jest wskazane, po/a podjęciem typo wveli czynności resuscylacyjnych wedlug sclicmatu A B C (udrożnienia dróg oddechowych, wentylacji, masażu pośredniego serca), szybkie pr/.eluczcnie 500 ml 0 .9 % roztworu N aC I lub
naczyniowej o rozmiarze V R i długości 14 ciii).
płynu Kingcra. Podanie cphuTryny może hyc kolejnym krokiem postępowania po przetocze niu płynów. Atropina i kardiowersja nie są stosowane w leczeniu tego typu zaburzeń. 2, Odpowiedź, I) j lll A I h|. Najczęstszą przyczyną niedrożności dróg, oddechowych jest język, łatwo zapadający się do tylnego gardła. Odgięcie głow y do tylu i wysunięcie ku przo dowi żuchwy pacjenta powodują przesunięcie języka ku przodowi i zapobiegają upośledzeniu drożności. Rurki uslno-gardłowa i nosowo gardłowa również zapobiegają zatkaniu dróg oddechowych przez zapadający się język. Ciała obce, złamania żuchwy i uraz, krtani i tchawicy stanowią przyczyny niedrożności dróg odde chowych. ale występują o wiele rzadziej. Z a le ganie wydzieliny w jam ie ustnej świadczy o występowaniu u pacjenta zaburzeń połykania (i o braku zdolności do samodzielnego utrzy mania drożności dróg oddechowych). 5. O dp ow iedź It |V U -I h: lab. I.7|. Czyn nikanii ograniczającymi maksymalną szybkość toczenia płynów prz.cz. cewniki dożylne są ich długość i średnica. Najszybciej można przeta czać płyny prze/, krótkie cewniki o szerokim świetle. ITędkość przepływu jest ograniczana przez w ym iary cewnika, a nie jego lokalizację. Śluzy naczyniowe stosunkowo krótkie c e w niki o dużym świetle, umożliwiające w prow a dzanie przez nie np. cew ników typu Swana( lan/.a o rozmiarze 8 R i () l ; umożliwiają najszybsze przetaczanie płynów (z. prędkością odpowiednio 247 ml/min i 2-13 ml/min). Zgod-
4. O d p ow ied ź A | lll li 3 c|. Lidokaina i tiopcnlal są środkami z wyboru w szybkiej induk cji anestezji w razie konieczności unikania wzrostu ciśnienia śródc/.aszkowcuo związanego z intubacją tchawicy, eo ma mic|see w przypad ku kobiety, u której nagle wystąpiło porażenie połowicze. Tiopenlal jest przeciwwskazany u pacjentów z niedostatecznie wypełnionym łożyskiem naczyniowym , np. u opisanego mo tocyklisty i starszego pacjenta, u którego nagle wystąpiła alazja. Rodanie lidokainy pacjentce z astmą nie przyniesie zapewne dodatkowych korzyści. W przypadku pacjenta z, obrzękiem miczyuiopocliodnym należy raczej unikać po dawania w czasie indukcji środków zwiotczają cych.
się '/■ ryzykiem wywołania migotania komor. Zabiegi pobudzające czynność nerwu błędnego, po których podaje się adenozynę, stanowił) prawidłową metodę leczenia napadowego częs toskurczu nadkomorowego u pacjentów stabil nych hemodynamicznie. 7. Odpow iedź 1$ 11EI li 5 e (.!) (gą|. Ketamina jest pochodną Ićncyklidyny w yw ołującą stan określimy mianem anestezji /.dysocjowanej, jest jedynym środkiem aneslolycznym wykazu jąeym działanie nasenne, uspokajające i prze ciwbólowe. Rentanyl ma działanie przeciwbólo we i uspokajające, ale nie wykazuje efektu nasennego. fi. O dpow iedź I ) 11V I! I c|. Maska Venluriego umożliwia uzyskanie określonego slężenia tle nu w mieszaninie oddechowej za pomocą zmia ny szybkości jego przepływu. M ożliw ość do Idadnej kontroli slężenia tlenu może hyc przy datna u pacjentów, u których należy unikać zbyt wysokich jego stężeń, np. u pacjentów z przewlekli) obttirncyjiią chorobą płuc. II łych pacjcnłów zwykle dochodzi do retencji dwu łlenku węgla i występuje ryzyko /niesienia (zależnego od slężenia tlenu) napędu oddecho
5. Odpowiedź. C |V I (!|. Podczas prowadzenia resuscytacji u ciężarnej należy brać pod uwagę zmiany fizjologiczne i anatomiczne zachodzące podczas ciąży. Najczęstszą przyczyną lupolcnsji u ciężarnej pod koniec ciąży jest zespól żyły głównej dolnej, spowodowany uciśnięeiem tego naczynia przez ciężarni) macicę, eo prowadzi do spadku powrotu żylnego i w następstwie do spadku rzutu serca. Przedśmiertne cięcie cesar skie w ykonuje się w przypadku, gdy u matki dojdzie do zatrzymania krążenia, a trwające eo najmniej 5 min zabiegi resiiseytaeyjne nie przynoszą rezultatu. Konieczność zastosowania intubacji dolchawiezej i wskazania do podawa nia płynów i środków farmakologicznych ustala się po praw idłow ym ułożeniu pacjentki. 0. O dpow iedź I) |V I A (i d|. U pacjenta stwierdzono napadowy częstoskurcz nadkomorowy; jesl niestabilny hemodynamicznie, o czym świadczą duszność, ból zamoslkowy i omdlenie. Częstoskurcz nadkomorowy powodujący zabu-
wego w przypadku podawania tlenu u z byt wysokich stężeniach. Cew nik donosowy mnóż liwia przybliżeni;) ocenę stężenia dostarczanego ilu oddychania, ale na uslalcc/ne stężenie tlenu w powietrzu oddechowym ma w p ływ wiek' czynników zależnych od pacjenta. Maska z jed nokicrunkową zastawką wydechową zapewnia możliwość podawania najwyższych stężeń III' nu, ale nie umożliwia regulacji. ?. Odpow iedź I! |łab. I.5|. Przed ro/poczę ciem procedury szybkiej indukcji i intubacji pacjent powinien zostać natleniony przez poda nie urn do oddychania 100% tlenu przez szczel nie przylegającą do twarzy maskę z jedno kierunkową zastawki) wydechową, worek aa niorozprężaluy z. rezerwuarem tlenu i maskę oddechową (przy zachowanym oddechu wlas•'.Yni bez wspomagania w entylacji) lub też. należy poleeic pacjentowi zrobienie kilku głę bokich wdechów przez maskę oddechową pod łączoną do worka samorozprężalnego z rezer
J 21
wuarem tlenowym tuż przed przystąpieniem do intubacji. Częstym błędem popełnianym przez ratowników zaangażowanych pr/y szybkiej in dukeji i intubacji jest wentylowanie pa cjcnta w ołkiem sainorozprężalnym przez mas kę oddechową (w ynikające z nadgorliwości l z użyciem dodatnich ciśnień. O ile takie po stępowanie jest wskazane u niektórych pacjen tów z.-objawami nasilonej hipoksji. o tyle u większości pacjentów nie ma potrzeby sloso wania lego typu agresywnego postępowania, ponieważ prowadząc do ..nadm uchiwania" żo lądka, zwiększa ono ryzyko wym iotów i za eblyśnięeia. Założenie sondy do żołądka żabie ra cenny czas. zwiększa ryzyko zachłyśnięcia i utrudnia prowadzenie llenolerapii. M anewr Sellieka (uciśnięcie chrząstki pierśeiennej) na leży zaslosowae w chw ili, gdy pacjent nie jesl już w stanie dłużej sprawnie zapewnić sobie ochron)1 drog oddechowych (np. po wprowa d/eniu do anestezji lub po podaniu środkou zwiotczających). a nie w chw ili podjęcia decy zji o intubacji, iilu w n ą zasadą s/.vbldej in dukeji i intubacji jest unikanie prowadzenia wentylacji /wiolc/onogo pacjenta do chwili z.ainlubciwania tchawicy. Prcoksygcnacja po winna zapewnić wystarczające natlenienie pa ejenla. 10.
Odpowiedź. B |V li
I a|. Podczas restis
cytacji krążeniowo-oddechowej ciśnienie prze pływu wieńcowego osiąga najwyższa wartość w przerwach pomiędzy kolejnymi muśnięciami moslka, kiedy to różnica ciśnień pomiędzy aortą a prawym przedsionkiem jest największa. Ikine uzyskane za pomocą inwazyjnych technik monitorowania wskazują, ze do powrotu wlas ncj wydolnej heniodynam ic/nic czynności ser ca konieczne jest utrzymanie ciśnienia prze pływu wieńcowego w granicach 15 50 mm lig. Niestety, podczas standardowego poslępo wania rcsuseylaeyjuego udaje się uzyskać /wy kle zaledwie I 8 mm lig. Rpinefryna (a d renalina) jesl użytecznym lekiem pomocniczym zwiększającym ciśnienie przepływu w ieńcow e go przez podniesienie obwodowego oporu na ezymoweuo i rozkurczowego ciśnienia krwi w aorcie. .Skutek len w yw iera ona za pośrednielwem receptorów u : adrcmugic/nych; z lego względu środki pobudzające receptory (takie jak dobulamina czy i/.oprolercnol) nie są sloso wane w poprawie ciśnienia przepływu w ień cowego.
II NAGŁE ZAGROŻENIA •POCHODZENIA WEWNĘTRZNEGO C ZĘŚĆ
©
2o zagrożenia w schorzeniach sercowo-naczyniowych A n iliu n y
K a llilfc n
J.
M.
1 > can
Beaver
T lm n. J- M o s/.c/yń sk a - Stiilin
,
b ó l
w
¡k la to - :
p ilr .s io w lj
mmi
O m ów ienie 1. 1561 (rzew ny.
W łók i lit
przewodzące
czucie
(rzewne
biegną
u
klatce
piersiowej
w obrębie nerwów wspólczulnych i przYWspolcznhiYch. Te nie mające osłonki m iciinowej włókna przewodzą bodźce holowe / serca, osierdzia, płuc i wszystkich narządów wwwyod/ących się poił względem cm briologieznym ze struny ścięgnislej (grzbietowej). Bodźce bólowe są źle u m iejscaw ian e i o d bieran e ja k u „tę p e " luh „ro z la n e ". 2. Ból Nomaiye/.ny. Unerwienie somatyczne pr/ewod/i czucie ze struktur pochodzenia mezodermalnego (lj. opłucnej ściennej, otrzewnej, inii/sni szkioletowweh i skory). Większość włókien ma precyzyjny układ sumatotropowy i dermatomowy. co sprawia, że ból jest u m iejscaw ian y p recyzyjn ie i o d b ie ran y ja k o „o s try ". 3. O d cz u w an ie bólu. W łókna doprowadzające Irzewnc i somatyczne mają swoje od wzorowanie synaptyczne w rdzeniu krceowym i w puiu mózgu. wskutek czego bodźce holowe pochodzenia irzewuepo moea hyc odbierane jako somatyczni*. Przykładem jest klasyczne promieniowanie holu dlawdeowego do ramion, szyi. zębów luh /uehwy. 4. „ A ly p o w e " bóle w klatce piersiow ej to określenie często stosowanie w odniesieniu do holow- nie pasujących do żadnej z kategorii. Nie należy go używać wymiennie z określeniem ..nieistotne hole w klatce piersiow ej", gdyż wiele powsr/nyeh schorzeń może przebiegać nietypowo. B.
| O b ra z klin iczny I.
W y w ia d . i)ane z wyywiadu są najistotniejszym elementem pomocnym w ustalaniu p rzy c zy 11y u d cv u w>a ne g o holu. a. O k re śle n ie bólu. Należy zawsze dążyć do uzyskania informacji dotyczących początki! bólu. jego umiejscowienia, stopnia nasilenia, czasu trwania i promieniu wsmia. ( 0 Choremu należy zadać pytania dotyczące czynników nasilających i łagodzących hol. takich jak: aktywność fizyczna, pozycja, wysiłek, przełykanie (pokarmów stałych i płynnych), posiłki, oddychanie oraz stosowane leki t/wdaszc/a (2)
przcciw-bolowe i zobojętniające). Odróżnienie bólu (rzewnego od holu somatycznego jest istotne klinicznie, ale dokładne określenie i umiejscowienie jednego luh drugiego jest trudne, ( ilęhoko położone części układu szkieletowego, takie jak torebki stawowe i kręgi, są unerwdone przez słabo zlokalizowane włókna bez osłonki m iciinowej. procesy chorobowe zaś toczące się w narządach irzewnyeli mogą powodować (¡odraź
Naglr /agruzenia w si lior/rniaeh sereimomu'/) niuwyeh |
nieme przyległych suuklm unerwionych somatycznie. Na przykład w zawale serca t u n o c it n lin l iiifiu t t ia ii Ivll) może zostać podrażnione osierdzie, co powoduje wystąpienie typowego, ostrego bólu spotykanego w zapaleniu osier dzia. j>. i ’h a ra k le ry s ly k n incyd en tó w , które w ystą p iły w przeszłości. Zaw sze należy uzyskać informacje dotyczące pr/cbylyeh w przeszłości incydentów bólowych lub urazów. e. <¡k reślen ie czyn nikó w zagrożenia. W ielu ¡słotnym przyczynom bólu w klatce piersiowej towarzyszy obecność czynników' zagrożenia. Uzyskanie informacji doty czących eliorob panujących w rodzinie, przeszłości chorobowej pacjenta i jego naw yków (zwłaszcza palenia tytoniu, stosowaniu kokainy i nadużywania alkoholu) może stanowię podstawi; do wyjaśnienia przyczyny obecnego incydentu. 2.
O b ja w y a. O stre o b ja w y stanow iące zagrożenie dla życia. Poniżej wym ieniono objawy, których wystąpienie wym aga natychmiastowej interwencji zgodnie z zasadami postępowania A B C (zob. rozdział I) przed podjęciem dalszej diagnostyki lub leczenia: I !) (2) (2'i) (4) (5) (ó) (7)
niemożność m ów ienia, trudności w o d dych an iu, n itkow ate tętno, bardzo szybki luh bardzo w olny rytm serca, w artość ciśnienia skurczow ego poniżej 100 mm lig , zlewne poty, sphjtanie.
!>. O b ja w y w egetatyw ne Uj. nudności, w ym io ty, pocenie się, przyspieszony oddech, c z k a w k a ) często towarzysza bólom (rzewnym yv klatce piersiowej jako wynik pobjezen ncumualnych pomiędzy pniem mozgn i zwojami autonomicznymi, c. Zależnie od przyczyny w yw ołującej ból w kalce piersiowej mogą róyynicż. w y stępować: k o łatanie serca, z a w ro ty głow y, gorączka, kaszel lub osłabienie. ('. j Rozpoznanie różnicowe I.
P rz ycz yn y bólu w klatce piersioyyej slanowi;|ee zagrożenie d la życia ■a. N ied o k rw ien ie m ięśnia serca. O b jaw y podmiotowe i przedmiotowe zuryalu sercu oraz stabilnej i niestabilnej dław icy piersiowej zoslaly omówione w punkcie II, h. '/nfnrowość phrena może być przyczyni) rozmaitych objawów: od zupełnego braku bólu po ostry, o p iu m o w y lub rozlany ból w klatce piersioyyej (zob. rozdz. VI), Klasyczna sentencja, ze zulorowosc płucna zawsze przebiega z bólem yv klatce piersiowej o charakterze oplucnowyin (w łaściw szym określeniem jest „ból zależny od laz oddychania" ból zmieniający się w zależności od ruciany oddechowych), jest oparła na wynikach badali chorych hospitalizowanych, a nawet w tej grupie ból o p iu m o w y występował u 7 0 % chorych, c. R o z w a rstw ie n ie a o rty om ówiono w punkcie X II A. ii. T a in p o n ad a serca została opisana w punkcie IX ( e. O d m a o p iu m o w a ciśnieniow a. 11 chorego zwykle stwierdza się duszność i objawy wstrząsu. W większości przypadków wystąpienie bólu jest poprzedzi me przebytym urazem. Należy jednak brać pod nyyagę możliwość samoistnej ciśnieniowej odmy o pium ow ej u każdego chorego z zaburzeniami oddychania i bólem yy klatce piersiowej. f. O stra p e rfo ra c ja p rz ełyk u może być przyczyną ostrego holu opium owego, slabu umiejscowionego, występującego w linii środkowej ciała pomiędzy podstawą szyi i nadbrzuszem. Początkowo boi może mice zmienny charakter, ale w ciągu
-17
następnych kilku dni rv miarę rozwijania się zapalenia śródpiersia slaje się rozlany, stały i silny oraz towarzyszą mu objawy uogólnionej infekcji. Po w ażn e p rz ycz yn y bólu w klatce p iersiow ej, nie stano w iące je d n a k bezpośred niego zagrożenia życia a. S ta b iln a dusznica bolesna została omówiona w punkcie II A. Ir. O d m a ophicnoyya (zob. również roz.ilz. 3 X ) może być następstwem urazu lub samoistna (tj. iiielratmialyczna). Rozpoznanie odmy pourazowej zwykle nic sprawia trudności -diagnostycznych. Odmie samoistnej mogą towarzyszyć bardzo słabo wyrażone objawy z uczuciem niewielkiego dyskomfortu w klatce piersiowej bez istotnej duszności. Z e względu na ten nieclmraktcry.styczny obraz kliniczny, u chorych z nietypowymi dolegliwościam i w obrębie klatki piersiowej nie powinno się zwlekać z wykonaniem badania radiologicznego klatki piersiowej, c. Z a p a le n ie płuc należy podejrzewać w razie wystąpienia kaszlu i gorączki z tow arzy szącym bólem lub bez bólu w klatce piersiowej. Klasycznie ból jest ostry, dobrze umiejscowiony, o charakterze oplucnowyin. (I. Sch o rz en ia w obrębie ja m y brzusznej. Choroby żołądka, wątroby, pęcherzyka żółciowego, śledziony i nerek mogą się przejawiać, bólem w klatce piersiowej, spowodowanym przez jeden z. następujących mechanizmów. (1) B ó l udzielony. W łókna nerwowe przewodzące czucie bólu z pęcherzyka żółciowego mogą powodować odczuwanie bólu w okolicy prawej lopajki, a włókna przewodzące czucie holu ze śledziony odczuwanie bólu w okolicy lewej łopatki. Procesy bólowe obejmujące centralny obszar przepony mogą być przenoszone w okolice trzeciego i czwartego dcrinalomu szyjnego. (2) B ó l pochodzący z bezpośredniego sąsiedztwa przepony może być odbierany jako ból pochodzący z klatki piersiowej. Źródłem takich bólów mogą hyc ropnie podprzeponowe oraz p erfo ro w a n e w rzod y żołądka. (3) Rozprzestrzenianie się procesów cho ro b o w ych z ja m y brzusznej do klatki piersiowej może powodować występowanie bólów w klatce piersiowej. Przy kładem jest przepuklina rozworu przełykowego przepony oraz rozwój wysięku oplticnowego lub ropmaka opłucnej w przebiegu ropni podprzeponowyeh lub ropnia wątroby. P rz ew lek le lul) łagodne p rzyczyn y bólu w klatce p iersiow ej a. Z ap a len ie osierdzia om ówiono w punkcie IX A. I). W y p a d a n ie p łatka zastaw ki d w u dzielnej om ówiono w punkcie V II I li i. c. C h o ro b y p rzełyku zwykle są przyczyną trudnego do określenia, palącego holu w klatce piersiowej, umiejscowionego w środkowej części mostka. Boi len często można w yw ołać, prosząc chorego o połknięcie zimnego płynu lub pokarmu. Boi pochodzący z. przełyku ma takie same cechy jak ból pochodzenia sercowego, może więc sprawiać trudności diagnostyczne. W razie wątpliwości należy przyjąć, że przyczyną bólu jest choroba serca i poczynić kolejne odpowiednie kroki do ustalenia rozpoznania. (I. Dolegliw ości w obrębie u kład u mięśniowo-,szkieletowego. Chory opisuje dok lad nie um iejscowiony ból, który można w yw o łać przez, ucisk lub odpowiednie ruchy. Do przyczyn należą: zwiększone napięcie mięśnia, zapalenie kościo/.rostow i chrząsK'* kozroslów w obrębie mostka, zapalenie stawów m iędzykięgow ydi oraz zapalenie torebek stawowych, zapalenie stawów lub ścięgien obręczy pasa barkowego. Wszystkie wymienione schorzenia mogą występować jednocześnie z poważnymi przyczynami bólów w klatce piersiowej, e. C h o ro b a m i pluć i ja m y brzusznej stwarzającym i mniejsze zagrożenie dla życia są: wirusowe zapalenie plutą zapalenie opłucnej, niepei forujący wrzód żołądka, choroby dróg żółciowych, przewlekle zapalenie trzustki i większość postaci zapalenia wątroby.
48
Nagle /'ngiożenia w sehoizenineh seicown naczynitmych I
| Rii/.il/ial > . I D
1). 1 O cen a. U większości chorych konieczne jest zastosowanie llenolcrupii oraz monitorowania J zapisu liK C i, ciśnienia tętniczego i pulsoksyinelrii celem oceny, czy nic zagraża w y stąpienie nagiej dckompensncji krążenia z koniecznością natychmiastowej interwencji. 1. B a d a n ie przedm iotowo a. /.godnie ze schematem A B C najpierw należy ocenić, jeszcze przed zebraniem ilanych unnmneslyc/.uyeh. wszystkie parametry życiowe. Ir. I I chorych .stabilnych hemodynamicznie po wstępnej ocenie układu krążenia i układu oddechowego należy przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe. 2. B a d a n ia dodatkow e a. B a d a n ie elek tro k a rd io g raficz n e. Na podstawie RIŚG można uzyskać bezpośrednie i pośrednio informacje dotyczące większości przyczyn bólu w klatce piersiowej. Dlatego zapis IŚIŚG należy wykonać u wszystkich chorych, u których na podstawie w yw iadu i badania przedmiotowego nie wykluczono jednoznacznie przyczyny kardiologicznej. X drugiej zaś strony praw idłow y zapis iiK G nic wyklucza żadnej /. przyrv.yn bólu w klatce piersiowej. b. B a d a n ie radiologiczne. Zdjęcie klatki piersiowej, podobnie jak badanie h K G , umożliwia w sposób nieinwazyjny i mediom szybkie wykluczenie lub potwierdzenie większości schorzeń w ramach diagnostyki ro/.mcowcj |lj. odmy oplucnowej, zapalenia pluć. zasloiuowej niewydolności krazema íco/fge.v/ór l in i r l / tu liin 1 C I I I 7) oraz pośrednio zalorowośei płucnej i lozwarslwienia .aortyj. Zdjęcie klatki piersiowej należy wykonać zawsze, chyba że stan chorego to uniemożliwia. c. G a zo m e tria . W y n ik badania gazom clryc/ncgo rzadko ma wartość diagnostyczną, ale może być pomocny w ocenie stopnia ciężkości schorzenia lub w określeniu równowagi kwasowo-zasadowej. d. Ih d so k sym elria um ożliwia stale
uzyskiwanie
danych
dotyczących
natlenienia
chorego. e. inne b adan ia la b o ra to ry jn e należy wykonać w zależności od oceny klinicznej chorego (np. badanie ak tyw n o ści enzymów pochodzenia sercowego należy wykonać w razie podejrzenia niedokrwienia mięśnia serca). f. Iścb o kard io grafia p rzyló żko w a jest badaniem o dużej wartości diagnostycznej w przypadku tamponady serca uraz może stanowić żrudlu inlorm acji o kurezliwosci ścian i czynności zastawek serca. Z alecen ia 1. P rz yjęcie na oddział a. Chorzy z bólami w klatce piersiowej z przyczyn stanowiących zagrożenie dla życia wymagają przyjęcia na odd/.ial intensywnej opieki medycznej (O I(.)M ), a w nie których pr/ypndkaeh konieczne jest wykonanie cew nikow ania serca lub zabiegli kardiochirurgicznego ze wskazań nagłych. Wskazana jest szybka konsultacja ze specjalistą leszcze w izbie przyjęć, li. Chorzy z bolami w klatce piersiowej w yw ołanym i czynnikami poważnymi, ale nie stanowiącym i zagrożenia dla życia wym agają na ogól przyjęcia do szpitala w cela poddania ich dalszym badaniom diagnostycznym i leczeniu. Rozm owa z lekarzem. który dotychczas leczył chorego, może dostarczyć dodatkowych inlorm acji o prze szłości chorobowej pacjenta i zapewnić w przyszłości właściwe dalsze postępowanie
r
\
po wypisaniu go ze szpitala. 2. W y p is a n ie ze szpitala. Chorzy z łagodnymi lub przewlekłym i przyczynami boluw w klatce piersiowej mogą (w większości przypadków) zostać bezpiecznie wypisani do Ąljnnu z. zaleceniami stosowania Icków' przeciwbólowych i wskazówkami dotyczącymi dalszego postępowania w warunkach ambulatoryjnych.
CHO RO BA N Ily IM )K R Y V IŁ N N / V mięśnia serca i wslrząis kardiogramy.
S iK R C A
obejmuje
dław icę
piersiową,
-19
zawal
D ła w ica p iersiow a 1. O m ó w ien ie a. D e fin icja. Określenie ,,dławica piersiow a" oznacza boi pochodzenia sercowego wskazujący nu niedokrwienie mięśnia serca. b. M ech an izm y. Niedokrwienie jest w ynikiem zaburzonej równowagi pomiędzy ilością tlenu dostarczonego do mięśnia serca a jego zapotrzebowaniem na tlen. (1) /m iiie jsz o n a podaż (lenn do m ięśnia serca (a ) Z am k n ięcie tętnicy w ieńcow ej spowodowane m iażdżycą tętnie w ie ń cow ych jest najczęstszą przyczyn:) choroby niedokrwiennej serca (zostanie ono omowdonc w tym rozdziale). Do innych przyczyn zamknięcia lej tętnicy należą: sku rcz tętnicy w ień cow ej, ro z w a rstw ie n ie ściany naczynia, zapalenie tętnic i zator. (b ) Przyczynił zmniejszonej podaży tlenu do mięśnia serca może być z m n iej szenie ciśnienia p erfu zji w ieńcow ej (np. u następstwie hipotonii, wstrząsu lub niedomykalności zastawek aorty). (c) Niedokrw istość, hipoksjn oraz z atru cie (len kiem węgla to inne przyczyny zmniejszonej podaży tlenu do mięśnia sercowego. (2) Zw iększone zapotrzebow anie m ięśnia serca na tlen może być skutkiem działania różnych czynników, takich jak: nadciśnienie, przerost mięśnia sercu, zwężenie zastawek aorlalnycb oraz obciążenie fizyczne i psychiczne. c. Patogeneza zam knięcia tętnicy w ieńcow ej (1) Zw ężenie m iażdżycowe światła tętnicy wieńcowej postępuje stopniowo; na ogol ujawnia się ono podczas w ysiłkó w jako objawy stabilnej dław icy piersiowej. Bóle dlawicow-w występują w czasie w ysiłku, gdy zwężenie światła tętnicy wynosi 7 1 a w spoczynku gdy zwężenie tętnicy wynosi (2) O stre /.milknięcie tętnicy w ieńcow ej może hyc następstwem zakrzepu lub zatoru. Takie ostre incydenty mogą być przyczyną niestabilnej dław icy piersio wej lub M l. (3) S k u rc z tętnicy w ieńcow ej prowadzący do niedokrwienia lub zawału mięśnia serca, zwykle występujący w proksymalnym odcinku tętnicy wieńcowej w miej scu usytuowania blaszki miażdżycowej, może hyc przyczyną dław icy ITinz metalu (eur/niu u n y jn a ). 2. Obraz, klin iczny a. B a d a n ie podm iotowe (1) O b ja w y . Boi dław icow y na ogol jest opisyw any przez chorych jako „tę p y ", ..uczucie ucisku", „cięż ar", „ścisk a jąc y ", a jego umiejscowienia nic można precyzyjnie określić. Chorzy mogą demonstrować objaw l.cvin c'a tlj. uderzenie dłonią w okolicę mostka w celu scharakteryzowaniu bólu). Do objawów towarzyszących należą: nudności, w ym ioty, pocenie się. spłycenie oddechu, omdlenia i kołatania serca, liól może promieniować do ramion, szyi lub żuchwy, (a ) O b jaw y stanowiące ekwiwalent bólów d ław icow ych nic mieszczą się w ścisłej definicji d ław icy: należą do nich hole żuchwy, karku lub nadbrzusza, spłycenie oddechu I czkawka. Chorzy mogą być świadomi typowego dla siebie ekwiwalentu bólu dławicow ego i go rozpoznawać, dlatego należy być szczególnie wyczulonym na skargi dotyczące w y stępowania objawów tego rodzaju. ( i ) ) Nic sprecyzowane objawy u pacjentów w starszym wieku lub chorych na cukrzycę (tj. zawroty głow y, omdlenia, splątanie, objawy zalorowośei
HIP*-
50
| K u / il/ ia l
3 ¡1 A
Nagie /agio/cilia
obwodowej lub nic wyjaśnione spadki ciśnienia) mogą bye przejawem bezbólowego niedokrwienia lub zawału serca. U chorych powyżej 75 r.ż. 5()‘/7 zawałów przebiega lie/, bólów w klatce, piersiowej. ('?,) Postacie. Należy zebrać szczegółowe iniormacje dotyczące bólu w klatce piersiowej tzoh. I I ! I I. (a ) S ta b iln a (Harriett p iersiow a występuje w postaci ..typow ej" dla każdego pacjenta: ze stalą częstotliwością. stałym nasileniem i przy takim samym wysiłku ('¡/.yc/iiym. B ó l ustępuje w charakterystyczny dla każdego sposób po odpoczynku lub zażyciu nitrogliceryny. (b i N iestab ilna d ła w ica p iersiow a polega na zmianie obrazu dotychczasowych ..typow ych" objawów i na ogól jest stanem zagrożenia zawaleni serca. Chorzy /. pierwszym epizodem dław icy piersiowej lub wcześniej nie diagnozowani powinni być traktowani jak chorzy z. niestabilną dławicą piersiową. te) D ła w ic a P rinz in etn la U-iiiim U
Rozpoznanie różnicowe dotyczy stanów um ówionych w I C.
■I. Ocena a. b ad an ie eiektrokardiugraCiezne. lii« i u 5 0 % chorych z dławicą piersiową jest prawidłowe w okresie bez bólów. W czasie bólu dławicow ego stwierdza sic objawy ostrego niedokrwienia w postaci zmiany przebiegał odcinków S T i zalnmków T. ( U Klasycznie obniżenie odcinków S T i odwrócenie zalainków T budzi podejrzenie niepelnościcimego (podwsie.rdz.iowego) niedokrwienia (rye. 2.1), natomiast dławica 1'rin/melaln i niedokrwienie pelnościentie powodują unie sienie odcinków S T podobne do objawów ostrogo zawału serca (rye, 2,2). (2) Odprowadzenia, w których stwierdza się zmiany w przebiegu odcinka ST, pozwalają określić obszar mięśnia serca objęty niedokrwieniem (tal). 2.1). Tabela 2.1. Umiejscowienie niedokrwienia seiea tnti zawału na poilsłauie zmian stwierdzanych w m/nycli ndpjowadzeniach elckirokardiogramn ¡PKt i) .....................
.................................................................................................
hih zawału
Odprowadzenia, w których widoczne są zmiany
Ś cia n a
d o ln a
II. III,
Ś cia n a
hoc/na
1.
Ś cia n a
p r/o d n io
Ś cia n a
p r/e d n ia
Ś cia n a
p r/.c d m n
\ In ik 'js t'o w u 'n k '
P raw a Ś cia n a
i-.n m o ta iy ln a
nuMlokrwkmin
hoc/na
p i/ .e p io d o w a
V ,
V „.
V ,.
V .
V ,
V ,
v u , V ,.
a V I;
a V I..
V ,, 1,
V „ a V I.
l
v k , V ,
V ,
V „
selioi /ci ii ach sercowo nuc/y niowyeh
ISiíESp^
Nagle /agio/.enia w schui /.eitiiseh sercowi >iinc/ynimyydi | 54
55
j Un/ii/ia! 2 H .4 (li) Dożylnie. Podawanie dożylne nitrogliceryny należy rozpocząć, jeśli bóle nadal się utrzymują. Konieczne jest utrzymanie wysokości ciśnienia skur czowego w granicach 90- 100 nun lig . Po podaniu dawki dożylnej czasami bywa konieczne dodatkowe podawanie podjęzykowe nitrogliceryny w celu kontrolowania wysokości ciśnienia tętniczego itltib) zniesienia bólów niedoli rwicnnych.
i). lindanie radiologiczne. Zdjęcie klatki piersiowej należy wykonać w poszukiwaniu c.
objawów C III'' luli chorób pluć. B a d a n ia lab o ra to ry jn e, Należy pobrać próbki krwi do oznaczenia aktywności enzymów nekrotycznych oraz stężenia elektrolitów, azotu mocznikowego ( b ln m l m íen nitrri<;cii ■ l iU N ) i kreatyniny. Również, konieczne jest oznaczenie pełnej morfologii i w yjściow ych badań układu krzepnięcia.
5.
U:S N askó rn ie. Po ustąpieniu hólćiw dław icow ych stosuje się naskórtte preparaty nitrogliceryny,
i .eczenie. l’o ustaleniu, że nie ma zagrożenia wystąpieniem nagiej dekompe.nsacji ani pogorszeniem, chory powinien otrzym ywać przez równik nosowy tlen w ilości 4 litrów wa minutę oraz wlew dożylny (z szybkości;) stosowali;) na oddziałach pomocy doraźnej
¡5) M o rfin a powinna być podawana w powtarzanych dawkach od 2 -5 mg przez cały czas utrzymywania się bólów w klatce piersiowej luli podwyższonego ciśnienia tętniczego. (6) Pomocne mogą być leki |S-adreiiolilyczne, zwłaszcza u chorych z lachykardią i nadciśnieniem. Stosowanie leków [l-ailrcnolitycznycli jest przeciwwskazane u chorych z ciężką postacią astmy oskrzelowej, rozedmą pluć, ('IIP ', z wysokim stopniem bloku serca, istotną bradykardią lub chorobą naczyń obwodowych z sinicą obwodowi).
l ii ) ) z izolonicznego roztworu chlorku sodu w celu utrzymania dostępu do
' y lyD' ła w ica p iersiow a stabilna. Chorego po przebytym epizodzie bólu dławicowego, a. który obecnie nie ma holów, należy monitorować przez jakiś czas, aby się upewnić, że nie wystąpi nawrot dolegliwości. Konieczne jest wykonanie zapisu liKCI, a czasami zalecane jest skontrolowanie aktywności enzym ów pochodzenia ser
(a ) Esm olol jest lekiem o działaniu |ir selektywnym z okresem póltrwania wynoszącym 9 min. (b ) M e io p ro lo l również jest lekiem o działaniu |Sr seleklywnym . Można go stosować w iniekcjach dożylnych w trzech kolejnych dawkach pn 5 mg,aż do uzyskania oczekiwanych wartości ciśnienia tętniczego i częstości serca. (7) I.ek i b lo k u jące k a n a ły w ap niow e są wskazane w leczeniu dław icy Prinzmetala. Skuteczność ich w innych przypadkach jest dyskutowana.
cowego |/ob. II !> 4 e ( lt | . h. D ła w ic a piersiowa niestabilna. Celemí liczenia chorych z niestabilni) dławica piersiowi) jest zapobieżenie wytworzeniu się zakrzepu w tętnicy wieńcowej, zmniejszenie obciążenia serca pracą, zapewnienie maksymalnego natlenienia mięś nia serca oraz zniesienie bólu, W większości przypadków udaje się lo osiągnąć dzięki podawaniu tlenu, aspiryny, heparyny, azotanów i leków jS-adrenolilycznych. ( i ) T le n powinien być podawany przez cewnik nosowy z szybkością co najmniej 2 l/min. (a ) Jeśli u chorego występuje sinica lub wskazania puksok.symetm wynoszą mniej niż 95'«., tlen należy podawać w dużych stężeniach przez maskę
ii. Z alecen ia a. P rz y ję c ie do szpitala. Chorzy z niestabilną dławicą piersiową wymagają przyjęcia na oddział przynajmniej z możliwością monitorowania telemetrycznego. Jeśli bóle się utrzymują tuli nawracają, a w zapisie fi K G są cechy istotnego niedokrwienia lub
tleuowit. tli) Jeśli n choreen w wywiadzie stwierdza się przewlekłą obluraeyjną chorobę płuc (( O R D ), to tlenu nie należy odstawiać, ale konieczna jest staranna obserwacpi pod kątem objawów depresji ośrodka oddechowego (Ij. senno
gdy stan chorego nie jest stabilny, należy go przyjąć na oddział intensywnej opieki kardiologicznej (O IO K i. i). W y p is a n ie do d o m u ..Chorzy ze stabilną dławicą piersiowi) nie wymagają przyjęcia do szpitala. Ponieważ chorzy ze stabilną dławicą piersiową rzadko trafiają na oddział ratunkowy, wskazane jest skontaktowanie się z lekarzem opieki podstawowej zajmującym się pacjentem celem upewnienia się, ze stwierdzone schorzenie jest znane, i ustalenia dalszego postępowania.
ści, splątania, ospałości). (ż.) A sp iryn a powinna być podana w dawce 425 mg. Tabletkę należy żuć, celem przyspieszenia jej działania przeciw/.akrzepowego. A spiryna jest dobrze tolero wana prze/ chorych z chorobą wrzodową żołądka pod warunkiem, że nie ma (4)
oiijaw ow krwawienia z przewodu pokarmowego. H e p a ry n a jest podawana w bolusie 80 j./kg nu;., a następnie we wlewie z szybkością Ib | /lo>/h l ’o ó li konieczne jest skontrolowanie częściowego czasu tronlbopliiNlyninvetM) i /n irliu l ilin n iih e / ih iM iii lin ie - P T T ). Celem leczenia jest utrzymanie /.normalizowanego międzynarodowego wskaźnika ( iiiW n ia liD iu il n n n iiiili.e il o///n -• IN K ) w granicach
1,1 -2,1.
(4) N itro g lice ry n a zmniejsza obciążenie serca wstępne, i następcze oraz rozszerza tętnice wieńcowe. Na początku leczenia bardziej poleca się stosować nitro glicerynę podjęzykowo, nie dożylnie, gdyż podanie podjęzykowe umożliwia szybsze osiągnięcie poziomu terapeutycznego nitrogliceryny we krwi. la ) Podjęzykow o. Choremu, który ma bóle dławicow e. należy podać podję/ykowo -100 |tg nitrogliceryny, jeśli ciśnienie tętnicze nie jest niższe niż 00 mm I Ig. (i) Dawkę "należy powtarzać co 1 min aż do ustąpienia bólu lub do obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej 00 mm lig , luli do czasu podania całkowitej dawki wynoszącej cztery tabletki. (iii ('b o r/y, klor/y nigdy przedtem nie stosowali nitrogliceryny, mogą bardzo silnie reagować na jej działanie. Należy wtedy podać mniejszą dawkę, wynoszącą 400 |tg lub 200 jig. dzieląc tabletkę 400 fig na poi.
li.j Z a w a l serca l.
O m ó w ien ie a.
Częstość w ystępow aniu. W .Stanach Zjednoczonych około 1,4 miliona chorych rocznie doznaje ostrego zawału serca, z e/ego połowa kończy się tragicznie. Wskaźnik śmiertelności jest o wiele niższy - około 7 % - u chorych, którzy żywi dotrą na oddział ratunkowy.
I). Patogenezo. Czynniki zagrożenia i patogeneza zawału serca są takie same jak te, klorc są charakterystyczne dla dław icy piersiowej. W przebiegu zawału serca mogą wystąpię liczne powikłania, istotnie w pływ ające i śmiertelności. Do tych powikłań należą:
na
wskaźniki
chorobowości
(1)
Niewydolność lewej komory serca prowadząca do wstrząsu. C l l l ; luli przewlek łego zmniejszenia rzutu serca.
(1 )
Zaburzenia przewodnictwa w yw ołujące konturowe i bloki odnóg pęczka llisa: (a )
bradykardię,
bloki
przedsionkowo
W zawale ściany dolnej często dochodzi do uszkodzenia węzła zatokowo przedsionkowci-io (S A ), węzła przedsionkowo-komomweyo ( A V ) lub obu jednocześnie.
Nagli- /.agm/i-iita w si-lior/i-niai-h M-u-ms n nac/yniim set) I
Ko/il/.iul 2 i! it (li) W
/uw ali- ściany przedniej może zostać uszkodzony układ I lisa 1’urki-
a.
niego. (3) Inne zaburzenia rylnm spowodowane zaburzeniami okresu repolaryzacji i uh uszkodzeniem mięśnia serca. (4) M artwica tkanki, powodująca pęknięcie mięśnia brodaw-kowalcgo. ostrą niedo mykalność zastawek i pęknięcie wolnej ściany serca lub przegrody. Większość tych powikłań kończy się tragicznie, ale mogą być obecne u chorych w stanie
(a) W pierwszych minutach trwania niedokrwienia mogą się pojawię spiezasle, ..wyostrzone" zalamki T.
i niewydolności tętniczej. (6) Ostre zapalenie osierdzia, mogące się pojawić w eiągtl 2 miesięcy od zawału
(li) Od kilku minut ilu kilku godzin od początku niedokrwienia obserwuje się w /mianach śródścieimych stopniowe uniesienie odiinkćm ST.
serca.
te) Odwrócenie zalamków T i pojawienie się zalamków O w tychsamych odprowadzeniach występuje w okresie od kilim godzin do kilku dni,
Rodzaje (1) Z a w a l serca z znlam kicin <9 nic jest synonimem zawału śródśeiennego, chociaż 8()',T zawałów serca z zalamkiem Q stanowią zawały śrótlścicuiie. Z aw al serca z zalamkiem Q powstaje w wyniku niedokrwieni;! ściany serca. Przejawia się uniesieniem odcinków S I i spiczastymi zalamkami T (zoli. ryc. 2.2). Zaw ałowi serca •/. zalamkiem Q a i u | towarzyszy bezpośrednie zagrożenie życia
(2) lh n ie jscow icnic niedokrwienia luli zawału na podstawie zmian zapisu l i k i I w poszczególnych odprowadzeniach (zoli. lali. 2.1, ryc. 2.1, rvc. 2.2). (3) '/.miany w zapisie l iK C charakterystyczne dla zawału seri a utrzymują się mimo interwencji na oddziale pomocy doraźnej, nalomiasl wycofują się zmian', wywołane ostrym niedokrwieniem po zastosowaniu właściwego lee/enia tpu podaniu tlenu, ustąpieniu holu).
i możliwość wystąpienia powikłań. (2) Z a w a l serca bez /.nlniuka Q może być śróilścieimy. ale częściej jest spowiulowany niecałkowitym zaniknięciem tętnicy w ieńcowej, powodującym niedokrwienie podwsierdziowe. Przejawia się obniżeniem odcinków S T i od wróceniem zalamków i’ (zoli. ryc. 2.1). W skaźnik wczesnej śmiertelności jest Hi ■ ■' nizszy niż w zawale serca z zalamkiem (,). ale częściej występują ponowne zawały. W ielkość wskaźnika śmiertelności w obu rodzajach zawałów zrównuje
li. U ltra so n o g ra fia serca mu/e wykazać ostrą niedomykalność /ustawi,i. nicprawid Iowy ruch ścian serca luli nagromadzenie płynu w worku osierdziowym, e. B a d a n ia lab o ra to ry jn e (1) O znaczanie stężenia enzym ów pochodzenia sercowego. Eosfokinaz.a kreatynowa jest enzymem uwalnianym z us/kod/.onvch mięśni, /.większenie jej stężenia w następstwie uszkodzenia mięśnia serca występuje jednocześnie ze zwiększeniem stężenia frakcji iz.oi.-nzvmn MIS. /w iększenie akią u ności los lokinazy obserwuje się u 50 L , i.m i 0 0 'f chorych / zawałem serca odpowiednio w kolejnych 3. (i i 0 eod/mic oil wystąpienia bulli.
się po upływie 3 lal. 2. O b ra z kliniczny a. W y w ia d . Podstawowe dane z wywiadu są i I Szczegółowe informacje o czasie trwania e } I na oddział pomocy doraźnej mają podstaw
e. jak opisano w punkcie I B I. l ólti w okresie przed przyjęciem zenie w podejmowaniu decyzji
(2) O znaczanie tro p m iin y jest obecnie powszechnie stosowanym li-slem,
o rozpoczęciu lee/enia Irombolitycznego. b. W y n ik i badania przedm iotowego (1) Zaburzenia podstawowych objawów życiow ych nie są swoiste, ale mogą wskazywać na możliwość wystąpienia ostrych powikłań om ówionych w punkcie II P, I b . (2) Oslueliiwanlem serca można stwierdzić obecność trzeciego lub czwartego tonu (S , lub S ,l. wskazującego na zmme|szcme podatności lewej komory, zwięk szenie ciśnienia kuńcowo ro/kuu zo\\ewi lub wczesną fazę niewydolności lewokomorowcj albo szmer skurczowy, będący objawem dysfunkcji mięśnia broilawkowalego lub pęknięcia pi/cwndy międzykomorowej. Lekarz powinien poszukiwać oiijaw ow niewydoliiosi i lewokomorowcj lub prawoktiniorowej serca (z.ob. III B 3).
(3) In n e b adan ia la b o ra to ry jn e są podobne z dławicą piersiowi) (zol), II A -I e). 5.
zapalenia osierdzia. 4. Ocena. Chorego należy monitorować pud kitlem zaburzeń rytmu serca i stanu natlenienia; należy tez zabezpieczyć dostęp do żyły. podając infuzję dożylną i/.otouicznego roztworu chlorku sodu. W czasie leczenia Irombolitycznego stale monitorowanie jest przeciwwskazane, jeśli stan chorego jest
do
wykonyw anych
u
chorych
Leczenie. Ocenę kliniczni) przeprowadza się na oddziale pomocy doraźnej celem ustalenia metody skutecznego lee/enia. a. Leczenie pr/.eciwdlawicow c rozpoczyna się natychmiast (/oh. II A 5 In. Ii. Leczenie reperfuzyjne. il chorych / niedokrwiennymi bólami w klatce pieisiowej konieczna jest szybka ocena, czy l>t’>l został w yw o łan y niedokrwieniem, czy /uwaleni serca, oraz ustalenie wskazali i przeciwwskazań do leczenia rcpci luzyąnego |tj.
Irombolr/y luli prze/skórnej plastyki tętnicy wieńcowej i / ir r r iiiiiiir n iir iia n s h in iiiu il P T O A il. ( ’i-lem postępowania ji-st rozpoczęcielee/enia
( ’«im/tary om,'/u/)/u,s7v
rcpcrlu/yjiicgo w ciągu
3. Rozpoznanie różnicowe obejmuje wszystkie stany omówione w I C. Ze względu na potencjalną konieczność zastosowania leczenia pr/.eeiwzakrzepowego luli irombolitycz nego konieczne jest wykltie/.enie rozwarstwienia aorty, lampnnady serca I ostrego
ciśnienia krwi melodii bezpośrednią
B a d a n ie elektro k ard io g raficz n e. L K G należy wykonać natychmiast. Zm iany w zapisie l-.KCI eliarakleryslyezne dla /awalu obejmują ( podana ich kolejność odpowiada zmniejszającej się swoistości): uniesienie odcinków ST . ,,wyostrzone” zalamki T . zalamki (.), obniżenia odcinków ST , odwrócenie zalamków T i zaburzenia przewodnictwa. Praw idłow y zapis l-.KCI nie wyklucza /awalu serca. (1) Czas trw a n ia zaw ału serca można określić na podstawie eharakli-rystvc/.nycb zmian w przebiegu krzywej H K ( I (zoli. ryc. 2.2):
wstrząsu. (5) W ytworzenie zakrzepu w jamach serca, wiodące do zatorów obwodowych
c.
57
30 min od zgłoszenia się chorego na
odd/ial pomocy
doraźnej. M a to zapewnie jak największą skuteczność leczenia. ( I ) Leczenie (n im lio lity ez iic (a ) W sk a z a n ia (i)
Leczenie trombolilyc/nc jest wskazane w ciągu i) h od wystąpienia piciAvs/}cl) objawów- u nadających się do lego typu lee/enia chorych z objaw-ami podmiotowymi i przedmiotowymi ostrego /awalu serca oraz u chorych ze slw ienl/anym i w zapisie T l\ (l miiesieniami odcinka ,5’T co najmniej o 0.1 m V w dwoeli odprowadzeniach kończynowych Iul) o 0.2 m Y w dw och sąsiadujących z sobą odprowad/i-niaeli przedsereowych.
\
Mag'te zagrożenia w schorzeniach sercowo uaczyniow ych
W zględne
Podejrzenie rozwarstwienia aorty lub
Ostry incydent mo/ginvo-naczyniowy
(d )
/upaleniu osierdziu ( )sii v incydent nio/gowo-nac/yniowy
Stany stanowiące wysokie ryzyko zakrzepów wcwmjlrz.sercowych tup. migotanie przedsionków, zwężenie zastawki dwudzielnej)
Zabieg neurochirurgiczny przebyty w magu ostatnich 2 miesięcy Now otw ór mózgu luli tętniak
(Z y iin e krwawienie z przewodu pokarmowego lub z innego miejsca, w którym nie można zastosować ucisku;
Żle kontrolowane nadciśnienie
Duży zabieg chirurgiczny przebyty w ciągu
(2)
nie wpływ ają na zachwianie równowagi hemodynamicznej. Uszkodzenie porepeiTnzy jne jest najprawdopodobniej przyczyną zw ię kszonego wskaźnika śmiertelności w pierwszej dobie zawału serca u chorych leczonych trombolilye/.nic. W y n ik i bailan wykazują ochronne działanie magnezu podanego dożylnie przed rozpoczęciem irombolizy
jzoli. II B 5 e
e. Leczenie wspom agające (1) Morfina powinna być podawana w dawce 2
skaza krwoloczna
ostatnich 2 tygodni
stosowanie heparyny. P o w ik ła n ia leczenia trom bolilyeznego (i) Mogą wystąpić rożnego rodzaju poreperfu/.y jne zaburzenia ry lm u serca, ale typowe są przyspieszony rytm idiowenlrykularny i liradykardia zatokowa. Te zaburzenia rylmu serca nie wym agają leczenia, dopoki (ii)
Duży zabieg chirurgiczny przebyty w' eitjgti oslatnieh 2 miesięcy W ykouyusm ic nakłucia luli uszkodzenie naczynia, którego nie można ueisnąć, w ciągu oslatnieh 2 tygodni
Długo trwająca resuscytacja krążeniowa) ■oddechowa
Ciąża lub okres 2 tygodni po porodzie
Choroba nowotworowa z obecnością przerzutów
Uc/ulenie tui leki tromboliluY.nc
Przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego
Niestabilna dławica piersiowa
Kelmopaiin krwotoczna
59
zapalenie gardła w ciągu minionych 12 miesięcy. Slreplokina/ę' zwykle podaje się w dawce 1,5 miliona j. w ciągu I h. Nie jest konieczne
T a b ela 2.2. Przeciwwskazania (In Icc/enin iromholiiycznego Bezwzględne
,
5 mg przez cały czas utrzym yw a
nia się. holów w klatce piersiowej lub podwyższonego ciśnienia krwi. j (2) L e k i |S-adramIi(yc/,ne stosowane dożylnie są zalecane u wszystkich chorych /, zawaleni serca bez jaw nej (21 Ib lub innych przeciwwskazań |xoh. II A 5 li (6)|. (A) N itro g lice ry n a |zoh. II A 5 b (4)| jest zalecana do oslrożnego obniżania podwyższoneeo ciśnienia. Obniżenie ciśnienia zmniejsza obciążenie serca ptacą, ale również. powodii|e. obniżenie ciśnienia perfu/.ji wieńcowej. W yższe w nilosii ciśnienia lę lim / w o są lepiej tolerowane przy wolniejszej czynności setni. ’/. lego powodu morlma i leki |\-adrenolilyczue. mogą być lekami pieiws/ego rziilu w leczeniu M l ze współistniejącym nadciśnieniem. (4) .Siarczan magnezu w yw iera korzystne działanie, nie potwierdzają lego jednak w yniki wszystkich badań. Prawdopodobne korzyści mają polegać na przepeł nieniu magnezem wnętrza komórki, działaniu przcciwarytmie/.nym oraz roz szerzającym naczynia i na ochronie przed uszkodzeniem poreperlirzyjnym. Jeśli zapadnie decyzja o zastosowaniu siarczanu magnezu, to należy go podae wezesme, jednocześnie lub przed rozpoczęciem leczenia trombolilyeznego.
(ii) I cc/einc Iroinbolityezne może bye wskazane u chorych bez istotnych diagnostycznie zmian w zapisie Id śti, ale których obraz kliniczny budzi silne poikąt zenie ostrego zawału serca, lub u chorych ze zmianami w zapisie ld\< i i obrazie, klinicznym, jakie opisano w 11 li 5 b ( I ) ( a) t i ), które wystąpiły po h 2d li od wystąpienia objawów. (li) Przeciwwskazania do Irombolizy przedstawiono w lab. 2.2. te) Le k i tronibolilye/ne
w ciągłym w lewie 18 g prze,/, następne 24 h. (5) In h ib ito ry enzym u ko n w ertu jącego angiolensynę (A C M ) poprawiają rokowa nie; im wcześniej są zastosowane, tym korzystniejsze. w ywierają działanie.
ii) Tkankowy aktyw ator pla/m inogem i ((- P A ) me ma właściwości antygenowych i rzadziej niż inne leki Iroinbolityezne w yw ołuje spadki ciśnienia, jest jednak sześciokrotnie droższy od strcpiokinazy (cena jednej dawki wynosi około .2.')00 .Id. Najczęściej stosuje się go według schematu: dawka wstępna 15 mg w ciągu 2 min. następnie b() mg w ciągu kolejnych 50 min i 11 mg w ciągu kolejnej godziny do całkowitej dawki wynoszącej 100 mg. l*o zakończeniu infuz.ji I-l’A zaleca się wk|ezenie heparyny (podawanej w bolusie HO j./kg m.e., a następnie we wlewie dożylnym z szybkością 15 j./kg/h). (ii) Strcptnkina/.a jest lekiem s / i/ c o lm c zalecanym u chorych z nadciś
ezowego u chorego wynosi ponad 100 mm lig. d. Leczenie p o w ik łań . Pow ikłania leczy się w miarę ich występowania. (1) Z ab u rz e n ia ry lm u . Leczenie zaburzeń rytmu opisano w punkcie IV , (a ) L id o k a in a nie jest zalecana jako środek stosowany rutynowo w zapobiega niu zaburzeniom rylmu n chorych z zawaleni serca oraz u chorych z menapadowymi częsloskiirczami kom orowym i (Ij. napadami trwającymi krócej niż 50 s). Napadowe częstoskurcze komorowe powinny bye lee/one. zgodnie /. zasadami przedslawionymi w IV B 2 b. YVy,siąpienie komorowych zaburzeń rylmu wymaga sprawdzenia, czy nie nasląpil nawroi niedo
nieniem. gdyż jej stosowanie |csi obciążone rzadszym występowaniem powikłań w postaci udarów ki wotoeznyeh: zarazem jednak wydaje się mniej skuteczna od 1-l‘A. Jest przeciwwskazana u chorych leczonych u pr/.eszlosei slreplokinazą luli ii lyeli, którzy przebyli poważne
/.nlecane dawkowanie wynosi 5 g podawane dożylnie, przez 50 min. a następnie
Kaplopryl (0,25 mg doustnie) należy
podae, gdy wysokość ciśnienia skur
krwienia lub nie są obecne, zaburzenia eleklm lilow e. (b l P ro fila k ty c z n a im p la n ta cja sztucznego stym u la to ra serca. Zanim w p ro wadzono niezawodne zewnętrzne stymulatory serca, rutynowo zalecano stosowanie stymulacji prze/.żylnej.
U chorych
ze stabilnym krążeniem.
58
| k n / il/ ia i
Narle /agreźenia w schorzeniach sercowo naczyniowych
2 II _B_______
zapalenie gardła w ciągu minionych 12 miesięcy. Slrcplokiuazę zwykle podaje się w dawce 1.5 miliona j. w ciągu I I). Nie jest konieczne .stosowanie heparyny. (cl) P o w ik ła n ia leczenia (ro m holityczncgo (i) Mogą wystąpić różnego rodzaju porepciTirzyjne zaburzenia rytm u sercu, ale typowe są przyspieszony rytm idiowenlrykularny i bradykardia zatokowa. Te zaburzenia rylmu serca nie wymagaj;) leczenia, dopóki nie wpływaj;) na zachwianie równowagi hemodynamicznej. (ii) Uszkodzenie p o rcp ciT iizyjne jest najprawdopodobniej przyczyn;) zw ię kszonego wskaźnika śmiertelności w pierwszej dobie zawału serca u chorych leczonych trombolilycznie. W y n ik i badań wyka/uj;) ochronne działanie magnezu podanego dożylnie przed rozpoczęciem Irombolizy
T a b e la 2.2. Przeciwwskazania do leczenia Im mbolitycznegu ISezwzględne
W zględ ne
I ’lideji'/.enie rozwarstwienia am lv lull zapalenia osierdzia
( )stry incydent mózgowo naczyniowy
Ostry ineytlenl mózgu wo-nnczyiiitnvy
Sian y stanowiące wysokie ryzyko zakrzepów we wmąl r/sercowych (np. migotanie przedsionków, zwężenie zastawki dwudzielnej)
\ Zabieg neurochirurgiczny przebyty w ciągu oslalnieh 2 miesięcy N ow oiw pr ipózgu lub lęiniak
Duży zabieg chirurgiczny przebyty w ciągu ostatnich 2 miesięcy W yko n yw an ie nakłucia lub uszkodzenie naczynia, którego nie można ueisnąć, w ciągli ostatnich 2 tygodni
(,'zynne krwawienie z przewodu pokarmowego lub z innego miejsca,
lub nie poddającej się leczeniu niestabilnej
1.eczenie wspom aga jąee (1) M o rfin a powinna być podawana w dawce 2 5 mg prze/ cały czas iilrzym ywa nia się bólów w klatce piersiowej lub podwyższonego ciśnienia krwi.
Duży zabieg chirurgiczny przebyły w ciągu oslalnieh 2 tygodni
Długo trwająca resuscytacja krążeniowo-oddechowa
( 'iąża lub okres 2 tygodni po porodzie
( 'horoba nowotworowa /. obecnością przerzutów
Uczulenie na leki trombolilyezne
Przebyte krwawienie z. przewodu pokarmowego
Niestabilna dławica piersiowa
Kelinopalia krwotoczna
diagnostycznie zmian w zapisie P K O , ale których obraz kliniczny bud/i silne poilepzenie ostrego zawału serca, lub u chorych ze zmianami w zapisie P M I i obrazie klinicznym , jakie opisano w II 1! 5 h ( I ) ta) (i), klóre wystąpiły po ó - 2.-1 li od wystąpienia objawów. (b ) P rz eciw w sk a z a n ia do irombolizy przedstawiono w lab. 2.2. (e) L e k i Irom bolilye/.ne plazm inogem i
(l- P A )
(2) L e k i |i-u adreiiolilyc/nc mogą bye lekami pierwszego r/ulu w leczeniu M l ze współistniejącym nadciśnieniem. (4) Sia rcz a n magnezu w yw iera korzystne działanie, nie potwierdzają lego jednak wyniki wszystkich badan. Prawdopodobne korzyści mają polegnie na przepeł
(ii) Leczenie tromholilyeznc może być wskazane u chorych bez. istotnych
a k ty w a to r
|zob. II B 5 e t-l)|. PT<2A jest zalecana u chorych z zawałem serca I objawami wstrząsu kardiogennego, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia Iromholitycz nego lub którzy nie spełniają kryteriów do stosowania irombolizy, ale są bardzo dław icy piersiowej.
w którym nic można zastosować ucisku; skaza krwotoczna
(i) T k a n k o w y
(2)
zagrożeni wystąpieniem /awalu
Ź le kontrolowane nadciśnienie
59
nie
ma
właściwości
anty,genowych i rzadziej niż. inne leki Irombolilye/.ne w yw ołuje spadki ciśnienia, jest jednak sześciokrotnie droższy od strcplokinazy (cena jednej dawki wynosi około 2500 .')>). Najczęściej stosuje się go według schematu: dawka wstępna 15 mg w ciągu 2 min, następnie 60 mg w ciągu kolejnych 50 min i 25 mg w ciągu kolejnej godziny do całkowitej dawki wynoszącej 100 mg. Po zakończeniu infuz.ji l-PA zaleca się włączenie heparyny (podawanej w boitisie 80 j./kg m.c.. a następnie we w lew ie dożylnym z szybkością 15 j./kg/h). (ii) S lre p lo k in a z a jest lekiem s z t/ c o ln ie zalecanym u chorych z mulciś nieniem. gdyż. jej stosowanie |esl obciążone rzadszym wyslępuwamem powikłań w postaci udarów krwotocznych: zarazem jednak wydaje się mniej skuteczna od l-PA. Jest przeciwwskazana u chorych leczonych w przeszłości streplokiua/.ą lub u łych. którzy przebyli poważne
nieniu magnezem wnętrza komórki, działaniu przeciivarvlm icznym uraz roz szerzającym naczynia i na ochronie przed uszkodzeniem purcperluzyjnym. Jeśli zapadnie decyzja o zaslosowaniii siarczanu magnezu, tu należy go podać wcześnie, jednocześnie lub przed rozpoczęciem leczenia Iromholilyc/ncgu. Zalecane dawkowanie wytmsi 5 g podawane dożylnie przez 51) min. a na.slępnie w ciągłym w lew ie 18 g przez, następne .21 li. (5) In h ib ito ry enzym u k o n w ertu jącego angiolensynę (A T/K) poprawiają rokowa nie; im wcześniej są zastosowane, tym korzystniejsze w ywierają działanie. Kaplopryl (6,25 mg doustnie) należy podae. gdy wysokość ciśnienia skur ezowego u choregu wynosi ponad 101) mm lig. Leczenie p o w ik łań . Pow ikłania leczy się w miarę leli występowania. (1) /.oburzenia ry lm u . Leczenie zaburzeń rytmu opisano w punkcie IV. (a ) L id o k a in a nie jest zalecana jako środek stosowali) rutynowo w /npobiegn 11 i 11 zaburzeniom rylmu u chorych z zawałem serca oraz u chorych z iiienapadowymi częstoskurczami kom inow ym i ilj. napadami liwająeym i krócej niż 50 s). Napadowy częstoskurcze komorowo pow inny bye lec/one zgodnie z zasadami przedstawionymi w IV 11 2 h. Wystąpienie komorowych zaburzeń rytmu wym aca sprawdzenia, czy nie nastąpił nawrot niedo krwienia lub nie są obecne zaburzenia elektrolitowe, ( I ) ) P ro fila k ty c z n a iin p lu n tu rjn sztucznego stym u la to ra .serca, /.aiiim w p ro wadzono niezawodne zewnętrzne stymulatory serca, rutynowo zalecano stosowanie stymulacji pr/ezżyhiej. U chorych ze stabilnym krążeniem.
N a g le
pi/.ylumnvcli, przed podjęciem ostatecznej decyzji dotyczącej konieczności implnnlucji stymulatora serca należy zastosować stymulator 'zewnętrzny zaprogramowany na przejmowanie rytmu. Zastosowanie profilaktycznej stymulacji serca |csl u.skazane, gdy u chorych z zawałem serca wystąpi;); (i) hrndyknrdia wy\\ohi|ąca (tlijawy kliniczne lub powodująca Itipoitmię, (iii blok A Y d i i i ’ii mi ąopnia typu M ohil/a II lub blok A V trzeciego slopnia (dyskusyjne w stabilnym zawale ściany dolnej), (iii) świeży blok dwtipęezkowy lub blok lewej z blokiem ,\V pierwszego slopnia, (iv ) naprzemienny blok odnogi pęczka llisa,
odnogi
pęczka
llisa
(Y) utrzymujące się trzepotanie przedsionków lub częstoskurcz konturowy, (v i) świeży blok lewej lub prawej odnogi pęczka llisa (dyskusyjne). 12) Pęknięcie m ięśnia bro d aw kow ego i ostra niedom ykalność zastaw ki. Na ogól ci chorzy są w sianie wstrząsu kardiogennego; leczenie polepa na maksymalnym zmniejszeniu obciążenia następczego. (>. Z alecen ia. ( ’hor/y powinni /.usiać przyjęci na oddział Intensywnej opieki kardiologicz nej (O IO K ) lub bezpośrednio skierowani do cewnikowania serca. W strz ą s kardiogeony 1. O m ów ienie a. D efin icja. Do rozwoju wstrząsu kardiogennego dochodzi wtedy, gdy serce nie jest w stanie zapewnie perftizji odpowiadającej potrzebom metabolicznym tkanek. I). Prz ycz yn y. Pr/yc/yną wstrząsu kardiogennego najczęściej jest ostry zawal serca, zwłaszcza ro/legly zawal ściany przedniej. U chorych z. mniejszym obszarem zawału ib >wywołania wstrząsu mogą się przyczyniać powikłani i o ir w o zawału serca, takie jak pęknięcie mięśnia hrodawkowalego, pęknięcie pi/i indy lub zawal prawej komory. Do innych pr/yc/yn należą; zwężenia zastawił / ipalenie mięśnia serca i kurdiomiopaliu.
2. Kozpnzm m ic różnicowe obejmuje inne przyczyny wstrząsu, lamponadę serca, pierwo tną C II I'’, zespól niewydolności oddechowej dorosłych (A R I).S ), astmę i z.alorowość płucną. Należ) podejrzewać pochodzenie km diogenne wstrząsu u ehoiych z. obec nymi czynnikami zagrożenia chorobą niedokrwienną serca i objawami ostrej C III'' i/oh. III Hi.
s e h o i/ e n ia e h
s e r c o w o n n r / y n io w y c h
J
61
5. Leczenie a. Leczenie n alych m ia slo w e ma na celu utrzymanie równowagi hemodynamicznej u chorego przez, podawanie llenu, koulrolę drożności dróg oddechowych i tć/yskanie iloslępu do żyły. Należy dołożyć wszelkich starań w celu poprawienia czynności lewej komory. b. Uzupełnienie objętości krążącego osocza. Jeśli nie stwierdza się objawów przewodnienia lub obrzęku plue, należy uzupełnić objętość krążącego osocza, podając bolusy ze 100 ml izotoniez.nego chlorku sodu w odstępach A-minulowyeh aż. do uzyskania odpowiedniej perftizji (kulikowej lub do wystąpienia cech zastoju w krążeniu płucnym. Chorzy z zawałem prawej komory wymagają istotnego zwiększenia ciśnienia napełniania, aby można było utrzymać wystarczającą wielkość rzutu serca. , e. Leczenie inotropow e i (1) U chorych z, łagodnym nieilocisnieniem (Ij. wartościami ciśnienia skurczowe go 80- ()0 mm lig ) i cechami zastoju w krążeniu płucnym najlepiej jest stosować d o lm lam m ę (w dawkach 2,5 pg/kg/min, zwiększanych o 2 5 pg/kg/min w odstępach 10-minulowyeh). Dobnlamina poprawia czynność iuolropową, powodując niewielkie zwiększenie zapotrzebowania mięśnia serca (2)
b. b adan ie przedm iotowe ujawnia hipotonię i laehykanlię. Z w y k le stwierdza się zlewne poty. zimne kończyny i słabe wypełnienie kapilar. S/m ery oddechowe mogą
lub pęknięciem przegrody.
w
e. iic h o k a n lio g ia fia p r/yló żko w a umożliwia stwierdzenie upośledzonej kurczliwości lewej komory, ocenę stanu zastawki dwudzielnej i wykluczenie innych przyczyn wstrząsu, takich jak np. lamponada serca. d. B a d a n ia lab o ra to ryjn e. Badania krwi nie są przydatne w tislaląniu wstępnego rozpoznania, ale należy je dołączyć do ogólnej oceny stanu' eliórego. Należy wykonać badania aktywności enzymów pochodzenia sercowego, pełną morfologię krwi obwodowej, stężenie elektrolitów w surowicy, H U N i stężenie kreatyniny oraz. badanie układu krzepnięcia. ^
2. O b ra z kliniczny a. W y w ia d . II więks/osei chorych nie jesl możliwe uzyskanie (lanych z wywiadu, ale należy się slarae uzyskać inlormaeje od personelu karetki pogotowia, członków rodziny lub innych .świadków.
być początkowo prawidłowe lub stwierdza sic rzężenia gmhobankowe spowodowane obrzękiem plue. Można wysłuchać S , cwału konturowego lub szmer spowodowany pęknięciem mięśnia hrodawkowalego. ostrą niedomykalnością zastawki dwudzielnej
/ a g io / e iu a
aa tlen. Chorzy z ciężką hipotonią tyj. wartości ciśnienia skurczowego mniejsze od 7 5 - 8 0 mm lig ) powinni być leczeni dopam iną. (a ) Lek ten w yw iera różne działania zależnie od wielkości stosowanej dawki. 1’rz.y dawkowaniu 2,5 10 pg/kg/min nut dodatnie działanie inotropowe i ehronotropowe. Daw ki większe niż 5,0 pg/kg/min pi w o d u ją stopniowy wzrost stymulacji c/.-adrencrgieznej i skurcz naczyń obwodowych. Przy dawkach przekraczających 20 pg/kg/min ilopnmiiia zwiększa pobudliwość lewej komory, nie w yw ołując dodatkowych działań korzystnych. Ib ) Jednoczesne, podawanie dobut,aminy I dopaminy jest skutecznym sposobem leczenia wstrząsu kardiogennego, gdyż zapewnia dodatnie działanie iuoirupowc, zmniejszając do minimum niekor/ysliie działanie uboczne dużych
dawek dopaminy, (A) W razie konieczności dodatkowego podwyższenia wysokości ciśnienia tęt niczego można zastosować n o rep inefrynę, w yw ierającą silniejsze działanie a nilrenergic/.ne.
•I. O cena a. B a d a n ie e le k ln iU ard io g n ificzn e. Mogą bye obecne uniesienia odcinka ST . W od
Dawka początkowa wynosi 0,5 -1 pg/min. Wspom aganie mechaniczne czynności i not ropowej (Ij. konlrptil.saeja we w n ą trz a o rta ln a ) może być postępowaniem wdrażanym, jeśli planowane są bardziej energiczne metody leczenia, d. Leczenie reperfu/.yjiio. Przyw rócenie perfuzji w iiiedokrwionym mięśniu serca jest jedynym skutecznym sposobem leczenia chorych ze wstrząsem kanlmgennym w przebiegu ostrego zawału serca. Metodą z wyboru jesl wykonanie PT< ’A ze
prowadzeniach znad prawej komory można stwierdzić cechy zawału prawej komory, klorego lec/cnie różni się od leczenia innych przyczyn wslr/.ąsu kardiogennego. b. (Sudanie radiologiczne. Zdjęcie klalki piersiowej może bye na początku prawidłowe lub wykazywać cech) oslrej C I I I '’ tzob. Ill I) 2).
6. Z alecen ia. Jeśli nie ma możliwości wykonania badania angiograficznego, to chorego należy skierować na oddział z pracownią cewnikowania serca i zapleczem kardiochirur
(4)
w skazań nagłych.
gicznym.
\
62
I Roęt/ćń
|ii!jl[,;J
a
Nagli- /ngro/cmn y. selioi/cinnrh syrcmui nae/.vniowych I
HI A (2)
Z A S T O IN O V Y A
N I I Í V V Y D O I ,N O S C S I Í R C A
I O BRZĘK
l'U JC
Przerost mięśnia serca jest przyczyną zmniejszonej podatności lewej komory w czasie rozkurczu i jednocześnie zwiększonego zapotrzebowania na tlen. tl chorych z C l Ib. w przyrośniętym mięśniu serca zostaje zmieniona prawidłowa struktura tkankowa, przyczyniając się dodatkowo do zmniejszenia wydolności skurczowej.
1. Di'liiik-jn. Xa.sloinowa niewydolność sarca (coiigc.v/M'i' I w a n J'tiiln rr - (A ll1 ') jest iis/.hod/.emein mcclianic/.ncj czynności serca / w ynikającym i /, lego nnslępslwaini. 2. Przyczyny. Oslre objawy C l l l ; na ogól występują u chorych z przewlekł;) niewydolności;) serca, n których doszło do zaostrzenia objawów i dckontpensacji krążenia przekraczającej punkt krytyczny. Ważne jest ustalenie przyczyny lcz;jce| u podłoża lej dckontpensacji, aby można Itylo ustalić właściwy sposól) leczenia. l)o nagłych przyczyn należ;): a. P rz yc z y n y pochodzenia sercowego (1) C h o ro b y krwienie (2) C h o ro b y
m ięśnia serca tlj. niedokrwienie, zawal, zaburzenia rytmu). Niedo ciągle stanowi najczęstsza przyczynę dekompensacji krążeniu. zastawek (np. zwężenie, zapalenie, pęknięcie).
(.1) C h o ro b y osierdzia (np. zapalenie). I). Przyczyny pozasereowe (np. nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych lub dotyczących zażywania leków) sij najczęstsza przyczyn;) wvwolnj;|c;| ostrą C l I R Inne przyczyny to nadciśnienie, nadmierna podaż, płynów, iniekcje układowe i zalorowość płucna, .1. Patogeneza a. fiz jo lo g ia . utrzymanie (1) P r ;nvo skurczu
62
U osób zdrowych funkcjonują trzy mechanizmy odpowiedzialne za prawidłowego rzutu serca. F ra n k a - S ta rlin g a . W ielkość rzutu serca zmienia się przy każdym zgodnie z zasadami prawa branka-Starlinga. .Siła skurczu m iocylów jest
wprost proporcjonalna do ich długości w czasie rozkurczu; dzięki temu zapewniona jest stała korekta zmian objętości końcoworozkurczowej zależnej od pozycji ciała lub wykonywanego wysiłku, (2) M ech an izm y neuronalne, Im m o rn ln e i en d o krym ie. W ielkość rzutu serca jest dostosowywana w ciągu minut lub godzin w zależności od potrzeb dzięki unerwieniu węzłów S A i A V przez, nerw błędny i włókna wspólczulne. wpływ om krążących amin kaleeholowyeli. działaniu hormonu antydiuretyeznego ( A D I I ) i przedsionkowego peplydu natrjuretycznego oraz układu rcniiiaangiolcnsyna nldosloron. Tc mechanizmy dostosowują stan ehronolrópowy i i not ropowy serca oraz wielkość obciążenia wstępnego i następczego. (.() Rem odeling serca. W okresie trwającym tygodnie wielkość rzutu serca może być dostosowywana poprzez jego remodeling. I). Patoki/.jologia. Następstwa patolizjologiczne pojawiają się, gdy rzut senat nic jest w stanie zaspokoić potrzeb metabolicznych organizmu. Niektóre mechanizmy fizjologiczne przerywają wystąpienie patologii, natomiast pozostałe stają się cał kowicie niewydolne. Niektóre procesy zachodzące w sercu chorego z niewydolno ścią senat nie występują w zdrowym „ob ciążo nym ” sercu. ( I ) Rosnące usiłowania, by utrzymać mechanizmy prawa branka Starlinga, powo duj;) dylalację serca, prowadzącą do zwiększonego naprężenia ścian komory serca. To zwiększone naprężenie ściany lewej komory pogarsza pr/.cplyw wieńcow y krwi w czasie rozkurczu, a w czasie skurczu jest przyczyn;) gorszej kurczliwośei i zmniejszenia wielkości frakcji wyrzutowej. (a ) Pogarszająca się czynność lewej komory powoduje ptidwyższenie ciśnienia hydrostatycznego w krążeniu płucny m siodnu tz /.owy obrzęk pęcherzyków i nagromadzenie płynu w świetle pęcherzyków ( lj. obrzęk pluć). (b l Obrzęk płuc prowadzi do zmniejszenia podatności płuc, zwiększenia wysiłku podczas oddychania i upośledzonej w ym iany gazowej, przejawiają cych się skróceniem oddechu i dusznością.
(2)
W przebiegu przewlekłej niewydolności serca występuje zjawisko internali/acji (iltD í'iiri'f’iih ilio n ) receptorów |5, prowadzące do zmniejszenia czynności skur
czowej lewej komory poprzez spadek kurczliwośei i dalsze upośledzenie podatności rozkurczowej, podlegających regulacji poprzez receptory |S. 7)71 Obraz, kliniczny' 1. W y w ia d . Należy uzyskać informacji' dotyczące czasu trwania, cccii eharakicrystyc/ nvch i nasilania się objawów u chorean. Przejrzenie lisly leków zalecanych choremu może Sianowie dodatkowe źródło informacji o je po przeszłości chorobowej. 2. O b ja w y . Pierwszym objawem najczyściej jest przyspieszony oddech lub trudności w oddychaniu (duszność). ( 'harakterystyezne jest stopniowe nasilanie sk; duszności, początkowo pojawiającej się przv wysiłkach, potem jako napady dus/nosei nocnej, a następnie występującej w pozycji łożącej, aż do slalej duszności w spoczynku, a. ( )bjaw y przewlekłej ..postępującej n iew ydolności" są następstwem zbyt malej per fuzji tkankowej; należą do nich; /męczenie, osłabienie i brak apetytu, h. Do objawów ..powolnej niew ydolności" należą; przyspieszony oddech, brak apetytu, wzdęcie brzucha i uczucie dyskomfortu ora/ obrzęki obwodowe. 3. W y n ik i b adan ia przedm iotowego a. G łó w n e o b ja w y życiow e (1) C zynność serca, ciśnienie k rw i i łiezha^oddeełiów. U chorych / „w yró w n an ą " niewydolności;} krążenia czynność serca, ciśnienie tętnicze krwi i e/ęstose oddechów są podwyższone. W sianie terminalnym ezęstose oddeehow u chore po, a następnie e/ęstość pracy serca zaczynają się zmniejszać. Wolniejsza czynność serca mo/e hyc równie/ następstwem bloku serca i (łub) /awału seian\ dolnej mięśnia serca, (2) 'Rem peral tira ciała. Jeśli
podejrzewa
się
współistniejącą
i ule keję,
nalcżs
/mierzyć rzeczywistą ciepłotę eiala w odbytnicy. j). Ba«"-muc płuc. Rzadko w e/.asie osluehiwauia stwierd/a się świsty i r/.ę/epmbohunkowe. U chorych z niewydolnością serca lewokomorową pojawia« w późniejszym okresie rzężenia drohnohańkowc. Jeśli nie ma towar/ys/ąe roby płuc. to u chorych / niewydolności;} serca prawokomorową nie siw zmian o sied low ych. Stłum ienie wypitku bud/i podejrzenie obecności nacieku. c. B a d a n ie serca zazwye/aj wykazuje obecno.se (achykardii ic" komoroweyo. S , swiade/.)' o dlu yo lrw ah ni nadciśnieniu, pr/ rozkurczowe} lub ostrym zawale mięśnia serca. Obecność s wskazywać na swoistą przyczynę niewydolności serca. U c 1 prawej komory serca występuje poszerzenie v.\ I szyjm d. B a d a n ie oyółne. U chorych z niewydolności;} serc;* powiększona wątroba i pojawiać się przepełnienie br/usznej. Należy zbadać kończyny w pos/ukó* .. ' ' i omaw'ow kaeheksn. 4. Stan klin iczny. Chorych można podzielić na pa. Chorzy z niskim lub prawidłowym ciśnicna perftizji tkankowej (tj. z sinic;}, bolami w klatei sei) są w sianie wstrząsu kardioyennepo.
A
, ihnScrol ,)it\ opoi płuc ora z / zalrea się d k d io w y d i
{>-!
I K u / i l i,11 ' I I I
t '.
Nugic zagrnzema w schorzeniach sercow o naezyuiow geh |
I ’.
b, ( ’hor/y / ciężką postacią ( ' l l l ; mówią krótkimi /.daniami, łapiąc oddech po każdym
i skierowuje
słowie. Sa / lay I chor/y. ahy mogli udzielić pełnych inlormacji dotyczących przeszłości chorobowej. ale maja prawidłowe Uih podwyższone ciśnienie tętnicze. c. Chorzy / umiarkowaną 1111> łagodną ( ' I I I 1 są w sianie udzielić wyczerpujących informacji przy /hieraniu wywiadu, si| przytomni i mówią pełnymi /daniami.
zja o zaintiibowaniu pacjenta powinna być podjęta na podstawie obrazu klin icz nego.
iSi/p o /n an le r ó ż n i c o w e . Należy uwzględnię przyczyny wywołujące wymienione ,v pi y y pr/y różnicowaniu obrzęku plue należy uwzględnić następujące rozpoznania. 1. Znosi rżenie
i'O iP U
należy
podejrzewać
na
podstawie
danych
z. wywiadu,
lisly
slosowanych leków oraz budowy ciała. 2. Z a w a ł p ra w ej ko m o ry należy podejrzewać u chorych / holami w klalco piersiowej, poszerzeniem żył szyjnych, obniżonym ciśnieniem tętniczym. liez, /.mian osluchowyeh nad płucami. 3. T a m p o n a d a serca mo/e hyc podejrzewana, gdy slwierd/.a się triady kiecka; poszerzenie żvl szyjnych, hipotonii; i tętno dziwaczne. Szmery oddeełiowe s;| prawidłowe-. d.
Zador tętnicy płucnej należy podejrzewać, jeżeli stwierdza si y poszerzenie żył szyjnych, obecność czynników zagrożenia, nagły początek i brak rzężeń. ( hory może sic skarżyć na hol w klatce piersiowej i mice swisly.
5.
Z,upalenie płuc lr/cha uwzględnić, jeśli występuj:) goryczka i eiektywny kaszel.
ją na w yniki
badan, a także dodatkowo obciąża chorego.
65
D ecy
p y j Leczenie 1. ( c l e leczenia. ( elem leczenia jest uzyskanie jak najlepszego natlenieniu i przerwanie błędnego kola prowadzącego do dckompen.sacji. Leczenie obejmuje: a. obniżenie obciążenia wstępnego, um ożliwiające zmniejszenie objętości koncowo rozkuli /
t>. I O cena jest konieczna, ahy wykluczyć luli potwierdzić schorzenia objęte rozpoznaniem lozm cowym (zoli. III O), natychmiast rozpoznać przyczyny, które bezpośrednio do prowadziły do obecnego sianu oraz ocenie stan zdrowia. Leczenia nie należy opożniae prze/ w ykonyw anie dalszych badan, jeśli io/poznanie kliniczne jest pewne. ( burego nale/y podląc/yc do kaidiomonilora / pulsoksymelrem i stałym pomiarem ciśnienia tętniczego krwi (ciśnienie należy kontrolować co 5 min aż do osiągnięciu wyrównania
aż do obniżenia ciśnienia poniżej 130 mm lig lub ustąpienia objawowi. Podawanie nitrogliceryny dożylnie na ogol rozpoczyna się, jeżeli objawy nie ustępują po zastosowaniu podjązykowym trzech tabletek. Podm A nie pud językowe powinno się kontynuować, gdy w lew kroplowy z nitrogliceryny wyw ołuje gwałtowne objawy „w y sy co n ia ". ; (2) Nitroglicerynę należy stosować ostrożnie n pacjentów ze schorzeniami w ym aga jącymi wysokiego ciśnienia napełniania (takimi jak: zawal ściany dolnej z zawałem prawej komory, zespól serca płucnego, kurdiomiopaltu przerostowa, ciasna stenoza mitralnn).
stanu ). 1. lin d an ie elo M ro k a rd io g ra riiz n e . W ykonanie zapisu b.K(i jest konieczne do rozpo znania zawału, niedokrwienia i zaburzeń rytmu serca. 2. lindanie radiologiczne. Na /djęein klatki piersiowej mogą hyc obecne objawy nicw-'ydoinnsci zalezne od ro/legjosei i czasu trwania podwyższonego ciśnienia hydrostatycznego w kapilaraelt płucnych. Pierwszym objawem jest poszerzenie srodpiersin. spowodowane ro/szerzeniem nnc/.yn płucnych. (Id y zwiększa się ciśnienie końcoworo/.kurczowc. badaniem radiologicznym mo/.na wykazać śródmiąższowe na gromadzenie płynu w postaci postrzępionych hi/.cgow naezyn. okolooskrzelikowych mankietów’ ora/ linii Curleya A i B. Jeśli ciśnienie hydtoslalyezne jest bardzo wysokie, to płyn przesiąka do światła pęcherzyków płucnych, powodując rozlane klaezkowate
c. Niiropru.sydek sodowy również w p ływ a na obniżenie obciążeń wstępnego i następ czego, w yw iera jednak silniejszy w p ływ na obciążenia następcze. W użyciu jest nieco mniej wygodny niż nitrogliceryna, gdyż jest w rażliw y na światło, ale podobnie ma gwałtowny początek działania i krotki okres poltrwatiia. Zaleca się go u chorych, u których podłożeni ostrego obrzęku pluć jest nadciśnienie, oraz u chorych wym agających szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego, konieczne jest jednak utrzymanie wysokiego ciśnienia napełniania. d. loirosernid jest pędowym lekiem diiirelyeziiym pomocnym w leczeniu ostrego obrzęku płuc dzięki działaniu nalriurclyrzncm u oraz wcześniejszemu rozszerzeniu
nacieki pęcherzykowe. 3.
naczyń żylnyeh i zmniejszeniu obciążenia wstępnego. Na ogól jest stosowany w dawce d() 100 mg. ale u chorych wcześniej zażywających iurosemid konieczne bywa zwiększenie dawki.
H adania la b o ra to ry jn i' a. lin d an ie ak tyw n o ści enzym ów pochodzenia .sercowego powinno hyc wykonane ze względu na możliwość zawało serca, h. M o rfo lo g ia k rw i obw odow ej. Może wykazać cechy niedokrwistości lub iniekcji. c. Siadanie stężenia elek tro litó w w su ro w icy, osoezowego l ii IN i stężenia k re atyn i ny w su ro w icy. Te hadania um ożliwiają stwierdzenie obecności zaburzeń elektro litowych i niewydolności nerek. II wielu chorych z (T ib obecne jest mimo zwiększonej objętości krążącego osocza podwyższenie, wskaźnika lilJN : stężenie kreatyniny. d. (Ja z o m e lria . lindanie ga/omeiryc/ne rzadko jest żrodlem ¡.słotnych inlormaeji pode/as wstępnej oceny chorego, natomiast powoduje odwrócenie, uwagi od leczenia
e. M o rfin a zmniejsza w p ływ y układu wspólezuhiego i jednocześnie bezpośrednio powoduje rozszerzenie lęlniezek i żyl. Podaje się ją w razie potrzeby we wstrzyknięciach dożylnych w dawce 2 -1 mg. I.
A goniści receptorów ji.-u d ren erg ic/n yd i p o daw an i drogą w ziew ną. Albinem! i terbutalma powodują rozszerzenie. naczyń obwodow ych i obniżają zwiększony opór w drogach oddechowych spowodowany śródmiąższowym obrzękiem pluć oraz uwalnianiem madialorów zapalenia. Nie są to leki stosowane rutynowo, ale zaleca się je u chorych ze znacznym nasileniem świstów i chorobą dróg oddechowych stwierdzoną w wywiadzie.
M '- ilu »11o i ;il i m i I. i iv/a
(>
I Rozdział
III
g. R ig o k syn a, («.'iv,y|>a(-lkach. h. In tu b a c ja . Intensywne leczenie za pomocą szybko działających, dostępnych obecnie środków jesl skuteczne ti prawie wszystkich chorych z objawam i C H I 1 ' i podwyż szonym ciśnieniem tętniczym. Jednak chorzy w sianie skrajnie ciężkim lub / objawami hipoksji mimo intensywnego leczenia mogą wymagać intubacji.
1. P rz yję c ie
do domu. jeśli stwierdzi się łagodni) przyczynę dekompensaeji (up. nieprzestrzeganie stosowania Icków), a stan chorego poprawia się w wyniku leczenia. Chory powinien być świadom y i współpracować w trakcie dals/i "o postępowania po wypisie, co należy przedyskutować z lekarzem prowadzącym I u /< me ambulatoryjne lekami moczopęd nymi, inhibitorami A ( Ti ¡(lub) lekami i o / n / i i/u|:|eymi naczynia należy rozpocząć w porozumieniu z lekarzem prowadzącym chorego.
Z,A B i l R Ż E N I A R Y T M U można podzielić na trzy główne grupy: uadkomorowe zaburzenia rytmu, komorowo zaburzenia rytmu i zaburzenia przewodnictwa. W lab. 2.3 wyszczególniono wszystkie leki często stosowane w leczeniu zaburzeń rytmu serca na
W
odd/.ialaeli pomocy doraźnej. A.
N n u lr /nuio/cnin w srhoi /rm aeh se ivm vu-nae/.yniuw veil 1
li
j N a d k m n o n iw e zaburzenia rytm u powstają w obrębie lub powyżej węzła A V . 1. Niemiarowo.ść zatokowa występuje u młodych, zdrowych osób i polega na cyklicznych zmianach częstości pracy serca zależnie od fazy oddechowej. Czynność serca przy spiesza podczas wdechu i zwalnia w czasie wydechu. 2. T a c h y k a rd ia zatokowa może towarzyszyć wiciu stanom patologicznym, takim jak: gorączka, hipowolcmia, krwotok, ból, hipoksja i następstwo działania Icków. Może być również wynikiem prawidłowej odpowiedzi na wysiłek fizyczny lub emocje. a. B a d a n ie E K G wykazuje częstość skurczów przedsionków powyżej 100/min (nawet szybszą u niemowląt i dzieci) w stosunku 1:1 z czynnością komór. I). Leczenie polega na rozpoznaniu i leczeniu przyczyny wywołującej. 3. W ielo o gnisko w y częstoskurcz przedsionkow y i w ę d ro w an ie rozruszn ika. Wic.loogniskowy częstoskurcz przedsionkowy na ogól występuje w przebiegu przewlekłych chorób pltic. W ędrowanie rozrusznika spotyka się ti bardzo młodych pacjentów i u sportowców.
I ’a l H ’ ln
2 .3 .
Leki
n n je / .y s c ie j
s lo s o w a n e
w
(jo r n / n y iu
¡e c / c im i
/ . a b u r / .e ń
r v t im i
se rca
(i?
68
J Rw/.ü/iu!
T n b H a
2 .8
N ity le
iv A
/aym /em a
w
s e h o i/ .e m a e h
s e ie e w e - n a e / .v n io w y e ii J
(C i/ .)
69
*n O l.ja u y
■Na j«
1.1-1. |)i / c t'i"-
;n-vanu'/.u\ S Y I . n in/.iM y.v
pi /i'", i h Iiuti > >* v. u ę - c
>t >Ituu-cu
v. i i.l.nli lititpin >'.l)r / li)
,W
- h!.ihi|r
u lil'.iliH 'o u
,1., , r . , f
! ’Y (
/alt/.Vin.titiC
/iiin irjt./ y ć
¡i. iv. it » .'.y Hi u;
(w n th tM T
ilii'Y k r. |rólt
t;t/
jll/CilM tlltl.DW.
d it . iy
i *y <: y / y M o
InpnliOtiil.
ili|in yil.ttttitl. z\vn;l-.\/yr
1.’ lito. tntr.i
tnnibśYOir.i t.c./* till / VtV
|l|,\ t(l|ltl|(lM t.
ik tw i.r. jtY.li
i;ntv i,:i jn> .¡at
[»n lftym aiin -l.
¡ii/ o tiii|» |o .y
ci u u v I ’l/.yiintiji.'
.i.Iiiiy
M o li
In il w 1. 1.ller.
1,-niiimt;
11■,kI /elov.v|
ti:t.Mt;j»iic
illil
ii.tli'/y :./yhl-.ti
tltititlltM.I.
1» / c p liiL u '
i.;i,/ r l. itiittirti
’II mi
Mlii ll/jt»lil!li(/T lf|
tw .n /Y
i im; / r.. tit.i/ti;i
l .11 11s h.uni.i,
slilstiV/.lt'
In ll,|(llT'.ll!f|l|f.
ustni/tli.:
slU•1)11’i■ V- lilii 111
tnc ).-M
U', i J u-1 ■ , ;uii;i/aiu-
;,i. ltlt‘(-/i I,!
(Yi.i/rim :
ti,!ii.s|tl;ml;iv')i
| k iv , I m z y r iii(
v . i ini
ilttw l.i t »¡|.HV,'ilf|
|l l /.til l
-.
1 ino
| u ze. I,i v. U v , . m if M.UV.
.. |,-| ..- i
i im liiii n 'n a m
|it/ ‘, jtittiji:
It A V h y n
;
I'i,t>!>. I.anlia
j il •. w j
(i !!)>’ 1 f./k. IllU/ltit
SSSiólÓ
.t llli'IH M
liiaih, i aiilia.
ll.liltlljc
.
i>i. >l.i A V
uh|.i\inv.a
,i, ri', Im liu lin y . nr i
/•i I h I. u '.m :
li
\V
il ('lim yrlt [Ul
■I <
v. G.; / If
/ o s la la (t ilt ;
|)e it l ii iiE E
1 iv .t - j n i l : m i ; i
l.uHliot.i > • set 1 1a ,\|.
l.r.A .'a
... ( H i ll M tl.nl, , 11, 1.'
I I
h ia tiv l.a n lia
Im ,.‘I
NVT
I ill1
-f . jn ila lH I I.HC. v.
..Ir
Ul mm.
\ Y |’\Y.
idol. A W
,,n
hi|iti!.ahfiiH ,i.
11/V',I.am.I
/f..|>ul |llll' HO
p..;,}
S ! (, h Int. .In
S.I
I.a
ailn
um» i.uv.-y au la ;'1 c.la
pmuw xv.ipi ..‘.vif|,\/a
I I
|i|/fii\mal.i.\Yi> i.o m o io 'v v ; i'| | | .
■h y (liiia / iir|; i c VI-
n ig ),
w y w o liig E e
z u p e łn y
h in k
p r / e t ls E im k o w ii k t in n 'E iit v y
(A V )
300/min.
It. Leczenie polega na poprawie wydolności pluc. Jeśli przyspieszona czynność seren powoduje zle samopoczucie i nie jest m ożliwe popi'awienie e/yimosei pluc, można spróbować potlać siai'czan magnezu i dilliazem. przedsionków
występuje
w schor/cniach
powodujących
uszkodzenie
l> -I),
(1) Leczenie fai-makolngiezne. Dilliazem , werapamil, digoksyna, leki |S-ndrenolityezne i prokainamid mogą przywrócić rytm zatokowy w wyniku zwolnienia przewotluielwa A V (a tym samym zwolnić częslość skurczów komór). (2) Ić a rd io w e rsja elektryczna z użyciem prądu 25 do 50 dżuli. powoduje przy wrócenie rytmu zatokowego u OO'T chorych i jesl zalcćnńo u chorych niestabilnych krążeniowo.
I I
'. A Y
( 1/
c z ę s t o ś c ią
stanowi poważne zagrożenie wystąpieniem migotania komór (zoli. IV li. Leczenie
•-,|.ti
■•t'li.a i‘v',
/.
a. B a d a n ie K l< (i wykazuje skurcze przedsionków z częstością 250 350/min. Typowo slwieid/a się częslość pi-aey komór wynosząc;) 150/miii z olieenym blokiem A V 2 ; I (ryc. 2.3). chociaż możliwa jesl również obecność bloku A V 3:1 ¡-1:1. U chorych z obecną dodatkową drogą przewodzenia czynność komói' może być lak szybka,-że
jiuv.’lni .a >nS (" i
/ :,/n n |.iim
E itliE iE o / .y iE E i
mięśnia serca lub stan zapalny
■ '
I »!•> «> S•
I
.-I
4. '1'rzcpolaiiic
|.
II
1111 ei ! t ' i f
otl.sl:tiiiaj:if
ti r lim y i ii / M l;
■ v.i.,1
I
j
do/y ln ic , i i /•
m iyoLum- i.n tu o i. V I
/aaln iiu n va iiiew vdn ln ttM ; k ia / m iia , D ‘'\Y
lin lic, do/', in v . M f ,
•• .'ifl‘ < tn/.twoi wodny
,’,nv.tI '.cum ; IA A N
(ii/ctiu c/Y M «- 'J . i m v r l.«Kti
\ V l‘\V
W n llla 1 'a tlm ‘am a W h il.A i.
a. Bm lnnU1 !8Kci« wyku/.uje co najmniej lr/.y ro/.ne rod/.aje morlnlouji /.alamknw V i /.niiennyeh oil.siypow P R . Wielouyniskow'y e/.ęsioskure/. pr/.eilsionkovvy eharakiei v/.nje sit; e/.t;sU>seia skure/tnv pr/eilsionkmv wy/.s/.ą nd 1(Kl/mm, a w wedmwnuiu ro/nis/nika e/,vim<>se pr/.eii.sionkow jesf wolniejsza niż. !OO/niin.
5. M ig o ta n ie przedsionków. W iele stanów klinicznych często przebiega z migotaniem pizedsionków, przede wszystkim niedokrwienie mięśnia serca, zntorowo\ć płucna, nadciśnienie, ('O ld ), zatrucie alkoholem, wady zastawki dwudzielnej (często u chorych /, przebytą chorobą ictimulyczną), zapalenie osierd/ia i lyreoloksyko/.a. a. O b ja w y kliniczne. Tętno jest zupełnie uiemiarowc. M ogą wystąpić objawy C I I I 1 jako wynik niedokrwienia stanowiącego przyczynę migotania przedsionków lub jako następstwa nagiej utraty udziału przedsionków w wypełnieniu komór Ozw. w zm oc nienia przedsionkowego). I). B a d a n ie EK < i wykazuje memiaimwosć zupełną rytmu komor z obecną 1'nlą migotania, najlepiej widoczni) w odprowadzeniach znad prawej komoiy. Charnkleryslyc/na jest czynność, komór około l(>()/min. U chorych, klói/.y nie stoso wali leków blokujących czynność wę/la A V (tj. digoksyny). wolny rytm komór w c/asie ostrego napadu migotania pr/eilsioiiknw świadczy o zaawansowanej ehoi'oliie serca, e. Leczenie (1) l! chorych niestabilnych liemodynamicznic. konieczne jest wykonanie kurdiowersji impulsem elektrycznym o enei'gü 100, a następnie 200 tlżuli. (2) 1! ehorycl) stabilnych potl względem hemodynamicznym zwolnienie czę stości pracy komór można uzyskać przez podanie dilliaz.cmu luli leków
N a ih i'
70
/ iw iu / r m n
w
m
Ih h /
MTCllW O IK K '/ \ m ó w yv
| ko/.d/.Kil 7 1v j\ \\ ; u h v n o l i i Y Y / m r i i . r ó w n ic / .
n u i/ r
s it ;
K ;iK iio \ Y v r s ju okn /nc
h u n u ik n io Y jY / .n a
s k u k r/ n n
pu
/
u ż \ i. ie m
u w / y ię iin ic n iu
j> it ik n t n u n iit i^
w s / .y s lk ic h
p r / o c iw -
i
w s l.a / a ii.
(3)
( liu r/y, II l.lór>I-Ii objawy w.shu/ujijcc nn migotanie przedsionków utrzymuj;) sję illu/ 1'i ni/ dni. sil obcia/ciii ryzykiem powstania zakrzepu wewniilr/sercowego I wystąpieniu |)u\viklan /Morowych po przywróceniu rylim i zatokowego. U (yc|, chorycii konieczna jest konlrnla częstości pracy serca i wkic/cnic leczeni, pr/.cciw/ukrzcpowcgo w cingu 2 tygodni popr/.cd/.ujifcych wykonanie kardiowersji ¡standardy Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego mowia o d tygodniach],
i \ T i
(>. ( 'zęsloskurcz iiad k un m ro w y a. ( 'zęsloskurcz m tdkoniorow y /.szerokim i zespołam i Q K S mc mo/.e hyc w praktyce odróżniony od częstoskurczu Komorowego. toto/ należy go Icczyc jak częstoskurcz km inkow y (/.oh, IV
t ii m
I»).
1). i ’zi/stoskurr/, m u lkoin o ro w y z wsjskimi zYspokimi i) U a (! i N iid k o m o n n w ezy.stoskuiTz n aw ro tn y (a ) P rz ycz yn y. II większości chorych z c/ęsloskuic/em nadkoiuorowym /alnr r/t-iiia rytmu su następstwem rytmów nawrolnych. Obecność nieprawidłowej pętli / tkanki przewodzącej w obrębie wę/la A V lub dodatkowej drogi przewodzenia t/oh. IV ( ' dl um ożliwia powstanie rytmu krążącego z częstości;] depolaryzacji komór wynoszącą I II) 700/miu. Nadkomorowy e/ęsioskine/ nawrotny mo/e wystąpić u osob ze /d io u ym seueiu, ale c/ęsto towarzyszy zawałowi serca, zapaleniu osierdzia, wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej lub zespołowi preekseytaeji t/ob. IV C PI. Na ogól rozpoczyna się napie. (b ) B a d a n ie IK K O . Obecne sa odwroeone. wstecznie przewiedzione /ułamki I’, często zderzone / zespołami O K S lub obecne w obrębie odcinków ST trye. .’.11. te) l.eezenie (il ( Tiorzy n icw yró w n n n i kripżeniowo. Zaleca się wykonanie kardumwsji elektryczn ej /. początkowi) energia wynosząc:) PO d/uli. lii) (T io rz y w y ró w n a n i ładrenolitycznc mogij byk' zastosowane, jeśli zabiegi stymulujące nerw lilędny nie były .skuteczne. Jeśli podejmuje się decyzję o zaslosowitmu adenozyny, należy pamiętne, aby podawać ją ban Izoszybko do dttzcj żyły |przedlokciowej lub bardziej proksymabiej). Zyk; IV nastę‘ptite należy przepłukać szybkim wstrzyknięciem fizjologicznego roztwoitl chlorku sodu. (2)
Isklopow y częstoskurcz n ad ko m o row y (a) P rz ycz yn y. liktopuwy częstoskurcz nadkoinoiowy r/.ęsto jt .U nasię))/ ■zatruciu digoksyna: wtedy często przebiega z blokiem A V . l..UU)p< częstoskurcz nadkomorowy może również występować w nuałcikrwic mięśnia serca, w chorobach płuc i w zatruciu alkoholem. Na ogo zuc'.. się sto|miowo i stopniowo ustępuje.
i
7i
ii
71
77
| Ru/d/ial
IV
Nagle /ngio/em a w sclioi /einaeh sereuw u ita e/yiiiow yeh I
A
73
(h)
Badanie iKis.G. W zapisie liK G ekiopowy czysioskurcz mułkomorowy charaktery/,uje się uyysiępowanic.in zaiamków B |>r/.al każdym zespoleni Q RS. (e) S.eczenie (i) Jeśli podi-jrzewa się zaimcie dmoksyną, należy ją odstawić i oz,na r / w slężeiiie leku w surowicy. Po konsultacji z ioksykolopiem mo/e hyc koniee/ne podanie swoislyeh przeciwciał pr/.eciwdi^oksyuowych (hali). Można również podać magnez i dihmłynę (jenyit >inę). (ii)
('hor/y, klor/y nie. stosowali wcześniej digoksyny, powinni być leczeni zależnie od pr/y e/y ny wy w idującej. Również można podawać leki /mmcjs/.ające anlom ały/in i/lnh pr/cwodniclwo A V (ij. prokainamid, leki (hadicnoliiyczne. leki blokujące kanał wapniowy, digoksynę).
liye. 2.5. laagmcnt /.tpiaii t/Ymiusu ...wca chomgn / ttloloem jtr/eii.siniiSmwo i.omorowyai n/eeiego stopaia reulkowitym) i z rytmem z ląc/a przedsionkowo-komorowego z częstością on/min.
7. B ra d y k a rd ia zaiukow a a. Prz ycz yny. Bradykardia zatokowa występuje w tr/.eeh sytuacjach: (1) jako stan prawidłowy u sportowców, ( 2 ) jako następstwo stosowania Icków o działaniu sym paiolilycznym , zwalniających przewodnictw o Ą V luh wagotonicznym (tj. (hadrcnolitykow , digoksyny, hloknjących kanał wapniowy, narkotyków, środków silnie zwężających źrenicę
-
m iołyków stasowanych w jaskrze), (A) jako następstwo proces«)w patologicznych, zwłaszcza niedokrwienia mięśnia serca, ale równie/ hipotermii. niedoczynności tarczycy i wzmożonego ciśnienia srodczaszkuttcgo. h. B a d a n ie K K G uyka/uje zespoły (,)K,5 o prawidłowej szerokości /.ułamkami I’ z c/ęslością poniżej OO/min.
poprzedzone
v. Leczenie polega na stosowaniu atropiny n chorych z niestabilnym układem krążenia,
a następnie w zależności od sytuacji klinicznej wszczepieniu odpowiedniego s/lue/.nego stymulatora serca. II ehoryeli z objawami hipoperfuzji może hyc konieczne jeśli atropina jest nieskuteczna niezwłoczne zastosowanie sztucznej stymulacji serca zewnętrznej lub wewnętrznej, (id y nie można uzyskać skutecznej stymulacji lut) utrzymuje się bipnloiiia, stosuje się epinelryiię i dopaminę jako leki wspomagające. !!. '/admrzenia rylm u /, łącza przedsioukowo-kom orow ego powstają w obrębie węz ła A V w sytuacjach, gdy zaburzone jest wysyłanie bodzcow przez węzeł zatokowy, upośledzone przewodnictwo w wę/le A V lub zwiększony automatyzm wę/.lowy. Wszystkie te stany są następstwem zatruciu digoksyną i chorób mięśnia serca, a /wlas/.e/.a choroby niedokrwiennej, kardiomiopatii i zapalenia mięśnia serca, a.
lY zcdw czcsnc pobudzenia węzłowe występują na ogól u chorych /. niedokrwieniem mięśnia serca lub zatruciem digoksyną. W zapisie liK G widoczne są przedwczesne, prawidłowo ukształtowane zespoły Q K S nie poprzedzone znlamkiem I’. Terapia polega na leczeniu choroby podstawowej lub stosowaniu prokaiiiamidu.
i>. K y im >; węzlii pr/.eclsioiil\(ivvi>-k«i)i<*nnvegi» charakteryzuje się regularnymi?-wąs kimi zespolumi O K S , /. częstością około .|() ii()/miii. Na ogol nie stwierdza się czynności przedsionków, co jest powodem przejęcia kontroli przez komórki rozms/nika położonego w obrębie ląc/.a przedsionkowo-komorowego. Jeśli widocz ne są /.ułamki I’ występujące niezależnie od zespołów O K S . oznacza to obecność bloku A Y ti/.eeiego stopnia (zoli. IV ( ‘ 5; rye. 2.5). e. Przyspieszony rytm we/.ln p i/ e d s in n k o c ii km iiontw ego charakteryzuje obecność /cspolow (,)KS o prawidłowej szerokości występujących z. częstością 60 iOO/min oraz brak /ułamków I ’. <1. ('zęsloskurcz wę/ln przedsionkowo-kom orow ego charakteryzuje się częstością /cspolow Q K S powyżej IOO/min.
| i,J K o m o ro w e zaburzenia ry lm u powstają poniżej wę/ia A V . 1. Przedwczesne polnidzenia Kom orowe (P V C s ) występują e/.ęslo u osób zdrowych; jednak znacznie częściej spotyka się je w chorobach serca, zwlas/c/a w stanach niedokrwienia, Kownie/, towarzyszą stanom zwiększonej pobudliwości mięśnia serca, np. w przypadku zaburzeń clektrnljiowyeh lub równowagi kwasowo zasadowej albo zatrucia środkami pobudzającymi luli digoksyną. l ’V C s występują u większości ehoryeli / ostrym zawaleni mięśnia serca i nie stanowią czynnika przepowiadającego w y stąpienie migotania komór. a. B a d a n ie l i K G ujawnia przedwczesne, szerokie, o odmiennym kształcie zespoły O K S nie poprzedzone znlamkiem P. <)ś zespołu O K S i w ychylenie /espolmv przewiedzionych prawidłowo są na ogól przeciwstawne. Charakterystyczna jest obecność przerwy wyrów naw czej, gdyż węzeł S A nie jest de polerowany pr/.ez l ’V<'. b. Leczenie. Pojawienie się P V C s w ostrym zawale serca powinno budzie podejrzenie nawracającego niedokrwienia luh zaburzeń metabolicznych, klóre wymagaj;) lecze nia. W opinii autorytetów z zakresu kardiologii P V C s oraz nieiilrwulone częsloskur c/e Komorowe nie stanowią wskazania do zastosowania leków pr/eciwnrylinic/uyeh. 2. ('z ęslo sk u rcz
K om orow y
(z szerokim i
zespołam i
Q RS)
występuje
u pacjentów
/ poważnymi schorzeniami serca. Inne przyczyny to ciężkie zaburzeniu elektrolitowe i równowagi kwasowo-zasadowej oraz zatrucie lekami, a zwlusze/a przedawkowanie środków stymulujących, Irójeyklieznyrh leków przeeiwdepresyjnyeh i digoksyny. a. B a d a n ie l i K G . Na podstawie zapisu H K C nawet doświadczeni kardiolodzy nie podali;) jednoznacznie udrożnię częstoskurczu uadkomorowego przewiedzionego z aberracją (częstoskurczu uadkomorowego z szerokimi zespołami O K S ) od częstoskurczu konturowego. (1) W zapisie liKCi są obecne szerokie zespoły O K S (szersze niż (1,12 s luh 2 mm). Kvtni jest na ogól miarowy (is!mc|c możliwość różnych odstępów pomiędzy pos/i /egolnymi zespołami) i waha się w granicach KM)
120/min, ('/.asami moną
występować zalamki P niezależnie od zespolćiw Komorowych (rozko|,n/i mr przedsionkowi i korni irowe), potwierdzając rozpoznanie częstoskurczu Komorowego (rye. 2.6). (2) 1'oisiules ile polnie,s są napadami częstoskurczu Komorowego, trwającego zwykle 20 -30 s, y y którym zmienna jest amplituda /.cspolow O K S , we wszystkich odprowadzeniach, T i i i ' . s i h I i ' S mogą występować w każdej sytuacji powodującej wydłużenie okresu repolaryzaeji, np. w hipokaliemii, hradykardii luh /atrueiu lekami przeciwarytmieznymi. h. I .eezenie i (I)
U chorych w stanic niestabilnym należy wykonać kardiowersję elektryczną, rozpoczynając od 50 ilżnli. (/zęsloskurcz komorowy be/, obecnego tętna na ;
Ko/d/ial
IV II N a g le
z a g io / e n ia
w
-.cliui / e m a e h
mmcuwu
n ac /.vn io \ v \ c li
75
obwodzie należy traktować jak migotanie komor i rozpoczynać od .100 dżuli t/ob. IV II d).' (2) U chorych stabilnych stosuje się lidokainę. prokainamid luh hrelyhum. Jeśli podejrzewa się. że częstoskurcz z szerokimi zespołami O K S jest pochodzenia nudkomurowego z niepraw iillowym przewodzeniem. można zastosować adeno zynę ze względów diagnostycznych oraz terapeutycznych. (3) lo r s a tle ik ' p o in ta ; leczy się podawaniem dożylnym siarczanu magnezu. Przeciwwskazane są leki przeeiwarylmiczne z grupy le i la. 3. Przyspieszony sam orod ny ry tm ko m o ro w y (ir lio w e n lr y k u la m y ) towarzyszy ostremu zawałowi serca. Morfologia zespolow Oli.S jest podobna do morfologii zespołów (,)I\S spotykanych w częstoskurczu konturowym, ale częstość wynosi -10- 100/min. P rz y spieszony sam o ro d n y rytm K om orow y nie p ow inien hyc leczony lidokainą. gdy/ może być przejawem funkcji jedynego czynnego rozrusznika w sercu. 4. M ig otan ie ko m ó r jest następstwem chaotycznej, bezładnej czynności elektrycznej serca. Ze względu na brak skoordynowanej czynności elektrycznej nie występuj:) skurcze serca ani perlu/ja. a. B a d a n ie E R G . W zapisie bdśG widoc/nc są nieregularne zalamki o zmiennej amplitudzie (zole rye. 2.6). b. Leczenie. Leczenie polega na defibrylacji, resuscytacji krążeniowo oddechowej (C P U ), podaniu epinefryny. lidokainy. bretylium i prokainumidu według obowią/u jących standardów in lf iiiin u l f t i n l i ii f lift’ su p p u rl (A C i.S ). Zab u rz en ia p rzew o d nictw a tradycyjnie dzieli się na powstające w obrębie węzła A V („b lo k i A V ” ) oraz pojawiające się w jednej lub kilku głów nych wiązkach przewodzących układu I lisa-Purkiniego („b lo k i odnóg pęczka llis a ” ). Jednakże bloki A V mogą się pojawić zarówno w obrębie odnóg pęczka llisa i w proksymalnyeh włóknach Purkiniego, jak i w węźle A V . 1. B lo k A V pierwszego stopniu jest w rzeczywistości wydłużeniem czasu przewo dzenia A V . Na ogól stwierdza się go u chorych z niedokrwieniem serca, gorączką reumatyczną, zapaleniem mięśnia serca luh w następstwie zatrucia digoksyną oraz innymi lekami hamującymi przewodnictwo A V . Blok A V pierwszego stopnia roz poznaje się na podstawie wydłużonego odstępu BR (l/.n. powyżej 0.20 s) w zapisie LIŚCI.' 2, Blo k A V drugiego stopnia (n a p rze m ien n y), 'ly lk o niektóre zalamki I’ są przewieilzio ne. Tradycyjnie bloki A V drugiego stopnia dzieli się na typ I i typ II, chociaż ze względów patofizjologii ważne jest rozróżnienie zaburzeń przewodnictwa, które pojawiaj:) się wysoko w układzie przewodzącym komor, od zaburzeń przewodnictwa występujących nisko w układzie przewodzącym. W tych pierwszych. ..blokach niskiego stopnia” , prawdopodobieństwo progresji do bloku całkowitego serca jest mniejsze niż w przypadku tych drugich, „blokow wysokiego stopnia", a jeśli dochodzi do takiej sytuacji, to rozrusznik zastępczy znajduje się na ogól wysoko w układzie przewodzą cym. um ożliwiając skoordynowaną depolaryzację komór z częstością możliwą do przyjęcia z punktu widzenia fizjologii. a. B lo k M ó b ilz n typu 1 ( W e n e k eh a eh a ). Te same schorzenia, które stanowi:) przyczynę bloku A V pierwszego stopnia, mogą prowadzić do powstania bloku M óbilza typu I. (1) Z ap isy E K G .
\
Odstępy
BR
stopniowo
się
wydłużaj;)
aż. do
całkowitego
zablokowania zalamka I ’. (2) Leczenie. Jeśli u chorego nie występują żadne objawy, to nie wymaga on leczenia. Chorzy z objawami są leczeni tak juk chorzy z bradykardją (zoli. IV A 7 c).
Nagle
i), B lo k IVlohilzn i y |>11 il jcsl również następstwem tych .samych schorzeli, które w yw ołują blok A V p iu u s / w o stopnia. ( ! ) Z ap isy K K G . blok ivlobtl/a typu II charakteryzuje się iiiepr/.cwiedzionynii zalamkami 1“ bez itpi o dnu »o stopniowego wydłużania odslępu I’R. Często jest spowodowany uszkodzeniem w obrębie dyslaluęj części pęczka llisa lub proksymalnęj układu Rurkinic.go, (olez w zapisie Iś K t ! mogą być jednocześnie obecne cechy bloków wiązek luh odnóg pęczka llisa. (2)
3.
Leczenie. U chorych bez, przehylego zawału mięśnia serca blok M óbilza lypu || jesl leczony w sposól.i om ówiony w IV A 7 e. U większości chorych z zawa łem serca konieczne jesl profilaktyczne wszczepienie sztucznego styimilalora serca.
Blok A V trzeciego stopniu (c a łk o w ity blok serca) charakteryzuje, się rozkojarzenicni A V bez występowania jakichkolw iek zależności pomiędzy zalamkami P i zespołami O K S tzoh. ryć. 2.5). Przyczyny występowania i leczenia są podobne do tych, które dotyczą bloku Móbilza typu II.
■!. B lo k i wiązek i odnóg pęczku liis a są spotykane, w rożnych rodzajach patologii mięśnia serca, ale najistotniejsze są wówczas, gdy towarzyszą ostremu zawałowi serca. I 1 chorych /. osliw n zawaleni wystąpienie bloku wiązki luh odnogi pęczka llisa jesl '■ unlun rozległego uszkodzenia mięśnia serca i prawdopodobnego wystąpienia blokow serca wvw nlu)ących niestabilność krążenia z koniecznością implantaeji sztuczn tymulatora serca. Ui k przedniej wiązki lewej odnogi charakteryzuje, się prawidłowi) szerokością zespolow Q kN i odchyleniem osi Q R S w lewo nie przekraczającym 43“ . b. B lo k tylnej wiązki lewej odnogi charakteryzuje się prawidłowi) szerokością zespołów t.)RS i odchyleniem osi O U S w prawo powyżej 110". e. B lo k p raw ej odnogi rozpoznaje się na podstawie poszerzonego zespołu O R S llj. powyżej 0,12 s) oiaz trójfazowych zespolow QR.S w odprowadzeniu V , lypu rS R ’ oraz głębokiego /ułamka S w V „. Blok prawej odnogi występuje w chorobie niedokrwiennej serca oraz w wadach zastawkowych, ale może mieć również, charakter idiopalyczny. d. B lo k lewej odnogi powoduje wydłużenie czasu trwania zespołów Q R S powyżej 0,12 s z szerokimi ujemnymi zespołami w V , i dodatnimi w V„. Blok lewej odnogi najczęściej towarzyszy niedokrwieniu mięśnia serca, długotrwałemu nadciśnieniu, kardiomiopalii i zaawansowanej wadzie aorlalnej. e. B lo k i dw n w iązko w e rozpoznaje się na podstawie jednoczesnej obecności bloku przedniej wiązki lewej odnogi luh tylnej wiązki lewej odnogi z blokiem prawej odnogi pęczka llisa albo samego bloku lewej odnogi pęczka llisa. .'i. /.espoiy preekscytaęji są wywołane obecnością dodatkowej drogi pomiędzy układami przewodzącymi przedsionków i komor. Te włókna mogą się przyczyniać do po wstawania zaburzeń rytmu, stanowiąc szlaki krążących pobudzeń w częstoskurczach nawroinyeh lub umożliwiając nieprawidłowe wsteczne przewodzenie pobudzeń z. komór do przedsionków. 7,espól W o lffa - I’nrkin.soiin-W hite’n (Y V I’W ) jest najczęściej spoty kanym zespołem preekseylaęji, ( 'harakleryzuje go częste występowanie zaburzeń rytmu z szybki) częstością skurczów serca około 73be częstoskurczów nadkomorowyeh i 2:V< napadów migotania przedsionków. U chorych z migotaniem przedsionków í WRYV może występować szybka częstość przewodzenia pobudzeń do komór z obecnością szerokich zespolow kom inowych, a po zastosowaniu leków blokujących węzeł A V Oj, digoksyny. blokerów dochodzić do migotania komór.
kanałów wapniowych,
|)-adreuolilyków) może
zagiozeuis w scltni zemaoll seirown iiae/ynit twycl^J
//
l1\l 1*1,A LITOWANE URZĄ DZEN IA DO SZTUCZNI«:,! S T Y M U LA C JI SERCA S ty m u la to ry serca I.
O m ó w ien ie a. Części (1) G e n e ra to r im pulsów . Generator impulsów to hermetycznie zamknięty pojem nik z tytanu, w którym umieszczone są. b a te ria , nieprzepuszczalny dla prom ieni rentgenow skich id e n ty fik a to r jednostkow y oraz u kład y elektro niczne. Te układy są odpowiednio zaprogramowane, aby mogły odbierać i analizować aktywność elektryczną oraz. generować impulsy stymulatora, (2) Elektro d y. Kleklrody stymulatora składają się z przewodów otoczonych izolacji). Przewodami przenoszone, są sygnały odbierane oraz generowane. Stym u la to ry dw u jam o w c mają dwie elektrody, wychodzące z generatora impulsów: jedna jesl umieszczona w prawym przedsionku, a druga w prawej komorze serca. h. Im p la n ta c ja sztucznego stymulatora serca jesl możliwa w dwojaki sposób. (1) t) większości chorych stymulator umieszcza się w kieszeni wytworzonej pod skórą na ścianie klatki piersiowej, Ploklrody są wprowadzane drogą pr/e/żylną (zw ykle przez żyłę podohojezykową) do serca, gilzie stykaj:) się z wsie.rdziem. lilektrody przytwierdził się do mięśnia sercowego za pomocą wkrętek, haczyków luh kolców, umieszczonych na końcówkach elektrod. Na zdjęciu R T f i kląlki piersiowej wkrętki mogą być widoczne na końcu elektrody. (2) (,'/.asami stymulator umieszcza się w kieszeni nu ścianie jamy brzusznej, a elektrodami drąży się aż do serca, gdzie stykają się z nasienl/.iem. Taki rodzaj postępowania jest stosowany wyłącznie u chorych z trudnym dostępem przez naczynia ż.ylne. ; e. D ziałanie. N/tuczne .stymulatory dążą do naśladowania prawidłowej czynności elektrycznej serca. (1) S ty m u la c ji). luuikcja stymulacji jest osiągana dzięki elektrodzie, która dotyka mięśnia serca. Impuls jesl w ysyłany z generatora zgodnie z parametrami zaprogramowanymi przez implanlująeego kardiologa. Stym ulowane mogą hyc komora, przedsionek luh obie jam y serca. (2) W y c z u w a n ie . Inuikeja wyczuwaniu pozwala w ykryć przez, stymulator samoistną depolaryzację, w obrębie mięśnia serca i następnie zahamować wytwarzanie impulsu stymulującego. Slym ulnlor można zaprogramować na wyczuwanie w obrębie komory, przedsionka lub obu jam serca (ryc. 2.7). (a.) W yczuw alna spontaniczna czynność elektryczna serca jesl analizowana przez generalor impulsów, a pojawiająca się reakcja powstaje na podstawie zaprogramowanych wcześniej parametrów i wartości progow. W stymulato rach ilwujam owyeli możliwe są wszystkie kombinacje wyczuwania i stymu lacji w obu jam ach serca, co um ożliwia naśladowanie fizjologicznego sekwencyjnego skurczu przedsionków i komór, tb ) Istnieją stymulatory programowane, które mogą dostosowywać swoją czynność do zmieniającego się stanu i potrzeb pacjenta. Biosensory znajdujące się w stymulatorze mogą w yk ryw ać zwiększenie wysiłku fizycznego i odpowiednio przyspieszać częstość stymulacji. Niektóre rodza je stymulatorów są wyposażone w funkcje pr/.eeiwarvlmie/,ne, tak jak implunlowane defibrylatory lub .stymulatory z. narzuconą większą ezęsloseią stymulacji (o im / m a > p in in i;). d. Id e n ty fik a c ja ( t ) Każdy chory po zabiegu implantaeji otrzymuje kartę, dostarczaną przez producenta, która zawiera wszystkie informacje dotyczące danego typu stymulatora.
/ ; ii '. n i/ i'ii i; i
fi s
w
m Iio i/ < t iih < Ii
m t c d w u • iin r / .Y iiiu w v i h
I
77
(2) N ieprzepuszczalny dla p rom ien i rentgenow skich id e n ty fik a to r jednostkow y. zawierający dane dotyczące producenta i modelu .stymulatora, może hyc uwidoczniony na radiogramie klatki piersiowej. Podstawowi' informacje z aw ie rające numery telefonów rożnych producentów powinny hyc dostępne na każdym oddziale pomocy duraznc| (izbie przyjęć). (3) W szystkie stymulatory są zaopatrzone w kod zawierający 3 3 liter, za pomocą którego określa się następujące dane: (n) miejsce stym u la cji: V - komora. A przedsionek. I> przedsionek i komora. (I>) miejsce odbioru polenejnht sterującego: V
komora, A
przedsionek,
I) przedsionek i komora. O brak odbierania. (c) sposób odpow iedzi na p otencjał ste ru ją cy : I hamowanie stymulacji (in h ib ilftlI. T - wyzwalanie stym ulacji (fi/iugTei/). I) oba rodzaje odpowiedzi (czynność komór hamuje stymulację, czynność przedsionków steruje .stymulacją komór), O brak sterowania. (d ) p ro gram o w an ie: U częstość stymulacji adaptowana do częstości serca ( n ile riwpo/i.sńr). P programowanie prosie, M programowanie złożone. C programowanie telemetryczne, (e) fu n k cja p rz cciw a rytm iczn a (p rz e ry w a n ie częstoskurczu): P stymulacja przerywająca częstoskurcz, .3 - w yzw alanie elektrowstrząsu, I) oba rodzaje. 2. O b ja w y kliniczne a. II chorych ze sztucznym stymulatorem serca w razie wystąpienia takich objawów, jak: zaw ro ty głow y, o m dlenia lub k o ła ta n ia serca należy w pierwszej kolejności ustalić, czy mają one jakiś związek z funkcjonowaniem stymulatora, a więc mogą zagrażać życiu. I). Zespól stym u la to ro w y którego cechami są uczucie zmęczeniu, kołatanie serca i skrócenie
oddechu
stanowi
problem
u
niewielkiej
lic/by
chorych
ze
stymulatorami V V T . W ystępowanie lego zespołu jest spowodowane utratą sekwen cyjnego pobudzania przedsionków i komór, wstecznego przewodzenia komorowo przedsionkowego oraz brakiem m ożliwości zwiększania częstości pracy serca i jego rzutu podczas w ysiłków fizycznych, e. G o rą cz k a u chorego z implanlowanym s/.ttic/nym stymulatorem serca powinna budzić podejrzenie zakażenia na elektrodzie lub zapalenia wsierd/.ia. 3. Rozpoznanie różnicowe. Zaburzenia czynności stymulatora mogą hyc w\wołane rożnymi czynnikami. a. Z ab u rz e n ia stym u lacji (1) Z alm r/.cnia e/.yimuśei g en eratora im pulsów . Niepraw idłow a e/yunose generu lora impulsów może hyc następstwem zbyt luźno dokręconych l.oneowek elektrod, zużycia baterii lub przemieszczania, się urządzenia poza kieszeń luh w jej obrębie. Przemieszczenie urządzenia może hyc spowodowane l/w. zespołem niespokojnych palców ( .Jw it h U c r s y iiiln u iie '’ I Uj. porus/anicm. skrę caniem lub przesuwaniem urządzenia przez samego chorego). (2) Z ab u rz en ie czynności elektro d y może hyc spowodowane pęknięciem osłonki, pęknięciem przewodu luh przemieszczeniem elektrody w obrębie mięśnia sercowego lub przez tenże mięsień (przebicie). (3) B r a k odpowiedzi na im puls sty m u la to ra (.ft iilu n • l<< ivi/>mre) pojawia się. gdy stymulator w ysyła impulsy, które nie w yw ołują depolaryzacji stymulowanej jamy serca. Drak odpowiedzi na impuls /e stymulatora może hyc następstwem zmniejszenia się energii impulsu lub zwiększeniem progu stymulacji w mięśniu serca lup. w wyniku zwlćiknienia mięśnia serca, ostrego zawału serca, zaburzeń elektrolitowych lub stosowania leków).
p-
K l)
I R o /.il/in l
' V
A
Nagle /.apmzcma w schui/.eaiaeh M-ivmvo naczyniowych |
I). /.oburzeniu w yczu w a n ia p otencjałów mogą polegać na nadmiernym wyczuwaniu
e. Leczenie infekcji. Zakażenie któregokolwiek z elementów układu stymulującego stanowi poważne powikłanie, wymagające dożylnego podawania antybiotyków; często również konieczne bywa usunięcie stymulatora. Zaleca się stosowanie wankom yeyny, jej skuteczność bowiem jest udowodniona empirycznie.
(r
6.
W stymulatorach dwujam owych nadmierne wyczuwanie rytmu kardiolopowego może się przejawiać wyczuwaniem prze/, elektrodę przed
b. Chorych z goiąezką lub leukocylozą należy przyjąć na oddział i zlecić wykonanie posiewów w celu diagnostyki zakażenia układu stymulującego lub zapalenia wsierdzia.
B.J Im plnntowane kard in w erlery-d efib rylu tory
sionków;] zespołów (JR .S identyfikowanych jako zalamki 1’. co powodu je hamowanie stymulacji przedsionkowej. (ii) Z ja w is k o cro ssia fk powstaje wówczas, gdy impuls z elektrody przed sionkowej. wyczuwany jako zespól komorowy, powoduje hamowanie stymulacji komorowej. co stanowi problem dotyczący jedynie stymula torów dwujam owych. tż.) ZJryf tnaie w yczu w an ie potencjałó w (i/m/cr,vcu.v//n;) prowadzi do wysyłania impulsów ze stymulatora mimo obecności spontanicznej depolaryzacji, c. /.¡tbnrzeiiia rytm u in d u k o w an e p ra cą stym u la to ra (częstoskurcz nie końeząccj się pętli cntHcss lo a ji la e h y c a rtlia ) stanowią odrębny problem, spotykany jedynie w stymulatorach dwujam owych /. m ożliwością programowania sekwencyjnej stymu lacji A V . W większości nowszych typów stymulatorów można - w celu zapobieże nia takim powikłaniom /aprorramowuć opóźnienie wyczuwania następującego po impulsie ze stymulatora. -i. O cena, ('h o ry musi hyc monitorowany w celu prowadzenia stałej kontroli czynności stymulatora. a. iślck irn k n rd io g ru iu . Zapis k.Kti należy ocenie pod kątem objawów ostrego niedokrwienia lub zawału serca, h. B a d a n ie radiologiczne. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej jest pomocne w ocenie położenia elektrod, c. Test nm gtiolyczny. Konieczne może hyc sprawdzenie przez kardiolog,a czynności stymulatora po przyłożeniu magnesu. lYzylożenie magnesu wyłącza funkcję, w y czuwania rytmu kardiotopowego przez .stymulator, powodując automatyczne ujaw nienie stymulacji. Test magnetyczny może być pomocny w odróżnianiu nadmiernego wyczuwania od zaburzeń stymulacji. 5.
Leczenie a. Leczenie ze wskazań nagłych O s try zaw al serca i groźne dla życia zab urzenia ry tm u serca należy leczyć /.godnie z obowiązującym i zasadami z użyciem kardiowersji elektrycznej lub dclihrylacji. Ideklrody lub ly/.l-.i należy umieszczać jak najdalej od generatora impulsów.
fi)
Z a trz y m a n ie k rążen ia na ogól jest w yw ołane częstoskurczem komorowym lub migotaniem komór, a nic bradykardią i asyslolią. Należy podjąć odpowiednie
zabiegi rcsuscylaeyjne. I). K o re k c ja zaburzeń czynności sty m u la to ra . l’o zawali; serca lub po zabiegach resuscytacji mogą się ujawnić zaburzenia funkcji stymulatora; można je usunąć impulsu
(lmi>hmluhle e a rd ia e e rle r- d e flh rilla la r
l( T ))
1. O m ó w ien ie. IC I) są stosowane od lal osiemdziesiątych. a. M o d ele pierwszej generacji składały się z generalora impulsów i układu elektrod, zawierającego elektrody wyczuwające i defibrylującc. B y ły zaprogramowane jedy nie do w ykryw ania i leczenia migotania komór. Te urządzenia na ogól implanlowano w powłokach jamy brzusznej i stosowano nasierdziowe elektrody do defibrylacji oraz przezżylne elektrody wyczuwające. b. M o d ele d ru giej generacji (w użyciu jest ich prawie TO000) są skonstruowane lak, aby wyczuwać częstość pracy serca oraz migotanie komór poprzez elektrody wyczuwające umieszczone na nasierdziti. Hlektrolerapia jest w nich jeszcze ograniczona do wstrząsu elektrycznego, ale urządzenie można zaprogramować lak, aby m ożliwe było wykonanie kardiowersji elektrycznej wysoko lub niskonapięcio wej. Ten rodzaj urządzeń jest tak zaprogramowany („z o b o w iąz a n y "), że jeśli już raz zostanie rozpoznany rytm. który ma być poddany terapii, to następuje ładowanie kondensatora, a następnie wyzwalanie wyładowania nawel wtedy, gdy tymczasem doszło ilo.,samoistnej konwersji rytmu, e. -Modele trzeciej generacji mają wiele funkcji i sposobów zaprogramowania elektrolerapii różnych zaburzeń rytmu serca. Te rodzaje urządzeń mogą wyczuwać zarówno bradyarylmie, jak i lachyurylinie ora/ mogą w yw o ływ a ć .stymulację serca, stymulację z narzuconą szybkością (o w rd rie u ii;) oraz kardiowersję elektryczni] z zastosowaniem wyładowania o malej lub dużej energii. Większość urządzeń trzeciej generacji jest „nie/obow iązana" (tj, ma możliwość dokonania ponownej analizy, a wyładowanie zostaje wstrzymane, jeśli podczas ładowania kondensatora nastąpiła samoistna konwersja rytmu serca). Ten typ urządzeń może równie/, pełnić funkcjo telemetryczne i dostarczać informacji dotyczących zaburzeń rytm-, serca, które spowodowały poprzednie wyładowanie. 2. O b ra z klin iczny a. B a d a n ie podm iotowe
(I)
przez zwiększenie energii
Z alecen ia. Większość chorych będzie wym agała przyjęcia celem prowadzenia dalszej obserwacji i oceny. a. Jeśli podep/ewa się zaburzenia czynności stymulatora, to konieczne jest konsul towanie się / kardiologiem.
w bingo i litotrypsja. Kuchenki m ikrofalowe nie stanowił] już zagrożenia dla chorych, (i!) Mad czuw anie (f a r fie ld sciisiii\>) pojawia się, gdy stymulator nadmiernie wyczuwa samoistna czynność elektryczną serca. (i)
KI
(jeśli
w izbic
przyjęć jest
możliwość
pro
gramowania). W razie potrzeby można zastosować czasową stymulację przezskórną; przednią elektrodę należy umieścić m ożliwie jak najdalej od generatora impulsów.
(1) Chory powinien posiadać bransoletkę lub karlę identyfikacyjną zawierającą dane dotyczące, urządzenia. (2) Należy uzyskać informacje dotyczące: (a ) liczby dotychczasowych wyładowań, (h ) czynności w ykonyw anych przez chorego oraz objawów, które wystąpiły (c)
w czasie wyładowania, zmian w stosowanych dotychczas Ickach, ze szczególnym uwzględnieniem
Icków przeeiwaryIm icznych. I). O b ja w y , na które należy zwrócić uwagę, to gorączka, dreszcze, boi w okolicy kieszeni generatora, skrócenie oddechu lub ból w klatce piersiowej, c. lin d an ie przedm iotow e powinno się koncentrować na ocenie objawów życiowych, układu krążenia, badaniu okolicy kieszeni generalora oraz ocenie ewentualnych M c ih i:yn a t alttn l, uv.'a
82
| Ko/.il/.inl 2 V
li
Nagle /ag in/rnia w schorzeniach sercow o
urazów powstałych w wyniku wyładowania. Jakiek o lw iek zaczerwienienie albo .sączenie wokół kieszeni generalora Sianowi prawdopodobny dowód zainfekowania
Diagnostyko różnicowo. Chorzy mogą być przyjmowani na oddział pomocy doraźnej z różnych przyczyn. Należą do nieb niepokój dotyczący prawidłowości wyładowań IC I), u także objawy infekcji, powikłania zatorowe-zakrzepowe, zapalenie osierdzia, zaburzeniu rytmu nie rozpoznane przez urządzenie oraz zatrzymanie krążenia, o.
N iep ra w id ło w e w yład o w an ie . Najczęstszą przyczyną zgłaszania się chorych z IC D na oddział pomocy doraźnej są wątpliwości dotyczące prawidłowości ostatnich interwencji urządzenia. W yładow anie poprzedzone wystąpieniem objawów podob nych do tych, jakie chory miał przed implanlacją urządzenia, jest odbierane jako prawidłowe. W yładow anie, które następuje bez poprzedzających objawów, powodu je powstanie wątpliwości, czy było właściwe. Jest wiele potencjalnych przyczyn nieprawidłowych interwencji urządzenia. (1) Z ab u rz en ia w yczu w an ia (or
I
8.)
/■’iiilnrt' <;/ llicm p h y może być wynikiem zwiększonego progu defibrylacji w następ slwic ostrego zawału serca, niedokrwienia lub .stosowanych leków. Przesunięcie elektrody lub jej złamanie może powodować zbyt małą energię impulsu.
elektrod. 3.
iiac/YinuW)eh
4. Ocena a. lilekłro kard io grafia. Zapis liK t l i monitorowanie pracy serca są podstawą w ocenie niedokrwienia, zawału lub zaburzeń rytmu serca. Zmiany w przebiegu odcinka S T spowodowane wyładowaniem elektrycznym powinny się unormować w ciągu 13 min od interwencji urządzeniu. I). Badanie radiologiczne. Na zdjęciu R T ( I klatki piersiowej widoczne są przewody i końcówki elektrod nasierdziowych. Jego wykonanie jest konieczne do oceny prawdopodobnego przemieszczenia elektrod. Radiogram generalora impulsów umoż liwia, ukazując nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich identyfikator, ustalenie typu urządzenia, jeśli nie jest on znany. c. Badan ia laboratoryjne. Należy wykonać badanie stężeń elektrolitów i morfologię oraz oznaczyć stężenie leków w surowicy. Należy przypuszczać, że defibrylacja elektryczna mięśnia serca spowoduje wzrost aktywności sercowych enzymów nekrotycznych, dlatego ich oznaczanie nic jest przydatne do odróżnienia ostrego uszkodzenia mięśnia serca w następstwie dclihrylacji od zawału mięśnia serca.
I i/dt i lenieniu urządzenia. Zakażenia mają na ogól
5. Leczenie. U chorych wymagających pilnej interwencji chirurgicznej należy urządzenie odłączyć przed przewiezieniem na salę operacyjną. a. Niepraw idłow e w yładowania. Jeśli w czasie Inchykardii zatokowej, migotania przed sionków lub prawidłowego rytmu zatokowego następuj;) nieprawidłowe wyładowania, to urządzenie musi być czasowo unioczynnione w izbic przyjęć. W celu zahamowania wysyłania przez urządzenie wyładowań można użyć magnesu, (1) M odele drugiej generacji. Obmacywaniem sprawdza się położenie generalora. a magnes umieszcza się na skórze pacjenta, zwykle w prawym górnym rogu urządzenia. 1’izeiywany dźwięk, synchroniczny z zespołami (J k S . świadczy 0 zahamowaniu ui/.ądzenia, a po upływie 30 s pojawia się ciągły sygnał, który informuje, że urządzenie zostało zde/.aklywowaue. (Jeśli nic słychać żadnych sygnałów, to magnes należy przesunąć w lewy dolny mg tnząd/ciiia, które mogło
przebieg powolny, a należy |c podejrzewać u chorych z układem IC I), którzy ' ■gorączkują. Zapaleniem wsterdzta są zagrożeni wszyscy chorzy z założonymi tia
być implantowane odwrotnie). Ponowna aktywacja urządzenia następuje w odwrot 1tej kolejności: najpierw pojawia się sygnał ciągły, a po nim następuje sygnał
stale cewnikam i żylnyini. e. P o w ik ła n ia zakrzepow e i znlorowość płucna. Chorzy z wewnątrznaczyniowym i cewnikam i znajdują się również w grupie zagrożonych powikłaniam i zakrzepowymi
przerywany, świadczący o ponownym uzbrojeniu urządzenia. (2) M odele trzeciej generacji nie mogą być imieczynnioiic z użyciem magnesu, ale
IC I) i powodować nieprawidłowe wyładowania. (4) l (szkodzenie któregoś z elem entów urządzenia jest rzadką przyczyną nie prawidłowych interwencji. (5) Nasilenie zaburzeń rytm u może być przyczyną zwiększenia częstości inter wencji i wymaga przebadania. I )o najczęstszych przyczyn należą: niedokrwienie mięśnia serca, zaburzenia elektrolitowe (Ij. hipoknlicm ia) oraz zatrucie Ickami. I). In ie k c ja może dotyczyć h. ;
mogą być zahamowane prze/ magnes. Może to powodować konieczność pr/ymoco wania magnesu taśmą do skóry chorego, aby zahamowanie było ciągle. Modeli'
i zaloruwością płucną. d. Z ap a len ie osierdziu. Prawdopodobieństwo wystąpiettia zapalenia osierdzia jest największe we wczesnym okresie pooperacyjnym po zabiegu ¡mplautacji. ale mo/o się pojawić w każdym okresie, beczenie polega na zastosowaniu niesteroidowyeh
trzeciej generacji niestety nic emituj;) na ogól sygnałów dźwiękowych świadczących o zahamowaniu. h. Z atrzym anie czynności serca. W odniesieniu do chorych z IC I). którzy trafiają na
loków przeciwzapalnych (n.l.p.). e. O b ja w o w e zaburzenia ry tm u lub z atrz ym an ie czynności serca są wynikiem nieprawidłowej czynności urządzenia. Jest kilka przyczyn zlej pracy urządzenia:
odd/ial pomocy doraźnej z powodu zatrzymania czynności serca, należy przyjąć, że został wykonany li nich polny zestaw c/tcrcch defibrylacji, lecz że nic hyly one skuteczne.
(1) Może nastąpić przypadkowe rozładowanie urządzenia w następstwie działania pola elektromagnetycznego. Potencjalnym i de/aktywatorami są skanery do M IC elektroniczne czytniki przy grze w bingo, głośniki stereofoniczne i urządzenie do litotrypsji.
Kuchenki
m ikrofalowe
nie stanowi;) obecnie zagrożenia dla
chorych z tymi urządzeniami. (2) Zaburzenia wyczuwania mogą hyc następstwem złamania elektrody, przemiesz czenia elektrody lub uszkodzenia któregoś z podzespołów. (3) ..Nieprawidłowa czynność terapeutyczna" (fa iltw e o f th e m p y ) to częstoskurcz konturowy luli migotanie komór, które zostały prawidłowo rozpoznane przez urządzenie, ale byty nieskutecznie leczone za pomoc;) wyładowania elektrycznego.
(1)
Chorzy ci muszą hyc leczeni według standardów' A( T .S dotyczących zatrzymania czynności serca. Nic jest przeciwwskazana pr/c/skórna kardiowersja ani stymulacja, ale jeśli jest to możliwe, zewnętrzne elektrody powinny hyc umieszczone na klatce piersiowej prostopadle do elektrod nasiord/iowych, zwykle od mostka do koniuszka serca. Jeśli defibrylacja jest nieskuteczna, należy ją powtórzyć po zmianie położenia elektrod.
¡2) Członkowie zespołu prowadzącego resuscytację krążeniowo-oddechową powinni sprawdzić IC D . żeby nie doznać urazu w razie wystąpienia wyładowania urządzenia w czasie zabiegów rcsiiseylacyjnych. gdyż może być odczuwany niewielki wstrząs elektryczny.
I
| Rozdział 2. V
84
II
Nagle zagrożenia w sela>izemaeli .sercowo -naczyniowych I
c. Zakażenie. Jeśli podejrzewa się zakażenie układowe, lo obowiązkowa jest tu.o=|>i[a|i/at.-ja i >o czasu otrzymania wyników posiewów w terapii antybiotykowej empirycznie poleca się stosowanie wankomycyny. 6.
Zalecenia. U większości chorych z układem l('l> konieczne jest zasięgnięcie upinjj leczącego kardiologa. Na odd/ittlpowinni zostać przyjęci: a. chorzy. u których urządzenia. i), chorzy, u których c. chorzy, u których (I. chorzy, u których korekcji.
co najmniej
2 razy w ciągu
I tygodnia następowała interwencja
się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia uszkodzenia śródblonka naczyniowego | zaburzeń autoregulacji w przepływie mózgowym. 2. O b raz klin iczny a. W y w ia d . Czynnikiem sprawczym najczęściej jest zaprzestanie stosowania leków. Również należy brać pod uwagę jako przyczynę stosowanie niedozwolonych leków lub alkoholu. 1). O b ja w y
nie. są charakterystyczne. Chory może się zgłosić na oddział pomocy doraźnej z przyczyn nic związanych z nadciśnieniem. Częstą dolegliwością jest ból głowy. W ystąpienie neurologicznych objawow ogniskowych, zaburzeń widzenia oraz bólów w klatce piersiowej lub duszności nasuwa wniosek, że ma się do czynienia ze stanem nagłym w przebiegu nadciśnienia, a nie naglącym, e. W y n ik i badania przedm iotowego. l)o objawów długotrwałego nadciśnienia należą: (1) podwyższone ciśnienie tętnicze,(2) obecność S., lub unoszącego uderzenia koniuszkowego (albo obydwu tych objaw ów ) stwierdzanych podczas badania serca, (3) obecność zmian w tętniczkaeh („p ętle drutu") oraz tętniczo żylnego objawu uciskowego w badaniu dna oka.
nie młaki się dezaktywacja urządzenia na oddziale pomocy cisuużnej podejrzewa się nieprawidłowe funkcjonowanie urządzenia, stwierdzono problemy związane z zaburzeniami rytmu puiłlegajsjce
j 7 l V j NAilM l,Ńi jllK N Ilś T lf/ r N K 2Z.K A.
J
85
( (m ówienie !. D d in ięja. Nadciśnienie, określane jako wysokość ciśnienia skurczowego powyżej RH) nim Ile lub rozkurczowego powyżej 90 mm lig, występuje', u ŚO JON populacji. 2. Kodzaje a. Nadciśnienie pierwotne (samoistne). Nie występuje znana przyczyna, którą można stwierdzić na podstawie wykonanych badań. Większość przypadków nadciśnienia ma ii.
charakter pierwotny. Nadciśnienie wtórne występuje wtórnie w przebić,git innego procesu chorobowego (np. /ahurzeń czynności nerek łub zaburzeń eudokrynnych) u około 5- 10Śź chorych.
3, Ocena chorego na nadciśnienie tętnicze na oddziale pomocy doraźnej. Podczas badania na oddziale pomocy doraźnej najczęściej stwierdzanym objawem jest podwyższone ciśnienie tętnicze. a. Nadciśnienie przem ijające, ilość często stwierdzane na oddziale pomocy doraźnej jest spowodowane lękiem, bólem, /alrueiem Ickami lub ich przedawkowaniem i samo w sobie nie wymaga szybkiej interwencji medycznej, leczenie, powinno być skierowane na przyczynę wywołującą, li. Nadciśnienie nicpowiklane jest często stwierdzane przypadkowo lub w polączeniii z wieloma innymi przyczynami zgłaszania się chorych na oddział pomocy doraźnej. H większości chorych nadciśnienie jest przewlekłym stanem chorobowym, \vym;igaj;|cym długotrwali go leczenia. Izolowany wzrost ciśnienia rozkurczowe,go nic pr/rs krac/.ająey 115 mm lig. bez objawow ostrego uszkodzenia narządów docelowych nie wymaga nagiej pomocy medycznej. Pacjentom należy wyjaśnię istotę choroby, zachęcie do stosowania diety o malej zawartości sodu oraz skierować do lekarza pierwszego kontaktu celem wykonania badań diagnostycznych, c. Stany nagle i naglące w przebiegu nadciśnienia charakteryzuje wzrost wartości ciśnienia rozkurczowego powyżej 115 mm Ile: stanowią one nagle przypadki medyczne. Uioda/. stopień wzrostu ciśnienia tętniczego kiwi jest przydamy w ustalaniu konieczności nagkj interwencji medycznej, należy pamiętać, ze w razie wystąpienia objawow ostrej niewydolno ści narządów końcowych każde podwyższenie ciśnienia tętniczego stanowi nagły przypadek
3, Rozpoznanie różnicowe. W różnicowaniu stanów naglących w nadciśnieniu należy uwzględnić: a. p rz em ijające nadciśnienie sytuacyjn e, I). w łaściw e .stany nagle w n adciśnieniu, e. nadciśnienie rzekom e (¡¡scu d o liyp e rtim sio n ) wynikające z użycia nieodpowiedniego mankietu do pomiaru ciśnienia lub istotnego stwardnienia ściany tętnic (nie poddających się uciskowi). -I. Ocena powinna obejmować wykonanie liKC i, oznaczenie stężeń elektrolitów, ISUN i stężenia kreatyniny oraz badanie ogólne moczu w celu skontrolowania narządów końcowych i wykluczenia objawów ostrego ich uszkodzenia. 5.
Leczenie. ( !e,lem leczenia jesl obniżenie ciśnienia tętniczego u chorego w czasie 24 <18 h. a. N ife d yp in a i k lo n id yn a są najczęściej stosowanymi lekami doustnymi. Początek działania obydwu tych Icków wynosi około 30 min. (1) N ifedypina lek blokujący kanał wapniowy zmniejsza opór naczyń obwodowych, przyczyniając się do zwiększenia rzutu serca i redukcji średniego ciśnienia tętniczego. Dawka początkowa wynosząca 10 mg jest na ogól wystar czająca do obniżenia ciśnienia krwi o 20--30%; czas działania wynosi 2---I li. (2) K lo n id y n a w dawce 0,2 mg może być podana doustnie; następnie powtarza się co I li dawki dodatkowe po 0,1 mg aż do osiągnięcia pożądanych elektów lub maksymalnej dawki 0,7 mg. Z e względu na jej działanie niepożądane, powodujące sedację i wysychanie w jam ie ustnej, na oddziale pomocy doraźnej klonidyna nie jest tak przydatna jak iiiledypina. I). In h ib ito ry A C K , leki b lo ku jące recep to ry |5 oraz leki moczopędne są również przydatne w obniżaniu średniego ciśnienia tętniczego w ciągu 2-1 li. zwłaszcza jeśli chory już poprzednio mini zalecony któryś z tych Icków.
(i. .Zalecenia. Pacjenta należy skierować do jego lekarza leczącego w celu ponownego przebadania I wypisać do (lontu z. receptą na lek obniżający ciśnienie. Stan y nagle w nad ciśnieniu (n ad ciśn ienie złośliwe)
I ]
S ta n y naglące u nad ciśnieniu I. O m ów ien ie. Jako stan naglący w nadciśnieniu tętniczym określa się wzrost rozkur czowego ciśnienia tętniczego powyżej I 15 mm lig bez. wystąpienia objawow uszkodzę uia narządów- końcowych. Chorzy ze wzrostem ciśnienia powyżej lej wartości znajduj'!
1. O m ów ienie a. K e lin ie ja . Stan nagły w przebiegu nadciśnienia stanowi niezbyt często spotykane powikłanie nadciśnienia tętniczego i jest definiowany jako zaburzenie, równowagi w czynności mózgu, serca lub nerek przy obecności ciężkiego nadciśnienia.
!!<>
„Nadciśnienie złośliwe’' lo określenie stosowane w razie obecności podwyższonego ciśnienia tętniczego. klóremu towarzyszy obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. W arto ści ciśnienia, przy których występuj:) objawy uszkodzenia narządów końcowych, są różne, jednak z wyjątkiem nadciśnienia u ciężarnych te zagrażające życiu sytuacje nie występuj!) przy wartościach ciśnienia rozkurczowego nie przekraczającego 115-1.10 mm lig. I). Patofizjologia. Stale podwyższone ciśnienie na poziomie tętniczek prowadzi do uszkodzenia prawidłowych mechanizmów autoregulacji, powodując ich rozszerze nie, wzrost ciśnienia w kapilaraeh oraz przesiąkanie płynu do przestrzeni okolonnczyniowej. Upośledzona zostaje perfuzja tkankowa, prowadząc do powstawania ognisk lokalnego niedokrwienia. (1) Uszkodzenie śródblonka. martwica wlóknikowa w ścianie naczyń, pęknięcia naczyń i obrzęk tkankowy prowadzą do mikroangiopalyeznej niedokrwistości
; '
Nagte /agio/em u w sehoiveniaeh sercow o lUK/.yiiiow yelt
| Ku/d/ial 2 V I ( '
hemolilycznęj. (2) /. powodu zmniejszenia się przestrzeni w sklepieniu czaszki upośledzeniu ulega zwłaszcza przepływ mózgowy. W rażliwość tkanki mózgowej na wzrost ciś nienia powoduje obrzęk mózgu, który dodatkowo nasila zaburzony przepływ mózgowy.
87
Ir. Iślck trok n rd io g rn ni i badanie radiologiczne. Zapis KIŚ i i i radiogram klat ki piersiowej umożliwiaj;) ocenę niedokrwienia mięśnia serca lub obecności (T IK e. T o m o g rafia ko m p u tero w a ( T K ) . W ykonanie T k podejrzewane jest krwawienie wewnąlrzczaszkowc.
głow y
jest
właściwe,
jeśli
. Leczenie. Leczenie ze wskazań nagłych należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. a. C ele leczenia. Celem leczenia jesl takie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. abi średnie ciśnienie tętnicze ( tj. wartość ciśnienia rozkurczowego plus jedna trzecia ciśnienia tętna) obniżyło się o 20 C C W przebiegu nadciśnienia dochodzi do przewlekłych zaburzeń w autoregulacji przepływu mózgowego, a obniżenie śred niego ciśnienia tętniczego o przewin C C może spowodować znamienny spadek ciśnienia pcrlu/ji mózgowej i wystąpienie objawów niedokrwienia mózgu, t). Ś ro d k i farm akologiczne. I.eki doustne nie są przydatne w leczeniu prawdzi wych stanów nagłych w nadciśnieniu (ze względu na opóźniony czas rozpoczęcia działania i brak możliwości precyzyjnego dawkowania zależnego oil wywieranego działania). (1) N itro p n is y d e k sodowy, mający bardzo szybki początek działania, silę działania
2. O b raz kliniczny a. W y w ia d często ujawnia niestosowanie zalecanych leków przeeiwnadeiśnieniowych. W lyclt .stanach również należy zwrócić uwagę na zażywanie niedozwolonych
: '.jy —
H j '■ ' substancji, zwłaszcza kokainy. li. O b jaw y (1) Bóle głowy, nudności, wym ioty, zaburzenia widzenia lub jakiekolw iek zaburzę nia świadomości należy traktować jako objawy encefalopatii. (2) Mogą występować objawy wywodzące się z serca (up. niedokrwienny ból w klatce piersiowej lub duszność w następstwie C l IF).
zależną od wielkości dawki oraz krótki czas działania, wynoszący tylko I 3 min, jest lekiem z wyboru w stanach nagłych w nadciśnieniu nie związanym z ciążą. Zakres dawkowania wynosi 0.5 10 pg/kg/min. Do objawów zatrucia cyjanidnmi lub liocyjankam i może dojść u chorych z niewydolności;) wątroby lub nerek oraz u chorych leczonych dłużej niż 48 h. (2) N itro g lice ryn a ma gw ałtow ni poi nadei.śnieniow.ym
powikłanym
dusznica
gliceryna jest lekiem z wyboru. Dawka
e. W y n ik i badania przedmiotowego (1) Badając dno oka. można stwierdzić obecność ploinykowatyeh krwotoczków, j
tli k działania, którego siła zależy townie/
od dawki, i czas działania w ynos/ary kilka minut. II chorych / przełomem
i może nego.
wysięków i obrzęku tarczy nerwu wzrokowego.
bye
zwiększana
zależnie
od
bolesną lub obrzękiem
pluć
początkowa wynosi
30
wywieranego
20
działania
nitro [tg/min
terapeutycz
(2) Podczas badania serca i płuc można stwierdzić objawy ostrej (.T IK (3) Badaniem neurologicznym można wykazać zmiany sianu świadomości od
(3) La b eta lo l jesl lekiem blokującym receptory (/ i |>. który mu/e bye podawani
przymroczema i senności do śpiączki. Obecność objawów ogniskowych może wynikać z samej encefalopatii lub może hyc następstwem towarzyszącego
wynosi 2 - 8 h. Ciągłą inltizję dożylną należy rozpocząć od dawki 3 me/min;
niedokrwienia lub krwotoku w obrębie tkanki mózgowej częstego powikłania z groźnymi następstwami. Krwotok podpajęezy może być wynikiem lub
korzystne działanie u chorych na nadciśnienie z ostrym zawaleni serca, nie
dożylnie. Początek działania występuje przed upływem 15 min. a c/as działania maksymalna
4. Ocena kliniczna a. B adan ia lab o ra to ryjn e (1) Slcż rn ie elektro litó w w su ro w icy. Badanie stężenia elektrolitów w surowicy mo/e uiawnie znaczną hipokaliemię. stwierdzaną n 5 0 % chorych z nadciś nieniem złośliwym. (2) i i igia k rw i obwodow ej. Często obecna bywa mikroangiopalyeziia niedo krwistość hemolityc/na z obecnymi sehisloeylami w rozmazie krwi obwodowej. (3) R U N i stężenie k re atyn in y. Uszkodzenie narządu końcowego, jakim są nerki, może się przejawiać wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy. (4) B adan ie ogólne moczu. Zaburzenie czynności nerek może prowadzić do krwiomoczu i białkomoczu. Badanie moczu na obecność narkotyków może być przydatne, gdy podejrzewa się zatrucie kokainą.
dobowa
wynosi
500
mg.
jest jak dotąd uważany za lek pierws/ej stanów nagłych w nadciśnieniu.
przyczyn;) nadciśnienia złośliwego. 3. Rozpoznanie różnicowe obejmuje stany naglące w nadciśnieniu, nadciśnienie przemi jające i nadciśnienie rzekome.
dawka
(4) N ik a rd y p in a
jest
lekiem
blokującym
kanał
Chociaż
labetalol
linii w leczeniu
w a p nio w i’ o
wywiera
większości
właściwościach
podobnych do m ledypinv z wyjątkiem lego, że nie iw w ie ra ujemnego d/ialania i not ropowego i może być podawana dożylnie. Zakres dawkowania wynosi 5
(M
15 mg/li. Początek działania występuje po 15 się -10 min.
50 min. a działanie utrzymuje
Ikm zodiazepiny
ciśnienia
są skuteczne w
normalizacji
i innvch
objawów
adrenergieznych spowodowanych przedawkowaniem kokainy. ((>) b leta iio sn llo iiia ti leitoldopanui jest c z y slim agonistą dupuminergic/im n mają cym działanie wazodylalaeyjne w łożysku naczyniowym nerek, kre/ki i trzewi, henoldopam jesze/e nie został zatwierdzony pr/c/ Food and Drug Adminisl ration ( F I) A ) , ale w programach badawczych wykazano jego skuteczność zbliżoną do nilropmsydkii sodu bez jego działań ubocznych. źśaieecnia. Chorzy powinni bye przyjęci na oddział intensywnej upiel.i medycznej (O IO M ) celem dalszej obserwacji i leczenia.
Nagle /.agiożenia w .schor/cniarh sercow o iiae /yin o w yeli j
Omówienie. Omdlenia stanowią przyczynę
1% /.głoszeń nu oddział pomocy doraźnej
w ciąga nikli. |, Definicja. Omdlenie to przemijająca utrata przytomności, po której chory samoistnie odzyskuje świadomość. i a. Presyncopc lal) niepełne omdlenie jest trudnym do zidentyfikowania określeniem stosowanym w razie wystąpieniu objawów braku sil, zawrotów głow y lub słabości bez całkowitej utraty przytomności, które ustępują samoistnie. Określenie to może być również stosowane do objawów poprzedzających napad całkowitej utraty przytomności. I). Chorzy / utratami przytomności, po których następuje częściowy powrót świadomo ści, nie mają prawdziwych omdleń, chociaż przyczyna je w yw ołująca może być zbliżona do wiciu przyczyn wywołujących omdlenie. 2. Przyczyny. Mechanizm prowadzący do omdlenia polega w ogromnej większości przypadków na krótkotrwałym zmniejszeniu dostarczania tlenu do tkanki mózgowej. Ten niedobór na ogól jest spowodowany zaburzeniami krążenia mózgowego, a nic niedostateeznym inhalowaniem krwi w plueach. a. Zaburzenia autmiomiezne. Odpowiednia perlu/ja tkanki mózgowej zależy od prawidłowego powrotu żylnego, odpowiedniego oporu naczyń obwodowych (zależ nego od skurczu tęliiiezek) oraz odpowiedniego rzutu serca (zależnego oil czynności molropowcj i chronolropowęj serca). Upośledzenie któregokolwiek z tych kom ponentów układu krążenia, kontrolowanych w głównej mierze przez układ auto nomiczny. może prowadzić do krytycznego spadku peifti/ji tkanki mózgowej. Zaburzenia regulacji autonomicznej są najczęściej spotykaną pojedynczą przyczyną omdleń. (1) Omdlenie wazowagalnc występuje najczęściej w sytuacjach zwiększonego napięcia emocjonalnego, np. w przypadkach skrajnego strachu lub bólu. lipi/.od utraty przytomności ustępuje nagle, gdy tylko pacjent zostanie umieszczony w pozycji leżącej. Uo/nania poprzedzające omdlenie chory może opisywać jako odczuwanie, nudności, uczucie gorącu, zawroty głow y lub ,,ryk w uszach". Jest mało prawdopodobne, aby pierwszy epizod utraty przytomności u chorego powyżej 35 r.ż. mini charakter łagodnego omdlenia wazowagalnego. (2) Omdlenie nrloslalyezne (a) ł.agodne omdlenie ortostalyczne występuje w pewnym procencie u zdro wych osób po zbyt długim staniu. Klasycznym scenariuszem jest wy stąpienie omdlenia po długim staniu podczas uroczystości religijnych.. Pacjenci są zawsze bardziej podatni na omdleniu autonomiczne w pozycji stojącej, gdyż głowa stanowi slrelę nnjmzs/.eao ciśnienia hydrostatycznego w orgam/inie osoby, która stoi w y pro toe in i (Id Patologiczne omdlenie ortostalyczne rozm się od łagodnego omdlenia ortostalyczncgo tym, że pacjent jest na ogól starszy i często występują n niego /iniany systemowe odpowiedzialne za neumpalię centralną lub obwodową. Patologiczne omdlenia pozycyjne zwykle występują przy podnoszeniu się z pozycji siedzącej lub leżącej. Podczas badania często można sprowokować wystąpienie objawów, poleeaiąe choremu wsiać. Pomiary ciśnienia w czasie próby orlostalyeznej często są nieprawidłowe. (3) Nadwrażliwość zatoki szyjnej. Na podstawie danych z w yw iadu można wyodrębnić jako przyczynę omdlenia nieuważną stymulację zatoki szyjnej przez ciasny kołnierzyk lub skręt głowy.
80
(4) O m d len ie w yw o łan e bólem często towarzyszy s iln y m , białym, zwłaszcza pochodzącym z narządów jam y brzusznej tlj. tętniaka aorty brzusznej, pękniętej ciąży pozamacicznej). (5) L e k i w azoaktyw ne. Ogromna liczba leków tlj. leki przeeiwnadciśiiieniowe., leki tispokajująco-nasenne, opinly, neuroleplyki, leki cholinergiczne) ml( działanie naczymortichowe. I). Niedostateczne w yp ełnienie łożyska żylnego (1) llip o w o le m ia . Omdlenie może być spowodowane zbyt małą objętością w e wnątrznaczyniową, jak to się zdarza w stanach odwodnienia lub w krwotokach. Chory wykazuje wówczas objawy hipotonii orlostatyc/ncj. (2) Przyczyną omdlenia może być przeszkoda m echaniczna utrudniająca powrót krwi żyli tej do serca (spowodowana ciasnym zwężeniem zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej albo zakrzepem zastawki kulkowej, śluzakiem przedsionka lub nieprawidłową czynnością s/tucznej zastawki). ¡3) P rz yc z y n y sytu a cyjn e są spowodowane zmniejszonym powrotem krwi żyli tej do serca podczas próby Valsalvy, nasilonej przez zwiększone działanie kardiopresyjne, np. w czasie napadu kaszlu („om d lenie kaszlow e"), w czasie oddawania moczu („om dlenie ntikcyjne” ) lub podczas defekacji. e. Niedostateczna czynność serca ja k o pom py (1) Z ab u rz e n ia przew o d nictw a (a ) Z ab u rz e n ia rytm u z szybką czynnością serca (la e h y a ry tm ie ) przed sionkowe. lub komorowe często są związane z napadami kołatania senat, które wystąpiły w przeszłości. Obecność wydłużonego odstępu O T lub szmeru towarzyszącego kardiomiopnlii przerostowej może biul/.ić podejrze nie, że omdlenia są związane z napadami częstoskurczu konturowego (zol). X B 3 b). (b ) Z ab u rz en ia rytm u z wolut) czynności!) serca (b ra d y a ry lm ie ), na ogol charakteryzujące się czynnością serca poniżej 40 uderzeń/min. mogą być następstwem uszkodzenia komórek rozrusznika serca lub układu przewo dzącego. (i) B lo k węzła A V może powodować omdlenie bez żadnych objawów prodromalnych. C ałkow ity blok A V , przetrwały lub przemijający, który prowadzi do utraty przytomności, jest określany jako zespól Adninsa-Slokesa. Zn takim rozpoznaniem przemawiaj:) brak objawów prodromalnych oraz stwierdzane w zapisie lil<( i bradykardia, świeży blok wiązki lub blok Móbil/.a typu II albo blok odnogi pęczka llisa. (ii) Zespól niedom ogi węzła zatokowego (b rn d y k ard ia - tn e h y k a rd ia ) może powodować omdlenia wskutek zahamowania zatokowego na stępującego po napadzie częstoskurczu nadkomt»owego. Należy się dowiedzieć, czy utrata przytomności jest poprzedzona napadem kołata nia serca. (2) C h o ro b a n ie d o k rw ie n n a serca może być przyczyną omdleń w następstwie uszkodzenia układu przewodzącego luli komórek mięśnia serca. U chorych powyżej 65 r.ż. omdlenie jesl coraz częstszym objawem zawału serca. U tych chorych często nic występują bole w klatce piersiowej. d. U tru d n io n y p rzep ływ w K rążeniu p łu cnym z. powodu zalorowości płucnej, zmniejszonego odpływu z tętnicy płucnej lub przewlekłego nadciśnienia płucnego należy brać pod uwagę u chorych ze zwiększoną częstością oddechów, pr/y spieszoną czynnością serca lub zmniejszonym nallenowamoin. e. U tru d n ie n ie o d p ływ u z sercu. Utrudnienie odpływu przez aortę często jesl przyczyną omdleń występujących przy wysiłkach. (1) Zw ężenie ¡torty może powodować omdlenia w dwojaki sposób: w wynikli zmniejszenia ciśnieniu tętniczego perhizji oraz przez doprowadzenie do po-
I kuzd/iul 2 V I I A
90
wsiania zwapnień w obrębie układu przewodzącego (i w następstwie - ą() bloku sercu i zaburzeń rytmu). (2) Przyczyną omdleń może też być U ard io m io p atiu przerostow a. Niekiedy dochodzi do nich na skutek zmniejszonego odpływu z aorty, najczęściej jednał; ;
omdlenia są następstwem komorowyeh zaburzeń rytmu serca występujących w kardiomiopalii. f. Z a b u rz e n ia w k rążen iu tętnieżytu \
. w'
(1) N iew yd o ln o ść naezyniowo-m ózgowa (jako przejaw zmian zatorowych, niiaż.. dżyeowyelt lub zakrzepowych) występuje na ogól w postaci neurologicznych ogniskowych objawów ubytkowych, a nie jako utrata świadomości. Zaniknięcie światła tętnicy podstawno-kręgowej rzadko może powodować dysfunkcję aktywacji układu sialee/kowalego i prowadzić do omdlenia. (2) Zespól p o d k rad a n iu do tętnicy p o dohp jczykow ej stanowi rzadko spotykaną przyczynę omdleń. Na takie rozpoznanie wskazują omdlenia w czasie wysiłku wykonywanego za pomocą kończyn górnych. W pomiarze ciśnienia tętniczego na prawym i lewym ramieniu stwierdza się różnicę wysokości ciśnienia
przekraczającą 20 mm lig. g. In n e p rzyczyn y (1) Ilip e rw e n ty la e ju jest częstą przyczyną stanów pr/edoim lleniowycli, ale również może prowadzić do omdlenia. Należy ustalić związek z występowaniem lęku lub z silnym przeżyciem em ocjonalnym poprzedzającym omdlenie. Chorzy mogą się skarżyć na drętwienia, m rowienia warg i twarzy lub kończyn oraz kurcze lub dysfunkcję dłoni albo stóp. U chorych monitorowanych można wykonać próby prowokacyjne. U każdego chorego z podejrzeniem hipcrw eiilylacji jako przy czyny omdlcii należy w ykluczyć zalorowość płucną. (2) Sródntózgow e in cyd en ty naczyniow e. Krwotok potlpajęezy lub stale krwawie nie z nieszczelnego tętniaka workowatego mogą stanowić przyczynę omdlenia, najprawdopodobniej w następstwie zaburzeń autonomicznych i skurczu naczyń mózgowych. A le na ogól poważne śródmózgowe incydenty naczyniowe prowa dzą do śpiączki, a nie do omdlenia. Pól głow y, światlowstręt. nudności, w ym ioty, bóle karku lub obecność- objawów oponowych wskazują na rozpo znanie. Staranne badanie nerwów czaszkowych może ujawnić zaburzenia w ywołane uciskiem nerwu przez tętniak, (3) L e k i mogą być przyczyn:) omdleń w wyniku działania prawic wszystkich opisanych mechanizmów. Każdy lek, który w yw iera działanie na układ autonomiczny, naczynia, serce albo działanie sedalywtte lub pobudzające na o.u.ii., może w y w o ły w a ć lub usposabiać do omdleń. (4) O m d len ie psychogenne jest rozpoznaniem z wykluczenia i nie może być wiarygodnie ustalone z użyciem dostępnych środków w czasie pobytu choregu na oddziale pomocy doraźnej, zwłaszcza że zaburzenia psychiczne i psycho logiczne mogą mieć podłoże organiczne powodujące omdlenia. O b ra z klin iczny I.
W y w ia d . Informacje o zdarzeniach towarzyszących epizodom omdleń mogą wskazy wać na ich przyczynę. a. Kołatania serca, ból w klatce piersiowej lub skrócenie oddechu mogą'świadczyć o zaburzeniach rytmu, niedokrwieniu lub etiologii płucnej. I). Pionizacja lub długie stanic bezpośrednio poprzedzające utratę przytomności mogą świadczyć o pozycyjnym lub orloslalycznym charakterze omdleń, e. Rozstrój em ocjonalny zwykle poprzedza omdlenia wazowagalnc lub omdlenia w y wol; me I ti ;te rwe 111y Iac ją. d. Dane dotyczące zmian w stosowanych dotychczas lekach, a także informacje o Ickach obecnie stosowanych mogą ujawnić środki, które niekiedy przyczyniają się
N aęfc /aym/i-mn w sctio i/rn ia c li scrcow u naczyn io w y ch j
91
do występowania omdleń (takie jak: |S adreiiolityki. leki przceiwarylmie/ne. prze eiwdepresyjne. moczopędne, inne leki obniżające ciśnienie, alkohol, kokaina). e. Chorego należy zapylać o przebyte ostatnio schorzenia, które mogły spowodować odwodnienie. f. W ustaleniu przyczyny pomocne mogą być informacje o przeszłości chorobowej, dotyczące choroby niedokrwiennej serca, wad zastawkowych serca, chorób płuc lub poprzednich epizodów omdleń. 2. W y n ik i badania przedm iotowego. Badanie przedmiotowe powinno koncentrować się na układzie krążenia celem oceny możliwości występowania przyczyn zagrażających życiu. Na ogól jednak nie stwierdza się niepraw idłow ych objawow. a. Obowiązkowa jesl ocena objawów czynności życiow ych /. pomiarem ciśnienia tętniczego krwi na wszystkich kończynach i z wykonaniem próby ortoslalycznej. li. Padanie per rrrlia ii z testem na obecność krwi utajonej może ujawnić krwawienie e.
z przewodu pokarmowego, Badając kończyny, można stwierdzić obecność objawćtw zakrzepowego /upalenia żyl stanowiącego źródło zatorów płucnych,
tl. Badanie neurologiczne może wykazać niew ielkie zmiany świadczące o niewydolno śei krążenia mózgowego.
Rozpoznanie różnicowe 1. Ilip o g lik e m ia na ogól powoduje stopniową utratę przytomności, która ustępuje dopiero po podaniu glukozy. I lipoglikem ię należy traktow ać raczej jako odwracalną przyczynę śpiączki, a nie przyczynę omdlenia. 2. N ap ad y padaczkow e są przyczyną samoistnych, odwracalnych utrat przytomności: należy je odróżnić od omdleń. Jeżeli pomimo wskn/.ówek zamieszczonych poniżej rozpoznanie nadal nie jest ustalone, to dalsze /.lecenia powinny bye wydane z uwzględnieniem najbardziej prawdopodobnej przyczyny omdlenia ora/ możliwości wystąpienia pierszego (nietypowego) napadu padaczkowego. a. Naparły padaczkowe charakteryzują się występowaniem okresu ponapadowogo przymroezenia. trwającego eo najmniej 10 min. W omdleniach powrót do pełnej świadomości jest gwałtowny i całkowity. I>. W czasie napadów padaczkowych chorzy r/udko są wiotcy. IT/v omdleniu brak jest jakiejkolwiek aktywności motoryc/ncj. W r/ndkich przypadkach, kiedy podczas omdlenia obserwowane jest przemijające pobml/enie tonie/no klonic/nc. następuje ono po krótkotrwałym okresie porażenia wiotkiego: w napadach padaczkowych zaś c.
drgawki pojawiaj!) się jednocześnie z utratą przytomności, Większość chorych z padaczką ma ustalone już rozpoznanie.
O cena. Przyczyna omdleń |csl .stwierdzana jedynie u około 5()*/<■ chorych.
mimo w ykonyw ania rozmaitych tostów
1. K le k lro k u rd io g ra in . W ykonanie P K O jest uzasadnione u każdego chorego, kloty nie ma budzącego wątpliwości rozpoznania po/asercowej przyczyny omdleń. U tych chorych już nu odd/iulc pomocy doraźnej należy rozpocząć monitorowanie pracy serca. 2. B a d a n ie radiologiczne. W ykonanie radiogramu klatki piersiowej jest konieczne u każdego chorego z nieprawidłowym i objawami czynności życiow ych, trudnościami w oddychaniu lub / podejrzeniem omdleń / przyczyn sercowych. 3. B ad an iu lab o ra to ry jn e. M orfologia krwi obwodowej i stężenie elektrolitów niekiedy ujawniają niedokrwistość lub obecność zaburzeń elektrolitowych, które mogą się przyczyniać do występowaniu omdleń.
!iłp»—"
9 ;
| l\o/.il/jal
4.
Nagli- /a;1¡n z s n s
> V I I J_ ) _
e c h o k a rd io g ra fia wykonana pr/y łóżku chorego um ożliwia stwierdzenie lainponady serca, /.mian na zastawkach. tętniaka aorly brzusznej hih zaburzeń kurczliwości ścian .seivn.
3
Zalecen ia
(2) W y n ik i badania przedm iotowego (a ) Tętno na tętnicy .szyjnej jest leniwe i ma zmniejszoną amplitudę. (b ) Uderzenie koniuszkowe może być unoszące i rozlane. (c) O sludiiw aniem serca stwierdza się obecność szorstkiego szmeru skumaezowego. który pojawia się zaraz, po S, i promieniuje do tętnic szyjnych. S , może ul c su /eiiiu w miarę postępu choroby, a wzmocnienie składowej
a. Chorzy / rozpoznam) przyczyną omdleń powinni zostać przyjęci w celu leczenia w trybie pilnym lub obserwacji i monitorowania.
W y p isa n ie do dom u. ( 'hor/y / pewną, łagodną przyczyną omdleń mogą zostać wypisani z oddziału pomocy doraźnej do domu z zaleceniem skontaktowania się / lekarzem lee/ącym w ciągu najbliższych kilku dni.
ż liD i] W ‘ ,!»„
,\7J W a d y
A N S II '
,1 'd W li
zastaw ki ao rtaln ej
93
1). O b ra z klin iczny (1) O b ja w y na ogól nie występują, dopóki powierzchnia ujścia zastawki nie ulegnie zwężeniu poniżej I en r. Chorzy mogą hyc już wcześniej diagnozowani, ale również mogą po raz pierwszy zgłaszać się na oddział pomocy doraźnej z powodu duszności, holów d ław icow ych lub omdleń.
I. P rz yję c ie na oddział
i>. W przypadku chorych z nic ustaloną przyczyną omdleń (juk d o tą d 'je sl |() najliczniejsza grupa) konieczna jest ocena kliniczna celem ustalenia stopnia prawdopodobieństwa, że podłożem jest poważne schorzenie. Następujące kryteria; wiek powyżej 55 r.ż., obecność w wywiadzie czynników zagrożenia wystąpienia poważnego schorzenia lub zaawansowanej miażdżycy |lj. przebyte przemijające napady niedokrwienia mózgu (T IA ). incydenty uae/.yniowo-mózgowe lub niedo krwienie mięśnia serca| albo niekorzystny typ sylwetki psychicznej i socjalnej uzasadniają obserwację i badania diagnostyczne w warunkach szpitalnych.
w n iiia / s n ia c h M -iim m n .u / y n io w y i li |
aortalnej ( A ,) znika. Rozpoznanie różnicowe. S/mer sleno/y aortalnej należy różnicować z innymi szmerami skurczowymi, które występują przy niedomykalności zastawki dwudzielnej, trójdzielnej, w zwężeniu tętnicy płucnej oraz w kardiomiopalii przerostowej. Istotne zwężenie zastawki aortalnej należy odróżnić od nieistotnych szmerów wyrzutowych. d. O cena
e.
(1 )
K le k tro k a rd in g ra fia . U większości chorych w zapisie
K K C
slwierdzassię.cechy
przerostu lewej komory. (2) B a d a n ie radiologiczne. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdza się nieprawidłowości, jeśli nie ma krytycznego zwężenia zaslawjki aorlalnej. Jeśli zwężenie jest krytyczne, to mt zdjęciu można stwierdzić powiększenie sylwetki serca i objawy ( ’lllś e. Leczenie. Leczenie doraźne stosuje się odpowiednio do obecnych dolegliwości. U większości chorych w przyszłości konieczne będzie wykonanie korekcji kardio chirurgicznej lub w ym iany zastawek. f. Z alecen ia. Chorzy z omdleniami, bólami dław icow ym i. ( ’111■ ' lub zaburzeniami rytmu serca na ogól wym agają przyjęcia do szpitala.
I. Zw ężenie lewego ujściu tętniczego (zwężenie zastaw ki a o rla ln e j) a. O m ó w ien ie (i)
Prz ycz yn a . Do rozwoju zwężenia zastawki aorlalnej usposabiają niepraw id łowości stru k tu ra ln e zastaw ki. Z w ycz ajn y uraz dynam iczny, spowodowany przepływem strumienia krwi przez /.mienioną zastawkę, stopniowo ją uszkadza, powodując zgrubienie, zwapnienie i zwężenie światła zastawki. (a ) W ro d z o n e . (I 8 0 % chorych z objawami zwężenia zastawki aorlalnej wada jesl spowodowana wrodzoną zastawką dwupłatową. ( I)) Rcum atY czn e zapalenie w sierdzia, prowadząc do sklejenia, a następnie
N ied om ykaln ość zastaw ki a o rla ln e j a. O m ó w ien ie (1) P rz yc z y n y to in fek cy jn e zapalenie w sierdzia, ro z w arstw ien ie a o rty, gorącz ka reum atyczn a oraz w rodzone ano m alie zastaw ki. (a ) O stra niedom ykalność zastaw ki a o rta ln ej najczęściej jest spowodowana infekcyjnym zapaleniem wsierdzia i rozwarstwieniem aorty. (li) P rz ew lek ła niedom ykalność zastaw ki a o rta ln ej również może bye w y
zrośnięcia płatków zastawki w obrębie spoidła, również, często obejmuje zastawkę dwudzielną. (c) M iażd życo we w upniejąee zwężenie zastaw ki ao rta ln ej występuje u cho
nikiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia, ale znacznie częściej jest następ stwem choroby reumatycznej serca lub wrodzonych anomalii zastawki. Choroba reumatyczna serca i wrodzone dysfunkcje zastawki aorlalnej mogą stanowić przyczynę zarówno zwężenia, jak i niedomykalności zastawki.
rych w .starszym wieku i stanowi cienieni procesu starzenia się. W miaż dżycowym zwężeniu zastawki aorlalnej rzadziej występują objawy kli niczne.
(2) Patofizjologia (a ) O stra niedom ykalność zastaw ki ao rta ln ej wyw ołuje nagły spadek objęto śei końeoworozkiirezowej i ostrą niewydolność lewej komory z obrzękiem
(.1) Patofizjologia. Utrudnienie odpływu z lewej komory w u-, nikli zwężeniu zastawki prowadzi do kunceiilryrznego przerosła komory w celu pokonania
pluc. ( b) P rz ew lek ła n ied om ykaln o ść zastaw ki a o rta ln ej. I.ewa komora serca poszerza się i ulega przerostowi, aby dostosować się do zwiększonej objętości cofającej się krwi i utrzymać odpowiedni rzut serca. Zwiększenie objętości końeoworozkiirezowej Oj. obciążenia wstępnego) jesl pierwszym
gradientu skurczowego i utrzymania rzutu serca. Zwiększenie się masy mięśnia lewej komory powoduje zwiększone zapotrzebowanie na tlen. Przerośnięla, liiperdynamiezna komora traci swoje zdolności kompensacyjne w stosunku do zmieniających się warunków hemodynamicznych i staje się niewydolna, prowadząc do zwiększenia ciśnień w lewym przedsionku i do zastoju w krążeniu płucnym. Komora truci również swoją zdolność do zwiększania rzutu serca czego następstwem są utraty przytomności lub bóle d ław icow e podczas w ysiłków .
objawem kompensacji hemodynamicznej w niedomykalności aorlalnej. W końcu pojawiają się niewydolność lewej komory i objawy C l liż W związku ze zwiększeniem się masy mięśniowej rośnie zapotrzebowanie na llen, ale przepływ wieńcowy jest zmniejszony w wyniku obniżenia ciśnienia rozkurczowego, eo prowadzi do niedokrwienia mięśnia serca.
\ 94
Nagir /ai-io/entn w sehui/rniaeh sercowo naczyniowych I
I Riv.d/ial 2 VI
v . I). O b ra / kliniczny (1) O b ja w y . Podobnie jak w przebiegu subiektywne pojawiaj;) się późno.
zwężenia
zastawki
(I około -U)'/<- wszystkich chorych na chorobę reumatyczną serca dochodzi do zwężenia zastawki dwudzielnej.
aortalnej, objawy (2)
(a ) Chorzy mogą się skarżyć na nieprzyjemne uczucie silnego bicia serca lal) jego kołatania, zwłaszcza w łóżku. Uczucie to wyprzedza o całe. lata pojawienie się objawów związanych z wysiłkiem .
Patofizjologia (a) Zwężenie zastawki dwudzielnej prowadzi do zmniejszenia wypełniania lewej komory. Ponieważ ujście zastawki dwudzielnej stopniowo się zwęża, więc przedsionek musi generować coraz większe ciśnienie, aby móc dopełnić komorę, eo prowadzi do znacznego powiększenia przedsionka
(b ) M oga występować lióle w klatce piersiowej jako objaw niedokrwienia ln|, ucisku przero:śniętego, Ińperdynamicznego serca na ścianę klatki piersiowej, (e) (id y lewa komora staje się niewydolna, rozwijaj;) się objawy najpierw lewokomorowej, a następnie prawokomorowej niewydolności serca.
i wzrostu ciśnień w przedsionku. Podwyższone ciśnienia w przedsionku są wstecznie przenoszone na układ tętniczy w krążeniu płucnym i w końcu na prawą stronę serca, powodując nadciśnienie płucne i niewydolność prawego serca,
(d ) Z. powodu zaburzeń rytmu serca chorzy są zagrożeni większym ryzykiem nagłej śmierci. (2) Do o b ja w ó w p rzed m iotow ych należ;):
( b > W przebiegu choroby bardzo długo jest utrzymany - ogromnym kosztem dramatycznie podwyższonego ciśnienia w naczyniach krążenia płucnego prawidłowy rzut serca. l)o ostrej dekompensaeji mogą prowadzić schorzenia powodujące przyspieszenie częstości pracy serca, takie jak gorączka lub stany, w których zwiększa się objętość krążącego osocza, np. w ciąży,
(a ) poszerzenie ciśnienia tętna (zwiększenie amplitudy ciśnienia), (b ) tętno „m io ta wodnego” , szybko narastające, a następnie gwałtownie zapadające się w czasie rozkurczu, (e) k ró tk ie, rytm iczne ru ch y głow y w yw ołane drganiami całego ciała podczas skurczu, (d ) tętno Q u inckego, obserwowane, po delikatnym muśnięciu czubka paznok cia, co powoduje pulsujące, naprzemienne czerwienienie się łożyska paznokcia przy korzeniu, (e) ton „w y s trz a łu z pistoletu” lub o b ja w D urozicza (szmer skurczowo■rozkurczowy), obserwowane podczas oslucltiwania lęlua na tętnicy udowej, wysoki, ch u c h a ją c y szm er ro zk urczow y o łyp ie d ec re sce n d o , któremu często towarzyszy głośny ton lub szmer wyrzutowy, w yw ołany dużt) objęt ością przepływającej krwi we wczesnym okresie skurczu, (g) szm er A u s lin a - E Iin ta miękki śródro/.kurczowy turkot w yw ołany prze
li.
O b ra z k lin iczny (1) O b ja w y pojawiają się, gdy w następstwie kompensacyjnych zmian hemo dynam icznych rozpoczyna się nadciśnienie płucne. (a ) Chorzy najczęściej skarżą się na duszność w ysiłko w ą oraz kaszel, nasilają cy się w miarę powstawania objawów Ol Ib, a następnie niewydolności prawokomorowej. (ii)
K rw io p lu c ie może wystąpić z powodu pęknięcia naczynia oskrzelowego, ale rzadko bywa groźne.
(c)
Do częstych powikłań zwężenia zastawki dwudzielnej należą incydenty zatorowe. Chorzy mogą mice o b ja w y zalo ro w o ści mózgu, kończyn, nerek
(Ij
mieszczaniem przedniego płatka zastawki dwudzielnej przez powracający do komory strumień krwi. e. Ko/poznanie różnicowe. Szmer niedomykalności zastawki aortalnej może być mylony ze szmerem (Irahama Steella, obecnym w niedomykalności zastawki tętnicy płucnej. <1. Ocena (1) E le k tro k a rd io g ra fia . U chorych z łagodną niedomykalnością aorlalną zapis UIŚCI jest na ogól prawidłowy, ale w miarę postępu choroby pojawiają się cechy przerostu i niedokrwienia lewej komory.
05
lub pluc. (2) W y n ik i b adan ia przedm iotowego (a ) Chorzy mają prawidłowe lub niskie ciśnienie tętnicze: są drobnej budowy ciała. (b ) Tętno na tętnicy szyjnej jest żwawe, ale niskie. W późniejszym przebiegu choroby na wykresie tętna żylnego obecna jest wysoka fala (/. (c) Pierwszy ton serca (S ,) ma zwiększona głośność, a w miarę rozwoju nadciśnienia płucnego głośniejsza staje się równie/ składowa płucna drugiego tonu (IM . Zaraz po drugim łonie serca (S .) można uwshiehac
(2) lin d an ie radiologiczne. Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej widoczne są powiększenie serca i cechy zastoju płucnego. Może również być obecne poszerzenie aorty wstępującej i luku aorty. (3) Echokardiografia, bchokardiogram wykazuje Itipcrkinclyczuą lewąi komorę, po szerzenie pierścienia aorty i w czasie rozkurczu charakterystyczne drżenie o wyso kiej częstotliwości przedniego płatka zastawki dwudzielnej. Również, możliwe jest zaobserwowanie utrudnionego zamykania się zastawki aortalnej w czasie rozkurczu. e. Ecc/.eitie. Od obecnych objawów zależy, czy konieczne jest natychmiastowe
trzask otwarcia zastawki dwudzielnej. (d ) Nad koniuszkiem serca po trzasku otwarcia może być słyszalny turkot rozkurczowy o niskiej częstotliwości. Obecność miękkich s/merow skur czowych często towarzyszy czystej sleuo/ic mit rai tu.' j. W ciężkich po slaciaeb lej choroby możliwe jest wysłuchanie pansyslolic/ncgo szmeru czynnościowej niedomykalności zastawi,i trójdzielnej. c. Rozpoznanie różnicowe. Zwężenie zastawki dwudzielnej należy różnicować z pier wotnym nadciśnieniem płucnym oraz czynnikami w yw ołującym i wtórne nadeiś
w yrów nyw anie krążenia. U chorych z objawami isebemii należy wziąć pod uwagę możliwość zastosowania azotanów, mimo że znana jest słaba na nie reakcja u tych chorych. Zaburzenia rytmu są źle tolerowane i wymagaj;) pilnego leczenia. f. /.niecenia są takie same jak dla chorych ze zwężeniem aorty (zoli. V II I A I I).
nieme płucne, np. z. chorobami miąższu płucnego oraz nawracającą zatorowośeią płucną. (I. O cena (1) E le k tro k a rd io g ra fia , W zapisie 1i K ( i zwykle widoczne są P mitrale (Ij. wysokie, dwugarbtie zalamki P w odprowadzeniu II) oraz. dwufazowe zalamki P w odprowadzeniu V ,. wskazujące na powiększenie lewego przedsionka. Może hyc obecne migotanie przedsionków, które jest źle znoszone. (2) B a d a n ie radiologiczne. Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej widoczne jest zatarcie lewej granicy serca, wzmożenie rysunku naczyń płucnych oraz później, w dalszym przebiegu choroby', objawy C I Ib,
Choroby zastaw ki dw udzielnej 1. Zw ężenie zastaw ki dw u dzielnej n. O m ów ienie (I)
P rz yc z y n y . Zwężenie zastawki dwudzielnej częściej jest spotykane u kobiet i prawie zawsze jest następstwem przebytej cho ro b y reum atyczn ej serca.
óó
j R n /il/ial
' Y lll
N agle zaglo/em a w sehni zemaeh .seieowo iia r/ y m o w y ch [
R
szmeru dccre.n-emlo u chorych z. osin) niedomykalnością zastawki. Szmer często jest słyszalny również z tylu przy osluchiwaniu szmerów od dechowych.
e. Leczenie (! ) Należy leczyć: objawy ( ’i 11•' oraz zaburzenia rylmu serca. (?.) IsTwiopIncio najlepiej ustępuje po zastosowaniu leków moczopędnych i <)(|. poczynku w łóżku w pozycji półleżącej. Takie postępowanie pomaga obniżyć ciśnienie w żyłach płucnych. (3) U chorych z objawami zatorowymi należy zastosować leczenie przeciw/akrzepo we. f. Z alecen ia są (akie, jak opisano w V II I A
(b )
c.
I i.
należy
widoczna powiększona sylwetka serca i cechy zastoju w krążeniu płucnym. U chorych /. ostrą niedomykalnością zastawki dwudzielnej należy się spodzie wać objawów obrzęku pluć przy prawidłowej wielkości sylwetki s e r c a . A (3) B a d a n ie ech o kardio graficzn e może ukazywać dziwaczny ruch płatków za stawki w razie pęknięcia mięśnia hrodawkowalego lub struny ścięgnisjej. II chorych z przewlekłą niedomykalnością zastawki dwudzielnej stwierdza się istotne poszerzenie komory.
(2) Patofizjologia (a ) O stra niedom ykalność zastaw ki d w u dzielnej prowadzi do ostrego obrzęku pluć, wywołanego dużą objętością cofającego się strumienia krwi. Takie rozpoznanie należy zawsze brać pod uwagę, gdy na oddziale pomocy
(4) ( T w n ik o w a n ie serca. Chociaż cewnikowanie serca nie^iąrleży do badań przeprowadzanych rutynowo na oddziale pomocy doraźnej, konieczne może być jego wykonanie w trybie pilnym w celu rozpoznania ostrej niedomykalności zastawki dwudzielnej i ustalenia wskazań do leczenia chirurgicznego. e. Leczenie \
doraźnej zostanie przyjęta dotychczas zdrowa osoba z objawami obrzęku płuc, (b ) P rz ew lek ła niedom ykalność zastaw ki d w u dzielnej, 1.ewa komora po szerza się, aby zwiększyć objętość końeoworozkurezowtj w celu utrzymania odpowiedniego rzutu serca, gdyż znaczny procent frakcji wyrzutowej zostaje z powrotem wypchnięty do lewego przedsionka. Dlatego też lewy przedsionek stopniowo się powiększa. Poniew aż komora się poszerza, zamknięcie ujścia zastawki dwudzielnej jest dodatkowo utrudnione, gdyż tylny płatek jest wypychany z ujścia. Ten następujący po sobie cykl zdarzeń jest określany powiedzeniem: „N iedom ykalność zastawki dwudzielnej rodzi niedomykalność zastawki dw udzielnej". Powiększenie przedsionka ’również, prowadzi do migotania przedsionków, częstego u chorych z. niedomykalnoś
(1) Wstrząs kardiogenny należy leczyć lak, jak to om ówiono w II C 3. Niewskazane jest stosowanie dopaminy, gdyż powoduje wzrost obciążenia następczego. (2) Konieczne może być zastosowanie urządzenia do konlrpulsaeji wcwnąirz.aortalnej w celu przywrócenia stabilności krążenia u chorych przygotowywanych do cewnikowania serca i leczenia chirurgicznego. (3) Jeśli podejrzewane są incydenty zatorowe, należy wziąć poi! uwagę włączenie leczenia przeciwzakrzepowego. f. 2,niecenia. Nagła interwencja chirurgiczna może. być wskazana u chorych z. ostrą niedomykalnością zastawki dwudzielnej, dlatego konieczne jest przeprowadzenie konsultacji kardiochirurgicznej.
cią zastawki dwudzielnej. Odpowiednia wielkość rzutu serca długo utrzy muje się w przebiegu tej choroby.
stadium. W tedy chorzy skarżą się na męczenie się, duszność lub kołatanie serca. Chorzy znajdują się w grupie zagrożenia zatorami systemowymi pochodzącymi z uszkodzonych płatków zastawki i mogą mieć objawy incyd en tó w za I o ro w y e h . (2) W y n ik i b adan ia przedm iotowego (a ) W ostrych przypadkach może być tylko słyszalny szmer towarzyszący objawom C l Ib'. Szm er jest głośny, holosysloliezny, ale może mieć charakter
zastawki dwnd/.ielnej
(2) lin d an ie radiologiczne. Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej może być
m io p alia przerostow a, wrodzone zniekształcenia zastaw ki lub choroby tk an k i bieżnej.
mieć przebieg tragiczny prowadzi do wstrząsu kardiogennego. (b ) P rz ew lek ła niedom ykalność zastaw ki d w u dzielnej. Choroba długo nie powoduje dolegliwości, m ianowicie aż do osiągnięcia zaawansowanego
Rozpoznanie różnicowe. Szm er niedomykalności
(1) E le k t ro k a rd io g rafia. W ostrej niedomykalności zastawki dwudzielnej zapis jest prawidłowy, ale w schorzeniu przewlekłym obecne są cechy przerostu lewej komory i powiększenia przedsionka. Może występować migolanie przedsion ków.
nieje ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i jest następstwem choroby reum atyczn ej serca. Przyczyną niedomykalności zastawki dwudzielnej mogli hyc również w yp a d an ie p łatka zastaw ki d w u dzielnej, kardio-
(1) O b ja w y (a ) O stra niedom ykalność zastaw ki d w u dzielnej przebiega z, objawam i osirego obrzęku plac. Ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej może
S, może być nieobecny lub gubić się w szmerze, a zwykle obecny jest S,. U chorych z. przewlekłą niedomykalnością zastawki dwudzielnej przy obmacywaniu wyczuwa się. mruk skurczowy i unoszące mierzenie koniusz kowe.
różnicować ze ,szmerami towarzyszącymi zwężeniu zastawek pólksiężyeowntych aorty, kardiomiopatii przerostowej i z innymi szmerami skurczowymi, ii. Ocena
Z. N ied om ykalność zastaw ki d w udzielnej a. O m ów ienie ( 1) ¡Przyczyny ta) O stra niedom ykalność zastaw ki dw u dzielnej może być spowodowana przez pęknięcie m ięśnia b ro d aw ko w aleg o w ostrym zaw ale serca, in fek cyjn e zapalenie wsienlzia lub uraz. (lii Prz ew lek ła niedom ykalność zastaw ki dw u dzielnej najczęściej współist
I). O b ra z kliniczny
07
3.
W y p a d a n ie p łatka zastaw ki d w u dzielnej (zespól skurczow ego k lik u i szm eru, zespól w io tkiej zastaw ki, zespól K a rło w a ) a.
O m ó w ien ie. W ypadanie zastawki dwudzielnej może przybierać postaci od m inim al nego wypadania płatków zastawki w czasie skurczu do ciężkiej niedomykalności zastawki dwudzielnej. (W yp ad anie plalków zastawki dwudzielnej jest najczęstszą przyczyni) izolowanej niedomykalności z.aslawki dwudzielnej). Przyczyna wypada nia zastawki dwudzielnej nie jest jasna, ale zespól ten może być spowodowany wrodzonymi nieprawidłowościami w budowie kolagenu, zespołem M ariana lub martwic;) torbielowatą błony środkowej,
h. O b ra z klin iczny ( i ) O b ja w y . Większość chorych z wypadaniem płatków zastawki dwudzielnej nie ma dolegliwości. I) niektórych chorych występują bóle w klatce piersiowej, często nie mające określonego charakteru, uczucie kołatania serca, zawroty głow y oraz omdlenia. M ożliw e, chociaż rzadkie są objawy neurologiczne iM ctlvn yiiu ta h n ii.iio .'a
■ y m
9
I Koal/.ial .i VIII I! przebytych incydentów zatorowych. Cii,‘/.kie wypadanie dwudzielnej z iowarzy.s/.ąeą niedomykalnością zaslawki podobno do opisanych w punkcie V II I li 2 h ( I ) (b).
N iiglc z;igiii/riii;i w \eh u i/ e m a ili seicu w o itae/vniow veh I
płatków zastawy w yw ołuje objawy
¡I. Ocena ( 1) IŚIcklro k a rd io g i ani. W zapisie IÍK G mogą być obecne cechy powiększenia prawego przedsionka z wysokim i, spiczastymi zalamkami !’ w odprowadzeniach
¡2) W yn iki badnida przedm iotowego. K lik śródsknrozowy. po którym następuj,, s/iner o charakterze cresce n d o -d ecre scen d o , jest najlepiej słyszalny „.„j
II i V,. (2) B a d a n ie radiologiczne. prawidłowe.
koninszkiein serca u chorego leżącego na lewym boku. Częstym objawem jesi hipotonia orlostatyezna. e. Rozpoznanie różnicowe powinno uwzględniać inne przyczyny niedomykalności zaslawki dwudzielnej, takie jak kardiomiopatia przeroslowti i niedokrwienna Jy. sftmkcja mięśnia hrodawkowalego |zob. V I I I B 2 a (l)| . d. Ocena ( I ) Klektrokardiogram , Zapis E K G jest na ogól prawidłowy, ale moga być obecne zmiany w przebiegu zalamka T w odprowadzeniach 11, III i a V E . E K G wy.
e. Rozpoznanie różnicowe. Należy wykluczyć kardiomiopalię zaciskając;), w której rów nież może być obecne poszerzenie żyl .szyjnych. Szmer zwężenia zaslawki trójdzielnej często jest mylony lub zamazywany przez szmer zwężenia zastawki dwudzielnej.
I I).
dzielnej jest na ogól bardzo dobrze tolerowana.
e.
szyjnych, powiększenie wąlrohy i obrzęki. Rozpoznanie różnicowe. Przy ustaleniu rozpoznania należy uwzględnię ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia z niedom ykalnością zaslawki trójdzielnej, postępują cą niewydolność serca w przebiegli schorzeń serca, ostry zator tętnicy płucnej i inne przyczyny nadciśnienia płucnego.
(I. O cena powinna być przeprowadzana według zasad opisanych przy omawianiu zapalenia wsierdzia (zoh. X I I)). G I I E (zoh. III l>) oraz z.alorowośei płucnej t/oh. rozilz. 3 V I D).
zaslawki trójdzielnej
dolnej granicy mostka, ale może być zamazany przez występujący jednocześnie szmer zwężenia zaslawki dwudzielnej. Szm er staje się głośniejszy przy wdechu, gdy zwiększa się powrót krwi żylnej do serca, a cichnie podczas wydechu oraz w czasie wykonywania próby Valsalvy.
może być
b. O b ra z klin iczny (1) O b ja w y . Narkomani stosujący narkotyki dożylne z zapaleniem wsierdzia mogą sprawiać wrażenie chorych i z gorączką. Pozostali chorzy z niedomykalnością zaslawki trójdzielnej (zwłaszcza chorzy z nadciśnieniem płucnym ) mogą mieć objawy wynikające z zastoju w układzie żylnym. (2) B a d a n ie przedm iotowo może wykazać obecność chuchającego, holosvslolicz ■ liego szmeru wzdłuż dolnej części lewego brzegu mostka oraz poszerzenie żyl
(3) Chorym z objawami wskazującym i na przemijające incydenty neurologiczne poleca się stosowanie aspiryny, a u chorych z poważniejszymi objawami należy wziąć pod nwagę zastosowanie leczenia przeciwzakrzepowego. f. /.niecenia. Niepowiklany zespól wypadania płatków zastawki dwudzielnej nie wymaga hospitalizacji.
(2) Badanie przedmiotowe wykazuje poszerzenie żyl szyjn ych i gigantyczną falę o oraz jednocześnie o b ja w y niew ydolności p raw ego serca. ,S z m er rozkur czowy zwężenia zaslawki trójdzielnej jest najlepiej słyszalny wzdłuż lewej
piersiowej
nadciśnienia płucnego. Jcsl również częslo powikłaniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia u osób stosujących dożylne narkotyki. Niedom ykalność zaslawki trój
(2) Chorzy z hardziej zaawansowanymi postaciami zespołu mogą wymagać leczenia przceiwarylmiczncgo.
h. Obraz kliniczny (1) Zauważalne mogą być o b ja w y niewydolności prawokomorowej, zwłaszcza po przeprowadzeniu chirurgicznej korekcji wady zaslawki dwudzielnej.
klalki
2. Niewydolność zastaw ki trójd zieln ej (n ied o m ykaln o ść z asla w k i tró jd z ieln ej) a. O m ów ienie. Niedomykalność zaslawki trójdzielnej najczęściej jest spowodowana powiększeniem prawej komory w przebiegu niew ydolności lewej ko m o ry serca lub
(1) Dobre efekty uzyskuje się w wyniku stosowania przy bólach w klatce piersiowej leków (S adrcnoiilycznyeh.
Zwężenie zaslawki trójdzielnej a. Omówienie (1) Przyczyny. Najczęstszą przyczyną zwężenia zastawki trójdzielnej, często razem z wadami zaslawki dwudzielnej, jest cho ro b a reum atyczn a serca. Drugą pod względem częstości przyczyn:) jest in fek cyjn e zapalenie w sicnlzia. (2) Patofizjologia. Zwężenie zaslawki trójdzielnej jcsl dobrze tolerowane. Prawid łowa powierzchnia ujścia zaslawki wynosi 7 emC a wystarczający przepływ krwi jcsl możliwy przez ujście o powierzchni zaledwie 1.5 cm '.
radiologiczne
pędnych oraz jeżeli zwężenie jcsl znaczne korekcję chirurgiczną. f. Z alecen ia są takie same jak w pr/.ypadku sieno/y aorlalnej (zoh. V I I I A
12) Badanie radiologie/,ne. Zdjęcie radiologiczne klalki piersiowej zwykle nie wykazuje żadnych nieprawidłowości. (3) Echokardiografia może ujawnić wypadanie płatka zastawki dwudzielnej podczas skurczu. c. Leczenie
I.
Zdjęcie
e. Leczenie obejmuje ograniczenie przyjm owanych płynów, stosowanie leków moczo
kazuje również zabnrzenin rytmu serca, któro mogą występować w przebiegu choroby.
C.J Choroby
W
e. Leczenie zaleca się zależnie od stwierdzanej przyczyny (tj. C IIE , nadciśnienia płucnego, zalorowości płucnej, zapalenia wsierdzia). f. Zalecen iu są takie, jak opisano w V II I A I f. T ) J C horoby zastaw ki tętnicy płucnej I.
Zw ężenie zastaw ki tętnicy płucnej a. O m ów ien ie. Zwężenie zaslawki tętnicy płucnej zw ykle jest wtórne, a jego przyczynę stanowią wrodzone defo rm acje zastaw ki. Zastawka tętnicy płucnej rzadko bywa objęta chorobą reumatyczną serca lub infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. b. O b ra z klin iczny (1) O b ja w y podm iotowe. Chorzy stwierdzają n asilające się zmęczenie, spowodo wane. zmniejszonym r/ulem serca; mogą leż występować om dlenia. (2) B a ila n ie przedm iotow e ujawnia cechy zastoju w układzie żylnym . Szmer zwężenia tętnicy płucnej jest szorstki, a skurczowemu szmerowi wyrzutowemu i zęsto towarzyszy w yczuw alny podczas obm acywania mmk w okolicy lewej goriK'i granicy mostka oraz uniesienie okolicy pr/.yiiiostkowej spowodowane powiększeniem prawej komory. Ciężkie zwężenie tętnicy płucnej prowadzi do niedomykalności zastawki trójdzielnej, dlatego obecny może być s/.mcr niedo mykalności zaslawki trójdzielnej razem z poszerzeniem żyl szyjnych. e. Rozpoznanie różnicowe. Zwężenie nad/.uslawkowe spowodowane zwężeniem lęl nicy płucnej w przebiegu embriopatii różyczkowej również przejawia się jako obraz utrudnionego odpływu z prawej komory. Szm er może być mylnie rozpoznawany jako szmer zwężenia aorly.
N a g le
(I. Ocena. Zdjęcie radiologiczne klalki piersiowej ora/, eloktrokardiogram nie pomoene w diagnostyce zwężenia zaslawki tętnicy płucnej, e. Leczenie. Ograniczenie podaży płynów i stosowanie leków moczopędnych plK /.walają zmniejszyć objawy zastoju w układzie żylnym. I'. '/,ulecenia są takie, jak opisano w V I I I A I f. 2. Niedomykalność zaslaw ki tętnicy płucnej a. Om ówienie. Niedomykalność zaslawki tętnicy
płucnej jcsl
prawie
wyłącznie
wynikiem nadciśnienia płucnego, Idóre z kolei może być w yw ołane wadą zaslawki dwudzielnej. ('O R D lub zalorowoseią płucną. 1). Obraz kliniczny ( I I O b jaw y. Ohor/.y skarżą się na objawy związane z chorobą podstawową stanowiącą przyczynę powodującą niedomykalność zastawki tętnicy płucnej, która sama w sobie nie w yw ołuje istotnych ohjawow klinicznych. (2) B adanie przedm iotowe. Szm er Graham Sleella, wysoki, rozkurczowy typu (¡i-ercscciultK chuchający s/mer niedomykalności zastawki tętnicy płucnej można wysłuchać wzdłuż górnej i i i i lewego brzegu -mostka, e. Rozpoznanie różnicowe. Szm er mo/e zostać mylnie rozpoznany jako szmer niedomykalności zaslawki aorlalnej. d. Drena. W zapisie liK G mogą występować cechy nadciśnienia płucnego z od chyleniem osi elektrycznej w prawo i objawami przerostu prawego przedsionka, Zdjęcie radiologiczne klalki piersiowej nie jest na ogól przydatne, w ustalaniu
O K I I ś l l W Z i A . Osierdzie jest zbudowane. z cienkiej blaszki tr/.ewnej do nasierd/ia i z luźnej blaszki ściennej, w warunkach prawidłowych od siebie warstwą płynu o objętości około 15 50 ml. Osierdzie ścienne jest warstwy zbilesio kolagenu (grubości około 1 mm), zawierającej bardzo wiele włókien. O m c u I- ic m ictme stanowi bardzo słabo rozciągliwy worek, który
Ostre zapalenie osierdzia I.
Omówienie. O bjawy zapalenia osierdzia powstają, gdy proces zapalny obejmuje worek osierdziow')'. Swoiste przyczyny zostały wyszczególnione w lub. 2.-1. i a. '/upalenie osierdzia w następstwie uszkodzenia m ięśnia serca charakteryzuje się e/.ęslą obecnością krwu w jamie osierdziu. ( ! ) Poznwnlowc zapalenie osierdzia. U chorych z zapaleniem osierdzia po ostrym zawale mięśnia serca może się rozwinąć jeden z dwmcli zespołów; (a) O stre w ló k n ik o w e zapalenie osierdzia rozwija się u 2 0 % chorych z ostrym, śmdścieiinym zawaleni serca w ciągli pierwszych dni trwania zawału. Ten rodzaj zapalenia- osierdzia trwa na ogól krótko. (li) Zespól D resslera jest odległym powikłaniem zawału serca, Idóre rozwija się w czasie od I tygodnia do kilku miesięcy od ostrej lazy zawału. Zespól Dresslera występuje rzadziej i może hyc w ynikiem reakcji autoimmunologie/.nej, która pojawia się, gdy w nuslępstwie zawału serca zostaną wy tworzone przeciwciała przeciwko komórkom mięśnia serca.
a c lio i/ .c n ia e li .s c ic n w o - n a c / v itiin v y c li j
N i e i n f c k c y j n e _________
1n ić k ry j ne
N ad w ra żliw o ść
|>o uszkodzeniu serca po zawale mięśnia serca po pcrihardiotomii
W irusow e zakażenia wirusami CtKSSdckic li zakażenia wirusami E C J IO zakażenie 111V
Polekowe . prokainumid hydralazyna
po urazie Mocznicowe Idiopatyczne
W przebiegu nowotworów złośliwych białaczka chloniak przerzuty raka przerzuty czerniaka Rodzinne Wywołane promieniowaniem Cholesterolowe Obrzęk śluzowaty
101
izoniazyd
( iorączka reumatyczna zakażenie wirusem Zespól Kawasal;¡ego Epsleina-Barr Kolagenozy Bakteryjne reumatoidalne zapalenie, zakażenie w yw ołane stawów M y c o b ttc le iiiu n tu h e m ilo s is toczeń (rzewny zakażenie w yw ołane uogólniony twardzina uogólniona S trep to co cc u s /¡-liciuolslietis zakażenia wywołane Zespól Dresslera S lre p lo i:in :vu s p n cu m o n iiw
kila choroba /, l.yme Grzybicze histoplazmoza Pierwol makowe choroba Cliagasa toksoplazmoza
(2) Zespól p o p e rik ard io to m ijn y występuje po zabiegach kardiochirurgicznych. (3) Po urazo w e zapalenie osierdzia może być następstwem urazu tępego lub penetrującego; uważa się, ż.e również jest odpowiedzi:) nuloinmumologiczną wywołaną krążącymi przeciwciałami uwolnionym i po urazie serca. h. M oczn ico w e zapalenie osierdzia rozwija się u prawie jednej trzeciej chorych z krańców:) niewydolnością nerek i najczęściej jest spotykane u chorych dializowa nych. U tych chorych często stwierdza się wysięk surowiczo-krwisl-jy bez. objawów subiektywnych. e.
otacza serce.
w
Tabela 2.4. Przyczyny zapalenia osierdzia
rozpoznania, e. Leczenie. Niedomykalność zaslawki tętnicy płucnej jest zw ykle dobrze tolerowana, dlalego nie wymaga żadnego swoistego leczenia ani korekcji chirurgicznej, I', '/miecenia są takie jak wym ieniono w V I I I A I i.
C IIO It O liY przylegającej oddzielonych /budowane z elastycznych
/ .a g io / rm a
Id io p atyczn e zapalenie osierdzia jest najczęstsze; często występuje po zakażeniach górnych dróg oddechowych.
2. O b ra z kii ■liczny a.
O b ja w y (1) Charakleryslyezny jest silny ból w klatce piersiow ej um iejscowiony za mostkiem i nasilający się w czasie, wdechu oraz w pozycji lezącej. Typow e jest
promieniowanie bólu do pleców i brzegu mięśnia czworobocznego. Ból zwykle się zmniejsza w pozycji siedzącej wyprostowanej. (2) O b ja w y ogólne stwierdzane w zapaleniu osierdzia to gorączka i zle samopo czucie oraz duszność i czasami zaburzenia połykania, spowodowane podraż nieniem dyslalnej części przełyku. I). B a d a n ie p rzedm iotow e może w ykazyw ać swoisty szm er tarcia osierdziowego, opisywany jako dźwięk przypominający skrzypienie skórzanej podeszwy. Można wyróżnić w nim trzy składowe, w ynikające z ruchów serca w obrębie objętego zapaleniem osierdzia. Tarcie osierdziowe z czasem staje się przemijające i zależnie od pozycji ciała jego nasilenie może się zmieniać najlepiej jest słyszalne u chorego pochylonego do przodu.
k o /il/ ia l
3.
IX
A
Rozpoznanie różnicowi*. kii/nicowanie dotyczy wszystkich chorych zgłaszających się na oddział pomocy doraźnej z powodu holu w klalcc piersiowej. Rozpoznanie zapaleni;, osierdzia należy różnicować / wszystkimi innymi przyczynami bólu w klalee piersiowej l/oh. I Cl.
•I. Ocena a. IślcUtrokardiugram (rye. 2.S) (1) Uniesienie odcinka S T w wielu odprowadzeniach jcsl klasycznym objawem Idor)- najprawdopodobniej odzwierciedlił towarzyszące zmiany zapalne w warst wie podnasierdziuwej. W e wczesnym stadium choroby /. uniesieniami Sj* współistnieje obniżenie odcinka l’R swoiste dla zapalenia osierdzia. l ’o kilku dniach obserwuje się normalizację uniesionych odcinków S T i odwrócenie /ułamków T. (2) ( kiro/nieme tych zmian od wczesnej repolaryzaeji może sprawiać Irmlnośei, 1’omuene może hyc obliczenie wskaźnika sloptiia uniesienia odcinka ST w stosunku do całkowitej amplitudy zalnmka T. W e wczesnej repolaryzaeji ¡lora/ odcinek ST:/ułam ek T jest na ogól mniejszy od 0.25. (31 Zmiany w zapisie IśK
Badanie radiologiczne. Na zdjęciu radiologicznym klalki piersiowej może być widoczne poszerzenie sylwetki serca, wynikające z obecności wysięku do worku osierdziowego. Na ogol jednak jest w granicach normy, e. Badanie echokardiograficzne jest pomocne w celu uwidocznienia wysięku do worka osierdziowego i wykluczenia lamponady serca. (I. Badania laboratoryjne. I,ic/ha krwinek białych, O B oraz aktywność enzymów pochodzenia sercowego mogą być podwyższone.
5.
Leczenie polega na odpoczynku w łóżku aż do ustąpienia gorączki i bólu w klatce piersiowej. W celu zwalczania bólu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, a jeśli znana jest przyczyna zapalenia osierdzia,włącza się lec/cnie swoiste.
6.
Zalecenia. Chorych z bólem nic ustępującym po Ickach ora/ tych. u których nie jest możliwe wykluczenie zawału serca lub niedokrwienia mięśnia serca, należy przyjąć do szpitala. Niektórzy autorzy zalecają leczenie szpitalne chorym ze średnim i dużym wysiękiem do worka osierdziowego w celu obserwacji objaw ów lamponady.
Wysięk do worka osierdziowego 1. Omówienie. Wystąpienie wysięku w obrębie worka osierdziowego jest odpowiedzią na proces zapału) lub /ranienie. Najczęściej ma on Charakter wysięku, ale w przy padku zranienia lub przeciekającego rozwarstwienia aorty piersiowej może zawierać również krew. Przyczyny występowania są takie sami* jak przy zapaleniu osierdzia (zoh. lab. 2.-I). 2. Obraz kliniczny a. Objawy mogą hyc takie same jak przy zapaleniu osierdzia, ale większość chorych z niewielkim wysiękiem nie ma dolegliwości. Niepokój, duszność lub uczucie zmęczenia pojawiające się u chorych z wysiękiem osierdziowym mogą być wczesnymi objawami lamponady serca. b. Badanie przedmiotowe pozwala stwierdzić ściszenie tonów serca oraz nie zawsze obecny szmer tarcia osierdziowego. 3. Rozpoznanie różnicowe. Na podstawie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej trudne jest odróżnienie kardiomiopiilii ro/s(rzcttiowej od wysięku do worka osierdziowego. Odróżnienie stabilnego wysięku od postępującego procesu, który może się zakończyć Ininponndą serca, jest trudne i może wymagać starannej obserwacji w szpitalu.
KM
[Ro/Tsul
Nagle /agro/enia w achitr/em aeh s c iru w o na, v y u lo w y ch
IX li
.1. Ocena a. E le k tro k a rd io g ra in . Często obserwuje się naprzemienność elektryczną. |). B a d a n ie radiologiczne. Może być widoczne powiększenie sylwetki serca bez cech
4. Ocena a. Klektrokardiogrm n. W zapisie l iK ( ! może być widoczne siak: zmniejszenie ampiiludy zespołów QR,S lub zmienna amplituda zespołów t.llLS. określana naprzemienność elektryczna, spowodowana kołysaniem się serca przy kolejnyeli skurczach w płynie wysiękowym . I). Badanie radiologiczne. Na zdjęciu radiologicznym klalki piersiowej może Igę wiiloc/ne poszerzenie sylwetki serca, przybierającego kształt karafki. Mogą hy(. widoczne, przejrzyste linie z nasierdziowej tkanki tłuszczowej, jeśli zostanie przemieszczona do sylwetki serca przez gęsty płyn otaczający serce, c. Ech o kardio g rafia przylóżkow a jest pomocna w wykazaniu obecności wysięg,, i wykluczeniu lamponady.
c.
ona
6. Zalecenia. U chorych z tumponadą serca pourazową może być konieczne leczenie chirurgiczne ze wskazań nagłych. Chorzy nie leczeni chirurgicznie wymagaj;) przyjęcia
h. /nieceniu. Chorzy z wysiękiem do worka osierdziowego rozpoznanym po raz pierwszy powinni być przyjęcM lo /pilni i i poddani starannej obserwacji. O b jaw y podmiotowe i przedmiotowe narasla|.u i "u wysięku są wskazaniem do przyjęcia na oddział nej.
C. J Tamponnda serca 1. Omówienie. Tnmponudu serca może się pojawić, gdy ciśnienie płynu wysiękowego otaczającego serce osiągnie wielkość wystarczającą, aby utrudnić rozkurczowe napeł nianie się komór. Nie leczona tumponada serca na ogól kończy się śmiercią, a. C zynniki sp rzyjające wystąpieniu lam p on ad y serca to szybkość zwiększania się objętości płynu, masa mięśnia komór i całkowita objętość krążącego osocza, Is. Przyczyny. U chorych badanych na oddziale pomocy doraźnej lamponnda serca najczęściej jest następstwem urazu. I >o innych przyczyn lamponady serca należą wysięki nowotworowe, idinpalyezne zapalenie osierdzia i mocznica. Chorzy na ostre zapalenie osierdziu są zagrożeni lamponndą serca, jeśli stosuje się u nich leczenie pr/.eciwzakrzepowc. 2. Obraz kliniczny a. O b jaw y lamponady lo duszność i zmęczenie; mogą też. występować bóle w klatce piersiowej oraz inne objawy związane z różnymi przyczynami wywołującymi zapalenie osierdzia. /. powodu zaburzeń hemodynamicznych stan chorych może być krytyczny,
na oddział intensywnej opieki celem poddania ich ścisłej obserwacji i kompleksowemu leczeniu. |). ""*
j Z aciskające
3. Diagnostyka różnicowa. Tamponadę serca musi się różnicować z zaciskającym zapaleniem osierdziu i kardiomiopalią restrykcyjną, chociaż, w przypadkach nagłych należy przyjąć, że tumponada jcsl obecna u każdego chorego z hipotonią i pos/.eVzeniem żyl szyjnych.
zapalenie osierdzia
I. Om ów ienie. Zaciskające zapalenie osierdzia rozwija się, gdy w następstwie ostrćgo zapalenia osierdzia dojdzie do rozległego zgrubienia i bliznowacenia z wytworzeniem zrostów w lóknikow ych w worku osierdziowym , utrudniających napełnianie się komór. W e wczesnej fazie rozkurczu napełnianie się komór nie jest utrudnione, ale zostaje gwałtownie zahamowane, gdy przekroczona zostaje zdolność elastycznego rozprężania się osierdzia. Przyczyny są takie same jak w przypadku zapalenia osierdzia (zoh. lab. 2.-1). K iedyś główną przyczyni) była gruźlica, obecnie zaś zaciskające zapalenie osierdzia i/ ę s it i) jest następstwem mocznicowego zapalenia osierdzia, zapalenia osieitlzia po uszkodzeniu mięśnia serca i wirusowego zapalenia osierdzia. 2. O b ra / kliniczny a. O b ja w y podm iotowe to duszność w ysiłkow a, łagodne o r l l i o p u t H zmęczenie i osłabienie. Mogą przeważać objawy niewydolności prawego serca. Nie występuje pehioohjnwowy obrzęk pluć. b. O b ja w y przedm iotow e (1) Mogą być widoczne poszerzenie żyl szyjnych i objaw Kussmniiln. ( ’/.asami występuje tętno dziwaczne. (2) Przy obmacywaniu okolicy serca można wyczuć wstrząs rozkurczowy, a przy oslucliiwaniu stuk osierdziowy. Stuk, będący objawem nagiego zwolnienia napełniania się komór, jest słyszalny zaraz po S , i ma wyższe brzmienie niż S„.j. (3) Często stwierdza się powiększenie i tkliwość wątroby ora/, wodobrzusze, bardziej zaznaczone niż obrzęki obwodowe. (4) Nie zawsze występuje szmer tarcia osierdziowego.
h. W y n ik i badania przedmiotowego ¡1) T ria d a Becka, klasycz nie występująca przy tamponadzie serca, lo poszerzenie żyt szyjnych, hipotonia oraz stłumione tony serca. (2) Tętno dziwaczne, polegające na nadmiernym obniżeniu skurczowego ciśnienia tętniczego podczas wdechu (tj. więcej niż o 10 mm 1Ig), jest bardzo ważnym, ale nie pnlngnomonicznym objawem. (3) O b ja w Kussm niiln (tj. zwiększenie stopnia poszerzenia żyl szyjnych w czasie wdechu) występuje rzadko w tamponadzie. ¡4) Oshicluwamem płuc często stwierdza się prawidłowe szmery oddechowe i na ogól nic występują obrzęki obwodowe.
zastoju w" krążeniu płucnym. E c h o k a rd io g ra fia p rzylóżkow a może potwierdzić rozpoznanie i wykazać obecność wysięku ora/, serce hiperdynamiezne z zapadaniem się prawej komory i prawego przedsionka w czasie wdechu.
5. Leczenie polega na natychm iastowym wykonaniu perikunliocente/.y. Usunięcie nawet tylko H) ml plymi może być z il i i iii ratującym życie. Uzupełnienie objętości krążącego osocza przez podawani I y In płynów oraz zastosowanie leków o działa niu inotropowym, np. dobulamiip n / poprawić objętość wyrzutowi) i rzut serca u chorych we wstrząsie kanliogennym. jeżeli jednocześnie wykona się- perikai .liocenlezę terapeutyczną.
5. Leczenie. Leczenie ze wskazań nagłych może polegać na wykonaniu perikanlioceiUczy; należy je przeprowadzić, jeśli występują objawy lamponady serca. Leczenie przy czynowe powinno być rozpoczęte na oddziale pomocy doraźnej.
intensywnej opieki kardiologu
105
3. Rozpoznanie różnicowe. Zaciskające zapalenie osierdzia częslo jc.śl ■tnylone z C IIP ’; może też naśladować tamponadę, kardioiniopatię restrykcyjną ińb’ yfcidę zastawki trójdzielnej I zastawki tętnicy płucnej. Ko/poznania nie można ustalić od razu w warunkach pomocy doraźnej, ale takie podejrzenie powinny budzić objawy podwyższonego ciśnienia żylnego bez poprzedzającej dysfunkcji mięśnia .serca lub obraz kliniczny marskości wątroby z towarzyszącym poszerzeniem żyl szyjnych. 4. Ocena a.
Ićlekfro kn rd io gram . W zapisie E K G mogą być widoczne niskonapięciowi? zespoły Q R S i przedsionkowe zaburzenia rytmu.
1(X)
| Rozdział ■ ’ IX
Nagle /aiuo/enia w \rho tvrn in eli seieo w o- naczyniow ych J
I )____
[>. Badanie radiologiczne. Na zdjęciu radiologicznym klalki piersiowej widoczne y zwapnienia w osierdziu (lepiej widoczne na zdjęciu bocznym), występujące u ‘((jo chorych. Wielkość sylwetki serca jest na ogól prawidłowa, ale możliwe jest powiększenie serca. c.
1)
Echokardiografia przylóżkowa ma ograniczoną warlość diagnostyczną. ale jes, przydatna do wykluczenia tamponady serca.
5. I ,cc/,cnie. 1’oslępowanie doraźne polega mi ograniczeniu podaży płynów, podawaniu leków moczopędnych i jeśli lo możliwe leków o działaniu i nul ropowym W łagodniejszych przypadkach może wystarczyć samo leczenie farmakologiczne, a|c u chorych z podwyższonym ośrodkowym ciśnieniem żylnym ostatecznym sposobem leczenia jest perikarrliektomia.
}.
107
W y n ik i badania przedm iotowego mogą być w granicach normy u chorych z łagodnym przebiegiem choroby. U chorych z umiarkowaną postacią choroby można stwierdzić stłumienie S, jednocześnie /. S , i szmerem niedomykalności mitrałnej. Jeśli współistnieje zapalenie osierdzia, m ożliwe jcsl występowanie szmeru tarcia osierdziowego. Ciężki przebieg charakteryzuje się postępującą dysfunkcji) skurczową i typowym i objawami C III'.
różnicowe a. Ból w klalee piersiowej należy różnicować z bólem w ostrym zawale serca lub niedokrwieniu oraz z innymi przyczynami bólu w klatce piersiowej, omówionymi w I ( ’. I). Kołatania serca należy różnicować z łagodnym przyspieszonym biciem serca oraz Rozpoznanie'
innymi zaburzeniami rylmti, omówionym i w IV. e, Duszność może być wtórnym objawem wielu pierwotnych przyczyn o etiologii pulmonologicznej (tj. zapalenia płuc, odmy opluenowej. zatorowości płucnej, obslrtikcyjnej choroby płuc). Chorzy z ostrą ( 111 chorobami zastawkowymi lub z nadciśnieniem płucnym mogą również skarżyć się z powodu duszności.
6. /,niecenia. Chorych z objawami dokoinpensacji spowodowanej zmniejszeniem rzutu serca lub C III' należy przyjąć, aby poprawić dotychczasowy sposób leczenia. U cho rych. u których istnieje takie podejrzenie, należy wykonać cewnikowanie serca ponieważ zaciskające zapalenie osierdzia jest schorzeniem potencjalnie uleczalnym
4. Ocena a. E le k tro k u n lio g n u n . W zapisie U K C najczęściej stwierdza się nieswoiste zmiany
[
P IE R W O T N E
CHO RO BY
M IĘ Ś N IA
odcinka S T i zalamka T. Uniesienie odcinków S T jako objaw współistniejącego zapalenia osierdzia jednocześnie z zaburzeniami przewodnictwa Uj. blokiem A V . poszerzeniem zespołów O K S i wskazuje na cięższy przebieg choroby. Mogą
,S E R C A
występować niemiarowości i pobudzenia ektopowe. I). B a d a n ie radiologiczne. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, na ogól prawid łowe. przedstawia cechy zastoju w krążeniu płucnym i powiększenie sylwetki serca,
Zapalenie mięśnia serca 1, Omówienie. Zapalenie mięśnia serca to proces zapalny w obrębie myncartliimi, który
•
jeśli postęp choroby doprowadzi do niewydolności serca, e. B a d a n ia la b o ra to ry jn e wykazują zwiększenie liczby leukocytów we krwi ob wodowej ( W I K I) , podwyższenie O B oraz zwiększenie aktywności enzymów po
prowadzi do plamkowej lizy komórek mięśniowych oraz. uszkodzenia tkanki śródmiąż szowej. 1’od względem zmian patologicznych zapalenie mięśnia serca charakteryzuje się ogniskowym naciekiem zapalnym. Proces ten rzadko rozprzestrzenia się na osierdzie,
chodzenia sercowego. (I. B io p sja m ięśnia sercowego ma znaczenie diagnostyczne, więc po wstępnym leczeniu doraźnym wskazane może być jej wykonanie, aby można było kon tynuować leczenie przyczynowe.
wywołując jego zapalenie, a. Przyczyny (1) Przyczyny infekcyjne (a) Infekcje wirusowe wywołane wirusami: Caysuckie li, b C IIO . 11IV , grypy typu li. paragrypy. bpsleitia fiair i wirusem zapalenia wątroby typu li. (h) Infekcje bakteryjne obejmuj;) chorobę z l.ym e i zakażenia wywołane Coryni’lm cli’riniii (Hylnheiiiw, N i’i.sst'iia meninyiiiiUs, Myco/iltisum, pacior kowce |S-lieinolizująee oraz Slaphylococcti.s iiiircus. (c) Inne przyczyny zakaźne lo choroba Cbagasa i toksoplazmoza. (2) Przyczyny immunologiczne obejmuj:) gorączkę reumatyczną, wielokomórkowe zapalenie mięśnia serca oraz zespól Kawasakiego. (dl Przyczyny toksyczne zapalenia mięśnia serca to cykliczne leki przeeiwdepresyjne, hydroehloroliazyd, szczepionki, kokaina i napromienianie. 2. O braz kliniczny a. O bjawy (1) Objawy ogólne, takie jak gorączka, uczucie zmęczenia, bóle. mięśniowe, i bóle głowy, często towarzyszą swoistym objawom pochodzenia sercowego. (2) Częstą dolegliwością jcsl ból w klatce piersiowej nieokreślony lub o charakterze opluciiowyin. któremu towarzyszą kołatania serca. (a) (iol może hyc objawem współistniejącego zapalenia osierdzia. (h) Często występująca zwiększona pobudliwość mięśnia serca oraz objęcie procesem zapalnym układu przewodzącego przejawiają się kołataniami serca, (.!) W cięższych przypadkach, w których dysfunkcja mięśnia serca postępuje du niewydolności serca, może występować duszność.
5. Leczenie. Leczenie doraźne jest podtrzymujące i objawowe. Jeśli podejrzewa się ostrą przyczynę bakteryjną, należy w ląc/yć antybiotyki. .Stosowanie steroidów nadal pozo staje w sferze leczenia eksperymentalnego, ograniczonego jedynie do przypadków o nieznanej etiologii, i nie stanowi elementu postępowania doraźnego w leczeniu zapalenia mięśnia serca, (>. 7,niecenia si. Chorzy z objawami bardziej zaawansowanej choroby, której towarzyszą dysfunkcja mięśnia serca. Cl Ib lub istotne zaburzenia rytmu, oraz z podejrzeniem bakteryjnego zapalenia mięśnia serca powinni być przyjęci na oddział z możliwością monitorowania. 1). Większość chorych z. idiopatyeznym lub wirusowym zapaleniem mięśnia serca może być bezpiecznie leczona w domu i kontrolowana ambulatoryjnie. Wskazane jest omówienie planu dalszej konlroli z kardiologiem lub lekarzem opieki podstawowej, który będzie się zajmował pacjentem. i It.
j K a rd io inio p alie
są w Stanach /jednoczonych trzecią pod względem częstości występowania postacią schorzeń serca (po chorobie niedokrwiennej serca i chorobie nadeiśnieiiiowej serca). I.
W stęp a. D efin icja. Ta grupa schorzeń serca charakteryzuje się występowaniem pierwotnych nieprawidłowości lub zaburzeń czynności mięśnia serca, /.godnie z klasyfikacją Św iatow ej Organizacji /.¡Irowia (W H O ) jedynie choroba o nieznanej przyczynie jest prawdziwą kanliomiopatią (kiedyś określaną jako ,,idiopalyez.ua kardiom iopalia").
108
I Ko/cl/lal
1X
Magle zagrożenia w schorzeniach screow o nae/.ym owyell
B
Tulc/ definicja W IIO wyklucza możliwość stosowania określenia .,kartlip.)(j.(11
I,.
do zaburzeń czynności senni w przebiegu nadciśnienia, choroby niedokrwiennej Jo zaslawkowych wad serca, ' 1 b.
Przyczyny. /godnie z definicja przyczyna prawdziwej kardiomiopalii pnzoS[,■
K ;ir(lio inio [)alia roy.slrzcniima (zas(oinown) a. Omówienie. Kanliomiopalia rozslrzeuiowa jest najczyściej występującym rodzajem kardiomiopalii.
czyną skarg na ogniskowe osłabienie, drętwienie lub zimne, bolesne kończyny. (3) lin d an ie przedm iotow e (a) Często są obecne objawy powiększenia serca z rozlanym uderzeniem koniuszkowym, słyszalne S , i S,y oraz szmery niedomykalności zastawek
(1) Przyczyny (zoli. lab. 2.5). W Stanach '/.jednoczonych najczęstszą przyczyn, kardiomiopalii rozslrzcniowej jest alkohol.
dwudzielnej ¡(lub) trójdzielnej. (b ) Widoczne, mogą być objawy niewydolności
wzrostem rzutu
(2) Patogeneza. Dysfunkcja skurczowa i rozkurczowa spowodowana objętości i ciśnienia w komorze ostatecznie prowadzi do zmniejszenia serca i jawnej niewydolności serca. Powiększenie serca z poszerzeniem komór może hyc przyczyni) zaburzeń rytmu i powstawania przyściennych zakrzepów Charakterystyczne jest postępujące stopniowo pogorszenie. Jeśli nie zostanie przeprowadzona transplantacja serca, to na ogol w ciągu 2 lal od wystąpienia pierwszych objawów następuje zgon.
knmorowej serca. (c) Jeśli wystąpią incydenty
R e strykcyjn a
Idiopalyczna Wtórna pnyapnluu wirusowe zapalenie mięśnia serca pierwotniaki
asymetryczny przerost
zwłóknienie wsierdzia i mięśnia serca lólTlerowskie zapalenie wsierdzia
kręlkowc bakteryjne grzybicze działanie toksyczne etanol kokaina metale ciężkie promieniowanie stosowanie leków doksorubicyna żywień iowo/metal ml ie/.ne kolageno/.y naciekowo/ziarnicze amyloidoza sarkoidoza nowotwory hcinoehromaloza kardiomiopatia okołoporodowa zaburzenia nerwowo-mięśniowe rodzinne choroby spiehrzeniowe
przegrody alaksja briedreichu
wtórne naciekowo/ziarnicze rodzinne choroby spiehrzeniowe amyloidoza postępująca miażdżyca uogólniona fihroelastoza promieniowanie
można
stwierdzić
i lewo
neurologiczne
e. Rozpoznanie różnicowe, W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnię chorobę niedokrwienną lub nadciśnieuiową serca, ostre niedokrwienie lub zawal, dekompensacje w przebiegu wad zastawkowych oraz, inne przyczyny obrzęku pltic. Ocena (1) B a d a n ie
radiologiczne.
Zdjęcie
radiologiczne
klatki
piersiowej
j wykazuje
powiększenie serca z różnym stopniem nasilenia zastoju płucnego. (2) K ie k tro k a rd io g ra m . W zapisie K K G najczęściej są obecne nieswoiste zmiany oraz można stwierdzić przyspieszony rytm zatokowy, migotanie przedsionków,
T a b ela .2.5, Podział kardiomiupalii Przerostowa
zalorowo.ści.
pruwokomorowej
objawy ogniskowe lub zimne, pozbawione tętna kończyny.
d.
Rozslrzcninw a
O b ra z kliniczny ( 1) Dane z w yw ia d u . Od chorych należy uzyskać informacje o ostatniej chyży, ¡słotnym nadużywaniu alkoholu, ostatnio przebytych infekcjach wirusowych i chorobach układowych. (2) O b ja w y podm iotowe. Przeważają objawy wskazujące na niewydolność lewego j (lub) prawego serca. Mogą występować bole w klatce piersiowej (na ogól niecharaktery,styczne). Częste są kołataniu serca. Pojawiają się objawy zatorowo.ści centralnej lub obwodowej, wtórne do zakrzepów przyściennych, będące przy
nieznana, chociaż iniekcje wirusowe można zaliczyć do podgrupy schorźef uważanych za idiopalyczne. W brew lej ściślej definicji termin „knrdiomiopalia" jc stosowany w celu określenia licznych zaburzeń czynności serca (lab. 2.5) 2.
I O1)
zaburzenia przewodnictwa A V lub komorowo zaburzenia rytmu. : (3) E c h o k a rd io g ra fia p rzylóżkow a ujawnia powiększenie jam serca i zmniejszoną c.
czynność lewej komory. Leczenie (1) ( 'IIP ' należy leczyć według zasad om ówionych w III K 2. (2) Jeśli nie ma przeciwwskazań, należy zastosować leczenie pr/.eciwzakr/.epowe. (3) Konieczne może hyc leczenie przeeiwarylmic/.ne (zoli. IV ). M igotanie przed sionków z szybki) czynnością komór można kontrolować, podając dożylnie dilliazem i/lub digoksynę. W leczeniu zaburzeń rytmu zdobywaj.) sobie coraz więcej zwolenników metody polegające na iniplantaeji automatycznego defib rylatora lub chirurgicznej ablacji pętli arylm ii. (4) Leczenie przewlekle, nie ze wskazań nagłych, polega na zaprzestaniu stosowa nia wszystkich środków szkodliwych (tj. alkoholu, leków). Zasadnicze znacze nie. ma maksymalizacja znanych swoistych metod leczenia, takich jak w y ró w nywanie, niedoborów żyw ieniow ych Itib leczenie nacieków nowotworowych.
Można brać pod uwagę wykonanie przeszczepu serca. k Zalecen ia zależ:) od objawów, ale większość pacjentów obserwowanych na oddziale pomocy doraźnej wymaga przyjęcia do szpitala z powodu niewydolności krążenia.
3. Kardiomiopatia przerostowa a. Omówienie. Kardiomiopatia przerostowa polega na przeroście mięśnia nie powięk szonej lewej komory serca. U większości chorych stwierdza się rożny stopień zaawansowania i różne umiejscowienie zmian, głównie jednak występuje, niepropor cjonalny przerost przegrody. ( I ) Przerost lewej komory jest następstwem dezorganizacji układu komorek mięśnia serca i tóżnego stopnia zwłóknienia mięśnia serca. Dysfunkcja rozkurczowa, będąca następstwem sztywności przeroslego mięśnia, prowadzi do wzrostu* ciśnienia końcoworozkurezowego i ograniczenia napełniania komory.
N agle /agi nżeliia w schorzeniach serc; >wo n a cz y n io w i cli j
(2)
Zawężenie drogi odpływu spowodowane ruchem skurczowym przedniego ptail;. zastawki dwudzielnej ujawnia się u prawie 2 5 % chorych i ma cliuia|-|.* dynamiczny zależnie od objętości końcoworozkurczowej, częstości pracy scr„ oraz obciążenia następczego,
(,.
i.eezeiiie
(1) Postępowanie doraźne u chorego z ostrymi objawami, zwłaszcza z bólami w klalcc piersiowej, polega na podawaniu leków [i-adrenolitycznych w celu zmniejszenia siły skurczu lewej komory i wydłużeniu czasu napełniania. I.cki blokujące kanał wapniowy mogą w yw ierać korzystne działanie, powodując zmniejszenie sztywności ściany i tym samym obniżenie ciśnienia napełniania lewej
li. Olna/. kliniczny (1) Objawy SU bieliły wne są różne. Zależ;) od rozległości zmian chorobowymi i wieku chorego i wynikaj;) z postępującej dysfunkcji rozkurczowej, a |,j z obecności zawężenia drogi odpływu czy stopnia tego zawężenia. (a) Pierwszym objawem klinicznym choroby może być nagły zgon, k(('lf„ częściej zdarza się u dzieci i osób dorosłych w młodych wieku. |y]{)„ występować omdlenia i stany przedomdleniowe.
komory. Amiodaron jest skuteczny w zmniejszeniu liczby nadkomorowych i komo rowych zaburzeń rytmu. Niewskazane jest podawanie digoksyny, azotanów, diurelyków ani Icków działających agonislyeznic w stosunku do receptorów |S. (2) W leczeniu przewlekłym należy brać pod uwagę wszczepienie dwtijamowego sztucznego stymulatora oraz. wykonanie mioinektomii chirurgicznej.
(b) Częsti) dolegliwości;) jest duszność w ysiłkow a, dlatego chorego należy zapylać, jaka była u niego tolerancja w ysiłkó w fizycznych w przeszłości' (c) bóle dławicowe w klatce piersiowej sa w yw ołane zwiększonym zapoIr/cbowanicut na tlen przez przerośnięły mięsień, któremu nie jest w .stanic sprostać przepływ w ieńcow y krwi.
(3) Wskazane jest stosowanie profilaktyki zapalenia wsierd/.ia. co zostało o m ó w io ne w X I !• 2. f. Z alecen ia. Chorzy z utratami przytomności lub bólami w klatce piersiowej wymagaj;) przyjęcia na oddział z m ożliwością monitorowania w celu dalszej oceny i leczenia. Chorym , u których istnieje podejrzenie kardiom iopalii przerostowej, ale bez. ostrych objawów podm iotowych i przedmiotowych, należ)' zalecić ograniczenie aktywności fizycznej aż do czasu wykonania dokładnych badan przez kardiologa.
(d) Chorzy mog;j się skarżyć na uczucie kołatania serca, wywołane zaburzę, mami rytmu. Przedsionkowe zaburzenia rytmu są źle znoszone z powodu utraty objętości przedsionka w napełnianiu lewej komory. (2) Badanie przedmiotowe jest często prawidłowe i nie wykazuje zmian. (a) Może być wysłuchiw any S poraź wyczuwany podczas obmacywania klatki piersiowej podwójny lub potrójny impuls przedsionkowy. (li) Przy osluehiwaniu serca stwierdza się sw oisty szm er skurczow y. Jest on szorstki, pojawia się po S, i ma kształt rombu jedynie u 2 5 % chorych. Szmer jest najlepiej słyszalny przy lewym brzegu mostka i może stać się głośniejszy podczas próby V a lsalvy. Bierne uniesienie nóg, kucnięcie lub dłuższy uścisk ręki zmniejszają głośność szmeru. Nad koniuszkiem może być wysłuchiwany chuchający szmer niedomykalności zastawki dwudziel nej. spowodowany siali;) ruchomości;) przedniego płatka zastawki mitralnej, e. Koz,poznanie różnicowe
III
4.
K a id io n d o p atie re stry k cy jn e a. O m ów ienie. Kardiomiopatie restrykcyjne charakteryzują się pud względem patolizjologii również dysfunkcją rozkurczowi), będącą w ynikiem braku podatności lewej komory w następstwie zwłóknienia mięśnia serca, nacieków, bliznowacenia luli zakrzepu. Stopniowo narastająca sztywność komory prowadzi do utrudnionego napełniania, wysokiego ciśnienia napełniania i utrzymującego się podwyższonego
zastawki aortalnej
ciśnienia żylnego. b. Obraz, klin iczny (1) O b ja w y subiektyw ne, wynikające z utrzymującego się podwyższonego ciś nienia żylnego z powodu malej, sztywnej jam y komory, obejmuj;) cechy niewydolności prawego i lewego serca. (2) B a d a n ie przedm iotow e wykazuje nadmierne wypełnienie zyl szyjnych, często
i mitralnej, nadciśnieniow;) chorobę serca, niedokrwienni) chorobę serca ora/, inne przyczyny zmniejszonej podatności rozkurczowej, takie jak kardiomiopatia
z obecnym objawem ktissmaida, cechy niewydolności prawej komory ora/ ohj awy f i l i ' . Tony serca mogą być stłumione i często stwierdza się obecność S,
restrykcyjna lub zaciskające zapalenie osierdzia. (2) W zespole serca sportowca który może być mylony z knrdionuopatii| przerostowi) przerost komory jest fizjologiczny, często występują podobne objawy przedmiotowe, zmiany w zapisie I.iKCI oraz łagodne zaburzenia rytmu. Wskazówką przy ustalaniu rozpoznania jest w yw iad, w którym u trenującego sportowca nie występuj;) objawy podmiotowe. (I. Ocena. Rozpoznanie kardiomiopalii przerostowej można brać pod uwagę u chorego,
i S,. Również często obecny bywa szmer niedomykalności zastawki dwudzielnej. c. Diagnostyku różnicow a powinna uwzględniać zaciskające zapalenie osierdzia, lamponadę serca, nadciśnienie płucne, przyczyny w yw ołujące prawokomorową niewydolność serca Uj. zawal prawej komory, dysfunkcje zastawki) oraz przyczyny lewokomorowej niewydolności serca. d. O cena (1) B a d a n ie radiologiczne. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej może hyc bez zmian albo mogą być obecne cechy zastoju żylnego w krążeniu płucnym przy
(1) W
rozpoznaniu
różnicowym
należy
uwzględnić
wady
u klorego występują: duszność w ysiłkow a, charakterystyczne objawy przedmiotowe i występowanie rodzinne tej choroby. Na ogól takiego rozpoznania nie ustala się na podstawi;' badań wykonanych na oddziale pomocy doraźnej. (1) Badanie radiologiczne. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, początkowo prawidłowe, może w ykazyw ać niewielkie lub umiarkowane powiększenie sylwetki serca. Rzadko obecne są objawy zastoju w krążeniu płucnym. (2) Eleklnikardiogram . W zapisie E K G widoczne są cechy przerostu lewej komory i powiększenia lewego przedsionka. S / n o k ii głębokie zalamki Q (przewodowe zalamki (,)) obecne w wielu odprowadzeniach mogą naśladować zmiany stwierdzane po przebytym zawale sen i ! /i 4e są przedsionkowe i konturowe zaburzenia rylnui. (3) Echokardiografia przylóżkowa stanowi metodę diagnostyczną z. wyboru i jest przydatna w odróżnianiu zespołu serca sportowca od kardiomiopalii przerostowej-
prawidłowej wielkości sylwetki serca. (2) K le k tro k a rd io g ra m . W zapisie tyICC I zw ykle są widoczne nieswoiste zmiany. Mogą też być obecne niskonapięciowe zespoły („IKS, również w\stępujące w zaciskającym zapaleniu osierdzia. (3) Le h o k a rd io g ra m wykazuje charakterystyczne symetryczne zgrubienie ścian lewej komory z prawidłową lub nieznacznie zmniejszona czynności;) skurczów;). e. Leczenie. Leczenie doraźne jest objawowe i polega na rozsądnym stosowaniu jeśli jest to konieczne leków moczopędnych, wnzodylalneyjnych i przcciwaryl Ulicznych. Chorzy na nmyloklozę mogą hyc uczuleni na digoksynę: należy więc stosować ją z wielką ostrożności;). I'. Zalecenia. Również tym razem zalecenia zależ;) od nasilenia slwierdzainch objawów, jednak większość chorych musi zostać przyjętych w cclti leczenia niewydolności serca.
Nagle /sgro/cm a w selio r/em nih seieo w o iiac/.yn iin yyili J
reum atyczna.
I N F E K C Y J N E Z A P A L E N I E W S IE R O X IÍA
(4)
2. Patogeneza
w przetrwałym przewodzie tętniczym), bezpośredniego urazu (np. spowodowanego elektrod,-) sziueznego stymulatora serca lub cew nikiem zakładanym do tętnicy płucnej) lub kaebeksji (np. w przebiegu choroby nowotworowej). b. Przemijająca baklerieniia pojawia się jako następstwo codziennej aktywności (mycie zębów, żucia twardego pokarmu, napinania się podczas defekacji). Zabiegi jalrogeii-
cow i, które na ogol zakażaj;) uszkodzone wcześniej zastawki. (3) Przew lekle infekcyjne zapalenie wsierdzia obecnie zostało włączone do grupy zapalenia podostrego. It. Podział zależnie od czyn nikó w u sp osab iających ( U IT lm n -/fistawki. 10 2 0 % chorych na infekcyjne zapalenie wsierdzia ma u /i o pione sztuczne zastawki. U takich chorych wystąpienie gorączki I)« /.nanceo |cj żródla wymaga obowiązkowego przyjęcia do szpitala i empirycz
Nie rozpoznane czyn niki ry z y k a poprzedząjące iid e k e y jn e zapalenie w sier dzia. U około jednej trzeciej chorych na infekcyjne zapalenie wsierdzia. którzy
a. Paciorkowce, gronkowee i enternkoki wym ienione w tali. 2.0 są odpowiedzialne za przeszło 9 0 % przypadków infekcyjnego zapalenia wsierilzia, chociaż prawie wszyst kie drobnoustroje mogą być przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia. b. S. au reus na ogól jest przyczyną piorunującego przebiegu choroby, natomiast S tu p liy lo co c eiis epiiternd dis i ,V. eirith m s są odpowiedzialne za wolniejszy przebieg.
3
Obraz klin iczny I.
1
O b ja w y podm iotowe są nieebarakleryslyczne. Najczęstszym objawem jest gorączka, występująca u 8 0 % chorych. Do innych objawów należ;): dreszcze, osłabienie, zle samopoczucie, zwiększone pocenie się, chudnięcie, zaburzenia neurologiczne (głównie objawy ogniskowe i zmiany stanu psychicznego), bóle głow y, bole (w klatce piersiowej, pleców, brzucha, stawów), kaszel, skrócony oddech i krwioplueie.
2. O b ja w y przedm iotow e nie zawsze są stale, a. W przeglądach retrospektywnych w jakimś okresie trwania choroby stwierdzano występowanie gorączki i szmerów nad sercem u 80 -90% chorych na infekcyjne zapalenie wsierdzia. b. Objawy przewlekłej infekcji, zapalenie naczyń (y a s c u litis ) oraz, kompleksy krążą cych przeciwciał pojawiają się w różnych połączeniach. (1) Guzki Oslera lo bolesne guzki na palcach rąk i stop. (2) Objaw Janew aya to niebolesne krwawe guzki na dłoniach i podeszwach stop.
Tabela 2.6. Częste przyczyny infekcyjnego zapalenia wsierilzia Stan usposabiający do w ystąpienia
( ’b a ra k le ry sty e z n y czyn nik putogeiiotycziiy
Sztuczne zastawki poniżej (>0 dni od zabiegu operacyjnego
S iu p h y lo c o e c iis ei>ideniudis, S la p h ylo co ce u s
powyżej 60 dni od zabiegli operacyjnego
S lre p lo e a c c iis v irid a n s (4 0 % ), S. e p id e n u id is
au re u s, paleezki Gram ujeiime, grzyby
ni . o pod twania antybiotyków w czasie oczekiwania na wynik posiewów z knvi. ( 2) N a rk o ty k i dożylne. Narkomani stosujący środki dożylne stanowią grupę dużego zagrożenia infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, które na ogól ma przebieg oslry.
Nadużywanie narkotyków dożylnych
U 5 0 % tych chorych zajęta jest prawa połowa serca. (.5) N iep ra w id ło w e zastaw ki screa. Wcześniejsze zmiany na zastawkach stwierdza się u około dwoeh trzecich chorych z naturalnymi zastawkami serca W1’
Wcześniejsza wada zastawkowa serca
stosujących dożylnych narkotyków, u których rozwinęło się iidekeyjne zapali' nic wsierdzia. U większości lycli osób wystąpiła w przeszłości gorączka
wypadanie płatka zastawki
4, B adaniu m ikrobiologiczne w in fe k c y jn y m zapaleniu w sierdzia. Poznanie charak terystycznych patogenów występujących w różnych postaciach klinicznych stanowi podstawę do leczenia empirycznego. W lab. 2.6 wym ieniono typowe ezynnil-i patogenetyezne poszczególnych postaci klinicznych w kolejności częstości ich w y stępowania.
/.bliznowacenia (up. po przebytej gorączce reiima!yezne|), liirbuientnego przepływu krwi ( tj. takiego, jaki występuje przy ubytku w pi/i modzie międzykomorowej lu),
nieswoistych objawów podmiotowych i przedmiotowych. Najczęściej jest wywołane, przez S iia p io c o c e u s virid a u s oraz enternkoki (grupa l> paciorkow
tym
nie mają protez zastawkowych ani nigdy nie stosowali dożylnych narkotyków, wcześniejszy czynnik zagrożenia pozostaje nie rozpoznany.
a. Na powierzchni wsierilzia tworzą się w miejscu uszkodzonego środblonka zakrzepy składające się z płytek i wlóknika. Uszkodzenie środblonka może być następstwem
3. Podział infekcyjnego /upaleniu w sierdzia. infekcyjne, zapalenie wsierilzia klasyfikuje się zależnie od przebiegu choroby, czynników usposabiających i strony serca objętej procesem zapalnym. Takie rodzaje klasyfikacji zawieraj;) jednocześnie inlormacje o typowych czynnikach infekcyjnych, objawach klinicznych i rokowaniu, a zatem stanowi podstawę empirycznego sposobu leczenia. a. Podział zależnie od przebiegu choroby (1) O stre infekcyjne zapalenie wsierdzia ma przebieg piorunujący i charakteryzuje się wysoką gorączką oraz uogólnioną lokseinią. Ostre ¡elekcyjne zapalenie wsierdzia jest zwykle wywołane przez ,V. au re u s i częściej wyslępuje u młod szych pacjentów. Nie leczone prowadzi do zgonu w ciągu kilku dni lub tygodni, (2) (Podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia ma wolniejszy przebieg z obecnością
(w
stępowania zapalenia wsierdzia na naturalnych zastawkach serca. U chorych starszych typowy prz.el.iieg zapalenia wsierdzia na zastawkach naturalnych ma charakter podostry.
!. D efin icja. Infekcyjne zapalenie wsienl/.ia jest procesem zapalnym obejmującym śródhlnnek wyścielający serce; u i| / i 'j dotyczy ono zastawek serca.
Prowadzi lo do wystąpienia objawów ostrej dysfunkcji zastawki, niewydolności serca i wstrząsu.
w ad y serca
dwudzielnej i kardiomiopatia przerostowa) ora/, zm ian y degeneraeyjne (np. /.wapniujące zwężenie zastawki nnrtulncj) mogą również, usposabiać do w y
O m ówienie
ne również mogą w yw o ływ ać przemijającą bakleriemię. ( I) Bakterie przenoszone z prądem krwi kolonizują zakrzep, gilzie namuażają się, tworząc zakaźne lub zapalne wegetacje na zastawkach serca. t .,’,1 Zjadliw e patogeny, takie jak ,V. au reus, mogą zakażać nie uszkodzone wcześniej zastawki, często powodując gwałtowne miejscowe zajęcie i zniszczenie tkanki.
W ro d z o n e
113
(3 0 % ), ,Y. au re u s, paleezki Gram tijenme ,V. a u re u s fponad 5 0 % ). paeiorkowee grupy I) (enlerokoki), I ’seudoiuoutis
Bez wcześniejszej wady zastawkowej
S. au re u s, paeiorkowee grupy A
i grupy B
114
| Koy.ily.ial 2 X I
ii
N a cie y.ngiożema w selio i/en iach sercow o n a iw n iu w ie h
(3) Mogą występować w ylew y pod paznokciami w kształcie drzazgi i patce/,
d. Przy obmacywaniu żyły należy mieć założone sterylne rękawiczki. K rew pobiera się przez, igłę o grubości 20. Ze względu na ryzyko zatkania igły obecnie się zaleca, żeby igły do llebotomii nie zmieniać przed napełnieniem butelek do posiewów (najpierw nu beztlenowce, u następnie na tlenowce).
kowatość palców. (4) Wybroczyny mogą się pojawiać w każdej okolicy eiala, ale najbardziej clatriiklcryslycy.no są w jam ie ustnej, na spojówkach i na kończynach górnych (5) Można stwierdzić powiększenie śledziony i cechy wyniszczenia. e. Zatory mogą prowadzić do powstania objawów w yw ołanych oklu/ją i zakażeniem (1) Zamknięcie naczynia w wyniku zatoru może być przyczynił zawału w każdym narządzie, w którym nie ma dobrze rozwiniętego krążenia obocznego, zwłaszcza w nerkach (powodując ból w boku i krwiomocz), w mózgu (powodując objawy neurologiczne, stwierdzane u 33',Z chorych nu infekcyjne zapalenie wsierdzia) i w sercu. Rzadziej spotykane zatkanie dużej tętnicy (np. tętnicy udowej) niożc być wynikiem zatoru grzybiaslcgo. (2) U chorych z zapaleniem wsierdzia prawej strony serca zatory septyczne mogą \
2. Inne badania lab o ra to ry jn e a. M o rfo lo g ia k rw i obwodow ej. U chorych z ostrym infekcyjnym zapaleniem wsierilzia w morlologii można stwierdzić podwyższoną liczbę leukocytów z przesu nięciem w lewo w rozmazie. U chorych na podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia w morlologii krwi obwodowej stwierdza się cechy łagodnej niedokrwistości norinobarwliwej nurntocylowcj. a liczba krwinek białych zwykle jest prawidłowa. Odczyn opadania krwinek jest podwyższony. Ii. B a d a n ie ogólne moczu w większości przypadków jest nieprawidłowe różne połączenia białkomoczu, krwiomoczu i ropomoezu.
być przyczyni) zapalenia pilic z licznymi naciekami zapalnymi. U chorych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia po lewej stronie serca można spotkać ogniska zakażenia w mózgu (ropnie), oponach mózgowych (zapalenie opon mózgowych), sercu (zapalenie mięśnia serca, ropnie mięśnia serca, zapalenie osierdzia), nerkach (ropne zapalenie miednic/,ck nerkowych) i tęlnieaeli (tętniaki grzybicze). d. Miejscowe zniszczenie tkanki w obrębie zastawek i mięśnia serca może wywołać objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z niewydolnością serca, ostrą niedomykalnością zastawek, zapaleniem mięśnia serca, blokami serca, zaburzeniami
Hi)
115
wykazuje
e. Z ap isy zdjęcia radiologiczne k la lk i piersiowej i b adania biochemiczne k ro i mogi) kolejno wykazywać objawy uszkodzenia serca, pluć lub nerek, jednak wyniki tych badan nie są swoiste i mogą odwracać uwagę od właściwego rozpoznania, d. E c h o k a rd io g ra fia . Czułość rutynowego badania echokardiograficznego, nawet jeśli jest ono wykonane przez kardiologa, w w ykryw an iu wegetacji na zastawkach wy nosi jedynie 50 ■■8 0% . Są dane, że hardziej czuli) metodą jest echokardiografia przezprzełykowa. Do potwierdzenia rozpoznania można wykorzystać obie te metody, ale nie można na ich podstawie w ykluczyć rozpoznania.
rytmu i ropniami mięśnia serca. C. I Roz,poznanie różnicowe. Infekcyjne zapalenie wsierdzia należy podejrzewać u każdego J c|,oa.g(i z niejasną przyczyną gorączki, zwłaszcza jeśli stwierdza się obecność czynników usposabiających lub szmery nad sercem. Wczesny okres podostrego infekcyjnego zapalenia
I ,uczenie. Sposoby empirycznego leczenia przedstawione poniżej są oparte na zaleceniach Amerykańskiego Iowarzystwn Kardiologicznego (.American I learl Assoeiation A li A l.
wsierdzia często jest mylnie rozpoznawany jako zakażenie, układu moczowego lub iniekcja wirusowa. Inne rozpoznania, które należy uwzględnić, lo choroba z I.ym e, nowotwory
kuch u chorych z /upaleniem wsierdzia z wszczepionymi sztucznymi zastawkami są stosowane w an k om yeyn a i gcntu m ycriiu .
złośliwe (usposabiające do niebakleryjnydi zakrzepów wsierdzia), uogólniona gonokokcemia lub ineningokulu:ciniu, ostra gorączka reumatyczna, śluzak zastawki i kolagenozy
|/wlaszc/,a liszaj rumieniowaty układowy (SI,li)|.
1. /,upalenie w sierdzia u ch o rych ze sztucznym i z astaw kam i. W e wszystkich przypnd
2. Z ap alen ie w sierilzia na n atu ra ln y c h zastaw kach serca a. P a cjen ci ciężko chorzy lub w stanie niestab iln ym . Chorzy z ostrym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia często są przekazywani na oddział pomocy doraźnej jako pacjenci / zakażeniom ogólnym (posocznic;)) niejasnego pochodzenia. Jeśli u chore go przyjmuje się. że prawdopodobna przyczyną stwierdzanego obrazu klinicznego jest zapalenie wsierdzia, lo w leczeniu należ)' zastosować n ufcylinę i gentum ycyiię.
I). 1 Ocena. Rozpoznanie ustala się na podstawie w yników posiewów. Przydatność innych ..... ' badań wykonywanych na oddziale pomocy doraźnej jest ograniczona. ■ I.
Posiewy krwi. ko zastosowaniu antybiotyku w ykrycie bakterii staje się prawie niemożliwe. Z łe g o powodu oraz dlatego, że infekcyjne: zapalenie wsierdzia jest chorobą obciążoną wysokim wskaźnikiem śmiertelności i umieralności, jeśli jest leczone niewłaściwie, lekarz zajmujący się nagłymi przypadkami musi mieć pewność, że próbki
chyba że chory jest narkomanem stosującym środki dożylne i znajduje się w polu działania opornego na m elyeylinę S. a u ie its. W takim przypadku wskazane są w terapii w an kom yeyn a i gentam ycyna. b. C h o rzy z o b ja w a m i podostrym i i dużym podejrzeniem zapaleniu w sierdzia na n atu ra ln y ch zastaw kach serca. Narkomani stosujący środki dożylne powinni być leczeni według zasad opisanych w X I li 2 a. U innych chorych są stosowane
krwi do wykonania posiewów zostały odpowiednio pobrane. a. Podslawti jest pobranie' trzech próbek krwi na posiew z trzech różnych miejsc, Z każdego miejsca należy pobrać co najmniej 10 ml krwi do pojemników do hodowli
p en icylin a i g cntam ycyna. (YV stosowana jest wankom yeyna).
tlenowców i beztlenowców. (1) Jeśli chory zażywa antybiotyk, to konieczne może hyc pobranie krwi aż ilu
się, aż wyschnie. c. Trzeba przygotować butelki do posiewów krwi: po jednej nu tlenowce i uj beztlenowce na każde miejsce. Kotki należy przemyć gazikiem z alkoholem. (Korki nie si) sterylne, nawet jeśli mają ochronne kapsle).
uczulenia
na
penicylinę
lub
nafcylinę
e. C h o rz y z o b ja w a m i podostrym i i n iew ielk im p odejrżeniem zapalenia wsierdzia
sześciu zestawów na posiew. (2) Należy zlecić wykonanie posiewów na obecność grzybów, jeśli chory jest narkomanem stosującym środki dożylne lub jest poddawany immunosupresji. b. Skórę należy przetrzeć jodyną lub powidonem - roztworem jodyny okrężnymi ruchami, odśrodkowo od planowanego miejsca nakłucia żyły. Należy poczekać. M roztwór wyschnie. Następnie przemywa się lo miejsce alkoholem i również czeka
razie
na n atu ra ln y ch zastaw kach serca. U tych chorych należę- poluac trzy luli więcej próbek krwi na posiew w ciągu ii h, rozpoczynając lub nie stosowanie antybiotyku. Postępowanie nic powinno być uzgodnione z lekarzem przyjmującym lub lekarzem opieki podstawowej. /zapobieganie. Zapobiec infekcyjnemu zapaleniu wsierilzia jest /nar/nie łatwiej, niż je lcc/vc. I.
Stan y, w k tó rych konieczne jest p ro fila k tyczn e po daw an ie an ty b io ty k u . Pacjenci z następującymi schorzeniami wym agają zastosowania profilaktyki infekcyjnego zapa lenia wsierdzia przed wykonaniem zabiegów inwazyjnych, które mogą potencjalnie prowadzić do koiilam iiiacji.
116
I Ro/.d/.ial i
Xf
Naate zagrożenia w sehoi zeniaeh M acow o-nacz.yniowych I
i;
;
Tabela 2.7. Najczęściej stosowane sposoby postępowania w profilaktyce zapalenia wsierdzia Rodzaj zabiegu
O rg a n iz m docelowy
Zabiegi w obrębie ucha, nosa i gardła (np. (ampollada nosa, nacięcie i drenaż ropnia) ryzyko niaie lub średnie*
Sli-í’p tiico ca tx
A n ty b io ty k
viriiltinx
wankom yeyna I.UI5 ampicylina z genlamycyną
ryzyko duże 1 enlerokoki
płciowego zabiegi małe (np. cewnikowanie pęcherza moczowego, rekloskopia)
ampicylina z genlamycyną 1.1Ili wankomyeyna z genlamycyn:)
płciowego Zabiegi dermatologiczne (np. nacięcie i drenaż
' N a p r/y l,lad
S. imrctix, S la p h y iitr m c iis
p o d e jrz e n ie
z a p a le n ia
w .sierdzia
p rz e lw le
w
b. Ocena kliniczna gorączkujących narkomanów .stosujących środki dożylne wykazała, że nie jest możliwe wykluczenie groźnych stanów hakteriemii. Rozsądne jest pobranie próbek krwi na posiew i przyjęcie tych chorych do szpitala. e. Chorzy z. dużym prawdopodobieństwem infekcyjnego zapalenia w.sierdzia lub ci, o których wiadomo, że nie. będą się, stosować do zaleceń dalszego postępowania, powinni zostać przyjęci do szpitala w celu obserwacji i wykonania przezprzelykowego badania eehokardiogralieznego w czasie oczekiwania na wyniki posiewów. 2. W y p isa n ie chorego do dom u. Pacjenci, którzy może mają zapalenie wsierdzia, ale rozpoznanie nie jest pewne, powinni być wypisani do domu po pobraniu próbek krwi na posiew, jeśli lekarz ma całkowitą pewność, że chory będzie się slosowal do zaleceń dalszego postępowania.
w
w s ie r d z ia
na
p iz c s z lo ś e i, c ic h y
jirz e s z lo s e i
m ie la y y p ie
n u im n ln y c h
z a s la w k a e li
■erea
lic z
1. O m ów ienie a. Prz ycz yn y: (1) nadciśnienie (najczęstsza przyczyna rozwarstwienia aorty piersiowej), (2) schorzenia wrodzone (np. zespól M ariana, zespól Hhlersa-Danlosa, zespól Turnera).
¡a r e h e le e
(3) ciąża (najczęstsza przyczyna rozwarstwienia u kobiel poniżej -10 r.ż.), (4) uraz.
lu ii ś re d n io g ło ś n y s z m e r
z a p a le n ie
w s ie r d z ia .
s /lu e z n e
z a s ta w k i.
a. W a d y zastaw kow e. II każdego chorego ze stwierdzanym szmerem nad sercem w badaniu przedmiotowym należy zaslosowae pm lilaklykę. Chorzy z przebytym zapaleniem wsierdzia. gorączką ieum alyivn;). wypadaniem płatka zastawki dwu dzielnej ze szmerem liolosystoliczuytn lub z kanliomiopalii) przerostów;) powinni
I). 1’atogeneza. Z ajęły odcinek aorly aa ogól nie Jest /.mieniony lęiniakuwalo. Proces starzenia się w połączeniu z dynam icznym urazem spowodowanym stale podwyż szonym ciśnieniem powoduje uszkodzenie jednolitej slruklury i osłabienie warstwy środkowej i błony wewnętrznej. Rozwarstwienie błony wewnętrznej występuje na ogol dyslalnie tuż przy zastawce aortalnej lub na wysokości więzadla tętnie/ego. Następnie krew, wciskając się pomiędzy warstwy ściany naczynia, tworzy fałszywe światło i powraca do właściwego światła naczynia przez, kolejne rozdarcie błony wewnętrznej, (a ) Rozwarstwienie może się rozprzestrzeniać proksymalnie i(lub) dyslalnie, pow o dując dodatkowe różne zaburzenia, takie jak: ostra niedomykalność zastawki aortalnej, zamknięcie tętnicy wieńcowej i neurologiczne objawy ubytkowe, jeśli są zajęte tętnice szyjne.
również hyc poddani działaniom profilaklyeznym. ¡¡. W ro d zon e w ady serca tz wyjątkiem ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej). e. W e w n ą trz n a czyn io w e ciała obce lob zespolenia (Ij. sztuczne zastawki serca, zespolenia tętniczo żylnc do hemodializy, stymulatory serca, zespolenia komorowoprzcilsionkowc).
(2) 2. Sposoby
postępowania
profilaktycznego
oraz
niektóre
zabiegi
wykonywane na
oddziale pomocy doraźnej, które wymagaj;) .stosowania prolilaklyki wyszczególnień11 w lab. 2.7. /niecenia. Ustalenie rozpoznania nie jest możliwe na oddziale pomocy doraźnej. Dlatcgw konieczna jest ocena kliniczna raiłem rozważenia stopnia prawdopodobieństwa infekcyj nego zapalenia wsierdzia z uwzględnieniem kosztów i zagrożeń w ynikających z niepolrzch-
Czasami naczynie pęknie na zewnątrz do jamy opium ow ej, przełyku osierdzia, powodując masywny krwotok ¡(lub) Inmponadę serca.
lub
2. O b raz klin iczny a.
0.
N A C ZYŃ
Rozw arstw ienie a o rty piersiow ej eefalosporyny pierwszej generacji lub nufcylina wankomyeyna z. nenlamycyna
.Víop/iy/nroeei/.v au rciis
ryzyko duże
p rz yk ła d
pojawi się u nich gorączka niejasnego pochodzenia, powinni mieć pobraną krew na posiewy i być przyjęci do szpitala w celu leczenia empirycznego.
C H O R O BY
ropni) ryzyko mali* lub średnie*
Na
ni.go leczenia. Rozpoznanie musi hyc potwierdzone przynajmniej u Każdego chorego z gorączki). Ryzyko iniekcji jest większe, jeśli u chorego stwierdza się obecność szmeru o niejasnej etiologii lub któreś ze schorzeń usposabiających wym ienionych w X I A 3 li.
ampicylina
zabiegi duże (np. operacje w obrębie jamy brzusznej lub układu moczowo
e k e yjiie g o z a p a len ia
117
1. Przyjęcie do szpitala a. Chorzy ze sztucznymi zastawkami s;j zagrożeni, jeśli mylnie nic rozpozna się. zapalenia wsierdzia, wystąpieniem powikłań powodujących spustoszenie. Jeśli ampicylina, erytromycyna łub klindamycyna
Zabiegi w obrębie przewodu pokarmowego lub układu moczowo
1
Chorzy skarżą się na silny ból, często promieniujący do pleców luli brzucha i zwykle zaczynający się nagle, liól może być opisyw any jako wdechowy lub rozdzierający i mogą mu towarzyszyć zlewne poty, nudności i w ym ioty. W danych z wywiadu mogą być inlormaęje o występowaniu rodzinnym tętniaków'.
Nagle / aw o /enia
,
li. Badaniem przedmiotowym często stwierdza się nadciśnienie. ( I ) Różnica pomiędzy wysokością ciśnienia skurczowego mierzonego na ()| ramionach wynosząca ponad 13 mm lig lub jednostronny brak tętna wskazuj,. () obecność rozwarstwienia. ¡2) Spadek ciśnienia wskazuje na pęknięcie rozwarstwienia, najprawdopodobniej ^ jamy oplucnowej (powodując krwiak opłucnej) Inh do jam y osierdzia (powodu, jąr lamponadę serca). (3) Podczas badania serca slwicrdza się muzyczny szmer rozkurczowy niedomyci, ności aortalnej. (4) Neurologiczne objawy ubytkowe są częste z powodu niedokrwienia mózgu |„|, rdzenia kręgowego na .skutek zmniejszonego przepływu lub zamknięcia zajęty^, tętnie.
3. Rozpoznanie różnicowe. Ból w klatce piersiowej spowodowany rozwarstwieniem odcinka piersiowego aorty należy różnicować z bólem wywołanym ostrym zawałem serca oraz pęknięciem przełyku. 4. Ocena a. U leklrokardiogrm n. W zapisie L K G są widoczne cechy przerostu lewej komory. Może on być pomocny w odróżnianiu rozwarstwieniu odcinka piersiowego aorty od ostrego zawału serca, ale u prawie 4 0 % chorych z rozwarstwieniem aorty piersiowej w zapisie IŻKG mogą być obecne cechy niedokrwienia lub zawału. I). Badanie radiologiczne. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej jest nieprawidłowe u KOŚĆ chorych. Może być na nim widoczne poszerzenie śródpiersia, oblileracja wypukłemu aorty, przemieszczenie tchawicy na prawo, zdwojenie wysycenia aorty lub wysięk do jam y oplucnowej (zwykle lewostronny), e. Badania laboratoryjne. W postępowaniu doraźnym badania krwi mają ograniczoną wartość, ale należy zlecić wykonanie morfologii, oznaczenie stężeli mocznika, kreatyniny, elektrolitów, badaniu układu krzepnięcia oraz oznaczenie grupy krwi d.
i próby krzyżowej. Iśehokardiognifia przezprzclykowa lub TIK klatki piersiowej są pomocne w ustale niu rozpoznania, ale złotym standardem jest ao rlo gralm , której wykonanie jest konieczne przy przygotowaniu chorego do leczenia chirurgicznego.
5. Leezei a. Zm
t | te polega na kontrolowaniu ciśnienia tętniczego i czynności serca. obciążenia następczego z użyciem nilroprusydku sodu musi być
jod podawaniem leków [i-aclenolilycznyeli w celu zwolnienia częstości pracy serca i zmniejszenia siły rozcinającej aortę. Często stosuje się esmdlol, gtlyż możliwe jest jego podawanie dożylne i bardzo precyzyjne dawkowanie w czasie jednoczesnego działania nilroprusydku. b. I.abelalol, wywierający działanie ot- i |Ladrenolilyczne. jest zalecany jako lek stosowany w monoterapii. ale ustępuje możliwościom elastycznego dawkowania nilroprusydku i estnolohi. ii. Zmiecenia. Leczenie chirurgiczne jest wskazane u chorych z rozwarstwieniem obej mującym aortę wstępującą i luk aorty, z pęknięciem rozwarstwienia, niedomykalnością aorlalną. powikłaniami mózgowymi i nie ustępującym mimo leczenia bólem. Rozwarst wienie aorty zstępującej w odcinku dalszym może hyc obserwowane i leczone farmakologicznie lekami obniżającymi ciśnienie. Choroby tętnie obwodowych I. Przewlekła niewydolność tętnic a. Omówienie. 1’rzewlekla niewydolność naczyń tętniczych zwykle jest spowodowana zaawansowanym stwardnieniem, ale może być uaslępstwem choroby Bucrgera i zapalenia naczyń (zwłaszcza w S i,li), istnieje większe prawdopodobieństw«
w selan/eiltaeh seieo w u naezwiiin', yelt I
l i 1)
wystąpienia nasilonych zmian m iażdżycowych w luku ;torty, w miejscu rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej, w aorcie poniżej odejścia tętnie nerkowych, w miejscu rozwidleniu wspólnej tętnicy udowej, w kanale mięśni przywod/icioli oraz w iniejs en podziału tętnie podkolnnowych. Kończyny górne na ogól są oszczędzone. O b ra z klin iczny (1) W y w ia d . Niewydolność tętnie często pojawia się u chorych z ..miażdżycą uogólnioną". Należy uzyskać informacje o chorobie niedokrwiennej serca, chorobie nue/yniowo-mozgowej lub niewydolności nerek. Te schorzenia oraz przewlekła niewydolność tętnie mają wspólne czynniki zagrożenia; są nimi; palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, podwyższone stężenie chole sterolu i otyłość. (2) O b ja w y . Ból występujący początkowo pr/y w ysiłku, nazywany chromaniem („k u śtyk a n ie m ") postępuje i zaczyna się pojawiać w spoczynku, następnie dochodzi do uszkodzenia komórkowego i jawnej martwicy. (a ) /.umknięcie w okolicy rozwidlenia aorty na tętnice biodrowe wspólne („choroba d o p ły w u ") może być brane pod uwagę w razie wystąpienia zespołu Lcricheśi: bólów pośladków Inh ud oraz impotencji u mężczyzn, (h ) Zam knięcie poniżej odejścia tętnicy pachwinowej (..choroba o d p ływ u ") w yw ołuje objawy chromania w łydkach i stopach. (3) Ihuhm ic przedm iotow e (a) Stwierdza się zimną, błyszczącą, atrolic/ną skórę z pogrubialymi paznok ciami, słabe wypełnienie kapilar i sinicę. W miarę postępu niedokrwienia dochodzi do zaniku mięśni. Pojaw iają się owrzodzenia w o ko lic)’ wyniosło ści kostnych palców stóp, stawów srodstopno paliczkowych i pięt. (b ) Należy zbadać tętno oraz ocenić stopień jego wypełnienia i symetrię. Jeśli jest nieinacnlne, powinno się go poszukać za pomocą badania dopplerow skiego. II osoli zdrowych sygnał dopplcrowski charakteryzuje się ostrym „jak świst bata Irojlazow yin tonem, który staje się stopniowo coraz mniej wyraźny, gdy narasta oklu/ja. (c) W sk a ź n ik ram ię
kostka (o stosunek pomiędzy wysokościam i ciśnienia
skurczowego mierzonego na tętnicy piszczelowej tylnej i na lęlnics ramicniKą. Wska/nik ramię kostka powinien wynosić o k o ł o !()<)' v ; wartości poniżej .itg.r świadczą o zaawansowanej chorobie. (d ) O b ja w lio c ig e ia świadczy o zaawansowanej chorobie. II chorego le/ąi-epo na plecach uniesienie stop na wysokość około .50 cm powoduje zblednięcie kończyn. Bo położeniu kończyn do pozycji w yjściow ej stopy odzyskują swoje zabarwienie zbyt wolno, a następnie pojawia się silne przekrwienie („zależne zaczerwienienie"t. Rozpoznanie różnicowe t ! ) Przewlekłą niewydolność tętnie należy rożnicowac / ostrym zamknięciem tętnicy obwodowej tz.oh. X I I I! 2) na podstawie danych z wywiadu. (2) M ało charakterystyczny boi w okolic)' bioder i miednicy czasem występujący u czasie wysiłku (/j .nciu/,a/,,,,,//'<
i >(}
I Rozdział
(2)
N a cie /aęinzi-nia w s,im i zeniaeh seieo w o nae/> nln w y rh
X II M
i obciążona możliwością wystąpienia licznych powikłań, takich jak: reakcje alergiczne, toksyczne uszkodzenie śródbionka przez środek cieniujący, be-zpoj, średnie uszkodzenie tętnicy oraz niewydolność nerek.
Chorzy / przewlekła niewydolności;! tętniczą (rozpoznawaną na podstaw^ wywiadu) nie wymagają dalszej oceny na oddziale pomocy doraznejj powinni zoslac skieiowam do lekarza rodzinnego w celu dalszego leczenia. 1'alaczy należy oslrzec przed groźnymi konsekwencjami dalszego palenia.
(3)
W ykonanie T K jest zalecane w celu potwierdzenia rozpoznania tętniaka aorty brzusznej lub tętnicy podkokmowej. e. Leczenie
Ostre zamknięcie lęliiicy a.
Omówienie. Osire zamkniecie tętnicy jest spowodowane przez, zalor lub zmiany
(1) M eto d y w spom agające (a ) A sp iryn a . Choremu należy podać natychmiast aspirynę (w dawce 32.5 mg do rozgryzienia) w celu zahamowania postępu w tworzeniu się bogatego w płytki „białego zakrzepu", typowego przy zamknięciu tętnicy.
zakrzepowe iii silu. (1) Choroba zatorowa. Na zalor wskazuj;!: nagły początek, niesymetryczne-objawy przedmiotowe na końezynaeh lub ostra granica domarkacji wynikająca z niW|0. krwienia. stwierdzane u chorego /. zaburzeniami rytmu, świeżym zawałem serca lub tętniakiem lewej komory. (a) Źródła materiału zatorowego li) W 85';;, źródłem zatorów jest serce: co najmniej bbóć z. nieb1pochodzi z komór (nawet wtedy, gdy występuje migotanie przedsionków). Powstawanie zakrzepów w komorze towarzyszy zawałom serca oraz
(b ) H ep a ry n a . Należy zlecić podanie heparyny według zasad opisat\ych w X I I ( ’ I e ( I) . (2) Leczenie zasadnicze. Jeśli podejrzewa się całkowite zamknięcie światła (na podstawie .stwierdzenia utraty funkcji czuciowych i ruchow ych) konieczne jest wykonanie pilnej rewaskularyzacji w czasie nie przekraczającym -I h, jeśli kończyna ma zostać malowana. M o żliw e do wyboru metody lo zastosowanie leków o działaniu Irom bolitycznym, embolektomia cewnikiem l;ogarty'ego,
tętniakom komory. (ii) Około 15',:;- stanowią zatory tętniczo-tętnicze pochodzące z. pękniętych płytek miażdżycowych (zatory m iażdżycow e), lul) zakrzepy przy.
endarlereklomia, P T C A (prze/skórna angioplaslyka), chirurgiczne wykonanie pomostów naczyniowych oraz pierwotna amputacja. Która z. nieb zostanie wybrana, zależy od czasu, jaki upłynął, a także od miejsca i przyczyny zamknięcia oraz od umiejętności chirurga. [ f. Z alecen ia. Chory z groźną dla kończyny przewlekli) niewydolnością tętnicy lub z, ostrym zamknięciem tętnicy musi być przyjęły do szpitala w celu poddania się
ścienne, tworzące się w obrębie zmienionych tęlmakownlo tętnic. Zatory miażdżycowe są na ogól mak;; mogą się pojawiae lawinowo powoduj;u: ogniskowe, asymetryczne, obszary niedokrwienia i martwicy w obszarach zaopatrywanych przez po|edvnez.e tętnice k o ń co w e— cha rakterystyczne w palcach stopy inp. zespól sinego palucha). Ili) Umiejscowienie. Najczęstszym umiejsców u im m zamknięcia spowodowa nego zatorem jest miejsce podziału tętnicy udowej. Odbijającą się w tym miejscu lalę tętna początkowo słychać jak pracę miota wodnego, a następnie miot wodny zanika, gdy zakrzep jest przepychany bardziej obwodowa (2) Zakrzepie;) iii silu występuje najczęściej jako ostre pogorszenie się funkcji kończyny u chorego z przewlekłą niewydolnością tętnicza. U takich chorych na ogol istnieje silnie rozwinięte krążenie oboczne, dlatego objawy podmiotowe nie są lak nasilone, a objawy przedmiotowe wskazii|acc na przewlekły charakter schorzenia występują obustronnie. I). Ohrnz kliniczny można określić jako sześć P: ból (¡n iiii), zblednięcie (/n illa r ), brali lęlna (/in/.ve/e.v,v»e.v,v), zaburzeniu czucia ip u re s llie s ia ), niedow ład i pamlysis ) i zmicimocieplność (iio ikiloihen iiiu). Należy przeprowadzić staranne badanie kończyny. e. d.
Rozpoznanie różnicowe jest takie samo jak w przypadku przewlekłej niewydolności tętniczej. Należy poszukiwać prawdopodobnych żrodel zatorow w sercu. Ocena. Natychmiast po stwierdzeniu ostrego zamknięcia tętnicy lub groźnego dla kończyny przewlekłego niedokrwienia należy skonsultować .się z chirurgiem naczyniowym, konieczne jest wykonanie przed operacją badan dodatkowych: morfologii, badań układu krzepnięcia, oznaczenia grupy krwi, H K G i zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej. Jest kilka metod obrazowania naczyń. ( I ł Badanie ullrasonogiaifie/.ne może ujawnić skrzeplinę wewnątrz, tętnicy. Jeśli na oddziale pomocy doraźnej jest dostępny ultrasonograf, to możliwe jest uzyskanie ostatecznych informacji o zmianach zakrzepowo-zalorowych w tęt nicy talowej bez potrzeby wykonywania czasochłonnych badan radiologicznych. Ultrasonografia typu „dnpkw" umożliwia kolorowe obrazowanie przepływu krwi. 12) Angiografia dostarcza precyzyjnych
informacji
o anatomii
nacz.yn
i jed
podstaw owym badaniem przy podejmowaniu decyzji dotyczących wykonaniu pomostów naczyniowych. Jest to jednak metoda czasochłonna, inwazyjn,1
121
pilnej rewaskularyzacji. Chorzy z ostrą częściową okltizją i obserwowani według uznania chirurga naczyniowego. 3.
mogą
być
przyjęci
U raz tętnicy jest oczywistym podejrzeniem za każdym razem, gdy u chorego z. krwawiącym lub penetrującym urazem kończyny jest obecny którykolwiek (lub wszystkie) z „sześciu P ” występujących w ostrej niewydolności. Trzeba jednak pamiętać, że uraz tętnicy może hyc obecny również bez, jakichkolw iek nagłych objawów niewydolności tętniczej. Przy mazie tętnicy należy zawsze brać od uwagę możliwość urazu w pobliżu głównej wiązki nerwowo-naczyniowej, nawet jeśli stw ier dza się prawidłowe tętno i perfuzję. Decyzja dotycząca konieczności pilnego wykonania angiogralii lub wyczekującej obserwacji chorego powinna być podjęła po konsultacji z chirurgiem naczyniowym lub urazowym.
Choroby żyl 1. A akrzepica żyl głębokich {tleep i•cniuis iliroiiihosix a. O m ów ien ie (I)
l ) V T ) kończyn dolnych
Fizjologia. Anatomia i fizjologia układu żylnego jest taka, że krew biernie powraca do serca. la ) W y d o ln o ść zastawek żyln ych . Zastawki żylne pracują jak (babina wodna, pizestiwając po wielu słupniach krew pompowaną pr/ez rttelt mięśni. Każdy piuce.s uszkadzający zastawki powoduje dodatkowe obciążenie pozostałych i wkiotee doprowadza do leli niewydolności. Żyłam i przeszywającymi mającymi zastawki większość krwi w żyłach powierzchownych kończyn dolnych przepływa przez mięsnie do układu głębokiego ilj. żyl pisz czelowych, strzałkowych, podkolanowyeh i udowych). Reszla przepływa przez żyłę odpiszczelową mniejszą do żyły podkokmowej w pobliżu kolana lub przez żyłę odpiszczelową większą do żyły udowej w pobliżu otworu owalnego. Przy każdym z tych połączeń również są zastawki. (I)) K rzep n ięcie. Doskonale funkcjonujący układ krzejmięcia jiowoduje natych miastowe zatrzymanie krwawienia dzięki swoistym mechanizmom (1zn. że krzepnięcie jest związane z e/asem i miejscem krwawienia), formuje
122
N a cie zagrożenia w schorzeniach sercowo- naezvn io w veh |
| l\i)/,d/.ial ,? X I I ( ' _
skrzepy krwi, które umożliwiaj;) krwiopochodnym czynnikom zapalenia i gojenia dotrzeć do miejsca uszkodzenia i rozpocząć proces rozpuszezanjj skrzepu natychmiast po zakończeniu naprawy tkanki, fizjologicznie (e czynności sit realizowane dzięki dynamicznej równowadze pomiędzy c/yn. nikami prokoapulacyjnymi/zakr/cpowym i i pr/cci w/ak r/cpowymi/irou,)^
(3)
(d ) Bolesne zapalenie żyl głębokich uda ( ¡ d t l r gnui s i a ecru/cu d a h m s ) jest zespołem, w którym okluzja rozszerza się z. naczyń biodrowo-udowycb
V illa . V a i Ila. T ro m h o liz a ( liloysn>lizn) jest z;tpoez.!)lkow;ina pomocą pliizminy. powstającej z plazminogenu z ud/ialcm tkankowego
i obejmuje wszystkie żyły poboczne kończyny dolnej. Pojawiaj;! się niedokrwienie tętnicze i sinica. Zarów no chory, jak i kończyna znajdują się w sianie nagiego zagrożenia. Ił. O b ra z kliniczny
nięeiti.
płytek
i
lu p td
płytek
oraz umożliwitt dostęp czynnikont
hamującym krzepnięcie. (2) Patofizjologia. Dysfunkcja zastawek żyliiycli prowadzi do zastoju krwi i uszko dzenia sródhlonka dwoeli z trzech komponentów, z których składa się triada V ire h o w a : zastój, n ad m ie rn a krzepliw ość oraz uszkodzenie' śrpdhlonka. Patologiczne krzepnięcie pojawia się, gdy dochodzi do przewagi czynników prokoaguliicyjnycli w tych miejscach naczynia, w których nic doszło do ostrego uszkodzeni;!. Może dojść do przerwania procesu tromholizy z powodu /.mniej-
(D (.»łowne o b ja w y to bok holcsność uciskowa oraz obrzmienie kończyny. Najbardziej charakterystycznym objawami jest obrzmienie. U każdego chorego z holem nogi. który nie jest następstwem urazu, należy zawsze bisie pod uwagę możliwość D V T z takimi nieswoistym i objawami. (2)
przedstawione w lab. 2.8.
T a b ela 2.8. Stany kliniczne, którym towarzyszy zakr/.epica ż.yl głębokich ( ! ) V T ) C z yn n ik usposabiający
P rz y k ła d y
Stany kliniczne z towarzyszącym istotnym procesem zapalnym Schorzenia chirurgiczne
ostry M l. 1)11’. colitis u h fro sii oparzenia, wielokrotne złamania, urazy o.u.n., zabiegi
Stany nadkr/epliwości
ortopedyczne niedobór antylroiubmy III. niedobór proteiny ( ’. dvsfibryuogenemia, antykoaguhml toczniowy
Zastój żylny
reologia (np. czerwienica prawdziwa) imicruchomicnic tup- choroba, długie podrożę.) miejscowy (np. przewlekła niewydolność żylna) ogólny (np. C III"') zapalenie tkanki łącznej, głownie w przebiegu SI.I', doustne środki antykoncepcyjne, estrogeny przebyte I >VT. wiek. otyłość, incydent nnc/.yniowo-mózgowy, grupa krwi A. ciąża, choroba nowotworowa, nadużywanie dożylnych narkotyków,
l Iszkodzenie śródblonk W p ły w stosowanych Ir ko w inne siany
sepsa y a s tn in o w a n ie w y d o ln o ś ć serca u k ła d o w y
tr / e w n y .
I )|( ’
ro z sia n e k r z e p n ię c ie w e w n ą t r z n a c z y n io w e ; M i
O b ja w y p rzedm iotow e są tak samo mało swoiste; należą do nich; obrzmienie kończyny, obrzęk. bolesuość uciskowa łydki i uda oraz nadmierne ucieplcnie. Objaw ł lomansa i stwierdzane przy obm acywaniu ,,powrozy” żylne nie charakteryzują się czułością ani swoistością. ta) Należy zaznaczyć mazakiem obie kończyny w tym samym miejscu, w połowie łydki i w połowie uda (zw ykle około 7 cm poniżej i 32 cm powyżej guzowatości piszczelowej). W tych punktach należy porównać obwody obu konezyn. Różnica większa niż 1.3 cm jest uważana za isioiną. (b) Na podstawie umiejscowienia bolesnosei uciskowej nie można jedno/nacz nie odrożnić z.akrzepicy proksymalnej od dystalnej. chociaż występowanie holu w obszarze odległym od położenia anatomicznego zvl głębokich wskazuje na rozpoznanie alternatywne.
szouctio stężenia aktywatorów plazimnorrenu luh nieprawidłowej budowy filrryny luh plazmiiiy. Stany, klóre uspo.ahia|a do wystąpieniti D V T , zostały
to cze ń
Ro d zaje l ) V T
inaklywująea czynniki X Ilii. X la . Xa. la i Ila w reakcji katalizowanej przez heparynę, oraz proteina C i S. klorc wspólnie hamują czynniki
aklywitloni plnzmmoc.eim ( I I’/\) i urokiuazy. A k ty w n y przepływ krwi powoduje ro/pus/c/emc i usunięcie /.aktywowanych e/.ymiikow krzep-
C lii''
23
(a) D y s ia ln a D V T . IX i ¡1/ \ się. że większość zakrzepów ż.ylnych w obrębie kończyn dolnych 1 z\ z na sit; w żyłach podudzia. Dysialna D V T nic slanowi istotnego / p i/ nia wystąpieniem zatoru płucnego. (b ) P ro k sy in a łn a D V T . Dwadzieścia proceul zmian zakrzepowych w obrębie podudzia rozprzestrzenia się na żyły podkolanową. udową luh biodrową, i akie umiejscowienie D V T koniecznie wymaga leczenia, ponieważ aż u SODe chorych dochodzi do zatorów płucnych. (c) P h le g m a s ia a lb a d o lcn s to wyodrębniany zespól kliniczny D Y T . w którym zaawansowana za krzep ica biodro wo -tuIowa jest przyczyną masywnego obrzęku kończyny. Noga jest blada, zimna i zagrożona.
litycznym i. T c pierwsze przeważają w warunkach zdrowia, ale szalu przychyla się na stronę czynników ułatwiających krzepnięcie w każdym miejscu, gdzie dochodzi do ostrego uszkodzenia. (i) M ech an izm y p ro k o ag u ln cyjiic sąi zapoczątkowane przez komórki śródblonka, płytki krwi i kaskadę krzepnięcia. (ii) M ech an iz m y przoeiw znkrzepowe. Należą do nich rH itylnm ihina II|i
se rca ; S I.Iż
i
c. Rozpoznanie różnicowe obejmuje zapalenie tkanki łącznej (d'HuH iis). pękniętą! torbiel podkolanową ( Hakera), obrzęk litułalye/.ny, przewlekłą niewydolność żylną (z ostrym zapaleniem żyl lub bez tego zapalenia), zakrzepicę żyl powierzchownych, niewydolność tętniczą i zaburzenia w obrębie układu mięśniowo szkieletowego, obejmujące urazy, zapalenie stawów i zapalenie ścięgien. Najtrudniejsze jest odróżnienie przewlekłego zespołu pozakrzepowego od nawrotu ostrego D V T ; rzadko jest to możliwi* bez. wykonania badan diagnostycznych. d. Ocena (D
M etody diagnostyczne ta) H h raso n o g rafia podw ójnego o b razo w an ia (typu diigltw I jest połączeniem uhrasonograiieznego obrazowania żyl z kolorowym przedstawieniem prze pływu krwi. Zakrzepy są uwidaczniane pośrednio lub bezpośrednio w m iejs cach zaburzonego przepływu. Czułość tej metody przy zakrzepach żyły udowej wynosi około ‘D/T ze swoistością óge,. (b )
B a d a n ie d o pp łerow skie umożliwia pomiar przepływu żylncgo. wpływu oddychania oraz ucisku odcinków prnksymalneeo i dyslalnego. ( 'zniosę i swoistość przy proksymalnej D V T wynosi Ka Ótgż. Jest to badanie nieinwazyjne, pomocni' w rozpoznawaniu zakrzepowego zapalenia zył powierzchownych. Można je wykonać na oddziale pomocy doraźnej. Jego jedyną wadą jest konieczność obsługi przez doświadczonego operatora.
124
I Rn/i!/i;i!
Nagli- /iigiu/enia w .■.ehm/emach sercow o nac/yntnw yeti J
’ \I1 C
(3)
Leczenie (ro n iho lityczn e l ) V T w proksymalncj części kończyny dolnej budzi kontrowersje. Niektórzy zalecaj;) stosowanie tej metody w leczeniu phdypim.sin a 'li d e a tlolcus i w ostrej fazie l ) V T u osób młodych. I'. Z alecen ia. Chorych z. podejrzeniem D V T lub z. ustalonym rozpoznaniem należy przyjąć do szpitala. Chorzy, u których wykluczono l ) V T w odcinku bliższym, ale istnieje jeszcze możliwość l ) V T w odcinku dalszym, mogą zostać wypisani do domu
le) ¡'lelm gn dia często jcs 1 uważana /.a /.Inly standard w diagnostyce D V T /C względu na jej wysoki stopień czułości i swoistości. Jesl to jedyna incunlklora umożliwia wiarygodne uwidocznienie D V T w obrębie poihulyj.j’ Jednak flehografiu jcsl badaniein czasochłonnym, nudnym leelinieznie (5e badan jest ..nieadekwatnych"), inwazyjnym ( 2 - d % badan Sianowi obecn¡t przyczynę zakrzepów żyluych) i w większości instytucji dostępna z dużym ograniczeniem. (d) ¡'lety/.mografia ¡m ped an cyjn a ( iin p e d tiiife p lc lh y s iiiD y n ip liy - l l ’( i j unio żliwia pomiar objętości krwi żylnej w kończynie jako odzwierciedlenie jej oporu ciekuycznego. Czułość i swoislość lego badania dla proksyma|||Pj
z zaleceniem
powtórzenia
badań diagnostycznych
w ciągu
5-7
dni, ale
pod
warunkiem, że współpracują i są prawidłowo umotywowani. I, P V T kończyn górnych a. O m ów ienie. Zakrzepiea żyły pachowej lub podobojczykowej stanowi poniżej 2 % przypadków l )V T . Często towarzyszy jej anatomiczne zamknięcie w miejscu wejścia do klatki piersiowej. Inne przyczyny to intensywne obciążenie wysiłkiem mięsni ramienia (tzw. zakrzepiea w ysiłko w a) oraz uraz. (w wyniku stosowania cewników dożylnych lub nadużywania narkotyków). Zatorowość płucna może wystąpić u 10- I5';t- chorych. b.-O braz klin iczny. O bjaw y podmiotowe i przedmiotowe są podobne do tych, które stwierdza się w D V T kończyn dolnych. Nadmierne poszerzenie żył powierzchow nych można łatwiej stwierdzić, a jeśli dodatkowo żyły nie zapadają się przy podnoszeniu ramienia w górę, jest to objaw, który w znacznym stopniu wskazuje na
D V T wynosi około 02 % . Ciężka niewydolność tęlnicza oraz wzrost ośrodkowego ciśnienia ż y luego stanowią przeszkodę w wykonaniu (eg(| lekslu. (e) B adan ia lab o ra to ryjn e przed rozpoczęciem leczenia s:¡ ograniczone i|(, oznaczenia morfologii, liczby plylck i badania układu krzepnięcia [Ij, czasu proirombiuowego ( Cl ). 1’T 'lj. Leczeniu nie należy opóźniać do czasu uzyskania w yników bailan laboratoryjnych. chyba że na podstawie obrazu klinicznego podejrzewana jesl koagulopalia. (2) Postępowanie z chorym la) W większości inslylucji nic ma możliwości nalyclnniaslowego wykonania badan d iag n o uu 'iiv c li o każdej porze. U pacjentów, u których na-podstawie objawow klnueznyeli podejrzewa się l)V T , licz przeciwwskazań T . i■-czemu heparyna. należy rozpocząć leczenie przceiwzakrzcpowe, a chorego przyjąć do dalszego Ua/enia na oddziale szpitalnym. Ib) C h o r / y . u k t ó r y c h nu podslawie obrazu klinicznego podejrzewa się PV'lj ale istnieją przeciwwskazania do stosowania leczenia przeciwzakrzepowcgo. wymagaj;) pilnego wykonania badań diagnostycznych celem ustalenia rozpoznania oraz oceny względnego słupnia ryzyka leczenia heparyną w porównaniu z leczeniem chirurgicznym. Na podslawie w yników badań diagnostycznych przeprowadzonych w trybie pilnym chorych zalicza się do jednej / czterech następujących grup: (i) Jednoznacznie dodatnie w yniki są wskazaniem do rozpoczęcia leczeniu heparyną lub do interwencji chirurgicznej. (ii) Cliory, u klórego flehogrnm wykazuje D V T w obrębie podudzia albo u klórego wynik i l ’( l lub sonografii typu i /h/i /c.v jest ujemny, na ogól nie wymaga leczenia przeeiwzakrzepowego, konieczne jesl jednak powlórzenie lindan nieinwazyjnych w udslępie 3 7 iliii w celu obserwacji rozszerzania się /.akrzepiey w kierunku proksymalnym. (iii) Jednoznacznie ujemne w yniki badań wykluczają D V T . ( iv ) Jeśli wyniki badań nieinwazyjnych nie są jednoznaczne lub podejrzewa
125
rozpoznanie l)V T . Obecność rozdętych żyt powierzchownych w okolicach barjuF' wskazuje na przewlekły proces zakrzepowy. e. I-to/poznanie różnicow e obejmuje ccllu lili.s i obrzęk naczyń lim falyeznyeh. Należy wziąć pod uwagę przyczyny usposabiające: utajoną chorobę nowotworową oraz nadużywanie narkotyków dożylnych. ■, d. Ocena jesl dokonywana na podslawie flebografii, IP G lub sonografii' typu dtijdnx. l-lehografia często jest metodą z wyboru, gdyż dostarcza rozstrzygających informacji dotyczących anatomii i możliwości podania leków przeeiwzakrzepowyeh bezpośred nio do zakrzepu. , e. Leczenie. Zakrzep żyły pachowej lub podobojczykowej jesl na ogol odosobnionym incydentem (tzn. nie jest poprzedzony niewydolnością żylną), a przywrócenie ora/, utrzymanie drożności żyły na ogól w \ stan./a do zapobieżenia nawrotom; Z tego powodu, a także aby uniknąć przewk kk go obrzęku osłabiającego kończynę, zaleca się stosowanie leczenia irom holilyi ziii "o (po uwzględnieniu przeciwwskazań). 3.
Inne schorzenia u kład u żyliiego a. Ż y la k i (tj. obrzmiałe, na ogól niebolesne, powierzchowne żyły) mogą hyc pierwotne i wtórne. W ystępowanie żylaków pierwotnych jest związane z. płcią żeńską oraz, z wiekiem. Ż ylak i wtórne mogą być spowodowane każdym procesem, który prowadzi do przedłużonego nadciśnienia żylnego. Do częstych przyczyn należą: niedoinyhulnow z i ławek, ciąża i D V T . Ż yla k i rzadko mają znaczenie kliniczne (z wyjątkiem przypadków, gdy po niewielkich urazach są przyczyną krwawień do otaczającej skóry). Krwotok można zahamować przez założenie opaski elastycznej lub zszycie.
się, że są fałszywie dodnluic, należy wykonać flebogralię i leczyć chorego zależnie od jej wyniku. e. IUleżenie. Można zastosować następujące melody leczenia: (1) H ep aryna podawana na początku w postaci bohisii dożylnego u dawce 80 j./kg m.c., a następnie w infu/.ji dożylnej z szybkością 15 j./kg/h. Szybkość
b. Z ak rzep o w e zapalenie żył pow ierzch o w n ych Oj. zakrzepiea i stan zapalny żyl
podawania heparyny powinna być dostosowana do wartości PT T . Należy go kontrolować co ó h, a nie powinien on wydłużać się powyżej 1,5 -2.5 razy w stosunku do czasu kontrolnego. (2) Leczenie chiru rgiczne jest stosowane u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia przeeiwzakrzepowego. Za pomocą metody fluoroskopowej, bez konie czności stosowania znieczulenia ogólnego, w żyle czczej dolnej umieszcza się filtr lub ,,parasol” , li chorych z. p lilfy iiiu s ia f c m lr t i ihdcii.s wskazane jesl
powierzchownych) jesl zw ykle rozpoznaniem, które można ustalić na podstawie danych klinicznych. Zakrzepowe zapalenie żyl powierzchownych w przebiegu żylaków jest na ogol schorzeniem łagodnym. I.eez.y się je, przez uniesienie kończyny, miejscowe ogrzewanie i stosowanie przeciwbólowi) n.l.p. (nieslcroidowych leków przeciwzapalnych). Jeśli nie stwierdza się żylaków, to często jest objawem D V T i(lu li) utajonej choroby nowotworowej. Przed wypisaniem chorego do domu konieczne jesl wykluczenie obecności D V T . a diagnostyka procesu
wykonanie Iromhcklomii.
nowotworowego może hyc prowadzona w warunkach ambulatoryjnych.
126
N apk'
i Ko/.d/Jai 2 X I I ( ’
c. Przew lekła niewydolność żylnn to zmiany w obrębie skóry i tkanek w Przebieg przewlekłego nadciśnienia żylnego. d. Omówienie. W mian; utraty czynności zastawek żylnycli w żyłach kończyn dolny.1' rozwija się przewlekle nadciśnienie, bezpośrednio uszkadzające śródhlonek nac uiowy. Uszkodzenie śródblonka prowadzi do powsttmia błędnego koki. w któryś utrata szczelności kapilar powoduje wzrost ciśnienia onkolyc/.nego w tkanCc śródmiąższowej i dalsze nasilenie obizęI u Zaburzona dyfuzja i perlu/ja substratów do procesów metabolicznych i jednoi ze me nagromadzenie szkodliwych produktów przemiany materii powoduj;) us/l od/i nie komórek i ich śmierć. Przewlekł,, wlóknienie z kolei utrudnia odżywianie komórek, a przerwanie ciijglośei skór umożliwia wtargnięcie bakterii i rozwój c e llitlilis (zapalenie tkanki podskórnej)nasilając uszkodzenie. (2) O b raz kliniczny (a) O b jaw y rozpoczynaj;) się [trzy kostkach i szerz;) się w kierunku bliższym Chorzy skarż:) się na obrzmienie, uczucie gonjca na skórze, a później m, owrzodzenia żylue. Chromanie żylne, w postaci rozrywającego bólu w ły<|Cc przy wysiłkach, ustępuje po uniesieniu nogi. (Przeciw nie tło chromania tętniczego przy którym ulgę przynosi zwieszenie nogi). (b ) Badanie przedmiotowe wykazuje nadmierni) pigmenlację skóry, obrzęki w postaci dołków pozostających po muśnięciu palcem lob masywne obrzęki oraz zanik przydatków skórnych, a z postępem choroby pojawienie się rozległych owrzodzcii. Objawy znajduj;) się, przede wszystkim w okolicy stawu skokowego z przodu od kostki przyśrodkowej. (3) Leczenie jest przewlekle i polega na syslcjimlycznych kontrolach w trybie ambulatoryjnym. Na oddziale pomocy doraźnej u chorego może być konieczne, zależnie od nasilenia objawów, zastosowanie pończoch uciskowych lub Inil Unity. Niektórzy chorzy, zwłaszcza z objawami zapalenia tkanki łącznej (
/ a p iłi/ i- n ia
w
srh n r/rm a d )
m -i c o w i i
nat:/.\ n i o w u l i
j
127
pY T A N IA K O N T R O L N R u'sl
| 2(>-l<-’h>i mężczyzna został przekazany na oddział pomocy doraźnej z powodu zawrotów ¡.Iowy, osłabienia i zasłabnięcia w czasie gry w piłkę nożną. Nie zgłasza występowania bólów w klatce piersiowej ani trudności przy oddychaniu. W przeszłości nie stosował żad nych leków. W yw iad dotyczący przeszłości chorobowej bez istotnych danych. Ostatnio wystąpiło zmniejszenie tolerancji wysiłku z p o wodu duszności. Które z poniższych sformuło wań dotyczących tego przypadku jest p ra w dziwe? (A) .Stan
przcdomdlcuiowy.
który
wystąpił
u lego chorego ma najprawdopodobniej charakter łagodny. Pacjentowi należy żale cić kontrolne badanie 11 lekarza rodzinnego w ciągli I tygodnia (I!) Badanie moczu najprawdopodobniej wyka że stosowanie w ostatnim okresie kokainy, która może być przyczyn;) toksycznej kar diomiopatii i usposabia do występowania stanów pr/edomdlcniowych ((') W czasie badania przedmiotowego można stwierdzić obecność szmeru, który najpraw dopodobniej nasili się przy kucaniu (U) Wykazane w zapisie l iK d cechy przerosili lewej komory występujące jednocześnie ze stwierdzanym podczas badania przedmio towego powiększeniem serca wskazuj;) na rozpoznanie zespołu serca sportowca II'.) Pomimo braku istotnych odchyleń stw ier dzanych w czasie badania przedmiotowego należy u tego chorego wykonać badanie echokardiograficzne w trybie pilnym. M o ze tez wymagać 011 przyjęcia do szpitala celem przeprowadzenia dalszej diagnostyki
2. Które z objawów wym ienionych poniżej występuje w łagodnym i umiarkowanym zw ę żeniu zastawki dwudzielnej? (A ) '/.męczenie ( l i) Duszność w ysiłkow a ( ( !) liól w klatce piersiowej
1 1)) Obrzęki obwodowe ( li) Zaburzeniu połykania (i/v.v/j/;
dożylnie 4. Który z poniżej wym ienionych objawów podm iotowych i przedmiotowych jest charak terystyczny dla niedomykalności zastawki dwu dzielnej? (A ) Rytm iczne ruchy głow y ( l i ) Mruk skurczowy i unoszenie komory stwierdzane przy obmacywaniu okolicy serca ((.,') Nadmierne wypełnienie żył szyjnych / ar matnimi lalami (/ ( I ) ) Wodobrzusze (fi) Zm niejszenie wypełnienia tętna na tętnicy szyjnej
i >8
j kn/cl/i;il
5. Klon- /. ¡i 1111 /:. / v ¡h .siwieidzen dotyczących omdleń jest prawidłowe'.' U .‘ill'A chorych rozpoznanie usiała się na podstawie zapisu liliCi tli) Jeśli przyczyną omdlenia są zaburzenia przewodnictwa. lo chory zwykle podaje występowanie kołatania serca luli hole w klatce piersiowej poprzedzające utratę
(A l
przytomności ((.’) Pacjent może informować o niedawnej zmianie dotychczas stosowanych leków tl>) Podczas hadania neurologicznego można stwierdzić u chorem! obecność dyskret nych objawów ozmsl.oe ycli (Ir) Konieczni' jest przyjęcie chorego na o d dział z możliwością monitorowania ó. Który z niżej podanych olijawow podmioto wych lub przedmiotowych jesl charakterystycz ny dla niedomykalności zastawki aorlalnej'.’ (A ) Rumieniec na policzkach (U ) Zwiększenie amplitudy skurczowo rozkur czowej ciśnienia tętniczego (C l Objaw Iśnssmanla ( 0 ) ( Ibccność trzeciego tonu sercu (8,1 7. Które z poniżej podanych określeń dotyczą cych rozwarslwienia aorty piersiowej jest praw dziwę'.’ (A ) Przy wstępnym badaniu n chorego naj prawdopodobniej stwierdzi sic hipotonię (I!) Charakterystyczną zmianą stwierdzaną w zapisie l ik i I jesl uniesienie odcinków S T w odprowadzeniach prz.edsercowych (O ) ("hory skarży się na ostry, rozrywający ból w klatce piersiowej, nasilający się przy wdechu i promieniujący do prawej topniki ll>) W zdjęciu radiologicznym klatki piersio wej stwierdza się poszerzenie srodpiersia z możliwością oblileraeji wypuklenin aorty (lit Lekami z wyboru są dopamina i nitroprusydek sodu 8. :i8 letnia kobieta została skierowana na od dział pomocy doraźnej po upadku nu oblodzo nym chodniku. [Via obrzękniętą i bolesną lewą kostkę. Chora zaprzecza obecności jakichkol wiek schorzeń, twierdząc, że nigdy nie jesl chora. Ciśnienie tętnicze wynosi Idy/! OK,
Niiylo /.;i¡.'it>/.t.‘iii;i w Nclior/.cinacii. sonaiwi)-n;ic/,\m m vvvh
129
a częstość pracy serca 80 uderzeń/min. Lekap oddziału pomocy doraźnej, postępując najro?’ sądniej, powinien zająć się leczeniem uraa, kostki, a następnie (A ) podać niledypmę (10 mg) w celu obniżeni., ciśnienia t ę t n u / c o i wypisać chorą z 0(g działu, gdy iism em e obniży się () 2()iy
WYJ AŚNIENIA
z. zaleceniem ponownego badania przo lekarza rodzinnego w ciągu 2 dni ( l i i rozpocząć podawanie, dożylnych leków oh, niżających ciśnienie
Oil|)<>«'ie lli l'X ’ b’ *1' ry " la .’snnnydopodoliiiiej kardiomiopalię przeroslonj; |,|()nl może być przyczyną omdleń luli
cym uderzeniem koniuszkowym. Obecność ar matnich fal n z. nadmiernym poszerzeniem ż.yl szyjnych jest spowodowana skurczem przed
sliiiiów’ przedoimlleniowych. ( ’hory z. kardio-
(C )
niiopalui przerostową. it którego wy.slępują omdlenia lub siany przedomdleniowe, może miewać zaburzenia rytmu serett, powinien więc
sionka pokonującym opór zwężonej zastawki dwudzielnej lub zamkniętej zastawki trójdziel nej. Zmniejszonego wypełnienia tętnic szyj nych należy się spodziewać w .schorzeniach
skontaktować chorą z nekrologiem w celu diagnostyki prawdopodobnych wtórnych przyczyn nadciśnienia
(Iż) wypisać chorą z oddziału pomocy doraźnej /. receptą na lek przeciwnadciśnieniowy ( li) zalecić chorej kontrolę u lekarza rodzin, nego 9. Które z poniższych określeń jesl właściwe w odniesieniu do zwężenia zastawki dwudziek nej? (A )
Czasami bywa poprzedzona pojawieniem się krwioplucia, które często jest śmier
i
zostać przyjęty do szpitala w celu dalszej iliacnoslyki- Szmer nasilający się przy próbach zmniejszających obciążenie wstępne (tj. przy próbie Valsalvy, |>o przyjęciu pozycji stojącej) i cichnący przy próbach zwiększających o b ciążenie wstępne (Ij. podczas kucania) wy stępili1’ 11 --Sże chorych. Zespól serca sportowca jest fizjologiczną odpowiedzią na uprawianie intensywnego wysiłku fizycznego i nie powo duje objawów klinicznych.
telne l i i ) U chorych stwierdza się. rozlane uniesienie . koniuszkowe spowodowane przerostem le wej komory ( O '/.wyklc konieczne jest stosowanie przez cale życie leczenia przeciwzakrzepowego (D l Powstaje u -10% chorych w następstwie
H |VII1 li I b|. Duszność wysiłkowa jest częstą dolegliwością, występu jącą we wczesnym okresie zwężenia zastawki dwudzielnej. Duszność jest wynikiem zw ięk szonego ciśnienia w kapilaraeh płucnych. Uczucie zmęczenia spowodowane zmniejszo nym r/ulem sercu oraz. obrzęki obwodowe
choroby reumatycznej serca t li) Jesl przyczyni) powiększenia przedsionka i wystąpienia migotaniu przedsionków,
wywołane niewydolnością prawokomorową ser ca występują późno w przebiegu choroby. Zaburzenia połykania wynikające z uciśnię.cia przełyku przez powiększony lewy przedsionek serca mogą również być późnym objawem, linie w klatce piersiowej występują rzadko.
które na ogól jesl dobrze tolerowane 10. Klore z poniższych określeń dotyczących zespołu Dresslera jest prawidłowe'.1 (A )
Pojawia się
I
-I dni od ostrego zawału
mięśnia serca tlt) Często lowarzyszy mu krwisty wysięk (lo worka osierdziowego i i ’) Pojawia się w ciągu I tygodnia do kilku miesięcy po ostrym zawale serca (D ) Jesl stanem zagrożenia życia i powinien lyyć leczony perikardioceulezą wykontiiH) ze wskazań nagłych , (li) Jest przyczyną zwiększonego ryzyka wy stąpienia rozwarstwienia aorty piersiowej
2. Odpowiedź.
.1. Odpowiedź
||| ( ’ b|. Wstrząs kardiogramy
najczęściej jest powikłaniem pehiośeiennego zawału ściany przedniej. W celu uzyskania Stabilności hemodynamicznej należy zastoso wać dobulaminę, dopaminę lub w razie konie czności konlrpulsaeję wewnątrzaortalną; następ nie wykonywana jesl w trybie pilnym przez, skórna plastyka tętnie wieńcowych. ‘k Odpowiedź II |VI1I I! 2 b (2) tli)j. Niedo mykalność zastawki dwudzielnej prowadzi do poszeizenia i przerostu lewej komory, co prze jawia się stwierdzanym przy obmacywaniu okolicy serca mrukiem skurczowym i tinoszą111 -
M o llija a
i ■,:m i■,
powodujących zmniejszenie rzutu serca. R y t miczne ruchy głową (kołysanie) towarzyszą niedomykalności zastawki aorlalnej, a woilobrzusze jest następstwem zaawansowanej zastoinowej niewydolności prawego serca ( ( ’II I') i nie jesl typowe, dla niedomykalności zastawki dwudzielnej.
¡
5. O d p ow ied ź ( ’ | V II li I d|. Częstą przyczyni) omdleń jesl zmiana dotychczas stosowanych Icków. Uadanie elektrokardiograficzne jesl po mocne tylko w razie omdleń z przyczyn ser cow ych; pomimo szczegółowych badań ostate czne rozpoznanie jest ustalane jedynie u około bd% chorych z. omdleniami. Ostateczną przy czyną większości omdleń jest zmniejszone utle nienie mózgu; w yniki badania przedmiotowego przeprowadzonego na oddziale pomocy doraź nej są u większości chorych prawidłowe. Zabu rzenia przewodnictwa często powodują om dle nia licz. objawów poprzedzających. Konieczne jest przyjęcie chorego na oddział z możliwości;) monitorowania, jeśli przyczyna utraty przylom-1, nośei jest poważna. Ocena kliniczna najczęściej jest konieczna do ustalenia przypuszczalnej obecności poważnego schorzenia ii podłoża ulrat przytomności..
leżącego
' b v 6. O d p ow iedź li | V II I A 2 li (2) (a)). W niedo mykalności aorlalnej obserwuje się zwiększoną amplitudę skurczowo rozkurczową ciśnienia tęt niczego, ponieważ, gwałtowny wyrzut krwi w czasie skurczu nagle się zmniejsza w czasie rozkurczu z powodu cofaniu się pi zez zastawkę aortalną. Nie należy się spod/ieu.u obecności objawu Kussinaula nadmiernego w yp ełn ie nia ż.yl szyjnych podczas wdechu. 1’r/eci ton serca (S ,) wysłuchuje się na ogól w niedomykal ności zastawki dwudzielnej, a nie w niedomy-
130
| Ro/.il/.ial 3
ludności aorlulnęj. F n ric s m ilra lis (rumieniec na policzkach) może występować w zwężeniu zastawki dwudzielnej.
zaopatrzenie zranionej kostki, w razie ptHrz.eh podanie leków» przeciwbólowych i skierowj,,,^ chorej do jej lekarza rodzinnego do pono\vncg0' badttuia i kontrolnych pomiarów' ciśnienia tęj
Odpowiedź I) |X11 A 4 h|. Rozwarstwienie niczego połączonego z podaniem informacji o nadciśnieniu i konieczności stosowania oj aorty piersiowej najczęściej jest powikłaniem powiedniej diety. nadciśnienia. Chorzy maja na ogól podwyższo
lg r o z e m a
-zenu
(wldediowe^o
7.
ne ciśnienie tętnicze i skarżą się na ból promie niujący do pleców'. W elcktrokardiogramie (IŚI<( i.) stwierdza się cechy przerostu lewej komory, może być obecne uniesienie odcinków ST, nie nie jest pomocne w ustalaniu rozpo znania. U KOT chorych zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej jest nieprawidłowe i wykazuje poszerzenie śródpiersia. oblilerację wypuklenia aorty, przemieszczenie tchawicy na prawo ¡(lubi zwiększone wysycenie aorty. Leczenie polega na obniżeniu ciśnienia krwi i zwolnieniu !
częstości pracy sercu, zwykle po podaniu d ożyłnym nilroprtisydku sodu w połączeniu z lekiem |S--adrcnolitycznym oraz pilnej konsultacji z to rakochiriirgiein. fi. Odpowiedź Ii |V I A 3|. U lej chorej może występow ać nie rozpozntute nadciśnienie samoisltje lub przemijający wzrost ciśnienia spowo dowituy bólem i uczuciem lęku. N ajw łaściw szym sposobem postępowaniu jest odpowiednie
7.
Odpowiedź, I) | Y III ii
I u ( l ) | , '/.wężcuij
S iik o h m 1
Peter
pylward A. Panacek 'llutti. A. Bizecka
zastawki dwudzielnej powstaje u 4 0 % choryd, po przebytej chorobie reumatycznej serca. że wyslępowitć krwioplueie, spowodowane pęk. nięciem naczynia oskrzelowego, ale rzadko stanowi zagrożenie dla życia. Migotanie przed sionków, źródło materiału zatorowego, jest fjc znoszone. Przewlekłego leczenia przeciwza-
HII inni~i— O STRA w
jit ,
Ą.j
krzepowego wymagają chorzy z migotaniem przedsionków, a nie wszyscy chorzy ze zwęże niem zastawki dwudzielnej. 14 chorych z i/«. Iowanym zwężeniem zastawki dwudzielnej nic stwierdza się przerostu lewej komory sercu,
N IK W Y D O L N O Ś i' O D D K C M O W A
Omówienie
1. Definicja. Ostra niewydolność oddechowa to nagle zaburzenie wymiany tlenu lub dwutlenku węgla, klore jest lub może być przyc/yną objnwow chotohnwych lub /gonu. Zaliurzeitie w y m ia n y guzowej [up. spowodowane przeciekiem. lupowcnlylacją pęebe r/.ykową. zaburzeniem .stosunku wentylacji do peifuzji (V / O i bib obniżeniem pojemno ści dyfuzyjnej pluc| prowadzi do hipoksoiuii |tj, obni/ciiiu ciśnienia c/aslcc/l.ou ego tlenu we krwi tętniczej (l'uo,)|. Znbur/.euie w entyln ęji powoduje h ip crkn pu ię |lj. podwyższenie ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla ( l ’co,)|. Ostrą nictcvdolno.se oddechową trudno jest jednak ocenie w yląc/nie nu podstawie danych liczbowe cli. ponieważ w yjścio w y siun e/ynnosciowc układu oddechowego może' się znacznie lo/.nic u poszczególnych pacjentów.
10. O dp ow iedź € |1X A 1 a ( I > (b)|. Zespól Dresslera jest późnym powikłaniem zawało serca, które pojawia się po I tygodniu do kilku miesięcy po zawale. K rw isty wysięk do worka osierdziowego najczęściej towarzyszy moczni cy lub jest następstwem urazu.
a. Niewydolność oddechową zazwyczaj rozpoznaje się u chorego, u którego w c/asic oddychania powietrzem atmosferycznym Po, nagle spada poniżej ó() mm lig lub Pi 'O, wzrasta ponad 30 mm lig, prowadząc do obniżenia p il krwi tętniczej do wartości mniejszej niż 7,33. h. U niektórych chorych |np. z przewlekłą obltnacyjną chorobą płuc (p.o.cli.p. t| przewlekle utrzymuje się podwyższone Pen,, ale pif krwi tętniczej jest prawidłowe. W takich przypadkach niewydolność oddechowi) rozpoznaje się wówczas. gdv IVo, wzrasta powyżej wartości w yjścio w ych i jednocześnie obniża się p il surowiec krwi. 2. Przyczyny. Jest wiele przyczyn ostrej niewydolności oddechowej; wśród nich znajduje się większość ehorob układu oddechowego i lic/nc choroby serca. Najczęściej do niewydolności oddechowej prowadzą: oblutaepi drog oddechowych, astma oskrzelowa, przewlekła ohluracyjnu choroba pluc. zasloinowa niew-ydoluosć krążenia, niekardiogen ny obrzęk plue, zalorowość pltieiia, m asywny wysięk oplucnowy. zapalenie plue, krwiak opłucnej, odma opltienowa. inhalacja sttbslaneji toksycznych. zaawansowany rak plnea oraz zaburzenia nerwowe lub mięśniowe,
II.
O b raz kliniczny I.
Dolegliwości ¡1. Sercowo-naezyniowe. Najczęstszą dolegliwością w ostrej niewydolności oddecho wej jest duszność. b. Neurologiczne ( 1) W stanie znacznej hipoksji mogą wystąpić: splątanie, pobudzenie i rlezorienitiejti. (2) Ospałość lub .senność są częste u chorych ze znaczną hiperkapmą, (3) Uogólnione d rg a w k i lub śpiączka mogą hyc następstwem znacznego niedo tlenienia ośrodkowego układu nerwowego (o.n.ii.).
iM,
| Rn/tl/nsi
Nagle Zagrożeniu w schorzeniach układu oddechow ego
i ! R
c. Niewydolność oddechowa może być pr/.yc/.ymj wystąpienia sin icy, potów i znnejr.
(2)
nego u tru d n ie n ia oddeelm (m.in. udział dodalkowych mięśni oddechowych) li dzieci mogą wystąpić: rozszerzenie skrzydełek nosa. słyszalne, ebrząkanic htb rctrakęjc (międzyżebrowa, poilżebrowa, nadmns(kowa). 2. W y n ik i badania fizykalnego a. Z w y k le występują: przyspieszona a k cja serca, przyspieszony oddech, nieznaczny wzrost ciśnienia tętniczego k rw i. li. 'Zw olnienie oddechu może występować u chorych z hiperkapnią. W zależności od lego. jaka choroba była przyczyn,') niewydolności oddechowej, badanie, lizykalne plue może wykazać św isty, rzężenia lub ściszone szm ery oddechowe. O cena. Jeżeli podejrzewa się oslrą niewydolność oddechową, (o jednocześnie z oceną sianu pacjenla należy rozpocząć leczenie.
udania dodatkow e :t. rsadania radiologiczne k latk i piersiow ej ulalwiają w ykrycie choroby podstawowej prowadzącej do osi rej niewydolności oddechowej. Zdjęcia radiologiczne należy
iii,
wykonać przy łóżku chorego jak najszybciej. !i. ita d a n ia gazoniolryczne k rw i lęłniezej powinny być przeprowadzone u wszystkich chorych, u których podejrzewa się oslrą niewydolność oddechową. Do najważniej szych elem enlow badania gazomelrycznego należą: l ’o,, lV o , i p il. r. P u lso k sy m e iria umożliwia nalychnnaslowy pomiar wysyeenia tlenem krwi pacjcnla. d. Sum; btulania pom ocnicze mogą hyc konieczne w zależności od przyczyny niewydolności oddechowej |np. eleklroknrdiogriun (b.IŚG) w razie podejrzenia zastój nowej niewydolności krążenia, scyntygrafia wenty laeyjno-perl trzyj na (V/Q) lub angiografia płucna w wyptidku podejrzenia zatorowośei płucnej, a toksykolo giczne badania moczu w razie podejrzenia przedawkowania narkolykow|.
3
I .oczenic I.
D rogi oddechowe, od dych an ie, krążenie u. Drogi odeebnwe. in tu b a c ja iisłno-iehawieza zw ykle jest konieczna u chorych z uszkodzeniem dróg oddechowych lub tt chorych, którzy nie są zdolni (lo
przez nie/wrotną maskę twarzową).
chorym
podawanie
Zalecenia. W s/ \si\ chorzy z ostrą niewydolnością oddechową powinni być przyjęci na oddział iniciisywnci opieki medycznej (O IO M ). Chorzy, u których stan kliniczny jest wyrównany, ale są narażeni na ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej, laicże
3
powinni hyc skierowani na O IO M lub inny oddział mający możliwość ścisłego monitoro wania sianu chorego.
i#'
3
ASTM A
O S K R Z E L O W A
( hnów icnic D efin icja. Astmę charakteryzuje okresowe występowanie objawów nadwrażliwości oskrzeli i ich odwracalnej oblnracji. Ohlurację. oskrzeli zw ykle powoduje skurcz mięśni gładkich i zapalenie błony śluzowej. a. A stm a z cu nątrzpo ch od n a, zależna od czynników rozpoczyna się w dzieciństwie.
właściwej wentylacji. ( i ) T lc n o lc ra p ia . Chorym należy podawać tlen w takiej ilości, aby można było
nyeh krwi lęłniezej. (b ) U chorych nie zninfiih o w n nych można zastosować różne metody podawania tlenu. np. przez cew n ik nosowy lub m askę tw arzo w ą. Wprawdzie stężenie (lenn podawanego tymi metodami jest zmienne, najlepiej jednak jest rozpocząć leczenie melodii, która zapewnia wysokie stężenie tlenu (np.
zapewniają
|)-mimclyki w astmie oskrzelowej lub w C O P D . czy drenaż jam y opłucnej w wypadku dużej odmy oplucnowej lub krwinka opłucnej) może prowadzić do ustąpieniu n iew yd ol ności oddechowej bez konieczności intubacji.
utrzymania ich drożności, h. O d d ych a n ie. l ’o /.apcwmicniu drożności dróg oddechowych podstawowe znaczenie w leczeniu niewydolności oddechowej ma odpowiednia podaż tlenu i utrzymanie
uzyskać wysyeenie tlenem krwi tętnie/ej co najmniej 90 % . (a ) U ch o rych z ain fiib o w a n ycb podawanie tlenu najlepiej jest rozpocząć otl .stężenia w powietrzu wdychanym (hm .) wynoszącego 100%. Następnie slężenie, lo należy zmniejszać w zależności od w yn ikó w badan gnzomelrycz-
do żył o b w o d ow ych
2. Leczenie swoiste, ukierunkowane na przyczynę ostrej niewydolności oddechowej, powinno hyc rozpoczęte po pobraniu krwi tętniczej na badania gazomelryczm*. W niektórych przypadkach intensywne leczenie choroby podstawowej (np. nitro gliceryna i leki moczopędne w zaslomowej niewydolności krążenia, wziewne
nicm w yników badań dodalkowych. 2.
Oprócz llenolerapii stosuje, się w en tyla cję m echaniczną. Chorzy, u których Pen, jest wyższe niż 51) mm lig , a pl-1 krwi tętniczej jest niższe niż 7.30. wymagają intubacji i mechanicznej wentylacji, jeśli ich sianu nie można poprawić natychmiast innymi metodami. ta) Po zainlubowaniu należy tak ustalić parametry pracy respiratora (częstość oddechu, objętość oddechowa), aby można było uzyskać stopniowy powrót do normy p il krwi. Początkowa częstość oddechów zazwyczaj wynosi 12 16 na minutę, a objętość oddechowa 10 12 ml/kg m.c. (h ) Istnieje ogólna zasada, że utrzymanie prawidłowego wysyeenia krwi tlenem jest ważniejsze niż. utrzymanie właściwej wentylacji. Dlatego dopuszczalna jest niewielka kwasica oddechowa (np. p il poniżej 7,35), jeśli występuje w następstwie zwiększenia wysyeenia krwi tlenem lub zmniejszenia szczytowego ciśnienia w drogach oddecliowycli.
e. K rążenie. D w a w k łu cia płynów i leków.
ł. W y w ia d i b adan ie fizykalne. Królki, nastawiony na obecni) chorobę wywiad oraz badanie fizykalne, obejmujące przede wszystkim podslawowe objawy życiowe, za zwyczaj pozwalają uslalić przyczynę niewydolności oddechowej jeszcze przed olrzynia-
133
immunologicznych,
zwykle
b. A stm a w ew nąt r/.poeh od n a , w której nie stwierdza się żadnego czynnika przy czynowego, ma tendencję do nasilania się z wiekiem. 2. W ystęp o w an ie. W Stanach Zjednoczonych astma oskrzelowa występuje mniej więcej u około 5 % dorosłych; rocznie, zgłasza się na oddział intensywnej terapii z. powodu astmy oskrzelowej około 1,5 miliona pacjentów. O b raz klin iczny I.
Dolegliwości a. Najczęściej występują świsty, duszność i kaszel. W niektórych postaciach aslm f1 oskrzelowej główną dolegliwością jest kaszel, często nasilający się w nocy. b. U niektórych pacjentów występuje, ból oplucnow y.
Nagie /ag iu /rm a
Rozdział 3 II II
c. W czasie umiarkowanego lub ciężkiego napadu asliny oskrzelowej siwierdza sję u chorych pracę dodatkow ych mięśni oddechow ych. d. /uibiiiY.enia psychiczne, znacznie nasilony wysiłek oddechow y i ,skra jne zmęcz,«, nie wskazuj;) na zagrażające zatrzymanie oddechu. 2. W y n ik i badania fizykalnego a. Często stwierdza się przyspieszenie oddechu i la c h y k a rd ię . I). Badanie fizykalne pluć często ujawnia św isiy , w yd łu żo ny wydech i ściszenie szmerów oddechowych. Św isty mogą nic występować, jeżeli przepływ powieirza przez drogi oddechowe jest znacznie ograniczony. Diagnostyka różnicowa obejmuje zasloinową niewydolność krążenia („astm ę sercową” ), obliirację górnych dróg oddechowych, zachłyśnięcie się ciałem obcym, zalorowość płucny reakcję anafilaklyczną, zapalenie płuc, krup, zapalenie oskrzelików, p.o.cli.p. i inhalację substancji toksycznych. Ocena 1. Badan ia czynnościowe płuc. Do oceny stopnia obturaeji oskrzeli można wykorzy stać pomiar szczytowego p rzep ływ u wydechow ego (penk twpiriilory flm r ra/e.~ 1'1-1-K). 2. Do oceny stopnia lupoksemii można zastosować pulsoksym etrię. 3. Badan ia radiologiczne k latk i p iersiow ej powinny być przeprowadzone u chorych z hipoksją, gorączką i objawami ogniskowym i w płucach lub u tych, u których nie ma i ) poprawy po leczeniu lekami rozszerzającymi oskrzela. 4. Nie należy rutynowo przeprowadzać badań g azo in elrycz u ych k rw i tętniczej. Powinno się je natomiast wykonać w czasie ciężkiego napadu lub w razie podejrzenia niewydolności oddechowej. Ponieważ, chory w okresie zaostrzenia astmy oskrzelowej oddycha szybko, badanie gazomclryczne powinno wykazać obniżenie ciśnienia cząst kowego dwutlenku węgla we krwi tętniczej (P a ro ,) poniżej 40 mm lig (alkaloza oddechowa). Stwierdzenie w okresie zaostrzenia u chorego na astmę oskrzelową prawidłowego lub podwyższonego Paco, wskazuje na zagrażającą mu lub już wy stępującą niewydolność oddechową. 5. Należy wykonać oznaczenie stężenia teo filin y u chorych .stosujących len lek. Objawy toksycznego działania teofilinę występują wtedy, gdy jej stężenie przekracza 20 ftg/ltll. Leczenie 1. U wszystkich chorych
na astmę
oskrzelowa)
wskazana jest
lle n o lern p ia
w celu
utrzymania wysycenin krwi tlenem powyżej ‘W i c 2. Leczenie farm akologiczne a. Leki stand ard o w e (pierwszego rz id u ) (1) W z ie w n e jL- m iin c ly k i powodują obniżenie napięcia mięśni gładkich oskrzeli. A llm le ro l w nehulizacji (2,5 mg) lub in e la p ro le re n o l ( 10 mg) są podawane co 15 20 min; u chorych z. ciężkimi napadami leki te mogą być podawane w sposób ciągły. Zalecany jesl allniterol. ponieważ, ze względu na większą wybiórczość wobec reeeplorów |;i, mniejsze jesl ryzyko wystąpienia objawu"' działania niepożądanego na serce. (2) K o rly k o s le ro id y , powodujące zahamowanie
zapalnego
komponenlu
astmy
oskrzelowej, są lckami_ pierwszego rzutu w leczeniu tych chorych, którzy nic reagują szybko na wziewne |L-mimclyki. (a) Można podać doustnie prednizon (60 mg it dorosłych i 2 mg/kg hmu dzieci). Jeśli ze względu na zaburzenia oddechowe lub w ym ioty chory ni>:
może przyjąć
w w holyeitiaeh illdadu oddechow ego J
prediiizonu. to można podać dożylnie
135
iiielylpredni/.olon
(125 mg u dorosłych i 2 mg/kg m.c. u dzieci). Cl») Chorzy, którzy otrzymali na oddziale intensywnej terapii korlykosleroidy i następnie zostali wypisani do domu. powinni pobierać steroidy doustnie przez 5 dni (np. prednizon: dorośli 10 -60 mg raz dziennie, dzieci I mg/kg m.c./d.) w celu zmniejszenia ryzyka powtórnego wystąpienia napadu. I I chorych zależnych od kort yko,steroidów oraz u tych. którzy niedawno byli leczeni kortykosteroidami. kortykoterapii nie należy przerywać po 5 dniach, ale trzeba stopniowo zmniejszać dawkę w ciągu 10 I I dni. (3) la ! ' i holinergiczne powoduj;; obniżenie napięcia mięśni gładkich oskrzeli, sz I w odcinku proksymalnym. W praw dzie leki te są najskuteczniejsze w I chorych na p.o.cli.p.. należy jednak je zastosować u chorych w (ostrzenia astmy oskrzelowej, jeżeli nic następuje szybka poprawa po wziewnych agonistach receptorów j!,. (a ) Można podać b ro m ek ip ra tro p iu m wziewnie lub w inhalatorku z dozow nikiem (500 pg eo 15 min), jednak nic więcej niż trzy dawki. (I>) R o z tw o ry ¡p rn tro p in n i i alln itero lu mogą być mieszane i podawane razem w jednej nebuli/acji. L e k i drugiego rzutu (1) W czasie ciężkiego napadu astmy oskrzelowej dorosłym chorym nie reagującym na stosowane dotychczas leczenie można podać siarczan magnezu (2 I g dożylnie w ciągu 20 min). (2) M łodym chorym, u których w czasie ciężkiego napadu astmy oskrzelowej nic uzyskano poprawy po Ickach pierwszego rzutu, można podać epiticfrynę (dorosłym 0,3 mg podskórnie, a dzieciom 0.01 mg/kg m.c., do dawki 0.3 mg) lub terb u talin ę (dorosłym 0,25 mg podskórnie, a dzieciom 0.01 mg/kg m.c.; maksymalna dawka okresie ciąży.
0.4 mg). Lpinefryny nic należy stosować we wczesnym
(3) Stosowanie teofiliny znacznie ograniczono z. powodu i u l w i występowania objawów ubocznych jej działalna. Podawanie lego Icku chorem w czasie napadu astmy oskrzelowej obecnie nie jesl już polecane (z wyjątkiem pacjentów, leczonych uprzednio teofiliną). Inne m ożliwości farm akologiczne
wybranych
( 1) Siln ym i bronchodylalalorami są leki wziew ne, stosowane w znieczuleniu ogólnym , leli zastosowanie w leczeniu chorych na astmę oskrzelowi) jest ogranie/one do chorych w e/asie ciężkiego naparło, u których dotychczasowe leczenie nie spowodowało prawidłowego \vvsvceuin krwi tlenem ani prawid łowej wentylacji. (2) K e ta m in a jesl stosowanym w znieczuleniu ogólnym lekiem powodującym tzw. znieczulenie dysocjacyjne. W y w o łu je ona także rozszerzenie oskrzeli, w związ ku z czym może być zastosowana w czasie ciężkiego napadu astmy oskrzelowej nie odpowiadającego na leczenie. (a ) Początkową dawkę uderzeniową (bolus), wynoszącą I 3 mg/kg m.c., podaje się dożylnie w ciągu 30 -60 min. a w powolnym w lew ie dożylnym w dawce (Ir) Lek len jest przeciwwskazany u chorych z wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym. czym lub stanem przedr/.ueawkowym. (3) H elio s jest mieszaniną 60- 7()'■!■ helu i 30
następnie kelaminę podaje się I mg/kg m.c./h. chorobą niedokrwienną serca, ciężkim nadciśnieniem tętni IOW
ilcim.
klora
mo/e b rr
podawana chorym w czasie ciężkiego, nie odpowiadającego na lec/enic napadu astmy oskrzelowej przez maskę twarzową lub przez ncbtili/alor. U chorych nic zaiiilubowanych hclios powoduje zmniejszenie pracy oddychania dzięki temu. że ułatwia laminnrny przepływ gazu. II chorych zninlubownnyrh hclios
I Rn/d/.inl 5 ii
li
powoduje zwiększenie w ysyeenia krwi ciśnienia w drogach oddechowych. 3.
Nag le zngio/eillu w o lw i/ c m a c li ulda.hl o ik ie eh n w e g o I
lleneni
i zmniejszenie szczyio\V(i, 4 ^ ii
'p R Z E W L l i K L A
In tu b a c ja i w e n ty la c ja m ech an iczn a. W e n tylacja jest wskazana u chorych z ^ grażająeą niewydolnością oddechową. Polecane jest w ykonanie intubacji raczej pr/c? '
objętość życiową) należy zmniejszyć do 10 ml/kg m.e. i w ydłużyć czas wydechu w celu zm inim alizowania ciśnienia szczytowego w drogach oddechowych. (2) H ip o to n ia, rozwijająca się dość szybko po zainlubowaniu i rozpoczęciu
t
2.
1. P r/ y ję e ic do sz p itala. Rozpoznanie zapalenia plue u chorego na astmę o.skrzclowi| zw ykle jest wskazaniom do przyjęcia do szpitala. 2. W y p is a n ie do dom u a.
C hory może zostać w ypisany do domu, jeżeli nastąpiła u niego wyraźna poprawa sianu klinicznego, P li P R wzrósł do warlości przekraczającej 0 0 % wartości należnej (lub do wartości w y jścio w ej). częstość oddechu jest prawidłowa, a chodzenie nie w yw o łu je nawrotu objawów. I). Chorzy, których P K P R wynosi 35 ó 0 % warlości należnej, mogą być wypisani do domu, jeżeli ich stan kliniczny jest w yró w n any, współpracują z lekarzem i irtąji| m ożliwość łatwego porozumienia się z lekarzem i zgłoszenia na badania kontrolne.
Definicja. P.o.dt.p. jest zespoleni chorobow ym charakteryzującym się przewlekłą dusznością i utrudnieniem przepływu powietrza wydechow ego, spowodowanym przez wzrost oporu lub zmniejszenie się przekroju oskr/elików i m ałych oskrzeli. W yró żnia
Występowanie.
P.o.ch.p. jest piątą pod względem częstości w ystępowania przyczyną
zgonu w Stanach /jednoczonych. 3. P rz ycz yn y. G łów ną przyczyną p.o.ch.p. jest palenie, papierosów. Do p.o.ch.p. usposa biają również m nkowiseydoza i niedobór (y.g-antylrypsyny, a także niektóre narażenia zawodowe.
3
O braz k lin icz n y. Przyczyną zgłaszania się do szpitala chorych na p.o.ch.p. są znoslrzeijiia lej choroby. 1. Dolegliw ości a. D olegliw ościam i występującym i najczęściej są św isty, duszność w y siłk o w a i k a szel. Ś w isty mogą nie występować, jeżeli przepływ powietrza jest znacznie ograniczony. \ P ra c a d o d a tk o w y ch m ięśni o d d e ch o w ych może być widoczna ii chorych w o kre sach um iarkow anych lub ciężkich zaostrzeń, c. N iekiedy występuje oddech przez „z a s z n u ro w a n e ” usta. (I. Z a b u rz e n h rp s y c h ic z n e , znacznie n asilo na p ra ca m ięśni o d d echo w ych i s k ra jn e h.
zm ęczenie sygnalizują zagrażające zatrzymanie oddechu. 2. B a d a n ie fiz y k a ln e w ykazuje niekiedy o b ja w y p rz e w le k łe j n ie w yd o ln o ści prawoko n m ro w ej (serce p łu cne), takie jak: rozszerzenie żyl szyjnych, obrzęki obwodowe i powiększenie wątroby.
(1)1 O d m a o p iu m o w a . W następstwie zjawiska pułapki powietrznej i wzrostu ciśnienia w drogach oddechowąyeh może dojść do odmy prężnej i w konsek wencji do ucisku naczyń krw ionośnych sródpiersia, zmniejszeni;) napływu
'/,niecenia
IT A JC (p.o.dt.p.)
się dwa typy p.o.ch.p.: a. rozedmę, Ij. trwale, nadmierne rozszerzenie oskrzelików końcow ych, któremu towarzyszy zniszczenie struktur osk rżeli ko wo-pęcherzykowych, h. p rzew lekle zap alen ie oskrzeli, Ij. kaszel z wykrztuszaniem prawie każdego dnia co najmniej przez 3 miesiące w roku przez dwa kolejne lala.
mechanicznej w entylacji, jest zw ykle następstwem zjawiska samoistnego dodałniego ciśnienia k o ń cow ow yd cchow ego (tiulu-¡>i>.sitivc ¡'u d - iw / iim lo ry I ’lvssure anto -PP.liP) lub skutkiem odmy prężnej. (a ) Z ja w is k o a uto -PK IC P. Ro zw ijające się w płucach zjaw isko pułapki powie trznej może powodow ać wzrost ciśnienia w klatce piersiowej, prowadząc do zmniejszenia napływu żylnego, a w następstwie do obniżenia rzutu serca. Jeżeli podejrzewa się, że przyczyną obniżenia ciśnienia tętniczego krwi jest zjawisko pułapki powietrznej, lo respirator należy nastawić na mniejszą częstość oddychania celem zapewnienia odpowiednio długiego czasu wydechu,
krwi żylnej do serca i zmniejszenia rzutu serca. W razie podejrzeniu, że odma prężna jest przyczyną obniżenia się ciśnienia tętniczego krwi, należy natychmiast nakłuć jamę opłucnej w' celu zmniejszenia ciśnienia po zajętej stronie klatki piersiowej, a następnie założyć drenaż oplucnowy.
CH O RO BA
Omówienie
nsla niż przez nos, um ożliwia lo bowiem założenie szerszej rurki endolchawic/r.'".’.' powoduje zmniejszenie pracy oddychania przez obniżenie oporu dróg
O B T U R A C Y JN A
137
C, —“
Diagnostyka ró ż n ico w a obejmuje przewlekłą niewydolność krążenia, obmmeję ¡górnych dróg oddechowych, zachłyśnięcie się. ciałem obcym , zalorowość płucną, reakcję anufilaklyezną, zapalenie plue, astmę oskrzelową, inhalację toksycznych substancji i odmę oplucnową.
I). I Ocena. W okresie zaostrzenia p.o.ch.p. ii chorych na astmę oskrzelową.
w ykonuje
się
lakier
badania
dodatkowe jak
1. B a d a n iu czyn nościow e p łu c. Do im m ilornwuniu w y n ik ó w leczenia można wykorzystać P lib R ; metoda la jednak nic jest lak użyteczna jak w astmie oskrzelowej, ponieważ w zaostrzeniu p.o.ch.p. ostry skurcz oskrzeli odgrywa rolę mniejszą niż w napadzie astmy. 2. P u ls o k s y m e lria może być wykorzystana do oceny nasilenia hipoksemii. 3. B a d a n iu rad io lo giczn e k la tk i p ie rsio w ej mogą być potrzebne u chorych z hipoksemią, gorączką, objawam i ogniskow ym i w płucach (w y k ryty m i badaniem fizykaln ym ) lub gdy nic ma poprawy po leczeniu hronchodylalaloram i.
N ag le /ag iu/em a
\l. B a d a n ia g a / o m clry e/n c k rw i tętniczej powinny być wykonano ti chorych, n klórycl, nic uzyskuje .się poprawy po leczeniu bronchodyinlaloram i lub podejrzewa się ciężką niewydolność oddechową. Interpretując w yn iki badań gazom elrycznych, należy pamję. lać. że u nieklóryeh chorych na p.o.ch.p. hiperkapnia może u lrzym yw ać się przewlekle Ą.ifakże między zaostrzeniami. Podwyższone Paco, i jednocześnie prawidłowa warioś(’ p il zw ykle wskazuj;) na przewlekli) retencję dwutlenku węgla, ii nie ua osiuj niewydolność oddechową. Jeżeli milomiasl Paco, jest podwyższone i wartość pf| jCSj niska, lo prawdopodobnie slan len oznacza ostrą niew ydolność oddechowi).
w sch or/enin rlt uklailtl n tlhecho w eg n I
I 3ó
Chorzy na p.o.ch.p. w okresie zaostrzenia są przyjm owani do szpitala częściej njż chorzy na astmę oskrzelową w okresie zaostrzenia, ponieważ częściej występują u nich zmiany nieodwracalne.
-jT"l /ulecenia.
1 .
Przyjęcie do szpitala. W skazaniam i do przyjęcia do szpitala są zapalenie przewlekła niewydolność krążenia ltd> inne współistniejące schorzenia.
2,
W y p is a n ie do domu. Chorego można w ypisać do domu, jeżeli nastąpiła wyraźna poprawa stanu klinicznego i wydolność oddechowa jest zbliżona do sianu sprzed zaostrzenia. W y sy c e n ic krwi tlenem musi przekraczać óOćf, jeżeli pacjent ma być
5. B a d a n ia la b o ra to ry jn e a. 7, powodu zwiększonej liczby krwinek czerwonych lic m a lo k r y l może być podwyj;.
pltie.
szony. 1). Stężenie d w u w ęg la n ó w w osoczu może być podwyższone, wskazując na wlórmj iilkalozę metaboliczną, klórii kompensuje przewlekłą kwasicę oddechową. Leczenie
^ f f T T lE K A R D IO G lś N N Y
1. T le n o le ra p ię należy zastosować u wszystkich chorych na p.o.ch.p. Należy jednali pamiętać, że u chorych, u których przewlekle utrzymuje sie podwyższone Paco,, mogła nastąpić utrata w rażliw ości mi dwutlenek węgla i napęd oddechowy następuje tylko pod w p ływ em hipoksemii. Jeżeli w celu zwięks/em a w ysycen ia krwi tlenem poda się
O B R Z Ig K
IP L U C
{ iK u ic t in lio y c n ic
p t t liiin in ir Y
c ilc im i
f i® * " N C P Ii) jest znany również poil nazwą zespołu ostrej n iew yd o ln o ści o d d ech o w ej ty p « dorosłych ( tu iu ll rcs/ iim / o ry ilistrc.ss sy n d ro m e A K D S ). Om ówienie
choremu tlen w zbyt dużym stężeniu, lo mo/e doga do osłabieniu napędu oddechowego, co prowadzi do hipow eulylacji i niewydolności oddechowej. Dlatego leż należy podawać jak najmniejszą ilość tlenu konieczną do utrzymania w ysycenia krwi tlenem na
J. D efin icja. N C P Ii jest rodzajem obrzęku płuc rozwijającego się nieprawidłowego zwiększenia przepuszczalności naczyń płucnych.
poziomie 0 0 % .
2. Prz ycz yn a m i N C P Ii są: posocznica, zachłyśnięcie się treścią żołądkowi), tonięcie, uraz cieplny lub inny uraz, w yso ko ścio w y obrzęk plue. naświetlanie, liczne przetoczenia
2. Leczen ie farm ak o lo g icz n e a. W z ie w n e |’>-lu im clyk i należą do leków pierwszego rzutu stosowanych w zaoslrzeniu p.o.ch.p. D aw kow anie i sposób podawania są (akie same jak u chorych na aslmę oskrzelową |zoh. II li 2 a ( l ) | . b. W z ie w n e leki a n ly e h o lin e rg lc z n c są
lekami
długiego
rzulu
w
zaoslrzeniacli
p.o.ch.p. D aw kow anie i sposób podawania są takie same jak u chorych na astmę e.
d.
oskrzelową |zol>. II li 2 a (3)|. K o rty k o s le ro id y . Należy rozważyć m ożliwość podawania ich tym chorym na p.o.ch.p., u klórych nie uzyskano szybkiej poprawy po podaniu w/.iewnyd) | i ,-m im elyków i leków im lycholincrgicznyeh. D aw k o w an ie i sposób podawania są (akie same jak u chorych na aslmę oskrzelową |zob. II li 2 a (2||. T c o filiiu ). Często stosowana w przew lekłym leczeniu chorych na p.o.ch.p. . może być niepotrzebna w zaostrzeniu lej choroby. Podanie teofiliny należy brać pod uwagę tylko u tych chorych w stanic poważnego zaostrzenia p.o.ch.p.. którzy już len lek stosują,
3. In tu b a c ja i m ech an iczn a w e n ty la c ja zw ykle są wskazane u chorych z zagrażającą niewydolnością oddechową. Jednak w przeciwieństwie do chorych na aslmę oskrzelowi) chorzy na p.o.ch.p.. u których doszło do niew ielkiego ostrego wzrostu Paco, i obniżenia p il. mogą niekiedy być leczeni bez intubacji, jeśli nie występują u nich zaburzeniu z o.u.n. lub zaburzenia sercowo-naczyniowc ani o b jaw y skrajnego wyczerpania. a. N ie in w a z y jn e w sp o m agan ie w e n ty la c ji d o d a tn im ciśn ien iem często w takim stopniu poprawia stan kliniczny chorego, że nic w ym aga on już intubacji. Dodatnie ciśnienie, wytwarzane przez respirator lub aparat B i P A P (/ii/ccc/ /im/l/rc n i r w i i ) ' p r c s s iiir
aparat w ytw arzający ciśnienie zmienne, Ij. dw u fazo w e) jest dostarczane
za pomocą maski nosowej lub twarzowej. b. N ie zaleca się sto so w an ia k e la in in y u chorych na p.o.ch.p., ponieważ wiciu z nich cierpi jednocześnie na chorobę niedokrwienną serca.
w
następstwie
krwi, rzucawka i stan p tw tl rzucaw kow y. odczyny po podaniu lub przedawkowaniu niektórych leków, w tym także narkotyków i aspiryny. 3. Patogeneza. N C P Ii nie jest obrzękiem sercowym , hydrostatycznym ani hem odynam icz nym. Uważa się. że w wypadku N C P Ii obrzęk rozwija się w następstwie uszkodzenia śródhlonka naczyniowego, które stanowi elekt końcow y aktyw acji kaskady układu dopełniacza lub działania bakteryjnego endoloksyu. Dochodzi do uszkodzenia płucnego surfaklanlu i zmniejszenia podatności pltie.
It.J Obraz
k lin icz ny
1. Dolegliw ości. Często występują duszność oraz szyb ko w z ra sta ją ce przyspieszenie oddechu. 2. B a d a n ie fiz yk a ln e często ujawnia ob ustro n n e rzężenia. C-J Diagnostyka ró żnico w a. N C P Ii najczęściej jest m ylnie rozpoznawany jako zasloinowa niewydolność krążenia i zapalenie plue. W diagnostyce różnicowej należy również uwzględnić aslmę oskrzelowi), p.o.ch.p.. zalorowość płucną, reakcje anaiilaklyc/ną i za chłyśnięcie się ciałem obcym. Ocena. Najważniejsza jest ocena stanu czynnościow ego układu oddechowego chorego z N C P Ii. I.
U wszystkich chorych, u klórych podejrzewa się N C P Ii. należy wykonać b ad an ia radiologiczne k la tk i p ie rsio w ej, gnzo iuetryczne k r w i tętniczej oraz liK C . a. lindanie radiologiczne klalki piersiowej w yka/u je obustronne, plamiste nacieki pęcherzykowe oraz prawidłowi) sylw etkę serca. W ciężkich przypadkach nacieki się rozszerzaj;), tworząc zacienienia obejm ujące wszystkie pola płucne. b. Badanie gazom elrycznc krwi tętniczej w yka/uje hipoksemię oraz zwiększony gradient pęeherzykowo-w lośniezkowy (A -a) ciśnień cząstkowych tlenu.
¡4 0
j ko z .lz ia l
2.
:ei
S IV
Nagli: zsgru/cm n w s c liu i/ c m a rli uktaitu n d U cch ow cg o I
I)
141
/jurniniak W egenera, zespól (io o dp aslu re’a, zachłyśnięcie się ciałem obcym i uraz. Zaburzenia krzepnięcia i inaloplyikow ość mogą sprzyjać krwioplueiom w każdym ■ / tych stanów.
B a d a n ia la b o ra to ry jn e . Należy w ykonać następujące badania: pełne badanie iuo,-(0 logii k r w i, ogólne b ad an ie m oczu, oznaczenie stężenia e le k tro litó w , inoe/nj|( • i k re a ty n in y . 3.
i .eezenie
P a t o g e n e z a , /gon w przebiegu krwioplueia następuje z w yk le z powodu uduszenia się, a nie z powodu utraty krwi.
!. T le n o te ra p ia musi być zastosowana w celu utrzymania w ysycen ia krwi tlenem po\vy-)ej 0 0 % . U chorych zam tuhowanych bjo, powinno w ynosić -— jeśli jest lo możliweg.mniej niż 5 0 % , ponieważ wyższe stężenie może mieć toksyczne działanie na tkankę; płucną.
3
O b raz k lin icz n y zależy od rodzaju schorzenia prowadzącego do krwioplueia oraz od ilości wykrztuszanej krwi. 1, D o l e g li w o ś c i , (.’hory może się skarżyć na kaszel, ból w klatce piersiowej, duszność lub
2.
In tu b a c ja i w e n ty la c ja m ech an iczn a są wskazane u chorych, u klórych poniimg podawania tlenu w ysycen ic krwi tlenem lub w entylacja są niepraw idłow e. Jeżeli |)(0 poniżej 5 0 % nie powoduje odpowiedniego wzrostu w ysycenia krwi tlenem, należy dodatkowo posłużyć się P Ę K I* . Należy wówczas zastosować m inim alne ciśnienie 1’U riP, wystarczające do utrzymania praw idłow ego w ysycen ia krwi tlenem, ponieważ w ysokie ciśnienia P l i l iP mogą prowadzić do odm y ophienowej lub spadku ciśnienia tętniczego krwi, powodowanego zmniejszeniem obciążenia wstępnego.
.3. N ależy rozpocząć leczenie stanu , k tó ry d o p ro w a d z i! do N ( T IC (np. podawanie antybiotyków w posocznicy lub alkalizaeję i dializę w przedawkowaniu aspiryny). 4.
Zl
T rw ają badania nad m ożliw ością zastosowania w przyszłości kortykosterouliny n ie stcro u lo w y ch leków p rz e c iw z a p a ln y c h i n n ly k o a g u la n tó w w leczeniu NCPIi.
inne dolegliwości ogólne.
2 . W y n ik i b a d a n ia fizykaln ego . Chory może hyc w dobrym sianie ogólnym i niekiedy nie ma żadnych ¡słotnych objaw ow choroby; mogą jednak wystąpić zaburzenia czynności oddechowej. W y n ik badania lizykalnego plue zależy od choroby będącej przyczynił krwioplueia. U chorych z zapaleniem oskrzeli można stwierdzić furczenia, z zasloinowa niewydolnością krążenia rzężenia, z odmą o p h ie n o w ą ściszenie szmerów oddechowych, a z zawałem pluea [arcie ophienowe.
"731 Ocena. Najważniejsze jest stwierdzenie, czy wykrztuszanie krwi oznacza rzeczywiście — -J krwioplueie, czy może krew pochodzi z żołądka (lia e n iiilcin c .sis). z nosa lub jam y uslnej lub gardła. i 1. Badania m a rio lo g ii k rw i i ra d io lo g iczn e k la tk i p ie rsio w ej piowadzone u wszystkich chorych z krwiophiciem .
Z a lecen ia 1. P rz y ję c ie do szp itala. Praw ic w szyscy chorzy z N C P Ii w ym agają leczenia szpitalnego. Należy je prowadzić w warunkach u m ożliw iających m onitorowanie sianu chorego, a. U wielu chorych N C P Ii rozwija się w następstwie stanów, które również wymagają leczenia w warunkach szpitalnych (np. posocznica, tonięcie, uraz cieplny i inne urazy, przedawkowanie aspirynyI. ii. N C P Ii może bardzo szybko postępować, prowadząc do gwałtownego pogorszenia stanu wydolności oddechowej i bon o C horzy zainlubowani lub znajdujący się w sianie krytycznym wym agajn leczenia na oddziale intensywnej terapii. 2. W y p is a n ie ze sz p ita la . Jeżeli u chorego, u ktorego stwierdzono przedawkowanie leków, po ó 12 li obserwacji nie występuje hipoksemia ani nie ma innych objawow', to może on być w ypisany do domu.
O m ó w ie n ie
hyc
prze
2. Inne b ad an ia la b o ra to ry jn e . W skazane jest w ykonanie badań w ym ien ionych poniżej, chyba że krwioplueie występuje w przebiegu zapalenia oskrzeli, jest nieznaczne i nie prowadzi do zaburzeń oddechowych: a. czas p ro tro m b in o w y (p n n h ro in b in lin ie (p n lrin l th ro iu h o p h istin lin ie P T T ), h. elek tro lity,
P T ) i częściow y czas Iro in h o p la s ty n o w y
e. m ocznik i kreatynina.,
d. glukoza. e. gru p a k rw i (próba krzyżowa w wypadku krwotoku płucnego), f. mocz badanie ogólne, g.
i e k
< ;.
3. B a d a n ia sp cejalislyczn e Przykłady:
S s R W iO P H H T ilś
powinny
w
zależności
od
podejrzenia
procesu
chorobowego.
a. Jeśli podejrzewa się. zalorowośe płucną, to wskazane jest przeprowadzenie pulsokisy m e trii lub b a d a n ia gazonie!rycznogo k r w i tętniczej, u ltra so n o g ra fii dopplerow skicj kończyn d o ln ych , sc y n ty g ra fii V /Q plue lub a n g io g ra fii płucnej. I). Jeśli podejrzewa się proces now otw orow y, to należy w ykonać h ro uch o sko pię lub tom ografię k o m p u te ro w ą ( T K ) . e. Jeśli podejrzewa się zwężenie zastawki dwudzielnej, to konieczne jest badanie l i l ć i i.
1. D e fin ic ja . K rw io plu eie oznacza wykrztuszanie krwi, której żródlo znajduje się poniżej krtani. Nasilenie krwioplueia bywa różne: od podbarwionej krwią plwociny ib krwotoku płucnego. K rw o to k p łu cn y (m asyw ne krw io p lu eie) oznacza w y krzt uszami ponad
100 ml krwi na godzinę lub ponad 300 -500 ml w ciągu doby.
2. P rz y c z y n y . Najczęstszą przyczyną um iarkow anego krw ioplueia jest przewlekle zapale
nie oskrzeli. Do innych przyczyn krw ioplueia należą: zapalenie plue, gruźlica, zakażeni* grzybicze, rozstrzenie oskrzeli, mukowiseydoza, płucne choroby pasożytnicze (nPglistniea), ropień plueu, rak pluea. zasloinowa niewydolność krążenia, zwęzenn zastawki dw udzielnej,"źalorow ość pluea, przetoka tętniczo-żylna, nadciśnienie plum'*'
d.
Jeśli
podejrzewa
się
gruźlicę,
należy
w ykonać
próbę
! i ¡bet'kalinową
i pobrać
1'lwoeiiię. na badanie, bezpośrednie i posiew pod kątem obecności prątków. 1*-J I.eezenie 1. Po d staw o w e znaczenie ma utrzymanie drożności światła dróg oddechowych, zapew nienie w łaściw ego oddychania i krążenia. a. D rogi od dechow e. Jeżeli z powodu krw aw ienia zagraża oblnracjn dróg od dechowych, to chorego należy zainluhować, najlepiej za pomocą szerokiej rurki dolehnwiczej, przez którą jest łatwo odsysać krew.
T 142
| R o zdział 3 V
'
I)
N ag le /agru/enia
w '.ellni/eniaeh układu tn ld e eh u w cg ii I
!4 3
(1) Jeśli źródło krw aw ienia jest w lew ym płucu. te można zaintubować wyhiórr
" Z A I W U >WOŚĆ PŁUCNA
prtiwe oskrzele główne, aby zapewnić clioremn jak najlepszą wentylacji;, Moż|,. to w ykonać, wprowadzając rurkę o 4
4 cm głębiej niż zwykle.
(2) Jeśli źródłem krwotoku jest prtiwe płuco, to wskazana jest wybiórcza iinub;icj1
Omówienie
lewego płuca, chociaż jest to trudniej,sze. N ajw iększe szanse p ra w id ło w y
1
zainiiibowania lewego płuca są wtedy, gdy podczas intubacji wprowadza si rurkę
nieco
obrócona
wklęsłości!)
w
stronę
lewa
i
zmienia
jej
pozycj,
jąc zam knięcie tętnicy płucnej. Z atory płucne mogą być małe, powodujące niedrożność gałęzi tętnicy płucnej, lub duże. prowadzące do zam knięcia obu tętnic płucnych
w tchaw icy, obracając o ÓO" w stronę przeciwni) kierunkowi ruchu wskazówol ■ zegara. (4)
(zalor-siodlo).
W celu u m ożliw ienia oddzielnej intubacji lewego i prawego oskrzela głównego :
2. Występowanie. Zatorowość
można także zastosować rurkę dolchawiezą o podwójnym świetle,
ł). Oddychanie. W
celu
utrzymania
w łaściw ego
w ysycania
krwi
tlenem
należy !
4.
w płucach i poprawić wentylację,
e. Krążenie. Należy zapewnie dostęp do żyły. aby w razie potrzeby móc podawać krystaloidy lub preparaty krwi. N ależy ściśle m onitorować podstawowe czynności życiow e pacjenta.
Umiejscowienie krwawienia i jego zahamowanie. Po w ykonaniu podslawowydi nia i krążenia konieczne jest um iejscowienie i zaham owanie krwawienia,
a. Należy przeciwdziałać niedokrwistości, m aloplylkow ości
i zaburzeniom
krzep- .
stanowi
trzecią
pod
względem
częstości
w y
często bywają niecharaklorystycz.no.
należy ułożyć na chorym boku, aby ograniczyć do minim um rozlewanie się |invj
czynności zapewniających utrzymanie drożności światki dróg, oddechowych, oddycha-
płucna
stępowania przyczynę zgonów w Stanach Zjednoczonych. Zdarza się. że choroba pozostaje nie rozpoznana, ponieważ d olegliw ości, przebieg choroby i o b jaw y li/.ykalne
podawać tlen. Jeżeli wiadom o, które płuco jest /rodłem krw aw ienia, to pacjcmj '
2.
Definicja. I >o zatorowości płucnej dochodzi wtedy, gdy zakrzep żylny (a niekiedy inna substancja, np. tłuszcz lub płyn o w o d n io w y) staje się materiałem zatorowym , powodu
3
nięcia. I). Pomocne mogą być konsultacje z lekarzami innych specjalności: (1 ) Pneum onolog może przeprowadzić hronchoskopię. z próbą lokalizacji i zahamo wania krwawienia. (2) Specjalista od angiografii może w razie potrzeby przeprowadzić embolizację
Czynniki ryzyka. Należą do nich choroby serca (np. zawal serca, zasloinowa niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca), zastój żylny. ciąża, otyłość, długo trwale unieruchom ienie, uraz. zakrzepie,a żyl głębokich oraz stany, które powoduj:) wzrost krzepliwości krwi (np. choroba nowotworowa, stosowalnie doustnych leków antykoncepcyjnych, niedobór białek ( ' lub S). W przybliżeniu u pacjentów z znlorowością płucną można stwierdzić występowanie czyn nikó w ryzyka.
Obraz kliniczny 1. Dolegliwości a. Klasyczna Il iada: ból w klatce piersiowej o charakterze opiumowym, duszność i krwioplueie. może nie w ystępować nawet u 25';i chorych, li. Ponadto występują: kaszel, niepokój, poty i niewielka gorączka lub objawy zakrzepiey żyl głębokich. W wypadku rozległych zmian zatorowych może wystąpię omdlenie lub zatrzymanie krążenia, 2. Wyniki badania fizykalnego a. U chorych z zalorowośeią płucną i zatrzymaniem kniżenia często bywa obser wowana aktywność elektryczna bez tętna i/>/i/.vWr.v.v f l c c ir ic n l
tętnicy płucnej, <3) Jeżeli rozważa się resekcje części płuca, niezbędna jesl konsultacja torakochirur gie/na.
b. Praw ie X
IW',i- pacjentów ma przyspieszony oddech. Częstymi objawami zatorowości płucnej są również taehykardia. rzężenia i wzmożona akeenlaeja drugiego tono
Należy podjąć próbę przyczynowego leczenia krwiopluem.
serca (S,_). N iekiedy występuje galop S , lub S,. e. M ogą w ystępować obrzęki kończyn dolnych. Zalecenia
w ypisania chorego do domu (pod warunkiem , ż.c będzie on pozostawał pod ścisłą
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić zawal serca, zapalenie pluć, zapalenie opłucnej, odmę samoislną, zapalenie osierdzia, rozw arstw iający tętniak aorty, peiloraeję przełyku, zapalenie chrząstek żebrowych, astmę oskrzelowi), p.o.ch.p.. złamanie żeber
obserwacją lekarza rejonowego):
i zespól liiperw enlylacji.
1. Wypisanie do donm, W
następujących
sytuacjach
można
rozważyć
możliwość
a. K rw io plu eie jest niewielkie,
I).
I). Podstawowe o b jaw y życiow e są praw idłow e i wartość liem alokrytu jesl zbliżona do normy. c.
k rw io p lu eie nie powtórzyło się w ciągu 2
3 godzinnej obserwacji.
<1. Żadne inne ostre schorzenie nie stanowi wskazania do hospitalizacji. 2. Przyjęcie do .szpitala. W e wszystkich innych przypadkach chorego należy przyjąć (In szpitala w celu dalszych badań i leczenia. Chorzy, u których podstawowe objawy życiow e są zmienne, a krwioplueie stanowi zagrożenie życia i występuje u nich W zagraża im upośledzenie oddechu, powinni być przyjęci na oddział intensywnej te rapii.
C. ”•
Ocena
1. Badania laboratoryjne. U chorych, u których podejrzewa się zatorowość płucną, należy zbadać m orfologię krwi. oznaczyć stężenia elektrolitów, mocznika, kreatyniny, glukozy. PT/PTT, a także przeprowadzić ogólne badanie moczu. Ponadto u kobiet w wieku rozrodczym i nie poddanym histerektomii należy wykonać testy ciążowe w moc/u. 2. H wszystkich chorych, u których podejrzewa się zatorowość płucną, należy prze prowadzić badania radiologiczne klatki piersiowej. Obraz radiologiczny klatki piersiowej zw ykle nie jest całkiem p raw idłow y, ale zm iany rzadko byw ają typowe. Rola tego badania polega raczej na w ykluczeniu innych cliorob (np. odm y opluenowej.
144
| R o / il/ ia l
i VI
N ag le
I)
zapaleniu plue. /.asloinowej niewydolności krążenia). D o ob jaw ów radiologicznym swoistych dla zalorowo.śei pluene| należą objaw W eslerm arka i garb I lamptona ; iM .jn w W e s le rm a rk a lo po,/i w enie cienia centralnej tętnicy płucnej ze zninjej .szeniem rysunku naczyniowcuo pluea po tej stronie, b. ( ¡ a r b lin m p to n u lo zam y/i /i nie kszlaltn trójkątnego lub „k lin a " , p rzyleg ają szeroką podstawą do opium uj i wskazujące wierzchołkiem na wnękę, najd/,ęśc)ej widoczne w projekcji tylno ■przedniej w kącie przeponowo-żebrowym.
,,
n|
Diagnostyka
/agro/em a w scIior/eniacSi układu u ilile cliu w eg n
i leczenie chorych, ti których na podstawie
w yn ik ó w
145
scyntygrafii
lyl-K-yjno-perfuzyjnej (V / Q ) plue i w yn ik ó w badania klinicznego podejrzewa się źalorowość
wen płucną
A-
W ynik scyntygrafii V/Q
Klink’Min podejrzenie
prawidłowy
malo prawidłowy
nie. leczyć
nie leczyć
n.i,b.( i-): leczyć u.i.b.t ): A P
a. Najczęściej w ystępującym i niepraw idłow ościam i w zapisie K K ( i u chorych z zatorowoseiij płucną są taebykardia zatokowa i nieswoiste zaburzenia odcinka ST-T
n.i.b.f-i-): leczyć u.i.b.t ): nie leczyć
n.i.b.(-t-): leczyć
n.i.b.(-t-): leczyć
b. W przybliżeniu u '25% chorych z zalorowo.śeią tętnicy płucnej występują objawy p rzeciążenia mięśnia p ra w e j k o m o ry serca, w tym także blok prawej odnogi
n.i.b.f-- ): nie leczyć
u.i.b.t--): nie leczyć
n.i.h.(-l-): leczyć u.i.b.t ): A P , rozważyć seryjną IP ( I
n.i.b.t-l-i: leczyć u.i.b.t ): A P
n.i.b.(-i-): leczyć u.i.b.t-- -): nie
n.i.b.(-l-): leczyć
leczyć
leczyć
rozważyć sery jną 1PC i
n.i.b.(-t-): leczyć u.i.b.t ): A P , rozważyć
zalorowo.śei płucnej
3. Należy wykonać lilś d . aby ocenić ułow ien ie serca i uzyskać dodatkowe wskazówki • diagnostyeziio zalorowo.śei płucnej, Zupełnie p raw idło w y liK C i stwierdza się ty]|i(i ii 5 I W ' chorych z zalorowo.śeią płucną.
pęczka Misa, odchylenie osi elektrycznej serca w prawo i \'-pulm oiuile. e. Najbardziej swoistym elektrokardiograficznym objawem zalorowo.śei płucnej (wy. W y s o k ie
stępującym jednak nie częściej niż u 12% chorych) jest klasyczny objaw głębokiego zalamka ,5 w odprowadzeniu I z /.ułamkiem O i odw róconym /.ułamkiem T w od prowadzeniu III (S| (Jni T m).
u.i.b.t
): A l ’,
pośredni
bardzo prawdopodobny
seryjną 1P t i
4. Badania gazometryczne k rw i tętniczej mogą w ykazać hipoksemię, hipokapnię |u|, zwiększony gradient A a. N iep raw idło w e w yn ik i badań gazom elryeznych ułatwiają rozpoznanie zalorowo.śei płucnej, natomiast w yn iki praw idłow e jej nie wykluczają,
||>()
¡lupendancyjna plelyziiiogralia: u.i.b.
ponieważ u 5 - 1 5 % chorych z zalorowością płucną w yn iki badań gazomelryeznycli krwi tętniczej są prawidłowe.
a. U wszystkich chorych z zalorowością płucną należy slosować llenoterapię. I). Jeżeli mimo podawania krystaloidów utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze, krw i, to należy zastosować leki podwyższające ciśnienie tętnicze (np. dopam inę dożylnie
5. .Scyntygrafia V/Q. 11 chorych, n których podejrzewa się źalorowość płucną, zwykle są wskazania do w ykonania scyntygrafii V/Q plac, ponieważ badanie radiologiczne klatki piersiowej. liK C I czy badanie gnzomelryc/.ne krwi tętniczej nie mogą stanowić podstawy do w ykluczenia lego rozpoznania. W y n ik scyntygrafii V/Q podaje się zwykle jako prawidłowy, mato p ra w d o p o d o b n y , pośredni (lub nie określony) albo bardzo prawdopodobny. Praktyczne wnioski w yp ływ ają ce z uzyskanego w yn iku scyntygrafii V/Q zależ;) od obrazu klinicznego oraz od prawdopodobieństwa klinicznego rozpo
w dawce 5 pg/kg m.e./min celem utrzymania odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi). 2. Leczenie przceiwzakr/.epowe. U większości elioryeh z zalorowo.śeią płucną w leczeniu przeeiw/.akrzepowym stosuje się dożylnie heparynę. Początkową dawkę 5000 -- 10000 j. (100 j./kg m.e.) podaje się uderzeniowo dożylnie (bohis), a następnie heparynę podaje się w dawce 1000 j./li (18 j./kg m.c./h) we w le w ie kroplowym . a. U chorego, u którego obraz kliniczny wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na
znania zatorowośei płucnej (lab. 3.1). ó. I i chorych, u klórych scyntygrafia V / (J nie ma wartości diagnostycznej, należy przeprowadzić nieinwazyjne metody badania krążenia w kończynach dolnych jnp. plefyzmogralię impedancyjną (iiiip e ilin ie e p le ly .s im ig m p liy - 1 P(I) lub ultrasonografię
źalorowość płucną, leczenie heparyną należy rozpocząć jeszcze przed uzyskaniem potwierdzenia rozpoznania.
b. Przeciwwskazania (1) Przeciwwskazaniami bezwzględnymi są występujące w danej ch w ili k rw a w ie
dopplcrowską |. 7. N ajpew niejszym sposobem rozpoznania zatorowośei płucnej jest angiografia płucna, a. Angiografia płucna jest badaniem inw azyjnym , stwarzającym ryzyko szczególnie dla
(2 )
osób w wieku podeszłym i z tow arzyszącym i innym i schorzeniami. Dlatego u niektórych chorych zamiast angiografii płucnej można przeprowadzić serię badan IP t i w trybie am bulatoryjnym , i). A ngiografia płucna jest wskazana u chorych, u klórych na podstawie badan klinicznych podejrzewa się z dużym prawdopodobieństwem źalorowość płucną, ale w ynik scyntygrafii V/Q jest mediaguoslycz.ny, a w yn ik i badań krążenia w koń czynach dolnych są ujemne. li.
nie, uszkodzenia śródez.asz.kowe lub znaczne i nie leczone nadciśnienie tętnicze. Przeciwwskazaniami względnymi są: niedawno przebyty udar mózgu, niedaw no przeprowadzony duży zabieg chirurgiczny, zaawansowana niewydolność wątroby lub nerek, bakteryjne zapalenie wsierdzia lub skaza krwotoczna.
3. Leczenie Irombolltycznc |np. streplokinazą, tkankowym akty walorem plazmlnogemi (t/.v,vi/c id its a u iio y e ii ucti\’(tto r - t-PA ) lub urokinazą] może być przeprowadzone u łych chorych z zalorowością pluciu), u których występują zaburzenia hemodyna miczne.
4. U elioryeh
z zalorowością płucną, ti klórych są przeciwwskazania do leczenia przcciwznkr/.epowego, można wprowadzić filtry ¡(¡reenfielda) do żyły czczej dolnej.
I.eezenie. Nasilenie objawow u poszczególnych chorych z zalorowością płucni) bywa różne: od nieznacznie nasilonych do zatrzymania krążenia. i.
nieinwazyjne lindanie kończyn dolnych; Al’ - - angiografia
pluma.
Zabieg len wykonują angiochimrdz.y lub radiolodzy specjalizujący się w procedurach inwazyjnych. F iltr laki można leż zastosować u elioryeh z zalorowością płucną nawracającą pomimo w łaściw ego leczenia pizeeiwzakrzepowego.
Po d sta w o w e znaczenie ma zapewnienie drożności światła dróg oddechowych i utrzy manie prawidłowego oddychania i krążenia. 11
11,n]:,
146
I ku/.d/.ini .1 V I
a
N a g le
5. Zagadnieniem kontrowersyjnym jesl przeprowadzenie c h iru rg ic z n e j eiiil>olek(un)|| polegającej na usunięciu zatoru z tętnicy płucnej. Zabieg ten u chorych hcm odynaiai^1 nie niestabilnych bywa obecnie zastępowany lekami Irom bolilycznynń.
z a g r o ż e n ia
w
st h o r / e n ia c h
u k ła d u
u d d c e h o w i- g n j
1-17
4.2. K lasyfikacja płynów o p iu m o w ych
•fnhelu
Ch arakterystyka___________________________
P rz e się k W y s ię k
Stosunek białka w płynie oplucnow yni do białka
Z a le c e n ia 1. P rz y ję c ie do szp itala. W sz yscy chorzy, u których podejrzewa się zatorowość plucnq muszą być przyjęci na oddział, na którym m ożliwe jest telemetryczne monitorowani ich stanu oraz leczenie prz.eciwzakrz.epowe. C horzy z zaburzeniami hemodynamicznymi lub zagrażającą niewydolnością oddechową powinni być przyjęci na oddział intensyy,. ncj lerapii.
//iwarlość b iałka Z a w a rto ś ć
I.D H
Ciężar gatunkowy -
2. y^ yp isa n ic do dom u. Jeśli badanie kliniczne ani badania dodatkowe nie wskazują |,a zatorowość płucną, to chory może zostać zw olniony do domu, jeśli przyczyną jeg() d olegliw ości nic jesl inne .schorzenie w ym agające hospitalizacji.
0.5 - 0,0 • 5 g/100 ml ■ 200 lU/ml <1.010
w surow icy Stosunek 1.1711 w płynie do 1,1)11 w s u r o w ic y
'*
Ł-“
e..
...
©t . . . t s ..
>0,5 >0.6 >5 g/l()0 ml >200 lU/ml >1,010 ..............m..,.-.,.
-wrr................ .>..,(
jj)j| - - ilchvclro!;.ci];i/.n kwasu mlukowui?,«».
2.
B a d a n ia la b o ra to ry jn e . Do m łyn o w ych badan laboratoryjnych należą badania m oilo logii krwi. oznaczenie stężeń elektrolitów, mocznika, kreatyniny i glukozy.
4. P u ls o k s y n ie ln a um ożliw ia w y k ry c ie liipoksemii.
|yjj | t ; ]
A.
P Ł Y N
W
J A M l fi
O P Ł tlC N K j
O m ó w ie n ie 1. D e fin ic ja . O obecności płynu w jamie opłucnej m ówi się wtedy, gdy jesl on widoczny w obrazie radiologicznym klatki piersiowej. W warunkach praw idło w ych w jamie opłucnej znajduje 3 ' niew ielka ilość płynu, niewidoczna na zdjęciu klatki piersio wej . 2. P rz y c z y n y a. Do p rz ycz yn w e w n ą trz k la tk i p ie rsio w ej należą: zakażenia układu oddechowego
4. B a d a n ie p łyn u o p iu m o w e g o . U chorych, u których przyczyna płynu w jamie opłucnej nie jest znana lub płyn gromadzi się w ilości zaburzającej w entylację lub powodującej liipoksemię, należy wykonać punkcję opłucnej. a. Jednorazowo można w ydobyć z ja m y opłucnej 1500 ml płynu. Płyn len należy przesiać do laboratorium na badania, obejm ujące oznaczenie liczb y ko m ó re k i ich składu p rocentow ego (ro z m a z ), p il , d eh yd ro g en a zy kw asu m leko w ego (1,1)11), b iałk a i glukozy, a także b a d a n ia m ik ro b io lo g iczn e (b a rw ie n ie m etodą U r a n ia i posiew ) oraz cytologiczne. Jeżeli podejrzewał się, że przyczyną płynu w jamie opłucnej jest zapalenie trzustki lub pęknięcie przełyku, należy oznaczyć aktywność umyła/,y. Jeżeli płyn o p iu m o w y jest surowiezo krw isty lub krwisty, należy oznaczyć lie m a to k ryt p łyn u oplucnow cgo. li. Płyn oplucnow y może być w ysięk iem lub przesiękiem , zależnie od w yniku hailan laboratoryjnych (tali. 3.2).
(np. wysięk w przebiegu zapalenia plitc. ropniak opłucnej), zasloinowa niewydolność krążenia, choroba nowotworowa, zatorowość płucna, perlorucja przełyku, rozwar stw iający tętniak aorty, kolagenozy, sarkoidoza. zespól żyły czczej górnej i urazowe
(1) Przesięki powslają głow nie w następstwie zastoinowej niewydolności krążenia. (2) Przyczyny przesięków są zw ykle poważniejsze (np. zakażenie, rak. urazi.
przerwanie ciągłości naczyń. b. P rz y c z y n a m i u k ła d o w y m i są: zespól iierezyeow y. marskość, zapalenie trzustki, ropieli w jamie brzusznej, obrzęk śluzowaty i skrajne niedożywienie.
5. Wskazane może hyc w ykonanie in n y ch testów, zależnie od podejrzewanej przyczyny płynu w jam ie opłucnej, np. angiografii aortalnęj w razie podejrzenia tętniaka rozwarstwiającego aorty lub badania radiologicznego ze środkiem cieniującym w prze łyku (Ciaslrogrnfin), jeżeli podejrzewa się perforację przełyku.
li. | O b ra z k lin icz n y 1. D oleg liw ości. Płyn w jamie opłucnej może narastać stopniowo, nie powodując żad n ych dolegliw ości. M oże również być przyczyną duszności, bólu w klatce p ie rsio w ej o c h a ra k te rz e o p iu m o w y m lub kaszlu. 2. W y n ik i b a d a n ia fizykaln eg o , lindanie fizykalne w ykazuje ściszenie szm erów od d ech o w ych i stłu m ie n ie w y p u k li: niekiedy występuje ta rcie o p hieiiow e. Czynność
Leczenie 1. Duża ilość p łyn u w ja m ie o p łu cn e j. W razie bardzo dużej ilości płynu w jamie opłucnej należy najpierw zastosowań* leczenie poprawiające w ysyeenie krwi tlenem, wentylację i krążenie, a następnie w ykonać leczniczą punkcję opłucnej. 2. M a ła dość płyn u w ja m ie opłucnej. Jeśli ilość płynu jesl nieduża, nie zagrażająca
wentylacyjni! płuc może być upośledzona, jeżeli w jam ie opłucnej jesl dużo płynu,
bezpośrednio życiu, to leczenie jesl skierowanie głównie na chorobę podstawową. .Stan ogolny chorego zwykle się nie pogarsza z powodu niedużej ilości płynu ophicnowego, więc punkcję diagnostyczną wykonuje się zaraz po przyjęciu do szpitala. Jeżeli jednak podejrzewa się ropniaka opłucnej, perforację przełyku luli krwiaka opłucnej, to należy wykonać w trybie pilnym drenaż opłucnej i rozpocząć dodatkowe badania diagnostyczne.
C . I O cen a I.
B a d a n ie rad io lo g iczn e k la tk i p ie rsio w ej może wykazać obecność płynu (wolnego lul) otorbionego), a lakże wskazać na przyczynę gromadzenia się płynu (np. na chorobę nowotworową, zasloinowa niew ydolność krążenia, zapalenie płuc). a. P ro je k c ja P A . Z a c ie n ie n ie w k ą cie p rzep o no w o -żeb ro w ym , widoczne na zdjęciu przeglądowym w projekcji P A . oznacza, żc w jamie opłucnej znajduje się o najmniej 175 ml płynu. b. P r o je k c ja w po zycji leżącej na boku pozwala ocenić, czy płyn w jam ie opłucnej jesl olorbiony, czy luculorhiouy.
Zalecenia I.
Prz yjęcie do szpitalu. Decyzja o przyjęciu chorego do szpitala zależy od lego. czy występują zaburzenia oddechowa* lub krążeniowe, oraz od lego, jaka jest przyczyna płynu w jamie opłucnej. W wnęk,szóści przypadków-' konieczne jest przyjęcie do szpitala w celu przeprowadzenia odpowiednich badań i obserwuicji po wykonaniu punkcjj opłucnej.
T M SÍ
j I W . d z i a l 3 V I I I'.
2.
N a c h 1 /.agiił/.em s
_
W y p is a n ie do do uu i. Po wykonaniu pimkcji opłucnej i stwierdzeniu, /.o plynu jPsj niew iele i że je,si 011 przesiękiem ora/, że chory jest w dobrym .sianie ogólnym i nie'n)1 zaburzeń oddechowych ani krążeniowych, a także iż kontrolne badanie ractio|o¡.¡e/ klalki piersiowej w yklucza wystąpienie odmy opluenowej, można po upływie ■ ¡ . ę |. obserwacji na oddziale w ypisać chorego do domu, pod warunkiem , że zgłosi się on 1( konlrolne badania do lekarza rejonowego.
[M liii] y ,A iv „L i< ; i h u í p l i k ’
__________------- — --------
C z y n n ik
'
’
—— ———— —
ry z y k a
W iek niemowlęta ( I
. I miesiąc zyeia)
P rz y c z y n y .
Rodzaj czynnika
przyczynowego
4.
przez błonę śluzową jesl bardzo t I i i Irmina do wykrztuszenia. e. Do zaburzeń odporności komórkowet może dojść u chorych na A ID S , eukrzyeę. n ie d o k rw isto ść s ie rp o w a to k rw m k o w ą . c h o ro b y n o w o tw o ro w e , po usunięciu śledziony lub z m ocznicą, a lakże poddanych c h e m io te ra p ii lub leczeniu kortylaisteroid am i.
Ih ie m o p liilu s injluethoe.
m ikroorganizm y atypowe top. M ye o p lu stu u lub w iru sy) oraz S. p n e u m o n ia c \
osoby w wieku podeszłym
S.
im e u m o n ia e , wirus grypy, L c g io n e U a
; ,V. p n e u m o n ia e, iM yeop lasm a, wirusy
osoby w złym sianie ogólnym (II))- pacjenci szpitala lub mieszkańcy domów opieki), pacjenci z iieiilropenią, chorzy na mukowiseydozę
drobnoustroje Gram-ujemne, zwłaszcza
pacjenci z chorobami przyzębia
bezllenowce jamy ustnej
pacjenci zakażeni wirusem 111V
r iw u m o c y s t is e a rin ii, M y e o h a e te riu m
C stu ulon iou as
S.
S.
M y e o h a e te riu m
p n e u m o n ia e,
im m ilis,
I I.
injiuenz.ue,
aeiitm
tnhereulosis, C o e c id io id e s
Ilis lo p h is m a
¡m e iim o n ia c ,
II.
iufluenz.ue
W arunki m ieszkaniow e pacjenci mieszkający w noclegowniach i barakach
M y c o p la s m a p n e u m o n ia e, M . tu b e rcu lo sis,
( 'h lam yd ia,
wirusy
Narażenie na cz y n n ik i zew nętrzne Zanieczyszczona woda z. urządzeń klimatyzacyjnych
i.e y io n e lla
krowy
C tssicllu b u rn e tii
ptaki
( 'h la m y d ia p s itta e i
Ohszar geograficzny Azja Południowo-Wschóduia
C z y n n ik a m i u sp o sa b ia ją c y m i są słany, które upośledzają m echanizmy obronne gospodarza. a. Z a b u rz e n ia psychiczne, n ap a d y d rg a w k o w e , stosow anie lekó w o działaniu u s p o k a ja ją c y m oraz, u d a r mogą być przyczyną upośledzenia odruchów kaszlowego i wym iotnego. l)o zapalenia plue usposabiają lakże intubacja tchawic/a lub somta nosowo-żohjtlkowa, ponieważ powodują om inięcie ochronnych mechanizmów gór nych dróg oddechowych. b. F a le n ie p apierosó w , w d y ch a n ie sm ogu, picie a lk o h o lu , p.o.ch.p. i zakażeń» w iru so w e powodują zaburzenia mechanizmu oczyszczania rzęskowego. U chorych na m u ko w iseyd o zę lub p rz ew lek le zap a len ie o skrzeli w ydzielina wytwarzana
ira c h o m a tis . Slreplt>ys>eetts
iiile a c e lh ila re ,
p n e u m o n ia e lub /.eypo nella. e. Zapalenie plue w yw o łan e przez, inne czynniki może wystąpić u chorych od b yw ających podróże, narażonych na swoiste patogeny lub na w p ływ pewnych
czyn nikó w ryzyka (lab. 2.3),
('h la m y d ia
starsze dzieci i młodzi dorośli
pacjenci z nicdokrwisloscią sierpo walni, rwinkow ą plue zależy
i
wirusy, ,V, im e u m o n ia e . //. iuflitenz.tie
10% wszystkich
w yw o łującego zapalenie
149
-
niemowlęta i dzieci <5 lal
wirusy, C h la m y d ia p n e u m o n ia e , M s c td m c te riu m tu b e rcu lo sis. 1 'iieum oeyslis earinii i I.e y jo u e lla .
w pewnym stopniu od organizmu gospodarza. a. Poznszp itulnc z ap a len ie plue zazwyczaj jest w yw o łan e przez S. pneumoniae, M . pneum oniae , w irusy, ( '. pneumoniae. I I. influenzae i niekiedy przez l.eyjoiuihi lub S. aureus. is. W e w u ą trz s z p ifa ln e z ap alen ie plue zazwyczaj jesl w yw o łan e przez bakterie Gram-ujemne, S. a u re u s lub beztlenową Horę ja m y u,sinej, a rzadziej przez X.
u l i a i h i tn ld c c lim v c g u |
Częste m ik ro o rg a n iz m y
p n e u m o n ia e,
1. D e iin ic jn . Z apalenie płuc rozwija sic w następstwie zakażenia miąższu płucnego, n. T y p o w e zap alen ie pluć jest w yw o łan e przez, bakterie, najczęściej przez Streptococ cus pneumoniae, Haem ophilus iiijhwnzue, Staphylococcus aureus. Klebsiella pucu. mouiae, be/.llenowee i ¡ ‘scuthmumus. I). A ty p o w e z ap a len ie plue często jesl w yw o łan e przez M y c o p la s m a pneitmtmim
2.
s c lin r z c iiin c li
T-ibcIa 3.3. Przyczyny zapaleń plue u chorych w wybranych grupach ryzyka
Stan zdrow ia osoby dotychczas zdrowe
2. W y s tę p o w a n ie . W Stanach Zjednoczonych zapalenie plue stanowi przyczyn przyjęć do szpitala i główni) przyczynę zgonu.
w
M.
tu b e rcu lo sis,
C ara y,onim us,
l ’se itd o iiio n as
p s e u d o m a lle i
U
stan Ohio i doliny M issisipi
I lis lo p h ism a ,
południowo-zachodnie, obszary Sian ó w /.jednoczonych
C o e c id io id e s im m ilis
lila s lo m y e e s
O b raz k lin icz n y 1. Dolegliw ości a. D olegliw ości i objaw y wyslępujące u chorych na zapalenie plue zależą częściowo od lego, czy zapalenie plue jesl lypow e, czy atypowe; jednak w dużym .stopniu w obu typach zapaleń plue są one podobne. (0
W ty p o w y m z ap alen iu plue nagle występują: w yso ka go rącz k a, w strząsające dreszcze, w yk rz tu sz a n ie ro p n ej p lw o c in y i znacznie nasilone dolegliwości
148
| R nyrizint 3 V I I
h
N ag le /ng lo żrnia
2. W y p isa n ie do cioinu. I’o w ykonaniu ptmkcji opłucnej i stwierdzeniu, że plyn„ • niewiele i że jest on przesiękiem oraz że chory jest w dobrym stanie ogólnym i zaburzeń oddechowych ani krążeniowych, a lakże iż kontrolne brulanic riKliolomJ"'1 klatki piersiowej wyklucza wystąpienie odmy o p iu m o w e j. można po upływie 4 - j [ obserwacji na oddziale w ypisać chorego do domu, pod warunkiem , że zgłosi się 0)) 1 kontrolne badania do lekarza rejonowego. 1,1
fnhclu
A.
J
Wiek nk.n,owlęla ( I
. . I nuesięc zyeta)
1. D efinicja. /.apalenie płuc rozwija sic w następstwie zakażenia miąższu płucnego a. Typ o w e zapalenie plue jest w yw o łan e przez bakterie, najczęściej przez S ire p t„t:ni:, iiio iiiitr, beztlenowce i l ’x i'iiibiiiininix. I). A typ ow e zap alen ie plue często jest w y w o ła n e przez M yco p h tx n u i piiewnoniat wirusy, (.'liliiiu yilb i p n e iu n o n u u ', M y io h iifliz iim n m bt’rcubixix. r iii'iiiiiu rv x lix airiiiii i I .t’yio n t'lb i.
Rodzaj czynnika przyczynowego
starsze dzieci i młodzi dorośli
m ikroorganizm y atypowe (np. Myci>phixniti lub w iru sy) oraz ,V. ¡m eun nm itH 1
osobv w wieku podeszłym
S.
im e itin o ititit’. wirus grypy. /.ry b n w llti
S.
p iw a in o iih n y
lub iś. iiurt'iix. I). W cw n ęlr/.szp italn e zap alen ie plue zazwyczaj jest w yw o łan e przez bakterie Gram ujemne. ,V. a n n ’iix lub beztlenowa Horę jamy ustnej, a rzadziej przez, S. p n i’iiniDiiidc lub I j'y io ih 'lh t. e. /.apalenie plue w yw ołane przez inne czynniki może występie u chorych od bywających podróże, narażonych na swoiste patogeny lub na w p ływ pewnych czynników ryzyka (tali. 4.4).
drobnoustroje ( 'i ram -ujemne, zwłaszcza /’xciinttx
pacjenci z chorobami przyzębia
beztlenowce jamy ustnej
pacjenci zakażeni wirusem 111V
l ’iw tiin o cyx lix c u r iiiii, - in liiif i'lliila n \ S.
; , '
H
nych dróg oddechowych. b. Palenie papierosów , w d y ch a n ie sm ogu, picie a lko h o lu , p.o.ch.p. i zakażenia w irusow e powoduję zaburzenia mechanizmu oczyszczania rzęskowego. U chorych na m ukow iscydozę lub p rz ew lek ło zap alen ie o skrzeli w ydzielina wytwarzana przez błonę śluzowa jest bardzo gęsta i trudna do wykrztuszenia. e. Do zaburzeń odporności kom órkowej może dojść u chorych na A ID S , cukrzycę. niedokrw istość s ie rp o w a to k rw in k o w ę , c h o ro b y n o w o tw o ro w e , po usunięciu śledziony lub z m ocznicę, a także poddanych c h e m io te ra p ii lub leczeniu korlykn, .steroidami.
S.
iM yt’o b itcle riitiii in lin it-
M y c o b iif lc iiiin i liih crciilox ix,
i> iiciiiiii)iti(ii',
lllllllilix ,
II.
iitfhtcirz.ac,
( 'ocrblb>bb‘x
IH xli> p l(IX IIIII
p n c iiiiim iiiK ’, II.
iiifhieiiz.tii•
W arunki m ieszkaniow e pacjenci micszkajęcy w noclegowniach i barakach
M Vfi>plaxni(i p iw iiiu o iiiiii’, ( 'libanyilb i.
Narażenie na cz y n n ik i zew nętrzne Zanieczyszczona woda z urządzeń klimatyzacyjnych
l .e y h m c lla
M.
litlK'rcitltixix,
w irusy
krowy
i 'n.siclhi b ii n i f l i i
ptaki
( 'h h iiiiy tlia p x iu a c i
( thszar geograficzny Azja Południowo-Wschodnia
4. C zyn n ik a m i u sp o sa b ia ją cym i sa siany, które upośledzaj;) mechanizmy obronne gospodarza. a. Z ab u rz en ia p sychiczne, n ap a d y d rg a w k o w e , stosow anie leków o działaniu uspokajajt|cyiu oraz u d a r mogę być przyczyna upośledzenia odruchów kaszlowego i wymiotnego. l)o zapalenia płuc usposabiaj;] także intubacja lehawicza lub sonda nosowo-żolędkowa, ponieważ powoduję om inięcie ochronnych mechanizmów gór
wirusy
(lip. pacjenci szpitala lub mieszkańcy domów opieki), pacjenci z. neutropenię,
pacjenci z niedokrwistością sierpowatokrwinkowę płuc zależy
t\lYfoplitxiiiti,
osoby w złym sianie ogólnym
I ()'/<> wszystkich
w yw o łującego zapalenie
/I iw h u >i >Ii H iix iiijhieiiz.ni' w irusy. S. p iw in m m h w , //. /u fh w u z u t1
chorzy na mukowiscydozę
t:itx pncitiitoiu'ae. Ih w m o p h itu s infliiciiz.iu', S la p liy lo tit iffiix iiiir n ix . K lcb sie lla
w pewnym stopniu od organizmu gospodarza. a. Puzaszpitabse zap alen ie pine zazwyczaj jest w yw o łan e przez, S. pnciummme, M . p iifia iitm ia c , wirusy, (.'. p iw itu io itiu c. I I. hi/h ien zac i niekiedy przez I .eyitinrllu
( 'h h in iy ilin irtifh oin ati.s, S l n ,pto<-t>cfiix p n e iin io itu ic,
O m ówienie
3. Przyczyny.
149
( 'zęslc m ik ro o rg a n iz m y
^ y a n ik ry - jk »
Stan zdrowia osoby dotychczas zdrowe
2. W ystęp ow an ie. W Stanach '/jednoczonych zapalenie plue stanowi przyczyn przyjęć do szpitala i głów na przyczynę zgonu.
uklailu o dd ech ow e g o I
; i. Przyczyny zapaleń plue u chorych w wybranych grupach ryzyka
niemowlęta i dzieci <4 lal
^ ¡ f ' / AI’ALFNIF, PLIJC
w selloi /cniaeh
stan Ohio i doliny M issisipi południowo zachodnie obszary Stanów /.jednoczonych
„ lj
31. Iiihi'iruloxix, l’iiriiyDiiinuix, bxnnhmiontix jixi’ihliniiiilb'i Ilixhipbixiiki. HbixIoniYcrx ( '(Hi bliobb'x iiiiinilix
k lin icz n y 1- Dolegliw ości a. D olegliw ości i objaw y występujące u chorych na zapalenie pluć zależ;] częściowo od lego, czy zapalenie płuc jest typowe, czy atypowe; jednak w dużym stopniu w obu typach zapaleń pluć sę one podobne. (1) W ty p o w y m z ap alen iu płuc nagle występuję: w yso ka go ręcz ka. w strz ęsajęcc dreszcze, w yk rz tu sz a n ie ro p n ej p lw o c in y i znacznie nasilone dolegliwości
IS O
| l\ o / il/ i:il
i
V III
II
z układu
N a g le
oddechowego
(np.
kaszel,
duszność,
o c h a ra k te rz e o p iu m o w y m ). W yraźne piersiow ej. (2)
lud
w
mogą być p o ły
k latce
piersiowa
i r e fr a k c ja klaty
W a ty p o w y m z ap alen iu plue choroba rozwija sii; powoli, powodując niezbyt n asilone dolegliw ości z u k ła d u oddechow ego, n ie w ie lk ą gorączkę i skąpc w ykrztu szanie.
!>. łl n ie k tó ry c h c h o ry c h mogą p rzew ażać o b ja w y z p rz ew o d u p okarm ow eg o (np lud w górnej części brzucha i w ym io ty). będące następstwem podrażnienia przepony w przypadku zapaleń plue obejm ujących pluty dolne albo skutkiem połykania ropnej w yd zieliny i>skr/.elowcj. e. II osób w wieku podeszłym dolegliwości w przebiegu zapalenia plue mogą |>yj n iew ielkie (np. osłabienie, zm ęczenie i 11 Ir z m ia n y z ach o w an ia). 2.
W y n ik i b a d a n ia fizykaln ego a. Po d sta w o w e o b ja w y życiow e. M ogą występować: gorączka, przyspieszenie od dechu i lachykardia. b. Siadanie fiz yk a ln e k la tk i p iersio w ej wykazuje osłabiony szmer oddechowy pęcherzykowy luli szmer oskrzelowy, rzężenia, sllm nienie w ypukli, wzmożone drżenie głosowe i egohroncholónię. e. S in ic a występuje w stanach znacznej hipoksemii.
D ia g n o styk a ró ż n ico w a obejmuje, aslmę oskrzelową, p.o.ch.p., zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, rozedmę płuc, zalorowość płucną, zachłyśnięcie się ciałem obcym oraz reakcje alergiczne. S).
j
O cen a S, P i Koksę m e l i n
służy do w yk rycia i oceny hipoksemii.
p iiiiiiiio n ia c i K lc b s ic llti. Z ajęcie piała górnego oraz wybrzuszenie, szczelin m iędzypłciow ych jest typowe dla zapaleń płuc w yw o łan ych przez Kleh.siclhi. li. Zacienienia planu,sle. jednocześnie obejm ujące różne piały i występujące obustron S.
nie. zdarzają się w zakażeniach w yw o łan ych przez S. attre u s i I I. hijhw iizae. e. Rozsiane zmiany śródmiąższowe występują w zakażeniach w yw o łan ych przez M y c o p ltisn u i i /,ci,■ io n e llti, a lakże w zakażeniach w irusow ych. d . Tworzenie jam i obraz ropnia płuc są typowe dla zakażeń w yw o łan ych przez drobnoustroje beztlenowe. S. tiiireus, K le b s ie lh i, /'seiiiloiiiona.s i M . luhenitlosis. e. W y się k i ophicnowe najczęściej towarzyszą zakażeniom w yw o łan ym przez iii j li u i i . ji c ,
‘M y e o p ltis im i i ,V. p iic iiiiio n ia i:.
3. B a rw ie n ie p lw o c in y m etodą G r a m a często um ożliw ia rozpoznanie czynnika przy czynowego, ale c/.ulośe lej metody wynosi zaledwie •!() •(>()%. P lw ocina pobrana prawidłowo do badania powinna zawierać ponad 25 leukocytów i nie więcej niż 10 komórek nabłonka płaskiego w jednym polu widzenia pod dużym powiększeniem. •i. Po siew y
p lw o cin y
powinny być
wykonane,
jeżeli chory wykrztusza
B a d a n ia
sp ecjalistyczne
są
potrzebne
do
w
s e h o i/ e n ia e ii
rozpoznania
u k ła d u
c iiiiie e lin w i- g o
niektórych
typów
IZ !
zapaleń
płuc. a. Jeżeli podejrzewa się zapalenie plue w yw o łan e przez ! .c y itm c llu , lo należy pobrać plwocinę na badanie p rzeeiw eial m etodą flu o re sce iieji bezpośredniej oraz krew w celu o/n.n zenia m ia n a p rz ec iw c ia ł p rz e c iw k o ! .c y io n c lla (dwukrotnie, tj. w ostrym ol.iesie choroby oraz w okresie rekonwalescencji). b. Jeżeli podc|i/ew.i się gruźlicę, lo plw ocinę należy posiać na badanie pod kątem obecności p rą tk ó w k w a so o p o ro yeh (b a d a n ie bezpośrednie o raz posiew). c. Rozpoznanie zapalenia plue w yw o łan ego przez M . ¡nieuiuonitw . potwierdza oznacze nie w ostrym okresie choroby oraz. w czasie rekonwalescencji m ian przeeiw eial w su ro w ic y oraz. zim n ych ag lo ty id n . Dw ukrotne oznaczenie przeciwciał (w ostrym okresie choroby oraz w czasie rekonw alescencji) może również pomóc w rozpo znaniu zapalenia plue w yw ołanego przez elilam ydie. (I. R o zpo znan ie z ap alen ia plue w yw o łan e g o przez /’. curiuH można ustalić za pomocą swoistego b a rw ie n ia m etodą im n n in o liiio rc s c c n c y jn ą p lw ociny (pobranej po wym uszeniu wykrztuszania) lob w yd zieliny oskrzelowej (pobranej w czasie bronchoskopii I. e.
K le k tro fo re z a p rz e c iw p rą d o w a bywa iiżylec/na w rozpoznawaniu czynnika przy czynowego w zapaleniach plue w yw o łan ych przez ,V. pnitm no iiitie, //. iiijhinuztic, K lc b s t c lla i 1’s i‘u ilo iu oiu is.
Leczenie 1. Po d staw o w e znaczenie mają: utrzymanie drożności światła dróg oddechowych i llenoicrapia. w entylacja mechaniczna u chorych w stanie niewydolności oddechowej oraz zapewnienie praw idłow ego krążenia. ; 2. W cześnie należy rozpocząć leczenie a n ty b io ty k a m i. W y b ó r terapii onipiryeznei /uli/ę
2. Hno i e adioiogiczne k la tk i p ie rsio w ej jesl podstawą rozpoznania zapalenia płuc; niekiedy lyp o w y obraz radiologiczny może w skazyw ać na rodzaj czynnika patogen nego. a. K lasyczny obraz nacieków płatowych występuje w zakażeniach w yw o łan ych przez
II.
(,
/ a iM o / e n ia
plwocinę;
są
od wieku pacjenta, w spółistniejących chorób, narażenia na swoiste czynniki d io io b o twórcze, stanu klinicznego i obrazu radiologicznego, a lakże w yn ikó w badania plw ociny po zabarwieniu metodą Gram a. Zalecane schematy am bulatoryjnego leczenia anty biotykami chorych na zapalenie plue są zawarli- w lal). 3.-1. a leczenia chorych przyjętych do szpila),u w lab, 3.5. Zalecenia 1. P rz yję c ie do szp itala a. Chorzy zaintohowaoi oraz. zagrożeni m ożliw ością wystąpienia niewydolności o d dechowej powinni hyc przyjęci na oddział intensywnej terapii. b. W następujących sytuacjach konieczne jest przyjęcie do szpitala celem dożylnego leczenia antybiotykam i: (1) poważna choroba współistniejąca (np. p.o.ch.p., śledziony), (2) wiek powyżej 65 lal lub poniżej (> m iesięcy.
A ID S .
stan
po
usunięciu
(3) o b jaw y lokse.mii lub odwodnienia, (4) duszność i hipoksemia, (5) ropniak lub ropień, (6) rozlegle zm iany radiologiczne, obejmujące w iele plalów, (7) zle warunki bytowe.
konieczne u chorych przyjętych do szpitala. 5.
B a d a n ia gn zo m clrycz n c k rw i tętniczej nie muszą być w yko n yw an e rutynowo, ale są konieczne do oceny rozwijającej się niewydolności oddechowej w przebiegu zapalenia plue.
2. W y p is a n ie do d om u. Osoby dorosłe bez w spółistniejących innych chorób i w dobrym'' sianie oraz z p raw idło w ym w ysyceniem krwi tlenem mogą być leczone ambulatoryjnie antybiotykami podawanymi doustnie.. W razie potrzeby należy zalecie częste badania kont ro| ac.
'P 'Ku/d/iul 3 V I I I
152
!•'
Nag le /;il m u / o h I;! w s c liu i/ rn ia rh
iil-dniln niLk-elum egu
153
Tabela 3.4. Leczenie ambulatoryjne chorych na |H)Z,a.sy.pitalnc zapalenie pluć* Pacjenci
I ,eki
D aw ki
Dzieci
erytrom ycyna -su lll/.oksazol
1,25 ml/kg m.c./d. w dawkach podzielonych co 6 h
anioksycylina
-10 mg/kg m.c./d. w dawkach podzielonych co 8 h
trymetopryiu-suirnmeloksazol
I ml/kg m.c./d. w dawkach podzielonych co 12 h
anioksycyliiia-kwas klnwulanowy
■10 mg/kg m.c. w dawkach podzielonych co 8 h
erytrom ycyna
500 mg -1 razy dziennie
trymetoprym-sulTaiueloksazol
060 mg 2 razy dziennie
azylrom yeyna
500 mg (daw ka początkowa), następnie 250 mg dziennie przez kolejne -I dni
Młodzi dorośli. dotychczas zdrowi
klarylrom yeyna
500 mg 2 razy dziennie
Dorośli w zlej kondycji
Iryinelopryin-suiranieloksazol
060 mg 2 razy dziennie
lizycznej (palacze papierosów, alkoholicy,
azylrom yeyna
500 mg (daw ka początkowa), następnie 250 mg dziennie przez 4 kolejne dni
amoksyeylina-kwas klnwulanowy
500 mg 3 razy dziennie
trymetoprym .sulTaiueloksazol
2. tabletki po 060 mg eo 6 h przez 2 1
chorzy w wieku powyżej 65 lat)
Chorzy na zapalenie plue wywołane przez
IIOI
"
P Ł U C
W Y W O I.V W A N Ii
llć
O m ów ienie |
P r z y c z y n y . Najczęstszymi przyczynam i chorób płuc w y w o łan y ch przez mikobalsterie li bul/i kij 3/. lu h r iT iih is is i M . a v iin n iiiln ic c lh ilu r c .
2.
Występowanie
a.
( i n iź lic a . Liczba przypadków gruźlicy zmniejszała się w tempie 5 % rocznie aż do połowy lal osiemdziesiątych, kiedy lo zanotowano .stabilizacji;, po której nastąpi! wzrost zachorowań. Obserwuje się w/.rosl częstości zachorowań na gruźlicę w następujących grupach: (1) osoby zakażone wirusem 111V, (2) obcokrajow cy, (3) mieszkańcy dom ów opieki i przytułków oraz w ięźniow ie.
(4) bezdomni, (5) narkomani spisujący dożylnie leki odurzające. b. Z a k a ż en ia p luć w y w o ła n e przez ¡M. iiriiiin - in lriic e lliila rc , występujące
głownie
u chorych na A ID S , mogą się zdarzyć lakże u chorych na p.o.ch.p. 3.
Patogeneza. Do zakażenia pralkami gruźlicy dochodzi droga kropelkowi). a. Po zakażeniu pierwotnym mechanizmy obronne gospodarza powodują zahamowanie replikacji prąlków po up ływ ie 2 10 lygodni. Następnie rozpoczyna się okres zakażenia utajonego. W tym czasie nie występują żadne objaw y kliniczne, zakażenie nie rozprzestrzenia się na inne osoby i w obrazie radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdza sic nacieków. Ii. Do u cz yn n ien ia zakażenia pierwotnego dochodzi w okresie obniżenia odporności kom órkowej; ryzyko lo zwiększa się po zakażeniu wirusem l l ! V . w czasie kortykosteroidoterapii i chemioterapii, w przebiegu choroby now otw orow ej, niewy dolności nerek, cukrzycy, w stanach niedożywienia oraz w innych sytuacjach prowadzących do immunosupresji.
Pneum ocystis c iin n ii
3
'' Leczenie trwa 10 dni, jeżeli nie podano inaczej.
Obraz, k lin icz n y 1. Dolegliw ości a.
D olegliw ości w ob ręb ie u k ła d u oddechow ego. 1'hory na gruźlicę płuc lub mikobakteriozę w yw ołan ą przez M . iiYtiun ¡ i il iiic c llu la n : zw ykle się skarży na p rz ew lek le u trz y m u ją c y się kaszel — so ch y lut) /. n ie w ie lk im w ykrz tu sz a n iem plw o cin y. N iekiedy zgłasza także k rw io p lu e ie . którego nasilenie może się wahać od niewielkiego zabarwienia plw ociny krwią do m asywnego krw aw ienia |w następstwie pęku ięeia lęlniczki spowodowanego tworzeniem się jamy (tętniaka Rnsim isscna 1 1. 1). Dolegliw ości ogólne. Należą do nich takie (częste u chorych z czynną postacią gruźlicy) objaw y, jak: gorączka, nocne p oły. ch u d n ięcie i b ra k apetytu.
!
Tabela 3.5. Leczenie szpitalne chorych na zapalenie plue nabyte poza szpitalem Praw dopodobna przyczyn a
S c h e m a t leczenia a n ty b io ty k a m i
’I'V[H)\VC
eoiuroksym
c i i i ł l ł l l t ł U S l !«. > j
Alvj>u%i\ drobnoustroje
cciumk.sym
Aspiracja
eciuroksym -i penicylina łuh kiindam yeyna
i erytrom ycyna
I )mhmmslmjc ( irum-ujcnmc (np. K lr b s iflld , Pscm iotn oin ts)
ceria/ydym
/'nciiiiiocyM is cu riiiH
trymetoprym -suHametoksazol luh pentan i idy na; w ciężkich przypadkach ewentualnie prednizon
M\'cobtn'l(’ii\im liih iT c itlo sis
iznniazyd i rylam pieyna I pirazynamid t etamhutul luli streptomycyna
2. W y n ik i b a d a n ia fizykaln ego . M ogą wystąpić takie objaw y, jak: gorączka, p rz y spieszenie oddechu, pow iększenie o b w o d o w ych w ęzłów ch ło n n ych , wyniszczenie, ściszenie szm eró w o d decho w ych, rzężenia lub szm er o skrz elo w y. N iekiedy badanie lizykalac nic wykazuje żadnych odchyleń od stanu prawidłowego.
i am inoyjikozyd skuteczny przeciwko
,S(‘ll(l<>II!i> 1liIS
/
er
Diagnostyka różnicował obejmuje bakteryjne zapalenie płuc, ropień płuca lub guz płuca, a także inne alypow e zapalenia plue. ( leena I.
W y w ia d i b ad an ie fiz ykaln e. Należy zwrócić uwagę na ewentualne czynniki ryzyka zachorowania na gruźlicę.
15.i-
I K o /d zisl
,! IX
2. P u iso k sy m e trin
5.
N aoje /ayro/em a
i)
kowc. odpowiadające zmianom śródm iąższowym lub naciekom pęcherzykowym Z m ian y takie pojawiaj;) sit; w wypadku rozsiewu gruźlicy dróg.) oskrzelową c. II chorych na A ID S obraz radiologiczny może być nietypowy: zacienienia mom występować w piacie środkowym lub piatach dolnych; niekiedy nie ma wcale zacienicii w miąższu płucnym, ale występuje powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia W przybliżeniu u 10% chorych obraz radiologiczny klalki piersiowej jest prawidłowy Na podstawie badania radiologicznego nie można odróżnić zakażeń wywołanych przez ,17. lu h c rru lo s is od zakażeń w yw o łan ych przez M . ayiiiiii- iiilrd cc llu liire . 4. S ró d s k ó rn y odczyn tu b e rk u lin o w y ( up. odczyn I ’111>) może mieć znaczenie pomoc,
niczc. Należy jednak pamiętać, że u chorych na A ID S i w innych przypadkach czynnej gruźlicy płuc odczyn tuberkulinowy może być fałszyw ie ujemny z powodu attergii 5. B a d a n ie p lw o cin y, /.awsze należy w ykonać bailanic, p lw ociny na obecność prątków kwasoopornyeh (badanie bezpośrednie i posiew), pamiętając, że jednokrotne badanie p lw ociny pozwala uzyskać w yn ik dodatni zaledwie w 3 0 % przypadków gruźlicy.
J
Lecz en ie i.
i.
Jz o ia ę ja chorego. Obory, n którego podejrzewa się gruźlicę płuc, powinien przebywać w oddzielnym pomieszczeniu; należy go także poprosić o noszenie maski chirurgicznej, M a to na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia personelu i innych pacjentów. W czasie pobytu w pokoju chorego p racow nicy oddziału powinni zakładać maski oddechowe. W szystkie te zabezpieczenia należy zastosować jak najszybciej po przyjęciu chorego na oddział, nawet jeszcze przed otrzym aniem w yn iku badania radiologicznego. D chorych w stanic liipokscm ii konieczna jesl tle u o le ra p ia .
3. Le cz en ie antybiotykami. W skazana jesl konsultacja ze specjalistą w celu wybrania odpowiedniego schematu leczenia. Zależy on od obrazu klinicznego choroby. a. W leczeniu g ru ź licy zw yk le stosuje się izoniazyd z ryfam pieyną. pira/ynaniklcin i elam bulolem lub streptomycyn;). Leczenie trwa co najmniej (> miesięcy, I). Z a k a ż e n ia w y w o ła n e przez M . tiviiu>i iit l r a i e l li i lu r c leczy się klnrytromycyn;| i elam bulolem . S1'.
155
służy ilu w yk rycia liipokscm ii.
B a d a n ie ra d io lo g iczn e k la lk i p iersio w ej a. O bjawem radiologicznym uczynnienia gruźlicy jest zw ykle zacienienie pol(y/0)|e w piacie górnym lub w s/.c/.ytowym segmencie piata dolnego: w jego olorębie często jesl widoczne przejaśnienie, odpow iadające jam ie. I). N iekiedy badanie radiologiczne wykazuje rozsiane zacienienia plamiste lub p|ai))
Iś.
w seiiw zeniach tikladu o d d e c la n s s ą g ij
Z a le c e n ia . Kryteria przyjęcia do szpitala chorego na gruźlicę lub mikobakleriozę. płuc są takie same jak chorego na inne zapalenia plne.
ODMA
o p lu c n o w a
Omówienie 1, O dm a z w yld a :l. O d m a .samoistna może być pierwotna Oj. występująca w przebiegli choroby płuc) lub wtórna Oj. występująca bez współistniejącej choroby płuc). (1) P ie rw o tn a odm a sam oistna częściej zdarza się u mężczyzn (8 5 % ); z w yk le jest nawracająca. (2) Czynnikam i ryzyka odmy samoistnej są: palenie papierosów, zmiany ciśnienia w otoczeniu (np. podczas nurkowania lub podroży samolotem), wrodzone zaburzenia (np. zespól M ariana, wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, niedobór (/.,-aniylrypsyny) i współistniejące choroby plue (np. astma oskrzelo wa, p.o.ch.p., zapalenie plne, guzy). I). O d m » u razo w a bywa następstwem tępego lub ostrego urazu klatki piersiowej. Do tej grupy należy także odma jatrogem ia (np. spowodowana założeniem cewnika do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego). 2. O dm a prężna stanowi powikłanie zw ykłej odm y, polegające na stałym przedostawaniu .się powietrza do jam y o p iu m o w ej bez m ożliwości w yd o b yw an ia się stamtąd. G rom a dzące się powietrze powoduje muśnięcie płuca i przesunięcie śródpiersia na przeciwną stronę. Prowadzi to do zagięcia naczyń śródpiersia, obniżenia napływu krwi żylnej ilo serca, obniżenia rzutu serca i ostatecznie do wstrząsu. li. j O braz k lin icz ny 1. / w y k i» odm a o p lu c n o w a . ». D olegliw ości. Chorzy często się skarżą na nagły ból w k latce p ie rsio w ej, któremu towarzyszą duszność i przyspieszenie oddechu, b. W y n ik i b a d a n ia fizykaln ego (1) T a e h y k a rd ia może być następstwem zmniejszonego napływu żylnego. (2) Ściszenie szm eró w o d d echo w ych i n a d m ie rn ie ja w n y w y p u k po stronic odmy są typow ym i i łatw ym i do w y k ry c ia objawam i. (3) Trzeszczenie p odskórne, występujące w następstwie odmy podskórnej, jest wyczuw alne na szyi luli klatce piersiowej. 2. O d m a prężna. D chorych z odmęt prężną występują znaczne zaburzenia oddechowe; może leż dojść do utraty przytomności. Badanie fizykalne w ykazuje spadek ciśnienia tętniczego k rw i, rozszerzenie żyl sz y jn y ch i p rzesu n ięcie tch a w ic y na stronę przeciwną lej, po której jest odma. Po stronie odm y stwierdza sic ściszenie, szm erów od dechow ych i słabszą ru ch o m o ść k la tk i p ie rsio w ej. Przesunięcie tchaw icy jest późnym i nie zawsze występującym objawem odmy prężnej.
1. P rz y ję c ie do szp itala, ( 'bory przyjęły do szpitala z podejrzeniem lub rozpoznaniem gruźlicy powinien przebywać w oddzielnym pomieszczeniu. 2. W y p is a n ie do d om u. ("'horemu należy tlae do dyspozycji odpowiednią liczbę maset
Diagnostyka ró ż n ico w a obejmuje zalorowość płucną, zapalenie plue, zapalenie osierdzia, zawal serca, zapalenie opłucnej, obecno,śe tętniaka rozwarstwiającego aorty, perforację przełyku, zapalenie chrząstek żebrowych i złamanie żeber.
chirurgicznych, polecając stosowanie ich w czasie kontaktu z innym i osobami. Nie później niż po up ływ ie tygodnia od w ypisania chory powinien /.glosie się do lekarza
Ocena
rejonowego na badania kontrolne. Sp ełnienie przez chorego w ym ien ionych poniżej kryteriów jest konieczne przed podjęciem decyzji o wypisaniu go do domu: a. dobry stan ogólny. b. brak dolegliw ości lub tylko n iew ielkie ich nasilenie, c. prawidłowe wysycanie krwi tlenem w czasie oddychania powietrzem atmosferycznym,
1. Z w y k ła odm a o p lu cn o w a . Jeżeli podejrzewa się odmę op iu m o w ą, to należy wykonać badanie p u lso k sym elrycz n e w celu oceny stopnia w y s y c a n a krwi tlenem. B a d a n ie rad iologiczne k la tk i p iersio w ej um ożliw ia rozpoznanie odm y o p iu m o w ej i niekiedy ustalenie jej przyczyny.
d. nieobecność krwiophicia, e. chęć podjęcia leczenia i poddania się badaniom kontrolnym. f. dobre warunki bytowe.
2. O d m a prężna. Rozpoznanie odm y prężnej ustala się na podstawie w y w ia d u i b ad an ia lizykalnego. Podejrzenie odmy prężnej nakazuje natychm iastowe podjęcie leczenia jeszcze przed otrzym aniem w yn iku badania radiologicznego klalki piersiowej.
I R o / ilz la l
3 X
N ag le AUTo/i-iiin
li
w- srhtH /eiiineh układu odileehu\\vsn> I
157
1.eczenic 1. T le n o te rn p ia . wska/ana w każdym przypadku odmy, powoduje wzrósł w y s y c a n a krwj llenem; ponadto wysokie stężenie tlenu prowadzi do przyspieszenia " ’clilanianjj |)ovvietrza z. .jamy opłucnej.
pY T ANIA K O NT R O L N E
2. k a d y k a h ie leczenie odmy polega na usunięciu powietrza z jam y opłucnej. a. O d m a prężna. Jeśli podejrzewa się odmę prężną, to należy natychmiast n akłuć ąi|;| k la tk ę piersio w i), a następnie założyć d re n do ja m y o p łu cnej. N akłucie klatki piersiowej polega tta wpiowad/.oniu igły o szerokim przekroju do jam y opłucnej
\V'.skazówka: Iż) każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi
w drugiej przestrzeni m iędzyżebrowej od przodu w linii środkowoobojezykowej b. O d m a u razo w a powinna być leczona za pomocą szerokiego d ren u , założonego^'
lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literam i). 7. każdego ich zestawu w ybierz je d n ą , najlepszą odpowiedź lub je d n o , n a jtra fn ie jsz e uzupełnienie.
e.
jam y opłucnej w piątej przestrzeni m iędzyżebrowej w przedniej linii pachowej, O d m a sa m o isliia . Postępowanie w odmie samoistnej zależy od wielkości odmy stopnia nasilenia zaburzeń oddechowych i od przyczyny odmy opium owej. ( 1) W przypadku w tó rn ej o d m y sam oistnej w ykonuje się drenaż za pomocą drenu
Pytania 1 i 2
o m a łym p rz ek ro ju . (2) Różne są sposoby leczenia p ie rw o tn e j o d m y sam oistnej. (a ) D re n a ż ja m y o p łu cnej w ykonuje się. jeżeli odma oplucnowa obejmuje ponad 2 0 % jednej połow y klalki piersiowej lub jest nawracająca. (I>) Zam iast drenażu można podjąć próby zastosowania in n y ch technik, pod warunkiem , że dolegliw ości chorego są niew ielkie i odma oplucnowa obejmuje nic więcej iii/ jednej po ło w y klatki piersiowej.
((Pletnia kobieta chorująca na astmę oskrzelo wą zgłasza się na oddział reanim acyjny ze
(i)
A sp irac ja igłowa. Powietrze z. jamy opłucnej można odessać za pomoc,) igły (kaliber 10). wkłutej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej od przodu w linii środkowoobojezykowej. M iędzy igłą a strzykawką należy umieścić irójdm/ny kranik. Powietrze aspiruje się do strzykawki, a następnie wypuszcza przez kranik, .leżeli kontrolne zdjęcie klalki piersiowej wykazu je utrzymywanie się odmy oplucnowej, to należy wykonać drenaż. 0 0 Z ało że n ie jeiiiiołdenniko c e w n ik a . W przypadku malej odmy można zastosować cew n ik o niedużej średnicy /. jednokienmkow;} zastawka {np. cew nik C ooka). Jednokierunkow a zastawka umożliwia w yd o b yw an ie su; powietrza z jam y opłucnej, zapobiegając wnikaniu
\
, : C
'
powietrza z zewmprz. M iejsce wprowadzenia cew nika jesl takie jak przy aspiracji igłowej, (.’bory z założonym cew nikiem może być w ypisany do domu.
101 Z a le c e n ia 1. P rz y ję c ie do szpitala a. K a ż d y c h o ry z o dm ą p rężn ą po założeniu drenu do jamy opłucnej powinien być przyjęty na oddział intensywnej terapii. b. C h o rz y z odm ą urazó w ;) powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii łub nu innym oddziale zapewniającym ścisłe monitorowanie sianu chorego w zależności od tow arzyszących innych urazów. c. C h o rz y , u k tó ry c h założono «Iren do jam y o p łu cn e j z p ow odu o d m y samoistnej, moga być leczeni na oddziale zachow aw czym , pod warunkiem , że kontrolno hadiiiiM radiologiczne wykazują ustępowanie odmy. 2. W y p is a n ie do d om u. Pacjenci oddziału ratunkowego, u których odma była n i e w i e l k i i aspiracja igłowa lub założenie cew nika z jednokierunkow ą zastawką doprowadziły do jej ustąpienia, mogą hyc wypisani do domu pod warunkiem , że nie występują flic! żadne dolegliwości ani nie stwierdza się niedotlenienia. W eiągu kolejnej «loby ełmi/Mj powinni być poddani badaniom kontrolnym , łącznie z badaniem radiologicznym bkiC piersiowej.
.skargami na duszność. Nie ma gorączki, a oslu dawaniem stwierdza się uogólnione świsty. Chora jesl w dobrym stanie ogólnym : nie występuje u niej sinica ani praca dodatkowych mięśni oddechowych; stwierdza się jednak przyspieszenie oddechu. Szczyto w y przepływ wydechowy ( P l iP R ) w chw ili zgłoszenia się wynosi 250 l/min. I. Który sposób leczenia będzie najlepszy na początku terapii? (A) Albuterol iv nchulizacji (B ) lipineldynn podskórnie (C) Albuterol w nchulizacji i cpinelYvna (D) Albuterol w nchulizacji i teofilina 1, Po dwukrotnym
zastosowaniu wybranego sposobu leczenia dolegliwości chorej stopnio wo ustępują. Nadal jednak utrzymuj;! się świsty i niewielka dusznosc, a P K P R wynosi 2X0. Klery lek należy wybrać w lej sytuacji? (A) Albuterol w nchulizacji (B) Albuterol w nebuli/acji i doustnie prcdni/oii (C) Melylpredińzolon dożylnie (N| lipiiiefryna podskórnie A W luśme zainiubowane
chorego
w
sianie
niewydolności oddechowej. Parametry respira lont należy ustawie tak. aby dostarczana oh Jd"śc życiowa wynosiła: *A) I NN 5
2 ml/kg li) ml/l;,,
12 ml/kg
(l)) i’0
25 ml/kg
4. C hory zgłasza się na oddział ratunkowy z o b lilym krwiopluciem . Choruje na raka lewe go pluea. Który z poniższych sposobów można zastosować w leczeniu (ego pacjenta7 ( A ) U ło żyć chorego na prawym boku ( I ! ) W oczekiwaniu na w yn ik i badania hemalokrylu zapewnić dostęp do żvly ( C l Zaintubow ać w ybiórczo główne ( U ) Żaden z powyższych
prawe
oskrzele
5. W jakich okolicznościach należy wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej u chore go na astmę oskrzelowi)? ( A ) (id y występuj;) uogólnione świsty (15) (.idy chory skarży się na kaszel (C l (.idy wstępne badanie lekarskie wyka/uje przyspieszenie oddechu ( I ) ) (id y badanie lizykalne ujawnia ściszenie szmerów oddechowych u podstawy lewego plnea i egohroiiehofonię w lej okolicy 6. (.'hory na przewlekłą ohm racyjną chorobę plue (p.o.ch.p.) zglas/a się na oddział ratun kow y z um iarkow anie nasilonym i dolcgliwoś idami układu oddechowego. Który z poniższych w y n ik ó w badania ga/omet rye/negn krwi tęt nic/ej wskazuje u lego pacjenta na n iew yd ol ność oddechow ą? ( A ) p il ,
/.-II.
ciśnienie
cząstkowe
tlenu
(P o ,) : /'O mm lig . ciśnienie cząstkowe dwutlenku w ę d a (P r o ,): 51 mm Ilu ( l i) p il /. 10. Po, /() mm Ile . P . ' i ’ mm I Ig (C ) p il /.'il. Po, /I) iiiiiilli:. P r ,,. (,() mm lig 11>) pil/.-li), Po,- /> mm j fg. I? ■ ht} mm 1Ig 7.
Który
z
poniższych
objaw ow
w niekardiogcniiym obrzęku plue?
występuje
\
A :! óó
i A I Obrzęk |H>ihuI/.i ( l i ) Plam iste nacieki pęcherzykowe w obrazie radiologic/nym klatki piersiowej ( ( 'i Rozszerzenie żyl szyjnych i I ) ) P ra w id ło w y gradient pęcherzykowi)-wloś(liczkow y (A s o i!. Który z poniższych o b jaw ów jest typow y dla hiperkapnii? ( A ) Rolmdzenie ( l i ) Senność ( ( ') Duszność ( D ) I Jezorientacju *). Który z poniżej w ym ien ionych leków jest przeciwwskazany u 50-lemiogo pacjenta chore po na astmy oskrzelowi) i chorobę niedokrw ien ni) serca? ( A ) Kromek ipralropiunt ( I ! ) ketam inn (C l Allnilerol ( I ) ) H elios ii). Które z poniższych stwierdzeń dotyczą cyelt odmy prężnej jest praw dziw e? (A ) Chory może nie mice żadnych dolegliwości ( l i ) W czesn ym i pewnym objawem jest przesil nięcie tchaw icy (C ) 1’r/ed rozpoczęciem leczenia należy w yk o nać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej ( l ) t 11chorego może wystąpić aktywność ciek iryezna bez tętna il.
Nni'le
j ló>/,l/lul S
biadania dodatkowe w yko n yw an e u chore
go na przewlekli) ohluracyjną chorobę płuc (p.o.ch.p.) w okresie nagiego zaostrzenia bez objawm y niewydolności oddechowej powinny zawsze obejm ować: ( A ) badania czynnościowe płuc i pttlsoksymelrię ( l i ) badania czynnościowa’ plne i pnzometrycz ne krwi tętniczej (<’) badania czynnościowe płuc, pnlsoksym clrię i badanie radiologiczne klatki piersiowej ( I ) ) badania czynnościow e plttc, badania gazo metryczne krwi tętniczej i badanie radio logiczne klatki piersiowej iż . K lo rc z poniższych stwierdzeń dotycz:) cycli leczenia chorego z niekardiogenuym obrzękiem płuc jest praw dziw e? ( A ) Stężenie tlenu w,} powinno wgynosic co najmniej óOći
( K ) Zastosowanie dodatniego ciśnienia kot'n>0 w ow yd ech ow ego (P H IiP ) może S|)oWl)(|0 wae wzrost w ysycenia krwi llenęni (<’ ) R u tyn o w ym postępowaniem jest jak n.,szybsze podanie koi ykosU toidów (D )
w
M iH iiV A.'iii;n.h
ul.hulii
o iJt iiv h m v c L u *
J
15‘)
I WYJAŚNIĘ
Z e względu na ryzyko odmy opliicno\Vej nie należy stosować Pl-.hl’
13. Dotychczas zdrowy 5 0 -letni mężczyzny zgłasza się na oddział ratunkowy z powodu n iew ielkiego bólu w lewej połowie klatki piCr. siowej, występującego oil 3 miesięcy. Wadimie radiologiczne klatki piersiowej wykazuje niedużą ilość płynu w lewej jamie, opłucnej Z djęcie radiologiczne w'ykonane w pozycji lc. żącej na boku w ykazuje, że płyn nie jK | otorbiony. Id chorego nie stwierdza się wyr®, nych zaburzeń oddechowych. W początkowym okresie leczenia najlepszą metodą jest: (A ) w ykonanie drenażu opłucnej ( l i ) puiikejn opłucnej (C )
/.;i;.! in / e m n
podanie 100% tlenu i obserwacja ilu na stępnego dnia
(D ) badanie radiologiczne w przełyku
z
kontrastem
14. C h ory w wieku 72 lal, mieszkający w do mu opieki, został przyw ieziony do szpitala z objawam i zapalenia pluć. W yb ra n y schemat leczenia musi zawierać antybiotyk skutecznie działający przeciwko: (A ) / (K ) M y c o p la s m a ((?) I ‘\rm !i m icm is ( I )) C o cc itH n itlc s 15. 17-lclni mężczyzna zgłasza się do szpitala ze skargami na kaszel i gorączkę. Pielęgniarka inlórm uje lekarza dyżurnego, że len bezdomny pacjent jest narkomanem, stosującym dożylnie środki odurzające. Temperatura eiala wynosi SK .i"C : poza tym w badaniu fizykalnym nic stwierdza się innych odchyleń od stanu prawid łowego. Które z poniższych działań lekarz dyżur ny powinien wykonać w pierwszej kolejności: (A ) zebrać dokładnie w yw ia d i pr/cpruwiiita pełne badanie fizykalne (I ! ) skierować chorego na badanie radiologicz ne klatki piersiowej ((.’) skontaktować się z pracownikiem socjal nym szpitala (D ) założyć maskę oddechową przed wejściem do pokoju chorego
I
2
. Odpowiedzi:
l-A |ll Iż 2 a (1)1. 2-15
Ul p "> a (2}|. Allnilerol jest selektyw nym a -miinetykiem stosowanym jak o lek pierw ¡ Y o rzutu w leczeniu zaostrzeń astmy oskrze lowej- U młodych pacjentów w ciężkim napal/je astmy oskrzelowej ew erilnalnie można podać epinefrynę, jeżeli me ma efektu po lekach pierwszego rzutu. W leczeniu astmy oskrzelowej nie należy rutynowo stosować (co pliny; można ją podawać w ybranym eliorym uprzednio już leczonym tym lekiem. leżeli stan chorego się poprawia, ale pomimo wstępnego leczenia albulerolein nadal nlrzynni ją się dolegliwości i szczylo w y przepływ w yd e chowy ( I T T R ) jest ciągle obniżony, to należy rozpocząć korlykosleroidolerapię, puihtjąc n a dal albuterol w nehulizacji. Koniewa/, w tym przypadku nie występuj;) wyraźne zaburzenia oddechowe ani w ym io ly. więc w łaściw e jest zitslosowanie douslne preilnizouu. Melylprediiizolon należy podać dożylnie w leily, gdy chory nie może przyjm ować prednizonti ilotislnie. Natotniasl epinefryna nie jest wskazana, ponieważ stan chorego poprawia się i nie wystąpił ciężki napad astmy oskrzelowej. .5. Odpowiedź C |l D I b (2 ) (a)|. W edług ogólnie przyjętych zasad, eliorym zainlubowaiiyin odpowiednią w entylację zapewnia obję tość życiowa wynosząca 1 0 -12 ml/kg m.e.
5. O d p o w ie d ź I) | II I ) 3|. W yk o n an ie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej jest wskazane u tych chorych na astmę oskrzelową, n których występuj;): hipoksemia, gorączka i dolegliwości nie ustępujące po lekach rozszerzających oskrzela lub badanie fizykalne wykazuje zm ia ny ogniskowe w płucach. Chorzy na astmę oskrzelową często zgłaszaj;) się z takimi ob jaw am i, jak: świsty, kaszel i przyspieszenie oddechu, które mogą ustąpić po podaniu |S,-mimetyków. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jesl uzasadnione wtedy, gdy objawy te utrzymują się pomimo leczenia. 6. Odpow iedz. O |1 A I a
j
b; III I) 4|. Cechą
eharaklerysiyczną niewydolności oddechowej u chorych na przewlekłą ohluracyjną chorobę plttc (p.o.ch.p.) jesl wzrost ciśnienia cząstkowe go dwutlenku węgla ( P m , ) wraz z obniżeniem się p il surow icy. U chorych na p.o.ch.p. IV o , może być przewlekle podwyższone, przy utrzy mującej się p raw idłow ej warlości p il krwi (m iędzy 7,33 a 7,-15) Uważa się, że P m , jesl podwyższone, jeżeli wynosi powyżej 50 mm lig ; dlatego we wszystkich podanych wynikach badań gazom elrycznych krwi tętniczej P m , jesl podwyższone, jednak tylko jeden w yn ik w y k a zuje obniżenie pi l w następstwie podwyższone go P ro , (Ij. ostrą kwasicę oddechową), co u tego chorego oznacza niewydolność odde chową.
■I. Odpowiedź C |V I) I a ( l)| . Podstawową zasad;) w leczeniu chorych w okresie masywnego krwioplucia jesl utrzymanie czynności oddecho wej chorego i zapewnienie równowagi hemo dynamicznej. Zapobiega to jednocześnie rozlewa niu się krwi w płucach. Jeżeli konieczna jesl intubacja, |0 najwłaściwsza będzie selektywna intubacja prawego oskrzela głównego, która zape wni wentylację zdrowego plitea. Pacjenta należy uloż.ye na lewym, a nie na prawym boku, po nieważ zrodlo krwawienia jest prawdopodobnie lewym placu. U każdego chorego z masywnym kiwiopliicieni należy zapewnić dostęp do żyły mczależnie od wyniku badania heniatokrylu.
7. O d p o w ie d ź 15 j IV li. I) I a bj. U chorych z nickariliogennym obrzękiem plttc { N ( ’P 1i ) badanie radiologiczne klatki piersiowej w y k a zuje obustronne nacieki pęcherzykowe i jedno cześnie praw idłow ą sylw etkę serca. U chorych z N C P P , obrzęk pluć rozwija się w następstwie zwiększenia przepuszczalności ścian unc/.yn płucnych. Dlatego nie dochodzi do rozwoju takich o b jaw ó w niewydolności krążenia, jak poszerzenie żyl szyjnych czy obrzęki podudzi. Grom adzenie się płynu prowadzi do hipoksji i zwiększenia gradientu pęcherzykowo-wlośniczkowego (A-a).
160
I ku/ti/.iul J
8. Odpow iedź B |1 I! I 1) (2)|. U chorych z hiperkapnią częslo występują senność i śpią czka. U chorych w sianie hipoksemii typowe są: pohudzcnic. duszność, dezorientacja i spląlanie. ó. O dpow iedź Ii |ll Iż 2 c (2) fb)|. Kolam i na lek Musowany w znieczuleniu ogólnym i niekiedy lakże w ciężkim, nie poddającym się leczeniu napadzie ashny oskrzelowej może doprowadzić do niedokrwienia mięśnia serca lub do zawału serca u osób z chorobę niedo krwienni) serca. 10.,Odpowiedź. 1) |X li 2, I) 2|. Chorzy z odmę prężni) są w ciężkim sianie ogólnym, częslo nieprzylomni, z poważnymi zaburzenia mi \>ddechowymi. Niekiedy stwierdza się u nich rozszerzenie żyl szyjnych, niskie cis nienie lęlnicze krwi i ściszone szmery od dechowe po chorej stronie. Przesunięcie tcha w icy naH|ij7.eć'iwn!j stronę jest objawem póź nym, niccharnkteryslycznym i nie zawsze w y stępującym. Jeżeli slan chorego się pogarsza i dochodzi do zatrzymania krążenia. to częslo obserwuje się aktywność elektryczni) bez tętna. W takich przypadkach leczenie należy rozpo częć natychmiast, nie czekając na p o tw ie r dzenie rozpoznania klinicznego. 11. O dpow iedź A j lll l)|. U wszystkich cho rych na przewlekli) ohltiracyjną chorobę pluć (p.o.ch.p.), zgłaszających się do szpitala w sta nie nagiego zaostrzenia dolegliwości, należy przeprowadzić badania czynnościowe pluć w celu oceny szczytowe,go przepływu w ydc chowcgo ( P lib k ) i stopnia ohturacji oskrzeli oraz pulsoksymetrię celem oceny nasilenia lii poksemii. Nie należy rutynowo zlecać badan gazomelrycznych krwi tętniczej u wszystkich chorych na p.o.ch.p.. ale tylko u tych, u których podejrzewa się niewydolność oddechowi). Do badań przeprowadzanych rutynowo nie należy lakże zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. Powinno ono być wykonane u w ybranych pa cjentów (up. u tych, którzy nie s;j zdolni do prawidłowego wykonania pomiaru P lib k ). 12. O dpow iedź I! 11V li|. W ażnym elementem w leczeniu chorych z tiiekardiogennym obrzę kiem płuc (N C P Ii) jest zastosowanie koiieowo-
w ydechow ego dodatniego ciśnienia (ppppe które może w prawdzie (jeżeli stosuje się wys„
Rozdział j4_
kie ciśnienie) doprowadzić do urazu ciśnienio
powodu''.'
wego (h a r o im u n n i), zw ykle jednak wzrost w ysycan ia krwi tlenem. Należy
tlen w celu zapewnienia utrzymania wysycaj, krwi tlenem powyżej ')()% , zw ykle jednak I V wynosi około 5 0 % ; powinno ono być najmniejsze
celem
zmniejszenia
ryzyka ¿y-
Nagie zagrożenia w Kichani C; 1 'n ’o A iiia tjil
S in g li
■ph.,nu D. K y c h lc w s k t
stąpienia toksycznego działania tlenu. ( )hi*cnie jest zagadnieniem kontrowersyjnym , czy u c|1(j ryclt z. niekardiogennyni obrzękiem płuc należ.y podać kortykosteroidy lub inne leki o działaniu przeciwzapalnym .
BÓ L
13. O d p o w ie d ź I! ¡ V i l I) 2.|. W diajgnostyce i leczeniu płynu w jam ie opłucnej metoilij
BRZUCH A
Omówienie
z wyboru jest punkcja opłucnej. IDrenaż oplućncj stosuje się w leczeniu dużej odmy oplućnowej, krwiaka lub ropniaka opłucnej. Podanie 100% tlenu może spowodować resorpcję z j;|. my opluenowej powietrza, ale nie płynu, bada
Ból brzucha jest przyczyną około 5 % zgłoszeń do działu pomocy doraźnej. Piętnaście do trzydziestu procent tych chorych będzie wym agać leczenia chirurgicznego, a. Rozpoznaniem najczęściej stawianym chorym uskarżającym się na ból brzucha jest ból brzucha o nieznanej etiologii (-10% chorych), h. Następnym najczęściej ustalonym rozpoznaniem jest zapalenie żolądkowo--jelitowe
nie z zastosowaniem środka cieniującego nto/na w ykonać w razie podejrzenia perforacji przełyku, jednak u lego chorego nie było żadnych o b jaw ó w perforacji.
c.
2. Rodzaje bólów brzucha. Znajom ość źródła pochodzenia holu brzusznego jest ważnym czynnikiem w diagnostyce różnicowej. a. B ó l
mów opieki, u chorych leczonych w szpitalu, u osób w stanie uculropenii i u chorych na uuikowiscydozę. 15. O d p o w ie d ź I) j IX li [|. Poniew aż pacjent len skarży się na kaszel i gorączkę, być może jest chory na zapalenie pluć. Jednak zarówno bezdomność, jak i stosowanie dożylne Icków odurzających są czynnikam i ryzyka zachorowa
prowadzenia m asowych szczepień B C G i z|ia' czueco rozpowszechnienia gruźlicy takie ża lu / p u c zenie p racow ników służby zdrowiu nie ji
t wym agane
przyp. Ihim.|.
(rz e w n y
ma charakter kurczów
o słabym
um iejscowieniu,
których
źródło
znajduje -się w narządach litych bądź mających światło. I). B ó l so m atycz n y rozchodzi się od zmienionej zapalnie otrzewnej ściennej, jest ostry c.
lekarz pierwszego kontaktu powinien przed rozpoczęciem badania chorego założyć maskę oddechową, polecając jednocześnie choremu założyć maskę chirurgiczną. | W Polsce wolier
P il ) ) , zakażenie
dróg m oczowych (u r in a r y I n i r l in jrc litin IJ T I ) , kam ica nerkowa i zapalenie wyrostka robaczkowego stanowili pod względem częstości kolejne rozpoznania ustalane u chorych z bólem brzucha.
14. O d p o w ie d ź <2 |tub. 3.3|. Zwiększone ryzy ko zachorowania na zapalenie pluć wywołane przez bakterie G ram -ujemne, szczególnie przez l ’sc m lo in o iw x . występuje u mieszkańców do
nia na gruźlicę; dlatego też rozpoznanie gruź licy należy uwzględnię w diagnostyce różnico wej. A b y uniknąć zakażenia prątkami gruźlicy
(prawie 7 % chorych), Choroby zapalne w obrębie m iednicy l/ie/We iiilliin u ih ilo r y ili.sciisr
II
i dobrze um iejscowiony, B ó l przen iesio n y jest bólem odczuwanym w odległej toczącego się procesu chorobowego i tlumacz.ony jest struktur objętych schorzeniem. Przykładem może być unerwionej przez korzenie C , ("... odczuwane jako ból w mach (np. w obrębie barku).
o k o licy w stosunku do wspólną embriogenozą podrażnienie przepon) odpow iednich dermato
Ocena I.
W y w ia d a. C h a r a k t e r bólu. W szelkie zmiany charakteru dolegliw ości holow ych powinny być skrzętnie odnotowane, gdyż mogą stanowić cenni) wskazówkę pomocną w ustaleniu diagnozy. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego zaczyna się np. często jal-.o nieum iejscowione bóle kurczowa;, które następnie zaostrzają się i um iejscawiają w prawym dolnym kwadm ncie jamy brzusznej. ( I ) U m iejsco w ie n ie (a ) B ó l w nadbrzuszu towarzyszy zapaleniu trzustki, choiobic wrzodowej. zaw ałow i mięśnia sercowego (M l), tętniakowi aorty i /upaleniu żołądka. (1)) B ó l w p ra w y m g ó rn ym k w n d rn n ric jamy brzusznej występuje w zapaleniu wątroby i pęcherzyka żółciowego.
Nagli- zagrn/em a w s ch n i/u m a rli p i/ cw m lu
U:) Ból
w pcaw vm doln ym k w u d n m cie jamy brzusznej może być ohoen,
w zapaleniu wyrostka robaczkowego, chorobie Crolina, zapaleniu uchy||<ów lub w schorzeniach ginekologicznych. (d ) Ból w lew ym do ln ym k w a d ra n c ie jam y brzusznej występuje w zapaleniu uchyłków i w schorzeniach ginekologicznych, (2) W łaściw o ści (a) B ó l ku rczo w y wskazuje na niedrożność narządów m ających świniło i pojawia się w takich schorzeniach, jak zapalenie pęcherzyka żółciowego niedrożność jelita cienkiego lub kolka nerkowa. (ii) P a lą c y ból jest charakterystyczny w refluksie żolądkowo-przelykęwynt i w chorobie wrzodowej. (c) O stry u m iejscow ion y ból wskazuje na podrażnienie otrzewnej. (3) Pro m ien io w an ie (a) L e w y b ark . Hol do lewego barku może prom ieniować u chorych z przedziurawionym owrzodzeniem trawiennym , ropniem podpr/.eponowyni, pęK nięeiem śledziony luli z monouuklcozą. (h i K la tk a piersiow a. Hól do klalki piersiowej może prom ieniow ać u chorych z chorobą reiluksową żołądka, wrzodem trawiennym lub przepuklin:) rozworu przełykowego. (cl Plecy. Prom ieniowanie holu do pleców występuje głów nie u chorych z zapaleniem trzustki lub tętniakiem aorty brzusznej. (4) Czas (a) N agły początek dolegliwości holowych towarzyszy perforacji narządów jam y brzusznej mających światło. (h ) N ap rzem ien n ie n a ra s la ją c y i m a le ją cy hol wskazuje na zamykanie się swialla narządu (np. z powodu niedrożności jelita cienkiego lub zapalenia pęcherzyka żółciowego). (5) C z y n n ik i nasilające i łagodzące ( a ) K o ch . Chorzy z zapaleniem otrzewnej odczuwaj:) każde poruszenie jaku czynnik powodujący hól. (ii) Ułożenie. Chorzy z zapaleniem trzustki często odczuwają ulgę, przyjmując pozycję w zgięciu do przodu. (c) jed ze n ie może albo zaostrzać hól (w zapaleniu trzuslki i zapaleniu pęcherzyka żółciowego), albo go łagodzić (w chorobie wrzodowej). (d ) L e k a rs tw a . Środki obniżające kwasolę zazwyczaj łagodzą dolegliwości holowe w chorobie wrzodowej. O b ja w y tow arzyszące. Kolejność pojawiających się objaw ów towarzyszących może ułatwić rozpoznanie. Przykładem są chorzy z zespołem Mallory'ego-Weissa, u których wym ioty krwią zawsze są poprzedzone w ym iotam i zw ykłym i. ( I ) O b ja w y żolądkow o-jelilow e (a ) W y m io ty (i) W y m io ty treścią żółciową przewodu pokarmowego.
lub
k a ło w ą
wskazują
na
niedrożność
(ii) „W y m io ty fusowate" lub .ślady k rw i w wym iocinach wskazują na cho robę wrzodow;:. zespól IVlallory'ego-Weissa lub krwawiące żylaki przełyku, (i>) B r a k łak n ien ia i nudności są ¡słotnymi objawam i, ponieważ w razie dobrego łaknienia w łaściw ie można w yk lu czyć rozpoznanie zapaleniu wyrostka robaczkowego. (c) B ieg u nk a (i) K r w a w a uchyłków (ii) Sm oliste przewodu
biegunka wskazuje na schorzenie zapalne jelita, zapalenie lub nieżyt źolądkow o-jelilowy. stolce są związane / k rw aw ieniem z górnego odcinka pokarmowego.
(d ) Z a p a rc ia
po kan tlu w eg n 1
I ó3w
i b ra k w y p ró ż n ień wskazują na niedrożność.
(e) G o rą c z k a , poty i dreszcze towarzyszą schorzeniom infekcyjnym . ( I j U tra ta m asy c ia ła jesl spostrzegana w chorobie now otw orow ej, zapalnym schorzeniu jelita lub zespole niedokrwienia jelita. ' ' :K (2) Należy odnotować o b ja w y ginekologiczne i urologiczne, gdyż. mogą one odw rócić uwagę od sehorzeó przewodu pokarmowego, e. Przeszłość ch o ro b o w a ^ (1) Przeszłość c h iru rg icz n a . Przebyte uprzednio zabiegi operacyjne zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia niedrożności przewodu pokarmowego. (2) K a rm a k o le ra p in . Stosowaniu niesleroidowych środków przeciwzapalnych (n.l.p.z.) towarzyszy choroba wrzodowa. N ależy odnotować w w yw iadzie każde stosowanie steroidów, gdyż ich użycie może m askować o b jaw y chorobowe, czyniąc rozpoznanie daleko trudniejszym. (3) W y w ia d d o tyczący ch o ro b y . N ależy go przeprowadzić ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń m ogących być przyczyn:) dolegliw ości bólow ych (np. cukrzycy, niedokrwistości sie.rpowntokrwinkowej, porfiru, choroby wrzodowej, zapalenia wąlrohy, schorzeń pęcherzyka żółciowego). Trzeba pylać o poprzed nie podobne epizody dolegliw ości bólowych. (-1) W y w ia d ginekologiczny. W w yw iadzie należy uwzględnić przeszłość gin e ko lo giczną, łącznic z oslalnią miesiączką. (5) C z y n n ik i społeczne i (a ) A lk o h o liz m nasila m ożliwość wystąpienia zapalenia trzustki, zapalenia wątroby, marskości, zapalenia żołądka, choroby wrzodowej. N a d u ż ycie alk o h o lu /.większa prawdopodobieństwo choroby wrzodowej. ( I) ) P a le n ie tyto n iu również zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na chorobę wrzodową. ; B a d a n ie p rzed m io to w e a. O g ó ln y wygląd- Chorzy, klórzy leżą w bezruchu, mogą mice zapalenie otrzewnej, a chory w iją cy się z bólu może chorować na zapalenie trzustki lub mieć kolkę nerkową. I). C lo w n , uszy, oczy, nos i g a rd ło . Należy ocenie pod kątem żółtaczki twardówkę i część ustną gardła, której obecność przemawia za patologii) układu żoleiowego. W razie odwodnienia śluzówki będą suche. c. K la tk a p iersio w a (1) Obecność nieregularnego rytmu serca zazwyczaj jesl objawem migolania przedsionków, którego obecność zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej krezki. (2) N ależy zawsze osluchiw ac plttea, gdyż zapalenie w obrębie piatów dolnych może się objawiać bólem brzucha. (3) ( iinekomaslia może być objawem choroby wątroby u mężczyzn. d. K o ń c z yn y . W badaniu poszukuje się obecności obrzęków i czerw ienicy dłoniowej, wskazującej na schorzenie wąlrohy. e. S k ó ra . Poszukuje się obecności pajączków naczyniow ych, p ojaw iających się u chorych ze schorzeniem wątroby. f. B rz u c h . N ależy przeprowadzać kilkakrotne badania, gdyż ponowna ocena może być podslawą do rozpoznania. (1) W y g lą d (a ) B liz n y p o o p e ra cy jn e u chorych po przebytych zabiegach wskazuj;) na zwiększone ryzyko niedrożności 'zrostowej jelit. (I>) W z d ę c ie może być w yn ik iem niedrożności jelitowej lub wodobrziisza. (c) P e ry s ta lly k a je lito w a może być widoczna u chorych z niedrożności;) przewodu pokarm owego luli w globienicm .
N ag le / n g m /rn ia
R ozdział -I I li
I,.
( t l ) O b ja w ( ullcnn (w yb ro czyn y wokół pępku) i o b ja w Orcya-ToriK,^ (w yb ro czyn y po bokach) .są konsekwencją Krw aw ienia pozaotr/ewnowegj, w w yniku zapalenia Irzuslki lub urazu, (e)
(iło w a m eduzy (poszerzone naczynia żylne dookoła pępka) są sp ostrzej^ o uieklóryeh chorych ze schorzeniami wątroby.
, ,
(a ) K ró tk ie w yso ko to no w e d źw ięk i związane z niedrożnością jelita.
w zm ożonej
p c r y s ln lly k i jelitow ej s-|
i pęknięta ciąża pozamaciczna. (5) E n z y m y w ą tro b o w e ] np. aminotransferaza asparaginianowa (A s p A T ). aminotransferaza alaninowa ( A IA T ) . fosfataza alkaliczna (A P ). y-ghilamylolrausleraza
(3) lin d a n ie p alp n cyjno (a ) O p o ry (i) U chorych z tętniakiem aorty brzusznej może być wyczuwalny pulsujący opór w nadbrzuszu. (ii) U chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego może być
4.
Diagnostyczne b a d a n ia ob razo w e a. B a d a n ia radiologiczne
dolnym
(2) Z d jęc ie k latk i piersiow ej może wykazać wolne powietrze, wysięk opluenowy lub
okolicy lewego dolnego kwadranlu brzucha. Jest on jednym z objawów zapalenia otrzewnej i zapalenia wyrostka robaczkowego.
schorzenie w obrębie pluć, będące powodem bólu promieniująego do brzucha. h. U ltra s o n o g ra fia . Przylóżkowe badanie ulirasonugrnfic/.ne wykazało swoją nieza
(■!) O p u k iw a n ie (a ) Należy określić w ypitkiem granice wątroby. Przesunięte stłumienie odgłosu
przeczalną wartość jako metoda w yk ryw a jąca kam icę żółciową, tętniaka aorty brzusznej, płyn w ewnątrzotrzewnowy i wodonercze. Staranne badanie ullrnsono
opiłkowego i obecność lali płynu świadczą o wodohrznszn. (I)) Należy określić opukowo miejsca tkliwe. T k liw o ść opukowa jest bardzo
graficzne może dostarczać dodatkowych inform acji o tych obszarach i jest użyteczne
bólem
przeniesionym
w
prawym
O d b y tn ic a , lindanie przez odbyt jest istotne i może wyka- u o tu kową tkliwość lub obecność oporu. Należy odnotować obecność krwi slwierdz;me| makroskopowo lub
utajonej, to N a rz ą d y p łciow e (1) U kobiet badanie narządów miednicy jest obowiązkowe w razie oceny patologii przewodu pokarm owero 01 1/ u ic lii wykluczenia schorzeń narządu rozrodczego. (2) II mężczyzn nnlc/\ e s k l m / y z ipalcnie najądrza i skręt szypuly jądra, mogące
3.
(6) U k ła d k rz ep n ię cia. Czas prolrom binowy ( P T ) i częściow y c/as (romboplaslyn o w y (P T T ) należy oznaczyć u chorych z podejrzeniem chirurgicznego schorzenia brzucha lub z objawam i krw aw ienia z górnego bądź dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
kwadrancie brzucha, który powstaje w w yniku ucisku przez badającego
czułym objawem podrażnienia otrzewnej,
i.
(C ltiT )l i stężenie b iliru b in y w surow icy krwi powinny być przedmiotem oceny w razie podejrzenia schorzenia wątroby i dróg żółciow ych,
(1) Z d ję c ie przegląd ow e ja m y brzusznej może w ykazać kamicę żółciową, kamicę nerkowi), zwapnienia w obrębie trzustki lob kam icę wyrostka robaczkowego. M ogą zostać uwidocznione poziomy płynu lub rozdęte pętle jelitowe w niedroż ności przewodu pokarmowego. W przypadku tętniaka aorty brzusznej widoczne mogli być zwapnienia w jego ścianie.
pod raź u ie 11 i e ot rze w nej. (iii) O b ja w Ro w sin g n jest
g.
B a d a n ia k rw i (1) M o rfo lo g ia . Liczba krwinek białych ( W l i C ) jest nie,swoistym markerem zapalenia i może być praw idłow a pomimo poważnych schorzeń internistycznych lub chirurgicznych.
(4) A m y la z a i lipaza. Poziom am ylazy zazwyczaj jest podwyższony w zapaleniu Irzuslki, lecz jego wzrost również może tow arzyszyć innym schorzeniom, takim jak: przedziurawione owrzodzenie peplyczne, m artwica jelita, choroba ślinianek
(!>) R z a d k ie lub nieobecne d źw ięki p e ry s ta lty k i je lito w e j mogą towarzyszyć późnej lazie niedrożności jelita lob mogą być w ynikiem niedrożność) spowodowanej innym schorzeniem wewiiątrzhrz.osznyni.
w yczu w aln y tk liw y opór w prawym górnym kwadrancie brzucha. (I>) Obecne może być pow iększenie n arząd ó w . (e) O b ja w y o trze w n o w e wskazują na podrażnienie otrzewnej i stanowi:) wskazanie do podjęcia interwencji chirurgicznej. (i) T k liw y ból z o d b icia jest bólem w yw o łan ym gw ałtow nym cofnięciem ręki podczas badania powłok jam y brzusznej. (ii) O b ro n ił m ięśnio w a. C hory może napinać mięśnie jam y brzusznej w celu zapobieżenia bólowi (obrona świadom a). Obrona niezależna jest w ynikiem skurczu mięśni powłok ja m y brzusznej w odpowiedzi na
165
(2) Z a b u rz e n ia ele k tro lito w e mogą być spowodowane w ym iotam i lub biegunką. (3) H em o g lo b in a. Stężenie hemoglobin)' jest ważnym parametrem wskazującym na krwawienie, lecz. może nie być natychmiast obniżone po incydencie ostrej utraty krwi.
(2) O sln ch iw a n ie a
w srltu r/ rm n rli p izaw odit pol.nrm m yegn j
być przyczyną holu promieniującego do brzucha. (3) Zarów no u kobiet, jak i u mężczyzn należy zbadać okolicę pachwin w celu w ykluczenia obecności ukrytej przepukliny pachw inow ej bądź udowej. P le cy , Plecy należy opukać w celu w ykryci,a ewentualnej bolesności w kąctc żebrowo-kręgosłupowym. objawu wskazującego na m ożliwość odmiedniezkowego zapalenia nerek lub kam icy nerkowej.
B a d a n ia la b o ra to ry jn e powinny być wybrane na podstawie w yw iadu oraz wyników badania przedmiotowego. a. U wszystkich chorych należy wykonać badanie moc/,», a dodatkowo u kobiet w okresie rozrodczym przeprowadzić test ciążowy (zazwyczaj stosując moczowy test ciążowy)-
c.
także w rozpoznawaniu patologii w cwnąlrzm iedniczncj. B a d a n ia k o n trasto w e, b ad a n ie lo in o g n ifie z n e (TIK.),
a n g io g ra fia
i
b ad an ia
m e d ycyn y ją d ro w e j powinny być w yko n yw an e po zasięgnięciu opinii specjalisty. Leczenie. Działania ogólne: 1. Należy uzyskać dostęp do żyły i w razie potrzeby nawadniać chorego. C h o r y nie p ow inien niczego o trz y m y w a ć doustnie. 2. Stoso w anie śro d k ó w fa rm a k o lo g icz n y ch d z ia ła ją c y c h o b ja w o w o może obejm ować leki p rz e c iw w y u u o ln e (np. dropcrydol. proehlorperazynę). p rz cc iw s k u rcz o w e (np, dicyklom inę), o b n iża ją ce kw asotę soku żołąd kow ego lub przeciw b ó low e, a. Chorzy z. kolką nerkowi) lub bólem pochodzenia aorlalncgo powinni otrzym yw ać odpowiednio dobrane środki przeciwbólowe. !>■ Nie ma zgodności poglądów na stosowanie środków przeeiwbćilowych u chorych z m ożliw ym i lub w yraźnym i objawam i otrzew now ym i. W iększość danych wskazuje, że narkotyczne środki podawane w średnich dawkach nic maskuj;) prawdziwych objawów otrzewnowych i mogą poprawiać niezawodność badania fizykalnego u chorych z objawami otrzewnowym i. Pez istotnej przyczyny nic należy ze względów humanitarnych odmawiać środków przeciwbólowych żadnemu choremu.
Nagli- /agro/eiiia w M -hni/emach przewintu pnkai niu w eg o I
O IO K O liY
P R Z E Ł Y K U . ( 'horobom przełyku towarzyszy jeden z. trzech przeważni. •'
cyeh objawow: boi, zaburzenia połykania lub krw aw ienie. B ó l w o b ręb ie p rz ełyk u !. R e fle k s żo ią d k o w o - p rze lyk o w y a. O m ó w ie n ie (1) W y s tę p o w a n ie . 10 % populacji ma o b jaw y refluksu codziennie, a 3 0 % miałoje co najmniej raz. w ciągu ostatniego miesiąca. (2) Patogeneza. Kefluks jesl spowodwany obniżeniem napięcia w obrębie dolnego zwieracza przełyku, Ciąża oraz. lekarstwa powodujące zwiolezenie mięśnj gładkich (np. |i -agonisly, blokery kanalii w apniow ego) mogą nasilać objawy refleksu. ¡». O b ja w y k lin icz n e . Zarzucanie kwaśnej zawartości żołądka do prz.elykn powoduje p a lą cy ł)ól /.¡nnostkowy, który może promieniowitć do szyi lab żuchwy. (1) Nasilenie bólu występuje często w w yniku pochylania się, leżenia lub spożycia obfitego posiłku. (2) Ulgę może przynieść spożycie płynu, przyjęcie środków obniżających kwasotę, pozycja stojącą lub siedzącą. e. R o zpo znan ie ró żnicow e, liól spowodowany reliuksem żoiądkowo--przełykowym może być nie do odróżnienia od bólu w k latce p ie rsio w ej m ającego pochodzenie sercow e; dlatego należy w yk lu czyć przyczynę sercowi). Ustąpienie objawów po zastosowaniu środków doustnych obniżających kwasolę w dawce leczniczej nic wyklucza przyczyny sercowej d olegliw ości, ponieważ ból pochodzenia sercowego również może podlegać działaniu tych leków. Często stwierdza się też. współistnienie schorzeń przełyku i serca. d. Oeettit jesl prowadzona głów nie w trybie am bulatoryjnym i może obejmować pasaż, górnego odcinka przewodu pokarmowego, ocenę kwasoly treści żołądkowej, endoskopię i manometrię. e. Leczen ie obejm uje następujące czynności wspomagające: (1) uniesienie w ezgłow ia lożka o 15 cm i unikanie pozycji leżącej po posiłkach, (2) spożyw anie posiłków w m ałych porcjach z unikaniem potraw zawierających lllisz.cz, czekoladę, kofeinę i alkohol, (3) zaprzestanie palenia tytoniu. (4) zmniejszenie masy eiala (u chorych o tyłych ), (5) ogólnodostępne leki obniżające kwasolę soku żołądkowego, antagonisty recep torów II, (np. rnnilydyna. eym elydyn n ) lub inne środki (np. omepraz.oł, f.
metoklopram id). Z a le c e n ia . C horzy z ryzykiem choroby w ieńcow ej powinni być hospitalizowani. Jeżeli przyczyna sercowa może hyc w ykluczona, chorego można zwolnić, a dalsze leczenie może hyc prowadzone w trybie am bulatoryjnym .
2.
Z a p a le n ie p rz ełyk u a. O m ó w ie n ie (1) Z a p a le n ie na tle in fe k c y jn y m pojawia się znacznie częściej u chorych z. zaburzeniami odporności (np. u chorych na A ID S . chorych z. cukrzyc!), chorych poddawanych chem ioterapii). Najczęstszym i przyczynam i zakażenia są ('a m li i l ii i w iru s o p rysz cz k i z w y k łe j (11S V ). (2) Z a p a le n ie p rz e łyk u tab letk o w e występuje po stosowaniu leczenia doustnego. Tabletka przyw iera do' ściany pr/.elyku i rozpuszcza się, powodując miejscowy stan zapalny i podrażnienie. Do lekarstw często będących przyczyną leg11 schorzenia należą: d o k s y e y k lin a (najczęstsza przyczynił), ch lo rek potaso c h in id y n a , nie.sleroidow c leki p rz e c iw z a p a ln e (n.l.p.z.) i sia rcz a n żelaza"')’-
ló 7
|). O b ja w y klin iczne. Infekcyjne zapalenie przełyku przebiega z. odynofagią (bolesnym prz.elykanie.in). lió l jest um iejscow iony za mostkiem i może być tępy, palący lub podoimy do pchnięcia nożem. (1) D rożdżakowe zapalenie pr/.elyku. liól zazwyczaj ma średnic nasilenie, Często towarzyszy temu zapaleniu kandydoza jam y ustnej (szczególnie u chorych z, A ID S ). (2) '/.upalenie opryszezkow e p rz ełyk u . Początek bólu jesl typowo nagły i może być poprzedzony przebyli) ostatnio infekcją górnych dróg oddechowych. Zapalenie opryszezkowe przełyku przebiega z. owrzodzeniam i (różnym i od zmian o wyglądzie płytek w przebiegu kandydozy ja m y ustnej). ( ’liorzy bez zaburzeń układu odpornościowego często mają zmiany skórne lub w obrębie jamy ustnej, przy czym często nie ma ich u chorych z, obniżoną odpornością. c.
Ro zpo znan ie różnicow e (1) C h o ro b a serca musi hyc zawsze wykluczona. w (2) B ó l w ustnej części g a rd ła w czasie p rz e ły k a n ia może być spowodowany zapaleniem gardła, ropniem pozagardlowym . ropniem okolom igdalkow ym lub zapaleniem nagłośni. Schorzenia le należy odróżnić od przełykowej odynofagii.
<1. O cen a \ ( 1) Drożdżakowale, zapalenie pr/.elyku może być potwierdzone badaniem radiologicz nym z, zastosowaniem łyku baru, eo pozwoli wykazać owrzodzenia i płytki. (2) Jeśli podejrzewa się ropień pozagardlowy lub zapalenie nagłośni, to w oceąie należy uwzględnię również zdjęcie radiologiczne m iękkich tkanek szyi. i (3) Ostatecznym badaniem jesl ezofagoskopia. e. Leczenie (1) D ro ż d ż a k o w a le zap alen ie p rz ełyk u . Leczenie, polega na stosowaniu kelokonazolu łub flukonazolu. Chorzy z granulocytopenią są zagrożeni m ożliwością rozprzestrzenienia się infekcji, dlatego tym chorym należy podawać dożylijie amlólerycynę. B. (2) O p rysz ez k o w e z ap alen ie p rz e łyk u u chorych z prawidłowi) odpornością podlega samoogramczeuhi. I) chorych z. zaburzeniami odporności wskazane jest podawanie acyklow iru. (3) Po le k o w e zap alen ie p rz e łyk u . ( )b jaw y ustępują bez. stosowania swoistej terapii. Jeżeli to m ożliwe, należy przerwać podawanie danego leku. Jeżeli chory musi nadal stosować lek, powinien popijać tabletki dużą ilością płynu oraz, pozostać w pozycji pionowej (stojącej lub siedzącej) bezpośrednio po przyjęciu leku. f. Z a le c e n ia , ( ’hory z, praw idłow ą odporności;) im m unologiczną, mający średnio nasilone objaw y, może być em pirycznie leczony kclokonazolem i skierowany do kontroli w trybie am bulatoryjnym . Chorzy, którzy nie są w stanie przyjm ować doustnie odpowiedniej ilości płynów oraz ci z. zagrożeniem rozprzestrzenienia się infekcji, powinni być hospitalizowani. Zespól lto c rh a u v c ’n to pęknięcie przełyku w w yniku nasilonych wym iotów . a. D an e klin icz ne, ( ’hory podaje przebycie nasilonych, gw ałtow nych w ym iotów i ból w klatce piersiowej, b. O cen a (1) B a d a n ie p rzed m io to w e (a ) O b ja w lla m n m n a to dźwięk o charakterze tarcia słyszalny nad sercem. Jesl on spowodowany obrzękiem śródpiersia. (b ) Trze,s/.czenia mogą być wyczuw alne na szyi i są objawem odmy podskórnej. (c ) W późniejszym okresie mogą się pojaw ić o b ja w y wstrząsu seplyeznego. (2) B a d a n ie o b razo w e (a ) B a d a n ie rad io lo giczn e k la tk i p ie rsio w ej może wykazać obecność pow ie trza w śródpiersia, odmę podskórni), poszerzenie śródpiersia. odmę opluć nową. poziom płynu.
y 168
| R^/jjly.iiH -I II
N ag le /ag iu/enia
A
(Ił) B a d a n ie z zastosow aniem ły k u śro d k a cie n iu ją ce g o rozpuszczalno, w wodzio wykaże miejsce jego wydostaw ania się poza światło przely^*' e. Lecz en ie jest związane z podawaniem płynów i antybiotyków1 oraz z zabicgjet)j i operacyjnym . W razie odmy opluenowej może, być konieczne założenie drenaż 4.
Z a b u rz e n ia m o to ry k i (zob. II li I b, 2 b) mogą powodow ać bó! w obrębie przełyk
w seliur/eniaeh
¡a /ew uiln
pukai m u w rg u
tó ó
K r w a w i e n i e z p rz e łyk u . O koło ’ i ' , krw aw ień z górnego odcinka przewodu pokarmowego
ma swoje źródło w przełyku, / c / n o K()'T jest spowodowanych żylakam i przełyku, a 2t)‘/ć zespołem M ai lory ego-Weissa. I.
Ż y la k i p rz ełyk u a. O m ó w ien ie. Ż y la k i są poszerzonymi podśluz.ówkowymi naczyniam i żylnym i będą cym i w ynikiem nadciśnienia wrolnego. które najczęściej jest spowodowane marskoś cią wątroby. Śm iertelność wśród chorych z żylakam i przełyku sięga 50Ć.2
D yslngin sp o w o d o w a n a sch o rze n ia m i p rz e łyk u 1. O m ó w ien ie. M ianem dyslngii określtt się zaburzenia przełykania, lio l w tych zuburZ(, niaeb jest obecny lub nie. Do przyczyn d yslligii spowodowanej schorzeniami przełyk należą: a. sch orzenia p o w o d u ją ce n ied rożność (np. tętniak aorty, rak, błony poprzeczne pierścienic), b. z ab u rz en ia m o to ry k i (np. achaiazjn. rozległy kurcz przełyku, twardzina skóry) 2. D an e k lin icz ne a. S c h o rz e n ia p o w o d u ją ce niedrożność. W porównaniu z płynam i pokarm y stale daj;) większe o b jaw y dyslagii. b. Z a b u rz e n ia m o to ry k i. C horzy majtj podobnie nasilone o b jaw y dyslagii po przyjęciu pokarmu zarówno stałego, jak i płynnego. Tem u typowi dyskom często towarzyszy ból. 3. D ia g n o styk a ró ż n ico w a a. U chorych
skarżących się. na ból
w obrębie przełyku
muszą być
wykluczone
.schorzenia serca. b. Z a b u rz e n ia p o ły k a n ia w o b ręb ie ustnej części g a rd ła określają utrudnienie w pasażu treści pokarm owej z ust do przełyku i muszą być różnicowane z dyslaglij przełykową. (1) P o w sz ech n y m i p rz yc z yn a m i są: z ab u rz en ia w o b ręb ie n aczyń mózgowych, stw a rd n ie n ie rozsiane, m iasten ia i .stw ard nienie zan ik o w e boczne. (2) D an e k lin icz n e mogą obejm ować ślinienie się. kaszel, d ław ienie się, zarzucanie pokarm ów do nosa, zachłystywanie. 4. O cen a a. B a d a n ie rad io lo giczn e. Z djęcie klatki piersiowej może wykazać obecność tętniaka aorty. guz. eialo obce lub poszerzony przełyk z w idocznym poziomem płynu (charaktery!styczny objaw aebalazji). I). In n e b a d a n ia w yko n yw an e w trybie am bulatoryjnym mogą obejm ować endoskopii;, badanie z użyciem środka cieniującego, manometrię i badanie motoryki. 5. Leczen ie a. Lecz en ie w sp o m agające. M oże być koniee/ne naw odnienie dożylne. b. Lecz en ie zasadnicze ( 1) S c h o rz e n ia p o w o d u ją ce z ab u rz en ia d rożności p rz ełyku (a ) Lecz en ie zachow aw czo. Ostre zatkanie przełyku może być leczone za chow aw czo gluk ago n em , b lo k e ra m i k a n a łu w ap nio w eg o (np. iiilćdy|>hii|) w celu w yw o łan ia obniżenia napięcia mięśni gładkich oraz lekami przeciwsk u rc z o w y m i (np. iliazepam em ). (b ) K n d o sk o p ia może być wskazana, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy i utrzymuje się całkow ita niedrożność przełyku. (2) Z a b u rz e n ia m o to ry k i mogą być leczone nilralam i, blokerami kanału wnpniowego i środkami anlyeholinergieznym i. ó. Z a le c e n ia . W iększość chorych może być leczona w trybie am bulatoryjnym , istotny!" wskazaniem do hospitalizacji jest odwodnienie chorego.
h. D an e k lin icz ne. M a s y w n e , bezbolesne w y m io ty (reśeią k rw is tą są częstym objawem występującym u chorych z żylakam i przełyku. S ły g m a ly p rz ew lek łej cho ro b y w ą tro b y (np. pajączki naczyniowe, czerw ienica dłoni, wodobrzttsze, ginekomastia) są typow ym i objawam i towarzyszącym i, c.
Leczenie (1) Lecz en ie w sp o m ag ające o b e jm u je n astę p u ją ce d z ia ła n ia : (a ) p o d a w a n ie d ro gą d o żylną p ły n ó w przez dw ie kaniule, dożylne o dużej średnicy. (li) p o d a w a n ie m asy o ry lro e y la r n c j i świeżego osocza m rożonego k rw i w celu korekcji zaburzeń krzepnięcia. (e) założenie zgłębn ika nosowo-żolądkowego celem kontroli krwawienia. (
zainltibownć. Założenie sondy Sengstakena lUakem oreśi zatrzymuje krwawienie u 85';i- leczonych chorych, ale jest związane z 65';; wskaźnikiem
nawrotu krwawienia. (b ) S k lo ro le rn p ia en d o sko p o w a wiąże się z OSZ- wskaźnikiem powodze nia. (e) Z a b ie g i o p e ra c y jn e polegające na m rotno-ukłndow yeh zespoleniach. w yko n yw an e w czasie aktywnego krw aw ienia, są połączone z 75'żwskaźnikiem śm iertelności: dlatego zazwyczaj stosuje planowym , po zatrzymaniu ostrej llizy krwawienia.
się je
w
trybie
¡7 0
| !\u/ii/,i;ii
I.
I
II
N ag ie /ag iu/eniu
i '
konsultacji ze specjalistą, gdyż podany środek cieniu jący może przeszkadzać w przeprowadzeniu późniejszej endoskopii. Je śli podejrzewa sit; perforację przełyku,
¡¡’m ó w ien ie. Zespołem N a b o r y ’ego-Weissa określa sit; podłużne piknięcie btn śluzowej żokjilka w pobliżu połączenia żolądkowo-przelykowego powslale w u, ^ ku nasilonych w ym ioiów .
!). D a n e k lin iczne. KÓZ- ehoryeh pot łaje, w w yw iadzie, że ma w y m io ly , a wielu ■/ • również, że nadużywa alkoholu. I,lc^ e.
O cen a obejmuje założenie zgłębnika nosowo żołądkowego celem tislalenia akl nosei krw aw ienia oraz oznaczenie stężenia hemoglobiny,
należy zastosować raczej gastrogrnfinę niż związki lutni. 4. Leczenie n M o n ety najlepiej usuwać za pomocą endoskopu. D ośw iadczony lekarz może je również usuwać z, użyciem cew nika bóleya pod kontrolą fluoroskopową. 1). b a te ry jk i guzikow e muszą być usunięte za pomocą endoskopu jak najszybciej, gdyż.
tł. Leczen ie. K rw a w ien ie ustępuje zazwyczaj samoislnie, nie powodując zbyt (|uj,. utraty krwi. W ra/ie konieczności schorzenie może być leczone z zastosowani,,'^ sklerolerapii endoskopowej lub koagulacji oraz. z, użyciem wazopresyny. * e.
17 I
,1 K zo fago grafia. lindanie kontrastowe przełyku powinno być w ykonane dopiero po
Zespól M a llu ry 'e g o - W e is sa a.
w seh oi/em aeit przew odu p o karm ow eg o |
są przyczyną korozji chemicznej i przedziurawienia przełyku. c. Prz ed m io ty ostre muszą być usuwane endoskopowi). d. '/utkaniu p o k a rm e m mogą być leczone w yczekująco, gdy chory jest w sianie panować nad swoim wydzielaniem . Leczenie zachow aw cze obejmuje następujące
Z a le c e n ia . W iększość chorych nie wym aga hospitalizacji.
działania. ( ! ) G lu k a g o n ( I mg dożylnie) może spowodować otlklinowanie się pokarmu. Podanie leku można powtórzyć w tlawee 2 mg, gdy po 20 min od dawki 'h i i '„
i ' IIA L l O l i« '!K. W «“ K Z i k V V O D Z H C P O K A R M O W Y M . YV w yn iku pt>iknięcia chiia obcego odnotowuje się corocznie w Stanach Zjednoczonych prawie 1500 zgonów. Grapy
(2)
pierwszej nie uzyskano oczekiwanego efektu. N itro g lic e ry n a (podana podjęzykow o) może również pomóc w odklinow aniu
ryzyka sianowią dzieci, alkoholityy, chorzy z zaburzeniami u m ysłow ym i, posiadacze protez zębow ych ora/, w ięźniowie.
(2)
pokarmu. N ife d y p in a
2. D im e k lin icz ne
w ciągu
D o ro śli oskarżają się typow o na uczucie obecności ciała obcego w gaftlle luli klatce piersiowej. ( Tiorzy mogą o kazyw ać zaniepokojenie i cierpieć z. powodu torsji i w ym iotów , duszenia się lub kaszlu. Dzieci. O b ja w y obejmują odm owę przyjm ow ania posiłków, nadmierne ślinienie się, boi przy połykaniu, w ym io ly, duszenie się i o bjaw y z układu oddechowego (up. stridor, kaszel, r/c/emu). i(lub) odma
3. <)cena a.
zmniejsza
napięcie
dolnego
~~tS zwieracza j
L a ry n g o s k o p ia . U chorych, którzy podają, że odczuwają obecność ciała obcego w gardle lub mają objaw y otldeeliowe, należy w ykonać pośrednią lub bezpośredni;) laryngoskopię.
I). lin d a n ie rad io lo giczn e (1) lindanie radiologiczne może być pomocne w um iejscowieniu ciała obcego w ychw ytu jącego promienie rentgenowskie (np. monety). (ii) M onety w przełyku układaj;) się płaszczyzną równolegle do mostka, przez eo najlepiej uwidaczniaj;) się w projekcji przednio-tylnej. (1)1 W tchaw icy monety układają się płaszczyzn;) prostopadle do mostka, przez co na zdjęciu w projekcji przednio tylnej w idoczny jest ich brzeg. (2) Odm a srodpiersia lub obecność powietrza w tkankach m iękkich wskazują nu przedziurawienie. e. K n d o sk o p ia jest pomocna w ustaleniu położenia ciała obcego i może mieć jednocześnie wartość lecznic/,;).
I 2 h.
- ■ ■; k
5. /uleceniu. W sz yscy chorzy w ym agają obserwacji w celu w ykluczenia ewentualnych przyczyn organicznych w obrębie przełyku. Ciula
O b ja w y p rzed m io to w e
i>. lin d an ie p rz ed m io to w e może wykazać o b jaw y infekcji. G o rą c z k a p o d sk ó rn a w o k o licy szyi są /.wiązane z perforacji) przełyku.
podjęzykow o)
przełyku i może spowodować pasaż, holu,su pokarmowego.
1. O m ó w ie n ie . HOG chorych z ciałam i obcym i w przełyku Sianowi.) dzieci. Typowo do działu pomocy doraźnej In d ia dziecko ze sw oim opiekunem , który b y I świadkiem połknięcia ciała obcego, (id y połknięcie odbyło się bez św iadków , ustalenie rozpo. znania może być trudne.
(i)
mg
(4) W ostateczności można rozważyć podanie diazep am ti. 1 (5) Iśndoskopit; należy w ykonać, jeżeli pokarm nie przedostanie/ się tlo żołądka
A . | C ia ła obce w p rz ełyk u
ii.
(10
3
obce u m iejsco w io n e
1.O m ó w ien ie. Jeśli
ciało obce
poza p rz ełyk iem przedostanie
się z przełyku tlo żołądka, to (v 9 5 %
wydalane jest na zewnątrz bez powikłań. 2. Dane k lin iczne. C iała obce um iejscowione poza przełykiem nie dają o lijaw ow tlo czasu wystąpienia perforacji lub zaklinowania, (id y to nastąpi, u chorego pojawią się objawy zapalenia otrzewnej lub niedrożności. 2.
O cen a. W celu um iejscowienia eiala obcego należy w ykonać badanie radiologiczne.
4.
Leczenie a. Z a p a le n ie » (rz e w n e j lub niedrożność. Każdy chory z objawam i niedrożności lub b.
przedziurawienia wym aga konsultacji chirurgicznej. C ia ła obce oo strych brzegach należy usunąć endoskopowi) z żołądka,
gdyż
w p rzeciw nym razie w 15 3 5 % grożą przedziurawieniem jelita. ( idy ciało obce znajdzie się poza odźwiernikiem , konieczna jest konsultacja chirurgiczna. c. In n e cia ła obce mogą być usuwane w trybie am bulatoryjnym . (1) Należy badać stolce pod kątem obecności eiala obcego. Z azw yczaj pojawia się, ono po 4X 72 b, lecz czas len może się w yd łu żyć tlo 6 I-I dni. W razie niewytlalenia eiala obcego kontrolne badanie radiologiczne powinno być wykonane po tygodniu. Jeśli eialo obce nie zostanie wydalone w ciągu 2. tygodni, należy podjąć leczenie chirurgiczne. (2) Chorego należy pouczyć, że w razie wystąpienia gorączki, holu brzucha lub w ym iotów ma natychmiast się zgłosić do oddziału m edycyny ratun kowej .
172
Kii/.d/.iül ‘1 iV
J
jlj\Ç] C H O R O B A
A
Nagtc
W R Z O D O W A
|
pokan
IHnvegi >j
i 73
3. L tio lo g ia . I l r l i f i i l u w w r jiy lo r i
spiralna bakteria G ram u je m n a
czynnik spraw czy w przeszło d ()% owrzodzeń dwunastnicy i 65 żołądka.
N iep n w ik la n a ch o ro b a w rz o d ow a. U chorych podających jed ynie dolegliwości bólowe
czas p ro tro m b in o w y ( P T ) i g ru p ę k r w i oraz w y k o n a ć p ró b ę k rz yżo w ą. Należy założyć zgłębnik nosowo-żolądkowy celem m onilorowania nasilenia krwawienia. .1 .
Przedziurawienie
a. B a d a n ie radiologiczne. U 7 5 % chorych na zdjęciu klatki piersiowej powietrze. Liczba rozpoznań radiologicznych zwiększa się. gdy przed zdjęcia poda się choremu przez zgłębnik nosowo-żolądkowy 100 200 i utrzyma się badanego w pozycji pionowej mniej więcej przez 10 min
jest uważana^ 7 0 % owrzodzcń
h. B • I O b ra z k lin ic z n y . C horzy z czynną chorobą wrzodową zgłaszają się na oddział pomocy doraźnej na skutek wystąpieniu jednej z trzech przyczyn: bólu, krw aw ienia lub pafo. racji. 1. B o k C horzy najczęściej uskarżaj;) się na ■umiejscowiony w nadbrzuszu .palący luj, szarpiący bok który nie prom ieniuje. Badanie przedmiotowe może wykazać tkliwość w nadbrzuszu, lecz nie o b jaw y otrzewnowe. B ó l ustępuje po typow ym zastosowaniu ogolnie dostępnych środków obniżających kwasotę soku żołądkowego lub hlokerów 11;, a. B ó l sp o w o d o w a n y w rz o d em ż o łą d k a zazwyczaj pojawia się natychmiast po posiłku.
1. N icp o w ik la n n ch o ro b a w rz o d ow a. W celu potwierdzenia etiologii związanej z obecno śrią //• l> vloii nale/.v przeprowadzić kurację antybiotykową. Leczenie wstępne obejmuje środki obniżające kwasotę soku żołądkowego. Ponadto zaleca się choremu unikanie alkoholu, koleiny i n.l.p.z. 2. K rw a w ie n ie . I) 8 0 % chorych krw aw ienie ustąpi samoistnie, lecz nadal utrzymuje się 7%- procentowy wskaźnik śmiertelności. a. Leczenie w sp o m ag ające (1) U z u p e łn ia n ie p łyn ó w powinno się odbyw ać za pomocą dwóch kaniul dożył nych o dużym świetle. (2) M oże być konieczne p rzetaczan ie p re p a ra tó w k rw i (np. masy erylrocvlarnej celem w y ró w n yw an ia niedokrwistości, świeżego osocza mrożonego w zaburzę
a. W y w ia d . C h ory może się skarżyć na dolegliw ości bólowe w nadbrzuszu.
niaclt krzepnięcia lub płytek krwi w Irom bocylopcnii). (3) D o żyln e stosow anie h lo k e ró w re ce p to ró w I I , jest często stosowane, jat.kol wiek nie ma badań, które w skaz yw ałyb y na w p ływ tych leków na za trzytnywim ie nawrotów krw aw ien ia bądź zapobieganie im. (4) P o d a w a n ie o k treo tyd u lub w a zo p re syn y może być pomocne w zatrzym ywaniu
b. O b ja w y p o d m io to w e i p rz ed m io to w e . U 2 0 % chorych występują sm oliste stolce, u 3 0 % w ym io ty krw ią, a u 5 0 % oba te objaw y. B a d a n ie p rz ed m io to w e . M oże być obecna tkliw ość w nadbrzuszu. Badaniem przez odbyt stwierdza się obecność krw i utajonej, jeśli nie jest ona widoczna makro skopowo pod postacią sm olistej treści.
krwawienia. !i. Leczen ie zasadnicze (1) Leczeniom z wyboru jest endoskopow a c lc k fro k a tilc ry z a c ju lub sk lcm ło m p in . (2) M ogą hvć konieczne em b o liz a cja pod k o n tro lą a n g io g ra fii lab zabieg
10% chorych z chorobą wrzodową.
a. O b ja w y p o d m io to w e i p rz ed m io to w e . C horzy podają nagły początek ostrych d olegliw ości b ólow ych w nadbrzuszu. Mogąi im tow arzyszyć w ym io ty i zlewne paty. b. B a d a n ie m p rz e d m io to w y m stwierdza się uogólnione napięcie powłok brzusznych, boi z odbicia, obronę m ięśniową i osłabioną perysinliykę jelitowi).
ch iru rg icz n y . 3.
D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a
/ .n ie c e n iu
L
2. K r w a w ie n ie . W krw aw ien iu z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy lw i pod uwagę żylaki przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i zespól MalloryCgo-Weissa. P rz e d z iu ra w ie n ie . W rozpoznaniu różnicow ym należy brać pod uwagę przedziurawie nie innych narządów, pęknięty tętniak aorty i pękniętą ciążę pozamaciczną.
P rz e d z iu ra w ie n ie . Leczenie obejmuje odsysanie treści ż ołąd kow ej za pom ocą zgłębnika nosowo-żołądkowego, p o d a w a n ie d ożylne p ły n ó w , stosow anie nnlyhiutyków (np. eefolaksyny) i leczenie o p era cyjn e.
1. B ul. Hol zw iązany z chorobą wrzodow ą należy różnicować z zapaleniem trzustki, kam icą pęcherzyka żolciow ego, tętniakiem aorty brzusznej, zatorem tętnicy krezkowej górnej i przyczynam i sercow y mi.
przed ekspozycją. B a d a n ie k o n tra sto w e górnego o d cin k a p rz ew o d u p o k arm o w eg o . U niektórych
Leczenie
w ystępującym u 2 0 % chorych z chorobą wrzodowi).
3. P rz e d z iu ra w ie n ie występuje u 5
widać wolne wykonaniem ml powielr/n bezpośrednio
chorych jest ono konieczne do ustalenia rozpoznania.
I). B o i s p o w o d o w a n y w rz o d em d w u n a s liiie y pojawia się pomiędzy posiłkami i może budzić chorego ze snu. Jest często najgorszy tuż przed posiłkiem , a przyjęły pokarm łagodzi objawy.
3.
j,iY rw u th l
7 K rw a w ie n ie . U chorych z objawam i krw aw ien ia należy oznaczyć m o rfo log ię k rw i,
2. C z y n n ik i ry z y k a obejmują palenie tytoniu, spożyw anie alkoholu, przyjmowani p olopiryny lub innych n.l.p.z.. rodzinne występow anie choroby, piec męską i
(3.
■ III! /!■ II |;|;||
należy oznaczyć stężenie hem o glo b in y celem w ykluczenia niedokrwistości spowodo wanej przewlekłym krwawieniem .
1. W y s tę p o w a n ie . Częstość występow ania choroby wrzodow ej wynosi 1,7%. W Stairlc| ^ /jednoczonych corocznie jest rozpoznawanych 350 000 n ow ych przypadków. 1
e.
w
Ocean
O m ó w ie n ie . W rz o d y trawienne są ograniczonym i nadżerkami śluzówki żołądka , dwunastnicy, które w yw o łu ją ból i mogą drążyć do naczynia krwionośnego (powojuj ! i krw a w ien ie) lub do ja m y otrzewnej. W rz o d y trawienne są najczęstszą przyczyną krwawjj nia z górnego odcinka przewodu pokarm owego (4 0 % przypadków).
2. Is rw a w ionie jest pow ikłaniem
/:r1! ::/li u;i
( ’hor/y bez eceli czynnego krw aw ienia. /, p raw idło w ym stężeniem hemoglobiny i praw idłow ym i parametrami ż yciow ym i nie w \ tu n> ą i hospitalizacji, należy ich jednak skierować z przepisanymi blokerami II , do dnlszceo leczenia w ośrodku podstawowej opieki medycznej.
2.
Chorzy z niedokrwistości;) lub objawam i czynnego krw aw ienia powinni bve przyjęci do leczenia szpitalnego po konsultacji z chirurgiem lub gaslroenlerologiem .
174
| ku /.l/ial -I IV
3.
Chorzy
Na.ele /ag iu/enia
I'
i
objawam i
oddziały inlensywnej w Irybie pilnym.
/ahur/en terapii
hem odynam icznych
i powinni
być
powinni
skonsultowani
być
przez
I^ O C H O D Z I C N I A
ZAKAŹN I ( u
w niektórych pokarmach pozostawionych w temperaturze pokojowej (np. majonez, wypełnione kremem pączki). Sp ożycie toksyn w yw o łu je zapalenie żolądkow o-jelilowe charakteryzujące się gw ałtow n ym i w ym iotam i i biegunką, trwającą krócej niż 24 h. (3) /.upalenie ż oląd k ow o- jelilo w e w y w o ła n e laseczką p se u d o w ąg lik o w ą. lia r illu x r r r c ii s wytwarza eieplostabilną toksynę, która może w y w o ły w a ć objawy wym iotne podobne do łych powodow anych przez S. niirrii.s lub biegunkę i kurcze brzuszne irwające 2-1 36 h. (4) Rz eko m o b lon iaste zap alen ie je lita cienkiego i o k ręż n icy. C lo M r iiliiiin i li f f ir ilr może być przyczyną) biegunki na skutek zmian w składzie flory bakteryjnej jelita
B ie g u n k a lo wydalenie ponad 250 g slolca dziennie.
1). D yzcnkw in lo wypróżnienia biegunkowe zawierające krew, śluz i ropę. e. d.
Z ap a len ie żoląd kow o-jelilo w e lo oslre zapalenie jelit (np. zapalenie jelit objawiają. ee się biegunką I / towarzyszącym i nudnościami i wym iotam i, Z a tru c ie p o k arm o w e lo zapalenie żolądkowo-jelilowe, klóre pojawia się nagle i kloremu ezęslo towarzyszą bóle brzucha i kurcze jelil. Przyczyną jest spożycie pokarmu zawierającego toksyny.
w następstwie antybiulykolerapii. Bakterie w ytw arzają enteroioksyny w y w o łu ją ce. zapalenie jelita.
iśtioiogia. Zapalenie żolądkowo-jelilowe jest spowodowane w 50 -70% przypadków prze/, wirusy, w 15 2 0 % przypadków przez bakterie i w 10 15% przypadków pr/a, pasożyty.
: »■i
175
(H T H C ), mającą toksyczny w p ły w na jelito. H TIŚC w ytw arza toksyny, które w yw o łu ją biegunkę o n iew ielkim nasileniu, trwającą typowo krócej niż jeden tydzień. (2) /.¡d ru cie p o k arm o w e g ro n k o w ecin . Sl< ii’liy lo ro c t:iix tm rrn s wytw arza toksyny
D efinicje a.
pr/ew o d a ptilaii ¡no w ego j
F a ra h e m o iity c z n e zap alen ie żo lą d k o w o - je lilo w e sp o w o d o w an e Vibrio. N a j częstszą przyczyną zakażenia jest spożycie nieodpowiednio przygotowanego posiłku z ow o có w morza. G łó w n y m objawem jest trwająca 2-1 dli h b rp m ik a . Ir. O rg a n iz m y (ok.sykogeniezne wytwarzaj;) toksyny powodujące biegunkę. Drobno ustroje te nie atakują śluzówki jelita, dlatego biegunka nie jest krwista. (1) „ B ie g u n k a p o d ró ż n y ch ” jest spowodowana głów nie przez Irs c lie ric h in r o li
A. | OmówionU; I.
a rh o i/ en ia eh
(4)
przyjmowani y, gasi roenlerolo».,
Chorzy z przedziurawieniem żołądka muszą być konsullowani przez eliirurga.
! A\,' | 7u\ r ' li JÀJ PIK Ż O K / \ I ł K O \ Y O ~ J K I J T O W K
"
3. B ie g u n k a pasożytnicza a. P elz a k o w icn (zol). rozdz. ó V I I I A 2 j) charakteryzuje się wzdęciam i i luźnymi cuchnącym i stolcami. b. K ry p lo s p o ry d o z a charakteryzuje się obfitą biegunką bez krw i, trwającą) krócej niż 3 tygodnie u chorych z praw idłow ym układem odpornościowym . M oże ona jednak przybrać posiać przewlekłą u chorych z zaburzeniami odporności immunologicznej.
Da ne kliniczne i. W iru s o w e zapalenie żoląd kow o-jelilo w e a. C zyn n ik N o rw a lk . Czynnik N orw alk jest parwowirusopodobnytn patogenem, który szerzy się na drodze kalowo ustnej i jest często odpow iedzialny za epidemiczne pojawianie się zapalenia żolądkowo--jelitowego. Biegunka jest objawem bardziej dominującym niż w ym ioty, a związane z nią dolegliw ości podm iotowe ustępują w ciągu 2-1 -SIS 11.
( ’.
D iagnostyka ró ż n ico w a obejmuje chorobę zapalną jelita i - -jeżeli głów nym objawem jest a ból zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie u chyłków , zatkanie jelita ciekłego, zawal krezki oraz schorzenia ginekologiczne.
b. ttntnw irus jest glowną przyczyną nieżytu żolądkowo-jelitowego u dzieci, lecz dotknięci nim mogą hyc leż dorośli. Zakażenie charakteryzuje się głównie wym iolam i trwającym i 2-1 36 li i biegunki) trwającą -1- 7 dni.
I). ‘
Ocena. W am hnlalorium działu pomocy doraźnej zazwyczaj nie jest m ożliwe ani konieczne identyfikowanie drobnoustroju odpowiedzialnego za biegunkę. N ależy raczej z id en tyfiko wać ognisko zakażenia, jeśli przyczyną infekcji jest organizm inw azyjny fufi yf-ytwar/ąjący toksyny.
1. B a k te ry jn e /.upalenie żoląd knw n -jeliln w e a. O rg a n iz m y in w a z y jn e powoduj;) krw aw ą śluzowej jelita.
biegunkę
w
w yn iku
zajęcia
błony
(1) Z ap a len ie ż o ląd kow o-jelilo w e w y w o ła n e przez Cnm pytobacter. W Stanach Zjednoczonych zakażenie, przez ( ’ylol/tt<:icr jest najczęstszą przyczyni) bakteryjnego zapalenia żolądkowo jelitowego. Bakterie te są drobnoustrojami ( iram--ujemnymi, klon w yw o łu ją ostrą dyzenterię tup. biegunkę z domieszki) krwi, ropy i śluzu). Bicm m lui może trwać tygodnie, lecz większość chorych zdrowieje w ciągli |i dm " o tygodnia. (.5) Salm o nello /;!. Do zaluizenia bakteriami S n liiio iir llt i dochodzi najczęściej na skutek spożycia zakażonego drobiu,. Jest lo przyczyną ostrego ‘zapale nia żolądkowo--jelitowego, charakteryzującego się gorączką, bólem brzucha i biegunki), która może hyc krwista. Salmonello/,;; trwa zazwyczaj krócej ttiz 5 dni. (3) Shigcllozn. Zakażenia bakteriami z grupy S h iy c lh i dają obraz zapaleni" żolądkowo-jelitowego podobny do w yw o ływ a n e g o przez S iiliiio n c llit, z tym ® krwista biegunka pojawia się rzadziej. Schorzenie ustępuje w ciągu I tygodniu-
1. W y w ia d a. Chorego należy wypytać o początek o b ja w ó w . Pojaw iające się nagle ilpdnoścl, gwałtowne w ym io ty i biegunka wskazują przyczynę toksykologiczną, zaś naras tające stopniowo o b jaw y świadczą bardziej o przyczynie inwazyjnej. b. Czas trw a n ia o b ja w ó w może, również dostarczyć ważnych informacji. Zapalenie, żolądkowo je lito w e loksykogeuiczne w yw o łan e toksynami (np. zatrutym pokarmem) typowo trwa krócej niż 2-1 h. e. Należy zwrocie uwagę na podróże z ag ran icz n e , b iw a k o w a n ie lub n araż en ie dzieci w czasie op ieki dziennej |w żłobkach, przedszkolach przyp. llum.|. (I. Trzeba w yp yla ć chorego o c h a ra k te r w yp ró żn ień . K rew , ropa lub śluz w stolcu są chara klery styczny mi objawam i biegunki inwazyjnej. 2. B a d a n ie p rzed m io to w e a.
W zapaleniu żolądkow o-jelilowytn loksykogenie.znyin g o rącz k a jest nie spotyka nym objawem , dlatego w razie jej obecności należy w ziąć poii uwagę przyczynę inwazyjną.
Ru/tlzial -I V U
b.
N ag le /ngm /cnin
Tkliw ość powłok brzusznych może być głównym objawom w zapaleniu ż.olądi«,^ -jelitowym inwazyjnym, w schorzeniu zaś spowodowanym toksynami jest zniko^'
3.
b adan ia lab o rato ryjn e. Jeśli stan chorego odbiega od prawidłowego jedynie tuczny nie i nie ma podejrzeń choroby inwazyjnej, to dalsza diagnostyka nie jest konieczn-' W razie utrzymywania się wątpliwości co do przyczyny toksyczna czy inwazyjm ' stosowane może być przeprowadzenie badań laboratoryjnych, a. B a d a n ie kału. Obecność leukocytów w próbce kalu świadczy o lic inwazyjnym biegunki. .Stolec chorych, którzy podają w w yw iadzie, że stosowali w |)opra dzająeych 2 tygodniach antybiotyki, powinien być poddany analizie pod |q( obecności toksyn iUffictle. I). B a d a n ie k rw i. Morfologia krwi zazwyczaj jest prawidłowa u chorych z zapaleniem żolądkowo-jelitowym loksykogenicznym, u chorych zaś z postacią inwazyjm schorzenia występuje Icnkocyloza z przesunięciem obrazu w lewo.
Leczenie
b. Uzupełnienie doustne płynów . Chorzy, którzy są w stanie przyjmować płyny doustnie, powinni spożywać płyny zawierające cukry (np. sok owocowy, napoje inedietclyczno. Rehydralyte. fialorade), ponieważ, towarzysz;) one w absorpcji elektrolitów. Należy unikać mleka, gdyż część chorych w czasie zapaleni,i żolądkowo-jelitowego cierpi na przejściowy brak laklazy. 2. Korzystne mogą być środki p rz ec iw w y m io in e (np. prochlorperazyna). 3. Ś ro d k i przeciw biegunkow e (np. loperamid, dilen oksylal) mogą być stosowane wtoksykogenicznym zapaleniu żolądkowo -jol iłow ym , lecz są p rz eciw w sk azan e w inwazyj. nym zupo leniu żołądku wo-jelif ow ym .
177
(1) W y stę p o w a n ie . Choroba występuje u mężczyzn częściej niż. u kobiet i jest bardziej pospolita u osób pochodzenia żydowskiego. Szczególne nasilenie zachorowań obserwuje się w wieku 1 2 - 3 0 lat i 50 60 lal. (2) Etio lo g ia. T lo schorzenia jest niejasne, -frez bierze się pod uwagę czynniki zakaźne, immunologiczne i genetyczne. (3) Patogeneza. Choroba Crolm a charakteryzuje się sianem zapalnym obejm ującym pełną grubość ściany jelita, w ystępującym odcinkow o i poprzedzielanym fragmentami prawidłowego jelita. 1’elno.ścieimy charakter zapalenia usposabia do twor/enia się przetok i zwężeń. Pow ikłania obejm ują przedziurawienie jelita, zatkanie, krw aw ienie i tworzenie się ropni. h. O b ja w y k lin icz ne to go rącz k a, u tra ta m asy c ia ła , b ie g u n k a (może być krwista) i ku rczo w e bóle b rz u ch a, mogące się nasilać po posiłkach. (1) O b ja w y i p o w ik ła n iu mogą być maskowane stosowaniem u chorego sleroidolc(2)
1. Uzupełnienie płynów i elek tro litó w jest wskazane u chorych z odwodnieniem. a. U niektórych chorych może zachodzie potrzeba u zu p ełnien ia dożylnego płynów
w schui zt-niach przew odu po ka rm o w eg o I
rapii. Obserwowanie mogą być z m ia n y w o b ręb ie u k ła d u w ątrobow o-żólciow ego i nerek oraz zm ia n y re u m atyczn e, oczne i skórn e: (a ) zaburzenia żółciowe (np. stiuszczenie wątroby, stwsirdniające zapalenie dróg żółciow ych, marskość, kamica żółciow a). {1») kam ica nerkowa (spowodowania złogami zbudowanym i ze szczawianów
wapnia). ( i-! zapalenie stawów-- i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. (d ) zapalenie błony naczyniowej oka i zapalenie nadlw ardów ki, (e) rumień guzowaty i piodermin zgorzelinowa). c. D iagno styka ró żnico w a obejmuje wr/odziejącc zapalenie jelita grubego, eliloniaka, zapalenie żolądkowo--jelitowe i zapalenie wyrostka robaczkowego. d. Ocena
4. Em p irycz n a a n ly b io (y k o le ra |)ia jest wskazana u chorych z inw azyjnym zapaleniem
(1) Z im n e rozpoznanie. U chorych z rozpoznaną chorobą ( ’rohnn należy wykonać badania w ykluczające podejrzenie powikłań powzięte na podstawie w yw iadu
żolądkowo-jclitowym. zwłaszcza powodującym znaczne nasilenie objawów. W toksykogenicznym zapaleniu żoląd kow o-jelitow ym a id y b io ty k i są przeciwwskazane,
i badania przedmiotowego. (a ) B a d a n ia k rw i. M orfologia krwi może pomóc w rozpoznaniu krwawienia,
a. C yp ro flo ksacynn jest obecnie lekiem z wyboru ze względu na dobrą aktywność przeciw większości najczęściej występujących przyczyn zakażenia. I). W leczeniu rzekomohlimiastego zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy stosuje się
infekcji lub ropnia. Oznaczenie stężenia elektrolitów' może być pomocne w ocenie odwodnienia i wtórnych zaburzeń.
m etronidazol i doustnie w an kom ycyn ę. /.ulecenia 1. Chorzy, którzy są w stanie przyjmować płyny doustnie, mogą być leczeni pod kon!rol;| pozaszpitaluą. 2. Chorzy z poważnym odwodnieniem oraz znacznie nasilonym i objawam i chorobowymi powinni być hospitalizowani.
(I)) B a d a n ia w ą tro b y są wskazane w razie podejrzenia patologii w obrębie układu żólciow'cgo. (c) B a d a n ie radiologiczne. Zdjęcia przeglądowa- jamy brzusznej mogą być pomocne w wykluczeniu niedrożności. Z djęcie klatki piersiowej może w ykazać obecność wolnego gazu w jamie brzusznej jal-.o w yniku prze dziurawienia. (2) P o d e jrz e w a n e rozpoznanie. U chorych z podejrzeniem choroby (Jo h n a wskazane jest w ykonanie b adan iu ko n trasto w eg o lub ko lo n o sko p ii. badania te zazwyczaj można przeprowadzić w trybie am bulatoryjnym . e. Leczenie (1) Należy leczyć takie p o w ik ła n ia jak przed/,mraw-ienie lub niedrożność.
C H O R O BY
JE L IT
C h oro ba zapalna jelit t. C h oro ba C ro lm a (odcinkow e zapalenie je lit) a. O m ów ienie. Choroba Crolma jest ziarniniakow ym sianem zapalnym, który M *' dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, lecz .szczególnie często «Kl inuje jelito cienkie i jelito grube.
(2) N ie p o w ik la n e zaostrzen ia są lalw e do zw alczania w porozumieniu z gnslro enterologiem leczącym chorego. Leczenie obejmuje a n ty b io ty k i (np. met ronitlazol). stero id y (np. prednizon doustnie w dawce -10(>() mg na dzień w czterech dawkach podzielonych), su lfa sa la zyn ę (3 i lo p e ra m id lub d ile n o k sy la l. (3) C iężk ie zaostrzenia leczy się za pomocą d iety
1 g cztery razy dziennie) ścisłej
oraz
podawania
dożylnego płynów', a n ty b io ty k ó w i stero id ó w (np. hydrokorlyzom i 100 mg eo 8 h), jeżeli chory byI w trakcie stosowania steroidów, lub h orm on u ad re n o k o rty k o tro p o w e g o (A C T I1 ). gdy chore nie slosowal w tym czasie sleroidów. MU! !¡11tlnkii\v;i
178
| Ko/d/.ial
i VI
A
N ag le /agto/e-mn w selioi ze-itiaelt ¡ir/ew o ilu p n l.arnm w ego |
170
i, .'-śniecenia i !) H o s p ita liz a c ja . W skazania -/ znaną chorobą
Chorzy
skierowani
do
leczenia
w
(ry b ie
Niedrożność
I
je lila
( ) n,ówienie.
Zatrzym anie
normalnego
pasażu
treści
jelilow ej
może
się
pojawić
w obrębie je lila cienkiego lub grubego. |)o prz ycz yn należą zrosty po uprzednich zabiegach chirurgicznych (najhardziej powszechna przyczyna), przepukliny, rak, schorzenia zapalne (np. choroba Crohna, •zapalenie uch yłków ), eiala obce, zawężlenie (w w yniku obrotu jelita grubego
a m b u la to ry jn y m
powinni |)g
dookoła jego krezki) i w globionie (w w yniku wglobienia jednego segmentu jelita
szczegółowo poinformowani o poirzebie bezwzględnego ponownego zgłosa iy sic w razie nasilenia sic ob jaw ów lub pojawienia powikłań. Obserwacją
w drugi). I).
Patogeneza.
Niedrożność prowadzi do przesunięcia się płyn ó w do trzeciej prze
strzeni do światła i ścian jelita, co może w y w o ła ć hipow olem ię i zaburzenia elektrolitowe. Jeżeli krążenie w i li i m ncie jelila jest upośledzone, lo mówi się o zadzierzgnięciu jelila. /.¡idzin/ n u c ie zazwyczaj jesl w yn ikiem obrotu jelila
konieczna. Chorzy z podejrzeniem choroby Crolm a (na poslawie \vy\via(]s i badania) nie w ym agający hospilalizucji powinni być poddani ohserwnci' w celu ustalenia oslalecznego rozpoznaniu.
wokół jego krezki i może pro u ul/R
do zgorzeli i przedziurawienia.
2 . W rz o d z io ją ce zapalenie je lila grubego a. O m ó w ien ie.
VVr/.od/.iejąc.e
zapalenie, je lila
grubego
jest
przewlekłym
sianem
zapalnym obejm ującym blom; śluzów;) i podśhtzową jelila grubego i odbytnicy (1) W y stę p o w a n ie . Choroba dotyczy kobiet częściej niż mężczyzn. Szczyt za chorowalności pojawia się pomiędzy
15 a 50 r.ż. oraz 50 i (>5 r.ż.
(2) Patogeneza. 1’o w iklan ia lo przedziurawienie, niedrożność, krwawienie i oslg loksyc/ne ro/.ilęeie okrężniey {iiify itfo h m itiyicuni). M eyacolon lo.\it:itui pojawi; się wiornie jak o chorobą. b. O b ja w y
klin icz n e
wynik
lo;
utraty
w o d n ista
napięcia b iegu nka
m iesniówki
w e/.ęsei
/. domieszki)
krwi,
2. Dane klin iczne a. W y w ia d . C h ory może podawać, że ma z a p a rc ia (brak slolea i w iatrów ). W razie niedrożności przepuszczającej lub we wczesnej fazie niedrożności je lila zaparcia mogą być. nieobecne. |). O b ja w y (1) ('h o ry skarży się na bóle k u rcz o w e w n ad b rzu szu i o k o licy okolopępkowjej. które n ap rz em ie n n ie n a ra s ta ją i m aleją. (2) W y m io t y należą do głów nych objaw ów w przypadku niedrożności w ysokiej, lecz mogii być nieobecne w razie niedrożności niskiej. W miarę upływu czasu w ym ioty mogą) przybierać charakter w ym io tów żółciow ych, a następnie kało
jelila objętej ropy
i śluzu
k u rcz o w e bóle b rz u c h a ; g o rącz k a i u tra ta m asy cia ła. IJ chorych z meyaation n>\icum może się pojawię za trzy manie, slolea, a brzuch jest powiększony, obolały, bęlm icowy. Jeśli chory przyjmuje steroidy, lo o bjaw y powikłań mogą być zamas kowane. c. D ia g n o styk a uchyłków.
ró ż n ico w a obejmuje chorobę Crolm a,
raka okrężniey
i zapalenie
d. O cen a
b a d a n ie
radiologiczne.
II
chorych
z. ineytwoloii
ti>.xiciiiu
na zdjęciu
przeglądowym jamy brzusznej w idać wyraźnie poszerzenie światła jelila grubego o przeszło (> cm.
powinny
być
przeprowadzone
w
zależności
od obrazu
(2) p rzyp u szczaln e rozpoznanie. C horzy z podejrzeniem wrzod/.iejącego zapalenia je lila grubego wym agają sigm o id oskop ii, zazwyczaj w warunkach ambulatoryj nych. e. beczenie 11 i ¡Meyttcolttn ioxii'titii. Na działania lec/niczne składają się: założenie zgłębnik1 nosowo-żolądkowego w celu dekompresji bliższego odcinka przewodu pokar mowego. podawanie d ożylne p ły n ó w i e le k tro litó w , stosowanie antybiotyków {np. a m p icylin y i klm dam ycyny lub m etrom dazolii) i podawanie steroidów (np. hydrokorlyzom i giczna. (2) I.
wych. ; B a d a n ie p rzed m io to w e (1) Z azw yczaj obecna jesl ro z la n a holesność b rz u c h a bez ob jaw ów otrzewnowych. O b jaw y otrzewnowe wskazują na zadzierzgnięcie lub przedziurawienie jelila. (2) W z d ę c ie b rz u ch a jesl bardziej nasilone w niskiej niedrożności. (3) P rz e ry w a n e ru ch y p e ry s la lty c z n e je lita p o w o d u ją ce w yso kie d źw ięk i pod czas osluchiw ania brzucha mogą być słyszalne.
( 1) zaiaue rozpoznanie. U chorych z ustalonym rozpoznaniem wr/.odziejąccgo zapalenia je lila grubego badania powinny hyc wykonane celem wykluczenia obecności powikłań. (a )
e.
KM) mg co K h). W skazana
jesl k o n su ltacja chirur
Postępowanie w zaostrzeniach jesl (akie samo jak w przypadku choroby Croltw |z.ob. V I A I e (5)|.
/.ulecenie jest takie jak w chorobie Crolm a ]/.ob. V I A
3. Diagnostyka ró ż n ico w a obejmuje niedrożność porużenną (spowodowaną zaburzeniami elektrolitowym i, urazem, mocznicą Iuh zapaleniem otrzewnej), zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie' trzustki, zapalenie wyrostka robaczkowego, przedziurawiony wrzód trawienny i niedokrwienie krezki. 4. Ocena a. B a d a n ia k rw i (1) I.etikoeyloza z przesunięciem obrazu w lewo może w skazyw ać na zadzierzg nięcie. (2) Należy oznaczyć elektrolity, azot mocznicowy we krwi i kreatyninę w celu wykluczenia zaburzeń elektrolitowych oraz. w celu dalszej oceny sianu nawodnienia;«(3) Poziom amyla/.y może być podwyższony w przypadku zadzierzgnięcia lub zgorzeli jelila. 1). B a d a n ie rad io lo g iczn e ja m y brzusznej (1) Może być wyraźnie widoczne rozdęcie jelila grubego bądź.- cienkiego. (a ) W je lic ie cienkim widoczne są fa łd y ślu z ó w k i stopniowo-się schodzące liczne, i w wąskich odstępach, przechodzące przez eale św iallo. (b ) W jelicie, grubym widoczne są h a u s lra c je - mniej liczne rozmieszczone w w iększych odstępach i nic przechodzące przez cale św iallo (2) W niedrożności jelita cienkiego widoczne są poziom y p lyn o w idożontM ia w zor d ra b in y .
I Ij. i
180
| R o zdział -I V I
N ajd a /ajM n/aiiis w schot/ansach przew odu p u karm o w ej.uyJ
li
( | ) O b ja w y to ból w lew ym d o ln y m k w a d ra n c ie ja m y b rzuszn ej, n a s ila ją c y się w ra z z p e ry s la lły k ą je lita , który może prom ieniow ać do pleców, go rączka i zab u rz en ia w o d d a w a n iu moczu (będące w yn ik iem podrażnienia pęcherza moczowego). (2) B a d a n ie przed m io to w e. W lew ym dolnym kwadrancie ja m y brzusznej może być w yczu w aln y opór. W czasie badania palcem przez odbyt można wyczuć
(3) W skręcie esicy charakterystyczny jest obraz rozdętej pętli jelitu gru()(!) |mogącej przybierać kształt ziarna kaw y przyp. lluni.j. (4) Poszerzona o k rężn ie:' w lew ym dolnym kwadrancie jam y brzusznej oraz bn) obecności gazu w prawej połowie okrężnicy mogą w skazyw ać na skręt k;j(njc* ' (5) M oże być widoczny o b ja w sz nu ra pereł (lin ia małych kieszeni po\vieiiy w świetle w yp ełnionym płynem ).
opór lub tkliwość. a. K rw a w ie n ie . Charakterystyczny jest m a sy w n y k rw o to k p rz e b ie g a ją c y bez d oleg liw ości bólow ych.
(6) W o ln e p o w ie trze św iadczy o przedziurawieniu.' e.
In n e b a d a n ia , takie jak wlew k o n tra sto w y , b a d a n ie k o n tra sto w e górnego
5. Leczen ie a. Leczen ie w sp o m agające (li
W celu odbnrczenia bliższego w stosunku do miejsca niedrożności odcinka jclii-f należy założyć zgłębnik nosowo żołądkowy.
(21 W skazane jest dożylne nawadnianie chorego i korygow anie zaburzeń elektro, litow ych. I). Leczen ie zasadnicze (1) W glo b ienie zazwyczaj jcsl rozpoznawane i leczone za pomocą wlewu kontraslowego. (2) W ob ec niedrożności jelita cienkiego można przyjąć postawę wyczekującą lub przeprowadzić zabieg operacyjny. (3) W nie zadzierzgniętym skręcie esicy w ykonuje się odhnrezcnic i odkręcenie jelita za pomocą zgłębnika doodbytniczego. (4) Skręt kąlnicy zazwyczaj wym aga postępowania chirurgicznego. 6. '/miecenie. C h ory powinien być hospitalizowany. C . J C h o ro b a u eh y łk o w a 1. O m ó w ien ie.
U ch yłk i
|rzekome
przyp.
i podśluzowej przenikające przez. ,s zczeliny Najczęściej spotyka się je w obrębie esicy.
11m n .j to
w
uw ypuklenia
warstwie
niskoblonnikowa, która powoduje zmniejszenie masy stolca. Zmniejszona objętość mas kałow ych powoduje przerost błony śluzowej jako w yn ik czynionych przez okrężuieę prób przesuwania stolca. Ostatecznie ciśnienie w świetle jelita wzrasta, co powoduje uw ypuklenie się śluzówki. (1) Uw aża się, żc ból jest w y w o łan y skurczami warstwy mięśniowej naskutek zwiększonego ciśnienia w świetle jelita. (2) D i y e i i i r i i l i l i s jest stanem zapalnym powstającym w w yniku mikroporforacji uchyłka, często będącej następstwem zalegania w nim mas kałowych. (5) K rw a w ie n ie . U c h y łk i powstają blisko naczyń przeszywających okrężnie')'. K rw a w ien ie jest w yn ik iem pęknięcia naczynia do światła uchyłku. 707# krw aw ień z uch yłków ma swoje źródło w prawej połowie okrężnicy. 2. O b ja w y k lin iczne. U ch y łk i najczęściej są hezobjawowe, lecz 2 0 - 3 0 % chorych może ewentualnie podawać, że odczuwa rożne dolegliwości. a. B ó l związany z uchyłkam i. T ę p y , k u rcz o w y ból w le w y m (lo tn ym kwadnuide ja m y b rzusznej często ustęp uje w w y n ik u o d d a n ia sin ica lub w ia tró w . Piz« powłoki może być w yczu w aln y podłużny, tk liw y opór, będący pi/.erośniękl ; okrężnie:) esowalą.
\
Ko/poznanie
różnicowe
a. B ó l i zap alen ie u ch y łk ó w . Diagnostyka różnicowa obejm uje zespól jelita draż liwego. chorobę Crolma. wrz.odz.iejąee zapalenie jelita grubego, schorzenia ginekolo yic/ne dtp. schorzenia zapalne m iednicy, skręt jajnika), kamicę nerkową, zakażenie układu moczowego, raka okrężnie)1 i tętniaka aorty brzusznej. b. K rw a w ie n ie . Różnicow anie należy przeprowadzić z tętniczo-żylnymi wadami rozw ojow ym i, krw aw ieniem z. górnego odcinka przewodu pokarmowego i rakiem. 4. Ocena a. Ból. Należy wykonać morfologię krwi celem w ykluczenia zapalenia uchyłków. Celem potwierdzenia rozpoznania można w ykonać w trybie am bulatoryjnym sigmoidoskopię lub w lew kontrastowy jelita grubego. b. Z a p a le n ie u ch y łk ó w (1) B a d a n ia la b o ra to ry jn e (a ) lin d a n ie k rw i. Z azw yczaj występuje leukoeytoza z przesunięciem obra/u w lewo. (i)) B a d a n ie ogólne m oczu może wykazać krwinkom ocz. (2) B a d a n ie radiologiczne. Z djęcie przeglądowe jam y brzusznej może wykazać cechy niedrożności lub zatkania. Prześwietlenie klatki piersiowej może uwidoez nić obecność wolnego powietrza w razie przedziurawienia. (3) In n e b a d a n ia . W razie niejednoznacznego rozpoznania może hyc konieczne
m ięśniowej ściany jelita,
b. ICliologia i patogeneza. Uw aża się, że przyczyni) powstawania uchyłków jest dieta
ti. /.upalenie u ch y łk ó w
3.
błony śluzowej
a. W y s tę p o w a n ie . U ch yłk i spotyka się n .30CL chorych powyżej 50 r.ż. iu 5 0 % chorych powyżej 70 r.ż.
1 8!
w ykonanie b ad a n ia k o n trasto w eg o je lita grubego lub to m o g rafii kom ptileroe.
wej. K r w a w ią c e u ch y łk i ( ! ) W celu w ykluczenia krw aw ienia z. górnego odcinka przewodu pokarmowego należy założyć zgłębnik uosow o-żolądkow y. (2) W celu w ykluczenia krw aw ienia z żylaków odbytu przydatne mogą być badanie ano sk op o w c lub signm idoskopia. (3) In n e b a d a n ia . W razie utrzym yw ania się krw aw ienia konieczne mogą być angiografia, badanie znakowanym i erytrocytam i lub kolonoskopia.
5. Leczenie a. N ic p o w ik la n a ch o ro b a u e h y łk o w a . liogaloblonnikow a dieta powiększa objętość stolca, co przyczynia się do obniżenia ciśnienia w ew nąlrzjclilo w ego i powoduje ustąpienie dolegliw ości bólowych. Pom ocne może być również stosowanie leków obniżających napięcie m ięśniówki tnp. dieyklo m in y). I). Z a p a le n ie u ch y łk ó w . Leczenie wspomagające obejmuje ścisłą dietę i nawodnienie dożylne. W skazana jest antylńolykolcrapiu (np. eelóksylyn a i am m oglikozyd lub eyprolioksaeyna i m elronidazol). W razie wystąpienia objaw ów przedziurawienia, niedrożności lub ropnia konieczne jest leczenie operacyjne. c. K rw a w ie n ie z u ch y łk ó w (I)
U z u p e łn ia n ie p łyn ó w . Należy założyć dwie kaniule dożylne o szerokim świetle oraz, założyć cew nik Poleya do pęcherza m oczowego w celu monitorowania diurczy u chorego.
18 2
| K o / il/ m l
I
VI
Nagli- /ugrn/em a w selm i/eniaeti |irze\voilu pokaim ow i-go j
<’
|). B a d a n ie przed m io to w e. Ż y la k i zewnętrzne i wypadnięte wewnętrzne dostępne są
(2) Należy podawać p re p a rn fy k rw i. (3) U chorych z, utrzym ującym się krw aw ieniem konieczne mogą hyc p o d a w a j u a zo p resyny luli a n g io g ra fia z em b olizacją. 6.
/.niecenia a. N ie p o w ik ln n a ch o ro b a u e h y łk o w a . C hory powinien hyc dokładnie poinlormowany o potrzebie kontaktu z lekarzem w razie pogorszenia się dolegliw ości holowych luj, w razie pojawienia się gorączki. Kontrolna sigm oidoskopia jest konieczna celem w ykluczenia schorzenia now otw orow ego i wrzod/.iejąeego zapalenia jelita grubego lt. Z a p a le n ie u ch y łk ó w (1) C h o rz y z m ie rn ie n asilo n ym i o b ja w a m i powinni hyc leczeni antybiotykami doustnymi urym elopryntem -sul fameloksazolem i m elronidazolem ) w (rybie am bulatoryjnym . (2) C h o rz y z n asilo n ym i o b ja w a m i c h o ro b o w y m i powinni hyc przyjęci do szpitala w celu zastosowania u nieb dożylnej anlybiotykoterapii, (2)
oglądaniu. Nie wypadnięte żylaki wewnętrzne, jeżeli ulegną zakrzepicy, są w y czuwalne w badaniu palcem przez odbyt jak o twarde guzki. 3. R o zpoznanie ró żnico w e obejmuje inne m ożliwe przyczyny krw aw ienia z. dolnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak: choroba uehyłkowa, tęlnic.zo-żylne wady rozwojowe, rak i szczeliny odbytu. 4. O cena, W ewnętrzne żylaki odbytu są dostępne oglądaniu w czasie anoskopii. 5. Leczenie a. Postępowanie zachowawcze to stosowanie diety bogaloreszlkowej, przyjm owanie płynów w dużych ilościach, środków zm iękczających stolec, nasiadówki, m iejscowe środki przeciw bólow e (w postaci maści lub czopków ) oraz stosowanie kremu hydrokorlyzonowe.go (albo m iejscowo, albo w postaci czopków ) w celu uśmierzenia swędzenia.
C h o rz y z p o d ejrzeniem p rz e d z iu ra w ie n ia , n ied rożności lub ro p n ia wymagają natychm iastowej konsultacji chirurgicznej.
v. K r w a w ią c e (1) C h o rz y przyjęci (2) C h o rz y
183
b. Ż yla k i zewnętrzne odbytu z towarzysząc;) zakrzepie;) mogą być usunięte w am bulatorium oddziału pomocy doraźnej. Pow ierzchnię otaczając;) żylak należy znieczulić nasiękowo m iejscow ym aneslelykiem . Ż y la k nacina się eliptycznie i usuwa całk o w icie zalegające wewnątrz skrzepimy. W ranie umieszczany jest gazik, a ponadto ściska się opatrunkiem pośladki na okres 8 h w celu uciśnięcia
u c h y łk i ze znaczną u lra tą k r w i lub c z y n n y m k rw a w ie n ie m powinni być na oddział intensywnej opieki. z w y ró w n a n y m i i s la b iln y in i p a ra m e tra m i ż yc io w y m i i brakiem
opatrunku. Opatrunek może hyc usunięty samodzielnie przez chorego w eza.ąie nasiadówki. 1
cech czyn n ych k rw a w ie n ia mogą być hospitalizowani nu oddziałach internis tycznych.
6. Z alecen ia a. Z e w n ę trz n e ż yla k i o d bytu zazwyczaj goją się całk o w icie po u p ływ ie I --3 tygodni postępowania zachowawczego. N acięcie i usunięcie skrzepów zapewniąja natych miastową ulgę. :
kYlirtj (.'HO! c l C
b. W e w n ę trz n e ż yla k i o d b y lu . Chorzy powinni hyc skierowani do chirurga w razie potrzeby leczenia operacyjnego.
O D B Y TU II O D B Y T N IC Y
Szczeliny o d b y ły
Ż y la k i o d b y ło 1. O m ó w ie n ie a. D e fin ic ja . H em oroidy to poszerzone naczynia żylne wewnętrznego luli zewnętrz nego splotu hemoroidulnego. Ż y la k i wewnętrzne są um iejscowione powyżej linii zębatej. W yró ż n ia się cztery stopnie wewnętrznych ż ylakó w odbytu: (1) stopień piero.szy: prosie żylaki wewnętrzne odbytu, (2) stopień d ru g i: wypadające żylaki wewnętrzne odbytu, które ulegają samoczyn nemu odprowadzeniu. (3) stopień trzeci: wypadające
żylaki
wewnętrzne
odbytu,
klore
muszą być
odprowadzone ręcznie, (-1) stopień c z w a rty : wypadnięte żylaki wewnętrzne odbytu, których nie można odprowadzić. b. W y s tę p o w a n ie . W populacji. r . iśiio lo gia.
Uw aża
jakimś okowie się,
że
życia doświadcza tego schorzenia 6 0 - W »
czynnikam i
usposabiającym i
są
1. O m ó w ien ie. Szczelin y odbytu są najpowszechniej występującą przyczyną dolegliwości bólowych w o ko licy odbylu. Są one podłużnymi pęknięciami w obrębie kanału odbytowego, położonymi dystalnie od linii zębatej. W 9 0 % przypadków szczelina jest położona w linii posrodkowej w części tylnej, a z pozostałych l()'/e większość to szczeliny znajdujące się w linii posrodkowej z przodu kanalii odbytowego. Każde inne umiejscowienie powinno wzbudzać podejrzenie choroby Urohna lub wrzod/.iejąeego zapalenia jelita grubego.
zaparcia,
biegunka
2. O b ja w y klin icz n e to palący ból o charakterze użądlenia, towarzyszący każdorazowo wypróżnianiu, połączony z nieznacznym krw aw ieniem z odbylu. Szczelina pęknięcia jest widoczna w czasie badania odbylu. 3. Leczenie obejmuje bogaloreszlkową dietę oraz prysznic bądź nasiadówki każdorazowo po wypróżnieniu. Chorzy z przewlekłą .szczelin;) lub ze szczeliną położoną w nietypo wym miejscu (tj. nie w linii posrodkowej) powinni być skierowani do chirurga.
i wzmożone parcie przy oddawaniu stolca. Ropnie o d bytow o-odbylniezc 2. O b ja w y k lin icz ne a. W y w ia d i o b ja w y . C horzy mogą się skarżyć na swędzenie i ból w okolicy odbyt« oraz stwierdzać obecność krwi na papierze toaletowym lub w muszki klozetowej. (S ) Ż yla k o m wewnętrznym odbytu towarzyszy bezbolesne krwawienie. Są •» niebolesne. ponieważ pochodzą /. obszaru położonego powyżej linii zębaty ( ',) Ż yla k o m zewnętrznym towarzyszy krw aw ienie, które może być bardzo bolesne
w razii: powstania /akr/epicy żyhiej.
I.
O m ó w ien ie a. Ro p ień o k o lo o d b y ln icz y to tk liw y, leżący tuż pod zaczerwienioną skórą przy odbycie ehelboeząey opór. W czasie badania palcem przez odbyt nic w yczuw a się stwardnieli ani oporów. b. Ro p ień kulszow o-odbytniczy leży głębiej, rozpościera się bardziej do boków i w czasie badania palcem przez odbyt może być w yczu w aln y jako stwardnienie.
184
I Kozd/inI
c.
N a yle
I V II C
K o p nie między/,wieraezowe, międ/ym ię.śuiowe i ponaddżw ignczow e (r<)|)ltj głębokie) .są obrzmiałe i l kl i we w czasie badania przez odbył. Ropnie. gtębo|-je przeważnie przebiegaj;) wraz z gorączką, dreszczami i uczuciem pełności i c ię ż k ą , w odbytnicy.
2. O b ja w y kliniczne. Ból jesl stały. pulsujący i nasila się w czasie wypróżnienia 3. O cen a. Chorzy z układowym i objawami podm iotowym i i przedmiotowym i powiej mieć oznaczoną leukocylozę i w ykonany posiew krwi. 4. I .eezenie a.
K o p nie okoloodbytuicze i kulszowo-odbytnieze u chorych bez objawów ro|)tlj głębokich mogą być drenowane w amhulalorim oddziału pomocy doraźnej. Ropiej jesl nacinany, opróżniany, a do jego św ialla zakłada się gazę, która powinna byj
usunięla po 48 h. Dalsze leczenie polega na nasiadówkach i podawaniu ;lsny. hiotyków (jeżeli chory ma zmniejszoną odporność, ma uogólnione objawy obecne jesl zapalenie tkanki łącznej), h. K o p n ie głębokie. Potrzebna jesl konsultacja chirurgiczna. I). ™
P rz e to k i o ko lo o d b yln icze są niepraw idłow ym połączeniem św ialla kanalii odbytu ze skórą okolicy odbytu. O bjawam i klinicznym i mogą być: krwista lub cuchnąca wydzielina, nawracające siany zapalne lub nawracający ropień. Przetoki okoloodhylnieze najczęściej powstają w w yniku drenażu zewnęlr/.nego ropnia okolicy odbylowo-odhylniezej, lecz mogą również powstawać w przebiegli zapalenia uchyłków', zapalenia w yroslka robaczkowego lub schorzenia zapalnego jelila. Chorzy powinni być skierowani do leczenia chirurgicz nego.
Z A P A L E N IE
W Ą T R O B Y ,
Z A P A L E N IE
CUKRZYKA ŻÓ ŁC IO W I«K )
T R Z U S T K I,
I Z A P A L E N IE
Z A P A L ,E M IE
W Y R O S T K A
PIJ.
ROBACZKO-
W E C O
A . | Z a p a le n ie w ątro b y 1. O m ó w ien ie. Zapalenie wątroby najczęściej jest spowodowane iniekcją wirusową, lecz może być także spowodowane lekami, toksynami i innym i czynnikam i zakaźnymi. a. W iru s o w e zap alen ie w ą tro b y typu A ( M A Y ) jesl w yn ikiem iniekcji wirusem RNA na drodze pokarmowei w w yniku bezpośredniego kontaktu z w ydalinam i chorego lub pośrednio pi ze/ spożycie zakażonych pokarmów. Okres inkubacji trw a'2- 6 tygodni. Zakażenie jesl snmoograniczające się i przebiega be/.żóllaczkowo u . W chorych. N ic ma postaci przewlekłej ani sianu nosicielstwa. b. W iru s o w e zapalenie w ą tro b y typu I? ( 1 1 liV ) jesl spowodowane wirusem DNA, który szerzy się drogą pozajelitową (ij. w w yn iku transfuzji krwi. dożylnego nadużywania narkotyków) lub drogą pleiową. Okres inkubacji wynosi I6 miesięcy. I!)')' chorych będzie miało posiać przewlekłą zapalenia wąlroby lub pozostanie nosicielami. "i (o. W iru s o w e zapalenie w ą tro b y typ u C ( ! I C V ) jesl spowodowane wirusem DNA. -Nim dostępne się stały testy przesiewowe, było ono przyczyną '.H)% zapaleń wątroby związanych z przetoczeniem krwi. Okres inkubacji U C V wynosi od 2 tygodni do 6 miesięcy. Choroba ma skłonność do przebiegu łagodniejszego niż spowodowani przez 11I i V , ale 5()śe chorych prawdopodobnie będzie miało postać przewlekłego zapalenia wątroby.
/ao lo/en ia
w M h u i/ e m a e h
ju / rw o d u
po karm ow eg o I
185
(I, W iru s o w e zapalenie w ą tro b y typ u I) ( U I ) Y , cz y n n ik d e lta ) jest spowodowane uszkodzonym wirusem, który może ulegać replikacji jedynie w czasie ostrego lub przewlekłego zakażenia l l l ! V . I I I ) V powoduje poważne zapalenie wątroby u eho rycli z trwającym przewlekłym zakażeniem 111i V . W iru s o w e z ap alen ie w ą tro b y ty p u E jest spowodowane wirusem R N A pochodze nia wodnego, w ystępującym endem icznie w M eksyku. A zji i A fryce. Powoduje on piorunujące zapalenie w ątrób)1 u ciężarnych. 2. O b ja w y k lin icz ne a. Knza p ro d ro m a ln n . Po jaw ia się ona po okresie inkubacji i charakteryzuje się objawami nieswoistym i, takimi jak: anoreksja, niew ielkiego stopnia gorączka i zle ogólne samopoczucie. h. Faza żółtaczko w a. Ińtza ta pojawia się następnie u części chorych i charakteryzuje się zaż.ólccnicm powłok ciała, ciem nym moczem i odbarw ionym i stolcami. Wątroba zazwyczaj jest powiększona i tkliwa. c. U chorych zakażonych wirusem I I B V mogą się pojawiać o b ja w y p o zn w ątro hn w c choroby ( np. pokrzywka, bóle stawów, zapalenie stawów). d. P io ru n u ją c a n iew yd oln o ść w ą tro b y . U mniejszej części chorych /. piorunującą niewydolnością wąlroby pojawia się encefalopatia, koagnlopalia i żółtaczka. 3. Ocena a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e (1) B a d a n ia en zym ó w w ą tro b o w y c h . A ktyw n o ść A IA T i A s p A T w przypadkach typowych dziesięciokrotnie przekracza wartości prawidłowe. Podwyższenie aktywności enzym ów dwa do trzech raz.)1 powyżej prawidłowego, ze znaczniej szym wzrostem A s p A T niż A IA 1 ', wskazuje na poalkoholowe uszkodzenie wątroby. Znaczne podwyższenie poziomu A P wskazuje mocno na niedrożność dróg żółciow ych. (2) W skaźnikam i uszkodzenia w ąlroby lepszymi od enzym ów wątrobowych, są stężenie b ia łk a , a lb u m in i gluko zy w .surowicy k rw i i czas protrom binowy. (3) Stężenie am o n ia k u , (.'hor/y z zaburzeniami świadom ości powinni mice ozna czone stężenie amoniaku. b. U ltra s o n o g ra fia . W razie podejrzenia utrudnienia odpływ u żółci do przewodu pokarmowego należy zalecić badanie l kS( I ze szczególnym uw zględnieniem prawego górnego kwadrantu jamy brzusznej. e. W celu określenia czynnika chorobowego konieczne są b a d a n ia serologiczne, zasadniczo jednak nic są one m ożliwe do w ykonania na oddziale pomocy doraźnej. 4. Leczenie. Chorzy bez objaw ów nie w ym agają Icc/.enia. a. D zia ła n ia w sp o m ag ające (1) N a w a d n ia n ie dożylne jest wskazane u chorych odwodnionych. (2) W razie w ym iotów można podawać śro d k i p rz eciw w ym io irH ', M clokloprninid jest teoretycznie Ickiem z. wyboru, ponieważ Ićn o liazyiiy mogą powodować eholeslnzę. (3) W razie wydłużenia się czasu prolrom binowcgo należy podawać w ita m in ę K. I). IV d zia ła n ia ch p ro fila k ty c z n y ch należy rozważyć środowisko rodzinne i kontakt) seksualne. (1) /.upalenie w ą tro b y A . Stosuje się dom ięśniow o im immoglobulmę w czasie do 2 tygodni od narażenia na zakażenie. (2 ) Z a p a le n ie w ą tro b y B . N ależy podae im im m oglobulinę i szczepionkę w eiągu tygodnia od narażenia na działanie 11H V . (3) Z a p a le n iu w ą tro b y C i zap a len iu w ą tro b y non-A , no/i-H, n o n - i' można prz.ceiwdz.ialać również prze/ podawanie odpowiednich immunoglobiilin.
ip p r
liii)
| k u / il/ .is l
5.
I
N ag le /agrozenia w sehui zeniaeh przew odu p o karm ow eg o I
V U J_A _
( i v ) o b ja w „o d w ró c o n e g o d rz e w a ” (ij. ograniczoną niedrożność dwunast nicy i jelita czczego). (b ) R a d io g ra m k la lk i p ie rsio w ej. W lewej jam ie o p iu m o w ej może być widoczny wysięk.
Z alecenia a. Większość chorych może być leczona ambulatoryjnie. Chorzy powinni n,jcprzepisany meloklopramid jako środek przeciwwym iolny i powinni zostać poin7 C|)j o potrzebie abstynencji alkoholowej. U części chorych konieczne może C ; odpowiednie leczenie objawów abslyneneyjnyeb pojawiających się po zaprzestaniu spożywania alkoholu. Należy położyć nacisk na higienę osobistą chorych, mającą ^ celu zapobieżenie szerzeniu się iniekcji.
(2)
O stce zapalenie Irzn slki 1. O m ów ien ie a. Rtinlogia. Ostre zapalenie trzustki najczęściej jest wynikiem nadużywania alkoholu Nadużycie alkoholu i kamica żółciowa stanowią razem przyczynę w 80% przypadl,o\v. Do innych przyczyn należą: uraz, zakażenie, odpowiedz na leki. nadczynność pr/ylarc/yc i hiperlipidemia.
(d)poziom dehydrogenazy m leczanowej (l.D II)
(e) ilość płynów w trzeciej przestrzeni większa niż. ó litrów, (Ij niedobór zasad większy niż j mlśij/1. 5. Leczenie a. U chorych w ym iotujących (i jeżeli to m ożliwe
przewodu żółciowego
wspólnego). Cc) o b ja w (fre y a - T tirn e ra (wybroczyny na bocznych powierzchniach brzucha)luli o b jaw <'ullena (wybroczyny wokół pępka) w razie wystąpienia krwawienia po/aolrzc w nowego.
(I. A n ty b io ty k i powinny być stosowane tylko w razie obecności cech zakażenia. 6. Zalecenia a. Chorzy z bardzo lekkim i objawam i zapalenia trzustki i bez o b jaw ów schorzenia diog żółciowych nie muszą być hospitalizowani, jeśli tolerują doustne przyjm owanie
3. Rozpoznanie różnicowe obejmuje kamicę żółciową, wstępujące zapalenie dróg żółciowych, chorobę wrzodową, tętniaka aorty brzusznej i zawal serca.
dla ostrego zapalenia trzustki. !>. Diagnostyczne badania obrazowe ( i ) B a d a n ia radiologiczne la l Z d jęcie przeglądowe ja m y brzusznej może wykazać: (i) zw apnienia w trzustce u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki(ii) z id n rd c zarysu mięśnia lędźwiowego, (iii) o b jaw „g r a n ic y ” ( Ij. ostre zakończenie popr/ecznicy w rzucie Irznslki),
cienia
gazów
w olttçl»
I wskazane jest założenie sondy nosowo-żolądkowej podawanie śro d k ó w p rz e c iw w y m io liiy c b ).
b. Należy podawać p ły n y d o żylnie oraz /¡dożyć cew nik l-óleya do pęcherza moczo wego w celu prowadzenia bilansu płynowego. e. Może być konieczne podawanie śro d k ó w p rz e c iw b ó lo w yc h . Zalecana jcsl meperydyna. ma bowiem mniejszy w p ły w na obkurczanie się zwieracza Oddiego.
(
uprzednio zapaleniem trzustki. (2) Lip a za w su ro w icy. Podwyższenie aktywności lipazy jest hard/.o swoisle (W d
350 j.m./l,
(b ) wzrost stężenia azotu m ocznikowego we krwi co najmniej o 5 mg/100 ihl, (c) stężenie wapnia w surow icy mniejsze niż 8 m g/100 ml. (d) ciśnienie cząstkowe tlenu (Pu .) niższe niż. 00 mm lig ,
2. O b ja w y kliniczne a. O b ja w y to nudności, wym ioty i ból w nadbrzuszu, który często promieniuje do pleców i może hyc łagodzony przez ułożenie ciała w pozycji pochylonej do przodu, h-. Do objawów stwierdzanych badaniem przedm iotow ym należą: ( ! ) tkliw ość w nadbrzuszu, której może towarzyszyć lub nie bolesno.ść po nagłym zwolnieniu powłok ora/ mimowolna obrona mięśniowa, w zależności od
4. <łccua a. B a d a n ia lab o rato ryjn e (1) W ostrym zapaleniu trzustki aktyw ność aiu ylaz y w su ro w icy krwi jest prawic zawsze podwyższona, lecz może hyc nie. podwyższona u chorych z przewlekłym
w yższy niż
(e) poziom A s p A T w yższy niż 250 j./l, (2) K r y t e r ia po 48 h: (a ) spadek hem alokrylu co najmniej o 10%:
1>. Palogene/.a. I Iważa się, że zapalenie trzustki powstaje w wyniku nieprawidłowej we wnąlrzl cząstkowej aktywacji trzustkowych enzymów proteolitycznych. Uczynnie, nie tych enzymów prowadzi do martwicy knagulaeyjiiej trzustki i może się. rozwijać do po/aolr/ewnowego krwawienia lub ropnia.
ciężkości schorzenia. 2 ) osłabienie szmerów p c ry s la lly k i jelito w ej, ( ':) gorączka. (4) żółtaczka (może hyc /.nac/na w przypadku kamicy
B a d a n ie U S C może- wykazać obrzęk trzustki, torbiel rzekomą lub ropień. Służy poza tym do w ykluczenia patologii w obrębie układu żółciow ego lub obecności tętniaka aorty.
T o m o g ra fia k o m p u te ro w a (T K ) jest badaniem z wyboru w obrazowaniu trzustki i w ykryw an iu powikłań takich jak torbiele rzekome, e. K r y t e r ia Knnsonn są wskaźnikam i prognostycznym i. C hory, klóry ma mniej niż trzy w pełni wyrażone kryteria, zagrożony jestśm iertelnością w 1%; wskaźnik śmiertelności wzrasta do 100%-, gdy kryteriów tych jest w ięcej niż. sześć. (1) K r y t e r ia p rz y p rz yję c iu do szp itala: ta) wiek powyżej 35 lal, (b ) leukocytoza powyżej lóOOO/mm', (c) stężenie glukozy większe niż. 200 mg/100 ml,
I). W skazania do hospitalizacji obejmują nic podda|.ue się leczeniu wymioty, odwoj nienie, zaburzenia elektrolitowe, wydłużenie i zasil prolrornbinowego o przeszło .i s ponad normę oraz encefalopatię.
3
187
plynow. Leczenie w trybie am bulatoryjnym polega na stosowaniu o--istnych środków p rzeciw bólow ych i diecie składającej się. jedynie z obojętnych płynów. b. Chorzy z hemodynamiczną niestabilnością lub objawam i krwotocznego zapalenia trzustki wym agają przyjęci:) na oddział intensywnej opieki. W przypadkach ciężkiej postaci zapalenia trzustki konieczna jest konsultacja chirurgiczna. I
J
Zapalenie p ęch erzyka żółciowego I.
Om ów ienie. C h o lc c y .s lilis to zapalenie pęcherzyka żółciowego, które powstaje w w y n i ku utkwieni;) kamienia żółciow ego w przewodzie pęcherzykow ym . | Nit* zawsze. Uważa się. że około 2 ,5 % przypadków zapalenia pęcherzyka żółciow ego przebiega bez, obecności kamieni żółciow ych .... przyp. tlum.|. a. W y stę p o w a n ie . Kam ienie żółciow e są obecne, u 15 2 0 % populacji, jednak w większości przypadków nie dają objawów. I>. C z y n n ik a m i ry z y k a kam icy żółciowej są: wiek, pleć, otyłość, stosowanie doustnych środkow antykoncepcyjnych, występow anie rodzinne, cukrzyca, choroba Crolma, nagła utrata masy ciała, rasa azjatycka i niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
188
I K o zd/ial -I V I I I
N a y tf
(
2. Dane klin iczne a. O b ja w y )>o
3. Ko/.pozmmic różnicow e a. P rz y c z y n y sercow e. Z aw al mięśnia sercowego lub dusznica zawsze muszą by(. brane pod uwagę. h. K o lk a żółciow a jest w yn ikiem utkwienia /.logu w przewodzie pęcherzykowym, ale ustępuje bez rozwinięcia się zapalenia pęcherzyka żółciowego. Charakteryzuje się stałym bólem w nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadraneie jamy brzusznej, trwającym krócej niż l ó h. N ic ma gorączki, a liczba krwinek białych, enzymy wątrobowe i stężenie bilirubiny są prawidłowe. e. W s tę p u ją c e zap alen ie d ró g żółcio w ych jest bakteryjnym zakażeniem układu żółciowego, będącym w yn ik iem utkwienia złogu w przewodzie, żółciowym wspól
189
rzyka żółciowego i płyn w przestrzeni okolopęcher/.ykowej, co wskazuje na rozpoznanie. Doraźne badanie przylóżkowe zazwyczaj ogranicza się do slw icr dzenia obecności lub braku kam icy żółciowej. (3) B a d a n ie ra d io izo to p o w e w ą lro b y i u k ła d u żółciow ego powinno być wykonane w razie dwuznacznego w yniku badania U S G . W przypadku zapalenia pęcherzy ka żółciowego brakuje w tym badaniu jego uwidocznienia, lecz mogą się pojawić w yn ik i fałszywie dodatnie.
(1) W p ra w y m g ó rn ym k w a d ra n e ie ja m y b rzusznej występuje tkliwość ucis kn w a z obecną lub nieobecną bolesną odpowiedzią na nagle zwolnienie ucisk powłok. " 11
(5) Ż ó łta c z k a wskazuje na obecność złogu w przewodzie żółciow ym wspólnym.ale może leż występować bez, kam icy przewodowej.
p u ka n n u w eg o
(2) I J S C może wykazać obecność kamieni żółciow ych, pogrubienie ściany pęche
je on do łopatki. B ó l może w ystępować po posiłku, zwłaszcza bogalolhiszc/.owyin' M ogą ma towarzyszyć nudności i w ym io ty. I). B a d a n ie p rzed m io to w e
(2) M oże być obecny o b ja w M u r p h y ’ego ostre zatrzymanie wdechu poile/.,,. ucisku przez badającego o ko licy prawego górnego kwadranlu jamy brzuszno (3 ) W y c z u w a ln y może być p ę c h e rz y k żółciow y. (4) M oże występować gorączka.
/ :i" m / ■■u is w st/hor/enmeh przew odu
5, Leczenie a. W przypadku z ap alen ia p ęch erz yka -żółciowego stosuje się odsysanie za pomocą //.dębnika uosowo-żolądkowego, ścisk) dietę i dożylne nawadnianie. W skazana jesl konsultacja chirurgiczna. A ntybiotyki nie są wskazane rutynowo; powinny być podane tylko po konsultacji z. chirurgiem. b. K u lk a żółciow a może być leczona środkami rozkurczow ym i (np. dicyklom inąi. Chory powinien być skierowany do chirurgii, a ponadto pouczony o potrzebie powrotu w razie pojawienia się gorączki, stałego bólu. jasnych (ucholic/nych) stolców i ciem nego moczu. e.
W s tę p u ją c e z ap alen ie d ró g ż ó łcio w ych powinno być leczone w sposób podobny do leczenia zapalenia pęcherzyka żółciowego, należy jedak podawać antybiotyki przeciwko jelitow ym drobnoustrojom (dram-ujemnym.
6. Zalecenie. Chorzy z, nicpowiklaną kolką żółciow ą mogą być zw olnieni, lecz. wszyscy inni powinni być hospitalizowani. Zapalenie w y ro stk a robaczkow ego
nym. ( 'harakteryzuje się on tria d ą C h a rc u ta (bólem w prawym górnym kwadraneie jamy brzusznej, gorączką z, dreszczami i żółtaczką). W ciężkich przypadkach występuje pentoda R c y n o ld a , na którą składają się triada C h a iró la oraz zmiany w stanic u m ysłow ym i hipolensja.
1. O m ów ien ie. A p p c in lir iiis lo ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, powstające w wyniku zatkania jego światki. a. W y stęp o w a n ie . Roczna zachorowalność wynosi I na 100(1; szczyt zachorowali przypada na osoby w wieku od 10 do l l > lal.
d. 7,upalenie w ą tro b y . Podwyższenie aktywności A sp/Vf i A 1A T w przypadku zapalenia w ąlroby zazwyczaj jest znaczniejsze niż w zapaleniu pęcherzyka żółcio wego.
b. Etiologia. Najczęstszą przyczyną zatkania światki wyrostka robaczkowego jest kamień kałowy. Rzadziej występujące przyczyny to hipertrofia lim lóidowa, rak i pasożyty. c. Patogeneza, '/.alkanie światki prowadzi do rozdęcia, zapalenia, nadmiernego w/roslu
e. Z a p a le n ie trzu stk i om ów iono w V I I I B. H f. C h o ro b a w rz o d o w a jest om ów iona w IV . ' jp N ie d o k rw ie n ie k re z k i jest om ówione w X A. 4. O cen a a.
B a d a n ia la b o ra to ry jn e (1) M o rfo lo g ia k rw i. ,S twierdza się leukocylozę z przesunięciem obrazu w lewo. (2) B a d a n ia en zym ó w w ą tro b o w y c h . A s p A T i A IA T są podwyższone w nie w ielk im słupnio. Fosfataza alkaliczna jest podwyższona lekko; jej znaczne narośaięcie wskazuje na obecność złogu w przewodzie żółciowym wspól nym.
(3) B ilir u b in a . Jeśli nie ma /logu w przewodzie żółciow ym wspólnym , lo stężenie b ilirubiny zazwyczaj jest podwyższone nn-znai zmc. Bezpośrednia (związtt ) frakcja bilirubiny jest wyższa niż frakcja pośrednia (w olna). (4 ) A m y la z a . A ktyw n o ść amylaz.y często jesl podw vz z na. lecz gdy przckrai normę ponadlrzykrolnio. należy rozważyć zapalenie trzustki. I). B a d a n ia oln-a/.owe ( t ) B a d a n ie radiologiczne. Z djęcia przeglądowe jamy brzusznej są przyda w celu w ykluczenia takich schorzeń jak niedrożność przewodu pokarmowi*” lub przedziurawienie. O koło 15% złogów żółcio w ych jest nieprzepuszczalne (Hi promieni rentgenowskich.
bakterii
i niedokrwienia. Jeżeli
leczenie
nie będzie
podjęte,
to w
w yniku
po
stępującego niedokrwienia dojdzie do zgorzeli i ostatecznie do przedziurawienia. 2. Dane kliniczne a. O b ja w y p odm iotow e. U dzieci i u starszych chorych istnieje skłonność do występowania nietypow ych objawów'; dlatego w tych populacjach występuje wyższy wskaźnik zachorowalności i śmiertelności z powodu opóźnionego rozpoznania. (1) Ból. Dolegliwości bólowe rozpoczynaj;) się w nadbrzuszu lub wokół pępka, a następnie umiejscawiaj;) się w prawym dolnym kwadraneie jam y lir/usznej. (I ciężarnych ból jest m niejsciiw-ionv w miejscu położenia wyrostka robaczkowego, który w' miarę ro/Avoju ciąży ulcra uniesieniu ku norze. Typowy boi jest opisywany jako kurczowy lub dający uczucie pełności i może być mylony z niestrawności;). (2) B r a k ła k n ie n ia jesl slw'ierdznnv u 92';,. chorych. <3) N u d ności i w y m io ty są obecne n / 8 % chorych i niezmiennie występuj;) po rozpoczęciu się dolegliwości holowych. I). B a d a n ie p rzed m io to w e (1) N ie w y so k a g o rącz k a jest obecna tylko u 2 1 % chory cli. (2) B o le sn a tkliw o ść w p ra w y m d o ln ym k w a d ra n e ie .jam y b rzusznej klasycznie jest um iejscowiona w p u n k c ie M c B u r n c y a (w odległości dwóch trzecich wzdłuż linii poprowadzonej od pępka tlo prawego przedniego górnego kolca biodrowego). Następnie w miarę rozwoju choroby pojawia się m im o w o ln a
1
190
j K ozdziat ■( V I I I
N a g le
P
obroni) m ięśnio w a i tk liw y ból /. o d b icia w praw ym dolnym kwadnmcic jnni., 1n/.us/,i)ej jak o skutek m iejscowego zapalenia otrzewnej. W przypadku pr?t dziurawienia chory może mieć o b ja w y ostrego b rz u ch a (ij. napięcie po\vj0|. hol z odbicia, mim owolni) obronę m ięśniowi)), gorączkę, dreszcze i wymjU|y’ (3) O b ja w R o y sin g a jest holem w praw ym dolnym kwadrancie jam y brzusznej' w yw o łan ym uciskiem w lew ym dolnym kwadrancie jamy brzusznej.
(6) Badaniem przez, odbył lub pochwę można stwierdzić po stro n ie p ra w ej bolesmj tk liw o ść lub opór. 3. K o /p o zn a n ie ró żnico w e obejmuje zapalenie wę/.low chłonnych krezkowych, choroby (,’roluia, zapalenie żolądkow o-jelilowe, zapalenie uchyłku ki|tnicy, zakażenie dróg m oczowych, kamicę nerkowi) i schorzenia ginekologiczne (np. siany zapalne miednicy
4. O cen a a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e ( l i M o rfo lo g ia k rw i. I .iez.ha krwinek białych we krwi obwodowej zazwyczaj jesl podwyższona w sierpniu um iarkowanym , z typowym zakresem wartości 10000IbOOO/mm'. W b a d a n iu ogólnym m oczu obecne mogg hyc erytrocyty jako wynik pudruj,
nicnia moczowodu. i). B a d a n iu o b razo w e (1) B a d a n ia rad io lo giczn e. Zd jęcie przeglądowe jam y brzusznej może wykazywać o b jaw y niedrożności w prawym dolnym kwadrancie jam y brzusznej, kamień kałow y lub brak cienia mięśnia lędźwiowego. Badanie z. użyciem środka eieniujijeego może hyc w ykonani' w celu w ykazania braku wypełnienia wyrostka robaczkowego, lecz zdarzaj;} się w yn ik i lalszyw ie dodatnie. (2) US<;
w ykonana
przez, doświadczonego
budującego
s e h o i/ c a la c h
p rz e w o d u
p n je n in m y e g o I
191
(1) P rz e p u k lin y p a ch w in o w e skośne są najczęściej występującym rodzajem zarowno n mężczyzn, jak i u kobiet. Po ja w ia ją się one, kiedy jelito schodzi w doi drożnego wyrostka pachwowego otrzewnej do kanału pachwinowego, jelito może przesuwać się do moszny. (2 ) P rz e p u k lin y p a ch w in o w e proste. Je lito przemieszcza się przez ubytek w ścia
nie brzucha w okolicy trójkąta Messelbacha. Częstość w ystępowania wzrasta z w iekiem oraz, w miarę zwiększania w ysiłku fizycznego. li. P rz e p u k lin y p o o p e ra cy jn e pojawiają się w miejscu po przecięciu powłok w wyniku zabiegu chirurgicznego, r. P rz e p u k lin y p ęp kow e występują u kobiet dziesięciokrotnie częściej niż u mężczyzn i są często związane z. ciążą lub wodohrzuszem. d.
P rz e p u k lin y udow e. Je lito uw ypukla się do kanalii udowego. Ponad K 0 % przepuklin udowych występuje u kobiet. U w aża się, że jesl to związane z. ciążą lub w ysiłkiem fizycznym.
2, P o w ik ła n ia
skrę! jajnika, ropień jajow odow e-jajnikow y, ciążę eklopowi)).
(3)
w
a. P rz e p u k lin y p a ch w in o w e
(4) O b ja w lęd źw io w y jesl bólem w yw o łan ym ciągnięciem prawego biodra chorego w czasie, gdy leży on nu lew ym boku. (5) O b ja w zasło n o w y jesl holem w yw o łan ym przez, wewnętrzni) rotację. prawego biodra podczas utrzym ywania w zgięciu kończyny w kolanie i biodrze,
/sg ro z o m a
jest czulą
w 75 - 89%
i swoista w Kii IOOćc. (3) Bez p o śred n ia T K . w y ro s tk a ro b aczko w ego jest techniką obrazową w trakcie
a. Uwięź,nięeie. W przepuklinie uwięźniętej nie można odprowadzić do jamy brzusznej zawartości, klorn się uprzednio u w ypukliła. Pozostawiona bez, leczenia przepuklina uwięźnięla może się powiększać i stać się zadzierzgniętą. 30 ■l()'/ć przepuklin udowych staje się uw iężnięlym i lub zadzierzgniętymi. i b. Z ad zierzgn ięcie. Przepuklina zadzierzgnięta powstaje w w yniku zaburzeń ukrwienia tkanek, co jesl przyczyną ich m artw icy. D o zadzierzgnięcia dochodzi częściej w przypadku przepukliny skośnej niż. prostej. Dmie kliniczne
;
1. Prz ep u k lin y n icp o w ik ln u e a.
O b ja w y p odm iotow e. Obory może się uskarżać na uw ypuklenie lub opór, który okresowo pojawia się i znika. Przepuklina może samoistnie się zmniejszyć lub być '..mniejszona przez chorego,
h. O b ja w y przed m io to w e; Chory powinien być zawsze badany w pozycjach leżącej i stojącej. (1) B a d a n ie p a lp a cy jn e . Przepuklina może być niewidoczna i niew yczuw alna bez. e , i.onnnjn działań prowokujących (takich jak kaszel czy m anewr V a lsalvy). (¡i) P rz ep u k lin y udowe mogą hyc wyczuwalne poniżej więzadla pachwinowego, (li) P rz e p u k lin y p a ch w in o w e
bieżącej oceny. W stępne w yn ik i są bardzo obiecujące. 5. i,cc/cn ie. ( 'buremu należy zalecie scislą dietę. N ależy rozpocząć nawadnianie ilo/.ylne i przeprowadzić natychmiast konsultację chirurgiczną.
(i) Prz ep u k lin y pachw inow e prosie są wyczuwalne w trójkącie Messelbacha powyżej więzadta pachwinowego. Badanie u mężczyzn polega na wprowa dzeniu palca do kanału pachwinowego przez wglobienie moszny w celu wymacania prostej przepukliny na tylnej ścianie kanału pachwinowego. (ii) P rz e p u k lin y p a ch w in o w e skośne mogą być w yczu w aln e w czasie przesuwania badającego palca wzdłuż kanału pachwinowego. (2) O slu c h iw a iu c . Peryslallyka jelitowa może być słyszalna nad obszarem, gdzie znajduje się. opór.
ó. /,niecenia, '/.upalenie wyrostka robaczkowego jest głow nie rozpoznaniem klinicznym, (id y rozpoznanie jesl niejasne, chorego należy przyjąć do szpitala bądź zatrzymać tu oddziale pomocy doraźnej w celu przeprowadzenia kolejnych badan przedmiotowych brzucha.
2. Uwiężnięcie. Przepuklina uwięźnięla nie może być odprowadzona delikatnym uciskiem ani przez chorego, ani przez, lekarza. Poza lynt o b jaw y są lakie same jak w przypadku przepuklin niepow iklanych. 3. Zadzierzgnięcie a.
O b ja w y podm iotow e. M ogą występować typowe o b jaw y niedrożności jelila (ij. wym ioty, zaparcia, bolesna tkliw ość brzucha),
h. B a d a n ie przed m io to w e. Przepuklina zazwyczaj jesl tkliw a Oorączka jest nieodłącznym objawem m artw icy jelita.
na
obm acywanie.
192
[ Ko/d/.ial ■! IX
N a g le
('
('.
Rozpoznanie różnicowe: wodniak ¡adra, (łuszczak, limfadenopatia, ropień i gy¿
I),
Ocena. II chorych z obecności;) tkliwego, ineodprowadzalncgo oporu w okolicy pae|( winowej oraz objawami zadzierzgnięcia należy przeprowadzić dodatkowe badania,
3.
X J
Leczenie. Ostre środki zaradcze obejmują dożylną resuscytację płynową. Bezwzględnie konieczna jesl konsultacja chirurgiczna.
Tętniak a o rty brzusznej 1. O m ów ienie. Tętniak aorty brzusznej nie jesl naglącym schorzeniem przewodu pokar inowego, ale lalw o może być n iew łaściw ie rozpoznany jako zaburzenie w obrębie przewodu pokarmowego. Leczenie planowe tętniaka aorty brzusznej jesl związane z I - M Y wskaźnikiem śmiertelności, lecz wzrasta on do 7577 w razie pęknięcia tętniaka, a. D efin icja. Tętniakiem nazywa się poszerzenie naczynia krwionośnego o 50':ń i większe. Jeśli za prawidłową uznaje się średnicę aorty wynoszącą 2 cm, to w razie, gdy jej średnica wynosi co najmniej 3 cm. ma się do czynienia z. tętniakiem, h. W y stę p o w a n ie . Tętniak aorty brzusznej występuje w 2 M v populacji powyżej 6.3 r.ż. e. C z y n n ik a m i ry z y k a są: wiek jtonad 0.3 lal, pleć męska, palenie tytoniu, przewlekle ohluraeyjne schorzenie płuc ( C O I’U ). nadciśnienie, miażdżyca obw odow ych naczyń krwionośnych, w yw ia d rodzinny, choroby kolagenowe naczyń tup, zespól Lhlersa -Danlosa. zespól M ariana),
pomocy doraźnej, jeżeli rozwiną się jakiekolwiek objaw y uwięźnięeia lub zadzierzgnięcia. Obowiązkowa jesl kontrola chirurgiczna.
Z A B Iir C IC N lA
N A C Z Y N IO W E
N ied okrw ien ie krezki 1. O m ówienie. Niedokrwienie krezki jesl zaburzeniem polegającym na niedostatecznym zaopatrzeniu w tlen pewnych części przewodu pokarmowego, co może w ostateczności
d.
spowodować martwicę i przedziurawienie. W skaźnik śmiertelności w niedokrwieniu krezki sięga ÍÍO'C. a. Etiología. Niedokrwienie może być w yn ikiem zatoru, /akr/epicy lub obniżonego przepływu. Ostre niedokrwienie jesl spowodowane w większości przypadków zatkaniem materiałem zatorowym tętnicy krezkowej górnej. b. Do czyn nikó w ryz yk a należy migotanie przedsionków i miażdżyca. Średni wici. występowania schorzenia wynosi 60
po kątem „a n g in y
P o w ik ła n ia . R yz yk o pęknięcia tętniaka jesl związane z. jego średnicą. Tętniaki o średnicy -1- 3 cm związane są z 3 I2'7 ryzykiem pęknięcia w przeciągu 3 lal. a większe z 23 - 3 137.
2. Dane klin iczne a. O b ja w y po dm io to w e mogą być w ynikiem poszerzania się lub pęknięcia tętniaka. ( ! ) 1ió i. Do głów nych dolegliwości należy ból brzucha, pleców lub boku. liol nie jesl związany z poruszaniem się i może prom ieniow ać do jądra lub nogi.
HO lat.
2. Dane kliniczne a. W y w ia d . Chory może mieć dodatni w yw iad
193
li. B a d a n ia o b razo w e (1) B a d a n ie radiologiczne. Zdjęcie przeglądowe jam y brzusznej jest zazwyczaj prawidłowe, ale może w yk azyw ać o b jaw y niedrożności. Gaz w uklad/ie wrolnym jest bardzo późnym i złowróżbnym objawem. (2) A n g io g ra fia jest badaniem diagnostycznym pozwalającym ustalić ostateczne rozpoznanie.
3. Postępowanie chiru rgiczne. Chorzy z nieodprowadzahiym i przepuklinami wymoj!^ konsultacji chirurgicznej. Chorzy z dającymi się odprowadzić przepuklinami mogą być zwolnieni 7 zaleceniem unikania nadmiernej aktywności fizycznej oraz zgłoszenia się do działu
p o k a rm o w e g o j
Ocena a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e są nieswoiste. (1) W w yniku zagęszczenia krwi może być podwyższone stężenie hemoglobiny. (2) Z azw yczaj występuje leukoeytoza. (3) A ktyw n o ść am ylazy mo/e być podwyższona w niew ielkim stopniu. (4) M oże być obecna kwasica metaboliczna, ale przeważnie jesl to późny objaw,
(
e T T Z alecenia.
p rz ew o d u
4.
1. L ik w id a c ja niedrożności. Chorzy z objawam i zadzierzgnięcia lub niedrożności jeliij cienkiego powinni być leczeni lak jak w przypadku niedrożności jelitowej (zob. V | g 5j
\
s c h o r z e n ia c h
K o / p o z n a n i e różnicow e. W rozpoznaniu różnicow ym należy brać pod uwagę w łaś ciwie każde schorzenie, które jest przyczyn;) dolegliw ości b ólow ych brzucha.
beczenie
2. O dprow adzenie p rz ep uk liny można uzyskać jednostajnym, ciągłym , delikatny,,, uciskiem, często w połączeniu z odpowiednim ułożeniem ciała, dodawane są często środki przeciwbólowe i uspokajające. Ja m a brzuszna nie jest m iejscem dla martwego jelita. Jeżeli są obecne martwica lub objawy ostrego zadzierzgnięcia, to nie należy podejmować działań w celu odprowadzenia przepukliny.
w
y
jak ziljyeie przeglądowe |amv brzusznej, liczba krwinek białych i aktywność oioy|a/ .
,
A i g in / c n ia
(2) O bjaw em towarzyszącym może być om dlenie. (3) Mogą być spostrzegane ch ro m a n ie p rz esta n k o w e w k o ń czynach d o ln ych lub o b ja w y neurologiczne.
brzusznej” -
tępego, kurczowego bólu um iejscowionego wokul pępka: ból ten rozpoczyna się 13 30 min po posiłku i ustępuje po godzinach. Z powodu obaw y przed bólem diun może ograniczać spożywanie pokarmów, co objaw ia się utrat;) masy ciała.
b. B a d a n ie p rzed m io to w e (i.) Zazwyczaj wyczuwali;)' jesl p ulsujący o p ór w ja m ie brzusznej, O por len będzie wyczuwalny powyżej pępka, ponieważ rozdwojenie aorty leży na wysokości pępka,
b. O b ja w y podm iotowe (1) O stry ból oko lo p ęp ko w y. N iedokrw ienie krezki najczęściej objawia się juk'1
(2) Może być słyszalny szm er n a c z yn io w y nad b rzuchem . (3) Ma kończynach dolnych może być w yczuw alne zm niejszenie n ap ięcia tętna. W razie pęknięcia tętniaka może się pojawić hipntensja.
znacznie nasilony, o nagłym początku ból u m iejscow iony wokol z towarzyszącymi mu wyrażonym i nieproporcjonalnie objawam i przedmiotowy mi. (2) Mogą być obecne w y m io ty i biegunka. e. B a d a n ie przedm iotow e. Utajona krew może być obecna w badaniu przez odw lecz. świeża krew w kale nie występuje powszechnie.
3. Rozpoznanie różnicow e a.
!i
MiiiSu;,
Najczęstszym błędnym rozpoznaniem jest k o lk a n erk o w a . Chory może mice nawet krwinki w moczu jako następstwo podrażnienia moezowodn. Tętniak aorty lir/usznej
!* M
| l;
■'/
i>. e. ii. c.
li
musi być w ykluczony u każdego chorego w wieku powyżej 00 lal, kióry ma obj-ąy kolki nerkowej i nie podaje w w yw iadzie kam icy nerkowej. ' ' ćśnpakmie u ch yłk ó w , Z a p a le n ie lr/.iislki. Z a w ili m ięśnia sercow ego. 1 B ó l pleców pochodzeniu m ięśniow o-szkieletow cgo.
4. O cen a ii. B a d a n ia la b o ra to ry jn e . N ależy oznaczyć grupę krwi i w ykonać próbę. krzyżow, ■ Konieczne jest określenie slężenia azotu m ocznikow ego we krwi i kma|ynj J ' Pow inna hyc oznaczona liczba krwinek białych i czas protrombinowy. Należy podłączyć m onilorowanie 14K i 1. b. D iagno styczn e b a d a n ia o b razo w e ( 1) B a d a n ie rad io lo giczn e. Z djęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazuje zwap. nienia w seianie aorty w (>()%. Badanie to nie powinno nigdy skrzyć d(> w ykluczenia rozpoznania tętniaka aorty brzusznej. (2) t ),*><« jesl czule w 100% w w yk ryw a n iu tętniaka aorty brusznej, ale nic jcs( pomocna w ocenie przecieku czy pęknięcia. (JS) T ik jest najlepszym badaniem w ocenie pęknięcia, ale jej wykonanie wymnp czasu i /.musza do opuszczenia przez chorego oddziału pomocy doraźnej liadanie to jest przydalne dla chirurga, gdy chory jest stabilny i może je wytrzym ać. (4) A n g io g ra fia jest przydalna do określenia anatomii, jednak w wykrywaniu tętniaka aorty brzusznej nie jesl lak czuła jak lom ogralia komputerowa, 5. Leczenie a. C h o rz y bez o b ja w ó w . N ależy w ykonać badanie U S ( I . Jeżeli średnica tętniaka jesl mniejsza niż -1 cm, to chorego można zw olnić, ale pod dalsztj kontroli). Chorzy z większym i tętniakami powinni zasięgnąć porady u chirurga. b. C h o rz y z o b ja w a m i bez zab u rzeń h em o d yn a m icz n ych (1) Należy zabezpieczyć dwa dostępy dożylne o dużej średnicy i podawać kryslaloidy oraz preparaty krwi. (2) N ależy zwalczać farm akologicznie nadciśnienie, najlepiej za pomocą krótko d/.i a łających miareczko w alnych środków. (3) W sprawie postępowania z chorym należy się skonsultować z chirurgiem, c. ('b o cz y iiie sb ib iln l wymagaj;) leczenia operacyjnego w trybie doraźnym; nic powinno się go odwlekać w celu przeprowadzenia badań radiologicznych. W okresie oczekiw ania na interwencję chirurgiczną chory powinien hyc bardzo intensywnie reanimowany.
Nag.Se /n g n > /rm ;i
w
s c h o iY e m a c h
p rz e w o d u
polćai n iif w e g o I
1Ó5
\ ^
P IF A N I A
K O N T R O L N E
— ■ --------------------------------------------------------------------- ; ; ■■¡•■r/.ńwloi: Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi 'V twierdzenia (oznaczonych literam i). /. każdego ich zestawu w ybierz je d n ą , le is/.ą odpowiedź lub je d n o , n a jtra fn ie jsz e uzupełnienie.
I luka jesl najczęstsza przyczyna krwotoku /'górnego odcinka przewodu pokarm owego? ( .\) Zespól MalloryV.go-We.issn dl) ż y |aki i>r/ciy |al l o Wrzód trawienny li)) Tętniczo-żyliin wada rozwojowa Przetoka aoitahio jelitowa 2.
Dwuletni chłopiec przylryl do działu pom o doraźnej po połknięciu baterii z kalkulatora. RTO klatki piersiowej w ykazuje obecność lej baterii w obrębie przełyku. Ja k ie postępowanie
5. Które z poniższych stwierdzeń jest praw dziwe w odniesieniu do zapalenia pęcherzyka żółciow ego? ( A ) Jest
spowodowane
utkwieniem
w przewodzie pęcherzykow ym ( l i ! ( 'liarakleryzuje się (nada Charcola
złogu (
( C’) N ależy w drożyć jak najszybciej nntybiot j' koterapię ( ! ) ) Żółtaczka nie jesl objawem zapalenia pę-
cy
( li)
e berzy k a żóI c i <)w egi > 8 0 % złogów żółciow ych jesl widocznych na przeglądowych zdjęciach jam y brzusznej
hętl/.ie najhardziej odpowiednie w następnym krolai? (A) (II) (O (D) Ili)
Obserwacja Podanie choremu szklanki mleka Dożylne podanie ghikagonu Podjęzykowe podanie nifedypiny limloskopia
.1 Jaka jesl najczęstsza przyczyna niedrożności jelita cienkiego? (A) Zrosty (11) Rak ’ (P) Linio obce tli) Choroba Crolma Mi) Przepuklina ■k II kobiet najczęściej występuje przepuklina (A) (II) (( ) Hó (!'■)
pachwinowa skośna pachwinowa prosta pooperacyjna Pępkowa mlowa
6. Które z poniższych stwierdzeń dotyczących postępowania w zapaleniu wątroby w ramach oddziału pom ocy doraźnej jest prawdziwo? (A ) Chorzy •/, bardzo znacznie podwyższonym i poziomami enzym ów w ątrobow ych powin ni być hospitalizowani (15) Jeżeli częściow y czas trom boplaslynowy ( P T T ) jesl w ydłużony, (o należy podawać witam inę K (C ) Prochlorperazyna jest środkiem przeciw w ym io tnym z wyboru (D ) W iększo ść chorych może być odsyłana do opieki ambulatoryjnej ( li)
N ie przyjęci chorzy powinni być pouczeni o konieczności unikania spożywania nabiału
7. Tętniak aorty brzusznej najczęściej jest błęd nie rozpoznawany jako (A ) (li! ((.j (I))
zapalenie trzustki kam ica nerkowa zawal mięśnia sercowego nadwerężenie w o ko licy pleców
( l i)
zapalenie uchyłków
IV 6
N ag le /ag iozcnia
| Kuzdzinl -I
w schoi zeniach p i/ cw o d u
po ka r U lo w e g o J
107
i
YV:\kazówka: Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu (zaw ierającym .słowo N Ili |u|, wyrażenie '/. W Y .IĄ T K II/ M I umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdzenj;, (oznaczonych lileraini). '/, każdego ich zestawu wybierz je d iiij, najlepszą odpowiedź lu li,je
ODPOWIEDZI
8. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowe go występuj;) powszechnie wszystkie podane niżej objawy '/. W Y J Ą T K i l i M :
11. Praw dziw e sa wszystkie poniższe stwier. dzenia dotyczące toksycznego rozdęcia u(y,ą
(A ) wymioty ( I! ) brak łaknienia
(A ) Jest to powikłanie wrzodziejącego zapale. nia jelita grubego (15) Jest spowodowane brakiem tomisu niięś.
( O goryczka (D ) ból brzucha (li) nudności 9. I .oczenie krwawiącego uchyłku obejmuje wszystkie poniższe działania /. W Y J Ą T K i l i M : (A ) odsysanie treści żołądkowej (l.i) założenie dwóch kaniuli żylnych o dużym świetle ( ( ') zacewuikowaitie pęcherza moczowego ce wnikiem Foleya (| )) podawanie dożylne antybiotyków (li) podawanie masy erytroeytarnej 10. Które z poniższych stwierdzeń
M ili jest
prawdziwe w przypadku zespołu Boerhanve'n7 (A ) Jest wynikiem gwałtownych wym iotów (15) O bjawy są spowodowane niepełnej grubo śei pęknięciem przełyku ( ( ') Może wyshjpić odma podskórna (IM R T O klatki piersiowej może wykazać od mę oplucnowa (li) Konieczne jest leczenie operacyjne
niey /. w V .IĄ T I< IH M :
niowego w części okrężnicy objętej cltorobą (C ) ('.'hory może podawać, że ma zumiej,szon( wypróżnienia ( ł.)) Brzuch jest rozdęty i tkliw y ( li)
R T G przeglądowe jamy brzusznej będzie w ykazyw ać okrężnicę szerszą niż 15 en,
12. Niekorzystnym i
czynnikam i
prognostycz
nymi ostrego zapalenia trzustki są wszystkie czynniki w ym ienione poniżej / W Y JĄ T K IEM : (A ) leukocyloz.it powyżej I(iOOO/min' (15) stężenie glukozy powyżej 200 mg/100 ml (C ) aktywność am ylazy wyższa niż 1500 10/ /I0() ml ( ł.J) aktywność
dehydrogenazy
I
I O d p o w ie d ź ( ' j IV A |. Najczęstszą przyczy . j-rwawienia z górnego odcinka przewodu karm o w eg o jest wrzćtd trawienny, a następ lic z apalenie błony śluzowej żołądka, żylaki łyku i zespól M allory'ego-W eissa. W rzo d y ¡¡«sniu,sinicy st) częstszą przyczyną krwawień y górnego odcinka przewodu pokarmowego niż. wrzody uniięjseowione w żołądku. ) O d p o w ie d ź lś 1111 A -I h|. Baterie guzikowe pip. bateria z kalkulatora) mogą być przyczyną przedziuraw ienia przełyku; dlatego muszą być usunięte. Hndoskopia jest odpowiednią metodą służącą do tego celu. (Ilu kago n i nifedypina inogt) być stosowane, jeśli kęs pokarm owy nie przesuwa się w przełyku. M lek o nic jest w sk a zane w wypadkach połknięcia ciała obcego. .5. Odpowiedź A | V I B I a|. /ro sły po przeby tych zabiegach operacyjnych są najczęstszą przyczyną niedrożności jelita cienkiego.
WYJAŚNIENIA pomocy- doraźnej rozpoznano klinicznie zapale nie wątroby, może być zwolniona i skierowana do dalszego leczenia ambulatoryjnego. Je d y nym objawem nic będącym wskazaniem do hospitalizacji jest podwyższona aktywność e n zym ów. W skazania do hospitalizacji obejmują nieustające w ym io ty, odwodnienie, zaburzeniu elektrolitowe, wydłużenie czasu prolrombinowego ( P T ) więcej niż o .5 s oraz encefalopatię wątrobową. Podawanie w itam iny K jest w sk a zane w razie wydłużenia się czasu piotrom hinowego. a nie częściowego czasu Iromhoplaslynow ego (P T T ). Prochlorpernzyna jest fcuolia zyną i może w y w o ły w a ć eholeslazę: dlatego środkiem
p r/cciw w ym io tnvm
z
wyboru
jest
mcloklopram id. Nabiał nie jest przeciwwsknzu ny u chorych z zapaleniem wątroby, ale praw dopodobnie powinni go unikać chorzy z d ro w ie ją c y z rzutu ostrego zapalenia żolądkowo-jclilowego, ponieważ mogą oni cierpieć na przejściowy brak laklazy.
mleczanowcj
(1,1)11) wyższa niż. 550 IU/1 ( li) aktywność am inotranslcrazy asparaginianowej (A s p A T ) wyższe niż 2.50 U/ł
4. Odpowiedź A
j IX
A
I a (l )|. /.arówno
ti kobiet, jak i u mężczyzn najczęściej wy stępuje przepuklina pachwinowa skośna. 8 0 % przepuklin udowych zdarza się u kobiet, ale stanowi;} one tylko 5 % wszystkich przepuklin. 5. Odpowiedź A j V'i11 t j . Zapalenie pęcherzy ka żółciowego jest spowodowane utkwieniem dogu w przewodzie pęcherzykowym . Nawet goiiiiino braku kam icy przewodu żółciowego »spolnego może być obecna żółtaczka. A przypadku niepowiklanego zapaletda pęche rzyka zoleiowego antyhiolykotcrapia nie jest "-skazana. Triada Charcotu towarzyszy w y s tę pującemu zapaleniu dróg żółciow ych, które jest "yiiikicai zakażenia bakteryjnego drzewa żól nowego po utkwieniu złogu w przewodzie żółciowym wspólnym. T y lk o 15% złogów żól nowych jest nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich.
7. O d p o w ie d ź 15 | X
B .5 a|. K olka nerkowa
spowodowana kamicą nerkowi) jest najczęściej ustalanym, błędnym rozpoznaniem w przypadku tętniaka aorty brzusznej. U każdego chorego powyżej 60 r.ż... który ma objawy kolki ner kowej i nic ma uprzedniego dodatniego w yw ia dn dotyczącego kam icy nerkowej, należy podej rzewać obecność tętniaka aorty brzusznej. T ę t niaka aorty brzusznej należy ponadto różnico wać z zapaleniem trzustki, zawaleni mięśnia sercowego, zapaleniem uch yłków i mięśniowo-s/kielelowym i bolami pleców. 8. O d p o w ie d ź C | V IH I) 2|. T y lk o 2 1 % chorych z ostrym zapaleniem wyrostka lobac/ kuw ceo ma gorączkę. Boi brzucha jest obecny u '•()', chorych, brak łaknienia u 02%. nudności u przes/.lo u ponad 50 % .
/ i'
i w ym ioty
'). O d p o w ie d ź 1> | V I ( ' 5 c|. A ntybiotyki nic sa < < ■ Odpowiwiż
I ) 1V I I I A 5 a; V kkszdśr chorych, u U ó ryeh na
K 1 b|. oddziale
wskazane w leczeniu krw aw iącego uchyłku. Są one wskazane w zapaleniu uchyłku spowodo
I
poszerzone w ięcej niż. o 6 cm, lecz nie w j,.
żołądkowej jest wskazane w celu wykluczenia źródła l-.rwuu ienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Dwie kaniule dożylne o dużej
niż o 15 cm. Toksyczne rozdęcie okrężnicy je powikłaniem wrzodziejącego zapalenia ¡¿¡¡J, grubego spow odow anym brakiem napięcia na śniowego w części jelita objętej schorzenie^ Chory może inlorm ow ać o zmniejszonej ¡|njż stolca. W badaniu przedmiotowym brzuch jey rozdęty i tkliw y.
średnicy powinny być założone w eelu przełą czania płynów i .składników krwi, Umieszczenie eewnika boleya w pęcherzu moe/owym daje możliwość monilorowania nawadniania chorego. 10. O dpow iedź It |ll A 3|. ’/.espól lioerhaave'a lo pelnościenne pęknięcie przełyku powstałe podczas gwałtownych wym iotów . ( W zespole l\lal lory 'ego-Weissa pęknięcie dotyczy niepełne i grubości ściany). Badaniem przedmiotowym można wykazać odmę podskórni) i objaw llnm mana dźwięk o charakterze tarcia slv.sz.alnv podczas oslncliiwania serca. R 'ł'(i klatki piersio wej wykazuje typowo rozedmę śródpiersia i m o że wykazać odmę oplucnowij lub poziom płynu. Konieczne jest leczenie chirurgiczne. 11. Odpowiedź. Iś |V I A 2 a (.2). b, d t l ) (a )j . W toksycznym rozdęciu okrężnicy jelito jest
12.
O dpowiedź.
(.:
| V 111 l i
I
c|.
Krytcrja
Ransona sit wskaźnikam i prognostycznym) w ostrym zapaleniu trzustki. Wskaźnik śniicjlelnosei jest mniejszy niż I '/<• u chorych spd uiającyeli nic w ięcej niż. dwa kryteria, ]cc? wzrasta do 100% w przypadku chorych cq najmniej z sześcioma kryteriam i. Aktywność am ylazy nic jest jednym kryteriów
z.
Ransona
eniii w owego
-p.AT.t-.
wanym jego 111 i k ix>|u.'rl i )i:kJ;j. Odsysanie treści
Xt.VCCVOTil'C
I kn /ll/illl
ic/.- R o w in sk a
\
It-T-.D’tAVntTpiil
tóH
UKŁADU
('/..tt.iii.l
nę. chorego z z.mim zazwyczaj przeprowadza się na oddziale m edycyny
Zalicza się do nich leukocylozę przekraczając:) KiOOO/mnr'. stężenie glukozy wyższe niż ,200 mg/100 ml, aktywność dehydrogenazy micc/.anowej wyższa niż 1250 1D/1 i aktywność am inoiranslcrazy asparginianowej A sp A T prze. kraczajijci) .250 l.l/l.
M O CZO W EGO
... c.
,u.m. zazwyczaj jest spowodowane przez drobnoustroje znajdiiji)ce się p raw idłow ych w o k o licy krocza i w przewodzie pokarm owym . j '/<• przypadków przyczyni) z.mm. jest zakażenie Hschcrichia coli. inMi .noje z rodzaju Kleb siella , /’ro lc u s , Ih i/c ro b iic te r i ¡’scikIoiiioikis są pi Si z u n choroby w pozostałych 10--20% przypadków. W im p Ina 5 % przypadków za zakażenie odpow iedzialne sij drobnoustroje /. gru p y I): Slrcptococciis, C h liiin y tlia i S ltip h y lo c o c a is. :
C z y n n ik i u sp o sab iające a. U kobiet choroba rozwija się częściej niż u mężczyzn. ponieważ cewka moczowa u kobiet jcsl krótsza, co sprzyja wnikaniu drobnoustrojów do pęcherza moc/owego. ( ! ) S to s u n k i p łciow o i stosow anie p le m n ik o b ó jcz y ch su b stan cji z a w ie ra ją c y c h nonoxynol-< > sprzyjaj;) rozwojowi z.mm, (2) l) kobiet w ciij/.y obserwuje się znaczni) częstość występowania he/objawowej b akleiim ii. mogącej prowadzić do odtnicdniczkowcgo zapalenia nerek. (3) O k re s p o m en o p in i/ahiy. U kobiet w okresie pomenopatizalnym istnieje skłonność do rozwoju z.mm., ponieważ niedobór estrogenów nasila kolonizację /■.'. c o li w pęcherzu m oczowym . h. M ężczyźni (1) W przybliżeniu u 8()'T mężczyzn z z.mm. stwierdza się obecność czyn n ik ó w u sp o sa b ia ją cych dtp. niepraw idłow ości anatomicznych, guzów, kam icy, zapale nia gruczołu krokowego). (2) Częsta przyczyni) z.mm. u mężczyzn jest c e w n ik o w a n ie pęcherzu moczowego. (3) Zakażenie układu m oczowego rozwija się częściej u n ieo br/ezunych mężczyzn (oraz u kobiet, klórc odbywaj;) stosunki z nicobrze/anyin partnerem). J k j O b ja w y klin iczne O b ja w y podm iotow e. Do najczęstszych należ;): potrzeba pilnego o d d a n ia moczu, częstomocz, nocne o d d a w a n ie m oczu, z ab u rz en ia dy/.uryczne, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherzu m oczowego i bóle w o k o licy n ad lo n o w cj. IJ chorych, u których choroba objęła górny odcinek układu moczowego, mogą w ystępować zw yżki cicp lo fy ciała, dreszcze, nudności i w ym io ty. O b ja w y przed m io to w e. B ó le w o k o licy lęd źw io w ej i Im lcsność żebrowego mogi) towarzyszyć odm iedm ezkowem u zapaleniu nerek.
o ko licy
luku
ku/.d/.ial 5 I ( '
N ag le /uymżi-nia w >.ch o r/ m ie c h
Ro zpo znan ie ró żnicow e. Należy uwzględnić:
inDch. 5.1- S d ,c " ’a,y
1. zapalenie p o ch w y spowodowane zakażeniem ( 'tindhln a llu a a n s. riic h o m o n a s lub d a n i n , a r l l a . '
2. zapalenie cew k i m oczow ej. zwłaszcza ii mężczyzn. u których stwierdza się obecn
w ydzieliny
z cew ki (najczęstszym i patogenami Irn rlu n n a lls i N a is s c r ia y o n o r r lio ,’,,,').
w
takiej
sytuacji
są
(7i/mm°g'i ' 1 1
Lek
I kawka
Częstość p o d a w a n ia i czas leczenia
Niepowiklane
Irymeloprym-snlfametoksazol Irymetoprym -sulfametoksazol
1(.()/){()0 mm
dwa ra/y dziennie przez
1OO/HOO mg
3 ilni 2 tabletki w jednorazowej
eyprol loksaeyna
250 mg
dawce dwa razy dziennie przez
noifloksaeyna
■100 mg
3 dni dwa razy dziennie przez
ol loksaeyna
200 mg
3 dni dwa razy dziennie przez
Powikłane zapalenie
Irym etoprym ■
I00/H00 mg
dwa razy dziennie przez
pęcherza
-sulfametoksazol cyproHoksacyna
500 mg
7 II) dni dwa razy dziennie przez
ol loksaeyna
500 mg
7 10 dni dwa razy dziennie przez
am oksycylina
250
iiitrofurantoina
50
cefpodoksym
100 mg
licz,objawowy baklerioinocz.
iiitrofurantoina
50
u eiażarnej
cefpodoksym
100 mg
■zapalenie pęcherza
Po stęp o w anie diagnostyczne 1. Należy wykonać b ad an ie ogólne próbki m oczu pobranej aseplyc/nie. ze środkowe i stłum ienia. I) pacjentów z określonym i stanami klinicznym i (np. w przypadł
(1) K rw io m o c z (h c u ia (u rin ) może św iadczyć o obecności zmiany chorobowei zarówno w dolnej, jak i górnej części układu moczowego. (2) B a k le rio in o c z . Stw ierdzenie w osadzie moczu ponad 10 15 drobnoustrojów w dużym polu widzenia nasuwa rozpoznanie z.u.m. Stwierdzenie drobno, ustrojów w nie odw irow anej próbce moczu wskazuje, że posiew moczu wypadnie prawdopodobnie dodatnio (zob. I 1) 2). (.1) Ro p o nio cz oznacza stwierdzenie obecności ponad 10 leukocytów pod dużym powiększeniem w badanej próbce osadu moczu. b. B a d a n ie p a p ie rk ie m testow ym (1) B a d a n ie esterazy leu k o cytó w . Badanie tego en zym u jest wiarygodnym testem przesiewowym w ocenie ropomoczu, mimo że zdarzają się fałszywie ujemne w yn iki testu w przypadku nieznacznego ropomoczu. (2) W y k a z a n ie obecności ( Iram-iijemnymi.
azotanów
wskazuje
na
zakażenie
drobnoustrojami
201
taj zakażenia^ ltutlwM
3. zapalenie gruczołu k ro k o w eg o (zol). V I I)).
w ydzieliny z pochwy, w okresie m iesiączki, u osób o tyłych ) w celu jej uzyskania nuiże hyc konieczne cew nikow anie pęcherza moczowego. a. B a d a n ie osadu moczu
m o c/o w n jdt auw eg i
leczenia prz.eeiwbakleryjnego w zakażeniach układu m oczowego
, h
układu
3 dni
7 Niepowiklane zapalenie pęcherza w przebiegu cięży
500 mg 100 mg
100 mg
10 11n i
trze razy dziennie przez 7 10 dni cztery razy dziennic przez 7 10 dni dwa razy dziennic przez 7 10 dni c/.lcry razv dziennic przez 3 dni dwa razv dziennic przez 2 dni
2. Po siew y moczu a. W s k a z a n ia . Po siew ó w moczu nie zleca się ru t)no w o . w ykonanie ich jednak jest wskazane u gorączkujących chorych z netilropcnią, u pacjentów z odmiedttiakowym zapaleniem nerek lub tych. którzy maja na stale wprowadzony cewnik do pęcherza m oc/oy i mi u chorych, u których leczenie nie przynosi poprawy, on», u osól) z n a w ie i j a s m zakażeniem układu moczowego. 1). In te rp re ta c ja . Stw ierdzenie wzrostu ponad MB kolonii drobnoustrojów/ml moczu oznacza, że posiew moczu jest dodatni. U chorego z objawam i zakażenia układu moczowego rozpoczęcie leczenia wskazane jest już przy obecności KB 10' kolonii/ml, 3. S k ła d m o rfo log iczn y k rw i. Badanie składu m orfologicznego u chorych z odimeilniczkowym zapaleniem nerek może wykazać leukocylozę. Podwyższenia liczby krwinek białych nie obserwuje się u chorych z zapaleniem pęcherza moezoworn. Leczenie I. /.upalenie pęcherza m oczowego. Zasady leczenia podano w lab. 5.1. a. P rz y p a d k i n ie p o w ik lan e . U chorych bez o b jaw ów ogóloiislrojow ych lub dodałkowych obciążeń internistycznych, u których o b jaw y choroby trwaj;) krótko, niepowiklane zapalenie pęcherza m oczowego można leczyć, podając przez I - 3 dni iry iu c lo p ry m - s iiH a m cIo k s n z u l lub fiu o ro cln n o lo n , b. P rz yp a d k i powikłane. II chorych z dodatkowymi obciążeniami internistycznymi' dłuższym okresem trwania objawów luli nawrotem zakażenia wskazane jest doustne stosowanie tryniotopryinu-sulfuinetoksazohi lub flnuroeliiiioloiui przez 7 10 dni-
e. K o b ie ty w ciąży. W n iepow iklanym zapaleniu pęcherza i bc/objawowej baklcriurii u kobiet w ciąży można stosować leczenie am ok.sycylin;) podawana dotishiie. n ilro fu n u itn in ;) lub ccfp o do ksym ein . 2. O d m ied n iczko w e zap alen ie nerek a. Leczenie a m b u la to ry jn e . W razie um iarkow ych objaw ow zakażenia gornego odcinka układu m oczowego u młodych osób. bez innych objaw ow chorobowych, po podaniu dożylnym wstępnej dawl-.i antybiotyku, w łaściw ym nawodnieniu i krótko trwałej obserwacji dalsze leczenie można prowadzić w warunkach am hulaloryj nych. (1) Przed wypisaniem chorego do domu należy podać wstępną dawkę a n ty b io ty k u d ożylnie. Można zastosować c e flria k so n ( 1 2 g). g en tam yeyn ę (1.0 mg/kg m.c.) z a m p icy lin :) ( I 2 g) lub (rym cto p rym -sulfain etuksn/.o l i lOO/HOO mg), (2) A n ly b io ly k o te ra p iu d oustna. W skazane jest stosowanie przez 10 I I dni try m e lo p ry in u - su lfa in e to k saz o lu t lóO/HOO mg dwa razy dziennic doustnie) lub flu o ro eb ino b m u lup. cyprolloksacyn y. .100 mg dwa razy dziennic). I). Leczen ie w w a ru n k a c h sz p ita ln ych poleca na stosowaniu a n ty b io ty k ó w w y m ie n io n ych w 1 E 2 a ( I ) , a ztreon au m ( O . n 2 g dwa do czterech razy dziennie), in n p cu en n i (600 mg trzy do czterech razy dziennie) lub e y p ro iio k s a c y n y {200 •100 mg dożylnie dwa razy dziennie).
Nagli: /.ngiu/.iaiia w sehnl zenku/h uld;uhl m oczow o. |>lciowegn I
c.
7,ulecenia 1.
p rz yję c ie chorego do szp itala jest wskazane w następujących przypadkach; a. W razie olijaw ów klinicznych toksemii (np. gorączki, w ym iotów ). b. (id y chory nie toleruje podawanych doustnie leków ani płynów. c. Jeśli u chorego występuj;} zaburzeniu zakażenia układu moc/,owego. d. (id y choroba .stwierdza su;
anatomiczne
dotyczy osoli w wieku podeszłym lub bardzo młodych, uklńryc|| o b jaw y odm iednic/kow cgo zapaleniu nerek i posocznicy.
?.. W y p is a n ie ze szp itala. W iększość chorych jest leczona w warunkach ambulatoryjnym Przed wypisaniem choremu należy wytłum aczyć, na czym polega zapobieganie z.um l)o powszechnie przyjętych sposobów zapobiegania z.u.m. należą: a. w yrobienie naw yku oddania moczu po stosunku płciow ym , ii. częste oddawanie moczu i dbanie o dokładne opróżnienie pęcherza moczowego e. przyjm owanie większej niż zazwyczaj ilości płynów. ii. przestrzeganie zasad higieny (należy pamiętać o osuszaniu okolic krocza od przodu do tylu).
I .olei ( 11 A ce ta z o la m id , p re p a ra ty o b n iża ją ce k w aśn o ść soku żołądkow ego i kw as a sk o rb in o w y mogą usposabiać do pow slaw ania kamieni zaw ierających wapń. (2) I ee/enie h y d ro c h lo ro tia z y d e m sprzyja powstawaniu kamieni ■/. kwasu moczo wego. ¡3) 1 ec/enm a llo p u ry u o le m
do roy.wo’u
usposabiające
X ]
20.5
może tow arzyszyć kamica ksantynowa.
O b jaw y kliniczne |. O b ja w y p odm iotow e a. Bóle. N a |tz ę w ii j mają one charakter o stry, są b ard zo silne, p rz e m ija ją ce , o typie kolki. l’o oktes.it h bardzo silnych dolegliw ości pojawia się okres bezobjuwowy. Bóle są m uie|Scowione w o k o licy lęd źw io w ej lub w ja m ie brzusznej i promieniują do jądra lub wargi srom owej po odpowiedniej stronie. C h ory wyraźnie cierpi i nie jest w stanie znaleźć sobie wygodnej pozycji. Ir. Często występują nudności, w y m io ty i ob fite poty.
2. O b ja w y p rzed m iotow e a. Często obserwuje się związane z bólem przyspieszenie czynności serca i oddechów oraz n ad ciśnien ie tętnicze. -•* I). Badaniem pnlpncyjnym stwierdza się bolesno.ść u cisk o w ą o k o licy lu k u żebrowego c.
K.AIYIIICA N H U K O W A
R o d z a je k a m ien i n e rk o w y c h
nerek.
a. kam ien ie zbudowane ze szczaw ian u w a p n iu i fosfo ranu w a p n ia wszystkich kamieni nerkowych. b. Kam ienie z fosfo ranu anionow o-inagnezow ogo zdarzaj;) się przypadków kamicy. c. K am ienie z k w a su m oczowego 5- I ()'/<> przypadków. <1. Kam ienie z cy sty n y i k sn n ly n y występuję rzadko. .?.. M ie jsce z a tk a n ia d ró g m o czo w ych przez k a m ień a. Po le cz en ie m ied n ic/ko w o -m o czow od o w e. I). P ie rście ń m ied n icy . W tym miejscu moczowód
krzyżuje
się
Postępu wtulić d iagnostyczne w
z
10-15%
naczyniami
C z y n n ik i u sp o sab iające a. N ie k tó re ch o ro b y i stany sprzyjaj;) powstawaniu kamieni (np. zapalenie jelita, unieruchom ienie, dna, nadczynność: p rzyku rzyć). Kam ienie z fosforanu amonowomagnezowego powstają w przebiegu p rz ew lek łeg o zakażen ia układu moczowego, w następstwie działania d ro b n o u s tro jó w ro z k ła d a ją c y c h m ocznik (np. /’w/flft ¡ ’sfiid o iiitiiH is,
K lch sic.lh t).
I). D ieta. N adm iar szczawianów w przyjm ow anym pokarmie, stosowalnie zbyt dużych ilości w itam iny C lub wysoka zawartość ptiryn w diecie usposabiają do tworzenia się kamieni.
\
70 - 80%
biodrow ym i i przewęża się do d mm. e. P o lecz en ie inoczow odow o-pęeherzow e. Jest najczęstszym miejscem, w którym dochodzi do upośledzenia drożności; światło m oczowodu przewęża się tu I -5 mm. (I. M ie d n ic z k a n e rk o w a . Ktmtienie z lóslbrttnu amonowo-magnezowego, często o d lew ow e, mogą być zbyt duże, aby przedostać się do moczowodu, i wypełniają św iatło m iednic/ki nerkowej. A
[
Rozpoznanie ró żnico w e obejmuje zapalenie wyrostka robaczkowego-,' '.zapalenie pę cherzyka żółciowego, zapalenie uch yłkó w jelita grubego, zapalenie jajo w o d ów , stany zapalne narządów m iednicy mniejszej, ropień jajo w o d ow o-jajniko w y, torbiel jajnika lub jej skręt, ciążę pozamaciczną, tętniak aorty brzusznej oraz odm iedm ezkowe zapalenie
<)m ó w ie n ie I.
i brzucha, bez towarzyszących objaw ów otrzew now ych. W przypadku towarzyszącego zakażenia chory może mice gorączkę.
1. B a d a n ia la b o ra to ry jn e a. B a d a n ie m oczu (1) Z azw yczaj stwierdza się k rw io m o cz. (2) K w in k i b iałe w osadzie m oczu. W razie stwierdzenia krwinek białych w moczu należy w ykonać posiew moczu. (3) W y k ry c ie k ry sz ta łó w w osadzie m oczu może ułatw ić ustalenie składu ku mieni. (4) p il m oczu, p il moczu powyżej 7,6 może w skazyw ać na obecność zakażenia nklatlu m oczowego w yw ołanego przez drobnoustroje rozkładające mocznik, co może w skazyw ać na tworzenie się kamieni z fosforami amonowo-magnezo wego. I). S k ła d m o rfo log iczn y k rw i. Badanie może w ykazać leukoeylo/ę związaną z bólem lub zakażeniem. 2. B a d a n ie rad io lo giczn e. N ależy w ykonać zdjęcie przeglądowe jam y brzusznej, ob ej mujące nerki, moczowód i pęcherz moczowy. W 0 0 % przypadków kam icy (kam ica wapniowo-lósforauowo amonowo-magnezowa i cy sly n o w a ) kam ienic są widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. 2. P ie lo g ra lia d o żylna ułatwia lokalizację kamieni i stanowi badanie z wyboru w diagnostyee kam icy nerkowej |pod warunkiem , że zachowana jest praw idłow a czynność nerek przyp. tłum.). Przed wykonaniem pielografii należy oznaczyć stężenie kreatyniny i mocznika w surow icy krwi oraz upewnić się, że chory nie jest uczulony na środek cieniujący. N ależy również w yk lu czyć ciążę.
204
| R o z d ział 5 II
N ag le za gin/eiiia
I)
4. T o m o g ra fia k o m p u te ro w a ( T K ) . Spiralna tomografia komputerowa wykonana apari lem uo\u | >i iteracji ju-sl przydatna w rozpoznawaniu kam icy nerkowej i pozwij w y k iu c / H wodonercze. W yk o n an ie tomografii czasami jera konieczne do popyj^1 ilzenia kam icy i um iejscowienia kamienia. 5. U ltra s o n o g ra fia ( U S C ) . Badanie lo jest przydatno u ciężarnych oraz u chorych uczulonych na jodowe środki cieniujące. |.lest to lindanie pierwszego r/ulu w ra/jc podejrzenia kam icy moczowej przyp. Ilum .|. lindanie to ma jednak mnivjszc znaczenie diagnostyczne, gdy średnica kamieni jest mniejsza od 5 mm.
;ei
często wskazuj;) na ¡sinienie kam icy nerkowej, a jednocześnie podaj;) oni, że są uczulęni na wszystkie nienarkolyezne leki przeciw bólow e i jod ow e preparaty ciQniuj;jct, (eo uniem ożliw ia przeprowadzenie badania pozwalającego obiektyw nie stwierdzić cho ro b ę). 2. S to so w a n ie
a n ty b io ty k ó w .
W
razie
objawów1 zakażenia
wskazane jest
podanie
antybiotyku. Konieczne jest przetaczan ie do żylne p ły n ó w izo lo u icz n ych tl/n. fizjologicznego roztworu soli lub mleo/auowcgo roztworu R in g cra ) w celu w yrów nania iclt oby(ku spowodowanego masywu;) djurez;), do której dochodzi po ustąpieniu niedroż
3
Upośledzenie drożności 1. P rz ycz yn y a. Po w iększen ie gruczołu kro ko w eg o. Zatrzym anie moczu u dorosłych mężczyzn ezęslo stanowi następstwu powiększenia się gruczołu krokowego. Przyczyn;) naj częściej jest jego łagodny przerost, następnie zapalenie, a niekiedy rak. li. Zw ężen ie cew k i m oczow ej (zoli. V I A 8 ).”
3. W rozpoznaniu ró ż n ico w ym należy uwzględnię przyczyny neiim grim e. znlr/\ manie moczu spowodowane lekami, holem, przyczyny psychogenne, niewydolność nerek, tętniak aorty brzusznej, niedrożność jelit i powiększenie m acicy w w yniku ciąży. 4. Postępow anie d iagnostyczne a. b ad an ie m p rz ed m io to w ym
Inlwo ustala się rozpoznanie upośledzenia drożności
jako przyczyny zalrzym ania moczu. N ależy /badać chorego palcem przez odbyt w celu sprawdzenia, czy gruczoł krokowy jest powiększony (objaw łagodnego przerostu stercza) lub czv sa w nim obccm' guzki (objaw przem awiający za rakiem stercza).
W skazane może hyc stosowanie leków p rz e c iw w y in io ln y c h .
t). C e w n ik o w a n ie pęcherza. Stw ierdzenie w pęcherzu m oczow ym moczu zalegającego po m ikeji potwierdza rozpoznanie, c. B a d a n ia la b o ra to ry jn e
Z a le c e n ia 1. P rz y ję c ie do szp itala a. C h o ry c h z (ru d n y m do o p a n o w a n ia bólem , u trz y m u ją c y m i się wymiotami lub to w arzysz ą cym i cech am i zakażen ia u k ła d u m oczowego należy hospitali
inalnie. (1) W ie lk o ś ć k am ien i (a ) ÓOĆeulega wydaleniu, gdv
7).
2. O b ja w y klin iczne a. O b ja w y p odm iotow e. l)o objaw ów układu m oczowego należ;): op óźnienie w roz poczęciu ni i kej i, częstoinocz, nocne o d d a w a n ie m oczu, potrzeba pilnego o d dan ia moczu oraz zmniejszenie objętości i siły strumienia moczu, powodujące „k ro p lo w e jego o d d a w a n ie ” . li. Do o b ja w ó w p rzed m io to w ych należ;;: narastający ból przy opukiwaniu okolicy nadlonowej i stłumienie przy opukiwaniu okolicy przepełnionego, rozdętego pęcherza.
ności.
zować- . h. Do szpitala należy przyjąć pacjentów, którzy m aj;) ty lk o je d n a nerkę, c. Przyjęcie może być wskazane, gdy kamienie sa duże lub um iejscowione proksy-
2 05
Z A T R Z Y M A N I E m o c z u [ r t 'ii’iin
e. C iało obce w cewce m oczow ej t/.ob. V I A 7). d. S tu le jk a ( p h iin n s is ) lub zad zierzgn ięcie n ap letk a (/)///7;/o.vA) (zol). V I A I
1. Wskazane jest stosowanie p o za jelito w e lek ó w p rz e c iw b ó lo w yc h luli niesleroidg. w-ych leków p rz eciw z a p a ln y ch , l ekarz powinien pamiętać, że niektórzy chorzy poszukuj:) m ożliwości otrzymania leków narkotycznych. U chorych takich wywiady
4.
m o czo w o p łcio w e g o j
SU*
Leczen ie
2.
w seh oi/eniaeli układa
ponad 500 ml
(1) Należy zawsze w ykonać lin d an ie ogólne m oczu w celu w ykluczenia infekcji. (2) B a d a n ia o ce n iające czynność nerek i stężenie e le k tro litó w w e k rw i. Należy oznaczyć ciężenia mocznika, kreatyniny i elektrolitów w surow icy l-rwi celem wykluczenia niewydolności nerek. 5. Leczenie Po stęp o w anie d oraźne. W prow adzenie do pęcherza m oczowego cew nika I-V11
a. średnica ich jest mniejsza niż -I mm.
(li) 5 0 % ulega wydaleniu przy średnicy 4 - 0 mm. (c) 10% ulega wydaleniu, gdy średnica przekracza (> mm. (2) U m ie jsc o w ie n ie k a m ie n i. Im bardziej proksym ulnic um iejscowiony jest ka mień, tym mniejsza szansa na to, że zostanie samoistnie wydalony. 2. W y p is a n ie ze szpitalu. Przy w yp isyw aniu ze szpitala chory powinien otrzymać receptę na doustny preparat przeciw bólow y (np. neelaminofen z. kodeina) oraz zalecenie oddawania moczu przez sitko w celu znalezienia wydalonego kamienia. C linieniu należy zalecić kontrolne badanie u urologa lub lekarza dom owego po 6 dniach «1 w ypisania ze szpitala oraz ponowne lic się do szpilala w razie nawrotu boliitt. w ym io tów lub gonjczki. U osób nie I h z powodu choroby podstawowej częstosc nawrotów po roku wynosi 2 0 % , a no / nilach
60%.
(i. /u lecen ia. W tększosc chorych z upośledzeniem drożności dolnej części układu moczowego można w ypisać do domu z cew nikiem pozostawionym na stale w pęcherzu moczowym i workiem do zbiórki moczu um ocow anym do nogi. Przed wypisaniem chorego należy ustalić lormin konsullacp urologicznej. Z atrz ym a n ie m oczu w w y n ik u zab u rzeń n eu ro lo g icz n ych I.
P rz y c z y n }. IJo zalrzym ania moczu może dojść wtórnie w następstwie urazu lub ucisku rdzenia kięgowego, ncuropatii (np. w przebiegu stwardnienia rozsianego, cukrzycy. zespołu ( Im llam a-liarrego. wiądn rdzenia) lub zakażeń wirusow ych.
!!!()
I Ko/il/ia! s III
N ;n:li' /sgro /cm a
I!
O b jaw y kii niczne a. Urazow e uszkodzenie rdzenia kręgowego lub szok rd zen io w y (1) Jeżeli zmiana w rdzeniu znajduje się na poziomie; 2 kręgu lędźwiowego lu), poniżej, lo dochodzi do ato n ii pęcherzu.' (2) Jeśli zmiana jest umiejscowiona powyżej 2 kręgli lędźwiowego, obserwuje si> pęcherz h ip crlo n ir/n y. li. U risk rdzenia kręgowego. Bo le okolicy krzyżowej, zaburzenia chodu i hiperrellek sja towarzyszące: zatrzymaniu moczu mogą nasuwać podejrzenie ucisku rdzenia (i,,, ) przez guz, wypadającą tarczę inięelzykręgową lub ropień), es W przebiegu innych chorób n eu rologicznych slw ierilza się typowe dla zaburzenia odruchów oraz zaburzenia czuciowe i ruchowe. 3. Rozpoznanie różnicowe przeprowadza się podobnie jak w przypadku mechanicznego' zatrzymania moczu. 4. Postępowanie diagnostyczne. Należy wykonać lom ogralię komputerową (T K ) |u|, badanie rezonansu magnetycznego ( M B ) w celu oceny stopnia uszkodzenia urazowego
I
cew nikow aniu pęcherza lub leczeniu ila w o k sa te in bądź. oksybiilyniną. b. Leczenie ostateczne zależy od przyczyny dolegliwości. Konieczna jest konsultacja odpowiedniego specjalisty (neurochirurga, ortopedy lub neurologa). C .J Zatrzym anie morzu związane z p rz yjm o w a n ie m leków 1. Przyczyny. Zatrzymanie moczu może hyc spowoilowane stosowaniem leków przeciwlii.siamiiiowych, p rzeeiw d ep resyjiiyeh , (/.-adrenergicznych. a także preparatów spr/.cdawanyiit bez recepty. 2. W rozpoznaniu różnicow ym należy uwzględnię niedrożność moczowodu, zatrzymanie moczu z przyczyn ueurogennycli, /.utrzymanie moczu w następstwie bólu, z przyczyn psychogennych, niewydolność nerek, tętniaka aorty brzusznej, niedrożność jelit i ciążę. 3. Postępowanie diagnostyczne a. W y w ia d y . Dokładne zebranie: w yw iadó w z uwzglęilm eiiiem rodzaju leków przyj mowanych przez chorego pozwala ustalić przyczynę zatrzymania moczu. b. Badanie przedm iotowe ma na celu wykluczenie: innych przyczyn dolegliwości. ■1. Leczenie. Wprowadzenie cewnika tlo pęcherza moczowego zapewnia natychmiastowe ustąpienie dolegliwości. W porozumieniu z lekarzem) dom owym należy odstawić lek, klory byI przeczyli)) zatrzymania moc/.u.
nerek. a. P rz yc z y n y p rz ed n e rk o w e . Osi ni niewydolność nerek powstaje w następstwie zm niejszonego p rz ep ływ u k r w i przez m iąższ n erki. (1) W ystąpienie ostrej niew ydolności nerek może spowodować p ra w d z iw e z m n ie j szenie objętości p ły n u w e w n ą trz n a c z y n io w e g o (np. w następstwie krwotoku, znacznego odwodnienia lub ogromnej diure/.y).
(2) M ogą do niej prowadzić: niewydolność mięśnia serca, stan seplyezny lub annfilaksja poprzez zm iany o b w od ow ego k rą ż e n ia z w a z o d y la ta cją lub zm niejszony rzut serca. Je, P rz yc z y n y n erk o w e są związane z bezpośrednim uszkodzeniem miąższu nerek. (1) Najczęstszą przyczyn;) ostrej niewydolności nerek z przyczyn nerkowych jest u dorosłych uszkodzenie cew ek |np. ostra m artwica cewek U ic u lc iiib itla r in 'c r o x ix A T N )| . Do A T N może: dojść w następstwie niedokrwienia, działania substancji toksycznych (np. preparatu cieniującego lub am iiioghko/.yilów), rahdom iolizy. Na szczęście w większości przypadków zmiany cewkowe: okazują się odwracalne. (2) Do zm ian śró d m iąższo w ych (np. ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek) najczęściej dochodzi w następstwie niepożądanego odczynu na lek. Towarzyszą temu zazwyczaj o b jaw y ogólne, takie jak: gorączka, biegunki i bóle stawowe. (3) Uszkodzenie klęlm sz k ó w (np. w przebiegu U ębuszkenw go zapalenia nerek,) również, może być przyczyną ostrej niew ydolności nerek. | c.
P rz yc z y n y p o zn n crk o w c. A b y doszło elo ostrej niewydolności nerek z przyczyn pozanerkowyeh (np. nefropalii zaporowej), choroba musi dotyczyć obu nerek (chyba że chory ma tylko jedną nerkę). Niedrożność może być spowodowana zmianą w świetle układu m oczowego lub leż uciskiem z zewnątrz i umiejscowiona w każdym odcinku układu moczowego, począwszy od ujściu cew ki moczowej aż iló perz iom u cewek zbiorczych.
2. O b ja w i' k lin icz ne. Ostra nicw yilolność nerek nic iłuje typowego obrazu klinicznego. a. Chorzy mogą nic mieć żadnych dolegliw ości bądź. leż skarżyć się na zmęczenie, osłabienie lub duszność. b. D olegliw ości czasami w ynikają /. objęcia przez chorobę innych narząeiów. (1) Do o b ja w ó w z ośro d ko w ego u k ła d u n erw o w eg o (o.u.u.) należą zab u rzen ia św iad om o ści i z m ia n a sia n u psychicznego. (2) Do o b ja w ó w
A.
O stra niewydolność nerek oznacza gwałtowne, w ciągu goelzin lub kilku lygotltn, pogorszenie się czynności nerek, prowail/ącc elo gromadzenia w ustroju proeluktM przemiany azotowej (kreatyniny i mocznika). Ostra niewydolność nerek może przebiegać ze skąpomnezem (objętość dobowa moczu nie przekracza 500 m l) lub bez skąponioczii (objętość wydzielanego moczu przekracza 500 ml/ek). Itezm ocz ( a m i n a ) oznacza, K objętość dobowa moezu jest mniejsza niż 100 ml.
serco w o -nn czyn io w ych
należą
dolegliw o ści
zw iązane
z za-
stu in o w ą niew yd oln o ści:) k rą ż e n ia oraz z a b u rz en ia ry tm u , pojawiające się wtórnie elo hipokaliem ii. (3) O b ja w y h em atologiczne. Czasam i .stwierdza się nied ok rw isto ść; częściej jednak jest ona objawem tow arzyszącym przewlekłej niewydolności nerek. (4) Do o b ja w ó w m etab o liczn ych należ;) k w a sica i m oczn ica. ■, . ' ' -.v 3. W rozpoznaniu ró ż n ico w ym należy uwzględnić przewlekła niewydolność nerek (zoli. IV U). 4. Ocena sianu chorego
MIi*:W',i'l)OII,l'IOŚĆ INIi R E K
2 07
P r z y c z y n y . Są trzy glow ne m echanizmy prowadzące elo ostrej niewydolności
rdzenia, zmian o typie szoku rdzeniowego lub zmian powodujących uejśnięcie rdzenia 5. Leczenie a. Postępowanie, w okresie o strych o b ja w ó w c h o ro b o w ych (1) W przypailku atonii pęcherza pomocne może być okresowe cewnikowanie pęcherza przez chorego luli leczenie n ro ch o lin ą. (2) W przypadku zmian hipertonie/.nych li-ezenie polega również na okresowym
w :.cilol/em acll nkliuhl m oczow o [llc in w eg n J
\
a. W y w ia d y i b ad a n ie przed m io to w e. Dokładne zebranie w yw iaelów i badanie przedmiotowe pozwalaj;) ustalić przyczynę o s iu j niewydolności nerek (np. odwod nienie, toksyczne działanie lekow i, a także stwierdzenie obecności towarzyszących jej objaw ow (np. cech 'zasileniowej niew ydolności krążenia, wodobr/usza, obrzęków, zaburzenia sianu świadom ości). b. B a d a n ia la b o ra to ry jn e (1)
Do badań hem ato lo giczn ych należą: (a ) sk ła d m o rfo log iczn y k r w i (nieelokrwistosć częściej towarzyszy przewlekłej niewydolności nerek),
21 ■ ■
I Kiz/.il/.iul 5 I V
A
N a yle z.ayittżenia
(h ) stężenie e le k tro litó w w su ro w ic y k r w i (w celu upewnieniu siy. C7.y (:|l0|.
a
-.elit)!zenlath układu
m e c/ o w o p lc iu w c a u I
20Ó
(h ) U chorych z rabdonnolizę należy dążyć tlo w yw o łan ia m asywnej diure/.y, p rz etacza jęc ro z tw ó r soli i a lk a liz u ję c m ocz w celu uzyskania p il moc/u powyżej 0,5.
nie ma kw asicy i liip crk a licm ii ). (e) stężenie nine/.iiikn i k re sd y n im w s u ro w ic y k r w i ( w celu oceny czym,^. nerek). (d ) stężenie glukozy, w npuin i IdsCoru w surowicy.
(.1) P rz y c z y n y p ozan erkow e. W prow adzenie cew nika boleyn tlo pęcherza może być wskazane w razie niedrożności w obrębie jego szyi. a wprowadzenie szymijacego cewnika (slentu) do cew ki m oczowej w razie jej zatkania. C elo w a może być konsultacja urologiczna.
(2) Itadnubi moc/,u |)r/.edsla\vionu w tal). 5.2. c. L le k lro k n rd io g i nlin. lindanie elektrokardiogral ic/.nc w ykonuje sit; w piv.yp;nHu liiperkaliem ii. fi. Leczenie ;i. Leczenie doraźne. W pierwszej kolejności należy leczyć powikłani;! p<>tenejalnie zagrużnjęce życiu (np. Iiiperkaliemit; lub przełom nadciśnieiiiow y). D ializa, wykony,
3
nerek
nazywa
sit;
postępuj/ice
w
ciągu
m iesięcy
lul)
lal
|. l)o prz ycz yn należę: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, klęhuszkowc zapalenie nerek oraz wady wrodzone.
h. Leczen ie oslaleczne. '/.uleży od przyczyny, klóra spowodowała niewydolność nerek (1) P rz y c z y n y p rz ed n e rk o w e (a ) Należy w yrów nać objętość płynu wew nątrznaczyniow ego (przez przelać?*
?. O b ja w y klin icz n e a. Do o b ja w ó w z o.ti.n. należę: zm ęczenie, sp lętan ie, d rg a w k i, śp ięczk i i d em en cja. I). l)o o b ja w ó w sercowo-naczy m o w y cli należę: d olegliw o ści zw hjzane z zastoinow:) niewydolności;) krężenia, obrzęk pluć, zapalenie osierdzia i nad ciśnienie tętnicze, e. /. o b ja w ó w z p rzew o d u p o karm o w eg o występuj,): n ud n ości, w y m io ty, b ra k ła k n ien ia i o b ja w y typo w e d la w rzo d u traw ienn eg o. (I. Do o b ja w ó w z o k ła d u uerw ow o-m ięśniow ego należę: o b w o d o w a n eu ro p alin , d rg a w k i i g ru b o la liste d rż en ie kończyn,
nie p łyn ó w izolon icznych ). objętości płynu wewnątrznaczyniowego. (e) Wskazane jest rozpoczęcie w iew u d o p a m in y w m a ły ch 5 jtg/kg/min). eo poprawia przepływ krwi przez nerkę.
dawkach (|-
(2) P rz y c z y n y n erko w e (a ) W celu zwiększenia objętości wydzielanego moczu można rozważyć stosowa nie !ektnv moczopędnych (Itirosemidu lub matmilolu) w skojarzeniu z, wlewem dopam iny w niewielkich d aw kach , mimo że wartość takiego leczenia niejcM
g. O b ja w y m etab oliczne (o; h ip e rp o la se m ia , hipcrkoskatcm ia, b ip o k a le em ia (osleo-
pewna. U chorych z. bczinoczem stosowanie manuilolu może doprowadzić do przewodnienia. dlatego w takiej sytuacji nie należy go podawać.
d y s lro lin ), k w a sica m etab o liczn a, h ip e ru ry k e m ia , h ip o ra m yla zo m ia i hipertrójg lieeryd em ia.
e. O b ja w y skó rn e to: bladość (wskutek niedokrw istości) oraz św ięd s k ó r ), k. Do o b ja w ó w h em ato lo giczn ych należ;): n ie d o k rw isto ść n o rm o b a rw liw a i z ab u rzenia hem ostazy,
.1. W ro zpoznaniu ró ż n ico w ym należy uwzględnić ostra niewydolność nerek. Po dokładnym zebraniu w yw ia d ó w od rodziny i sprawdzeniu danych w historii choroby pacjenta niżej wym ienione punkty mogę dopomóc w odróżnieniu łych dwu poslaei niewydolności nerek:
T a b e la 5.2. Z m ian y w moczu u chorych z. ostra niewydolności;) nerek
lindanie osadu
P rz yc z y n y |M»z;uierk(me
P rz y c z y n y
P rz y c z y n y
pi zed tierkow e
n erk o w e
bez zmian
wałeczki ziarnisle. szkliste i kom órkowe; wałeczki z krwinek czerw onych; białkomocz
bez zmian
• -K) nil:it|/l
>••■10 mitq/l
bez znaczenia diagnoslyeznego
Ciężar w łaściw y
■ ■1,020
- 1,010
<: 1,010 '
moczu Osmolulność
>50(1 mOsm/kg
• 300 mOsm/kg 11,0
11.0 > d0 : I > 20: I ■: 1
bez znaczenia diagnostycznego
< 20 : I = 10: I >2
< 20: I
moczu I l/P. kreatyniny U/l’, azotu moczniku l/akcja wytlalaneyo sodu
< 10:1 >2 %
4. Leczenie. Przew lekła niewydolność nerek wym aga leczenia za pomocą d ializ (pozaustrojowych lub otrzew now ych) lub p rzeszczepienia n erki.
m ó lIO It O It Y
3
(Id /N a *)
l;IŚNa =
a. Długotrw ała niedokrwistość częściej towarzyszy przewlekłej niewydolności nerek. b. Zaburzenia metaboliczne i elek lro lilo w e lowarzys/.ęee chorobie sę klinicznie mniej islolne u chorych z przewlekli) niew ydolnością nerek. e. M ai a w ielkość iie rek widocznych na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej w badaniu USCi lub w T K przemawia za ich przewlekł;) niewydolnością.
Sod w moczu
\
n iew yd oln o ść
wana potl nadzorem nekrologu, jest wskazana u chorych, u których slwicrrlza sję kwasice. Iiiperkaliemit;. stan przewotlnieuia lub objaw m ocznicy.
(b ) Trzeba rozpoczęć leczenie przyczyny, klora dopi'oivatlzila do zmniejszenia
1 l/l1
Przew lekli)
pogorszenie się ich czynności (ocenianej za pomoc.) przesączaniu klęhuszkowego) tlo poziomu żOćr wartości prawidłowej.
K A i;/ -
,
P
I
. C i O W A ') ' I I
(lab. 5.3)
K ila p ie rw o tn a 1. P rz ycz yn a . K iłę w yw o łu je zakażenie k rę tk ic in 2. O b ja w y klin icz n e
tl/l>: Na
Kit).
t l/P: kreatyniny
slusm u-k
s tę ż e n ia
b la d y m (T iw p o n rm a />nlli
w
n ie e / ti
h. tlo stięż on i u w
s tn o w ie y .
Z m ia n a m iejsco w a. Typ o w a zmiana m iejscowa w kile pierwotnej jest nazywana w rzod em w e n e rycz n ym ; powstaje ona w miejscu w niknięcia czynnika zakaźnego (np. na narządach płciow ych, w okolicach odbytu lub w odbytnicy, w obrębie jamv
,?.H>
J Ko/.tl/i;ii 5 V A
N ag le /aiun /enia
Tabela 5.3. '/.biorc/e omówienie /.mian w okolicy krocza
Kila pierwotna
Z m ian a
W ę z ły chłonne
niebołesne
powiększone niebołesne węzły regionalne
owrzodzenie
powiększone
płciowych
bolesne pęcherzyki i owrzodzenia
Wr/ód weneryczny
bolesne owrzodzenie
/.ianiiniak
niebołesne owrzodzenie
( )pry.s/czk;i narządów
weneryczny
211
(, Z alecen ia. C h o ry powinien się /.glosie do lekarza po miesiącu w celu poddania się
S*rzed(;iny czas in k u b a c ji 21 dni (1 0 - 9 0 dni)
padaniu serologicznemu, aby potwierdzić wyleczenie.
T y p o w y chory — mężczyzna w wieku 2 0 - 3 9 lat
(i tlni (20 -22 ilni)
młoda osoba dorosła, aktywna seksualnie
dymieniea sz.aukrowa
4 - 7 dni
młodzi mężczyźni
powiększone. bolesne, zmienione ropowicze
okres pierwotny: 3 12 dni; okres wtórny: 10..30 dni
kobiety w wieku 20 30 lal
jednostronnie. bolesne
w sch orzeniach układu m oczow o p łcio w e g o I
3
O pryszczka n a rz ą d ó w p łcio w ych (herpex peiiitalts) I
P r z y c z y n a . Opryszczka narządów p łciow ych zw ykle jest spowodowana zakażeniem wamsem opryszczki zw ykłej typu 2 (H S V - 2 ).
2. O b ja w y k lin icz ne a. Z m ia n y m iejsco w e. Chorobę charakteryzuje p ojaw ienie się bolesnego, n a w ra c a ją cego o w rzo dzen ia w obrębie narządów p łciow ych , krocza, ml, pośladków, w okolicy odbytu lub w odbytnicy. Zm iana rozpoczyna się jak o rum ieniowata grudka, która przekształca się w w iele pęcherzyków o układzie opryszezkow ym . Pęcherzyki zmieniają się w kroslki, a te ulegają rozpadowi, tworząc owrzodzenie pokryte wilgotnym strupem. b. Po w iększen ie w ęzłów c h ło n n y c h , /.mianom m iejscow ym zw ykle towarzyszy
mężczyźni lub
Klykciny kończysle
kalał iorowale lub nitkowate guzki o szerokiej podstawie
nieobecne
tygodnie, a nawet lala
młode, aktywne seksualnie osoby dorosłe
Mięczak
nieobecne.
2-3
zakazny
pępkowate. grudki
dziecko lub osoba dorosła
Wszawica łonowa
brązowe lub białe plamki
towarzyszy wtórnym zakażeniom lub zadrapaniom
czas przeżycia wszy ok. 20 dni
pow iększenie i bolesno.ść p a ch w in o w y c h i u d o w yc h w ęzłów c h ło n n y c h , najczęś ciej jednostronne. 3. W rozpoznaniu ró ż n ico w ym należy brać pod uwagę kiłę, wrzód miękki (s/nukroid) i zmiany nadżerkowe w przebiegu rzeżąc/.ki. 4. Postępow anie d iagnostyczne a. Ro zm az T z a n c k a . W y n ik jest dodatni w 7 3 % przypadków. b. Posiew w iru s ó w potwierdza rozpoznanie po 1 10 dniach. e.
miesiące
lin d an ie serologiczne może wykazać obecność przeciw ciał przeciw IIS V - I I ISV-2.
lub
5. beczenie jest wskazane u chorych z zaawansowanym i zmianami oraz u chorych z zaburzeniami odporności. N ależy pamiętać o leczeniu partnerów seksualnych. a. U większości chorych stosuje się doustnie a c y k lo w ir w celu zapobiegania na
miotle osoby dorosłe
wrotom. (1) A c y k lo w ir (400 mg trzy razy dziennic) podaje się przez M-UH
ustnej lub wokół niej). Niebolesua zmiana o typie grudki ulega rozpadowi, twor/ąc wrzód o uniesionych brzegach, z klorego w ydziela się (rość surowicza, a którego powierzchnia pokryła jest strupem. I). Okoliczne węzły chłonno mog;) być powiększone. 3. W rozpoznaniu ró żnico w ym należy uwzględnić zakażenie wirusem opryszczki typu I i 11SV I ). wrzód miękki (szankroid). ziarnicę weneryczni! (lyiiii>lio\>riini yenemm), owrzodzenie pourazowe, czyraka i raka. 4. Postępowanie diagnostyczne. Rozpoznanie kliniczne można potwierdzić za pomocą badania mikroskopowego w polu ciem nym lub badania serologicznego |wykonując badanie V I ) R I . y u n c rn il tlisru .w ic .s r a r iii lu b o m iu r y - jak o test przesiewowy, a takzc badanie fluorescencyjne z przeciwciałem przeeiw kręlkow ym (P T A - A M S — J1nore.sc.eM ne/nuiciiitil iiiililn u ly ¡ib.\tirbt’tl)\.
5. I ,cc/cnie. Kiłę pierwotną można leczyć według jednego z podanych niżej schemat«"' antyhintyknlcrapii: a. penicylina benzatynowa
j
10 dni w leczeniu
pierwotnych zmian. (2) W razie pojawienia się zmian naw rotow ych chorym podaje się acyk lo w ir (400 mg trzy razy dziennie przez 3 dni) w okresie prodromalnym lub w pierwszych 2 dniach od pojawienia się zmiany. (3) W celu zapobiegania naw rotowi choroby podaje się a cy k lo w ir w dawce 400 mg trzy razy dziennie. h. U chorych z zakażeniem I ł I V w leczeniu opryszczki narządów płciow ych można podawać a c y k lo w ir lub fo sk a rn e l dożylnie. 0. Z alecen ia. domowego.
Chorzy N ależy
leczeni
acyklo w irem
ich ostrzec,
aby
powinni
zaprzestali
być kontrolowani przez
kontaktów
seksualnych
lekarza do czasu
zagojenia się owrzodzenia. C | W rz ó d m ięk k i (szn u k ro id ) 1. P rz ycz yn y. W rzód miękki jest w yw o łan y zakażeniem H a e m o p h ilu s stępuje endemicznie w krajach tropikalnych Trzeciego Św iata.
d u crcyi
iw y z
2. O b ja w y k lin icz ne a.
Z m ia n a m iejsco w a. Charakterystyczna zmiana jest bolesną grudką o granicach otoczonych rumieniem, która ulega przemianie w krostę z rozpadem, a w końcu w owrzodzenie o kruchym dnie, pokrytym ziarniną i wydzieliną. Z m ian y typowo są um iejscowione na narządach płciow ych, piersiach, palcach, udach i blhnic śluzowej jam y ustnej.
\
I). Lim fn d e n o p a lia . Chorobie typowo tow arzyszy ro p o w icz e z op alcn ie okoliczny^ węzłów c h ło n n ych (d y m ie n ica ). 3. Ro zpo znan ie różnicow e obejmuje opryszczkę narządów p łciow ych (h r rp e s ęr/i/ą,/,^
5. Leczenie. W leczeniu I . ( IV skuteczne są niżej w ym ienione schem aty leczenia: u. d o ksY cyk łin n : 100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 21 dni. li.
kil»;, y.iarniniak weneryczny ( L G V ) i zm iany pourazowe. 4. P o stęp o w anie d iagnostyczne. Siadanie: zeskrobią z dna wrzodu lub ropy z \vęz.iów chłonnych wykazuje obecność skupisk pałeczek Gram -ujem nyeh. Po siew y Iliic m o p l^ ih ic r f Y i
si| Irminę do wykonania. nie ma zaś lestów serologicznych itl;U\viaj;|cyt|s
rozpoznanie. 5. Leczenie. W ła ściw a anlyhiotykolerapiu przedstawia się następująco: a. e r y tro m y c y n a : 500 mg doustnie 4 razy dziennie przez / dni. b. ceftriak.son: 250 mg w jednorazowej iniekcji dom ięśniowej,
razy dziennic
przez
6. Z alecen ia. ł ’o zakończeniu terapii antybiotykam i należy ponownie ocenić stan cholero, «[y k e itiy koiiczy.sle (c o n ily lo tn tiia ¡ i ii iiiiiin in iiii ) |. Prz ycz yn y. K ty k c in y (brodawki narządów p łcio w y ch ) są zmianą chorobową przenoszo ną w w yniku kontaktu z zakażoną skórą |i błonami śluzow ym i przyj). tlum.|. Przyczyn:) zakażeniu jest w iru s b ro d aw cz n k a ludzkiego tlum u m p tip illo u iti nru.v i l l ’V I.
razy dziennie przez 7 dni, e. c y p ro llo k s a c y n a : 500 mg dwa razy dziennie prze/ trzy dni.
h. T yp y Ib. I-''. 31 i 33 stanowią najczęstszą przyczynę dysplazji i raku szyjki m acicy, sromu, prącia i odbytu.
I ,t i V ) j
1. P rz y c z y n y . l.G V jest spowoiłowane zakażeniem t m c lw m a t is im in iin o typ ii l,1,],1 i 1/ i występuje endem icznie we wschodniej i zachodniej A lry c e , Indiach, Ameryce Południowej i na Karaibach. O b ja w y k lin iczne. Dla L G V charakterystyczne jest pojawienie się nieholcsuych zmian w obrębie narządów- rodnych i rozległe ropowicze bolesne zapalenie okolicznych węzłów chłonnych. a. O k re s p ie rw o tn y . W e wstępnym okresie choroby można stwierdzić jedną z wymie nionych niżej zmian, pojaw iających się w ohrębic zewnętrznych narządów płcio
Ii.
II
są najczęstszymi
typami
wirusa
l l l ’V
o ,,niskim
ry z y k u "
a.
Z m ia n y mają charakter różnoraki: od grudek do nitkowatych, uszypulowniiyeh lub kalał iorow alych zmian, zazwyczaj pojaw iających się w skupiskach w obrębie nnr/ądow płciow ych, krocza, w cew ce moczowej, odbycie, odbytnicy lub w okolicy okołoodbytniczej bądź wokol jam y ustnej. Z m ian y są niebolesne. I). I.im ła d e n o p a tia . Ghorobic zw ykle nie towarzyszy powiększenie w ęzłów chłonnych.
3. W rozpoznaniu ró ż n ico w ym należy uwzględnić mięczak zakaźny, zapalenie mieszków włosowych, brodawki skórne i raka skóry. 4. Postępow anie d iagnostyczne. Rozpoznanie potwierdza się na podstawie biopsji, wskazuje zaś na nie zblednięcie zmian po 5 min działania 5 % kwasu octowego. 5. Leczenie. Z m ian y można usunąć za pomocą:
zniekształcających blizn. Okres wtórny (a ) Zespól p a ch w in o w y . Charakteryzuje go je d n o s tro n n y stan z ap alny węzłów c h ło n n y c h Iz których jedna trzecia ulega przebiciu) oraz o b ja w rowka (tztt. pojawienie się zagłębienia w obrębie powiększonych węzłów, spowodowanego muśnięciem przez więzadlo pachwinowe oddzielające w ęzły chłonne pach
(3) o le klro d e ssykn cji, ele k tro k o a g id n cji lul) p ro m ie n io w a n ia laserow ego.
rozpoznaniu
ró ż n ico w y m
należy uwzględnić opryszczkę
narządów płciowych,
pierwotną kiłę i wrzód miękki. P o stęp o w anie d iagn ostyczne .a. B a d a n ia serologiczne. Zakażenie
■‘ ' odczynu wiązania dopełniacza. I).' M o żliw e jest również lin d an ie
t n ir lio n u u is
m ik ro sk o p o w o
można rozpoznać za ponuM
materiału
, . pobranego biopsyjni1’
i rozpoznanie tra c lto iiia lis . e. Po siew na hodowli kom órkowej wyparła dodatnio mniej więcej w 3 0 % przypnuM®
U|,p0.
2. O b ja w y klin icz n e
l i ) zabiegu kriochim rgic/ncgo (z użyciem ciekłego azotu).
niezo-poehwowych, o k olood b yluw ych oraz zwężenia odbytnicy. > 3. W
ó i
gennym.
w ych. w pochwie lub cew ce mocz.owe| - i-tttdki, płytki, nadżerki, owrzodzenia lub zmiany o łypie opryszczki. z low nt/ys/ącym zapalnym powiększeniem pach w ino w ych węzłów chłonnych, które mogą ulec przebiciu, co prowadzi do powstania
w inow e orl udow ych). (b ) Z esp ó l o d b ylo w o -p lcio w y (a iio g e n ita ln y ) charakteryzuje stan zapalny błony śluzowej odbytu, odbytnicy i jelita grubego ( p r o c t o c o lilis ). prowadzący do powstania ropni okoloodhylniczych, przetok kulszowo odbytniczych, odliyl-
4.
500 mg doustnie cztery
a. T y p y
Z a a rn in ia k w e n e ry cz n y |/ym/>/;ię;mm//(W<7 \rin 'n in i
2.
lub sulfizoksnzol:
e. a z y tro m y c y n n : jednorazowe podanie doustne I g leku. d. a in o k sy e ylin a : 500 mg. z d o d a tk ie m kw asu k law n lm io w eg o : 125 mg doustnie h/y
(>, Z a le c e n ia . C hory może być leczony am bukUoryjnic. Należy u/godnic kolejną wizytę chorego u lekarza dom owego po 7 dniach od rozpoczęcia leczenia.
'
e ry tro m y c y n a 21 dni.
(2) stosowania m iejscowego p o d o fillin y ( 1 0 - 2 5 % ) w nalewce złożonej z ben/.oiny lub kw asu Iró jc h lo ro o cto w e g o (HO -ÓO-żć).
(i. Z alecen ia. ( burego należy p oinlom iow ać. że zmiany są bardzo zakaźne, i skierować go w celu dalszego leczenia do lekarza domowego. M ięczak zakaźny {im illits a tm cm iiiip iiK siiiii) 1. P rz ycz yn y. M ięczak zakaźny jest chorobą w yw o łan ą pok.swirusem . przenoszoną m.in. drogą płciową. 2. O b ja w y k lin icz ne. I ypowe zmiany tu niebolesne. dobrze ograniczone pępkuwalo weiągnęle, perlistobiale grudki (o średnicy I 10 mm ) um iejscowione na szyi. tułowiu, narządach płciow ych (ul) powiekach a. U chorych I I I V dodatnich / i | obserwuje się mnogie zmiano. b. Jeśli dojdzie do wtornego /.asazema, to zmiany mogą w y w o ły w a ć śu ind. 3. W rozpoznaniu kom órkowego.
ró ż n ico w y m
należy
uwzględnić
rogow inkn
i ra k a
podslnwiio-
4. P ostępow anie diagnostyczne. Badanie m ikroskopowe m a te ria łu biopsyjnego b a rw io nego sposobem G ie m s y w ykazuje obecność „cia łe k m ięc/ak o w alych ". Jeżeli pndej izewa sic, że ma to związek z wykorzystaniem seksualnym, to można wykonać badanie se roty po we.
2 .1 4
I K . I / 2 / i :i i
- V
N ag le zagrożenia w sehurzeniaetl ni,larlu m oezow u p łcio w e g o I
b
5. Leczenie. W większości przypadków dochodzi do samoistnej remisji, (id y zmiany ę nie cofają, można zastosować łyżce/kowanie, m iejscowe stosowanie ciekłego azotu luj' eleklrokoagulację.
6 . /,n iecenia. ( lhorego można wypisać, jeżeli nie stwierdza się ii niego czynników ryzy)., zakażenia I I I V
i nie chce on być dalej leczony.
| W s z a w ic a łonow a ip h iliir iiis is ) 1. P rz y c z y n y , Z m iany w yw o łuje zarażenie wszami łonow ym i ( l ’h iliin is ¡wbis). p(| zarażenia dochodzi w następstwie bliskiego kontaktu lizycznego. 2. O b ja w y k lin icz ne a. Z m ia n y . W sz y mają wygląd brązowych plamek o średnicy 1 - 2 mm. Jajeczka wyglądają jak białe plamki przyczepione do włosów. C hory skarży się na świąj okolicy zajętej wszawieą. 1). 1a in ia iie n o p a lia . W tó rn ym zakażeniom i zadrapaniom naskórka może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. 3. W rozpoznaniu ró ż n ico w ym należy uwzględnić wyprysk (eo;:c//m), grzybicę ¡¡ i ^ i zapalenie mieszków w łosowych. 4. Postępowanie diagnostyczne. Rozpoznanie usiała się na podstawie oceny klinicznej 5. Leczenie a. M iejsco w o stosuje się p łu k a n ie p e rm e lry n e n i ( 1 % ) lub 0 ,5 % (1) Pomocne jest zgolenie w łosów w zajętej okolicy ciała.
malationem.
(2) Konieczne jest leczenie partnera. h. (id y dochodzi do zakażenia okolicy zadrapań naskórka, wskazane jest stosowanie an ty b io ty k ó w .
6 . Z a le c e n ia . W razie utrzym ywania się objaw ów należy chorego zbadać ponownie po up ływ ie tygodnia, ponieważ może być konieczne dodatkowe leczenie.
215
a. O b ja w y klin iczne. Dochodzi do obrzęku odciągniętego napletka i żołędzi. Ody w w yniku nasilającego się przekrwienia dochodzi do zaburzenia ukrwienia tęt niczego, następstwem może być martwica prącia. b. Leczenie. Zastosow anie ucisku żołędzi przez 5 min może zmniejszyć obrzęk tkanek i um ożliw ić odprowadzenie napletka. Jeżeli postępowanie takie jest nieskuteczne, nacięcie napletka od strony grzbietowej (w znieczuleniu i % roztworem lidokainy) pozwala zmniejszyć obrzęk żolęd/.i i odprowadzić napletek. Z a p a le n ie żołędzi i n ap letk a ( iH iliiim p o s iliiiis ) a. P rz y c z y n a . Jeżeli lego typu stan zapalny nawraca, należy sprawdzić, czy chory nie. nut cukrzycy. li. O b ja w y klin icz ne. Stwierdza się zaczerwienienie oraz. holesność żołędzi i napletka. W worku napletkowym obecna jest cuchnąca ropna wydzielina, e. Leczen ie polega na przestrzeganiu zasad w łaściw ej higieny, m yciu prącia wodą z mydłem i m iejscow ym stosowaniu kremu przociwgr/.ybiczogo. Jeżeli dos/.lo do zakażenia bakteryjnego, choremu podaje się antybiotyk o szerokim zakresie działania. Z ła m a n ie p rą cia oznacza przerwanie ciągłości osłonki białawej prącia. a. O b ja w y k ii niezne. C hory zw yk le uskarża się, ż.e doznał gwałtownego, silnego holu prącia w trakcie stosunku i ż.e leniu bólowi tow arzyszyło pojawienie się odgłosu „k im an ia” . Prącie jest obrzmiałe i bolesne, przy dotyku. j b. Po stęp o w anie diagnostyczne. Należy w ykonać badanie radiologiczne cew ki (w ste czną urelrografię), podając 15 - 20 ml rozpuszczalnego w wodzie preparatu e.
cieniującego w celu w ykluczenia uszkodzenia cew ki moczowej. Leczenie. Konieczna jest natychm iastowa konsultacja urologiczna w celu opróż nienia krwiaka i odtworzenia ciągłości osłonki białawej.
Zaciśnięcie p rą cia a. P rz yc z y n y ( ! ) Niektórzy stosują specjalne taśm y z acisk a ją ce p rą cie w celu przędli
anu
wz.wodu. Może to doprowadzić do nasilającego się obrzęku, który um i i zbwia swobodne zdjęcie tych taśm. ( 2 ) (I młodych ehlopcow bruzda zażolędna może zostać przypadkowo zaciśnięta przez włosy. [ v l ï j rn !H » ip V „n , :± ]
(Ul
i , \ ił 11 1 I V l l O L ' / , O W O 4 % X 1 0 W i ć ( ; ( >
U
M ĘŻC ZYZN
ilh o ro b y p rą cia L S łid e jk a (/>/i/moA7,v), Stan, w którym niem ożliwe jest odciągnięcie napletka w kierunku dyslalncj części prącia, rzadko stanowi przyczynę zgłoszenia się chorego do izby przyjęć. a. P rz y c z y n y . Slulejka może się pojawić w następstwie przewlekłego zakażenia lali nieprzestrzegania zasad higieny. I). O b ja w y klin iczne. 0 chorych stwierdza się cechy zaniedbywania higieny, bolesne wzw ody prącia lub zatrzymanie moczu. W razie gdy dochodzi do sianu zapalnego tbiiliiiii> iinxihilix), stwierdza się holesność napletka, jego zaczerwienienie, obrzęk c.
i obecność ropnej w ydzieliny, Leczen ie. W skazana jest konsultacja urologa. I .uczenie zw yk le wym aga wykonania zabiegu operacyjnego (np. nacięcia napletka od strony grzbietowej prącia W obrzezania).
2.
Z a ln p c k (/>/;ń;ii».vi.v). Jest to stan, w którym napletek jest odciągnięty proksymaW1 w stosunku do bruzdy zażulędnej prącia i niem ożliwe jest jego odprowadzona w kierunku dystaluym.
b. O bjaw y k lin iczne. Zaciśnięcie prącia może doprowadzić do m iejscowego uszkodze nia tkanek, urazu cew ki m oczowej i zaburzenia ukrwienia tętniczego i żylnego, co może spowodować, m artwicę tkanek. c. Po stęp o w anie diagnostyczne. W razie gdy podejrzewa się uszkodzenie cewki, należy w ykonać wsteczną urelrografię. d. Leczenie. Zdjęcie, przedmiotu powodującego zaciśnięcie prącia może wym agać m iejscowego znieczulenia 1 %, roztworem lidokainy z dodatkiem epinefryny. Usunięcie lasrn m etalowych może wym agać zastosowania piłki do przecinania metalu, W razie uszkodzenia cew ki konieczne jest .skonsultowanie się z. urologiem. Z aciśnięcie p rą cia w su w a k u od spodni. W celu uwolnienia prącia z suwaka wskazane jest znieczulenie miejscowe. U małych chłopców wskazane jest podanie dożylne preparatu uspokajającego (np. midazolamu w dawce 0,1 mg/kg m.t\, bez przekraczania całkowitej dawki 2 mg). ( iala obce w eewee m oczow ej. II chorego w każdym wieku może się zdarzyć, ż.e do cewki moczowej zostaje wprowadzony jakiś przedmiot. N iekied y jest to w yw ołane „ciekaw ością doznań seksualnych” , zawsze jednak należy w zwią/.ku z tym pamiętać o m ożliwości wykorzystania seksualnego. a. O b ja w y klin icz ne, ( ’hory zgłasza się z, powodu bólu prącia i krwiomoczu. b. Po stęp o w anie d iagnostyczne
2 16
| Uuy.iI/.ial
5
VI
A
N a g ie
3
O b ja w y k lin iczne. C hory może się zgłosić do szpitala z powodu zatrzymania moczu, trudności w rozpoczęciu m ikeji, oddawania niew ielkich objętościowo porcji
C h o ro b y
n a ją d r z y
1. Sk ręcenie jądra zdarza się najczęściej w drugiej dekadzie życia. a. Przyczyny. D o skrętu jądra dochodzi, gdy osłonka pochw ow a (iiin ic u
iu iy iiu ilis i
raka gruczołu krokowego, zatkanie cewki ciałem obcym i kamicę pęcherza moczowego,
(li) Uniesienie moszny w kierunku spojenia łonowego nie łagodzi bólu ll/n. nie stwierdza się objawu 1’relma), e. W rozpoznaniu różnicowym należ)' uwzględnić ostre zapalenie najądrza, zapalenie
u re lro g ra fię
luli
u relro eysto sko p ię
w celu
jądra, zapalenie wyrostka robaczkowego, skręt przyczcpku najądrza lub jądra.
d. Postępowanie diagnostyczne (1) Badaniii laboratoryjne. Itudnnic składu morfologicznego krwi może wykn/nć leukocyto/.ę. W badaniu ogólnym moczu nic stwierdza się roponioczu. (2) Badaniem z wyboru jest scyntygrafia izotopowa z zastosowaniem technetu 99m. jednak badanie to nie jest łatwo osiągalne. (3) U S C dopplcrowskn jesl badaniem, które można w ykonać bardzo szybko,
moczu. e. Leczenie. Jeżeli chory nic jesl w sianie oddać moczu luli dochodzi u niego do znacznego zatrzymaniu moczu, na co wskazuje objętość ponad 300 ml mocą zalegającego w pęcherzu po m ikeji, należy wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego. Przed wypisaniem chorego do domu konieczna jest konsultacja urologa. 9. Priapr/.m . Stan bolesnego, długo utrzymującego się wzwodti, któremu nie towarzyszy uczucie zaspokojenia potrzeb seksualnych.
jakkolw iek odsetek w yn ik ó w fałszyw ie ujem nych
dalszego postępowania /. pacjentem. Odkręcenie jądra (manualne lub w wyniku
i
zabiegli operacyjnego) powinno być wykonane w ciągu -I 6 h; nic w olno opóźniać leczenia w oczekiwaniu na w yn iki badan dodatkowych.
(1) Leki uspokajające i przeciwbólowe. W skazane jesl dożylne podanie mida/oln mu (preparalu uspokajającego) w dawce 2 mg oraz również dożylne za
(2) uszkodzenie rdzenia, (3) zab u rzen iu hem atologiczne (np. niedokrwistość sierpowalokrwiukowa, bia
slosowanie (p r/eeiw b ó lo w o l m cperydyny (50 75 mg) i chlorowodorku promc lazyny (2 5 - 5 0 mg) lub lentnnylu (1 -I ¡tg/kg), ’/ łagodzenie holu można uzyskać w w yniku wstrzyknięcia 10 ml Ići- lidokainy w okolicę powrózka nasiennego wysoko w mosznie. W następstwie takiego zabiegał traci się jednak m ożliwość kontroli w łaściw ego odkręcenia jądra (powodującego natychm ias towo ustąpienie holu). (2) Odkręcenie. Pierwsza próba odkręcenia jądra powinna polegać na obróceniu jądra w kierunku uda po lej samej stronic, ponieważ skręt zw ykle dokonuje się
łaczka.). 'i ■, .(4 ) ja tro g e m ic dtp. wstrzyknięcie papaweryny w celu leczenia impotencji), (5 )
przyczyny idiopatyczne.
O b ja w y klin iczne, ( 'hory zgłasza się z powodu bolesnego wzwodu, który utrzymuje się od w ielu godzin. C ia ło jam iste jest twarde i bolesne przy dotyku, '/.oladż, i dało gąbczaste są m iękkie i nic «'ciągnięte w proces chorobowy, Po stęp o w a n ie diagnostyczne (1) W y w ia d y . Konieczne jest dokładne przeprowadzenie w yw ia d ó w w celu ustale
w kierunku linii pośrodkowej (co oznacza, że jądro lewe należy odkręcać zgodnie z kierunkiem wskazówek zegara, a jądro prawe w stronę odwrotną). (3) W celu zapobieżenia naw rotowi «.skazane jest wykonanie o b u stro n n ej or-
nia prawdopodobnej przyczyny. (2) B a d a n iu la b o ra to ry jn e . Należy wykonać badanie sk ład u morfologiczni')!11 k r w i i badanie po kipem n ied ok rw isto ści s ie rp o w a lo k rw in k o w c j. Leczen ie. Konieczne jest skonsultowanie się z urologiem. (1) Lecz en ie w okresie o strym polega na podskórnym wstrzyknięciu (crbutnlin,' (0,25 -0,5 mg) co -I - 0 h. (2) Leczen ie ostateczne (a ) Lecz en ie p rz ycz yn o w e gdy etiologia jest znana. Nit przykład w pr/.Yp®' ku priapizmu jatrogeimego wzwód ustępuje po aspiracji krwi z > :IJ jamistych prącia i wstrzyknięciu do nich preparatu u-adrencrgiczncgo-
jest znaczny.
e. Leczenie. Należy natychmiast przeprowadzić konsultację urologiczna w sprawie
a. P rz y c z y n y : ( 1 ) .stosowanie leki (np. trazodon. 1'cnoliazyny).
d.
jąder i
ułożone horyzontalnie i niezw ykle bolesne przy dotyku. Skóra moszny jesl zaczerwieniona i obrzęknięta.
ustalenia przyczyny. (2) B a d a n iu la b o ra to ry jn e . Pomocne mogą być b ad an ie ogólne moczu lub posiew
e.
217
moczu i uczucia niepełnego opróżnienia pęcherza, W rozpoznaniu różnicow ym należy uwzględnić łagodny rozrost gruczoł u krokowego
d. P o stęp o w a n ie d iagnostyczne (1 ) N ależy wykonać w stęp u jącą
.
m u c / a r a : p łc io w e g o
Ir, Objawy kliniczne (1) Olijawy podmiotowe. Chory zgłasza się z powodu bardzo silnego bólu jądru, o nagłym początku, który może promieniować w kierunku jam y brzusznej. Często występują nudności i wymioty. (2) lindanie przedmiotowe (a) Jąd ro objęte procesem chorobowym jest podciągnięte do góry. czasami
tu P rz y c z y n y . Zw ężenie cew ki moczowej rozwija się wtórnie w następstwie unn:« (w tym zabiegów instrum entalnych) lub zakażeń p rzenoszonych drogi) pleiołv,| (np. zakażeń rzeżąezkowych lub w yw o łan ych chlam ydiam i).
li.
u k ła d u
otacza jądro i jest przyczepiona powyżej najądrza, a nic do tylnej powierzchni jądru. Ta Wilda rozwojowa występuje obustronnie i ułatwia skręcenie jądra w osłonce pochwowej.
8. Z w ęż en iu c ew k i m oczowej
e.
s e h n r / e n ia e h
ciałem jamistym a żołędzi;;, ciałem gąbczastym luli żyłą grzbietową prącia.
w celu usunięcia ciała obcego z cew ki m oczowej, a następnie wykonaniu ws(ccm»' uretrograiii lub badania endoskopowego.
b.
w
(l>) Leczenie chirurgiczne. Czasami wskazane jest wykonanie połączenia między
(1) B a d a n ie p rzed m iotow e. Zaw sze należy przeprowadzić badanie przedmiotn,,, w tym b ad an ie palcem przez odbyt. (2) B a d a n ia la b o ra to ry jn e . Konieczne jest w ykonanie b a d a n ia ogólnego i |)osj « ii moczu. (3) B a d a n ie radiologiczne. Trzeba wykonać zdjęcie rentgenowskie prącia i ziiję^, p rzegląd o w e ja m y brzusznej. c. Leczen ie. Natychmiast po zgłoszeniu się chorego należy skierować go do yi0|,
/ s g r iiż r iiia
elmtopcksji. 2 . Skręl przyczcpku jądru luli najądrza ro/wija się zw ykle u chłopców przed okresem dojrzewania, a.
O b ja w y kliniczne. Chory zgłasza się z powodu g w a łto w n ie p o ja w ia ją ce g o się bólu «' okolic)' przyczepka (tzn. w o ko licy głow y najądrza luli w pobliżu górnego bieguna jądra). Objaw „błękitnej plamy” zjawia się wówczas, gdy przekrwiony, zasiiiiom prz.vcz.epek znajduje się tuż pod skórą moszny.
' N ®\ * ; 2 lii
I ló ./ d z ia l s
VI
II
N ag le zagm/.enia w schorzeniach
1). W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić skręt jądru, zapalenie "Wta ' rT
/.upalenie jądru oraz obrażenie jądra w następstwie urazu.
i
badania U SC . Jeśli nie ma pewności co do rozpoznania, lo wskazane może'11'®1 ■ operacyjne odsłonięcie jądra przez urologa. Ze :
4.
f >
'®' j
(1) /upaleniu najądrza powstałem u w w yn iku ko n taktów płciow ych towar/ve e/.ęslo zapalenie cewki moczowej. Ten stan zapalny najczęściej jest spowodowj’ • ny zakażeniem ('. trachom atis lub ;Y. ¡•onorrhoeae.
najądrza, skręt, urazowe obrażenie oraz guz jądra. ¡I. Postępow anie d iagnostyczne. B a d a n ie ogólne m oczu zw yk le nie wykazuje zmian. Z. odchyleń w składzie m o rfo lo g iczn ym k r w i stwierdza się. leukocytozę. c. 1 .eezenie polega tut leżeniu w łóżku, m iejscow ym stosowaniu ciepła, doustnym podawaniu leków przeciw bólow ych i w razie potrzeby przeciwgorączkowych.
( 2 ) Zapalenia najądrza innego pochodzeniu zwykle towarzyszą zapaleniu gruczo lu krokowego lub zakażeniu dróg moczowych. Najczęstszą bakterią chorolm lwórczą są /;. coli, 1’sniilom om is i Klebsiella. It. O b jaw y kliniczne
(2)
uskarżają się
Chorym doradza się stosowanie Suspensorium.
na wolno nasilające się Ijjp
a. Objawy kliniczne. Jed ynie u 10% chorych choroba objaw ia się ostrym bólem, spowodowanym krwotokiem lub zmianami z aw ało w ym i w jądrze. U dalszych 10% chorych stwierdza się o b jaw y choroby nowotworowej. b. Postępow anie diagnostyczne. W każdym przypadku niebolesnego obrzmienia jądra należy zasięgnąć porady urologa. Dość często rozpoznaje się błędnie zapalenie najądrza, wodniak jądra, wodniak powrózka nasiennego lub zapalenie jądra.
Obrzmienie i hulcsność n ająd rza mogą ulnidniać badającemu oddzielne wymacanie jądra i najądrza.
Ib) Czasami obserwuje się gorączkę i p o jaw ien ie się w ydzieliny z cewki, (c) Obecny jesl o b jaw Prcbnu. Rozpoznanie różnicowe obejmuje: guzy jądra, skręcenie jądra, skręt przyczepia jądra, ura/ jądra i jego zapalenie. d. Postępowanie diagnostyczne I I ) Badanie fizykalne. Należy ocenie pnlpacyjnie gruczoł krokowy celem wy kluczenia jego zapalenia,
('. Choroby m oszny. .Sam oistne z .m a rlw ia jące zap a len ie tk an e k p o w ię zio w ych ją d r a — J (zgorzel ló m rn ie ra ). Jesl lo gw ałtow nie rozwijające się zakażenie tkanek moszny, które prowadzi do zgorzeli. Choroba najczęściej rozwija się u pacjentów z zaburzeniami odporności lub cukrzycą. 1. P rz ycz yn y. Zakażenie w yw o łan e jesl mieszaną llorą bakteryjną. Drobnoustroje po chodzą ze skóry, cew ki moczowej lub odbytnicy. Do najczęściej izolow anych bakterii
l-.l Badania laboratoryjne (a) Badanie ogólne moczu może wykazać ropomocz. (b) W razie zakażenia nie przenoszonego drogą płciową posiew moczu może
należą: (a) paciorkowiec bemol¡/.ująey i ( 'la s lriiliu in . (b ) pałeczka okrężniey, (e) liticlc ro id cx .
/ideałyIikować w yw ołujący chorobę drobnoustrój. (e) 'Wymaz z cewki. Należy pobrać wydzielinę z cewki na posiew pud kątem C. Irtich ciiiiilis i N. ęo/nnr/iorue. Ci) tkSO dopplerowskn ma najądrza od skrętu jądra. e. i .eezenie I I ) Anlybiotykolcrupin
ograniczone
znaczenie
w
odróżnieniu
(b)
2. Objawy kliniczne. W e wczesnym okresie choroby można m ylnie rozpoznać zw ykły stan zapalny skory i tkanki podskórnej ( c c l h i li l i s ) lub ropień.
zapalenia
ta) W przypadkach zapalenia n ają d rza w następstwie zakażenia związane go z kontaktem seksualnym stosuje się d o ksyeyklin ę ( 100 mg dwa mb dziennie doustnie prze/, 10 dni) i c cflria k so n (jednorazowo 250 my w iniekcji domięśniowej), Konieczne jest leczenie obojga parlneii» seksualnych. W zapaleniach najądrza innego pochodzenia stosuje się (ryinelaprym"snilanudnksaznl tlóO/SOO mg), jedną tabletkę dwa razy dziennie, lal' eyprofluksaeynę (500 mg dolistnie dwa razy dziennie przez 10 - )-I dni)-
i i
5. (b izy .¡¡)der
moszny, klórc w końcu stają się bardzo silne. Holc mogą promieniować wzdłuż powrózka nasiennego. ( z.ęslo dodalkowo obecne są o b ja w y związane z zakaże, oiein okładu moczowego. Badanie przedmiotowe (a)
ją d r a U>rchitis) •i p rzyczyn y. Zapalenie jądra zazwyczaj rozwija się w przebiegu zakażenia układ o w epo, zwłaszcza św inki, i występuje jed ynie n mężczyzn po okresie dojrzewania.
Zapalenie
|) O b ja w y k lin iczne. Zapalenie jądra w przebiegu świnki pojawia się zazwyczaj w 3 --:l dni po wystąpieniu zapalenia ślinianki przyusznej i w 10 % przypadków jest obustronne. Badaniem przedm iotowym stwierdza się bolesne obrzmienie gruczołu, c. Rozpoznanie ró żnicow e. W rozpoznaniu różnicow ym należy uwzględnić zapalenie
.1. O stre zapalenie najądrza a. Przyczyny
(1) O b jaw y podmiotowe. Chorzy
219
|- / a l e e c i l i a . Chory zazwyczaj może być leczony nm hulnlorypiic. |cdnak czasami, gdy jcsl w ciężkim stanic, ma silne bóle, znaczny obrzęk moszny, leukocytozę j podwyższoną ciepłotę ciała, może okazać się konieczne przyjęcie do szpitala.
d. Leczenie. Złagodzenie objawów uzyskuje sit; podaniem preparatów przeciwl ■ i wyeli. Część urologów uważa, że prawidłowe leczenie powinno polegać na wv-'. > przyczepku. ® 11 I e. /niecenia. Po wypisaniu z oddziału przyjęć doraźnych chory powinien w lygodnia zgłosić się do urologa.
m oczow o p łcio w e g o
( ? ) L e c z e n i e p r z e c i w b ó l o w e . W celu złagodzenia bólów można stosować nieslero h io w e teki p rz eciw z a p a ln e lub n a r k o ty k i (np. acetaminoren z kodeiną). (V) I,eezenie u zu p ełn iające. Chorem u zaleca się leżenie w łóżku przez 2 dni oraz, ouramc/enie aktywności fizycznej i niepodnoszeme u ę /k ich przedmiotów.
i
e. Postępowanie diagnostyczne. Rozpoznanie często jesl oczywiste po przenrn niu badania przedmiotowego, Pomocne może być wykonanie dopplerouJ-
układu
3. Leczenie. Chorego należy przyjąć do szpitala. Konieczna jesl konsultacja urologiczna. a. Rozpoczyna się podawanie dożylne antybiotyku o szerokim zakresie działania. b. Konieczne jest szerokie chirurgiczne nacięcie skóry moszny. r. Należy rozważyć celowość stosowania nadciśnienia Heimwege.
~
Choroby gruczołu krokowego, w tym ostre zapalenie gruczołu krokowego, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego (lab. 5.-1) i prostatodynia. I- Ostre zapalenie gruczołu krokowego a. Przyczyny, /.ukażenie najczęściej jest w yw o łan e przez li. c o li (8 0 % przypadków), I'ucikIhiiioiki.s.
K lc h s ic llti,
¡ 'm l a i s
i lin w ro c o c cii.s.
22(1
| R o zdział 5 V I
Nagli- zagru/i-nia w schorzeniach układa
I)
T a b e la 5.4. Porównanie objaw ów przedm iotowych w oslrym . przew lekłym
i niehuktcr
zapaleniu gruczołu krokowego
Xinym
ostre
p rz ew lekle
n ie b a k le ry jn e
O b jaw y ogóhiouslrojowe
bardzo znaczne
niew ielkie
niew ielkie
O b ja w y układu m oczowego
bardzo znaczne
niew ielkie
niewielkie
llatlauie p;ilcem
powiększony, obrzm iały. twardy,
gruczoł krokow y
gruczoł krokowy p raw idłow y
p raw idło w y
(i) (ii) (iii) (iv )
ueieplony gruczoł krokowy Badanie płynu po masażu gruc/olu k rokowego
nie wykonuje się
Posiew płynu po ipasażu gruczołu krokowego
;■ 10 leukocytów
10 leukocytów
w dużym polu widzenia
w dużym polu
dodatni
ujemny
widzenia
Posiew moczu
dodatni
dodatni
ujemny
Skład m orfologiczny krwi
leukocYlo/a
z w ykle p raw idło w y
praw idłow y
221
należy kontynuować co najmniej
(a ) L e k i pierwszego rzutu. Do czasu uzyskania w yniku posiewu i antybio gramu stosuje się lluoroehinolony, np. e y p ro flo k s a e y n ę (500 mg dwa razy dziennie) lub oflo ksn cyuę (2 0 0 —300 mg dwa razy dziennic). (h ) W zależności od w yniku posiewu moczu można stosować następujące leki:
Z a p a le n ie gru czo łu k ro ko w eg o
(p e r rc c lm n )
(2) A m b u la to r y jn e stosow anie a n ty b io ty k ó w przez 2 tygodnie.
m o czo w o p łcio w e g o I
Irym clo p ryin -suirain elo k .sn zol (ióO/HOO mg), dwa razy dziennie. te tra c y k lin ę (250 -500 mg), cztery razy dziennic. d o k sy cy k lin ę (100 mg), dwa razy dziennic, e ry tro m y c y n ę (500 mg), cztery razy dziennic.
(3) Lecz en ie a n ty b io ty k a m i w szp italu . Przez tydzień podaje się eyp ro flo k sae yn ę (400 mg dożylnie co 12 h> lub g en ta in yeyn ę ( I mg/kg co 8 li) z a m p icy lin ą (2 g co 0 h), po czym anlybiotyki są stosowane doustnie, 2. Przew lekle zap alen ie gruczołu k ro k o w eg o a. P rz yc z y n y . Zapalenie najczęściej jest w yw ołan e zakażeniem V ro le u s . b .n tcro b attcr, ,S7i//.>/n7di'oer/i.v i Slicplococcn.s-. li. O b ja w y k lin icz ne
c o li. 1'scmloiiioiin.s.
(1) O b ja w y podm io fo w e i p rzed m io to w e, (¡o raczka i dreszcze nic są częste, z w yjątkiem zaostrzeń choroby. M ogą występow ać o b ja w y z u k ła d u m oczo wego w postaci częstomoczu, uczucia pilnej potrzeby m ikeji, nocnego o d dawania moczu lub o b jaw ów dyzurycznych, którym towarzysz:) bóle o k o lic )1 krz y ż o w e j, w o k o licy kro cza lub o k o licy iia d lo n o w cj. (2) B a d a n ie p rzed m iotow e. Badaniem przez odbytnicę stwierdza się praw idłow y lub gąbczasty gruczoł krokowy.
e. Po stęp o w anie d iagnostyczne
li. O b ja w y k lin icz ne (1) O b ja w y p odm iotow e. C horzy zgłaszają się z powodu ostrej choroby prze b ie g ającej z g o rącz k ą z dreszczami, bolami mięśni, bólami stawowymi oraz bólami o k o licy krzyżowej, o ko licy krocza i odbytnicy. Czasami wystę pują: częslom ocz, potrzeba pilnego o d d a n ia m oczu, nocne oddawanie mo czu i z ab u rz en ia d y / liry c z n e oraz z a trz y m a n ie ntoezu o różnym nasile niu. (2) O b ja w y przed m io to w e. Badaniem przez odbytnicę stwierdza się powiększony, bolesny przy dotyku, nadm iernie ueieplony gruczoł krokowy. e. R o zpo znan ie ró żnicow e. N ależy w yklu czyć zapalenie pęcherza moczowego. udmictlnic/.kowc zapalenie nerek, zapalenie uch yłkó w jelitu i ropień okoloodbytniray. d. Po stęp o w a n ie d iagnostyczne (1) S k ła d m o rfo log iczn y k rw i. Badanie może wykazać Iciikocylo/ę. ( 2 ) P o siew m oczu zazwyczaj um ożliwia identyfikację drobnoustroju
hęibjcego
przyczyną zapalenia. (3) B a d a n ie i posiew w y d z ie lin y sterezo w ej. /,c względu na ryzyko haklcricaiii hk należy w yk o n yw ać masażu gruczołu krokowego. e. Leczenie. W iększość chorych z zapaleniem gruczołu krokowego można lec/.jc ambulatoryjnie, stosując antybiotyki i leczenie ogólne. C horych gorączkujący™, u których stwierdza się o b jaw y zatrzymania moczu, należy przyjęte do szpiob i rozpocząć podawanie, antybiotyków dożylnie. ( I l Le cz en ie ogólne polega na przetaczaniu dożylnym plynow . stosowaniu leku" przeći\vgorączko\vycli, przeciw bólow ych oraz preparatów powodujących /.MW^ czenie stolca.
(1) S k ła d m o rfo log iczn y k rw i. Zazw yczaj w yn ik badania jest p raw idłow y. (2) Posiew m oczu. Badanie to zw ykle pozwala ustalić rodzaj drobnoustrojów odpow iedzialnych za zakażenie. (3) B a d a n ie w y d z ie lin y .sterezowej i je j posiew. W w ydzielinie gruczołu krokowe go zazwyczaj stwierdza się ponad II) leukocytów pod dużym powiększeniem oraz znaczną liczbę makrofagów. Posiew zw ykle pozwala w yk ryć drobnoustrój odpow iedzialny za stan zapalny. d. Leczenie, le c z e n ie ogólnow/.macniające i ¡m tyhiolykolerupin są podobne do stosowanego w ostrym zapaleniu gruczołu krokowego, jednak podawanie anty biolyków należy utrzymać przez 12 tygodni. 3. N ie b a k le ry jn e zap alen ie sterczu gru czo łu k ro k o w eg o a. P rz yc z y n y . Niebakleryjne zapalenie gruczołu krokowego może hyc w yw ołane przez M yc o p ltisiin i, C h ltiin y iliu luli U rc iip ltisn id . I). O b ja w y k lin iczne. W ystępujące o b jaw y podm iotowe i przedmiotow e su podobne do spotykanych w przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego.
e. Po stęp o w anie diagnostyczne (1) Po siew y m oczu są jałowe. (2) B a d a n ie w y d z ie lin y gruczołu k ro ko w eg o i jej posiew. W ykazu je ono obecność ponad 10 leukocytów w dużym polu widzenia, ale posiew jest jałowy. (3) S k ła d m o rfo log iczn y k r w i jest p raw idłow y. (I. Leczenie. M ożna podjąć próbę anlybiolykoterapii przynajm niej przez 3 tygodnie. Zazw yczaj podaje się e ry tro m y c y n ę (500 mg cztery raz.)1 dziennie doustnie) i d o k sy cy k lin ę (100 mg doustnie dwa razy dziennic przez I I dni). 3- P ro slu lo d y n ia a. P rz yc z y n y . Przyczyny choroby nie są znane.
■■y ' R o / d / ial
s VI
i). O h jn w y
N a g li’ /agm /em a
I)
klin icz n e
s;j podobne do w ystępujących
w
222
\
niebakleryjnyin zapału^
gruczołu krokowego, c. P o stęp o w anie diagnostyczne ( ! ) P o siew y m oczu wypadają jałow o. 1 ( 2 ) B a d a n ie w y d z ie lin y gruczołu k ro ko w eg o wykazuje mniej niż 10 leukocyt^, w dużym powiększeniu, a posiewy jej s;j jałow e. <1. Leczenie. Ulgę może przynieść podawanie preparatów blokujących recepto^. (/. adrenergiezne.
' : tx
w sehoi /eniacls n k ia d u ¡m e/.n w n p łcio w e g o j
A N IA u' ln/.ó"',i:i: '>0 każdym pyianiu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi I uztipelnicń twierdzenia (oznaczonych literam i). 7, każdego ich zestawu wybierz jedru), l|U|jk'psz)| odp ow ied ź lub je d n o , n ą jtn d n ie js z e uzupełnienie.
i laka jest najczęstsza przyczyna ostrej n e r kowej niew ydolności
n e re k ?
5. Które z badań jest najw łaściw sze dla rozpo znania skrętu jądra?
|,\) /.asloiiiowa niewydolność krążenia
( A ) Dopplerowskie badanie ultradźwiękowe
lii) Zwężenie cewki moczowej lO Niedokrwienie
( l i ) Angiografia (C ) Scyntyg rafia
lip k.auodny rozrost g ru cz o łu
k ro k o w e g o
¡i;) Odwodnienie \ Co stanowi najczęstszą przyczynę zatrzym a
izotopowa z użyciem
tech
netu OOm (17) Badanie za pomocą rezonansu magnelycznego ( ( li) Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej
nia moczu n tnęzt z.yz.ny ? (,\) (I!) (0) (1)) (li)
Rak gruczołu krokowego Zwężenie cewki moczowej Kamica moczowa Pęcherz neurogenuy Łagodny rozrost gruczołu krokowego
Która z podanych poniżej wartości frakcji przesączonego sodti (b liN a ) u chorego z ostrą makową niewydolnością nerek jest najhardziej piawilopodohna? (A) Powyżej 2,0 tli) 1,0 ---2,0 tC) 0,5 - 1,0 1,0 t b ) Poniżej ■k Klory z podanych niżej schematów anlyliiolykoterapii jest najw łaściw szy u chorej z za każeniem układu moczowego w trzecim tryme>tiv.e ciąży? IA> I ryineloprym-sulfameloksuzol: ló()/K()0 mg doustnie jeden raz dziennie przez 7 dni ll!l Nitrofuranloinu: .50 100 mg doustnie, I razy dziennie prze/, 7 10 dni 0 I ( yprołlokasyeyna: 250 mg doustnie 2 razy dziennie przez 5 dni ' dl) Nurlloksaeyna: d 00 mg doustnie dwa razy dziennie przez 5 dni d-l Ulloksacyna: 200 mg doustnie dwa razy dziennie prze/ 7 dni
ó. Która /. chorób usposabia do powstawania kam icy układu m oczowego? (A ) (B ) ((?) (D ) ( li)
Cukrzyca Zespól drażliw ego jelita Z apalenie kostno-stawowe Zapalenie skórno-niięśuiowc Choroba zapalna jelita
7. 25-lelni
mężczyzna
zgłasza
;
się
do
izby
przyjęć z powodu bólów moszny. B ó l pojawił się przed -I dniami i stopniowo się nasilał. Chory ma uczucie gorącu w obrębie moszny ... lak bolesnej, żc niem ożliw e jest badanie. Jakie jest najprawdopodobniejsze rozpoznanie choro b y? ( A ) Skręt jądra (li)
W o d n iak jądra
> Zapalenie cew ki moczowej ( l i) W odniak powrózka nasiennego
8 . Na czym polega wstępne leczenie li chorego, u którego rozpoznano zgorzel Poum iera? ( A ) Na podawaniu dożylnym antybiotyków ( l i ) Na nacięciu chirurgicznym moszny (C ) Na podaniu doustnym antybiotyków (D ) Na stosowaniu nadciśnienia tlenowego ( l i) Na wykonaniu wstępującej uretrogrnlii
'1 2 2 2
I
Rozdział
5
V I
I), O b ja w y
Nautc /.ii!.uo/rni;i w .schin/c‘ni;u h tiKhitSu
I)
k lin ic/n e
sa podobne do występujących
w
niebakleryjnym '/.apa|C|)i(1
gruczołu krokowego, c. P o stęp o w anie dingnostye/jie (1) Po siew y moczu wypadaj;) jałowo. ( 2 ) b a d a n ie w yd zielin y gruczołu k ro k o w eg o wykazuje mniej niż 10 le u k o c y t w dużym powiyks/.eniu, a posiewy jej sa jałow e. (I. Leczen ie. Ulgę może przynieść podawanie preparatów blokujących recepty u- adrenergiezne.
i i h h ‘/ .o \ v u
¡ilciowciui j
223
;
A N I A K O N T IR O L N E
i <
j
pylin/.ówka: I ’o każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi n/.upelnień twierdzenia (oznaezonyeh literam i). '/, każdego ielt zestawu wybierz. jedn;), yijlitpszt) odpowiedź lub je d n o , n a jtra fn ie jsz e uzupełnienie.
\
| laka jest najczystsza przyczyna ostrej ner lówej niewydolności nerek? (A) Zastoinowa niewydolność krążenia (Ił) Zwężenie cew ki moczowej (O Niedokrwienie (I)) Łagodny rozrost gruczołu krokowego Ig) odwodnienie l Co stanowi najcz.ęslsz;) przyczynę zatrzyma
5. Które z badań jest najw łaściw sze dla rozpo znania skrętu jad ra? ( A ) llop p lerow skie badanie ultradźwiękowe ( l i ) /Angiografia ( ( ’) .Scyntygrafia izotopowa z użyciem teeli netu 00 m ( 1.)) lindanie za pomoc;) rezonansu magnetycz nego t li)
Przeglądowe zdjęcie jam y brzusznej
nia moczu u m ężczyzny? p\) (II) lO (D) Ili)
Rak gruczołu krokowego Zwężenie cew ki moczowej Kamica moczowa Pęcherz neurogenny Łagodny rozrost gruczołu krokowego
.1 Która / podanych poniżej wartości frakcji pi/.csęc/.unego sodu ( I ■ 'I ś N a ) u chorego z ostoi nokowt) niewydolności;) nerek jest najhardziej prawdopodobna? (A) Powyżej 2,0 (li) 1,0 - A d 10 (1,5 - 1,0 iii) Poniżej 1,0 ■k Który z podanych niżej schematów anty biolykolerapii jest najw łaściw szy u chorej z znł,¡żenieni układu m oczowego w trzecim Iryme?i/e cięży? IA) rryinetoprym siillaineloksa/ol: IOt 1/800 mg tloustnie jeden raz dziennie przez 7 dni łl*) Nitrofurantoina'. 30 100 mg doustnie. ■i razy dziennie przez 7 10 dni
,(1 Uypiollokasycynn: 250 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3 dni Norlloksacyna: dOO mg dolistnie dwa razy dziennic przez 3 dni Olloksacyna: 200 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni
(i. Która z chorób usposabia do powstawania kam icy układu m oc/owego?
(A) Cukrzyca ( l i ) Zespól drażliw ego jelita (C ) Zapalenie kostno-stawowe (D ) Zapalenie skórno-mięśliiowe (17) Choroba zapalna jelita 7. 23- letni mężczyzna zgłasza się do ¡/by przyjęć z powodu bólów moszny. lió l pojawił się przed -I dniami i stopniowo się nasilał, ('h o ry ma iie/tieie goraca w obrębie moszny tak bolesnej, ze niem ożliwe jest badanie. Jakie jest najprawdopodobniejsze rozpoznanie cho ro b y? (A ) (ii) ((,') (I)) ( l i)
Skręt ¡¡(dra W o d n iak jadra Zapalenie najadr/a Zapalenie cew ki moczowej W odniak powrózka nasiennego
8 . Na czym polega wstępne leczenie u chorego, u którego rozpoznano zgorzel huuniiera? ( A ) Na podawaniu dożylnym antybiotyków ( l i ) Na nacięciu chirurgicznym moszny (C ) Na podaniu doustnym antybiotyków ( I ) ) Na stosowaniu nadciśnienia tlenowego ( II) Na wykonaniu wstępującej urelrogralii
.D.4
N ag le /ngin/em a w s rh o i/e n ia e li ul.ladu m iu v m v n p liiu w e g ti
I Rif/ii/sai s
W s k a z ó w k i: Każda z grup pytań w lej części składa się z kilku opisów, oznaczonych cyframi i / lisie pięciu, poprzedzających je wariantów rozpoznali, oznaczonych literami. Do każd«,,) opisu dobierz .IliD N O . najściślej odpowiadające mu rozpoznanie. A b y nic tracić zbyt wiole czasu na dopasow yw anie poszi zi olnseli rozpoziuui do każdego z opisów, rozwiązy\ęanj zadania najlepiej rozpocząć od przeczytania listy m ożliw ych rozpoznali. Następnie każdemu opisowi w zadaniu należ)' przyporządkować praw idłow ą odpow iedź i znaleźć ją na tej liścje Iśazdc z rozpoznali może być w yliranc raz, więcej razy lub nie być wybrane wcale.
P y ta n ia ń - | !
zmian, szerzących się w okolicy okoloo[|hy|0 wej i na pośladkach.
Do każdego z przedstawionych poniżej opisów przebiegu klinicznego choroby należy dobrać
P y ta n ia
I ?,
14
najprawdopodobniejsze rozpoznanie. ( A l Oprys/ezka I/irr/ie.s) (U ) (C ) (D ) ( l ii (ID
K ly k e in y kończysle K ila M ięczak /akaż.ny W sz a w ica łonowa '/.¡urnimuk weneryczny ily m p h o y n m itlo iiin Ycnci ciiui l
.1s Ięim
mężczyzna
zgłasza
się
do
izby
przyjęć szpitala z powodu uiebolesnego o w rz o dzenia trzonu prącia. Przy badaniu stwierdza się powiększenie w ęzłów chłonnych w lewej o ko licy pachw inow ej: w ęzły te są bolesne przy badaniu. O kresow o w tej okolicy pojawia się sączenie żółtawego płynu. 10. M atka przyw iozła z izby przyjęć 3-letnią córeczkę z powodu rozległego Irąd/iku na tuło wiu dziecka. Podczas badania stwierdzono na skór/e, tułowia 8 niewielkich grudek, z w c ią g nięciem w środku. Dziecko ma siostrę bliźniacz kę, u której podobna choroba wystąpiła przed miesiącem i ustąpiła samoistnie. M atka podaje, że obie dziew czynki śpią razem w łóżku. 11. M-letni mężczyzna, będący hom oseksuali stą. zgłasza się do izby przyjęć z powodu żylaków odbytu. Nie powodują one krw aw ienia ani swiądu. Przy badaniu krocza stwierdza się tam w iele nie.bolesnyeh. kalnfiorow alych
Każdem u z opisanych przypadków naluży przj, porządkować w ła ściw e leczenie. I A ) Trymeloprym-.sulfnmeloksnzol: 100/800u,¡,
doustnie jeden raz dziennie przez 12 tyg0. dni (H ) ( ’efalcksynn: 500 mg doustnie dwu rtt/y dziennie przez 2 tygodnie (C l C yprofloksacynn: 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 2 - 4 tygodnie ( D l Ihuprolen: 000 mg doustnie cztery razy dziennie w razie wystąpienia bólów (li) Cefpodoksym : jednorazowo 200 mg doust nie 12. -15-lcini chory ma o b jaw y parcia na nur gorączkę i bóle stawowe. Gruczoł krokowy jest przy badaniu bardzo bolesny.
i) iP i > I
W
I E i) Z I
I
o d p o w ie d ź C! (IV A
1 I) ( l ) | . Ostra martwi •-wek (A T N ) w następstwie niedokrwienia
Winowi najczęstszą przyczynę, nerkowej niewyVilnosci nerek (tzn. niewydolności nerek, do której' clocbod/i w w yniku bezpośredniego uszkodzeni'1 miąższu nerki). Do innych przy7 yn należą: klęlniszkowe zapalenie nerek, osire śródmiąższowe, zapalenie nerek, postreptnkokowe zapalenie nerek, rabdomioliza, nad ciśnienie tętnicze i cukrzyca. O dwodnienie m o że prowadzić do przednerkowej niewydolności nerek Zwężenie cew ki moczowej i łagodny rozrost gruczołu krokowego stanowili przyczy ny mechanicznej Ipozanerkowej przyp. litmi.l niewydolności nerek. I.
Odpowiedź. K
| III
A
I
a|.
W
I
225
¥ j A Ś N I E N I A
trymestrze ciąży nie wolno również stosować leków zaw ierających grupę „siiNjjN (np. Iryme iroprym u-sullam cioksazolu). 5. Odpowiedź. C |V I B I d (2)|. Scyntygrafia z użyciem technetu stanowi budanicy, wyboru w rozpoznawaniu skrętu jądra. Dopplerowskie badanie ultradźwiękowe można w ykonać bar dzo szybko, jednak często uzyskuje się wynik lltlszy wie ujemny. W przypadku skręcenia jądra należy natychmiast próbować odkręcić jądro. Konieczne są: konsultacja urologa, zabieg ope racyjny i obustronna orchklopeksja. W ci|lu uzyskania korzystnego c.lćklu leczenia należy 1je w drożyć jeszcze przed uzyskaniem w yn ikó w badan dodatkowych.
Zatrzym anie
moczu może być spowodowane przyczyną meelinniczną, neurologiczną lub powstać w na stępstwie stosowania leków. U mężczyzn naj częstszą przyezymi zatrzymania moczu jesl ógoiliiy rozrost gruczołu krokowego. U w s z y s lich chorych z zatrzymaniem moczu konieczne «-si wprowadzenie cew nika do pęcherza m o czowego.
6 . Odpow iedź, E |Ił A 3 a|. II chorych z choro bą zapalną jelita częściej dochodzi do po wstania kam icy m oczowej. Do innych schorzeń usposabiających do rozwoju kam icy moczowej należą: dna, nadczynność przylarczyc, podw yż szenie stężenia kwasu m oczowego w surowicy krwi i stan unieruchom ienia. Niektóre leki. np. diuretyki, również, mogą zwiększać ryzyko po wstawania kamieni moczowych.
13. 53-letni chory zgłasza się do izby przyjęć z powodu bólów w o ko licy uadlonowej, a przy badaniu stwierdza się niebolesny gruczoł kro k ow y o gąbczastej konsystencji. 1 I-I. -10 letni chory zgłasza się do izby przyjęć / powodu nocnego oddawania moczu, objawów dyz.tiryeznych i bólu w o ko licy krocza. W wy wiadach chory podaje, że miał objawy ostrego zapalenia gruczołu krokowego. Badanie ;w rc c liiin i badanie ogołne moczu nie wykazuję zmian.
3, Odpowiedź. A |tab. 5.2|. Nerkow ą n ie w y dolność nerek cechuje bruk zdolności do zagę szczania moczu przez nerkę ( tzn. upośledzenie wchłaniania sodu). Dlatego też frakcja w yd a lo nego sodu w moczu (1'TiNa) (klorą oblicza się dzieląc stosunek stężenia sodu w moczu do stężenia sodtt w osoczu przez stosunek stężenia kreatyniny w moczu do stężenia kreatyniny
7. Odpow iedź. | V I I! 3 l>|. U opisanego chorego przyczyn;) dolegliwości jest najpraw dopodobniej ostre zapalenie najądrza. C hory nie skarży się na nbecno.se w yd zieliny z cewki moczowej ani na zaburzenia dyzuryczne, co sprawia, że rozpoznanie zapalenia cew ki m o
w osoczu, a następnie mnożąc w ynik przez 100) jest wyższa od 2 , ponieważ, stężenie sodu w moczu jesl wyższe od stwierdzanego w suro wicy krwi.
czowej jesl mniej prawdopodobne. W przypad ku wodniaka jądra lub wodniaka powrózka nasiennego zazwyczaj nie stwierdza się bolesno.śei jądra. .Skręcenie jądra w yw o łu je ostre ob jaw y kliniczne (z w y k le chory zgłasza się do izby przyjęć szpitala w ciągu ó h od pojawienia
•h Odpowiedź li |1 li 1 e|. W zakażeniu układu
się bólu), zazwyczaj licz gorączki.
moczowego ciężarnych wskazane jest stosowa nie nitrolnranioiny, am oksycyliny lub ccfpodoksymu. Podawanie ciężarnym fluoroebinolomw (np. eyprofloksacyuy, norfloksaeyuy, ofloksacyny) jesl przeciwwskazane. W trzecim 16
M u g , u .,, ia iu n i,
H. Odpowiedź. A | V I ( j . Zgorzel Kourmcra (samoistne synergislyezne zninrlwiające zapale nie powięzi jądra) jest gw ałtow nie postępują cym stanem zapalnym tkanek moszny, które
224
^ | Rozdział
N ag le zagro/i-iiin w selio i/en ia eli układu
*
in n e /o w u p k io u e g u
225
W s k a z ó w k i: Każda z grup pytań w lej części składa się z kilku opisów, oznaczonych cyiy. ć" i z. listy pięciu, poprzedzających je wariantów rozpozntiń. oznaczonych literami. Do p.,.-1f11’'* opisu dobierz .IK D N O , najściślej odpowiadające mu rozpoznanie. z\hy nic tracie zbyt w-®' czasu na dopasowywanie poszczególnych rozpoznali do każdego z opisów, rozwiazyw- • zadania najlepiej rozpoczęć od przeczytania listy m ożliw ych rozpozntiń. Następnie każ ó le opisowi w zadaniu należy przyporządkować praw idłow ą odpowiedź i znaleźć ję na tej j jj .•U Każde z rozpoznali może być wybrane raz, więcej razy lub nie być wybrane wcale ^
P y ta n ia 9 - I i
zmian, szerzących się w okolicy woj i na pośladkach.
okolonill
l)o każdego z przedstawionych poniżej opisów przebiegu klinicznego choroby należy dobrać najprawdopodobniejsze rozpoznanie. (A ) Opryszczka (//er/rew) ( I ! ) K ly k c in y kończyste ( O K ila (D ) M ięczak zakaźny (K i W szaw ica łonowa (b j Ziarniiiiak weneryczny (ly u ip lio y n im ilo u iti
P y ta n ia
12 - 14
Każdemu z opisanych przypadków należy porządkować w łaściw e leczenie. ( A ) Trymeloprym-stillameloksazol; 160/800 doustnie jeden raz dziennie przez Iżlyp," dni (B )
V ('iicreitin)
Cefaleksyna: 500 mg doustnie dwa rw dziennie przez 2 tygodnie
Odpmrieilź C IIV A I b ( I )|. Ostra martwi I- ivJek ( A T N i w następstwie niedokrwienia ^ n a jc z ę s ts z ą przyczynę nerkowej niew y slJIM - ; nerek (l/n. niewydolności nerek, do I l|Ul ,- dochodzi w w yniku be/pośredniego l |zkodzeiiiii miąższu nerki). Do innych pr/y *h należą: klęlniszkowe zapalenie nerek, nirc śróiliniiiższowe zapalenie nerek, postrep 'dokowe zapalenie nerek, rabdomioliza, nad Vnk-nic tętnicze i cukrzyca. O dwodnienie m o że prowadzić do pr/.ednerkowej niewydolności nerek '/.wężenie cewki moczowej i łagodny io/rost ariiczohi krokowego .stanowi;) przyczy nę niL-ćhanie/.iiej Ipozanerkowęj przyp. dum.| niewydolności nerek.
(O ) 9. 25-letni mężczyzna zgłasza się do izlry przyjęć szpitala z powodu niebolesnego o w rz o dzenia trzonu prucia. Kr/y badaniu stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych w lewej okolic)' pachwinowej', węzły te sę bolesne przy badaniu. O kresowo w lej okolicy pojawia się sączenie żółtawego płynu. Ib. M atka przywiozła z izby przyjęć 5 letnia córeczkę z powodu rozległego trądziku na tuło wiu d/iccka. Podczas badania stwierdzono na skórze tułowia
Cyprofloksacyna: 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 2 - 4 tygodnie (D ) ibuprofen: 000 mg doustnie cztery razi dziennie w razie wystąpienia bólów (K ) (żclpodoksym : jednorazowo 200 mg doust nie:
j T o o pC} W 1E D Z 1 I
1 ?.
h k ln i chory ma objawy parcia naturo
gorączkę i bóle stawowe. Gruczoł krokowy |N przy badaniu bardzo bolesny.
i, odpowiedź
E
{ I li
A
I
a|.
W ¥ J Ä Ś N i! K N i A trymestrze ciąży nie w olno również stosować Icków zaw ierających grupę „ s u lla " (np. IrymeIroprym ii -sulftimelokstizolu). 5. O d p o w ie d ź (2 .|V I B I cl (2,)|. Scyntygrafia z użyciem technetu stanowi badanie z wyboru w rozpoznawaniu skrętu jądra. Dopplerowskie hadanic ultradźw iękow e można wykonać bar (l/o szybko, jednak często u/.yskuje się wynik fałszyw ie ujemny. W przypadku skręcenia jądra należ) natychmiast próbować odkręcić jądro. Konicc/ne są: konsultacja urologa, zabieg ope racyjny i obustronna orehidopeksja. W celu uzyskania korzystnego d e k lu leczenia należy je wdrożyć jeszcze przed uzyskaniem w yn ikó w badań dodatkowych.
/.atr/.ymanie
iiioezii może być spowodowane przyczyną mediiiiiiczną. neurologiczną lub powstać w na stępstwie stosowania leków. II mężczyzn tiaj e/ęslszą przyczyn;) zatrzymania moczu jest kmoilny rozrost gruczołu krokowego. 11 wszyst Urli chorych z zatrzymaniem moczu konieczne jest wprowadzenie cew nika do pęcherza ino c/owego.
(>. O d p o w ie d ź K | II A 4 a|. U chorych z choro lit) zapału;) jelita częściej dochodzi do po wstania kamie)- moczowej. Do innych schorzeń usposabiających do rozwoju kam icy moczowej należą: dna. nadczynność przslm /\< pod wyż szcnic stężenia kwasu m oczowi
o w surowicy
krwi i stan unieruchom ienia. Niektóre leki. np. diuretyki. również mogą zwięl / u ly/ yk o po ustaw ania kamieni m oczowych.
13. 55- letni chory zgłasza się do izby przyjęć z powodu bólów w okolicy nadlonowej, a przy badaniu stwierdza się niebolesny gruczoi Kro kow y o gąbczastej konsystencji. 1 14. 49-lclni chory zgłasza się do izby przyjęć z powodu nocnego oddawania moczu, objawów dyzurycznych i holu w okolicy krocza. W wy wiadach chory podaje, że miał objawy ostrew zapalenia gruczołu krokowego. Badanie /w re cliim i badanie ogólne moczu nie wykazuj*! zmian.
.1. Odpowiedź A |lab. 5.2|. Nerkow a niewy ilulność nerek cechuje brak zdolności do /.agę szczania moczu przez nerkę ( l/.n. upośledzenie wchłaniania sodu). Dlatego też IVnkeja w ydało iii-go sodu w moczu (K K N a l (którą oblicza się dzieląc: stosunek stężenia sodu w moczu do stężenia sodu w osoczu przez stosunek stężenia kreatyniny w moczu do stężenia kreatyniny w osoczu, a następnie mnożąc w yn ik przez IDO) jest wyższa od 2 , ponieważ .stężenie sodu w moczu jest wyższe od stwierdzanego w suro wicy krwi. ■I* Odpowiedź B |l K I c|. W zakażeniu układu mnezowego ciężarnych wskazane jest stosowa nie iiilmitiraiitoiny, am oksyeyliny lub celpodo Eyimi. Podawanie ciężarnym llu o ro d iino lo llllw top. cyp m llo k sacyiiy, noifloksacyny. of Irel-sacyny) jest przeciwwskazane. W trzecim lif
Mliii,-.,!!.] [ülüül.i
7. Odpowiedź, C | V I li 5 h|. U opisanego chorego przyczyn;) dolegliw ości jest nnjprau dopodobnicj ostre zapalenie najądrza. Giloty nie skarży się na obecność w yd zieliny z cewki moczowej ani na zaburzenia dyz,liryczne, co sprawia, że rozpoznanie zapalenia cew ki mo ezowej jest mniej prawdopodobne, W prz.ypnd kti wodniaka jądra lub wodniaka powrózka nasiennego zazwyczaj nie stwierdza się bolcs ności jądra. .Skręcenie jądra w yw o łu je ostre objaw-)’ kliniczne (z w ykle chory zgłasza się do izby przyjęć szpitala w ciągu ó b od pojawienia się holu), zazwyczaj bez gorączki.
8 . O d p o w ie d ź A j V I G|. /.gorzel Kouniicrn (samoistne syiiergistyez.ne z marł wiejące za pa li nie powięzi jądra) jest gw ałtow nie postępuj;) cym stanem zapalnym tkanek moszny. które
mm 22/>
J
4
należy ler/.yc podawanymi dożylnie aniyhioiy
12
kami ora/, ehiriirgie/nyni nacięciem. Korzy,sine może hyc /.as losowanie nadeiśnienia llenowe yo, jednak pierws/.eńslwo ma podanie aniy hioiykow i zabiec operacyjny.
(¡i)|. 13-A | V I 1) 2 b ( I ) , d|. 14-1) |Vl i O Pierw szy chory cierpi na oslre zapalenie c/ohi krokowego. W ystąpiły n niego podstaż"1'
( I . O d p o w ie d z i: 9-i‘* |V I) 2j. 10-1) |V h'|, H - E jV L|. /iarnin iak weneryczny należy do
strumienia) w celu w ykrycia drobnoustroje ? powiedział nogo za stan zapalny. Zaraz p0
chorób przenoszonych dropą płciow ą i t>hjaw i n się pojawieniem się nieholesnej zmiany z po większe nie m węzłów chłonny eh. bolesnych przy doiyku. W w yniku ropneyo sianu zapal
ehinoloncm (np. cyprofloksaeyną, podawani) d() ustnie w diiwee 500 mg 2 razy dziennie), kontynuuje się przez 2 1 tygodnie.
neyo węzłów chłonnych w yciekanie iresei ropnej.
Drugi chory ma przewlekle zapalenie gm czołu krokowego, charakteryzujące się nieobce
może się pojawię M o /c iwor/.yć się
euzek. kiory pęka z po/osławieniem blizny. Idęcioleinie dziecko, bliźniak, najprawdopo dobniej ma mięczak zakaźny, niezw ykle zaraź liw y slan zapalny, kiory szerzy sit: przez kon laki ze skór:) lub może hyc przenoszony drop.:) płciowa. Z m ian y zazwyczaj uslepujn sam oisL nie. można jednak je leczyc l\/t t./kowaniem, stosowaniem ciekleyo azoin lub eleklrokoajui-łacją. W razie rozpoznania u dziecka tego łypu zmiany w okolicy pachwinowej należy się zasłanowie. czy nie było ono w ykorzystyw ane seksualnie. M i 'i /y/ni o orientacji homoseksualnej naj t /t,si it j mają zmiany o łypie kłykciu kończyi\t h /mianv pojawiają się po koniakcie sek sualnym. Leczenie polega na w ycięciu zmiany lub zabiegu krioehirurgieznym joslatnio w !e ezeniu kłykciu szeroko stosuje się laserolera pię pr/.yp. dum. [.
14. O d p o w ie d z i; !2-C ¡V I 1) j h m
objawy chorobowi:: gorączka i bóle stawowe ¡Ż leży wykonać posiew moczu (ze środkowej C g
braniu materiału rozpoczyna się leczenie lin
uością objaw ów układowych, przewlekłym przebiegiem i gąbczasta konsystencją gruczołu kiokow ego przy badaniu. W przewlekłym /.apy leniu stercza stosuje się te same antybiotyki co w ostrym sianie zapalnym, jednak leczenie należy kontynuować co najmniej przez 12 |y. godni. Dlatego też najskuteczniejszym sposobem leczenia w takim przypadku byłoby stosowanie Irymetopryimi-stiliameloksazolu (160/800 mg| jeden raz dziennie przez 12 tygodni. Ostatni z om aw ianych chorych ma objawy, które najprawdopodobniej są spowodowane proslatodynią. Są one zbliżone do spotykanych w przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego, jednak stercz przy badaniu sprawia wrażenie prawidłowego, a w ynik posiewu moczu i bada nie w yd zieliny gruczołu krokowego nie wyka zuj:) zmian. Choremu może przynieść ulgę poda nie antybiotyków, jednak choroba ma charaklei przewlekły. Bó le można złagodzić stosowaniem Icków przeciwbólow ych (np. ilniprofenu).
zcizla ł
6
¡sjagte zagrwzenlil pocoodzeoBa zakiizoef p,vid 1Ń W illia m s Ronald B u rg er ii- K iic h łtr
P O S O C Z N IC A
3
O m ó w ie n ie .
^
Posocznica powinna być uważana za zespól o b jaw ów klinicznych.
1. Kliologia. W iększość przypadków posocznicy jest w yw o łan a przez bakterie Oramujemne lub ( iram dodatnie, aczkolwiek w grę wchodzą również mikolfcijdorie. rikelsje, grzyby. wirusy oraz pierwotniaki. , 2. Patogeneza. Batogimeza posocznicy jest złożona, tylko częściowo zrozumiała i za zwyczaj obejmuje w iele układów narządów. y a. W yn ikiem m iejscow ego zakażen ia jest wtargnięcie drobnoustroju do krwiobiegu lub namnażanie się drobnoustroju w miejscu zakażenia. Do rozwinięcia się posocznicy nie jest konieczne rzeczywiste wtargnięcie drobnoustroju do krwiobiegu, gdyż posocznica jest w yw o łan a przez u w o ln ien ie do (k a n e li oraz k rw io b ie g u dużych ilości e n d o lo ksyn , egzołoksyn ora/, in n y c h su b stan cji. I,. U w olnienie w ym ien ionych wyżej toksyn wzbudza uwolnienie en d ogennych m e d ia torów przez pobudzone komorki gospodarza. W zależności od ilości oraz rozłożenia w czasie uwalniania endogennych mediatorów mogą one albo pomóc, albo przeszkodzić odpowiedzi gospodarza. (1) C z y n n ik m a rtw ic y guzów lliu im r iiccru.si.s f a i l a r TN b '), opisany przez niektórych nulorów jako substancja sprzyjająca zapaleniu, przestawia układ odpornościowy na fazę nadrenklywną, w yw o łu ją c odczyn przypom inający pod pewnym i względami nnaHlaksję. (2) C z y n n ik a k ty w u ją c y p ły tk i ( ¡ jl i i ld e l iu d v ii l i ii y J a c l o r - P A P ) jest związany z uogólnioną aktywacją układu krzepnięcia, prowadząc do zaburzeń herno,ślazy. Jednoczesne uogólnione krzepnięcie oraz krw aw ien ia w ynikające z od kładania się libryny w m ałych naczyniach krwionośnych
powodują zespól
k rz ep n ię cia w ew n ą trz n a czyn io w e g o (dissemimtted iiilrnYii.sndur con yiihilio n 1 I( '). '/akrzepica drobnych naczyń prowadzi do n iew yd oln o ści n a rz ą d o wej oraz wystąpienia k o ag id o p atii ze /.ożycia. (3) .Substancja h a m u ją ca mięsień se rco w y również jesl uwalniana. 3. C zyn n ik i u sp o sab iające obejmują m.in.: a. bardzo m ło d y oraz bard zo z a a w a n so w a n y w iek. I), zabiegi le k a rsk ie (np. założone na stale cew niki, zabiegi chirurgiczne ozy inwazyjne zabiegi diagnostyczne), e. u w a ru n k o w a n ia z d ro w o tn e (np. marskość w ątroby, oparzenia, urazy wie.loiuu/.ądo we. cukrzycę, nowotwór, powikłaną ciążę lub poród), d. czyn nik i so cja ln e (np. alkoholizm , uzależnienia, przyjm owane dożylnie srodld odurzające l,
ko/,d/.iai 6 I A
c. upośledzenie odporności (np. neulropenię, niedobory agnmmaglobuliuemie, brak śledziony, zakażenie I-IIV).
N ag le /ag io/en in
dopełniacza,
hipo_ Ul,l'\
I'. złe o d żyw ianie. O b ja w y k lin icz ne znacznie się rożni;) w zależności od lego, czy chory jest we weżesny pośledniej czy późnej lazie posocznicy.
a. O b ja w y u k ład o w e. M ogą do nich należeć: gorączka, dreszcze, drżenia mięśni luj, obniżona lemperalura ciała. I). O b ja w y nerwuwo-m ię.śniowe. M ogą do nich należeć bóle mięśniowe oraz stawowe e. O b ja w e m neu rologiczn ym może być zmieniony stan świadomości. d. O b ja w y scrcowo-plucne. Mogą do nieb należeć: przyspieszona akcja serca (taehy|;af dia). zaburzenia rytmu serca, niedoeiśnienie. nadciśnienie, zwiększenie amplitudy fa|i tętna lab przyspieszona częstość oddechowa. Uważa się. że bezpośrednio związai» z posocznicą pierwotne przyspieszenie częstości oddechowej, skojarzone z ostrym przewenlylowaniem oraz pierwotni) zasadowicą oddechową, jest powodowane piyy endoloksyuy, kalikrciny. hradykininę i/lub aktywację układu dopełniacza. e. O b ja w y skó rn e. Do zmian skórnych, które powinny nasuwać podejrzenie kliniczne posocznicy, należą: w ybroczyny, zmiany zatorowe oraz. niesztowica z, martwicą (zapalenie zgorzelinowe skóry). 2. M ie jsco w o swoiste o b ja w y oraz o d ch ylen ia w b a d a n iu
lek a rsk im a. S k ó ra . Do /.mian mogących w skazywać na w yjścio w e miejsce zakażenia należą: zaczerwienienie, m iejscowy wzrost ciepłoty ciała, zapalenie węzłów chłonnych, stwardnienie, ehelhotanie oraz ropa. |U chorych z upośledzoną odpornością lub u chorych z. neutropemą um iejscowione, tkliwe, zaczerwienione miejsce dobrze wskazuje na wy jściowe źródło zakażenia, nawet jeżeli nieobecne jest miejscowe ocieplenie i obrzęk oraz. niezależnie od liczby białych krwinek we krwi obwodowej (leukocylozy bezwzględnej )|. I). S e rc e lub phiea. Do objaw ów mogą należeć: kaszel, odkrztuszanie, duszność, bóle w klatce piersiowej, sinica, rzężenia lub obrzęki. v. D rog i m oczowe. Do objaw ów mogą należeć: nagle lob bolesne parcie na mocz, c/.ęstomocz, zaburzenia oddawania moczu, boi w okolicy lędźwiowej, skąpomucz lub bczmocz. d. P rz ew ó d p o k a rm o w y . M ogą występować następujące objaw y: bole brzucha, nudności, w ym ioty, biegunka, zaparcie oraz żółtaczka, (id y trudno jest rozpoznać w yjścio w e ime|scc zakażenia t.,pierwotna b aktenem ia"), powinno się poważnie rozważyć m ożliwość zakażenia pochodzącego z przewodu pokarmowego (zwłaszcza u chorych w trakcie chemioterapii). e. O ś ro d k o w y u k ład n erw o w y (o.u.n.). Do objnwow mogą należeć: zmienione postrzeganie, bóle głow y, sztywność karku, ogniskowe o b jaw y neurologiczne, światlowslręt, w y le w y do siatkówki, „k lacz k i w a ty” na dnie oka. wybroczyn) spojów kow e, wewnętrzne zapalenie oka lub zapalenie gaiki ocznej.
D iagno styku różnicował obejmuje następujące schorzenia: 1. c h o ro b y wirusowa* (np. grypę, dengę, zakażenie wirusem ( 'oAMii k ic I!),
2 . krętkowdee (np. odczyn llcrxhcimera-.lnn.schu w kile, leptospirozę, ciur powiotn; w yw o łan y przez zakażenie l lo n r li t i ) . 3. riketsjo/.y (np. gorączkę plamistą Ciór Skalistych, dur endem iczny), c h o ro b y p ie rw o tn ia k ó w « |np. toksoplazmozę (zakażenie
229
choroby u k ła d u d o k rew n ego (np. niewydolność: nadnerczy, przełom tarczycow y).
(i. nieseptyczne p rz yc z yn y wstrząsu (np. wstrząs sercowopochodny, wstrząs hi powolemiezny, wstrząs neurogenny. zator płucny. Inmponndę serca, annfilnksję. rozwarst wiający tętniak aorty), 7 choroby u k ła d o w e tk an k i łącznej,
1. O g ó ln e o b ja w y oraz o d ch ylen ia w b a d a n iu le k a rsk im
d.
5
pochodzenia zakaźnego I
y o n d ii). z.nkaze
nie T ry p a n o so m u c n iz i. zakażenie P itc u iu o c y s lts c a r in ii |obecnie uznawane za p /-),< cę przyp. Ilum .j. malarię tropikalni) (zakażenie /’¡¡isn itu liiiiii [tilcip tin iw }\ ,
8. zapalenia n aczyń, 9. plam icę m aloplytkow ą/zesp ól
bem oli(yczn o-m o czn ico w y.
Ocena. Nie ma pojedynczego, wiarygodnego testu laboratoryjnego um ożliwiającego rozpoznanie posocznicy. C hociaż podstawę przypuszczalnego rozpoznania tworzą w y w ia d oraz. badanie lek a rskie, następujące badaniu dodatkowe są w ciąż uważane za niezbędne: |. B a d a n ia la b o ra to ry jn e a. Po siew y k r w i oraz posiew y z m iejsc sw o istych (np. p lw ocina, mocz, płyn m ózgowo-rdzeniowy) powinny zostać pobrane przed rozpoczęciem wstępnego, empirycznego leczenia antybiotykowego. I). P re p a ra ty bezpośrednie. Z aleca się w ykonanie z. miejsc swoistych preparatów barwionych metodą dram a. c. Sz yb k ie testy serologiczne (np. metodą inum m oelektrolćrezy czy aglutynacji lateksowej) są użyteczne przy podejrzeniu zakażeń pneiim okokowyeh, meningo kokowych. /laciiio p ld h i.s iu flitrn z iic c/y paciorkowcem grupy li. d. Pełn a m o rfo log ia k rw i. Do zmian występujących w posocznicy należą: lenko cytoza, cozyuopenia, niedokrwistość, leukopenia oraz m aloplylkowość. e. B a d a n ie m oczu. Zmianąi potwierdzającą rozpoznanie posocznicy jest białkomocz. f. lin d an ie u k ła d u k rz ep n ięcia. Do zmian potwierdzających ro/poz.nanie posocznicy należą wydłużenie czasu protrom biuowego oraz m aloplylkowość. g. B a d a n ie gazo m elrycz n e k r w i tętniczej. Do zmian u chorego z posocznicą mogą należeć hipoksemia oraz kwasica mlcczanowa. li. Ila d n n ia hiuehem iezne su ro w ic y . Z m ian y potwierdzające obejmują: obniżone stężenie żelaza, lii per- lub hipoglikem ię, liipokaleem ię. hiperbilinibinem ię oraz azolemię. 2. B adan iu o b razo w e. M oże hyc wskazane w ykonanie ra d io g ra m ó w , u ltra so n o g ra m ó w , tom ografii k o m p u te ro w e j ( T K ) lub rezonansu m agnetycznego (M IŚ ) miejsc podejrzą nyeli. 3. Inne b ad an ia. Pomocne może być badanie próbek pobranych za pomocą biopsji lub za asp iro w an ia. Leczenie 1. Postępow anie p o d trz y m u ją ce a. U chorych z niewydolności;) oddechowi) konieczna jesl w e n ty la c ja m echaniczna. I). U zup ełn ienie objętości k r w i k rą ż ą cej jest konieczne n chorych z nicdocisiiieiiicm . M ogą hyc pożądane leki podnoszące ciśn ien ie k rw i. (1) Noradrenalina jest wskazana rzadko, jeżeli kied ykolw iek. (M a silne działanie kurczące naczynia obwodow e, w razie w yiiaczym enin powoduje martwicę niedokrwienną tkanek, ogranicza peifii/.ję narządów ważnych dla życia ora/ zwiększa pobudliwość mięśnia sercowego). (2) Dopaminu i izopmlerenol (i/.oprenuliua) p ow inny zostać podane w yłącznie po intensywnym uzupełnieniu objętości krwi krążącej oraz po podniesieniu ośrod kowego ciśnienia źylnego i ciśnienia zaklinow ania tętnicy płucnej do górnych granie normy, (.leżeli leki te zostaną zastosowane przy istniejącym zmniejszeniu
-St ;
.>30
N ag le
K n / d / ia l 6 I 0
objętości wewnątrznaczyniowej krążenia. to rozszerzenie naczyń wiónie pobudzenia receptorów |i -adrenergieznych może .spowodować paradoks^ ' spadek ciśnienia krwi ora z zmniejszenie perku/ji tkanek 7. powodu iutg|e^ spadku efektywnej objętości w ew nątrznaczyn iow ej). . c. Trnn.sfnzja ( przetoczenie) (1) Przetoczen ie k rw i pełnej jest wskazane, jeżeli chory ma niedokrwistość orniedoeiśnienie z niskim ośrodkowym ciśnieniem żylnym i niskim ciśnieniem zaklinow ania tętnicy płucnej. (2) Przetoczen ie osocza jest wskazane, jeżeli chory nie ma niedokrwistości, ale n,. niskie ciśnienie tętnicze, niskie ośrodkowe ciśnienie żylne oraz niskie ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej. (3) Przetoczen ie osocza świeżo m rożonego jest konieczne, u chorych z obniżonymi stężeniami czyn nikó w krzepnięcia.
iiheln i
’-1
P rz etocz en ia g ra in ilo e y ló w (początkowo stosowane u chorych z neutropeniij) budzą kontrowersje z powodu: (a ) w ysokiej częstości powikłań towarzyszących przetoczeniu leukocytów, (b ) w ysokiej częstości powikłań płucnych, (c l znamiennie często związanych z nimi zakażeń wirusowych, (d l w yn ik ó w niedawnych, dużych, dobrze udokumentowanych badań ■/. dobo rem losowym , które w ykazały brak różnic w odsetkach wyleczeń oraz przeżycia nawet w podgrupie chorych bez. dowodów na powrót czynności szpiku.
d. W y ró w n a n ie zaburzeń m etabolicznych. Muszą zostać wyrównane: kwasica, niedo tlenienie, hiper- czy hipoglikemia, zaburzenia jonow e oraz niedobory żywieniowe. e. P n n n n k o lo g ic z u c leczenie p o d trz y m u ją c e (1) K o rly k o s te ro id y stj wskazane jedynie w obecności niedoczynności nadnerczy. (2) H e p a ry n a . W w ielu badaniach wykazano, że heparyna jest w stanie czasowo zakończyć P l ( \ Jest uważana za lek z wyboru u chorych z współistniejącym zakrzepowym zapaleniem żyl. (3) L e k i m oczopędne są wskazane tylko wtedy, gdy zwiększenie objętości krwi krążącej nic wystarcza do utrzymania diurozy, nawet przy ośrodkowym ciśnieniu żylnym oraz ciśnieniu zaklinowania tętnicy płucnej w górnych granicach normy. (4) R e k o m b in o w a n e c z y n n ik i w zro stow e g ra n u lo c y ló w {co lo n y slw m lim ny farlo rs ) sąi obecnie poddawane badaniom klinicznym i zastąpiły przetoczenia masy graniilocylarnej. (5) N alo k son antagonista opialów ora/. |l eiulortin. W jednym z małych lindan na ludziach wykazano, że nalokson powoduje -15% wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego trw ający d.i min. ale w innych m ałych badaniach wykazano brak jakichkolw iek korzyści z podania leku chorym we wstrząsie seplycznytn w yw o łan ym przez drobnoustroje d ram ujemne. ( 6 ) In n e leki. O becnie są poddawane badaniom leki przcciwhislam inowe, pochodne lenoliazyny, indom clacyiia, ilmprofen, glukagon, tz-adrenolilyki, leki rozszerza jące naczynia, inhibitory cyklooksygena/y, przeciwciała, przeciwciała niotmklonalne przeciwko im niunoglobulinom klasy M (Ig M ), antyeytokiny oraz unie nowsze leki. Po stęp o w a n ie swoiste a. Le cz en ie c h iru rg icz n e . Ogniska zakażenia muszą zostać usunięte lub zdrenowane. b. Le cz en ie a n ty b io ty k o w e . U wszystkich chorych ze wstrząsem septye/.uyni nalcz) lak szybko, jak lo jest m ożliwe, zastosować em piryczne leczenie antybiotykow e-
231
I irohnoustroje często powodujące zakażenia u chorych z zaburzeniem odporności
y.-ilinr/enie odporności
M o ż liw e p rz yc z yn y
(¡ramiloeylo|>enia
leczenie hamujące czynnose szpiku kostnego, naprom ieniowanie
Zabu rzenie
odporności typu k o m ó rko w eg o
zaburzenia wrodzone, ziarnica złośliw a (choroba llo d gkin a), A ID S , leczenie
D ro b n o u s tro je z w y k le p o w o d u ją ce zakażen ia pałeczki ( iram-ujemne (np. IKseutlom im as t ic n iy iiio s u ), gronkowee (S lo / ih y lo c o c c iis ,v/j.) prątki (,1 ly c o b o c lc r iiiu t ,v/>.), ! .is lc iia ,
Pn cm n ocysti.s ctw in ii,
w irusy H c.rpcs
p rzec i w no w ol w o ro w e (np. chloniaka), leczenie imimmosupresyjne (np. zapobiegające odrzuceniu prze,szczepu)
(4) Przetoczen ie p ły te k jest wskazane, gdy chory ma maloplytkowość. (3) Przetoczen ie k rio p re c y p ita tu jest wskazane u chorych z obniżonym stężnicin fibrynogenn. (6)
/u;:11'!/ .'!ii;i [lo chm l/eiiia /ak a/ücgo |
Zabu rzenie odporności
ty p u
splenektomia, nie leczony szpiczak mnogi
dw oinka zapalenia płuc {S tre p to c o c c u s p n e u m o n ia e ), H a e m o p h ilu s in flu e n z ae
lim n oralneg n
(Id y tylko usiali się źródła zakażenia, można zawęzić zakres działania pr/eeiwbak teryjnego pokryty antyliiolykam i. 7. chw ilą otrzym ania antybiogramu zakres działania można jeszcze zawęzić.
w yn ikó w
posiewu oraz, A
(1) E m p iry c z n y w y b ó r a n ty b io ty k ó w . W ied za o istniejącym uprzednio zahiirzeimi odporności może się stać użyteczna w doborze antybiotyków do początkowego leczenia em pirycznego (lab. 6 . 1 ). Leczenie em piryczne powinno być skuteczne zarówno przeciwko bakteriom (iram-dodatnim, jak i przeciwko bakteriom Orani-ujemnym. a antybiotyki powinny być podawane dożyhiiew v m aksym al nych dopuszczalnych dawkach. (2) Sw o iste leczenie sk o jarz o n e przedstawiono ogólnie w tal). 6.2. K. | Zalecenia. Chorzy w nie ustabilizowanym stanic klinicznym muszą być lyezeni na oddziałach intensywnej opieki medycznej (O IO M ). tl wszystkich chorych należy ściśli“ monitorować parametry biochemiczne oraz całkow itą liczbę krwinek. "Tkj Zapobieganie
1. (h m im a -g lo h iilin a powinna być podawana chorym z lupo- oraz. agammaglohulinem ią. 2. Szczepienia p rz eciw k o p n ciim o k o k o m i //. i n j h w im i e są wskazane u pacjentów w wieku podeszłym oraz, u pacjentów z niektórym i schorzeniami przewlekłym i.
ZESPÓ L N A BYTEG O
U P O Ś L E D Z E N IA
O D P O R N O Ś C I ( A ID S )
O m ówienie I- Etio lo gia. A ID S jest w yw o łan y przez cylopalogenny wirus I I I V , należący do retrowirusów. D o przeniesienia wirusa H IV może dojść poprzez nasienie, w ydzieliny pochwy, krew liądż preparaty krwiopochodne oraz w ciąży drogą przezlożyskową (t/.n. w wyniku zakażenia matczyno-plodowego). W iru s 111V został w yizo low an y ze śliny,
N ag ie zagro/em a poelioil/enitt / a k u / n e g ii!
| R o zdział (i Ił A
232
T a b e la 6.2. Schemat empirycznego leczenia posocznicy
moczu, płynu mozgowo-rilzeniowego. tkanki mózgowej, lez, mleka, płynu pęcherzykow e go, płynu stawowego oraz. owodniowego. Nie udokumentowano przeniesienia wirusa podczas przypadkowych, zw ykłych kontaktów.
R o d z a j chorego
S c h e m a t leczenia
Dorosły bez znanego źródła zakażenia (m iejsca w yjścia zakażenia)
leczenie podstawowe: cei'alosporyna III generacji I. U B
2 . Patogeneza. W iru s 1U V wybiorczo atakuje komórki układu odpornościowego, przede
penicylina przeć i wpseudoim masowa w rażliw a na |l-lnk(amazę -l ammoglikoy.yd działający na 1’s c iu lo m a u a s acruyiiiostt 1 ,111 ! imipenem Dorosły z wysokim prawdopodobieństwem zakażenia ( Iram -dodatniego (np. uzależniony od środków odurzających przyjm owanych dożylnie, zespól wstrząsu toksycznego, zakażenie wtórne związane z założonymi na stale cewnikam i n a c z yn io w y m i)
leczenie podstawowe
Dorosły z w ysokim prawdopodobieństwem
leczenie podstawowe
zakażenia beztlenowcam i (np. zakażenia wewnątrzbrzusznego bądź zakażenia dróg żółciow ych, zakażenia dróg rodnych, zm arlw iającego zapalenia tkanki łącznej,
lub klindam yeyna
i- nalcylina
lub wnukom yeyna
i metronidazol
m iękkich) leczenie podstawowe
i- erytrom ycyna
/.c y ia u c lia sp.
układ odpornościowy zostaje ciężko upośledzony, dlatego prawdopodobne jesl wystąpienie wszystkich zagrażających życiu zakażeń oporluni,stycznych jnp. tokso plazmozy. kokcydioidom ikozy, zakażenia cytom egalow irusow ego ( C M V ) , zakaże nia M y c o b a c te riu m a r iu in - iu t r a c c llu la r c (IV IA h | oraz now otw orów (np. ziarnicy złośliwej, ehloniaków nieziarniezyeh).
am picylina lub tykareylm a z kwasem klaw ulano w ym |Tim entin| I- aminoglikozyd'
N iem ow lę ( I - 3 mieś.)
am picylina -i eeCtritikson lid) eelólaksym
Dziecko powyżej 3 mieś.
ccliriaksou 13 IB eelottiksym
C hory bez ueutropenii z zakażeniem szpitalnym
eefalosporynti III generacji l nietronidazol I. U B tykarcylm a. am picylina bądź piperacylina
a. O b ja w o w e zakażenie H IV . lY/.ejście do objaw ow ego zakażenia u pacjenta I I I V dodatniego poprzednio bez ob jaw ów zaznacza się przy nieobecności jakichkol
z odpow iednim inhibitorem [S laklamazy + l am inoglikozyd I. U B imipenem +/o
wiek chorob oporlum styc/nych gorączką, złym samopoczuciem , utratą masy eiala oraz nocnymi polami. /, chw ilą pojawienia się tych ob jaw ów muszą zostać wykluczone zakażenia układowe oraz nowotwór złośliw y. I). O b jn w y sk o n ie . Powszechnie spotykane na oddziale przypadków nagłych schorze nia skórne wtórne do zakażenia I [IV :
C h ory z netilropenią z zakażeniem
eelalosporyna lii generacji -l- metronidazol l-
szpitalnym
-l- a m in o g lik o z y d 1 I. U B lyktireylina, am picylina bądź piperacylina z odpowiednim inhibitorem |S-lnklamazy -i- aminoglikozyd' I. U B
imipenem -l- a m in o g lik o z y d 1
cellHukson l- am inoglikozyd , 1 l.U li penicylina przcci wpscudom onasowa r aminoglikozyd -t-
C hory z oparzeniem > 2 0 % powierzchni eiala
-i w ankom ycyna ' Ciężarna f
'
a. Ostra choroba związana z scrokonwersją (pierwotne zakażenie wirusem 111V). Pierwotne, początkowe zakażenie wirusem I1 IV może się w ciągu kilku tygodni od zakażenia wtórnie objawiać u chorych złym samopoczuciem , gorączką, w ysypką, bólami staw ow ym i, powiększeniem w ęzłów chłonnych oraz utratą masy eiala. Ta faza zakażenia jest samoograniczająca się. I). lór/a b ez o b ja n o w a . Następną lazą jest okres bez,objawowy, mogący trwać 10 lat lub dłużej. Podczas tej fazy liczba komórek CD-I pacjenta jest praw idłow a (większa niż KOO/mm'). a pacjent jesl całko w icie sprawny pod względem odporności. W iru s czynnie się namnaża. ale odpowiedź układu odpornościowego jest w stanie utrzymać wirusa pod kontrolą.
Noworodek
am inoglikozyd '
*
wszystkim komorki ( ! ) ! (pomocniczo limloeyty T). W następstwie rozwijają się głębokie uszkodzenia układu odpornościowego gospodarza, co prowadzi do różnorodnych zakażeń oportuui,stycznych oraz nowotworowy Zakażenie wirusem I I I V rozwija się w czterech jazach:
e. W czesn a la/.a o b ja w o w a A ID S . Ostatecznie równowaga przechyla się na korzyść wirusa, a w czasie, gdy zakażenie 111 V pokonuje obronę gospodarza, liczba komórek C D I stopniowo spada. Pacjent staje się bardziej w ra ż liw y na zakażenia oporhmis tyczne, gdy liczba komorek ('1)3 zmniejsza się mniej więcej do óOO/mm1. (I. Po/m i la/.a o b ja w o w a A ID S . (Id y liczba komórek CD-I spada poniżej l()()/m m ’,
zachlyslowe.go zapalenia płuc, zakażenia zębopocliodnego. zakażenia tkanek
D orosły, n którego podejrzewa się zakażenie
2 33
w V a z ic
s t w ie r d z e n ia
N / .e / .y t o w e
o ra z ,
lu b
n iiit im a ln e
p o d e jr z e n ia s tę ż e n ia
o p o rn o ści
na
O bjaw y klin iczne. Zakres schorzeń w yw o łan ych przez zakażenie H IV jest znaczny. Ze względu na złożoność zakażenia 111 V rola pracow ników oddziału przypadków nagłych polega na rozpoznawaniu oraz leczeniu powikłań w y n ik ły ch z zakażenia wirusem Ill\ '. które mogtj prowadzić do nagłych zachorowań i zgonów.
(1) Mię,sak K a p o sicg o jest jednym z najczęstszych ob jaw ów A ID S , drugim co do częstości po zapaleniu płuc w yw o łan ym przez /’n c u iu tu v s iis c a rin ii. ( 2 ) ,S u ch o ść sk ó ry oraz św ią d są powszechne. (3) Uiszujee pęcherzowy, uiesztowiea bądź zapalenie mieszków włosowych mogą być obserwowane przy zakażeniu gronkoweem złocistym [S la p livla co e ciix aureus). ( 4 ) O w rz o d z e n ia oraz m a c e ra c je skóry mogą być obserwowane przy zakażeniu 1’sc iu lo m o iitis a c ru y in o s a .
antybiotyk |S laktam owy lub erytromycyna; w tych okolicznościach właściwe jest równic/,
(5) O p rysz o zk a pospolita, pólpasiec, k ila oraz św ierz b sąi obserwowane powszechnie.
podanie genlam ycyny*
( 6 ) M ię c z a k z ak a ź n y, zakażen ia w y p rz e n io w e (często w yw ołan e kandydo/ą lub zakażeniem 'fric lio / tiiy tiu i), lo jo to k o w c z ap alen ie s k ó ry , k ly k c iu y końezyste [w yw ołane przez ludzki wirus brodawczaka <1 1PV ) I. łuszczyca, alnp ow e zapalenie sk ó ry oraz łysienie są również obserwowane często.
g e n la n iy e y n ę
n n iin o g lik o / .y d ó w
i
p o w in n o
w n n ko m yeyn y
s ię
m u szą
z a sto so w a ć b yć
a m ik a iy n y
m o n it o r o w a n e .
wszystkie te schorzenia
- fp
Ć54
J K o / d z ia l
c.
1 SI ■
Nauk.' /.aum/eiiia p o cho il/enia /alar/ncgu I
I*
Omi< « i neurologiczne. Schorzenia o.u.u. występują u 75 - '.)()% chorych na Alfy; a HI 'O ', chorych z A ID S od początku przejawia o b jaw y z o.u.n, Najczęstszymi oląnwnm i są drgaw ki oraz /.mieniony slan świadom ości. (1) Najczęstszą przyczyną ogniskowego zapalenia mozgo u chorych na AIDg jc Uik.soplazinoza. Do objaw ów należą: gorączka, ból głow y, ogniskowe ¡>bjm,vv neurologiczne, zm ieniony slan świadom ości lub drgawki. ' ■ (2) Zespól otęp ienn y zw iąz an y z A I D S to postępujące otępienie z, o b ja w y splątania ora/, upośledzenia pamięci krótkotrwałej. Jest w yw o łan y przez. bczp0 średni w p ły w wirusa 1 11V na komórki mózgowe i występuje u przeszło je(|nctrzeciej chorych na A ID S . J (.5 ) K r y p lo k o k o w e zakażen ie o.u.n. można obserwować nawet u 10 % chorych ni A ID S . Zakażenie kryplokokow e może spowodować albo ogniskowe uszkotl/e nie mózgu albo rozlane zapalenie opon m ózgowo-rdzeniowych i mózgu, |j() o bjaw ów mogą należeć: ból oraz zawroty głow y, obniżenie nastroju (pi7y. .gnębienie.), drgawki bądź poniżenia nerw ów czaszkowych. 1-5)
2 25
Diagnostyku ró żnico w a. I.isla rozpoznań do różnicow ania z zakażeniem H IV oraz wszystkimi jego objawam i jest długa, gdyż potencjalnie każdy proces chorobowy może pozorować schorzenie związane z. zakażeniem 1 IIV . Chorem u należy w ykonać tesl na zakażenie I I I V . gdy cierpi na przewlekle schorzenie o niejasnej przyczynie.
Badania la b o ra to ry jn e j, potw ierdzenie zakażen ia H I V . U osoby, u której podejrzewa się występowanie ■ zakażenia wirusem I1 IV , powinno się przeprowadzić w celu potwierdzeniu obecności wirusa testy serologiczne m etodą lei .IS A bądź, w e ste rn b lo tin g . T akie testy zazwyczaj nie są w ykonyw ane na oddziale przypadków nagłych (O P N ) ze względu na kwestie poufności, poradnictwa oraz dalszego postępowania. Jeżeli obecne dolegliwości chorego wym uszają przyjęcie na oddział, to testy pow inny zostać przeprowadzone w szpitalu. W przeciwnym razie powinno się w ydać choremu odpow iednie skierowania na ambulatoryjne przeprowadzenie testów.
nie inćzgo również, są częste. cysiis n ir in U ( /‘n c n n n n y s lis c t ir in ii in ie iiiiitu iiii - 1’C'P), zakażenie prątkami gruźlicy {lU Y c a h iii ie iiin n in h c r r n lo s is ). zakażenie C M V , zakażenie C n f UK tH i n s n e tijo n n a n s, zakażenie I H sln p h isiu a ctip sn ltiln in ora/, nowotwory. ł’(.'l*jest najczęstszym zakażeniem oporlunislycznym
u chorych na A ID S
-
ponad ffflli
nahęd/.ie P O P w którymś mom encie swojej choroby. (S ) Su ch y, nieproduktywny kaszel oraz obecność rozlanych nacieków na zdjęciadi radiologicznych klatki piersiowej wskazują na P O P , zakażenie CM V lut1 mięsaka Kaposiego. (?,) Powiększenie pr/yw n ęko w ych wę/.low chłonnych z rozlanymi naciekami piw nym i może byt: związane z. zakażeniem ('r y p ltic o e e n s neo fo rm im s, llislttphisnu e iip sn ln liin i, zakażeniem gruźliczym
g.
lub procesem nowotworowym . O b ja w y ż ołąd k ow e-jelito w e. ( ¡kolo 5(1% chorych w którymś momencie swojej choroby /.głosi dolegliw ości żolądkow o-jelilowc. Do najczęściej zgłaszanych ok jaw ów należą; hole brzucha, krw aw ienia z przewodu pokarm owego oraz biegunki '/.upalenie przełyku może się objaw iać zaburzeniami połykania bądź. bolesnym połykaniem . Do częstych przyczyn powikłań żolądkow o-jelitowych należą: zahió nie ('tiih lid a , mięsak Kaposiego, zakażenie M A I u M y ro b u e lc n u in ii\'iiiiiidiilntii lu h iic ), zakażenie wirusem oprys/.c/.ki zw ykłej ( 1 1S V -1 ) lub opryszezki n;irzt|ik'"
płciow ych i I I S V -2). zakażenie C 'M V , <’¡iiiip Y la ln ic te r ie in n i, S h ip e lla , salmonelli 1 lam hlioza, kryptosporydioza, pelzakow ica t lu ilitin o c h n h is to ly tie a ) oraz zaiii/D11Isosp o rit.
2. Ocena w y stęp u ją cy ch o b ja w ó w . Dodatkowe badania zależą od objaw ów stwierdzo nych na oddziale przypadków nagłych. a. O b ja w y ogólne (u k ła d o w e ) , Cl) W y w ia d o raz b ad an ie lek a rsk ie. Pow inno się zebrać pełny w yw iad orać przeprowadzić szczegółowe badanie lekarskie. (2)
B a d a n ia la b o ra to ry jn e . Należy uzyskać w y n ik i pełnej morfologii krw i, badań biochemicznych surow icy, posiewów krwi i moczu, prób w ątrobowych, zdjęć K T (i klatki piersiowej ora/, badań serologicznych pod kątem kiły, toksoplazr mo/.y i zakażenia C o ccitH o td es.
h. O b ja w y neurologiczne. U pacjenta zakażonego wirusem 111V, u którego stwierdza się ból głow y, ogniskowe zm iany neurologiczne bądź zm ieniony stan świadom ości, należy w ykonać pełną m orfologię krw i oraz badania biochem iczne surow icy, a także zdjęcia metodą tomografii komputerowej ( T K ) , z użyciem środka cieniującego lub bez lego środka. Należy również w ykonać nakłucie lędźw iow e celem uzyskania próbek pl ynu mózgowo-rdzeniowego do badań serologicznych, by w yk luczyć toksoplazmozę, zakażenie C M V , zakażenie ( 'ryp lo c o e c n s, zakażenie 11 S V , gruźlicę oraz chlouiakn. e. O b ja w y płucne. Postępowanie powinno obejm ować:
diagnostyczne
w
każdej
dolegliw ości
płucnej
(1) zdjęcie K T t i klatki piersiowej. ( 2 ) gazometrię, ( 2 ) posiew p lw ociny, preparat bezpośredni barw iony metodą (¡ram a i na prątki , k wa.sooporne, (4) posiewy krwi. (I. O b ja w y ż oląd kow o-jclitow e (1) B ie g u n k a jest najczęstszą dolegliw ością żolądkow o jelitową. Oc.enu na oddziale przypadków nagłych może obejm ow ać badanie m ikroskopowi; piV^bki kalii na obecność leukocytów, preparatu bezpośredniego barwionego na prątki kwasooporne oraz badania na jaja pasożytów, a także posiew y bakteriologiczne kału i krwi. (2) Z a p a le n ie p rz e łyk u . Do ustalenia rozpoznania może, być konieczne wykonanie badania endoskopowego, preparatu bezpośredniego barwionego na grzyby, hodowli w iru so w ych bądź biopsji. Do potwierdzenia rozpoznania zapalenia w yw ołanego przez ( ’a u tU dn może być konieczne w ykonanie badań' R T ( ! przełyku z podwójnym środkiem cieniującym ( tj. z. papką barową i powietrzem) podczas połykania.
Ro/.ü/ial 6 li
N a g le
V,
i i I i
stanów chorobowych.
j
1. C h o ro b a p o dstaw o w a. W ciągu ostatnich 1(1 lal zydowudyna (A'/,T) oraz pokrewnc ;,■ } antdogi
dw tidezoksyeylydyna (d d C ) i dwude/.oksyinozyna (d d l). inhibitory protctijy i
i blokery receptora C l> l stw o rzyły podstawę przyczynowego leczenia z.akażenii ‘ wirusem I I I V . Lekarz oddziału przypadków nagłych p o w in ie n zdawać .sobie sprawę,¿c } zapobiegawcze podawanie A /.T zazwyczaj rozpoczyna się, gdy liczba C D 4 paejeni,a ! spada poniżej 500/mm'. Dlatego stosowanie leków takich jak t ry i n f I«)pry ni -su I fairicto. ' ksazol (B iscp lo l, B actrim ) czy A/,4', stwierdzone w w yw iadzie, jest wskazów^ > dotyczącą liczby (4 )4 pacjenta i może pomóc lekarzowi oddziału przypadków nagłym :! w ocenie, czy pacjent IIIV -do d atn i powinien być uznany za będącego w tym cz,,sj(1 ;
e.
taka konieczność uchorych z depresją, ostrym stanem m ajaczeniow ym (d e liriu m ) bądź otępieniem powodującym nieporadność. d. P o w ik ła n ia oczne.Żadne swoiste leczenie nie jesl wskazane w plamkach typu „kłacz kó w w a ty ". ( 'ylum cgalow irusow e zapalenie siatkówki leczy się gnneyk lo w irc m (C ym evene, 5 mg/kg na dobę) przez 2 tygodnie, a następnie długotrwale podtrzymująca). W sz yscy chorzy z dolegliw ościam i ocznym i powinni zostać skiero wani do okulisty celem dalszej oceny. e. P o w ik ła n iu płucne ( 1) Z a p a le n ie płuc w yw o łan i' pr/ez. l ’n e iim o e x slis e u r in ii (P C K ). N aw roty są częste: (>5':;> pacjentów będzie m iało ponowne zakażenie w ciągu 18 miesięcy. (a ) T r y m e lo p r y m (20 mg/kg na d aw kę) z sullam etoksa/.olem (100 mg/kg na dobę) powinien hyc podawano albo doustnie, albo dożylnie przez 2 - 3 tygodnie. (b ) 1’e iiła n n d y n a (-1 mg/kg na dobę) może bvć stosowana jako skuteczny lek alternatywny. te) D oustne leczenie k o rty k o s le ro id a m i powinno zostać wdrożone u chorych z prężności;) tlenu we krwi tętniczej niższa) niż 70 mm lig lub u chorych z gradientem pęcherzykowa) tętniczym (A -a) w iększym niż 35 mm II;;. .Schemat zazwyczaj stosowalny polega na podawaniu p red u izo n u w dawce 80 mg na dobę przez 5 dni, następnie 40 mg na dobę prze/ 5 dni oraz. 30 mg na dobę przez. I I dni,
przeeiwl tisl aminowe. ( 2 ) Z a k a ż e n ia g ro n k o w o cn i zło cistym (S n ip h y lo c m 'c u s m ire n s ) i pałeczką ropy ; b łę k itn ej ( i ’scitd om u iitis n e m y ,¡n o s a ) oraz pólpasiec, kiłę. a także świcnii i
■w
zastosować krioterapię lub wylyżee/kow nm e. (<>) '/.aknżenia w y p rz e n io w e (np. takie jak przy zakażeniach ( i im l i d u czy '/We/wp liM o ii ) można leczyć m iejscow o kremami z pochodnym i imidazoltt (np. : klolrym azolem , mikonazolem |Dak(arin|. kelokouazolem [Nizoral|. ( 7 ) l.o jo to k o w e za))alenie s k ó ry leczy się m ie jsc o w y m i kortykosleroidaini |a także kelokouazolem z dziegciam i przyp. IInni|. ( 8 ) Z a k a ż e n ia lu d z k im i w iru s a m i b ro d a w cz a k a ( I I I ’ V )
leczy
( 2 ) /.akażenie p rą tk ie m g ru ź licy (/!/. luhereuhtsi.s) leczy się schematem trój lekow ym : izoninzydcm , ry la m p ie y n ą oraz eh u u b u loteii). Schemat len można wzbogadzić p irn z y n n m id ciu oraz .streptom ycyną. L P o w ik ła n ia żoląrlkow o-jelitow e (!)
B ie g u n k a . Należy u-wrouaiać odwodnienie. Jeśli jesl to w łaściw e, należy rozpocząć leczenie antybiotykowe. ( 2 ) K a n d y d o z ę ja m y ustnej leczy się k lo trvm n zo lem w tabletkach do ssania |w Polsce niedostępny przyp. tltmi.| 5 razy dziennie do ustąpienia lub doustnie ketakonnzolem (N iz o ra l) czy flukonazuleni. (3) In n e z m ia n y .jam y ustnej (np. zakażenie II S V , mięsnk Kaposiego) są częste i zazwyczaj mogą być leczone o bjaw ow o w trybie am bulatoryjnym .
/.niecenia dotyczące trybu leczenia powinny zostać ustalone z, uwzględnieniem m ożliwości wykluczenia wszelkich powikłań zakażenia I I I V zagrażających życiu.
się w celach
kosm etycznych krioterapią. lekami m iejscow ym i lub laserem. b. P o w ik ła n ia neurologiczne (1) T o k so p laz m o z ę leczy się doustnie su lfa d iu /y n ą (0,1 /kg na dobę) z pirvmcb' m in ą (0.025 0,05/kg na dobę) oraz kw ase m 1'olinowym w celu zmiiiejszcDM częstości działań im clotoksycznych. M ożna zastosować krótkie serie kortykłsteroid ó w . l ’o leczeniu początkowym w ym agane jesl przewlekle leczeni' (2 )
237
In n e zakażen ia (np. bakteryjne /upalenie opon m ózgowo-rdzeniowych. ropień mózgu, zakażenie (3 M V , opryszezkowe zapalenie mózgu, kila układu ner w ow ego) powinny być leczone według standardowych schematów dotyczących danego procesu chorobowego, P o w ik ła n ia p sych ia tryczn e . Leczenie szpitalne powinno zostaćwdrożone, gdy jesl
2. P o w ik ła n ia zak ażen ia w iru se m I I I V a. P o w ik ła n ia sk ó rn e. W iększość schorzeń skóry może być leczonych w trybie • am bulatoryjnym przez skierowanie do dermatologa na szczegółów;) diagnostykę i i leczenie. (1) N a d m ie rn e ro g o w acen ie sk ó ry może być leczone środkami zmiękczającymi; : na św ią d korzystnie mogą działać kąpiele w płatkach owsianych lub Idą j
schorzeniu 30 mg/kg na dobę dożylnie!. (4) M ięsn k K apo siego zasadniczo nie wiąże się ze znacznymi stanami ehomlio w ym i czy znaczną umieralności;). Chem ioterapia (np. w inkrystyną, winhlastyii) lub doksorubieyną) czy leczenie napromieniowaniem jest usprawiedliw»; ; jedynie w rozległych, bolesnych bądź kosmetycznie zniekształcających zmianach. . (5) M ię c z a k zak aź n y. B y usunąć: male, cieliste grudki mięczaka zakaźnego, możni -
Zakaźnego I
(3)
w stanie upośledzonej odporności.
można leczyć w sposób standardowy. (3) 'zm ia n y o p ryszezkow e (w y w o ła n e przez II.S V ) mogą być leczone aeyklowircm ; (lle v ira n , Z ovirax . 0.2 doustnie, pięć razy dziennie prze 10 dni lub w rozległym !
p o c h u d / c iu a
lA n e o lil, 0,075 -0, l/kj: na dobę). Na laką terapię odpowiada óOćć chorych. Leczenie początkowe powinno być kontynuowane przez 0 tygodni, a często wskazane jest przewlekle leczenie kończące.
l.cezenie. K o la lekarza oddziału przypadków nagłych rzadko polega na be/.pośr(> (| ■ ! leczeniu podstawowego zakażenia wirusem 1 11V . gdyż internista bądź specjalista .11 j zakaźnych jesl w stanie lepiej prowadzić pacjenta oraz monitorować skutCCZ|1(),' i działania niepożądane leków stosowanych przewlekle. Lekarz oddziału przypadł^ nagłych powinien natomiast skupić się na ostrych objawach częstych zakażeń opoit^, tycznych oraz na sposobach ich leczenia, by w miarę m ożliwości uniknąć zbyteczny^
ż a g lu ,s a n a
kończące. K ryp to k o k o /.a. I .cez m / il tżeń kryptokokow yeb polega na podaniu ant j ló ic r y c y n y (0.4 0.0 mn/ke na dobę d ożylnie) z. flu c y lo z y iią lub bez mc)
b W y p is a n ie ze sz p ita la . W ie lu zakażonych I I I V pacjentów z gorączką mo/e bvc leczonych am bulatoryjnie, jeżeli: przyczyna gorączki nie nakazuje przyjęcia, rozpoczęto właściwe badania laboratoryjne, pacjent jest w stanie wystarczająco funkcjonować w domu (tzu. jesl zdolny do poruszania się i przyjm owania doustnie stosownej ilości pokarmu) oraz można /.organizować właściwsi dalszą opiekę medyczną. 2. P rz yję c ie do szp itala a. (Jliorzy z liczb;) (4 )4 poniżej 500/mm’ oraz gorączka o nieznanym pochodzeniu zazwyczaj sąi przyjmow-ani celem dalszej obserwacji i diagnostyki.
I7^jgppi"
23B
Na/k- zagro/enia po cim d /riiin
| Ki./.d/.inl o II ISi, Je że li nie można w yk lu czyć choroby zagrażającej życiu lub pacjent jest «słabi,, w takim stopniu, /,e nic można się nim w łaściw ie opiekow ać w (lontu, powij; /.ostać przyjęty celem dalszego leczenia oraz diagnostyki. | W 1977 r. /,j>|()W()Ul w Polsce I I I zakażeń na A ID S i 579 zakażeń 111V przyp. Iltnn.|. *'IKl
/.aka/iu-gcc |
239
y D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejmuje zapalenie mózgu, ropień, nowotwór, uraz mózgu, krwiak podlw ardow kow y, krwolok podpajęczynów kow y, toczeń ru m icn iow aly u kład o wy {s y s ifin ic tupus c ry tlie in a io s iis - S I. li), sarkoidozę, reumatoidalne zapalenie stawów, eiicclalopalię w yw ołaną zatruciem lub zaburzeniami rozsiane oraz ziarniniakowe zapalenie naczyń.
m etabolicznym i,
stwardnienie
Hadania d iagnostyczne a.
llfllnj 'ś ' ir ; '",KII1A <)Ś R O D K O W I i ( i ( ) U K Ł A D U N E R W O W E U O (o.u.„.) A . I Z a p a le n ie opon m ózgow o-rd zen iow ych (ni.-nlz..)
B a d a n i11 p ly n n m ozgowo-rdzeniuwego (płynu m.-rdz.) obejm ujące liczbę (pleocyloza) oraz rodzaj komorck, preparat bezpośredni barwiony metodą (drama, l/w. szybkie lesly serologiczne melodą przeeiwim m unoelektrolórezy, ora/, posiew-- lo postępowanie z wyboru. Przy wzmożonym ciśnieniu w ew nąlrzczaszkow ym które jest w zględnym przeciwwskazaniem do w ykonania punkeji lędźw iow ej próbkę płynu mozgowo-rdzeniowego można nadal uzyskać, używając cienkiej igły (nr 25) i podczas punkeji utrzymując częściowo mandryn w igle w celu kontrolowania
1. O m ó w ien ie. Zapalenie opon m.-rdz. to zapalenie blon otaczających mozg nra/. r,|ttr| kręgowy. W skaźnik śmiertelności wynosi 10■■■50%. | W 19/7 r. zgłoszono w Polsce lip zachorowań na bakteryjne zapalenie, opon m.-rdz.; zmarło Mi osob przyp. (|uni|
wycieku płynu tnózgowo-rdzeniow-ego oraz pobierając płyn tylko w ilości niezbęd nej do w ykonania preparatu bezpośredniego i posiewu. (1) Licz b a i ro d zaj k o m ó rek
a. K ito log ia. Zakaźne zapalenie opon m.-rdz. może być w yw ołan e przez bakterie w irusy, grzyby lub pasożyty, a. Patogeneza. Zapalenie opon m.-rdz. zazwyczaj jest spowodowane przez krwi,,,
(a ) B a k te r y jn e /.upalenie opon m.-rdz. W skaźnikam i zakażenia bakteryjnego są wzrost liczby leukocytów' do przeszło 5 kom órek/m m 1, stosunek stęże nia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym do glikem ii niższy niż 0,5
pochodny w ysiew bakterii do przestrzeni podpajęczynowkowej. ule zdarzyć ^ również może bezpośrednie wszczepienie bakterii poprzez ubytek w oponie twardej (np. pourazowy lub po operacji neurochirurgicznej) lub rozprzestrzenienie® drobnoustrojów przez ciaplośe z zakażeń w pobliżu opon (np. zapttłenic zatuł.
u osoj) z normoglikemią oraz stężenie białka w płynie m.-rdz. wyższe ni|ż -15 mg/100 ml. i (b ) W iru s o w e zap alen ie opon m.-rdz. W rozmazie widoczna jest uderzająca
obocznych nosa czy zapalenie ucha środkowego),
lim loeyloza, ale la zmiana nie wystarcza do rozpoznania wirusowego zapalenia opon m.-rdz., gdyż 6 13% bakteryjnych zapaleń opon również cechuje się uderzającą lunCncylnzą.
e. Y.cspoiy k lin icz n e ( i ) O s tre z ap alen ie opon m.-rdz. ( )b jaw y rozpoczynaj;) się w ciągu 2-1 h, a chorału przebiega /. g w ałto w n ie postępującym pogorszeniem (wskaźnik śmiertelności chorych leczonych w ynosi 5097). Najbardziej prawdopodobnym i drobnoustroja
(2) B a rw io n y preparat bezpośredni. Barwieniem melodą (drama można szybki) wykryć obecność bakterii oraz określić ich rodzaj, a preparatem z tuszem indyjskim można rozpoznać kryptokokowe zapalenie opon m.-rdz. u 3397 chorych
mi chorobotw órczym i są tu: dw oinka zapalenia plue iS trc p to fo c c iw /Hienimn iiit '1 oraz dw oinka zapalenia opon {N c is s e r ia n ie iu iiy ilid iy ) lub w populacji dzieci nie szczepionych |nic szczepionych przeciw ko //. infiurii:< n li — przyp.
1111111. |
(3)
I lafiiitii> lu lu s ¡iifliicii::ti<'.
(7.) il'odostre z ap a len ie opon m.-rdz. O b ja w y rozwijaj;) się w ciągu 1 -/ dni. Jol zw ykle w yw o łan e przez w irusy lub m zyby. (.5) P rz e w le k le zap a len ie opon m.-rdz. O b p iw y utrzymuj;) sic; dłużej niż tydzień, a choroba mu przedłużający się, wzi/lydnie łagodny przebieg. Przyczyni) inoją hyc niektóre w irusy, a także prątki gru/.hcy (/W. lu b c rc iilo s is ). krętek blildę C irc p o n c n u t ih illiiliu n i.
( 'ryplocncfti.K oraz inne grzyby.
2. O b ja w y k lin icz n e a. B a k te r y jn e z ;i)ialen ie opon in.-rdz. l)o klasycznego obrazu ostrego, bakteryjnej!" zapalenia opon m.-rdz. należą: gorączka, ból głow y, św iallow slręt, sztywność kailu senność, zlc samopoczucie, zmienione postrzeganie, drgawki, w ym ioty oraz. dtesz cze. Do pow ikłali należą; hiponatremia, w o d o gło w ie oraz incydent naczyniu») w mózgu (zakrzep lub krw olok). h. ( ir / y bicze z ap a len ie opon m.-rdz. często ma przebieg bardziej pudustiy * bal-deryjne zapalenie opon m.-rdz.; zakres o b jaw ó w jest laki sam, ale ich misili®jest lak małe, że rozpoznanie zapalenia opon m.-rdz. może nie hyc wzięto I*' c.
»"'¡.gę. . . U n iź lie / .e z ap a len ie opon m .-rdz. często ma przedłużający się przebieg 7 im'1 nyin, itieeharakleryslyeznym obrazem: gorączka, utrata masy ciała, nocne poły 1,1 samopoczucie z bólem g ło w y oraz odczynem oponow ym lub bez holu K 11 -
i odczynu oponowego. ¡1. W iru s o w e z ap a len ie opon m.-rdz. Obraz może m ieć zakres od zapalenia "I1, m.-rdz. ostrego do przewlekającego się z nieeharukteryslycziiyini objawam i.
lak zwano szyb kie le sly .serologiczne metodą przeeiw-immunoelekli i-orezy w ykryw ają swoiste antygeny bakleryjne. .leżeli w ykonano jednocześnie szybki test we krwi, moeźu oraz płynie m.-rdz.., lo jego swoistose sięga 10(197. W zakażeniu kryplokokow ym jego swoistość wynosi 9 0 % .
h. io n m g ra lia k o m p u te ro w a (T K ). Kom pulerowo badanie lom ograliezne głow y powinno zostać w ykonane w razie, jak ich ko lw ie k ogniskow ych objaw ów neuro logicznych celem w ykluczenia zmian lilyeh hih innych przyczyn wzmożonego ciśnienia wewnąlrzez.aszkowego. 5. Beczenie a.
A n ty b io ty k i. Chorzy z, chorobą o ostrym obrazie powinni otrzymać anlybiolyki w ciągu 30 min trwania objawow. Badania w ykazały, że wczesne leczenie antybiotykowe nie w p ływ a znamiennie na w yn ik i analiz płynu m.-rdz. czy posiewy płynu m.-rdz. pobrane w ciągu 6 h podawania antybiotyku, lecz niepodatne natychmiastowe, a n lyh io lyk ow oraz wskaźnik śmiertelności. (I)
Jeśli
nie
jest
znany
może dram atycznie w płynąć na przebieg choroby
drobnoustrój
w y w o łu ją cy
chorobę,
należy
rozpocząć
empiryczne leczenie p e n icy lin ą lub c cin lo sp o ry u ą I I I gen e ra cji |w praktyce obecnie zaleca się eellriakson (ko ccp h in , Bio lrakso n ) luli cekolaksym ( ( 'laforan, Bio laksym )|. Stosuje się następujące dawki: (a) p e n icy lin a : dla dorosłych 12 m ilionów podzielonych, (b ) a m p ic y lin a : 2,0 dożylnie co 12 h,
j.
na dobę
w
(> H dawkach
(ej c cifrin k so n : 2.0 dożylnie co 12 h dla dorosłych. 5 0 - 7 5 mg/kg na dobę co I 2 - 2-1 h dla dzieci,
~ W 240
I Ro/.t.i/.iai 6
HI
(d )
A
N ag le zagm /em n poehotl/enia zakaźnego
('('I'olaUsyni: 2.0 dożylnie co I -6 h din dorosłych, 200 mg/kg na (|H, ^ 8 h dla dzieci. Cl1
obecności zapalenia opon. m.-rdz. z użyciem preparatu bezpośredniego barwionego metodą (¡ram a. miana przeciwciał (za pomocą badań serologicznych), preparatu bezpośredniego z tuszem indyjskim oraz posiewów płynu m.-rdz.
(2) .leżeli w yrę wchodzi zakażenie gronkowcem (S lu p liyh ico rctt.x ) lub palest (..Irani-iijeinn;) (up. chory z niedawnym zabiegiem nemoehirurgicznym, iirazc|'* glow y lul) w yciekiem plynu m.-rdz. stwierdzonym w w yw iad z ie) powinno z* znslosować w n n k o m ycym ; (25 mg/kg podane dożylnie jako bolus) co flazyd ym (L'ortum, liio lm n, 2,0 dożylnie co 8 li dla dorosłych, 9 ()_ 150 mn/k! na dobę co 8 li dla dzieci). (3) .leżeli chory ma upośledzoną odporność, lo w grę wchodzi zakażenie /i.ę;,, m ouocvtoyene.s, dwoiuką zapalenia opon (/V. n ie iiiiiy ilk lix ) lul) llenowymj pałeczkami Gram -ujem nym i. w ięc powinno się zastosować waukomyey,^
1
cefla/.ydym oraz a m p icy lin ę . ‘ ' li. K o rty k o s le ro id y . Stosowanie korlykosleroidów u dzieci jest dyskusyjne, ale \vic)u
5. Beczenie. Xc względu na bardzo trudne różnicowanie zapalenia mózgu z. zapaleniem opoli m. rdz. wstępne leczenie ropnego zapalenia opon m.-rdz. powinno się rozpocząć nawet przed przeprowadzeniem badań diagnostycznych. Leczenie zapalenia mózgu jest zasadniczo objawowe. W iru s opryszc/.ki ( I I S V ) można leczyć ncyklow irem (Zo virax. Viro le x ).
6 . /.niecenia. W sz yscy chorzy z podejrzeniem zapaleni;! opon powinni zostać przyjęci do szpitala celem w ykonania dalszych badań. a. .leżeli w yn ik i badania płynu m, rdz. są p raw idłow e, ale chory nadal przejawia
(i. Zalecenia. W sz y sc y chorzy / podejrzeniem zapalenia mózgu powinni być przyjęci do szpitala na dalsze badania diagnostyczne oraz leczenie.
kliniczne objaw y zakażenia, należy po 8 12 h w ykonać ponowne naklucit lędźwiowe, a em piryczne leczenie antybiotykam i należy rozpocząć przed wykom,
C J Ropień mózgu
niem drugiego nakłucia. b. Rozpoznanie aseplyeznego czy w irusow ego zapalenia opon m.-rdz. powinno zostać
1. O m ów ienie
ustalone jedynie po przyjęciu do szpitala oraz. po wykluczeniu stosownymi ujemnymi posiewami płynu m.-rdz. innych postaci zapalenia opon 111.-rdz.
a. Częstość z ach o ro w ań . Ropnie mózgu są rzadkie. N u jc/ęsu i | występują u pacjentów w wieku 2 0 - 4 0 lat; mężczyźni chorują dwukrotnie i /ęsi icj niż kobicie. b. Patogeneza
/.upalenie mózgu
(1) Ropnie zazwyczaj pojawiają się wlćirnie do ogniska zakażenia położonego poza o.u.11.
1. O m ó w ien ie. Zapalenie mózgu jest zakażeniem mózgu, móżdżku oraz pnia mózgu. W Stanach /.jednoczonych zgłaszane są dwa tysiące przypadków zapalenia mózgu rocznie. | W 1997 r. zgłoszono w 1’olsce 201 przypadków kleszczowego zapalenia mózgu i 210 przypadków innych w iru so w ych zapaleń mózgu; zmarło 25 osob — przyp. 11u ni. j. Zapalenie mózgu może być w yw o łan e przez różne drobnoustroje, in.ia. pr/e/, wirus oprys/.czki ( I I S V ) oraz arbowirusy (np. wirus wschodniego końskiego zapalenia mózgu, wirus zachodniego końskiego zapalenia mózgu, wirus zapalenia mózgu SI. I.otiis, wirus kalifornijskiego zapalenia mózgu (w Polsce przez wirus wc/.esnolelmcgp kleszczowego zapalenia opon m.-rdz. i mózgu przyp. llum .j), mikoplazmy. I'o xo p htsm a. C o c c id io k lc s . ( 'ryp lo co cctix , krętka bladego (/. p td lk k u n ). kręlka llnireliii
(a ) 4 0 % ropni mózgu w y c h o d z i z ucha środkowego, wyrostka K u lko w ate g o oraz zatok p rz y n o so w yc h .
(h ) Krw iopochodny rozsiew bakterii jest przyczyn;) 3 0 % ropni. (c) 20 % ropni mózgu ma niejasną przyczynę. (2) Zapalenie
h it iy d o r fc r j, pierwotniaka N iic y lc r k i oraz, prątki.
3. D iagno styku ró żnico w a obejmuje zapalenie opon m.-rdz.. ropień mózgu, nowotw«. uraz mózgu, krwiak p odlw ard ów kow y, krwotok podpnjęczynow kow y. toczeń rumicllio waty układow y ( S U i ) , a także encefalopatię w yw o łan ą zatruciem oraz zaburzeni;» metabolicznymi. 4. B a d a n ia diagn o slyczne. Padanie płynu m.-rdz. oraz zdjęcia metodą T K są'podda";! mózgu
ustala się
/.a/wyczaj
i ostatecznie olorbieuia
2. O b ja w y k lin icz ne. Obraz kliniczny może pozorować guza mózgu, ale ropieli mózgu zwykle przebiega gw ałtow niej (np. w ciągu dni lub tygodni 1. Na klasyczny obraz składają się: ból głow y, świeże drgawki, niewysoka gorączka oraz neurologiczne ogniskowe wypadnięcie funkcji. a. Stoi głow y jest najbardziej powszechnym objawem ; jest obecny u 70 **()'« chorych. b. Neurologiczne ogniskowe wypadnięcie funkcji wykrywa się u /5 % chorych, e. Drgawki są w ykryw an e u 30% chorych; gorączka 11 5 0 % chorych.
atakiyezny (zaburzenia rów now agi).
zapalenia
ropnia
c. C z y n n ik i ry z y k a ropnia mćizgu obejmuj;) A ID S . upośledzenie odporności oraz dożylne przyjm owanie środków odurzających.
występuje obniżony poziom świadom ości w zakresie od senności i draźliwosct p prawdziwe przym glenie świadom ości i śpiączkę. W ystęp u ją również drgawki oraz elwil
Ko/poznanie
mózgu prowadzi do w ytw orzenia
zmiany. Nagle pogorszenie mogą spowodować trzy najważniejsze powikłania: w globienic haka lub m igdalków mózgu, samoistny krwotok oraz pęknięcie i opróżnienie ropnia do komór mózgu lub do przestrzeni podpajęezynowkowej. W skaźnik śmiertelności chorych z objawam i w globienia mózgu przekracza 50 % .
2. O b ja w y k lin icz n e są bardzo podobne do o b jaw ów zapalenia opon m.-rdz. 1’owszccIiiik'
rozpoznania.
•i. B a d a n ie p łyn u m ozgowo-rdzeniowego. II chorych z zapaleniem mozgo w próbce płynu m.-rdz. uzyskanej w w yniku nakłucia lędźw iowego zazwyczaj stwierdza się prawidłowe stężenie glukozy, podwyższone stężenie białka oraz znaczną plcocyto/.ę. ale objawy te nie są swoiste. Jeżeli drobnoustrojem będącym przyczyną zapalenia mózgu jest 1 ISV lub N ii c y l c r k i . to w płynie ni. rdz. powszechnie występuj )1 zwiększona liczba czerw onych krwinek. W poszczególnych rodzajach zapalenia mózgu (np. w toksoplazmozie! dostępne są swoiste testy miana przeciwciał w płynie 111.-rdz. oraz w surow icy krw i, użyteczne do rozpoznania drobnoustroju będącego przyczyną choroby. I). N a k łu cie mózgu zw ykło być stosowane rutynowo celem w ykluczenia opryszcz kowego zapalenia mózgu, ale zabieg len utracił popularność ze względu na związane z nim powikłania.
autorów zaleca ich stosowanie celem zmniejszenia odczynu zapalnego oraz prawdopodobnie obniżenia częstości nożnych pow ikłań (np. utraty słuchu z\vi¡jzanej z bakteryjnym zapaleniem opon m,-idz. wy w ołanym przez S ln 'p lo n a c c n x pnciinn,. 14 \ - '/ińic lub I I. in jh i< 'ii;jir). O becnie / di 1 1 a podanie d cksain elnzo im (Dexaven - Uccadron, 0,15 mg/kg dożylnie) j e d m i/ i nie z podaniem antybiotyku.
3
2 41
3. Diagnostyka różnicowa obejmuje guza mózgu, zapalenie mózgu lub opon m.-rd/., udar mózgu, krwotok podpnjęczynówkowy, migrenę oraz ropień nadlwardóu kowy.
po wykluczeni11 i!
t;iItui); nożu
242
| Ko/
Nagle zagrożetlia pochodzenia zakażnegn j
Tabela ft.3. Beczenie antybiotykowe ropnia mózgu S ch e m a t leczenia D a w k o w a n ie
D aw ko w an i« u dzieci
Kod/aj zakażenia
Lek
u d o ro słych
( ironkowiec złocisty
nalćyliun wankom ycyna (.szczepy M P K A )
co -I -(> h
0,05/kg na dobę dożylnie co ,J |,
Paciorkowiec
penicylina (i
2
250 000 j./kg
( irant-ujemne pałeczki
piperacylina
lub gronkowce koagitlnzoiijcume
2.0 dożylnie
IYI ieszaim llora tlenowa/liczi łonowa
piperacylina l i tnzobnklam M k S A im rih ic ilH ii ii s is h u ii Suiphylai in i ii.s m tin ix )
3.1 dożylnie i-o () li
0,2 -0,3/kg na dolę dożylnie co |,
3,0 dożylnie co ó li
3,375 dożylnie co 6 b szczep grunkowca złocistego oporny nu melycylą
-I. Badania diagnostyczne. Poslępowaniem z wyboru jest b a d a n ie głow y metodą '|'K z użyciem środka cieniującego lub bez niego. W sk aź n iki laboratoryjne, rzadko ■ pomocne, aczkolwiek
leukoeylo/.a występuje u 3 0 % chorych.
5. Beczenie. Na pełne leczenie składają się zabieg operacyjny oraz terapia antybiotyku/.: a. Leczenie p o dtrzym u jące. Jeżeli występują o b jaw y wzmożonego ciśnienia śtóJ czaszkowego, może się stac potrzebne uniesienie lożka pod kątem 30, u inluhowanie i hiperw enlylow anie pacjenta oraz. rozpoczęcie leczenia deksatnela/r nem (dorośli: 10 12 mg dożylnie, eo 6 h; dzieci 0,0 mg/kg co 6 li). b. Leczenie an tyb io tyk o w e. I.eki powinny zostać dobrane na podstawie nntybmgia* a leczenie powinno hyc kontynuowane przez -I
0 tygodni.
ń. Zalecenia. ( 'hor/.y z ropniem mózgu wym agają przyjęcia do szpitala oraz natycImiM" lowej konsultacji neiircliiriirgie/nej.
3
W ścieklizna (w o d o w slrę t, rab ics)
4. B a d a n ia diagnostyczne. Rozpoznanie w ścieklizny u zwierząt i ludzi jesl ustalane na podstawie b ad a n ia tk a n k i m ózgowej p o b ran e j podczas biopsji, lindanie histologiczne ujawnia ciałka Negricgo; można również w ykonać test im m im ofluorescencyjny. |()d 1985 r. nie notowano w Polsce w ścieklizny u człow ieka; w 1997 r. zaszczepiano przeciwko w ściekliźnie 1525 osób przyp. tlum.|. 1 5. Beczenie a. In u m in o p ro fila k ly k a p o ck sp o z ycyjn a powinna zostać rozpoczęta tak szybko, jak lo możliwe. Zarów no im m unoglohulina hiperim m unizownna, jak i szczepienie przeciwko w ściekliźnie jesl bezpieczne dla ciężarnych. ; (1) Im m tin o g lo b u lm a h ip e rim n iiin iz o w a n a p rz e c iw k o w ściek liź n ie (rabies imniiiiic y la h iilin - K IO ) jesl podawana następująco: 20 j.m./kg, połowę dawki nasiękowo w miejscu narażenia na zakażenie oraz pozostałą połowę domięś niowo. (2) Szcz ep io n k a z lu d z k ich ko m ó rek d ip lo id n ln y eh (liiiiiitin d ip la iil celi m cch w - h l ) ( ’V ) jest podawana w pięciu dawkach w 0, 3, 7, 1-1 i 28 dniu. h. Należy również niezw łocznie p rz em yć oraz chirurgicznie oczyścić ranę i rozpocząć p ro fila k ty k ę p rz eciw tężcową.
6. Zalecenia. Każdy pacjent
z, podejrzeniem w ścieklizny powinien zostać przyjęły na oddział przypadków nagłych na leczenie podtrzymujące.
7. Zapobieganie. Zastosowanie profilaktyki przedekspozycyjnej (.szczepienie) należy rozważyć u ludzi zajm ujących się łapaniem dzikich zwierząt lub produkcją szczepionki przeciwko wściekliźnie, hodowlą zwierząt oraz u podróżujących do krajów opóź nionych w rozwopi. ~fT| Tężec
t. O m ówienie . a. Iśliologia. W ścieklizna jest w yw ołan a przez reowirus zaw ierający KNA. ( t a 1jesl przenoszonti przez zakaźną ślinę. W krajach rozw ijających się itujwazmej'/. rezerwuar choroby stanowili psy, w Stanuch /.jednoczonych przeważają s iilA 190%). nietoperze (1 5 % ), szopy ( 10 % ) oraz bydło 01 % ) . | W Polsce okolt) przypadków w ścieklizny stwierdza się u lisów, 0 % u kolow , 8 % - u /A' ,a/" hodowlanych. •I'A, u psów przyp. tłum.|. ^ I). Patogeneza. W iru s wścieklizny rozprzestrzenia się poprzez. płytkę ruchową tu ^ nerwów obwodow ych do rdzenia kręgowego, a następnie do o.u.n- K( namnaża. Okres w ylęgania wynosi średnio 35
II chorych nie leczonych w ciągu -1- 7 dni zazwyczaj dochodzi do zgonu; bezpośrednio przed zgonem występują śpiączka, drgawki oraz, bezdech. 3. Diagnostyka ró ż n ico w a obejmuje zapalenie mózgu, p a lia (nagm inne porażenie dziecięce), tężec, zapalenie opon m.-rdz.., ropień mózgu, ropne zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej, zatrucie substancjami cholinergicznym i | np. inhibitorami cholinesle ra z y przyp. llum.|, zespól l.an d ry’ego oraz ( ¡nillaina-liarrego.
(Tin ienlin) am picylina l i- siilbttklam (U n asyn )
wiotkie z zanikiem odruchów, przypom inające porażenia występujące w zespole l..andry'ego oraz w zespole (iuillaina-H arrego.
dobę. dożylnie co 4 |,
-1,0 dożylnie co -L 6 I) Ii aminoglikoz.yd
lykarcylina l i kwas klaw nlanow y
2. O b ja w y k lin icz ne ;1. Początkowe objaw y są nieswoiste: gorączka, zle samopoczucie, bóle. głow y, nudności, hole gardła, kaszel oraz ból i m row ienie w miejscu zakażenia. I,. Po I -I dniach pojawiają się zaburzenia świadom ości, charakterystyczna pozycja (tipislhalonu.s). widoczne są napady bolesnych skurczów oraz dochodzi do porażeń ruchowych. U .2 0 % chorych mogą wystąpić wstępujące, sym etryczne poniżenia
c. Nadwrażliw ość na bodźce oraz wodowslręt pojawiają się w późniejszych razach.
-1 mli) jednostek,
dożylnie co -I li
jelitowe lub pałeczka ropy błękitnej ( l ’XCIIIIIOIUIS)
243
(d
dni.
I. O m ów ienie a. Etio lo g ia. Tężec jesl ostrą, często śmiertelną chorobą w yw ołan ą przez zakażenie rany laseczką tężca ( C la s lr iilin in le lt u ii) beztlenową laseczką Oram ..odatnią mogącą występować zarowno w postaci wegetatywnej, jak i przelrwnlnikowej (zarodniki). h. Patogeneza, Zarodniki są odporne na zniszczenie, dlatego mogą latami przeżyć w glebie. Jeżeli tylko zarodnik zostanie wprowadzony do wnętrza rany, lo jakiko lw iek czynnik obniżający potencjał oksydacyjno-rcdtikcyjny, np. zmiażdżona, niedokrwiona tkanka, może ułatw ić przekształcenie się poslaci przelrwnlnikowej laseczki tężca w wytwarzającą jad postać wegetatywną.
44
N ag le /agro/em e
|( ku/. I i i ! '■
p o c h u l/ e u ia /aka/negu
245
Im jest króls/y, lyni cie','
(ężeowa (0,5 m l) powinna zoslać podana w I oraz (> tygodniu i w ó miesiącu po zranieniu.
: ' )( 2 ) I i n / l i lężca (C lo s ir iiliiiin ic m n i) w ytw arza silna otidoloksynę ■letanosp.,-,, m in y - - przenoszoną do o.u.u. w,siecznym transportem aksonalnyni oraz pr/c¿ krew krążącą. Telatiospazm ina działa na płytki ncrwowo-m iyśniowe niiçj„i szkieletowych i na rdzeń kręgowy, mózg oraz w spólczulny układ nerwowy z-,
(i. Z alecen ia. W sz y sc y pacjenci z podejrzeniem lężca muszą zostać przyjęci na oddział intensywnego nadzoru medycznego celem dalszego leczenia oraz w ykonania badań diagnostycznych.
( 1 ) O l u s w \ lęgania trwa ml 24 h do p t/ ilm i choroba.
I miesiąca.
pobiegająe przenoszeniu pobudzenia w ham ujących neuronach pośredniczącymi, w o.u.ii. e. Częstość w y stę p o w a n ia . W Stanach Zjednoczonych jest zgłaszanych około (,() przypadków tężca rocznie, z całk o w itym wskaźnikiem śmiertelności 2 1 % . Więl;. s/ość przypadków występuje u osobników po 50 r.ż.., którzy nie zostali dostatecznie uodpornieni. | W Polsce w ! (W5 r. zgłoszono 44 przypadki tężca, głów nie u osób pg 00 r.ż.; zmarło 10 osób przyp. 11 tn 11. |. 2.
O b ja w y klin icz n e obejmują wzmożone napięcie mięsni szkieletowych, gwałtowne skurcze mięśni oraz zaburzenie czynności układu autonomicznego. Klin iczn ie wyróżnia się cztery postacie tężca. a. Tężec m iejsco w y polega na przewlekłej sztywności
mięśni w pobliżu miejsca
zranienia. I). Tężec u o g óln io n y rozpoczyna się od bólu oraz szczękościsku i postępuje, obejmując skurczami m ięśniow ym i i sztywnością cale ciało. c. Tężec gło w o w y jest naslępstwcm obrażeń głow y, cechuje się zaburzeniem czynności nerw ów czaszkowych oraz sz.c/eeolnie niekorzystnym rokowaniem .
C HO RO BY
b. Patogeneza, Drobnoustrój przyczepia się do powierzchni komórek nabłonkowych, zwłaszcza w cew ce moczowej, drogach m oczowo p łciow ych , odbytnicy oraz gardle. e. W y stę p o w a n ie . Rzeżączka jest najczęściej zgłaszaną chorobą zakaźną w Stanach Zjednoczonych (ponad milion przypadków zgłaszanych rocznie). Najczęściej w y stępuje n mężczyzn w wieku 2 0 - 2-1 lata. 2. O b ja w y k lin icz ne a. Po stać m iejsco w a c h o ro b y ( I ) O s tre zap a len ie cew k i m oczow ej jest najczęstszą postacią u heteroseksualnych mężczyzn. O b ja w y bolesne lub Irminę oddawanie moczu ora/, w ydzielina z cew ki moczowej pojawiają się w ciągu I 14 dni po kontakcie. (I 3 lO 'e luężezyzn rzeżączka może przebiegać be/objaw ow o. (2) Z a p a le n ie sz yjk i m a cicy. Pierwotna rzeżączka u kobiet zazwyczaj przebiega
5. D ia g n o styk a ró żnico w o obejmuje zatrucie strychniną, z ło śliw y zespól po neurolepty kach, zapalenie opon m. rdz., zapalenie mózgu, tężyczkę hipokalcem iczną. wściekliznę
h cz o b jaw o w o , a jeżeli objaw y wystąpią, to z w yk le są nieswoiste oraz łagodne. U nie w ięcej niż 70U kobiet / pierwujnn rz.cż.ączką rozwija się zakażenie w m ied n icy m niejszej t/x7nV in flw n iiu iio iy ilise a s e P II ) ) , a 33 -XIVÎ kobiet z zakażeniem w m iednicy mniejszej ma r/eżączkę. (3) Rzeżąezkow e zap alen ie g a rd ła przebiega z az w ycza j h czo bjaw o w o . G ardło jest skolonizowane przez gonokoki u 3 7 % heteroseksualnych mężczyzn, u 5- 2 0 % kobiet, u 10 7 5 % homoseksualnych mężczyzn oraz u 3ó- opę;, kobiet w ciąży.
oraz chorobę stawu skroińowo-żuchwowego. 4. B a d a n ia d iagnostyczne. Rozpoznanie jest czysto kliniczne.
objaw ów u chorego. (3) P en icylin a k rystaliczna (dożylnie lOOOOOOO j. na- dobę) lub erytromycyna {do żylnie 2,0 na dobę) są lekami z wyboru służącymi do zlikwidowania drobnoustroju. c. Lecz en ie zab urzeń czynności u k ła d u w eg etatyw n eg o . Zaburzenia c/.ynnosu układu w egelalyw nego mogą być skutecznie leczone lab e fa lo le m (0 .2 5 - I ing/nutt w ciągłym w lew ie d o żylnym ), sia rcz a n e m m agnezu (daw ka nasycająca dożylnie 70 mg/kg, następnie w lew I - I mg/h w celu utrzym ania stężenia magnezu w surow icy 2,5 4.0 nunol/l) oraz sia rcz a n e m m o rfin y ( 5 30 mg dożylnie co 2 X li; lub k lo n id y n ą (300 pg co X h przez cew nik nosowo--żołądkowy). d. U o d p o rn ie n ie . Pacjenci, którzy w yzdrow ieją z lężca, muszą zostać czynnemu uodpornieniu, gdyż choroba nie pozostawia odporności. Analoksyisi
(INN1Ć N IŻ A ID S )
1. O m ó w ien ie a. K lio lo g ia . Rzeżączkę w yw o łu je dwoinka rzeżączki { N rix.serin y o iiiir r lin t ’th’ l
ności.
u 20 % chorych zranienie może nie zostać znalezione. (2) Ilip e rm m m n iz o w a iia im m m io g lo lm lm a p rz eciw tęż co w a (lehutits immmc y lo h itlin — 41(4) jest podawana jednorazowo, dom ięśniow o w dawce 50005000 j. w celu związania krążącego jadu. Badania w ykazały, że 11(1 naprawdę znamiennie zmniejsza śmiertelność z powodu tężca, chociaż nie łagodzi
P Ł C IO W Ą
Rzeżączka (y n iK in lu n 'd )
d. Tężec n o w o ro d k o w y jest ważną przyczyną śmiertelności niemowląt w krajach rozw ijających się oraz charakteryzuje się krańcowo w ysokim wskaźnikiem śmiertel
5. Leczenie a. Leczen ie p o w ik ła ń . Upośledzenie oddychania może w ym agać zastosowania natych miastowego farmakologicznego zwiotczenia mięśni oraz intubacji dotehawiezej. li. Z m n ie jsz en ie do m in im u m ro z p rzestrzen ien ia ja d u . (1) C h iru rg ic z n e oczyszczenie ra n y . Konieczne jest znalezienie i oczyszczenie wszystkich zranień, do których m ogły zostać wprowadzone zarodniki. Nawet
R K Z I ÏN O S Z O N IÏ D R O G Ą
(4) Rzeżąezko w e z ap a len ie o d b ytu i o d b y tn ic y jest częste zarówno u helerosck siinlnyeh kobiet, jak i u homoseksualnych mężczyzn. Z w y k le przebiega h czo bjaw o w o . G d y występują objaw y, są to zazwyczaj łago d n y św iąd oraz p rz y k re d oznania z o d b ytn icy. I). Postać rozsian a rzeżączki może w ikłać przebieg choroby u 1 3 'i chorych z postacią) miejscową i najczęściej objawia się o stry m zap alen iem staw u lub zespołem z ap alen ia sk ó ry . 3. D iagno styka różnicow a a.
Rzeżąezkow e zap alen ie cew k i m oczowej musi być różnicowane / mer/e/ąe/ kowym zapaleniem cew ki moczowej w yw o łan ym przez ( 'lih iin viliii tnit lio in iiiis . I). Rzeżączka rozsiana. M uszą zostać wvTłuczone: zakażenie /V, n n 'iiin yiiiili.\. ostry rzut gorączki reumatycznej oraz zespól Réitéra. I bagno -.tyka różnicowa zmian skórnych obejmuje kiłę, zakażenie wirusem 111 V oraz k lyk ciny konczystc.
3- B a d a n ia d iagnostyczne. Podslawąi rozpoznania jest posiew w yd zieliny oraz preparat bezpośredni barwiony metodą Gram a. W szystkim chorym badanym pod kątem rzeżączki należy ponadto pobrać krew na kilo w e odczyny serologiczne.
240
I R ozdział o IV
5. I! .ec/.enie. Podawanie ('('ftriakso n u (Roeephiii, Biolrnkson 0,25 jedni»razowo (|() m ięśniowo) /. d o k sy cy k lin ą (Y ih rn m ycin 0,1 doustnie, dwa razy dziennic przez 14 w celu w ylei ' iżliwego współistniejącego zakażenia ( 'hlttiuydiit lniclu>nimix standardowy 1 cm niepowiklanego zapalenia szyjki m acicy lub cewki m oczow a. G e ilk s y m l< eloral 0,1 doustnie w jednorazowej daw ce), c y p ro llo k s a c y u a (Cipr,, poi. Cipri I | obay 0.5 doustnie w jednorazowe) daw ce) bądź «łlloUsncyn-i (0,4 doustnie w jednorazowej daw ce) zostały dopuszczone jak o leki alternatywne”d|.| cektriaksomi. b. E r y tro m y c y n a (0.5 doustnie -I razy dziennie przez 7 dni) może zastąpić doksycyj; linę u ciężarnych lub u chorych uczulonych na tetracykliny. 6. Z alecen ia a. Przypadki m epowiklanej rzeżączki są prowadzone ambulatoryjnie. W szystkie osoby z kontaktu muszą zostać rozpoznane i przeleezone, a w późniejszym terminie pacjent powinien ze swoim lekarzem dom owym rozważyć przeprowadzenie badiiń po(| kątem zakażenia 111 V . b. ('hor/.y z. rzeżąo/ką rozsianą wym agają hospitalizacji. 15. | K ila 1. O m ó w ien ie a.
N a g lr zagrożenia pochodzenia /.aka/negu I
A
Etio lo g ia. Iśilę w yw o łuje kręlck blady i'1'repoiu-nia p a llid m n ).
h. Częstość w ystęp o w an ia. Każdego roku w ,S tanach Zjednoczonych stwierdza się 29 000 nowych przypadków kiły. I ,icz.hu la odpowiada prawdopodobnie jedynie 10% raklycznyc.lt przypadków. 2. O b ja w y kliniczne a. K ila p ie rw o tn a (pierwszorzędnwa). l’o okresie w ylęgania, trwającym przeciętnie i tygodnie, w miejscu pierwotnego zakażenia pojawia się gładkie, niebolesne ow rzodzenie, zwane zmianą pierwotną, /.miana pierwotna goi się bez leczenia w ciągu około 3 (> tygodni; w przybliżeniu w tym sam ym czasie rozwija się niebolesne jedno- lub obustronne pow iększenie w ęzłów chło nn ych. b. K ila w tó rn a (driigorzędowu.) odpowiada rozsianej chorobie i występuje u wszyst kich pacjentów z nie leczonym zakażeniem pierwotnym . W y k w ita m i kiły wtórnej są z m ia n y grudkowo-zluszozujące, które pojawiają się na całym tułowiu, kończynach, prąciu oraz pośladkach. G o rą c z k a oraz u tra ta m asy eiala występują tt 70% chorych. c. K ila trzeciorzędow a występnie po up ływ ie co najmniej 10 lal od pierwotnego zakażenia u co najmniej 30 - cv/r me leczonych pacjentów. D w iem a najważniej szymi postaciami k iły trzeciorzędowej są k ila sereow o-iiuczyniow a, powodująca tętniaki aorty piersiowej, oraz k ila u k ła d u n erw ow ego, powodująca zapalenie opon m.-rdz... udary mózgu, drgawki, otępienie, ogólne osłabienie oraz zaburzenia .sznurów tylnych rdzenia kręgowego. 3. D ia g n o styk a ró żnico w a obejm uje wrzód weneryczny, zakażenie II S V - I , ziarniniak weneryczny {ly n ip lia y n u iiih iiiiii v r iu :n iiii B U Y ) , grzybicę, sarkoid, liszaj ptasia, lojolokowe zapalenie skóry, mięczaka zakaźnego, owrzodzenie urazowe, czyraka oraz raka.
cylina, dom ięśniow o
2,-1 miliona j.).
Można
również
zastosować
2 47
eertriakson,
c yp roflo k sn cyn ę, o flo ksacynę oraz ceU ksym w dawkach takich samych jak w leczeniu rzeżączki. I,. W leczeniu późnej k iły trzecio rzęd o w ej lub k iły u k ła d u n erw o w eg o stosuje się trzy dawki p e n icy lin y b en zatyn o w ej (D eb ecylin a, dom ięśniow o 2,-1 m iliona j.) podawane w odstępach tygodniow ych. C horym uczulonym na penicylinę można podać d o k sy e y k lin ę (V ib ra m ycm , 0,1 dwa razy dziennic przez Id dni). )r ■ Z alecenia ' !^ a. K ila pierw,szorzędowa oraz kila driigorzędowu mogą być leczone ambulatoryjnie. b. Chorzy z kiłą układu nerwowego bądź poważnym i zespołami sercowo n acz yn io w y mi w ym agają przyjęcia do szpitala celem leczenia dożylnego. ^ Chlnm ydioza 1. O m ów ienie a. Etio lo g ia. Chlam ydiozę w yw o łu je C lila in y d ia trarh o m atis
obligatoryjna bakteria
wewnątrzkom órkowa. h. Patogeneza. Okres w ylęgania wynosi typowo 1 - 3 tygodni, a objaw y, jeżeli wysląpią, mogą być różne: od łagodnego pieczenia bądź. podrażnienia aż po objawy zapalenia otrzewnej. 2. O b ja w y k lin icz ne. Zakażenia chlam ydiam i przedstawiają szeroki zakres objawoY' klinicznych. 0 mężczyzn zakażenie powoduje zapalenie cew ki m oczowej, zapalenie najądrza oraz zapalenie, prostniey. a. U kobiet pospolite jest zapalenie cew ki moczowej, zapalenie szyjki m acicy oraz. zapalenie w obrębie m iednicy mniejszej (B ID ). b. Z ia r n iu ia k w e n e rycz n y (L (3 V ). Cltlam ydiu może w y w o ła ć niebolesne. płytkie owrzodzenia bądź zmiany guzowate z powiększeniem w ęzłów chłonnych. Z m ian y te wraz. z okolicznym i węzłam i oraz przetokami mogą /.ropieć (objaw chelbolania). Towarzyszą temu o b jaw y ogólni »ustrojowe: gorączka, dreszcze, bóle głow y oraz zle samopoczucie. c. Częstość występowania zakażenia bezobjawowego jest wysoka: od 3 do 2097. 3. Diagnostyka ró ż n ico w a obejmuje rzeżączkę oraz zakażenie dróg m oczowych liiriininin i f l in jd flia n
UT1).
4. B a d a n ia d iagnostyczne. C hociaż drobnoustrój może być hodowany, posiewy udają się stosunkowo rzadko. Test lii .IS A jest obecnie najhardziej dokładną melodą rozpoznania zakażenia chlam ydiam i. 5. Beczenie. D oksycyklinn ( O J doustnie 2 razy) jest standardowym lekiem, ale azy iromycyiia (Sum am ed 1.0 doustnie w jednorazowej d aw ce) w ydaje się równie skuteczna. (). Zalecenia. Po leczeniu pacjenci mogą zostać wypisani do domu ze ścisłym i zaleceniami pr/.ebndnnin ich partnerów oraz zgłoszenia się po w yn iki posiewów. Wrzód w e n e rycz n y (wrzód m iękki) om ów iono w rozdz. 5 V C. Ić/ysisiKowien ( iricliiiiiKiiiiidusis)
•!. B a d a n ia diagnostyczne. Rozpoznanie kliniczne może zoslać potwierdzone badaniem
5.
p rep a ra tu bezpośredniego w c ie m n ym poili w id zenia bądź b a d a n ia m i serologicz n ym i (zoh. rozdz. 5 V A -I).
1. O m ów ienie. Rzęsistkowicę w yw o łu je pierwotniak rzęsislek p o chw ow y (T r ic lio iiio n iis fitg iin d is). Do zarażenia dochodzi przez styczność z w ydzielinam i narządów płciow ych.
Leczenie a. .Standardowym leczeniem k iły pierwszor/.ędow ej, d ru g o rzę d o w ej i wczesnej trzeciorzęd ow ej jesl podanie pojedynczej dawki p e n ic y lin y b onzalynow ej (Debc-
2. O b ja w y k lin iczne. Po -1-20 dniach okresu w ylęgania u kobiet rozwija się zapalenie pochwy, cechujące się o b fity m , p ien istym , z ielo n ym w y cie k ie m o c u ch n ą cym zapachu. 1,1 mężczyzn zazwyczaj przebiega bezobjnwowo.
R u/il/.iiił 6 I V
48
li
N ag le /ag io /en ia
3. D ia g n o styk a ró żnico w a obejmuje zarażenie ( ¡(ir iln c r c lh i y
''
24Ó
nie ma zespołu o b jaw ów charakterystycznego dla anginy paciorkow cow ej, powszechnie występuje gorączka o nagłym początku i hol gardła z. powiększeniem szyjnych w ę/lów chłonnych oraz czerw onym i, obrzękniętymi
niigdalkami. Obecność ploniezopndobnej w ysyp ki towarzyszącej anginie w praktyce umożliwia rozpoznanie paciorkowca |l~liemohzującegn grupy A jako czynnika etiologi cznego. Ponadto mogą wystąpić hole głow y, w ym io ty, hole brzucha, podrażnienie opon in.-rdz. oraz kręcz szyi. y. D iagnostyka ró ż n ico w a obejmuje choroby wirusowe, błonicę (zakażenie C o r y iw h t if dwoinką
rzeżąc/ki
(/V. u o n c rrln w ttc ) oraz. wirusem
bpsleina-Barr (L IS V ).
1. O m ó w ie n ie . Opryszczka jest w Stanach Zjednoczonych schorzeniem nadżerkowym nabytym drogą płciowi).
najbardziej powszcehnyn
a. Etio lo g ia , Istnieją dwie. nierozróżninlnc klinicznie odm iany wirusa: H,SV -1 ()ri 11S V -.2. C hociaż I I S V z częściej w yw o łu je zm iany w okolicacli narządów piej,, wyeh, a 11 S V - 1 częscuą w yw o łu je zmiany na twarzy, ohie postacie i110„. występować (razem hądz osołmo) gdziekolw iek na ciele. b. Patogeneza. N ow orodki mogą się zakazić opryszezką podczas przechodzenia pr/t7 kanał rodny, co prowadzi do zapalenia opon m.-rdz. oraz zajęcia narządu wzrelni Okres w ylęgania wynosi 2 21 dni. 2. O b ja w y k lin icz ne. 11S V w yw o łu je naw racające, bolesne, pęcherzykowe nadżerki najczęściej na szyjce m acicy oraz sromie u kobiet, a także na żołędzi i napletku u mężczyzn. Pierwotne zakażenie może trwać kilka tygodni oraz może mu lówarzyszyj choroba przypom inająca grypę, a kolejne nawroty zazwyczaj są krótsze, oraz mniej nasilone niż zakażenie pierwotne. 3. D iag n o styk u ró ż n ico w a obejmuje wrzód w eneryczny, ziarniniak weneryczny (Iwiphuy ru iiiih in iii Y in w iiiin l . ( ! V ) oraz, kiłę. 4. B a d a n ia d iagnostyczne. Rozpoznanie jest zw yk le ustalane na podslawie wywiadu ora/ w yglądu zmian, a potwierdzane hodowli) surowiczego płynu pochodzącego ze zmian. 3.
/aka/.neeo |
7 o b ja w y k lin icz ne. Jak k o lw iek
h'riim i ( lip lu lw r iit c ). zakażenie
O p ry sz cz k a
p u cliu il/em a
Leczen ie. Jak dotąd, opryszczka jest nieuleczalna. a. Zakażenie pierwotne może hyc leczone a c y ld o w ire m (Z o vira x . Ik w ira n 0,2 pięć razy dziennie prze/ 7 dni) /u/u w / a ) zm niejszającym czas trwania ora/ nasilenie epizodu oprys/.c/.ki. b. Leczenie naw rotów zazwyczaj nie jest bardzo skuteczne, chyba że zostało rozpoczele we wczesnej luzie nawrotu. W czesne rozpoczęcie leczenia może. skrócić przebieg choroby o I - 2 dni. U chorych, którzy mają liczne nawroty opryszczki, stosuje się z pewnym skutkiem leczenie ham ujące acyklo w irem . aczkolwiek nawroty zw ykle ponawiają się po zakończeniu leczenia hamującego.
a. B ło n ic a g a rd ła cechuje się martwię;) tkankowi) ora/ w ytw orzeniem na mig/lalkach, podniebieniu m iękkim, języczku bądź. ścianach gardła bło n y rzeko m ej, któro mo/e prowadzić do upośledzenia drożności dróg oddechowych (/.oh. V Ił). Ii. Rzeżączkn gnrdln. Dw oinka r/eżąezki (/V. y n iu t ir h o c iic ) w yw o łu je łagodne bądź bezobjawowe zakażenia gardła, w idyw ane u niektórych aktyw nych p łciow o doros lyclt oraz. u dzieci oliitr m olestowania seksualnego |zob. IV A 2 a (3l|. c. M o n o n u kle o za zakaźna. W iru s Lpsteina B a rr zazwyczaj w yw o łu je bezobjawowe zakażenia we wczesnym dzieciństwie i wieku młodzieńczym , ale jest również związany z odosobnionym zapaleniem gardła i m igdnlków. cechującym się złym samopoczuciem, osłabieniem oraz holem gardła. W rozmazie krwi obwodowej występuje zwiększona liczba atypowych lim focytów , a u przeszło ótKe chorych w wieku powyżej 5 lal są obecne przeciwciała helerofilne, Mononukleoza zakaźna jest zazwyczaj łagodnym, samougraniczającynt się, nieco przedłużającym się schorzeniem. 4. B a d a n ia d o d atk o w e a. Podstawą rozpoznaniu jest posiew /. gard ła, li. B a d a n ia serologiczne. W yk o n an ie szybkich testów w ykryw a|nevch antygen paeior kow cow y, na które składa się uzyskanie antygenu w iclo cn kro w i "o "n ip y A z wym a zu gardła oraz związanie antygenu w aglutynacji laleksow cp konglulynacji lub w teście l ii . IS A zabiera II) 30 min. W porównaniu z posiewem z gardła t..zloty standard” ) testy te mają czułość 50 ó ()'e ora/ swoistość 08 - lOOW. 5. Leczenie. Celem leczenia jest zapobieżenie gorączce ropnym oraz przyspieszenie wyzdrow ienia. a. A iily b io ly k o tc ra p ia
reumatycznej
i powikłaniom
( I ) Pojedyncza dawka dom ięśniowa penicylin) I. mz dynowęj 1 1)ehcc\lina. óOO O O O -1.2 miliona j. dla przeciętnego dorośli ot p si bardzo skuteczna. (2) Ró w n ie skuteczna jest doustna penicylina V (V-eyltnn. Ospon 0,25 c /le n razy dziennie przez 10 dni). (3) C e la lo s p o ry u y p ierw szej i d ru g ie j g en e ra cji oraz erylro m ye ym a są popular nym leczeniem alternatywnym u pacjentów uczulonych na penicylinę.
(i. /n ie c e n ia . O prys/czkę leczy się w trybie am bulatoryjnym .
b. Leczenie objawowe obejmuje podawanie acelnminofenu ( Paraeetiimol. Panadol. Apap). dostępnych bez recepty aerozoli do gardła i tabletek do ssania oraz cieple napoje.
c. Wycięcie migdnlków. W skazania do w y cięcia m igdalków nadal pozostają sporne, aczkolwiek niektórzy autorzy są przekonani, że leczenie chirurgiczne może hyc V/ó j Z A K A Ż E N I A A.
j
C Ó R N Y C II
DRÓG O D D EC H O W YC H
korzystne dla dzieci z 7 w roku).
z częstymi epizodami
zapalenia
m igdalków
(co
najmniej
<>. /nieceniu. A nginę leczy się przede wszystkim w trybie am bulatoryjnym . A n g in a p a cio rk o w co w a 1. O m ó w ie n ie . A ngina (zakażenie gardła oraz m igdnlków ) jest powszechnie wywolywatn przez w irusy oraz bakterie. W iadom o, że p a cio rk o w ce |M ie m o !iz u ją ce grupy A M pacjentów najważniejszym czynnikiem etiologicznymi: odpowiadaj.') za połowę, angin u w wieku między 5 a 15 lat.
Błonica
jest
ostrą chorobą
zakaźni) cechując;)
się
wytw orzeniem
na śluzówce
drog
oddechowych w lóknikow ej błony rzekomej. Częste są również błonicze zmiany skórne.
I- Omówienie a. Etiologia. Bło n ica jest w y w o ływ a n a przez m aczugowca błonicy (C. //////////rnV/rl.
| Rozdział (> v » i). Patogeneza (1) Zakażenie
N a cle zagrn/em a pochodzem a zakaźnego |
t.. Beczenie p o d trz y m u ją c e przenosi się poprzez w yd zieliny
osób zakażonych bądź popiVe
(1) W razie upośledzenia ullenowania krw i bądź. zagrażającego zatkania dróg oddechowych w następstwie oderwania się błony lepiej jest w ykonać iracheostontię niż intubację dotchawiczą.
skażoną odzież. (Z ) Po krótkim okresie wylęgania ( I -d dni) drobnoustrój zaczyna niszczyć \vai',sgv, nabłonka powierzchniowego, powodując w ysięk, który ścina się z wytwor/ uiem szarawej błony rzekomej, zawierającej bakterie, fibrynę, leukocyty ori/ (3)
(2) Jeżeli to jest konieczne, należy zw rócić uwagę nawodnienia oraz równowagę elektrolitową.
martwe komórki nabłonka. Namnażnjące się drobnoustroje w ytw arzają e<>/oloksynę, która w ywołuje śniieij komórek gospodarza. W następstwie przenueszt/.iitia się egzotoksyuy z krwi' dochodzi do niszczenia mięśnia sercowego oraz tkanek nerwowej i nerkowej'*' Powikłania,
które
mogą
wystąpić,
jeśli
obejmują: (a ) /.upalenie m ię ś n iu .sercowego i w
leczenie
nie jest
natychmiastowe
I I dniu), zasloinową niewydolny,
Z. O b ja w y kliniczne
a. O b ja w y . Chorzy gorączkę, którym obrzęku górnych prowadzącego do
skarżą się na bole gardła, zaburzenia połykania oraz niską towarzyszą nudności, w ym io ty, dreszcze i ból głow y. W wyniku dróg oddechowych bądź nagiego oderwania błony rzekomej, nagiego zam knięcia dróg oddechowych chory może oddychać
7 trudnością. I). Z m ia n y .stwierdzano w b a d a n iu le k a rs k im obejmuj:) przyspieszoną akcję serca oraz błony rzekome. Próby usunięcia błony rzekomej zazwyczaj powoduj;) krwawie
ń. Zalecenia. Chorzy nagłych.
na oddział przypadków
posiew y
oraz bez objaw ów
1. O m ów ien ie. Schorzenia zapalne o k o licy krtaniowej mogą być albo nadgiośniowe ( I zajmować część nadgłośniową krtani czy nagłośnię) lub podglośniowe (Ij. z a jm o w a ć 1 część podglośniową krtani lub tchawicę). Jednostka chorobowa znana jako zapalenie nagłośni w łaściw ie powinna być nazywana zapaleniem nadglośni, gdyż zmiany chorobowe obejmują nie tylko nagłośnię, ale również fałdy nnlew kow ale praż rzekome struny głosowe. ; a. Etio lo g ia. Zapalenie nagłośni może być w yw o łan e przez: (1) (2 ) (3) (4)
uszkodzenie chem iczno tup. zachłyśnięcie, się benzyną), uszkodzenie m ech an iczn e (np. uraz, oparzenie), sarko id o z ę (w y w o łu je przewlekle zapalenie nagłośni), zakażen ia:
\
(a) w iru s y (np. wirus paragrypy, adenowirus. wirus R S , wirus opryszg/.ki), (b ) b a k te rie (np. //. in jh irn z a r , paciorkowce |.V-hcnK>li/.ujące grupy A , dwoinkę zapalenia płuc, I ltu ‘iiit>/>hilux ¡itiritin jh ic iiz a r, K lc h s ie lla p iw iin io iiin i'. 1-'i i s <> h a r t r r iit m
iw c ro p h o n iin , l'a x tc iirt’Ila
(c) g rz yb y (np. A s p e rg illu s . C u in liila ). I). Patogeneza. O p ór przepływu w mrze jest
iiin lln r iila ),
proporcjonalny
do
długości
rury,
a odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi jej promienia. Z lego względu zmniejszenie się promienia tylko o połowę w yw o ła ló-krolny wzrost oporu przepływu powietrza. Patogeneza zatkania dróg od dechow ych na tym poziomie obejmuje: (1) obrzęk śluzówki,
h. P re p a ra t bezpośredni z błony rzekomej barwiony metodą (¡ram a może uwidocznić pałeczki ( Irnm-dodalnie w kształcie maczugi. Leczenie. Do samoistnego w yco fyw an ia się choroby dochodzi powoli, w ciągu wiciu tygodni, ale w celu uniknięcia powikłań konieczne jest niezwłoczne leczenie. Zdrowie nie jesl powolne, a zbył gw ałtow ny powrót nawet tlo zw yczajnej aktywności li/.yczncj
mogli również hyc erytrom ycyna, am picylina, klindnm ycyna oraz rylampicylin-
natychm iastowego przyjęcia
Zapalenie nagłośni ( r p iy l o i i ii i r )
4. B a d a n ia dodatkow e. Rozpoznanie w znacznej mierze opiera się na obrazie klinicznym
a nie na wieku czy masie eiala. ł>. Leczenie a n tyb io tyk o w e. Penicylina (1 (krystaliczna) likw id uje nosicielstwo, alei'11 wykazano, by w p ływ ała na przebieg, pow ikłania c z y zejście błonicy. Użyteczni
stan
b. Nosiciele bez objaw ów (czyli ci z dodatnimi posiewam i oraz bez o b ja w ó w ) powinni zostać przeleczeni pełną serią antybiotyku oraz pozostawać odizolowani w domu. c. O bjaw ow i nosiciele powinni być leczeni antybiotykam i oraz untytoksyną.
rze/ączkowe zapalenie gardła, kiłę jamy ustnej, anginę Plauta-Yincenla, '/upalenie nagłośni oraz (w późnych razach choroby) zespól i iuillaina-Bnrrćgo.
nin jadu. A nlyloksyna imiec/.yimia jedynie jad, który nie został jeszcze związany z komórką, dlatego powinna zostać podana natychmiast, bez czekania na wynik1 posiewów. Dawkowanie anlyloksyny jesl oparte na obrazie klinicznym clioteM
odżywienia,
Zapobieganie
3 . Diagnostyka różnicow a obejmuje anginę paciorkow cow ą, wirusowe zapalenie gardła,
może pogorszyć przebieg zapalenia mięśnia sercowego w yw ołan ego przez jad. a. A n tytok syn n błonicza jest otrzym yw ana z su ro w icy końskiej (dlatego zaleca stf przeprowadzenie prób uczuleniow ych) i podawana d om ięśniow o celem tmieczynnic-
wym agają
a. Osoby skontaktowane z chorym i, mające ujemne powinny utrzym ywać dobry stan uodpornienia.
nie.
blon rzekomych. a. Posiew . Jeśli nie rozpoczęto leczenia antybiotykiem , to na podłożu l.oełllern uwidoczni się w ciągu 8 Iż h wzrost tlenow ych, ru ch liw ych drobnoustrojów,
na stan
(3) Stale należy troskliwie m onitorować stan układu nerwowego oraz sercowo-uaczymowego.
7.
10
serca oraz zaburzenia rytmu, Ib ) porażenia n erw ó w o b w o d o w ych (w 3 ó tygodniu), obustronne wiotkie niedowłady lub porażenia, osłabienie głębokich odruchów ścię.gnistyd) opadanie powiek, zez. oraz zaburzenia akomodaeji. e. C z y n n ik i sp rz yja jące. M ieszkanie w zagęszczeniu oraz niski poziom socjoekonomiczny sprzyjają rozprzestrzenianiu się błonicy. N ajw ażniejszym czynnikiem ryzyka jest jednak niedostateczne uodpornienie po.szczepieimc.
3.
żal
( 2 ) zagęszczenie w ydzielin, (3) zachłyśnięcie się w ydzielinam i. (4) skurcz krtaniowy zmienionej zapalnie, nadwrażliwej krtani. 2. Objawy kliniczne. Zapalenie nagłośni cechuje się nagłym , piorunującym przebiegiem, a. W yw ia d dotyczący choroby. Zazw yczaj brak w w yw iad z ie inform acji o przebyciu zwiastunowego zakażenia górnych dróg oddechowych (w odróżnieniu od chorych na krup, dla których jest lo typowe), h.
c.
O b ja w y to nieproporcjonalny 1)61 gardła, gorączka, stłum iony glos (w odróżnieniu od chrypki w krupie; zol), rozdział 15 III) , slaby kaszel (w przeciwieństwie do szczekającego kaszlu w krupie), zaburzenin połykania oraz zaburzenia oddechowe, Z m ia n y stw ierd zon e w b a d a n iu le k a rs k im :
j
— -
252
I Kiizil/.ial 6 V ( '
N a g łe z a g in / rn ia
( 1 ) ślinienie się, duszność, przyspieszony oddech, świst krtaniowy (bardziej il
( 2 ) Do
oraz mniej w yraźny niż ten występujący w krupie), uruchomienie diidail-'1^ : 1 mięśni oddechowych. ( 2 ) powiększenie .szyjnych węzłów chłonnych. ( 3 ) pozycja trój noga (chory, podtrzymując się obiema rękami, nachyla się t)i} oraz nadmiernie prostuje szyję), ( 4 ) wygląd chorego jak w stanie toksycznym lub posocznicy. 3 .
ll''-
D iagno styka ró żnico w a obejmuje krup, posocznicę, zachłyśnięcie się ciałem ol • ropień okolom igdalkowy lub zagardlowy, błonicę, zapalenie migdalków jiy/.yko«-"'!' obrzęk naczynioruchowy, anginę, alergię polekową, wchłonięcie piv.t-z tiklnó rKklcchówlub spożycie substancji trujących, ostre zapalenie tarczycy oraz krwiak mtglośnimu!
4. B a d a n ia d o d atk o w e. Podczas oceniania chorego z podejrzeniem zapalenia nai:|();r powinno się unikać badania gardła oraz. podawania leków uspokajających, Żną,,,,. chorego z zaburzeniami oddechow ym i czy jakim iko lw iek objawam i potencjału upośledzenia dróg oddechowych nic pow inno się transportować do innego o.środi, a. I,n ry ngoskopia może zostać użyta do oglądania gardła i krtani u dorosłych (1 ) W s k a z a n ia . Posługiw anie się przyrządami (np. pośrednią laryngoskopią) prw jam ę ustną jest wskazane w następujących okolicznościach: (a ) chorzy z łagodnymi lub um iarkow anym i objawam i, u których zapakuj nagłośni jest jedynie, podejrzewane, (b ) chorzy bez jakichkolw iek w skaźników m ożliwego upośledzenia dio/mN
antybiogram u
jako
leczenie
■i. P ro fila k ty c z n e p o d a w a n ie ry fn m p ic y n y (O.ID/ke na dobę, m aksym alnie (1,6 na dobę raz. dziennie przez.-i dni) jest wskazane u wszystkich członków rodziny chorego oraz wszystkich osób z kontaktu dom owego i w domach opieki, li. Szczepienia p rz eciw k o II. iiijltie iiz iic są doskonałym postępowaniem zapobiegaw czym. choć oczyw iście nie skutecznym w 100 % . p j Zapalenie k rta n i ( In iY iiy ilis i 1. Om ówienie. Zapalenie krtani u dorosłych zazwyczaj jest synonim em chrypki, a. Etiologia (1) O stre z ap alen ie k rta n i. D o przyczyn ostrego zapalenia krtani należą: (a ) u ra z (np. krwiak krtaniowy, obrzęk wtórny do narażenia na gorące gazy lub ciecze, przemieszczenie lub oderwanie chrząstek ualew kow alych), (I>) zakażenie, (i) w iru sy (np. adenowirusy. koronawirusy, w irusy paragrypy. w irusy R S ), (ii) b a k te rie (np. gronkowee. II. iiilh ie iiz n e , ('. iHi> litheiiin\ prątki), (lii) g rz yb y.
odpowiedni do rozpoznania zapalenia nagłośni: zastosowanie go jest przy tur bardziej bezpieczne niż pozwolenie choremu na opuszczenie oddziału przypmlbv nagłych. W ięks/oa badań radiologicznych nic pozwala na wyciągnięcie jeilte
(2) P rz e w le k le zap alen ie k rta n i: (a ) p rz yc z yn y w c w iii|lrz k r la n io w e — należ:) do nich łagodne schorzenia krtani (np. łagodne polipy, wyczerpanie głosow e) oraz now otw ory złośliw e krtani,
znacznych wm oskow . dlatego nie. powinno się ich w yko n yw ać aż do przykuli specjalistów od zabiegów na drogach oddechowych. Zdjęcia R T U tkanek miękki, szyi w pozycji bocznej mogą jednak uw idocznić powiększenie nagłośni (większa ni; 8 m m ) i fałdów nalcw ko w atych (większe, niż 7 m m ) oraz (lu b) rozdęcie powidi/cn
( h i p rz yc z yn y z e m ią trz k rh m io w e :
(i)
części krtaniowej gardła.
A ntyb io tykiem /. wyboru jest c e fiiro k sy n t (liio ftiro ksym . Zinnaeel. 0,1dobę dożylnie w czterech równych dawkach: nie przekraczać 6.0 aJ *
oraz
7. Zapobieganie
jedynie nit oddziale przypadków nagłych /»rzez. lekarza z dużym (¡
(I)
posiewu
(, Z,aleeeni!i. Przed rozinluhowaniem chorego, eo zazwyczaj jest m ożliwe przy w ła ś ciwym leczeniu w ciągu 2-1 - 4 8 li, należy powtórzyć badanie laryugoskopowe. Wskazane jest m onitorowanie chorego na oddziale przypadków nagłych przez 24 h po zakończeniu intubacji.
ezeiiiem w oglądaniu krtani oraz pod warunkiem , że natychmiast dostępnemu;, być wyposażenie do resuscytacji. I>. R a d io g ra fia . Przenośny aparat do zdjęć rentgenowskich szyi w pozycji bocznej je-
e. Lecz en ie a n ty b io ty k o w e powinno zostać rozpoczęte natychmiast p<> l,l,jM posiewów z naidośni i krwi oraz po pom yślnym przeprowadzeniu iiiUdsacjt.^
w y n ik ó w
(I. Z ab ieg c h iru rg ic z n y . Może być konieczne w ykonanie przy lożku chorego kuniko stotuii lub traeheoslomu.
dróg oddechowych.
w yk o n yw an ia zdjęć K T O . (2) N igdy nie należy próbować inluhowauia przez nos lub usta na ślepa. 1). P o d an ie m ieszan ki h elow o-tlcnow ej (np. H elio s 8 0 :2 0 czy 70:3 0 ) jest zalec.r jako czasowe postępowanie w ostrej fazie choroby pode/as przygolowy»* ostatecznego leczenia. Gęstość helu jest niższa niż azotu, dlatego zninicjs/.«! i»j oraz turbulencje podczas przepływu przez zwężone drogi oddechowe. I d ici w skazane jest p o dan ie raccm ic/.nęj o d m ia n y e p in e fry n y (noradrenalin)!-
uzyskania
2 53
alternatywne można zastosować a m p ic y lin ę ( 0 . 2 /kg na dobę dożylnie w c z te rech równych daw kach) łącznie z c h lo ra m fe n ik o le m ( 0 . l/kg na dobę, podanym dożylnie w czterech równych dawkach), Po w in n o się m onitorować stężenia leki/w we krwi.
(2) Należy zachować w yjątko w ą ostrożność. Zabieg powinien zostać wykonam
5. Leczen ie a. Konieczna jest in tu b a c ja (przez anestezjologa, specjalistę medycyny ratunków, w ostateczności przez, przeszkolonego otolaryngologa lub chirurga dziecięcego) (1) l)o czasu pomyślnego zainlnbowania chorego unikać należy nakłuć i )1 zastrzyków, w yk o n yw an ia m orfologii krw i, stosowania masek tlenowych oia
czasu
|Kielios!zen,a /aka/.nego I
p rz yc z yn y o k o lo k rta n io w c należą do nieb: naciekający rak ta r czycy, ehloniak ora/, głębokie zakażenie szyi.
(ii) p rz yc z yn y odlegle oraz miar mózgu.
należą do nich naw racające przerzuty raka pilica
(iii) p rz ycz yn y u k ła d o w e: schorzenia nerwowo-m ięśniowe, schorzenia ren malologiczne oraz procesy naciekowe. 2. O bjaw y klin iczne. Chrypka jest najhardziej powszechnym objawem choroby krtani niezależnie od jej przyczyny. a.
Objawam i są: zaburzenia połykania, bolesne przełykanie oraz chrypka, .leżeli chrypka występuje jako składowa zespołu nieŻYlowego górnych dróg oddceho wych, czyli Izw. przeziębienia (najhardziej powszechnej postaci /„upalenia krta ni u dorosłych) zazwyczaj rozw ija się w ciągu 2 godni.
I dni oraz trwa od 1 do 3 ty
h- /.lniany w badaniu lekarskim mogą obejm ować świst krtaniowy, objaw y zachłyś nięcia się, szarą błonę rzekomą przyczepioną do tylnej części gardła: zmiany w nosie, gardle, krtani, na skórze, prąciu, pochwie lub pęcherzu; zapalenie nerwu obwodowego lub zaburzenie czynności nerwu czaszkowego: objaw y mięśnia sercowgo (lip. niewydolność serca, zaburzenia rytmu).
zapalenia
1
254
Nagli- zagmzi-nia ¡¡oehud/enia zakaźnego
I ko/tl/nii fi V i >
.’i. D ia g n o styk a ró żnico w a a. ’/ .apnienie nag łośni. Zapalenie 1-,i lani musi /.oskie natychmiast zróżnicm, , > ■ " 'i l l : z /.apalcmcm naglosm. (1) Z m ian y w badaniu klinicznym , takie jak: pozycja trojnoga (chory, podtrzym. ■ się. obiema rękami, nachyla się do przodu ora/, nadmiernie prostuje s/y!' ślinienie się. niechęć do m ówienia, skrajny lęk, świst krtaniowy oraz ziiciągmp'' wskazuj:) na zagrażające zatkanie dróg oddechow ych. 4 (2) Pomocne w różnicowaniu mogą być o b jaw y radiologiczne (zol). V 1) 4 ^ I). B ło n ic a również musi być brana pod uwagę, zwłaszcza u osob nie '‘'/czepionym obecnie nie szczepionych, z upośledzoną odpornością ora/, poddanych leczmy
(1) Prz en iesien ie choroby zazwyczaj następuje poprzez, bezpośredni kontakt bądź zainhalowanie. (a ) lipidem ie często występuj:) w żłobkach bądź ochronkach. (li) U dzieci oraz u dorosłych z upośledzoną odpornością choroba występuje sporadycznie.
i i
i i I I | !
(2) Drobnoustrój wytwarza toksynę c p id e n n o lity e z n ą , która powoduje oddzielenie w arstw y powierzchownej naskórka od w arstw y ziarnistej. Toksyna do baje się następnie do krążenia i w yw o łu je w ysypkę przypom inającą w ysypkę plonic/.ą. Utrata ochronnej bariery skórnej naraża chorego na niebezpieczeństwo posocz nicy oraz na zaburzenia równowagi w odno-clcklrolilow cj.
1
immunosupresyjnemu. W y k lu c z e n ie błonicy ma zasadnicze znaczenie, gilyż leczeni- ■ błonicy jest całk o w icie odmienne, a potrzeba leczenia natychmiastowa, 1 ; c. Z a c ld y ś n ię c ic się. 4. B a d a n iu d o d a tk o w e a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e zasadniczo nic są pomocne w rozpoznaniu, ale mogą l)i( ; użyteczne w określeniu stanu w yjścio w eg o i obserwacji chorego. Błonica może lii; ; w yjątkiem (zole V B 4). ' j i). Z d ję c ia IR T G . |)o zmian radiologicznych u chorych na zapalenie nagłośni moi,, należeć obrzęk I („o d cisk kciuka” ) oraz niejednorodna dolna część krtani :
2. O b ja w y k lin icz ne a. II noworodkow i niemowląt zespól zaczyna się jako liszajcopodohnc, pokryte strupami w y k w ity umiejscowione nu kikucie pępowiny lub w o ko licy przylegania pieluszki. U dzieci zazwyczaj zaczyna się jako pokryty z wierzchu strupem w ykw it w o k o licy nosa bądź ucha. h.
rozdęła przed m irisrem znikania. (1) W łagodny ( 1 nin krtani zdjęcia R T ( 1 mogą być prawidłowe. (2) W cięższych przypadkach zapalenia krtani zdjęcia R T G mogą uwidoczni; i praw idłow ą nagłośnię, niekiedy rozdętą poilkrlaniow e drog oddechow y cli.
dolną
częśc
krtani
oraz. zwężenie-
a.
111 generacji.
(2) T liN zazwyczaj występuje u .starszych pacjentów i przeważnie jest związany z niepożądanym odczynem polekowym . T liN z w ykle ma ostry początek ora/, występuje, symetrycznie. I). O tuki p olekow e, w y sy p k i wirusowi- oraz w y s y p k a plonie/a zw ykle przebiega),g, ostro, są sym etryczne, nicholcsnc oraz współistnieją z objaw am i ogólnymi. o. Zespól w strząsu toksycznego i/aw c shoek s w u ln m te T S S ) objawia się jako rozlane zaczerwienie skóry przypom inające oparzenie słoneczne; w kilka dni po nim następuje zhiszcz.ame sic skóry oraz oddzielanie się martwego naskórka (zwłaszcza na dłoniach i podeszwach slóp). Przebieg kliniczny (ew olucja w y k w itó w ) łatwo różnicuje obie jednostki chorobowe, ale w danej ch w ili jednostki le mogą być trudne do zróżnicowania. d.
S K Ó R Y
i
TKAN EK
M IĘ K K IC H
A . I (ir o n k o w c o w y zespól „o p a rz o n e j” sk ó ry ( s lu p liy lo c iie a t l setd d skin sendeauic AS “ “ “ jest ostrym, uogólnionym , rum ieniow atym odczynem cechującym się zluszc/juw'1naskórka. Najczęściej zapadają na niego noworodki, niem owlęta, małe dzieci oraz, ptKJ111z, upośledzoną odpornością. I.
O m ó w ie n ie a. Etio lo g ia . S S S S
jest w yw o łan y przez koagulazododatniego gronkowca zlocislc-
(S . a u re u s ) grupy drugiej zakażonego fagiem
i). Patogeneza
typu
71.
T o k syczn a c p id e n n o liz a n a s k ó rk a (lo.xit: e p id e m ia I n e e m s is T liN ; zoli. rozd/.. 11 X A ). Konieczne jest szybkie i pewne zróżnicowanie S S S S z, T liN , gdyż sposób leczenia lycli chorych jest całko w icie różny. (1) .SSSS występuje u niem owląt, dzieci oraz, pacjentów z upośledzoną odpornością i zaczyna się zakażeniem gronkow cow ym (które początkowo może zostać nic zauważone).
unikanie m ówienia. ii. Z ak n ż en ie g ro n k o w co w e lub //. iiijliiem .tie. Skuteczne jest leczenie celalosporyn.
Z A K A Ż E N IA ,
W ciągu 2-1 h wokół pokrytego strupem w ykw itu pojawia się tkliw y rumień. Rum ień staje się bolesny oraz gw ałtow nie się powiększa z w ytw orzeniem dużych, wiotkich pęcherzy, klore lalw o pękaj:), tworząc nadżerki. Naskórek łatwo spełza dużymi piatami, pozostawiając wilgotne, błyszczące powierzchnie oraz szybko prowadząc (w ciągu 3(>- 72 li) do uogólnionego /.łuszczenia skóry. N iew ielk i ucisk powodujje oddzielenie skory (objaw N ikolskicgo). Następstwem są o b jaw y ogólne, m.in. gorączka, dreszcze oraz zlc samopoczucie.
3. D iagno styka ró żnico w a
5. Leczen ie a. Z esp ó l n ieżyto w y górnych drćig oddechowych. I .oczeuie jest objawowe i obejmuj; ;
6. i/aileccnia a. W y p is a n ie ze szp itala. W iększose chorych zostaje w ypisana z, zaleceniem knnlel u swoich lekarzy dom owych. Pacjenci z. chrypką trwającą dłużej niż. d --fi tygmli. powinni /.ostać skierowani na dalsze badania do otolaryngologa. I). P rz y ję c ie do szp itala. C’hor/.y z. klinicznym obrazem wskazującym na z,agniż,aj:|a 1 zatkanie drog oddechow ych są przyjm owani do szpitala i leczeni lak, jak opisane w trakcie om aw iania przypadku zapalenia nagłośni.
255
O p a rz e n ia term iczn e, genetycznie u w a ru n k o w a n e c h o ro b y p ęcherzow e, pęche rzyca z w y k ła oraz p cm llg o id również cechują się występowaniem pęcherzy, nadżerek oraz łatwo oddzielającego się naskórka, dlaterto muszą być różnicowane z SSSS.
4. B a d a n ia d o d atko w e a. Po siew y powinny zostać pobrane ze skóry, nosogardla oraz krwi. I). B io p sja sk ó ry może być użyta do określenia poziomu oddzielania się naskórka, co pozwala odróżnić S S S S od T liN . W S S S S biopsja ukazuje oddzielanie się naskórka oraz powstawanie pęcherzy w obrębie jego najbardziej odległej w arstw y (Ij. warstwy ziarnistej), a w T liN ukazuje, podnaskórkowe tworzenie się pęcherzy (Ij. na poziomie komórek podslawnych).
256
| R o zdział 6 V I
5.
M a id f /sg io /rrita
A
metod;) G ram a ze wszystkich prawdopodobnych oraz m ożliw ych źródeł zakażenia. G ronkow ca złocistego { ,S!. atiro its) można w yhodow ać z rany lani/ pochw y u 1Me, cl tory cli. /, krwi rzadko uzyskuje się dodatnie posiewy gronkowca.
odpowiedniego leczenia skóra szybko się goi. a. Lecz en ie a n ty b io ty k o w e . Na podslawie rozpoznania klinicznego powinno o, niezwłocznie rozpocząć leczenie p o d a w a n y m i ogólnie, o p o rn y m i na p e n icy lin a a n ty b io ty k a m i p rz e c iw g ro n k o w e o w y m i (Ij. n a fc y lin ą 0,05 -0 , l/kg na dobę)
c. Sero lo g ia. Przeciw ciała przeciwko T S S T - 1 są niew ykry walne w surow icy, ale testy serologiczne na gronkoweu w yhodow anym z. posiewu mogą być dodatnie. d. B io p sja sk ó ry ukazuje podnaskórkowe oddzielanie się (jak w T L N ).
5. Leczenie. Należy niezwłocznie usunąć ciała obce (np, tampony, kapturki, gąbki dopocltwowc) oraz. lee/.yc w lew am i plynow i elektrolitćiw niedoeiśnieuie czy wstrząs. Należy natychmiast rozpocząć podawanie p e n icy lin y o p o rn e j na |S~laktamazy lub cefalosporyny.
(. 1 ) 1’lyn y d ożylne powinny zostać podane celem przeciwdziałania odwodnieniu e. ( llikokortykosteroidy są przeciwwskazane, a m iejscowe leczenie oraz dotykani,, chorego musi zostać zmniejszone do minimum.
1!. I T S S jest ciężką chorobą cechującą się wysoką gorączką o nagłym początku z towarzyszą. t:y mj wym iotam i, biegunką, bólami m ięśniow ym i oraz w ysypką. Następnie gwałtownie spada ciśnienie tętnicze i rozwija się wstrząs. A cz ko lw iek w powszechnej opinii TSS najczęściej jest wiązany ze stosowaniem tam ponów d opochw ow yeh. chorują również kobiety nie stosujące tamponów oraz mężczyźni. 1. O m ó w ien ie a. Iśtiologia. 1’rzypuszczałną przyczyni) jest egzotoksyna |/avi'c shor.lt syndrom! lox in- \ (T SS T - 1 )| wytwarzana przez szczep gronkowca złocistego {S . aitreus) I grupy Ligowej, aczkolwiek ostatnio donosi się o pewnej roli endoloksyn. b. Patogeneza. Drobnoustrój /.ostał w yizo lo w an y z powierzchni blon śluzowych (np. nosognrdla. tchaw icy, p o ch w y) oraz ze skóry, ropnittków, ropni i ran. Uważa się, że egzotoksyna dostaje się do krwi przez przerwy w śluzówce lub w jam ie otrzewnej. T S S w id yw an o u chorych po operacjach; zazwyczaj rana związana ■ /. chorobą w ygląda charakterystycznie bardzo łagodnie. 2. O b ja w y
k lin icz ne. Należ.;) do nich; nagły
początek gorączki (58,9 - •l(),6‘,C ), bóle
głow y, przejściowe splątanie, senność oraz brak ogniskow ych objaw ow neurologicz nych. Chorzy mogą się skarżyć na bóle gardła oraz. mice uicropnc zapalenie spojówek. Obserwuje się również, w ym io ty oraz oblitą, wodnistą biegunkę. Charakterystyczna w ysypka przypomina rozlane oparzenie .słoneczne, które zluszcza się między 3 a 7 dniem, prowadząc do oddzielenia martwego naskórka, co zauważa się łatwo na dłoniach oraz. podeszwach stóp. N ied ociśiiicnic przebiega z obrzękami obwodowymi i obrzękiem pilic przy braku wzmożonego ośrodkowego ciśnienia żylnego. 3. D iag n o styk a ró ż n ico w a obejmuje S S S S , T K N . pacio rko w co w y toksyczny zespól wstrząsopodobny, zespól Kawasnkiego. posocznicę m eningokokową, płonicę otaz w ysypki wirusowe. 4. B a d a n ia d o datk o w e ii. B a d a n ia la b o ra to ry jn e ( I ) M o rfo lo g ia k rw i. M o rfologia krwi ujawnia łagodną uiedokrwislo.se nieliemolityczną, um iarkowaną Icukocytozę z przewagą granulocylów oraz, początkowo m aloplytkow ość, a następnie nadplylkowość. k rz ep n ię cia . Obserwuje się nieznaczne w ydłużenie wzasu pioliomhinowego oraz A IM T (aczko lw iek klinicznie ja w n y c h krwawica się i'11
;
(2 ) U k ła d
\
obserwuje). (3) B io c h e m ia su ro w icy . W (4)
, . razie skąpomoczu podwyższone są stężenia azo
m ocznikowego ( B U N ) oraz. kreatyniny. P ró b y w ą tro b o w e . A ktyw n o ść enzym ów wątrobow ych jest wzmożona.
2 57
1). Posiew . Należy pobrać posiewy ora/ wykonać preparaty bezpośrednie barwione
Leczenie. Z e względu na powierzchowne oddzielanie się naskórka wurslwa rogo,,,. zostaje szybko zastąpiona nową warstwą rogową; dzięki leniu w ciągu 5 ._ą
b. Lecz en ie p o d trz y m u ją c e ( I ) Jeżeli choroba zajmuje dużą powierzchnię, a zm iany są sączące, to skóra powinna być leczona jak w oparzeniu. Użyteczne są p o lim ero w e opatrunlą hydrożelo w e, zmniejszające częstość zmian opatrunków.
jifiehotl/eliia zakaźnego I
(i. Z alecen ia. C horzy muszą zostać niezwłocznie przyjęci na oddział przypadków nagłych. Współczynnik śmiertelności wynosi 10- 15%. Pacio rko w co w y toksyczny zespól w strząsop od ob ny jest zagrażającym życiu zespołem zakaźnym cechującym się gorączką, wysypką, gw ałtow nie postępującym i niszczącym zakażeniem tkanki miękkiej oraz nicdocisniemem . Bo śmierci słynnego twórcy tmippelow - Jim a Mcnsona w prasie bulwarowej choroba slala się znana jako ..choroba wyżerająca m ięso". 1. O m ów ienie a. Etio lo g ia. Pacio rk o w co w y toksyczny zespól wstrząsopodobny jest w yw o łan e przez |S liemolizująeego paciorkowca ropnego (S tro p lo o o co its /ryugcrnw) grupy A. b. Patogeneza. M echanizm em patogenetyeznym rozwijającego się wstrząsu jest bakleriemia. 2. O b ja w y klin icz ne. Pacio rk o w co w y toksyczny zespól wstrząsopodobny objaw ia się w sposob bardzo podobny do T S S z tym w yjątkiem , że źródło zakażenia tkanki miękkiej jest nadzwyczaj oczywiste. 3. D iagnostyka ró ż n ico w a obejmuje T S S , S S S S oraz T L N . 4. B adan ia d o datko w e. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym oraz zm ia nach dermatologicznych. W posiewach z miejsc zakażenia oraz krwi hoduje się ,Y. /woge nos.
5. Leczenie. Leczenie pr/eciwbnkteryjne musi być skuteczne zarówno przeciwko gron kowcom (5. dttrotts). jak i pr/.eeiwko paciorkowcom [S . jiy o y o iic s ), .gdyż aż do uzyskania w yn ikó w posiewu nie można na podstawie samego obrazu klinicznego z całkowitą pewnością ustalić rozpoznania. (i. Z alecen ia. W sz yscy chorzy mus/.;) zostać przyjęci na oddział przypadków nagłych. Współczynnik śmiertelności u osób bez upośledzenia odporności wynosi 3 0 % ; u osób z upośledzoną odpornością wynosi 6 0 % w ciągu 2-1 li.
Zapalenie tkanki łącznej ( o o lln lilis ) jest rozlanym, ostrym odczynem zapalnym z a j mującym tkankę łączną, cechującym się przekrwieniem, naciekiem leukocylarnym oraz obrzękiem bez m artw icy komórek czy ropienia. I.
U m ó w ien ie a.
Etio lo g ia. Najczęstszą przyczyną jest paciorkowiec (,V. /wogrmw). l)o innych rzadszych przyczyn należą: paciorkowce innych grup serologicznych (li. C oraz (i), gronkowre (,V. n iiro its}. 1’n.sioiirt’lhi iin ilto c id a (z pokąsaniu przez kola lub psa). Ao rou nn nts h y tlro p h U ii (ze świeżych wod), V th rio yisluifiens tz ciepłych, słonych wod) oraz tlenowe pałeczki Gram ujemne (u pacjentów /. grnnulocylopenią. owrzodzeniem cukrzycow ym stopy czy ciężkim niedokrwieniem tkanek).
I..
25ii
N ag le zagrożenia pochodzenia Zakaźnego
| Rozdział '> V I R_
dzeniem lub grzybica nie występuje, nawracającem u zapaleniu Ikanki łącznej można zapobiec przez comiesięczne, podawanie pen icylin y henzalynowej (D eb e cy lin a ) ora/, podawanie doustnej pen icylin y lub erytrom ycyny.
is. ¡Patogeneza. Obserwuje się ro/.lane rozprzestrzenianie się zakażenia, gdy.; lokinaza, D N A n/a oraz hialuroniduza (enzym y w ytw arzane przez S. .« » M ir , niszczą składniki komorkowe, klore w innej sytuacji ograniczaj:) i liniiejseaw'-odczyn zapalny. "-1 r. : '.o iin ik i sp rz yjające. Należę do nieb: urazy lub owrzodzenia skóry, upi-Zc,i • istniejące zakażenia (np. grzybica skory), blizny (zwłaszcza po usunięciu odpis/.czelowej), upośledzenie odporności oraz obrzęk.
(i. P o w ik ła n ia są rzadkie, ale mogą hyc poważne, i obejmują:
a. ciężkie m arlwieze zakażenie dumki podskórnej. b. m arlwieze zapalenie powięzi,
e. posocznicę z ogniskami przerzutowymi lub bez tych ognisk, d. przewlekła niewydolność naczyń chłonnych,
O b ja w y kliniczne. Najważniejszym i objawam i są m iejscowe zaczerwienienie or.|; Ikliwość, często z zapaleniem naczyń chłonnych i powiększeniem węzłów chłonny^
e. przewlekły obrzęk lub sloniowaeizna.
a. Skora jesl gorąca, czerwona oraz obrzęknięta, a granica zmian przeważnie jCS| niewyraźna. Czesio obserwuje się .„skórkę p om arańczow ą" oraz wybroczyny, ly|0„. się rozwinąć, a następnie pęknąć pęcherzyki oraz. pęcherze. Czasami obserwuje martwicę zmienionej chorobowo skóry. Rzadko występują duże powierzchni
Z ap alen ie n aczyń ch ło n n ych ( ly n ip lia n g iiis ) jesl ostrym zapaleniem podskórnych dróg chłonnych. 1. O m ó w ien ie
wybroczyn. ii. O b ja w y ogólne. M ogą wystąpić: gorączka, dreszcze oraz przyspieszona akcja serca
a. Etio lo g ia . Najczęstszym (,V. pyogene.s).
przyczynow ym
jest
paciorkow iec
ropny
Drobnoustroje zazwyczaj dostają się do dróg chłonnych z rany czy otarcia naskórka albo z istniejącego uprzednio zakażenia (np. zapalenie tkanki łącznej),
2. O b ja w y k lin icz ne. Czerwone, cieple, tkliwe pręgi przedłużają się doglow ow o z położo nej na obwodzie zmiany do okolicznego węzła chłonnego, kióry w końcu również może
odgraniczeniem.
się powiększyć ora/, siać się tkliw y. O b jaw y ogólne (np. gorączka, dreszcze, ból glowly) mogą nawet poprzedzać wszelkie rzucające się w oczy objawy zakażenia skórnego.
4. (hulania dodatkowe. Rozpoznanie zależy głównie, od obrazu klinicznego. a. B adan ia lab o ra to ryjn e. Częsta jest letikocyloza. b. Posiewy. W yhodow anie czynnika etiologicznego jest trudne, nawet przy znaspirnwamu materiału e/y pobraniu ze zm iany bioplatii. chyba że wytworzyła się ropa lub rana jesl otwarta. (N ależy również brać pod uw.mę zi dodatni posiew mo/o w ykryć wtórny, flndkażający drobnoustrój e h o ro b o lw o iez y). Posiew y krwi są tylko
3. D iagno styka ró żnico w a obejmuje rumień brzeżny ( e ry lh e m a in a r g in a lin ii rciimalyc/iut), skórny zespól larwy wędrującej oraz przew lekły rumień ie ry llie n ia c lir o iiifiiiu m ig iw is borelioza z Ryn ie).
gorączka wędrujący :
4. B a d a n ia d o datk o w e. Rozpoznanie jesl kliniczne. Z w y k le obserwuje się. leukoeylozę. I!)
potwierdzają
5. Leczenie. W iększość chorych wyraźnie odpowiada na w łaściw e leczenie antybiotykowe (np. penicyliną w zakażeniach p aciorkow cow ych, eelalosporyną w zakażeniach gronkow cow ych).
5. Leczenie a. Leczenie p odtrzym ujące (S) Miejsce zmienione chorobowo powinno być uniesione oraz unieruchomione,co (2)
czynnikiem
I). Patogeneza.
y. Diagnostyka różnicow a obejmuje różę (rozszerzające się zakażenie skóry i |,|()|) śluzowych, zazwyczaj obserwowane na twarzy). Z m ian y w róży różnią się od zmian występujących w zapaleniu tkanki łącznej uniesieniem brzegów oraz ich ostrym
czasami dodatnie. z. .Serologia. Testy serologiczne (np. oznaczanie, anty-1 )N A-a/.y przyczynową rolę paciorkowca, ale nie sil konieczne.
2 5 ')
pomaga zmniejszyć obrzęk. Celem zmniejszenia m iejscowych dolegliw ości należy zastosować zimne, mokre
okłady. b. Leczenie p rz e c iw b a k ie iy jn c (1) Pacio rk o w co w e zapalenie ik a n k i łączn ej. Rekiem z wyboru jesl penicylina. Można ją zastąpić erytrom ycyną, klindam yeyną (D ala cin C ) lub makrolidtimi. H chorych /. nculropenią powinno się rozpocząć leczenie empiryczne genlamyeyną oraz mezlocyliną. (?,) C ro n k o w co w e zapalenie tk a n k i łącznej. Rekiem z wyboru jesl dikloksacyl»jeżeli zakażenie jesl w yw ołane przez szczep oporny, należy rozważyć nstosowanie wankom yeyny, eelalosporyn lub makrolidow. t.i) /,upalenie ik a n k i łącznej w y w o łan e przez P a s lc iir e llu iiin llo c iila . lekiem z wyboru jesl penicylina. (■!) '/upalenie Ik a n k i łącznej w yw o łan e przez . i e ro m o n a s liy ilr o p h ila . 1‘owinm1 się zastosować aminoglikozydy. (5) 7,upalenie tłum ki łącznej w y w o łan e przez p rz e c in k o w ca Vibrio.m lnifuwI,okiem z wyboru jesl tetracyklina. (id N aw racające zapalenie tk an k i łącznej. Jeżeli nawracające zapalenie Ik.m 1 łącznej zajmuje dolną kończynę, by w ye lim in o w a ć źródło bakterii, powinni) A wyleczyć grzybicę stóp. Jeżeli leczenie przeciw grzybicze zakończy się niep1'"1
IJj A.
ZA I A Ż E N I A K O Ś C I O m ów ienie. Zapalenie szpiku kostnego (o s lc o in y e lilis ) polega na wlargnięeiu drobnonslrojow do kości ora/ jej niszczeniu. Choroba najczęściej dotyczy kręgosłupa. Najw iększe niebezpieczeństwo zachorowania dotyczy ludzi starszych, narkom anów przyjm ujących dożylnie środki odurzające, pacjentów z niedokrwistością sierpow atokrw inkow ą oraz pacjentów z upośledzoną odpornością. 1. Etio lo gia a.
(¡m a k o w ie c złocisty (S . kostnego u dorosłych.
a u r c it s )
jest
najczęstszą
przyczyną
zapalenia
szpiku
I). Laleczka ro p y b łę kitn ej (/*. a c n ig in o sa ) oraz S e rra tia uiarcesccns częściej wchodzą w grę u narkom anów przyjm ujących dożylnie, środki odurzające, c. Z a k a ż e n ie Sa lm onella jest związane z zapaleniem szpiku kostnego u pacjentów,, z niedokrwistością sierpowatokrwinkową.
2 . Lalogeneza. Do zakażenia może dojść w w yniku rozsiewu krwiopochodnego, przejścia zakażenia przez ciągłość, z ropnia zagnrdlowego lub przez bezpośrednie zakażenie kości.
?.(>() -
I K o zilz ial 6 V U
N ag le /agm /enm
li
e.
15.1
O b ja w y
k lin icz ny. T y p o w y m i
objawam i
są gorączka ora/, ból
kości, ale
obja\Vy (>
sła w ie ,
'i :
,
-
D.
•ura/.
I B a d a n ia d o datk o w e ,. B a d a n ia la b o ra to ry jn e . Najistotniejsza niepraw idłow ością jest podwyższony odczyn opadania krwinek (odczyn Biernackiego liczba białych ciałek krwi (lcukocyloz.it). 2.
O B ). Często jest również podwyższ,om
Id
nierówności czy niszczenia w arstw y korowej. b. T o m o g ra fia k o m p u te ro w a (T K l oraz rezonans m a g n etycz n y (M U ) są hardziej czule niż zdjęcia UTCI. M U jest najlepszą techniki) obrazową: o czułości % % ora/ swoistości W / c . 4.
B io p sja kości luli zainspirow anie m a le ria h i jest konieczne do ustalenia rozpoznania, jeżeli posiewy krwi są ujemne.
K. I,cezo nic. Obecny schemat leczenia to -I (> tygodni pozajelitowego podawania anty—” ”*•1 hiolyków , ii następnie długotrwale leczenie doustnymi antybiotykam i. Ze względu im szeroki zakres drobnoustrojów m ogących w yw o łać zapalenie szpiku zasadnicze znaczenie nul właściw e rozpoznanie drobnoustroju będącego przyczyni) choroby za pomocą posie w ów krwi lub biopsji kości. IK.
/m iecenia. W sz yscy chorzy muszą zostać przyjęci do szpitala celem podawania im antybiotyków oraz unieruchom ienia. N ależy zawsze zapewnić konsultację ortopedyczną lub neurochirurgiczną.
T ę g o ryje zyen (in m a lo riiisis. ¡m c y lo s lo m a lo s is ) jest w yw o łan a przez iX c c a la r a m e r i l ’olsce również przez A n c y lo s lo m a iliio ilc iia lc .... przyp. llum.| w y stępującego w klim acie ciepłym i tropikalnym. Inwazja jest związana ze stosowa uiem odchodów ludzkich jak o nawozu oraz brakiem butów i toalet. Ze względu na to, że każdy robak żyw i się 0,0.5- 0.2 ml krwi na dobę. przewlekle zarażenie
prowadzi, zwłaszcza u dzieci, do p rz ew lek łej n ie d o krw isto ści. D o obrazu choroby mogą należeć: kaszel, niskiego stopniu g o rą cz k a , bóle brzuchu , b iegu nka, osłabienie, iitru tu musy c ia ła , obecność k r w i u ta jo n e j w ka le oraz eozynotilia. (I. W ę g o rc z y c a (s tro n g y lo h lo s is ) jest w yw o ły w a n a przez węgorka jelitowego (S tro n g y lo iile s s lc r c a r a lis ). który pasożytuje w błonie śluzowej jelita cienkiego, Pasożyt zaraża człow ieka, wnikając piv.cz skórę, co prowadzi do św ią d n oraz ru m ie n io w yc h w y k w itó w sk ó rn y ch (s k ó rn a la r w a w ę d ru ją c a ). Podczas w ędrów ki przez płuca do przewodu pokarmowego robaki również powoduj:) kaszel, duszność oraz zapalenie płuc. bo dotarciu do jelita w yw o łu ją bóle b rz u c h a oraz krw isto-śluzow ą biegunkę. U osob w wieku podeszłym oraz pacjentów z upośledzoną odpornością choroba może doprowadzić do zgonu,
Posiew . Posiew y krwi słj dodatnie w przybliżeniu u 50- -(>()% chorych.
.5. B a d a n ia obrazow e a. Z w y k le zd jęcie R T G zazwyczaj aż do 7 dnia od początku pojawienia się o b jaw ów nic wykazuje klasycznych o b jaw ów : osleolizy. unicsicniii okostnej or®
2ó I
c a n a s Iw
~” *l występują jedynie w przybliżeniu u 0 0 % chorych. Ko lejn ym ważnym objawem jesi np zmniejszająca się po odpoczynku tkliw ość zmienionego chorobow o miejsca w kości |o
D iag n o styk a ró żnico w a obejmuje nowotwór, choroby zw yrodnieniow i) stawów i
pochodzenia zakaźnego i
e.
W lo so g ló w e zye a (Ir io h n ro s is ) jest w y w o ły w a n a przez w losoglów kę ludzka i T ric h n ris tr ic h it ir a ). najczęściej znajdowanego pasożyta we wspólnotach w iejskich w Sta-
nacli Zjednoczonych. Dzieci mogą się zarazić podczas zabawy w skażonej jajami ziemi. Dorosły robak bytuje w jelicie ślepym, powodując b ra k ap etytu , bezsenność, bóle b rz u ch a , gorączkę, w zdęcia, biegunkę, u tra tę m asy ciu la, św ią d , enzynofilię ora/ lu ikro e.ytaru ą n ie d o k rw isto ść n ie d o b a rw liw i). Skutkiem inwazji wlosoglówki u dzieci może być zapalenie okrężnicy ora/ wypadanie odbytu. I'. W ło ś n ic a (tric h in c U o s is ) jest w yw o ły w a n a przez włośnia krętego ('¡'r ic h iiie lla s p ir a lis ). Przenoszenie choroby następuje prze/ spożycie zarażonej wieprzowiny, w o ło w in y lub mięsa morsa. O b ja w y zależ;) od liczby spożytych nicieni, liczby urodzonych larw oraz miejsca inwazji. <'hoeiaż zasadnie/o zmiany dotycz;) mięśni poprzecznie prążkowanych, objawam i klinicznym i są: ostre zap alen ia m ięśnia sercow ego, n ic ro p n c zap alen ie opon m.-rdz... o d o skrzelo w e zapalenie p łuc czy nieżytow e z ap alen ie je lita . Choroba może się objaw iać nudnościami, wym iotam i, biegunką, gorączką, pokrzywki), obrzękiem o kologalkow ym (który jest palognomo tuczny), drzuzgopodobnymi w ybroczynam i, bolami mięśni, skurczami mięsni, sztywnością karku, bólami głow y oraz zaburzeniami psychicznym i. | W zgłoszono w Polsce 20 przypadków w łośnicy przyp. lhnu.|. g. Seh istosoin atoza (sc h isto so m iasis, h ilh a ry io s is )
jest w yw o ły w a n a
I'D /
r.
przez pr/\w rv
S c liis lo s o m a . Pasożyt wnika przez skórę, powodując plamislo-grudkowc u v k w il\ ,
a dorosła przywra bytuje w układzie ż.yhmn.
lilŒ ®
I N N E Z A K A Ż E N IA
A. J C h o ro b y pasożytnicze 1. O m ó w ien ie. Częstość w ystępowania chorób pasożytniczych w .Stanach Zjednoczonych zwiększa się z powodu im igracji ludności z innych krajów, częstego podróżowania oraz narastania upośledzenia odporności spowodowanego przez wirus I (IV . 2. Je d n o stk i chorob ow o a. (,‘listniea (a s c a r ia s is ) jest w yw o łan a przez glistę ludzką ( A s c a r is lum hricoiàa). L a rw y glisty w ykluw aj:) się z połkniętych jaj i wędruj;) ze .strumieniem k r w i do |)!ue powodując gorączkę, kaszel, duszność, k rw io p lu e ie oraz co/.yuofilię. li. O w sic a (c iilc r o h ia s is ) jest w yw o łan a przez owsika ( lin t c r o b iu s v c n n ic tila ris ). Jajj wylęgają się w jelieie ślepym , wyrostku robaczkowym , je lic ie krętym oraz okięzinó wstępującej. Ciężarna samica wędruje do odbytu (z w y k le noc;)), gdzie powoduj' nasilony świąd (p r a r i li i s a n i).
(1) O s tra pustać c h o ro b y {gorączka K a ta ya m y) przebiega ciężko, ale jest rzadko śeiij; typowe jest p ow iększenie węzłów c h ło n n y c h oraz liepatosp leiu u negiilia. (2) P rz e w le k ła posiać c h o ro b y. Jest hardziej typow ym przebiegiem schislosomaio zy /. tworzeniem ziarniniaków w wątrobie (co prowadzi do nadciśnienia w rolncgo) oraz w pęcherzu m oczowym (prowadząc do zaporowego wodoner cza). Choroba może się objawiać biegu nki), b ó lam i b rz u c h a , sm o listym i s to lca m i, lie p ato sp le iio m e g alią, k rw a w y m i w y m io ta m i, w odobrzuszem ora/ niew yd oln o ści:) w ą tro b y . W zarażeniu S. h a c m a lo h iiim mogą wystąpić z ab u rz en ia w o d d a w a n iu m oczu oraz krw io m o cz. li. Z a k a ż e n ia
tasiem cam i są w y w o ły w a n e przez tasiem ca uzb ro jon ego 1T a e n ia tasiem ca „w ie p rz o w e g o "; tasiem ca n ieuzb ro jo n ego (1 'a e ttia sag inal a ) tasiem ca „w o lo w e g o " o raz b ru zd o g lo w ca szerokiego ( D ip h y ila lia th r in m la t a m ) tasiem ca „ r y b n e g o " .| W 1007 r. zgłoszono w Polsce 720 przypadków tasiemca jelitowego, w tym 6.51 tasiemca nieuzbrojonego pr/yp. lhim.|, ( I ) T a sie m ie c u zb ro jo n y jest charakterystyczny dla A m eryk i Środkow ej ora/ Środkow ego Wschodu. | W Polsce występuje sporadycznie: kilkanaście pr/ypad
s o liu m )
2 62
I R n / d /ia l (t V I I I
Nagi.- /ag ru/cn ia guchoil/cm n / a k a / lic g a j
A
przyp. Ilum.|. L a rw y tasiemca uzbrojonego mogą się olorhj;
z bentonitem |dostępne w ośrodkach kontroli chorób tw Polsce w wojewódzkich
tlzw. w ągier) w tkance podskórnej, oku, mózgu oraz sercu, powodując drgawki zap alen ie m ięśniu sercow ego, ob rzęk o k o lo g a łk o w y, a czasem zgon. ’
stacjach sanitarno-epidemiologicznych oraz w Państw ow ym Zakładzie H igieny w W arszaw ie ..... przyp. tłum .)). Test lii .IS A jest bardzo czuły i swoisty po trzecim tygodniu, a biopsja tkliwego mięśnia może być pomocna po ezw arlym tygodniu zarażenia.
kow rocznie
(2) T a sie m ie c n ie u z b ro jo n y jest częstszy. Dorosły robak bytuje w je lic ie cienkim 11 zarażonego chorego mogą wystąpić n ud n ości, w y m io ty , bule brzup|)it' .świąd, z ap a rcie , b ieg u n k a oraz n ied rożność je lit albo przebieg może l^ę
g. Sehistosoinnloza jest rozpoznawana przez .stwierdzenie jaj w kale lul) w biopsji odbytnicy. h. Z a k a ż e n ia tasiem cam i, p d z a k o w ic a oraz g ia n lia z a są rozpoznawane przez
bezobjawowy. (3) B ru z d o g lo w ic c szeroki. Sp o żyw an ie surowych lub niedogotowanych ryb (np suslti. sasbimi, ryb m arynowanych, solonych lub w ędzonych) najczęściej je$| przyczyn;) przenoszenia zarażenia na ludzi. Pasożyt bytuje w je lic ie i wclilanjj i.
i.
witam inę 15, „ powodując n ie d o k rw isto ść złośliw ą. P d z a k o w ic a in in o c h in s is ) jest w y w o ły w a n a przez pełzaka czerwonki (linlamoeba h is to ly tic a ). Pełzaki bytują w jelicie ślepym i grubym, powodując owrzodzenia oraz rozlane zapalenie, zasadniczo przypom inające wrzodziejąee zapalenie jelita grubego i c o lilis u lc c ro s n ). 5 0 % elioryeb nie ma o b ja w ó w ; u pozostałych 30% mo' występować n ud n ości, w y m io ty , ju illo w s trę t, b ie g u n k a, g o rą cz k a , bole brzucha oraz, lcu ko cyto za. Rzadziej pelzakowica może się rozwijać w wątrobie i wytworzyć
j.
ropień. < i Jia rd ia z a (huuhiit>.xis, g in n lio s is )
jest wywoływana prze/, pierwotniaka Gianlia i jesl najbardziej rozpowszechnionym zarażeniem jelitowym w Stanach /.jednoczonych, (łysly są spożywane z wodą skażoną kalem lub przenoszone przez ręce na drodze lokalno-oralnej. Po spożyciu pasożyt bytuje w dwunastnicy oraz górnym odcinku jelita czczego gospodarza. Do ohjawow należą: strzelająca,
h u n b liif
c u c h n ą c a b ie g u n k a, gazy, w zdęcia b rz u c h a , o słab ien ie, gorączka, utrata masy
7'ry p a u n s in n a sp. (i) c ru z j am erykańska odmiana w icio w ca w y w o łu je chorobę Chagasa, Ostra faza choroby może trwać ś 2 miesięee i objawiać, się gorączką, bolami głow y, jn d low strętem , /.upaleniem sp o jo w ek oraz /.upaleniem mięśnia ser cowego. II dzieci może się. rozwinąć zapalenie opon i mózgu, a zajęcie serca może prowadzić do p rz e w le k łe j n ie w yd o ln o ści serca oraz tętniaka komory. Drobnoustrój może zaatakować splot międzymię.śniowy przewodu pokarmowe go, powodując o k rężn icę o lb rz y m ią in ic g n c o lo n ). T. b r u c e i rhotlcsiini.se oraz T. b n ic e i g m n b ie n s c alrykanskie odmiany w icio w ca
w yw ołuj;) śp iączkę a fry k a ń sk i).
3. D iag n o styk u ró ż n ico w a obejmuje zakażenia bakteryjne lub wirusowe, choroby układo we tkanki łącznej oraz nowotwory. 4. B a d a n ia d o d a tk o w e: głównie, b a d a n ia k a lii oraz testy serologiczne. a. itżlistinca jesl rozpoznawana przez w y k ry c ie w próbce kalii jaj dorosłego robaka. M ogą również, być użyteczne testy serologiczne, (np. test M ączkujący z bentonitem. Id ,IS A , test beinaglulynacji pośredniej). i>. O w s ic a jest rozpoznawana przez w y k ry c ie jaj lub robakow w wymazach z odbytu w ykonanych z użyciem taśmy celofanowej, e. T ę g o ry je z y c n jesl rozpoznawana przez w y k ry c ie jaj robaka w próbce kalii. (I. W ę g o rc z y c a jest rozpoznawana przez w y k ry c ie jaj robaka w próbce kala Im w treści dwunastniczej (sonda), W lo so g ló w e zye a jesl rozpoznawana prze/, w y k ry c ie jaj robaka w próbce, kalii, 'W łośnica cechuje się występowaniem leukocylozy, eozynol i I i i , wzmożonej akl)"^ ności kinazy krcalyn ow cj ( C P K ) oraz nieswoistych zmian w eleklrokaidiogt.wm (liK C i). Rozpoznanie może /.ostać potwierdzone testem skórnym , odczynem aglul) nacji lateksowej, odczynem wiązania dopełniacza bądź testem Mączkującym
w yk rycie jaj i pasożyła w badaniu kału oraz lesiem fil .IS A . C h o ro b a C h ag a sa cechuje się niedokrwistością, leukocylozą, podwyższonym O li oraz zmianami w U K G (odstęp P R , zalamek R , bloki serca, zaburzenia rytmu). Podczas ostrej 1'azy pomocne są testy lii .IS A , a w rozmazie krwi obwodow ej można zobaczyć trypom astygoty | jedno ze stadiów rozw ojow ych - przyp. ilum,|. W prze wleklej fazie rozpoznanie ustala się z użyciem testu wiązania dopełniacza bądź biopsji wątroby, śledziony lub szpiku kostnego.
5. Leczenie a. (¡lis ln ie ę , o w sik i oraz tęg o ryjce leczy się n ich cn d az o lcn i (V e m io x ) lub p ir a n ld e m (Pyranlelum , Com banlrin). b. W lo so g ló w k i oraz w łośnica są leczone mebendazolcm (Verm o,\). c. W ę g o rk i je lito w e leczy się tiab en d azo łem (M in lc z o l). t <1. Sch islo so m a lo z ę oraz lasiemez.yee leczy się p ra z y k w a n td e m (C cso l). e. P elza k o w icę leczy się m d ro n id a z o le m . a następnie jo d o c łiin o lo iie m (Param ibc, Panai|uin). f. G ia rd ia z ę można leczyć iiic p a k ry n ą (A lab rm e) lub metronidazolcm. g. C h o ro b ę C h ag a s a leczy się n ifu rtyin o k se in (l.a m p il) lub b cn znid azo lcn i (Rocha-, gan).
cia ła oraz złe sam opoczucie. U. T ry p a n o s o m a to z a U rY / H iiio so n ia lo sis ) jest w y w o ły w a n a przez w ieiow ce z rodzaju
e. i’.
2 63
6. Zalecenia. W iększość zarażeń pasożytniczych leczy się w trybie ambulatoryjnym, aczkolwiek pow ikłania takie jak odwodnienie w yw o łan e nieżytem żołądka czy zajęcie mięśnia sercowego mogą wym agać trybu szpitalnego celem leczenia podtrzymującego. li. | Choroby przenoszone przez kleszcze I.
B o rd io z a z L y m e a. O m ó w ien ie. B o rd io z a z Lym e, w y w o ły w a n a przez kręlka l lo r m lin b it r g t lo r jc r L jesl najczęstszą chorobą przenoszoną przez kleszcze. W ystępuje w 33 z 5(1 stanów U S A , z największą częstością występowania na północnym wschodzie. | W Polsce w I półroczu 1097 r. zgłoszono 180 przypadków boreliozv z Ly m e - przyp. llum.|. W iększość przypadków występuje późną wiosną uraz późnym lałem, b. O b ja w y klin icz n e , Borelioza z Lym e ma trzy lazy. (1) Kaza I cechuje się w ystępowaniem pierśeieniowatego w ykw itu ru m ien ia w ę d ru ją ce g o ( c r y ilic in n c h ro n ie n iu m ig n in s ) oraz o b ja w ó w gryp o p o d o b n ych : gorączki, dreszczy, bólu głow y, złego samopoczucia oraz osłabienia. ( 2 ) En /a I I zaczyna się 4 tygodnie później. U 10 % nie leczonych pacjentów rozwijają się zaburzenia neurologiczne (np. bole głow y, zapalenie opon m.-rdz. i mózgu, porażenie nerwu twarzowego, zaburzenia korzeni nerw ow ych i ner w ó w ) oraz sch orzenia serca ( np. blok przodsionkowo-komorowy ( A V ) p ie rw szego. drugiego lub trzeciego stopnia], (3) Enza 111 występuje w kilka tygodni lub lal po zakażeniu u (>()% pacjentów z nie leczoną boreliozą z Lym e. U chorych rozwija się w ę d ru ją ce z ap alen ie dużych sta w ó w (i> o ly o lii;o a rlliriiix ), częslo zajmujące kolano, bark oraz łokieć. e. D ia g n o styk a ró ż n ico w a obejmuje zespoły wirusowe, choroby układowe tkanki łącznej, zespól ( m illam a-Barrego oraz reumatoidalne zapalenie slawow.
Nag le /ngle/enin
pnehud/enis /akn/nego I
26:5
(2) Testy .serologiczne. Zarów no test im m im oabsorpcji, jak i test immunofl cc.ncji do w ykrywania przeciwciał przeciw ko H. b ttri;,/ o tf’r i s;| dok|!u| ,* " Cs'
w ykw itó w skórnych. T o badanie ma 100% swoistości oraz 70‘.'i czułości. Jed ynym innym zalecanym badaniem jest odczyn ¡tu m iiiio fliio re se e n e y jn y . ale test len jest o wiele częściej ujemny we wczesnych stadiach choroby, /.naczeuie diagnostyczne nut miano większe niż 1 : 0 1 lub czterokrotny wzrost miana, ii. Leczenie gorączki plamistej G ó r Skalistych polega na podawaniu te tra c y k lin y (dorośli oraz dzieci starsze niż ii lal: 0 ,0 1--0.07 mg/kg dożylnie w jednej dawce
wypadają zwykle ujemnie we wczesnych stadiach choroby: chorzy tiK,!? !l!c przejawiać wzrostu miana swoistych przeciwciał aż do II lub I l i n'e
przez 10 dni co 12 h) lub c h lo ra m fe n ik o lu (dzieci mlods/e niż 8 lat: Chlorocid; 80 mg/kg na dobę dożylnie w jednej dawce),
(I. B a d a n i a d o d a t k o w e . Rozpoznanie ustala się na podstawie s z c z e g ó ło w e g o \vv
oraz badania lekarskiego. (1)
1.' ”
Badania laboratoryjne.
•
"
yWl!Hltt 015 jest zazwyczaj podwyższony, a liczba |jnif
nieco obniżona.
" cyi(Hv
e. e.
Leczenie (1) Usunięcie kleszcza, .leżeli chory prezentuje o b ja w y I Inzy, powi m,0 , starannie poszukać kleszcza. N ajlepiej usuwa się kleszcza przez silne ncltw nie go za głowę kleszczykami i delikatne w yrw an ie ze skóry. ł'Cl'
y Po rażenie kleszczowe
Porażenie kleszczowe jest względnie rzadką chorobą przenoszoną przez, kleszcze, objawiającą się porażeniami wstępującymi.
a. O m ó w ien ie.
(2) Leczenie przeciw baklery.jiie (a) Dorośli oraz kobiety n iceięż a n ie. Leczeniem jest podawanie cIok.svcvlil' ( 0.1 doustnie dwa razy dziennie przez 1 0 - 2 1 dni). ‘ ‘ l i » Dzieci, pacjenci uczuleni na d o k sy e y k lin ę o ra z ciężarne. Można stosować ¡inioksyeylinę ( A m o y y e y llim iin . l)uom ox. O sp a m i« 0()<|/t" na dobę trzy razy dziennie), p e n icy lin ę lub e ry tro m y c y n ę ( U ? 0,0'.i-0,05 mg/kg na dobę pięć razy dziennie). L |c) C horzy w II fazie cho ro b y. Z aleca się podanie chorym z ciężkimi objawami neurologicznymi lub sercow ym i c o fin a k s o n u ( liiolriason. Rot > pltiii. 1,0 dożylnie co 12 li przez 10 f.
I-I dni),
Zalecenia. liorelioza z l.ym c zazwyczaj może hyc leczona, niezależnie od choroby w trybie ambulatoryjnym.
2. Gorączka plamisln G ó r S k a listy ch ¡/6x7,v M o in iia in sp o itctl / r e m a. Omówienie, doniczka plamista d ó r .Skalistych w yw o lyw itn a przez Kickettm rickettsi jest drugą pod względem częstości w ystępow ania chorobą przenoszoną przez kleszcze. Na ogol występuje w pólnocno-zachodniei części Stanów Zjed noczonych, ale jest również zgłaszana w południow ych oraz wschodnich stanach U SA . (1) Częstość występowania. W .Stanach Zjednoczonych zgłasza się 5 0 0 - KKKI przypadków rocznie. Szczyt zachorowań obserwuje się od późnej wiosny do wczesnej jesieni. (2) Patogeneza. Drobnoustrój wnika do drobnych naczyń wewnątrz organizmu. prowadzać do ich uszkodzenia oraz zapalenia naczyń (w tórnego do odpowiedzi immunologicznej I wywołującego w ysypkę, gorączkę, obrzęk, zespól rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (D IC ), zapalenie mózgu, martwicę mięśnia sercowego, śródmiąższowe zapalenie pluć oraz zespól niewydolności oddachowej typu dorosłych (A K D S l. ( horobn może doprowadzić do rozwoju h.
wstrząsu oraz do zgonu, O bjaw y kliniczne, Gorączka plamista (Jó r Sk alistych cechuje się szerokim zakresem przebiegu klinicznego. Triada: gorączka, bóle g ło w y oraz wysypka, jest obserwowana u 55- 6 5 % chorych. (1) Początkowym objawem jest gorączka, następnie pojawia się nmiiemotra. plamisto-grndkowa lub plamista w ysypka, która w końcu staje się wybroczynowa. Wysypka jest obecna u 75 H()'V- chorych. /.u /yn a się "na puwicr/.chwri zgięciowych n a d g a rs tk ó w i kostek oraz rozprzestrzenia się d o ś ro d k o w a . ( 2 ) Inne objawy to: wymioty !(>(>% chorych), bole mięsni (8 5 % chorych), kaszel (72% chorych) oraz objawy zaięcta opon tu. rdz. i mo/uu ( >5% chorych)-
e.
Badania dodatkowe. Rozpoznanie gotąc/ki plamistej G ó r .Skalistych jest trudm'Dodatkowo, poza badaniem lekarskim i w yw iadem , można wykonać barwieni1 ' metodą imintitiofhioreseeneyjn:) próbki skory pobranej podczas biopsji z miejsca
/n ie ce n ia . Chorzy zazwyczaj w ym agają przyjęcia do szpitala.
(1) Częstość w y stę p o w a n ia jest n;t| wyzsza od późnej wiosny do późnego lala: u dziewcząt jest wyższa niż. n chlopcow. W sp ółczynn ik śmiertelności chorych nie leczonych może przekraczać l u , (2) Patogeneza. Uw aża się. że porażenie Kleszczowe jest w yw o ływ a n e pr/e/ jad w ydzielany z gruczołów ślinow ych sam icy kleszcza podczas żerowania. Naj prawdopodobniej jcsl to neuroloksynn, powodująca blok przewodzenia w zakoń czeniach o b w od ow ych nerwów m chow ych, skutkiem czego jcsl niedomoga uwalniania acetylocholiny w nerwowo-m ięśniowyeh płytkach ruchowych. I). O b ja w y k lin iczne. O b ja w y porażenia kleszczowego rozwijają się w ciaeu -I 7 dni. a składają się na nie n ie p o k ó j | m ch ow y przyp. 1111111. | oraz. p;u»“ ,b‘/|c d ło n i lub stóp. W ciągu I 2 dni po tych objawach następują s y m c lry t zn<, w .lę p u ją c e p o niżen ia w io tk ie z towarzyszącą u l ra tą g łęb o k ich o d ru c h ó w śeięgnislyeh. /.gon może być skutkiem porażenia mięśni oddechowych, e.
B a d a n ia d o datk o w e. Porażenie kleszczowe objawów oraz. w yk rycia kleszcza.
jest
rozpoznawane
na
podstawie
d. Leczenie. Porażenie kleszczowe jest leczone poprze/ usunięcie kleszcza. e. /.ulecenia. Jeżeli o b jaw y chorego są ciężkie, to pożądane może być przyjęcie chorego do szpitala. 4. D u r p o w ro tn y (/wm7m,v/.v) a. O m ó w ien ie.
Dur powrotny jest rzadką, ostrą, nawracającą chorobą gorąc/kouą
w y w o ływ a n ą przez kręlka z rodzaju l it i i r e li a . Choroba ogranicza się do zachodnich oraz południowo-zachodnich Stanów Zjednoczonych, a szczyt zachorowań przypada na miesiące letnie. h.
O b ja w y
k lin iczne.
Po w ynoszącym
5
6 dni okresie w ylęgania u osobnikow
chorych mi d u r p o w ro tn y może wystąpić epizod gurąc/ki trwający .5 dni, następnie okres be/gorączkowy oraz powrót gorączki. ( ii »rączce towarzyszą dreszcze, zle sam opoczucie, w y m io ty , bóle g ło w y i m ięśni. Stw ierd za się również powiększenie śledziony (4 0 % chorych), powiększenie wątroby (2 0 % chorych) ora/ objawy zajęcia układu nerwowego ( 10 % chorych), e.
Bari a n ia d o d a tk o w e. N ie ma (estow serologicznych pom ocnych w rozpoznaniu dum powrotnego, ale rozmazy krwi obwodow ej uwidaczniają kręlki nawet u /()% chorych. Obraz kliniczny zw ykle wskazuje na rozpoznanie. d. Leczenie. Dur powrotny leczy się te tra c y k lin ą (0,5 doustnie cztery razy dziennic przez 20 dni) lub e ry tro m y c y n ą (0,25 doustnie cztery razy dziennie przez 10 dni). e. Z alecen ia. Jeżeli objaw y chorego są ciężkie, to pożądane może hyc przyjęcie chorego do szpitala. 5. G o rą cz ka (,) jest w yw o ły w a n a przez Co.yic/la h u n t e t ii , a objawia się jako schorzenie rzekoniogrypowc, cechujące się w ystępowaniem gorączki, holów m ięśniowych, bólów głowy oraz kaszlu. Gorączkę Q rozpoznaje się na podstawie miana odczynu wią/ania
dopełniacza ora/, obrazu klinicznego. Zespól ob jaw ów rzekom ogrypowych Ustępu1, 1 w ciągn................ 2 -I tygodni, ale e gorączkę leczy■ ■ się tetracykliną. \y f j :c ' ........... -■■r.... y Q ......., —...... vy (nt/j^ samoistnie w obecności ciężkich o b jaw ó w pożądane może być przyjęcie, do szpitala. T u la r e m ia ( i iila n ic in ia i a. O m ó w ie n ie . T u larem ia jest w y w o ły w a n a prze/, bakterię 1'n in c ise lh i lulareiisis C hociaż początkowo sądzono, ż.e Inlaremię roznoszą króliki oraz królicze ohecnic stwierdzono, że iinjczęslszym przcnosicieletn (w ektorem ) choroby's/’ kleszcze. Szczyt zachorow ali obserwuje się w miesiącach letnich; w iększej 1 przypadków w I IS A występuje w południow ych oraz środkowo-zachodnich sjmtatli 1W i 007 r. nic zgłoszono w Polsce ani jednego przypadku H ila re m u przyp. limu j ; 1). O b ja w y k lin icz n e . Tu larem ia ma dwie najważniejsze postacie kliniczne. (1) T u la r e m ia w rz o d ziejąco -w ęzlo w a jest najczęstsza (występuje u około ch o rych ), a objaw ia się powiększeniem w ęzłów chłonnych, gorączką ora/ zaczerw ieniem skory nad węzłam i chłonnym i, które twardnieją, a następni ropieją i przebijają się na zewnątrz. (.?.) T u la r e m ia d u ro w a la d rzew n a) objaw ia się gorączką, dreszczami, osłabieniem bolami brzucha, jadlow slręlcm oraz utratą masy ciała, c.
B a d a n ia d o d a tk o w e. Tularem ia jest rozpoznawana na podstawie wywiadu ora/, zmian stwierdzonych w badaniu lekarskim. M ian a swoistych przeciwciał w ostrej fa/io powyżej
I :!(>() mają wartość diagnostyczną.
dobow ej daw ce przez-I 7 dni). Leczeniem alternatyw nym u chorych uczulonych naV streptom ycynę jest te tra c y k lin a (0 ,0 5 - 0 ,0 6 mg/kg na dobę podawana w czterech d aw kach podzielonych przez I-I dni), e. '/n ie ce n ia, '/.wykle pożądane jesl przyjęcie chorego do szpitala. ISabezjoza (bnbesit>sis) a. O m ó w ie n ie . ISabezjoza
jesl w y w o ły w a n a
przez pasożyta
w ew nąlr/.erylrocytaniego pierwotniak;!, będącego prz.yez cego zinm icę (m alarię). Obszary występow ania choroby borelio/.y /. I.ym c; w rzeczywistości zdarza się, że te I
z rodzaju lia b e s ia — | ilu przypominają I ie takie same jak j I loslki chorobowe
występuj;) jednocześnie u tego samego chorego. Początkowo donoszono o wy stępowaniu babezjozy puls nie u pacjentów z usuniętą śledzion;), ale od 1969 r. notuje się zwiększoną i /ęslosć babezjozy u wszystkich pacjentów, ii. O b ja w y k lin ic z n e . ISabezjoza cechuje się. szerokim zakresem przebiegu klinicznego; ml krótkiej choroby gorączkowej po ciężką chorobę, cechującą się niedokrwistości:! Iiem o lilyczn ą, hemoglohiuurią i kończącą się zgonem. ( ! ) Traw ie u wszystkich chorych obecne są: gorączka, złe samopoczucie, jaillnwstręl oraz osłabienie. Pow szechnie występują również bole głow y oraz łagodna do um iarkow anej niedokrwistość Iiem olilyczną. (2) O d ch ylen ia stwierdzane w badaniu lekarskim są zazw yczaj nieswoiste, aczkol w iek u "H)9<> chorych obserwuje się powiększenie śledziony. c. B a d a n ia d o d a tk o w e. Rozm azy krwi barwione metodą G iem sy przygotowane techniką grubej kropli lub cienkiego rozmazu zazwyczaj uwidocznią drobnoustroje we wnętrzu erytrocytów . Przypuszczalne rozpoznanie można również ustalić z użyciem leslu pośredniej ¡m munoNuoreseencji, jeżeli miana są wyższe niż I :256. d. L e cz en ie ( ! ) Le c z e n ie p rz c c iw h n k lc ry jn e . Babezjo/a może być leczona kliiidamycymi I dorośli: 0.6 doustnie dwa razy dziennie; dzieci: 0 ,0 2 0,03/kg na dobę co 6 h) oraz c h in in ą (dorośli: 0,65 doustnie dwa razy dziennie; dzieci 0,025/kg na dok co K h) przez I-I dni. (2) T r a n s fu z ja w y m ie n n a jest skuteczna w ciężkich przypadkach. e. /.ałecen ia. W skazane jest przyjęcie do szpitala chorych z ciężkim i objawami-
kleszczowa K o lo ra d o ¡i. O m ów ien ie, (¡oraczka kleszczowa K olorado jest w y w o ły w a n a przez orbiwirusa z rodziny R e o e ir id a c . W .Stanach /jednoczonych rocznie jest zglaśzauyeb tylko 200 przypadków.
(¡» r ą c z k a
I,p O b ja w y klin icz ne. W ciągu 3 6 dni od zakażenia u chorych rozwijają się: gorączka o nagłym początku, bóle głow y i mięśni, ospałość oraz jadłow slręl. f . Siadania d o datko w e. Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego oraz wywiadu. d. Leczenie. Gorączka kleszczowa Kolorado jest chorobą samoograniczającą się. Chorzy zazwyczaj zdrowieją w ciągu 3 tygodni, a stosuje się leczenie podlrzyimtjijc-c. e. Z alecen ia. Pożądane może być przyjęcie do szpitala chorego z ciężkim i objawami.
268
I Ru/,
M agle / a g iu / rfiis
gglclnia kobieta skarży się na postępujące *’ I 'cnie kończyn dolnych bez towarzys/ą° i innyeli objawów. W badaniu lekarskim
PYTANIA
K O N T R O I 11«
'T
-dzii się hmk gorączki oraz utratę glęhoIruchów śeięgnistyeh. Ja k ie jesl najbar-
^ ¿ 'p r a w d o p o d o b n e
r o z p o z n a n ie '.’
Wścieklizna
W s k a z ó w k a : Ro każdym pytania lub niepalnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedz lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literam i). '/. każdego ich zestawu wybierz jecln<|t
ilt) T Y C Dur powiotny ;|} Porażenie kleszczowe
1.
Który /. następujących schematów leczenia
jest w ła ściw y dla 25 letniego m ężczyzny p o gryzionego przez psa podczas w akacji w M e k syk u ? 1’ics nie został sprowokowany. Ostatnią dawkę anuloksyny przeciwlężeowej pacjent otrzymał 2 lala lentu. (A ) ( hv.vszczcm c oraz chirurgiczne zaopatrzę nie rany, 20 Ill/kg immunoglobuliiiy liiper iinmiiniznwaucj przeciwko wściekliźnie (K IO : połowę dawki w okolicę ugryzienia i połowę domięśniowo) oraz pierwsza z pię ciu dawek szczepionki przygotowanej na ludzkich komórkach diploiduluyeli ( I H X ’V )
2. U kobiety stwierdzono niebolcsne owr/n d/.enic liii sromie, mierzące 5 mm, oraz {owy ' rzyszące powiększenie i tkliwość okolicznymi brzusznych i pachw inow ych węzłów chtonnycli. Kobiela_skarży się na łagodne pobolewj. ni,i brzucha oraz przezroczysty wyciek z, |t« eliw y. Ja k ie jesl najbardziej prawdopudobn; rozpoznanie? (A ) K ly k e in y kończyslc (t:uinlyluim ila luną ( B ) Zakażenie wirusem opryszezki zwykle ( i l,SV) ((.') Z.iiirniniak weneryczny (lyniplioymmhnm Y ctw rcin n )
( l i ) O czyszczenie oraz chirurgiczne zaopatrzę nie rany. 10 Ill/kg inm um oglobnliny liiperim m m ńzowanej przeciwko wściekliźnie oraz pierwsza z pięciu dawek szczepionki przygotowanej na ludzkich komórkach dip
(D ) W rzód weneryczny ( szunkroid ) ( l i) Z.iarmuiak p achw inow y (grtuudoma inęi-
loidalnych ( I I I K ' V ) ( ( ') O czyszczenie oraz chirurgiczne zaopatrze nie rany, 20 lU/kg im m unoglobuliny liiperim m unizowancj przeciwko wściekliźnie ( R IO : połowę dawki w okolicę, ugryzienia ora/, połowę d om ięśniow o) ora/, pierwsza z pięciu dawek szczepionki przygotowanej
3.
- na ludzkich komórkach diploidalnyeb ( I H X ' V ) i 0,5 ml analoksyny przeeiwlężeowej dom ięśniowo ( I ) ) O czyszczenie oraz eltim rgiezne zaopatrze nie rany oraz pierwsz.ii z pięciu dawek szczepionki przygotowanej na ludzkich ko mórkach diploidalnyeb ( I H X 'V )
in d r )
W stanie Oklahom a w święto d lipea 8-lcliu
chłopiec został przyniesiony na oddział przypa dków nagłych z powodu goiąc/.ki, dres/c/y bólów staw ow ych oraz. bolow głowy. W bada niu lekarskim stwierdzono wysypkę, phmiisln grudkową, najbardziej nasiloną na nadgaistlali oraz kostkach. Ja k ie jest najbardziej prawtlup dolnie rozpoznanie? (A )
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
(13)
Borelioza z I.ym c
((2) W ścieklizna (D ) Gorączka plamista O ór Skiilislych ( l i)
Babezjoza
i \i Glista ludzka ( A s c it iis h tm b ric o h lfs ) l[!) Owsik (liiilcro h in .s Y e n n ia d n r is ) ,C) Wlosoglówkn ( T iic liu ri.s ir ic h in n n ,D) Włosień kręty (T riu ld in d lu ) ip) Tasiemiec uzbrojony ( 'I l i a d a r u liiiin )
2 69
w obecnej chw ili w łaściw e dla lej pacjentki'.' l A ) I )oksyc\klin a ( 0.1 dwa razy dziennic’ przez (B )
jj.;j Borelioza z I.ym c , glóry z powszechnie występujących p asoży
zul.u/m-gn |
ó. < iężania spędzająca wakacje w winnicy zgłosiła się na oddział przypadków nagłych, skarżąc się na świallowslręl oraz łagodne bóle głow y w okolicy czołowej. W dalszych bada niaelt w ykryło u niej blok przedsionkowo komo rowy ( A Vflr/ecic-go stopnia. Jakie leczenie jesl
I-I cliii) oraz nicprzyjęcie do szpitala A m o ksyeylitia (0.5 doustnie trzy razy dziennic przez I-I dni) oraz nicprzyjęcie do szpitala
najlepszą odpowiedź, lub je d n o , n a jtra fn ie jsz e uzupełnienie. tów może wywołać wypadanie odbytu u dzieci?
p o cho d/cn ia
(O )
C hloram fenikol (0,05/kg na dobę dożylnie) oraz przyjęcie do szpitala ll>) ( 'cflriakson ( 1.0 dożylnie co 12 li), czaso we założenie rozrusznika oraz przyjęcie do szpilala ( l i) Tetracyklin a (0,5 dożylnie co o li), czaso we założenie rozrusznika oraz przyjęcie do szpitala
Wskazówka: l ’o każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu (zaw ierającym słow o Nil- lub nyriiżenie Z. W Y .I/j I KII-.M ) umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdzenia luzmiczonych literami). Z. każdego ich zestawu wybierz je d n ą , n ajlepszą odpowiedz lub jed im . najtrafniejsze uzupełnienie.
1, Które z pom/.s/.yeh twierdzeń dolycząeyeli w/poznania posot/nn y N il i jesl praw dziw e?
tA) Pierwotne przyspieszenie oddychania (tu rhypnoe) jest ez.ęslą niepraw idłow ością w badaniu lekarskim w posocznicy tli) Ru zmian skórnych, które powinny obu (Izić w klmieyseie podejrzenie posocznicy, należą: w yłam zw iy, zmiany zatorowe oraz zapalenie zgorzelinowe skóry 10 H pacjenta w immunosupresji lub z nettIrupeiiią umiejscowione, bolesne zaczer wienienie przy braku m iejscowego oeiep lenia oraz. obrzęku może być w yjścio w ym ogniskiem posocznicy 2)) Diagnostyka różnicowa posocznicy może obejmować wstrząs liip ow olcnńczny, za wartość płucną, tamponadę serca, tętniak rozwarstwiający aorty oraz atialllaksję (h.) Rudatni wynik itiiiminoeleklroforezy przeeiwprtjdowej (c u iiiiia iiiiiiim ic id e c tn p ilio ia -v/'.v-- C.'U.*,), maloplylkuwość oraz Icukocytoza wyższa niż IKOOO/nmi1 z odsetkiem uranulocylow wielojądrzaslYdi powyżej ROM 01.1/ z odsetkiem postaci palee/kowalyi b po w \ zęi-JO'/,, są patogiiomoniezne dla posoezniey
fi. Zaburzenia odporności typu komórkowego są związane z wszystkim i poniższymi stanami Z. W Y J Ą T K I H M : ' ( A ) choroba llodgkiua ( I I ) A ID S ( ( ') Iee/enie przeciw nuw ol w orowe eltloniaka ( U ) agresywne programy szczepień ( li) leczenie immtmosupresN jnc ? . I )o leków powszechnie stosowanych w kożenili wstrząsu seplyc/nego należą wszystkie poniższe Z. W Y JĄ T K IIm Y I: ( A l izoprolerenol ( izoprenaim a) ( l i ) roztwór soli fi/jologieznej (O ) płyn Ringera i. 1.>2 dopamina ( l i) iiorepinefryna (noradrenalina)
1
'./U
N ag le zagrożenia poehudz.euia zakaźnego I
j I/.iI/ i;11 O
|-o\vi serca. Z e względu na ciążę niedopuszIne jes! stosowanie tetracykliny oraz dokN |.|ii,y. W leczeniu boreliozy z l.ym e nie
I
1. O d p o w ie d ź /V 11iI I) f>|. Jeżeli pacjent został pogryziony pr/.cz nieznanego psa, zwłaszcza jeżeli slulo się lo w kraju rozw ijającym sic, należy przyjąć, że prawdopodobnie doszło do konlaklu ze wścieklizn;). W ła ś c iw y m leczeniem jesl podanie. 20 IU/kg im nm noglobuliny hiper intmunizownnej przeciwko wściekliźnie (R K i ) . Polowi; dawki należy podać w okolicę ugryzie nia. a połowę dom ięśniow o wraz z pierwsza)
W Y J A Ś N I E N I A
Arygodnego test u laboratoryjnego umożliwia..J .,,0 rozpoznanie posocznicy. Rozpoznanie ■ !‘;S| oparte na w yw iadzie oraz badaniu lekars-
lislerie, rusy.
1 Odpowic-ilź li |l k)|. N ie ma pojedynczego,
Pocztjlkowe pojawienie się w ykwitów na „.o
i
garstkach i kostkach oraz dodatkowo mich' zamieszkania chłopca (O klahom a) i p o ra ,/
! i
(lip ie c ) czynią rozpoznanie gorączki plamki,■ (lo r Skalistych bardziej prawdopodobnym / za I boreliozy z l.ym e może się objawiać j ¿ schorzenie grypopodobne, ale. charakterystyk ny w yk w it jest pojedynczy o typie ,,va)\íü] o k a " (rum ień w ędrujący .... cr y tlia tia c/iraij¡
I
i I I
1 '
z pięciu dawek szczepionki przygotowanej na ludzkich komórkach diploidalnych ( I I D ( 'V ) . I I D ( ’V zo.slanie podana ponownie w d, 7. I-I
mini n iiip im s ). A ni wściekliźnie, ani bahe/jo/j( ?
i 28 dniu. W skazane jesl również szybkie oczyszczenie, i opracowanie, chirurgiczne, rany. /.c względu na lo. że pacjent otrzymał dawkę przypominającą aualoksyny lęż.eowej w eiąyu
4. Odpow iedź. I )
osialnich ó lal, obecnie kolejna dawka nie jesl konieczna. j W Polsce zgodnie z zarządzę niein M /.iO S jeżeli od ostatniej daw ki uply ną I okres dłuższy niż rok, podaje się dawkę przypominającą aualoksyny lęż.eowej przyp. Ilum. |. 2. O d p o w ie d ź (,’ | IV C 2. e|. '/.iarniniak w ene ryczny (l . k i Y i cechuje się be/bolesnym i zm ia nami o typie owrzodzeni z towarzyszącym powiększeniem w ęzłów chłonnych. Jesl w y w o lyw an y przez ('h ltiiiiy tlin lia c liim u a is . I .;) zazwyczaj nieholesne w sladinm owrzodzenia, /iarn in iak pachwin objawia się bezholcsnym i zmianami, klore mo ;;,') się rozwinąć w rozlegle wrzodziojące zm ia ny; ale lo zakażenie jest w Stanach ’/ je d noczonych bardzo rzadkie. Zakażenie wirusem opryszezki (M S V ) powoduje liczne, p ęch erz y kowe, bolesne w y k w ity . K ly k e in y płaskie (izm i/yIo iiiiiIii IiiIiD lo płaskie, niebolesne zmiany,
nie towarzyszą w y k w ity skórne. jV Ill
li
i
.ij. Jedynie oj)riR (
kliniczny porażenia kleszczowego zawsze nm 1 że być laki sam jak obraz zespołu Guillaiis). liarrćgo (tj. sym etryczne, wstępujące porażeni;, w iotkie z towarzyszącą nlralą głębokich oi|. : m chów ścięgnislyeh). Usunięcie kleszcza dzia ła leczniczo. W ściekliz na również, może być : u 20 % chorych 'przyczyną objawów przyponiinającyeh zespól ( ¡iiillaina-Barrégo, ale zazwye/.aj przeważaj;) inne o b jaw y: gorączka, zk samopoczucie, zm ieniony stan psychiczny, km- I c/e m ięśniowe. U chorych na tężec obserwuje i się z w y k le kurcze m ięśniowe, zaburzenia went1 latywne, ale nie porażenia. 1’orażenia me u typowe ani dla boreliozy z l.yme, ani dla dum ; powrotnego. 5. O d p o w ie d ź ¡ V I I I A 2 e|. Dzieci zaniżaj) się w losoglów ką C l'h c lin n x liic h iiim ) pode/as zahitwy w skażonej ziemi. Dorosły robak hytn|e w okrężniey. M a syw n e zarażenia mogą Im n dzieci przyczyną zapalenia okrężniey W1
j ¡ ; j '
wypadania odhylu. <>. O d |)o w ie d ź I ) ¡ V I I I U I e|. Chora jesl wII :
częste u chorych z kilt) dmgorzędową.
fazie boreliozy z. l.ym e. Obserwuje się u ni1; , o b jaw y zarówno zapalenia opon mózgi»1' rdzeniowych i mózgu, jak i całkowitego blah serca. I I chorej należy rozpocząć leczenie co
„i. O d p o w ie d ź I) | V111 lij. 8 letni chłopiec najprawdopodobniej ma gorączkę plamist;) (lo r
triaksonem (ISiotriaksou, Rocephin) oniz, |M' prowadzić szczegółową diagnostykę, ai.in konać nakłucie lędźw iowe celem wykluezeiin
■Skalistych, chociaż zapalenie opon m.-rdz. może mice bardzo zbliżony obraz kliniczny.
innych postaci zapalenia opon m.-rdz. i«Jzaloż.yć czasowo rozrusznik, by przeciwcIziA"
8 . O d p o w ie d ź I ) |lub. ó. 11. Zaburzenia odpor ności typu kom órkowego są związane z choro hą llodgkina, A ID S , leczeniem przeciwnowoIw oro w ym ehloniaka oraz leczeniem ¡ 11111111110.,.. supresyjnym. U pacjentów z tymi chorobami bardziej prawdopodobne są zakażenia w y w o ły wane przez prątki ( M y c o lm c lc r iiiin ), grzyby,
'deca się stosowania chloram fenikolu.
O D f O W IE D Z S
271
jhn z dany"1' laboratoryjnym i p rzem aw iający mi za rozpoznaniem lub bez takich danych, pierwotne przyspieszenie oddychania odnosi sję go oslrej hiperwentylacji i jest związane / zasadowieą oddechową, w yw o łan ą .... jak się uważa bezpośrednio przez endoloksyny, kalikreiny. hradykininę, proslaglandyny ¡(lub) ak tywację dopełniacza. Do zmian skórnych, klore
P iw a m o c y s r is
oraz herpeswi, ó ;
a ir in ii
•). O d p o w ie d ź 10 ¡1 lij. Działania norepinefryny (noradrenaliny), takie jak: silne działanie
może być w yiscio w ym ogniskiem posocznicy. Diagnostyka różnicowa posocznicy może o b ej
kurczące obw odow e naczynia krwioilpśne, w y w o ływ an ie nadpobudliwości mięśnia serco w e go, skłonność do niedokrwienia ważnych dla życia narządów oraz m artwica niedokrwienna tkanek związana z wynnezynieniem , powodują, że stosowanie norepinefryny w posocznicy jest wskazane rzadko (jeżeli kied ykolw iek). U pa cjentów z niedociśnieniem niezbędne jest uzu pełnienie objętości krążącej (roztworem soli ii zjologieznej lub płynem Ringera). Izoprolerenol (izoprenalina) oraz ilopamina powinny być podawane jedynie po intensywnym uzupeł nieniu objętości krążącej oraz po wzroście
mować wstrząs hipowolemic/.ny, zalorowość płucną, tnmponadę serca, tętniak rozw arstw ia jący aorty oraz anafilaksję.
ośrodkowego ciśnienia żylnego i ciśnienia za k linow ania tętnicy płucnej do górnych granie normy.
powinny obudzić w klin icyście podejrzenie posocznicy, należą: w ybroczyny, zmiany zato r o w e oraz zapalenie zgorzelinowe skóry. U pa cjenta w immunosupresji luli z neulropenią zlokalizowane, bolesne zaczerwienienie przy braku miejscowego
ocieplenia
oraz
obrzęku
zagrożenia ¡os,sman William (¡os,sm an jVl. B o la n o w s k i
" a= rl a i H J R Ż E N I A
m
S T Ę Ż E N IA
SO D U
/M
X I
Ili p o u s i lr o n i in
1. O m ó w ien ie ¡1. D e fin ic ja . Z a hiponalremię uważa sii; obniżenie stężenia sodu w surow ice poniżej 135 ml:ii|/l. (1) P ra w d z iw a h ip o n a tre m ia rachuje się zw ykle stężeniem sodu poniżej 125 mlu.|/l i osm olalnością surow icy poniżej 250 mOsm/kg. ( 2 ) lli|)o n a lr e in ia rzekom a występuje wtórnie do ciężkiej hiperglikem ii, hiper prolcincniii lub biperlipidem ii. Stężenie sodu w su ro w icy obniża się, lec/ całkow ita zawartość sodu w organizmie pozostaje nie zmieniona. I). Etio lo g ia (1) Ilip o n a lr e m ia s[im vm lm ra iia hip o w o lem ii) (a ) U tra ta p o zan erk o w a. II pacjentów z hiponalremią spowodowana przez hipowolentię będącą w yn ikiem utraty pozanerkowej sodu stężenie sodu w moczu nie przekracza 20 mlit|/l. Częstym i przyczynam i pozanerkowej utraty sodu są: poty, w y m io ty, b iegu nka i oddzielenie trzeciej przestrzeni tup. jako następstwa oparzeń, zapalenia otrzewnej czy zapalenia lr/ustki). (I>) U tra ta n erko w a . U pacjentów z hiponatremia spowodowana prze/ liipo wolem ię będącą w yn ikiem nerkowej utraty sodu stężenie sodu w moc/u przekracza 20 mli<|/l. Przyczynam i utraty nerkowej .sodu są: diurezn pętlo w a lub osm o lyezna, cho ro b a Addi.soim, k e lo n u rin i n erko w a k w a sica cew ko w a. ( 2 ) 1 lip o n atre m iti z p ra w id ło w i) objętością p ły n ó w występuje w następstwie zwiększenia się całkow itej wody ustroju; całkow ita zawartość sodu w orgatii/ mie jest prawidłowa. Przyczynam i są niedoczynność tarcz y cy i zespól n ie p ra w id ło w e g o w y d z ie la n ia h o rm o n u a iity d u irc ty c z n e g o ( S I A D U ) . S IA D U jest związany /. guzami, chorobami o.u.n.. chorobami płuc, niedoczynnością przysadki, leczeniem: może być pochodzenia idiopalyeznego lub w yn ikać ze zmienionego osmoslatu, (3) H ip o n a tre m ia sp o w o d o w an a h ip e rw o le m ią występuje przy niew yd oln o ści n ere k , m arskości w ą tro b y , zastoinow ej n iew yd oln o ści k rą ż e n ia i zespole n erczyco w ym . 2. O b ja w y klin icz ne. N ap ływ wody do komórek mózgu może prowadzić do apatii, pobudzenia, bólu głow y, zaburzeń świadom ości, drgawek, spiąe/ki. osłabienia, nudno śei, jadlowstręlti i wym iotów . •k D iagno styka ró ż n ico w a uwzględnia h ip o u a lrc m ię rzekom ;), która może być spowo dowana cukrzycow ą kwasie:) ketonowa) i stanem biperosmolarnośei (prowadzącym do l
" Y 274
1
| Kii/,d/.ial 7 I A
N ag le zagln/en ia
hiperglikem ii). s/.picznkiem mnogim (prowadzącym do lupe.rproteineniu) lub liiperp-■ glieerydem ią (prowadząc.) do biperlipidem ii).
a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e p ow inny uwzględniać zbadanie stężeń elektrolitów (S()(| potasu, clilorkow i d w uw ęglanów ), slężenia glukozy, mocznika, kreatyniny badanie ogolne moczu (oznaczenie slężenia sodu w moczu i osmolalności) ' b. K lc k lrn k a rd io g ru in . Pow inno zostać w ykonane badanie HK61.
a. O g ra n ic z e n ie lub u zu p ełnien ie p łyn ó w ( 1 ) H ip o n a tre m ia iiip e rw o lcn iie z n a lub tiip o n a tre m ia z p ra w id ło w ą ilyś,,:, p ły n ó w zw ykle w ynika z rozcieńczenia krw i; u pacjentów w stanie stabilny^ bez objaw ow chorobowych leczeniem wstępnym jest o graniczenie podaży p łyn ó w . Z aham ow anie reabsorpcji w o ily spowodowane przez S IA D U być leczone u pacjentów hospitalizowanych d cm ck lo cyklin ą (6 0 0 1200 mg (l/j^ nic) lub furosemidem. (2) S lip o n a lre m ię b ip n w n lcin icz n ą można z w ykle leczyć izotouieznym roztyy(). rem soli fizjologicznej. i), i Izu peln iauie sodu. Niedobór sodu można w y liczyć, korzystając z równania; niedobór N a' tm lu|) = ().() x (masa w k " ) (1-10 - stężenie N a1). ( t ) .leżeli biponalremia wystąpi w (rybie ostrym, ciężkim (lz.il. jeśli slężenje sodu w surow icy jest niższe niż 120 mlu|/l) i po\vodu|o o b jaw y o.u.n., to wskazane
może
jesl 25 (a ) (Ir)
2. O b ja w y klin icz ne •i. O b ja w y p o dm io to w e obejmuj;) splątanie, osłabienie, pobudliwość mięśni, drżeniu, drgawki i śpiączkę. I lipokalcem iu częsta u osób z hipermitrenńą może odpowiadać za objaw y neurologiczne. I). \V b a d a n iu fizyczn ym można stwierdzić zapadnięte żyły szyjne, bipolc.nsję orioslalyczną, tachykardię, słabe napięcie tkankowe skóry, suche błony śluzowe, skurcze toińezne i porażenie oddechu. ■, . 3. Badan ie a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e powinny obejm ować pełną m orfologię krw i, panel elektro litów surow icy; stężenie cukru, mocznika i kreatyniny, badanie moczu (w celu oznaczenia stężenia sodu i osm olalności). \ li. K le k lro k a rd io g ra m . Pow inno być wykonane badanie liK ć l. I.
podanie 3 % ( liip erln n iez n e g n ) ro z tw o ru soli llz jo lo g lczn ej z szybkością 00 ml/h. Stężenie sodu nie powinno zwiększać się. szybciej niż o 2 mlicj/h. Podawanie hiperlnnic/nego roztworu soli należy przerwać, gdy 'Stężenie sodu zwiększy się do 120 mlu|/l lub gdy pacjent w ykazuje istotną poprawę stanu klinicznego.
beczenie i ' a. U zup ełn ienie p łyn ó w . Ilość wody potrzebna do w yrów n ania hipem alrem ii może być w yliczona w następujący sposób: niedobór wody (I) = 0,6 x (z w y k ła masa ciała w kg) X (stwierdzone stężenie Na' żądane stężenie Na')/slw ierdzone stężenie. N A '. (1) Przy ciężkim odwodnieniu powinno się podawać sól fizjologiczną lub mleczano w y płyn Kingera celem podniesienia ciśnienia krwi i per fuzji tkanek. (2) Przy przywróconej perfuzji podaje się 0,-15% roztwór soli celem utrzymania diurezy w wysokości 0,5 ml/kg/h. Ii. O b n iż en ie stężenia sodu. Szybkość: obniżania stężenia sodu nie powinna prze kraczać 10 15 mlią/l dziennie. Celem jest uzyskanie p raw idłow ego stężenia sodu w ciągu -18 72 h.
( 2 ) II chorych z przewlekli) ciężką hiponalremią szybkość korekcji slężenia sodu w su row icy nie powinna przekraczać 0,5 mKij/l na godzinę (12 mlią/l dziennie), '/.byt szybkie w yrów n anie niedoboru sodu powoduje rozpuszczenie mielmy w moście. Jeżeli hiponatremia jest ciężka (stężenie sodu poniżej 120 mlią/l) i rozwija się szybko z objawam i z o.u.n., to powinno się podawać .i';.' roztwór soli z szybkością 25 100 ml/l).
2 75
(2) Z w ię k sz o n a u tra ta w ody może być spowodowana w y m io ta m i, b iegu nką, poceniem się, go rącz ką, b ip c rw c n ly la c ją , n io czó w k ą prostą, d iu re zą osniolycz n ą , nad czyn n o ścią ta rcz y cy i p o w ażn ym op arzeniem . (3) Z w ię k sz o n a podaż sodu lub re te n c ja n e rk o w a sodu są spowodowane spożyciem lub w lew em b ip erto n icznego ro z tw o ru soli, p o dan iem d w u w ę g lanu sodu, h ip e rald o stero n iz m e m , c h o ro b ą C n sb in g a i w ro d z o n ym p rz ero s tem n ad n ercz y.
4. B a d a n ia
5. I.eez.enie
w zabili zeniaeh n iela b o lic/n yeh [
5.
Z alecen ia a. P rz y ję c ie do szp itala. Przyjęcia w ym agają pacjenci z objawam i klinicznym i, pacjenci mający stężenie sodu w surowucy powyżej 160 inHq/l (niezależnie od objaw ów ), pacjenci w ym agający dożylnego lub farm akologicznego w yrów nania zaburzeń slężenia sodu oraz. chorzy z istotnymi chorobami w spółistniejącym i.
(>. Z a le c e n ia a. P rz y ję c ie do szp itala jest wym agane w przypadku chorych wykazujących objawy kliniczne, chorych m ających stężenie sodu poniżej 125 mlią/l (niezależnie od o b jaw o w ), pacjentów w ym agających dożylnego lub farm akologicznego wyrównania zaburzeń slężenia sodu i chorych z istotnymi chorobami współistniejącymi (np. pacjentów w zaawansowanym wieku z cukrzyc:), chorych z posocznicą). b. W y p is a n ie do d om u. W razie w ypisania do domu przypadek powinien być o m ów iony z lekarzem opieki podstawowej, a badanie kontrolne powinno się. odbyć w ciągu -18 72 h.
b. W y p is a n ie do d om u. Przed wypisaniem do domu przypadek pacjenta powinien być om ów iony z lekarzem opieki podstawowej; należy leż ustalić badania kon trolne.
li. j H ip c r n a lr c m ia i.
O m ó w ie n ie a.
D e fin ic ja . Klin iczn ie istotne następstwa występują, gdy stężenie sodu przekracza 155 mlią/l. i). Etio lo g ia (i)
'/n in icjszo n a podaż w o d y może być spowodowana uszkodzeniem mechaniz m u p ra g n ie n ia , n ie p rzyto m n o ścią , niezdolnością p icia lub b ra k ie m dostęp« do wody.
f f l ~ZABI.IRZKNIA S T Ę Ż E N IA FO T A ,SII H ip o knlicinia I.
O m ó w ien ie a. D e fin ic ja . I lipokalieim a najczęstsze zaburzenie elektrolitowa: obniżeniu się slężenia potasu w surow icy poniżej 3,5 mK<|/l. b. Etio lo g ia
polega
na
276
| R o z d z ia ł
N a g le /agrn/enin
7 H A
(1 ) IT / y c z y iiy p o z a n crk o w e obejm ują n ie w y s ta rc z a ją c ą podaż w pożyw!,, b ieg u n k ę, w y m io ty oraz re d y s try b u c ję (np. w następstwie podawani;, ¡usn'''11’ w lew u epinelYyny lub ostrej zasad o w icy). ' j 1')', (21 P rz y c z y n y n erk o w e (a ) P o le k o w a u lr a la n e rk o w a jest spowodowana przez d iu retyk i mą), p e n icy lin ę , a in in o g lik o z y d y i a m ló le ry e y n ę B . K (b ) Z a le ż n a od h o rm o n ó w utrata nerkowa może występować w Wv .. p ie rw o ln y c li g ru c z o la k ó w n ad n e rcz y , p rzerostu nadnerczy, Zcs. | e k ln p o w eg u w y d z ie la n ia Im ru m n u a d re n o k o rfy k o f ropowego (Ą (’| ń u guzów w y d z ie la ją c y c h re n in ę, zw ężenia tętn icy n erk o w e j i zlo.ślhyj' n ad ciśn ien ia. (c ) N e rk o w a k w a sica c e w k o w a , zespól B a r lt c r a lub m agnezu mogtj również prowadzić do hipokaliem ii.
przewlekła
w / n lim /eiiiae h
tn c la b o lie / m e h I
2 77
palią wątrobowi) lub stężeniem potasu w surow ic) poniżej 2,0 mEi|/l wym agają przyjęcia na oddział intensywnej opieki. h. W y p is a n ie do dom u. Pacjenci z um iarkowaną bipokaliem ią (stężenie potasu w surow icy 2,5 - 3.5 mb.i|/l) zw ykle mogą być leczeni am bulatoryjnie ze stop niowym uzupełnianiem doustnym potasu, pod warunkiem , że nie wykazują zmian w E K G . głębokiego osłabienia m ięśniowego, niedrożności jelit lub innych poważ nych następstw. Pacjenci wypisani z zaleceniem suplcmenlncji doustnej powinni mieć zaplanowane badanie kontrolne za 4 8 - 7 2 p. Iliperkaliem ia |. Om ówienie a. D efin icja, /.a hiperkaliem ię przekracza 5,5 mE(|/l.
uważa
się
stan.
gdy
stężenie
potasu
w
surowicy
b. Etiologia 2. O b ja w y k lin icz n e a. O b ja w y p o d m io to w e to osłabienie, parestezje i poliuria.
(1) P rz y c z y n a m i p o zn tie rko w ym i biperkaliem ii mogą być: n ied ob ó r in sulin y, kw a sica , n a d m ie rn a osinolahtość, p o d a w a n ie b lo k c ró w re ce p to ró w |S, podaż
1), W b a d a n iu fiz y k a ln y m stwierdza się brak odruchów, liipolensję ortostatyczm niedrożność jelit, porażenia i arylm ie. 3. B u d n ie a. YV b a d a n ia c h la b o ra to ry jn y c h należy uwzględnić panel elektrolitów surowicę, stężenie mocznika, kreatyniny, losfokiitnzy krealynow cj. fosforanów,- maj»ne/.u! glukozy i badanie ogólne moczu. (1 ) B a d a n ia su ro w ic y mogą ujaw nić wzrost poziomu loslokinazy krealynowcj, (2) B a d a n ie m oczu. W moczu mogą być obecne krw inki czerwone. Badanie może w ykazać obecność m ioglobiny w moczu, spowodowaną tabdoniiulizą. b. E le k tro k a rd io g r a fu . W E K G są obecne: spłaszczenie lub o d w io iem c zalamków T,
doustna lub dożylna potasu, sole potasow e p e n ic y lin y , m a sy w n a tra n sfu z ja k rw i, ran a ze zm iażdżeniem , op arzenie, z aw a l k re z k i lub m ięśnia i zespól rozpuszczę ula guza. (2) P rz y c z y n y
n erko w e.
Iliperkaliem ia
najczęściej
jesl spotykana u pacjentów
z p rz ew lek łą n ie w yd o ln o ścią nerek. O s tra n ie w yd o ln o ść n erek, hipoaldos tm m iz iu , leki |nicsteroidowe leki przeciwzapalne, cykło,sporymi. heparyna, inhibitory enzymu konwertującego, diurelyki oszczędzające potas| mogą rów nież prowadzić do biperkaliem ii. (3) Najczęstszą przyczyną biperkaliem ii jest b łąd la b o ra to ry jn y . 2. O b jaw y k lin icz ne
lala II, obniżenie, odcinka S I', przedwczesne pobudzenia komorowc i poszerzone
a. Do o b ja w ó w podm iotowych należą: osłabienie, parestezje i splątanie.
zespoły ( J R S .
b. O b ja w y p rz ed m io to w e to porażenia, arelleksjn. niedrożność jelit, niewydolność oddechowa lub zatrzymanie krążenia.
4. I ,ecz.enie a. U z u p e łn ia n ie potasu (1 ) Jeżeli stężenie potasu jesl wyższe: od 2.5 ml:ti|/l i brak jest nieprawidłowości w E K G . należy podawać 40 <80 mb.i| c h lo rk u potasu dziennie aż ilu w yró w n ania zaburzeń, nie. podając jednorazowo w ięcej niż
10 m b).
(2 ) C iężką hipoknliem ię (Izn. stężenie pottisu w surow icy poniżej 2.5 mb|/l) leczy
się w lew em
10 inIś<| chlorku potasu na godzinę w 50 -100 ml 5 % glukozy
w wodzie podawanych przez 3 - 4 It. (a ) Nie należy podawać więcej niż 40 mlu| potasu dożylnie w jednym litr/c płynu i nie powinno się podawać w ięcej niż 10 mb,i| na godzinę. (b ) W ym agan e jest stale m onitorowanie serca. b. M oże być konieczne u zu p ełn ian ie m agnezu w postaci 2 g siarczanu magnezu w 50 ml 5 % glukozy w wodzie pi/e/ ’(.) min. H . c. U z u p e łn ia n ie fo sfo ranó w . Jeżeli stężenie fosforanów w surow icy jesl niskie, 6 ' v' ziimiasl chlorku potasu można podawać fo sforan potasu. Zalecaną dawką dolw\t,| jesl 2,5 mg/kg. 5. Z a le c e n ia a. P rz y ję c ie do sz p ita la , . ( I I Pacjent m ający stężenie potasu w surow icy poniżej 2,5 m l1 .![/I wymaga ptzyjęet.' (2)
do szpitala. Pacjenci ze złośliw ym i dysrylm inm i serca, zatruciem naparstnicą, gtębo ń’1 osłabieniem z zagrażającą niew ydolnością oddechową, rabdomioli/ą, entCJ'
3. Diagnostyka ró ż n ico w a obejmuje h ip e rk a lic in ię rzekom ą, mogącą wystąpić w następ stwie bem oli/y, znacznej Icukocyto/y, kw asicy, tm m bocylozy lub zim nych aglulymu. liląd laboratoryjny również może prowadzić do błędnego rozpoznania biperkaliem ii. 4. Badanie a. Do hadati la b o ra to ry jn y c h nalc/ą: panel elektrolitów' surow icy, stężenia mocznika, kreatyniny, glukozy, magnezu w surow icy. Jeżeli stężenie potasu jesl skrajnie wysokie lub doszło do hem oli/y. to celow e będzie powtórne pobranie krwi. I). E le k tro k a rd io g ra fu . Pacjent powinien mieć stale monitorowaną pracę serca i w ykonyw ane badania E K G . Wczesne zmiany w E K G obejmują w ysokie zalamki T oraz skrócenie odstępu ( , ) I . Później pojawiaj:) się poszerzone zespoły O K S przedłużenie odstępu P R . niska amplituda zalamka R oraz uniesienie lub obniżenie odcinka S T . Do zaawansowanych zmian należą: brak zalam ków R. znaczni' poszerzenie zespołów» Q R S . w ysokie zalamki T , powodujące zapis bez zalamków. migotanie komór i asyslolię (rye. 7.1). 5. Leczenie a. Leczenie ostre. Stężenie potasu można obniżyć kilkom a sposobami. ( I ) C h lo re k w a p n ia 5 ml 10% roztworu (!3 ,o m laj/IO m l) luli 10 ml
I0 'i
roztworu g lu k o n ia n u w a p n ia (4,6 mE<|/l() m l) podaje się w ciągu 2 min i powtarza po 5 li) min. jeśli jest to potrzebne. T o postępowanie, jioleeającc na stabilizacji bloit kom órkowych bez zmiany stężenia potasu, jest najszybszym sposobem obniżenia stężenia potasu.
N agte
s t ę ż e n ia
. i/.-nis
/. /iiiitiizenlach
m eiab n tic/n ych |
2 79
w a p n ia
" H jiip o ka lce m ia |. O m ó w ien ie a. D e fin ic ja . Ja k o bipokalcem ię określa się obniżenie stężenia wapnia /.jonizowanego w surow icy poniżej 2,0 mKi]/l lub całkow itego poniżej 8,5 m g/100 ml. Ir. Etio lo g in . Przyczynam i hipokaleem ii mogą być: wstrząs, posocznica, n ie w y d o l ność n erek, zapalenie trzu stk i, h ipom ngnezeinin, z asad ow iea, o bniżenie stężenia a lb u m in w su ro w ic y , n ied oczynność p rz y la rc z y c (idiopnlycznn lub w następstwie naświetlań albo leczenia operacyjnego), rzeko m a niedoczynność p rz y la rc z y c , p rz erz u ty osteoblastyczne, zespól złego w c h ła n ia n ia lub n a d m ia r fosforanów . Dekami pow odującym i bipokalcem ię są: c y in e ty d y n a , fo sfo ra n o w e lek i przeczysz czające, ie n y to in a , fe n o b a rb ita l, gcn tu n iyeyu a , h e p a ry n a , le o filin a , d iu re ty k i pętlowe, g lik o k o rty k o s te ro id y . U y c . 7 .1 . (.71 T y p o w y z a la m k i
Ti
ill)
z a p is
l v(< < > \v\
z a la m k ó w T . p tis / e iz e n ie
H k (i
z,spis
jia i- jcn i;i z w c z e ś n i) lu p c r k u lic m ią .
TK < i
ze sp o tisw
(iiic f c n lii
z
c ię ż k a
O K S -i w y s o k ie
N a le ż y
h ip c r k a lic m ią .
z a ln m ló
z w r ó c ić u w ag ę nu spiczw)
Nslr/v
z w r ó c ić
uw agę
¡,hj
T.
(2) D w u w ę g la n sodu |l-l iuH(| ( I ampułka) podawani’, dożylnie przez 5 m|n i ponownie po 10 - 15 min w razie po(rzeby| powoduje śróclkomórkowy napływ polanu. Początek działania wyslępuje umiej więcej po 15 min. (3) In su lin a ( 10 20 j.m. dożylnie) podawana przez godzinę jednocześnie z 11)'} glukoz.;) (500 ml w wodnym roztworze) lub 10 j.m. insuliny (io/.ylnio z I ampułki) (25 g) 5 0 % glukozy, podawanych przez 5 min, obniży stężone
2. O b ja w y k lin icz n e a. O b ja w y p o dm io to w e to pareslezje okolouslne i dyslnhie kończyn, pobudliwość, osłabienie, m ęczliwość, skurcze m ięśniowe i drgawki. b. O b ja w a m i p rz e d m io to w y m i są: biperrelleksja, kurcze rąk i stóp, lęż.yezka, kurcz krtani, objaw Tronsseau (skurcz p;deow )><> uciśnięciu tętnicy ramiennęj przez 3 min), objaw C lw o slk a (skurcz mięsni twarzy po uderzeniu w galąż nerwu twarzowego).
a. Do b adań la b o ra to ry jn y c h należą: slężcnie albumin, wapnia, magnezu, fosforanów, moczniki), kreatyniny w surow icy, badaniu czynności wątroby, poziomy lipazy i am ylazy, slężcnie wapnia /jonizowanego, panel elektrolitów surow icy i kporfologia krwi obwodowej.
polasu przez jego przesunięcie do komórek. [ilekt występuje po 30-60 minuj
I). Elektrokardiografii. Z m ian y w liK C i mogą obejm ować przedłużenie odstępu Q T,
podania. , ( !) W yd a la n ie polasn zwiększaj;): furosem id , b u n ielan id i aeelazolainid, (5 ) .Su lfon ian .sodowy p o listy re n u (15 30 g doustnie co 2 1 li lub 50 g w 201) ml w poslaei w lew k i co 2 0 li) powoduje wym ianę sodowo-potasowi) w jelicie
bradykardię zatokową, całko w ity blok serca, arylm ie komorowo, migota nić. komór. c. B a d a n ie rad io lo giczn e. Jeśli bipokalcem ia wyslępuje w związku z osleomalaeją, to w obrazie radiologicznym mogą być widoczne: rozmięknnie kości czaszki, guzowa tości kości czołow ej, różaniec krzyw iczy żeber, poszerzona klatka piersiowa (bruzda llarn so n a), szpotawe kolana, dem iiieralizacja i śeiończenie części korowej kości.
grubym. (ó ) Dializa powinna być rozważana n pacjentów ze znaczną liiperlwiijeiiii.), iiio odpowiadającą na próby farmakologicznego obniżenia stężenia potasu, oiaz u pacjentów z ostrą lub przewlekłą niewydolności;) nerek. Ir. ( (trz y m a n ie ró w n o w a g i potasow ej. Rów now aga stężenia polasu jest utr/.ymymu przez: ( I ) d iu re ty k i lub fludrokortyzon, (.2 ) ż yw ice k a tio n o w yn iie n n e , np. sulfoniiin sodowy polistyrenu, ald o sterou . poslaei albo o ctanu d ezoksykortykosteronu dziennie, dom ięśniow o), albo octanu flu d ro k o rlyz o iiu ( 0 ,2 0.6 mg dzienni.'.
(3)
w
(15-20 nę
doustnie).
4. Leczenie a.
może spowodować i nerek.
F rz y ję c ie do szp itala, (id y obecne są nieprawidłowości w B K ( i lub <*P*; kliniczne biperkaliem ii, to wym agane jest przyjęcie na oddział intensywnej opieko,
stałym m onitorowaniem serca. I). W y p is a n ie do d om u. Pacjenci mający nieznacznie podwyższone stężenie potasu is. o b jaw ów klinicznych i nieprawidłowości w liK t l mogą być wypisani po usuwC* w yk rytych czyn nikó w w yw o łu jących biperknliemię. Powinni mieć zapewninbadanie kontrolne w ciągu -IN
Pacjenci z o strą o b ja w o w ą b ip o k a lc e m ią powinni być leczeni podaniem dożylnym
1(1 ml 1 0 % ro z tw o ru g lu k o n ia n u w a p n ia przez 10 15 min, a następnie podtrzymującym w lew em I 2 mg/kg/h elementarnego wapnia (chlorek wapniu) w ciągu <>- 12 li. W ap ń należy podawać ostrożnie pacjentom leczonym naparstnicą, gdyż. może dojść do zatrucia naparstnicą, a nawet do nagiego zgonu. h. W przypadku chorych bez o b ja w ó w w ystarczające jest leczenie doustne wapniem elementarnym (z witam iną D lub bez niej). Szyb kie podanie dożylne wapnia chorym bez ob jaw ów z łagodni) lub um iarkowaną bipokalcem ią jest przeciwwskazane, gdyż
6 . /.ulecenia a.
- ' ; lv
3. Badan ie
72 h.
powikłaniu
układu
krążenia,
układu
nerw ow o mięśniowego
-5. '/.ulecenia
Przyjęcie do szpitalu. C horzy z objaw ow ą bipokalcem ią w ym agający uzupełniania dożylnego muszą zostać przyjęci do szpitala. Po w in n i hyc umieszczeni w .sali z ciągłym m onitorowaniem serca i mieć powtarzane oznaczenia stężenia wapnia. I). W ypisanie do domu. Pacjenci bez objaw ów mogą być wypisani z zaleceniem odpowiedniej kontroli. a.
280
N a c lf
| Kii/.tl/.ial 7 0 1 0
281
wy mi lub niej)iaw idlow ¡j czynnością nerek wynsagaj;| przyjęcia celem poddania sit; sialem si mon i ( o j owa ni u pracy serca i powtarzanej koníroli sl gżenia wapnia.
1. O m ó w ien ie u. D e fin icja. Hiperknlcem ia jest d efiniow ana jak o stężenie wapnia całkowa, powyżej 10,5 mg/100 ml lub wapnia /jonizowanego powyżej 2,7 mluj/l I). Etio lo g ia (1) P rz yc z y n a m i h o rm o n a ln y m i liip eikalcem ii su: p ie rw o tn a n ad czyn n o ść«,.' tarczyc, nadczynność ta rcz y cy , guz c h ro n io c lilo n n y , niedoczynność niulnc czy i ak ro m cg a lia . (2) C h o ro b y n o w o tw o ro w e występujące z hiperkalcem ią to ph isko ko m ń rW .. ra k płuca, ra k p iersi, ra k n e rk i, szpiczak i b ia ła cz k a. * (3) C h o ro b y z ia riiin ia k o w e
/ah nr/cniach niclaho lic/.nych i
5 . /¡iliiceiiiii. Pacjenci ze siyy.cmem wapnia powyżej 12 mg/UH) mi, objawam i chorobo
llip e rk a le e n iia
3
/¡h'j'u/cnia w
mogące pow odow ać hipe.rkalccmię to snrkoidm,
j| Z A B U R Z E N I A
M A C N EZU
U ipoinagnezcinia
3
gruźlica, iiistopla/.moza, k o k cy d io id o m ik o z a . (4) L e k i. Nadmierne przyjm owanie w ita m in I ) i A , tia z yd ó w , litu oraz leczenie h o rm o n aln e ra k a p iersi m ogą p o w o d o w ać ln p e rk a lc e m iy . (5) P rz yc z y n y m ieszane obejmuj;] u n ie ru c h o m ie n ie , ch o ro b y 1’ageta, od,md. nieiiic, n a ilm icrn c spożycie w a p n ia , zespól m leezno-alkaliezny.
1, O m ów ienie. Istotna klinicznie lupomagnezcm ia występuje wtedy, gdy .stężenie m ag nezu w su row icy obniża się poniżej 1,0 mE(|/l. 2, O b ja w y k lin icz ne ¡1. O b ja w y p odm iotow e. Dolegliw ości to zle jadlowslręl, nudności, w ym ioty i drgawki.
samopoczucie,
rozlane
osłabienie,
li. O b ja w y przed m io to w e. O b jaw y kliniczne sp podobne do ob jaw ów hipokalccm ii, z przewag;] w obrazie klinicznym dolegliw ości układu nerwowego. M ogą być
2. O b ja w y kliniczne a. Do o b ja w ó w podm io to w ych i p rz ed m io to w ych należ;]: osłabienie, depresja .splatanie, zmiany osobowości, nudności, w ym io ty, jad low slręl. zaparcie, bóle brzucha. b. W b adan iu fiz y k a ln y m czysto stwierdza się odwodnienie, zmniejszoną sj|ę obniżenie poziomu um ysłowego, ataksjy, hiporefleksję, złamania, nadciśnienie utraty masy ciała, niewydolność nerek, zatrzymanie knjżeuia.
S T Ę Ż E N IA
obecne: objaw C lm is lk a . objaw Trousseau. drżenia, drgania, wstrząsy, w ygórowane głębokie odruchy ścięgmste. kurcze ryk i stóp. łagodna tężyczka, majaczenia, zaburzenia ruchu i dyzartria.
3 , b adan ie f
a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e obejmują stężenia w surow icy magnezu, wapnia, mocznika. kreatyniny i glukozy oraz panel elektrolitów surow icy. Poniew aż w badaniu stężenia w surow icy oznacza się jed ynie IW całko w itej zawartości magnezu w organizmie,
B a d a n ie a. Do badań la b o ra to ry jn y ch należą: styżenic wapnia /jonizowanego, stężenie wapnia w surowicy, białka, fosforanów, magnezu, m ocznika, krcalyniny. glukozy, amylnzy,
cho rzy z objawowa) h ip o in a g iicze u iią mogą w y k a z y w a ć p ra w id ło w e znacznie obniżone stężenie m agnezu w su ro w icy .
lub n ie
lipazy, panel elektrolitów surow icy i morfologia. b. K le k lro k a rd io g ra n i. Do niepraw idłow ości w KIŚCI należ;]: skrócenie odstępu QT,
b. K te k tro k a rd io g ra in . Do zmian w KIŚLI należą: przedsionkowe i komorowc taeliyarylm ie. częstoskurcz typu lo rsiitle s de /mhne.s i przedłużenie odstępu (,)T.
^ i ' ' poszerzenie zalamka T , bradyarylm ie. bloki odnów pyczka llisa oraz blok serca
A rytm ic spowodowane hipomaguezemią mogą nic odpowiadać na typowe leczenie przeciwarylm icznc, natomiast dobrze odpowiadać na w lew dożylny magnezu. Magnez (2 g) powinien być podany szybko dożylnie w ciągu 2 min pacjentom
■ drugiego slopuia i blok całkow ity. 4.
Leczenie. Leczenie jest konieczne u osób /. objawam i chorobowy mi. u których styżenic wapnia przekracza 12 mg/10 () ml i którzy sa niezdolni do przyjm owania płynów lub majtj nieprawidłowi] czynność nerek. a. Uzup ełn ian ie płynów , W związku z tym, że pacjenci z hiperkalcemią zwykle si] odwodnieni, wstępnym i najbezpieczniejszym leczeniem jest przywrócenie prawid łowej objętości płynów przez podanie dużej ilości soli fizjologicznej (5-101
z, częstoskurczem konturowym be/ wyczuw alnego tętna, gdy podejrzewa się jako lin
hipotnagnezemię (np. chory na zawal serca leczony ditiretykam i). c. B a d a n ia p om ocnicze (np. radiologiczne) mogą być konieczne do stwierdzenia przyczyny zaburzenia. 4, Leczenie
w cii|gu pierwszych 2-1 h). li. Leczenie farm akologiczne (1) Lu roscm id ( I 3 mg/kg) może być podawany dożylnie celem zwiększenia
a. Ła g o d n ą hip om agn ezem ię leczy się suplemenlacją dolistną. Z w y k le podaje się w o d o ro tlen ek m agnezu (200 (>()() mg cztery razy dziennic). b. C iężką hiponingnezom iy, charakteryzującą się istotnymi objawam i neurologie/ nymi lub zło śliw ym i arytm iam i kom orow ym i, lec/y się podaniem 2 - 4 g siare/.ami
nerkowego wydalania wapnia. (2) ¡Ylitram ycyna (15 25 mg/kg w 5 % glukozie, podawanej dożylnie przez 3 li) — lek eylotoksyeztiy obniżający jednocześnie stężenie wapnia może byt
4>
pożyteczny u chorych z przerzutami n o w o tw o ro w ym i do kości. K a lcyto n in a (2 -1 j.m./kg dom ięśniow o co 12 h) obniża stężenie wapniazwykle w ciągu 12 Ir K alcytonina jest przydatna w początkowym etapie
\
leczenia Itipcrkaleemii, ale zw yk le nie w długotrwałej terapii. ( 4 ) H yd ro k o rly z o ii (3 mg/kg dziennic) może być podawany dożylnie w dawkach podzielonych co 6 h. I lydrukortyzon hamuje resorpcję kości i wchłaniani1’
(5)
wapnia w przewodzie pokarm owym . ¡tacjoii!o'v c. D ializy powinny być ro/.ważane u chorych z ciężkim i objawam i i u y. chorobami serca itih nerek.
magnezu w 100 200 ml 5 W roztworu wodnego glukozy w ciągu 2(1 min. Dodatkowe leczenie jest ukierunkowane na w yrów nanie przyczyny hipom agnc/cniii. 5, Z alecen ia. W skazaniam i do przy jęcia są: obniżenie stężenia magnezu w surowicy poniżej I niKi|/l, ciężkie ośrodkowe o b jaw y ncurologic/ne, arytmic serca i ciężkie choroby leżące u podłoża hipomugnc/.emii, H iperm agnezcnua I.
O m ó w ien ie a.
D e fin icja. I lipeim agnezenuą nazywa się stężenie magnezu w su row icy powyżej 2.5 mKi|/l.
. 28?,
N a g le /ng tu /rn ja
| Koo l/.ial 7 I V _ M _
2.
3.
m ela b o lic/ n y ch I
odpowiadaj;) za jedng trzeci;) zdolności biiforujgcej organizmu. śródkomórkowe odpowiadaj;) za pozoslnle dw ie trzecie.
Tkan kow e
283
białka
I). E tio lo g ia. Ponieważ nerki słonecznie usuwaj;) nadmiar magnezu, hipennagii(,z„ • występuje rzadko ( w y ¡¡¡1 ki lo n ie w yd o ln o ść n ere k lub p rz ycz yn y jatro|.(mj'’“1 Innymi przyczynami hipermagnezemii sg: ru b d m n io liz a, liza guza, opiu-Ze|? uszkodzenie tkan ek, k elo k w a sica c u k rz y c o w a , n ied oczynność tarczycy, ,j#(| 5 cie śro d k ó w |)r/.eczy.szczaji|cyeli, leki z o b o jęln ia jg ce, leczenie rzucawki, n|t,(jj' czynność nadnerczy. ‘
j : j | i : ! i j
2 , M ech an izm od decho w y. Z m ian y w w entylacji pęcherzykowej mogg powodować
O b ja w y k lin icz ne a. O b ja w y podiniolnw e. Pow szednie, ale nieswoisle s;| nudności, wymioty, |C|,([)
j | I
3. M ech an izm n e rk o w y pośredniczy w powolnej odpowiedzi na zm iany w enlkow ilym ohcigźeniti jonem w odorow ym przez powodow anie w ydalenia bgdż w ytworzenia jonów wodorowych.
splglnnie umysłowe i spigezka. b. O b ja w y przedm iotow e stajg się
’ magnezu przekuć^
j , i •
-I inlu|/l. Sg to: spłycenie głębokich odruchów ścięgnistych, wyraźne osłabienie mięśni, porażenie opuszkowe i niew ydolność oddechowa.
iA j y
badanie. a. B a d a n iu la b o ra to ry jn e obejmuj;) mocznika i kreatyniny, a także ii. K lc k fro k a rd io g n u n . D ysrylm ie magnezu w surowicy przekroczy
widoczne, gdy
stężenie
Jo stężenie wapnia całkow itego i /jonizowanego ora; j panel elektrolitów surow icy. : i zatrzymanie serca mogg wystgpić, gdy .stężenie I i! mlii|/l. ale o b jaw y hipermagiie/.emii w IŻKG sg !
różnorodne i nieswoiste.
przez odpowiedź oddechów;] .... natychm iastowe w ydalenie iub zatrzymanie jonów wodorowych przez zmianę stężenia składow ych układu buforowego kwasu węglowego.
" ¡ i ] Kw asica oddechow a
). O m ó w ien ie a. D e fin ic ja . K w asica oddechowa charakteryzuje się ciśnieniem dwutlenku węgla krwi ( l ’co,) powyżej 40 mm Mg i obniżeniem p il. Jest zwigznna z niepraw idłow ym wydalaniem dwutlenku węgla przez płuca. (1) O s tra kw a sica o d d echo w a charakteryzuje się ostra relencjg dwutlenku węgla, prowadzgeg do wzrostu Peo,, ale nieznaczni) zmiang w stężeniu dw uw ęglanów osocza. Na każde 10 mm lig wzrostu IV o , stężenie dw uw ęglanów osocza zwiększa się o I mliq/l, a wartość p il krwi obniża się o 0,08.
f
(2) P rz e w le k ła kw a sica od decho w a staje się zauważalna po 2 - 5 dniach. ,S tw ie r dza się kompensację nerkowi) (tzn. zwiększenie w ydzielania jonów wodorowyęli i w ytw arzania dw uw ęglanów w dyslalnym nefronie). Na każde 10 mm lig wzrostu P m , stężenie dw uw ęglanów zwiększa się o 3 1 mlii]/!, a wartość p il krwi obniża się o 0,03.
•4. Leczenie a. N ależy nsungć egzogenne ź ró dła m agnezu, i). Leczenie farm akologiczne. ( ! ) illu k o n ia n w ap nia lub ch lo rek w a p n ia . W ap ń przejściowo wyrównuje wpływ hipermagnezemii, d/ialajgc jako bezpośredni antagonista, dlatego 10 nil H)1 ,!
; i
roztworu gliikonianu lub chlorku wapnia może hyc podawane pacjentom wyka-
,
(2)
h.
żującym objawy kliniczne. K iiro scin id . U pacjentów z prawidłowi) czynności;) nerek wymuszona iliurezn/a } pomoc;) podanych dożylnie soli fizjologicznej i furosemidu zwiększa wydalanie 1
magnezu z moczeni. c. D ializa. I! chorych z bardzo z niewydolnością nerek może.
(3) schorzenia nerwowo-m ięśm owe (np. kilóskoliozę, sklorodermę, eepowatg klatkę piersiowi), złamania żeber). (4) choroby opłucnej,
] w ysokim stężeniem magnezu lub u pacjentów hyc potrzebna doraźna dializa otrzewnowa lali
7,n iecenia. Pacjenci ze stężeniem magnezu powyżej 8 mKig/l wymagaj;) przyjęcia i monitorowania celem rozważenia konieczności dializy. U pacjentów z niższym stężeniem maimezn przyjęcie jest u/.uleznionc od przyczyny zaburzenia oraz ml stanu hemodynamicznego pacjenta i obecności innych lowar/.ys/.gcych czynników chorobowych tup. niewydolności nerek, choinby now otw orow ej, choroby psychicz nej ).
W etiologii kw asicy oddechowej bierze się pod uwagę wszystkie choroby obniżajgee czynność płuc i klirens dwutlenku węgla: • ( 1 ) uszkodzenia o.ii.n., ( 2 ) leczenie nasenne i jego przedawkowanie,
(5) choroby zawężajgee drogi oddechowe |np. astmę, przewlekle choroby zawężaj;)ee drogi oddechowe (C O P I))| .
hemodializa. 5.
w /alm r/cu lu rh
2. O b ja w y klin icz ne. K w asica oddechowa może prowadzić do objaw ów uogólnionej depresji o.u.n., zmniejszenia rzulu serca i nadciśnienia płucnego. 3. lin d an ie a. W b a d a n ia ch d o d a tk o w y ch należy uwzględnić gazometrię, panel elektrolitów surow icy, stężenia mocznika, kreatyniny i glukozy. Przydatne może hyc również badanie obecności Icków w moczu i stężenia etanolu w surowicy, h. Pom ocne mogg być e le k lro k a rd io g rn m i b a d a n ia radiologiczne, c.
B a d a n ia pom ocnicze (np. biopsja m ięśnia)
pow inny się odbyć pozaizb;) przyjęć.
4. Leczenie
ŚA B U R Z E N I A
R Ó W N I )W A (il
K W A S I ) W O - Z A S A I X ) W IC J
A,. 1 IKizjotogia. kowntiwag.a kwasowo zasadowa ustroju odnosi się do utrzymaniu stężenia '
jonów wodorowych we krwi. Niem ny lognrylm lego stężenia, pi l. zwykle, utrzymuje się w scislych granicach między 7.33 a 7,-l.a. W spom niana równowaga jest utrzymywana u. pomoc;) trzech mechanizmów homeostazy: I. U k ład In d o ró w , ko/.pus/czaliie Indory pośrednie/,;) w natychm iastowej o d p o w i e d z i w zmiany w p il. Kw as w ęglow y, kwas loslornnow y. hemoglobina i białka osocw
a. P o w in n a b yć podjęta p ró b a w y ró w n a n ia przyczyny zaburzenia. Na przykład w przypadku bipow enlylaęji polekowej należy tlgżye do usunięcia z ora mizmu czynnika sprawczego. b. W s p o m a g a n y oddech. .Stężenie Pi o, powyżej 60 mm lig może hyc wskazaniem do zastosowania wspomaganego oddychania, jeżeli depresja o.u.n. lub mięśni od dechow ych jest ciężka. N ależy pamiętać o tym, aby u pacjentów z przewlekłym i zaburzeniami oddychania nie dgżyc do norm alizacji Pen,. Nerkow e mechanizmy w yrów naw cze normalizuj;) u nich p il krw i, w ięc szybka poprawa parametrów oddechowych może prowadzić do groźnej zw yżki p il krwi.
Nagle /ayjn/cnia w /ahin/ciiiach mctaliolii/.nu li [
Z a s a d o w ica o d dechow a
|iyr A U -obol
1. O m ó w ie n ie a. D e fin ic ja , /.asadowica oddechowa charakteryzuje się ohniżenicm IV o , i wzrostp il. Jest związana z. nadmierna elim inacją dw ulienkii węgla prz.iv/. płuca. (1) O s tra /,asa d o w ica o d d echo w a. Na każde 10 mm lig zmniejszenia się [>c
alkohol metanol
M e th a n o l U r e m ia D i a b e lie keto aeid o six
stężenie d w uw ęglanów osoeza obniża się o 2 mfiq/l, a wartość p! I krwi wzrasta 0 0,08. W zrasta także stężenie chlorków.
I ’o rtd d e h yd e Iro n
a n d Ix o n ia d il
L u e t ic acid o xix
(21 P rz e w le k ła /a sa d o w ica o d decho w a. Zm niejszeniu się l ’eu, o każde 10 aiuoi, towarzyszy obniżenie się stężenia dw u w ęglanó w osocza o 5 - 6 mliq/|, a wartoś^ p il krwi wzrasta o 0,02. Wzrasta także stężenie chlorków, h.
285
L t h v le n e y ly e o l C a r b o n m onoxide
E tio lo g ia (1) Najczęsls/;) przyczyn:) zasadowiey oddechowej jest lęk.
A s p irin T o lu e n e
( 2 ) llip o k s ja powoduje zwiększenie częstości oddychania i tym samym zasailowicę oddechowi). h : , ,(3 ) P ie rw o tn e ch o ro b y p ilic ( np. zapalenie pluć, astma, zwłóknienie plac, zaUsrowośe płucna) prowadza do pobudzenia częstości oddychania, powodując
mocznica kclokwnsica cukrzycow a paraldehyd żelazo i izoniazyd kwasica mlccznnown glikol etylenow y tlenek węgla aspiryna toluen
(1) K w a s ic a m lccznnow n w ynika ze zmniejszonej podaży tlenu do tkanek i jesl spowodowana takimi warunkam i jak posocznica czy wstrząs. K w asica mlecza nowa jesl najczęstsza przyczyną kw asicy metabolicznej związanej z luka anionową.
obniżenie IV u,. (4) Z a lr u e ia .salicylanam i na poczt|lku powoduj:) nadmierne pobudzenie ośrodka oddechowego, dając w naslę|)Slwic obniżenie Peu.,. (5) C h o ro b y o.u.n. (np. epizod nnczyniowo-m ózgowy. guz, infekcja, uraz) mogą być związane z nieodpowiednim pobudzeniem wentylacji. (ó ) C iąż a i leczenie pro gestero nem powoduj:) zwiększenie częstości oddech
(2) K w a s ic a keto n ow a cechuje się zwiększonym tworzeniem eial ketonowych, występuje jako pow ikłanie cukrzycy, przedłużonej głodówki i długotrwałego nadużywania alkoholu.
1 przez to obniżenie Peo.,. Wczesna posocznica spowodowana zarazkiem Grnm -ujcm iiym powoduje zsisadowicę oikleehow;) w w yniku działania nieznanego mechanizmu.
(3) N iew yd o ln o ść nerek prowadzi do zwiększenia luki anionowej pr/ez na gromadzenie różnorakich organicznych i nieorganicznych anionów, związane ze zmniejszeniem współczynnika filtracji kłębkowej,
2. O b ja w y klin iczne. Ostra /.asadowica powoduje uogólnione poczucie lęku, ciężkie przytępienie świadom ości, objaw y tężyczkopodobnc i depresję czynności serca przy
(4) S u b s ta n c je chem iczne. Różne substancje chem iczne (np. salicylany, metanol, glikol elylen ow y, paraldehyd, żelazo, izoniazyd) mogą powodow ać nagroma
(7)
dzenie kwasów organicznych. I.uka anionowa większa niż .55 mliq/l zazwyczaj jesl spowodowana glikolem etylenow ym , metanolem lub kwasica mlee/.anową.
wartości p il krwi przekraczającej 7,73. 3. B a d a n ie . Testy powinny być ukierunkowane na znalezienie czynnika wywołującego zaburzenie. Podstawowe badania obejmuj.') gazometrię, morfologię, panel elektrolitów surow icy, stężenie mocznika, kreatyniny, test ciążo w y moczu, badania wątroby, stężenie salicylanów , posiewy krw i. badanie R T G klatki piersiowej.
b.
( 2 ) w a ru n k i p ro w a d z ą ce tlo u tra ty d w u w ę g la n ó w poprzez p rzew ó d p o k a rm o w y (np. przez biegunkę, przetokę tr/.uslkowa. zespolenie moezowodowo-esic/c). (3 ) podawanie kwasu solnego, chlorku amonu, chlorowodorku argininy lub węglami wapnia doustnie.
4. Leczenie. Podstaw ow ym celem leczenia jest w yrów n anie przyczyny wywołującej opisyw any stan. W iększość przypadków zasadowiey oddechowej nie wymaga bezpo średniego leczenia. K w a s ic a m etab oliczna 1. O m ó w ien ie, K w asicę metaboliczną definiuje się jak o obniżenie wartości pil lawi i stężenia dw uw ęglanów w osoczu (poniżej 2-1 mKq/l). 2. E tio lo g ia . K w a sica metaboliczna jest spowodowana utrata dwuwęglanów lub na gromadzeniem kw asów innych niż kwas w ęglo w y dtp. kwasu mleczanów ego). Przy czyny kw asicy metabolicznej można podzielić na le związane z prawidłową luki anionową oraz związane ze zwiększoną luką anionową. Luku przedslawia amony obecne w surow icy, lecz rutynowo nie mierzone. W artość luki anionowej wylicza się z wartości elektrolitów: Inka anionowa -- ( | N a 11 l-11< 1 j ) (| II C ( ) 3 |-l |C I |). Wątłość prawidłowa to 10 - 1 2 m!iq/l. a. K w a s ic a m etab o liczn a z w iąz an a z In k ą an io n o w i), .lej przyczyny można zapaij'ÎÇ" lać, stosując skrót m nem otechniczny: A M U D P I I. K G/\T (rye. 7.2.).' Ogolm kategorie schorzeli związanych z kwasica metaboliczna związana z luką anionową M następujące.
K w a s ic a m etab o liczn a nie z w ią z an a z lu k ą a n io n o w ą jest spowodowana prze/: (1) w a ru n k i s p rz y ja ją c e u tra c ie n e rk o w e j d w u w ę g la n ó w (np. kwasicę kłębków bliższych, kwasicę kłębków dalszych, leczenie aeelazolamidem prowadzące do zahamowania nnhydrazy węglanowej i,
2. O b ja w y k lin iczne. ( Ibjaw y kliniczne kw asicy metabolicznej zw yk le zależą od czynnika wywołującego. W artości p il poniżej 7.2 prowadzą do zmniejszenia rzutu serca, oporności na kaleebolam iny. Iiipolensji, oddechu Ktissmaula (l/n. szybkiego, miarowe go i głębokiego oddechu). 3. B a d a n ie a.
B a d a n ia la b o ra to ry jn e powinny obejm ować gazometrię, morfologię krwi. panel elektrolitów surow icy, stężenie kreatyniny, mocznika i glukozy w surow icy ora/ badanie moczu. (I)
W yliczo n a osmolarność, używana do w yliczenia luki anionowej, powinna hyc ustalona następująco: w y lic z o n a
o s m o la r n o ś ć
( m ( )s m / l) - 2 ( N a 1.) I ( g lu k o z a / 18 ) l ( m o e / n ik / 2 , 8 ).
Luka anionowa (Izn. różnica między zmierzona a w yliczoną osmulaino.ściąi może być pomocna w rozpoznaniu przyczyny kw asicy z luką anionową.
l i p
3 ii6
- ' N ag tc /ag iozenia
| l\o/.tl/.i;si 7 V 1>
Tal> dii 7.1. W p ły w różnych środków chem icznych na lukę anionowi} w kwasicy metnbok /. luki} anionowi}
S u b s ta n c ja
Ilość potrzebna do z w ię ksza m !
Z w ięk sz en ie w mOsni/f
osm olulności su ro w ie y u 1 inOsm /l (w mg/100 m l)
w yn iku ki!'>.def>o nif>/li)0 mi“' su b stan cji
2 ,(> ■1,5 5.0 5,5
Metanol litanol (ilik o l etylenow y .Aceton .Alkohol izopropylowy Sa lic yla n y
0,58 0,23
0,20 0,18 0.17 0,07
5,0
1-1,0
ł.
w zahtirzeniacli m etaho lieznych J
287
plymi przez niedobor sodu zmniejsza filtrację kłębkową, pobudza reabsorpcję d w uw ęglanów w kanalikach bliższych i utrzymuje zasadowicę metaboliczną. ¡ 3 ) S ta n y cech u jące się n a d m ie rn y m d zia ła n ie m m in e ra lo tro p o w y n i (np.;choro ba t ushinga, hipcraldoslcronizm , zespól liarttera) pobudzają w ydzielanie jodu sodowego, w ten sposoh zwiększając stężenie d w uw ęglanów w osoczu. W w yniku działania podobnego mechanizmu zachodzi również utrata potasu. (4) P o d a w a n ie zasad w postaci dwuwęglanu sodowego albo jonów organicznych (np. mleczanu, cytrynianu, octanu) powoduje wzrost stężenia d w uw ęglanów osocza. (5) S z yb k ie w y ró w n a n ie lopei-kapim
u chorych
z. przewlekli) zasadowicą o d
dechową prowadzi do przemijającego stanu podwyższonego stężenia d w u w ęg lanów we krwi i wzrostu wartości p il.
2, O b jaw y klin iczne. O b jaw y podm iotowe i przedmiotowe zasndowicy metabolicznej są zazwyczaj przesłonięte objawam i choroby w yw o łującej. P ra w id ło w y zakres osmolarności wynosi 275 285 in()sm/l, Rożne substancje zwiększaj;) ją w różnym stopniu (tab. 7.1). ( 2 ) Hanc. laboratoryjne mogą dostarczyć innych wskazówek co do przyczyny kw asicy metabolicznej z luki) ¡mionowi), np.: (a ) 1-liperglikemia i gliko/.mia Si) charakterystyczne dla kclokwasicy cu krzycowej, iiiilomiiist w kclokw asicy alkoholowej stężenie glukozy we kiwi jest niskie, a gliko/.urin niewielka lub nieobecna. (b ) W
kw asicy
mleczanowcj
stężenie
kwasu
mlekowego
w surowicy jeg
podwyższone, choeiitż różnicowanie przy podwyższonym stężeniu kwasu m lekowego jest rozlegle. (c ) Kryształy szczawianu lub hipuranu wapnia mogą być obecne w moczu chorych z, kwasicą metaboliczni) z luką anionową w wyniku zatrucia glikolem etylenowym . b. Pom ocnicze testy mogą hyc konieczne do stwierdzenia swoistej przyczyny kwasicy metabolicznej. -i. Leczen ie. K w asicę metaboliczną można leczyć d w u w ęg lanem sodu, gdy wartość pil krwi wynosi mniej niż 7,2. :i. Do w yliczenia wymaganej dawki dwuwęglanu stosuje się następujący wzór; niedobór dwuwęglanów t m lią ) :- (2d
1I C O ,) (0,-1 Hmasa w kg).
li. Pow ikłaniam i leczenia dwuwęglanem mogą hyc: liipemalremia, paradoksalna kwasica płynu mózgowo-rdzeniowego, hipokaliemia. hiperosmolnlność i wywołanie dysrylm ii.
3
/.asad o w iea m etaboliczna I. O m ó w ie n ie a. D e fin ic ja . Z,asadowiea metaboliczna cechuje się zwiększeniem wartości pil kisi i wzrostem stężenia dwuwęglanów w surowiey. I>. ’K tiologia. Wzrost stężenia dwuwęglanów w ynika albo ze zwiększonego endogen nego wytwarzania w miarę zmniejszania się wydalania nerkowego, albo z egzogen nego .stosowaniu dwuwęglanów lub innych środkow alkaliz.ująeych. (1) W y m io t y lub o dsysanie treści żołądkow ej powodują utratę kwasu .solnego żołądka, prowadząc do wzrostu dwuwęglanów surowicy, Zmniejszona pi® wym ioty objętość płynu zewnąlrzkomórkowego oraz, niedobor ehlorkow zmniej szają współczynnik killracji kłębkowej, u zwiększają stopień reahsorpcji (i«'11' węglanów i sodu, podtrzymując zasadowicę. (2) D iu re ty k i zwiększające utratę sodu powoduj;) utratę jonow wodomwK1; prowadzą ilo zmniejszenia wytwarzania rlwuwęglanow. Zmniejszenie objęl(RCI
3. lindanie a. b a d a n ia la b o ra to ry jn e powinny zawierać gazometrię, panel elektrolitów surowicy, stężenia glukozy, mocznika i kreatyniny w surowicy.
1). Pom ocnicze testy mogą być konieczne do zidentyfikow ania czynnika w yw ołującego zasadowicę metaboliczną. beczenie. Podstaw ow ym celem leczenia jest w yró w n anie choroby podstawowej. CzęstA potrzebne jest uzupełnienie objętości płynów przez roztwory zawierające sól fizjo logiczną.
k o / il/ .ia l
N a g ie / a g io / rn ia
7
\V ostrej kw asicy
oddechowej
wzrostowi
ii’ -dciiio dwutlenku węgla ( P io ,) o każde llsl ile towarzyszy spadek wartości p i l o j | ) ilU H
W sk az ó w k i«: l’o każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literami). Z każdego ich zestawu wybierz jedną, n ajlep szą odpowiedź lub je d n o , n ajtra fn iejsze uzupełnienie.
w icy jest utrwalone. Jakie jest wym agane lecze nie? ( A ) 1’odauie (U )
292 roztworu
soli
z częstości:)
100 nil/h Podanie soli fizjologicznej z częstości:) nic przekraczając;) 0,5 m Iw ¡/l/h
( ( ’) Podanie d em eklocykliny
2. Który z w ym ienionych środków najszybciej następstwom
(D i Iliperglikem ii ( l i) Niedoczynności przysadki
(600 - 1200 mg
dziennie) ( D i Podanie furosemidn ( l i) Przyjęcie pacjenta celem obserwacji
przeciwdziała
( A ) Chorób o.u.n. ( B i Choroby Addisona (C ) Nerkowej kw asicy cew kow ej
sercowym
silnej
ń. 55 letni m /i/\ n i z rakiem płuc dającym przerzuty do mu dnu y stwierdzonym w wywia dzie podaje, /t o d i/u w a osłabienie, depresji;, splątanie i ból brzucha. Stwierdzono stężenie wapnia w surow icy 13 ing/100 ml. Jakie będzie dalsze postępowanie po wstępnej infttzji soli
I 4 erk alicm ii?
fizjologicznej w izbie przyjęć?
( A ) G lukonian wapnia ( I ! ) lairosemid ( ( ') Insulina glukoza
(A ) Podanie dożylne initraniycyny-i 15-25 mg/ /kg w 5 % roztworze glukozy) przez 3 li (1!) Nie ma potrzeby dodatkowego leczenia (C ) Podawanie dom ięśniowe kalcytoniny (2-
( I ) ) Dw uw ęglan sodu ( li) Ż y w ic a jonow ym ienna 3. N iep raw idło w o niskie stężenie którego z w ym ienionych elektrolitów powoduje prze dłużenie odstępu (,)T7 ( A ) C hlor (U ) i ( ') (D i ( l i)
Sod W apń Potas Fosforany
- 4 j.m./kg) co 12 li (D ) Podanie ż y w ic y katioiiowyniieimej ( F i Podanie dożylne insuliny z glukozą
7 . 20 letnia ciężarna, otrzymująca w profilak tyce przedwczesnego porodu siarczan uiagiiez.it dożylnie, w izbie przyjęć zaczęła się skarżyć» nudności i osłabienie. W badaniu lizycznynt stwierdzono osłabione odruchy ścięgnistc głę bokie. Jak postępować z tą pacjentką? (A ) Należy przeprowadzić dializę otrzewnej
4. C o jest najczęstsza przyczyn;) kw asicy meta bolicznej z duża luk:) anionow a?
(1!) Należy podać furosemid (C ) Należy przerwać w lew siarczanu magnez11
( A ) Ketokwasica ( I ! ) K w asica mleezanowa
(D i Leczenie jest niepotrzebne ( F i Podawać kalcytoninę (2 4 j.m./kg co I -’ "1
2149
(D i hipokalccm ii ( F ) hipokaliem ii
1
10 . /.astanów się nad poniższymi w yn ikam i' p il = 7,25 Ciśnienie cząstkowe ( P io ,) 10 mm lig
dwutlenku
węgla
i) Objawy kliniczne hipoinagnc/einii pr/.ypo-
Jakiem u typowi zaburzeń gospodarki kwasowo -zasadowej odpowiadają najbardziej?
(C)
występuje wtórnie
in rla tH ilic/ n y cli I
C iśnienie cząstkowe tlenu (P o ,) -92 mm lig Stężenie d w uw ęglanów w osoczu --• |,| mFi|/l
(,\) hiponalrcniii (|() liiperkalcemii
Niepokój
5. 1 liponatremia rzekoma do którego schorzenia?
•
zatniizeniach
((•) 0.02 (l)> ■ ■ ¡li) S
,niiiii.it! l)l,.i;,w-v
(C ) Przew lekła hiegunka (D ) Przetoka trzustkowa (F i
-
(At O-»8 di) <>-a i
j j ' ' 7 y t A N 1A K O N T RC) L N E
1 . 09 letnia kobieta skarży się na osłabienie. W y n ik i badań laboratoryjnych sa następujące: .stężenie sodu 122 tn lekj/ł: stężenie potasu 4,5 mli(|/l; stężenie chloru I 10 mF(|/l: stężenie dw uw ęglanów 24 iuFą/k Stężenie sodu w suro
l l r
w
hiperkalic.mii
(A ) (li)
Z asad o w icy oddechowej K w a sicy oddechowej
( ( ') K w a sicy nieiaboliczncj ( I ) ) Z asad o w icy meialioliezuej
./M l
N ap ie
. „iwiiezit, ale stosuje się go z reguły red*0"'0 11 p rz y p a d k a c h hi|iermagnez.emii. w hiperkuleemii, nie
.iMYPóWIEPZI
I W YJAŚNIENIA
1. O d p o w ie d ź 15 |l A 7 li (2)|. 1‘acje.nlowi. ktorogo stan jiasl stabilny z. przewlekle oh niżonym stężeniem sodu, należy podawać sól Iizjologiczną z szybkością nie przekraczającą 0.7 mlu|/l/h ( I . ! 1111 ż
m leczanowa jest powodowana przez takk jak posocznica i wstrząs. Tworzenie eia| nowych, będące następstwem cukrzycy u. przedłużonego głodzenia, prowadzi do k\y ■ metabolicznej z luką anionowi), ale. nie i*'i *1 najczęstszą przyczyną. Przetoki trzustko;'! i przewlekła biegunka powodują kwasicę
owiedź A l v l! 1 a ( , ) 1- w asm 'i S- ! !!"0(|decliowej wartość pi l zmniejsza się o stężenie d w uw ęglanów rośnie o ^ ^j,- ą „ a ' każde 10 mm Mg wzrostu - o '.."¡keząslkowego dwutlenku węgla (Bi-o,). Łl.'n,Ll'Y lc k ie j
kwasicy oddechowej
wartość
" ''^niejsza się < > n:i każde 10 mm lig ^ /nl pj-o,. Przewlekła zasndowien oddceho" ^nrowatl^l ll(> sptidku d w uw ęglanów o 2 inl*<|/l i wzrostu wartości p il 0.02 na każde
boliczuą bez luki anionowej. I.ęk z. Iowarzy ■ *' cym zwiększeniem częstości oddychania je'!| najczęstszą przyczyną zasadowicy oddechów,.j
lit inni Uli Nwdkti P m , ij o d p o w ie d ź I) | IV A 2 b|. I lipomagnezemia, jsidolmic jak hipokaleemia, jest związana z hi-
5. O d im w ie d ź 1) 11 A I a (2)|, 1liponatremia rzekoma cechuje się obniżeniem stężenia ¡¡oj,, w surow icy bez. towarzyszącego łtibniż.enii osmolarnosei osocza; zaburzenie to spotyka się w ciężkiej hiperglikem ii, hiperproleinemu, lij. perlipidem ii. Choroba Addisona i nerkowa kwasica cew ko w a powodują utratę nerkową sodu z następczym zmniejszeniem osniolnrmi' sei surow icy. Niedoczynność przysadki i choro by o.u.u. mogą powodow ać zespól nieprawid łow ego w ydzielania hormonu antydiurctyczncg o (,S IA D U ) .
6 . O d p o w ie d ź A
| lll B -I h|. Ten pacjent wym aga leczenia hiperknlcemii z. powuilu jej objaw ów , ponieważ stężenie wapnia przekracza 12 mg /10 0 ml. W ch w ili, gdy stan nawodnienia pacjenta zostanie w yró w n any, leczeniem z wy boru u tego chorego będzie z powodu przerzutów do kości milramyeyna. Można rozpoczęte podawanie kalcytoniny, ale zaczyna działać nie wcześniej niż po 12 h i niema właściw ości cylotoksyeznych. '/.y'\vice kntionowym icune i kroplćiwktt glukozy z insuliną mi .stosowane w leczeniu hiperkaliemii, lecz nie hiperkuleemii. 7. O d p o w ie d ź (2 | IV B -I a|. Wstępnym k«** niem lej pacjentki mogą być zatrzymanie wle wu magnezu i obserwacja. Dializa otrzewnowa jest zarezerwowana dla chorych z niewydolno ścią nerek lub bardzo w ysokim stężeniem nu?* nezu. l-ulosemid wraz z diurezą wyinos'/.oi|,l o pomocą soli fizjologicznej zwiększy wydol*ino
;
/.auio/.enta w /.ahm/i-mach iiK.-labolic/.nych j
291
peneileksjąi, tężyc/.ką, drgawkam i, obecnością o b jaw ów Trousseau i (żliyoslka. N ic ma sw ois tych o b jaw ów fizycznych związanych z hiponatremią. I lipei kalicm ia i hipokaliem ia prow a dzi) do arefleksji, niedrożności jelit, porażeń i hipolensji ortoslalyeznej. I liperkaleem ia jest związana z niezbornością, hiporefleksją, od wodnieniem i nadciśnieniem. 10. O d p o w ie d ź ( ’ |V I ) I |. K w asica nietabo liczna cechuje się obniżonym (k w aśn ym ) p il krwi i obniżeniem stężeniem d w uw ęglanów osocza (tzn. poniżej 2-1 mlii|/l). U opisywanego pacjenta wartość p il mieści się .w zakresie kwaśnym (7,2.7), ciśnienia cząslkó&e dw utlen ku węgla (P m , ) i tlenu ( l ’o,) są prawidłowe, a stężenie dw uw ęglanów w osoczu jest nie praw idłow o niskie (I-I mlii|/l). Te dane w ska zują na pierwotną kwasicę metaboliczną.
e zagrożeniu w z,aburżeniach enc
X j Omówienie
1 . D efinicja. '/,a Ilipoglikem ię uważa się obniżenie stężenia glukozy w surow icy poniżej 5(1 ing /10 0 ml. 2. Iśtiologia. Homeostaza w ęglowodanowa jest w yn ikiem kom pleksowej interakcji między insuliną (w ydzielaną przez trzustkę). hormonami pr/cciw ropulującym i (np. glukagon. kateeliolaminy. glu k n k o rlyko slcro id y) i hormonem wzrostu ( ( I I I ) . Ilip o g likem ię tra d y cyjnie dzieli się na poposilkuwą (reaktyw n ą) lub występującą na cz.c/.o. a. Ili|)o g lik c m ia sam oistna (1) llip o g lik e m ia
[)(i|)osilkow a
(re a k ty w n a )
cechuje
się
obniżeniem
stężenia
glukozy po obciążeniu glukozą. ( 2 ) ! lip o g lik o m ia
po/.abiegowa
występuje
u pacjentów,
którzy
niedawno
I>vIi
poddani zabiegowi chirurgicznemu przewodu pokarmowego. (.5) N ie to le ra n c ja w ęg lo w o d an ó w p o przedzająca cu k rz y cę . 1lipoglikem ia mo/e hyc wczesnym objawem cukrzycy niezależnej ud insulin). (•!) llip o g lik e m ia ezym m śeiiiw a (i(lio p alyc/.n :i) występuje między posiłkami i na czczo. (5)
llip o g lik e m ia na czczo występuje u chorych poważnej choroby podstawowej.
jako objaw
warunkującej
((>) N a d m ia r endogennej in s u lin y może w ynikać z obecności in s u lin o w a liw yeh guzów trzustki) lub n o w o tw o ró w p o z a lr/u stko w ych .
ją
ln ie / lo s
(7)
N ied o b ó r horm onów ' re g u lu ją c yc h . Nabyte bądź wrodzone niedobory p.lukago nu, glukokurlykusleroidów lub ( d l mogą prowadzić do lupoglikcm ii. (<ł) N iew yd o ln o ść n arzą d o w a . Upośledzenie czynności wątroby luli nerek mo/c (9)
powodować Ilipoglikem ię. C h o ro b a u k ła d o w a . Wstrząs, posocznica i wygłodzenie mogą pomsul/.ic do
lupoglikcm ii. 1). llip o g lik e m ia in d u k o w a n a (1) llip o g lik e m ia w y w o ła n a insulin ą, spotykana u chorych na cukrzycę, jest najczęstszą przyczyną lupoglikcm ii stwierdzaną w izbic przyjęć (pogotowiu ratunkowym I. ( 2 ) ¡llip o g lik em ia p olekow a może hyc spotykana u chorych psychicznie lup, jako następstwo spożycia doustnych Icków 1 przeciw cukrzycow ych pr/e/ chorych '/ zespołem Miineltlr.msena). (3) llip o g lik e m ia w y w o ła n a przez inne sub stan cje. Ilipo glikem ię w yw ołaną alkoholem spotyka się u niedożyw ionych alkoholików . Inne związki chemiczne oraz lecznicze mogą również powodow ać Ilipoglikem ię.
i l)4
3
K.
I K o /a I/.i ;i I !■ >¡ A
.3. { V.ynniki y.n‘*n»/.oiiia. Mak? d/.icci i osoby slwsze s;} w w ysokim stopniu ro*/Avina;cii?m się hipoylikcm ii.
c u k r z y c o w a
O b ja w y
k lin icz ne
Omówienie
u li | w ol ,
o w y (o.u.u.), a także pośrednio przez działanie wspolezulnego nkJurlu l r/obieg może hyc he/objaw ow y lub pacjenci mogą prczcnlować wiele u ■ "
i.
są w yw o łan e
bezpośrednim
w p ływ em
hipoglikcm ii
Inehykurdia,
i
zaburzenia oddychania b|. A ' * '
O b ja w y neurologiczne lo pare.sle/je, ubytki neurologiczne, gwałtowne drgawki, przemijające niedow łady połowicze.
podwójne w y ,, •
D e f i n i c j a . < ’ukrzycowa kwasica ketonowa jest zaburzeniem spotykanym u chorych na ' cukrzycę zależną od insuliny, charakteryzującym się liipergłikem ią, keUmomią i k w a
O b ja w a m i p sy c h ia try c z n y m i są: zaburzenia pamięci, zmiany osobowości, wojownic;, zachowanie, zmęczenie, ból głow y, bezsenność, mary nocne, zaburzenia widzeni knlnlonin. drgawki i ogólna ospałość.
przyczyny śpiączki.
Olinlogin. K w a sica ketonowa jest spowodowana przez, względny lub bezwzględny niedobór insuliny i zwiększone stężenie hormonów stresu (np. amin kalccholow ych, kortyzolu. (¡11). Niedobór insuliny prowadzi do lipolizy, a ta z kolei wiedzie do tworzenia cial ketonowych, powodujących kwasicę.
3. I.lo czyn n ik ó w p rz ysp ie szających zalicza się brak insuliny, infekcje, skaleczenia, stres
emocjonalny, spożycie alkoholu, zawal serca, epizod nac/.yniowo mózgowy.
i;
Obraz klin iczny
Ro zpo znan ie różnicowa:, i lipoglikem ia może hyc maskowana chorobą nenrołogiczn I psychiczną lub chorobą układu krążenia. N ależy w yk lu czyć miar mózgu, kwasicy ; keltmowa. śpiączkę liipcrosinolarną. zatrucie alkoholem , abstynencję alkoholową i inn, >
I. Stwierdza się następujące o b ja w y podmiotowe: nudności, w ym io ty, bóle brzucha, poliurię i polidypsję oraz, zm iany sianu um ysłowego. i.
O b ja w y p rzed m io to w e a. Może być widoczny oddech K u s s in a u la (l/n. w oddechu w yczu w aln y jest zapach acetonu.
f
szybkie
i płytkie oddychanie): 1
I». Odwodnienie objawia się nicdociśnicnicm , odruchową Inchyknrdią, suchą skórą, suchymi śluzówkami.
O cen a. Oznae/enie stężenia glukozy jest pewnym sposobem wykluczenia hipoglikcmii j Powtarzanie badan laboratoryjnych jest w ym agane w celu potwierdzenia rozpoznani¡
Ko/poznanie, ró żnicow e. Należy w yk lu czyć liipoglikcm ię, nickclonow ą śpiączkę llip e r '4
u chorych me reagujących na podanie glukozy lub u których występuje uawróhobjnwiw \w leczeniu,
osiuolurną, spożycie, alkoholu izopropylowego, kw asicę alkoholową, mocznicę, spożycie toksyn i kwasicę głodową.
I .cey.enic
Ocena
1. Przed dostarczeniem chorego do szpitala zw yk le podaje się I ampułkę (25 g) 5(1'! i (glukozy) d ek slro z y dożylnie. A lk o h o licy powinni otrzymać Iiam inę (100 nę j podanych dożylnie) przed podaniem dekslrozy celem zapobieżenia objawom zespołu W erniekego Korsakow a (zoli. V II I) . Jeżeli droga dożylna jest niemożliwa, poriaje si; gjukagon ( 0,3 '2 ,0 mg) dom ięśniow o łub podskórnie. O aw ka glitkagomi mo/r by i
I.
powlór/.oa.a dw ukrolnic,
I
2. Po wstępnym leczeniu powinno się podać posiłek bogaty w węglowodany złożom. I Jeżeli pacjent nie jest w sianie połykać, powinno się rozpocząć dożylny wlew V. > wodnego roztworu dekslrozy,
3
k e t o n o w a
sicą.
N iesw oiste o b ja w y o k ła d o w e lo pocenie sic, kołatanie serca, nacici.śiiienic, rozszerzenie naczyń. hiperwenlylnęjn, powłok łub drżenie ciała.
3.
I
k w a s ic a
badania la b o ra to ry jn e
(1) Oznaczenie stężenia glukozy jest podstawa rozpoznania h ip e rg lik e m ii (określo nej jak o wzrost .stężenia glukozy w surow icy powyżej 300 mg/10 0 ml). (2) K w a s ic a m etab o liczn a jest obecna, gdy stężenie dw uw ęglanów w surow icy jesl mniejsze niż 15 ml«|/l i pi I niższe od 7 ,3 ., . I). P ro lil bio ch em iczn y su ro w ic y (e le k tro lity , c ia ła azotow e su ro w icy,'¡stę ż e n ie k re a ty n in y ), b ad a n ie m oczu, stężenie cial keto n ow ych potwierdzają ro/.ppznnnie. (1) K eto n e in ia w yniki) z, obecności ¡1-hydroksyina.ślanu i kwasu oclowegp. Testy
,
jako ściow e (np. test z, nilropm sydkiern sodu) w yk ryw a ją kwas octowy, ale nie w yk ryw a ją ¡l-diydroksymaślami.
/m iecenia 1. 1’rz y ję cic do sz p itala jest wskazane w przypadku chorych stosujących doustne leki ; przeciw cukrzycow e lub długo działającą insulinę. W yod ręb nieni powinni zostaćchoi/r ; u których nie udało się dokładnie określić przyczyny hipoglikcm ii ora/, etap j z przew lekłym i ubytkami neurologicznym i i z p ow ikłaniam i krążeniowymi (ni f niewydolność naczyń w ień co w ych lub m ózgowych). C i chorzy powinni /.ostać piAJ!1,
2. W y p is a n ie do d om u. Pacjenci, u których o b jaw y ustępują szybko i licz. powikłań,on>- ¡ ei, u których przyczyna hipoglikcm ii została jednoznacznie określona, ino&l j wypisani do domu. C h orych na cukrzycę, dośw iadczających epizodu hipoglikcmii n.oć j poziomu swojej aktywności fizycznej.
(2) M ogą być obecne zab u rzen iu e le k tro lito w e (zależnie od sianu nawodnieniu pacjenta). e.
In n e b a d a n ia , takie jak: morfologii) krwi, zdjęcie R T O klatki piersiowej, eleklrokardiogram. mogą hyc wskazane w celu identyfikacji przyczyny choroby.
heczenie
i io szpitala.
nauczyć doslosow yw anin daw ki insuliny, spożycia posiłku lub obu tych c/.ymww-
'M s
a. W stęp n e rozpoznanie może hyc ustalone na podstawie gazo m etrii k r w i tętniczej i oznaczenia stężenia glukozy.
j
k Ro ztw ó r soli fizjo lo giczn ej powinien hyc podany w początkowej dawce I l/h przez pierwsze 1 - 3 h. Przeciętny niedobór płynów sięga 5 - 10 I. Najlepszym i wskaźnikami stanu nawodnienia są odpowiedź kliniczna i diiireza. -• Insulinę podaje się zw ykle dożylnie, stosując male dawki (np. 5 ustąpienia kelozy i kwasicy.
10 j./li) do czasu
T
ko/.d/.ial H M li
"
Mii,ule / ag ioże iiiii w zabili /eniaeli e a d n k ly n n y e h |
3. Po ta s (2 0 nili((/l) powinien Ina; Jo d a n y do płynów podawanych dożylnie na
w y s tą p ie n ia stanu osłupienia i śpiączki. Ciężkość zaburzeń psychicznych zależy od stężenia glukozy.
leczenia celem skorygowania głębokiego niedoboru towarzyszące»!) nit- 5 nboru potasu lo\vi»7.ys7,i|cei> w cj kw asicy ketonowej. Podczas pierwszego ■go dnia leczenia chory wymąg., 7^ ' ca' 100 20(1 mfii|/l pobisu. Stężenie lego pierwiastka musi być ściśle monitore ' le !>ó« cały okres leczenia.
3.
Objawy
pr a 'diniotowe,
medocismenic,
tiichykardia
)o głów nych objaw ów należą: i rożne zaburzenia oddychania.
I
ohjawow iietuologieznyeh, takich jak:
4.
F o sfo ra n y . Nie jest jasne, czy konieczne jest uzupełnianie fosforanów podawane doustnie lub dożylnie, gdy ich stężenie w surowicy obniża sic s‘l 01«
Poniżej
1,0 mg;/ 100 ml.
drżenia,
drżenia
oilwodnienie, gorączka, M oże wystąpić wiele
pęczkowe, połowicze
zaburzenia
czucia i połowicze porażenia. - f l Rozpoznanie różnicow e. M usi być brana pod uwagę każda choroba mogąc;! powodow ać J J
'/,uleceniu. W iększość pacjentów z cukrzycowi) kwasicę ketonową wymaga przyjęć szpitala, często na oddział intensywnej opieki medycznej (O IO M ). Pacjenci ’ " U' i ................... j -r--.......................... p^.iiv,i /z. tagodiikwasicą ketonową mogą być leczeni w izbic przyjęć. Ci chorzy powinni być umiesz,.-, 4 I pod obserwacja aż do w yjaśnienia przyczyn choroby. '
25/7
zaburzenia w psychice (np. niewydolność wątroby, mocznica, posocznica, udar. zalnicic lekami, kwasica m leczanowai.
—I if- Ocena —
1, K o n ie c z n e jest z b a d a n ie stężenia glukozy, ciu l k eto n o w y ch oraz r z e c z y w is t e j i sk o ry
gowanej osmolariio.śei su ro w icy . a.
Stężenie gluko zy typowo przekracza
1000 mg/100 ml.
li. Chociaż eiala ketonow e mogą być obecne u niew ielkich ilościach, zazwyczaj stwierdza się ketonemii ani kelonurii. N lK K liT O N O W A
Ś P IĄ C Z K A
c.
H IP IC R O S M O L A R N A
1. D e fin ic ja . Nieketonowa śpiączka hipcrosmolarna jest zespołem cechującym się zmicnn hiperglikem ią, hiperosmolurnością i odwodnieniem, Nieketonowa śpiączka łdjieros' mohtrna jest spotykana rzadziej niż cukrzycowa kwasica ketonowa i powszechnie występuje jako wczesny objaw cukrzycy niezależnej od insuliny. Zarówno iiickctoiimu śpiączka hipcrosmolarna. jak i kwasica ketonowa rzadko są spotykane u tego sameg
krw aw ienia z przewodu pokarmowego, zapalenia trzustki) albo stosujących w lecze niu d iurclyki liazydowe, korlykoslcroidy, lenytoiuę, cymclydynę, propranoloł luli blokery kanalii w apniowego może się rozwinąć nieketonowa śpiączka hiperosiuo-
nasilona diureza osmolyczna prowadzi do znacznego odwodnienia i zaburzeń w siani, psychicznym.
Stężenie sodu waha się potasu,
h.
Stężenie m ocznika zazwyczaj jest podwyższone; w sp ó łcz yn n ik m ocznik : k re a ty nina zw ykle przekracza 50: I.
120 100 m i:<|/l
zw yk le jest nasilony niedobór
l-.J I .uczenie 1.
lania. Ii. P a cje n ci nie c h o ru ją c y na cu k rz ycę. Sytuacje powodujące silne odwodnienie lur nadmierne obciążenie glukozą (np. oparzenia, udar cieplny, dializa olrzewmw, hemodializa, spożycie nadm iernych ilości pożywienia bogatego w cukier) niw w yw o łać to zaburzenie u nie chorujących na cukrzycę. 3. Patogeneza. Nieketonowa śpiączką liiperosmolariia i cukrzycowa kwasica kclonmw przedstawiają różne konsekwi m |i mobilizacji lipidów. Nieketonowa śpiączka lti|» osmolenia jest w yw o ływ a n a pi a / u es zwiększający stężenie glukozy w ciągu dni M1 tygodni. Sądzi się, że obecno i im w ielkich ilości insuliny hamuje ketogenezę. Bardzk,
a.
w
zakresie
w su ro w ic y ,
3. Inne badan ia. Istotne jest stwierdzenie w yw o łu ją ce j przyczyny. C elo w e może być wykonanie badania IÎT O klatki piersiowej. 1 :K (I, T K g łow i W . ptmkeji lędźw iowej lub posiewów.
pacjenta. 2. K lio lo g ia a. U ch o rych na cu k rz y cę poddanych stresowi (np. z powodu iniekcji, udaru mózgu,
O sm olarn o ść su ro w ic y przekracza 350 m(>sni/kg.
2. Wskazane jest zbadanie stężenia ele k tro litó w , m o czn ik a ik re a ty n in y
O m ó w ie n ie
nie
W y ró w n a n ie p ły n ó w . Przeciętny niedobór płynów sięga 8 12 I; dlatego wskazane jest podawanie roztworu póhtormahtego ( 0 .-15 % ) su|i fizjologicznej (lu b normalnego O.OC soli fizjologicznej pacjentom z m ciloeiśnieniein). Polow a niedoboru plyim u pacjenta powinna zostać podana w pierwszych 12 h. reszta przez następne 2-1 h.
2. Potas powinien być uzupełniony we wczesnym etapie leczenia Z w y k le wskazany- jest wlew z szybkością 1 0 - 20 mliq/l przez początkowi 0 li. jeżeli zachowana jest diureza. 3. Insulinę podaje się w ciągłym w lew ie ( 0,1 j.m./kg/b) lub w iniekcji domięśniowej. Podawanie insuliny powinno zostać przerwane w ch w ili osiągnięcia stężenia glukozy wynoszącego 300 mg / 100 ml. 4. Podawanie gluko zy jest wskazane, gdy jej stężenie obniży się poniżej 250 mg / 100 ml. 5. fo slo ran y . Zdania co do celow ości podawania fosforanów są sprzeczne.
O b ra z k lin icz ny 1. W y w ia d do tyczący c h o ro b y. Większość pacjentów to osoby w podeszłym widi chorujące albo na cukrzycę niezależną od insuliny (0 7 % ). albo tut cukrzycę ¡i sulinn/ulcżną (3 3 % ). 2. O b ja w y p odm iotow e. Na początku rozwijają się polidypsja i poliuria, nadt!®zaburzeniu w stanie psychicznym . Choroba może przebiegać nie rozpoznana U
ó. M ałe d a w k i h e p a ry n y t ży Iny ni. T ] y
'/zalecenia. Nieketonow a •*****} i.
mogą być użyte celem zapohici ugania zakrzepom
tętniczym
hipcrosmolarna śpiączka wiąże się ■/ wysoką śmiertelności;). Pacjenci znajdują się w poważnym stanie, powinni w ięc hyc■przyjm przyjm owani owani na na O O IO IO M M .. Di Do c7 .ti.su stabilizacji i wykluczeniu innej etiologii śpiączki n ie jest wskazany transport na inny oddział.
N ag le zagrożenia w zaburzeniach eiu lo k ryn n ye li I
ll'V „
j, I R T O K W A N l i r A
3
O m ów ienie
beczenie. W y ró w n a n ie kw asicy ketonowej może zając
A LKO H O LO W A
299
12 -18 li.
1. R o z tw ó r soli fizjologicznej z a w ie ra ją c y glukozę i (¡a m in ę podaje się w celu leczenia odwodnienia. G lukoza zdaje się poprawiać odpowiedź kliniczną. Uzupełnianie magnezu i witamin powinno się stosować, gdy podejrzewa się siakie doustne spożycie pokarmów,
1. D efinicja. K ;■ 1111.u ; i , u v alkoholową zw ykle spotyka się u alkoholików, k:1 /.muszono do przerwania picia alkoholu po ciągu pijaezym , ale również może wysi;»^ ii pijących pierwszy raz. Ci pacjenci nie mają cukrzycy. K clo kw asica alkohol^ cechuje sit; kwasicą z luką anionowąi i w ysokim stężeniem kelonow.
2. In su lin a. Podawanie Insuliny nic jest wskazane, chyba że pacjent choruje jednocześnie na cukrzycę. 3 . D w u w ę g la n y. Celo w o ść podawania d w uw ęglanów jest przedmiotem dyskusji. W ielu
2. Patogeneza. Patogeneza jesl niepewna, '/.ależy nil niskiego slę/.enia insuliny, zninkj szenia dostępności ilwunukleolydn nikolynam idoadeninowego, i z.wmieszonego lworzi,
anlorow zaleca podawanie niew ielkich dawek dw uw ęglanów , jeżeli odczyn p il krwi obniży się poniżej 7,1, szczególnie gdy obecne są choroba mięśnia sercowego, zaburzenia czynności serca lub «rytmie.
nia kelonow.
Zalecenia
3
I. W y w ia d dotyczący choroby. 1’acjenl właśnie zaprzestał spożywania alkoholu lu), ograniczył jogo .spożycie z. powodu holow brzucha, nudności i wymiotów, a ^
1. P rz yję c ie do szp itala. Pow inien zostać przyjęty pacjent, który nic toleruje doustnej podaży plynow lub ma znaczną kwasicę metaboliczną. Choroby w yw o łujące luli nasilające o b jaw y oraz boi brzucha muszą zostać rozpoznane przed wypisaniem pacjenta do domu. Odpow iedź na leczenie uzyskuje się z w ykle w ciągu 12 2*1 h i po tym czasie można pacjenta wypisać.
/ powodu chęci zaprzestania picia w ogolę. 1. O b ja w y podm iotowy a. Typow o obecny jesl rozlany ból brzucha. M oże być spowodowany chorobą zależną od alkoholu (np. zapalenie Ir/.nslki, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie
2. W y p is a n ie do d om u. Jeżeli pacjent odpowiada na leczenie w izbie przyjęć, może być wypisany. Istotne są seisla kontrola i skierowanie do leczenia odwykowego. t
wąilrohy) albo może hyc w yw o łan y chorobą niezależną od alkoholizmu (np. posocznicą, zapaleniem plac, odm iedniezkowym zapaleniem nerek). b. Mogą być obecne o b ja w y od,sławienia a lk o h o lu lub m ajacz en ie alkoholowe. .1. /«iiiany w badaniu przed m io to w ym a. ,S topień naw odnienia. Odwodnienie występuje wtórnie do wym iotów, obfitych polow i zmniejszonego spożycia doustnego. Ciężki stan pacjenta jest zaostrzony; stwierdza się u niego obniżone ciśn ien ie tętnicze i ta e liy k a rd ie . b. O b ja w y życiowe. Może hyc obecny oddech K u s s m a u la ; ciepłota ciała może być podwyższona lub prawidłowa. v. Stan omy,słowy waha się od p ra w id ło w e g o do śpiączkow ego, d. Zauważalne mogą być znam iona alk o h o liz m u ( np. pajączki naczyniowe).
3
B T k w a s ic a f
-1
3
M IJś C Z A N O W A
Om ówienie I.
K liologin a.
K w a s ic a l)-nilec/.anowa jest związana z zespołem skróconego jelita i jesl spowodo wana fermentacją bakteryjną), W leczeniu stosuje się neom ycynę lub wankom ycynę,
Rozpoznanie różnicowe. Należy w ykluczyć każde schorzenie powodujące kwasicę z lti!;;| anionową. Spośród nich najistotniejszymi do rozważenia są: cukrzycow a kwasica kcltinnwa. niepowściągliwe w ym ioty ciężarnych, głodzenie, zatrucie cyjankiem i zatruci'
h.
K w a s ic a m lccz au o w a typu A jest w yw o łan a niedotlenieniem tkankowym i wiąże się z wysoką śmiertelnością. Niedotlenienie zależy od krw aw ienia albo wstrząsu hi po wole ulicznego, kardiogennego lub seplyeznego.
alkoholem izopropylowym.
e.
K w a s ic a m leczan ó w « typ u I? nie jesl związana z niedotlenieniem tkanek. Ten typ kw asicy może wystąpić nagle luli rozwinąć się w ciągu kilku godzin. M echanizm usposabiający pacjenta do kw asicy mleć/nitowej typu li nie jest dobrze zrozumiały. (1) K w a s ic ę m leczanow i) ly p u 1!, spotyka się u chorych na cukrzycę, choroby wątroby, posocznicę, drgawki, choroby nerek i nowotwory.
Ocena I.
P ro fil biochem iczny .surowicy i oznaczenie gn zm nclru ustalą obecność kwasicy z. Inką anionowa], i hociaz większosc pacjentów ma I wasny odczyn p il krw i, niektórzy «togi mieć prawidłowe luli zasadowe wartości p il. R ó w n ież mogą hyc stwierdzane-schoizcni.i mieszane (np. met aboliezna kwasica ketonowa może w ystąpić z powodu wymiolow. a zasadowiea oddechowa może być skutkiem gorączki, posocznicy lub zapr/esliiiiw picia alkoholu).
2..
O znaczenia kelonów . Kwas |)-hydroksymaslowy jest podstawowym ketonem Iwotzi)nym w alkoholowej kwasicy ketonowej. Z e względu na to, że tesl nitroprusydko") w ykryw a acetonemii, a nie |5 hydroksymaślan, ma on ograniczone zastosowany u chorych z alkoholową kwasicą ketonową. W miarę leczenia pacjenta zwiększa st{ stężenie aceiooclanu, sugerując pozorne pogorszenie się kw asicy ketonowej.
.i. lYzylóż.kowe oznaczenie glukozy. Stężenie glukozy w surow icy może być nisl* prawidłowe lub nieznacznie podwyższone. W iększo ść pacjentów ma prawidłowe «’ podwyższone stężenie glukozy.
(2) K w a s ic a m leczan ó w « ly p u 15, jesl związana z lekami, toksynami i środkami' chem icznym i. 7. wystąpieniem lego typu k w asicy m lcczanowcj najczęściej wiąże. się. etanol; spożycie len lo rm iiiy, fruktozy, salicylan ó w jesl również związane z kwasicą m leczanów« typu B ,. (.)) K w a s ic a m leczan o w a ly p u 15, towarzyszy wrodzonym zaburzeniom melabo licznym ; występuje rzadko, Zaburzenie spichrzania glikogemi lypYi I i niedobór wątrobowego bilosloranu In ik lo z y również powodują kwasicę tego lypu. A Patogeneza. mlekowego, a. M leczan katalizuje
K w asica mleczanowa jesl spowodowana przez nagromadzenie się kwasu który doprowadza do kw asicy z. luką anionową. \ jest produktem ubocznym glikozy. Dehydrogenaza mleczanowa ( 1 ,1 ) 11 ) następującą reakcję: ; pirogronian I N .A D II l 11 1 - ;» mleczan I N A D .
300
j Ro/d/.iai 8 V
A
N ag le /ag ni/enia
u- /alm i/e llla i h einloki v iiiiv d i I
d i!!
(1) '/redukowany dwum tkieolyd nikolynansidoadeniiutwy ( N A D I I ) jest utUmja! N A D wzdłuż laikueha (ransporliijącego elektrony. Ten proces jest / a l r z y / ^ u y podczas niedotlenienia tkanek, ct> prowadzi do nagromadzenia się m l / ' ' 1 ' w warunkach wstrząsu luli zmniejszonego nllenowania tkanek. ''Ul11 (2) Neutrahu] proporcją mleczami do pirogroniami jest 10: I. Zm iany lej |)ropor po\voiluj;| kwasicę metaboliczni! z w ysokim mianem anionów. C)l 1). K w asica rozwija się. ponieważ skala w ytw arzania m leczanów jest większa niż zużycie w wątrobie i nerkach.
3
O b ra z k lin ic z n y jest nieswoisty. Początek choroby jest zazwyczaj nagły. Pacjent sprawią wrażenie chorego; obserwuje się hipow eiilyłucję lub oddech Kussmaula. Zmiany w sianie um ysło w ym wahająt się od letargu do śpiączki. Obecne motta hyc w ym ioty i Uą i>r/1o..}ri W rozpoznaniu różnicow ym bierze się pod uwagę to schorzenia, w których dochodzi (|u k w asicy z Inką anionową tup. cukrzycow i! kwasicę ketonową, alkoholową kwasicę ketonową, niewydolność nerek, zatrucie salicylanam i, metanolem, glik I tt tyIcnowym paraaldeltydcm, cyjankiem ). O cen a 1. Oznaczenie gazometrii; elektrolitów su ro w icy, glukozy, mocznika i kreatyniny; badania czynności wątroby ora/ przegląd leków sąt niezbędne do ustalenia rozpoznania. 2. Pom iar stężenia mleczanów jest elementem wskazującym na kwasicę mleezanową, |Cl7 jej nie ro z p o z n a ją c ym . P raw id ło w e stężenie m leczanów (0,5 ■1.5 m li(|/l) zwiększa się co najmniej do 5- (> mlż|/l u pacjentów z kwasicą mleezanową. Jednak czynniki nieistotne klinicznie, a m ianow icie; w ysiłek, hiperwentylaeja, w lew glukozy, soli fizjologicznej i dw uw ęglanów , a także wstrzyknięcie insuliny lub epinefryny, mogą zwiększać stężenie mleczanów.
ZJ
! .uczenie 1. Jeżeli uda się rozpoznać chorobę będącą przyczyną kw asicy mleezanowej, należy ją leczyć. 2. Istotne są o d p o w ie d n ia w e n ty la c ja i u z u p e łn ia n ie o b jętości płynów . Substancje zwężające naczynia nie są wskazane, gdyż rzeczyw iście mogą zmniejszać perluzję Ikankową.
3 . D h irrz ę zapewniaj;} odpowiednie
naw odnienie i diuretyki pędowe, ilość nioi/is powinna się m ieścić w pranieaeli 300 -500 ml/h, Pacjenci ze skąpomoc/esa inopj wym apae hem odializy z podaż;} d w uw ęglanów ,
p ,
4. ¡D wuw ęglan sodow y rozważa się, gdy p il obniży się poniżej 1.1. a. D aw kę dw uw ęglanów w ylicza się lak, jak om ow iono io w mzdz. 1 V D -k b. D w uw ęg lan y mogą być podawane bezpośrednio w postaci w lew u 3 lub d ampułek d w u w ęglanów w
^
1 litrze wodnego roztworu
5%
glukozy.
5. Pozostałe zabiegi. Próbowano w ielu innych m odyfikacji terapii (np. insuliny, tiainin). dwnclilorooctaim ), ale żadna nic była skuteczna. Iż 1 Z a le c e n ia . Pacjenci z kwasicą m leezanową są w poważnym stanic i zwykle wymagaj.)
"
ji!/.y|ęem na O lO M .
¡f f / liO K O IW
TARCZYCY
■W przełom ta rcz y co w y I.
O m ów ienie a. D e fin icja. Przełom tarczycow y jest rzadkim, zagrażającym życiu objawem nade/vn ilości tarczycy, spotykanym u I - 2 7 % chorych na nadczynność tarczyc)', li. P ro fil c h o ry c h . Nie da się przewidzieć, u którego spośród chorych na mule/yu mość tarczycy rozwinie się pr/.elom tarczycow y. Na nadczynność tarczycy pac jenci chorują zw ykle do 2 lat przed początkiem o b jaw ó w przełomu, a najczęściej
jest on poprzedzony chorobą ( Iravesa- Basedowa. Przełom em tarczycow ym są zagrożeni chorzy na nadczynność tarczycy, która nic jest rozpoznana lub nie jest leczona. c. Iśfiologia. Za przyczynę przełomu tarczycowego uważa się zmiany w wytwarzaniu lub w ydzielaniu liorm onow tarczycy, zmienioną odpowiedź organizmu na hormony tarczycy i nadmierną aktywność adrenergiczną. d. C z y n n ik i sp rz y ja ją c e . W ic ie nieswoistych czyn nikó w stresujących może przy spieszyć przełom tarczycowy. Mogą nimi być: iniekcja, zalorowość płucna, niekelonowa śpiączka hiperosmolarna, cukrzycow a kwasica ketonowa, zabieg operacyjny, oparzenie, stres em ocjonalny i uraz. beczenie 11 " , zażycie hormonów tarczycy, przedwczesne zakończenie leczenia tyreostalye/.nego oraz jodowe środki cieniujące również mogą w yw o łać przełom. 2. Obraz, k lin icz n y a. 1 ’rzclom tarczycow y je.sl trudny do rozpoznania, gdyż jego o bjaw y są zmienne. W skazów kam i pom ocniczym i w rozpoznaniu są: nadczynność tarczyc)' stwierdzona w w yw iadzie, objaw y oczne choroby (iravesa. poszerzona amplituda tętna i macnlnc wole. t l ) O b ja w y u kła d o w e. Nietolerancja ciepła i gorączka występuj;} powszechnie. < ...zęslosć tętna mieści się w granicach 120 200 uderzeń/min. ale nie jest proporcjonalna do gorączki. Pocenie się jest intensywne i prowadzi do odwodnienia. (2) O b ja w y krą że n io w e to podwyższone skurczowe ciśnienie tętnicze, zwiększona amplituda tętna, skurczowy szmer p rzep ływ ow y, zatokowa lachykardia i migu tanie przedsionków. A rytm ia serca, zastoinowa niewydolność krążenia i obrzęk płuc również mogą wystąpić. (3) O b ja w y z o.u.n. są powszechne; mogą mieć rożne postacie: od pobudzenia i niepokoju do psychozy i splątania um ysłowego oraz przym glenia świadom ości i śpiączki. Spotyka się również osłabienie mięśni proksym alnycli i miopnlię. (4) Z a b u rz e n ia żoląd k ow o- jclitow e są różne; powszechna jest utrata masy eiala. M ogą wystąpić: nudności, w ym ioty, jadlow slręt. ból brzucha, niewydolność wątroby z żółtaczką. b. A p a ty c z n a fyreo to ksyko za jest rzadką postacią; przełomu tarczycowego, spotykani} u chorych w siódmej dekadzie życia lub starszych. U chorych / apatyczną lyreotoksykozą nieobecne są zw ykle objaw y hipcrkm clyczne przełomu tarczycowe go. Przeważnie występują: letarg, spowolnione myślenie, łagodny apatyczny wyraz twarzy, wole. opadanie powiek i osłabienie mięśni piuksym nlnych. Migotanie przedsionków i zastoinowa niewydolność krążenia mogą zaciem nić w yw o łującą je lyreoloksykozę. 3. Ro zpo znan ie różnicow e. W rozpoznaniu różnicow ym powinny hyc uwzględnione warunki mogące powodow ać stany hiperm clabolicznc (np. zatrucie kokainą, nadmierne pobudzenie wspólczulne. guz chro m o ch lo n u y).
Nagle zagrożenia w zaburzeniach en ilola yn n yc li j W ..
| Ko/il/ial
203
v
piata przysadki mozgowoj do uwalniania T S I I . Do przyczyn można zaliczyć guzy przysadki, krwotok poporodowy oraz, choroby naciekowe, b Śp iączk a liipoinetabolie/.na |esl rzadkim, ale zagrażającym życiu wyrazem niedo czynności tarczycy. N:t|C/ęsi ie| występuje w zim ow ych miesiącach u starszych kobiet z długotrwałą niedoczynnością tarczycy. Do czyn nikó w w yw o łu jących zalicza się infekcję, choroby układu krążenia, krw aw ien ia i urazy. Śm iertelność dochodzi do 5 0 % , niezależnie od leczenia.
4. Ocena a. Testy c z y n n o ś c i tarczycy. Podwyższone stężenie wolnej lyroksyny (P T ,) j Za| waite niemierzalne stężenie lionnoim pobudzającego tarczycy (T S i I ) poiwic,-^"?' rozpoznanie. W rzadkich przypadkach T , lyreuloksykozy stwierdza się w yst^ stężenie irójjodolyroniny tT,) przy prawidłowych stężeniach T , i T S Il. ' li. Inne badania laboratoryjne, często wykonywane, obejmuj:) badania clektrolif , surowicy, oznaczenie .stężenia kortyzolu i stężenia wapnia oraz morfologię \ harlczynności wątroby. ( i ) Podwyższone stężenia glukozy i wapnia s:| często stwierdzane. IŻ) Normobarwliwa, normoeytowa niedokrwistość, obniżone stężenie c-lKjIcsteroj 1 wzrost aktywności enzymów wątrobowych są ilość częste.
2. Obraz klin icz n y a. N iedoczynność tarcz ycy (1) Do o b ja w ó w p o d m io to w ych należą: zmęczenie, osłabienie, nietolerancja zimna, zaparcie, przyrost masy ciała, skurcze mięśni, osłabienie, słuchu i zabu
5. Leczenie. Należy wykryć i leczyć przyczynę wywołującą luli czynnik ujawniaj»,,,, W soę;. przypadków nic znajduje się czynnika ujawniającego.
rzenia psychiczne. Dochodzi do obniżenia głosu. O bjaw am i neurologicznym i są: pareslezje. atnksja, urojenia, halucynacje i psychozy. (2) O b ja w y przed m io to w e. Odczuwa się suchość i w oskow alość skóry; obecny jest obrzęk bez śladu po uciśnięciti skóry. Spotykane są także hradykardin, łagodne nadciśnienie i powiększenie serca.
a. O gólne postępowanie podtrzymujące zawiera: (1) dożylne podawanie płynów do uzupełnienia niedoborów, (?,) dostarczanie tlenu celem zrównoważenia zwiększonego jego zużycia, ( i) acetaminoicii i chłodzące prześcieradła w celu zmniejszenia gorączki, (4) naparstnica i dinrclyki do leczenia zasloinowej niewydolności krążenia,
I). .Śpiączka h ip o m ctab o U c/na. Chorzy mają o b jaw y niedoczynności tarczycy i są w stanic śpiączki. (1) O h ja w y .życiowe. 1.1 HOL), pacjentów stwierdza się hipolermię.
(5) leki przeciwarytmiczne (z wyjątkiem atropiny) w leczeniu arylmii serca, (6) hydrokorlyzon (400 mg dziennic podawanych dożylnie) w celu zwiększenia szansy przeżycia przez uruchomienie nieznanego mechanizmu. I). Obniżenie syntezy i uwalniania hormonów tarczycy ( I ) propylolim iracyl (9011 1.7.110 mg) lub melym ir/ol (90 120
(2) O b ja w y płucne. Chorzy prezentuj:) zespól zaburzeń oddechowych cechujący się', hipowentylacj:), hiperkapnią i hipoksją. 1 (3) Do o b ja w o w k rą ż e n io w y c h zalicza się powiększenie serca, arylm ic komorowe, nicdociśmeme i bratlykardię.
mg) mogą być
(4) O b ja w y n e u ro p sy ch ia try c z n e to drgawki, ataksja, drżenie, powolne myślenie, urojenia i psychozy. ;
podawane doustnie lub przez zgłębnik nosowo gardłowy celem zahamowania syntezy hormonow tarczycy. (ż) Jo d |w postaci silnego roztworu jodowego ( I ml trzy razy dziennie), jodek potasu (10 kropli roztworu zawierającego I g/ml co 4 0 h) lub jodek sodu (I u co H 17 h wwolnym wlewie doży In y tn) | zabezpiecza przed uwolnieniem hormonow tarczycy. Preparaty jodowe powinny być podawane po i h 0(| podania lyreoslal.ykn celem zabezpieczenia przed syntezą nowych hormonów. Dinrclyki oszczędzające potas i preparaty zawierające potas powinny być podawane ostrożnie chorym otrzymującym jodek potasu, gdyż. zwiększają c
obciążenie potasem. Leczenie objawowe. Podawanie propranololo ( I mg/min do 10 mg) blokuje obwodowe działanie hormonow tarczycy. Propranolol blokuje również obwodową konwersje ’lj i T,. Nie należy stosować propranololo u chorych ciężarnych, z reaktywną chorobą dróg oddechowych, cukrzycą albo zasloinową niewydolnością krążenia. Propranolol może hyc zastąpiony rezerpiną lub guanclydyną.
6 V,niecenia, ( ’hory z rnzpo/naiiym przełomem tarczycowym
musi
(5) O b ja w y żo ląd ko w o - je lilo w e i n erko w e. C horzy często mają objawy olbrzym iej okrężnicy, zatrzymania moczu i rozdęcia żołądka. 3. Rozpoznanie ró żnico w e polega na uwzględnieniu: a. w szystkich p rz ycz yn śp iącz ki dtp. hipolerm ii. niewydolności oddechowej, zaburzeń elektrolitowych, udaru, przedawkowania Ickow i, I). p rz ew lek łej n ie w yd o ln o ści nerek, r. zespołu nerczyeow ego. ■(, O cena. Rozpoznanie śpiączki hipoinelnbolicznej ustala się na podstawie objaw ow śpiączki u chorego na niedoczynność tarczycy. a. badania czynności tarczycy i oznaczenie stężenia T S I I pozwalają potwierdzić rozpoznanie, ale nic, zawsze są to badania dostępne w izbic przyjęć. b. badania laboratoryjne i rentgenowskie powinny hyc dostosowane do zgłaszanych dolegliwości.
być przyjęty na
(1) Pacjenci mogą wym agać wykonania m orfologii krwi, posiewów krwi, testów czynności wątroby, badania stężenia cholesterolu, elektrolitów, testów czynności nerek, gazometrii, i/ltib stężenia wapnia.
O K >M. ib j Niedoczynność tarczycy i śpiączka hipometabolic/.na
(a )
Do klasycznych odchyleń należ:): hiponalremia, hipochlorcm ia, Itipoksja i hiperkapnia. Stwierdza się podwyższenie aktywności kinazy krealyiiowej, amino!ransfenrzy aspargimailowej i dehydrogenazy mleczanowej. (t>) W ystęp u ją rćrżne stężenia potasu, wapnia i glukozy. (2) Z w y k le konieczne jest w ykonanie badania l\T( 1 klatki piersiowej i K K (I. Mogą hyc potrzebne T K g ło w y i badanie przewodu pokarmowego, badanie P T I I klatki piersiowej ukazuje powiększoną sylw etkę serca, a P .M i hradykardię, odwrócenie zalam ków T, przedłużenie odstępu P K oraz niski wollaż.
I. Omówienie a. Niedoczynność tarczycy jest powoli postępującym schorzeniem zazwyczaj wywoła nym siiblolalnym usunięciem tarczycy lub leczeniem radiojodem. Częstość wy stępowania niedoczynności tarczycy wynosi 0,1 1% i zwiększa się z, wiekiem. Niedoczynność tarczycy częściej występuje u kobiet. (t ) Pierwotna niedoczynność tarczycy to niezdolność odpowiedzi tarczycy na działanie T S II. Może hyc spowodowana leczeniem choroby (Iracesa, subtolalnym usunięciem tarczycy, auloinmtunologieznym zapaleniem tarczycy, niedo borem jodu luh Ickami przeciwlarczycowymi. Może także hyc wrodzona. L i) W tórna niedoczynność tarczycy jest spowodowana niezdolnością przedniego
5.
Leczenie. Podawanie leków, nawet w typow ych dawkach, powinno być prowadzone z ostrożności:).
304
) K o z.ilz.iiil K V I
N ag le z.apiożcnia w / aluir/eiiiaeh c iiilo l.rym iych
H
1 Rozpoznanie różnicow e
¡1. O g ó łu v ptw iępoyw inie p o d lrz y in u ją e e : ( l i dostarczenie lleim i w entylacja,
1. O b ja w y n ie w yd o ln o ści n a d n e rcz y są n ie sw o iste i p od ob ne do o b ja w ó w w ie lu cho ró b w iru so w ych .
( 2 ) korekcja hipoterm ii, ( 3 ) w yrów n anie zaburzeń elektro lito w ych i stężenia glukozy, (4) podanie leków z w ężających naczynia, ( 5 ) podanie antybiotyku, gdy zachodzi podejrzenie iniek cji, ( 6 ) podanie hydrokortyzonu (300 mg/dziennie) w celu zapewnienia odpowie i •
2, U chorych z p rzełom em n a d n e rcz o w y m powinna być brana pod uwagę jakakolwiek choroba powodująca niewydolność krążenia (np. o s lry z a w a l serca, zatorowo.ść p łu cn a , n iew yd oln o ść serca, h ip o w o len iiu ).
stężenia kortyzolu. ICD I>. D erz en iem p rz y c z y n o w y m jest d o ż y ln e p o d a w a n ie lyro k .syn y ( 4 ( 10-500 w pow olnym w le w ie , następnie 5 0 100 mg dziennie). Zam iennie można ppj. 'Ż
J ((cena (. badania lahoralnryjne
(ró jjo d o tjT o m u ę d o żyln ie w daw ce 25 - 5 0 mg. (i. 7,n iecenia.
W sz y sc y
chorzy ze śpiączką hipom etaboiiezną
a. O znaczenie p ro filu biochem icznego s u ro w ic y i g a zo m etrii. D o zaburzeń należą: łagodna do um iarkowanej hiponalremia, łagodna bipokaliem ia. bipoglikem ia. hiperkaleeinia. um iarkow any wzrost stężenia mocznika i łagodna kwasica metaboliczna. I). M o rfo lo g ia k r w i. O d chyleniam i są lim lo cylo za i łagodna eo/.ynoiilia.
w ym agają przyjecj.,
oddział intensywnej terapii. C h orzy na n iepow iklaną niedoczynność tarczycy
m ó g -j
(w
leczeni am bulatoryjnie.
e.
t\y'i.i[|j N i l 5W V I M l L N <>.ŚĆ
N A D N E R C Z Y
II 11‘ R Z I I Ś L O M
N A D N E K C JZ O W Y
nie odstępu (JT , niski wollaż, przedłużenie odstępu l ’U luli C jK S, obniżenie odcinka S T i obraz hipokulicm ii.
t. Ki/.jologia a. R d z eń n a d n e rc z y w yd ziela a m in y k a lc c h o io w e . !). K o r a n a d n e rcz y w y d z ie la k o rty z o l, a ld o sle ro n i and ro geu y. Wylwarzmtir a n d ro p e n ó w w n ad n e rcz a c h m a znaczenie u kob iet, nic m a zaś u męże/yzn,
3. b adan ie rad io lo giczn e, badanie R IT I klatki piersiowej pokazuje malc. wąskie serce. Na zdjęciach jam y brzusznej mogą hyc widoczne zwapnienia w nadnerczach.
(1) K o rty z o l jest silnym hormonem w p ływ ają cym na przemianę węglowodanów i gospodarkę wodną. W p ły w a także na działanie presyjne kaleeholamin.
K.
( 2 ) Aldn.sternn zwiększa reahsnrpcję sodu i w ydalanie potasu.
beczenie 1. Ogólne postęp o w anie p o d trz y m u ją c e . W celu przezw yciężenia odwodnienia i wstrzą su podaje się płyny i leki kurczące naczynia. W monitorowaniu odpowiedzi na leczenie
2. N ie w y d o ln o ść n a d n e rc z y jest przew lekłym schorzeniem cechującym się niedoborem
stosuje się m onitorowanie pracy serca i oznaczanie ośrodkowego ciśnienia żylnego. Może się okazać konieczne p
kortyzolu i nldoslcrotm. a. P ie rw o tn a n ie w yd o ln o ść n ad n e rcz y w yn ika z niedomogi gruczołu w wytwarzaniu hormonów kory nadnerczy. Pierw otna niewydolność występuje rzadko; najczęściej ? ;'
2, beczenie przełom u n ad nerczow ego. Chorzy, u których podejrzewa! się przełom iiadnerczowy lub którzy go właśnie przechodzą, powinni być leczeni przed uzyskaniem w yników badań potwierdzających rozpoznanie.
' jest spowodowana idiopalyeznym auloim tm m ologicznym zapaleniem nnilncrw. ■ I). W t ó r n a n ie w yd o ln o ść nadnerczy' w ynika z niedomogi wydzielniezcj hontionii adrenokortykolropow ego ( A C T I I ) przysadki. Często jest .spowodowana zaliittmma-
a. i ły d ro k o rly z o n . „Szybkie d o ż y ln e (Ku lanie 10(1 my na poe/.ąiku i n a stępn ych 100 m y
niem przez steroidy osi podwz.górz.owo-przysadkowo-nadnerezowęj.
3.
T esl z A C T I I . /.a pomocą lego testu można odróżnić pierwotną od wtórnej przyczyny niewydolności nadnerczy. W y jś c io w o należy pobrać krew na oznaczenie stężeń A C T II i kortyzolu. .Stężenie kortyzolu bada się po 30 min od podania dożylnego 250 mg A C T II, Zastosowanie A C T I I może być zarówno terapeutyczne, jak t diagnostyczne. Deksamelnzon nie w p ływ a na w yn ik lego testu.
2. b ad an ie e le k tro k a rd io g ra fic z n e . 12K( i w ykazuje spłaszczenie zalam kow T , przedłuże
A . | O m ó w ie n ie
\
posocznica,
ro z p u sz cz o n ych
w e w le w ie
k ro p lo w y m .
ł). Idiud ro k o rl y zon (0.03 0 .Î my dziennic) mo/e być polr/ehny, jeżeli ulr/.ymiijy się niedoeiśnienie i ubytek płynów.
T rz elo m n atln e rez o w y jest ostrym stanem medycznym dotyczącym chorych ih przewlekłą niedoczynność nadnerczy przechodzących ostry stres (rip, z powal» operacji, mazu. iniek cji). “
M Wszyscy chorzy z przełomem nadnerczowym wynsayają przyjęcia na odd/ial inlcn.sywnoj terapii.
I i . J O b ra z k lin ic z n y 1. Chorzy skarżą się na osłabienie, zmęczenie, letarg, jadlowslręt, nudności, wymioty,M brzucha, biegunkę, zawroty głow y I utratę masy ciota. Spotykane są: odwodm«»'. niedoeiśnienie, spadek ciśnienia w pozycji stojącej. (achykurdia. zmniejszenie wynti.r rów serca, zm niejszenie rzutu sercowego, zmniejszenie diurczy. Skónt jest zimni i sucha, ze zwiększeniem brązowawej pigm entacji na odsłoniętych częściach ciah W ystęp u je spowolnienie myślenia, ale nie dochodzi do śpiączki. 2. U chorych na wtórną niewydolność nadnerczy mogą być również zauważalne olija") podm iotowe i przedmiotowe choroby podwzgórza lub przysadki (np. utrata czyMwl płciow ych , nieregularne miesiączki, ból g łow y, m lckoluk, zaburzenia u id/rssr eng"' akrom egalii, cechy niedoczynności tarczycy).
ZKSCÓI, W ICRNICKKGO -KOKKAK<)YVA Ó O m ów ienie ►«¡«w 1- D c lin ic ja . Zespól W erniekego Korsakow a jest potencjalnie śm iertelnym seborz.eniem neurologicznym slw ien lzanym u źle odżyw ionych alkoholików , spowodowanym prze wlekłym niedoborem w itam iny l ! (i ttiam iny). '‘NCOIII,
R o /d zia l S V I I I
2.
N ag le
A
zajnożeiua
w zaburzeniach ciu lo k ry n n y e h |
307
Patogi-nc/a. A lkoholizm zaburza w chłanianie w ila m in y IS„ w przewodzie pokuniu i upośledza konwersję w ilam in y B „ do aktyw nego metabolitu. U wielu chotowarzysząca choroba wątroby upośledza gromadzenie w ilam in y |i(|, 1 a. Podanie alkoholikow i glukozy bez odpowiedniego dostarczenia liaminy ” • , " • 1 1 ' ‘HO?!» pr/.yspieszye ujawnienie się lej choroby. I). Niektórzy chorzy wykazują genetyczny defekt enzym atyczny transkolazy uj,)ft niająey się jedynie przy obecności niedoboru liam iny.
O b ra z k lin ic z n y . K lasyczną triadę o b jaw ów stanowią: niep raw id łow y stan psychice , porażenie mięśni powiek i chód alaklyc/.ny. Pacjenci są zdezorientowani i niezdolni 4 rozpoznania znanych przedmiotów. M ogą w yk a zyw a ć hipolermię, nieilociśnienie, śpiący, i zapaść krążenia. ' Ro z p o z n an ie ró żnico w e obejmuje każdy proces zm ieniający stan psychiczny (np. zalrticic alkoholem i jego odstawienie, uraz. zaburzenia metaboliczne, infekcje, zatrucia).
PYTANIA ■■..„..¿ówkn: Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi a 'uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literam i). '/. każdego ich zestawu wybierz je d n ą , .lepszą odpowiedz, lub je d n o , n a jtra fn ie jsz e uzupełnienie.
I pika jest śmiertelność związana z zespoleni Korsakow a?
\ V c r n ic k c g o -
O cen a. Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego. W razie niejasności wym agane są dodatkowe testy. W ła ś c iw e może hyc w ykonanie badań laboratoryjnych i T|ę głow y. Rozpoznanie niedoboru liam in y można potwierdzić badaniami enzymatycznymi ale chorzy powinni hyc leczeni natychmiast. Leczenie. Po w łaściw ym leczeniu porażenie mięsni powiek ustępuje w ciągu godzinśpiączka ustępuje w ciągu godzin lub dni. ale ubytki pamięci mogą pozostać trwale 1. T ia m iim (100 mg) podana dożylnie jest leczeniem z wyboru. Utrzym uje się lianiinę (50 100 mg dożylnie) codziennie do uzyskania w łaściw ego sianu odżywienia pacjenta, a. W aż n e jest. aby podać tiaminę przed glukozą. I). Podanie liam iny jest standardowym leczeniem u chorych ze zmianami w psychice, alkoholików i słabo odżyw ionych. 2. M ag n ez. W yró w n a n a musi hyc również hipomagnezemia. /,nieceniu, ( ‘hory na zespól W erniekego K orsakow a w ym aga przyjęcia do szpitala. Z tym zespoleni wiąże się śmiertelność wynosząca
15
20%.
¡A) 0-S'żf,|il 5-KWk , 0 10- I W il» ‘hv>-0<;ć tli) 20-25% g 75-lctnią kobietę przyw ieziono do izby przy jęć, Mn objawy przedmiotowe i podm iotowe /jsiomowcj niewydolności krążenia, a w K K G twierdzono migotanie przedsionków. Ja k ie in ne objawy mogą być również obecne? (A) (II) (O) li))
Opadanie powiek Wytrzeszcz Wpatrywanie się. w jeden punkt Opóźnianie powiek
5. 50 letniego mężczyznę, przyw ieziono do iz by przyjęć w następstwie Irwająceego 3 dni ciągu pijaezego. Ostry ból brzucha zmusił pacjenta do czasowego przerwania spożywania alkoholu. (I pacjenta stwierdzono alkoholową ketokwasicę. Ja k ie jest zwyczajowe- leczenie? (A ) Podawanie płyn ó w i d w uw ęglanów j ( I I ) Podawanie płynów , glukozy i liam iny (C ) Podawanie płynów , glukozy, liam iny i d w uw ęglanów ( I ) ) Podawanie, płynów (i. Ja k i test laboratoryjny jest pomocny w roz poznaniu kw asicy m leezanowej? (A ) badanie ( b ) Stężenie (G ) .Stężenie
.I. jaka jest prawidłowa kolejność stosowania Id,ów w przełomie tarczycow ym ? (A) Propranolol, propyloliouraeyl ( P T I I) . jod (II) Jod, P T II, propranolol ((5 PjfU, jod, propranolol tl)| IT U , propranolol, jod
( A ) 500 ml (B )
racjenlowi z nsmolnrną?
(C ) (IM
śpiączką
(A) Szybkie wstrzyknięcie (bolus) (B) Bolus oraz w lew l(j Giągly wlew iBl Nie powinno się podawać insuliny
hiper-
surow icy w surowicy surowiey surow icy
7. IJ 25-lelniego mężczyzny, ważącego 70 kg, po przyw iezieniu do izby przyjęć rozpoznano ketokwasicę cukrzycową. W skazane jest poda wanie dożylne plynow . Jaką objętość płynów powinno się podać w pierwszych 2 h leczenia?
-I, W jaki sposob powinna być podana insulina m ekelonową
elektrolitów m leczanów ketonów w glukozy w
I 000 ml 2000 ml II) ml/kg
(li) 20 ml/kg
3 08
Ku/.tl'/.ial H_____________
N ag le / a g io x m ia
w /.alnir/i'iiiaeh cm lo k ryn n yc h I
309
W sk az ó w k a: Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu (zaw ierającym slmvo Nip; wyrażenie 7, W Y J Ą T K I K M ) umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdze,^ (oznaczonych literami). 7, każdego ieli zestawu w ybierz je d n i), nnjlepsz •! odpowiedź lub je (1|1(‘ n iijlfaln iejsze uzupełnienie.
"O D P O W IE D Z I (i()-lclnią
kobietę
10.
częstą przyczyną przyspieszającą wystąpienie
przyjęć ze względu na zm ieniony stan uim,’’ Io w y, poliurię i polidypsję. Stężenie glu|yf' w yn o siło 735 mg / 100 ml. Cukrzycową kwnW, ketonową m ogły przyspieszyć u tej pacjcmp wszystkie poniższe czynniki 7. W Y JĄ T KlPu j!
(A ) łlydrochlorotiazyd t li) Cym elydyna (C ) Udar cieplny ( I ) ) Aspiryna
\
9. Kwasicę z luką anionową mogą powodować wszystkie wymienione niżej czynniki 7, W Y .1ATKIKIY1: V , .■ (A ) zatiilcie cyjankiem ( B i spożycie ptiraldehydu (C ) zatrucie salicylanami (D ) niewydolność nerek (li) leczenie dwuelilorooclaneni
( A ) śm ierć ukochanej osoby ( l i ) zakażenie palucha (C ) wypadek kom unikacyjny (D ) podanie pacjentowi ampułki glukozy pi7l7 personel pierwszej pomocy ( li)
w yp icie whisky
na
w y j a ś n i e n i a
przywieziono do H
8 . Który z wym ienionych czynników N IK jest nieketonowej śpiączki hiporosm olarnęj?
i
przyjęciu
..trochę za du/«'1
Odpowiedź 1) I v 1U I j . Zespól W e m ick e g o i- sakowa jest związany ze śmiertelności;) j' |5 1’orażenie mięśni oka \VV1IAW}W i 1. . , WjaC/.ka za/.wyc/aj ustępuj;]. hraki pamięci |„|ą być przetrwale. i Odpimiedź A I V I A 2 b|. Ta starsza kobieta ńri tiajpt':i'v< >P<>tiobtiiej tipalyczną lyreotoksy" -rzailką postać przełomu tarczycowego, .nałykaną u osób po ó() r.ż. Ci chorzy często uriją zastoinową niedywolno.ść krążenia i mi ąotanie przedsionków. O padnięcie powiek (l/.n. /wisaiHc górnej p ow ieki) jest u tych pacjentów >twiei''.ł/;me' powszechnie. Pozostałe objaw y arzne choroby Oravesa, zw ykle widoczne w pr/demie tarczycowym (np. wpatryw anie się
p il krwi poniżej 7,1 z jednoczesnymi zaburze niami czynności serca lub arytmiam i.
6 . Odpow iedź. A |V I > I |. Rozpoznanie kwasi cy m leczanowej ustala się na podstawie stw ier dzenia kw asicy z Inką anionową w związku z procesem m ogącym powodow ać nagromadze nie mleczanów1. Wzrost stężenia mleczanów może być stwierdzony w k w asicy mleczanowej, a także w innych sytuacjach nie związanych z kwasicą. K w asica mleezanowa nie cechuje się ketonemią.
w jeden punkt, wytrzeszcz, opóźnianie powiek), nic występuj;) zwykle u pacjentów z apatyczną lyrcoloksykozą.
7. O d p o w ie d ź C |li K I |. Pacjenci / cukrzy cow ą kwasie;) ketonową są znacznie od w od nieni i często w ykazują niedobór płynów , w y noszący 5 10 litrów. W czasie pierwszej go dziny leczenia ogólnie podaje się 2 3 litrów płynów.
,1. Odpowiedź C j V I A 5 b c|. (I chorych z pr/cłonieii! tarczycowym należy w pierwszej kolejności zapobiegać syntezie now ych hor nionuw tarczycy, a następnie opóźnić ich u w o l
fi. O d p o w ie d ź 1) [III A 2|. W ie le substancji i czynności może przyspieszyć nieketonową śpiączkę hiperosmolam ą. T y m i czynnikam i przyspieszającymi często są czynniki mogące
niona:. Propylolionracyl (P T U ) podaje się pier wszy celem zahamowania syntezy hormonów. Jud pothtjc się godzinę później w celu zapobie żeniu uwolnieniu hormonów tarczycy. 1’ropra tiolol jest stosowany w ostatniej kolejności do /alilukowania objaw ów tyreoloksvkozv.
w y w o ły w a ć biperglikem ię lub obciążenie g lu kozą. Leczenie aspiryną nie jest czynnikiem przyspieszającym nieketonową śpiączkę Itiperosmolamą. D iu rclyki liazydow c (np. hydrochloroliazyd ) i cym elyd yna mogą w y w o ły w a ć nieketonową śpiączkę liiperosmolnriią u c h o rych na cukrzycę. W arunki powodujące znacz ne odwodnienie, takie jak udar cieplny, mogą powodow ać nieketonową śpiączkę hiperusmo larną u osób nie chorujących na cukrzycę.
■I. Odpowiedź <7 | lll K 3|. Pacjentom z nieke łonową śpiączką hiperosmolam ą insulinę poda jo się w ciągłym w lew ie ( 0,1 j.m./kg/h). In 'tilina zwykle nie jest wskazana n pacjentów > ■alkoholową kelokwasicą, gdyż ci pacjenci /»/wyczaj nie choruj;) na cukrzycę. ■'•Odpowiedź ¡i | !Y K|. Podawanie soli lizjo lupiozncj (normalnej lub pólnormnlnej) z gin ko/;, jest ostoją leczenia alkoholow ej kw asicy klonowej. Celem zapobieżenia zespołowi W e r tuckego Kursakowa wskazane jest podanie tia llm,y przed podażą glukozy. Podawanii- dwu ■'fttkmow jest przedmiotem sprzecznych opili »n. może hyc wskazane u pacjenlć>w m ających
'■>. O d p o w ie d ź Iż |V ('. li 5|. I )wuclilorooclan jest eksperym entalnym lekiem zwiększającym aktywność dehydrogenazy pirogronianowej. M a ouranięzouą rolę w lec/emu kw asicy mle e/.anowei lypn C i nie odgrywa żadnej roli w leczeniu kw asicy m leczanowej typu A. W rozpoznaniu różnicow ym kw asicy mlecza nowej należy uwzględnić inne przyczyny kwa siey z luką anionową, takie jak: zatrucie cyjan kiom, spożycie paraldehydu, zatrucie salicylunami i niewydolność nerek.
\ H), O d p o w ie d ź I ) |ll A <.'ukr/.ycowu kwa sieu kel
d io d o w ego), iniekcja lub spożycia a]|.()| Pacjentom ze zm ienionym sianem umys)()vv można podawać bez w yw o ływ an ia o b j ^ 1" niepożądanych glukozę lub sok |)onra°'' czow y. • * Jl1'
izial n
,,0 le zagrożenia w schorzeniach ■slie S. C 'atT o li
P. S o k o ło w s k i
Ç T z / V lîlIR Z K N IA
Ś W IA D O M O Ś C I
I
Ś P IĄ C Z K A
Om ówienie |. Palogenc/.a. Śpiączka lub inne zaburzenia świadom ości wskazują na obustronne uszkodzenie kory mózgu luli upośledzenie czynności aktyw ującego lw o m sialkowalego. 2, P rz yc z y n y . I.iczha potencjalnych przyczyn zaburzeń świadom ości i stanów śpiącz kowych jest ogromna. i a. A lk o h o l (oraz leki i su b stan cje toksyczne). Środki farmakologiczne w yw ołują zaburzenia świadom ości na drodze obustronnego ham owania czynności kory mózgu. I>. C z y n n ik i biochem iczne i c z y n n ik i pochodzenia śro d o w isko w ego : (1) z ab u rz en ia biochem iczna, w tym Iiip e ra m o n e m ia (będąca np. skutkiem chorób w ątroby), zaburzenia elektrolitowe (np, liiponalretnia) oraz n ied oczyn ność i n adczynność tarcz y cy , (2) c z y n n ik i pochodzenia śro d o w isko w ego , ni.in. itipo- i h ip e rte rm ia . c. Z a tru c ie in sulin ą oraz upośledzona p rz e m ia n a glukozy. (1) Ilip o g lik e m ia jest najczęstszą przyczyni) zaburzeń świadom ości u chorych na oddziałach pomocy doraźnej ( e/ncrgcncy ilc p u r ln u iil H I)). Ilipoglikem ia może wystąpić u każdego pacjenta, lecz częściej zdarza się u chorych na cukrzycę, alkoholików , noworodków, w przypadkach intoksykacji, u osób / zaburzeniami odżywiania, a także u pacjentów z guzami trzustki lub mięsakami przestrzeni zaolrzewnowcj. Ilip o g lik e m ia może być także, zaburzę niem wtórnym w stosunku do zakażeń, zaburzeń metabolicznych, zatrucia insuliną lub przedawkowania doustnych leków hipoglikem izującyeh. ( 2 ) 1 lip e rg lik e m ia prowadząca do cukrzycow ej k w asicy ketonowej również może być przyczyni) zaburzeń świadom ości, d. N ied o tlen ien ie oraz zatru cie o p in iam i. (1) N ied o tlen ien ie (h ip o k se m ia ) może być w yw ołan e w ielom a czynnikam i (np. zapaleniem plue, zaburzeniami przepływu mózgowego będącymi następstwem wstrząsu lub zaburzeń rytmu serca, zatorem tętnicy płucnej, skurczem o ,k m li) (2) / a lr u e ie o p in iam i w yw o łu je zaham owanie czynności ośrodka oddechowego prowadząc: do ostrej hipoksji. e. ISI oe/.niea. Śpiączka może być konsekwencją gw ałtow nych /.mian stężenia mocz nika w .surowicy. I'.
U ra z y . N iedokrw ienie i urazy mózgu mogą powodow ać zaburzenia świadomości,
g. Z a k a ż e n ia . Pr/.yęzyną zaburzeń świadom ości mogą hyc zarówno iniekcje układowe, jak i ograniczone do układu nerwc c p. zapalenie opon lub mózgu), li.
Z a b u rz e n ia psychiczne i por/tria. przyczynę psychiatryczną, wym aga
Uznanie, że zaburzenia świadom ości mają 1I aiin innych m ożliw ych przyczyn.
Nasilę /agm /enin w sohnr/.emnch iie u n ilo g tc /iiyc li
| Ho/iUral <> 1 A
związki fosforoorganiczne i karbaminiany. krwotok do mostu. sen.
i. Procesy uciskowe (kompresyjne) w yw o łu ją zaburzenia świadom ości lub śpioęyi. wskutek obustronnego zajęcia półkul m ózgowych lub zahamowaniu czym^-l aktywującego lwom siatkowatego. ‘ 1 (1) Obustronne zaburzenia k o ro w e na ogól są skutkiem działania ezym,;^
(ii)
szeroka, nieteaklyw na źrenica może być skutkiem leczenia środkiem porażającym źrenicę, a także ucisku III nerwu czaszkowego przez tętniak.
Ocena. U pacjenta z zaburzeniami świadom ości niezbędne jest dokładne badanie fizykalnj oraz wykonanie odpowiednich badan dodatkowych, w tym laboratoryjnych, oj-az zwloczne wdrożenie Icczcnut. /.adanie.m lekarza ośrodka pomocy doraźnej jest określenie czy przyczyna zaburzeń ma charakter metaboliczny lut) toksyczny, czy leż jest o charak terze strukturalnym. W pierwszym przypadku chorobę leczy się zachowawczo, w drugim ■ może ona stanowić wskazanie do pilnej interwencji chirurgicznej.
(I)) D uo oczu. N ależy je obejrzeć w celu w ykluczenia wzmożonego ciśnienia śródezaszkowego, (3) Uszy. Należy obejrzeć Idony bębenkowe w celu. w ykluczenia obecności krwi w uchu środkowym , co mogłoby w skazyw ać na złamanie podslawy czaszki. (4) Nos. Nozdrza ogląda się w celu w ykluczenia w ycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.
1. Stabilizacja sianu pacjenta a. A B C i podstawowe fu n k cje życiow e. Badanie pacjenta według schematu ABC (tiiiw nY drożność drog. oddechowych; h rctilh in g oddychanie; circiflation stan układu krążeniu) musi zostać przeprowadzone natychmiast. Sp raw ą zasadniczej wagi jest pełna ocena podstawowych funkcji ż yciow ych , h. Należy założyć cew nik d ożylny oraz zapewnić m onitorowanie czynności serca i możliwość lleuolerap ii. e. Stężenie tlenu i glukozy można ocenić odpow iednio za pomocą pulsoksynietrii i testu paskowego z kropli krwi. (1) llipoksem ię wyrównuje się ,s u b stytu cją tlenu. W celu przeciwdziałania depresji oddechu wywołanej opiniami niezbędne jest u osob dorosłych dożylne podanie naloksonu. Nie ma doniesień o działaniach niepożądanych wywołanych podaniem naloksonu. u pacjenta może jednak w ysląpie ostry zespól abstyneneyjny (jak przy nagłym odstawieniu opiatów). ( 2 ) tiipoglikemię można bardzo szybko w yró w n ać, podając glukozę. Dorosłym przed zastosowaniem
glukozy
należy
podać
tia m in ę
celem
(5) (Jn r d lo . N ależy obejrzeć gardło i w yw o łać odruch w ym iotny. Jego nieobecność usposabia intubacji.
opłaty, pochodne fenoliazyny. zwłaszcza chlorpromazynu. leki uspokajająco i nasenne, środki eholinergiezne (np. pilokarpina, fizostygm ina).
się
i może
stanowić
wskazanie
do
przedawkowanie opialow może się ujaw nić jako obniżenie poziomu świndom o śei i zmniejszenie częstości oddechów. ( 2 ) H ip c rw e n ty h ie ję można spotkać w wielu stanach chorobowych (np. w kw asicy
zapobieżenia
metabolicznej, zatruciu salicylanam i, hipoksji. hiper'kupnu). (3) O d d ech ( 1ieyiie’;i-S(okes;i ma charakter rrr.irciii/o -i/rm w r/ii/n i wskazuje na obustronnie niepraw idłow ą czynność polkul m ózgowych przy zachowanej Itmkeji pnia mózgu. Ten typ oddychania towarzyszy zaburzeniom molabolicz nym i może stanowię pierwszy objaw wgłębienia prze/namiotowego. (4) O d d y c h a n ie apneu.slyc/.iie charakteryzuje się długotrwałą przerw;) po w ykona ¡iiii wdechu (podobną do świadom ego zatrzymania oddechu); spotyka się je u pacjentów z zawałem w obrębie mostu. (5) O d d e c h a ta k ty e z n y cechuje się mcregularnością i brakiem jakiegokolwiek wzorca; występuje jako zwiastun śmierci.
acetonu) oraz. w ykw ity skórne. I). Utulanie głowy, uszu, gatek o cznych, nosa i g a rd ła. ( ! ) (¡Iow a. Niezbędne jest dokładne obejrzenie g ło w y w celu poszukiwania śladów urazów. O bustronne p odskórne w y iin c z y n ie n ia k r w i w o k o lica ch oczodołów tlzw. sińce okularowe, w A m eryce zwane t . oczam i szopa” ) albo wokol wyrostka sutkowatego (o b ja w !S:d !lc’a ) wskazują na złamanie podstawy
nikami. Należ;) do nich: klonidyna i pochodne im idazolowe,
do zachłystyw ania
d. ,S erce. Podczas badania serca należy zw rócić uwagę na niem iarowośei. szmery (wskazujące na zapalenie, w sierd/ia) oraz tarcie osierdzia (m ogące w skazyw ać na jego m ocznicowe zapalenie), ('¡śn ien ie krwi należy oznaczać wielokrotnie celem wykluczenia jego nadmiernie niskich lub w ysokich wartości. e. P łu c a . N ależy ocenić częstość i charakter oddechu. (1) H ip o w c n ly la ę jn może być skutkiem zaburzeń m etabolicznych lub zatnie. Ostre
wystąpieniu encefalopatii W eruickego.
czaszki. (ittłki oczne (a) Źrenice. Należy ocenić ich szerokość i reaktywność. (i) Zwężenie źrenic tn iia s is ) może hyc spowodowane
pacjenta
C. S z y ja . Badanie palpucyjiie kręgosłupa szyjnego ti pacjenta w śpiączce nie jest celowe. Należy z góry założyć istnienie urazu szyi i ją unieruchom ić. Jeżeli w yw iad i badanie przedmiotowe nie wskazuj;) na uszkodzenie pourazowe szyi, należy zbadać objaw sztywności karku (w ystęp ujący w razie podrażnienia opon).
2. Badanie przedmiotowe. Niezbędne jest gruntowne badanie fizykalne. a. Badanie wstępne. Pacjenta należy rozebrać i dokładnie zbadać wszystkie partii' ciula. Istotne w uslaleniu rozpoznania mogą być m.in. ślady po urazach i ukłuciach igłą, pocenie się. zmiana koloru skóry (np. żółtaczka), zapachy tup. alkoholu,
(2)
Rozszerzen ie ź ren ic ( n iy ilritix ix ) może hyc skutkiem działaniu środków anlyehołinergieznyeh lub sym ptilykom im elye/nyeh. Rozszerzona, nie reaktywna źrenica wskazuje na w głębienie haka piata skroniowego po lej samej stronie. Następstwem lego wglobienia jest ucisk nerwu okoruchowego ( i l l nerwu czaszkowego»). U pacjenta przyiom neyo
melaholic/.nyeh lub toksycznych. (2) Procesy Uom presyjne mogą powodow ać śpiączkę przez wyw ieranie zwiększ, nego ucisku na struktury aktyw ującego tworu siatkowatego, a nie wywoływanie miejscowego uszkodzenia neuronów.
I.
Ja m a b rzuszna i o d b ytn ica . Dokładne badanie jam y brzusznej, w han badanie p e r zaburzeń świadom ości. (1) Niezbędne jest obejrzenie brzucha w poszukiwaniu siadów urazu. O b ja w <'nHenn (w y b ro c z y n y k rw a w e w o k o licy p ęp k a ) i o b ja w O teytt T u r n e r a (w y b ro c z y n y w bocznych o ko licach b rz u c h a ) wskazują na krwotok w pr/e slrzeni zaotrzewnowej.
rc c liiin . może pomóc w uslaleniu przyczyny
wieloma czyn
(2) O rg a n o m e g a lin (np. powiększenie wątroby lub śledziony, nadmiernie wypel niony pęcherz), wodobrzusze, sz m ery n acz yn io w e, guzy, dodatni w y n ik b a d a n ia na k re w u ta jo n ą , a także obecność lub brak s/m erow jelitow ych mogą stanowić wskazówkę w ustalaniu przyczyny zaburzeń świadom ości. Na przykład
{«*
• 'n p .
314
| ko/.d/.i;ii
'J I B
N ag le zagrożenia w sch orzeniach
T ab ela 9.1. Skala śpiączki G lasg ow ( d lo x y o ïv co m a s c a lc ) K ate g o ria
O d p o w ie d ź
Otwieranie oczu
samoistne na polecenie słowne na bod/ce larlowe brak
Najlepsza odpowiedz słowna
Najlepsza odpowiedź ruchowa
pihrln
P u n k ta c ja
315
U s ła n ie n e rw ó w czaszkowych
p j^ r c z a s z k o w y
C zyn n o ść
B a d a n ie
| węchowy
węch
poprosić pacjenta o rozpoznanie zapachów różnych substancji
II wzrokowy
wzrok
poprosić pacjenta o czytanie tekstu lub liczenie palców
rud) galel; ocznych, zwężenie źrenicy, akomodaeja
zbadać ru c h y gałek ocznych, żreniczne i akomodację X•
ruchy gałek ocznych
zbadać ruchy oczu, polecić pacjentowi
pacjent zorientowany i rozmawia
¡¡I okoruchowy
pacjent zdezorientowany, lecz rozmawia nieodpowiednie słowa niezrozum iale dźwięki brak reakcji
IV bloczkowy
reakcje
wodzić oczami za poruszającym się przedmiotem V trójdzielny
wykonuje polecenia um iejscawia bodziec h o lo w y w ycofuje w odpowiedzi na bodziec holow y
czucie na twarzy, unerwienie mięśni żwaczy
zbadać czucie na twarzy oraz napięcie żw aczy podczas zaciskania zębów
odwodzi gałkę oczną
polecić pacjentowi spojrzeć w bok
ruchy twarzy, smak (2/3 przednie język a )
poprosić pacjenta o /marszczenie ezola j i zam knięcie oczu
słuch i równowaga
zbadać sluclt i równowagę
IX językowo-gardłowy
smak ( 1/3 tylna języka), odruch gardłowy, wytw arzanie śliny
zbadać odruch gardłow y za pomocą szpuUilki
X błędny
unoszenie podniebienia
polecić pacjentowi powiedzieć ,.eee” i obserwować, czy podniebienie unosi się sym etrycznie, z języczkiem w linii środkowej
unerwia mięsień
polecić pacjentowi wzruszyć ramionami oraz skręcić głow ę w obie strony
I VI odwodzący
sztywność z. odkorowania ułożenie odmóżdżeniowe brak reakcji ruchowej kazein
n e u ro lo g ic/n ych [
VII twarzowy
VIII przedsionkowo-ślimakowy
3 - 13
pacjent z takimi zaburzeniami, u którego nie w ysłuchuje się szmerów jelito, wyclt, a jednocześnie stwierdza się nadm iernie w yp ełniony pęcherz, mód spożyć lek o działaniu antyeholinergicznym . U pacjenta z heputoniegtili;)
;
i wodobr/uszem może występow ać encefalopatia wątrobowa. 3. B adan ie neurologiczne. O bejm uje ono ocenę stanu świadom ości, badanie nerwów czaszkowych, odpowiedzi ruchowych, zborności (św iadczącej o czynności móżdżku) oraz odruchów. a. S k a la głębokości śp iącz ki G la s g o w (lab. 9.1). O cenia się w skali punktowej (całkowita punktacja: 3 15) następujące elem enty: o tw ieranie oczu, odpowiedź słowną i odpowiedź ruchową. Stanowi;) one odzw ierciedlenie stopnia uszkodzeniu, ( ! ) H każdego pacjenta, który jest w stanie w ykonać nieb na polecenie, poziom funkcjonowania układu motoryeznego jest w ysoki. (2) Kuch kończyn w odpowiedzi na bodziec b ó lo w y świadczy o uszkodzeniu układu
XI dodatkowy
moslkowo-
; ! :
XII podjęzykowy
unerwia mięśnie języka
reaguje na polecenia słowne. Je śli sprawdzić odpowiedź na ból.
polecić pacjentowi poruszać językiem w obie strony
nie ma
reakcji
na bodźce słowne, należy
c. B a d a n ie n e rw ó w cza sz ko w ych opisano w lab. 9,2.
(I. O cen a ,sily m ięśnio w ej. Jeżeli pucjenl jest
w .stanic w ykonać prosie polecenia, (o silę mięśni najważniejszych grup powinno się oceniać w skali ptm klowej od 0 do 5 (lab. 9.3).
drogi korowo jądrowe. (4) Ułożenie odmóżdżeniowe to nadm ierny wyprost kończyn górnych i dolnych '['en typ ułożenia eiala spotyka się w poważnych chorobach, w klótytlt
h. B a d a n ie stanu św iad om o ści. O bejm uje ono przede wszystkim ocenę oiienJ9 pacjenta co do własnej osoby, miejsca i czasu. Następnie bada się, czy pacji('•
-o boj czy k o w o -s 111 k o w y i ezworoboezny
!
ruchowego na poziom ic międ/.ymoz.gowia lub powyżej. (3) Sztyw n o ść z o d k o ro w a n ia (nadm ierny wyprosi kończyn dolnych, zgięcie w sławach łokciow ych, dłonie zwrócone w kierunku środka ciała) wska/.uja na uszkodzenie torebki wewnętrznej lub górnej części śródmozgowia, obejiuu|i|(i
zachowana jest czynność jedynie dolnej e/.ęśei pnia mózgu. ( 5 ) C a łk o w ito po rażenie n ie im w e u pacjenta w stanie śpiączki wskazuje tu zupełny zanik czynności pnia mózgu i występuje w stanach krańcowo ciężkiili
:
,
e. B a d a n ie czucia. Należy zbadać czucie słabego dotyku, bólu, czucie głębokie, a lakże ocenić poziom zaburzeń czucia (n paejenlów z. uszkodzeniami rdzenia). Na ryc. 9.1 pokazano rozmieszczenie derm alornów czu cio w ych (unerw ienie segmenlarne). i. O d ru c h y należy zbadać, oceniając ich natężenie w skali od 0 do -I: 0 = brak odpowiedzi. I - odruch osłabiony, 2 - p raw idło w y, 3 --■ ■ ■ żyw y, lecz jeszcze
316
Nśigle zstgiozeniti w m I io i zcm uch
| I W i l z ial 9 I I!
4.
T a b e la 6.3. O cena siły m ięśniowej P u n k ta c ja 0/3 1/3 2/3 3/3
3 (7
B a d a n ia la b o ra to ry jn e a. P c h la m o rfo log ia k rw i ob w o d ow ej. Pow inno się ją w ykonać w celu w yk rycia ew entualnych zmian ilościow ych poszczególnych rodzajów krwinek (np. niedo
O d p o w ia d a ją c a sita m ięśnio w a brak jakichkolw iek oznak sknrezu skurcz, w yczu w aln y dotykiem , ślad ruchu zdolność do ruelui w odciążeniu zdolność do pełnego zakresu ruchu wbrew sile
h.
ciążenia, lecz nie wbrew oporowi -1/3 5/5
hem ologie/HS eh j
krwistości lub białaczki.) lub w celu potwierdzenia podejrzeniu procesu infekcyjnego, Stężen ie elek tro litó w . W y k ry c ie zaburzeń elektrolitow ych (np. hipo luli hiperna trem ii). gwałtownej zmiany stężenia azotu m ocznikowego albo luki osmolnmcj (charakterystycznej dla pacjentów w zalrneiii alkoholem ) może pomóc w ustaleniu rozpoznania.
e.
zdolność do pokonania siły ciążenia i oporu
(¡a / o m e tria
k rw i
tętniczej.
Pow inno się
ją w ykonać
u wszystkich
pacjentów
z zaburzeniami świadom ości, lindanie to ma na celu określenie staniu równowagi kwasowo-zasadowej oraz w yk rycie hipoksji i hiperkapnii.
silit praw idłow a
d. Jako ścio w e (przesiew ow e) b ad an ie leków w moczu. M oże ono ujaw nić przyczynę zaburzeń świadom ości. e. Oznaczanie stężeń n ie k tó ry c h z w ią z k ó w (np. amoniaku, wapnia, hormonów tarczycy, salicylanów , litu. lenobarbitalu. karbnmnzcpiny, fenyloiny. kwasu wal promowego, digoksyny). W yk o n an ie łych badań można zlecić, jeżeli na konieczność ich przeprowadzenia wskazują dane z w yw ia d u i badania przedmiotowego. f. B a d a n ie p ły n u m ózgowo-rdzeniowego. N akłu cie lędźw iowe może być niezbędne w celu w ykluczenia zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych.
niewygórowany w .stopniu patologicznym , -I -= patologicznie wzmożony z kloniisami lub bez klonusów. Bada .się odruchy / mięśni: d w ugłow ego ramienia (poziom C5 6 ), irójglowcgo m im enia ( C 6 7), ramieimo-prom iemowego (('5 —(>), glowego uda ti 3 I), odruch skokow y ( S i - S 2 ) oraz olijaw Babińskiego (patologi czny wyprost palców stopy przy drażnieniu bocznej części podeszwy),
czworo-
g.
O czynności m óżdżku wnioskuje się na podstawie oceny chodu, próby palcc-nos i pięta--kolano.
3. B a d a n ia p ra co w n ia n e a. E le k tro k a rd io g r a fia ( K M i ) , Badanie to należy w ykonać w celu wykluczeniu zawału mięśnia sercowego, kloty może zmniejszyć objętość wyrzutową serca w stopniu w ystarczającym do w yw o łan ia niedokrwieni;! mózgu. Hradyarylnuc i lachyarylm ie również mogą prowadzić do zmniejszenia m ózgowego przepływu krwi i zaburzeń świadom ości. I). T o m o g ra fia k o m p u te ro w a ( T K ) . T K mćr/.gowia może być pomocna w wykluczeniu zmian kompresyjnyeh. e. B a d a n ie rad io lo giczn e kręgo słu p a szyjnego. Należy pamiętać, że pacjent z z.abtt rżeniami świadom ości mogl doznać urazu. Badanie radiologiczne kręgosłup;! szyjnego powinno się w ykonać w celu w ykluczenia uszkodzeń pourazowych, d. B a d a n ie elektro en eefalo g rafiezn e ( L E O ) . Jest to badanie diagnostyczne oceniające potencjalne w yładow ania padaczkowe oraz czynność kory mózgu. /.ulecenia. M iejsce diagnostyki i terapii pacjenta z zaburzeniami świadom ości zależy całkow icie od rozpoznania. Nu przykład pacjent z hipoglikem ią spowodowaną niepraw id łowym daw kow aniem insuliny może zostać poddany obserwacji, u następnie wypisany; pacjent po urazie z. ostrym krw aw ieniem wewnąlrzezaszkowym w ym aga konsultacji neurochirurgicznej, u chorego zaś z ostrym zatruciem salicylanam i może być niezbędna pilna dializa.
B Ó L E
(iŁ O W Y
M ig re n a I.
k r a s 6 . i . K o /.m ie sz e z e n ie tle !in n tu m ó w I ’e rip h e o il
N e rve
In ju rie s .
W y tl.
3.
i ic h u n e r w ie n ie k o r z e n io w e , (/ .r u d lu : W .
b h lla d e lp h in .
W ,ii.
S au n d e rs,
p ry ),
s.
I 1);
I la y m a k e r . IS. W o u illid i
p rz e d ru k o w an o
za /.gutbl-
O m ó w ien ie. M igrena cechuje się w
1 | waniein naw racających napadów holu głow y
o znacznym /.różnicowaniu pod u z I di m intensywności, czasu trwania i częstości pojawiania się. a. Początek. Napady rozpoczynają się zazwyczaj w okrasie dojrzewania lub we wczesnym wieku dorosłym , początek jednak mogą leż mice w dzieciństwie.
3 18
N ag le zagrożenia w sch orzeniach
| Kozd/.ial 9 II A
(2)
Pojawienie się i występowanie napadów w późnie,szyn, okresie życia nie „ależÓ| do zjawisk lypowyeli. b. (Iz y u n ik i usposabiające. Kobiety chorują Irzykrolnic częściej niż męże/,yźnStwierdza się seislą zależność w ystępow ania napadów od lazy cyklu miesi.,,.’ kowego; więcej napadów pojawia się podczas miesiączki. Większość kuhie, jey
e.
występującego później ich rozszerzenia. (2) iiip olezit n eurologiczna. W |<).|.) | ,cao opisał rozchodzącą się powoli f.,|, aktywności korowej („rozszerzającą się depresję” ) jak o czynnik odpowiedzialny za powstanie migrenowego bófu giow y. (3) H ipoteza n erw o w o - naczyn io w a. O becnie rozwinięto zintegrowaną teorię p() wstawania holu w napadach migreny. Pacjent z niskim progiem bóltt mj„ renowego reaguje wystąpieniem bólu głow y przy nadmiernym dopływie bodźców z otoczenia lub podczas działania bodźca endogennego (np. stresu) Kora mózgowa i podwzgórze oddziałują na jądra pnia mózgu, wywołując zmiany dotyczące naezyn mózgowych. Pobudzenie miejsca sinawego wywołuje id , skurcz, inicjuj,je aurę. Po c l,,pic skurczu naczyniowego pojawia się f;ffl jałowego, neurogennego zapalenia wokół aksonów nerwu trójdzielnego, co prowadzi do rozszerzenia naezyn zewnąlr/czaszkowych. Bodźce pobudzające zakończeniu nerwu trójdzielnego są przewodzone do mózgu i odbierane jala,
3. R o zpoznanie ró żnicow e. Jest w iele przyczyn bólów głow y. D o częstszych zalicza się: zespól stawu skroniowo-żtichwowego, urazy głow y, niedokrwistość, mocznicę, tol syrz nv w p ływ Ickó w lub substancji lotnych, choroby zębów, chorobę Bagcla, zapaleniij zatok, w ady refrakcji, nadciśnienie tętnicze, niedotlenienie, zapalenie tętnicy skroniowej oraz guzy. 4. Beczenie a.
O b ra z kliniczny. Bóle migrenowe zazwyczaj są jednostronne i pulsujące; towarzyszą 129e wszystkich chorych na migreny
( 1») D ib y d ro e rg o ta m iiię (1)1 I I 1',) stosuje się dom ięśniowo lub dożylnie w d aw kach I mg eo I li. M aksym alna dawka tygodniowa wynosi 0 mg. (3) Ś ro d k i p r/ c c iw w y in io tn e (np. meloklopramid, prochlorpera/.yna, doniperydon, ey k liz y n a) są często skutecznie stosowane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu migreny. Po ich zaslosowaniu ból głow y często mija bez konieczności podawania innych leków, .leżeli jednak ból len się ulrzym njc, można zastosować sumairyplan albo D l i i i (jeżeli nie ma przeciwwskazań).
osob chorych na to schorzenie. (1) O bjaw y prodromulne nie są lu ściśle /.definiowane; mogąsię na nie skład«' zmiaiiY nastroju, zmęczenie, nudności i w ym io ty. Zaburzenia wzrokowe me występują, baza prodroinalnn może poprzedzać ból głow y o godziny lub
(4) A n a lg e ty k i i nie,steroidowe leki p rz eciw z a p a ln e są również częścią stoso
c. M ig re n a p o w ik ła n a występuje wowe/.as, kiedy o b ja w y neurologiczne utrzymn.PIst( nadal po ustąpieniu fazy holowej m igreny klasycznej. U pacjentów tych częd'1
d. M ig ren a p o dslaw n a dolye/.y przede wszystkim m łodych, miesiączkujących (I) O bjawy prodromal,ie mają na ogól charakter zaburzeń wzrokowych pod (>(,s rozsianych iskrzeń i ubytków w obrębie oln, połówek pola widzeniaobjawach w zrokow ych szybko występują zawroty głow y, alaksja, dyzitiH1'1 szum w uszach oraz pareslezje kończyn. M oże się zdarzyć utrata przybw,wl"
K
(n i K rg n ln n iin n jest podawana doustnie lu b p o d jęz yk o w o w dawce 2 mg co 30 min aż do daw ki całkow itej (> mg.
szą mul,,ości, w ym io ty ora/, nadw rażliw ość na świat/o i dźwięki. b. M ig ren a z w yk ła jest najczęstszą postacią migreny występuje u przeszło SI)',
będących odzwierciedleniem ognisk niedokrw iennych lub krwoloeziiych.
,
(2 ) 'erg o ta m in a i je j pochodne są środkami silnie kurczącym i naczynia. P rz e c iw wskazania są podobne tlo tych, klóre dotyczą sumatryplanu.
mogą mieć charakter ru chow y luli czu ciow y. Po okresie aury następuje jednostronny, pulsujący ból głow y, klórcnm towarzy
występują zaburzenia m o w y, takie jak: d yzarln a, ala/ja, dysleksja i liysgM"'1 Trw ale następstwa neurologiczne mogą w yn ik a ć z udarów o rożnym nasik'11111
Beczenie d o raźn e
(1) S u m n tr y p ta u jesl agonistą serotoniny w yw o łu ją cym skurcz, naezyn. Jest on podawany podskórnie w dawkach 6 mg w odstępie ł h. W ciągu 2-1 b nie powinno się podawać w ięcej niż 12 mg. Przeciw w skazania do stosowania sumatryplanu obejm ują chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, występow anie o b jaw ó w neurologicznych w trakcie bólu głow y. Beku nie wolno podawać jednocześnie z ergotaminą ani też stosować dożylnie.
i często pojawia się lodzili,,ie. ( ! I baza prodromalnu jest ściśle określona, z aurą rozpoczynającą się maksymalnie godzinę przed rozpoczęciem się bólu g ło w y. O b ja w y po stronie przeciwnej względem miejsca Indu obejm ują m roczki, „w id m a fortyfikacyjne” , ubytki pola widzenia oraz przejściowe zu.ślcpnięeie. Sporadycznie objawy prudrunialne
(2) Ból głow y jest jednostronny ipulsujący, towarzyszą mu niechęć do jedzeni:,, nudności, w ym io ty oraz ogólne z.le
M ig re n y o k o p oraż n n i h em ip leg icz na są rzadkimi postaciami; zazwyczaj dotyczą one m łodych osób dorosłych. U b ytk o w e objaw y neurologiczne w obu lycli postaciach m igreny rzadko przedłużają się poza okres napadu.
(2) M ig re n a liem iplegic/.na cechuje się ubytkowym i objawam i neurologicznymi od łagodnego niedowładu połowiczego do pełnej hcm iplegii. towarzyszącym i występującem u po slronie przeciwnej bólowi głow y. Rozpoznanie lej postaci również można ustalić' dopiero po wykluczeniu innych przyczyn,
holowe.
12)
baza prodromalnu trwa ort kilku minut do godziny, a po niej następuje silny, pulsujący ból w o k o licy potylicznej z tow arzyszącym i wym iotam i,
stronie bólu głow y i porażenia nerwu galkorucl,owego. Częste jest poniżenie nerwu II I z rozszerzeniem źrenicy. M igrena okoponiźmi jesl Irmina do odróżnienia od lęlniaka wewnąlrzczn.szkowego uciskającego nerw III w okolicy tętnicy szyjnej wewnętrznej lub jej połączenia z tętnicą łączącą tylną. Rozpo znanie lej postaci migreny można ustalić po wykluczeniu innych przyczyn; niekiedy może ono być ustalone dopiero po uzyskaniu praw idłow ego obrazu angiografii mózgowej.
(1) T e o ria n acz yn io w a, /.godnie z tą teorią, przedstawioną przez Grahama i Wolljj w 1938 r.. aura jest następstwem sknrr/.u naczyń, a ból głow y - skntkiem
im niechęć do jedzenia, nudności i w ym io ty. a. M ig ren a klasyczna występuje jedynie u
3 |9
(1 ) M ig re n a o k o p o raź n a. T a postać cechuje się w ystępowaniem po lej samej
wolni, od dolegliwości w trzecim trymestrze ciąży.
c. Patofizjologia
2.
neuro lo g icz n ych [
wanego arsenału leczniczego. Sporadycznie podaje się środki narkotyczne, lecz, na ogól się ich unika, gdyż mogą w yw o łać uzależnienie i depresję, oddechową. b.
Beczenie p ro fila k ty c z n e . Lekarze ośrodków pomocy doraźnej na ogol nie przepisu ją leków zapobiegających napadom migreny. Po w in n i oni jednak znać te leki. gdyż pacjenci p rzyb yw ający do ośrodka mogą być nimi leczeni. Terapia profilaktyczna obejmuje podawanie leków (i-adrenolilyc/.nycl\, preparatów ergolam inow ych, meiysergiihi, cyproheptadyny, inhibitorów oksydazy m onoam m owej (M A O ). niesteroidowycl, leków przeciwzapalnych, trójcyklicznyeh leków przeciwdepresyjnych i blokemw kanału wapniowego.
3
K Isis(ero ivy ból g ło w y (b ó l g ło w y liis tiu iiin o w y , n e rw o b ó l m ig re n o w y 1w -i>0js,_ powszechnie używ a się cponim u „bó l g ło w y H ortona” —- przyp. llum .|). it‘
\
:
1. O m ó w ien ie. Napady klasterowego holu głow y pojaw iają się kilkakrotnie w c ią g n ą - ■ i prze/, tygodnie lub miesiące. O kresy bólow e (k lastery) są przedzielone dltigo!rvvalyby przerwami be/bólow ym i. B ó le są czystsze wiosną i jesionią. ® n. Czystość w ystęp o w a n ia . B ó le klasterowe dotyczą oil 2 do 9 % ogółu pacjen^. li.
uskarżających się na bóle głow y, C z y n n ik i u sp o sab iające. M ężczyźni chorują 4 .'i razy czyściej niż kobiety. Napaąv bólu klasterowego często są w yzw alan e spożyciem alkoholu, nitrogliceryny |tli, produktów zaw ierających histaminę, a także stresem, zmianą pogody oraz nnrażcniem na działanie alergenów.
2. O b ra z k lin ic z n y . Napady klasterowi: charakteryzują się jednostronnym , rozdzierającym
bólem twarzy, któremu często towarzyszy po tej samej stronie obrzęk litony śluzowej nosa, łzawienie I nastrzykmęcic spojówki. M o że w ystępow ać zespól Homera, ij, opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy i brak w ydzielania polu; dwa pierwsze objawy wyżej w ym ienionego zespołu występują po stronie holu. 3. I ,cczenic. Podaw anie 1011% lle u u (K 10 l/min przez 10- 15 min) okazało są skuteczne w leczeniu bólów klasterowych. Stosuje się również ergotam inę, sunintrr|).
góle głow y sp o w o d o w an e n ad ciśnien iem letniczym zdarzają się rzadko (w ośrodkach poinoey doraźnej są rozpoznawane zbyt często). A b y powstał ostry ból g low v w przebiegu nadciśnienia, konieczny jest wzrost rozkurczowi < i i nicnia tętniczego krwi mniej więcej () 2.5';!- lub utrzym ywanie się go na poziomie u s / z\m niż 150 mm lig . Pacjenci zgłaszają sję / podwyższonym ciśnieniem i skarż,-) na pulsu|acy ból głow y w o ko licy potylicznej. ■|'erapia środkami obniżającym i ciśnienie przynosi ulgę w bólu głow y i większość pacjentów może zostać wypisami. Pacjenci z nagłym wzrostem ciśnienia lub przełomem nadciśnicniowym wym agają przyjęcia (zoli. rozdz. 2 V I). Kzckmny guz mózgu (łago dn e n ad ciśnien ie śró d czasz ko w el występuje u młodych, otyłych kobiet z nieregularnym cyklem m iesiączkow ym lub brakiem miesiączki. Pacjentki zgłaszają się z silnym buleni głow y, nudnościami, w ym iotam i i skargami na zaburzę aia wzroku. Badaniem rizykalnym stwierdza się jednoznacznie tarczę zasloinową. W tu uiomiilii komputerowej występuj;) cechy wzmożonego ciśnienia śródc/.aszkowcgo bc/ eiekui masy; komory są szczelinowato wąskie. W nakłuciu lęd źw io w ym wartości ciśnie nia płynu m ózgowo rdzeniowego są wyższe od 250 mm lig . I .ecze.iiie polega un powlarzanym w yko n yw an iu nakłuć lęd źw iow ych w celu obniżenia ciśnienia śródc/.asz luiwcgo. Można również podać steroidy. W iększość pacjentów jest w yp isyw ana do domu. Iccz. przyjęcia wym agają chorzy z nasilonym i objawam i, które nic ustępuj;) po nakłuciu lędźwiowym. /.upalenie tętn icy s k ro n io w e j
tan i śro d k i a u algelyczn e. C . | B ó l głow y po n a k łu ciu lęd ź w io w y m 1. O m ó w ie n ie . U 5 - 3 0 % pacjentów, u których w ykonano nakłucie lędźwiowe, rozwija się ból g ło w y w czasie od kilku godzin do kilku dni po zabiegu. Uw aża się, ze bul głowy jest następstwem niskiego ciśnienia płynu mozgown-rdzeniowego i jego ciągłego w ycieku. 2. O b ra z k lin ic z n y . U pacjentów występuje obustronny, pulsujący hol głowy z towarzy szącymi nudnościami i w ym iotam i. N asila się, on podczas przyjmowania pozycji siedzącej i zmniejsza przy leżeniu na plecach.
3 . L e cz en ie
a. U pacjentów z niezbyt nasilonym i objawam i należy podać leki przcciw-wymiotut-,
płyny dożylne ora/, śro d k i p rz eciw b ó lo w e. b. Pacjenci Pacjenci z utrzym ującym ującym ii się objaw piobiiep1 z przewlekle przewlekle utrzym się. o u jaw am .m i mogą wymagać , .... . i . o r m i(('n T olTi cmimi u mn N n ben zu zastosowania dożylnie koleiny Na a tr tr iin iu m b eiiz o icu icum n i)) w w celu celu z.więkswzwiększe nia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez, w yw o łan ie skurczu niw}» mózgowych. K o le in ę podaje się w bolusic .TOO mg przez 15 min, a następnie w postaci w lew u ciągłego 500 mg leku przez 2 - 3 Ir Podawanie koleiny jen m ożliwe w łaściw ie jed yn ie u młodszych pacjentów i jest przeciwwskazane ll om* z chorobą w ieńcow ą, nadciśnieniem , u chorych leczonych leoliliną, z zaburzeniami rytmu stwierdzonym i w w yw iad z ie, a także u pacjentów, u których istnieje ryzyk” c.
skurczu naczyń. I I pacjentów z bardzo nasilonym i o bjaw am i może być niezbędne wykonana „ k r w a w e j la t y ” (Izm w strzyknięcia własnej krw i pacjenta do przestrzeni nadl"®’ dó w ko w ej w m iejscu poprzednio w ykonanego nakłucia lędźwiowego). Uważa się, i‘: zabieg ten zatrzym uje w yciek płynu mózgowo-rdzeniowego i w ten spos przyw raca praw idłow e ciśnienie w jam ie czaszki. P r/y rozważaniu tej ntelw; leczenia niezbędna jest konsultacja z aticslez|ologiem .
Z a le c e n ia . W ięk szo ść pacjentów z popunkeyjnynii bólam i g ło w y jest w y p is y "* 11' ' ' ....... o,-,,,,,,,.,,, ,|(, s/nitnla w ym agają chorzy, u których występują powikłani'1-
\
1. O m ów ienie. Zapalenie tętnicy skroniowej jest rod/.ajcm zapalenia nae/.yn li-u.wn/i lis) dotyczącym lego naczynia krwionośnego. Choroba występuje u pacjentów w pode szłym wieku (średni wiek wystąpienia pierwszych o b jaw ó w wynosi 70 lal). Jeśli nie wdroży
się
leczenia,
zapalenie
lęlnicy
skroniowej
może
spowodować
obustronną
ślepotę. 2. Obra/, k lin ic z n y . Pacjenci skarżą się na jednostronny, ro zryw ający, palący ból nad zajętą tętnie;). Choroba często występuje jednocześnie z zespołem gośćcowego bólu wielom ięśniowcgo (p o ly n iy tily iti rh rn in tiiic ii
P M R ), a mogą jej tow arzyszyć objawy
układowe, (akie jak: gorączka, bóle w ielom ięśniow c, '/.le samopoczucie, zmniejszenie masy ciała i niechęć do jedzenia. Pacjenci skarżą się na zmniejszenie ostrości wzroku. W badaniu przedm iotowym stwierdza się bolesną przy dotyku, /m ienioną zapalnie tętnicę skroniową. M oże występować uszkodzenie dośrodkowego ramienia odruchu żrenie/.ncgo. 3. Ocena. Rozpoznanie ustala się na podstawie w yw iadu , badania przedmiotowego ora/ wyniku badania szybkości opadania krwinek czerw onych O li większego niż 50 min/li. Ik-wną diagnozę można ustalić na podstawie biopsji lęlnicy skroniowej. 4. Leczenie polega na podawaniu dużych dawek steroidów. 5. /.uleceniu. Pacjenci powinni być przyjm owani do szpitala w celu poddania się leczeniu układowemu steroidami oraz dokładnej obserwacji. Niezbędna jcsl konsullaeja z remua tologicm. Nerwoból n e rw u tró jd zieln ego dotyczy starszych pacjentów, szczególnie kobiet. D o leg liwości holowe są następstwem nadm iernych w yładow ań w nerwic trójdzielnym. II pacjcn Iow występuje jednostronny boi twarzy (najczęściej w obszarze unerwienia V 1 due iej gałęzi nerwu V, choć może też dotyczyć obszaru unerwieni;! V I i V a ). B ó l na oeol jest krótkotrwały, przerywany i o p isyw any jako „rażenie prądem elektryczn ym ", ' \ \ / y ii my .H-st jedzeniom. m ówieniem lub dotykaniem twarzy. Badanie przedmiotowe nie wnosi nic Mntiiqjo; nie stwierdza się ubytkow ych objaw ów neurologicznych. Id a pacjentów le e / im y e h am bulatoryjnie podawanie knrhamnzcpinv jest terapii) z wyboiti.
N ag le
( 2 ) M ogą bye obecne o b ja w y nudności i w ym io ly).
In n e p rz ycz yn y bólów ¡«Iowy I.
K rw o to k
p odpnjęe/.yuów knw y ! sulu n<<< nn< >h! Iir/ n n n /eoy
■SAII)
;i. O m ó w ie n ie ( ! ) Etio lo g ia . S A I I jesl najczęściej skutkiem p ękn ięciu tętn iak a \vevvnEjli-Ze/, kowegn. Przyczyną drugą pod względom częstości jesl p ękn ięcie znietaBM ?’ nia (ętniczo-żylnego. 2 'i 'r pacjentów, n klnrycli w ystąpiło krwawienie / o" niakn, imiiera w ciągu lego samego dnia. U większości pacjentów, lą ^ '
c. (1 .
pnjęc/ynówkowej. O b ra z k lin icz n y ( ! ) B ó l głow y. I ’aejeiu:i skarż;) się na gw ałtow ne wystąpienie holu głowy, mogą opisać jako ..najsilniejszy w ż yciu ''. B ó l może nie. mieć ścisłej, umiejscowieniu lub mo/e hyc um iejscow iony w obszarze potylicy i kmjj,
w s c h n rw m a rii neurolngic/.nyeii
wzm ożonego
ciśn ien ia
śródcznszkow ego
dtp.
( 3 ) M ogą występować ogn iskow e o b ja w y neu rologiczn e i n ap a d y padaczkow e, O cena. Badania obrazowe |np. T K z użyciem środka cieniującego lub rezonans magnetyczny (M R ) | um ożliwiaj;) ustalenie rozpoznania. Leczenie. Z a b ie g neurochirurgiczny, radio- i chemioterapia są często niezbędno. Korzystne może być p o d a w a n ie k o rly k o s le ro id ó w .
e. Dalsze postępow anie. Opieka ambulatoryjna jest często m ożliwa, jednakże pacjenci ze zmianami psychicznym i lub ogniskow ym i ubytkami neurologicznym i wym agają postępowania medycznego w warunkach szpitalnych.
przoż.ywnją, występują Irwale i nasilone ubytkowe o bjaw y neurologiczne ’ (2) P a lo iiz jo lo g in . Tętniaki w orkowało um iejscawiaj:) się najczęściej w n » r i ^ niacli dużych tętnie i pękaj;) z w ynaczynieniem krwi do przestrzeni poj ii.
/ ¡ig io w n ia
j.
takie jak: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu i zapale (zob. odpowiednio rozdz. 6 II I A , (2 i V A ), mogą w y w o ły w a ć bóle głow y.
Zakażenia, nie zatok
ą. K rw ia k i p o d tw a rd o w k o w c i n a d lw n rd ó w k o w c om ów iono w rozdz. 17 III B 2 - T
5. O strą ja s k rę zam kniętego kąta om ówiono w rozd/.. 12.
( 2 ) U tra ta p rz yto m n o ści występuje u Irięć pacjentów i jest skutkiem zmniejszeni,, m ózgowego przepływu krwi. (.)) W y m io ly są następstwem wzrostu ciśnienia stoik za,-,/.kowego. (4 ) O g n is k o w e o b ja w y neu ro lo giczn e. W S A I I nap zęsue) nie wyslępuj;) opis. kowe objaw y neurologiczne. Jednakże, jeśli są ohoi lic, mogą pomoc w ustaleniu um iejscowienia tętniaka. Na przykład tętniak w miejscu połączenia tętnicy łączącej tylnej i tętnicy szyjnej wewnętrznej może w y w o ła ć porażenie nerwu 111. któremu towarzyszy rozszerzenie źrenicy, brak jej reakcji na światło oraz ból za gaik;; oczną. (5) O b ja w y oponow e
w yn ikające
z
podrażnienia
opon
mogą
być uchwytne
w badaniu przedmiotowym . r. <>cenn (1) T K m ózgow ia. Badanie T K bez środka cieniującego umożliwia wykrycie krwotoku podpajęc/ynow kow ego u większości pacjentów z tą chorobą. (2) N a k łu c ie lędźw iow e, .leżeli badanie T K nie potwierdziło S A II , to do wy kluczenia go konieczne jesl w ykonanie nakłucia lędźwiowego. {2d A n g io g ra fia snózgowa pozwala ustalić u m iejscow ienie pękniętego tętniaki (4)
przed zabiegiem neniaichirurgieznym. K łc k iro k a r d io g ra m . Badanie B K ( i e/ęsto ujawnia zmiany' odcinka S I ntSpowiadajace niedokrwieniu, hme niepraw idłow ości mogą mice eharaktet po szerzenia zespołów O K S . wydłużeniu odstępu O T i odwrócenia /.alaiillui I.
(zad). III A I b d. Leczenie. Niezbędna poleca na stosowaniu mu nim odypm y (w
I). jest pilna konsultacja neurologiczna. Beczenie wspomagają« h ip erw cn lylacji (celem zwalczania obrzęku mozga) i pod,nucelo zmniejszenia skurczu naczyniowego, który może do
prowadzić do wystąpienia udaru niedokrwiennego). e. Z ale c e n iu . Bo /ubezpieczeniu neurochirurp.icznym żrodla krwawienia pacjenci st monitorowani \\' ośrodku intensywnej opieki m edycznej {O IO M ). 2.
P ie rw o in e guzy ośro d ko w ego u k ła d u n erw o w e g o . •.• p a. O m ó w ie n ie . Podstawowe rodzaje p ierw otnych guzów mózgu to gwiaźl7.1,0 (z których najm ożniejszy jest g lejak w ielo p n stn eio w y), skąpodr/.ew iald, oponi.t n e rw ia k i oslonkowe. i eb lo n iak i. b. ( )braz, k lin ic z n y .,. ( i ) B ó le g łow y mają na początku charakter pow oli narastający. Boi jest najsi IW;-IK po przebudzeniu. N o w y lub niw. znany uprzednio pacjentowi boi głowy pod 15 w w iększym stopniu skłaniać do podejrzewaniu guza mo/gu.
O ST R E Z A B U R Z E N IA
K R Ą Ż E N IA
M Ó ZCO W EUO
; i
Udar mózgu I.
O m ów ienie. W Sumach '/.jednoczonych udar jesl najczęstszą przyczyną kalectwa i trzecią pod względem częstości przyczyn:) zgonów (po chorobach serca i nowo tworach). Bod względem ekonom icznym jest to choroba ..rujnująca” z powodu zarowno w ysokich kosztów hospitalizacji i pozbawiania pacjentów zdolności do pracy, jak i kos/to w rehabilitacji. Choroba jesl również znacznym obciążeniem em ocjonalnym dla pacjentów i jego rodziny, a. U d a ry n ie d o k rw ie n n e (1) U d a r y zakrzep o w e (a )
M ia ż d ż y c a tętnic usposabia do udarów zakrzepowych i jesl odpowiedzialna za większość udarów wszystkich rodzajów, /.mienione m iażdżycowi) nuczy li i I perplaslyczne. i zawiera złogi włókniste, które tworzą blaszkę n I > wą pod wy,ściółką. Tw orzenie blaszek m iażdżycowych prowadzi
do /.ue/.euia naczyń i adhezji płytek krwi, a w następstwie do zam knięcia ...j, tętnicy i zawału zaopatrywanego przez nią obszaru. ( h ) /.in ia n y z ap a ln e n aczyń, cz e rw ie n ica (/)o ly c y lh ,ta n ia ), s ia n y uadkrzepliw ości i ro z w a rstw ie n ie ścia n y tętnicy mogą również w y w o ła ć udar zakrzepowy. (2) U d a ry zato ro w e występują, jeżeli zakrzep odryw a się w bardziej .jiroksymalnym odcinku układu krążenia i zatrzymuje się. w naczyniu obw odow ym , zamyl i| p | : i uniem ożliw iając przepływ krwi. Najczęstszymi źródłami materiału z ato io u i o są serce i duże naczynia (np. tętnice szyjne i kręgowe). (a )
Ż ro d la z a lo ro w p ochodzenia sercow ego stanowią zakrzepy przyścienne (będące skutkiem zawało mięśnia sercowego i lucnunrownści, zwłaszcza migotania przedsionków), zmiany zastawek serca z, tworzeniem się na nieb zakrzepów, ubytki przegrody m iędzykom orowej z zakrzepami w ich obrębie oraz nowotwory serca.
(I)) R z a d k o z d a rz a ją się z ato ry materiałem seplycznym pochodzącym ze zmian zapalnych wsierdzia, zatory tłuszczowe będące skutkiem złamań kości długich oraz szczególny rodzaj zatorów spotykany u osób uzależnio nych. stosujących wstrzyknięcia dożylne.
N ag le 324
| K o/dzial 2
/ a g lo / riiia w se lio i/ citia cll ik- u ro lo g ii/n ych j
32.0
111 A
(ł>) Pa to fizjo lo g ia . M alc naczynia wcwnąlr/.m óygowe są uszkadzane przez trwające długu nadciśnienie, co w końcu prowadzi do ich pęknięcia i krwolokn. K rw o lo k i w przebiegu nadciśnienia występują najczęściej w skorupie i lorebce wcwnęlr/.nc|. wzgórzu, moście i móżilżku. P o w ię k szające się ognisko krwotoczne powoduje ucisk okolicznych neuronów. W zrastające ciśnienie wewnąlrzczaszkowe może prowadzić do zaburzeń czynności neuronów w przylegających tkankach mózgu. Duży krwiak może w yw o łać ucisk układu Komorowego i spowodowali: przemieszczenie struklur linii środkowej, prowadząc w konsekwencji ilu śpiączki i zgonu. (2) K rw o to k p o d p n jęczyn ó w k o w y ( S A I I ) om ów iono w rozdz. II II
I.
O b ra z k lin ic z n y . Poniżej om ów iono cechy kliniczne jedynie najważniejszych z e społów. Najprostszą metodą rozważania zagadnień dotyczących udarów jesl u w zg lęd nienie obszarów-- unacz.ymcnia mózgu przez poszc/.cgolnc tętnice (ryc. a. Tętn ien śro d k o w a m ózgu. W razie jej zam knięcia u pacjentów występuje pr/eciwslroune połażenie połowicze, zniesienie czucia i nicdow iilzenic połowicze jcilnoim icnne (ślcpola w obszarze prawych luli lew ych połówek pola widzenia obu oczu). A la / ja występuje w razie zajęcia półkuli dom inującej, w klórcj znajdują się ośrodki m owy. U pacjentów może się pojaw ić skojarzone zbaczanie gałek ocznych w slronę miejsca uszkodzenia (czyli w stronę przeciwną lej. po klórcj występują ubył ko we objaw y neurologiczne), Ii. T ę tn ica przedni:) m ózgu. Przy jej zam knięciu u paejenlów występuje niedowład | 4 '' x 4'4 ą| lę inir:;i J>f z'i:clłiia mózgu
i
if ' i r>-
|
J w;-lnicn śioclkown mózgu
j
j lętnicn tylna ino/gu
111111111, 111, 1 i
1
M i l ; l w e w n ę ir :t n n
| tf S n u < n h
■c\ x;
y n ió w k u w o
/ o d n i n i t y ln a I t ę t n i c a l a c / g e n t y ln a
i yc. M.2. obs/arów tm;u.v.ynicin;i j>r/.’) Widok lej samej półkuli ud n^iy pi/yśrodkowej. ((.') Widok tno/iiowia od strony br/tis/nej. Rysunki po stronic prawej tikaztip iualę/.ienia tętnie, j/ródlo: DeMyer: /V/V/.V N cunx uuti oin w Wyd. liallintore. Williams
i upośledzenie czucia w obrębie przeeiwslnm nej kończyny dolnej oraz nielrzymanie moczu, pojawiaj:) się odruchy prym ityw ne, lakic jak odruch ssania i chw ytny, oraz następuje zwolnienie procesów m yślow ych z pcrscwcracjam i. c. T ę tn ica sz yjn a w ew nęir/.na. I I paejenlów z zam knięciem tętnicy szyjnej w cw nęlrz ncj występują o b jaw y jednoczesnego udaru dotyczącego obszaru unaczyniema tętnicy środkowej i tętnicy przedniej mózgu, ponieważ obie one są końcowym i odgałęzieniami om awianego naczynia. Tętnica szyjna wewnętrzna zaopatruje ró w nież nerw w zrokow y, dlatego przy jej niedrożności może wystąpić jednostronna ślcpola. IJ paejenlów ze zwężeniem lej tętnicy często występuje nad nią możliwi- do wysłuchania szmer. Krążenie oboczne przez kolo lęlniczc mózgu (W illis a ) oraz przez połączenia między układem tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy zewnętrznej wykazuje zmienność osobnie/.;). Dlatego całkow ite zam knięcie tętnicy szyjnej wewnętrznej może u jednego pacjenta w yw o łać jedynie nieznaczne ubytkowe objawy neurologiczne, a u innego stan pólśpiąezki. spowodowany dużym obszarem zawału. d. T ę tn ica ty ln a m ózgu. Zam knięcie tętnicy tylnej mózgu w yw o łu je niedowidzenie połowicze jednoiinienne. będące następstwem zawału kory wzrokowej. 1’ncjeiil może nic zdawać sobie sprawy /. ¡siniejącego zaburzenia do chw ili przeprowadzenia specjał ¡stycznego badania.
(3 } Ik la t y bi|)o|t( i itiy.yjtu1sn im ogol konsekwencji] /.nitiiejszeitia r/.uia sercowe^?. W olm;hie moygowin miejscami imjhnril/.icj podatnymi na szkodliwe d/.iaiaim* hipoperliizji są ..obszary w o d o d ziało w e" (lu li (zw. pola ostatniej łąki), iiniirj'cowtone na obwodzie poi unaczynienia dużych naezyn. Niedokrwienne mian hipopu bi/.yjne nie przebiegają w posiać, scisic określonego zespołu Minio nogo, ponieważ uszkodzenie dotyczy rożnych zespołów neuronów. i>. U d a r y k ryro io rzu e. W yróżnia si<; krw oloki śródmózgowe (m iąższowe) i krwotoki podpajęczynówkowe. ( ! ) K rw o to k .śródinózgow y { ¡ n u ; i c r r c b m l tw m o rrlm y ,c
IC H ), W przypadł»'!'
K II kiw aw icnic następuje hczpo.śrcdnio do miąższu m ózgow ego. (n) Ktiologia. W iększość przypadków K T I jesl naslępslwcni pr/.ewłcklfC" n a d ciśn ien ia tętniczego.
e. U k ła d k ręg o w o -p od siaw u y (ryc. 9.3). Przed om ów ieniem udarów w obszarze unaezynienia układa lęlnicz.ego kręgowo-podslawnego niezbędne jesl skrótowe przedstawienie jego anatomii. Tętnice kręgowe przebiegają wslęptijąeo w/dhiź przedniej powierzchni rdzenia, wchodząc do tylnej jam y czaszki przez otwór potyliczny w ielki. ( iliie om awiane tętnice następnie się łączą, twor/ąe tętnicę podstawną. Odgałęzienia lęlnicy podstawnej unaezyniają musi i móżilżek. W dal szym odcinku tętnica kręgowa dzieli się na dwie tętnice tylne mózgu, zaopatrujące piaty potyliczne, .skroniowe, wzgórze oraz. gćirtu) część pnia mózgu. (1) U b ytko w e o bjaw y neurologiczne przy zajęciu układu kręgowo-podslnwncgn często są niezbyt nasilone i mają charakter zawrotów ulow y, podwójnego widzenia, dyslazji, alaksji. porażeń nerw ów czaszkowych oraz obtislronnego osłabienia kończyn. Tak zwane zespoły naprzemienne (np. objaw y z nerwu
326
I ko/.il/.iui '» lii
N ag łe
A
zagiożcnia w sch orzeniach
neuro lo g icz n ych
327
t. podstawna
j
/ gałęzie przeszywające tętnicy środkowej mózgu
/ \ ,
J. p asm o .wmiolno i jego jądro
‘
jądro przedsionkowe ciało powrózkowato (konar dolny móżdżku) / włókna oliwkowo-móźdżkowo
t. tylna mózgu
. czaszkowy III _
' / ..jądro dwuznaczne - jądro ruchowe
t. górna móżdżku
.)
t. okalająca krótka
Ą
/ (/ 1
(i n. czaszkowy V -
O
n. czaszkowy VI -
L ° l ,ljazl
v~
'
- n. czaszkowy X
t. rdzeniowa przednia kręgowa
II dolno tylno móżdżku Rye. ‘>.3. IJk lad R .A . A d am s:
tę tn ic z y
lu y g o w u p o d h ia w n y ,
( 'c r< ’h v o v a s t a l a r
(U m u i s i w .
W:
(Ż r ó iilo :
I Ittn isa u 'x
O p raco w a n o P rin c ip lc s
na
<]
J.l\ Mohr, (.'„3. Kasc.
p o d s t a w ie :
IiU c n m l
R . i i . lY t o r s ilm f, R . h . A d a m s , i ś lii a m t w a l d i i w s p d . M e w Y o r k , M c i i n iw I i i l l ,
M iu H cin c.
I9H3,
W yd.
10. Red,:
s. żdd.S; przedrukowymi
/.a /.¡.’.i >da).
c/.n.s/.kowcgo po stronie' u sz koił ze ni a
/. prz.cc i w s i ro im y ni
niedow ładem koń
c z y n o w y m ) S ia n o w i;) znak rozpoznawczy
udani kręgo\vo p od slaw n eg a (2 ) Zespól boczny opuszki (zespół W a ilt w b e r g a ) dotyczy obszaru muiczynienia kryyowo poikstawnego i wiąże się z uszkodzeniem pnia mo/.gu i móżdżku irye. 9.-1). (a) ’/.ajęty obszar pnia mózgu obejmuje nerwy czaszkowe luli sziaki nerwowo zaopatrujące nerwy V , IX i X ; dlatego u paejenSa występuje chrypki., dysfazja oraz osłabienie czucia na twarzy po stronie uszkodzenia. (}>) Uszkodzenie jąder przedsionkowych prowadzi tło nudności, wymiotą» i zawrotów głow y. Ud Zajęcie drogi rdzeniowo wzgórzu woj
powoduje
zaburzenia czucia bolti
i temperatury po stronic przeciwni']. (d ) Przerwanie szlaku wspoiczułuego prowadzi do zespołu Homera. U*) Zaburzenie czynności móżdżku w yw o łu je alaksję. U pai.|cntow z mimem móżdżkowym może początkowo występow ać niemoznosi. chodzenia lul> mogą się zdarzać upadki na kolana (izw , i/co/» dttack.s), na.-dcpnie mogą się pojawić nudności, w ym io ty i zawroty głow y. N iekied y występują równic/objaw y uszkodzenia nerw ów czaszkowych. _ A C h o ro b a m a ły ch tętnie. Udary zatokowe (iakun am e) przybierają postać ki 11 określonych zespołów i często występują u osób z, nadciśnieniem. Uszłmdzuna dotycz;} takich struktur, jak: zwoje podstawy, torebka wewnętrzna, wzgoi/c i mózgu.
j\ g
droga rdzeniowo-móżdżkowa [irzodnia
plon mózgu
^ t. opuszkowa boczna dolna
. opuszkowa boczna dolna
7j
' droga rdzeniowo-wzgórzowa
n. czaszkowy IX
'
n. czaszkowy XII
\!
'■ ° puszkowa b° czna śra«'owa
—igl! 33 \>^>n
11. dolno przednie móżdżku
pasmo rdzeniowo z jądrem n" ' IX ' X n. Irójdzielnogo (V) ___droga wspólczulna zstępująca
\
- droga rdzoniowo-mózdżkowa tylna - ri. czaszkowy X
%
n. czaszkowy VII n. czas/kowy VIII
C
Ilu’ -k Zespól boczny opus/id i zespól W.illcnbcryri). ( 'iriiiiuojsrviit kolrurtn zaznaczono umiejscowienie ..jnisl.a i/.rorllo: Opracowano na podstawie: J.P. Mohr, (AS. Kuse, U.A. Adams: Ccrehnnuisnilttr tiisiuisrs. yó llurrisKid /’mie//»/e.v o f Iiiw iim I MciUcinc. Wyd. 10. Red.: R.(l. Petersdori, l\ I r Adams, li. Bratinwuld ii wsp )■ Kew Vorl., Mci naw i liii, I9 K 2 , s. 2 0 3 7 ; przedrukowano za /pod;)}. !
(1) Najczęściej występuje „c/.ysly” deficyt ruchowy, przybierający posiać niedo władu mięsni iwar/.y, ramienia i kończyny dolnej po slroińe przeciwnej ognisku udarowemu. Nic. towarzyszą mu zaburzenia czucia. Ognisko zawal- ■ ■/e jesl umiejscowione w lorehee wewnęlrznej lub w moście. ( 2 ) ..( zysly udar czuciow y ji-sl rez.ullalem zawału w jądrach br/.usznyeh lylnych w/m uza i objawia się przeciwslronnym ubytkiem czucia w obrębie (warzy, ramienia i kończyny dolnej. (2) U pacjentów z zespołem nlezgrabności ręki z dy/.artrią wyslępuje niewyraźna mowa oraz. osłabienie i nlaksja kończyny górnej. U podłoża lego zespołu leżą uszkodzenia przedniej odnogi lorebki wewnęlrznej. 2. Ocena a. .'.IM '. I irożnose dróg oddechowych oraz. czynność oddychania i krążenia należy ocenie u wszystkich pacjentów, u klórych wy,siąpiły oslre zalnirzenin krążenia mo/gowego. 1’aejenei ci znajdują się. w sianie potencjalnego zagrożenia życia, dlalego należy zapewnie im lakie środki bezpieczeństwa, jak: droga dożylna, m onilorowanie czynności serca i m ożliwość uzupełniającego podania (lenn. I). lin d an ie p rz ed m io to w e. Niezbędne jesl przeprowadzenie pełnego badania w celu w yjaśnienia przyczyny udaru. Należy osłuchać duże lęlnice w poszukiwaniu szmerów naczyniow ych oraz. w yk lu czyć zaburzenia rytmu i szmery sercowe. Skórę należy ocenie pod kątem występowania o b jaw ów choroby naczyń obw odow ych, śladów po ukłuciach igłą wskazujących na stosowanie dożylnych narkotyków, a lakże wybroczyn i siniaków wskazujących na zapalenie wsierdzia, posocznicę lub koagulopalię. c. Badanie neurologiczne. Należy przeprowadzić pełne badanie neurologiczne. d. Badania laboratoryjne. Należy w ykonać pełne badanie morfologii krwi w celu wykluczenia niedokrwistości lub potwierdzenia procesu infekcyjnego. Konieczne jesl wykonanie, badania stężenia elektrolitów. Stężenie lo należy odpowiednio skorygować. Pow inno się zbadać w yjścio w e parametry układu krzepnięcia w celu
I I | K o/il/inl ') I II A
328
Nagle /aginżenia w schor/cniarli iiemulugic/iiycli I
;
|
wykluczenia zaburzeń hemostazy uraz u,sinienia terapii u pacjentów wyiiiaiei'. leczenia antykoagulacyjnego. i cli
! ;
(i)
dane z w yw iadu dotyczące w ystępowania 1( 1 1 . nowotworów, znie kształceń tętniczo-żylnych lub tętniaków. (iii) zaburzenia krzepnięcia,
(iv) wystąpienie napadu padaczkowego na początku udaru.
(2) Badan ie T IK bez użycia środka cieniującego należy wykonać u wszystlc pacjentów' w celu w ykluczenia krwotoku śmdmó/.gowcgo. Z aw al ntózgu |0. się zachowawczo, krwotok śródm ózgowy zaś może wymagać: pilnej intórw, ^ neurochirurgicznej. Badanie TK. może nic ujaw nić ogniska niedokrwienne1'
i
przez. 6 72 li od c h w ili w ystąpienia udaru. “8 (3) B adan ia sp ecjalistyczne, na ogól stosowane w yłącznic u pacjentów |)% pilalizowanyeh, obejmują w ykonanie echokardiografii w celu wykluL7 c|)j, zakrzepów w jam ach serca, angiografii w celu umiejscowienia j (lw^
j * ;
(v ) nasilone o b jaw y neurologiczne, ( v i) występowanie cech udaru w badaniu T K (np. obrzęku, eleklu masy. przemieszczenia struktur linii środkowej, zatrucia bruzd). (vii) źle kontrolowane nadciśnienie (tzn. skurczowe R R wyższe niż
zmienionego patologicznie naczynia, badaniu dopplcrow skicgo ( tluple.y) lęinic*szyjnej w celu w yk rycia jej ewentualnego zwężenia oraz badaniu MU (tonn
'■
grafii rezonansu magnetycznego) w celu w izualizacji ognisk niewidocznych in
'
(xi) w iek powyżej 75 lat.
4.
\
częstych pomiurow ciśnienia. (2) Leczenie p rzceiw zuk rzepo w e. I .ce/cnie aitlykoagulaeyjue w ośrodku pomocy doraźnej może zostać wdrożone jed ynie w porozumieniu z neurologiem,
ukrwoioczniemu ogniska udarowego. Nie udowodniono skuteczności leczenia
antykoagulacyjnego w tidanidt
i i :
5, '/,niecenia. W sz y sc y chorzy, u których wystąpił świeży udar mózgu, powinni /ostać przyjęci do szpitala w celu dalszej diagnostyki oraz uzyskania podstawowych informacji o chorobie i rehabilitacji. Pacjentów z dużymi ogniskam i z aw ało w ym i, upośledzonym odruchem gardłowym , zaburzeniami świadom ości, udarami m óżdżkowym i i krwoloka mi śródmózgowymi należy przyjm ować na oddziały intensywnej opieki medycznej w celu skrupulatnego monitorowania, ponieważ pogorszenie sianu klinicznego może stanowić zagrożenie życia.
:
Przem ijające a ta k i n ie d o k rw ie n n e (in in .^ icn i ¡s c lic in ic n u itcks
;
niedokrwienny stanowi ostre zaburzenie krążenia mózgowego, w którym objaw y ustępuj;! ciągu 2-1 h. Braw ie wszystkie udary zakrzepowe są poprzedzone przem ijającym i atakami niedokrwiennym i dotyczącym i lego samego obszaru. Nie jest natomiast znany dokładny odsetek incydentów Tl,A. po których rozwijają się pełne udary. T IA mogą być .skutkiem powstania ubytków
w blaszce miażdżycowej lub następstwem zatorów agregatami płytkow ym i tworzącymi się w zmienionych miażdżycowi) naczyniach. Inną przyczyną T I A może być materiał zatorowy pochodzący z zastawek serca. Każde nagle zaburzenie hemodynamiczne wywołujące zmniejszenie przepływu mózgowego może prowadzić do T IA .
przewlekle ich podawanie może być pomocne dla chorych z przemijającymi atakami niedokrwiennym i (T T A , zol), ro/.dz. II I B ) lub niewielkim i udarami. (4) Leczenie o p e ra c y jn e . 1’iInn konsultacja neurochirurgiczna jest niezbędna u wszystkich pacjentóyy z zawałem móżdżku. M a ona określić celowtK
■
wykonaniu zabiegu odbareze.uia tylnego dołu czaszki. Obrzęk móżdżku muzo doprowadzić do gwałtownego pogorszenia stanu klinicznego i wklinowama. (5) Leczenie trm u b o litye zn e. Terapia ta (np. z wykorzystaniem tk:inkł»'veg
;
;
udani, a jej wdrożenie może nastąpić po konsultacji neurologicznej. (a) D obór o d p o w ie d n ich p a cjen tó w . Niezbędne jest, aby kandydaci do IW'1!111 mieli więcej niż 18 hit. aby występował u nieb pewny klinicznie udar
: ,
(b) P rz e c iw w s k a z a n ia (absolutne i w zględne) obejmują’:
Tl A)
1. Omówienie. Przem ijający atak
zakrzepowych. (3) Le k i p rz e c iw p ly tk o w c (np. a s p iry n a ). Stosow anie środków przeciwplytkotyycli prawdopodobnie nie duje pacjentom natychm iastow ych korzyści, jednakże
niedokrwienny, a początek ob jaw ów mial miejsce w ciągu ostatnich • 1
D a w k o w a n ie . U odpow iednio dobranych pacjentów IP A podaje się dożylnie w dawce 0.0 mg/kg aż do osiągnięcia całkow itej daw ki 00 mg. Nie należy
podawać żadnych leków pr/.eeiwzakrzepowyeb ani pr/.eeiwplylkowyeli aż do upływu 24 h od zakończenia infti/.ji l l ’A. I), Udar krwotoczny może wym agać leczenia neurocliirtirmczneeo. Terapia pod irzymująca obejmuje rożne metody obniżania ciśnienia stoik zas/kowego KT (np. hiperwenlylację, podawanie maniiilolu i leków moczopędnych).
Niezwłoczne leczenie heparyną powinno się rozważyć u pacjentów, u których narastają objawy udaru i o których zarazem w ykluczo n o krwotok śródmózgowy tal Iklar pochodzenia zatorowego można leczyć środkami przcciwzakrzcpowymi, jednak na ogól leczenie to opóźnia się o 1 -I dni w celu zapobieżenia (b)
1X5 mm lig lub rozkurczowe wyższe niż l i t ) mm lig ), (r iii) przebycie w ciągu ostatnich 1 m iesięcy zabiegu chirurgicznego, urazu g ło w y lub poprzedniego udaru. (ix) aktywne krw aw ienia wewnętrzne. (x) otępienie. (o)
skanacli T K .
,
dowody radiologiezne lub uzasadnione podejrzenie kliniczne krwa wienia w rw nąl r/czaszkowego ( l(T 1 ),
(ii)
o. Inne badania d iagnostyczne ( 1 ) lile k tro k a n lio g n n n obejm ujący 12 o d p ro w a d z eń należy wykonać w wykrycia niem iam wośei i w ykluczenia zawału mięśnia sercowego. Cc^
Leczenie a. U d a r nied okrw ienn y (1) Leczenie iiadei.śnieuia. Postępowanie w razie nadciśnienia ii pacjentów z, osp rynii zaburzeniami krążenia m ózgowego pozostaje sprawą dość kontrowersyjni! Jedynie nasilone nadciśnienie (tz.u. skurczow i 1 B K powyżej 220 mm ijg |u|, rozkurczowe powyżej 120 mm lig ) w ym aga terapii, wiadom o bowiem, żc nagle obniżenie eiśnieuia może zw iększyć obszar zawału. ( ciem leczenia przeeiwnadciśnieniowego powinno b yć obniżenie rozkurczowego K R mniej więcej do |()l) tum lig. .Spośród stosowanych leków należy w ym ien ię nitroprusydek sodu, '* { ' hihetaiol, hydrnlazynę i esmolol. U wszystkich pacjentów imleży dokonywać
32'Z
2. O b raz klin icz n y. T IA jest laki sam jak udaru. M oże się jednak zdarzyć, że w ch w ili badania przez, lekarza o b jaw y już. nie występują. 2. Ocena. Procedura diagnostyczna w ośrodku pomocy doraźnej może obejm ować badanie czasu protrombinowego (P T ), czasu kaolinowo-kofulm owcgu (P T T ), badanie bl\i> oraz badanie T K głow y w celu wykluczeni;) zmian krwotocznych. ‘1. Leczenie w ośrodku pomocy doraźnej polega na włączeniu leków pr/cciwplytkowĄcIt.
5. Zalecenia. W sz yscy pacjenci ze św ieżym i incydentami T IA oraz chorzy. u których nasilenie ob jaw ów jest coraz większe, po każdym ataku powinni hyc hospitalizowani w celu poddania ich dalszemu postępowaniu diagnostycznemu i leczniczemu. Na
330
J k o / il/ .n ii
o
III
N a g le
1»
oddziale .szpitalnym powinno się za pomocą angiografii lul) badania dopp|erow ,.
z a g m z e u ia
w
.selio e/ en ia ełi
m - u n iio g ic / n y c h
|
331
( 5 ) Po le ko w e z a w ro ty głow y. Z aw ro ty głow y mogą być w yw o łan e przez amino-
typu duplex tętnicy .szyjnej ocenie stan krążenia m ózgowego i możliwość U>',.,C® chirurgicznego. Pacjenci z udokum entowanym i uszkodzeniami w układzie k,.,j, e,"a
glikozydy, lurosetnid, niesleroidowe leki przeciwzapalne (-zwłaszcza indomelacynę). leki eytotoksyezne (np. cisplatynę) i przeciwdrgawkowe (np. fenyloinę, karhatnazepinę, elosuksym id).
-podslawnym powinni hyc potencjalnym i kandydatami do leczenia piz.eciwzakr. wego. '■'■I'0-
|) Z a w a d y głow y p ochodzenia o środkow ego są w yn ikiem procesów chorobowych obejmujących pień mózgu lub móżdżek.
(1) N erwiaki oslonkow e lub o p oniaki mogą dotyczyć V I I I nerwu czaszkowego, (lu z y le występują najczęściej w piątej dekadzie życia. Z aw ro ty głow y, stopniowo narastające, zazwyczaj są poprzedzone ubytkiem słuchu. (2) (Ju z y k ą ta m ostowo-m óżdżkowego objaw iają się zawrotami głow y, ubytkiem
v'nI Z A W R O T Y C L O W Y A.
słuchu i oczopląsem. O b ja w y narastają pow oli na początku choroby. M ogą zostać zajęte nerwy czaszkowe: V , V II , IX i X I I. M ożna także zaobserwować tożsamoslronne o b jaw y móżdżkowe.
O m ó w ien ie. W przypadku paejenlow skarżących się na ,,zawroty g ło w y ” iiajwużnieO sprawą dla lekarzy ośrodka pomocy doraźnej jesl nslalenie, co pacjent rozumie pr/ey jj
( 3 ) Z a w a l m ód żdżkii może spowodować wystąpienie zawrotów g łow y o nagłym początku. O bjaw om m óżdżkowym towarzyszą cechy uszkodzenia nerwów czaszkowych.
pojęcie. Zaw rót głow y układowy (rer/tgo) z wrażeniem pozornego ruelui powinno odróżniać od sianu bliżej nic określonego uczucia „pn slki w głow ie” albo si-inj przedomdleninwcgo. Jeżeli został ustalony eharakler układow y zawrotów, zadanie pokoi na określeniu, c/y są one pochodzenia obwodow ego, czy leż ośrodkowego.
(4) K rw o to k do m óżdżku objawia się zawrotami głow y i bólem w okolicy potylicznej. W ystępują zaburzenia galkoruchowe spowodowane zajęciem nerwu V I; pacjent nie jesl w sianie spojrzeć w stronę ogniska. Często dołączają się uszkodzenia innych nerw ów czaszkowych.
i, (śliologia. N arządy ko itcou e układu przedsionkowego znajduj;) się w btipiłoiku k«sltiyni ucha wewnętrznego i składaj;) się z. kanałów półkolistych i narządu ololitowcpo.. Ingiewki i woreczka. Im pulsy n erw ow e w ysyłane z. tych struktur końcowych s-| przenoszone do jąder przedsionkowych pnia mózgu za pośrednictwem V III nerwu czaszkowego. D rogi projekcyjne z jad e r przedsionkowych biegną do nerwów czasz kow yeh III, IV i V I, rdzenia kręgowego, kory mózgu oraz do móżdżku. Zawroty g|oW mogą występować w razie uszkodzenia którejkolw iek z. tych struktur, n. Z a w r o ty głow y pochodzenia o b w od ow ego s;j w yw o łan e zaburzeniami czynności struktur położonych obw udow o w stosunku do pnia mózgu. ( ! ) Z a p a le n ie n e rw u przed sion ko w ego jest uważane za chorobę o etiologii w irusowej i dotyczy części przedsionkowej nerwu V II I. W obrazie klinicznym na ogol przeważaj;) układowe zaw roly g łow y o nagłym pocz;)tku z Uwarzysz;), cynii nudnościami i w ym iotam i, lecz hez upośledzenia słuchu, /miana ustawie, uia głow y nasila d olegliw ości. W y w ia d może ■u jawnie iniekcję górnych dróg oddechowych w tygodniach poprzedzających wystąpienie choroby. Zawini) (31
ulow y mogą irwać przez kilka dni lub tygodni. u p alen ie b łę d n ik a cechują układowe zaw ro ly głow y z towarzyszącym ttpuliilo n ie m słuchu. Przypuszcza się, że choroba ma (lo wirusowe. Zapale nie błędnika o etiologii bakteryjnej jest niezwykle, rzadkie, lecz może hyc następstwem zapalenia ucha środkowego, w yrostka sutkowalego lub opoa m ózgowo-rdzeniowych albo pow ikłaniem zabiegu chirurgicznego. Zapalenie błędnika również, może być konsekwencją urazu, jak o rezultat uszkodzenia
ololilów . ¡3 ) C h o ro b a ÍV Iéniére'a w postaci klasycznej przebiega jako triada objawow, im którą składają się upośledzenie słuchu, szum w uchu i układowy zawról ¡¡la w y. Patofizjologia schorzenia jest nieznana, jednak wszystkie jego postacie prowadzi) do poszerzenia układów ciH lo Iim lalveznyeii ucha środkowego, ly p wy pacjent jesl w w ieku puu y/ej 50 lal i występują u niego narastające szumy i ubytki słuchowe w chorym uchu oraz napadowe zawroty gkn') 0 nagłym początku. Częstość ataków waha się. od kilku w tygodniu do jculnep’ na kilka lat. (-!) i.a g o d n e po ło żen io w e z a w r o ly g ło w y występują podczas ruchów gl«“ ; 1 stanowi;) najczęstszą przyczynę reri/go w w ieku podeszłym. Nie unvaizysC im zahnrz.ema słuchu ani szum y uszne. U w aża się, że choroba jest skutki'1" odkładania się kryształów węglanu wapnia w uchu wewnętrznym.
(5) Niedostateczny p rz e p ły w k r w i w układzie kręgowo-podsluwnym może prowa dzić do wystąpienia zawrotów głow y. U chorych występują wówczas zaburzenia czynności nerwów czaszkowych i móżdżku, "Ü7J Obraz klin iczny (tal), ó .l) """
1. Z aw ro ty głow y p o chodzenia o b w od ow ego. Z aw ró t głow y w y w o ły w a n y na obwodzie układu przedsionkowego polega na intensywnym wrażeniu w irow ania, któremu tow a rzyszą nudności i w ym io ty. Początek zw ykle jest nagły, a zawról głow y nasilają zmiany jej położenia. Zaw rotom może towarzyszyć szum uszny oraz ubytek słuchu. Oczopląs ma eharakler w yczerpujący się i hamuje go fiksnejn wzroku. 2. Z a w ro ly głow y pochodzenia ośrodkow ego. Z a w ro ly w y w o ły w a n e ośrodkowo są na ogół mniej inlensywne i nie zależą od położenia głow y. To w arzyszą im objawy uszkodzenia pnia mózgu lub móżdżku (np. zaburzenia e/.yunośei nerw ów czasz kowych). Oczopląs nic wyczerpuje się i nie jesl ham owany przez fiksaeję wzroku.
blinda 9.4. Porównanie zaw rolów głow y pochodzenia obwodow ego z. z.awrolami pochodzenia iNtulkimego
liilensywność Nudności i wym ioty Ailcznosć: od położenia głowy dbylek słuchu bliylkowe objawy neurologiczne T/opląs
Z a w r o ly ob w o d ow e
Z a w r o ly ośro d ko w e
średnia luli znaczna częste często
stopniowy niew ielka lub średnia raczej rzadkie raczej rzadko
częsty nie występuj;)
raczej rzadki ezęsle
w yczerpujący się, obrotowy lub poziomy, ham owany przez fiksaeję wzroku
nie w yczerpujący się, w ielokierun kow y, nie ham owany przez, fiksaeję wzroku
^ R o / t l/ iu l
9
IV
N a g le
( ’
i
O cen a
a. Uszy. Należy przeprowadzić lindanie oloskopowe. sic szczególną uw. , pomaga w określenkf ^
zawrót g łow y ma przyczynę ośrodkową, czy obwodow ą. Pacjent początkowo ' 'w a następnie lekarz pomaga mu szybko przyjąć pozycję leżącą na plecach •/ ą uniesioną o -l:i" od poziomu i skręconą w lewo o 43" od linii środkowej. Wynik , ■' '
traktuje się jak o dodat ni, wskazu jący na etiologię obw odow ą, jeżeli wystąpi ocy.u D lub zawrót głow y. Po d atn i test powtarza się później w celu określenia, czy zźn ^ głow y staje się stopniowo słabszy (Izn. czy się wyczerpuje). s1'1
3. B a d a n ie
neurologiczne.
Dokładne
badanie
neurologiczne jest
niezbędne w
określenia, czy zaburzenie ma charakter centralny, czy obwodowy. Na przykład jakakolw iek niepraw idłow ość związana z nerwam i czaszkow ym i wskazuje na charakter ośrodkowy procesu chorobowego.
I
.0 3
P a d a c z k a jest zespoleni klinicznym , w którym u pacjentów występują nawracające
krwotok podpajęczynów kow y, zniekształcenie tętniczo- źylne. /lniany zapalne naczyń). (4) schorzenia z w yro d n ien io w e , (3) p rz ycz yn y toksyczne (a ) o b ja w y a b s iy iie n c y jn ę zaprzestanie zażyw ania niektórych substancji (np. etanolu, henzodiazepin. barbituranów, klonidyuy. baklolenu), (b ) p rz e d a w k o w a n ie leków (np. teofiliny, izonia/ydu. leków przeeiwdepresyj uyeli o budowie pierścieniowej, środków p rzed w d rgaw ko w yeh . litu. sym paty korni mety ko w. leków p rzcciw h islam im n w ch . nikotyny, salicylanów ). (ó 1 zaburzeni:! m etaboliczne
zawału. W wielu przypadkach T K może hyc metodą o niedostatecznej czułoś,-j w w yk ryw an iu guza lub ogniska zawałowego, stąd u pacjenta może /.¡tcliotl/k konieczność w ykonania rezonansu magnetycznego (M k ) . ! .cezciiic
(a ) z ab u rz en ia ró w n o w a g i e le k tro lito w e j (np. występujące w trakcie lupo glikem ii; hiponalremia. hipokalceinia. hipomagnezem ia).
g łow y pochodzenia obw odow ego. U pacjentów, u których przyczyna ma charakter o b w od ow y, poprawa następuje po podaniu plynow i samoistnie, upływu czasu. Spośród leków stosowanych w leczeniu zawrotów należy środki przeciwhistam inowc, aiilyeliolinergieziie, pizeeiwwym iolne oraz hen-
(1)1 uszkodzenia w ynikające z n ied otlen ienia lub iiied ol.leuieióa i »ie»l«k rw ic» nia. (c) m ocznica, n iew yd oln o ść w ą tro b y , n ie d o b ó r p iry d o k s y n y , (7) zak ażen ia (np. zapalenie opon. mózgu, ropień mózgu). ( i i ) rz u c a w k a cię ż a rn y ch ,
zodiazepiiiy. W iększość pacjentów w ym aga poinform owania, ze ich dolegliwości nie są przejawem poważnej choroby, choć mogą się przewlekać. 2. Z a w r o ty głow y ¡w ch o d z en ia ośrodkow ej»«. U pacjentów z tym rodzajem zawrotów głow y konieczna jest konsultacja neurologiczna i czasami neurochirurgiczna.
(7)
gorączka.
3. ¡klasyfikacja n ap a d ó w a. N a p a d y uogólnione:
Z a le c e n ia
(1) n ap a d y n ieśw iadom ości (mnie. /mi/'/ nm l. ,//>.vc//(v).
1. Z a w r o ty p ochodzenia obw odow ego. Pacjenci z zawrotam i obwodowymi często s| w yp isyw ani po um ówieniu przyszłej w izyty u otolaryngologa. Niezbędne jest przyjlitowanie do szpitala pacjentów, u których istnieje ryzyko uszkodzenia ciała, chorych z długo trw ającym i w ym iotam i oraz pacjentów mieszkających samotnie.
(2) n a p a d y dużo (d rg a w k o w e , y ra iu l m u l): mogą być (oniezno-klonięzm',. M im i czne, (otiiezue, tniokhm ieziie i atunieztu'. N a p a d y częściowe; (1) n ap a d y częściowe proste (mogą przebiegać / objaw am i ru ch o w y m i, czuciowym i, a id o u o m icz iiy m i lub p sy ch icz n y m i!. ( 2 ) n ap a d y częściowe w tó rn ie się u o góln iające, (3) n a p a d y częściowe złożone. e. S ta n p a d a czk o w y może dotyczyć napadów lun icznu -.klo iiirzu yrk, eieśw iaóooiośei lub napadów* o g n isko w ych . h.
2. Z a w r o ty głow y pochodzenia o śro d ko w ego . Pacjenci z zawrotami centralnymi wyma gają
n e m o lo g ie z n y e li
2. Iślioiogia a. N apady idio p atyezn e (p ie rw o tn e ) nie mają uchwytnej przyczyny. I,. N ap ad y o b ja w o w e (w tó rn e ) występuj;) jak o reakcja na m ożliwe do w ykrycia zmiany patologiczne w układzie nerw ow ym . Niektóre z częstszych przyczyn napadów to: ( | ) w a d y w rodzone, (2) n o w o tw o ry, ( 3 ) cho ro b y n acz yn io w e tup. krwiak p o dlw ard ó w ko w y luli nadlwardćiwkowy.
4. lin d a n ie o brazow e. Badania obrazowe mćr/.gowia są wskazane u pacjentów z 71 w iolam i głow y o charakterze ośrodkowym w celu w ykluczenia guza, krwotoku luli
1. A a w r o ly zawrotów w miarę w ym ien ić
s e ln ir / e n ia e h
napady padaczkowe, ferm hi ..chory na padaczkę" stosuje się do pacjentów, u których istnieją utrwalone uszkodzenia lub nieodw racalne przyczyny napadćiw. |> ,S tan p a d a c z k o w y deliniuje sic jako ciągłą aktyw ność napadów;) trwając!) dłużej niż j() min albo jako co najmniej ,-lwa napady, pomiędzy którym i nie następuje pełne wycofanie się zaburzeń.
2 . B a d a n ie przedm iotom * li. Pod czas b a d a n ia ru ch ó w gałek o cznych zwraca występowanie oczopląsu. M a n e w r N y le n n - B a ra n y a
w
Definicje ,,
1. W y w ia d . Jest on najbardziej istotny przy ustalaniu rozpoznania.
/ a g o ,ż e n ią
przyjęcia
do szpitala,
konsultacji
neurologicznej
lub
neurochirurgicznej wat
dodatkowych liadaii diagnostycznych.
O braz k lin icz n y N A PA D Y
P A D A C Z K O W llś
O m ó w ie n ie . Napady padaczkowe dotyczą około I 2 % populacji. IO';r całej piipub'U1 doznaje przynajm niej jednego napadu padaczkowego w ciągu całego swojego żywa-
I.
N ap ad y uogólnione są w yzw alane głęboko w puiu mózgu i obejmuj;) obie półkule mózgowe. Zaw sze dochodzi do utraly świadom ości. a. N a p a d y p etit m u l. będące krótkotrwałym i incydentami m iale świadom ości. I,torem nie towarzyszy aktywność ruchowa, występują u dzieci w wieku O Id lat. Napad
N ag le
kończy su; szybko i dziecko wraca ilo poprzednio wykonywanej czynności p f sądzi, że dzieci z napadami nieświadomości „śnią na jawie” ' j ą | l . mogą występować często i prowadzić do trudności w mince. Częstość e p i z o d ® tendencje do zmniejszania się w miarę dorastania dziecka. nv [l'3 f.
otoczenie
li. N a p a d y duże ( g r a m i m a i) rozpoczynaj!) się utrat!) świadomości. (1) IKnz.a foniczna. T u łó w i kończyny pacjenta s:j wyprostowane. Może poh hczdcch, nielrzym anie stolca i moczu oraz wymioty, ' le SlV
| |
(2) F az a klonie/nu. W ystępuje natychmiast po fazie lonicznęj. U chorego r witjc się ruchy kloniczne tulowi,a i kończyn. Pacjent często mim«,,, w ' przygryza język. Napad na ogól trwa krótko: 1 2 min. ^
I'
(2)
1 !■ ^
Faza ponapadown. Po napttdzic n pacjenta występuje obniżenie ivtn'>.m ięśniowego i utrzymuje się utrata świtidomości. Później świadomość i n iow o się przejaśnia, lecz ponupadowe .spltjttinie może trwać kilka godzin
f j
N a p a d y częściowe. W napadach tych nic dochodzi do utraty świadomości a. N a p a d y częściowe p ro sie rozpoczynaj;) się w ograniczonym obszarze iwy,, i mogą spowodować wystąpienie objawów ruchowych, czuciowych lub psychic/
I' j ^
nyclt. Pojaw ienie się napadów częściowych wskazuje na obecność zmiany strnkturil nej w mózgu. Podrażnione mogą zostać pobliskie obszary mózgu, co prowadź
i f
do ograniczonego rozszerzania cjenla może wystąpić drganie w m chy kloniczne całej prawej objaw ów w tej postaci napadu
się wyładowań padaczkowych. Na przykład u g, prawego kciuka, które stopniowo przekształca sir kończyny górnej i prawej połowy twarzy. Progresy, częściowego jest nazywana „marszem jacksoim.
j ł j
w,skini” . b. M oże w ysląp ić w tó rn e uogólnienie napadów częściowych, eo prowadzi do utrau świadom ości i drgawek. Po raże n ie T o d d a jest ponapadowym, ogniskowym ubytkow ym objawem neurologicznym, kloty może wskazywać na umiejscowienie
j * !
ogniska pudaczkorodnego. c. N a p a d y częściowe złożone (inaczej skro n iow e lub psychomotoryczne) są tu /.wahnie w piacie skroniow ym . Występuj;) zaburzenia świadomości lub prooestw myślenia. M ogą się pojawiać omamy, zaburzenia pamięci, objawy brzuszne,
j. j f j
zaburzenia afektywno. Pacjenci z padaczką piata skroniowego są często pomyłkowo
I
kierowani do psychinlry.
i
1
1
O cen a 1. 'W y w ia d .
zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego choroby tul
j
ws/.yslkieb pacjentów, u których wystąpi! napad padaczkowy. a. W y w ia d od przypadkowych świadków, osob udzielających pierwszej pornos i członków rodziny pomaga w ustaleniu, czy u pacjenta rzeczywiście wystąpił napad
Niezbędne
jest
: I
padaczkowy. b. N ależy próbować ustalić przyczynę napadów. Istotnych danych może dos!aavn w yw iad dotyczący wcześniejszego ich występowania, przestrzegania zalemiuąo stosowania leków pr/.eciwdrgawkowyeh, wspolwyslępowania innych schoizoi bólów g łow y, przebytych urazów głow y, narażenia na działanie substancji toksyn/nych lub odstawienia środków toksycznych, ciąży oraz występowania objawu«
| i , ; ;
neurologicznych. 2. B a d a n ie może
;
pr/.edininlowe
potwierdzić,
przygryzienia
że
ję/.yka,
z uwzględnieniem oceny podstawowych czynności życtowul-
napad
rzeczywiście wystąpił (przemawiają za nim n|>- »*.’ na nielrzymanie stolca lub moczu) i zwrocie mmg
dowody
lekarza na m ożliwą jego przyczynę (np. urazi. .5. B a d a n ie neu ro lo giczn e. Niezbędne jest ))r/.eprowadzeuie dokładnego badania w 111, logicznego.
:
/ ag iu / ciiia w schorzeniach
neurnlogic/isych 1
225
j nadania ob razo w e. Badanie T K z użyciem środka cieniującego lub' ją;/, niego jest wy|
1, pacjentom z u p rze d n im
w y w ia d e m św ia d cz ący m u n ap a d a ch p ad aczko w ych , którzy p rz y b y w a ją do o śro d k a pom ocy d o ra ź n e j po n o w y m in cyd en cie, należy zadać pytania, które mogą być pomocne w ujawnieniu m ożliw ych czynników wywołujących napady. a. Jeżeli pacjent powraca po napadzie do stanu psychicznego i statut fizycznego w pehji prawidłowych, należy oznaczyć stężenie leku przeciwpadaczkowego. (1) Jeżeli stężenie to okaże się niskie, można zastosować n pacjenta dawkę nasycającą lub w łączyć bardziej odpow iedni lek. (2) Jeżeli oznaczane stężenie jest prawidłowe, a u pacjenta wystąpił jeden rzadki napad lub uprzednio rzadkie napady stają się e/.ęslsze, to z neurologiem powinno zostać ustalone długotrwale leczenie a. Jeżeli po napadzie prostym pacjent nie powrócił do sianu pełnego taki należy traktować, .jakby wystąpił po raz pierwszy, i w związku odpowiednie badania diagnostyczne.
po konsultacji chorego. zdrowia, napad z tym wykonać
2. Pacjenta z, w y stę p u ją c y m obecnie nap ad em należy chronić przed uszkodzeniami ciała. Chory powinien zostać ułożony na boku w celu zapobieżenia aspiracji treści pokar mowej w razie w ym io tów . Sz yn y z boku łóżka należy podnieść i /.ubezpieczyć czymś miękkim. W n iepow iklanym napadzie podawanie dożylne, leków przcciw drgaw kow ych nic jest konieczne. 2, Stan p a d a czk o w y leczy się energicznie. Jednocześnie prowadzi się zabezpieczenie podstawowych funkcji życiow ych , diagnostykę, i leczenie farmakologie/tle. a. Zabezpieczenie p o d sta w o w ych fu n k c ji ż yc io w y ch (sch cn u d A B C ) (1) W razie upośledzeniu drożności dróg oddechowych należy jc udrożnić i ro z ważyć intubację. ( 2 ) Prowadzi się monitorowanie czynności serca, zakłada drogę dożylną, podaje tlen. Podczas całego okresu resuscytacji w ykonuje się ciągłą piilsoksym clrię i pomiary stężenia glukozy testem paskowym (glukom clrcm ). Należy dokładnie m onilorować ciśnienie tętnicze oraz zm ierzyć w yjścio w ą temperaturę w odbyt nicy, a później śledzić jej zmiany. C ew nik boleya zakłada się w celu pomiaru diurezy. I). Ocena ( ! ) B a d a n ia la b o ra to ry jn e . Należy zlecić następujące badania: stężenie elektro litów (w tym wapnia, magnezu i fosforanów), próby wątrobowe, czasy: prolrom biuowy i kaolinow e-kefalinow y, stężenie etanolu i leków przeciwdrgawkowyeli, stężenie leków o potencjalnym działaniu drgnw kolw órczym . przesie w owe badania loksykologic/ne, testy ciążowe, poziomy kinazy krealynowej
336
| kù/dz.ial_U V
P a w le
H
(w celu oceny rozpadu mięśni poprzecznie prążkowanych). Gazonua ■', tętniczej wykonuje się w celu oceny k w asicy i liiperkapuii. (2)
'vj
In n e badania d odatkow e, w tym obrazowe (a) K M ; wykonuje się w celu oceny toksyczności. (ii) W ykonuje sit; również b ad a n ie TIK. m ózgow ia, nie przerywając lccy> ■ nakłucie lędźw iowe należy w ykonać, jeśli badanie T k nie wniosło niez!1'1' istotnego. ' 8° (e) C iąg le liio iiito ro w a u ie 1Ś1ŚG w ykonuje się u chorych po podaniu śrollzwiotczających mięśnie szkieletowe i u pacjentów w śpiączce barbituran o'
c. Leczenie farm akologiczne Łź (1) G lu k o z ę podaje się d o żylnie w celu przeciwdziałania hipoglikemij ( 2 ) T ia m in ę ( 100 mg.) i sia rcz a n m agnezu (2 g) podaj« się dożylnie alkohol^, i
(3) Le k i pierwszego rzutu. iSeitzodiazepiny (np. lorazepam, diazepam, inid-^ kun) st) lekami pierwszego rzutu w leczeniu stanu padaczkowego. Na (nę,| podaje się dożylnie lorazepam w porcjach po 2 mg (do maksymalnej d,gjp
1
10 mg).
'' (4) Teki drogiego rzutu. Jeżeli napady nie ustępują po prawidłowo przeprowadź>■ nym podaniu henzodiazepin, należy zastosować lek drugiego rzutu ory p iryd o k syn ę (0 g, w celu przeciwdziałania elcklom
ewentualnego ztttrueij
izoniazydem l. (a ) i-enobnrbital (10 - 20 mg/kg) podaje się z szybkością około |()() mg/nnn lub tlo oliwiIi ustąpienia napadów. N ależy zwrócić uwagę na możliwość (h )
wystąpienia u pacjenta niedociśnienia i bezdechu. Fen yto in a (IH mg/kg, podawantt z szybkością około fit) mg/min do chwili ustąpieniu napadów) jest polecana przez niektórych autorów, chociaż mniejsza szybkość podawaniu leku może być czynnikiem ograniczającym
jego .stosowanie. (5) /‘uiieczttkmie ogólne za pomocą, p c n to b n rb ila lu . Jeżeli napady utrzymują My pomimo stosowania benzotliaz.epin i leków drugiego rzutu, należy poprosić o konsultację anestezjologa w celu w ykonania znieczulenia ogólnego. Należy również poprosić o konsultację netirologa, który zaleci cięgle inoniturowauir M idi. Śpiączkę penlobarbilulową w y w o łu je się podaniem ilawkj nasycającci lego leku 5 - 13 mg/kg z szybkością 23 mg/min. Następnie stosuje się-w postaci wlewu dożylnego dawkę podtrzymującą
3
I
ć mg/kg/h.
7,nieceniu. W szyscy pacjenci w stanie padaczkowym są przyjmowani na oddziały ratunkowe. Pacjenci z przyczyną napadów poddająca się leczeniu, źle kontrolowanymi napadami, pacjenci z niejasną etiologii) napadów, a także chorzy, którzy mogą nie. otrzymać odpowiedniej pomocy w warunkach am bulatoryjnych, również powinni być przyjmowani do szpitala.
/a ru n zi- iiia
w
s c h o r z e n ia c h
¡ i, 1u 11 d, 1e / 1r. , | i
I
337
czerwienicę, sarkoidozę. gruźlicę, twardzinę, hipoglikem ię. ż ółcio w a marskość wątroby, ukromegalię. zespól złego wchłaniania, raki, cldoniaki. choroby genetyczne), -, niedobory w ita m in (np. liam iny, pirydoksyny, rybollawiny. kwasu pantotenowego). y czynniki
toksyczne
(np.
metale
ciężkie,
w itam iny
akrylnm id,
B r„
kwasu
dwusiarczek
foliowego,
węgla,
związki
fosforoorganiczne, podllenek azotu, w ęglow odory pierścieniowe, bromek metylu, tlenek etylenu, m elylobntylokelon. pirym in yl, polieldorowane b ilen ylc).
4. leki OM1- amiodaron. kolebieynę. dapson. ilisulfiram . elamtmtoi. bydrala/.ynę, izoniazyd, inelronidazol, nilrofurantoinę, leiiyloinę, laksol). Ostre p n lin e iiro p a lie 1. Zespól G u illa in a - B a iT Ć g o jest ostrą neuropalią zapalno dem ielinizacyjną. a. O b ra z k lin ic z n y . W typow ych przypadkach występuje schorzenie poprzedzające (infekcja dróg oddechowych lub biegunka przyp. !lum .| o I - 3 tygodni)' objawy wstępującego porażenia ruchowego, osiągającego m aksym alne nasilenie w 10-14 dniu. Rozpoznanie, usiała się na podstawie w yw iad u i o b jaw ów przedm iotowych odpowiadających ostrej neuropatii ruchowej (takich jak: brak odruchów, porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia autonomiczne). I). Ro zpo znan ie różnicow e. P o ra ż e n ie po ugryzieniu przez kleszcz;) (/.oh. rozdz. ó V I I I 1! 3) w yw o łu je o b jaw y podobne do zespołu
Badanie
płynu
mózgowo-rdzeniowego
ujawnia
podwyższone
stężenie
(I. Leczen ie jest głów nie podtrzymujące (o b jaw o w e). W iększość pacjentów wymaga mechanicznej wentylacji', są oni przyjm owani Tea O IO M . Pacjenci / początkowym i lub nasilonym i objawam i zespołu G u illain a Barrćgo odnoszą korzyści z plaż mafcrc/y. 2. Błonica, będąca ostrym w ysięko w ym zakażeniem gardła tzob. rozdz, (> V ( '), może mieć pow ikłanie w postaci neuropatii (głów nie ruchowej), rozwijającej się w c ią g u dni lub tygodni po osiną' fazie choroby. a. O b ra z k lin ic z n y . Ustalenie rozpoznania zale/y od przeprowadzenia dokładnego w yw iadu i badania przedmiotowego. Najczęscie| za|ęle są mięśnie gałek ocznych, co prowadzi do opadania powiel,, zeza i trudności akomoilaeji. M ogą być zajęte mięsnie gardła, powodując trudności w m ówieniu i zmianę eeeli głosu. W ciężkich przypadkach może dojśe do osłabienia mięsni w proksym alnyeh odcinkach kończyn, które postępuje w kierunku dyslalnym . i). Le cz en ie polega na podaniu antytoksyny nia ochronne spraw iły, że obecnie błonica chorobową.
błoniczej. W prow adzone szczepie jest na szczęście rzadką jednostką
3. Bo tiilizm (zalrueie jadem kiełbasianym ) w yw o łu je toksyna wydzielana przez (7 o.v/ l i i l i i i i i i h o l i i l i i n i i n . Działa ona na zakończenia presynaplye/ne. zapobiegając uwalnianiu
|j N lś U R O P A T IE O B W O D G W R A.
f'rzeirlcfclo iw t ir o p u ïw rozw ijają .się w ciągu m iesięcy lub lal. Pacjenci zgłaszający sięd'' ośrodka pomocy doraźnej z w yw iadem w skazującym na przewlekłą ncuroputię ni!':ś zostać odesłani do lekarzy pierwszego konlaklu. Przewlekle, neuropalie mogą Lw yw oływ ane przez; T niektóre schorzenia (np. cukrzycę, mocznicę, alkoholizm , choroby wątroby, atn.d-’ idozę, niedoczynność larc/ycy. porfirię, loe zen, zapalenia naczyń, szpiezaka ¡iinof11’!-1'
acetylocholiny, co powoduje porażenie mięśni. Źródłem zakażenia su niepraw idłow o przygotowane artykuły spożywcze oraz nie przetworzony miód. a. O b ra z k lin ic z n y . Bocznikowym i objawam i zatrucia są nudności, w ym ioty i suchość błon śluzowych. Badanie neurologiczne ujawnia porażenia nerwów czaszkowych (zwłaszcza unerw iających mięśnie galkoruchowe), później występują zstępujące porażeniu. C'zueie i stan świadom ości pozostają prawidłowe. b. Leczen ie polega na postępowaniu ob jaw o w ym i, w razie koniec/ilości, .stosowaniu mechanicznej wentylacji. M ożna próbować unieszkodliw ić resztki toksyn), podając węgiel aktyw ow any. Sw oistą atitytoksynę można podać po konsultacji ze specjalista chorób zakaźnych.
R o zdział 9 V I
4.
II
N ag le zagro/cata w sch orzeniach
¡Porażenie B ella, jest idiopalyczną mononeuropalią V II nerwu czaszkowego,
c. Lecz en ie
idiopatycznego
porażenia
Pelta
wym aga
o k o le w o
otro p r a w e
otr o p r a w e
o tr o le w e
mięsień prosty
ucha środkowe.,,,
cierp liw ego
339
B
a. O b ra z k lin icz n y. U pacjenta występuje niedowład mięśni twarzy P<> stronie zajia,, nerwu. C lio ry nie może po lej stronie zmarszczyć czoła ani zamknąć oką p.jj1! nosowo w argow y jest wygładzony, a kącik ust opadnięly. ‘1 li. Ro zpo znan ie ró żnico w e musi uwzględniać urazy, zapalenie pólpasicc uszny (zespól Ram saya Ih m la ) oraz guzy.
n e urolo gicz nych I
ST-
oczekiwania ivi
poprawę oraz podawania środków naw ilżających gałkę oczną. Rodanie sleroidów powinno hyc przedyskutowane z otolaryngologiem lub neurologiem, który późni> ' będzie się zajmował pacjentem. Na ogól celow e jest zastosowanie dwutygodniowy kuracji steroidowej w dawkach stopniowo zmniejszanych.
S T W A
IRli)M I IiNII Ii IM >ZH1A N Ii
O m ó w ien ie. Stwardnienie rozsiane jest chorobą dem ielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego (o.u.u.) charakteryzującą się. naw racającym i rzutami ogniskowych lub wieloogniskowych ubytkowych objaw ów neurologicznych. Początek choroby jest stwierdzany w trzeciej lub czwartej dekadzie życia.
1
1. lip id e m io lo g ia. Kobiety chorują w przybliżeniu dwukrotnie częściej niż mężczyźni. 11 osób rasy kaukaskiej choroba jest mniej więcej dw ukrolnie częstsza niż u osób innych ras. 2. iśtiologia. Przyczyna stwardnienia rozsianego nie jest znana, choc sadzi się, że choroba ma Ilu immunologiczne lub infekcyjne. Istnieje ograniczona liczba laldow potwier dzających lo hipotezy. Stwierdzono, że. choroba występuje rodzinnie, w jej powstawaniu mogą więc' odgrywać rolę czynniki genetyczne lub środowiskowe ialbo jednocześnie i jedne, i drugie). 3. Patogeneza.
Uszkodzenie
oligodendrocylćiw
pociąga
za sobą zniszczenie osłonek
m ielm owych. bloki (obszary dcm iclinizacji w o.u.u.) są charakterystyczną cechą aiialoinopalologiczną .stwardnienia rozsianego i najczęściej występuj:) w okolokomorowej istocie białej, piiiu mózgu, nerwach w zrokow ych i rdzeniu kręgowym. O b ra z k lin icz n y I.
S tw a rd n ie n ie rozsiane. U pacjentów chorujących na stwardnienie rozsiane występują nawracające rzuty ubytkow ych ohjaw ow neurologicznych, klore następnie całkowicie lub częściow-o się w ycofują. Na ogol na początku u chorych występuje postać z. rzutami i remisjami. M oże ona przekształcać się w postne rziilowo-poslępującą, w której po ustąpieniu rzutu pozostają resztkowe d eficyty neurologiczne. Przew lekle postępująca postać choroby charakteryzuje się zajęciem rdzenia kręgowego i móżdżku, a. P o ra że n ie m iędzy.jądrow e tryc. 9.4) jest zaburzeniem, w którym dochodzi do uszkodzenia pęczka podłużnego przyśrodkowego (Ja s c ic it lu s h m y ju id in a lis iiialialix - P U M ). U I.M łączy jądro nerwu V I po lej samej stronic z przeeiwslronnyni jądrem III nerwu czaszkowego. ( I ) Pacjent z uszkodzeniem prawego P P M może. w praw idło w ym zakresie odwodzie lewe oko, kiedy zostanie poproszony o spojrzenie w lewo, je d n o c z e ś n ie z.ts prawe oko nie przekroczy linii środkowej. (.?,) Pacjent z obustronnym uszkodzeniem P U M poproszony o spoglądanie 1,11 ■ nie jest w sianie w ykonać ruchów przywodzenia ani prawej, ani lewej gJ ocznej. Stwierdzenie obustronnego porażenia m iędzyjądrowego jest w istotn)
nerwu VI tire. 0.5. Porażenie mtędzyjądrowe. (3) t ¡.szkodzenie (slrydika) obejmujące nerw czaszkowy Vi wywołuje |)iawos!mime porażenie iniędzyjądrowe (II), które charakteryzuje się tym, że próba spojrzenia w lewo przez pacjenta wywołuje maksymalne odwodzenie lewej gatki ocznej, lecz oko prawe nie może przekroczyć linii Lulkowej. PUM - pęczek podłużny przyśrodkowy. (Źródło: Opracowano na podstawie: Mdi. ('arpenier, I. Siaia: lhutum Niddiuididddiy. Wyd. K. liallimore, Williams ,9 Wilkins. 1983, s. .383; przedmkowano za ąuukil. sposób palognomoniczne. dla stwardnienia rozsianego u młodej osoby dorosłej. Jednakże rozpoznanie lej oslatniej choroby można ustalić po wykluczeniu innych przyczyn: zmian uciskow ych i zaburzeń pochodzenia naczyniowego. I). Z a p a le n ie n erw u w zro ko w ego występuje jak o pierwszy objaw stwardnieniu rozsianego u 1 0 - 3 0 % pacjentów. Chorzy skarżą się na ból oka i upośledzenie wzroku. c.
Po p rzeczne z ap alen ie rd zen ia jest schorzeniem w yw o łu ją cym niepełny lub polno objaw ow y zespól rdzeniowy. O b ja w y uszkodzenia rdzenia kręgowego nu ogól pojawiaj:) się w zaawansowanych stadiach stwardnienia rozsianego. Poprzeczne zapalenie rdzenia może towarzyszyć nowotworom , mieć etiologię poinlekcyjną, poszczepienną lub związaną z zapaleniem naczyń. Tak w ięc również w tym przypadku rozpoznanie stwardnienia rozsianego można ustalić po wykluczeniu innych schorzeń.
.140
| Ro/d/.ial 9 V I I
N ag le zagitt/eiiia w seh u i/e m ach
I!
(1. P o d w ó jn e w id zenie może w ystępow ać u pacjentów ze stwardnieniem rozs'wskutek zajęcia dróg nerwów czaszkowych odpow iedzialnych za nichy ocznych. Izolowane porażenia nerw ów czaszkowych su rzadkie w stwarrln ! ^ ro/.sianym. lecz schorzenie to należy uwzględnić w rozpoznaniu różuj«, u młodego |>acjenla zglaszajijeego się z porażeniem nerwu czaszkowego e. O bjaw am i m óżdżkowym i w stwardnieniu rozsianym sa: a fak sja , skandów, m o n o to n n a m o w a i d rż en ie znm in ro w c. f. N ie d o w ła d y , wzm ożenie o d ru ch ó w , o b ja w B a b iń sk ie g o i khm usy sg objaw. i
3
j.
O b ja w l,h e r m it le ’a jest wrażeniem przypom inającym uderzenie pnjdem elektryeżuym, pojaw iającym się u pacjentów ze stwardnieniem rozsitmym podczas atgięcia szyi. Z ja w isk o aksonów.
to jest
skutkiem
nadmiernej
pobudliwości
zdemielinizuwmiycli
2. P o w ik ła n ia . U chorych ze stwardnieniem rozsitmym przybywających do ośrodka pomocy doraźnej występują zw ykle pow ikłania typowe dla każdego przewlekłego, wyniszczającego zespołu neurologicznego. Są to: zakażenia drog moczowych, od leżyny, zaelilyslow e zapalenie plue. odwodnienie. Zaostrzenia choroby występują często w następstwie procesów infekcyjnych i podwyższonej temperatury eiala.
1)71 O c en a. Stw ardnienie rozsunie definiuje się klinicznie na podstawie wystąpienia przytnij——-I mniej dwóch rzutów dających obiektyw ne o b jaw y kliniczne wskazujące na istnienie więcej niż. jednego ogniska uszkodzenia o.u.n. C hociaż badania dodatkowe mogą potwierdzić rozpoznanie stwardnienia rozsianego, najważniejsze dla ustalenia diagnozy pozostają o bjaw y kliniczne. Rozpoznanie to na ogól nie jest ustalane w ośrodku pomocy doraźnej. U pacjentów z podejrzeniem stwardnienia rozsianego należy w yk lu czyć wszystkie możliwe przyczyny wyslępująeych u nieb ob jaw ó w , a następnie, skierować ich do neurologii w celu ustalenia ostatecznej diagnozy i leczenia. 1. M i t jesl zalecanym badaniem obrazowym potwierdzającym rozpoznanie stwardnie nia rozsianego. M R najczęściej ujawnia plaki zlokalizowane w obszarach okulukom orow ycli. Podobnie zm iany można w y k ry ć w nerw,ach wzrokow ych, pnin mozg11 i móżdżku. 2. P o te n c ja ły w y w o ła n e badające stan nierealnych dróg w zrokow ych, .słuchowych i czucia somatycznego mogą ujaw nić zw olnienie przewodzenia
3
Leczenie. W leczeniu rzulów stwardnienia rozsianego są stosowane podaw ane (loż)lw1’ stero id y
i inne środki
(niklować jak pacjentów w trakcie immunosupresji. Każda infekcja powinna być energicz-
immunosupresyjne.
Leczenie
rzutu
w porozumieniu z neurologiem zajm ującym się pacjentem.
powinno
hyc prowadź0111
.
> iii
■/ -i M / >1 n •••/<> n i • i
irii
i-i >■i o ■>, >i- / . . >i i 11
..i,,
i
. . . . . . . . . . . . . . 11
. . . . i . . . ......... ■.
.. . . . . . .i
...:
i.
M IĘ S N I
M iopnlie
1 . O m ów ienie a. Przyczyni] większości zglos/en pacjentów / m iopaliam i do ośrodków pomocy doraźnej s;j pow ikłania choroby. Pacjent z m iopalią staje się w końcu niezdolny do prawidłowego odkrztuszania w yd zieliny i połykania; dlatego ta grupa pacjentów jest podatna na zakażenia dróg oddechowych, h.
Osłabienie mięśni typowe dla każdej miopatii jest następstwem zwyrodnienia włókien m ięśniowych. Początkowo obum ierające w łókna m ięśniowe są zastępowane w w yniku ich regeneracji. Ostatecznie odnowa ta staje się nieskuteczna i dochodzi do ich postępującego zaniku.
2. Rozpoznanie ró żnicow e. M iopatie należy różnicować z ncus'opa(inm i i z ab u rz en ia m i przew o d nictw a n erw nw o-inięśniow ego (np. z m iastenią). a. M iopatie na ogol obejmują duże proksymalne grupy m ięśniowe, a później postępuj;] ku obwodow i. Natomiast w neuropatiach pierwsze1 dolegliw ości zw ykle dotyczą odcinka dysmlnego, a później postępują w kierunku proksym alnym . t'horoby upośledzające przewodnictwo nerwowo-m ięśniowe obejmują początkowo mięśnie zcwnątrzgalkowe i opuszkowe, h.
układow y (S I,li).
M iejsce diagnostyki i leczenia zależy całko w icie otl stanu pacjenta w chw ili
CH O RO BY
3
341
z g ło sz en ia się do ośrodka pomocy doraźnej. Chorych ze stwardnieniem rozsianym należy .
uszkodzenia górnego neuronu ruchowego w ynikającego z zajęcia dróg korono' rdzeniowych. g. O sła b ie n ie czucia w ib r a c ji i ułożenia w yn ika z zajęcia sznurów tylnych rdzenii li. Upośledzenie czu cia bólu i te m p e ra tu ry w yn ik a z zajęcia dróg rdzeniowi,: -wzgórzowych (w ystępuje rzadko), i. Z a trz y m a n ie lub iiie frz y m a n ie m oczu, z a p a rc ie stolca lub zaburzenia seksualne moga hyc przejawem dysfunkcji układu autonomicznego,
Z a l e c e n ia .
n e urolo gie/n',eh I
badanie neurologiczne u pacjenta z miopalią ujawnia praw idłow e czucie chowane odruchy (odwrotnie niż u chorego z neuropalią).
i za
2. Ocena. Stwierdzenie podwyższonego poziomu kinazy kreatynowej, szybkości opadania krwinek czerwonych i leukocylozy może być pomocne w ustaleniu rozpoznania miopalii. 4. Je d n o stk i ch o ro b o w e a. D y s tro fic m ięśniow e (lab. W l) . Jesl io grupa schorzeń dziedzicznych pm wad/ąeych do zwyrodnienia mięsni. ( 1 ) Oy.strolia m ięśnio w a fihiehenneói jest chorobą związaną z chromosomem X rozwijającą się u eitlopeow przed 5 r.ż., powodującą konieczność korzystania z wózka inwalidzkiego najpóźniej w 12 r.ż. ( 2 ) D y s iro H a iw arzo w o -lo p aiko w o -rn m ien iow ai jest chorobą dziedziczoną auto somalnie dominująeo. dotyczącą w równym stopniu obu pici i rozpoczynającą się w wieku dojrzewania. W cześnie zostają zajęte mięśnie twarzy, ramienia i obręczy biodrowej. (3) D y s tro tia ko n e/jiio w o -o h ręczo w a dziedziczy się antosomalnie dominująco i charakteryzuje się osłabieniem mięśni obręczy barkowej i miednieznej. (4) D y .slm iia m io to n ic/n a jest schorzeniem dziedziczonym antosomalnie dominu jąco, które cechuje się w ystępowaniem zarówno miotonii (tj. opóźnionego rozkurczu mięśnia po ruchu d o w o ln ym i, jak i osłabienia. a. (d ik o g e n o z y są dziedzicznym i m iopaliam i. w których enzym y m ięśniowe łosło tylaza lub losiołrukloktnaza - znajdują się w niedostatecznej ilości, co prowadzi do zahamowania rozpadu glikogenu z następczyń! jego gromadzeniem się wewnątrz
.L I2
| Uonl/.ial O V I I I
N ag le zagrożenia w sehorzeniaeh n e u io ln g iezn y eli |
A
T a b e la ‘>.5. I )ys(ro lii> mięśniowe
ronowego, klofihraln, kolehieyny, amiodaronu, l-tryptofanu, blokerów reeeplorów (S, eltloroehiny, D-penicylam iiiy, w in kryslyn y oraz opialów. (2) Czynniki usp osab iające. U 10% pacjentów, u których rozpoznano p o ly iiiy a s ilis , występuje ukryta choroba nowotworowa, a u 20 % - choroba tkanki łącznej (np. toczeń rum ieniow aty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina). W badaniu m ikroskopowym stwierdza się występow anie w mięśniu nacieków lim focytarnyeh, co wskazuje na autoinummologic/.ny charakter schorzenia, (3) Leczen ie polega na podawaniu steroid ów .
T m ir a im iD u elieiin e'a
" 1
-lopntkowo-raittieniow a
iCońe/.ynowo-ohręezowa
Mintoniczi,;,
1 t/iedziczcnie
reeesywm-. sprzężone z chromosomem X
aulosomalne dominujące
aulosomalne dom inujące
aulosoma|ne doininuj;)Ce
Pleć chorych
mężczyźni
obie
obie
obie
l’i le/.ąlek
-:5 lal
wiek dojrzewania
wiek dojrzewania
od wieku
1
R o z p a d m ięśni szkieletowych ( rlu tln ltm iy o ly s is ) jest ich uszkodzeniem prowadzącym do uwolnienia wewnętrznych składników komórek m ięśniow ych do surowicy.
3
niemowlęcego do okresu
obręcz miediiiczna
obręcz barkowa
obręcz miednic/na lub barkowa
kończyny
Progresja choroby
szybka
powolna
powolna
powolna
Poziom kinazy
wysok i
p raw idłow y
nieznacznie podwyższony
prawidłowy
nieobecna
nie; ilieeua
nieobecna
obecna
zajęte grupy mięśniowe
k rentynowej w surowicy M iotonia
|, etiologia. Rozpad mięśni szkieletowych powodują: a. m iopatie, Ir. n ad m ie rn y w ysiłek fizyczn y (np. napady padaczkowe).
dojrzewania Początkowo
343
c. n ie d o k rw ie n ie m ięśni (np. zespól przedziałowy zob. rozdz. d. sk ra jn ie w yso k a lub niska tem p e ra tu ra . e. bezpośrednie uszkodzenie m ięśni (np. oparzenie, urazy), f.
IK V I I A ),
to k syn y (np. etanol, sym patykom im etyki, substancje w yw o łu jące napady padacz kowe).
2. Ocena. Rozpoznawanie rozpadu mięśni opiera się na badaniach laboratoryjnych. Podwyższone są poziomy kinazy kreatynowej. C hociaż badanie moczu za pomoc;) diagnostycznych testów paskowych wykazuje „w y s o k ie stężenia” krw i, m ikroskopowo stwierdza się co najwyżej niewielką ilość erytrocytów (albo nie stwierdza się ich wcale). Przyczyn;) tego jesl laka sama (krzyżo w a) reakcja m ioglobiny i hemoglobiny w teście paskowym. ;..A
1
3. Leczenie a. Podstawowym celem terapii jesl zatrzymanie dalszego niszczenia mięśni. Konieczne jesl leczenie przyczynowe. W celu zahamowania aktywności mięśni może być
komórek i rozdęciem im oíilam cn lów . Choroba na ogól dolyczy slars/.ych naslolatkow pici męskiej. I'o intensywnym w ysiłku fizycznym pacjenl skarży się na bóle mięsni, ich s/.lywnose i osłabienie. M oże nastąpić rozpad włókien mięśniowych
konieczne w yw o łan ie ich farmakologicznego porażenia za pornoęąjśrpdków /.wiol czających dopolaryziijąeych, a następnie w ykonanie intubacji dotchawiczej. h. W ażne jest również zapobieganie powikłaniom . Toksyczne połączenia żeln/.awo hemowe uwalniane z m ioglobiny w yw ołuj;) u pacjentów z rozpadem mięsni ostrą martwicę cewek nerkowych, prowadząc;) do niewydolności norek. l\odawanie
( rln ih iia iiiy u lw s isi (zoli, cozdz. V I I I li), w ym agający leczenia. I). O sice p orażenie okreso w e jesl innym dziedzicznym schorzeniem, klórc występuje przede wszystkim n mężczyzn w dw oeli pierwszych dekadach życia. Choroba może mice postać hipo-, hiper- lub normoknliem iczuą. W w yw iadzie można ujawnić, żc napad porażenia byl poprzedzony okresem intensywnego wysiłku fizycznego, urazem, zabiegiem chirurgicznym , narażeniem na zimno. A laki na ogól irwijjt) kilka godzin i ustępuj;). Należy w ykonać laboratoryjne oznaczenia stężenia potasu i aktywności kinazy kreatynowej w surow icy. Pacjenci, u których podejrzewa się tę e.
płynów (aż do uzyskania praw idłow ej ohjęlości wydalanego moczu) oraz alkalizaeja moczu (w celu zapobiegania uwalnianiu połączeń żelazowo-hemowyeh z m io globiny) są koniecznym i działaniami. Pożądane jesl, aby p ił moczu było* wyższe niż ó, a jego w ydalanie w ynosiło 2 ml/kg/h.
chorobę, powinni być kierowani do neurologa, Z a p a le n ie wieloitiię.śniowe (/»o/iv/nvMvV/.v) jest chorobę /upala;) mięśni .szkieleto w ych zajmującą proksymalne grupy mięśniowe. Zapalenie skonio-mięśniowe (ikriiKiiontyoxitix) jesl odmian;) poprzedniego schorzenia, w której dodatkowo występuj;]
zmiany skórne z tendencji) do zajm owania obszaru twarzy i klatki piersiowej, a także wy prosi nych powierzchni stawów, ( i ) Ictiología (a ) P rz y c z y n y in fe k c y jn e zapalenia w ielom ięśniow ego obejmuj:) włośnicę toksoplazmozę, zimnieę, choroby w irusow e oraz chorobę z l.yine (Im> iv-
Il>)
liozę). P rz y c z y n y in e la lm lie z n e i e n d o k ry iin e /mfywyoxilix obejmuj:) ność i niedoczynność tarczycy, nadczynność kory nadnerczy, nadezyniw"
pr/ylnrc/.yc. (e) P rz y c z y n y polekowe 1 obejmują stosowanie steroidów, kwasu aininoM'
¡ U
Z ł ,0,0 L i W V
Z E S P Ó L
N E K J R O I ,L I T Y C Z N Y
(z .z .it.)
" a TJ O m ówienie. Z.z.n. jesl zespoleni klinicznym , na który ““ h ip e rte n n ia, sztyw no ść i z a b u rz en ia św iadom ości.
składa
się
triada
objawów:
1. Ktiologia. Z.z.n. jest następstwem działania środków działających antngoiuslycznie w stosunku do dopam iiiy, odstawienia agonistów dopam iuy lub „w y p łu k a n ia ” dopaminy.
a. Antagonizm w .stosunku do dopuininy t ł ) Najczęstszą przyczyną z.z.n. jesl podawanie leków pizeciupsyclm lycznyeh (przeważnie w postaci d ć jió i flufenazyny i haloperydohi).
w -
3-14
I Rozdział 9 IX A
N a g le
(2) P o d a w a n ie antagoni.slów d o p a in in y
(np. m etoklopram idu)
może w y w ■
/../..u. 'c (3) Lecz en ie klo/.apiną w y w o ły w a ło /../..n. Początkowo sugerowano. ż.e |.|0., . może być lekiem mogącym zastępować neiiroleptyki u pacjentów, y la,',!'1,1'!1 rozwinął .sit; i i ., ponieważ środek len w ykazuje słabe powinowactwo / receplora dopnminowego. Jednak klo/.apina w y w o ły w a ła /../.u. 11 (4) D o u ip e ryd o u , podawany w /aliam owaiiiu motoryki żołądka. był Wj^ z występowaniem z.z.n. " "*n^ b. Przyczynę z.z.n. moż.e Sianowie od,sławienie agoni.stów d o p a n iiiiy (np. | _(|0 hroniokryplyny, am anladyny). •’ c. „ W y p łu k a n ie ” d o p a in in y . P o d a w a n ie su lista n c ji „ w y p łu k u ją c y c h ” kateeholami ny z neuronów ( np. slosoteanie letiabenazyny) wiij/.ano przyczynowo z pH wslawaniem n. 2. Częstość w ystęp o w a n ia . /..z.u. pojawia sit; o (),5 neuroleplyki.
1,-l'żó
paejenlów zażywających
3. C z y n n ik i ry z y k a a. U pacjenta, u którego zastosowano ponownie neuroleplyki, a który w przeszłości przebył już incydent z.z.n.. ryzyko nawrotu zespołu wynosi ok. 33%. li. M ężczyźni chorują pięciokrotnie częściej niż kobiety: szczyt zachorowań przypada na wiek 20--40 łat. e. Inne czynniki ryzyka to występowanie pobudzenia psychomotorycznego przed podaniem Icku, zwiększanie dawki leku. podawanie dawek maksymalnych, odwod nienie. przegrzanie oraz odstawienie ngonislów dopnm iny. 4. P o w ik ła n ia z.z.n. obejmują rozpad mięśni szkieletowych z niewydolnością nerek, kwasicę metaboliczną, odwodnienie, niewydolność oddechową wskutek niedostatecznej w entylacji, zespól błon szklistych typu dorosłych (A K D S ) , zespól rozsianego krzep nięcia wewnątrznaczyniowego ( 1 ) 1 0 ), zapalenie wątroby oraz niewydolność wielonarządową.
c h a r a klcryslycz.ua
4 Z ak ażen ia o.u.n. (np. zapalenie opon, mózgu, posocznica) objawiaj:) się gorączką i zaburzeniami świadom ości, lecz sztywność m ięśniowa na ogól nic występuje,
5. Parkinsoiii/.m jest czasem m ylony ze zło śliw ym zespoleni neuroleptycziiym . Ocena |. b ad an ia la b o ra to ry jn e . Podwyższona aktywność kinazy krealynow ej w surowicy, będąca objawem rozpadu mięśni, występuje u 95%. pacjentów. I.cukocyloza jest obecna u 98%' chorych.
2 . badanie T IK i n ak łu cie lęd źw io w e dają w yn ik ujemny u 95 %. pacjentów, becz,cnie. Postępowanie objaw ow e stanowi podstawę leczenia, 1. A b C . Pacjenci ze złośliw ym zespoleni nciirolcptycznym znajduj:) się w stanic zagrożenia życia, dlatego należy u nich przede wszystkim zw racać ciągłą uwagę na drożność dróg oddechowych (A ainv< iy), stan oddychania ( I I h c c t iiliiiiy ) i układ krążenia ( ( ' c irc n ltiliim ). Sztyw ność m ięśniowa może mieć w p ływ na ruchomość klatki piersiowej i prowadzić do niedostatecznej w entylacji. 2. W celu zmniejszenia hipertermii należy zastosować bierno o ch ład zanie. 3. P o d aw an ie p ły n ó w i a lk n liz a e ja m oczu mają zastosowanie w leczeniu rozpadu mięsni. Należy monitorować aktywność kinazy krealynow ej w surow icy oraz parametry czynności nerek. 4. beczenie farm ako lo giczn o a. b ro in o k ry p ty n ę , będącą 2,5- 7,5 mg cu 8 h.
agonist;)
dopnminy,
podaje
się
doustnie
w
pacjentów. W
lej ostatniej grupie u 87 % chorych -
3. .Sztywność pojawia się u 9 7 % paejenlów i może mieć charakter uogólniony lub typu „ru ry o ło w ia n ej” . M ogą wystąpić: szczękośeisk, tężec grzbietowy iii/tisilinloniis), mioklonie oraz. wzmożenie odruchów. 4. O b ja w y n iestabilności u k ła d u autonom icznego są widoczne ti 9 5 % chorych i obej mują lacliykardię zatokową, nadciśnienie lub niedociśnieiiie, pocenie się niepropor cjonalne do temperatury oraz przyspieszenie oddechu. Ro z p o z n an ie różnicow e 1. H ip e r te rm ia zło śliw a może wystąpić w I 2 h po podaniu środka ogólnie zniecz.iilnjącego lu b zwiotczającego mięśnie. Sztyw ność mięśni w z.z.n. można znieść za pomocą środków zwiotczających, co nie jest m ożliw e w Ihperlcrniii złośliwej. Iliperterm ia złośliw a w ynika z. niepraw idłow ej czynności siateczki sarko p laz m atycz nej, dlatego środki zwiotczające mięśnie nic powodują w niej żadnego efektu.
2 . Zesp ó l se ro to n in o w y w ynika ze wzmożonej aktywności układu serolonincrgieznegeU jaw nien ie, jakie leki zażywał pacjent, pozwoli zróżnicować oba zespoły.
2 mg/kg co
e, N ied ep o lnryzn jące h lo k c ry złącza iierwowo-inię.śm owego mogą być zastosowane
wyższe niż dOT’.
2. Z a b u rz e n ia św iad om o ści występują u 97%' chorych i wahają się od osłupienia do śpiączki.
dawkach
Ii. Ib u ilro lc n hamuje uwalnianie wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej i w ten sposób zapobiega skurczowi mięśnia, l.ek ten podaje się dożylnie w dawkach I
występuje u 9 8 %
345
sztywność mięśniowa,
6 li.
występuj:) wartości temperatury wyższe od 38‘‘C. a u 4 0 %
\
n e u r o lo g ic z n y c h J
4 Śm ierte ln a k a ta to n ia występuje u chorych psychicznie. (Ma zespołu tego nic jest
O b ra z k lin icz n y 1. H ip e rte rm ia
«■ sch orzeniach
/ n g io z r iiia
w celu w yw o łan ia porażenia mięśni tt pacjentów / nasiloną sztywnością) i Itiperler mi;). Chory jest następnie intubowany. d.
N itro p ru s y d e k sodu lub b lo k e ry w zwalczaniu nadciśnienia.
k a n a lii
w ap nio w eg o
mogą
hyc
stosowane
/niecenia. Każdy pacjent z podejrzeniem z.z.n. jest przyjm ow any na oddział ratunkowy w celu monitorowania i leczenia.
„Vf-it
I kn/.ii/.Uli '•>
N ag le zagrożenia w sch orzeniach
n e urolo gicz nych I
347
SVskazo'vka: B o W 'ailil1 J » 1’ niepełnym twierdzeniu (zaw ierającym sło w o N IH lub g-yraż.cnie / * Y J Ą l k { M ) tmneszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdzenia
" SlaWU
! f VT/t n i a
0 Facje111 zesłał przyw ieziony do ośrodka po-
i. Skak; śpiączki (lla sg o w stosuje się do oceny stanu pacjenta przyw iezionego na oddział p o mocy doraźnej. Pacjent otwiera oczy jedynie w odpowiedzi na bodźce holowe i wydaje chrz.ąkające dźw ięki, W odpowiedzi na bodźce holowe w yco fu je kończyny. Ile punktów w sk a li (lla sg o w może otrzymać len pacjent? i
( B ) (i ( ( ’) 8 (D l ( l i)
10 I? 70--letni
mężczyzna
przybyw a
do ośrodka
pomocy doraźnej, ponieważ nie widzi prawym okiem i cierpi na ból głow y w prawej okolicy czołow ej. Szybkość opadania krwinek czerw o nych ( O B ) wynosi u niego /() uun/h. Wdrożona natychmiast terapia dużymi dawkam i steroidów ma na celu l A ) zachowanie widzenia w drugim oku t li )
zapobieżenie zagrażającemu zawałowi mózgu ( ( ') obniżenie ciśnienia srodczas/kowego ( l ( 'P ) (D ) przygotowanie pacjenta do anlybiolykolet lił
rapii zmniejszenie
reakcji
ini' jedno.
k o n t r o l n e m()i.y doraźnej w stanie śpiączkow ym . Do inóżłiwycł1 przyczyn stanów śpiączkow ych zulicza się wszystkie niżej w ym ienione 7. W Y JĄ T K IEM :
W sk az .ó w k a: Bo każdym pytaniu luli niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi luh uzupełnień (wierdzenia (oznaczonych literam i). '/. każdego ieli zestawu wybierz jedną najlepszą odpowiedź luli je d n o , n a jtra fn ie jsz e uzupełnienie.
(A t
" “- ¡ ' W
zapalnej
w yw ołanej
pr/ez. guz 3. iitl letni mężczyzna zgłosił się do ośrodka pom ocy doraźnej z powodu nagiego wystąpićma nudności, w ym io tów i układow ych zawro tow głow y. Badanie przedmiotowe ujaw niło zaburzenia m owy i opadanie, podniebienia miękkiego po stronie prawej. Bróliy móżdżkowe w yp ad ły dodatnio po stronie prawej: po stronie lej w ynik próby pięta - kolano i w yn ik próby m ijania liyly niepraw idłow e. Badania siły mięs
t,\) spożycie glihurydu |pochodna sulfonylomoeznikti .... przyp. !him.|
n¡owej i czucia w yp ad ły prawidłowo. Obszaru unaczynienin której tętnicy dotyczy najbardziej prawdopodobne um iejscow ienie uszkodzeniu')
li!) hiperamonemia (C): zawal zatokowy (P) iiiponatremia
( A ) Środ kow ej mózgu (15) Przedniej mózgu
di) hipoterniia
( O T yln e j mózgu (D ) Szyjnej wewnętrznej ( li) U kładu kręgowo-podslawnego 4. Bacjenl z rozpoznali;) wcześniej padttezkij zgłasza się do ośrodka pomocy doraźnej, ponie waż w poprzednim dniu wystąpił n niego nap;u| padaczkowy, ('b o ry ten jest leczony tenyluin;). W trakcie pobytu w ośrodku u pacjenta wy. stępuje napad gema/ m ul. Ja k ie działania należy podjąć w tym czasie? ( A ) '/.¡dożyć drogę dożylną i natychmiast po dać lek z grupy henzodiazepin (B t
W y w o ła ć znieczulenie penlobarbitalowe, a następnie wykonać intubację dotchawiczii (( '), Zabezpieczyć pacjenta przed uszkodze niem eiala (D ) Bodąc dożylnie nasycającą dawkę lenyloiny t li) W yk o n ać natychmiast tomografię kompu terową ( T K )
9. Z e schorzeń w ym ien io nych poniżej w ym a gają pilnej oceny i leczenia neurochirurgicz nego w szyslkie Z W Y J . Ą T K Il iM : ( A ) zawal móżdżku (li) ( ( ') (D ) ( l i)
krw iak p odiw ardów Uow y krwotok podpajęezynów kow y udar pochodzenia zalorowego krwiak nadiw ardów kow y
10. D la zaw rolów g ło w y pochodzenia obwodo wego lyp o w e są w szyslkie poniższe cechy / W Y JĄ T K IE M :
7. Do przyczyn szpilkowatych źrenic (/¡//avżv) zalicza się wszystkie niżej wymienione. Z. W Y JĄ TKIEM : (A) krwotok do mostu (li) chlorpromazyna
(A )
nagły początek
i
(15) nie w yczerpujący się oczopląs (C ) nieobecność o b jaw ów neurologicznych (D ) nudności i w ym io ty ( l i ) dodalnia próba Nylena-Baranya
((’) klnnitiyna (I.)) (lifcnhydraiuina (li) lenlanyl S, beczenie migreny hemiplogicznej może obejmować stosowanie wszystkich poniższych środków /, WY.b-ĄTKlfiiYI: (A) alkaloidy sporyszu (li) prochtorpera/yna (C) paraeelamol (D) izolacja w ciem nym , cichym pomieszcze niu (li) morfina
fi. Chora na stwardnienie rozsiane została po proszona o spojrzenie w prawo. Jej prawa galłst oczna w ykonuje w pełnym zakresie ruch w stronę prawą, lewa zaś nie jest w slaiui' przekroczyć linii środkowej. U pacjentki lej może występow ać uszkodzenie ( A ) jądra nerwu V I po stronie lewej t li ) jądra nerwu V I po stronie prawej ( ( ’) jądra nerwu III po stronie prawej 11 )) jądra nerwu II po stronie lewej j ( li) pęczka podłużnego przyśrodkowego |W stronie lewej
\
VUÍ
Nagle /agm/i-iiia
| K u /ii/,ial 9
DFOWIEDZI
I WYJAŚNIENIA
O d p ow ied ź
('
|l I!
3
a; lali.
9.
I|. Pacjent
otrzymuje 2 punkty za otwieranie oczu w od powiedzi na bodziec bólowy, 2 punkty za wydaw anie niezrozum iałych d źw ięków oraz •I punkly za rcakc|ę zgięcie -wycofanie (tj. ucieczkę od bodźca bólowego), co daje w k ii mic K punktów w skali śpiączki G lasgow . 2. O d p o w ie d ź A II l j . Pacjent choruje na zapalenie tętnicy skroniowej, które pozostawili ne bez leczenia może prowadzić do obustronnej ślepoty. Rozpoznanie ustala się na podstawie w yw iadu oraz stwierdzenia wartości O H p o w y żej 50 mm/h. Leczenie dużymi dawkam i steroi dów wdraża się w celti zmniejszenia reakcji zapalnej naczyń, co prowadzi do zachowania ostrości widzenia w zdrowym oku. 3. O d p o w ie d ź K
III A 2 e (2)|. U pacjenta
występuje najprawdopodobniej zespól boczny opuszki (W a lle iib erg a), pojaw iający się w razie ostrych zaburzeń krążenia w układzie kręgowopodslawnym. Zespól ten jest skutkiem za mknięcia tętnicy dolnej tylnej móżdżku; obszar zaw ałow y um iejscawia się w pniti mózgu i móżdżku. Zajęte są jądra przedsionkowe, co prowadzi do nudności, w ym iotów i zawrotów głow y. Zaburzenia czynności móżdżku pow o dują alaksję. Zaburzenia m owy oraz opadanie podniebienia miękkiego w ynikają z przerwania dróg nerwów czaszkowych V , I X i X . U paejeittfyy z uszkodzeniami dotyczącym i obszaru unne/ynienia tętnicy środkowej mózgu w ystę pują; przeciwstrouiie porażenie połowicze, po łowicze zniesienie czucia, niedowidzenie polo wieże jefhjoim iennc. aluzja oraz skojarzone zbaczanie gatek ocznych w stronę ogniska. U chorych z. uszkodzeniami w obszarze intaczy nienia tętnicy przedniej mózgu występują: po stronie przeciwnej porażenie kończyny dolnej i ubytek czucia w jej obrębie, nielrzym anie moczu, odruchy dziecięce oraz zwolnienie pro eesów m yślow ych z perseweracjami. Pacjenci z udarami w yn ikającym i z zajęcia tętnicy szyj uej wewnętrznej w ykazują o b jaw y jednoczes
nego uszkodzenia obszaru imaczynienia lęii,', środkowej i przedniej mózgu. *
4. O d p o w ie d ź jV I) 2|. U pacjenta Wy stępuje niepow iklany napad padaczkowy q (| początku należy pamiętać o zabezpieczeniu chorego przed uszkodzeniami ciała, .leżeli iri pad się przedłuża, należy założyć drogę i|()yy| ną oraz. podać beirz.odiazepiny. benytoimt jii$| lekiem drugiego rzutu stosowanym w terapii stanu padaczkowego. W y w o ła n ie śpiączki barbiluranowej jest wskazane jedynie u pacjentów w stanie padaczkowym , którzy nic reagują na podanie benzodiaz.epin lub leków drugiego rzu tu. W yk o n an ie badania tomografii komputer«, wej ('C IO jest celow e u chorych, u których nie występow ały napady padaczkowe w przeszłości (ma ono na celu w ykluczenie procesów ucis kow ych).
5. O d p o w ie d ź E ( V I I li I a|. I ‘urażenie międzyjądrowe występuje przy porażeniu pęczka podłużnego przyśrodkowego. Łączy on jądro prz.eeiwstroimego nerwu V I z jądrem lożsanioslronnego nerwu III, odpowiadając za skojarzo ne ruchy gałek ocznych. ii. O d p o w ie d ź O |l A |. A b y wystąpił stan śpiączkow y, musi dojść do obustronnego z.altam owania czynności kory mózgu luli zahamo wania funkcji aktyw ującego tworu siatkowate go. U d ar zatokow y jest deficytem dotyczącym ugrami /om mi obszaru i nie wywołuje slami śpiąc/l oweno ( lliburyd jest doustnym krai kiem pi zeuw t tikrzyeow yni, który wywoltijąr liipogltkem ię. może prowadzić do oliustrunnego zahamowania czynności kory. Zalmrzctiin endokrynne i metaboliczne, takie jak: liipciainoneniia. hiponalremia i hipotermia, także mogą prowadzić do zaburzeń świadomości i śpiączki. 7. O dpow iedź. I ) 11 B 2 h (2 ) In) (i)|. U i W A lam ina jest środkiem o działaniu anlychohiiil
Mhoi/i-niaeh SH-un-logic/nwh I
3-19
■ „win ktorv powodu e ui/.szer/.eme. a me "IC/.a) 1 : , i , . . . zwężenie’ źrenic. Krw o to k do mostu, jenoliuzy ’ .(np. clilorpromazyna), kloniilyna i opiaty
9. O d p o w ie d ź ll> | lll A I a (d)|. Udar po chodzenia zatorowego leczy się zachowawczo, ’/ .uwal móżdżku zaś może prowadzić do obr/ę
(,',p fcnlanyl) w yw ołują zwężenie źrenic.
ku z następczym w k lin o w aiiicm , w związku / czym niezbędna jest konsultacja netirochinir giczna w celu określenia, czy konieczne jest w ykonanie zabiegu odbarezenia tylnego dołu czaszki. 1’aejenei z krwotokiem podpajęczy n ow kuw ym oraz krw iakiem podlwardowko w ym lub iiad lw arilów kouw m wym agają pilnej diagnostyki i leczenia neurochirurgicznego w celu usunięcia krwi z przestrzeni wewnątrz czaszkowej i zapobieżenia trw ałym uszkodzę Iliom układu nerwowego.
,| odpowiedź A |ll li I b|. A lk a lo id y spory s:| środkami silnie kurczącym i naczynia i są „izeciiywskazanc w każdej odmianie migreny, {'
!.
w
pórcj towarzyszą o b jaw y neurologiczne. M ig n-nii liemiplegiezna cechuje się ubytkowym i nbjiiwam.i neurologicznymi. które wahają się od nieznacznie nasilonego niedowładu polowie/c ,io do pełnego jednostronnego porażenia. Śro ilki przeciwwymiolne (np. proelilorperazyua) są często z dobrym skutkiem stosowane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu napadów migreny. Nicsteroidowe leki przeciwzapalne i środki przeciwbólowe są również, częścią arsenału leczniczego, jednak analgetyków- narkotycz nych na ogól unika się ze względu na moż liwość wywołania uzależnienia i depresji od ileiiiu. Chorzy w napadzie m igrenowym często odczuwają ulgę w ciem nych, cichych miej scacli. ponieważ św iatło i liala.s nasilają wiele objawów migreny.
19. O d p o w ie d ź E | IV
li
I. C 2 b; tab. 9 . 11.
Z aw ro ty głow y pochodzenia obwodow ego mają nagły początek, towarzyszą im nudności i w y mioty, upośledzenie słuchu oraz wyczerpujący się oczopląs, nie ma natomiast innych objawm y neurologicznych, .leżeli pacjent z obw odow ym i zawrotam i głow y w ykonuje próbę Nylonuliaranya. to pojawia się oczopląs w jedna stronę, który wyczerpuje się przy powlarznimi p ió liy .
Donna J. Kid.se/TJnni. P. W ih u u l
J J ANAKII A K S .IA £ J Omówienie |. A n a lila k s j» jest" o stry m , z a g ra ż a ją c y m ż yciu zespoleni c h o ro b o w y m , który jest init'j
niami czynności w ym ien ionych komórek. I). H ista m in a jest głów nym prekursorem wśród chem icznych mediatorów. |)o innych można zaliczyć czynnik I lagemana. proteoglikany, czynnik chemolaksji neulrofilów i czynnik chem olaksji eozynofilów . W śród mediatorów chem icznych, które są natychmiast syntetyzowane, należy w ym ien ić leukolrieny, proslaglandyny i czynnik aktyw ujący płytki (P A P ). Innym mediatorem uw alnianym wtórnie i pośrednio jest serotonina, uwalniana z płytek wskutek działania P A K
2. R eakcje a m d iliilU y ez n e a re a k c je rz e k o m o a n a n ia k ty c z n e a. Reakcje annlilaktyczne dotycz;) reakcji antygen -p rz eciw ciało z udziałem immunoglolntliiiy li (Ig li). a za reakcję rzekomonnafilaklyezną są odpowiedzialne inne czynniki, przebiegające be/, udziału Igli. ( I ) A m d ilu k sju (a ) W reakcjach z udziałem Ig li dochodzi w pierw do ekspozycji na antynen. następnie do wytwarzania w komórkach plazm alycznych swoislei Ittl'., a potem do przyłączania się Ig li do komórek dusznych i hazolllow . K ied y następuje ponowna ekspozycja na len sam antygen, wiąże się on z o d cin kiem w iążącym antygen (b ab ) w łaściw ej Ig li na komórkach. Powoduje (o uw alnianie mediatorów preform owanych. syntezę i uwalnianie innych mediatorów, a następnie całą kaskadę wtórnych reakcji, co przechodzi ostatecznie w reakcję annllluktyczną. (Ir) W śród m ożliw ych przyczyn analilaksji
w ym ien ia
się
penicylinę,
obce
białko (np. slreplokinazę), jady ow adów . pożywienie, środki konserwujące, antygeny testowe skórnej nadwrażliwości oraz immunoterapię. (2.) R e a k c je p se u d o a n a riln k lyc/n c (a ) Reakcje pseudoanuiilaktyc/ne przebiegają na podstawie różnych m echaniz m ów, innych niż działanie Igli. W pewnych przypadkach w przebiegu reakcji lego typu dochodzi do bezpośredniego uwalniania mediatorów z komórek tucznych i bazolllów, W innych sytuacjach może leż ona powodow ać aktyw ację układu dopełniacza. Czasem mechanizm działania pozostaje niejasny.
K o z d / ia l
N ag le zagrożenia w seh oiyeniaeh
iO ! A
T a b e la
Tabela
10.1. M o ż liw e o bjaw y kliniczne anafilaksji O b ja w y k lin icz n e
Zaostrzenie astmy Zespól raków utka
Skóra
wzmożone pocenie się nagle zaczerwienienie się
Św ie ż y udar mózgu Zatrucie lekami
świąd jeżenie się w łosów
W rod zony obrzęk naczyniom chow y I liperw enlylaeja I lipoglikem ia
(iło w a , uszy, oczy, nos i ganiło
Z a w a l mięśnia serca Zator tętnicy płucnej Napad padaczkowy Z e s pó I p o krzyw kow y
chrypka slridor przyspieszony oddech
( »mdlenie wa/.owagalne
duszność kaszel sapanie lachykardia zaburzenia rylnni spadek ciśnienia
( kklccho w y l
2. Objawy występuj;) najczęściej w ciągu kilku minut od ch w ili ekspozycji na bodziec
wyzwalaj;tcy. ale-czas len może trwać również od kilku sekund do killui godzin. Wśród wcześnie luli slabie) wyrażonych objaw ów analilaksji w ym ienia się zaczerwienienie skory, świąd. zmianę głosu i poczucie naraslajijcego zagrożenia. Z w y k le im później Ic objawy wystąpi;), tym lżejsza jest reakcja analilaksji.
kolka brzuszna nudności i w ym io ty
Pokarm ow y
3 . /.son może nastąpić z powodu niewydolności oddechowej i 7 5 ' :ź) lub krążeniowej ( 2 :e:zi. A uafilaksję doprowadzającą do śm ierci obserwuje się mniej w ięcej w 0,3
biegunka zm ieniony slan psychiczny
N erw o w y
przypadku na milion. W badaniu pośmiertnym stwierdza się ostre rozdęcie plue, obrzęk krtani, zastój z ylu y narządów wewnętrznych, obrzęk plue. krwotoki śródpęchcrzykowe. pokrzywkę, obrzęk iinczynioriichow v i rzadko zawal mięśnia serca.
zawroty głow y napad padaczkowy
(l>) W śród m ożliw ych przyczyn reakcji pseudoanarilaklycznej należy wymienić osocze ludzkie i produkty krw i, substancje w yw o łujące bezpośrednie uwalnianie histam iny (np. opiaty, kurarę, dekslran, środki cieniujące) ani/, różne czynniki i procesy, (akie jak: w ysiłek, czynniki fizyczne, nieb.
slcroidow c leki przeciwzapalne i niaslocylozę. Reakcje auafilaklyezne i p.semloanarilnklyczne są k lin ic z n ie nie dn od różnieniu, poniewnż podobne mediatory w yw o łuj!) reakcje w podobnych iiar/.tjdach docelo wych. C zynniki w yzw alające i o b jaw y kliniczne są różne wśród chorych, choć rnopi być w pewnym stopniu odmienne u lego samego pacjenta przy kolejnym epizodzie, Le cz en ie w try b ie p iln y m reakcji anafilaklycznych i p.seiidoanalllaklyeznycli jest nakierowane na o b jaw y narządów d ocelow ych i jest w związku z tym takie samo (chociaż późniejsze leczenie może się istotnie różnie w zależności od mechanizmów biologicznych czynnika w yzw alającego ). W niniejszym om ówieniu termin „umililaksja” będzie się odnosił do reakcji zarówno zwi;|zanyeh, jak i nie zwiazanydi
I.
.
Rozpoznanie różnicow e. Rozpoznanie analilaksji na podstawie w yw iadu i obserwacji klinicznej zazwyczaj jest łatwe, ale niekiedy obraz klinieziiY może być podobny do nakładających się jednocześnie innych chorób lub odrębnych stanów wyszczególnionych w lab. 10.2. Diagnostyka różnicowa powinna uwzględnić:
-
1 . ocenę, czy o bjaw y
przedmiotowe i podm iotowe przem awiają za prosi;) reakcją alergiczną, czy psctidonlergiczną (np. zaostrzenie astm)-, pokrzyw ka), będące e/.yniś odmiennym wobec analilaksji.
2 . rozważenie, czy pewne o b jaw y podm iotowe i przedmiotowe nie mają ebarakleru procesu wtórnego (np. zawału mięśnia sercowego). 3. określenie, czy nie mogło dojść do wystąpienia całk o w icie innego problemu klinicznego (np. zatrucia lekami, wstrząsu hipowolem icznego). J Ocena k lin icz n a . W y w ia d i badanie fizykalne są podstawą do ustalenia rozpoznania i ocen)' ciężkości reakcji celem odpowiedniego zaplanowania strategii leczniczej, i.
W y w ia d a.
z obecności:) Igli. O b ra z k lin ic z n y (lal).
053
Wstrząs hi po wole miezny M aslocytoza
zapalenie spojówek w yciek z nosa, obrzęk śluzówki nosa m elaliezny smak w uslaeli
( kklccho w y
i a le ig ie / n y e li j
1(1.2. Diagnostyka różnicowa anafilaksji
U k ła d
pokrzyw ka obrzęk nac/.yuioiuehowy
ie iiin atye / n y e h
10.1)
N ależy po/.nnć p rzyczyn ę anafiSaksji. Jeśli pacjent, członek rodziny lub przyjaciel nie są w Klanie ustalić czynnika inicjującego, należy rozważyć każda z m ożliwych przyczyn analilaksji (leków , czynników biologicznych, pożywienia, jadu węża.
O b ja w y kliniczne dotyczą przede wszystkim skory (p o k rz yw k a), górnych dróg od dechow ych (obrzęk krlani, chrypka, s ir it lo i ■), dolnych dróg oddechowych (sluiió
czyn nikó w idiopnlycznych i li/.yeznyeli). Do cz y n n ik ó w o szezegóhiyiit znaczeniu k lin ic z n y m dla lekarza oceniającego nagły przypadek należą:
oskrzeli), układu
(i)
krążenia
(niedociśnienie,
rozszerzenie
naczyń, zaburzenia ryln«1-
zawal mięśnia serca) i układu pokarm owego (bóle kolkow e).
A n ty b io ty k i z g ru p y p en icylin , będące najczęstszą przyczyną reakcji niepożą danych po lekach. Szacowana częstość wszystkich takich reakcji po penicylinie
- A S Y
554
J R o/U /ial
!0
I ii
N ag le zagiu/eiua
oceniana w przybliżeniu na 2'żć (zakres; 0.7 10%). Częstość !llv określa liczba około (),()I5--(),()~I% zastosowanych aniybiołykolerapii u, , naeh /jednoczonych roczna liczba zgonów wywołanych podaniem ani U’ ków / grupy penicylin jest oceniana w przybliżeniu na 500 pi7.yplK||Y' Zazwyczaj są one spowodowane podaniem antybiotyków pozajeliio\V() Y doustnie. ’ 11 l,ie L I ) Ś ro d k i cie n iu ją ce używane w urografii, angiografii, wenogrnfii i tom,iż, komputerowej (TK) powoduj;) reakcje pseudoanafilaklyczne z częstością (Gir w przypadku środków jonowych (wysoce osmolaniyeh). Ocenia się, ¿t, rv’Yi śmierci wynosi I na 10000 (0.01 '/< •). Niejonowe (nisko osmolarnc) śi powodują reakcję psemloanafilaklyezną w 0,() l % przypadków. Chociaż \vy\v ' tują one umiej reakcji iiiepużądanyeli. ze względu na wysoki koszt nie wyn-i z powszechnego użycia jonow ych środków cieniujących. ‘ > (3) L u io k n in a i inne a n esletyk i m iejscow e rzadko powodują prawdziwe reakę, alergiczne, ale wielu chorych podaje, że ma „uczulenie" na te środki, choć ntojy przy tym istnieć znaczna lóżnoroduość reakcji niealergieznyeh związanym, z podawaniem miejscowych środkow znieczulających, b. Powinny hyc ustalone droga podania i czas narażenia. Drogą podania może Igi ukłucie (np. podanie parenteralne leków, ukłucie przez owada), połknięcie (pr/.ypaj. kowe lub zamierzone), inhalacja luli absorpcja prz.e/.skorna. Z. nich ukłucie jest n njgra.n iejs/.e. |ionieważ obcy produkt jest wprowadzany do organizmu harip,, szybko. jest
r. Pow in n y leż hyc brane pod uwagę dla oceny i prowadzenia danego substancję i nasilenie tej reakcji; choroby sercowo naczyniowe czy
d o d atk o w e in fo rm a c je mogące mieć znaczenie przypadku (np. poprzednia reakcja na tę samą współistniejące problemy medyczne, takie ja), choroby układu oddechowego: pobierane lei,i,
i a lerg icz n ych I
35s
rów, d/.iata rozkurczowo nu m ięśnie gładkie krtani i oskrzeli oraz, podnosi ciśnienie tętnicze krwi. (D O b ja w y niepożądane. Hpinefryna może powodow ać w ym io ty, nadciśnienie, drżenie i tachykardię z zaburzeniami rytmu serca. (2) M o ż liw e p rz eciw w sk a z a n ia . Z alicza się do nich niedokrwienie mięśnia serca, ciężkie nadciśnienie i ciążę. Jeśli przeciwwskazane jest podanie adrenaliny, można zastosować glukagon. (3) D a w k o w a n ie i p o d aw an ie (a )
0 ,1 % e p in e fry n a (1 :1 0 0 0 ro z tw o ru ). U chorych z ustabilizowanym i wartościami ciśnienia i tętna 0 , 1 % epinefryna jest podawana podskórnie luli dom ięśniowo co 15 min w zależności od potrzeby. W przypadku dorosłych dawka w ynosi 0,3 0,5 ml, a u dzieci 0,01 mg/kg m.e. Je śli antygen byl podany w miejsce ciała położone dyslnlnie, absorpcja może być zwolniona przez założenie proksymnlnie opaski uciskowej (która powinna być rozluź niana en 15 m in ) oraz podanie m iejscowo dawki dodatkowej 0 .1 % epinefryny (0 ,1 5 -0 ,2 5 ml dla dorosłych; 0,0005 mg/kg dla dzieci). (li) 0,01%i e p in e fry n a (1 :1 0 0 0 0 ro z tw o ru ) jest podawana dożylnie, kiedy dochodzi do znacznego zam knięcia dróg oddechowych lub do wstrząsu. Daw ka dla dorosłych wynosi I -3 ml i jest podawana powoli dożylnie (lub rozpuszczona w 10 mi roztworu soli fizjologicznej i podawana do rurki intubacyjnej). Dzieci mogą otrzymać 0,1 mg/kg przy wolnej infu/ji dożylnej. c. th in n u n w a n ie stanu d ra g o d d e ch o w ych , o d d ych an iu i k rą że n iu L iirw tiy , hretilhini; tiin l c ir a tla r it m ABC)
w tym blokery receptorów |V. leki przeeiwhislam inowe i korlykosleroidy; uczulenie na leki).
(2) Należy podać ilcn o szybkim przepływie.
z /.uchowaniem odpowiednich środkow bezpieczeństwa. 3. B a d a n ie radiologiczne, badanie klatki piersiowej może ujawnię nadmierne rozdęcie lub niedodmę tkanki płucnej. | Leczen ie I.
reu m a tyczn ych
(1) Bitnej obserwacji wym aga stan drog oddechowych; jeśli jest to konieczne, wskazane może być założenie rurki intubacyjnej luli w ykonanie larym tolomii dolnej.
2. B a d a n ia la b o ra to ry jn e odgrywają tylko rolę pomocniczą. a. Uzyskane natychmiast w yn ik i badań mogą ujaw n ić nieprawidłowości stężenia dopełniacza /ageszezeme krwi oraz leukocylozę. Stężenia histaminy w surówką mogą być podwyższone, ale zw ykle len w yn ik nie jest łatwo osiągalny. h. badania w późniejszym terminie, zw ykle zlecam' przez lekarzy alergolog»»’, są następujące.: testy na obecność swoistej IgH. testy skórne, testy typu Ii AS I irti(litia ll(T i;ciu ist> ih ciU Ic s l). badanie kom pleksów immunologicznych, badanie pod kątem bezpośredniego uw alniania histaminy z komorek tucznych czy hazolilńw w r/7 ro: testy prowokacyjne z podejrzaną substancją (np. aspiryn;)), przeprowadzane
iiś.
w sch ni/eniaeh
W a ż n a jest szyb ka in te rw e n cja , Poniższy schemat powinien hyc stosowany i ni powieduio adaptowany w zależności od ciężkości ohjaw ow klinicznych nur/, ud
(3) Ciśnienie tętnicze krwi powinno być podnoszone przez umieszczenie chorego w pozycji półleżącej, leżącej lub w pozycji Trem lclenhurga i podawanie mu dożylnego roztw oru'soli (czy roztworu koloidalnego), a jeśli jest to potrzebne, można podać środki presyjne, np. d o p am in ę i/IOt) mg w 500 ml 5 %> roztworu wodnego dekslrozy, z, przepływem 2 - 2 0 pg/kg/min dla dzieci i dorosłych) lub n o re p in e fry n ę (noradrenalinę) (-1 mg w 1000 ml 5 % roztworu wodnego dekslrozy, z szybkością przepływu 2 12 pg/min u dorosłych). d. Leczenie sk u rcz u o sk rz eli: w pierwszej kolejności stosowanie leków j i -adrenergicznycli, w drugim rzucie am inofiliny. (1) 0,5%., a lb u le m l
rozważyć zastosowanie we w ła ściw ym okresie płukania żołądka, ii. K p itie fry n a (a d re n a lin a ) jest podawana w celu zapobieżenia uwalniani« l,,cl 1,11
w 2,5 ml
( ! ) R e ce p tu ry l i , (h ista m in y I ) powinny hyc zablokowane przez podanie Icków
powiedzi na leczenie. a. K o niecz ne jest p rz e rw a n ie n araż en ia na d z ia ła n ie a n tygenu i m onitor«"w " p o d sta w o w ych p a ra m etró w ż ycio w ych . W sz elk ie w strzykiw anie antygenu |)<>"111 no byt: natychmiast zakończone w ch w ili wystąpienia reakcji; dotyczy 1» i » " 1111, stosowania srodlfow działających m iejscowo. Jeśli antygen został spożyty, -
może być podawany przez nebulizalor (0,5 ml
roztworu soli fizjologicznej dla dorosłych, a 0,1 - 0,3 ml w 2,5 ml roztworu soli fizjologicznej dla d zieci) w sposób ciągły (jeśli zachodzi laka potrzeba) luli eo 20 min. Dodatkowo może być podany w neb u lizn torze b ro m ek ip ra tra p iu m . (2) A iu in u fitin ę należy podać, dożylnie (6 mg/kg przez 20 min, po czym wskazane jest kontynuowanie podawania lego leku we w lew ie dożylnym z prędkością 0.5 0 . 9 mg/kg/h zarówno u dzieci, jak i u dorosłych). e. U lo ko w an ie re ce p to ró w h ista m in y przcciw hislam inow ych, np. d ife n lty d ra in in y (początkowo I 2 mg/kg dożylnie do łącznej dawki 50 mg i następnie eo (i 8 h, jeśli zajdzie laka potrzeba, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci). |l.ek w postaci dożylnej nie jest dostępny w sprzedaży w Polsce pr/.yp. tluiu.|. (2)
R e ce p to ry
II,
(h is ta m in y
2 ) hamuje się przez podanie takich Icków jak
cy in e ty d y n a (300 mg początkowo dożylnie, a następnie co 0 li w razie potrzeby u dorosłych) lub r a n ity d y n a (50 mg początkowo dożylnie i następnie w razie
Magle /ag io /rm n
w sc lio t/ riila i h scinnul) c/.nyeli i alei gR /.m-r h I
3.37
T a b e la 10.3. 1’odz.ial anestelyków m iejscow ych według budowy chemicznej
potrzeby co 12 li u dorosłych): może się lo okazać korzystne w prowup chorego. l’l'ui f. Z ap o b ie g a n ie re a k c jo m w późniejszym o kresie. K o rtyk o ,ste ro id y (np. predn: w dawce I - 2 mg/kg dożylnie, co 0 li aż do zm iany leczenia na preparaty <]0i V 1,11 powinny być podawane dożylnie jak o próba uniknięcia wystąpienia reakcji nó'" ■•
(ir u p u
szego okresu. g. P ro w a d z e n ie a n a iila k s ji o p o rn e j na sta n d a rd o w e leczenie. W razie, zablokmy • receptorów |i nnnfilaksjn może być oporna na leczenie; należy wówczas ! i.'i izo p ro tercn o l ( I mg w 500 ml roztworu dekstro/.y podawany z prędkości;) ł * • 10 |.ig/min> lub glukagon (0,05 mg/kg podany jako dożylny bolus, a następuj ^
I: Iśstry ’"
(In ip a
11: A m i d y 1
Benzokaina Prokaina
1 .idokainn
Proparakaiua Tetrakaina
M epiw akaina Prylnkam a
Ihipiw akaina
In n e "
1 >i b 11 k;i i 11;i 1 Jyklonin a Pram okaina
:1 Mogą dawać reakcję So/.y/owa. !
w lew ie dożylnym z prędkości;) 0,07 mg/kg/li). Je śli nadal brak odpowiedzi, tnożm spróbować podttć nnlokson.
R e a k c ja
k iv .v / o w a
W
p o d a w a n ia
r a z ie
m e p ra w d u p o d o tm a . na
h lo n y
ś lu z o w e .
2 * S ie iik c je późnej fazy mogą wystąpić w ciągu następnych 6 - 2-1 li. Strategia leczenia dotycząca późnej fazy jest podobna do tej, która jest stosowana w fazie pocz.:jtko\vej Dalsze zalecenia 1. W y p is a n ie do leczenia a m b u la to ry jn e g o . (.'Iior/.y z reakcji) łagodną, dobrze o(|. powiadającą na .stosowani) terapię, oraz ci, u których nie stwierdza się żadnych objawów przez przynajm niej -I
wobec penicylin, następujące:
pozostawali pod kontrolą lekarza prowadzącego. 1). C horzy z przebytą im afilaksją po ukłuciu przez owada powinni otrzymać jeszcze dodatkowe zalecenia. Otóż jest konieczne, aby zawsze m ieli przy sobie bransoletki;, kartę czy inny znak inform ujący osoby postronne o ich uczuleniu na jad owadów: należy leż zaopatrzyć ich w ituloslrzykawki z epinefryną (np. z preparatem Anakit lub Rpipen), lak aby sami mogli sobie podać jak najszybciej zastrzyk w razie kolejnego epizodu auafilaksji. W skazane jest również skierowanie ich do alergologu. 2. P rz y ję c ie do szpitalu. Chorzy z utrzym ującym się lub naw racaiącym obrzękiem dróg oddechowych, skurczem oskrzeli, niedociśiiienicm , po w ikłan ia nu sei co wo-naczyniowy mi lub zm ienionym stanem psychicznym w \ m i i| i przyjęcia do szpitala na oddział intensywnego nadzoru. Chorzy, którzy zi u / t l i lu na ciężkie objawy wstrząsu nnafilaktycznego otrzym ali już w ła ściw ą terapie przed swoim przyjęciem, u których jednak o b jaw y te szybko ustąpiły, są równie/, przyjm owani do szpitala, aby można byle
cieniujących
i środków
znieczulających
m iejscowo,
są
a. P e n icy lin a . Potencjalnie reakcja krzyżowa może zachodzić pomiędzy syntetycznym i penicylinam i, p ólsynlelycznym i penicylinam i, antybiotykam i z grupy karbapene mów (np. im ipenem ) uraz cefalosporynam t drugiej generacji. Dlatego należy unikać Icków z tych grup. gdy podejmuje się decyzję o wyborze antybiotyku u chorego z w yw iadem świadczącym o uczuleniu na penicylinę,
6 h, a badanie przedmiotowe nie wykazuje odchyleń od normy
mogą być wypisani do domu. a. Chorzy powinni być pouczeni o konieczności pobierania przez kilka duj leków przeciwbistam inowyeb i korlykosteroidów i zgłoszenia się ponownie na oddział intensywnego nadzoru, jeśli stan ich zdrow ia ponownie się pogorszy. Należy im doradzić, aby unikali kontaktu z podejrzani) substancją czy substancjami oraz. aby
środków
ii.
Ś ro d k i c ie n iu ją ce . Je śli pacjent podaje, żc poprzednio w ystąpiła u niego reakcja na te środki, to najrozsądniejszym rozwiązaniem jest w yb ór takiego badania, które nie wym agałoby podania środka cieniującego. Innym rozwiązaniem może hyc podanie środka cieniującego, ale po uprzednim podaniu leków przociwhistam m owych i korlykosteroidów celem zmniejszenia ryzyka o b jaw ów niepożądanych. (Z w y k le zalecane jest podanie melylprcdnizolom i w dawce 32 mg na 12 li i 2 h przed zastosowaniem środka cieniującego oraz podanie difenbydram iny 50 mg doustnie lub dom ięśniowo na I h przed samym badaniem z użyciem lego środka),
c.
Ś ro d k i z nieczu lające m iejscow o. Postępowanie wobei' chorego, który podaje, ze ma alergię na m iejscowe nnestetvki. zależy od dostępnych inform acji na ten lemat. M ożliw ości są następujące: (1) podanie standardowych anesletykćny m iejscow ych, gdy w yw iad wskazuje, iż u pacjenta występuje niealergiezna reakcja na znieczulenie m iejscowe. ( 2 ) użycie czynnika innego pod względem budowy chemicznej niż środek podej rzewany o w y w o ły w a n ie alergii (lab. 10.3), (3) zastosowanie 1 % difenbydram iny w znieczuleniu m iejscow ym , gdy wszystkie inne nnestelyki miejscowe zdają się być przeciwwskazane.
u nieb zastosować terapię w razie wystąpienia o b jaw ó w późnej fazy. Z a p o b ie g a n ie nnniiiak.sji 1. Reakcje alergiczne należy dokładnie odnotować w dokum entacji medycznej.
PO KRZYW KA
II O B R Z Ę K
N A C Z Y M IO R U C IIIO W Y
2. Przed podaniem Icku powinien być zebrany szczegółowy w yw iad z uwzględnienie!!!
2.
stanów uczuleniowych.
Omówienie. Pokrzyw ka i obr/ęk naezyitioruebowy są stanami pokrewnym i. W y n ik i badan
Jeśli jest lo m ożliwe, leki o znacznej alergeimości pow inny hyc podawano tuczci doustnie niż parenteralnie. Jeśli jednak lek podaje się w iniekcji, chory powinien b)t
wskazują, że 15 .2.0,3' populacji Stanów Zjednoczonych miało epizod pokrzywki, a w po Iowie tych przypadków tow arzyszył temu obrzęk naezyitioruebowy. Obrzęk lego rodzaju niekiedy pojawia się jako jed yn y objaw.
obserwowany przez. 20 -30 min. 4. Odczulanie może być pożyteczne i wskazane w odniesieniu do niektórych stibsUnejk takich jak penicylina, jad ow adów i aspiryna.
5 . Zasady prowadzenia chorych, u ktćnycli wcześniej w ystąpiła juz. reakcja amtlilnRt>c/l,‘
1. Definicje a. Pokrzyw ka charakteryzuje się zmianami w postaci swędzącego wyniosłego rumie nia na skórze, który blednie pod w p ływ em ucisku i ustępuje (lub ma charakter w ędrujący) w ciągu 12 2-1 h.
psf"'
.558
N a y lr
I Ro/il/ial m II A (1) O,s ira p o k rz y w k a zw ykle trwa przez 2
8 ilni, ale może też się ulrzymyw. .
przez -l i) tygodni. W ystępuje głów nie n młodszych chorych, przeważię u osób ze skłonnością do atopii. Najczęstszymi przyczynami są leki, skladmp pokarmowe oraz zakażenia; jednakże w 5 0 % przypadków przyczyna pokr/v^ jest nieznana. ( 2 ) P rz e w le k ła p o k rz y w k a trwa przez okres dłuższy niż. 0 tygodni. Dotyczy przcrł• wszystkim młodych ludzi i występuje w przybliżeniu dwukrotnie rjzęści■ ' u kobiet ni/, u mężczyzn. N iekiedy jest w y w o ły w a n a czynnikami fizycznymi (zoh. II A 5), ale ponad 75% ’ przewlekłych pokrzywek ma charakter idiopatycy. 11 y . N iekiedy nawet aż -10%. chorych z objawam i przewlekłej pokrzyk trwającej przez okres dłuższy niż ó m iesięcy w ykazuje pewne objawy pokrzyw^ przez następne 10 lal. I). O b rz ę k n a c z yn io ru c h o w y charakteryzuje się w iększym obrzmieniem. Powstaje ono w tkance podskórnej czy podśluzowej i zw yk le trwa dłużej, ale ma charakter swędzący niż. bąble pokrzywkowe.
mniej
.2. Patogeneza objaśnia niektóre spotykane zespoły pokrzywka obrzęk nac/.yniorucimwy a. M e c h a n iz m y im m u n o lo giczne (1) O stre re a k c je za p o śre d n ictw em iglś wym agają uprzedniego uczulenia im antygeny środowiskowe. Przykładow o można tu w ym ien ić składniki pożywie nia (ryb y, mięczaki, nrzeehy, jajka), leki (p en icylin y, sullonamitly i innc chem iolernpeulyki; streptokiiiazę). ządla ow adów (np. pszczół, os, szerszeni) oraz pyłki (k w iató w , zarodników). W ła ś c iw e przeciwciała związane ze swois tym receptorem Ig i: można ustalić w niektórych przypadkach przewlekłych pokrzywek. ( 2 ) R e a k c je p rz eb ieg ające za p o śre d n ictw em u k ła d u d opełniacza wymagają (\5a i i c a . D o tych reakcji dochodzi, gdy ma się do czynienia z pokrzyw ki) będącą odpowiedzią na zakażenie (np. na zapalenie wątroby, immonukleozę. p aciorkow cow e) oraz w przebiegu chorób układow ych (np. chorob tkan ki łącznej, w zaburzeniach funkcji tarczycy i schorzeniach nowotworo w ych). I). M e c h a n iz m y niein n in in o logiezn e ( t i Niektóre czynniki mogą o d d z ia ły w a ć na k o m ó rk i tuczne bezpośrednio, nic za pośrednictwem Igi:, i przez lo powodują uwalnianie histaminy i innych mediatorów preform owanych. Do ważnych czyn nikó w mogących przynosić laki cieki należ;) opiaiy i środki kontrastowe. (.?.) Inne czynniki mogą z ab u rz ać m etab o lizm kw asu arach idow ego. Zalicza się do nich in.im aspirynę i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. (3) Inhibitory enzymu konwertującego augiolensynę. ( A C I: ) mogą w pływ ać nieko rzystnie na o k ła d k in in , przez eo powodują obrzęk naczynioruchowy. szczegól nie twarzy, szyi i górnych dróg oddechowych. 3.
P o k rz y w k a w y w o ła n a c z y n n ik a m i fiz ycz n ym i. M echanizm y fizjologiczne odpowie dzialne za len rodzaj pokrzywki nie są dobrze poznane. a. Częstym rodzajem pokrzywki jest d erm o g ra fiz m , w y w o ły w a n y przez pocieranie luli gładzenie skory; innym jest p o k rz y w k a rh o lin erg iez n a . powodowana p r z e z wysiłek i pocenie się. 1). Rzadziej spotykana jest p o k rz y w k a z. zim n a (nabyta albo rodzinna), wywolywaM przez narażenie, na zimno, szczególnie na zimną wodę czy lod. e. Rzadkim i postaciami pokrzywki w yw o łan ej czynnikam i tizycznynii są polu/,)« <’■ w yw o łan i! św ia tłem słoneczn ym o raz op ó źn io n a, sp o w o d o w a n a p r z e z uciss wodę i m iejsco w e d z ia ła n ie ciepła. Bodźcam i w y w o łu ją cym i są odpowiedni«ekspozycja na działanie promieni słonecznych, długo utrzym ujący się ucisk, w»1 kompresy i gorąca woda.
/u g iu /e .m a
w
s e lin i/ .rn ia e ll
¡e u n ia iy v / n y r li
i a le r g ii z iiy e li I
359
Rozpoznanie różnicow e 1, Wczesne zmiany plamisto-grudkowe lub m iejscowa reakcja na ukąszenie przez, owada początkowo przypominają pokrzywkę, ale w miarę upływu czasu p o k rz y w ię można odróżnić przez jej charakterystyczny wygląd i przejściow y charakter zmian. 2. Ważna jest umiejętność rozróżnienia tych postaci pokrzyw ki, które mogą mieć, hardziej poważne im plikacje kliniczne. W yró ż n ia się takie postacie kliniczne, jak; * a. p o k rz y w k o w e zap alen ie naczyń, charakteryzujące się bąblami, które trwają dłużej niż, 2-1 h. a biopsja zmian wykazuje uszkodzenie naczyń, |). p o k rz y w k a b a rw n ik o w a , występująca w układowej m aslocylo/ie, c. w ro d zon y o b rzęk n a rz y n io ru e h o w y lid) niedobór (71 ą-esterazy, mający szczegółu;) skłonność do zajm owania górnych dróg oddechowych (w typowym obrazie klinicz nym stwierdza się niski poziom CM podczas napadów oraz pomiędzy nimi). Ocena klin icz na 1. W y w ia d i b ad a n ie fiz yk a ln e. W stępne obejrzenie chorego zw ykle pozwala rozpoznać u niego zespól pokrzywki/obrzęku iiaezyniom chowego. Je śli nie ma się do czynienia z upośledzeniem drożności drog oddechowych czy towarzyszącym niedociśnieniem luli świstami nad płucami (eo może wskazywać, że zmiany skórne stanowili jedynie niekujre. objawy reakcji analilnklycznej), postępowanie diagnostyczne należy prowadzić dokład nie w celu w yk rycia przyczyny. a. W
przypadku ostrej
pokrzywki
należy
szukać
w w yw iad z ie
faktów
mogących
świadczyć o tym, że chory byt narażony na działanie czynnika uczulającego, który mogl w y w o ła ć reakcję z udziałem Ig i: lub inny typ reakcji, oraz uzyskać informację, czy jest lo pierwszy objaw choroby układowej lub pokrzywki w yw ołanej c/.ynnikańii fizycznym i. I). Jest mniej prawdopodobne, że na oddział intensywnego nadzoru zostaną przyjęci chorzy z przewlekłą postacią pokrzywki, niż lo, że na len oddział przyjęci zostaną chorzy z ostrą postacią. W w yw iadzie należy uwzględnić zagadnienia wym ienione w punkcie a. 2. B a d a n ia la b o ra to ry jn e
a.
Nic ma swoistych testów do natychm iastowego w ykonania na oddziale intensyw nego nadzoru, które mogą mice zasadnicze znaczenie w przypadku ostrej pokrzywki. W srod lindan przydatnych do oceny sianu klinicznego w ym ien ia się morfologię z rozmazem łącznie z oznaczeniem bezwzględnej liczby eo zynofilów oraz O B . I). Do badan laboratoryjnych w yko n yw an ych w przypadku przewlekłej pokrzywki zalicza się: badania przesiewowe pod kątem chorób tkanki łącznej (np. O B , przeciwciała prz.eeiwjądrowe. czynnik reum atoidalny IR P ’1), typowe badania przesie wowe dotyczące chorob tarczycy (np. testy funkcji tarczycy), badania przesiewowe w razie podejrzenia iniekcji (np. badanie stolca na obecność jaj pasożytów; zestaw badan zapalenia wątroby; badanie w celu w yk rycia wirusa Hpsleina-Barr), badania pod kątem chorob now otw orow ych (np. badanie m orfologii krwi z rozmazem, badanie klatki piersiowej) oraz badania w razie zaburzeń układu dopełniacza (np. stężenie dopełniacza). M oże być wskazane w ykonanie biopsji skóry oraz niekiedy testy prowokacyjne w przypadku pokrzywki w yw o łan ej czynnikam i fizycznym i i badania w celu określenia ewentualnego alergenu. Leczenie. Ogólne zasady polegają na unikaniu wszelkich prawdopodobnych czynników etiologicznych oraz na leczeniu współistniejących chorób. Ponadto: 1- Lo k i p r/.e ciw h islam in o w e są głów nym i lekami .stosowanymi leczenia pokrzywki i obrzęku nac/ym om chowego.
w celu objawowego
N a g lr /an fu/en ia 360
^ R o z d z ia ł
¡i. Najbardziej rozpowszechnione w terapii są tradycyjne blokery receptorów || i c
,,
hydroksyzyna i diíenliydram im i. l.eki nowszej generacji, np. loratadyiut, tńaj;,^! przewagę, że są pozbawione działania uspokajającego i są łatwiejsze w ^"vkoivanjj ale za lo są lekami droższymi. I). Doksepi/ia jest lekiem należącym do Irójcyklicznych leków przeciwdepre.syjiiy^ ?c . znaczną aktywnością ham owania receptorów 1-1 ,. e. N iek ied y bywa pomocne dodatkowe leczenie z użyciem antagonistów receptorów |j (np. cym elyd yn y). 2.
w s ilu a zam ach n a im a lli/ n y e li
l a lerg icz n ych I
.r ó l
10 I I l>
K ortyU o,stero id y (np. preduizon: 30 mg, doustnie rano lub 2(1 mg d w a razy (lziei,n'K doustnie) są stosowane, kiedy leki p rzeciw bislam inow e nie pozwalają na peine opanowanie o b jaw ów choroby. Z e względu na potencjalnie niepożądane działaniu leg,, sposobu leczenia należy zaprzestać, gdy jest on nieskuteczny po 1 - 3 tygodniach, lu|> należy dawkę obniżać bądź całk o w icie odstawić lek, gdy dochodzi do ustępowania choroby.
3. 0 ,1 % c p in iT ry im (0.3 ml z roztworu w rozcieńczeniu I : 1000 podskórnie) jest niekiedy
kręgowy, położony po lewej i prawej stronie trzonów kręgowych. W yró ż n ia się trzy plówne drogi wzdłuż rdzenia kręgowego. Są to: ( ł ) d ro g a k o ro w o -rd z en io w a: przebiegają tędy nerwy m olorye/ne zaopatrujące mięśnie po tej samej stronie, ( 2 ) dro ga w zgórzow o-rdzeniow n. czyli k o lu m n a ¡(oczna: przewodzi czucie powierzchniowe, czucie głębokie, dotyk i bodźce temperatury z. przeciwległej strony ciała (skrzyżowanie występuje o dwa derm alom y powyżej punktu w yjścia n erw u ), (3) k o lu m n a (y łn a : przewodzi propriocepcję. dotyk i czucie wibracji z lej samej strony eiala. Do p rz ycz yn bólu szyi zalicza się: a. /zaburzenia m ięśniu wo-szkielet o we: ( 1) P rz y c z y n y m ech an iczn e (a ) ch o ro b y k rą ż k a m ięd zykręgo w ego : jądro mia/dżysle i krążek włóknisty mają skłonność do ulegania zw yrodnieniu po czwartej dekadzie
życia,
potrzebna u chorych z ostrą i ciężką postacią pokrzywki lub gdy dochodzi do zam knięcia górnych dróg oddechowych przez obrzęk naezyuioruchowy.
zmniejszając przez lo zdolność krążka m iędzykręgowego do absorbowania wstrząsów, co pobudza zakończenia nerwowe i powoduje ból. odczuwań)' na całej długości szyi.
4. In tu b a c ja może być konieczna w razie zagrożenia drożności dróg oddechowych, szczególnie wśród chorych, u których w ystąpiła reakcja na inhibitory ko/iwcrlazy angiotensynowej ( A l i . i lub u chorych z wrodzonym obrzękiem nnczyniomdiowyiu,
(I)! z ap alen ie staw ó w , szczególnie zmiany zw yrodnieniow e: mogą zajmować sta w y in ięd z yk ręg o w e i również powodow ać ból w obrębie kręgosłupa szyjnego, (c ) sk u rc z m ięśni lub kręcz k a rk u (wrodzone, skurczowe, w yw o łan e prze/
K. | Dalsze zalecenia 1. W y p is a n ie ze szp itala a . C horzy z ostrą pokrzyw ką czy obrzękiem uuczynioruchow ym mogą hyc wypisani zc szpitala z zalecanym leczeniem i pouczeniami o konieczności kontroli, jeśli stosowane leczenie farm akologiczne jest nieskuteczne lub gdy istotne objawy utrzymują się dłużej niż przez (> tygodni. b. C horzy z przewlekłą pokrzywką/obrzękiem naczyuioruchow ym . u których proces diagnostyczny nie został ukończony, powinni zostać skierowani do lekarza rejono wego lub specjalisty alergologa w celu w ykonania dalszych bailan.
.
2. P rz y ję c ie do szp itala. Do szpitala powinni hyc przyjm owani tylko chorzy /. upo śledzeniem drożności dróg oddechowych.
leki, historyczne), (d ) z m ia n y p rzeciążen io w e
w o b rę b i«
m ięśni
lub
w ięzadcl
(osin-
tylne
przeciążenie kręgosłupa szyjnego). (e) zap alen ie ścięgien (potyliczne, m ostkowo obojczykow e). (f) spo n dylo za sz yjn a , (g) zespól w y lo tu piersio w ego : może być m ylony z dyskopatią szyjna związali;) z uciskiem korzeni nerw ow ych, (h ) w ro d zon e w a d y w ob ręb ie szkieletu : zalicza się do nieb zrośnięte kręgi kostne, krąg p ołow iczy, niestabilność stawu szczylowo-obrotnikowego i slenozę rdzenia kręgowego. (2) In n e w sp ó łistn ie ją ce c h o ro b y. Choroby współistniejące czy procesy chorobowe mogą powodow ać hol szyi: towarzyszą mu o b jaw y współistniejącej choroby. Do tych schorzeń zalicza się: (a ) zap alne ch o ro b y sta w ó w (reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie staw ów kręgosłupa, zespól Kellera, łuszczycowe zapalenie slaw ow , zapalenia stawów związane z. en
iliii
BÓ LU
SZYI
O m ó w ie n ie 1.
/aa Budow a. D o m ięśiiiowo-ku,sinych s tru k tu r szyi zalicza się kręgosłup szyjny, krążki międzykręgowe, mięśnie i więzadla. (1 ) S ied em k rę g ó w sz yjn ych jest połączonych między sobą w ięzad lam i podłuż n y m i p rz ed n im i i ty ln y m i. (2) K r ą ż k i in ięd z yk ręg o w e składają się z j ą d r a iniażdżystego (działającego ja! amortyzator hydrauliczny), otoczonego przez p ierścień w łó kn isty. (3) Po łączen iu staw o w e po każdej stronie kręgosłupa łączą elem enty kręgosłupa V soiią oil strony tylnej. I). N e u ro a n a to m ia . Rdzeń kręgow y przebiega wewnątrz, kanału kręgowego- i’° szr/eoólne korzenie nerwowe wychodzą z kanału kręgowego poprzez olw or Jilięilz}-
leropalią), (b ) zap a len ie szp iku (tiM e o iiirc lilis). np. na Ile gronkow cow ym . gruźliczym , (e) z ap alen ie k rą ż k a m ięd zykręgow ego, (
Mi i
\ R o / d / ia l
19 U l
Nagło zaino/eniu
A
zap alen ie iare/.yey, zap alen ie w ęzłów c h ło n n y c h szyi, in ie k c je w obrębi g a n iła , zap alen ie ś lin ia n k i ora/, ból iy in ie y sz yjn ej. Iż ) Sian y nagle, Zalicza się do nich: z ap alen ie opon nioz^own-rdzeniowycli ro p ień n a d łw sird ó w k n w y , ro zw ar.slw ien ie śc ia n y lę in ic y szyjn ej i krwotok p odp ajęezy n ó w ko wy. B ó l rz u to w a n y. O b jaw pod postaci;) holu szyi może być spowodowany zmianami w odległej części ciała (som atycznej lub Irzewnej), która ma wspólne pod względem pochodzenia płodowego unerwienie z gałązkami nerw ów szyjnych. Roi wywodzący się z innej ezęsei. ale postrzegany w o ko licy szyi może hyc zespołem bólowym wtórnym wobec guza czy innych proeesow przebiegających w szczycie płuca lub toż bólem wtórnym w stosunku do chorób przewodu pokarm owego (np. pęcherzyka ż ołd ow ego. 1ivustki, przepukliny rozworn przełykowego, wrzodu żołądka), ])0 stanów nagłych zalicza sic zawal mięśnia sercowego czy ostre niedokrwienie oyiv/ tętniak aorty. 3.
Patogeneza a. Kół szyi ja k o w y n ik sk u rczu m ięśni i p rz eciążen ia w ięzadeł ( l ) U ra z może w yw o łać skurcz mięśni lub przeciążenie więzadeł szyi, „ W hiplash ” (o d g ięcio w y u ra z k ręg o słu p a szyjn ego ! oznacza uszkodzenie w obrębie mięśni i więzadel spowodowane przez gw ałtow ne wyprostow anie, a następnie zgięcie
Obraz k lin icz n y
a.
(2) Korzenie nerwów szyjnych 8 , -I i 5 unerwiają przeponę, przez, nerw przeponowy. U n erw ienie górnej kończyny przez poszczególne nerwy ( U - T h l przedstawiono w lab. 10.-I. Dermatomy (ul,isz.aiy skory unerwione cz.ueiowo przez jeden tylny korzonek n erw o w y) są pi/.edslawione w rozdz. 0 (ryc. 9 . 1 ). I). O b ja w y p rzy ucisku rd zen ia k iem iw eg o. K ied y dochodzi do uciśnięcia rdzenia kręgowego, u chorych stwierdza się niezborność w ruchach rąk, ich drętwienie lub spaslyczną paraparezę. Stopień bólu szyi jest zmienny. Kied y dochodzi do
palenie stawów i młodzieńcze zapalenie stawów. Rzadziej przyczyną holu tej o ko licy może być dna łub pirolóslóranow e zapalenie stawów. Z azw yczaj bul narasta zapaleniem
staw ów
zmiany
w
kręgosłupie
znacznego uszkodzenia rdzenia kręgowego, stwierdza się rozpoczynając;) się utratę funkcji poniżej miejsca uszkodzenia, znaną jak o wstrząs rdzeniowy (zoli. rozdz. 17 IV li 3). Sw oiste zespoły rdzeniowe są opisane w rozdz. 17 IV li 2.
szyjnym mogą narastać, powodując ryzyko uszkodzenia rdzenia. (2) M ożna stwierdzić poilwiebnięeie stawu szczytowo--obrotnikowego. (3 i Ucisk rdzenia kręgowego może wystąpić po niew ielkim urazie łub miee charakter podstępny. U chorych ze spom iyioartm patią sztyw ny kręgosłup mu/c hyc podatny na złamanie nawet przy n iew ielkim c.
urazie,
R ó l szyi ja k o wyra/, -/.mian w o b ręb ie k rą ż k ó w niięUz.ykręRow ycU. .Szyjne krążki m iędzykręgowe, szczególnie dolnej ezęsei, mogą pękać przy mniejszym Ig większym urazie. IJ chorego z w yk le występuje oslry począlek holu. Dla większości chorych nadmierne w yprostow anie zaostrza hol, a ruchy rotacji i ruchy boczne s,| znacznie opranie/one. M o/e się pojaw ić sym etryczny skurcz mięśni, niekiedy zasuw on charakter asym etryczny. Jeśli uszkodzenie krążka m iędzykręgowego jcsl znaczne i um iejscowione ośrodkowo, lo może dojść do ucisku rdzenia kręgowego, z.wy.c jednak w ysunięcie się krążka powoduje ucisk korzenia nerwowego i w mistępstww o bjaw y korzonkowe.
O b ja w y lo ir/o n ko w e. K ied y dochodzi do ucisku korzenia n e r w s i w e g . e \ w o w c / e s podrażnienie grzbietowej, czuciowej części korzenia w yw o łu je ból n eurologiczny, mający charakter „e le k t r y c z n y ” i ograniczony do d e rm a lo m u |obsznr skóry unerwiony cz.ueiowo piv.cz jeden tylny I ek n erw ow y przyp.* llm nli, podrażnienie zaś brzusznej, motorycziiei korzenia w yw o łu je m iąśniobnl
odpow iadającym im pod względem numeru, a ósmy nerw szyjny jest położony poniżej siódmego trzonu kręgu szyjnego, Poniew aż nerwy szyjne rdzeniowe, mogą się składać z oddzielnych gałązek m oloryeznych i czu cio w ych w punkcie ich w yjścia w olw orze kręgowym , uszkodzenie ma charakter zmian albo m oloryeznych, albo czuciow ych, a nie mieszanych.
iiej. li. 156! szyi ja k o w y n ik z ap a len ia sta w ó w . Pó l szyi mogą powodować zmiany zw yrodnieniow e, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reumatoidalne za
reum atoidalnym
-w
ograniczony do .sklerolom u i m a ją c y cli I l „b o le s n y ” . Do ob jaw ów przed linolow ych ucisku korzenia nerwowego należą: osłabienie mięśni, osłabione o d czuwanie w obrębie dermalomu i osłabienie głębokich odruclaiw ścięgnislych.t (1) N erw y szyjne od pierwszego do siódmego są położone nad trzonem kręgowym
bark ręka, ( 3 ! .„k rę c z k u rk u ” jest stanem odnoszącym się do ostrego skurczu szyi, zwy kle asymetrycznego. N iekied y stwierdza się go po n iew ielkim skręceniu szyi lub w następstwie utrzym yw ania głow y w niepraw idłow ej pozycji. Zdjęcie radiologiczne w ykazuje nadmierne odproslowanie fizjologicznej łordozy szyj-
z
393
|. Neurologiczne o b ja w y p o d m io lo w e i pr/.ednuolow e mogą w yn ikać z przyczyn mechanicznych lub z chorob układu mięśrHo\vo-s/kielen>\veg,o w obrębie szyi, eo powoduje uszkodzenie korzeni nerw ow ych lub rdzenia kręgowego. O tw o ry kręgowe i rdzeń kręgowy mogą hyc naruszone przez p ęczn iejący k rą ż e k m ięd zyiyrę g o w y allm przez p ro life ra c ję lo istną z trzonu kręgowego, stawów m iędzykręgowych lub otw orów kręgowych. M oże wystąpię również ucisk przez iw ór związany z zakażeniem , guzem lub k rw a w ie n ie m .
kręgosłupa szyjnego, (ż ) „S z ty w n o ś ć sz y i’” jest dose częstym stanem u osob czynnych zawodowo. Przedłużona pozycja ciała, taka jak w yp rostow anie szyi podczas pracy z unosze niem przedmiotów ponad głow ę lub zgięcie szyi podczas pracy w przymusowej pozycji siedzącej przy maszynie do pisania tuli komputerze, powoduje skurcz mięsni szyi, co może być związane z holem głow y czy zespołem bólowym
powoli. (1) U chorych
i a ie p d c / n y c h I
(i. B ó l s/.yi ja k o w y n ik spondylo/.y sz yjn ej. Spom lyloza szyjna charakteryzuje się występowaniem zmian zw yro dn ien io w ych i zapalnych w kręgosłupie szyjnym , które mogą powodow ać zmiany w korzeniach nerw ow ych i rdzeniu kręgowym . Do zmian patologicznych zalicza się. now olw orzcnic się kości w kanale kostnym (.spomlyloza). zwężenie przestrzeni m iędzykręgowych (przez przepuklinę jądra miażdż.yslego czy degenerację i odwodnienie krążka w miarę slarzenia się), tworzenie się, osleofilów na kręgach i niekiedy p odw iclaiięcie jednego lub większej liczby kręgów. Spom lyloza szyjna jest najczęstsza na poziomie przeslr/eni C 5 -( '(>.
( I ) Sian y rh om h ow e c/.i;sri m iękkich powodujących hol s/.yi. Zalicza się th>
c.
w seliur/em uch tem u ;U ye/n vch
2.
O b ja w y tddadow e. Gorączka lub utrata masy ciała mogą; z procesami infekcyjnym i, zapalnymi czy now otw orow ym i.
wystąpić
u chorych
Rozpoznanie ró żnicow e. Ghociaż. w iele przyczyn holu szyi nie wymaga postępowania w trybie nagłym, konieczne jest w ykluczenie procesów przebiegających z. holem s/.yi zagrażającym życiu lub u lra c ie fu n k c ji ko ń cz yn y. Z alicz a się do nich: I- niestabilność kręgosłupa wynikając;; z przyczyn m echanicznych, zapalenie szpiku lub guza,
2 . uszkodzenie rdzenia spowodowane przez niestabilność kręgosłupa, ropień, krwiak czy guz.
3 64
| Ko7.iI/.ml
U)_ IIJ _U___
N iw ie
Tabi'ln 10.4. Unerw ienie kończyn górnych K orzeń
I
O d ru ch
M ięśn ie
Czynność
Czucie
imęsma
naramienuy
odwodzenie
boczne górne
dwus’iuw y
zgięcie przedramienia
ramienno
prostowanie
boczne
-promieniowy (mięśnia (Iw tm lm w uo)
nadgarstka prom ieniowy,
nadgarstka
pr/edraniii; i kciuk
pn tslowmik nadgarstka łokciow y,
mięsni a (rojgkwvego
/.mnąc/ nadgarstka prom ieniowy, zginacz nadgarstka
i n le ig ic / .iiy c h
a. Należy uslalie czas i okoliczności wystąpieniu bólu, je po um iejscowienie i inSensyw nośe oraz to, ezy ma on charakter stały, czy przerywany, a także czynniki pogarszające lub łagodzące jego przebieg.
lió l powstający podczas ruchu barku nie jest typow y dla ehuróh I u g o lupa szyjnego i wskazuje na zmiany w obrębie aparatu więzudlowcpo lub samepo stawu barkowepo. ( 2 ) W chorobach krę.poslupa szyjnego stopień boln zależy od rożnych. prawid low yeh ustawień i ruchów kręposhipa s/yjnego. h. Konieczne jest ustalenie, ezy istniej;) lub są nieobecne objaw y neurologie/ne związane /, patologią kręgosłupa szyjnego. Z m ian y w stanie neurologicznym mop.ą od/w icu icdlae podrażnienie korzenia nerwoweeo lub ucisk rdzenia kręgowego; )iick )i(b boi .-czyi nie jest zasadnie/nym objawem chorobowym. O bjaw y jiot.l poslacia /.aw iotow płow y, zaburzeń widzenia i nic/.boi nose ruchów mopa hyc związane z uciskiem tętnicy krępowej przez narosła kostne w o ko licy oiw orow kręgowych,
zgięcie przedramienia w supinacji
C7
le u m a ly r / n y c h
i okolicy u nędzy łopatkowej. Hol pozugnlkowy, skroniow y i poiyhcynv mo/e odpowiadać holowi rzutowanemu z okolic T-.ręgu szczytowego, obrotowego i ( W.
pr
mięsień dwugloww
- .c h n i/ r m a c h
W y w ia d
w supinacji
( ‘6
w
{ f) W zaburzeniach w obrębie kręgosłupa szyjnego pobudzenie pojedynczych nerwów szyi może powodow ać bok który rzutuje się na okolieę barków
ramienia
(KvUgloW-’CgO
/.agi u / r m a
zginanie naduarstka
środkowy
e. W ażny jest w yw iad chorobow y: szczepu!nie należy hrac poił u w-1age m ożliwe współistniejące niepraw idłow ości anatomie/.ue, schorzenia rem nalve/ne lub stany związane z immunosupresją. U dzieci z holem szyi należy brać pod uwnpę anom alii 1 wrodzone.
łokciow y, prostownik palców,
prostowanie
mięsień truj głow y
prostowanie
2. B a d a n ie iiz/yknine. W
przedramienia w łokciu żaden
żaden
zginać/. palców powier/.cliowny, zginać/. palców elęhoki
zpinanie palcó
międ/.ykoslne
odwi tdzenii' i przywodzenie palców
międ/.ykoslne
odwodzenie i przywodzenie
przyśrodkowe przedramię i palce czwarty
przyśn >dkowc ramię
palców
4. zapalenie opon m ózgowo rd/.cniowycb, 4. krwotok poilpnjęczy nówko wy.
a. B a d a n ie .stru ktur Muę,śniowo-s/.!doK*in\vvch szyi (1) (n o m a połowu ciulu. N ależy ocenie górną połowi; eiala pacjenta w (.chi ewentualnego w yk rycia nieprawidłow:e| postawy, która może bye ywiązana z. asym etrycznym skurczem mięśni lub z. ich zanikiem. (z ) S z y ja . Sz yja powinna bye prze 1¡ad a na pod kątem m ożliw ych us/kod zen kostnych lub nieprawudhwyosei. Należy ocenie tkliwość i skurcz mięsni s/.yi. (2) ż/Ukres ru ch ó w . Jeśli nie podejrzewa się niestabilności l i < lupa. powinien bye oceniony ich czynny zakres ruchów (l/n. /.gięcie, wyprostowanie, rotacja w lew ym i prawgym kierunku oraz boczny skłon na kwvo i (trawo). Należy również zbadać slaww barkow'e pod kitlem ich zakresu ruchów. b. B a d a n ie tk an e k u d ęk k ich szyi (U
Części m iękkie szyi puwdmiy bye przebadane pod względem ich obrzmienia
i asym elrycznosei. Należy rowmiez ustalić linię środkową ustawienia tchawicy. (2) W skazana jest ocena palpaeyjna szyi pod kątem nieprawidłowi>sei gmc/.olu larezoW'Vpo. łim ladeno|)atii. jtowdększenia odpowiadającego torbielom ez.v in nym guzom oraz obszarów stwardnienia lub obecności jdynu odpowiadającego ropniowi. Należy leż ocenić tętno na tętnicy szyjnej. c. i h>ohie
5. zawal mięśnia .sercowego, (>. tętniak aorty.
Ocena kliniczna. I .ekarz. oddziału intensywnego nadzoru zbiera wywiad od clmteę i przeprowadza badanie układu mięśniowo-szkielelowego. badanie neurologiczne i h .K Jy internistyczne, aby można było dokonać wstępnej diagnostyki różnicowej i planu (la ta ł .-1 działania.
razie stwierdzenia urazu lub podejrzenia n iestabilność szyi
z innych przyczyn szybkie i ciągle unieruchom ienie jest konieczne podczas całego po,stępowania diagnostycznego. Kła ono na celu zmniejszenie ryzyka uszkodzenia rdzenia,
palców
had a nie
iiz y k aln e .
Należ)'
prze pro wadzić
ogolne
badanie
lizYkalnc.
zwracając szczególną uwagę na obszary ciała, skąd można się sjjodziewać Itoin rzutowanego. d. B a d a n ie neurologiczne H ) Wskazane jest zbadanie czucia, motoryki oraz czynności zwieraczy, a także odruchów. (2) Należy określić silę mięśni kończyn gornveh. a s/i -epolnie mięśnia dwu g h iwvj.'o ( zginanie w stawie lok en iw y n i). mięśnia Irojgli wvegi> ( j nosU ".'ranie
3<>6
I R u / .d / m l
10 I I I
N ag le
I>
B a d a n ia la b o ra to ry jn e i d ia g n o styk i o b razo w ej a. Jeśli stwierdza się ok reślo n ą tk liw o ść kręgo słu p a lub w y n ik b adan ia neiirologjci
wykonanie badania tomografii komputerowej (T lś ). rezonansu magnetycznego (Mii.) lub m ielografii. b. je ś li p o d e jrze w a się w sp ó łistn ie ją cą chorobę, należy przeprowadzić, biorąc pod uwagę wiek chorego, czynniki ryzyka i dodatni w yn ik badan, odpowiedni,, i całościow e badanie. Na oddziale intensywnego nadzoru wskazane jest wtedy badanie m orfologii pełnej, O B , lindanie radiologiczne kręgosłupa szyjnego i |-|a||.j piersiowej, Tlś głow y, lindanie M K lub T lś szyi K lu b ) badanie płynu mózgowo. rdzeniowego w razie podejrzenia zapalenia opon mozgowo rdzeniowych luk krwawienia. e. Jeśli pr/y ocenie chorego stwierdza się, że chory ma u b y tk i w b adan iu ncurologicz. tiyin, czemu towarzyszy ból, lo zw ykle konieczna jesl konsultacja neurologiczna luli
K R Ę C O S L l IP A
P IE R S IO W E G O
3
Omówienie 1. Kudowa
a. S t r u k t u r y n iięśniow o-szkielelow e. Kręgosłup p iersiow y składa się z 12 kręgów, a kręgosłup lęd źw io w y -- z 5 kręgów z położonymi pomiędzy nimi krążkami m ięd/ykręgowym i. T y ln a część I lęt.oslupa jest wspierana przez silne więzndla i mięśnie przykręgosltipowe. T y ln e i zęsr i kręgosłupa tworzą kanał kręgowy, otwory kręgowe oraz stawy m iędzykręgowe i wyrostkowe. Kość krzyżowa łączy się z. kością biodrową miednicy. li, N e u n ia n a to m ia . i\'cr\ins s iim c e r ic b r a lis jest głów nym nerwem czuciow ym w odcinku lędźwiowym', sposoli jego unerwienia ma charakter złożonej anaslomozy. eo służy
S k u rc z , p rzeciążenie lu li n a d e rw a n ie więzndel ;i. O b jaw y szyjne spowodowane przez skurcz mięśnia, przeciążenie lub naderwanie więzndel mogą hyc leczone przez, podawanie środków przeciwzapalnych oraz zim nych lub ciepłych okładów, a także przez uruchomienie, uzależnione od ponownego wystąpienia bólu. 1’olepszenia można oczekiw ać w ciągu I - 2 tygodni. Ii. Chorym z silniej wyrażoną reakcję holową czy skurczem mięśnia można padać środki narkotyczne lub rozluźniające mięsnie. U niektórych chorych można sprćdiować podania środkow znieczulających m iejscowo we właściwe punkly anatomiczne. W przypadku chorych ze znacznym skurczem mięśnia może być wskazane założenie m iękkiego kołnierza szyjnego. Sz ty w n y kołnierz jest /.¡llecuny u chorych w sytuacji, gdy pomimo nieobecności patologii w badaniu radiologicznym
D y s k o p a tia i sp o n dylo za sz yjn a. W leczeniu z w ykle zaleca się wypoczynek oraz leki przeciwzapalne i przeciwbólow e. W skazaniem do interwencji ch iiu ig u znęj jesl titizym yw anie się objawm y przez okres dłuższy niż ó tygodni lub postępujące ubytki w stanie
P rz e w le k le zespoły bólowe, Leczenie powinno hyc oparte na planie terapii ustalonym przez lekarza rodzinnego lub specjalistę.
-I. In n e niż m ięśniowo-s/.kielelowe p rz yc z yn y bólu szyi (np. zapalenie opon ino/.gowo•rdzeniowych). Beczenie jesl odpowiednie do danego rozpoznania. Dalsze zalecenia i.
O B R Ę B IE
unerwieniu na licznych poziomach, u Inkże unerwieniu rożnych struktur. W y jaśn ia to rozlany i nieswoisty charakter bólu związanego z d olegliw ościam i w odcinki]®* lędźw iowym o różnorodnej etiologii.
neurologicznym w ynikające z zajęcia korzeni nerwowych.
31
W
i lę d ź w io w e g o
logicznych.
nadal podejrzewa się uszkodzenie.
3.
‘Ź ić S P Ó l. B Ó L O W Y
neurochirurgiczna, często jeszcze przed wykonaniem specjalistycznych badań radio
Ilś. | Leczen ie
i.
367
objawami odpow iadającym i uciskowi rdzenia kręgowego powinni być w trybie pilnym Badani i leczeni na oddziale intensywnego nadzoru. Chorzy, u których istnieje uzasadnione podejrzenie choroby o ciężkim przebiegu (np. zapalenie opon mózgowordzeniowych. zapalenie szpiku, ropień, krwotok), powinni być leczeni przez zespól lekarzy danej .specjalności w warunkach szpitalnych.
nego je sl n ie p ra w id ło w y , należy w ykonać badanie radiologiczne kręgosłup,! szyjnego. Jeśli badanie radiologiczne nasuwa podejrzenie jakiejś anomalii lul, stwierdzono zm iany ubytkowe w badaniu neurologicznym , należałoby y;i|..c„
i.
I a lerg iczn ych I
2, P r z y j ę c i e do szp itala, Chorzy z szybko postępującymi zmianami neurologicznym i lub
w sław ie łok ciow ym ), prostowników i zginnczy nadgarstka, zginac/.y r,e i palców oraz mięśni międ/.ykoslnych ręki. (3) Badanie czucia "powinno określić stopień czucia l«>lu i wibracji. Należy (e.próbować; określić granice anatomiczne ubytków. (4) Podrażnienie opon mćr/gowo-rdzeniowych może się przejawiać szly\vrK)i,., karku, objawem Kerniga oraz. objawem Brudzińskiego. ‘I 3.
/agio/em n w schorzeniach icu m a syc /u yc h
W yp isan ie ze szpitala. Większość chorych /. bólem szyi o charaklerze zmw» m ięśniow o-s/kielclow ych. w tym chorzy ze stabilną dyskopatią szyjną, mogą >) w ypisani ze szpitala z zaleceniem dalszej obserwacji w trybie ainhulaloiyjnyn1.
2, Prz ycz yn y h olow k rz yża. Podobnie jak ból w obrębie szyi, dolegliw ości holowe w odcinku lędźw iowo-krzyżowym mogą mieć pochodzenie mechaniczne luli być wywołane chorobami struktur m ięśn io w o szkieleto w ych kręgosłupa.,I jij^ha chorych, u których może być: ustalona dokładna przyczyna bolćiw krzyża, wynosi mniej niż, 25%.. Najczęściej stwierdza się wypadnięcie krążka m iędzykręgowego, slenoz.ę kręgosłupa oraz złamanie kompresyjne. a. Do m e ch a n iczn ych p rz ycz yn holu zalicza się: \ ( 1) ch o ro b y z w y ro d n ie n io w e k rą ż k a m ięd zykręgo w ego , ( 2 ) c ho ro b ę z w y ro d n ie n io w i) stawów m iędzykręgowych, (3) .skurcz m ięśni, • (4) z m ia n y przeciążen io w e w o b ręb ie m ięśni lu li więzndel, 15) cho ro b ę k rą ż k ó w m ięd z yk ręg o w ych , (6) stenozę kręgo słu p a, (7) guzy n a d lw a rd o w k o w e lub śró d lw n rd ó w k o w c w kanale kręgowym , mogące w y w o ły w a ć zespól przypom inający lypow e o bjaw y wypadniętego dysku. (8) sp o n dylo lizę lob sp ondylolistezę, ('>) rozszczep k ręg o słu p a tyln y. li. D o ch o ró b m o gących p o w o d o w ać ból w odcinku piersiow ym lub lędźw iow ym kręgosłupa zalicza się: z ap alne c h o ro b y sta w ó w (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i inne spondyloarlropalio), in fek cje, n o w o tw ó r i inne współistniejące choroby (np. zap alen ie szpiku k ręgo słu p a, ro p ień n n d lw n rd ó w k o w y ). c. Kol rz u to w a n y. Choroby w obrębie narządów jamy brzusznej, o k o licy pozaotrzewnowej i m iednicy mogą w y w o ły w a ć ból, klóry jesl odczuw any w o ko licy kręgosłupa. Jednakże hol w lej o ko licy nie jesl jed ynym objawem ; ponadto nie zaostrza się on pod w p ływ em aktywności czy złagodzenia go przez wypoczynek, lak jak się to dzieje w przeważającej części przypadków bólów kręgosłupa. Z, punktu widzenia
If'' 368
T a b e la
| I-to/dział
10 t V
A
N a g ie
j
10.5. U n erw ienie kończyn dolnych
K o rz e ń
O d ru c h
Mięśnie
C zyn n o ść
C zucie
1,1
odruch czepkowy
piszczelowy
zgięcie grzbietowe
pr/yśrodk,nvi; ~
przedni pn »slowi palucha długi
SI
S 2, S 3. Si
odruch A chillesa
strzałkowy długi i krótki
odruch odbytniczy powierzchowny
pęcherza, wewnętrzne stopy
i odwrócenie stopy zgięcie grzbietowe palucha zgięcie potleszwowe i nawracanie odwodzenie
okolica okoloodl)yt„it7a
W y w ia d (1) M o ż liw e c z y n n ik i w y w o łu ją ce . W przypadku chorych z bolami kręgosłupa istotne s;j w iek chorego i o koliczności w y stą p ie n ia bólu po ra z pierw szy. M ożna stwierdzić p o p rze d z a ją cy u raz, n iew ielki lub znaczny, bądź leż d źw ign ięcie cię ża ru lub p rzeciążenie p o p rze d z ające w ystą p ie n ie bólu. Po dobnego typu epizody m ogły m ieć c h a ra k te r p o w ta rz a ln y . Istotne może być n arażen ie zaw odow e. (2) O b ja w y (a ) C h a r a k te r y s ty k a bólu. W razie występowania epizodu istotne jest okres lenie ostrości, intensywności, jakości, um iejscow ienia, czasu trwania oraz innych eeeli charakterystycznych bólu; ważne jest oznaczenie czynników zaostrzających i łagodzących. (h ) O b ja w y n eurologiczne. Należy w yjaśnić ewentualne sytuacje wskazujące na podrażnienie korzenia nerwowego, ucisk rdzenia kręgowego lub zespól
a. O b ja w y k o rz o n k o w e występuj:) wtedy, kiedy dochodzi do podrażnieni;! lub muśnięcia korzenia nerwowego na w ysokości otworu kręgowego. Charakterystyki unerwienia czuciow ego i m olorycznego korzeni nerw ow ych odcinka lędźwiowi')!« i krzyżowego jest pokazana w (ab. 10.5 i w rozdz. ó na rye. 9 . 1 . I). O b ja w y typ o w e dla u cisku rd z en ia k ręgow ego. W ła ściw e objawy zespołu" rdzeniowych s:| przedstawione w rozdz. 17 IV I! 2. ( I ) U c is k rd z en ia kręgow ego p oniżej T li 1.2 powoduje konstelację możliwych objaw ów z górnego n eu ro n u (n o to rycznego lub d ro gi p ira m id o w e j: spasły^' ność. nadmierne odruchy głębokie ścięgnisle. osłabione odruchy powierzchowni scięgnisle, dodatni objaw babińskiego, oslre zatrzymanie moczu z nll'('''
ogona końskiego. C horzy moga się uskarżać na osłabienie mięśniowe, drętwienie, parcslezjc lub dysfunkcję w obrębie jelita lub pęcherza moczu
'
prow okow ać ból w o k o licy przylegającej do kręgosłupa. Krwawienie poza- t otrzewnowe, szczególnie u chorych leczonych środkami przeciwzakrzepowymi. ■ może powodow ać lud kręgosłupa.
szkieletowego kręgosłupa, które dotycz:) korzeni nerw ow ych lub rdzenia kręgowego, takich jak w ypadnięcie krążka międzykręgowego. o sleo fily lub nacieki w y wołane praż iniekcję, guzy lub krw aw ienie.
wego bądź na dysfunkcję seksualni). (c) O b ja w y to w arzysz ące (np. goryczka, utrata masy ciała) moga wystąpić lub mieć charakter czyn nikó w ryzyka zakażenia, np. przewlekle pobieranie korlykosteroidćiw lub narkomania. (3) W y w ia d d o tyczący c lu iro b y jest szczególnie ważny, w tym jakiekolw iek poprzednie bóle kręgosłupa i stosowane leczenie. W skazane jest odnotowanie przepisywanych uprzednio leków. (4) C z y n n ik i psychosoejnlne (np. obecna praca zawodowa, kalectwo, roszczenia, sprawy sądowe) powinny zostać om ówione, gdyż mogą m ieć w p ływ lia ocenę, postępowanie, w łaściw e leczenie i rezultat terapii. b. B a d a n ie fiz yk a ln e. N ależy przeprowadzić badanie kręgosłupa oraz badanie n euro logiczne. Badanie internistyczne jest ważne ze względu na m ożliwą przyczynę wystąpienia innej choroby będącej przyczyn:) bólów krzyża. (I)
B a d a n ie kręgo słu p a (a ) O g lęd zin y (i) Kręgosłup powinien być oceniony pud kątem ewentualnego zakażenia oraz urazu. (ii) Należy odnotować n ie zw yk le z m ia n y skó rn e, klorc mogą wskazywać aa współistniejące choroby narządów w ewnętrznych lub układu ner wowego. (iii) Potrzebna jest ocena p o staw y ciała. Jak w yglądają barki i m iednica ':1 C zy zachowana jest sym etria w linii środkow ej? C zy chory ma zaznaczoną łagodnie lurdo/.ę w odcinku lęd źw io w ym ? Przekrzywienie
Mim talmikiiWM
\
369
wymi. z obecnym i objawam i neurologicznym i lub bez tych objawów.
lekarza intensywnego nadzoru najbardziej istotne jest. że tętniak aorty brzuszny i rozwarstwienie ściany aorty mogą powodow ać lad w o k o licy kręgosłupa. (1) Schorzenia nadbrzusza (choroba wrzodow a, guzy żołądka, dwunastnicy i trzns. Ik i) zasadniczo powoduj:) rzutowanie bólu do dolnej części kręgosłupa piersią, wego. .Schorzenia dolnej ezęśei ja m y brzusznej (guzy jelita grubego, choroby zapalne jelita grubego) rzutuj:) się na odcinek lęd źw io w y kręgosłupa, a clioroln w obrębie m iednicy (endometrioza, inw azyjne postacie raka trzonu macicy szyjki m acicy lub pęcherza m oczowego; n iepraw idłow a pozycja macicy zaburzenia miesiączkowaniu: przewlekle zapalenie gruczołu krokowego; i:il, gruczołu krokow ego) rzutuj:) się na okolicę krzyżów;).
4. O b ra z k lin ic z n y . O b ja w y neu ro lo giczn e moga w yn ik ać z. chorób układu mięśniowo-
i a lr ig ie / n y e li
Ocena k lin icz n a . W y w ia d chorobowy i badanie fizykalne są podstaw;) wstępnego zaszeregowania i prowadzenia chorego. Opierając się na klinicznych objawach j wynikach badań, lekarz intensywnego nadzoru może zaklasyfikow ać schorzenie spowodowane czynnikam i m echanicznym i, schorzeniami w spółistniejącym i lub układo
stopy
a. N ależy w yk lu czyć p rz y c z y n y b ó ló w k rę g o słu p a z a g raż a ją ce życiu, takie jal; tętniak aorty brzusznej czy rozwarstwienie ściany aorty. 1). Z a b u rz e n ia czynnościow e, takie jak ból całej kończyny dolnej, cierpnięcie itliib) osłabienie mog;) być związane z czynnikam i stresowym i.
l e u i ii a l y e / i i y e l i
wuje się w iotkie porażenie, brak odruchów, ujem ny objaw Babińskiego oraz nietrzymanie moczu i stolca spowodowane utrat;) napięcia zwieraczy.
boczne pt)|a
3. R o zpo znan ie różnicow e
s c lio l/ .e n ia e h
(2) U c is k kam d u kręgow ego poniżej T h I2 , szczególnie poniżej poziomu stożka rdzeniowego, powoduje konstelację o b jaw ów typo w ych dla słotnego odcinku ino to rycznego lub o b ja w y ko rzon ko w e. W zespole ogona końskiego o b ser
pola podudzia i stopy
( 2 ) lló l w obrębie nerki jest odczuw any w o ko licy k:jta żehrowo kręgowego. (3) ( 'bom by narządów położonych pozaotrzewnowo (np. cliloniaki. mięsaki) moji;)
w
trzym aniem moczu przy stałym w yciekaniu oraz zaparcia. W ostrych stanach jednak o b jaw y te moga być niewidoczne ze względu na przejściowy wstrząs rdzeniowy, powodujący porażenie w iotkie, brak odruclićiw i niedocisuienie.
podudzia, grzbiet stopy boczne pola stopy
i przywodzenie palucha
/ a iu u / e n ia
70
| l\ n / il/ i;ii
III
IV
Nagli- zaamzeiiia w seliu] /tanach Huimalyc/uyeh i aleigic/nyeli |
A
w jednym kierunku może w skazyw ać na objaw skurczu mieśnj., [ na przystosowanie się do holu lub osłabienia. Lordoza w n i N * lędźw iow ym może być zniesiona na skutek skurczu mięśni nr,.,i 1,11 słupowych. ’
371
(4)
B a d a n ie p o zak ręg o w ych p rz ycz yn bólu nogi i kręgo słu p a (a ) B a d a n ie ja m y brzusznej i ko ń cz yn d o ln y ch . Tętn iący opór w jam ie brzusznej i szmery, osłabienie tętna, zmiany zabarwienia oraz ucicplcnia w obrębie kończyn dolnych wskazują na zm iany naczyniowe. (b ) W sk a z a n e może b yć ró w n ie ż b ad a n ie m ie d n ic y i o d bytu . c, B a d a id e ob razo w e (1) Badanie radiologiczne, należy w ykonać u osób powyżej 50 r.ż., pacjentów z objawam i ogólnym i, chorych z ostrym uszkodzeniem i miejscową bolesnością ora/, u osób ze zmianami ogniskow ym i. (2) lindanie w trybie pilnym za pomocą T K , M R czy mielogrnfii jesl potrzebne u chorych z podejrzeniem ucisku rdzenia kręgowego lub zespoleni ogona końskiego.
I h ) N ależy
przeprowadzić b a d a n ie p a lp a c y jiic w obrębie kości iv| odcinka kręgosłupa. Jest m ożliwa pnlpaeja wyrostka kolczystego I" kości ogonowej jesl osiągalne badaniem p e r rectum . Staw krzyż/ ° -biodrowy powinien być oceniony pod kątem tkliwości,
te) Należy również przeprowadzić b ad an ie p a lp a cy jn e Ik a n e k miękkich tvl r części kręgosłupa. ' W ięzadla m iędzykolczyslc łączą przylegające wyrostki, a wit*z!U||(, nadkolcowe łączy wyrostki kolczyslc od siódmego trzonu kr>o szyjnego do kości krzyżowej. Jeśli któreś z nich zostanie naderwano pojawia się m iejscowy ból i mncalny ubytek pomiędzy wyrostkami kolczystym i. (iii M ięsnie przygrzbielowe powinny być ocenione pod kątem tkliwości skurczu lub ich ubytku. (iii) Nerw zasłonowy wychodzi z m iednicy pomiędzy krętaczem większym i guzowatością kalszową, biegnie, następnie w ilól w linii środkowej tylnej części uda i dzieli się na nerwy piszczelowy i strzałkowy, |)|j
(I. U wybranych chorych należy rozważyć w ykonanie b a d a ń la b o ra to ry jn y c h . U osob
palpacji najbardziej w łaściw a jesl pozycja zgięciowa uda. Tkliwość może być spowodowana przez w ypadnięly dysk czy inne uszkodzenie powodujące uciśnięcie korzeni nerwowych.
z objawam i ogólnym i lub czynnikam i ryzyka chorób infekcyjnych czy zapalnych pomocne jesl w ykonanie badania O B . O dpow iednie badania laboratoryjne krwi i moczu, stosowne względem podejrzanej jednostki chorobowej, powinny być
(d ) Z a k r e s ru ch o m o ści w b a d a n iu (zgięcie, wyprostowanie, boczne zgięcie
wykonane u chorych z niem cclianicznym i przyczynam i schorzenia kręgosłupa i bólu rzutowanego.
(i)
i rotacja) powinien być określony w celu ustalenia ograniczeń w ruchach i sytuacji powodujących zaostrzenie holu, (2) M ożna przeprowadzić w y b ra n e h ad a u ia specjalne. (a ) U n ie sien ie w y p ro sto w a n e j nogi jesl przeprowadzane w cela wywołania holu krzyża lub nogi. Pacjent może uskarżać się na boi w tylnej części uda (ścięgna lub nerwu zasłonowego), hol wzdłuż, przebiegu całej nogi (za słonow y). hol w dolnej ezęsei kręgosłupa lub ból w drugiej kończynie, W przypadku nogi obniżonej poniżej kąta. przy którym wywołany jesl hol, stopa powinna być ustawiona w zgięciu grzbietowym , aby rozciągnięty został nerw zasłonowy; wtedy można oczekiwać wystąpieniu bólu po chodzącego z nerwu zasłonowego. ( S)) U n iesien ie k rz yżo w e w y p ro sto w a n e j nogi- W tym teście unoszona jest noga nie objęła chorobą. Je śli w yw o łuje lo powstanie bólu kręgosłupa oraz holu z nerwu zasłonowego po przeciwnej stronie, można podejrzewać wy padnięcie dysku c/y spokrewnione schorzenia, szczególnie u młodszych usol>. (ej Test llo n v c ra . Ten lesl pozwała ocenie chorego podczas czynności unoszenia wyprostowanej nogi. Badający podkłada jedną rękę pod każdą piętę choregu. Następuje w yw ieran ie nacisku na doi przez nogę. która nic jesl czynnie uniesiona, (d ) ’l'est K e rn ig a . Badanie io jesl nastawione na rozciągnięcie, rdzenia kręgo wego i spowodowanie holu w celu określenia jego przyczyny. W pozycji leżącej pacjent /ginu głow ę w kierunku klatki piersiowej lub próbuje prostować kolano po uprzednim zgięciu nogi w stawach biodrowym i kolanowym . Po jaw ien ie się holu w kręgosłupie .szyjnym, dolnej części kręgosłupa łub wzdłuż kończyny dolnej wskazuje na podrażnienie opon, korzenia nerwowego lub podrażnienie opony twardej otaczającej korzeń nerwowy. 13) Należy przeprowadzić b ad a n ie neurologiczne dolnej e/.ęśei ciula. Powinno sl{ ono składać z oceny siły m ięśniowej, czucia, odruchów i napięcia zwifcuicz)-
( 3 ) U osób z podejrzeniem procesów infekcyjnych czy z łośliw ych powinny być wykonane: badanie T K , M R lub zdjęcia w arstw ow e kości. (4) W przypadku osób z bardzo uporczyw ym bólem czy zespołem przebiegającym z w ciągnięciem nerw ów i trw ającym dłużej niż -I-C) tygodni należy również wykonać badanie T K lub M R . (5) W razie podejrzenia tętniaka aorty wskazane jesl w ykonanie badania USC i lub innego badania obrazowego.
6. beczenie a. N ieslcro id o w e leki p rz eciw z a p a ln e czy a c e la in in o fe n są lekami pierwszego rzutu u większości chorych z zaburzeniami inię-śniowo-szkieletowymi kręgosłupa. N ie którzy chorzy (np. osoby ze, złamaniem kom presyjnym ) wym agają podania kró tk o d z ia ła ją c y c h leków n a rk o ty c z n y ch , h. K ró tk o d zia ła ją c e leki ro z lu ź n iają ce m ięśnie mogą przynieść znaczną ulgę chorym ze skurczeni mięśni, e. S to p n io w y po w ró t do a k ty w n o śc i w m ia rę to lero w an e j jesl obecnie uważane za bardziej korzystne niż. leżenie w łóżku w większości przypadków dolegliwości kręgosłupa na tle zaburzeń m ięśniowo-szkieletowych. d. Dalsze k ie ro w a n ie chorego w razie n ie uslępo w n n in d olegliw ości powinno być rozpatrzone przez lekarza dom owego; należy rozważyć fizykoterapię, eliiropruklykę, badanie neurologiczne luli leż konieczność interwencji ortopedycznej czy neuro chirurgicznej. 7. Dalsze zalecenia a.
W y p is a n ie ze szpitala. W iększość chorych może hyc zwolniona do domu z przepi sanymi lekarstwami i zaleceniem dalszej obserwacji w trybie am bulatoryjnym .
I). P rz y ję c ie do szp itala w celu założenia w yciągu jest kontrowersyjne. Przyjęcie jest konieczne w przypadku chorych z zespołem ogona końskiego
Zespól p rz eciąże n io w y o d cin k a lędźw iow o-krzyżow ego. Najczęstszym powodem tego zespołu są stany związane ze skurczem mięśni i przeciążeniem więzndel. na Ile poszczególnych epizodów traum atycznych czy powtarzających się obciążeń. Z w y k le
372
I Rozdział 10
IV
U
Nagli- /agaozeiiia w srhn i /eniach
występuje u chorych w wieku pomiędzy 20 u '10 r.ż. B ó l w yw odzi się / kn-gos| p o ślad k ó w , mhi po jednej lub obu stronach; jest bardziej nasilony w poz.ycji'sl
5
a zmniejszony w pozycji leżijcej. W badaniu ogólnym można stwierdzić otyło,¿'w1' niejednakowi) długość kończyn dolnych, lindanie kręgosłupa pozwala wykryć iiiesn, '
' e
piersiowym. ¡i. W y w ia d . Chorzy zwykle są w przedziale wieku między 30 a 30 r.ż. Wyw|.„| wskazuje na ostry ból, występujący zw ykle po nagłym , choć niew ielkim naciskana kręgosłup, liól jest często ostry lub przeszywający i może mieć związek z uciskiem korzenia nerwowego lub rdzenia kręgowego albo z zespoleni ogona końskiego !). O b ja w y (1) O b ja w y
z
n erw u
zasłonowego
mają
charakter
korzonkowy
i wykazują
skłonność do nasilania się w sytuacjach takich jak zginanie, co przynosi wzrost ciśnienia śródkrążkowego. D o d atn i w y n ik testu u niesie n ia wyprostowanej nogi pozwala w 7 5 % ustalić w łaściw e rozpoznanie. Dodatni test uniesienia krzyżowego wyprostowanej nogi podwyższa trarność tego rozpoznania. (2 ) O b ja w y p odm iotow e neurologieziie pozwalają przewidzieć w 5 0 % przypad ków w łaściw e anatomicznie miejsce uszkodzenia, a określenie objawów przed miotowych daje w 7 5 % przypadków możność w łaściw ego ustalenia poziomu uszkodzenia. W przypadku zespołu ogona końskiego centralna przepuklina jądru miażdżyslego powoduje porażenie korzeni krzyżow ych, prowadząc do zaburzeń jelitowych i zaburzeń pęcherza moczowego z niemożnością chodzenia. Szybkie rozpoznanie
i interwencja chirurgiczna
są konieczne
do zminimalizowania
trwalej dysfunkcji pęcherz;! moczowego i jelit. 3. Spom lyloli/.a i spondylolisleza. Spondylolisteza jest przesunięciem się do przo du jednego kręgu liii drugi, najczęściej na wysokości (.5 na S I . Jest procesem wtór\ nym w stosunku do spondylolizy, będącej przerwaniem się ciągłości luku kręgo wego z wytworzeniem szczeliny między wyrostkami staw ow ym i kręgu. W wielu przypadkach spomlyloliza zdaje się być spowodowana urazem wobec wrodzonej wady H
kręgu, W y w ia d . Spondyloiislezę, związaną z bólem kręgosłupa, najczęściej obserwuje się ' .u nastolatków. Niekiedy towarzyszy jej ból prom ieniujący w dól do nogi jako wynik rozciągania korzeni nerwowych czy przepukliny jądra miażdżyslego. I). W y n ik i b adan ia fizykalnego. Na to schorzenie może w skazyw ać macalnc ..zejście” z jednego wyrostka na drugi.
373
Zeszły w n ia jąc e zap alen ie stawów k ręgo słu p a zw yk le występuje n m łodych tnęż czczn. Początkow ym objawem jest ból przeryw any w środkowej bib dolnej części Pięgoslupa; niekiedy stwierdza się prom ieniowanie bólu do tylnej części uda. Ograni
czenie zakresu ruchów uda oraz ograniczenie rozszerzalności klatki piersiowej. Podobny zespól bólów kręgosłupa obserwuje się u chorych z zespoleni Reiloru, łuszczycowym zapaleniem stawów i arlropalią na tle zapalnych schorzeń jelit.
2. W y p a d n ię c ie k n |ż k a m iędzykręgowego. Przerwanie krążku włóknistego powoduje ■ ' dochodzi do przepukliny zawartości jądru miażdżyslego i ucisku elementów nk!•id° nerwowego. Odcinek dolnej części kręgosłupa lędźw iow ego wykazuje największ*1 ruchomość; lam leż obserwuje się najczęstsze występow anie wypadnięcia 'krążka'* międzykręgowyelt. T y lk o 1 % przepuklin jadra miażdżyslego występuje w odcinf
j alei gii /nyeli |
czeitie ruchów utrzymuje się w końcu przez cały czas i ma charakter postępujący. ;stanowiąc objaw dom inujący w obrazie klinicznym . W badaniach układu mięśniowo -szkieletowego stwierdza się tkliwość w rzucie stawów krzyżowo-biodrowych, o g ran i
te o bjaw y .skurczu mięśnia i zniesienie lordozy lędźw iow ej, a badanie n e u ro lo g ii' wypada prawidłowo.
rcliiiin iy e / n y ch
6.
Stcnoza k ręgo słu p a stanowi pewną ciągłość chorób: pozwyrodnieniu krążka międzykręgowego następuje choroba stawów m iędzykręgowyelt tylnych, co później powoduje postępujące zmian)' w tych stawach, naciekanie blaszki i kręgów przez tworzące się osleofily i ostatecznie zesztywnienie i zlanie się kręgów. a. Chorzy początkowo odczuwają bólw tyle kręgosłupa, związany ze zmianami w stawach międzykręgowyelt i trzonami kręgów, lió l pogarsza się przy nadmiernym prostowaniu, a zmniejsza się pod w p ływ em zgięcia. K ie d y dochodzi do zajęcia korzeni nerw ow ych przez tworzące się osleo fily czy zmiany w krążku między kręgowym , stwierdza się objaw y korzeniowe. Z w y k le dodatnio wypada test uniesienia wyprostowanej nogi. I). Przy zaawansowanym wieku, szczególnie u osób powyżej 6(1 r.ż... o b jaw y w yw o d zą ce się z kręgosłupa mogą w skazyw ać na muśnięcie wielu korzeni nerw ow ych na różnych poziomach z obu stron rdzenia kręgowego. K ied y dochodzi do slenozy kręgowej, chorzy mogą mieć o b jaw y przypom inające obwodow ą niewydolność tętnic. e. Padania radiologiczne pokazują zm iany zw yrodnieniow e w stawach międzykręgo wyclt i zmniejszoną średnicę kanału w ujęciu przednio-lylnym (A P ). Padanie T K pozwala lepiej ująć zwężenie kanału oraz ucisku otw orów m iędzykręgowyelt przez osleofily. O b ja w y nie odpowiadają stopniowi zmian zw yro dn ien io w ych slw ier lizanych w badaniu radiologicznym.
7. /dum ania k o n ip ro sy jn e kręgo słu p a są częste, szczególnie u starszych osób, i zwykle są następstwem uszkodzenia w zgięciu. S iła . która może spowodować złamanie, często jest niewielka, gdy obecna jest choroba współistniejąca tup, osteoporoza, szpiezak mnogi, przerzuty now otw orow e). a. Najczęściej zajęty jest kręgosłup piersiowy. W odcinku od Th 2 do ‘t liłt ) występują stabilne złamania kompresyjne, w których obserwuje się mniej niż 25N złamań klinow ych przednich. b. /, powodu wztdcdme słabej ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa (w porównaniu / i /i si tą lęd źw iow ą) wiece) pow ikłali z niestabilności;) złamań obserwuje się. gdy dochodzi do uszkodzenia części piersiowo-lędźwiowej. e. Przerwanie więzadel tylnych niestabilne złamania.
w o ko licy
lędźw iow ej
również może powodow ać
4. Z m ia n y z w yro dn ien io w e kręgosłupa występują w późniejszym okresie życia i mogą zajmować każdy odcinek kręgosłupa; odcinek lęd źw iow y jest zajm owany częściej niż piersiowy. a. Zaostrzenie bólu jest wywołam- przez ruch i zmniejsza się po wypoczynku: towarzyszą temu dolegliwości pod postaci;) sztywności porannej i ograniczeniu
Z A P A L E N IE J E D N E G O S T A W U {M O N A H TIIRI'11S)
ruchomości. Nieobecne są natomiast o b jaw y ogólne. b. W zmianach zwyrodnieniowych nic ma ściślej zależności pomiędzy stopniem zminn radiologicznych a objawami. C lun y może zgłaszać ból przy nieznacznych zmian»^ radiologicznych: z drugiej strony (trzy tworzących się o.steofilneh i iiinslntli kostnych kręgów znacznej wielkości choroba przebiega całk o w icie bez.objnwowo-
Omówienie. Monnrllirili.t charakteryzuje się bólem i zapaleniem w jednym stanic. Właściwie każda patologia stawów może się rozpocząć zapaleniem jednego stawu, ale doświadczony lekarz zwykle jest w stanic rozróżnić chorych z ostrymi schorzeniami '/upalnymi lub infekcyjnymi i przeprowadzić właściwe badania i leczenie na oddziale intensywnego nadzoru.
374
N a g le
| Kn/ iu »rho c(ic jest najczesi■ przyczyni) bakteryjnego zapalenia stawów u osób mieszkających w miast-ieb Rozsiane gonokokowe zapalenie stawów zw yk le jest chorobą Wystenui-i»' u młodych, aktyw nych seksualnie łudzi, do lej pory zdrowych. U kobiet w cj-r/i u m iesiączkujących występuje, częściej niż u mężczyzn. (.?.) N iegonokokow e zap alen ie staw ó w (is) P rz y c z y n y . Najczęściej łiodowani) bakterią z posiewu z płynu stawowego jest S liip liv liii i ir iiix uiirciix\ w dalszej kolejności wymienia się różne szczepy paciorkowców. N o innych czyn n ikó w etiologicznych, szczególnie
K ied y iniekcja stawów występuje u osób zakażonych wirusem 111 V . często rozpozna je .się oporlunist yezne i inne, zazwyczaj rzadko spotykane drobnoustroje, nt.iu. ( Vy/bncoecu.v iieofoniums i Snim m icH a.
{ h ) Patogeneza ( i ) Dingo Invnjijca choroba może się przyczynić do krwiopochodnego rozsiewu bakterii do jamy stawowej. Do chorych o wzmożonym ryzyku zalicza się osoby z zaburzonymi mechanizmami odporności, z założo nymi na dłuższy okres cew nikam i w żyle, z przewlekłym zapaleniem stawów (szczególnie z reum atoidalnym zapaleniem stawów) oraz narkomanów. (ii) Drobnoustroje mogą też zostać wprowadzone bezpośrednio do stawu wskutek sięgapjeei głęboko rany (rów nież rany z ulepszeniu), zapalenia szpiku przez ciaglose, ilo slaw o w yeb iniekcji czy aspiracji, a także actrosTsopii lub zabiegu chirurgicznego z założeniem endoprotezy, i). D n a staw o w a. W tej chorobie kryształy kwasu moczowego ulegaj;) wytraceniu wewmjtrz i dookoła stawu kończyn, kiedy stężenie moczami przekracza jego rozpuszczalność. (1) W y w ia d . Dna stawowa u mężczyzn jest częstsza niż u kobiet; kiedy jednak dotyczy pici żeńskiej, su to najczęściej kobiety w okresie pomenopauzalnyin. („'hor/.y zw ykle zgłaszaj;) epizody nadmiernego przejadania się, spożywaniu nadmiernych ilości alkoholu, stosowania leków tup. diurelykow) lub urazu. Najczęściej współistnieje przy tym otyłość i liiperlrójglicerydemio. (.’,) O k re sy cho ro b y. W pierwotnej hiperurykem ii m ożliwość wystąpienia (Iny .i» 1 większa przy wzroście w surow icy krwi kwasu moczowego. Kiedy .slężciuc kwasu moczowego p w ek tu i/a ') i i i o , I u m ulalyw ne prawdopoilobieńsl"" wystąpienia duy sięga w ciągu n lat. Na rozwój choroby składaj;) sit,’ następujące okresy; (a ) h ip e ru ryk e m in n sy m p lo in u ly c z iin (stężenie kwasu moczowego pow) 1
7 "'li''7)-
.
. ,, tii
(Id osice jedtio.sfatvowe znpnicnie s ta w ó w ze sk ą p y m i o bjaw am i ogo»1.'
w
s r liw z r n ia e ii
i r u m a ly c / u y e h
i u le n u e / n y e h
I
375
(c )
n a p a d y z ap a len ia stawów- mające charakter w ielo sta w o w y, /.wiązane z gorączką ¡(lub) przebiegające w krótszych odstępach czasu, {
u osób starszych i narkom anów, należ;) lu s c h c rifliiii r o li i I'xiuuhmumm ¡ i n uyiim xii. U dzieci, rzadziej u dorosłych, ponadto spotyka się. //«,,„ Iih ih is iiijh ic ih jic .
/a g u o / e n ia
(ii)
także
u osób
Napad pseudodny może być poprzedzony urazem, zabiegami chirurgicz nym i i innym i poważnym i schorzeniami.
2. Inne c h o ro b y. Ostre zapalenie jednego stawu może b yć nietypow ym objawem wielu innych zapalnych schorzeń, które zw ykle nie mogą zostać -/.diagnozowane na oddziale intensywnego nadzoru. a. Jeśli pacjent nie sprawia wrażenia chorego, to zapalenie jednego stawu może być objawem re u m ato id a ln e g o z ap alen ia staw ó w |r.z.s. często przebiega z objawam i Ogólnymi przyp. Ilum .| czy jednej z postaci se ro u je in n e j sp o n d y lo a rtro p a tii. I). Jeśli u chorego stwierdza się objaw y ogólne, może to przem awiać za rozpo" aniem zap a len ia sta w ó w n a tle en tero p a tii lub u k ła d o w e j a u to h n m u n o lo g iczn ej c h o ro by tk a n k i łącznej. Jednostki ch o ro b o w e 1. Uwagi ogólne a. O b ja w y . C h o ry z w y k le opisuje krotki okres nasilającego się bólu, zaczerwienienia, obrzęku i ograniczenia ruchomości w pojedynczym stawie; niekiedy jest to związane z gorączką, zmianami skórnym i czy innym i objaw am i wskazującym i na w łaściw ą jednostkę chorobową. i). W y n ik b ad a n ia fizykaln ego . Badanie pojedynczego slawn może ujawnię za/.wyc/aj obrzęk, wzmożone ocieplenie i(lub) zaczerwienienie, które nie jest obecne po przeciwnej stronie. M oże być leż wysięk w jam ie stawowej. .Szczególną uwagę należy zw rócić na temperaturę ciała i zm iany skórne oraz na inne stawy.
2 . Septyrzne z ap alen ie staw ó w a. Rozsiana
in fek c ja
go n ok o km ra,
U
25
50%
chorych
objawia
się obrzękiem
i wzm ożonym ociepleniem pojedynczego stawu, u pozostałych zaś z w ykle stwierdza się wędrujące zapalenie lub bolesność wielu stawów. Gorączka, zapalenie skóry i lt’iinxyin>riiix są najczęściej stwierdzane w pierwszym badaniu. Najczęstszymi zmianami skórnymi są małe plamki na skórze tułowia lub kończyn dolnych. N iego n oko ko w e b a k te ry jn e zap alenie staw ó w . Chorzy najczęściej wysoko gorącz kują. Dotyczy to
chorych z jednostaw ow ym zapaleniem; u dorosłych
N ag le zagrożenia u Ro/.il/.ial
ID V
i alelgie/.IW i li I
377
4 W sp ó łistn ie jące ch o ro b y zapalne. Z apalenie jednego stawu może stanowię składowi) orocesów chorobowych przebiegających / zaostrzeniami i remisjam i takich chorób reumatycznych, jak: reumatoidalne zapalenie slaw ów , łuszczycowe zapalenie slaw ów , z esp ól Rcilerit i toczeń rum ieniow aty układow y (.SIT,). Podobnie zapalenie stawów związane z enleropatią częściej przebiega jako w ielo slaw o w e. ale niekiedy zapalenie jednego stawu może jednak kojarzyć się z chorobą \Vhippie’a. zespołem jelitowego pomostu om ijającego ( h y - p ass ), w rzod/iejącym zapaleniem jelita grubego oraz choroba I.eSniowskiego drobna.
na|eząsciej zajęły jest staw kolanow y, ti dzieci zaś stan-' biodrowy. Innymi uimc|KCowicninnii są staw y barkowe, nadgarstkowi', międzypaliezkowe i |( i. Infekcja bakteryjna stawów mostkowo-obojczykowych i krzyżowishimh często jest obserwowana n narkom anów.
""M i
3. Dna a. T yp o w e napady dny zaczynają się nagle, często w nocy; w ciągu kilka godzn, staje się wyraźnie, zapalny i nadm iernie tkliw y, skóra zaś napięta i blyszc^'1"' Obrzęk jest związany z w ysiękiem staw ow ym i obrzękiem okołostawowym' iy o '’ wystąpić gorączka do ŚW.-TC. Napady z w yk le ustępują w ciągu kilku dni m
5. Rzadkie lub m n iej znane p rz yc z yn y zap a len ia jednego staw u . Są to: odkładanie się bydroksyapalylów. inne niż (lita lub pseudodna choroby staw ów w yw o łan e odkładaniem się kryształów, sarkoido/a, choroba z l.ym c i w iele innych schorzeń mogących przebiegać pod postacią zapalenia jednego stawu. Jeśli przez dłuższy czas utrzymuje się zapalenie pojedynczego stawu, należy rozważyć m ożliwość powolnej iniekcji w y w o lv
tygodni, nawet jeśli nie są leczone. Dna występująca w osób młodszych zazwy ' ma przebieg cięższy niż ilita występująca po raz pierwszy w średnim widm I). O b ja w y dny dotyczą zw ykle kończyn dolnych; przynajmniej połowa pierwszy)
napadów jest ograniczona do pierwszego stawu UVU't'H śródstopno-paliezkowi. ' (podagra). N iekiedy dochodzi do jednoczesnego zajęcia innych stawów storn a czasem są one zajmowane kolepto w różnym czasie. Ostre epizody mogą • pochewki ścięgniste t kaletki, szi zepolnie w okolicy łokcia i rzepki. W pnewlek lycli.
selioi zeniaeli le m n a lye / n ve h
U
nie
leczonych przypadkach chorych z hipernrykemią i nawracającymi napadami obserwuje się wzrastającą liczbę zajętych slawów innych niż stawy stóp (np. stawów drobnych rąk, nadgarstków, stawów skokowych, kolanowych, lok
N ; „ 'C io w y e h ). (iu/.ki ilnawe mogą być leż obecne, choć zwykle w przypadku nie leczonej dny mniej w ięcej po 10 lalach.
pojawiają się
4. Pseudodna
a. Napady psetidodny wykazują największe natężenie w ciągu 12 36 h. Zazwyczaj trwają do 10 dni, ale mogą się utrzym ywać przez miesiące lub pojawiać się falowa Stwierdza się obraz typow y dla ostrego zapalenia błony maziowej; może też wystąpić gorączka, nawet do 4(l"(2. h. Pscudoiina zazwyczaj dotyczy przede wszystkim s t a n ó w koliiniorycli. Innymi stawami zm ienionym i chorobowo w pseinlodnic s.ą inne duże stawy. np. pierwszy staw śródstopno-pnliczkowy. Stw ierdza się skłonność do pojawiania .się kolejnych ataków w uprzednio zajętych .stawach.
Rozpoznanie różnicowe 1. Seplyczne zapalenie slawów, dna i pseudodim powinny hyc rozważane jako możliwi' rozpoznania przede wszystkim w przypadku chorego, który zgłosił się na oddział intensywnego nadzoru z obrazem klinicznym odpowiadającym zapaleniu pojedynczego stawu. 2. /aniany okołostawowe. M iejscow e
procesy okołostawowe (np. zapalenie kaletki,
ścięgna, zakażenie tkanek miękkich oraz. choroby kości) mogą być przyczyną bólu i obrzęku w okolicy pojedynczego stawu. B ó l kości może być wywołany przez chorobę 1’agcla lub zapalenie szpiku; może mieć również związek z henioglobinopatią. ostc.oarlropiilią płucną przerostową lub procesami złośliwym i.
3. Niezapalne zapalenie jednego stawu a. /an ilin y w anato m ii staw u mogą być związane z urazem lub nadmiernym obciążeniem, zaburzeniami wewnętrznym i, utratą masy ciała, złamaniem, neairopatią stawową lub martwicą kości,
h. Obecność krwi w jamie stawowej jest m ożliwa u chorych z /.nlnir/eiiiiiiiii krzepnięcia lub wśród osób przyjm ujących leki przeciwkrzepliwc. e. Schorzeniu wrodzone, tl dzieci można się spotkać z wrodzoną dysplnzją biodru. ślizgającymi się nasadami główki kości udowej lub o x ivo flu iiu lritis tH.s.secnns. d. /aniany zwyrodnieniowe. U starszych chorych ze zmianami zwyrodnieniowym1 niekiedy występuje zapalenie jednego stawu kolanowego, biodrowego czy innych stawów.
)
waiiej
przez
w olno
działające
drobnoustroje:
Mxc<>hticiertmii
m bcrriiltisis,
Sporo-
lri< lutni s c h c u rk U lub C n in U th i i guzy. szczególnie s x u o vh is x illou o th ilttrix p iy jiiru lo s ti.
" ¡ H Ocena k lin icz na |, B a d a n ia la b o ra to ry jn e a. Do badali, które można w ykonać w szybkim trybie i które mogą się przyczynić do ustalenia rozpoznania, należ;): badanie m o rfo log ii p ch lej, O l i ora/ oznaczenie stężenia k w asu m oczowego i stężenia w a p n ia . Jednakże u chorych z dna można nic stwierdzić hipernrykem u w czasie ostrego napadu, u większości zaś chorych z pseudodną nie stwierdza się podwyższonego stężenia wapnia, li. Jeśli podejrzewa się gonokokowc zapalenie, stawu, należy przeprowadzić b ad an ia pud k ątem ch o ró b przenoszonych d ro gą p łciow ą. U MON pacjentów / uogólnioną infekcją gonokokową badanie układu moc/.owo-plciowego potwierdza chorobę, e. ila d a n iii posiew n k r w i są w yko n yw an i' u chorych z podejrzeniem scplyczncgo /upalenia slaw ów . W niegonokokowym bakteryjnym zapaleniu sla w ó w badania posiewu krwi są dodatnie mniej więcej w M)':g przypadków, a liczba chorych z uogólnioną iitlik i|ą "onokokow ą, u których w yn ik badania wypada dodatnio, wynosi mniej ni/. 20 ' <. 2. B a d a n ia o b razo w e. Badania radiologiczni' zajętych staw ów zw ykle są w ykonyw ane w celu w ykluczenia złamania lub choroby kości oraz w celu określenia pewnych charakterystycznych obrazów niektórych zapaleń stawów. n. W septycznym zapaleniu slaw ów rutynowe lindanie radiologiczne jest pr/.cprowa dzane tylko w celu wykazania obecności wysięku w stawie. Badanie T K mo/e hyc pomocne w rozpoznaniu iniekcji w stawie m oslkowo-oboje/.ykowym Itih krzyżowo-biodrowym. I). W e wczesnej postaci dny zw yk le nie należy się spodziewać zmian w badaniu radiologicznym , ale w przewlekłej poslaei dny mogą być obecne nad/erki kostne o średnicy wynoszącej co najmniej 5 mm. Nadżerki najczęściej obserwuje się w strefie podclirzęstnej podstawy lub główek paliczków, lecz nie jest to związane z, osteoporozą stawów.
przystawową,
charakterystyczną
dla
reumatoidalnego
zapalenia
e. W pseinlodnic można wykazać cechy zwapnień w chrząstce i w innych strukturach okołostaw ow ych. Odkładanie się kryształów w stawie kolanowym może mieć charakter Unijnych luli nakrapianych zwapnień, często um iejscow ionych od strony wewnętrznej ląkolki. 3. N a k łu cie sta w u jest w yko n yw am ' w celu uzyskania płynu stawo) i " o na poir/chy badania. Płyn staw ow y jest oceniany pod kątem liczby leukocytów li/ iit ia glukozy i białka, lepkości, .skrzepu m ucynowego oraz kryształów i jest barwiony metodą dram a. Płyn jest posyłany do badania na posiew ma obecność bakterii tlenowych i bez-
STA
N ap ie zagrożenia w seiior/eiiineh [K i« l/ .ia t _ li>
v
S k rz e p R o zpo znan ie
W y g lą d
n m eyn o w y
Pra w id ło w y ( 'horobn
słom kowa
dolny dobry
lekko mętny
z .w y o
palie Ostry napad dny. pseudodny Seplyczne /upalenie stawów ( i i i i /.liczę
370
p ie k l W-7 - dśaaipia em piryczna zalecana w leczeniu septyeznego zapalenia sltiwów i kaletek
•lo b e lii !«.<>. ( 'hnraklerysłyka płynu stawowego
idnicniow a /.miany pourazowe Reum atoidalne zapalenie stawów Spondyloarlro-
re iim a ly e / iiy e li i aleigie/.nyeli j
n _____
L ic z b a leukocytów /m m
<; luki, za "1 stężeń-,,, we krw i)
< 201 )
= 100
zapalenie
< 20 0 0
= 100
stawów
linzpi«»
unie
Se plyczn e
słom kowy, krwisty lub żółty
dobry
- 2000
= 100
mętny
od slalrcgo do dobrego
5000..50 000
< 50-75
C e c h y c h o re g « niemowlęta (<3 m iesiąca) dziecko ¡3 miesięcy-h
lat
P ra w d o p o d o b n y czyn n ik etiologiczny Stiiphylo<:occttx tiu rctis ló ilc ro b iic tn ria in u ic
paciorkowce grupy I! .V. itiirrtix Ih w m o p h U tis h ijh ic iiz jir
mętny bardzo mętny lub ropny mętny
od słabego do dobrego od siakiego do dolnego slaby
slaby
50 000
5 0 0 0 - 5 0 000 5 0 0 0 -2 0 0 000
<’.5 000
S. tm reus
dorośli z m ożliw ym
=-90
kontaktem z ch.p.d.p. sztuczny staw,
< 50
-.50
.sum m m m m m m
,3l’OI> l -l am inoglikozydy
Iż iilr ro b tic lc r iiic c a c
-•75
zapalenie slaw ów
,SI’OI’ -l cefnlosporyny III generacji
lu ilf r o b u c lc r iiir c a t ’
dorośli 5000
S I’( ) I ’ i ee la I
paciorkowce
paciorkowce grupy A mętny
A n ty b io ty k i dożylne
Seplyczne zapalenie
gonokoki
Ceflriakson lub eelólaksym
S. cp itlcn iiu li.s
w ankoinycyiia t-
pooperacyjne, [io iniekcji
S. tutreus
-t-cyprofłoksaeyna
d oslawow ej
l ,x cinlo iiioin ix spec'u’s S. mireii.s
/•’. iilu r o ln irle ria c iu it’
,313)1’ (dożylnie lub dolistnie)
kalelki lin io w y c h ), palec/ek kwasoopornycli oraz grzybów. W wybranych przypadkach można wykonać jeszcze dodalkow c lesly. W lali. 10.6 w yszczególniono typowy obraz, plymi stawowego w rożnych schorzeniach, a. S e p ly c z n e zap a len ie sla w ó w ( 1 ) W u o g óln io n ym z ap a len iu g o n o k o ko w yh i s la w ó w /Yrf.ssemi goMorr/ioem: jest hodowana w prawie 5 0 % ropnych slawów. Średnia liczba leukocytów przekra cza 50 000/mm'. (2) W itieg im o k o k o w yin z ap a len iu sla w ó w średnia liczba leukoeylów w płynie slaw ow ym wynosi w przybliżeniu 10 0 ()0 ( ) / m m a l e w początkowym skulami ich liczba może być zbliżona do lej. którą charakteryzuje, się zapalna niebakleryjnu choroba slaw ów . W 0 0 % przypadków można wyhodować bakterie w yw o łujące proces chorobowy. Niskie stężenia glukozy slwierdza się u 50% chorych / zapaleniem seplycznym slaw ów , ale podobne zjawisko może wystąpić również w reum atoidalnym zapaleniu slaw ów . )>. D n a. II elioryeh z. dną uspirowany płyn staw o w y w e wczesnej lazie choroby prawic zawsze zawiera typowe, igieł kowale, kryształy. K ryształy są ujemnie dwuton»' w świetle m ikroskopu polaryzacyjnego i najczęściej towarzyszą lenni leukocyty wielojądr/.asle. I.eukoeylo/a w płynie slaw o w ym zw ykle jest zbliżona do I .i 000 /mni ’. ale niekiedy sięga i 7 0 (lOil/mm ‘. , e. P sciid o d n a . I.iezha leukoeylów w płynie slaw o w ym jest niższa od 15000/mni, chociaż niekiedy osiąga wariość 70000/m m ' luli wyższą. W psetidoduie kryształy są słabo dodatnio dwiilonm e i romboidalne w sw oim kształcie. ¡2 .
j ¡.eezeuie !. .Seplyczne z,opalenie sla w ó w , u. A n ty b io ty k i. W y b ó r początkowego antybiotyku jest oparty na wynikach bat wic» 1 metodą (¡ram a i określenia najczęstszych szczepów bakteryjnych na podstawi1
SPOI’ cli.p.il.p,
syntetyczne penicyliny oporne na penicylina/ę. choroby przenoszone drogą płciową.
diagnostyki różnicowej. Tabela 10.7 zawiera w ytyczne do ustalenia leczenia empirycznego. li. D ren aż. W iększość reum atologów zaleca początkowo próbę aspiracji płynu stawo wego jeden raz lub dwa razy dziennie; jest to m ożliw e w odniesieniu do wszystkich slaw ów z wyjątkiem stawu biodrowego, względem klórego wskazane jest stosowanie otwartego drenażu (arlrolom ia). e. U n ie ru ch o m ien ie , Do ustawienia stawu we w łaściw ej pozycji zw ykle .stosuje się szynowanie lub opatrunek gipsowy. C hory powinien starać się w yk o n yw ać hienie ruchy w tym stawie lak szybko, jak to jest m ożliwe. 2. Z a p a le n ie s la w ó w w y w o ła n e o d k ła d a n ie m się k ry sz ta łó w . K ied y dochodzi do zajęcia stawów kończyn dolnych, stosowanie laski luli kul może ułatwić choremu poruszanie się. a. Terapia I rzutu polega na podawaniu d o ustn ych nie.sleroidow ycli lekó w p rz e c iw z ap a ln y c h {n.l.p.z.). N iekiedy dodatkowo może być konieczne włączenie leków p rz eciw b ó lo w ych n a rk o ty c z n y ch . W szystkie n.l.p.z. są względnie przeć i \ .skaza nc w przypadku pacjentów z czynną chorobą wrzodową, ponieważ najczęstsze poważne o b jaw y uboczne wyw odzi; się z przewodu pokarmowego. 7.e względu na w y w o ły w a n ie hiperurykem ii wskutek m echanizm ów nerkowych nie powinny być stosowane małe dawki salicylan ów (< 3 g/d.). (1) in d o in e la c y iu i jcsl tradycyjnie podawana w terapii zapalenia slaw ó w w y w o ły wanego przez kryształy. Początkowa dawka wynosi 75 -150 mg, po czym podaje się 50 mg co 3 h. Rów nież mniejsze dawki są często skuteczne (np. 50 mg początkowo i następnie 2 5 - 5 0 mg co
f 380
| ko/.d/.inl
N a g lr / ag iti/cnis
iO V _H
.UW
z w y r o d n ie n io w a ( o s t c o a r lr o z a ). Do szczególnych postaci choroby zw yrodnieniow ej zalicza się dziedziczna chorobę zwyrodnieniowi) stawów rak. pierwotni) uogólniona dziedziczni) chorobę zwyrodnieniowi), pourazowi) chorobę zw yrodnieniow i) i wtórni) chorobę’ zwyrodnieniowi) w przebiegu chorób m etabolicznych.
2, Z ap alna
p o ly t ir llir ilis . W ie le schor/cn może powodow ać zapalni) /m/vd/v/i/mv. Można je sklasyfikow ać według um iejscowienia zapalenia staw ów i liczby zajętych stawów. Pod tym względem dzieli się je na o b w o d ow e w ie lo sla w o w e l zajmu jijee przynajmniej
w p ływ u na pseudodnę. Przypuszcza się. ż.e działanie koleliieyny jest z.wj;)-/.,^ z w p ływ em na leukocyty wiclojądrzusle. '' e (1) Dożylna dawka koleliieyny wynosi 2 mg, ewentualnie I mg, powtórzony C(1
5 stawów), o b w o d ow e k ilk u s ta w o w e (od dwóch do czterech staw ó w ) i ob w o d ow e z zajęciem szkieletu osiowego (zajm ujące jeden lub oba stawy krzyżowo biodrowe i/lub kręgosłup).
■I li jeden lub dwa razy. Podanie dożylne koleliieyny może spowodow^." leukopenię u chorych z chorobami nerek lub wątroby oraz u tych pacjeiuów którzy brali już uprzednio kolehieyuę dostnie.
a. O b w o d o w a w ie lo sla w o w a a rih ritis. Reum atoidalne zapalenie stawów jest klasycz nym przykładem tego typu zapalenia stawów. Toczeń rum ieniow aty układow y oraz
(2) Kolehieyuę podaje się dosulnie w dawce 0,6 mg co I h maksymalnie d« Id dawek. Podanie doustne często w yw o łuje nudności, wym ioty i liiegunkę Znacznej poprawy po zastosowaniu koleliieyny można oczekiwać w eii|gu ij- ę j
pewnie postacie wirusowego zapalenia stawów, takie jak np. na tle wirusa 111 V , należą również do tego rodzaju zapalenia. Iwiszczycowe zapalenie stawów może niekiedy przybierać postać zapalenia w ieloslaw ow cgo. li. O b w o d o w e k ilk u sta w o w e z ap a len ie staw ó w . Iw iszczyeowc zapalenie stawów , zespól Reitera oraz zapalenie stawów na Ile enleropalii najczęściej przebiegają pod postacią zapalenia kilku stawów. Innym i chorobami należącym i do lej grupy są: gorączka reumatyczna, choroba Behęcta. bakteryjne zapalenie w-sierdzia. choroba z l.ym e, sarkoido/.a i w ielo slaw o w a postać dnv.
li; wtedy dawkowanie leku należy zmniejszać do 0,6 mg 1 lub .1 razy dziennie Ihcdniz.oii stosuje się w przypadkach opornych dny luli pseudodny lub jijv standardowe leczenie jest przeciwwskazane. Cllukokortykoidy mogg być podmie doustnie luli pnrciilernlnie. Na przykltul prednizoii podaje się w dawce 6() ))Sj, i zmniejsza się po 7 dniach. W rzadkich przypadkach należy rozważyć podanie kortykosleroidow dostawowo. rl. A llo p u ry n u l lub p ro b eiie eyd stosuje się do leczenia Itipci tirykeinii u chorych z dn;|
e.
e. O b w o d o w e zap alen ie w ielo sla w o w e z zajęciem .szkieletu osiowego obserwuje sic w przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. W tym schorzeniu obwodowa- zapalenie slaw-ow może wyprzedzać pojaw-icnio się dolegliw ości w ob rębie kręgosłupa, szczególnie w postaci młodzieńczej. U nielicznych pacjentów
po ustąpieniu ostrego napadu, e. A s p ir a c ja p łyn u staw o w ego ma znaczenie terapeutyczne u chorych z pseudtidn;], Dalsze zalecenia
z zespołem Reitera początkowo obserwuje się w ielo slaw o w e zapalenie i zajęcie kręgosłupa, ale później rozwijają się zm iany w stawach krz.yżowo-biodrowyeli z. jednoznacznym
obrazem
klinicznym
zapalenia stawów
i w kręgosłupie. Zapalenie slaw-ow- na Ile enleropalii może wystąpić pod postaci;) obwodowego zapalenia stawów, zajęcia szkieletu osiowego lub połączenia łych dwóch schorzeli.
w yw ołanego odkładaniem się kryształów może być leczona ambulatoryjnie. Chore mu należy zapisać leki na pierwszy tydzień leczenia. Kontrolna obserwacja kliniczna jest ważna, aby możni) się było upewnić o całk o w itym ustąpieniu ostrego epizodu; służy leż stwierdzeniu tw oim " o stanu zdrow ia i ew entualnych nawracających epizodów choroby. C hory może być przyjęły naoddzinl w przypadku bardzo silnego bólu opornego na leczenie oraz w razie w ątpliw ości diagnostycznych. b. K ied y u chorego utrzymuje się zapalenie stawu, ale w ykonane badania nie przynos/ą rozstrzygnięcia i nie ma podejrzenia iniekcji, m ożliw e jest w ypisanie chorego do do mu bez uzyskania w yn ik ó w bakteriologicznych, jeśli chory pozostaje pod siak) l.onIrokj ambulatoryjni), badania w trybie am bulatoryjnym , takie jak badania serologie/ne czy badania radiologiczne (w celu ułatwienia rozpoznania niczakażnyeh, około stawowych przyczyn ostrego bólu stawu, obrzęku, współistniejących ehoroh zapalnych lub niezapalnego obrzęku jednego stawu), mogg być wskazane do rozpoczęcia juz nu oddziale intensywnego nadzoru, jeśli oddział ma takie m ożliwości diagnostyczne. 2. P rz y ję c ie do szpihdn. Chorzy, u których
rozpoznaje się lub wysuwa podejrzenie
seplycznego zapalenia stawów, powinni zostać przyjęci do szpitala.
ZA PA 1-EN 1E W 1K I A >STA W ( >W Ili A . I O m ó w ien ie. Zapalenie w ielo slaw o w e charakteryzuje się bólem w w ielu staw ach: może 1111 (,y¿. zapalny lub ińczapalny.
i a le tg ie z a y e li I
1 , N ie z a p a ln a p o ly a rth ritis . W lej grupie chorob głów nym schorzeniem jest c h o r o b a
mniej o b jaw ów ubocznych niż iiuloniclacyna. U iloroslych można spruli podać w c d ii zainicjow ania leczenia k d o r o la c : 30 00 my doż,y||tjc j'1' dom ięśniowo. 1 x i J>., Podanie k n lc h ic y iiY może przerwać o.slre napady dny i przynieść ponr-K ' 1 w zapaleniu okołostaw ow ym na Ile snrkoidoz.y. Jednakże kolcliicyna nie. wywa'' w p ływ u na przebieg reumatoidalnego zapalenia staw ów ; nie ma leż wyra-;,,, ^
1. W y p is a n ie ze szp itala a. W iększość chorych
w srhwi/f-m arii le tiin a lyz / n y e h
II,
Oli raz. k lin icz n y. Zapalenie w-ieloslaw-ow-e może hyc obserwowanie przez lekarza oddziału intensywnego nadzoru jako naw racający objaw w przebiegu już rozpoznanej choroby czy leż jako pierwszy objaw- jeszcze nie w pełni rozpoznanego obrazu choroby. U chorych z zapalnymi przyczynam i pt>lY
Ih vagi ogólne a. W y w ia d (1) Podczas pierwszej w izyty chorego przedmiotem zadawanych mu wazuseh pytań powinny być oprocz swoistych ob jaw ów staw ow ych wiek. pleć. nasilenie choroby, um iejscowienie i ewentualna sym etria zmian staw ow ych oraz narażę nie na działanie czynników' szkodliw-ycli. ( 2 ) Podczas powtórnych wizyt w razie zaostrzeń ważny jest w yw iad od chorego, w- tym zwłaszcza badania diagnostye/ne i leczenie. b. O b ja w y (1) ('h o ry zw ykle opisuje początek holu w wielu stawach: zajęcie poszczególnych stawów może nur- przebieg jednoczesny, mos-a bvc eo jakis czas zajmowane kolejne stawy luli też hol w stawach może hyc wędrujący, (.'hory może opisyw ać cechy zapalenia (np. zaczerwienienie, ucicpicm e. obrzęk) lub cechy mechanicy ncj dyslunkeji (np. zablokowanie slaw-ow- hm nadmierną wiotkość). W zapaleniu stawów głów nym objawem jest sztywność poranna. ( 2 ) Mogąi w ystępować nieswoiste współistniejące objaw y tup. gorączką, musie pole.
382
| U o /d zin !
VI
SO
Si
utrata masy ciała), o bjaw y wskazujące na zm iany w układzie nijc. • ' szkieletowym (np. ból krzyża) łul> o bjaw y świadczące o schorzenkiei) narządów (np. w ysypka skórna, nadżerki jam y ustnej lub narządów p łc i n '^ ' biegunka czy ból k lal ki piersiowej). 'vydl, 2.
Swoiste
o b ra zy
Nagle /a g in /e n ja
|.=
k lin icz ne.
1’o/nanic
obrazu
klinicznego
może
znaczniej i
iislalciiic rozpoznania. a. C h o ro b a z w y ro d n ie n io w a s ia w ń w jest najczęstszą przyczyną /w/yn/y/,,.,-,,-
ł: ? * j
( ! ) W y w ia d . Paloooneza choroby zw yrodn ien iow ej nie jcsl dobrze ol-rói dlatego więl /osi i liorych jcsl zaliczana do grupy osób raczej z kliomi ,."a’
* j
3(83
.Spondylnartropatii'. Spomlyloarlropalie charakteryzują się zajęciem stawów krzy ¿owo-biodrowych, arlrnpalią umiejscowioną w ob w od ow ych stawach przy ujemnym odczynie Wttalcra Iśosego oraz dodatnim antygenie 15 27. D o tej grupy chorób
(a ) Objawy. Ból kręgosłupa, zwykle p ojaw iający się u osób przed -10 r.ż., ma z poc/ąllai charakter podstępny, później stale się utrzym ujący; towarzyszy temu sztywność poranna, zwykle ustępująca pod w p ływ em ćwiczeń. (b ) Wyniki badania fizykalnego
j
(i) Można .stwierdzić o b jaw y w sp ółistniejącego sch orzenia (np. zapalenie
( 3 ) W b a d a n iu fiz y k a ln y m można stwierdzić guzki Ile b e rd e n a (tzn. poszerzeni,; obrysu dyslalnych slaw ow międ/.ypaliezkowyclt D I I ’) i guzki Houelinr,]., jtzn. poszerzenie obrysu proksym alnyeli staw ów uiiędzypaltczkinyych (Pl!>)| Nasiejm y pod względem ezęslośei zajęcia w chorobie zwyrodnieniowej stawów jcsl I slaw śródręezno p aliczkow y. W badaniu fizykalnym może on być
i ■ * i
obrzęknięty, tkliw y, a w trakcie ruchów powoduje trzeszczenie. Innymi stawami. zajętym i stosunkowo często, są slaw biodrowy, kolanowy i sławy
i
kręgosłupa. ’ 1). R e u m ato id a ln e zap alen ie sta w ó w jcsl zapalną chorobą układową chriraklciy/.njąeą
i i
się przede wszystkim zajęciem stawów. (1) W początkowym stadium dochodzi do sym etrycznego zajęcia wielu stawów, zw yk le w obrębie, kończyn. W sp ółistniejące o b ja w y pozastasvowe niogą dotyczyć oka tup. jako część składowa zespołu Sjógrena). składników morfotycznych krwi (np. jako cześć składowa zespołu K d ly ’ego), płuc, serca, naczyń
i { I •
krwionośnych i układu nerwowo-m ięśniowego. (2) Początkow ym objawem reum atoidalnego zapalenia stawów jest symetryczne zap alen ie n ta iy ch s ta w ó w rą k i stóp, chociaż niekiedy dochodzi do począłkowego zajęcia dużych slaw ow , np. kolanow ych i skokowych. Postać jednostawowego zapalenia występuje u około ! .Vż chorych. II pewnej części osób
: i
skokowych, łokciow ych i nadgarstkowych.
I
( | ) Zesztywniające zapalenie staw ów kręgo słu p a, (iló w n y m i objawam i klinie/ iivmi są uczucie dyskomfortu w okolicy kręgosłupa i zapalenie stawów k rzyżowo-bimlrowych.
(2) O b ja w y z w yk le rozwijaj;) się stopniowo, ale u czyści chorych pojawia się mi . okres choroby z bólem, zaczerwienieniem i obrzękiem. ' ’
łuszczycowe zm iany skórne. d. 7 ,upalenie sta w ó w z w ią/n u c z croci o p a iią występuje u 10 2 t)'< cliorycłi /.«iw dziejącym zapaleniem jelita grubego oraz chorobą ( Jo h n a , / w y k lc /.a|wh11K stawów ma ostry przebieg z początkowym rzutem choroby jelit, ale nic powtn 2 destrukcji kości. U większości clio rycłi dochodzi do zajęcia stawów kolano« )11
i a ie r e ic Z n y c h
---------
> i ''
kolana i może pęknąć lub się rozwarstwię. c. Łu sz cz yco w e z ap a len ie s ta w ó w (l.z.s.) dotyka 5 -8 % chorych /. łuszczycą. W iy|W asym etrycznym z zajęciem kilku stawów zapalenie stawów jest poprzedzom1 zmianami skórnymi prze/, w icie lal; najczęściej dochodzi do zajęcia stawów nuądzypaliczkowych bliższych i dalszych. Spotyka się podlypy l.z.s. z symetiytr nvni zapaleniem slaw ow i z zapaleniem stawów kręgosłupa. W badaniu Ii/.ykaluym stwierdza sic pałce o kształcie kicłbaskow alym id a c ly lilis ) . dyslrolię paznokci oraz
;. a im s ; v e s n e 'ó
y
poslacią niz z zespoleni wtórnym wobee innych chorób lub urazu' Rzadk^ obserwuje się, U; chorobę u osób poniżej -10 r.ż.; częstość występowania ■' • ' zw yrodnieniow yeli wzrasla z wiekiem .
objawy układowe wyprzedzają pojawienie się zmian stawowych. {.!) d u z k i re u m a to id a ln e (tzn. guzki podskórne o rozmiarach wahających się ad kilku m ilim etrów do przeszło 20 mm ) można wyczuć w badaniu lizykalnyni u chorych /. przewlekającąi .się chorobą. D o innych zmian stwierdzanych w badaniu fizykalnym zalicza się cystę d olo p o dkohuiow ego Hakera. Torbiele te są w ysiane błoną m a/iów kow ą; z w y k le torbiel jest połączona z jamą stawmv.|
se łm ! y e m u e h
zalicza się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zespól Reitera, a także niektóre podlypy łuszczycowego zapalenia stawów, m łodzieńczego zapalenia sta wów i zapalnych chorób jelit współistniejących z zapaleniem slaw ow krzyżówo biodrowych.
i V|c
w
przedniego odcinka błony naczyniowej oka, niedom ykalność zastawki aorfahiej), (ii) Objawy miejscowe. U chorych z zesztywniającym zapaleniem slaw ow kręgosłupa (z.z.s.k.) można wykazać zniesienie lordo zy, sku rcz mięśnia »raz zmniejszenie ru ch o m o ści przedniej, ja k i bocznej eiala. (iii) /.ujęcie stawów obwodow ych
(2)
w
płaszczyźnie z aró w n o
szczególnie kończyn dolnych, ale
również stawów barkowych i b io d ro w y c h występuje u 259)' cliorycłi. Do innych zmian w układzie miąśniowo-szkieletowym zalicza się zapalenie rozciągną pode,szwowego { p la iiia r fa s c itis ), z apalenie chr/.ąstnycli części żeber (fa s ia c iio n d ritis ) oraz zapalenie ścięgna Achillesa. Zespól Keilera (a )
Wywiad. Zespól Reitera jest obecnie traktowany jak o reaktyw ne zapalenie slawów, wywoływane przez pewne swoiste czynniki (np. S h iy id la , S a l moncUa, Ytiwinia, C lila iu yd ia traclu m iatis, C a m p y ltih a a tc r) u usposobio nych genetycznie osobników.
(Ii) Objawy podmiotowe i p rzedm iotow e. N a k la s y cz n ą tria d ę o b ja w ó w składają się : zapalenie cewki m oczowej, zap alen ie sp o jó w ek i zap alen ie slawów. Można również obserwować z m ia n y skórno-śluzów kow e. (i)
; !
Zapalenie slawów. W zespole Reitera zapalenie slaw ó w zw ykle jcsl
asymetryczne. Typowe jest zajęcie stawów kończyn dolnych, takich jak stawy kolanowe, skokowe górne i dolne, staw ów śródslopno-palicz kowych (M T I1) i palucha. Podobnie jak w łuszczycow ym zapaleniu stawów, swoistym objawem jest d iirtY lili.s. Charakterystyczne jest zapalenie ścięgien i rozciągną, szczególnie w miejscu przyczepu ścięgna Achillesa, rozciągną podeszwowego oraz wzdłuż kręgosłupa, (ii) /miany śluzówkowo-.skónie. Charakterystycznym i uszkodzeniami są kmilodt’i'tiia lilcu arrh ayiati i uszkodzenie żołędzi prącia ( r i n i n a i c hi limuilis).
Toczeń rumioniowaly układowy jest chorobą auloim m unologiezną przebiegającą z rożnymi objawami klinicznymi (zoh. V II 15). Ciężkość i aktywność choroby są bardzo zmienne. U prawic wszystkich chorych występują bóle stawowe i m ięśniowe oraz dość często pojawia się przemijające zapalenie stawów. ( i ) U chorych z toczniem rumieniowatym układow ym pojawia się w rzecionow aty obrzęk slawów, rozlany obrzęk rąk i stóp oraz zapalenie pochewek scięgnislycli. /'.ujętymi stawami często są stawy miądzypaliezkowe bliższe i stawy śródręeznopaliczkowe rąk, stawy nadgarstkowe i kolanowe; przeważnie są zajęte .symet rycznie.
384
| R ozdział
10 V I
(2)
N ag le / ag m /cn ia
li____
1 . '/.upalenie w ielo sta w o w e a. Sch o rz en ia reum atyczne. Zapalenie wielostaw ow e jest powodowane przez różflc schorzenia reumatyczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, artropatię łuszczycowi artropatię na tle zmian jelitow o-w ątrobow ych. toczeń rum ieniowaty iikłuilowyt a także przez w iele podlypów młodzieńczego reum atoidalnego zapalenia stawów W rzadszych przypadkach zapalenie w ielostaw ow e można obserwować w przebiegu odm iany zesztywniającego zapalenia staw ów , zespołu Reitern i podlypów łuszczycy
(1) W y n ik badania antygenu II I, A B 37 zasadniczo nie jest potrzebny do ustalenia rozpoznania zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, ale może być pomocny w klasyfikacji jednego z podlypów spondyloartropalii, kiedy wyniki badań radiologicznych nie mają wartości rozstrzygającej. (2) Po siew y i badania serologiczne niekiedy są pomocne w identyfikacji czynnika w yw o łującego reaktywne zapalenie stawów lub zespól Rcilera, (3) K ie d y ¡sinieje podejrzenie infekcji (np. I I I V , zakażenia gonokokowego. wiruso
młodzieńczego zapalenia stawów oraz zapalenia stawów na Ile entoropatii, w których dochodzi do zajęcia kręgosłupa i stawów krzyżowo biodrowych, b. In ie k c ja . Zapalenie w ielostaw ow e może wystąpić w przebiegu iniekcji bukteryj. nycli, takich jak bakteryjne zapalenie wsierdzia, ostra gorączka rcntinatyczńa, bruceloza i uogólniona iniekcja gonukokown. M oże się pojaw ić również w przebić-
2.
1’i ily u r lh r ilis o typ ie u ie za p a ln ym jest pow odow any głów nie przez chorobę /.wyrml-
niem ową stawów. Czynnikam i usposoliiającym i mogą być wady wrodzone, urazy ostre lub nawracające, wady wieku dojrzewania i niepraw idłow ości metaboliczne, np, niedoczynność tarczycy oraz postać zw yrodnieniow a cliondrokalcynozy. a także lirm oclirom aloza, ochrono/a i akromegalia.
3 . l ’aIxartlm tlR H i musi być odróżniona od
p u ly m llirili.';. r o l y i i n l i m l y j u może się pojawić
w przebiegu choroby posum wiezej, tocznia w y w o ły w a n e g o lekami i plamicy HemidiiiScliónleina. O bserw uje się ją również w przebiegu różnych schorzeń metabolicznych (np. niedoczynności i nadczynności tarczycy) oraz iniek cji wirusowych. W przypadku fibrom ialgii można stwierdzić ¡lo ly n r llir ilis i /H ilY iir llin ily iii: nie stwierdza się jednak zmian w badaniu fizykalnym stawów, jak k o lw ie k obecne są liczne tkliwe punkty
wego zapalenia wątroby typu B, choroby z l.ym e. gorączki reumatycznej, zapalenia w sierdzia) jako przyczyny ¡ l o l y n i l i u i i i s . należy przeprowadzić badania pod tym kątem. 2. B a d a n ia o b razo w e. W ustaleniu tozpii/.uania pomocne mogą być badania radiologiczne zajętych stawów. a. ( 'h o rn h ii z w y ro d n ie n io w a sta w ó w . D o zmian charakterystycznych zalicza się \ ni /pary stawowej jako wyraz utraty chrząstki stawowej, stwardnienie | I hm .. Inc. cysty w arstw y podehr/.ęslue j i obecność osteofitow brzeżnych. u \ I | w nie osteofitow jako objaw izolow any należy traktować laezej jaf.o wyiaz starzenia się niż choroby z w yrodnieniow ej. M o/e istnieć znaczna rozbieżność pomiędzy stopniem zmian radiologicznych a nasileniem objawm y. I). R e u fim to id n in e ip l i n e staw ó w . C harakterystycznym i zmianami są: obr/ęl. tkanek m iękkich, zwezeme przestrzeni m iędzyslaw ow ej, dcmiiierulizacju. nad/erki. nukiloza kostna, podw ichińęcia i torbiele poilchr/ęslne. e. !,nszczyom ve /¡m alenie sta w ó w , z m ia n y radiologiczne spotykane w łuszczycow ym zapaleniu stawów są podobne do tych, które są spotykane w reumatoidalnym zapaleniu stawów, ale częściej dochodzi do zajęcia stawów międzypalir/.f o wyeli dalszych (D IB ), zmian o typie ..zaostrzonego o łó w k a " u obrębie proksim al nycli i dvslahiych paliczków oraz. deform acji o typie ..lornetki o p erow ej", pole gającej na nakładaniu się ..teleskopow ym " jednego paliczka na sąsiedni. VY bada niti szkieletu osiowego można wykazać cechy zapalenia stawów krzyżowo bio drowyeh.
w obrębie mięśni i ścięgien. 4. Z m ia n y o k o ło staw o w e powinny być różnicowane z ¡x ily a r ih r iiis . a. Ból stawu może być związany z urazem lub zapaleniem więzadel. ścięgien lub kaletek, 1). Do przyczyn m ięśniow ych bólu zalicza się infekcje w irusow e, p oly/iiy,ilyiu rheunne i skórno-mięśniowe. c. Ból okołostaw ow y może niekiedy się pojawić w przebiegu zapalenia naczyń i chorał) ze zwężeniem naczyń, d. Ncuropalie obwodow e i neiiropatie o charakterze u ciskow ym (np. zespól kanału
d.
lic u . zapalenie w ielom ięśniow e
sisnr-ńw na ile e n le ru p a tii. .Icsli zapalenie stawmy wspnlisliiii je z chorobą jelit, tu w badaniu radiologicznym można stwierdzić obrzęk tkanek m iękkich tub wysięk, ale bez nadżerek czy cech zniszczenia.
e. ¡- p o - id , )n n l i n p if ie
(O
nadgarstka) w yw o łać ból okołostaw ow y. .............. mogą) .....c-.' - ..........chorób e. K ie d y obecne są o b jaw y osiow e, należy rozw ażyć nicreiim alycznc przyczyny
/'.icsztywninjace '/.opok-nii- sta w ó w k ręg o słu p a rozpoznaje się na p o d staw ie obi i no i i /.ip ih n ia stawów krzyżowo biodrow ych, które definiuje się jako stwardnienie okołostawowe, zatarcie brzegów-- kostnych stawów i swe cnie p ii lin o w e j, W hardziej zaawansowanym stadium chorobowym staw ił owo biodrowy charakteryzuje się obecnością nadżerek. m - - iiiein tirzeslr/cni tmęd y.stawowej i całkow itą ankilozą. W obrębi' I u "o lupa k d ' k i i o stw ierd zi i; początkowo kw aihatow iem r yiu n cyo i dolnego la i . i ] ii unow kręym yyęb, Y\' zaawansowanych pr/.ypaiif uch obserwuje I o »o- lup bambusowy . W diagnostyce ro/uiemvc| należ-,• pamięta' . żi
kręgosłupa dtp. slenozę kręgosłupa i spondylolistezę), f. .Szpiezak m nogi, rozsiane procesy now otw orow e, martwię,a kości i chorot) związane z przełomami spow odow anym i sicrpow nlością krwinek oraz choru mogą pow odow ać bole kostno stawowe. O cen a k lin icz n a I.
385
p. S ch o rz en ia z ap alne. Schorzenia zapalne mogą przebiegać / niepraw idłow ym i wartościam i m orfologii pełnej i O B . biadania pewne, takie jak odczyn W aalera Kose»o. pi/.eciwciala przeciw jądrowe i stężenie dopełniacza, mogą pomóc w ustala niu rozpoznania; jednakże w yn iki tych badan nie są dostępne w c h w ili oceny stanu chorego, aby m ogły ułatwić określenie w ytycznych dalszego postępowania.
C 7 j R o zpo znan ie ró żnico w e
kity i choroby z l.ym e. e. C h o ro b y w y w o ła n e o d k ła d a n ie m się k ry sz ta łó w . Zapalenie wielostawowe może być objawem krystaloartropatii. m.in. dny i psemlodny.
i a lr ig ic / n y c li I
nii-niowej na podłożu metabolicznym mogą hyc przydatne pewne specjalistyczne badania.
Deform acje stawowe pojawiaj:) się u około 2 5 % chorych dtp. deformacją t s/y i łabędziej lub oik-hy ¡cnie ulnanic jak w reum atoidalnym zapaleniu staiy,
»u infekcji w irusow ych, takich jak /.ika/cm c parwowirusem 19, różyczki, świnki, zapalenia wątroby typu B i zakażenia I U V oraz w przebiegu zakażenia kręlkauii, np'
w -.elini/rm ach n - m u a lu v .iiy rli
iiiim podoi n
B a d a n ia la b o ra to ry jn e a. C h o ro b a z w y ro d n ie n io w a sta w ó w . N ic ma badań laboratoryjnych cliarakleiyd)1-'
'o lutni ' \ li i > i 11 ¡
i a ri . o p a l i .
nycli dla choroby zw yrodnieniow ej stawów, ale w przypadku choroby z"'.' U»n
m... < .., c m , cą s;i
b n id /.icj
asyn» f
-
Ma.ck' /agrozem a
( 2 ) Zesp ó l łtc ilc r a . W początkowym stadium lub w łagodnej postaci obecny ' osteoporoza okołostawowa. W cięższych przypadkach obserwuje się n.ui.. 'e,si brzeżne i zwężenie przestrzeni stawowej. l a k jak w innych spoiulvl • ropaliach. występuje iw r ia s lilis . powięzi poilcszwowcj. ' ‘Vu i'. T oczeń ru m ie n io w a ty u k ła d o w y . Rzadko stwierdza świadczące o .zniszczeniu chrzęislki i kości. 3.
się
zmiany
radiologie/ <,|le
>i{ Y
W
postaciach
I
układowy,
Do n ab ytych
ch o ró b
tk a n k i
łącznej
zalicza się toczeń
rum ieniow aty
sklcrodermię, zapalenie w ielom ięśniow e i skórno-mięśniowe, mieszaną chorobę tkanki łącznej (M C T k )), guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie naczyń z. nadwrażliwości, ziarniniak W egenera, chorobę Takayasu, zespól Oogana, /> oIym yalyJa r lia in u ilic a i amyloidozę. U niektórych chorych występują elem enty skleroderm ii, zapalenia wielom ięśniowego oraz tocznia rum ieniowatego układowego, co wskazuje na rozpo znanie mieszanej choroby tkanki łącznej. O b ja w y układowe nabytej choroby tkanki łącznej zazwyczaj są złożone i często mają charakter podstępny. W pewnych przypadkach dochodzi do stanów zagrożenia życia.
II .cczcnie
2, |)o zapaleń w ielo slu w o w y ch zalicza się reumatoidalne zapalenie stawów, młodzieńcze zapalenie stawów (chorobę .Slilla), zesztywniające zapalenie stawów, zapalenie stawów i zespól R eilera |z.ob. V I I! 2 e (2,)|. 3.
łuszczycowe
Inne. Inne choroby tkanki łącznej to infekcyjne zapalenie stawów, choroby z. ilclćk le iy biochemicznym i hormonalnym, choroby wrodzone i nabyte.
2 . O stre z ap alen ie w ic lo s la w o w c w tó rn e do schorzeń re u m a ty c z n y ch zazwyczaj jest n.l.p.z.
ł ą c z n e j
biologiczny- K la sylik aę ja chorób jest oparła najczęściej na występujących klinicznych choroby.
określenia, czy płyn odpowiada zmianom staw ow ym zapalnym lub niezapalnym, a także w celu w ykluczenia krysinlonriropnlii oraz seplyeznego zapalenia stawów (/„i lab. I 0 .(>). ’ " "
leczone podawaniem
3 87
Om ówienie, T y lk o w nielicznych przypadkach chorób tkanki łącznej znany jest czynnik
N a k łu c ie ja m y sta w o w ej i analiza plymi stawowego mogę być wykonane w cc|
1. C h o ro b a z w y ro d n ie n io w a staw ó w jest leczona o b jaw o w o niesleroidowym i lekami przeciwzapalnym i lub ucelnm inolencm . Rzadko zaleca się podawania leków narkotycz nych i korlykoslernidów. Jeśli podaje się korlykostcroidy, to |)odawaniu dostawowe.nm lub okołostawowem u daje się pierwszeństwo przed podawaniem ogólnym, a korlykosleroidy powinny hyc podawane eo-I ó m iesięcy. ( 'więżenia fizyczne i fizykoterapię należy dostosować do zaawansowania procesu zwyrodnieniowego. W cięższych przypadkach może bye potrzebne postępowanie ortopedyczne,
t k a n k i
w schor/ctnacli reu m a tyczn ych i aici g ie/n yeh I
alergiczne
i reaktywne oraz' zaburzenili
jako leków pierwszego rzutu, czasami wspomaganym
lekami narkotycznymi. W ciężkich przypadkach i zaostrzeniach stosuje się również korlykostcroidy ogólnie. W przew lekłym procesie reumatoidalnego zapalenia stawów podaje się leki m odyfikujące przebieg choroby (D M A R D s ), rtp. mclolreksat czy zlotu. W zaawansowanej postaci choroby może bye potrzebny zabieg ortopedyczny. 1’tplaiiie przez dłuższy okres długo działającej tetracykliny może złagodzić przebieg zespołu Keitera w yw ołanego przez i 'h ln in y ilia. 3. O stre c h o ro b y c/y w sp ó łistn iejące sch orzenia p o w o d u ją ce o stre zapalenie wielos ła w o w c pow inny być prowadzone zgodnie z ustalonymi procedurami przez leczenie objaw ow e bólu stawów. Dalsze zalecenia 1. W y p is a n ie ze szp itala a. Racjenci z choroba zw yrodnieniow ą stawów powinni hyc prowadzeni ambulatoryjnie przez lekarza rodzinnego. !>. W iększość chorych ze, schorzeniami reum atycznym i powinna być prowadzona am bulatoryjnie przez lekarza rodzinnego lub specjalistę reumatologa. c. ( 'horzy z, łuszczycą czy współistniejącym i chorobami powinni być leczeni w zależ ności od ciężkości choroby podstawowej, a nie ciężkości zapalenia stawów. d. Racjeuci z. takimi chorobami jak w irusow e zapalenie wątroby typu I! i choroba posurowieza mogą być leczeni w warunkach dom ow ych, jeśli rozpoznanie jest pewne, a stan pacjenta nie jest ciężki. 2. Erzy.jęcic do szpitala. Kryteria przyjęcia są następujące: a. niejasne rozpoznanie, Is. bolesne, nie do zniesienia zapalenie stawów. e. ciężkie towarzyszące choroby, takie jak gorączka reumatyczna
Postacie k lin icz n e I.
Toczeń ru m ie n io w a ty u k ła d o w y jest p rz ew lekł:) w ie lo u k la d o w ą , zap a lo ą chorobą, cechującą się znacznym z.różuit nu aniem obrazu klinicznego, nasilenia objaw ów oraz, przebiegu klinicznego. W iększosc chorych to kobiety; pierwsze o b jaw y wg/stępują pomiędzy 13 a 25 r.ż. /.alciane kryteria diagnostyczne przedstawiono w tali. 10 .8 . a. Z m ia n y staw o w e. I) chorych z toczniem rum ieniow atym układowym dochodzi do w rzecio n o w atego o b rzm ie n ia sta w ó w , rozlanego o b rzęku d ło n i i stóp oraz zap alen ia p ochew ek śeięgnistych. Często dochodzi do sym etrycznego zajęcia stawów' m iędzypaliezkowych bliższych i śródręczno-nadgarstkowych dłoni, nadgars tkow ych i kolanowych. Deform acje stawowe rozwijają się w przybliżeniu u około 2 5 % pacjentów; typowe zmiany mają charakter deform acji szyi łabędziej czy odchylenia łokciow ego, tak jak w reum atoidalnym zapaleniu stawów, b. Z a p a le n ie o p łu cnej występuje u 5 0 % chorych z. toczniem rum ieniow atym układo w ym podczas trwania choroby, a wysięk do jamy o p iu m o w ej pojawia się u 3 0 % chorych. Choroby te mogą spowodować znaczną niewydolność oddechową. Może. w ystąpić krw aw ienie płucne.
c. P a ric iu iliiis
występuje u 3 0 % chorych z. toczniem i najczęściej pojawia się u starszych osób oraz w okresie zaostrzeń. Zapalenie osierdzia może być bezobjawowT,, ale niekiedy obecny jest ból klatki i tarcie osierdziowa;. Tamponada
osierdzia i zaciskające zapalenie osierdzia są względnie rzadkimi powikłaniam i. d. Z a p a le n ie m ięśnia serca występuje rzadziej niż zapalenie osierdzia. e. O b ja w y z o środkow ego o k ła d u n erw o w e g o (o .o .o .), takie jak psychozy, n ap ad y f.
czy
zapalenie
^
p a d a czk o w e i n ied ow ład p ołow iczy, często ustępują samoistnie. N iew yd o ln o ść nerek i n ad ciśnien ie mogą bye istotnym problemem klinicznym. Z m ian y nerkowe występujące w przebiegu tocznia to n e p h ritis i zespól n erezyeow y, niekiedy powikłane, zakrzepie;) żyły nerkowej.
wsierdzia. 2. T w a rd z in a o k ła d o w a cechuje się o d k ła d a n ie m się w łó k n istej tk an k i łącznej w skórze oraz. w wielu narządach wewnętrznych. Obecne są zmiany naczyniowa: w skórze, płucach i nerkach.
Mttt
| Ko/dział H) V I D
(2)
Zespól Reilera. W początkowym .stadium lub w łagodnej postaci o| ,. . osteoporoza okołostawowa. YV cięższych przypadkach obserwuje s i' na brzeżne i zwężenie przestrzeni stawowej. Tak jak w innych '■ 11 'C,W ropatiaeh, występuje ¡w iia s lilis . Obserwuje się też ostrogi w niiej.seii1' powięzi podeszwowej. ' I’1''yczepr,
f. Toczeń rum ieniowaty u kładow y. Rzadko świadczące o zniszczeniu chrząstki i kości.
stwierdza
się
zmiany ną* ’ftctitc ■
(T lO K O iiY O m ó w ie n ie .
.(¡„logiczny-
E | Dalsze zalecenia
3
1. Wypisanie ze szpitala a. Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów powinni być prowadzeni ambulatoryjnie przez lekarza rodzinnego, h. Większość chorych ze schorzeniami
reumatycznymi
powinna
być prowadzona
ambulatoryjnie prze/ lekarza rodzinnego lub specjalistę reumatologa, e. Chorzy z łuszczycą czy współistniejącymi chorobami powinni być leczeni w zależ ności od ciężkości choroby podstawowej, a nie ciężkości zapalenia stawów. (I. Pacjenci z takimi chorobami jak wirusowe zapalenie wątroby typu U i choroba posurowieza mogą być leczeni w warunkach dom owych, jeśli rozpoznanie jest pewne, a stan pacjenta nie jest ciężki. 2. Przyjęcie do szpitala. Kryteria przyjęcia są następujące: a. niejasne rozpoznanie. h. bolesne, nie do zniesienia zapalenie stawów. e. ciężkie towarzyszące choroby, takie jak gorączka reumatyczna
czy zapalnik
un występujących
postaciach
2.
|)o zapaleń w ie lo sia w o w y e h zalicza się reumatoidalne /.upalenie stawów, młodzieńcze zapalenie stawów (chorobę S lilla J, zesztywniające zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów i zespól Reilera |zob. V I li 2 e (2)|.
1. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest leczona objaw ow o niesteroidowynii lehny przeciwzapalnymi lub acetnmmolenem. Rzadko zaleca się podawania leków narkotyc '
3. Ostre choroby czy współistniejące schorzeniu p o w o d u ją ce ostre zapalenie wielostawowe powinny być prowadzone zgodnie z ustalonymi procedurami przez leczenie objawowe bólu stawów.
K lasytikaeja cliorob jest oparta najczęściej
[)o n ab ytych cho ró b tk a n k i łącznej zalicza się toczeń rum ieniow aty układowy, sklerodermię, zapalenie w ielom ięśniow e i skorno-mięśniowe, mieszaną chorobę tkanki łącznej (M C T I ) ) , guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie naczyń z nadwrażliwości, ziarniniak W cgcuera. chorobę Takayasu, zespól ( ’ogana. p o ly n iY tily ia ih c iiiiu ilic u \ ainyloido/.ę. U niektórych chorych występują elem enty sklerodermii. zapalenia wiclomięśniowcgo oraz tocznia rum ieniowatego układowego, co wskazuje na rozpo znanie mieszanej choroby tkanki łącznej. O b ja w y układowe nabytej choroby .tkanki łącznej zazwyczaj są złożone i często mają charakter podstępny. W pewnych przypadkach dochodzi do stanów- zagrożenia życia.
Lee/.enie
2. Ostre zapalenie wielostawowe w tórne do .schorzeń re um atyczn ych zazwyczaj jest leczone podawaniem n.l.p.z. jako leków pierwszego rzutu, czasami wspomaganym lekami narkotycznymi. W ciężkich przypadkach i zaostrzeniach stosuje się również kortykosteroidy ogólnie. W przewlekłym procesie reumatoidalnego zapalenia stawów podaje się teki modyfikujące przebieg choroby (D M A R I) s ) . np. metotreksat czy zlotu, W zaawansowanej postaci choroby może być potrzebny zabieg, ortopedyczny. Podanie przez dłuższy okres długo działającej tetracykliny może złagodzić przebieg z.e,spoin Reilera wywołanego przez ( 'lilm uyiliti.
T y lk o w nielicznych przypadkach chorób tkanki łącznej znany jest czynnik
I
określenia, czy płyn odpowiada zmianom stawowym zapalnym lub nie/upalnym a Ł"?!U w celu wykluczenia kryslaloartropatii oraz septycznego zapalenia st-iw' lab. 10.6 ). ' ' ' ' ’ (Z0b-
nycli i korlykosleroklów. Jeśli podaje się kortykosteroidy, to podawaniu doslawowemii lub okołostawowemu daje się pierwszeństwo przed podawaniem ogólnym, a kortyko steroidy powinny być podawane co -I -6 miesięcy. Ć w iczen ia fizyczne i fizykotcnini. należy dostosować do zaawansowania procesu zwyrodnieniowego. W cięższych przypadkach może być potrzebne postępowanie ortopedyczne.
ŁĄCZNEJ
klinicznych choroby.
.1. Nakłucie jam y stawowej i analiza płynu stawowego mogą być wykonane
3
TKANKI
3. Inne. Inne choroby tkanki łącznej to infekcyjne zapalenie stawów, choroby z defektem biochemicznym i hormonalnym, choroby alergiczne i reaktywne oraz zaburzenia wrodzone i nabyte. Postacie kliniczne 1. Toczeń ru m ie n io w a ty u k ła d o w y jest p rz e w le k łą w ielu u k k td o w ą, z a p a ln ą cho ro b ą. cechującą się znacznym zróżnicowaniem obrazu klinicznego, nasilenia objaw ów ora/ przebiegu klinicznego. W iększość chorych (o kobiety; pierwsze objaw y występuj;) pomiędzy 15 a 25 r.ż. Zalecane kryteria diagnostyczne przedstawiono w lali. 10 .S. a. Z m ia n y staw o w e. II chorych z toczniem rum ieniow atym układow ym dochodzi do w rzecionow atego o b rzm ie n ia sta w ó w , rozlanego o b rzęku d ło n i i stóp oraz z apalenia p o ch ew ek ścięgnistych. Często dochodzi do .symetrycznego zajęcia stawów m iędzypaliczkow ych bliższych i śródręczno-nadgarstkowyeh dłoni, nadgars tkowych i kolanow ych. Deform acje stawowe rozwijaj;) się w przybliżeniu u około 2 5 % pacjentów': typowe zmiany maja charakter deform acji szyi łabędziej czy odchylenia łokciowego, lak jak w reum atoidalnym zapaleniu stawów, h. /.upalenie o p łu cn e j występuje u 0 h ryclt z toczniem rum ieniow atym u k ła d o wym podczas trwania choroby, a s i l do jam y opluenowej pojawia się u 3 0 % chorych. Choroby te mogą spowodować znaczną niewydolność oddechową. Może wystąpić krw aw ienie płucne, e. P ir ic im U tis występuje ti 3 0 % chorych z toczniem i najczęściej pojawia się u starszych osób oraz w okresie zaostrzeń. Zapalenie osierdzia może być bczob juwowc, ale niekiedy obecny jest boi klatki i tarcie osierdziowe. Taiuponada osierdzia i zaciskające zapalenie osierdzia są względnie rzadkimi powikłaniam i. d. Z a p a le n ie m ięśnia serca występuje rzadziej niż zapalenie osierdzia. e. O b ja w y z o śro d ko w ego u k ła d u nerw o w ego (o.u.n.), takie jak psychozy, n ap ad y p ad aczko w e i n ie d o w ła d p ołow iczy, często ustępują samoistnie. I. N iew yd o ln o ść n erek i n ad ciśnien ie mogą być istotnym problemem klinicznym . Z m ian y nerkowe występujące w przebiegu tocznia to n e p h rilis i zespól iierezyeo w y. niekiedy powikłane zakrzepie;) żyły nerkowej.
wsierdzia.
2 . T w a rd z in a
u k ła d o w a cechuje się o d k ła d a n ie m się w łó k n istej tk a n k i łącznej w skórze oraz w wielu narządach wewnętrznych. Obecne są zmiany naczyniowe w skórze, płucach i nerkach.
N ag le /aern/.ema w sehur/eiiiaeli len m u ty e/ iiy eh
u «
Yahchi ilUs. Kryteria diagnostyczne tocznia rum ieniowatego układowego (I.Ik S)*
IH-iiideja
ki-ęiosj i 11is
rumień plaski lub nieznacznie uniesiony w okolicy p o l i c z k ó y uniesiony rum ieniow aty w ykw it z przylegającym i zmi;Ulunij rogowaeiejijeym i i /.his/czającymi się ora/, Pęcherzykowymi czopami; obserwuje się również bliznowacenie zanikowe rumień skory jak o w yn ik niepraw idłow ej reakcji na świaj|0 słoneczne udokumentowano w w yw iadzie od chorego hj|, obserwowane przez lekarza
Rumień inolylowaly kuniien krążkowy
Hadwrażliwose na sionce
-owrzodzeniu w obrębie jamy ustnej lub nosogardzieli, obserwowane przez lekarza uionadżerl.owe zapalenie staw ów zajmujące co najmniej dwa obwodow e sław y i charakteryzujące się tkliwością,
Nad/erl i jamy ustnej '/ .u p a le n ie
ohr/ąkiem Zapalenie lik ni surowiczych
lub w ysiękiem
lu li
p l r m i l i s
p r r i r u n l il i s
udokumentowane w
liK d
|u|, j:i|.()
tarcic opłucnej lob dowody na wysięk do jam y osierdziowej proteiuuria
burzenia tu rkowi
Inii psychoza bez uchwytnej przyczyny anemia hcmolityc/.na
/.lniany hematologiczne
inii leukopeuia (- ■ItlOO/mm1). lor, lim fopcuiu (-1 I óOO/mm
inii tromhocytopenia (< lOOOOti/mm1). jeśli chory nie brał leków toksycznych na płytki dodatni test I k. tub dodatnie przeciw ciała przeciw natywnem u D N A ,
ninnnologic/ne
hut dodatnie przeciwciała p/Sm. inii lals/yuue dodatni odczyn Wasserm ann niepraw idłow e miano p rzeciw ciał przeciw jądrowych w badaniu im m unolluorcscencyjnym lub w podobnym badaniu w ykonane w ch w ili nic.podawnma leków indukujących powstanie tych przeciwciał A . S . ('o liu n . .1.1/ kis.-s (i w s jio : 'k lie I 1/ / ’
ullu: kipus ts y ik iu n a iiis u s . :
.k o li
i ■/ 1 1■i \
i u 11 i i i ■11 i 11\s . i t e r s i
a.
/
\n h riu s
i',s k
m n/e
P h riim .
1.1 i. t i s i m v l/ye
:, u
u sta li m e
25 : I ż. / S,
n lss ps , y y
iif
w
P a /
,1
n - ile r ia lo r ilu- d a r .s ific a lio n »¡' syslen
PS/k
ja k im k o lw ie k c z a s ie trw a n ia s w n is in s e i
me lam icyli iw.
lo roz pii/naiiie llll/l
i o / k e c /.n lo se i.
Ziminar/ sk ó rn e. S I,ora staje .sic sl a s rik .;: o . . i:: i o równic/ teloangiekla/je. zwapnienia i z w a l /< na iiayroiiiadzm icm
eho rntg ,
38ń
I). O b ja w R a y n a u d a wyyslępuje w kończynach; przedłużone niedokrwienie może spowodować ból, owrzodzenie i m arlwieę. Zespól C R I / S T (ru/rum,vśv, olijaw' Raynauda, osłabienie motoryki przełyku \cs<>pli niiiiiliiy\, sklcrodnktylia i (eleungieklnzje) jest traklowsmy jako orlmiana skleroilerm ii. c. Na objaw y z u k ła d u m ięśniown-szkiełetowego składają się: łagodne zapalenie staw ó w , p rz yk u rcz e , osteoliz.a p a licz k o w a z następczym skróceniem paliczków i m io p alia. (|. Olijaw/y wywodzące się. z p rzew o d u p o k arm o w eg o to o słab ien ie m o to ryk i p rz ełyk u oraz zmiany w' obrębie jelita cienkiego i grubego. e. Do objaw'ow z u k ła d u od dechow ego zalicza się n ad ciśn ien ie płu cne i śró d m ią ż szowe z w łó k n ie n ie płuc. Z m ian y płucne zazwyczaj mają charakter przewlekły, choć u niektórych osób rozwija się ostre nadciśnienie płucne i szybko postępująca niewydolność oddechowa. f.
Do objaw ów pochodzących z serca, związanych z zastąpieniem m ięsniowki serca przez, tkankę włóknistą, zalicza się n ry lm ic , z ab u rz en ia p rz ew o d n ictw ;! i n ie w y d o lność serca. U niektórych chorych pojawia się zapalenie osierdzia, powikłane wystąpieniem lampouady. U części chorych obserwuje się bóle d ław icow e na Ile skurczu naczyń wyywuilanego zimnem.
g. N a d ciśn ienie złośliw e i p ostęp ująca szybko n ie w yd o ln o ść n ere k mogą wystąpić: u części chorych, szczególnie tych z szybko postępującymi zmianami skórnymi.
0.5 g/d. lub na e t
lub w alce / 1,i kom orkowe napad padaczkowy bez uchwytnej przyczyny
>',nl nir./cma neurologie/ne
i a le ig ie / iiy e h I
3. Zap alen ie w ielo m ięśn io w e (polyiiiyn.yiiis) i skórn o-n d ęśid ow e (iIcn m ilu iiiY ii.silis)/.apalcnic w ielom ięśniow e pierwolnie dotyczy mięśni szkieletowych. Zapalenie skórno-mięśniowe jest odmianą zapalenia w lelom ięśim nyego, w którym zmiany skórne towarzyszą miopalii. Inne pod typy p o ly n iy o x ilis to zapalenie w ielom ięśniow e wieku rozwojowego, zapalenie wlelomięśniowu: związane z. procesami złośliw ym i i zapalenie wieloinięśnknye nakładające się na inne choroby tkanki łącznej. Osłabienie mięśniowi' dotyczy mięśni proksym alnyeh częściej niż dyslalnyeh. Choroba jest u kobiet dwukrot nie częstsza niż u mężczyzn, i zw ykle ma charakter postępujący w okresie tygodni do miesięcy, chociaż może niekiedy przybrać formę piorunującą. a. Porażenie mięśni gardła może w yw o łać d ysfagię i a s p ira c ję p o łk n ię tych p rzed m iotów. h. Zaburzenia mięśni oddechowych momi prowadzić do n iew yd oln o ści oddechow ej u chorych ze żle prowadzonym 1 c z tn n m lub przewlekłą postacią choroby. i( c. Knhdonunlizn i ostra n ie w yd o ln o ść n erek występują niekiedy u chorych z silnie rozwiniętym zapaleniem mięśni. (I. ( ’hnrnklcryslyc/.ną w y sy p k ą w z ap alen iu skó rn o -n uęśiiiw w yiii jest ru m ie n io w a ty w y k w it, pojaw iający się na twarzy, szyi, górnej połow ie klatki .piersiowej i p o wierzchniach w yproslnych stawów/ np. stawów' dłoni i slnwujw lękcin w ycli. Mogą być obecne rumień lieliotropowy i obrzęk periorbilalny. -I. Zap alen ie tętnicy sk ro n io w e j jest /.¡am im akowalym zapaleniem ściany tętnie um iejs cawiającym się w' aorcie piersiowej i jej odgałęzieniach. Pow oduje zap alen ie naczyń i nied okrw ienie. W ystępuje u osób w średnim i podeszłym wieku. a. Objawam i choroby są: bóle głow y i Ikliwuiść skóry owłosionej g łow y, zaburzenia widzenia, chrom anie przestankowe; W' obrębie żuclnyy lub języka oraz ;obja\vy ogolne. W przybliżeniu u 25'./ chorych współistnieje />o/v»m//,ęńf r h f i t i i i a l i t t i , powodująca sztywność i bolesność obręczy barkowej i miednieznej. b. Zapalenie tętnicy skroniowej może spoweidować ślepotę, zanim choroba zostanie rozpoznana. Można tego uniknąć, jeśli we; w łaściw ym czasie zostaną uchwycone objaw/y prodromalne i rozpocznie się. leczenie.
i ci: is.m Mogą w pigmentneja. spnwoti
5. G u zko w e zap alen ie tętnie (g.z.t.) jest m a rtw ic z y m zap alen iem n aczyń w obrębie lęlaie małego i średniego kalibru. M oże dotyczyć skóry, pr/eweidu pokarm owego
390
[ R o zd zia ł
I»
V II
N ag le / a p r iw m a
H
i nerek. Do objaw ów klinicznych zalicza się guzkowe, pokrzyw kow e lub wielokształtny w ysypki, następnie anginę brzuszną, nadciśnienie tktóre może mice poważne znaczeni,, kliniczne u chorych z g.z.l.) oraz krwiom ocz. '/,ąjęeie tętnie wieńcowych nilpc spowodować niedotlenienie mięśnia serca niezależnie od wieku choregu.
w srlio r/ cn ia cli n - im ialyc/liych
i a le ig ic/ .iiy rli j
391
wykazuje tętniaki w obrębie tętnie małego i średniego kalibru nerek i odgałęzień (rzewnych. Rozpoznanie można ustalić na podstawie biopsji bezpośredniej, np. skóry lub mięśni zajętej okolicy eiala. 1,1-czeme
0, C h o ro b a
K a w a s a k ic g o (zespól śhizowo-.skórno-węzlowy) jest chorobą młodszym
dzieci (zostanie om ów iony w rozdz.
15 V II) .
T , | R o zpo znan ie różnicow e 1. Pacjenci, u których po raz pierwszy w ystąpiły objaw y wskazujące na chorobę, tkanki łącznej, mogą nie mieć jasnego obrazu klinicznego; wtedy wskazane jest rozważeni,, różnych zespołów chorobowych i ich podlypów. W diagnostyce różnicowej należy również uwzględnić choroby niereum alycziic. K jed y u chorego z ustalonym uprzednio rozpoznaniem choroby tkanki łącznej ' występuje pogorszenie lub pojawiają się nowe objaw y, należy próbować się upewnić,
I.
czy jest to zaostrzenie choroby, pojawienie się następstw choroby wymagających nagiej interwencji, czy leż występuje nakładający się, lecz, oddzielny proces chorobowy.
3
O cen a k lin icz na 1. T oczeń ru m ie n io w a ty u k ła d o w y . W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić nieswoiste odchylenia od normy, takie jak: niedokrwistość, leukopenia i Iromliocytiip,-. nia. N iepraw idłow ości występuj:) też w badaniu moczu i układu krzepnięcia. Rozpozimnie potwierdzają w yn ik i badań serologicznych. Dodatni w yn ik przeciwciał przeciwjądrowych ( A N A ) można stwierdzić u przeszło 9 0 % chorych, choć badanie to nic jest w pełni swoiste dla tej jednostki chorobowej. A ktyw n o ść choroby odzwierciedla stężenie przeciwciał an ly-D N A i .stężenie dopełniacza, szczególnie u chorych z zajęciem nerek. W niektórych chorych wartość O l! koreluje z aktywnością choroby. 2. Twardzina. Nie ma swoistych badań laboratoryjnych twardziny, chociaż stwierdza się niepraw idłow ości charakterystyczne dla zajęcia pewnych układów. Niektóre testy serologiczne, takie jak czynnik reum atoidalny czy przeciw ciała przeciwjądrowc, mogą być dodatnie, choć obserwuje się niższe wartości miana. 3. '/.upalenie wielom ię.śniowe i sk órn o-m ięśniow c. W ohn jednostkach elioroliowyrli obserwuje się podwyższone wartości enzym ów m ięśniowych. Stwierdzenie podwyższa nej wartości jednego lub większej liczby enzym ów m ięśniowych stanowi jedlin z czterech kryteriów diagnostycznych zapalenia wielotnięśniowego; aktywność tych enzym ów jest również pomocna w określeniu zarówno aktywności choroby, jak i odpowiedzi na stosowane leczenie. N ajczęściej oznaczanymi enzymami są kina/a krealynow a (C T K ), transaminazy. aldolazu i delm liogenazn mleczunowa (L ł)H ). Nic s.) wymagane testy serologiczne. C harakterystyczne, choć nieswoiste nieprawidloimwi można wykazać w badaniu elektrom iograficznym
(IćM Cil.
4. /.upalenie tętn icy sk ro n io w e j. W zapaleniu tętnicy skroniowej bardzo charakterystyk ? C
(ty jest przyspieszony odczyn opadania krwinek czerw onych powyżej 50 min/l ^ M ożna stwierdzić również niedokrwistość i podwyższone wartości enz.yinow ")! robowych. Rozpoznanie można ustalić na podstawie w yniku badania histologiczn*
1. Toczeń ru m ie n io w a ty (rz e w n y . N ie ma standardowego leczenia tocznia, gdyż choroba ma bardzo różnorodny przebieg kliniczny. Z w y k le w terapii stosuje się nie,steroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwm alaryezne. kortykosteroidy i leki cytoloksyezue. u chorych z ciężkim przebiegiem choroby lub z przebiegiem opornym na stosowane leczenie. a. W leczeniu zapalenia opłucnej i w ysięku do opłucnej stosuje się leczenie przeciw zapalne oraz punkcję opłucnej, jeśli jest wskazana, h. Zapalenie osierdziu wym aga niektórzy chorzy wym agają
podawania niesleroidowych leków przeciwzapalnych; zastosowania prednizouu.
e. C.ihikokortykoidy są często podawane w przypadku zajęcia nerek i o.u.n., chociaż .skuteczność takiego leczenia nic jest w pełni udowodniona. 2. T w a rd z in a . Leczenie twardziny gię poszczególnych układów.
jest z w yk le nastawione na terapię o bjaw ow ą i patolo
a. (iln k o k o rlyk o id y są wskazane dla chorych z zapaleniem mięśni czy osierdzia. W innych sytuacjach leki te nie są wskazane w długoterm inowym leczeniu, może z. w yjątkiem przypadków zapobiegania wystąpieniu progresji ś r ó d m i ą ż s z o w e g o zapalenia pluc. li.
Nadciśnienie w przebiegu twardziny należy leczyć podawaniem inhibitorów konwerlazy angiolensyny. D iu relyki, które mogą pogarszać objętość skurczową, są przeciwwskazane.
3. /u p a le n ie wielom ię.śniowe i skórno-m ięśniow c. Sam oistne wyjątkowo, dlatego farmakoterapia jest konieczna. a.
remisje
zdarzają
się
K orlykosleroid y są lekami z wyboru. Na przykład prednizon należy podawać w dawce przynajm niej 40 mg na dzień w podzielonych dawkach przez okres do 4 m iesięcy czy leż do ch w ili, w której dochodzi do normalizacji wartości enzym ów m ięśniowych i objaw ów klinicznych. C horzy oporni na leczenie kortykosteroidami mogą odpowiadać na terapię lekami cytoloksye/.nymi.
I). W
przypadku ostrej niew ydolności nerek w yw o łan e j rahdom ioli/ą zalecane jest
następujące leczenie standardowe: podanie roztworu fizjologicznego soli i d w u w ęg lanów. m ożliwe jest rów nież (Hulanie furosemidn czy m annilolu we wczesnej fazie rozwoju niewydolności nerek celem utrzymania przepływu przez nerki, 4. /.upalenie tętnicy sk ro n io w e j. Dec/cnie zapalenia tętnicy skroniowej powinno się zacząć od ustalenia rozpoznania celem uniknięcia ślepoty. M ożna podawać prednizon w dawce fi() mg na dzień. 5. G u zko w e z ap alen ie tętnie. Dec/cnie jest konieczne do zapobieżenia nieuniknionemu w razie niepodjęcia terapii złemu rokowaniu. Można stosować prednizon i cykloios lauiid. Chorzy ze współistniejącą anlygenem ią U lw mogą otrzym ać w połączeniu z wym ianą osocza z glukokorlYkoidam i lub bez nich. ń. C horoba K a w a sa k ie g u . Leczenie jest om ówione w rozdz.
15 V I I I
widarabiiię
K.
tętnicy skroniowej. 5. G u z k o w e zap alen ie tętnic (g.z.l.). Nie. ma rozstrzygających badań serologicz.iądi w ustalaniu rozpoznania g.z.l. Do nieswoistych niepraw idłow ości zalicza się hua> cylnzę, niedokrwistość na Ile przew lekłej choroby i przyspieszony O B . Dodatai tiańlĄ I-I lis stwierdza się we krwi 3 0 % chorych z. g.z.l. Inne w yn iki badań odzwic’«-11-' 4 zajęcie poszczególnych narządów w przebiegu tego zapalenia. Badanie arleriogn
Dalsze zalecenia. W przypadku chorych w yp isyw an ych ze szpitala z chorobami tkanki łącznej trudno określić dokładnie dalsze postępowanie, ponieważ zespoły te mają rożny
przebieg ł- t/ę slo wystarczające jest rozpoczęcie leczenia lub pewne zm odyfikow anie sposobu leczenia oraz zorganizowanie następnych w izyt kontrolnych.
Nagle /aiiiu/ema w scluM/emscli wumatyc/stych i aUuauc/nwh |
\V nil- wyjaśnionych lub (rudnych przypadkach należy zasięgnąć opinii [cuiiialuli>ga. ' ' ‘
3.
’
3Ó3
■ :ji,V|s|y
riinv/.v z objawami opisywanymi w tym rozdziale czy innym i istotnymi klinivwynikami lindan powinni live przyjm owani do szpitala, m ożliw ie im oddział / nic kardiologicznego. ' " '* n,ul/Hra
PYT A N IA
KO NTEO ILN E
tPsknzóii-kn: Po każdym pytaniu luli niepełny,,, iwierdzeniu umieszczono kilka odnow ie,I/i
lub uzupdmcn .w,erdzemt, (oznacz,inycl, literami). 7, każdego ich zestawu w U
J
I
edn
„ajli-psiOł odpowiedz lub je d n o , n a jtra fn ie jsz e iiziipeliiienie.
j
l yi-lelnia sekrelarka przyjmująca z powodu
zapaleni11 oskrzeli erytrom ycynę zjadła ciastka, które przyniesiono do biura, 1 'óźnięj dowiedzia ła się, « ' ciastka zaw ierały orzechy włoskim Ityirzednin kobieta miała epizod reakcji pokrzywkowej po spożyciu orzechów w łoskich, uięe kiedy w kilka godzin i,s ie b ie pokrzywkę, zgłosiła
później zauważyła się na ostry1 dyżur,
;
*
pragmic otrzymać leczenie ze względu na rozlany .swiąd. K tó ry ze srodków jest
ciężki,
DajlMid/iej odpow iedni7 ;
IM Ipecuc
tlił Hydroksyzyna i('l Pifenhydrnminn zewnętrznie (Dl Piedniz.on tli) lipineliyna
Wskazówka: Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu (zaw ierającym np. słowo N I I-i luli soia/enie Z W Y . I Ą T K I K M ) umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdze,nia liiziiticzonyeh literami). Z każdego ich zestawu wybierz je d n ą , najlepszą odpowiedź lub jed n o , imjlnifniej.sze uzupełnienie.
k Pacjent podaje tiprz.edni;| reakcję anafilaktyczni! aa środki radiologiczne kontrastowe. Które/, następujących stwierdzeń odnoszących ay tło tego przypadku N IK jest p raw idło w e? % 15%, niezależnie od tego czy są podawane środki jonowe lub niejonowe 'IR Ryzyko wystąpienia wtórnej reakcji może hyc wydatnie zmniejszone w razie wstęp oegti podania korlykosleroidów i leków pr/.eciwhisiiu ni nowych l() Reakcja może mieć charakter waz.owagalny d'ł /.ałecanyin postępowtiniem w przyszłości
jest unikanie badań w ym agających podania środków cieniujących ( K I N iejonow e .środki cieniujące są znacznie droższe niż środki cieniujące jonow e
3. .5:5 letni mężczyzna zgłasza sit; z nawracają cym bólem w tylnej części szyi: dwa duj A wcześniej doznał niew ielkiego urazu, a przed dwom a miesiącam i lyyl ofiarą napadu, w w y niku czego doznał rany kłutej prawej połowy twarzy i lewego barku, co było przedmiotem leczenia ambulatoryjnego. W diagnostyce róż nicowej należy brać pod uwagę ''następujące siany Z W Y .IĄ T K IK M :
\
394
| H nzd/.inl
N ag le / a m u / rn ia
II)
w scliu izen ia cli le u n ia ly c z n y e h
i alerg ie /n ve h I
(/V) nadwerężenie odcinka szyjnego kręgosłupa
6. Które z poniższych zestawień wynil-u |
(U ) nierozpoznane złamanie lub przemieszcze
nia fizykalnego i rozpoznania N Ifi
nie ( ( ') zapalenie szpiku ( I )) ropień nadlwardówkowy (II) zawal mięśnia serca
(A ) Palce kielbaskowate łuszczycowe-. lenie stawów lub zespól Reilera
' ' dobie17- JliN N O . najściślej odpowiadające mu rozpoznanie. A b y nie tracić zbyt wiele (jpis*1 ^ ,i,,p;,aie.e\?wanic posze/ególuyeh rozpoznań do każdego z opisów, rozw iązyw anie
( I ! ) Pęknięta cysta Hakera --- reunialuk|a| ' , zapalenie staw ów ' (C ) Podskórne guzki o średnicy | cn, w •
^/'P'h iiajlć'pie‘j rozpoczynać od przeczytaniu listy m ożliw ych rozpoznań. Następnie każdemu /!IY vj w zadaniu należy przyporządkować praw idłow ą odpowiedź i znaleźć ją na tej liście, "■'hic z. rozpoznań może być wybrane raz w ięcej razy lub nie być wybrane wcale.
(ach ucisku choroba zwyrodnienia ' ( I ) ) M o ty lo w a ty rumień i nadżerki jamy nej - toczeń rum ieniowaty układowy
pylniiia
4 . 38-letni chory zgłasza się z. objawam i zabu rzeń korzeniowych na wysokości 1,5. trw ający mi już od 2 tygodni. Praw dziw e są wszystkie wymienione
niżej
twierdzenia
Z
W Y JĄ T
K I IŻM: (A ) W razie prawidłowego w yn ikli badania radiologicznego powinno się wykonać ba danie T K lub M K (li/ Poziom 1,5 jest jednym z, najbardziej praw dopodobnych miejsc wypadnięcia krążka yuiędzy kręgowego ( ( ') lindanie czucia wykazuje obniżenie czucia na powierzchni grzbietowej dyslalnej oko lity stopy (D ) Badtijue- zachowania mięśni wykazuje osłabienie przy prostowaniu palucha (li) Należy się spodziewać p raw idłow ych od ruchów śeięgnislyrh na wysokości kolana i kostki
5 . II chorego stwierdza się w płynie stawowym około 100000 leukocytów/m m 1, słabo dodatnie dwulomne romboidalne kryształy i ujem ny w y nik badania obecności bakterii metodą Gram a. W tym przypadku w łaściw e są wszystkie w y mienione poniżej rodzaje postępowania
W Y-
wtaści .
(li) T k liw o ś ć ścięgna A chillesa w miejscu p rz ycz ep u zesztywniające zapalenie' w ó w kręgosłupa lub toczeń rumieniowaty trzewny , 7. Który z zestawionych parami obrazów klinj. ezttych i w y n ik ó w badań ma prawdopodobnie N A JM N IIU S 7 .f i znaczenie kliniczne? ( A ) M łod a kobieta z zapaleniem stawów i wy. sypką dodatni w yn ik badania przeciweial przeciw jądrow ych (A N A ) o wysokim mianie ( l i ) Starsza kobieta z nieznacznymi objawumi dodatni test A N A o niskim mianie (C ) C h ory z objawem Kaynatida i stwardnie niem skóry dodatni wynik A N A o nis kim mianie (D ) ó()-lelni chory z nowo występującymi bólami g ło w y przyspieszony odczyn opadania krwinek czerwonych (OB)-; (f i) -1 2 -letnia chora z toczniem riunieniowal uogólnionym i zaostrzeniem zapalenia wów -
przyspieszony O fi
J Ą T K I li M : (A ) ponowne nakłucie stawu i zdrenowanie możliwie jak największej ilości płynu sta
8 . Ja k i sposób leczenia jest NAJMNll.i.1 przyję
wowe,go ( B ) podanie dostawowe glukokorlykoidów
( A ) Stosow anie ginkokortykoidow przy obja
ty przy leczeniu objaw ów twardziny?
(C l zapisanie choremu uiesteroidowycli leków
wach ogólnych ( l i ) Podanie ginkokortykoidow
pt/ei i«zapalnych ( I ) ) przyjęcie chorego do szpitala (li) badanie na stężenie wapnia we krwi
osierdzia ( C ) Terapia nadciśnienia
w
zapaleniu
i ehorob nerek in
hibitorami konwertazy angiotensyny (D ) Podanie ginkokortykoidow przy zapaleniu mięśni ( l i) Stosow anie uiesteroidowycli leków pizo ciw zapaluyelt w zapaleniu osierdzia
"Ą
395
wyki: Każda z grup pytań w lej ezę.śei składa się z kilku opisów, oznaczonych cyfram i, pjęciu, poprzedzających je wariantów rozpoznań, oznaczonych literam i. Do każdego
12
\) Kaskaila kwasu araehidonowego lip (jklad dopełniacza (0) B e z p o ś r e d n ie uwalnianie histaminy ,|)) Immtinoglobulina li lip Układ kiiiin (|ą Odpowiedź wazowagalna
13. Narkom an z zapaleniom stawów krzyżo wo-biodrowych, przewlekle stosujący dożylnie leki odurzające 14. Chory z reum atoidalnym zapaleniem sta w ó w i zakażeniem bakteryjnym lewego nadgar stka
Wybierz, najbardziej prawdopodobny mcclia nizin działania odpow iedzialny za wystąpienie pokrzywki po podaniu któregoś / następują
15. M łod zieniec ze wzm ożonym ociepleniem i obrzękiem kolana i zmianami skórnymi
cych leków
16. Starszy chory z d olegliw ościam i sp o w o d o w anym i przez wszczepioną endoprotezę stawu kolanowego
U. Ihnprofen II). Cefaleksyna llrNiejonowe środki cieniujące 12.
Slrcptokinaza
Pytania 13— 17 lA) Ncisseria y y iiio rrh o cn c (II) S laiiliylococcus e p id e n n id is |(j lischcricidti c u li (1)1 Psciidouimuis ticniyiiiosu II:) Slii/ihyliicocciis- tiitrcii.y Wybierz haklerię, klóra najprawdopodobniej jcsl odpowiedzialna za następujący obraz klini cny
17. Starszy chory z upośledzoną odpornością oraz posocznicą i ropnym płynem stawowym
N agb-
/ a e iii/ e in a
w
, do szpitala, nakłucie stawu, leczenie l'H'’ rozważenie osłony antybiotykowej przy j ¡W'iai” nil aiHYłiiograii) oraz, unikanie po ;;Ím ia ‘ la.r«ykosleroi
I, Orfpowfcri'/. £t (li D I aj, W iym pr/.yp;ulkit najbardziej prawdopodobnu piY.yi'/.yii;i po kr/ywld jera spożyru.- or/.rchów włoskich. Pod
¡tadlw ardow kow y
si;nv;j icyo ¡w.Hmonzmia jcsi inlo nn acja o w y .stapianiu podobnej reakcji w pr/es/iosei ora/. i> e/asie rozwoju /m ian. a lak/e to, że ery! m m ycyna jest r/.adk;j przyczyn;} reakcji aler
set b y ły t u w Iym przypadku i'i)zpi,znA i islnlecznc. Z a w a l mięśnia serai nioże w yż pod postacią bólu szyi Ih;z pobekiwań klatk piersiowej, ale hol w obrąbie przedniego r A ' im szyi jest bardziej typowy niż ból regk* tylnego.
y ic / iiy ‘ii. I .ec/skich. .L O d p o a tvf |l l> I a i.’ ), (i S bj. Jo n o w e środki cieniujące są powszechnie stosowane ze w/.pledu na to. że są znacznie tańsze niż niejonowe środki, natomiast szacowane ryzyko reakcji na środki cieniujące jonowe jest wyższe niż pi i zastosowaniu srodkow niejonowych, w odniesieniu do których jest ,s/aeowane na niespełna I A . ky/.yko wystąpienia reakcji na środki cieniujące jon o w e wynosi około iO A . ale może hyc ono wydatnie, 'zmniejszone prze/ wslepae zastosowanie kortykoslenm low i środ kow przc.ciwhistaminowych lub przez podanie srodkow niejonowych. I>ec\/,ja o niepodawaniu \y opole srodkow cieniujących powoduje naj niższy odsetek objaw ów niepożądanych, ale musi ona uw/.jdędnie wszystkie inne. aspekty stanu choiepo. ź. O d p ow ied ź K | łll A 1\. N iedawne n ie w ie l kie uszkodzenie okolicy szyi spowodowało najprawdopodobniej nadwerężenie odcinka szyjncp.o kręposlupa. ale mogło hyc wyrazem zaostrzenia na tle uszkodzenia kostne po lub wię/.adiowepo związanego z uprzednim napa dem, które mopjo mice charakter subklinic/jiy luli nie hyc rozpoznane. Prawdopodobne jest również, zapalenie szpiku kostnego i ropień
ze względu na nu^jj., ..
uprzedniego uszkodzenia o eharaHni-,.» S( m jącym oni/ czas. jaki upłynął; w rzcczyWjsl(
-I. O d p o w ie d ź A
| IV
A 2 a, 2 e, 7 p -)|
Badania radiologiczne mogą hyć prawidłowe luli mecharakleryslyc/.ne w zespołach nośnię, eia korzeni nerwowych. Jednakże ze względu na to, że najczystszą przyczyną dolegliwości iii tym poziomie jest wypadnięcie dysku, dttls/c badania zazwyczaj nie są wykonywane wcześ niej niż przed upływem -I b tygodni trwania dolegliw ości, g d y rozważana jest możliwość interwencji chirurgicznej. Nawet obecność za hur/en czuciow ych i moiorycz.nyeh nie jeu bezwzględnym wskazaniem do obserwacji na oddziale szpitalnym. Jednak w pewnych przy padkach bólu nie odpowiadającego na leczenie, /niedołężnienia czy niejasnego obrazu klinitynego prowadzenie ambulatoryjne chorych umie być niew łaściw e. Na poziomie l.d i SI rdzenia kręgowego wychodzą nerwy związane (ndp w icd n io i y. odruchem r/.cpkowym i odruchom skokowym . Na poziomie ł ,5 wychodzą ticruy unerwiające mięsień piszczelowy tylny, w kur rym / pewną trudności;) można również, wywo łać stosunkowo słaby odruch. 5. O d p o w ie d ź B [V U, I, à c, h. I|. Sial’" dodatnie romboidalne kryształy w mikroskopio polaryzacyjnym wskazują na cłi
postęj.iowanietn
P,z).h'11
Odpowiedź O i V I I! 2 a (.1). b (2), e (2>|. /l ¡ iieberrlena i lloucharda (nie m ylić /. guz ¡'iviinia(oidalnynii) są związane z chorobą uulnieiiiową stawów, (iu/.ki rcmnaloitlalnc /"/wid/:1„ t‘ 7 ’emnutoidalnym zapaleniem sta Cvsiv hakera mogą w ystąpić w każdym \\|)W , 11 „śnionym zapalnie sław ie kolanow ym , alt* -■/,'śeii‘i sa stwierdzane w przebiegu reuma id-ilnegn zapalenia stawów z. pęknięciem wylępiijncyi)) względnie we/.cśnic w przebiegu lininliy, zanim dojdzie do zwłóknienia. Z ap a lenie ścięgnu Achillesa nie jest charakteryslycz 10 dla danej jednostki chorobowej, ale najbar J/iej znany jest
jego
związek
z, zespołem
licitéis.
7, Oilpmvi
'II
I)
1 . 2 . 11. 1 Dodatni
1 a k - ig ie / n y d i I
297
12. O d p o w ie d z i: ‘>-A (II a 2. li (2)[.
10-1)
,-l 1-u z i -1 :i-l 1 r c u m a ly r / n y g h
9
111 A 2 a ( l ) | , 11-C III A 2 I) ( l ) | . ¡2-1) I II A 2 a ( I ) |. Ihiiproleii jest e/.ęslo kupowanym i przepisywanym nie.sleroidowym lekiem p rz e ciw zapalnym . który rzadko powoduje p okrzyw ką i skurcz, oskrzeli. Teoretycznym w yjaśnie niem mechanizmu tego objawu niepożądanego jest kaskada kwasu araehkloiiowego. (żelalcksyna jest cefalosporyną mniej aler gizującą niż penicylina, ale również ona może powodow ać real-.ejc alergiczne za pośrednie! went mechanizmu iim nunoglobuliny li. N iejo nowe środki cieniujące mogą w yw o łać skurcz, oskrzeli, obrzęk krtani, olnzęk uacy.yuiorucho w y czy ciężką pokrzyw kę, niedoeiśnienie lub zaburzenia rytmu serca w ciągu ,30 min od podania dożylnego poprzez mechanizm he/po średniego uwalniania histaminy. Slreplokinaza i uuistreptu/.u mogą w y w o ła ć świąd i pokrzyw kę z, częstością .! -- lOĆĆ. a reakcję anafjlaklycz ną w w yniku działania mechanizmu Ig i: obser wuje się 11 niespełna 1 % osob. W większości
uVnik prze ir/.eciwjądrowyeh ( A N A ) dliwrivtije się u pi zeszło 'MI'S chorych z. Inez nieta rumieniowatym ir/.ewnym. A N A mogą
przypadków epizody niedocisuieuia nie s;j nak Kiwam- jak o odpow iedź na antygen.
Inc również dodatnie ah' zazwyczaj w niżnon mianie, w innych chorobach (np. iwar ,1/iuie) i 11 starszych osob bez. objnw ow chorolinwych. Przyspieszony O H u starszych chorych / bólom głowy wskazuje na zapalenie tętnicy Aminowej. U niektórych chorych z toczniem imitieniiiwalyni (rzewnym wartość O l) odpo -.ćmiln aktywności eborolw.
13- 17. O d p o w ie d ź : 13-!) |V A 2 a|. i-HSŚ |V A 2 a|, 15-A |V li 2 a|. ¡ 6-iś |V H 2 b|. 17 (7 |V A 2 a |. Narkomani pobierający prze
H. Odpowiedź A | V 11 li 2|. N ie ma wyraźnej Uiizyśei z podawania glukokorlykoidów w le e/cniti twardziny z wyjątkiem pewnych wsi,a/sit. takich jak zapalenie osierdzia i zapalenie mięśni. Najczęściej leczenie ma charakter pod b/ytmijący j objawowy. Należy jednak /.decy dowanie lec/.ye nadciśnienie; wykazano, że inhibitory ktmworla/y angiolensyny powodują «onnallzacje nadciśnienia, zaburzonej funkcji teii-l, i nu/ obwddowyygo niedokrwieniu.
wlekle środki odurzające dożylnie cechują się szczególną skłonnością do ulegania infekcji I'M ’iuliiiniu itix ocrug/no.yu. W większości przypadków staw w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów zostaje za każony szczepem :(/.;/2 ;yśz oz- s : tiurrux. M łodzi ludzie /e zmianami skórnymi i wzm ożonym ociepleniem i obrzękiem stawu kolanowego mają najprawdopodobniej infekcję gonokokową. chociaż do m ożliw ych innych czynników etiologicznych zalicza się też bak terie ( iram u jem n e i /liiaiin /iliih i.s iiifliirii.rii'. Infekcja sztucznego stawu jest w yw o ływ an a lO'/i- przypadków pr/oz S ia i'lix lo e o c c iis .111 n ux i w ŻOŚf przypadków przez, 27./,"//-, /.- --w
i l l A I'/ lli/ flllli./ iS ,
1 ’osoeznica ti stars/yeh osob z. upośledzoną odpornością może być w yw o łan a przez /:.vi lin ii- h iti e u li luli inne bakterie ( Iram ujem ne.
s ehorzeniacli
skóriiy c IIi
N a g Je Surdukowski u [hnmszyuskn-C io n n e k a rl.ii». I 1- 1 ~
‘
1 'O W A N IE
7,
P A C JE N T E M
'AK
Z M IA N A M I
S K Ó R N Y M I
" T l \Vy«'incl d otyczący c h o ro b y. Należy znaleźć odpowiedzi na następujące pytania: |, Pytania ogólne a. Oil kiedy utrzymują się zmiany chorobowe'.’ li. .lak w yglądały one na początku '.1 c. Czy istnieje czynnik, który nasila zmiany chorobowe? (I. Ozy pacjent ostatnio podróżował'.' 2.
Pytania dotyczące o b ja w ó w c h o ro b y a. Ozv zmianom skórnym towarzyszy uczucie świądu',’ I). Ozy w y k w ity są bolesne'.’ c. Ozy towarzyszą im jakiek o lw iek
inne o b ja w y?
.1 Pylania dotyczące przeszłości ch o ro b o w ej a. Czy pacjent przyjmuje jakiekolw iek leki? I). .laki jest w yw iad dotyczący środowiska pracy i warunków socjalnych pacjenta'.' c. O/y w rodzinie w ystępow ały choroby skóry'.' II, lindanie p rzedm iotow e. Należy dokładnie zbadać całego pacjenta oraz ocenie palpaeyjnie —-ł zmiany skórne. I.
Rodzaj w ykw itó w a. Plam k i są w ykw itam i leżącymi w poziomie skory zdrowej; mają średnicę poniżej I cm, a od skory zdrowej różnią się zabarwieniem (np. w odrze), li. G ru d k i są ograniczonym i, w yczu w aln ym i palpaeyjnie wzniesieniam i s k o n . m ają cymi średnicę poniżej I cm (np. w świerzbie), c.
G uzy są ograniczonym i, palpaeyjnie w yczu w aln ym i wzniesieniam i skóry o średnicy powyżej I cm (np. w rumieniu guzowatym ).
(I. Plam y są w ykw itam i leżącymi w poziomie skóry zdrowej, m ającym i średnicę powyżej I cni (np. w łupieżu n iż o w y m ). Blaszki są w yn io słym i w ykw itam i o średnicy powyżej I cm (np. w łuszczący) I. K ro sty są w yn io słym i w ykw itam i o średnicy powyżej 0,5 cm. zaw ierającym i zoila treść płynną (np. ropniet. g- Pęcherzyki są w yn io słym i w ykw itam i o średnicy nie przekraczającej U.z cm, zawierającym i przezroczystą treść płynną (np. w opryszc/ce zw ykłej), h. Pęcherze są w ykw itam i o średnicy powyżej 0.5 cm (np. w p ęch erzycy). '• S tru p jest zaschniętą na powierzchni treścią w ysiękow ą (np. 1¡szajce). 2-
Rozmieszczenie zm ian sk ó rn y ch (■• Um iejscow ienie. U m iejscow ienie zmian skórnych może być pomocne w ustalaniu rozpoznania. Na przykład w ospie wietrznej charakterystyczny jest brak zmian
dliii
L “ :.
Napk- /¡ipiii/i-nia w sthui/.rniafli skornyiii J
/.l/inl l i l i :
U, '/akażenic skory pr/.e/. ( 'a r y n c h a c lr r iin ii jest pr/.yc/yn«} koralowo-różowc^j Huoivscencji w św ieile łnnipy W ooda.
chorobowych w ' / i: hu illiiiii i slop; świerzb występuje w hildach skóry w shzeniacb międzypnleowyrh rul;. ' l’rk'I). ssu-oi ( ’/.y w y k w ilv maj;) t/liarakler ograniczony. czy uogólniony? c, ¡i'i>v;iH!c-.S7.r/,eiiie. ( V y w yl.w ily skupiaj;) sio. czy występuj.) pojedynczo^
yVyt’íiH'K ze zm ian .skórnych (h io p s ja ) może hyc pobrany za pomoc;} podsiawowych narzę^7’ chirurgicznych (np. pęsciy, skalpela, łyżeczki, nożyczek, imadła ‘cło igieł) n a j l e p i e j przez dermalologa. W celu uzyskania odpowiedniego w ycin ka hislopnlologieznego należy w ykonać eharakleryslyezne cięcie w obrębie zm iany chorobowej. Po/a lym może zaistnieć konieczność przesiania w ycin ka na badanie innminoriuorescencyjne, Padanie w m ikroskopie elektronowym la b w ykonanie hodowli.
k. V/zgia»: skórnych n. /rz eg i mogij być wyniosło (ii|). w liis/.o/yoy) luh z hardziej nasilonym stann ln v in z» ap alnym
Ilup. nn
\o w r/zvybbiic r vy 0 w g ).
>. '/sii'nio'.yk-ióí'. 7,a z ab arw ienie /.mian skó rn ych o d p o w ie d z ia ln e s:¡ melanina i |-
>cnm.
ibina.
401
o.
r/scdnli. W y l.w ily nlinp I m: i U maj;) jasno lub konhnslowo wybarwioiu1 części ociilralno (np. wykwily i n /Im alo w zespole Slevensa-Johnsona). ¡i. ... ,. ;. Naskórek ndnawi i a to ’b dni. W łuszczycy komorki warstwy prii/g.,,,.,, ■ncj wykazuj;) duża aklvuno.so mnolye/iin, wylwarznjnc naskorok lub laski.
^ JĆ H O R O B Y
C H A R A K T E R Y Z I J J Ą C E S il/ ; O B E C N O Ś C I Ą
Z M IA N
P I/ C H E -
Uozpny.nuoic. ri/bsiriiiii:. Wiolo c iia ra i. u kła d o w ych jesl przyczyna zmian skórnych Kr
''■I
p rz y l lad:
~ J1 Oprys/.czkę z w ykli) ih e rp a s s im p U w )
osulki; chai-ukleryztij;)c;j sit; obecności.) zgi-iipowaIiyeli, bolesnych pęcherzyków na ogól w okolicach płciow ych lub w okół ust om ówiono w ro/.dz. ó V B i ro/.dz. 6 IV 17
7
h i > > s i s ///>/>/ / / r i l i i i l w i i c o n m i ) — o\v«|na z a b a r w io n a ż o lla w o . b ły s z c z ą c ą b la s z k a o o s tr y c h b r z e g a c h je sl b a rd z o cliaraklcryslyc/ na
z m ia n ;)
iim io js o im io n ;)
zazw yczaj
na
p r z e d n ie j
p o w ie r z c h n i
g o le n i chorych 11,1
y j
cukrzycę. W y l.w ily o r h a r a l,lo r z e n iin io iu a g u z o w a te g o I c r y l l i c n i t i i h h I i i s w u paejenlow / wrzod/.iojaoym zapaleniom jclilu g ru b e g o .
,/i.
K u m io 11 w iili ¡poslaoiow v i ens/iem,-/
ii
) ino,a.;)
się pojawiiii
może współistnieć z. nslr;) hialaezk,)
i i i i t l l i l c i i i i t 1)
5 >00001 kiŚHioziOi z (» 00.li:; pod m ikroskopem . Ho badania zeskrobm zo zmian skórnych można używać zwykłego mikroskopu. a, iladamo n i . n m J i i jo:.i
w v k i II w III
U l
/ .in ia n ę c h o r o b o w a
,
' O l i
p n d s la w o w e
o < i./ ,n b
p r z e c ie r a
>» .n wodoroiSoukn p n lu sii (K O IIi
pi di |I I w I
a
su; a lk o h o le m
»es I. ro b i sje się s k a lp e le m
s k a ż e n ia
d o rm a lo H la m i.
i o s u s z a , a iiaslo p n io na szkiclb-
m a le r ia l ilo b a d a n iii z brzegów oj.oiisk.,
ch i n u l 1.1w i ■ 11.
{;}
j |;| >,7 1, if i Lo jn i jf
li-il.ii/iii
: I
w j ł|i n¡m /n iii pi !
się I k r o p lę
i )\vym . i
II
N a s tę p n ie
1i!'ń r o / .tw o iu K O M i naUrywa ais
p o d g rz e w a
*i
( .i
i n if
i*i'*p a ia t
łin la d a
.,h / fp k m \
się
,1
keralyns w ti.jp.
p o d u r/ .e w a n ia . pod
k ą te m
o ó re n o sc i
illu ą ic le
e ie n k ic li,
m /galę/iuiiuk
i 'l u n
¡<1 «.
, il
W ) m ap a
ic lk o podstawowi
iim.nmhj 'iz m ie ć u
mo/e hyc
pomocny w polwicui/uiiti
,i i ma '•iruscm hcrfw s.
r ’,
I ii
ip
ro zprow adza sic na s / k ic ik u p o d s ta w o w y m . a następni lwu..
h;n w n ik irm W riy h ta luh id / k ile m na. Iyleni>\\ ym . Inna m o ż liw o ść U) wykonani, h; mh ih ia uw iod ą im m uiu >1'I u
i >i,i /óika/.cina winiM-m
Ih-tjhw
l i n h c i l i i i i i i t u i i n s o r h r i i i \i s s i i y -
f
■ ■■■ ^
charal k a y s ty t /na jcsl oluauioM* w iicloj.jth /ashv
!, i ni u u. •k. iilh i/ r n iiiii. .y
:s;.w U d »/ n ś . u c d a lafiw py vV
w 'l l n c o s n i
i; .w: .\
,
1. Om ówienie. Osp« wiclrznu jcsl spowodowana przez wirus v«riccll«-zoslcr, nalcżsjcy
się
pod
uwagę opryszezkę
zwykli),
liszajec
»In ilo w iyM t. ’/ .n m ic m u c m o ż n a u/.w. . . M / n loztw o iu KOll
i h ) ‘.v lo / .tw o ru d w i i m o t y l o M il l o il e i i k u ; ro /.tw o r Urn ro \ '■ n im
«1'"-'t
Osp« w iclrznu ( y n i i c r l i a i
la li 'u f) ;nn. f ó iik w d ii' j w ó w i
I W.ij 7
.'A.lfkin
jcsl la m p a u lt r a iio lc io W d L.iaituji
( , pi -\\ , i ii ji/ iasnty/ii-lo iią llnoicsic'...,
11
-k Ocena klin icz n a . Rozpoznanie na oddziale pomocy doraźnej opiera się na w yw iadzie dolyczaeym choroby i odchyleniach w badaniu przedm iolowym . M ożna je jednak polwierdzie za pomocą badania melodi) Tzaneka rozmazu płynu pobranego z pęcherzy ków lub badania .serologicznego (m iano). 5. Leczenie a. D iie n h y d ra n iin ę (la v e g y l) (dorośli 25 mg douslnie c/.lcry razy dziennie; dzieci 5 mg/kg eo I li w d dawkach podzielonych) można slosowae w celu zmniejszenia świ;)du. I Ic/.ticie świijdn można zm niejszyć lakże za pomoc;) lolionu zawierajgeego incnlol. li. A c y k lo w ir (Z o \'ir:ix j podawany d o żylnie (10 mg/kg eo 8 li przez 7 10 dni) jesl wskazany w lerapu pacjentów z ohniżoni) odpornościi). c. A n ly h io ly k i don,sine (np. kloksncylina |Syn larp cn |) można zalecić osobom, u kt
4 02
C. ”
[ Ko/d/.ial I I
II C
N ag le
I l’ólpasiee (herpes yosler) I. Omówienie. I ’ólpasiec powstaje w w y n ila i u aklyw n icn ia się wirusa ospy w¡
y
w obrębie jednego lub dwóch zakażonych derm atom ów (ryc. 1 1 . 1 ). Choroba pojawić najczęściej a osób w slars/.ym wieku, a poza Iym ma związek z, itimuniosunA pojawiającą się w Irakcie cliem iolcrapii białaczek, choroby Hodgldm, i
I,,
Badaniem
diagnostycznym
(choć
rzadko stosowanym ) jest
w ykonanie
rozmazu
płynu pęcherzykowego metodą Tzancka (w y n ik dodatni) i rosnące miano wirusa
O b jaw y kliniczne . . . a. Pojawienie się pęcherzyków poprzedza boi, ucz.ucie palenia i prz.cez.ulky ¡ ¡ ^ I). W ykw ity pojawiają się na twarzy, szyi. klatce p ieisiow ej, w okolicy lędźwiowy -krzyżowej i aa koniuszku nosa. Z m ian y skórne są ograniczone do jednej |x4WVv.
w surowicy.
5. beczenie Ą c y k lo w ir (V iro le x , Z o v ira x , Ile v in m ) (1) Terapia doustna a c y k lo w ire m (800 mg pięć razy dziennic przez 5 10 d ni) jest skutccz.ua. gdy rozpocznie się ją w ciągu 48 h od pojawienia się zmian skórnych. ( 2 ) beczenie d o żylne a c y k lo w ire m ( 10 mg/kg w ciągu I h, podawanych co
ciała. (1) Zespól Ram saya H u n ta polega na zajęciu V II nerwu czaszkowego; obecno^ pęcherzyków stwierdza się w przewodzie słuchow ym lub na małżowinie usznej Zespól len może prowadzić do utraty słuchu, niedowładu mięśni twarzy i Wrav' smaku w obrąbie 2/3 przednich części języka.
8 h przez, 7 dni) jest wskazane w przypadku pacjentów z opryszezkow ym zapaleniem rogówki i u pacjentów w okresie immunosupresji. (3) Ą c y k lo w ir może być stosowany m iejsco w o cztery razy dziennie przez 10 cliii, h. Pred nizon (lś n c o rlo n ) można podawać doustnie w celu skrócenia czasu trwania objawów w dawce stopniowo obniżanej; zaczyna się od 30 mg. c. Niezbędne mogą się okazać leki przeciwbólowe.
(2) Poważne p o w ik łan ia oczne mogą się pojaw ić w w yniku zajęcia nerwu trójdzielnego: zmiany skórne widuje się w ów czas na koniuszku nosa. i "
403
Ą ocena klinifv.ni» W przypadku zmian skórnych obejm ujących koniuszek nosa lub okolicę około oczodołowi) należy przeprowadzić badanie oka i barwienie fluorescciną celem wykluczenia ew entualnego uszkodzenia rogówki (opryszc/.kowego zapalenia ro gówki): choremu należy zapewnić konsultację okulistyczni).
nowotworów złośliwych. 2.
/agrużenia w sch orzeniach skó rn ych I
W rozpoznaniu ró żnico w ym bierze się pod -uwagę opryszczkę zwykłą, zmiany toksyczne powstałe w wyniku kontaktu z .sumakiem jad o w itym , kontaktowe zapalenie skóry i ograniczoną infekcję bakteryjną. B ó l poprzedzający wystąpienie, zmian skórnych w półpaśca może naśladować chorobę serca lub opłucnej, a nawet objawy osltej choroby toczącej się w obrębie ja m y brzusznej.
(1) M ożna stosować n ccim n in o fen z ko d einą (p iin tc c h m io l) (I tabletka doustnie co 4 - 6 h) (2) K r e m z k a p s a ic y n ą można nanosić na zm iany skórne pięć razy dziennie, szczególnie u pacjentów z ncuralgią po przebytym półpaścu. (i. Zalecenia. Przyjęcie do szpitala jest konieczne w przypadku pacjentów w okresie immunosupresji. a także pacjentów /. półpaścem ocznym oraz pow ikłaniam i (np. zapaleniem opon m ózgowo-rdzeniowych, iieuropalią obw odow ą, uogólnieniem się zmian skórnych).
IM N M I ■
■ ■
' ■ ■ ; / '. V '/ v v ; A A 'v
C H O R O B Y C 1 1A R A K T E R Y Z U J Ą i ' E C liiiR Z Y S < .C )Y V ()- l, l ; ; ( T l E R Z O W Y C H
S U ;;
O B E C N O Ś C IĄ
Z M IA N
P IŃ
Rumień w ielopo.slaciow y (e ry ih c im i n m llijo n n e ) I.
O m ów ienie a.
D e fin icja (1) O d m ia n a łagodna (z w y k ła ) ru m ie n ia wielopo.staciowego (e ry ilie iin i n iiiliifo r me m in o r) cechuje się obecnością zmian skórnych, którym może towarzyszyć zajęcie blon .śluzowych w jednej okolicy. (2) O d m ia n a ciężka ru m ie n ia w iclo p osin cin w cgo (e re ih e m a im t liijo iim • e o iie h is n m io n zespól ,Slevensa-,lohiisona) charakteryzuje się obecnością ciężkich i rozleg
' Va' .;. •!\. ,'..y '
łych zmian w obrębie blon śluzowych oraz. zajęciem wielu układów narządów. h. Etio lo g ia. Rum ień w ielo po slacio w y jesl uważany za w yn ik re a k c ji n a d w ra ż liw o ś c i na leki oraz drobnoustroje chorobotwórcze i inne nieznane czynniki. l)o przyczyn zalicza się: (1) lek i (szczególnie aspirynę, pen icylin y, sulfonam idy, fenytoinę, ryfam picynę i fenobarbital),
live. I l.l. 1‘ótposioc (herpes ::osier ) na skórze pleców. (Źródło: IM). Nhenelelt, N.A. Pcnskc: The dcrinalologk esamiiialion. W: 1’riiieiples and 1’rueiiee u f lOnerpeney iMeilieine. Wyd. 3, Red.: Schwartz MR. ('avíen ( o. M.A. Mangelsen (i wsp.l. lialliniore. Williams and Wilkins, 1902, s. 2239; przedrukowano za zgodą)-
( 2 ) ch o ro b y zakaźne, najczęściej opryszczkę zwykli), zakażenie M y c o p h isn tii. zakażenie wirusam i ('o s s iie k ie i adenowirusam i. zapalenie wątroby typu B i histoplazmozę.
(18®-^*'"""
-UM
I Kn/.l/.ml I I
III
N a ctc
A
zagrożenia w Mhcirz.-mach skó rnych I
-105
(i /ulecenia. Pacjentów z chorobą o łagodnym przebiegu leczy się ambulatoryjnie: p a cje n c i, u których dochodzi do rozległego zajęcia błon śluzowych, wy n u i| i liospilalizaeji. Istnieją doniesienia o odmianie lej choroby, która nawraca w il u su wiosenno jesiennym, z epizodami trwającym i 2 - -I tygodnie.
3
/,cs|)ól Slcvcn sa - Jo h n so n n
(ly e .
11.3)
) O m ó w ie n ie . Zespól Slevensa Johnsona jest ciężką odmianą rumienia wieloposlaeiowei.o, kończąc;) się w 10% śm iercią chorego. Choroba występuje częściej u dzieci i osób m ło d y c h . Do jej powikłań naleza: utrata wzroku, niew ydolność nerek, zapalenie opon mózgowo id / u u o w y cli, m ailw icze zapalenie tchaw icy i oskrzeli, odwodnienie, wtórne zakażenia baklci yjne, niemiarowoset i zasloinowa niew ydolność sercu (III)
U :im i;t'X liw
Iw a n
faih irc
Rye.
I I..A T a ir/ o v , ale w y k w ilv
Pensl.e:
\v p i/ e h ie y u
I lie iS ianiainloyie v sa m in a h o n . W :
U . K . S c h w a ll/ , I'- ik I'a v le n . M .A .
u m ile n ia
¡ ’r l n c l p l c s
M a in s - K c n
li
w i e l o j i o s l a r i m v i ’g n.
m u l
w a p .).
P rm lh m
B a l l im n i e .
o f
( Ż r ń d io :
P n w ry cm :)'
W illia m s
p.|
)
M n lic in y ,
am i W ilk in s ,
Shonel'eh
K\
\Vy(| ü
j
190.1, s
nw
p r/ e iln il.m va iiii /.a /ym lal.
(3) szczepionki, w tym l l ( ' ( i [h a ciU u x <’(¡h u e lle ■(iu c r iii) i przeciwko poUoimelim (4| czyiiiiiki idinpalyc/.ne (50';}. wszystkich przypadków). I.
Obnr/. kliniczny, Początek choroby jesl nagły. Często występuj;); gorączka, ylc samopoczucie i bole slawow. Z m ian y skórne na ogól nie występuj;) na tułowiu, a. Zm iany skórne. Osulka może mice charakter plam rumieniowych, grudek, bąbli pokrzywkowych, pi i hu/y I uw luh pęcherzy. P o ja w ia się przede wszystkim na dłoniach, slupach i i/lu towej powier/.clmi kończyn. W y k w ily skórne((„wykwit-, larrzowulc") sp gmdkanu luh pęcherzykam i-otoczonym i strelą sloiry nie zmienionej ehorohowo, a wokół niej obrączkowatym rum ieniem ; przypominaj;) one środek tarczy strzelniczej (ryr. 1 1 .2 ). I). 7,lniany w obrębie hion .śluzowych. W ohręhie czerwieni wargowej i blmn śluzowej jamy ustnej można .stwierdzić obecność zmian krwotocznych, c. Zmianom na skórze i błonach śluzow ych towarzyszy uczucie pieczeniu (paleniu).
2. Obraz klin icz n y a. W ystąpienie zmian skórnych może hyc poprzedzone zakażeniem g ó rn y ch dróg oddechow ych, bólem głow y, go rącz k ą, k rw io m o cz e m , b iegu nką i bólem sla w ó w . a. O su lka . Z m ian y skórne powodują uczucie palenia, ale nie są przyczyną swiądn. (1) Pęch erz e pojawiają się na skórze oraz błonach śluzow ych jamy ustnej," narządów p łciow ych i odbytu między 1 a I-I dniem choroby. (2) O w rz o d zen ia . Owrzodzenia w obrębie rogówki mogą prowadzić do utraty wzroku. Z m ian y w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jamy ustnej pokrywają się krwotocznym i strupami. Pacjenci nie mogą przyjm ować pokuisnow stałych i płynnych i występuje u nich nieustanny ślinotok. :s (3) P ę c h e rz y k i pękając, odsłaniają podłoże i zm ieniony m artwiczo nabłonek. e. Mogą
powstać o b ja w y toksycznej n e k ro liz y n a s k ó rk a (la.y ic e p iilc r iu a ! tweT H N ; iuh -rolysis c p iilc .n a a lix to x ica l.yc.U) (zoli. X I A ). YV w yn iku zmian w cewce moczowej może dojść do /u trz y m a n iu moczu.
ro lysis
3. Rozpoznanie ró ż n ico w e obejmuje
I HN i pęcherzycę zw ykłą.
4. Ocena k lin icz n a . Badanie histopatologiczne w ycin ka pobranego ze zmian chorobo wych wykazuje obecność m artwicy i rozpadu z obrzękiem i obecnością erytrocytów w skórze w łaściw ej.
Nic występuje uczucie swiadii, ' alÜ I wm m
3. Ko/poznanie różnicowe a. Zmiany na skórze należy różnicować z kil;) drugorzędow;), kontaktowym zapale niem skory i posocznic;) m euitigokokową. b. Zmiany w obrębie htnn śluzo w ych należy
różnicować
f|ÍÍÉÍff ' m m Ém U l i !Ü
z pęcherzyc;) zwykle
i opryszczkowym zapaleniem jam y iislnej.
M
•!. Ocena kliniczna. Rozpoznanie zależy przede wszystkim od danych z wywiadu dotyczącego choroby i od w yn ik ó w badania przedmiotowego. W badaniu liislp-
lii*
- i i ®i
patologicznym wycinków pobranych ze zmian na skórze stwierdza się obrzęk, oheennst
M
¡É
erytrocytów poza świallem naczyń oraz m artwicę i rozpad naskórka. 5. Leczenie a. Należy prowadzić leczenie przyczynow e (np. antybiotyk luh odstawienie leku«. klórc mogły hyc przyczynił zmian), jeżeli można zidentyfikow ać czynnik spinwi/.). h. Leczenie douslne sleroidami jesl postępowaniem kontrowersyjnym , gdyż uw'1 prowadzić zarówno do ustąpienia choroby, jak i wtórnych, .śmiertelnych zaka/ui układu oddechowego. W ogólnej terapii sleroidam i wykorzystuje się ptwU (lincorlon w dawce 2 mg/kg m.e. na dobę) w dawce stopniowo zmniejsz.i®)
Ü
ł - l Z e s p u l N iiw en .sa- .lo lm so n a w y w o ł a n y pr/e/. s u lf o n a m id y . ( Ź r ó d ło : ,1.1*. C a lle n , ( \ L . o ciuptioiis. W ;
i'rin c ijd e s
a n d
1‘r a e i i c e
<>f I C n i e r ^ e n c y
M e d ic in e .
,U1- M .A . M an p e l.se n ( i w s p .). B a h im n r e , W i l l i a m s a n d W i l i d n s ,
W yd,
IÓ02,
K o d .:
(l.K ,
K u l p N h o r lc n :
S c h w a r l/ , C .(¡ ,
s. 2ĆH 6; p r z e d m k o w n n u /a z p o d ą h
K ozilzinl
5.
II
III
N ag le /ag u i/en ia
U
Lec/,cnie a. Zasad n icze leczenie polega na usu nięciu p rz yc z yn y , jeżeli można tę ustalić (np. na antybiotykolerapii lub odstawieniu Icków ). Nie nia z
w scho: zcniach skó rn ych I
407
I,.
,
A/.nliopi'.Vn(,‘ (lniuran 100 mg un dobę) dodaje się do schematu leczenia, a jej dawkę zmniejsza się w ciągu 4 —0 m iesięcy. Zam iast azaliopryny można stosować m etolreksnt (M cth o tresat) lub cyklofo.sfm nid ilmdo.san). c Aby zmniejszyć dolegliw ości bólowe związane z obecnością zmian chorobowych w obrębie ja m y ustnej, można stosować m iejsco w e śro d k i p rz eciw b ó lo w e (np. lidokninę w żelu).
,
poglądów na skuteczność stosowania steroidów. M ożna podawać doustnk/"0* ' ni/.on (Rncorlon 80 120 mg na dobę w daw kach podzielonych); jego dawkę nym' stopniowo zmniejszać. ‘ b. Leczenie (wspom agające (1) C hłodzące, w ilg o tn e o k ła d y (ii) Na zmiany o charakterze pęcherzyków stosuje się okłady z m, h, ; w.iworcn, octanu glinu. (li) Na w y k w ity pęcherzowe stosuje się okłady nasączone roztworem UHcitlul„
(, 7,niecenia. Pacjenci z chorobą o ciężkim przebiegu oraz ze zmianami w jamie ustnej
mogą wym agać lec/.cnia szpitalnego ze względu na konieczność naw adniania drogą pozajelitową. Pozostałe osoby można leczyć am bulatoryjnie, należy jednak ściśle przestrzegać prowadzenia badań kontrolnych.
guniam i potasu. (2) W celu złagodzenia dolegliw ości zw iązanych z obecnością zmian chorobowych■ nu błonach śluzowych jam y ustnej można stosować 2 % lidokniilę w yp(! k w aezyk i znieczu lają ce lub p rz e m y w a n ia ja m y ustnej 1 0%
nymi. K o n s u lta c ja o k u listycz n a . N ależy skontaktować się z okulistą.
(>. /n iecen ia. Pacjent /. ro/.k rm/;/i/i;M.v euhpiris) 1. O m ów ien ie. Pęcherzyca zw yk ła jest rzadką chorobą, dotyczącą osób w starszym widu. Śmiertelność w w yniku lej choroby w ynosi 10 % ; większość zgonow jest spowodowana powikłaniami steroidolerapii, w tórnym i zakażeniam i, odwodnieniem lub powikłaniami zalorowo zakrzepowym i. Przyczyną zmian w pęcherzycy zw ykłej są przeciwciała klasy lg (i, które wiążą się z kom órkam i naskórka. Czasam i ma ona związek ze stosowaniem I bpem cylam iny (( ’uprenil) i kaploprylu ( ( 'apolen.
I en sio m in ).
2. O b ra z klin iczny a. Zm iany skórne mogą być poprzedzone obecnością n ad ż ere k na błonach ślu/.ouuli ja m y ustnej (o tygodnie lub miesiące). b. Pojawiają się nie p o w o d u ją ce ś w ią ilu bolesne, w io tk ie pęcherze, klnie łatwo pękaj;:. W w yniku mocnego potarcia nie zm ienionego naskórka pęcherze mogą siy szerzyć lub mogą powstawać nowe w y k w ity . e. Towarzyszącym i d olegliw ościam i mogą być o słab ien ie, u tra ta m asy d ala i trudmiści w p o łyk a n iu (d ysfa g ia). 3. W
rozpoznaniu
ró ż n ico w y m
należy
w ziąć
pod
uwagę
k lin icz n a.
Badanie
w ycin ka
pobranego
ze
zmian
W Y K W IT Ó W
Łuszczyca (/«<>nV/,v/'.v) 1. Om ówienie. Łuszczyca zaburzenie uwarunkowane genetycznie jest przewlekli), nawracającą chorobą, która ulega zaostrzeniu w okresie wiosennym oraz pod w pływ em stresu. l)o zaostrzenia łuszczycy dochodzi także pod w p ływ em Icków (szczególnie lim, hlokcrow receptorów |S i podawanych ogolnic steroidów1) oraz powtarzających się drobnych urazów skory. Pow ikłaniem jest powstawanie ognisk odbarw ionych lub przebarwionych oraz zapalenia stawów. Częstość występow ania łuszczycowego zapale nia stawów wynosi 7 % . 2. O braz k lin icz n y. O b ja w y kliniczne mogą być rożnorodne. U pacjentów dochodzi do nawracających zaostrzeń i remisji choroby. a. Grudki i białe, pokryte łuskami ogniska stwierdza się najczęściej w obrębie kolan, łokci, skóry owłosionej głow y. szpary m iędzypośladkowej i paznokci, Łuszczyca zajmuje powierzchnie wyproslnc i zazwyczaj om ija diunie, stopy i twarz. I). Usuniecie lusck prowadzi do punkcikow alcgo krw aw ien ia (o b ja w Au.spilz.a). 3. W rozpoznaniu ró ż n ico w y m należy uwzględnię grzybicę skory, ro/.uwy (lib e ria , drożdżycę i lojotokowe zapalenie skóry.
wyprysk,
lupie/,
4. Leczenie może być rozpoczęte na oddziale pomocy doraźnej, ale konieczna jest kontynuacja leczenia i prowadzenie kontroli w warunkach am bulatorypiych. a. 0 ,5 % a cclo n u l tria m cy n o lo n u ( Po k oi lo lo n ) korlykosleroid może być nanoszony na zmiany skórne dwa razy dziennie przez 2 tygodnie.
chorobowych wyka/.«)'
wstanie zaników skory, roz,stępów i leleangieklazji (rozszerzenia pow ierzchow nych naczyń krwionośnych).
być pomocne w ocenie skuteczności terapii.
-550 mg na dobę) przez 5
S I« ;: O B E C N O Ś C I Ą
(1) A b y zwiększyć skuteczność działania tego środka, po nałożeniu go na skórę zmienioną chorobowo należy pokryć ją w miarę m ożliwości folią plastykową. ( 2 ) /b yt długie m iejscowe podawanie kortykosteroidów może spowodować po
obecność eozynotilów, pęcherzy śródnaskórkowyeh i akanlolizy. Metodą fluorcsccncji pośredniej można stwierdzić obecność p rzeciw ciał klasy IgO. ‘' T , miana przeciwciał w surow icy przeprowadzone w późniejszym okresie ehoioiy iw 1
5. Leczenie a. Praln i/,o n (Iśncorlon 200
c h o r o b y ( ' I I A H A K T f i R Y Z U , IIĄ C l i G R U D K O W O -Z I-A J S Z C Z A J Ą C Y C H
wielopostario»!,
rumień
liszajee pęcherzowy i pólpasiec. 4. O cen a
“
, , ... 1Hg 10 tygodni, lloY "
przestań;) się tworzyć nowe pęcherze. W ó w c z a s dawka zostaje zlnlllUj,SZ|||ai ■10 mg co drugi dzieli, a następnie jest stopniow o obniżana w ciągu
h. Produkty sm o ły pogazow ej w postaci 5 % żelu można nanosić na zmiany skórne dwa razy dziennie. Szampon dziegciow y można stosować na zm iany w obrębie skóry owłosionej głow y. e. 0,1 % a n tra lin a może hyc używana ¡trze/ pacjentów z przewlekłe utrzym ującym : się ogniskami łuszczycow ym i. Preparat nanosi się na skórę i zm ywa po 20 min. ( I ) Lecz en ie p ro m ie n io w a n ie m u ltra fio le to w y m B (U V - li) k iw a razy w tygodniu) łączy się z miejscową terapią dziegciam i u pacjentów / ciężki) postaci;) łuszczycy.
4m
| ko/.il/nil
(2)
I I _ IV
N a c ie /ag io /em a
A
Leczenie
p ro m ien io w an iem
u ltra fio le to w y m
A
stosuje się \v
M c lo lrck s u l
jcsl |i
5. ¡5.
j
I), beczenie u z u p ełn ia ją ce polega na zmniejszeniu uczucia świądu. D o tnkicli środków zalicza się: ( 1) d ife n liy d ia m in ę (T a v e g y l) (dorośli w 6 dawkach podzielonych),
’ 1 112
/.niecenia. Większość pacjentów jesl leczona w warunkach ambulatoryjnych
(2) kąp iele w k o lo id o w ym
2.
skonie występują u osob między
5 mg'kg/24 li
ro ztw o rze m ąki o w sianej,
zmniejszanej w ciągu kilku tygodni; krolszy czas leczenia jesl przyczyna n aw rolow ) w przypadku pacjentów z ciężkim i poslaeiami konlakloweno zapalenia skóry.
10a 35 r.ż.
O b raz kliniczny, l’o I 2 tygodniach pojawienia się blaszki macierzystej —- pujedv c/cj. owalnej zmiany na (ulowiu lub kończynie pojawiaj;) się liczne wykują chorobowe. Mają one nklad przypom inający kszlallein choinkę,, której opadające ga|,.¿
ń. Zalecenia. 1’aejenlow leczy się ambulatoryjnie. 1’ow iklam em często są przebarwienia skóry.
biegną wzdłuż linii skórnych.
■¡Tl Zapalenie .skóry w y w o ła n e przez su m a k a ja d o w ite g o ( A7w.v io x ir o ilr ii< ln m tle n iu u i lis )
3 . W rozpoznaniu różnicow ym bierze się. pod uwagę grzybicę skóry, wyprysk, osuib polekowi) wywołani) przez kaplopryl oraz kiłę drugorzędową.
"
b Om ówienie a. Kliologla. T r u ją c y bluszcz i/w/.wm /i y), tru ją c y d ąb (p o is o u o a k ) i tru ją c y su m ak
4 . ! .cezenic. W większości przypadków zmiany ustępuj;) samoislnie. w ciągu -1 -7 (|nj a. IH Ic n h y d n m iin n (T a v c g y l) (osoby dorosłe 25 mg eo ó h, dzieci — 5 mg/k„/
( p o r w u r u m o r 1 należ.;) do rodzaju 'l'o xico < lriiilm n (717/».v); w ytwarzają dzinlająćą ueziilająeo oleożyw icę tiru sh iol. M ięd zy tru ją c y m bluszczem , tru ją c y m dębem i tru ją c y m su m a k iem istn ieje w ra ż liw o ść k rz yżo w a, h. Przenoszenie c h o ro b y. Z m ian y skonie mogą się pojawić w ciągu 8 h do I tygodnia od narażenia, ale na ogól rozwijają się w ciągu 2 dni. W y k w ity nie szerzą się
/.’-I li w I dawkae.li podzielonych) może być stosowana w celu zmniejszenia świądu b. O J '/<- krem z aw ie rają cy acehm id (rin m c y n o lo m i (Polcorlolon) można slosowac dwa razy dziennie. e, Zaslosi iwanie prom ieni u ltra fio le to w y ch
25 mg co 6 h, dzieci
(3) t % kre m h yd ro k o rly/.o n o w y (slosowuny dwa razy dziennie). ( 4 ) prednizon (H neorlon) podawany d oustn ie (30 - 80 mg na dobę w dawce
i.upicż różowy {p ilY iin ri.s ro rro ( i i h r r l ) 1. O m ówienie. /.miauy
400
¡i, Zm iiiiim d i/.ow anie k o n ta k tu , (¡ło w n y m zadaniem powinno być w yelim inow an ie koniaklłi z substancją drażniąca lub alergenem.
| i \ \.my przez dermatologu w przypadkach o¡iornVc|
leC/.CIlie.
.N u ¡c eli J
15 beczenie. Zapalenie skory o niew ielkim nasileniu ustępuje po 7 — 10 dniach.
>
/. psoralenam i środkami chom olerapoulycznym i. P U V A (psoruleny ii-.sl uielodu p i/ n i / na día pacjentów, którzy nie odpowiadaia n i i ’ > * ‘ KORttW ojuiuilnc mclo(l\ 1 / nia. c.
w .sehoi/elńaełi
przyspiesza ustąpienie zmian choralm.
w wyniku kontaktu z w ydzieliną pochodzącą z pęcherzy; stan zapalny skóry przenosi się raczej aa skutek drapania skory palcami, na których znajduje się antygen
w yiii. 5. '/.niecenia. Pacjenci su lec/cni w warunkach ambiiluioryjnyclt.
2. O braz k lin icz n y. Pęcherzyki i pęcherze mogą mieć układ Unijny wówczas, gdy lise lub pień drzewa został przesunięty po powierzchni skóry. D ym , przenosząc drobiny rośliny, może doprowadzać do uogólnienia się zmian skórnych i zajęcia blon śluzowych. 3. W rozpoznaniu ró ż n ico w y m bierze się pod uwagę odczyny polekowe, świerzb, kiłę i opryszczkę, zw ykłą.
; '-vr, J /J.IPA U KI li \ S K Ó R Y
4. beczenie, bngodne przypadki ustępuj;) po 7 - 10 dniach.
A . J Kontaktow e zapalenie sk ó ry It l r n m il i li r r o n k t r iu )
a.
1. Om ówienie. Stan zapalny skory jesl w yw o łan y przez pierwotny czynnik drażniący lub alergen. a. Zapalenie skó ry z podrażn ieniu { ¡ I r n iiu lilis c D iiltiflu ir r ih ilu ) jesl spowodowani'
zapalenia
skory
w yw ołanego
przez
T o x ii'o (lr ii/lr o ifil
/.m in im alizo w an ie k o n fa k lu . I hnycie skory rąk i palców mydłem, kiore iuakiyw uje oleożywicę, jesl najbardziej skuteczne, gdy odbyw a się. do 30 min po kontakcie z roślin;).
I). Leczenie d o d a tk o w e (p o d trz y m u ją c e ) nie rożni się od leezeniń' konlaklowego zapalenia skóry (zoli. V A 5 li).
przez żrące rozpuszczalniki przem ysłowe i detergenly. b. K o n la k lo w e alergiczne zap alen ie sk ó ry (< lrn in iliiix ro n n ic k i aH erp ni) jol wynikiem opóźnionej reakcji nadw rażliw ości, odbywającej się z udziałem lim locylow. Najczęstszą przyczyn;) kontaktowego alergicznego zapalenia skop J
5. /.uleceniu. W iększość pacjentów wym aga jed yn ie leczenia w warunkach umlniluloryj nych. Do powiklan choroby należą ostre, wtórne zapalenie tkanki podskórnej 'i przebar wienia skóry.
odzież, biżuteria, mydlą, rośliny, leki i kosmetyki. 2. O b raz kliniczny. Zm iany skórne mają charakter czerwonych plam i gi lulek. Mo.» pojawiać się lakź.e pęcherzyki luli pęcherze. Zm ianom towarzyszy świijd.
3 . Rozpoznanie różnicowe dotyczy odczynów polekowych, świerzbu, kiły i O 11)
III
zwykłej. 4. Ocena kliniczna. Ko/poznanie zależy w dużym stopniu od danych z z 2V' wyników badania przedmiolowego. Derinalolog może przeprowadzić łesly nas '<>i z alergenami.
.
¿]
r u m ie ń
^ mo"<(‘nie i* Di l i n i e j ą . Rum ien gtr/owujy (r r y lh r u u i n o d o n u u ) jesl choroba zapalną skory i tkanki podskórnej charakteryzującą się powstawaniem tk liw ych uciskowo. czerwonych guzów.
'
410
I Rozdział
2.
II
VI
Etio lo gia. Do przyczyn zalicza się; a. zakażenia b a k te ry jn e (tip. S trep to co ccu s. 37. Yc o hac lc ri it in t u b e r c u l o s i s i ( 'hlaniYtlia),
N e is s e ria
¡i, D rożdży o t
g o n u r.<
c. czyn niki idiopafyezne. O b ra z klin iczny 1. Z m ia n y skórne. Najczęściej dochodzi do zajęcia o ko licy przedpiszc/.elowej, ale zmiany mogą się pojawić także w obrębie przedramion i ud. W y k w ity mają charakter guzó« wyniesionych nad powierzchnię skóry zdrowej, ucieplonych i tkliwych ucisków«, z niebieskawym odcieniem, przez co w późniejszym okresie, mogą przypominać sińce] ■ W ygojenie zmian następuje w ciągu 3 ■-(> tygodni i nie lowatzyszą mu bliznowacenie,
-Ili
ustnej
tm te o sar
o r is )
ma
posiać
KOI4 ow alnych
4. Leczenie a. D roż d życa ja m y ustnej. M etodam i leczenia są: (1) N y s ta ty n a w z aw iesin ie ( I mi nanosi się tui wewnętrzną powierzchnię każdego policzka cztery razy dziennie przez, 10 dni w przypadku dzieci: dla dorosłych 4 -0 ml cztery razy dziennie przez 10 dni).
Sporadycznie obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych pr/.ywnękowych. Często występuj)!; gorączka, zle samopoczucie oraz. bóle mięśni i stawów.
Rozpoznanie różnicowe obejmuje zapalenie tkanki podskórnej, chtoniaki i powicrzclimy.
(2) K w a e z y k i z k lo try m az o le m (C lo lrim a z o l) (rozpuszcza się w jamie ustnej pięć razy dziennic przez 14 dni). (3) K e lo k o n a z o l (N izoral, Ketozol, K elo k o n a z o l) d o ustn ie (dorośli 200 mg przez 2 tygodnie: dzieci 0,0 mg/kg tut dobę) jest stosowany w ciężkich przypadkach pleśitiawek jam y ustnej.
1). I O cena kliniczna. W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się wzrost odczynu ,»padania krwinek czerwonych (O B ), ale rozpoznanie ustala się na podstawie typowych objawów klinicznych. Wskazane może być wykonanie posiewów wym azu z gardła i stołca, Można pobrać wycinek ze /.mian chorobowych, ale rzadko jest to potrzebne.
h. D rożd życa
w
o b ręb ie
sk ó ry
jest
leczona
za
pomocą
a zotanu
niiko nazo hi
(l)a k la rin . M yco so lo n ). stosowanego dwa razy dziennic. W początkowym okresie można stosować w ilgo tn e o k ła d y z octanem glinu, mające działanie osuszające. Sto so w a n ie p u d ru z la ik ie m ma za zadanie utrzymanie suchości w obrębie zmian chorobow ych w trakcie leczenia.
Leczenie 1. Do ogólnych śro d kó w w sp o m ag ających leczenie zalicza się odpoczynek w lóżlni i wyższe ułożenie kończyn. Należy przerwać podawanie leków, które mogły spowodo wać zmiany, i rozpocząć leczenie choroby podstawowej, leżącej u podłoża,
5. /n ie ce n ia . Pacjentów poddaje się okresowej kontroli w warunkach am bulatoryjnych,
2. Ból można zm niejszyć przez, podawanie naproksemi (N aproxen) (500 - 1000 mg na dobę w 2 dawkach podzielonych) lub aspiryny "" postaci tabletek dojelitowycli
(i. | G rzybica sk ó ry ( l ii i r a citiis } 1. O m ów ienie.
(Polopiryna) (330 mg. 8 - 1 2 tabletek na dzień). 3. Jo d e k polasti podaje się w daw ce 400 -000 mg na dobę w .3 dawkach podzielonych 1 tygodnie.
4 . K ort.ykosteroidy są podawane pacjentom z ciężką, oporną na leczenie postacią choroby. ,
a. Etio lo g ia. W iele typów grzybicy skóry ( tin e a cu tis) jest w yw o łan ych przez llcrm alo fily należące do rodzajów M ic ra s p a rn n t, l-'.piilcrinapliYtan i Ific h o p liy lo u . I). Patogeneza. Do zakażenia dcrm alufitam i może dojść w w yn iku kontaktu z chorą osobą, z zakażonym materiałem, ze zwierzętam i dom ow ym i i rzadko z ziemi)). G rz yb y zajmują warstwę rogową i zaczynają uw alniać toksyny. Mogą także w y w o ły w a ć reakcje alergiczne.
Zalecenia. Większość pacjentów jest leczona w warunkach ambulatoryjnych. 2. O b ra z k lin ic z n y a. G rz y b ic a stóp ( tin e a p cd nin, ..stopa atlety” ). Na podcszw ow ycb i bocznych powierzchniach stóp oraz między palcami stóp stwierdził się obecność pęcherzy i suchych lusck.
¡Y1.0ij Y R / A b i c z e
3
ja m y
pozwala stwierdzić obecność strzępków grzybni i zarodników (hlaslospor postaci zarodników).
ne zakrzepowe zapalenie żyt.
3
( c a in litlia s is
s k e r n y e li I
3. Ocena k lin icz n a . Preparat w ykonany na szkiełku podstawowym z. roztworem
zaniki ani powstawanie owrzodzeni.
przez 3
(p le ś n ia w k i)
a d iu i /.eniach
w ysięko w ych lub przylegających do podłoża nalotów w obrębie błony śluzowej policzków, na języku lub w przełyku. M oże w ystępow ać dysfagia. h, D r o ż d ż y ca sk ó ry ( c a n d id ia s is c u tis ) wykazuje p o w inow actw o do okolic ciepłych i wilgotnych, tj. do laldów skórnych, okolic przylegania pieluch, o ko licy pitch i pachwin. Przyjm uje postać czerwonych, połyskujących ognisk. Na obwodzie głównego ognisk;) pojawiają się w y k w ity satelitarne, najczęściej pęcherzyki lub krosty.
e. cho ro b y w iru so w e (np. uumoimkleozę), (I. leki (np. sulfonamidy, doustne środki antykoncepcyjne).
<
-a i: ■i u / --111;- w
2. O b ra z k lin ic z n y S a lm o n e lla ,
b. głębokie zakażenia grzybicze (up. hisloplazmozę. kokcydioidomikozę)
2.
N ag li-
A
Z A K A Ż E N IA
(SK Ó R Y
Drożdżyca (c a in li tl ia sis ) 1. O m ów ienie, (ia n tlid a a lh ic a tis jest składnikiem p raw idłow ej llory, ale może się sW czynnikiem patogennym n ciężarnych, dzieci, osob w starszym wieku, chorych w cukrzycę, pacjentów z obniżoną odpornością (np. chorych na A ID S , p;icjcntoC' leczonych steroidami), pacjentek, które stosują doustne środki antykoncepcyjni! niM osób leczonych antybiotykami.
I). .Skutkiem g rz y b ic y pazn o kci {tiu e a u n g u iu m ) jest pogrubienie, zmętnienie i kru chość płytek paznokciowych, które mogą się nawet bocznie oddzielać, e. G rz y b ic a o b ręb n a p a ch w in (tiu e a in g n im ilis ) charakteryzuje się obecnością czerwonych, /.Uiszczających się ognisk, które mają wyraźną, ostrą granicę, w yniesie ną nad poziom skóry zdrowej. Występuj)) one w obrębie krocza, tut udach i pośladkach. Sko ra mos/.ny jest na ogól nic zmieniona, d.
G rz y b ic a sk ó ry g ład k iej (tin e a cu tis g la b r a e ) występuje często u dzieci. ( 'barak leryzuje ją obecność okrągłych, łuszczących się w y k w itó w / brzegiem w yniesionym n;id poziom skory zdrowej. M oże w ystępować w dowolnej okolicy.
II
c.
V I! B
M agle zagio/enm
Grzybica skóry owłosionej glnwy liin cd eu/m/v). Na skórze owłosione pojawiaj;) się szare. pokryli' łuskami okrągłe ogniska; wiosy w ohrchie tych ułamani', a uawrl może doehodzić ilo ogniskowego wyłysienia.. Clii/, zamln jesl wynikiem reakcji zapalnej i składa się ze stwardniałej, błotnistej musy wydziela się treść ropna.
talicznej (10 mg/kg na dobę dwa razy dziennie przez, 0 - 12 tygodni), .leżeli po I miesiącu nie stwierdza się. poprawy, można zwiększyć dawkę do 15 mg/kg na ,|obę. Można slosowae także szam pon z a w ie ra ją c y 2 ,5 % sia rcz ek selenu. G olenie lub obcinanie w łosów nie jest konieczne.
0 Zaleceniu- Pacjentów leczy się. w warunkach ambulatoryjnych. /‘,P<'lcnic
•!. Ocena klinie/na a. lindanie w .świetle lam py W oodn. Gatunki M ¡c ii)s ¡iin iiiii i 'lncli<>i>hyt()ll . łodygi włosa, klore mora wykazywać w świetle lampy on, .'..|UjW n ' Wooda ¡■ ln:aHiZ[L
CH O RO BY
lltioreseeneię. “ i;. Preparat % K O II. 0 pacjentów z grzybie;) skóry gładkiej w preparacie ■/ tzr,,. wykonanym aa szkiełko podstawowym (material pobrany z. czerwonego zluy czającego się brzegu zmiany chorobowej) można wykazać obecność strzępką
P A «
rż Y
T N IC Z E
S K Ó IIY
Świerzb (.sm/mw) I
grzybni. 5. il.ee'.cnie a. Grzybica stóp, grzybica skóry gładkiej i 'grzybień p achw in ll)
113
(. (irz yh icę s k ó ry o w łosio n ej głow y leczy się z.a pomocą g ry z e o fu lw in y m ik ro k ry s ^ U'''s) l0J,¡ " której
3 . Rozpoznanie różnicowe obejmuje wyprysk, łuszczycę. rumień pelzajaey ¡ tkanki podskórnej.
\\- schorzeniach skó rnych J
Leczenie miejscowe ta) Krem z mikona/.olem (l)aklarin. M ycosolonl jest skuteczny, gdy stosuje sic go dwa razy dziennie przez I t n i e 1 (i) 1’rze.d zastosowaniem kremów pr/.eciwgrz.ybiczycli należy pokrywać z.iuacerowan;) skórę wilgotnym i o kład am i z oełnnem glino (stasować
Omówienie- Roztocze ,Si>icx s c a b ir i w yw o łu je reakcję nadwrażliwości (,,św ierzb” ), !;dyż drąży korytarz w naskórku i składa jaja. Św ierzb często jest związany z niskim sianem higieny i przenosi się. przez bezpośredni kontakt z zakażoną osobą lub zainleslowaną odzież;) bądź pościelą. Przy pierwszym zakażeniu okres inkubacji trwa | miesiąc.
2. Obraz, klin icz n y. W okolicy pasa. na pośladkach, plecach, w obrębie pach, w okolitly łonowej, na skórze piersi, kończyn i przestrzeni m ięilzypalcow ych obecne są nory i korytarze w kształcie litery S (2- 15 mm) (rye. I l.-l). Często stwierdza się pęcherzyki i grudki. W godzinach wieczornych pojawia się nasilony świąd.
dwa razy dziennie przez, 30 min). (iii bo ustąpieniu stanu zapalnego można slosowae folnattnl (Tomiftali w postaci zasypki celem utrzymania ,s uchości w leczonej okolicy, (iii) Między palce stop należy wkładać kawałki baw ełny.
3 , \V rozpoznaniu ró ż n ico w y m bierze się pod uwagę opryszezkę zw ykłą, wszawieę łonową i kiłę. -I. Ocena k lin icz na. Po zeskrobaniu materiału szkiełko podstawowe i miesza z kropi;) oleju miktoskopetu, można stwierdzić obecność 1/3 mm długości; jesl kształtu owalnego i
Od e i i - i i i zawierający połączenie k lo lrym a z o ln z dwupenpioniancin bela. nielaznaii zawiera steroidy i powinien być .stosowany przez, krótki czas na skórę w obrębie pachwin, ponieważ może spowodować powstanie roz stępów. Iż) Stosowanie leków doustnych może być konieczne w przypadkach opornych
ze zmian chorobowych nanosi się go na mineralnego. Oglądając laki preparat pod roztoczy, jaj i odchodów. Roztocze ma ma osiem odnóży.
5. Leczenie a. Leczenie m iejsco w e. M o żliw o ści leczenia są następujące.
/akazcii (z wyjątkiem grzybicy slop). (a) Stosuje się gry/eolulw inę ((iricin . ( Iriseolulvin) przez. 0 X tygodni (tło rośli ISO mg dwa razy dziennie; dzieci 10 mg/kg na dobę). I)n objawów niepożądanych w trakcie leczenia gryzeufulwiną należ;): Iml głowy, pokrzywka, nadwrażliwość na światło i dolegliwości żołądkowe (b) bekiem, który można podawać zamiast gryzeol'ulwiny. jest kctokoaaziil (kclozol, Nizoral, Kelokonazol). stosowany przez. I tygodnie (dorośli 300 mg dwa razy dziennie; dzieci b,i> mg/kg na dobę). W rzadkich przypadkach pojawiaj;) się objawy uszkodzenia wątroby; dlatego u pacjen tów leczonych l.elokonazolem należy zbadać lun keję wątroby na początku terapii b.
ono
w
krótkich odstępach w czasie jej prowadzenia.
Grzybica paznokci ( i I P ly lk i paznokciowe stóp. i)W bdirinę (500 mg dwa razy dziennie) stosuje się przez (>--0 miesięcy(.!) I'ly lk i paznnkeinwc rrjk. (Irzyhicę płytek paznokciowych rąk leczy su, pomocą gryzcoluht iny przez (> 0 miesięcy. Zam iennie można stosowi, kelokonazol (Ż 00 mg na dobę).
3- l-l. K o ry ta rz e s w ie r z h o w c o w e . ( Ź r o d lo : P J ) , S h c n e le lt , M . A . l-enske: T h e d e r m a t o lo g ie e x a m in a tio n , .y
u/'o/i/r.v
u n i!
h.( z a (i w .o . i
I ‘n i ,
..-/,
r
t>(
B a lt im o r e ,
/ ó n e rg e /íe v W il b a s n s
.3U
and
\ln
¡nr
W ilk in s ,
W yd.
1 ! - ) ',
.3, R e d .: s.
11i , ; ;
E I.R .
.S e h w a rlz , ( '5 1 .
p rze d ru k o w a n o
C a y le n ,
za z g o d ą ).
M.Á.
Rozdział
II
V III
(1) 5 %
N ag le / ag ro /rm a w sch o r/ rn ia ch skra n vc h J
IS
c
p erm etry n a w k re m ie jest aplikow ana na skóry i /.mywana
Leczenie można powtórzyć po 7 dniach, jeże li o b jaw y nie * i . s ( ę t i u i **' (2) K ro fnm ito n (C ro tam ilo n ) można nanosie na skóry, jeden raz dziennic
5 kolejnych dni, a następnie zm yć 48 li po ustal nim zastosowaniu (3) L in d a n (.iacutin, A g a lin ) w postaci lo tio n n może b yć także stosow charakteryzuje go duża neurotoksyczność. ‘ 1). Leczenie w sp om agające (1) D ile n liy tln u n in y (T a v e g y l) (dorośli
25 mg; dzieci
5 mg/kg
*łl2w---
leczeniu
ą Zaleceniu. Badania kontrolne przeprowadza się w warunkach am bulatoryjnych.
,
pasożytów. (2) 1'o.ściel, rę cz n ik i i odzież należy w y p ra ć w g o rą ce j wodzie, w
wtórnych z ak 'r'o ' ‘
g p P o Ś lFn ^ l P O C H O D Z E N IA W IR U S O W K O O
3
1. O m ówienie. W sz y
bez.skrzydle o w ad y /, sześciom a odnóżami - szerzy się p,7c/ bliski kontakt osobisty lub za pośrednictwem u żyw anych wspólnie z zakażoną ostrlyi grzebieni, bielizny i odzieży. 'Żyw ią się krw ią ludzką, spożywaną piyć razy dziennic
2. O b raz kliniczny. W sz a w icę podejrzewa się wów czas, gdy pacjent zgłasza uczudc świądti na ograniczonej powierzchni skóry, ule nie stwierdza się osulki. Nie zakażone miejsca ukłucia są widoczne ja k o czerwone grudki, um iejscowione szczególnie a v obrębie pach, pachwin, tuło w ia i skóry ow łosionej głow y. . a. W szaw ica sk ó ry o w łosionej g ło w y (p e iliru lo sis cu p itis) (zakażenie skóry »włosia, nęj głowy i rzęs) jesl często spotykana wśród dzieci. N a łodygach włosów stwierdza się obecność jaj (gnidy). Na skulek drapania skóry dochodzi do zakażenia, o którym Świadczą krosty i powiększenie w ęzłów chłonnych szyjnych. I). Objawami w szaw icy ło n o w e j (pediailo.si.s pubi.s) (zakażenie okolicy łonowej) g| świąd i powiększenie w ęzłów chłonnych. Na włosach tonowych widoczne są gnidy.
Na skórze stwierdza się szaroniebieskie plam y (niucitltu: cenilcac). e. Ws/.awica odzieżowa (petHriiloni.s i’aslinwnti, podiciilosis corporis) (zakażenie skóry pośladków. ramion i pasa) jest najczęściej spotykane u osób, które nie są w stanic zmieniać lub czyścić odzieży. rozpoznaniu
ró ż n ico w y m
|. Om ówienie. Odra szerzy się drogą kropelkową. Okres w ylęgania wynosi 10 Pacjent przestaje być zakaźny 5 dni po ustąpieniu w ysypki.
a. Trzy lub cztery dni przed wystąpieniem zapalenie sp o jó w ek i gorączka.
Ws/.iiwica (p iv//(:iih>sis i
3. W
Odra (n th c o lti)
należy
brać
pod
uwagę
świerzb,
zapalenie skóry,
wyprysk, grzybicę, I¡szajce i zapalenie m ieszków w łosow ych. 4. (,)ecna kliniczna. W sz y i gnidy można oglądać pod mikroskopem. Żywe gnidy są przyczyną (luoresccncji w łosów w świetle lam py Woodn. 5. Leczenie a. O gólne zasady p o stęp o w ania. Odzież, ręczniki i pościel powinny być wypiaite w gorącej wodzie, h. W sz aw ica głow o w a i w sz a w ica tonowa (1) Stosuje się p e rn ie try n ę w postaci z m y w a ln e g o k re m u ; nasyca się nim " K ’ i skórę głow y i zm ywa po 10 min. Następnie nanosi się rt% kwas mronkn") i pozostawia go na 10 min, po czym należy go usunąć. Polem czesze się wlot1) m e talo w ym grz eb ien iem d o u su w a n ia g n id . ( 2 ) Rzęsy można leczyć za pomocą w a z e lin y lub szam ponu d la dzieci, wcienm1!-1 w powieki i brwi trzy razy dziennie przez 5 dni. (3) Oporną na leczenie w szaw icę g ło w y u dorosłych można łęczyc za k o lrym o k sazo lu (U iscp lo l, lia ctrim ) ( I tabletka dwa razy dziennie przez- u
I-I cliii.
2. Obraz klin icz n y
(i. Zalecenia. Większość pacjentów wym aga leczenia w warunkach ambulatoryjny,.),
■,
W sz a w ica odzieżowa. Ten rodzaj w szaw icy leczy się za pomocą pirclryny lub permetryny. K tó ryś z tych środków nanosi się na okolice zmienione chorobowo ) zmywa po 10 min. Leczenie należy powtórzyć w ciągu 7 dni.
nic.-
w -I dawkach podzielonych) można podawać co (> h celem złagodzenia uc • świtjdii, które może siy utrzym yw ać nadal, nawet po .skutecznym asm'w''
(3) A n ty b io ty k i mogą siy okazać konieczne będących czystym p ow ikłaniem świerzbu.
4 la
1
osulki
pojawiaj;; się:
kaszel,
k a ta r,
Ir, Dwa dni przed ujawnieniem się w ysyp ki na błonie śluzowej policzków pojawiają się p la m k i K o p lik n (biało-niebieskie grudki z czerwoną obwódką). e. O,sutka. W czw artym lub piątym dniu pojawiaj;; się w yniosłe, czerwone plamy i grudki, początkowo w okolicach zausznych; następnie zajm ują twarz, lulów i kończyny. Pojedyncze w y k w ity zlewaj;) się ze sobą w górnej części ciała. W y sy p k a ustępuje w ciągu 7 10 dni. 3. Rozpoznanie ró ż n ico w e obejmuje płonicę, różyczkę, mononukleozę zakaźną, rumień nagły i kile dm gor/ędową. 4. Leczenie polega jedynie na stosowaniu ogólnych zabiegiów pielęgnacyjnych tup. na uzupełnianiu płynów , odpoczynku, stosowaniu środki)«' przeciwgorączkowych). 5. Zalecenia. W przypadku pacjentów z pou iklaniam i (tj. z zapaleniem płuc, zapaleniem ucha środkowego lub zapaleniem w warunkach szpitalnych.
mózgu)
konieczne
może
się
okazać
leczenie
I k j Różyczka ( n ib r lh ii 1. Om ówienie a. W irus «'y«'o lu ją e y różyczkę należy do w irusów kropelko«’;). Okres w ylęgania choroby wynosi I I I>. Do powikłali
różyczki
należą zapalenie
mózgu
R N A . szerzących 21 dni.
i zapalenie
stawa)«-.
się
drogą
Różyczka
w 1 trymestrze ciąży może spowodować u płodu wadę serca, zaćmę i głuchotę. Częstymi powdklairiami są także samoistne poronienia, poród przedwczesny i opóź nienie wzrostu. 2. Obraz, k lin icz n y a. W y sy p k ę może poprzedzać zle sam opoczucie, ból g ło w y i u m ia rk o w a n ie p o d w yż szona (e m p e ra lu ra . Studerdza się pow iększenie węzłów eb lo nn yeb zaiis/iryeh. podpolyticz.nych i szyjnych. b. O stilk a . Składa się z m ałych, okrągłych czerwonych plam i grudek, które początkowo występują na karku i twarzy, a następnie zajmuj;) luló w i k o ń czyny. Ustępuje w ciągu 3 dni. 4- W rozpoznaniu ró ż n ico w y m bierze się pod uwagę odrę. płonicę i osulki polekowe. ■k Leczenie polega jedynie na Kłusowaniu ogólnych zabiegów pielęgnacyjnych. L ’/ .alecenia. W iększość pacjento«' jest leczona w -warunkach am bulatoryjnych.
N ag le zagrożenia w s rh w / c m a e li skórnych Kozd/.ial
H
IS
KHV.|N!i Z A K A ŻKlN iA S K Ó R Y
R u m ie ń zak aź n y irry/lw inn iiijrfiin.sinn ) 1. (ln u nuniie, Rum ień zakaźny jest choro!),} w yw o ła»;] przez parwnwiru.s, l;|ór , s. s ię w s r o d d z ie c i w w ie k i i m ię d z y 5 a 11 r.ź. Okres w ylęgania choroby w yno s] dm. a do ¡ej powikłań należy zapalenie w ieloslaw ow e.
'
płonica (s('d > Itiliiiti ) I
2. O b ra z kliniczny a. W ystępuje y.U: sam opoczucie, ból g a rd ła
i u m ia rk o w a n ie
podwyższ,om i
p e ra iu ra . im' I>. W y s y p k a . Ma lw arzy pojawiaj;) sic czerwone grudki, kiore nie zajmują okolic i lisi. Ten d lira z „u d erzo n eg o p o licz k a ” iislt/piije w ciągu I dni. no<''1
na.
może się pojawić ponownie w ciągu następnych 2 - - 2
gorączka, z ap alen ie g a rd ła , w y m io ty i ból głow y. Na ogol stwierdza się pow iększenie węzłów c h ło n n ych i w y b ro c z y n y na p o dn ieb ien iu . B ia ły nalot ustępuje z powierzchni języka po 2 dniach, odsłaniając język „ m a lin o w y ” z przerośuiętymi brodawkami, a. W ysyp ka składa się z delikatnych plamek w ielkości łebka od szpilki, które w dotyku przypominaj;) papier ścierny. W y sy p k a nie zajmuje dłoni, stóp i okolicy wokół ust.
tygodni.
rozpoznaniu ró ż n ico w ym bierze się pod uwagę odrę, różyczkę i płonice
W zgięciach skóry, w okolicy przedlokeiowej można znaleźć lin ijn e w y b ro c z y n y (o b ja w Pn.siii).
4. L ecz en ie polega jedynie na stosowaniu zabiegów pielęgnacyjnych, takich jak: nawad nianie, odpoczynek i środki przeciwgorączkowe.
h. ’/,Insze/.',mic. rozpoczyna się na twarzy i tułowiu, a następnie rozprzestrzenia się na dłonie i stopy, '/.luszczanie utrzymuje się przez 8 tygodni.
5 . Z ale c e n ia. Pacjenci sęi leczeni w warunkach am bulatoryjnych. R um ie ń nagły; Iksciidurużyczka iro w o /u iiifu iiln w : c.m iiiiIiciihi suhitiim )
3. U»zpozmm ie ró żnico w e obejmuje odrę, osulki polekowe, różyczkę i monomikleoźę zakazu;).
1. O m ó w ien iu. Rum ień nagły jest w yw o łan y pr/.ez wirus //rr/ic,v o, Występuje najczęściej u dzieci między h miesiącem i
I ryż. Okres w ylęgania wynosi przeciętnie 12 dni
2. O b ra z k lin icz n y a. Choroba rozpoczyna się nagłym w z ro słem te m p e ra tu ry (l‘ > d ó.ó II ”0 , któremu towarzysz;) inne o b jaw y o n iew ielkim nasileniu, poza w ym io tam i. Mimo wysokiej temperatury stan pacjentów jest na ogol dobry. M ogą wystąpić d rg aw ki gorączlimu1
4. badania d o datko w e. Należy w ykonać posiew z gardła.
5. beczenie. A ntyhioiykolernpia jest konieczna do zapobieżenia rozwojowi gorączki reumatycznej. a. Pen icylin ę b en z a ly n o w ą ( ! (D eb ecy lin a) (dorośli 1,2 min j.; dzieci ino/.na podawać dom ięśniow o w I dawce dziennie,
oraz pow iększenie węzłów c h ło n n y c h p o tyliczn ych . b. IksulSia. Na tułowiu i lenku w okresie ustępowania .gorączki pojawiaj;) się bladoróżowe plamy o kształcie migdałów. Z m ia n y ustępują w ciąga 1 - 2 dni. 2.
liozpoy.iM inc różnicow e obejm uje odrę, płonicę i mononukleozę zakaźną.
zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego i powstanie ropnia okolom igdalkowego.
2. Obraz k lin icz n y. W y s y p k a pojawia się 48 Ir po wystąpieniu takich objaw ów , jak:
i rozprzestrzenia się na lulnw i pośladki. W y s y p k a zanika w ciągu 6 - 14 t|nj
W
O m ó w ien ie- Najczęściej chorują dzieci. W y sy p k a jest w yn ikiem zakażenia p a cio rk o w cem ¡i-heiiiolizująeyrn grupy A , który w ytw arza toksynę erylrogetmą. Choroba rozpoczyna się najczęściej w obrębie gardła łub skóry, a jej okres w ylęgania wynosi
2 -1 dni. I'o powikłań płonicy należ;): kłębkowe zapalenie, nerek, gorączka reumalycz-
v. K u in ir ń . Rum ień przypom inający układem sieć na ryby występuje na koikzyn-icl
2.
417
1
000000 j.)
h. 1 1 u lin ę V K (dorośli 250 mg cztery razy dziennie; dzieci 50 mg/kg na dobę, w -I dawkach podzielonych) lub e ry tro m y c y n ę ( Iirylhrom ycin , Dayerein) (-10 mg/kg na dobę) można stosować 11 pacjentów uczulonych na penicylinę. h.
Zaleceni;). W iększość pacjentów jest leczona ambulatoryjnie.
-i. 1/.‘rżenie ma charakter ob jaw o w y. W celu obniżenia temperatury można podawać acelam inolen ( 1’araeetamol. Rauadol, Aeenol, T y le n o l) ( l ó mg/kg co d łi).
biszajcc zakaźny (-»;//»'//;;<) coiim.ę/o.wi)
ii.
1. O m ów ienie. I .¡szajce jest powszechnie spotykany u dzieci, a jego przyczyn;] jest zakażenie skory w yw ołan e przez paciorkowce (i Itemoliznjąee grupy A lub przez
'//niecenia. W iększość pacjentów jest leczona w warunkach ambulatoryjnych.
P ry sz cz y ca ilm iu l in n i m u l n u n u h ilisru si-) I.
O m ó w ien ie. Pryszczyca jest w yw o łan a przez wirus ('/>\sticki<‘. O b ra z k lin icz n y. Na dłoniach i stopach widoczne są z lew ne w ykw ity plamisto-grtidkm re, a w jamie ustnej p ę c h e r z y k i . Zm ianom tym mogą towarzyszyć: gorączka, w ym io ty, b ie g u n k a i ból gard łu . W
rozpoznaniu
ró ż n ico w ym
bierze się pod uwagę odrę, płonicę, inonontiklw1 ;
zakazu;) i osulki polekowe, 4.
Leczen ie polega na .stosowaniu ogólnych zabiegów pielęgnacyjnych.
:'l. '/.nieceniu. Pacjenci / powikłaniam i (takim i jak: zapalenie mięśnia s e r c o w e g o , zapA nie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie p łuc) w ym agają leczenia ,szpilaliKTa
i i .v a it m t s . Z m ian y skórne cechuje duża zakażność. ( 'zynnikam i sprzyjają cymi powstaniu lis/ajca są: niski stan higieny, niedożywienie i wcześniej istniejące choroby skóry (np. świerzb, ospa wietrzna, kontaktowe zapalenie skory). Do powikłań zalicza się kłębkowe zapalenie nerek i zapalenie tkanki podskórnej.
Si<-i>ct
2. O braz k lin ic z n y . Pęknięte pęcherzyki pokrywaj;) się m iodow ożóllym i strunami. Odmiana pęcherzowa liszajca jest spowodowana przez S ltip h y lo c u rc iis aiin-ux. \-v prze biegu choroby dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych, rzadko zaś następuje zwyzka temperatury eiala. -k W rozpoznaniu ró ż n ico w ym bierze się pod uwagę grzybicę, kontaktowe zapalenie skory, ospę wietrzną i opryszczkę zw ykłą. ‘I- Badan ia Ro d n ik o w e. Posiew y z. gardła i ze zmian skórnych można zbadać na obecność paciorkowców z grupy A. M boczenie a.
Leczenie m iejscow e. Skórę należy codziennie oczyszczać m yd łem n id y h n k łe ryj-
418
I Rozdział
I I X
li
N ag le zagm /enta
iiym ; należy leż codziennie usuwać strupy. Na zmiany chomliinve nanosi się z m u p iro c y n ą (Bactroban) I). A n ty b io ty k i doustne. Pediatryczne dawki kloksacyliny (SynLirpen) (5() - H ) ( ) na dobę) lub ccfaleksyny (K e flex , O ra celj (2 5 50 mg/kg na dobę) s t o s o w a ^ ''^ 10 dni powodują większy odsetek wyleczeń niż same tylko środki miejsc '
6 . /.niecenia. Pacjenci są leczeni w warunkach ambulatoryjnych.
(2) t
o m ów ien ie.
a. Na początku i dreszcze.
i tkanki
podskórnej
w yw o łan ym
przez
pojawiają
się:
zle
samopoczucie,
gorączka,
boi
głow y,
w ym ioty
3. Rozpoznanie ró żnico w e obejmuje kontaktowe zapalenie skóry, liszaj rum ieniowaty i płonicę. 4. Ocena k lin icz n a . M oże dochodzić do zwiększenia liczby krwinek białych, podwyższę nia miana anlyslrcptoliz.yn O (A S O ). Z, krwi lub w yd zieliny można w yhodow ać paciorkowce. 5. Leczenie a. A n ty b io ty k i (1)
więc skupiskiem czyraków. M ogą mu towarzyszyć zle samopoczucie, dreszcze
P e n ic y lin ę
(dorośli
500
mg
co
b
h:
dzieci
w -I dawkach podzielonych) podaje się przez
i gorączka.
25 50
mg/kg
na
dobę
10 dni.
( 2 .) M ożna leż stosować cefn lo sp o ryn y lub e ry tro m y c y n ę (l)a v c rc in , brytlnom y e in ).
rozpoznaniu ró żnico w ym należy wzięte pod uwagę trądzik, grzybicę, mięczaka
I>. Pomocne może być także zalecenie ch o re m u pozostaniu w łóżku, n a w ad n ian ie ,
zakaźnego i brodawki.
po daw an ie leków p rz e c iw g o rą c z k o w y c h
4. O cena k lin icz na. Należy rozważyć eelowośe wykonania preparatu barwionego nieUnlą
i sto so w an ie ch ło d zących okład ó w .
(i. //Ulecenia. W iększość pacjentów może być leczona w warunkach ambulatoryjnych. Pacjentom z. ciężkim przebiegiem choroby należy zapewnie leczenie szpitalne w celu prowadzenia dożylnej nnlybiolykotcrnpii tup, penicylina 1,2 min j. co O li). l)o powikłań róży zalicza się zapalenie mózgu, posocznicę, piTwstanie ropniu i zapalenie pluć.
Grama i posiew treści zainspirowanej z. ropnia. 5. Leczenie a. Należy stosować trzy razy dziennie u k ła d y rozgrzew ające. b. Leczeniem z wyboru jest nacięcie, d ren aż i założenie tam ponu z gazą piiki)l;| jodoformem. .Skórę w o k o licy ropnia znieczula się za pomocą lidokainy i nacina nożem chirurgicznym. Ropień powinien być przepłukany; może być konieczno
anlybiotykolerapii.
skóry
tym towarzyszy świąd; ogniska chorobowe mają wyraźnie zaznaczoną granicę. W obrębie w yk w itu może dochodzić do zluszczania się naskórka i tworzenia pęcherzyków.
d. C z y ra k g ro m ad n y (c a rb iiiic iiliix ). Czyrak gromadny jest skupiskiem zakażonych mieszków włosowych, które mają wiele miejsc ujścia na powierzchni skóry; jesl
2-1 h. I). P rz yję c ie do szpitala ( I ) Pacjenci z cukrzycą, z. obniżoną odpornością oraz, pacjenci z ropniem rąk i (warzy powinni być przyjęci do szpitala celem poddania ich dożęło
zakażeniem
li. Na twarzy i kończynach dolnych pojawiaj;) się nagle czerwone plam y, /.mianom,
przez związki chemiczne. c. C z y ra k ( f u n iim iliix ). Czyrak jesl otorbionym zbiorowiskiem treści ropnej, kiótc tworzy bolesną, clielboczącą slruklnrę. W przypadku czyraka nasilenie stam) zapalnego jest większe niż w przypadku zapalenia mieszków włosowych; stan zapalny obejmuje mieszek w łosow y i otaczającą go skórę właściwą,
(i. Zalecen ia .. a. Nieprzy.jęeie do szpitala. W iększość pacjentów należy obserwować przez. najhli/W«
jest
2. O braz k lin icz n y
i pachwin. I). /,upalenie m ieszków w łosow ych (,fo líic ii/ ilix ) jest stanem zapalnym mics/k, włosowego spowodowanym jego zakażeniem, urazem fizycznym lub podrażnienirni
dziennie przez. 10 tliti).
Róża
paciorkowce jbhem olizującc grupy z\. Ha zakażenie narażona jest skóra zmieniona /.¡ipalnie. po urazie lub z owrzodzeniem. Bardziej podatni są także pacjenci z. cukrzyc;) ( obniżoną odpornością. N aczynia lim futycznc się rozszerzaj;), a w ich obrębie pojawiają się nacieki lim focytarne.
2. O b ra z k lin icz ny u. Ro p n ie m nogie pach ( h iiln u lc iiiiix x u p p w 'u tivu ) są chorobą polegającą tg| , ' wrotowym powstawaniu ropni w obrębie gruczołów potowych apokrynowych |ridj
antybiolykolerapii, można stosować d ik lo k sa cy lin ę (500 mg doustnie cztery ut/j
Hospitalizacji wym agają narkomani przyjm ujący dożylne środki odurzające,
- jn Róża ( r ry x ip c la x ) *1—' I
1 .'O m ó w ien ie. Najczęstszymi przyczynami powstania ropni skóry są zakażenia wvv przez S. n iirn ix i S lre p lo c o c ciix . Ropnie mogą mieć związek z mieszkami wtoso lub gruczołami potowym i, mogą powstawać w okolicy krocza i odbytu, \y ^ z urazami skóry i w w yniku przezskórnego przyjm owania Icków. i
przerwanie niniejszych komór w obrębie czyraka. c. A n ty b io ly k o te ra p ia nie jest niezbędna, dopóki zakażenie nie ma skłonności tle nawrotów, nie występuje zapalenie tkanki podskórnej lub posocznica, pacjent nic choruje na cukrzycę ani nie ma obniżonej odporności. Jeżeli zachodzi koniccz.mM
41«)
którzy są narażeni na ryzyko rozwoju posocznicy lub bakteryjnego zapalenia wsierdzia.
djopnie skó ry
3. W
w schorzeniach sí,o rnych [
I j ld k iv i/ v r o z Y z a g r a ż a j ą < n<: ż y c i u 2
Toksyczna
n ekro liz a
n as k ó rk a .
Zespól
I.y cllu
lle n e
r p iilr n iit il
urero/v.vrv
TLN;
nccrolxxix e p iilr n tu iU x lo.x irii; x ytu ln m iii /.ve//)
I.
O m ów ienie a. D e fin icja. T liN jesl ciężką odmianą rumienia wieluposlaciowego. w której dochodzi do odkładania się kom pleksów dopełniacz-immunoglobtiliiiu w sieci naczyniowej skóry. Zespól T liN częściej występuje u osób dorosłych. b. K tiologia. Częstym i przyczynam i są leki (np. aspiryna, penicyliny, sulfonamidy, lenytoina, lenobarbilal) i zakażenia tup. i\lvfn p ln x n u i. wirus opryszczki). T liN może się także rozwinąć w następstw ie szczepień przeciw ko />o/i<>»nv/ói,v, odrze, błonicy i tężcowi.
[fäSSS®3’""
N a g le za g io /cn ia
4211
| IW.il/iiil H M c.
l)o pow ikłań riale/a: wtórne zakażenia bakteryjne, odwodnienie, zitn-il-» • ulrala wzroku, niewydolność nerek i krwawienie z przewodu pokarm owi ^*IC’ i). Sm ierlehm ść. Wskaźnik śmiertelności związany z T liN osiąga wśród pacjentów kz *. s*‘,ISi)'cli.
2. O b ra z kliniczny a. Tydzień pr/.ed
wystąpieniem /mian skórnych mogą i boi gardła. Oprócz lenn mogą występować bóle , biegunka. ...............
się pojawię ból głowy„ mięśni, stawów ' ’ Wyni"«y
b. Dochodzi do rozwoju rozległych, bolesnych. ocieplonych zmian nimieni Skora oddziela się lalwo piatami (o l)jaw Nikol,skiego). W wynika h- . 1; zlii.szc/ania dochodzi do usunięcia barwnika ze skory. ^ e. Na błonach śluzowych powstają pęcherze, i nadżerki. Często dochodzi d ociów
u.
Wczesne o b jaw y można pomylić z, wczesną bazę rozwoju osutek polekowydi zespołem s/.okn toksycznego (T S S ) i plonie;). I). Późne o b jaw y przypominaj;) gronko;',mowy zespól oparzonej skóry (SSS.S) |u|, rumień wicloposluciowy.
4. i)m ia
kliniczna. lindanie wycinka pobranego ze zmian chorobowych wyka/ujr rozwarstwienie w miejscu pnkjc/eniu skory właściwej z naskórkiem.
5. i c i j eine .. ' d> /nie od sianu chorego należy uzupełniać ilość płyn ó w i elektrolitów, o.
l l J ' N ),0VV" a" ' 1'
ZCN H>I" oparzonej skory ( S S S S ) i toksycznej nekrolizy
"jj^lm-jit clioeyeb
Z m ia n y |):ifologiezne
Przyczyna
"óęe dzieci poniżej ó r.ż. ‘
rozwarstwienie w obrębie naskórka
SlaphvItH tH -cits n u n 'iix
rozwarstwienie na poziomie skory w łaściw ej
orlpowiedź na (najczęściej)
dorośli
leki
4. Ocena klin icz n a , lindanie w ycin ka pobranego ze zmian skórnych w ykazuje rozwarst 5, Leczenie. Należy prowadzić nawadnianie chorego dożylne w celu zwalczenia objaw ów
3. Rozpoznanie różaieowe
losowanie korlyknsteroidów inp. Imcnrlon 300 iiiimi.i
dobę), a także ich rola w lee/.eniu lego procesu chorobowego są sprawę kontrmwi syjllą. (,. Zalecenia. Wskazane jest leczenie w warunkach s/pilalnych. aby prowadzić liawml
nianie dożylne chorego. Chorzy, którzy utracili ponad 10% powierzchni mi.sknil.,1 powinni przebywać na oddziałach lee/.c.nia oparzeń w izolatkach celem miikmipc rozwoju posocznicy lub zapalenia płuc wywołanego przez, baklerie (iram-ujcinm:. O n m k o w co w y zespól oparzonej skóry i vsąć;vśs ,>< IV A ) j . i tmówicm c. '/.cspol S S S S jest wywołany przez egzoloksyiię wydzielani) przez ,S. iimrn’ lypu 1'agowego II. Toksyna la powoduje rozwarstwienie naskórka na poziomie wat sie.. ziarnistej. Jest to choroba częsta u dzieci poniżej 0 r.ż.
2.
421
wienie naskórka. N ależy w yko n ać także posiew ze zmian skórnych, gardła i krwi.
zapalenia spojówek.
11.
w seliorzeniaeli skiW nych |
A
O b ra z kliniczny. 'I wor/.eniu się bolesnego rumienia i pęcherzy na skórze lowaigeC gorijezka. Nie dochodzi do zajęcia hlon śluzowych przez len proces chorobowy. SI.uo marszczy się i oddziela dużymi piatami, pozostawiając odsłonię!;), wilgotną i polysh'b cą powierzchnię. Obecny jest objaw Nikol,skiego.
.(. W m/poznimiu różnicowym bierze się pod uwagę płonicę, T liN i rinnieii wkN staciowy. Zespoły S S S S i T liN porównano w lali.
Il.l.
odwodnienia. Terapię prowadzi się za pomocą podawanej dożylnie n alć y lin y (50
100 mg/kg na dobę). Skórę nie objętą zmianami chorobow ym i należy nawilżać Nciitradcrmcm; należy ograniczyć do m inim um stosowanie kąpieli. Steroidy są przeciwwskazane. ft. Zalecenia. Pacjenci z rozległym i zm ianam i powinni być leczeni szpitalnych w celu prowadzenia u nich dożylnej anlybiolykotornpii.
w
wanmktujh
422
| Rua.ly.inl
11
M agle za g io żeiiia
; ;
K(,riyko.sleroid.V
1. 7-lelni chłopiec został przyjęty na oddział pomocy doraźnej w celu ustalenia rozpoznania. Jego matka podaje, że wysypka widoczna na tułowiu i kończynach początkowo obecna była tylko na twarzy. Twierdzi, że wysypkę poprze dziły: wysoka temperatura, kaszel, zaczerwie nienie i łzawienie oczu; w yciek z nosa. W ba daniu przedmiotowym stwierdzono, że osutka ma charakter plamisto grudkowy. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
4. Który z następujących leków mógłby s|)(1.
(li) G enlam ycyiia
niu dziecka zlocislobrązowego, sączącego wy kwitu. Dziecko nie gorączkuje i jest w dobrym stanie ogólnym. Nic stwierdza się powiększenia węzłów chłonnych. Które z wymienionych twierdzeń dotyczących lej choroby jest popraw ne'.' ( A ) Ostra gorączka reumatyczna jest jej czys tym powikłaniem U 2 0 % pacjentów występuje ostre kłęb
(A ) Difenbydramina (T aeeg yl) podawana do
( i i)
ustnie Kąpiele w koloidowym roztworze mąki owsianej (C l Mieszanka tlenku cynku i wody wapiennej ( I)) Hnkorlou podawany doustnie (fi) Miejscowo stosowane korlykoslcroidy
kowe zapalenie nerek (G ) Anlybiotykolerapia powinna być skierowa na przeciwko Sliiiih ylu c u c cu s / StrepimiH-
(A ) Łupież różowy (U ) Łuszczyca ((.!) Grzybica skóry (D ) Osutka polekowa (li) Mięczak zakaźny
\V liuchtniu przedmiotowym stwierdza się
• i mię. uojijce się zadrapania. Na jego stopach 1 'ene'są d'va czerwone w y k w ity o kształcie ’
hnijnym/-al,i|it'-oia tkanki uRlćórnej. Pacjent podaje, że byl na oddziale j U Aonrżncj przed 5 dniami i zgłaszał te t i |||U, dolegliwości. Stosow ał przepisany mu
; lX|powieditim krokiem ?
( ( ') Odra (D ) Ospa wietrzna (fi) Płonica
3. W której / wym ienionych niżej chorób obecność blaszki macierzystej poprzedza w y stąpienie uogólnionej osutki?
•
(A ) beuyloina t li) Karbamazepina (C ) Ceialeksyna ( I )) Cyprufloksacyna
5. 4-lctnia dziewczynka została przypraw»,
( li)
:
' liiukm w postaci iotioim. Pacjent twierdzi, że i |(1|jon nie działa i domaga się przepisania ; mem) leku. Co byłoby następnym, najbardziej
dzonn na oddział pomocy doraźnej, .ponieważ, jej matkę zaniepokoiło pojawienie się na ramie
nem zapalnym?
jąc doustnie m iesięcy
wodować wystąpienie zespołu Stevens:i-.i(,|m, sona?
(A ) Rumień nagły (li) Różyczka
2. Jakie leczenie zaleca się w przypadku chorego z, kontaktowym zapaleniem skóry w y wołanym przez. i rozległym sta
(A ) (irz yh icę paznokci można w yleczyć, stosu
śO-letni mężczyzna zgłosił się na oddział tocy doraźnej, skarżąc się na świąd i wysyp-
i.\)Powinno się zalecić kolejny cykl leczenia :
liiulattem
I ||!) Należałoby przepisać permelrynę | if) Należałoby przepisać erytrom ycynę (500 mg doustnie co 8 li przez 10 dni) ' iPPNależaloby zalecić difenbydrtiininę (25 mg | doustnie co 6 li) i mieszankę tlenku cynku | i wodą wapienną (papkę cynko w ą)
gryzeofulwitię
przez.
robnui 6. U 3 8 -letniej kobiety z. białaczką pojawia się bolesna osutka zajmująca jej lewą^bu"lewą powiekę, lewą połowę czoki i nos. I acjcii tka jest poddawana chemioterapii i.^ po"(|ltl białaczki. Jakie leczenie jest najbardziej es-1 znne dla tej pacjentki?
6
( Irzyhicę skóry owłosionej głow y leczy się szamponem zaw ierającym dziegcie t( ) Kelokonazol stosowany zamiennie z gry zco lulw iną w terapii grzybicy skóry może (D )
spowodować uszkodzenie wątroby N ic powinno się stosować m iejscowych środków przeciwgrzybiczych na płytkę pa znokciową, gdyż są one słabo absorbowa ne
ó. K lo ry z następujących ob jaw ów klinie/ tiych występuje w przebiegu rumienia na glego? (A ) Drgaw ki gorączkowe (li) (C )
W ie k chorego dziecka poniżej 6 miesięcy /.upalenie spojówek
(D ) Jednoczesne wystąpienie osutki plamisto-grudkowej i w ysokiej temperatury ciała ( l i) Rlnm islo-gm dkowa w ysypka poprzedzona przez wysoką temperaturę
iii) Należy przepisać enkorlon do stosowania doustnego
Wskazówka: l ’o każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu (zaw ierającym słow o N il: lub Miażenic /. W 5 J Ą 1K lh M ) umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnić!! twierdzenia to/naezunych literami), /, każdego ich zestawu w ybierz je d n ą , n ajlep szą odpowiedź lub jedno, najtrafniejsze uzupełnienie.
III. Dla której z następujących chorób N il: jesl -laraklery,styczne zajęcie blon śluzo w ych?
I 1. W leczeniu łuszczycy stosowane są ws/ysl kie w ym ienione środki /. W Y J Ą T K 1 1 IM :
JA) Zespól Steyensa-Johnsniia
(A ) sm oły pogazowej m iejscowo ( f i) steroidów ogólnie
dl) jlmmkuwcowy t.SSSS)
zespól
oparzonej
skory
A) loksyczna nckroliza naskórka (T liN ) |l) Kuiuicn w ieloposlaeiow y d? 1’ęelierzyea zwykła
0
( li)
c i IX
(D ) W leczeniu tej choroby penicylina jest doustnym antybiotykiem z wyboru ( i i) Najhardziej skuteczną metodą leczenia jiN miejscowe stosowanie mupiroeyny (Bacl-
423
8. Które z następujących stwierdzeń dotyczą cych leczenia grzybicy jest p raw d ziw e?
<■' ^r()pic do oczu /. antybiotykiem
■ ,l!! Antybiotyki podawane dożylnie \t-yklowir podawany doustnie ll!* ^.yldowir podawany dożylnie
W skazów ka: Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedz] lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literami). 7. każdego ich zestawu wybierz najlepszą odpowiedź lub jed no, n ajtrafn iejsze uzupełnienie.
w schorzeniach s l. u m u l i I
( ( ’) steroidów m iejscowo (D ) mclotreksatu ( li) prom ieniowania ultrafioletowego
[
-
'-f-fS -424
j Ku/ib-.iul
tsagle zagin/cu iu w sclm i/eitiu ch »(.ornych |
I I
■ ' I
■i')> U >i!,;« iI)w 1EI ) h
1
I
i. O dpow iedź O J I X A ). D/.iecko nia najpraw hopohohnicj odrę. T’a choroba wieku dziecięcego charakteryzuje się obecnością wysypki pla misio-grudkowej, klóra rozpoczyna się na Iwar/.y. a następnie rozszerza się na kończyny i lulow. Występują objawy prodroinalue pod postacią kaszlu, kalam, zapalenia spojówek i gorączki. W ysypka w przypadku różyczki ma także charakter plamisto grudkowy i podobne rozmieszczenie, ale rożni się niską temperaturą ciała i wybitnym powiększeniem węzłów chłonnych. Rumień nagły występuje u mlnd szych dzieci (między i) miesiącem i 1 r.z.) i przebiega z wysoką temperaturą, po której pojawia się plamista osutka. utrzymująca się tylko 2 dni. W ysyp ka w przebiegu ospy wietrz, nej ma charakter pęcherzyków, które występują na tułowiu, a nie pojawiają się na twarzy. Płonica rozpoczyna się nagle gorączką, złym samopoczuciem i bólem gardła: Iż. lii li po wystąpieniu tych objawów pojawia się wysypka o charakterze grudkowym. Grudki mają wiek kość łebka | II' przypominaj;) powierzchnię papieru sci kolica wokol ust jesl wolna od zmian
1
I
ycli.
w ¥ Jl A Ś N 1 E N I A biotu o średnicy 2 10 mm, umiejscowi na dosiehnyin odcinku kończyny / „c, n’ "' jest określana jako blaszka macierzysta i a '',la mylm i bieą skóry. Jednak wArzynmi'0 lupie/ go zluszczająca się obwódka ! tlotiii I I kraju zmienionego rumieni brzegu, lak jak to jesl w przypadku grzyhp' skory gładkiej. W łupieżu różowym uogólni,,^ wysypka pod postacią czerwonych blaszek jawna się 1 2 tygodnie po wystąpieniu Hi J ą , macierzystej. Uogólnione zmiany układają S|'wzdłuż linii skórnych i swym układem pr/.yno minują choinkę z. opadającymi gałązkami’ 4. O d p o w ie d ź A 1111 A I a (2), li ( I )). 7.e-.pó| Skwensa-Johnsona ciężka odmiana rumienia wieloposlaciowcgo może być spowodowani przez liczne leki, in.in. przez Ićnylomę, lemi barbilal. penicylinę, sulfonamidy, .fenntiazynę chinidynę, i salicylany. Jak można wnioskować z listy Icków odpowiedzialnych za wywalanie zespołu, szczególnie narażone nu zachorowanie są osoby leczone z. powodu chorób przebiegają cych z. drgawkami. Zespól Skweiisn-Jolinmt może lyyc także spowodowany przez zakażenia (np. prz.cz M y c o p lu s m a lub wirus 0prys7.17.kil
i
ndDtnyieciź- K |H <■' 2 a, .5 a (2)|. Uólpasiec ^ . tnikicm uaktywnienia się wirusa ospy G 1 >i(ivtiicellti-xi>.xlcr) i występuje najczęśosób starszych i pacjentów z obniżoną ¥ " ¿-¡¡j. Ta kobieta ma obniżoną odpor,VE ' wyiiikn stosowania chemioterapii w len‘" 1. |,¡»laczki. prawdopodobnie w ięc roz^ się u niej pólpasiec w obrębie unerwienia " “' V ,Udzielnego (wskazują na to zmiany IHl" . w 'obrębie nosa). Z ajęcie nerwu trój|«e"<> jesl związane z w ystępowaniem po~
• i
w/iiyelt powici;«1' ocznych. ’ (M|pnrnością ponadto
Pacjenci z oh są narażeni na
i
uogólnienia się. półpaśca: dlatego tych '•.i-ułów należy leczyć acyklo w irem (Zovit |,ol|awaitym dożylnie. K onieczna jest także ; gmsiiliacja okulistyczna.
jednak niewystarczające w razie zmian o cięż kim przebiegu. M iejscow e korlykosleroidy mo żna stosować w przypadkach o przebiegu ła godnym i zmianach skórnych ograniczonych do niewielu okolic anatomicznych. 3.
O dpow iedź A
|IV
li
Łupież,
m/owy
rozpoczyna się pojedynczym, owalnym ognis
'). O d p o w ie d ź A j l X I)). Rum ień nagły w y stępuje u dzieci między (> miesiącem a -I r.ż. Mogą mu tow arzyszyć drgawki gorączkowe. W yso k a temperatura ciała, utrzymująca się przez 3 -I dni, poprzetlza wystąpienie ua tuło wiu. pośladkach, kończynach i twarzy osutki o citarakterze plam islo-grm lkowym . Osutka p o jawia się w czasie ustępowania gorączki i zani ka w ciągu I - 2 dni. l)o o b jaw ów low .n/i zą cycli należą: kaszel, powiększenie wę/.lowchłonnych, katar i brak łaknienia. W tp tli im spojówek jest objawem klin icznym odry. W y sypka plamisto-grudkowa w przebiegu odry p ojaw ia się jednocześnie z w ysoką temperaturą ciała i m aksym alnym uasilenidniWakieb dolegliw ości, jak kaszel, katar i światłowstręt. Osut ka nasila się w ciągli 3 tlni i zanika w ciągu A 10 tlni. “
> j Odpowiedź I ) 1V i1 1 A 5). Z m ian y skonie '
i -tmąil w przebiegu świerzbu utrzymują się nnwi po skutecznym usunięciu pasożytów, j \\ tych przypadkach ulgę mogą przynosić j- pieparaly o działaniu p rzeciw św iądow ym (np. I iiiićnhytiramina |T aveg yl|) i przeciwbólow ym . I poiiowiie leczenie z użyciem leków przeciw i
aiit-rzhnwycli
nie
powinno
być
brane
pod
I mval!ęw ciągu
10. O d p o w ie d ź l i j 111 A 1a, B 2 b ( I ) , G 2,a; X I A B |. W gro n ko w co w yiii zespoli- ojiarzuriej skóry i.SSN.S) występują bolesny ruinieii i pę cherze na skórze, powodujące, że skóra się marszczy i oddziela piatami. N ie dochodzi do zajęcia błon śluzowych. Zarów no zespól Slcverisa-Jolinstma, jak i toksyczna nokroli/.a n a
1 tygodnia po przeprowadzeniu pieni szej kuracji. Łim lan (A g a lin , Ja e iilin ) ma I il/ialanif neurotok.syczne i może w yw o łać Ji-Miiki. Antybiotyki są konieczne jedynie n i.i/ie pojawienia się wtórnej infekcji. K o r liljnleroidy nie odgrywają żadnej m ii w lecze nia świerzbu.
skórka ( T l i N ) są odmianami rumienia wielopostaeiowego; dla wszystkich lyclt Irzecli jedno stek chorobow ych charakterystyczne są zmiany w obrębie błon śluzowych. W zespole T liN pęcherze lub nadżerki występują w obrębie blon śluzow ych jamy ustnej. W zespole .Steven sa-Jolmsona pęcherze pojawiaj;) się na błonach śluzowych ja m y ustnej; w tych przypadkach
5. O d p o w ie d ź
! H Odpowiedź C | V II IJ b|. Kelokonazol (N i
chorobą skory często występującą u dzieci Charakteryzuje się obecnością pęcherzyku«, które przekształcaj;) się w nadżerki pokryte strupami o m iodow ym zabarwieniu. I.iszajrr jesl spowodowany przez SliYplococciis i ,5’/
|
może dojść tło rozwoju wr/odziejącego zapale nia jam y ustnej. W pęcherzycy zw ykłej zmiany
ż.. Odpowiedź, I ) |V A 5 b. I! -I|. ti pacjenta /. ciężkim kontaktowym zapaleniem skory w y wołanym przez To x ico ilciitlrn ii i rozległym sta nem zapalnym można zastosować doustnie predni/on, którego dawkę zmniejsza się w ciągu 2 -2 tygodni, /.byt krótki czas leczenia może być przyczyn;) nawrotów. Difenhydrannna (Tavegyl), kąpiele w koloidowym roztworze mąki owsianej i mieszanka tlenku cynku z wodą wapienną (papka cynkow a) powodują /mniej s/.enie świątki, który towarzyszy zmianom skór nym wywołanym przez sumaka jadowitego, są
-125
p h y lo c o c c n s uiircii.s. Antybiotykami skuteczny
mi w zwalczaniu zarówno Streplococcm, jak i ,V. iiiirc n s są antybiotyki |icnicyIinnzoopoiisc tup. kloksucylinn |,Syii(arpen|, eelalękspt-1 |Kcflex| ), Antybiotyki podawane doustnie dają wyższy odsetek wyleczeń; uiiipirocyon (Bact rnhun) jesl stosowana w leczeniu liszaje. 2 może hyc skuteczna nie we wszystkich ptzĄP-dkach. Gorączka reumatyczna jesl powikłani'1, zakażeń paciorkow cow ych gardła, a nie s-111.’ Zapalenie kłębków nerkowych może się n? winąć jako następstwo liszajea pociotko""1"' go, ale tylko w
1 % przypadków.
itintl. Keto/ul), stosowany zamiast gryzeoful-
(' tuny w leczeniu grzybicy skory gładkiej, grzy[ hiy tihrębiiej pachwin i grzybicy płytek pazi wkiowych rąk. ma działanie hepalotoksyczne : imo/.e hyc przyczyn:) zapalenia wątroby; tllnle.si ptzed rozpoczęciem leczenia oraz w król, luli odstępach czasu w trakcie prowadzenia należy kontrolować funkcję wątroby, [ ht/yhica płytek paznokeiowyeb stóp jest bar T" oporna na leczenie i rzadko można ją , ' tll.owicie wyleczyć, (irz yh icę skóry owlosioI Nawy leez.y się 2..AKi i szamponem z siarez. a m.selenu i inikrokryslaliezną gryzeofulwiną. I ,Uscl,we leki przceiwgrzybicze są skuteczne j ■-a Wuwezas, gdy grzybica paznokci dotyczy ; 'Xi plyil.l mniejszej niż. jej połowa.
w jam ie ustnej pojawiają się tygodnie, lub miesiące przed ujawnieniem się zmian choro b ow ych na skórze.
I I. Odpowiedź U | IV A -I |. Nagle zaprzestanie ogólnego podawania steroidów może zaostrzyć zmiany skórne w przebiegu łuszczycy. Uznany mi metodami leczeniu łuszczycy są: m iejscowo stosowane steroidy (np. acelonid Iriameynolotui), produkty sm oły pogazowej, p ro m ien io w a nie ultrafioletowe i metolreksat w ciężkich przypadkach.
,,gle zagrożenia w schorzeniach oczu, uszu, nosa, S
j,-lito. szpiki i
.... .I)ins Wills'll a
Ilo m b c k - R tid k o w s k a ,
W.
.Stankiew icz..
M.
Rak
gadanie n arząd u w z ro k u
3
|, Ocena ostrości w z ro k u ma wartość analogiczną do oceny czynności życiow ych pacjenta w czasie badania internistycznego. a. T a b lice Sn e lic n a . Prosi się pacjenta o odczytanie znaków z tablicy z odległości 5 ni, (1) Początkowo jedno oko jest zasłonięte, a pacjent czyta rzędy oplolypów' okiem odsłoniętym. Rejestruje się najmniejszy rząd oplolypów . jaki pacjent odczytuje z niewielką liczbą błędów. Następnie procedurę powtarza się w odniesieniu do długiego oka, (2) Duże li jest widoczne dobrze przy ostrości wzroku równej .5/50. najmniejszy zaś rząd przy ostrości 5/5. Praw idło w e (czy przeciętne) oko rozpoznaje duże II z odległości 50 m, a najm niejszy rząd z odległości 5 m. I). U c z e n ie p alcó w . Je śli pacjent nic odczytuje znaków / tablicy, to badający pokazuje swoją dłoń z odległości I m i prosi pacjenta o policzenie palców. ( klv pacjent prawidłowo pokazuje liczbę palców, zapisuje się w ynik jako: ..liczy palce z I m". e. P ercep cja ru ch u i p oczucia św ia tła (1) R u ch . Jeśli pacjent nie potrafi policzyć palców z odległości I m, to badający w ykonuje ruch ręką na boki przed pacjentem, pytając go, czy widzi nich ręki. (2) Nw inllo. Pow in n o się również zapytać pacjenta, e/y widzi światło. W yn ik zapisuje się jako ..poczucie św iatła". 2.
Ocena Ik a n ek m ięk k ich a. W badaniu b rw i, rzęs, p o w iek poszukuje się obrzękli, zaczerwienienia, w ydzieliny i niepraw idłow ego wyglądu. I). W badaniu sp o jó w ek ocenia się zaczerwienienie, obecność grudki oraz wydzielinę.
2.
infekcji, brodawki,
lindanie /.renie a. W y g lą d . N ależy ocenić ks/lall i rozmiar źrenic. b. R e a k c ja na św in iło . O cenia się reakcję zarówno bezpośrednią, jak i pośredni;) (konseuNualną). j e. Akoniodae.ja. Poleca się pacjentowi patrzeć na palce badającego zbliżający się w kierunku nosa pacjenta. Obserwuje się wtedy ruch konwergencji gałek ocznych z jednoczesnym zwężeniem źrenic.
‘k Ocena ru ch o m o ści g aiki ocznej. Za sześć ru ch ó w g aiki ocznej odpowiadają tr/y nerwy czaszkowe i sześć mięsni zewiiątrzgalkowyelt (lab. 12.1). 5.
ISad wwW ro g ó w k i, Nowin no się ocenić pr/.e/.ie rno.se i gkidko.śc rogówki. Należy odnolowac równie/ gjęhokośe przedniej komory. Je śli podejrzewa się us/.kod/.euic
li* « ® ® *
•L U i
| Rn/tj/liil
Tabela t
M agle zagm /em a
1 ' I .\
Zaangażowani' mięśnie prosiv pr/.ysiu ILowy prosie dolny prosi)1 rioe/.ny
h / .y w o
(I/CIIIC ( )(l\\0
skośny dolny prosty górny
( lż e n ie
skośny prosly skośny górze Kuch Lu prosly dołowi skośny SI.rei ilu sLośny wcu iiiilrz prosty Ruch L ii
górny górny dolny dolny górns górny :o 111 es
Skręt na sLośny dolny zewnątrz prosly dolny
U n erw ie n ie nerw czaszkowy III nerw czaszkowy III nerw czaszkowy V I nerw czaszlo iwy III nerw czaszkowy III nerw czaszkowy IV nerw czaszkowy III nerw czaszkowy III nerw nerw nerw nerw nerw nerw
skn-l
ro
czaszkowy III czaszkowy IV czaszkowy IV
4 2 ‘J
(2) O b ja w y p rzed m io to w e różnią się w zależności od typu jaskry. (a ) ja s k r a p rz ew lek ła z a m y k a ją ce g o się lupa. Źrenice pacjenta są p ra w id
Ciśnienie spłycona. (e) Ja s k r a
ropowki, lo powinno się zbadać rogówkę w sw ielle lam py szczelinowej z Jiiebie.skini lillrem kobaltowym po zabarwieniu Ihioreseeiiup (>, Ocena tęczówki. W badaniu tęczówki zwraca się uwagę nu wszelką nieregulmmisć slrnklnry. /. Badanie dnu oka przeprowadza się z użyciem ollnhnoskopu, najlepiej po rozszerzeniu źrenicy m ydrialykicm (np. 0 ,5 % irnpikam idem i. a. T a rcza n erw o l i. Ocenia się jej zagłębienie, poszukuje się cech zapalenia |ul> obrzękli. I). Ocenia się nieprawidłowości w obrębie sia tk ó w k i (np. krwoloki, wysięki, rignisl.a „kłębków w a ły "). e. Podczas badania tętnic i żyi poszukuje się przewężeń lęlniezo-żylnych (ohjawóu uciskowych), objawów „m iedzianych d ru ló w ". przepełnienia krwią lub niedostatecz nego ukrwieiiia. ii, 'Ocean ciśnienia w ewnątr/.galknw ego. Do pomiaru ciśnienia można użyć: a. lonomelru Schiót/.a. Ir. nmomedii nplanacyjnego /, lampą szczelinową, e. lonomelru bozkont aktowego.
I. Ja s k r a z am kid ęieg n kipa a. O m ó w ien ie ( ! ) iżdogeneza, Przyczyną jaskry zam knięlegn kąla jest zablokowanie przepij"u cieczy wodnistej przez siateczkę belce/kowania wskuick przemies/.c/.ciiLi 'K i cezowi; i ku przodowi. (a) Przemieszczenie się tęczówki ku przodowi powoduje zwężenie kipa za".'! Je ś li
nie
rozpocznie
się
Itueti
uszkodzenie nerwu wzrokowego może doprowadzić do ślepoly. ( 2 I ( y.ynniki usposabiające. Na zwiększone ryzyko narażone, są osoby insy c >
śródgalkowe
o stra
na
ogól
jest
prawidłowe,
zam kniętego
k ip a
charakteryzuje
a
przednia
komora
się obrzękiem
powiek,,
przekrwieniem spojówek i naslrzykmęeiem rąbkowym . (i) Rogówkit jest przymglona wskutek obrzęku m ikrotorbielowalego.
i
(ii) Kom ora przednia jest płytka, a w badaniu w lampie szczelinowej obserwuje się odczyn kom órkow y oraz przym glenie cieczy wodnistej jako następstwa reakcji zapalnej. (iii) Źrenica jest średnio szeroka, sztywna i często owalna. (iv ) Ciśnienie wew nątrzgałkow e jest znacznie podwyższone. c. Rozpoznanie ró żnico w e obejmuje zapalenie przedniego odcinka błony naczynio wej, jaskrę wyw ołań;) stosowaniem środków zwężających źrenicę (m io ly k o w ), jaskro neowaskularna. jaskrę pourazowi), • 1 d. O cena k lin icz n a . Rozpoznanie opiera się zw ykle na objawach klinicznych, u. i sy/.enie (1) W ja s k rz e p rz e w le k łe j i p o dostrej z a m y k a ją ce g o się kąta jak o podstawowe leczenie ambulatoryjne stosuje się iry d e k ln m ię o b w o d o w ą -lub iryd o to m ię laserow ą. - by, (2) Jaskra o stra zam kniętego k ą la jest sianem w ym agającym natychm iastowego leczenia. (Iló w n y m u k m liczenia jesl obniżenie ciśnienia sródgalkowego. (:t) Ś ro d k i hi p e n isa m i m ue są stosowane w celu odprowadzenia płynu do krwi przez z w iile / t n n osniolarności krwi. Środki te należy stosować ostrożnie u pacjentów z zasloinowa niewydolności:) serca czy niew yd oln o ścią nerek. (i) Ś ro d k i
II. | 7,nf>nr/.ciba c h a ra k te ry z u ją ce się siln y m bólem oe/.u
i rasy żółtej oraz osoby pici żeńskiej.
i z u rh w y j
łowe. Ciśnienie śródgalkowe jest praw idłow e lub podwyższone, a stosunek średnicy zagłębienia do średnicy tarczy n. II te/il-cup/di,sc) jest zw ięk szony. (h ) ja s lir a podostra z am y k ają ce g o się lupa. Ź ren ice pacjenta są poszerzone.
czaszkowy III czaszkowy 111 czaszkowy III
lego między lęczówką a rogówką. (b ) ('¡śn ien ie w gałce ocznej wzrasta.
schoi /ciiiach oe/ii, ui./n, misa. g an iła. s/ezęLi
|K O b ra z klin icz n y. Clioroba może mieć przebieg przewlekły, podoslry i ostry. (1) O b ja w y p o d m io lo w c (n) Ja s k r a p rz e w le k ła z am y k ają ce g o się kipu. Pacjenci mogą nic zgłaszać dolegliwości lub skarżą się na tępy ból oczu i pogorszenie widzenia. (b ) Ja s k r a podostra z am y k ają ce g o się kąta. Pacjenci skarżą sic na lępy boi lednego oka i średnio nasilone osłabienie widzenia. Z w y k le objawy poglębia|ą się w czasie oglądania telewizji lub czytania lub pod w pływ em /męczenia (c) ja s k r a o stra z am kniętego lupa. Pacjenci skarżą się na silny hol oka, pogorszenie widzenia, widzenie kol w okół źródłu świniła. Łzawienie, nudności, w ym ioty oraz ból głow y.
1. Ruchy salki ocznej
" uch
z
p o d aw an e doustnie
to 5 0 %
glicero l
(0 .1 - 0 ,1 5
g/l;g) lub
iznsurldd (1.5 - 2 g/kg). (ii) Ś ro d e k do stosow aniu d ożylnego to 2 0 % m u n u ilo l ( I 2 g/kg podane w ciągu -15 min). ( I>) In h ib ito ry u n h yd rn zy w ę g la n o w ej są stosowane w celu zmniejszenia wytwarzania cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe. Z aleca się podanie 500 mg occlozn ln m id u dożylnie, następnie 500 mg doustnie, a polem 2.T0 mg doustnie co 6 h. (c) llln k c r y receptorów |S powoduj;) wzrost odpływu płynu konturowego. Należy podawać je z ostrożności:) u pacjentów1z zusloinową niewydolności;) sercu, z przewlekli) olituracyjną chorobą pluć czy usuną oskrzelowi). Do blokem w receptorów |) należą:
Nugte / a g iu / ru ia
(i) 0 , 5 % (ii) 0 , 5 % (iii) 0 , 5 %
(2)
lyin o lo l ( I kropla co 12 h), bclagan ( I kropla co 12 h), hcfaksolol ( I kropla co 12 li).
(Ij W razie nudności i w ym io ló w mogą być polrzcbnc leki przeeiwwynńot /.ulecenia IU" (1) Ja s k r a p rz ew lek ła i po do stra z a m y k a ją ce g o się k ą la . W tych przypad);.,^ Iiacjenci mogą być zwolnieni do domu z zaleceniem zgłoszenia się tk, okuliMv cclcm dalszego leczenia. (2) Ja s k r a ostra zam kniętego k ą la . Pacjenci z tym lypem jaskry wyniuipi. hospitalizacji.
I'. Z alecen ia. Dalsze Icc/cnic powinno być prowadzone przez lekarza okulistę. y.nbur/.enia c h a ra k te ry z u ją c e się obniżeniem ostrości w z ro k u l, /.uniknięcie tętnicy śro d k o w e j sia tk ó w k i (/..l.ś.s.l
/.apalcide przedniego o d cin k a bło n y n acz yn io w ej a. O m ówienie (1) Definicjo. Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej (o proces zapalny przedniej części oka. (a) /.upalenie (ęozówki lo stan zapalny obejm ujący tylko lęczówkę. (b ) /.upalenie tęczów ki i d a la rzęskow ego obejmuje obie te struktury. (2) Kliologia. Do przyczyn zapalenia błony naczyniow ej należą: (¡i) zakażenia (np. gruźlica, kila),
a. O m ó w ien ie, '/.umknięcie tętnicy środkowej siatkówki (np. przez zakrzep, materiał zukr/epowo-zatorowy, płytkę cholesterolów;), talk, wapń, skurcz naczyń) zmniejsza w dużym stopniu zaopatrzenie siatkówki w krew. co powoduje utratę widzenia. W 1 przypadków plamka jest odżywiana przez tętnice rzęskowi) siatków kow e; a tych pacjentów zostaje zachowany pewien stopień widzenia centralnego. 1). o b r a z klin icz n y ¡1) O b ja w y
układow y (S i , l i) ,
urazy.
b. O b raz klin iczny (1) Do o b jaw ó w p o d m io to w ych należy nagły początek z głębokim holem palki ocznej i obniżeniem ostrości wzroku. Z w y k le występuje światlowslręt. (2) B a d a n ie p rzed m iotow e (ti) Obserwuje się z ad ra ż n ien ie rzęskow e (tj. okolornbkowe nastiz.yknięck' naczyń nadtw ardów kow ych i Iw a rd ó w k o w y c li) oraz przekrwienie spojó wek. M ogą być obecne odczyn k o m ó rk o w y i p rzym glen ie cieczy wodnis tej. (h ) Ź re n ice . Źrenica w oku chorym jest wąska. W czasie bnditnia reakcji bezpośredniej i koiiscnsiialncj na św iatło obserwuje się nasilenie holu c. W
chorego oka. rozpoznaniu ró ż n ico w y m
należy
w ziąć
pod
uwagę
zapalenie nadlwardówki. zapalenie tw ardów ki, zapalenie
zapalenie spojówek,
rogowki i osin) j.ts'H
zamkniętego kąltt. d. O cena klinicztm . Przyczyną ponad 5 0 % przypadków zapalenia przedniego odcin-J błony naczyniowej są choroby układowe, dlatego w każdym przypadku naioz.y u j poszukiwać. Dokładne rozpoznttnie jednak lepiej jest pozostawię ze wz.plęn rozległość diagnostyki
lekarzowi podstawowej opieki medycznej.
e. Leczenie : ( I ) Jeśli rozpoznanie nie budzi w ątpliw ości, to leczenie ch o ro b y podstn«0' może rozpocząć lekarz pierwszego kontaktu.
u tra tą
(a ) O si rość w z ro k u . Jesl często obniżona do poziomu poczucia światła. (b ) lin d a n ie ź ren ic w ykazuje względne zaburzenie dośrodkowej drogi odruchu żrenicznego (tj. źren icę M n rctisn - O im iin ; ryc. 12.1). (c ) lin d a n ie o lla lm o sk o p o w e
zespól Sjógrcna, śród ti i i¡jższowe
zapalenie nerek |, (e) p rz ycz yn y i(lio|>atyezne, (d )
podm iotow e, X.t.ś.s, charakteryzuje się naglą, be/bolesną
w id zenia jed n e g o oka. O bjaw em poprzedzającym chorobę niekiedy może byc u m a u ro s is fu;> ax (tj. przejściowe znm ewid/cnie wzroku). (2) B a d a n ie p rzed m io to w e
(I>) cho ro b y u k ła d o w e n u n . zaburzenia atiloim m unologicznc oraz schorzenia, w których pośredniczą kompleksy immunologiczne | np. sarkoido/.it, choro ba z l.ytne. zesztywniające Ziipidcnic stawów kręgosłupa, zespól Rcilera, toczeń rum ieniow aty
Lecz en ie o b ja w o w e
(i) 2 % h ro m o w o d o rk ii h o m u fro p in y ( I kropla dwtt razy dziennic), (ii) 0 ,2 5 % b ro m o w o d o rk ii sk o p o la m in y ( I kropla dwa razy dziennie), (iii) 1 % c h lo ro w o d o rk u cyk lo p cn to ln tu (2 krople dwa razy dziennic). (b ) .Steroidy. Przepisanie steroidów1w celu /.niniejs/enia reakcji zapalnej należy pozostawić okuliście, ponieważ mogą one spowodować zaostrzenie iniekcji. Jeśli jednak w ykluczy się infekcyjna przyczynę zapalenia, należy rozważyć zastosowanie 1 % o cla m i predni/.olom i (2 krople co I h. następnie zmniejszone do 2 kropli cztery razy dziennic).
‘ ,K)
(cl K o rly k n s lo ro id y stosuje się w celu zmniejszenia reakcji zapalnej 1ety z wyboru jesl 1 % o cla n p rcd iiiz id o o o ( I kropla co 4 - 6 h). c,n f.
-421
(a ) ( y k lo p le g ik i. Leki te powinny byc podawane w celu zmniejszenia bólu i światluwstręlu przez poszerzenie źrenicy i zwiotczenie mięśnia rzęs kowego. 1’oszcrzenie /.renie zttpobiegtt również tworzeniu się zrostów (tj. połączeń między tęczówką n soczewką). <.'ykloplcgię można osiągnąć z użyciem jednego z poniższych Icków:
(d ) iM iolyki zwężają źrenicę i zwiększają o d pływ cieczy wodnistej slnlcczkę beleezkowania. I.ekiem z wyboru jesl 2 4 % roztwór »ilolR^R ny ( I kropla), nie można jednak stosować go do oczu p0 f1*przebylycli zabiegach operacyjnych.
w schorzeniach uc/n. uszu. nosa. yasitta, szczęki i z,tieh\vv I
(i)
W badaniu oklalm oskopowyni widoczna jesl b iad a s ia tk ó w k a z cz e r w o n ą p la m k ą, (.’zerwone /ubarwienie plamki to barwa naczyniówki widocznej przez cienki) siatkówkę w plamce. U osób, n których zaopatrzenie w krew pochodzi także z naczyń rzęskowo siników k ow ycli. można obserwować zachow any częściowo przepływ krwi przez plamkę.
(ii)
W y g lą d zato ru może być pomocny w identyfikacji przyczyn)- z.t.ś.s.: żółty blaszka cholesterolowa; b ia ły blaszka wapienna lub talk (len drugi jest częściej obserwowany u osób nadużyw ających Icków podawanych dożylnie); k laczk o w n ty w lóknik płytko w y; c ze rw o
ny krw inki sier|>owale, zakrzep lub zakrzep z zatorami, Rozpoznanie ró żnico w e obejmuje inne przyczyny bezbolesnej utraty wid/eniu, takie juk: zam knięcie żyły środkowej siatkówki (z.ż.ś.s.). odwnrslwieine siatkówki, pozagalkowe zapalenie nerwu wzrokowego, ślepota śnieżna i histeria, d- O cen a klin icz n a e.
(1) Jeśli zatory są widoczne, lo postępowanie powinno obejm ować badanie letnie szyjnych, serca, a szczególnie jego zastawek jako źródłu zatorów. (2) U starszych pacjentów powinno się w ykonać badanie odczynu opadaniu krwinek. Jeśli D li jest podwyższony, to bardzo prawdopodobną przyczyną leżącą u podłożu choroby jest olhrzym iokom órkow c zapalenie tętnie lub zapalenie tętnicy skroniowej.
432
| i ' i)/.i1/ 1; i i
I
Nagle /agre/enia w selioi zem aeli o r/n . us/ti, nosa. g an iła. sze/i;!,i t ztleh w y j
I t
O k o /iliowc-
433
h Obnt/, k lin icz n y ID O l)ja w y p odm iotow e (a) Pacjent zauważa bezbolesne, jed no o czn e pogorszenie w id zenia. Poniew aż pewien stopień widzenia zawsze jest zachowany, już w yw ia d pomaga odróżnić z.ż.ś.s. od /..l.ś.s. (2) B a d a n ie p rzed m io to w e
O k o o h o io
(a ) lin d an ie źren ic. N iekiedy obserwuje się względne zaburzenie dośrodkowej drogi odruchu zrenieznego. Często jednak zachowane poczucie światła w yw o łu je prawidłowi) reakcję bezpośredni:) i pośredni;) na świniło. ( l>) Obraz dna o ka może hyc zróżnicowany: od kilku rozrzuconych plomykow alycli krwotoków i ognisk w ały tlo rozlanych krwotoków pokryw ających cah) sialkowkę, z widocznym i nad nimi poszerzonymi, w yn io słym i żyłami. Z w y k le występuje obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. c. Ko/poznanie ró żnico w e obejmuje z.l.s.s., z.g.t.ś.s., o d w aislw ien ie sialków ki, zapa lenie po/.agalkowe nerwu wzrokowego i udar. (I. Ocena k lin icz n a . przedmiotowym. I. W z g lęd lU ' I li
VI u lu /
lalnd-t
llS/kuil/C Ilic skiero w a n ej
u: !i :
na oko
| l||Ugi
z d ro w e
I Kil 1U.'I H1 /ICi 1tC/IICgl I (Ż.IVIlil'i| M ;il'CllSil-( IIU1(1
w y w o łu je
z w ężen ie
nim /.renie
w
wyniku
icaR.
opiera
się
głów nie
na
w yw iadzie
i
badaniu
e. Leczenie. N iew iele można zrobić w celu naprawienia dokonanych tis/i .idzeń. Często jednak dochodzi do zam knięcia jedynie gałęzi żyły środkowej sialkówki. W ty cli przypadkach zastosowana przez, okulistę laserolerapia może. zmniejszyć ezęslośe występowania późniejszych powikłań (np. jaskry neow askulariitj, krwolij) ków do ciała szklistego).
h e /|io'araIniej i |nestr-iInir■j na św iatłu . (/i) lesli ś w ia tło skieru je się na oko elm re, klore nie otlbieni świafla l< ni
Rozpoznanie
i i|ii ani real eja Iw /poślednia. ani ieal,eja pośrednia i ytein ee pozostaną .s/erokie. (C ) Jeśli śui,n|s
■J. ieni|e n i; następnie /.iney na oko / d n m e , lo ohie /aeniee się /we/.;].
f. Z alecen ia. W skazana jesl pilna kontrola okulistyczna. e.
Leczen ie je.st na ogolmało skuteczne, ale powinno hyc podjęli; iialychinkisl w celi; rolowania wzroku pacjenta. N ależy dążyć do ob niżen ia ciśnienia .śró«lf>nIknwv|>n. prze/. 1-1) uzyska sic wzrost gradientu ciśnień w U,'lnicy. Zw iększony gradient ciśniui, może przepchnąć zator do obwodow ej gałęzi tętniczej, co daje możliwość pr/j wrócenia pewnej oslrośei wzroku. M elo tly ohniżenia ciśnienia śródgalkowcgo: (1) U cisk rogówki paieeni przez zamknięte powieki ulalwia odpływ eiee/c wodnistej przez kanał Scltlcm ina. Uei.sk należy slosowae prze/, 30 s, lutslyptti,.
4. Odwar;siwienie s ia tk ó w k i a.
O m ó w ien ie. W skutek przedarcia siatkówki płyn z komory s/l.lisiej przecieka poił sialkówkę, oelwarslwiajat; ją od leżącej poel nil) naczyniówki. I). O b ra z k lin icz n y (1) O b ja w y p odm iotow e (a ) 1’acjenci często wskazuj;) w w yw iadzie na występujące u nich o b ja w y p ro d ro m a ln e (np. błyski św ialla na obwodzie pola witlzenia, szczególnie widoczne w nocy, ozy pływ ające w polu widzenia „p a ję c z y n y ” ).
przerwać i po ch w ili powlor/.ye.
(2) hiicrwcncjn iiirmnkologir/.mi (rd iu itilsilo ry ¡m liy d ra z y w ę g la n o w ej. np. aecia z o la m id (300 mg ilonsliiic; zmniejszają w ylw arzam e cieczy wodnistej. (i,) iiln k e ry receplorow |S tup. 0.5',;ć lym olol, I kropla co 1.1 h) zwiększ«),;
(b ) W razie dokonanego o d w a rs lw ie n in s ia lk ó w k i pacjenci opisuj;) „opadaj«)e;) z. g ó ry lub z dniu zasłonę” . (2) B a d a n ie |>rzedminlowe
od pływ cieczy wodnislej /. kom ory przedniej. (3) ¡Otrącenie/.«; komory przedniej w ykonuje sit; igłą rozmiaru .15 -11 przez n|hcS rogówki, usuwając w len sposoh częsc plynti z komory przedniej. Na otkl/iak pietw.s/ej p>otu s [ typowanie to nic należy jednak do dzialnn rulynowydi i. Z a le c e n ia . Komet ts | t kierowanie pacjenta tlo szpitala zarowno w ccltt iee/.ilii.t
(a ) O stro ść w z ro k u . Dopoki proces nie obejmuje plamki, slw ienl/n się nbylki w obw odow ym polu witlzenia. Z ajęcie plamki powoeluje upośledzenie witlzenia cenlralnego.
jak i znalezienia |t \
sny choroby.
■w He/Ż tętnicy śro d k o w e j s ia tk ó w k i (z.g.t.s.s.). ( idy zator zac/.opujc joiln-i z gałęzi letnicy środkowej siatkówki (zarów no pierwotnie, jak i wskutek leczeni.', /..l.ś.s.). dochodzi do bezbolesnej częściowej utraty widzenia. Pacjent stwierdza
(b ) W b a d a n iu d n a oka odw arslw iona sialkow ka jesl pofałdowana i blada. N iekied y obserwuje się krwotoki tlo eialit szklistego poehotl/.ijec z naczyń, klore l;jc/,;| sialkow kę z. leżącą pod nią naczyniówki).
iżriri,« a «w ; t i .i m ik o w ej s ia lk ó w k i (z.ż.ś.s.) a. U s c n iu j. ‘ (d o w n ;) przyczyną z.ż.s.s. jest ucisk żyły przez zmienion*! il/ y ro w o ponriibiak; i sztywną tętnicę, co doprowadza do /.¡tpatlnięeki się st 1,1 zyly i zam knięcia jej świniła.
e. R o z p o z n an ie ró ż n ico w e obejm uje z.l.ś.s., z.ż.ś.s., po/.agalkowe zapalenie nerwu wzrokowego oraz udar w obrębie drogi wzrokowej. (I. O cen a k lin icz n a . Rozpoznanie opiera się na badaniu pr/edm iolowym . N ajw ażn iej sze jesl dokładne badanie dna oka. e.
Leczen iem za pomocą lo in k u a g u la c ji s ia lk ó w k i zajmuje się oknlisla. ( i i Jeśli odwal/siwienie um iejscawia się w dolnych partiach sialków ki, to pacjent w czasie odpoczynku powinien mieć uniesioną głowę. (2) Jeśli oilw arslw ienie znajduje się w górnej części sialków ki, lo pacjent powinien leżeć płasko.
I. /m ieceniu. N ajw ażniejsze jesl w łaściw e rozpoznanie i leczenie; Oprowadzone przez okulistę. Z achow anie witlzenia cenlralnego daje duże szanse zachowania wzroku. M m i l .
\
424
Ć'
| Rozdział I.’ I (' 5.
Nagłe zagm/.t-iii.-i w sch u r/en iu rh m /u. tiszu. nosa. gardła, s/.r/ęki i /.uchwv I
Z a p a le n ie n erw u w zrokow ego a. O m ó w ien ie (1) D e fin icje w zro ko w ego (p ap illitis) a i,,J'ltije
} |;.
Etio lo g ia. Jest wiele przyczyn zapalenia nerwu wzrokowego; najczęstsza- • jesl .stw ardnienie rozsiane. Do pozostałych przyczyn iiależsj: sarkoi'l
t I
b ia ła cz k a, p rz eb yta ch o ro b a ciężkie z atru cie m etalam i.
}* 1
w iru so w a , k ila ,
kolagcnoza, gruźlica ^ Ur,lz
C z y n n ik i u sposabiające. Częstsze są zachorowaniu wśród kobiet niż \yjr(y mężczyzn. I). O b ra z k lin icz n y ( t ) O b ja w y podm iotow e (a ) Do obniżeniu ostrości w z ro k u może dojść już w ciągu kilku godzjn n,(
(I. Ocena
D.
| In fe k c je n arząd u w zro k u I.
/ u p a le n ie brzegów pow iek a. O m ó w ien ie. Jest to przewlekle zapalenie obejmujące brzegi powiek. (1) B a k te ry jn e zap alen ie brzegów p o w iek jest w yw o łan e zakażeniem -Vt p h y lo c o c c u s a u r c u s luli S ta p h y lo c o c c u s e p id e n u id is . (2) L o jo lo k o w e z ap alen ie brzegów pow iek jesl związane z iniekcją I ’ityK isp n itim o v a le , ale może leż wystąpić bez. udziału (ego drobnoustroju.
b. O b ra z k lin icz n y ( 1) O b ja w y p odm iotow e lo zadrażnienie, zaczerwienienie i świąd brzegów |W' (2) W b a d a n iu p rz ed m io to w ym stwierdza się -zaczerwienienie brzegów po" 1 z łuskami i resztkami /łuszczonych tkanek przylegającym i do tzęs.
Rozpoznanie
opiera
się
na
w yw iadzie
szamponu dla dzieci i bawełnianego gazika tkanek z brzegu powiek.
i uważnym
badaniu
celem
usunięcia
zluszczonych
(2) A ntybioty ki. W leczeniu gronkow cow ego zapalenia brzegów powiek stosuje się
do lekarza podstawowej opieki medycznej za
1 2
tygodnie.
2. Jęczm ień
n. Omówienie ( l | Definicja. Jęczm ień to zakażenie (ropień) gruczołu powiekowego, (ii) Ję c z m ie ń w e w n ę tr z n y jest infekcji) głęboko położonego g ru c zołu lUeilmtua. (h )
1
f
Ję c z m ie ń z ew n ętrz n y pow ierzchow ny jest zakażeniem mniejszych, bardziej zewnętrznie i powierzchownie położonych g ru czo łó w Zeissa
i Molla. (2) j i |
(a l Ję c z m ie ń w e w n ę trz n y może uw ypuklać się pod skorą, a także od strony spojówki.
\
(Ii) Ję c z m ie ń p o w ie rzc h o w n y zawsze uw ypukla się pod skórą, e. K o/p oz nanie różnic owe obejmuje zapalenie brzegów powiek i gu/.v powiek, (I. O cena kliniczna. Rozpoznanie opiera się na badaniu fizykalnym , e.
j
większości przypadków przyczynił jęczmieni jest ,V. au re u s.
(1) O b ja w y po dm io to w e to bolesność. zaczerwienienie i obrzmienie powieki. (2) W b a d a n i u p r z e d m io t o w y m stwierdza się zaczerwienienie, obrzęk oraz często uwypuklenie ropnia na powiece.
j
j [
K tio logia. W
I). O b r a z kliniczny
Leczenie
(1) Do m etod z ac h ow a w c zyc h należy stosowanie ciepłych okładów, zwiększają cycli przekrwienie i ułatw iających samoistny drenaż. U dorosłych zastosowanie
weno dobre w yn ik i uzyskuje się po zastosowaniu ogólnym leków steroidowych; skracają one czas powrotu do zdrowia, w ynoszący od I tygodniu do 2 - 2 miesięcy, n;t|częśeiej około ó tygodni.
kliniczna.
su liae cln m id w k ro plach. f. Zalecenia. Pacjenta można w ysiać do domu z zaleceniem zgłoszeniu się do kontroli
t i
I. Dalsze zaleceniu zależą od przyczyny choroby.
łuski są suche, rzęsy mają skłonność do wzdłuż brzegu powieki obserwuje się drobne
e. Leczenie (1) Higiena. B rw i i brzegi powiek powinno się czyście codziennie z użyciem
f i
(2) B a d a n ie p odm iotow e. W zapaleniu pozagalkowym nerwu wzrokowego możim nie stwierdzić żadnych niepniw idlow ości zgodnie z potocznym powieit«.
zatrucia chloram fenikolem ), Prowadzone jest leczenie przyczynowe. W zapaleniu pozagnlkowyin nerwu wzruko-
niekiedy
e. Rozpoznanie ró żnic ow e obejmuje zapalenie spojówek, jęczm ień, zapalenie worecz ka l/owego, alergiczne zapalenie spojówek i ciula obce.
|! J
i I { i |
układowe. (I. O cen a k lin icz n a zw ykle opiera się tut poszukiwaniu choroby układowej, takiej jak: stwardnienie rozsiane, infekcje wirusowe, -zapalenia '/.¡animujące (kila, gruźlica, sarkoidoza, kryptokokoza). oraz przyczyn toksycznych (np. zatrucia ołowiem a\
g ro u k o w c o w y n i
fizykalnym.
ogól jednak ostrość wzroku pogarsza się w ciągu tygodnia. Dość cziglu stwierdził się obecność m ro cz k ó w c e n tra ln y c h oraz znaczne zalnirzcnk, w idzenia b a rw . (b ) Pacjenci często skarżą się na bóle gaiki ocznej, szczególnie towarzyszące jej niebom. '
niem, żc „pacjent nie nie widzi i lekarz, nic nie w id z i". Niekiedy jednak można zaobserwować względne zaburzenie dośrodkowej drogi odruchy żrenicznego na światło, it w badaniu dna oka może być widoczny obrzęk tarczy n. II lub zapalenie głow y u. II (p a p illitis ). e. Rozpoznanie różnicow e obejmuje inne przyczyny bezbolesnej utraty wzroku. Ponieważ pogorszenie wzroku następuje stopniowo, w diagnostyce różnicowej W' ” -uwzględnia się również tarczę zastomową. neuropalię niedokrwienną n. II, guzy oczodołu czy guzy uciskające nerw w zrokow y oraz ciężkie nadciśnienie
222
(b) W typie lo joto kow ym łuski są tłuste, a brzegi powiek nie. są.zadrażnione,
R |:
(b ) Z a p a le n ie pozagalkow e n e rw u w zro ko w ego obejmuje sani n,.„ kowy. ' " Zr#-
typie
wypadania i owrzodzenia.
|X n e rw u
(2)
e.
(a) W
t
If:
(a ) Z a p a le n ie w e w n ą trz g ałk o w e głowę nerwu wzrokowego.
(2)
i•
eo 2 Ii maści z erytrom ycyną może przyspieszyć resorpeję jęczmienia. ( 2)
P rz y p a d k i p ow ikłan e (a ) W razie rozwinięcia się ropow icy oczodołu może live konieczne podawanie ogólne antybiotyków.
(b) Je śli ropień nie resorbuje się w ciągu dii h. -może być konieczny drenu/ chirurgiczny. (i) Nacięciu wykonane nu powierzchni spojówki powinny live pionowe w celu oszczędzenia zdrow ych gruczołów Meibomn, (ii) N acięcia wykonane nu powierzchni skóry powinny być pozio me zgodnie z liniam i na Iw arzy oraz w celu zmniejszenia bliz nowacenia. I- Z alecen ia. Pacjent powinien być w ysiany do domu z /.nieceniem zgłoszenia się do kontroli po dwóch dniach, jeśli ropień nie opróżni się .samoistnie. W razie rozwinięcia się ropow icy oczodołu pacjent powinien natychmiast /.glosie się z powrotem na ostry dyżur.
■ lW )
j RuaI/.üi!
1.1
N s c le zagro/enia w selm izenlaeh a r/ u . uszu, nosa. gardła, szczęki i ż iie h w ry j
I I*
(iii)
.i. Z ap alen ie woreczku Izam elo a.
O m ówienie ( ! ) D efinicja. (2)
Jesl
In
infekcja woreczka
l/.owego.
Kliologiu (a ) O si re infekcje (i) Najczęstszą przyczyną zakażenia u dzieci jesl lld anop hiU is inll Ó (ii) Osiiv. iniekcje u dorosłych najczęściej dotycz;) kobiet lv ? !it' pomenopauzalnym i zwykle stj wywołane, przez S. m ireus Sm . , lc nie czynnikiem sprawczyni bywaj;) |)-iu‘m olizującc paciorków*-!1'*" ((>) /sikużenia przewlekle na ogól s;j wywołane przez Streptacoceu* ,° • n im ' czy ('a n d id a a tb ia tu s . " wmo-
li. O b raz kliniczny (O O li jaw y poibniiUowe (a) W' osi rym zapaleniu woreczka l/.owego paejenl skarży się na łzawieni. olieenose wydzieliny oraz obrzmienie i holesność okolicy kipa wewnętr/
Ruchom ość gaiki ocznej jesl zachowana, a ruchom nic (owarzys/.y ból. W czasie pnlpacji nic w yslępiije tkliw ość gaiki. (2) R o zpoznanie ró żnico w e. W ażne jesl różnicowanie ropow icy pr/.edpr/.egrodowej z ro p o w i« ) jam y oczodołu (por. 1 D 4 b). I,D O cen a k lin icz n a (a) T o m o g ra fia k o m p u te ro w a ( T K ) . Madanio T K powinno być wykonane w celu stwierdzenia zajęcia oczodołu. (ID P o sie w y k r w i mogą pomoc w identyfikacji drobnouslroju. ale często są ujemne nawcl w ro|towicy jam y oczodołu. (c) f u n k c ja oczodołu nie m a w arto ści i może spowodować rozprzestrzenienie się infekcji ku lylo w i. (4) Leczenie. Dopóki się nic potwierdzi, że zapalenie ograniczone jesl do ikanck prz.cdpr/.egrodowych, należy przyjąć, że ropowica doiyczy jamy oczodołu i wym aga intensywnego leczenia [por. I D -I h (5)|. (a )
nego, (b ) W zapaleniu przew lekłym najczęściej spofykaną dolegliwością jest lzaw|e nie. (21 Badan ie fizykalne. Woreczek Izowy jest (śliw y . a z przewodu wydostaje si e.
mpan wydzielina. Rozpoznanie różnicowe obejmuje zapalenie brzegów powiek, jęczmień i zapalnik
spojówek. d. Ocena kliniczna. Rozpoznanie opiera się na badaniu fizykalnym, jeśli zastosowany leczenie nie przynosi poprawy, konieczne jes! wykonanie posiewu, e. Leczenie ( l l Cieple okłady zwiększaj;) dopływ krwi. (2)
Leczenie antybiotykam i (a) Dzieci. U dzieci slosowane są antybiotyki doustne: (i) A m oksycyliun z kwasem klawulanowym 1-10 mg/kg na dobę, w daty. kuch podzielonych, Irzy razy na dobę). (ii) (.'elalosporany drugiej lub tr/.eciej generacji, up. ccfnklor (2(1—III mg/kg na dobę, w dawkach podzielonych, (Iwa razy na dobę) czy cefiksym (8 mg/kg na dobę. w dawkach podzielonych, dwa razy na dobę). (iii) Trym ehipryiu-sullaaietoksa/.ol (K mg/kg na dobę, w dawkach po dzielonych, dwa ra/y na dobę) u paejenlów uczulonych na penicylinę. (b ) Dorośli (i) W ostrych
zakażeniach
można
podawać doustnie dikloksacylinę
(.IDO mg doustnie, cztery razy na dobę) lub erytrom ycynę (25(1 mą doustnie czlery razy na dobę ii paejenlów uczulonych na penicylinę) (ii) 'Zakażenia przewlekle, '/.wykle wskazane jest stosowanie, kropli anty biotykowych w celu zapobieżenia nawrotom. •1. Ropowica oczodołu a. Ropowica przedprzegrodown doiyczy slrnklur leżących przed przegród;) oczodołuczyli powięzią oddzielającą oczodół od powiek. (I)
-127
O b raz kliniczny (a) O b ja w y podmiotowe
(o wzrost
cieplnly,
zaczerwienienie, obrzmicnii
i ikliuość ponad jcdu;j lub obiema powiekami. N igdy nie wyslępiije boi «!•>'■ Ib ) Badanie przedm iulowe (i) Obserwuje się obrzmienie powiek oraz zapalenie (często z obizękKittt spojówek, (ii) ( Vęslo wyslępiije gorączka, ale jej brak nie wyklucza rozpu/iw1'1,'■
A n ly b io ly k w le ra p ia do ustn a. Je śli jesl pewne, że w yslępiije ropowica przedprzegrodown, można rozpocząć leczenie jednym z poniższych leków: (i) ee falo sp o ry n y d ru g ie j i trzeciej g en e ra cji, jak c e la k ln r (-10 mg/kg na dobę, w dawkach podzielonych, Irzy razy na dobę) lub cefiksym (8 mg/kg aa dobę, w dawkach podzielonych, dwa razy na dobę), (ii) a in o k s y e y lin a z k w ase m k la w u la n o w y m (10 mg/kg/dobę., w dawkaąlt (iii)
podzielonych, co ó godzin), 1 Iry m e lo p ry m - s u lfa m e io k sa z o l (8 mg/kg na dobę, w dawkach po dzielonych, dwa razy na dobę).
|b ) A n ly b in ly k o te r a p ia d o m ięśn iow a. D om ięśniow e iniekcje ee.falosporyn (np. cefliiaksom i 50 mg/kg) są częslo podawane przed zwolnieniem paejenla do domu. ; (5) Z a le c e n ia . Konieczna jesl konirola i ponowne badanie naslępncgo dnia. Paejenla-należy poinform ować, że. powinien nalyebm iasl zgłosić się ponownie na oslry dyżur w razie pojawienia się bólu oka, dwojenia czy innych zaburzeń widzenia. I). R o p o w ica .jam y oczodołu rozprzestrzenia się głęboko przez powięź do jam y oczodołu. ( 1) O m ó w ienie (a )
K lio lo g ia . N ajczęściej stwierdzanym drobnoustrojem jesl I I . in jim 'im w .\ w y k ry w a się go w przeszło 5 0 % przypadków. Inne patogenne drobnoustroje lo .V. au rcits. S. i'i>id<'i'iniiiis, S. /un uin iiniim ' i inne paciorkowce, (\< rviirlxii'w r iu iii d ip lillw r it w oraz ¡ ‘scikIdiiiihui.s. (I>) C z y n n ik i ry z y k a . W przybliżeniu u 7.5% paejenlów stwierdza się przebyli: w ostatnim czasie zapalenie zalok, infekcje górnych drógoddechowych lub w ysięk o w e zapalenie ucha środkowego. (2) O b ra z k lin ic z n y . Oprócz o b jaw ó w tow arzyszących ropow icy przedprzegrodowej obserwuje się dodatkowo ból o ka oraz o gran iczenie ru chom ości g aiki ocznej. Inne m ożliw e o b jaw y podm iotowe lo: (a ) obrzęk powiek, rumień. a nawel krwiaki powiek, (b ) wvlrzesz.cz i znaczna tkliwość powiek, (c ) spadek oslrośei wzroku nawel do sianu ealko w ilej ślepoly, (d ) porażenie źrenicy. (e) wzrósł ciśnienia środgalkowego, (0 ulrala czucia w obrębie nerwu Irójdzielnego (rzadko). (2) R o zpo znan ie ró żnico w e obejm uje mniej groźną ropowicę przedprzegrodową oraz e/.ęslo śmiertelny zakrzep zaloki jnm islej. Pierwszym objawem rozprzeslrzenienia się procesu do zaloki jam istej jesl poszerzenie naczyń nadlwardówkowyeb. Późnym i objawam i są s/.lywność źrenicy i poszerzenie naczyń na dnie oka.
428
I R o zdział
N ag k' ziisuożenia w sch u r/ cn in ili ne/u. uszu. nosa, ya itlia. sztzę ki i ż u c h w y |
I 2 I D
(4)
(1) O b ra z k lin ic z n y . Infekcja zw ykle dotyczy jednego oka. choć może rozprzest rzenić się na drugie oko poprzez auloinfekeję.
O c e n a k lin ic z n a (a ) T K . Badanie T K ma istotne znaczenie w ocenie zajęcia jamy i um iejscow ienia ropni, w ym agających drenażu. OL’ZHilolu
(S )
(h )
P o sie w y k r w i są dodatnie w i/3 przypadków, ale ułatwiają ¡t|e[ drobnoustroju. ‘ 11ylikację
(e)
P im k e jn lęd źw io w a jesl wskazana u pacjentów z zaburzeniami św1. śei czy sztywnością karku |co może w skazyw ać na rozprzestrzenić'1'<>IIU)' procesu do ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.)|. 11111 ?■{
(a ) O b ja w y po dm io to w e lo pieczenie, wrażenie fiata obcego, łzawienie, światlowstręt. Z w y k le występuje w ydzielina ślu/owo-ropna: w przypadku zakażenia /V. g tu io rrh itctu ' może ona być obfita. Rzęsy na ogol są zlepione. (b) W b a d a n i u p r z e d m io t o w y m stwierdza się przekrwienie i obrzęk spojówek oraz brodawki na powierzchni tarczkowej spojówek (widoczno po od wróceniu pow ieki). (2) R o zpo znan ie ró żnico w e obejmuje w irusow e zapalenie spojówek, eiala obce. zapalenie tęczówki, wrzód rogówki, zapalenie spojów ek i rogówki. B a rw ie n ie fluoeeseeiitą powinno się w ykonać w celu poszukiwania wrzodu czy zapalenia rogówki.
Lecz en ie. R o p o w ica ja m y oczodołu jest stanem wym agającym natychmipomocy. Podawanie d ożylne a n ty b io ty k ó w należy rozpocząć niezwlo ,!'Sl.mVci ustaleniu rozpoznania, nawet przed badaniem za pomocą T K . /," c )» (¡i) Dzieci (i) Lekiem z wyboru jest c cfu ro k sy m ( K M ) mg/kg tut dobę, w (J-Uvi,. podzielonych, co (> h) łącznie z syn te tycz n ą p enicyliną oporipi p e n icy lin a /ę (np. naleylina 50 mg/kg na dobę, w dawkticlt poilzH nyeli, co d
(> li),
(3) O cen a
5.
klin icz n a .
B a rw ie n ie
m etodą
d ra m a
i d ie m s y
ujawnia obecność
wielojadrzastych granuloeytów obojęlnoehlonnyeh i bakterii. Stwierdzenie wewnątrzkom órkowych dw oinck Oram-ujem nych potwierd/.ii rozpoznanie rzcżijc/ki.
.
U>
(ii) U dzieci uczulonych na p enicylinę można zastosować tfilormnicnikfti (5 0 - 100 mg/kg na dobę, w «.ławkach podzielonych, co 6 |(|j, trym e to p rym - siilfa m e to k saz o l (8 mg/kg na dobę, w dawkach pu (b )
43Ó
(4) Leczenie (a ) 1’im iew aż najczęstszą przyczyn:) zapalenia spojówek u dzieci jest ti. a iire u s . w ięc w tych przypadkach g e iita n iy c y n y w m aści.
dzielonych, dwa razy na dobę). D o ro śli, /.aleett się ee ta lo sp o ryn y p ie rw sz ej g e n e ra cji (np, eefazolin I n u
zaleca
się
zastosowanie
b a c y tra e y n y
lub
(> b) lub syn tetycz n e p e n icy lin y o p o rn e na penieylinazę (np. oafeylinę 1 - 2 g co -I li). Dorosłym pacjentom uczulonym na penicylinę mnżnj
(1») Najbardziej prawdopodobną przyczyną zapaleniu spojowek u dorosłych jest ,5'. p n e u m o n ia i". dlatego u tych pacjentów dobrym lekiem jest b a e y lra e y n a w m aści.
podawać w a n k o m yeyn ę.
(e)
Z a p a le n ie sp o jó w ek a. W iru s o w e zap a len ie sp o jó w ek
może
być
w yw o łan e
przez adenowirus, wina
O im iic k ie . enterowirus i wirus H e rp e s.
N . g o n o irliiH U H ’. Zalecane
jesl ogólne podawanie c e flria k so m i. W
celu
usunięcia bakterii wskazane jesl częste płukanie worki) spojówkowego. N iew ła ściw e leczenie może doprowadzić do owrzodzenia i perforacji rogówki, co z kolei wiedzie do infekcji wnętrza gaiki ocznej. (5) Z alecen ia
( 1) O b ra z k lin ic z n y ( ii ) O b ja w y p odm iotow e. Do najczęstszych o b jaw ów należą: swędzenie, oblitr łzawienie oraz zaczerwienienie oka. U większości pacjentów infekcja jw obustronna, choć zdarza się też jednostronne wirusowe zapalenie spojówek. U w ielu pacjentów współistnieją takie objaw y, jak: gorączka, nerwoból ora/
(a) Hospitalizacja, knejenet ■/ r/e/ne/kowym zapaleniem spojówek wymagają przyjęciu do szpitalu w celu zastosowaniu i płukania worka spojowkowego.
anlyb iolykolcrap ii
dożylnej
(b ) Lecz en ie a m b u la to ry jn e . Raejenei z innym i typami zapalenia bakteryjnego spojówek sa lec/cni am bulatoryjnie. Z aleca się im kontrolę po ?•! li.
zapalenie gardła, ( 1>) B a d a n ie fiz y k a ln e (i) Sp o jó w k a jest naslrzykm ęla. z niewielki) ilości;) wysięku. (ii) Na powierzchni tarczkowej widoczne są grudki. Je ś li1występuje jednocześnie zapalenie gardła, można zaobserwować też grudki w p i
(>. W rzo d y ro gó w ki a. O m ó w ien ie (1) E tio lo g ia. Do powstania wrzodu dochodzi, gdy patogenny organizm atakuje uszkodzoną warstwę nabłonkową rogówki. Do najczęstszych patogenów należą: (a ) b a k te rie :
elić. ( iii) ( ’zęsto stwierdza się powiększenie w ęzłó w przedusznyeh. (2) Ro z p o z n an ie ró ż n ico w e obejmuje bakteryjne zapalenie spojówek, ciulu »bit, zapalenie tęczówki, wrzód rogówki oraz zapalenie rogówki i spojowek. Wielu w ykluczenia opryszczkowego zapalenia rogówki powinno się "wykonać bat-
(i) ( ¡rum-dodatnie (np. gronkowee. paciorkowce, pałeczki), (ii) ćiram-ujemne |np. I 's i ‘ii
wiernie fltioreseeiną. (3) O cen a k lin icz n a . B a rw ie n ie m etodą (¡r a m a lub (»iem sy ujawnia obeuiw«
(2) C z y n n ik i
kom inek jed iiojąilrow ych (lim fo cytó w ),
(4) Le cz en ie opiciu się głów nie nu stosowaniu ciepłych okładów. Jeśli rozpiRiwnu jest w ątpliw e lub chce się uniknąć wtórnej iniekcji bakteryjnej, można pi/.cpi- _ antybiotyk (np. neom ycynę, polim iksynę, gram icydynę, genlamycynę) h'[xNJi maści lub kropli. Z aleca się częste m ycie rąk celem zapobieżeniu m/.piA b.
rzenieniu się iniekcji na inne osoby. B a k te r y jn e z ap alen ie sp o jó w ek jesl najczęściej II.
w yw ołane
in flu fir,a ic . S. p iw tiiiio iiiu c i AC/.iwerń/ g o iio rrlu w itc .
, przez .5.
ry z y k a .
( )\vrzod/enie
w y s y p u je
często
w
następstwie
iniekcji
w ikłającej oparzenia, abrazje. a lakżr spowodowanej niepraw idłow ym podaniem leków m iejscow i) znieczulających uraz przekroczeniem /alecuncyo czasu stosu wania soczewek kontaktowych o przedłużonym trebie nos/euia. 1>. O h ra z k lin icz n y
(i)
Do o b ja w ó w p o d m io io w y ch należą: wrażenie obecności eiala oheeyo, nieostre widzenie (szczególnie y.dy wrzód znajduje się w osi widzenia), swiadow siręt. obecność śluzowo-ropnej w ydzieliny.
\
-140
j Kn/ti/.iul
I I
il)
p d / Ir /agiozeiiia w sch w /u m a rli oczu, us/ii. ¡io-,n. -anSin. s/i'zęl,i
11
........................ ; ’icrów'tośt
immwki.
flu o r e s c e in ;) u w id a c z n ia y.a lr/ .y m a n ie b a r w n ik a w
> mäek u
uszkodzenia rogówki,
( 2 ) /.eskrohm y I es I z ab arw ien ia różem bengalskim jest dodatni w przypadku infekcji wirusem herpes nsier oraz IISV-I i IISV-2. (Ir) B a rw ie n ie zeskrobin rnetoch) G ie m s y ukazuje obecność wielojądrzaslyc:h komórek olbrzymieli. ( 3 ) H od o w le mogą pomóc w wykryciu wirusa. (a )
r. Rozpoznanie różnicowe obejmuje ahrazjc rogówki, obecność d a l obcych /•. s p o jó w e k .
I, a c n i j
(I. Ocena kliniczna (1) Barw ienie. Zeskrobmy rogówkowe poddaje się barwieniu w celu \vvi. drobnoustroju. ( 2 ) Material na posiewy podłoża. e.
powinno
sit; pobierać
be/.pośrerlnio
4-11
h arw ie m e lluorcscc.im) ukazuje eharakleryslyezne rlrzewkowale owiy.odz.enie
W hu
i ż u ch w y I
:
■i Ia
c. beczenie (| ) b eki przeeiw w iru so w e: (a ) in fek cje M S V - I i IIS V - 2 ,
na odnowi. |e
i.eczenie. Zasłanianie oka ora/ /losowanie leków steroidowych może spowug/w nasilenie iniekcji.
(i) w id iira b in a — 2 % m aść (I cm stosowany pięć razy na dobę), (ii) (ry fh ir y d y n a — 1% ro z tw ó r (2 Uro))le. eo 2 h ciągu dnia), (iii) id o k su ryd yn a — 0 ,5 % m aść (stosowana co 4 6 h).
I ł ) Niezwłocznie należy rozpocząć m iejscowe leczenie przeciwl>aUleryj|le (a) W przypadku in ie k c ji b a k te ria m i O ia m - iije m n y m i slosuje ’¿¡ę ¡,t|) > Im nycynę lub lo h rn m ye yn ę pod poslacią 0 ,2 % maści lub roztworu c , I 6 li. (h i W pr/.vpadku in ie k c ji b a k le ria m i U tam - d o d ain isu i stosuje się cefaio
(b ) W in fek cjach w irusem varicella-znsier stosuje się doustnie a e y k lo w ir
w dawce K00 mg pięć razy na dobę. ¡2) C y k lo p le g ia . Zastosowanie. 1 % ro z tw o ru c y k lo p e n lo la lii trzy razy dziennic
może w pewnym stopniu zmniejszyć świallowslręl. usunięcie zajętych tkan e k u pacjentów z, iniekcji) IISV I i 1ISV-2 powoduje, zmniejszenie ilości wirusa i przyspiesza gojenie. Na zabieg len pacjent powinien być skierowany do lekarza okulisty. 1 (4) Zastosowanie leków steroidow ych ma pewne zalety, aczkolwiek przepisywanie ich należy pozostawić okuliście. Steroidy są szczególnie cenne w hamowaniu odczyim zapalnego w przedniej komorze,
sporyiiy (lip. eefa/.olin 50 mg/ml eo ó h). lej VV infekcjach w y w o łan y ch w iru sem H erpes slosuje się leki przccho
(3) M ech an icz n e
wirusowe |por. I I) 7 e ( I ) (a ) 1 oraz p ro fila k ty c z n ie miejscowo anty. hiolyki, obejmujące speklrum baklerii <¡ram-ujemnych i ćiiami-dodatuiely (d) In iek cje grzybicze leczy sit; a m fo le ry c y n ą 1$ podawani) dożylnie. (2) Działanie eykloplcgir/.ne 2,5%. h n m a lro p in y (2 krople co (>-2d h) '/.mniejsza ból i świallowslręl. I'. Zalecenia. Wskazana jest niezwłoczna konsultacja lekarza okulisty.
f.
Z alecen ia (1) b eczenie am b u la to ryjn e. Na ogól można pacjenta zwolnić do domu z. /niece
7.
Iniekcje wywołane w iru sam i Herpes a. Omówienie. Infekcję oka może w yw o łać każdy wirus z grupy Herpes. ( 1) II noworodków najczęściej występuje w iru s herpes simplex lypu 2 (HSV-2), ale również coraz częstsze sit infekcje, w iru sem herpes simplex typu I (HSV-U. Zakażenia 11SV I i I I S V 2 w yw ołują zapalenie spojów ek oraz, zapaleniespojówek i rogówki. ( 2 ) U dorosłych pacjentów najczęstsza przyczyni) w irusow ych zakażeń oka jol wirus ruricellii-zus/er, którym infekcję należy podejrzewać w razie slwicril/.eni.i /mian koniuszka nosa iw obrębie unerwienia p rzez galijź nosowa. rzęskowi) V nerwu czaszkowego) czy objęcia procesem chorobowym powicia. Infekcje wirusem herpes z.osier m o g ij mice charakter nawrotowy, a spotyka się (2)
je na ogol u starszych pacjentów. 'Zakażenie wirusem K p stein n - lk irr może w yw o łać zapalenie spojówek Ink
(4)
zapalenie rogówki zwk)/.nne z, m onm m klcozą. Infekcja wirusem cylo m egnlii może być przyczyni)
ciężkiego zapaleniu
siatkówki u pacjentów z A ID S . h.
Ohrnz kliniczny ( 1 ) l)o objawów podm iotow ych należ:): ból, uczucie obecności ciała oltccpo, swiatlowstręt, obniżenie ostrości wzroku, łzawienie. Mogij hyc również ohsei-
ehlamvdiowe (wtrętowe) zapalenie spojówek, ahrazjc rogowki, zapalenie 10 . naczyniowej ora/ nawrotowe erozje rogowki. Ocena kliniczna ( I ) Badanie w świetle
lam p y
szczelinow ej.
Ńl Uraz I.
A h raz ja ro gó w ki a. iilio lo g ia . Przyczyną mogą być ciała obce pod powieką, p rz yp a d k o w e sa m o uszkodzenia (np. u niemowląt często dochodzi do podrapania rogówek ich własnymi
paznokciami) czy soczewki kontaktow e, pozostawiające liczne otarcia w centralnej części rogówki. li. O b ra z k lin ie zn y
W
iniekcjach
1IS V - I
1
ev.’ II5V
j
i!) O b ja w y podm iotowe obejmują ostry, klujący ból lub wrażenie ohifmosci ciała obcego, nasilające się w czasie mrugania, łzawienie, swiatlowstręt. (2)
B a d a n ie przedm iotowe
W sklepieniach worka spojówkowego oraz po odwróceniu powieki należy pos/.irkiwać eial obcych. (I>) Podanie do worka spojówkowego kropli tetrakainy początkowo wywoła uczucie pieczenia, polem jednak na pewien czas zniesie ból. '/niesienie bólu z jednej strony wskazuje na problem dotyczący rogówki, z drugiej strony ułatwia dalsze badanie, te) lindanie po zabarwieniu fluoreseemą w świetle lampy szczelinowej z uży ciem niebieskiego liltra kobaltowego pozwala uwidocznić nhrazję ro gowki. c. Ro zpoznanie różnicow e obejmuje wrzody rogówki, rany perforujące rogówki, ciała obce oraz zapalenie rogówki i spojówek. d. O cen a k lin icz n a . Rozpoznanie opiera się na badaniu fizykalnym. (a )
wowane objawy ogólne, głownie zle .samopoczucie, ( 2 ) W badaniu p rzed m iotow ym stwierdza się znaczne naslrzyknięeie spój»"'1';a także mogą hyc widoczne pęcherzyki na wewnętrznej powierzchni powna. c. Rozpoznanie różnicowe obejmuje bakteryjne, zapalenie, rogowki i spojotw,.
d.
niem konsultacji okulistycznej. (2) H o s p ita liz a c ja . Pacjenci, u których ,s twierdza się ciężką lub ogólni) infekcję, a szczególnie pacjenci z obniżoną odpornością, powinni zostać zatrzymani celem leczenia szpitalnego.
442
| R o zdział
N a g le
12 I li
w rogówce, należy je usunąć specjalną iglą do cial obcych lub ¡¡.pj (|() , ctStj podskórnych (pod kontrolą lampy szczelinowej). ""ckcjj !2) ( yklo p legiezne d zia ła n ie 1 % ey k lo p en to la tu lub 5 % honiatrophiy (a j zmniejsza ból i świallowstręl. v,0Plei (3) A n ty b io ty k o te ra p in . Do worka spojówkow ego podaje się antybiotyk w ocznej, np. b a cy tra cy n ę . ;t następnie zakłada się opatrunek na 24 h. Oiy»1" * 0 powinien być zdjęty następnego dnia przez okulistę. ' l,c'> (4) Zniesienie bólu. Pacjentowi poleca się zażycie teku przeciwbólowego o (np. aeotaminofeim. ibuprolenu) celem uśmierzenia bólu, który pojawd ponownie, gdy minie działanie anesletykii. Pacjentom leczonym anihulii|orv-Wl' nie powinno się zapisywać kropli znieczulających, ponieważ częste poiltuy ' ich powoduje rozmiękczenie rogówki i może prowadzić do powstania wrzodu rogówki. f, Ztileeenie. Pacjenta można zwolnić do dom u z zaleceniem zgłoszenia tlo ¡.k? okulisty w ciągu '24 h. ro gó w ki
Przedarcia rogówki mogą powstać wskutek jej uszkodzenia oiakiu obcym, w wyniku urazu o dużej sile oraz wniknięcia eiala obcego \vewnątr/i*:i|. kowego (por. I H
a. Etio lo g ia .
li.
s e lm iz e iiia e li
n e / u . le ./ n ,
huk», g a n iła ,
szczę ki
i ż tie h w s
J
-143
Ź re n ice . Obecność „le z k o w a te j” ź ren icy świadczy o przedarciu i przemie szczeniu tęczówki ku przodowi w okolicy rąbka. (h ) 1 w a rd o w k a . Mały krwotok w t w a rd ó w ce może wskazywać miejsce wniknięcia eiala. Jeśli po oświetleniu źrenicy bezpośrednio jasnym światłem ujrzy się przyblysk światła w okolicy krwotoku, można podejrzewać obeenośc rany perforującej twardówki. (c) W celu znalezienia drobnych ran przeprowadza się b ad a n ie w lam p ie
U su n ię cie eiala obcego. Ciało obce powinno być usunięte za pomoc-. lub przetarcia odwróconej powieki zm oczonym wacikiem. Jeśli c i a k / J , ‘"•¡a
2 . R a m i p e rfo ru ją c a
w
(a )
c. Leczenie (1)
z a g m / e n is
O b ra z k lin ic z n y (1 ) O b ja w y p o dm io to w e są podobne do objawów towarzyszących abntzji rogówki (2) B a d a n ie p rz ed m io to w e . W czasie badania należy zachować dużą ostrożmiśr.
szczególnie unikać ucisku rogówki czy gaiki, aby nie spowodować wyciekania cieczy wodnistej przez ranę. (a ) Źrenica może być lezkowatego kształtu wskutek wy|>adnięcia tęczówki przez ranę rogówki. Wypadające tkanki mogą przypominać ciało ulw w rąbku rogówki. (b) Po zabarwieniu fluoresceiną może być widoczny wyciek cieczy wodnistej w miejscu ahruzjt, e.o wskazuje na obecność przedarcia rogówki. e. Ro z p o z n an ie ró żnicow e obejmuje obecność cial obcych, w tym wewnątrzgał kowych, oraz abrazję rogówki. d. O c e n a k lin icz n a ( t ) B a d a ń la b o ra to ry jn y c h
nie wykonuje się rutynowo, tylko dopiero przed przewidywanym leczeniem operacyjnym. (2) D ia g n o s ty k a o b ra zo w a . Zdjęcia radiologiczne oezodolow lub IK mogą lin potrzebne w celu wykluczenia obecności eiala obcego wewnątrzgałkowi'))». t>. Lecz en ie. Na oczodół należy założyć sztywną osłonę chroniącą oko, a następnie skierować pacjenta do okulisty celem chirurgicznego zaopatrzenia omy.
3. C ia ło obce w e w n ą trz g a łk o w e a. E tio lo g ia . Podejrzenie wniknięcia eiala obcego do wnętrza gaiki zwykle nasuwa się
gdy pacjent podaje w wywiadzie sytuacje związane z przedmiotami poruszając)»)1 się z dużą szybkości:) (np. nabój z wiatrówki, odprysk w czasie kucia), li. O b r a z kliniczny (1) O b ja w y po dm io to w e. Początkowo zranienie gaiki może być bolesne, hol nW' się jednak zmniejszyć w następstwie zatopienia się eiala obcego w tkankach«.JCzęsto pierwszym objaw em jest tępy, ro z la n y ból g aiki ocznej oraz obnr/.uw ostrości w zro ku.
(2) B a d a n ie p rz ed m io to w e. Należy je przeprowadzić z duża ostrożnością, tint>212 uciskania gaiki.
szczeli nowej. (d ) D n o o ka należy badać po rozszerzeniu źrenic. W czasie badania poszukuje
się cial obcych tkwiących w siatkówce oraz leżących bezpośrednio przed nią. c. Rozpoznanie różnicowe obejmuje abrazję rogówki, ranę perforującą rogówki, podspojówkowy wylew krwi. cudo obce rogówki lub spojówki oraz nie penetrujące ciało obce tkwiące w ścianie gaiki ocznej. (I. Ocena klin icz n a . W celu umiejscowienia eiala obcego może live konieczne wykonanie zdjęć rentgenowskich, tomografie/mych czy TK oczodołu. Przeciw wskazane jest badanie za pomoc:) rezonansu magnetycznego (MR), ponieważ w razie obecności metalicznego eiala obcego jego pociąganie przez magnes może okazać się fatalne w skutkach. v. Leczenie polega na c h iru rg ic z n y m u sunięciu eiala obcego przez lekarza okulistę, f. 7,ulecenia. Niezwłocznie należy skonsultować się z okulistą. 4. K rw isle k k o m o ry
p rzed niej
a. Etio lo g ia i patogeneza. Tępy uraz gaiki ocznej (np. bezpośrednie uderzenie piłka lub pięścią) może być przyczyną niewielkiego pęknięcia naczyń zaopatrujących tęczówkę, co prowadzi do gromadzenia się krwi w komorze przedniej. Krew układa się w poziom (tj. krwislek') w dolnej części komory. Powikłaniem obecności krwi w komorze przedniej jest inkrtislaeja krwi;) śródhlonka rogówki ora/, zablokowanie siateczki belce/kowania, co może prowadzić do rozwoju jaskry. I). O b ra z k lin icz n y
(D Do o b ja w ó w p o d m io to w ych należą osłabienie widzenia i ból gaiki ocznej. (2.) W b a d a n iu fiz y k a ln y m można zaobserwow ać przymglenie komory przedniej. Badanie w lampie szczelinowej ukazuje poziom krwi w dolnej części komory przedniej. e. W ro zpoznaniu ró ż n ico w y m uwzględnia się wylewy podspojowkowe, pourazowe zapalenie tęczówki, abrazję rogówki, zwichnięcie soczewki, (I. O cen a k lin ic z n a . Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i dokładnym badaniu w lampie szczelinowej. Nie jest konieczne wykonywanie badan laboratoryjnych, e.
Leczenie
(1) Bezwzględnie konieczne jest leżenie w łóżku. (2) Zwykle zaleca się eyklo p leg ię z użyciem 3% homatropiny wkroplach, (3) O b s e rw a c ja . Chore oko należy zbadać ponownie następnego dnia zewzględu na możliwość ponownego krwawienia tktóre zdarza się u okol 0 | icjenlów w ciągu trzech dni od urazu). Powinno się mierzyć ciśnienie śri 1 II e w celu kontroli rozwoju jaskry. (4) Lecz en ie p o w ik ła ń (a ) P o w tó rn e k rw a w ie n ie . W celu zmniejszenia ryzyku powtórnego krwawic nia niektórzy okuliści stosuj;) k w a s a m m o k a p ro n o w y ( 100 mg doustnie co
d b), który stabilizuje skrzep. (b) W razie w ystąpienia jaskry (nnlaje się blokcry receptorów jl, aeelazolainid. środki osmolyczue. Jeśli mimo leczenia ciśnienie jesl wysokie, może być konieczne c liiru m e zne usunięcie skrzepu. I- ''.ulecenia. Pacjenta nali / \ I i rować do leczenia szpitalnego.
N a g le
5. 7,łamania or/mlulu a. Omówienie, Siła nra/.a tępego gaiki ocznej przenosi się na całą jam,, 0 , Szczególnie wrażliwe są kości dna i przyśrodkowej ściany oczodołu nj0* * 1' " złamania dna oczodołu tłuszcz oczodołowy i mięsień prosly d o ln y a zakleszczyć w szczelinie złamania. Nerw podoezodolowy, przebiegający p'.°? oczodołu, rów nie/ może /.ostać uszkodzony. " l,z (liio li. Obraz, kliniczny (1) Do objawów podmiotowych zalicza się ból oczodołu i epizody (|w • 7 możliwe jesl także odczuwanie mrowienia w obrębie unerwienia przez podoe/.odolcmy (ij. policzek i nos po slronie uszkodzenia), llCr'' (2) W badaniu przedmiotowym obserwuje się: la) obrzęk i krwiaki okolicy oka, (l>) zapadnięcie gaiki ocznej. (e) ograniczenie ruchomości gaiki, .szczególnie ku górze i bocznie, zwh/.n z występowaniem dwojenia podczas spoglądania w tych kierunkach ' ' Id) osłabienie c/ncia w obrębie unerwienia przez nerw podoezodolowy' (e) objawy krwislka komory przedniej, c, Rozpoznanie różnicowe obejmuje pęknięcie gaiki ocznej, krwistek ko/nory pr/C(| niej, zwielmięeie soczewki, /łamanie luku jarzmow ego. (I. Ocena kliniczna ( 1) Zdjęcia rentgenowskie oczodołów. Złamanie zwykle, widoczne jest w projekcji Walersa. (2) Ze względu na zbliżone obecnie koszty b a d a n ia TIŚ i zdjęć RT( I można ud ra/n wykonać badanie Tlś. dostarczające większej liczby informacji, co jesl szczegół nie przydatne w planowaniu leczenia. c. Leczenie zwykle jesl zachowawcze. Większość okulistów czeka z podjęciem leczenia operacyjnego do chwili ustąpienia obrzęku. Jeśli w powtórnym b adaniu ire stwierdza się poprawy, podejmuje się leczenie operacyjne. Ważna jest także obserwacja opóźnionego krwawienia do komory przedniej, f. Zalecenia (II Leczenie ambulatoryjne. Jeśli nic występuje krew w komorze przedniej, pacjent może zostać zwolniony do domu z zaleceniem zgłoszenia się do kontroli okulistycznej. Oczywiście inne skutki urazu powinny być zaopatrzone, zanim pacjent uda się do domu. (2) Hospitalizacja zwykle jesl zalecana, gdy występuje krwistek komory przed niej. (i. Oparzenia chemiczne a. Kliologia i patogeneza. Oko może ulecoparzeniu zarówno kwasem, jak i zasadą Substancja parząca nie musi być cieczą; niektóre postacie proszku lub dal stałych (np. Ing, tlenek wapniowy, wodorotlenek potasowy, wodorotlenek magnezów)i zmieszane z wodą tworzą związki zasadowe, a wilgotne oko jest samo źródłem wody. tl) Oparzenia alkaliami są na ogol cięższe niż oparzenia kwasami. Zasad) wywołują /.mydlenie tkanek, co wywołuje martwicę rozplywną. IJSatego substancje wnikają głębiej (tj. do gaiki ocznej). (2) Oparzenia kwasami wywołują koagulację białek, eo uniemożliwia dalsZ' przenikanie do nieb kwasu,
h. Obraz kliniczny (1) Objawy pmimiofowe to ból oka i osłabienie widzenia. (2) Badanie przedmiotowe. Należy szybko wykluczyć obecnosc ran peuelnijąigr i i natychmiast rozpocząć płukanie. Ocenę rozległości uszkodzenia powinna .aj przeprowadzić po zastosowanym leczeniu.
z a g o i/ e iu a
(a ) W (i) (ii) (iii) (iv )
w s c h i u / u n ia c h ne/u. lis/ u . n u sa, g a rd ła , s / e / ę k i i /.ueliwy ]
-145
razie lekkiego » p a rz e n ia stwierdza się:
zaczerwienienie i obrzęk powiek, powierzchowne punktowe ubytki nabłonka rogówki. obrzęk spojówek, przekrwienie i w y le w y krwi,
niekiedy łagodną reakcję zapalną w przedniej komorze z przymgleniem eieezy wodnistej widocznym w hudnuiu w lampie .szczelinowej. (b ) W .średnich i ciężkich o p arze n ia ch stwierdza się: (¡1 oparzenia powiek U i III stopnia, ( i i) o bi/ę k logówki, jej przymglenie, ubytki nabłonka, w y b a w ia ją c e się fluoreseemą, (iii) ohi/.ęk spojówek oraz przyrąhkowe zblednięcie Cmemiziięję) spojówki, (iv ) znaczną reakcję zapalną w komorze przedniej i przymglenie plymi komarowego, (v) niekiedy wzrost ciśnienia śródgalkowego. e. Rozpoznanie ró żnico w e obejmuje obecność eial obcych, wrzody rogówki, zapalenie chemiczne spojówek. (I. O cena klin icz n a . Rozpoznanie opiera się w głównej mierze na wywiadzie. Jeśli przyczyna skarg paęjenla jesl oczywista, nie należy zw lekać z leczeniem przed dokładnym badaniem fizykalnym, c. Leczenie (1) P łu k a n ie . N ie je sl m o żliw e „ n a d m ie rn e w y p łu k a n ie ” . Do płukania możnjt
użyc soczewki Morgana, tj. przyrządu podobnego do kieliszka. .Stawia się go aa oku i podłącza do worka z, soląi fizjologiczną. Inną metodą jest płukanie oka solą fizjologiczna bezpośrednio przez przewód do iniekcji dożylnych. (a) p il. W czasie płukania należy mierzyć pi l w dolnym zalamku za pomocą paska wskaźnikowego do chwili stwierdzenia odczynu obojętnego. Ró zakończeniu płukania należy powtórzyć pomiar po 5 10 min w celu upewnienia się, że odczyn nadal pozostaje obojętny. (b) O s tro ś ć w z ro k u . l’o zakończeniu płukania ocenia się osi rość wzroku, a następnie bada się. oko w oświetleniu bezpośrednim oraz w lampie szczelinowej. Po upewnieniu się, że pi l w worku spojówkowym pozostaje obojętne oraz że nie występuj:) rany penetrujące, można podjąć leczenie uzupełniające. (2) Leczen ie do datko w o
<'ykloplegiki (np. I % cyklopenlolal trzy razy dziennie) zmniejszaj:) swiatlowstręt. ( l>) Profilaktycznie powinno się przepisać a n ty b io ty k o szero kim zakresie d z ia ła n ia w postaci m aści lub k ro p li. (c) Powinno się również zalecie sztuczne izy. (d ) Można zastosować k w a s a s k o rb in o w y ( w ita m in ę ('.') (500 mg doustnie cztery razy dziennie) w celu przyspieszenia regeneracji tkanek. (e) Ste ro id y , podawane zarówno miejscowo, jak i ogólnie, są pomocne, ale. ich przepisywanie należy pozostawić okuliście. (3) Lecz en ie p o w ik ła ń . Jaskrę leczy się metodami konwencjonalnymi. (a )
f. Z ale c e n ia
(1) Lecz en ie a m b u la to ry jn e . Pacjentów z lekkimi oparzeniami można zwolnic do domu z zaleceniem zgłoszenia się nazajutrz do okulisty. (2) H o s p ita liz a c ja . Pacjenci z cięższymi oparzeniami mogą wymagać leczenia szpitalnego. Jeśli środek wnika do gaiki ocznej, konieczna jesl konsultacja okulistyczna na oddziale pierwszej pomocy.
446
j
Nagle zagiu/enia w schorzeniach oczu. uszu. nosa. ganiła, sz.częld i żuchwy | (2)
iT iir
447
Ku/.d/.inl 12 H A
UCHO
Ktiologia. Drobnoustrojami, które zwykle powoduj;) zapalenie ucha ś r o d kowego, si): .V. im ciiiiK iiiiiii'. II. injhtenziic, M u rit.w lla c a h tn h a lis i grupa zt
(2)
A.J /.akażrnin 1.
infekcja wirusowi) górnych dróg oddechowych, powodującą dysfunkcję trąbki liuslachiusza wtórną do obrzęku błony śluzowej. Ucho środkowe wypełnia się wówczas płynem, który zostaje zainfekowany przez bakterie.
Z ap a len ie ucha zew nętrznego u.
O m ó w ien ie (1) D e fin ic ja (a ) Z a p a le n ie
u cha
zew nętrznego
[o
z a p a le n ie
p rz e w o d u
stuchci
wiiętrznego. 'e° *c(I)) M a r tw ic z e (złośliwe) z ap a le n ie u c h a z ew n ę trzn e g o ¡cal ciężką )( zapalenia ucha zewnętrznego, k(óre obejmuje sąsiednie zawsze spowodowane przez 1’si'ittloiiioiais i popiwia się u z cukrzyc;) i innymi wycieńczającymi chorobami. ' °" (2) K tiologia. Zapalenie ucha zewnętrznego zwykle jest spowodowano iniekcję bakteryjna (najczęściej wywołam) przez /Aem/omowis, Suiphylo,-,^' Slreploi-occus, lub pałeczkę (.¡ram-ujemną). Rzadszymi przyczynami s;| iriCck■'” grzybicze (najczęściej przez AspcryJHus.) i wyprysk. 'l (3) C z y n n ik i u sp o sa b ia ją ce: uszkodzenie nabłonka; pływanie; gorąca, wilgnin pogoda; używanie aparatu słuchowego. I). O b ra z k lin ic z n y (1) O b ja w y : ból ucha, świijd, zaezopowywanie. się ucha, pogorszenie słuchu (2) B a d a n ie fiz yk a ln e (a) Kanał jest zaczerwieniony, często z wydzielin;) ropna.
(b) Węzły limfatyczne. przcduszuc. mona liyć powiększone. (e) Podczas ogkjdania przewodu słuchowi "o zewnętrznego, gdy ciągnięty jm skrawek małżowiny usznej, często popiwia się ból. e. Ro zpo znan ie ró ż n ico w e : wypryskowe zapalenie licha zewnętrznego, inarlwir/r zapalenie ucha zewnętrznego, zapalenie ucha środkowego, zapalenie wymyki sutkowatego, ciało obce. d. O cena k lin icz n a . Rozpoznanie jest ustalone na postawie badania fizykaliioiu Jedynym przypadkiem, gdy uzasadnione są badania dodatkowe, jest puclcjrzente martwiczego zapalenia ucha zewnętrznego; w tej sytuacji odpowiednie do ucem tkanek głębokich może być wykonanie TK.
I,. o b ra z k lin icz n y ( 1) O b ja w y (a ) W przypadku młodych pacjentów jedynym i objawami mogą być gorączka
i drażliwość. Niemowlęta mogą uderzać się w chore ucho lub nim się bawić. (b) Starsze dzieci i dorośli skarżą się na ból i uczucie pełności w ticlni, a także na kłopoty ze słyszeniem. (2) B a d a n ie fiz yk a ln e (a l Często występuje gorączka, ale nie jest konieczna do ustalenia rozpoznania.
(h )
Błona bębenkowa będzie wypukła i zaczerwieniona, c /ę slo żółta. Z a u w a ż a l ny jest slaby refleks światła na błonie bębenkowej. Jeśli błona bębenkowa jest pęknięta, w przewodzie może być zauważalna ropa. W dmuchiwanie powietrza ujawnia nieruchomą błonę bębenkową, c. Rozpoznanie ró ż n ico w e: zapalenie ucha środkowego, zapalenie uelia zew nętrznego, złośliwa; zapalenie ucha zewnętrznego, eialo obce. Jeśli występuje obrzęk za uchem, należy rozważyć zapalenie wyrostka sutkowatego. ii. Ocena k lin icz n a . Zwykle niepotrzebne są żadne dodatkow e badania. Jeśli pacjent w wieku dziecięcym wydaje się bardzo chory i odwodniony, to uzasadnione są dodatkowa' badania, pozwalające wykluczyć posocznicę i baklcriemię. c. I,eezenie ( 1) N iesteroid o w e leki p rz eciw z a p a ln e (n.l.p.z.), A e e la io iiio fe n (dzieci. 13 mg/kg eo 4 h; dorośli: 1000 mg eo 0 lii lub ib u p ro fen (dzieci: 10 mg/kg eo 6 It; dorośli:
■100 mg co 6 h) sąi wskazane w zwalczaniu gorączki i bólu. (2) A n ty b io ty k i (a) Dzieci. Dopuszczalni' dawki: a m o k sy e y lin a (40 mg/kg w dawkach podzielonych co i( In lek z wyboru. / wyjątkiem pacjentów, którzy są uczuleni na penicylinę, i tych, którzy ostatnio mieli nawracające infekcje. (iii Iryuielopryiii-sidfmnelok.sazol (40 HO mg/kg na dzień w dawkach podzielonych eo 12 li). (iii) erytnm iyeyna-.siilfizok.sazoi (40 mg/kg na dzień w dawkach podzielo nych co 6 godzin), ( i i ) cefik sym (8 mg/kg na dzień w dawkach podzielonych eo 12 In. (li) D o ro śli. Dopuszczalne daw-ki: (i) a m o k sy e y lin a (300 mg eo H In, (ii) o p o d w ó jn ej sile Iryin clo p ryin -.su lfn in rfo k sn z o l (800/100 mg co (i)
e. I .eezenie (1) O czyszczanie. Przewód słuchowy zewnętrzny powinien być czyszczony po
przez płukanie letnia wodę lub 2'%> roztw orem kwasu octowego. ( 2 ) I.eezenie p rz e c iw b u k te ry jn e (a ) N ic p o w ik la n c z ap a len ie u elia z ew nętrznego. Anlybiolyk ze .slc.ioklniiii (np. p o lim ik sy n a I! — zaw iesin a do uszu) powinien być wkruplmi)
miejscowo do ucha (trzy razy po d krople codziennie przez 10 4m). (b ) M a rtw ic z e zap alen ie u cha zew n ętrznego leczy się podawaniem clciżyliiynt c y p ro flo k s a c y n y (400 mg co 12 h) lub cefly/.oksym u (2 go co ii Id
I 2h) ,
(e) In fe k c je grzybicze. Użycie a in fo te ry c y n y 15 powinno być skonsultowali.
ze specjalistę chorób zakaźnych, a.
Z alec en ia. Pacjenci z nicpowiklmiyni zapaleniem uelia zewnętrznego mog;| zirta
odesłani do domu z zaleceniem stawienia się na badanie kontrolne, u lekaiM pierwszego kontaktu za 3 3 dni. Pacjenci /. martwiczym zapaleniem » '• zewnętrznego mus/.;) zostać przyjęci ze względu na dożylni) a 111 y b ii>!y kot ci a|nę 2.
a.
Z ap alen ie uelia śro d ko w ego O m ó w ie n ie (1) D e fin ic ja . Zapalenie uelia środkowego jest k o w e .g o .
S lr e p lo c o c f i.
C z y n n ik i u sp o sab iające. Zapalenie uelia środkowego zwykle jest poprzedzone
. infekcji)
bakteryjni) ml'*1 sl‘
(iii) e ry tro m y c y n a (230 mg co 6 li), f.
Z alecen ia (1) W y p is a n ie do d om u. Większość
pacjentów może być wypisana do domu z zaleceniami, aby stawić się na badanie kontrolne u lekarza pierwszego kontaktu za 2 tygodnie. Jeśli jednak pacjent ma wciąż gorączkę lob inne objawy po 3 dniach leczenia, to doradza się. aby pacjent udał się do izby przyjęć lub na badanie kontrolne do w h ni
4 48
I
Nagli- zai-iii/i-iiia w selio i/cim ieli iie/n, uszu. nosa. gardła, szezęld i żuchw-
R i>/
8.
js-si w ł a ś c iw ą
o p c ją
d ln
p a c je n ta .
Dl|,
'/.upalenie wyrostka- sutkow ategn a. O m ów ienie. Zapalenie wyroslka snlkownlego je,si procesem zapalnym obejm,,-. , komórki powietrzne wyroslka snlkownlego. ' ‘‘ ( ! ) O stre zapalenie w y ro stk a K ulkow atego jest procesem ropnym, p,™.., .
" ¡ n Ciało obce
zazwyczaj poprzedzony epizodem ostrego zapalenia ucha środkowego (2)
P rzew lek le zap alenie w y ro s lk a przewlekł;) chorobą ucha.
l>. Obraz,
Kulkowatego
jest związane z perlakiem |,i
1
kliniczny
(!) Objawy: hol ucha (małpia), gorączką i ból upośledzenie słuchu. (2) lindanie fizykalne (a) brawie zawsze obecna jest gorączka.
za uchem.
Może wyst-i " L
[ Om ów ienie. Ciało obce w uchu jest częstym przypadkiem w izbie przyjęć. Dzieci i pacjenci um ysłowo upośledzeni często zgłaszaj.) się z. takimi przedmiotami, jak: koraliki, gumki do wycierania i mnie zabawki wsadzone do przewodu słuchowego zewnętrznego. Także występuj;) insekty w uchu. zwykle karaluchy, i to często żywe.
2.
Obraz, kliniczny
Objaw y (1) Jeśli eialo obce było obecne przez stosunkowo długi czas. pacjent może zgłaszać wyciek /, ucha. Dzieci często zaprzeczaj;) występowaniu ciała obcego, ponieważ obawiaj;) się kary. (2) Żywe insekty mogij powodować ból, często więc pacjenci domagaj:) się natychmiastowego działania w celu ich usunięcia.
<)>) lilona bębenkowa jest w ypukła i zaczerwieniona (z wyjątkiem przypadkom gdy występuje perforacja błony bębenkowej); w razie perforacji widoczny jest wyciek z ucha, ic i (Vlo/c sit; pojawię rumień za uchem, obrzęk, obrzmienie i tkliwość, id ) M ałżowina uszna może w ystaw ać do przodu, powodując, że ucho „odstaje" (e) Mogą wystąpić zaburzenia um ysłow e lub o b jaw y oponowe, e. Rozpoznanie różnicow e:
zapalenie
ucha
środkowego, zapalenie złośliwe „ r|,.,
zewnętrznego, zapalenie ucha .środkowego i ciało obce. d. O cena kliniczna (1) B a d a n ie la b o ra to ry jn e . M orfologia krwi z rozmazem wykazuje podwyższenie liczby leukocytów z pr/.eMioięeieu) w lewo. (2) B a d a n ia o brazow e (a) Zdjęcie UT<; komorek powietrznych w yroslka sutkowalego może wykazać przymglenie luli poziomy płynu. (t)l T K jest bardziej rozstrzygająca i może ujaw nić pogrubienie błony ślnzmu-j komorek powietrznych wyrostku sutkowalego, poziomy plymi i ropień podokoslnowy. (.V) Inne badania. W przypadku pacjentów z zaburzeniami umysłowymi tub z. objawami podrażnienia opon m ózgowych i bez oznak ropnia w badaniu Ik należy wykonać punkeję lędźw iowa celem w ykluczenia zapalenia opon ino/gowyeh. klore może hyc następstwem postępującego zapalenia wyioslL sutkowalego. Należy wprowadzić natychmiastowej anlybiolykotorupię, skicimu n,-| przeciwko ropniowi lub zapaleniu opon m ózgowych ieellijakson luk celolaksym u dzieci i dorosłych i duże dawki pen icylin y u starszych pacjenta«), be/ czekania na w yn ik i badań.
e. Leczenie ( I ) A n ty b io ty k o le ra p ia
(a) Dorośli. Odpowiednie dawkowanie dożylnie: (i) a m p icy lin a ( 1 2 . g co (> li), (ii) a m p ieyliiia-K u lb ak tam ( 750 mg c.o 8 b), (iii) cefuroiosyrn ( 750 mg co 8 h). (I)) Dzieci. Odpowiednie, d aw kow anie dożylnie; (i) a m p icy lin a (2.00 mg/kg na dzień w dawkach podzielonych co > o (ii) ee fiiro k sym (78 mg/kg na dzień w dawkach p o d z i e l o n y c h co j( 2)
n iiryn g o io ittia z d ren ażem p rz e z ly m p a iia ln y iu jest wykonywana pi w * • . (a) l\> zabiegu codzienne czyszczenie u ch a jest konieczne do zupewi drożności.
449
()>) A ntyb ioty ki do stoso w ania m iejscowego (np. polimiksyna H zawiesina do uszu) są często wkraplane po czyszczeniu. (3) M a s lo id e k lo m ię stosuje się wyłącznie u pacjentów, którzy nie odpowiadaj;) na leczenie, i u pacjentów z objawami oponowymi, f. Z alecen ia. W skazane s;j przyjęcie do szpitala i konsultacja z. laryngologiem w izbie przyjęć.
U tiy i iî -'.(>l < i i : a n e j. M o / e o n o c e n ić , e z y ly m p a n o ,s to rn ia /. d re n a ż e m n r p n n a liiy m
■
b. B a d a n ia fiz y k a ln e , (1) IVlog;j w ystępow ać objawy zapalenia ucha zewnętrznego, jeśli eialo obce było w uchu przez pewien czas. (2) Przedmiot może być wbity w woszez.ynę. Może hyc widoczny żywy luli martwy insekt. 3. Rozpoznanie
różnicowe:
zapalenie
ucha zewnętrznego,
zapalenie
złośliwe ucha
zewnętrznego, zapalenie ucha środkowego z perforacja.
Ocena kliniczna. Rozpoznanie na podstawie badania fizykalnego. 5. Leczenie
Usunięcie p r z e d m io tu . Dzieci należy przytrzymać lub podać im środki uspokajaj:)-ee, aby zapobiec szamotanin się podczas próby usunięcia. Jeśli eialeih obcym jest żywy insekt, można wkroplić do ucha plynnij parafinę, lub roztwór lidokainy celem zabicia insekta przed prób;) usunięcia. (!) P łu k a n ie . Często przedmiot może być wypłukany ciepl;) woda i, gruszki) gumowa do płukania lub strzykawki) /. przybjezonym do niej cewnikiem do aneiomufii (rozmiar IR). (2) S lc s / i/ \ k i mog/j być przydatne do usuwania przedmiotów. Należy pij/.y tym /w io cie uwagę," aby nie przebić błony bębenkowej. Koraliki często maj;) wgłębienie lub dziurkę., więc można je obrócić lak, aby łatwiej było chwycić kleszczykami. (3) Ssa k z o tw o rem na końcu i z o tw o rem b ocznym czasami może być: użyły do usunięcia koralików lub innych okrągłych przedmiotów. Należy zwrócić uwagę na to. żeby uniknąć niepotrzebnego ssania, które może doprowadzić do perloracji błony bębenkowej. b. Leczenie w sp o m ag ające. Po usunięciu można zastosować antybiotyk ze steroidem (nj). polimiksym; ii - zawiesinę do uszu. -I krople trzy razy dziennie) w celu zapobieżenia iniekcjom i zmniejszenia zapalenia. Ponow ne badanie po usunięciu przedmiotu może wykazać olnrcia, zapalenie ucha zewnętrznego, lub jedno i drugie; w przypadkach tych należy rozpocząć odpowiednie leczenie. a.
li. /.ulecenia. W większości przypadków pacjenci moi;;) zoslae wypisani do domu z zaleceniami sławienia się na badanie kontrolne u lekarza pierwszego kontaktu za li 5 dni. Jeśli próby usunięcia przedmiotu w izbie przyjęć się nie powiodą, to może być
450
| R o z d z ia ł
I.’ II
konieczne
H
___
usunięcie
N ag ie za g ru żn iia
chirurgiczne
przedmiotu,
w ym agające
szpitala.
przyjęcia
pacjenp '
'*
C . I P ę k n ię c ie błony b ęb en ko w ej. Pęknięciu błony bębenkowej może towarzyszyć dodatku
mierzenia w ucho. nurkowania z akwalunkiem czy ekspozycji, może prowadzić1*!" pęknięcia błony bębenkowej. (l 1). R a n y d rą ż ą c e mogą być wynikiem przesadnego czyszczenia przewodu słuchowcu zew nętrznego wal:) lub następstwem przedostania się do niego jakichś ulotnych odpadków (np. po eksplozji, czy też iskier powstających w czasie spawania)
rlhtlis. (2) P rz y c z y n y grzyb icze sąi najczęstsze u pacjentów z cukrzycą. Życiu szczególnie
zagraża mukormikozn. b. C z y n n ik i u sp o sab iające: przewlekły obrzęk błony śluzowej
nosa, polipy nosa, alergie dotyczące nosa. poprzedzające infekcje górnych dróg oddechowych i ropień górnego zęba.
2. O braz k lin icz n y
a. O b ja w y ( 1) B ó l. Przekrwienie błony śluzowej nosa zwiększa ciśn ien ie w zatoce, prowadząc
do bólu, który często nasila się przy pochylaniu. Pacjent może się uskarżać na ból głow y. B ó l (w a rz y często ma związek z chorą zatoką: (a ) policzki i chore zęby zatoka szczękowa. (I)) okolica rzęs zatoka czołowa, (e) oczy i za oczami zatoka sitowa. (2) C zęstym i d o le g liw o ścia m i są ogolnic zle samopoczucie i o b rzęk okolo-
2. O b r a z k lin ic z n y a. O b ja w y : olalgia, utrata słuchu, krwisty wyciek z uelia. b. B a d a n ie fiz yk a ln e
(1) Perforacja może być nuda i o różnej postaci: od liniowej do mającej kszlali gwiazdy. (2) /.upalenie nabłonka może być wynikiem infekcji. Iniekcja jest bardziej praw. dopodobna w związku z przypadkami nurkowania i spawania. 13) Próba Rhinego-Webera (stroikowa) ujawnia utratę słuchu typu przuwodzemowcgo. Przewodnictwo kostne jest lepsze od przewodnictwa powietrznego. (4 ) Trzeba poszukiwać objaw ów zawrotu głowy lub samoistnego oczopląsu. Tc sym ptomy mogą świadczyć o bardziej poważnym uszkodzeniu uelia wewnętiynego.
oczodolow y. (3) W y d z ie lin a z nosa często jest podbarwiona krwią i ropą. Ściekanie wydzieliny z nozdrzy tylnych może powodować kaszel i ból gard ła. b. B a d a n ie fiz y k a ln e
(1) G o rą c z k a często występuje w ostrym zapaleniu zatok, ale jest rzadka w prze wlekłym zapaleniu zatok. (2) Może się pojawić tk liw o ść na o p u k iw a n ie nad chorą zatoką. (3) W dialanoskopii może być widoczne nicprzc.św iceanie chorej zatoki. Ujemny wynik dialanoskopii nie wyklucza zapalenia zatok, ponieważ to badanie jest dodatnie tylko w przypadku zaawansowanego zapalenia zatok.
3. O c e n a k lin ic z n a . Rozpoznanie na podstawie badania fizykalnego. Wskazana jest natychm iastowa konsultacja z laryngologiem w przypadku pacjentów z oznakami zawrotów głowy, poważnej utraty słuchu lub porażenia nerwu twarzowego. 4. L e cz en ie a. P ro ste nie z akażon e p e rfo ra c je . Należy doradzić pacjentowi, aby unikał dostania
się wody do chorego uelia do czasu, aż perforacja zagoi się sama. b. P ro ste zakażone p e rfo ra c je są leczone p o lim ik sy n ą B — zaw iesiną do uelia (4 krople trzy razy dziennie). Pacjentom należy zalecić unikania sytuacji, w których woda mogłaby się dostać do chorego ucha. e. P o w ik ła n e p e rfo ra c je . Pacjenci ze znacznym zniszczeniem błony bębenkowej i szczątkami w uchu środkow ym powinni zostać skierowani do laryngologa w celu chirurgicznego opracowania rany.
3. Rozpoznanie ró ż n ico w e: wirusowe zapalenie śluzówki nosa, alergiczny nieżyt nosa. naczyniorucliowy nieżyt nosa, guzy. eiala obce i ziarnimak Wegenera. 4. O cena k lin icz n a a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e . W ostrym zapaleniu zatok morfologia krwi z rozmazem
może wykazać podwyższoną liczbę leukocytów z przesunięciem w lewo. b. P o siew y pobrane z ujść mogą pomóc w wykryciu drobnoustroju. e. B a d a n ia o b razo w e
(1) K I (i. Zdjęcie przeglądowe zatok może wykazać poziomy plymi. przymglenie lub pogrubienie błony śluzowej zatoki. Zdjęcia wierzchołków zębów są wymagane w celu wykluczenia ropnia okolowierzcholkowcgo w p rzypad ku pacjentów z chronicznym zapaleniem zatoki szczękowej (2) T K może określić warunki anatomiczne usposabiające do schorzenia (np. nieprawidłowo zwężone ujścia, niedrożność spowodowana guzem lub torbiel.'!). (3) Odpow iednie może być wykonanie en d oskop ii lub siuoskopii.
5. /m iecenia. Większość pacjentów może zostać wypisana do domu z zaleceniem stawienia się na badania kontrolne u laryngologa. Jeśli występują znaczne zniszczenie błony bębenkowej lub zawroty głowy, lo właściwe jest skonsultowanie się z laiyngologiem w izbie przyjęć.
:
\
451
a. K lio lo g ia i patogeneza. Zapalenie zatok pojawia się, gdy ropa zostaje zatrzymana w zatoce i nie może całkowicie jej opuścić poprzez ujścia do jamy nosowej. ( 1) P rz y c z y n y b a k te ry jn e : //. ¡n/htcnzti,’, ,Y. pneitnionitir. slreplokoki i /W. catiu-
J przerwanie ciągłości kosteczek słuchowych i pęknięcie okienka okrągłego lub owah,^'" 1. K lio lo g ia a. Z w ię k sz o n e ciśn ien ie w p rz ew o d zie s łu c h o w y m z ew n ętrz n ym , będące Wynj);-,
w selioi zeitiaeli ue/u. iis/u, misa. gardła, s/c/ęki i ż u ch w y I
5. Leczenie
a. N O
SI ■s
Z a p a le n ie zatok
1. O m ó w ie n ie . Zapalenie zatok jest zapaleniem dotyczącym zatok przynosowych (si wycli, czołowych, szczękowych lub klinowych). Jest podzielone na ostre lub prze" 1 !<• »ii zależności od długości trwania inlekeii
Ś ro d k i w sp o m ag ające
(1) Należy dokonać starań, aby uniknąć czynników drażniących p rzenoszonych za p o śre d n ictw em p o w ietrza (np. dymu). (2) Chociaż inhalacje parą i nawilżanie powietrza są tiżylee/.iiynii dodatkami, konieczne jest ag resyw n e og ó ln o u strp jo w e n aw o d n ien ie celem zmobili/.owa nia i zapobieżenia ponownemu nagromadzeniu się zagęszczonej w ydzieliny. (3) Pomocne mogą być także leki p rz eciw b ó lo w e, leki o h k iircz n ją c c. leki p rz e e iw b ista m in o w e i steroid y.
152
| Rn/.ii/.ia!
12 III
(a )
N iig lr z,ig 11 ./etii;i w selioizenuieh u ,y ji, u.-./u. nosa. g an iła, szczęki i /uetnvy J
A
i
i '
[ a ( ( in h ó io u e .
/'iceiam inoi'en
(10 0 0
mg doustnie eo f,
n i f n ( 100 in doustnie co 6 li) pomagają zmniejszyć ból | „ (!>) I I '! .u ( « •.mniejszają slan zapalny i obrzęk tkanek, zapi'w^'^' Op z \ dn i n / z Kol Środki zawier i| u i >K ¡yinHnzoliiiy (2 rozpy"]^1'1''^1 obydwu nozdrzy dwa razy dziennic pi/i z i dni), ienylefrym' (2 m-/''Ii' ^ do obydwu nozdrzy co -I h przez. Irzy dni) i pseiidoefedryną {(1()UI1'1 douslnie eo 0 li piv.ez (rzy ilnil. n’t (e) Leki p r/.e ciwhislnnniio w e zmniejszają odczyn zapalny i obrzęk, pro«,, ey do niedrożności ujść. Środki le zawierają d ifeid iy d ram in ę (2 5 . ^ J' douslnie cztery razy dziennie przez .3 dni), teiTenadyiię (ft() ni!, dwa razy dziennie pr/.e.z 3 dni) i nsteniizol (30 mi; douslnie pierwszegot|(J-C 20 mg drugiego dnia i 10 mg każdego nasiepueao dnia przez Irzy Jnj', 0 .) Slero ióy . le.śli w wywiadzie slwierdza się a li n u i / u y nieżyt nosa, tó pomoc steroidy podawane miejscowo donosowi). '"I b. ■-d ,'!,ii,l i Soderiipin. Dopuszczalne dawki: ( ’ ) •„ j.o!.,.yc;, ima (250 800 mg trzy razy dziennic przez I-I dni), ( O s.ui.i' g r y i b . n plus kw a s kln w td an o w y (500 mg Irzy razy dziennie jirzez. A r IVS.Midme I. ( ) 1 loprym -siiliaineioksitzol (z podwójną silą, dwa razy dziennie ray0, I I dm) e. « o o . ,, . . Może być wskazany drenaż chirurgiczny zatoki, jeśli zawiedzie leczeni,, z a lam ewy.e. Zabieg może również być wskazany, jeżeli chce się zlikwitlowT wady anatomiczne powodujące zapalenie zatok.
5, Leczenie
., Usunięcie p r z e d m io tu . Pacjentów pediatrycznych należy przytrzymyw ać w nosideł kach lub zawinąć w prześcieradło, aby ograniczyć ruchy dziecka w czasie badania j usuwania ciała obcego. Niektóre dzieci mogą wymagać: leków uspokajających. (!) W y p a r c ie siło w e. Metodą, która często skutkuje, jesl nakłonienie któregoś z rodziców, aby zamknął przeciwległe nozdrze i dmuchnął w nsla dziecka w sposób podobny do lego, w jaki wykonuje się resuscytację metodą usta-usta. Wynikiem jest wyparcie przedmiotu i sporej ilości śluzu poprzez drugie nozdrze (pomocne jesl przykrycie twarzy ręcznikiem). (2) Ssak z płasko ściętym końcem może być wprow adzony do dróg nosowych, lak aby zetknął się z przedmiotem w tym m omencie należy włączyć ssanie. Ta metoda jest najskuteczniejsza w przypadku gładkich przedmiotów, najlepiej bowiem -przylegają one do końcówki ssaka. (3) Kleszczyki mona bye przydatne przy chwytaniu przedmiotu. W przypadku koralików 11 aj11 pii | g I obrćicić koralik tak, aby dziurka lub wgłębienie mogły być /.łapane kh . / i / \ k mii. b. Leczenie Yzspamngająee. Po usunięciu przedmiotu można wkropiic sol fizjologicz ną celem nawilżenia dróg nosowych. Jeśli występuje ropa, powinno się zalecić kurację, amoksycyliną lub erytromycyną, aby leczyć możliwe ropne zapalenie błony śluzowej nosa lub zapalenie zatok. ^
">ii
ó
" i ¡5, " 's / y s e y pacjenci z rozpoznanym zapaleniem zatok powinni być obscnui wani do czasu, aż bęik) leczeni klinicznie. 1 , p . , ue do <¿»11111. W razie niewystępowania powikłań (np. zapalenia tkani,i łącznej oczodołu, zapalenia .szpiku kostnego, septyc/.ncj zakrzepiey zatoki jamisUj szerzenia się przez ciągłość obejmującego układ nerwowy), ostre zapalenie zatok rnkuie korzystnie, jeśli leczone jest agresywnie i w odpowiednim czasie. Pacjenci mogą znsb, zwolnieni do domu z zaleceniem sławienia się na lindanie kontrolne za I - 2 (Im ii. P rz y ję c ie do sz p ita la jest wskazane w przypadku ciężko chorych pacjentów pacjentów z obrzękiem oczodołu i pacjentów ze sztywnością karku lub z zaburzenia mi umysłowymi.
1)2 | r 'salo obce 1. O a tó iric H ic . ( ’¡sio obce w nosie jest spotykane najczęściej u dzieci. 2. O b ra z k lin ic z n y
a.
W y w iad , ('/.asami rodzice przyprowadzają dziecko do izby pi/.yjęc po zauważeniu, ze włożyło ono sobie do nosa przedmiot (np. koralik, ziarenko, gąbkę, zabawkę) lub ze został mu on włożony do nosa przez, rodzeństwo. Jednakże najczęściej dziob 1 jest przeprowadzane do izby przyjęć po zauważeniu cuchnącej, 1 opitej wydzielin; z no 1 d u 1 1 1. I>. i 11., < 1 . l a |enl m o /e nic mice żadnych objawów lub może występować 11 nicg" cuclmaev. ropny wyciek z nosa łub krwawienie z nosa. c. T d > k ¡hua ( ’zęslo eialo o lxv może zostać wykryte za pomocą wziernikaib nosa 1 lampy czołowej, l)o uwidocznienia ciała obcego konieczne może hyc u/ul. ssał,a w celu usunięcia z nozdrza ropnej wydzieliny.
.3 . Ro z p o z iim iie ró ż n ico w e : zapalenie zatok i zapalenie błony śluzowej misa. k lin ic z n a . Do ustalenia rozpoznania zazwyczaj wystarczające jesl 1'ii‘l'j111 fizykalne. Konieczna może być ocena za pom ocą fiberoskopu, jeśli przedmiot z.iWJ z się w okolicy tylnej luli małżowinowej.
•i. ( k T iia
-153
6. Zalecenia. Jeśli powiedzie się prćiba usunięcia przedmiotu w izbie przyjęć, ¡.acjenl może być zwolniony do domu. Jeśli przedmiot nie może być usunięty w izbie przyjęć, na konsultację powinii n / o ,h u wezwany laryngolog, ponieważ możliwe jesl przyjęcie pacjenta do szpitala z.i w / ‘dętlu na konieczność chirurgicznego usunięcia przedmiotu. K rw aw ien ie z nosa I.
O m ów ienie
a. K f¡»lo gin . Jest wiele przyczyn krwawień z nosa; większość może być zaliczona do trzech następujących grup: (1) lYzyc/.yn y m iejsco w e: uraz (np. dłubanie w nosie, eiala obce, /.łamania nosa), zapalenie, infekcje górnych dróg oddechowych i środowiskowe czynniki drażniące. (2) Przyczy ny regionalne: nieprawidłowości naczyniowe, nowotwory i ektopowa emlomelrioza. (3) P rz y c z y n y ogólnon,strojowe: koagulopalie wewnąlrzpochodne i polekowe, Irom hoeytupenia, białaczka, choroby wątroby i infekcje. N adciśnienie nie |esl samo w sobie przyczyną krwawienia z nosa, ponieważ względna częstość u pacjentów z nadciśnieniem jesl taka sama jak w populacji ogólnej; jednakże podniesione ciśnienie krwi może uczynić trudniejszym zatrzym anie krwawienia z nosa. I). U m iejsco w ie n ie . Ważne jest odróżnienie krw aw ień przednich od krw aw ień tylnych, ponieważ krwawieniu przednie zazwyczaj są łatwe do leczenia, a krwawienia ty ln e trudniejsze. (1) K rw a w ie n ia p rzednie występują zwykle w splocie Kicsselbaeha na przedniej przegrodzie nosa i sąt odpowiedzialne za (>()% wszystkich krwawień z nosa. Mogą się także pojawić na części przedniej małżowiny dolnej. (2) Krwawienia tyln e pojawiają się z tętnicy klinowo-podniebiennej lub w części nosowej ganiła, często /, gałęzi tętnie szyjnych. •’ 3- Obraz, k lin icz n y a. K rw a w ie n ie p rz ed n ie jest prawie zawsze jednostronne, jeśli przegroda nosa nie jesl
przedziurawiona. Poproszenie pacjenta o zaciśnięcie nosa (i tym samym spowodo-
454
Ijio zd /ial
N a u lf /a^ rti/ fiiia
12 III
Wilnie uciśiiii;ci;i splotu Kiesselbacha) przyczyni się ilu y.;itmupono\v;mia \r a krwawienia przedniego, krwawienie tylne zaś się nie zmniejszy. I). Krwawienia tylne. Ponieważ krwawienia lylne występują z (y|u .)17c krew ezęslo wypływa przez obydwa nozdrza i duże skrzepy mogą sję' ;|.ś'' w części nosowej ganiła. ^Iun>*tóć 3. Ocena kliniczna. Większość pacjentów z krw aw ieniam i z nosa nie wyiw ,K.. i , laboratoryjnych. Jednakże dodatkowe badania mogą być wskazane yv ",,l7 pacjentów, u których w wywiadzie występują problemy z krwawieniami, za/v doustnych anykoagulaiilów, prawdopodobna choroba wątroby lub krwawienie któr'1'"1' trudne do opanowania. U tych pacjentów przydatnymi badaniami mogą Lyća.
morfologia krwi w celu sprawdzenia hemoglobiny i ewentualnego wyt,-,.' Irombocytopemi lub białaczki. " • J li. czas prolroinhinowy (P T ) i częściowy czas tro n ib o p lastyn o w y (P T T ) w oc| ewentualnego stwierdzenia przedawkowania antykoagiilanlów lub zaburzeń czYnim
śei wątroby. e. grupa krwi i próba krzyżowa na w yp a d ek , gdy transfuzja jest konieczna do wyrównania trwającej utraty krwi, d.
angiogram w celu określenia źródła krw aw ienia i wykonania embolizacji, jcj|j zawiodą wszystkie próby zatrzymania krwawienia. -
4. Leczenie a. Wstępna stabilizacja. U pacjentów z, nadciśnieniem i laehykardią należy wykonać wkłucie dożylne, pobrać krew na badania i natychmiast rozpocząć resuscytację płynami. Wszystkim pacjentom należy zapewnić drożność dróg oddechowych.' h. Zakończenie krwawienia (1) Wstępne przygotowania. IVrsonel szpitalny powinien mieć rękawiczki, ubiór ochronny i okulary ochronne. Należy przygotować następujący sprzęt; (u) .jasne źródło światła, (h) ssanie (przygotowane do pracy i włączone), (e) wziernik do nosa. kleszczyki Hayonela. 4 ” x.4 ” gaziki, waciki, kulki zwały, środki dezynfekujące, pałeczki azotanu srebra, tampon chirurgiczny lub nosowy, paski gazy z wazeliną i dwa cew niki Poleya I I 10 , (d) 4 kr roztwór kokainy lub roztwór kleisty, I % roztwór lidokainy i \"/r roziwói fenylcfryny. (2) Czyszczenie dróg nosowych. Pacjent powinien siedzieć w ubraniu ochronnym z nerką do zbierania krwi. Podczas oczekiwania na leczenie powinien zacisnąć nos. żeby spróbować spowolnić krwawienie. K ied y został zebrany odpowiedni sprzęt, należy poprosić pacjenta, aby wydm uchał nos i oczyści! ganiło w wlti usunięcia jak największej ilości krwi i skrzepów z jam y nosowej. (3) Znieczulenie. Waciki nasączone kokainą są umieszczone w nozdrzach celem znieczulenia błony śluzowej i spowodowania obkurczenia naczyń (zwykli' osiąga się to po 3 10 min). Innym sposobem może być użycie mieszanin)
(4)
lidokainy i fenylcfryny. Oględziny. Kiedy zostanie uzyskane odpowiednie znieczulenie, z użyciem lamp; czołowej z jasnym źródłem światła, należy wziernik nosowy umieścić w iiozdi/u Przednią przegrodę należy skontrolować pod kątem występowania żrotlla kiwa wiciiia (może być widoczny skrzep, jeżeli krwawienie ustało). l)o zolwi zi an źródła krwawienia może być konieczne użycie ssania. Brak krwawienia pizo niego i trwające krwawienie z nosa wskazują na poważniejsze krwawienie t) ai (a) Jeśli krwawienie się zatrzymało, pacjent powinien hyc obserwowany |>i?l/ 15 -30 mia. Nie jest konieczne żadne dodatkowe leczenie. (li) Jeśli krwawienie się nie zatrzymało, należy kontynuować próby usl»,|IIJ rozpoznania.
w s c h tir/ia iia ih
45^
(5) T a m p o n a d a i przyżeganie. Kiedy źródło krwawienia zostanie znalezione, należy spróbować zalamponować krwawienie za pomocą pałeczki do donosowego stosowania leków na waciku. Jeśli krwawienie przednie nie może być zatrzymane przez ucisk okolicy zrodla krwawienia, można spróbować przyżega nia pałeczkami azotanu srebra. ( 0 ) T a m p o n a d a p rzedni:!. Jeśli zawiodą obydwa wymienione wyżej sposoby, prawdopodobnie konieczne będzie dokonać (ampouady przedniej części nosa. Obydwa nozdrza ezęslo muszą być wystarczająco zatam ponowane w jeden z następujących trzech sposobów: (a ) Dostępne w handlu tampony nosowe nasączone środkiem stymulującym krzepnięcie mogą być umieszczone w nozdrzu, ( idy krew wypełni tampon, wte dy tampon się powiększy, zatrzymując krwawienie (do tamponu można dodać malej ilości soli fizjologicznej w celu przyspieszenia jego powiększenia się). (li) Można użyć dostępnego w handlu tamponu balonowego. Umieszcza się w nozdrzu tampon, a balon wypełnia się zgodnie z załączoną instrukcją, (e) 0,5 X 7 2 pasek gazy impregnowanej wazeliną można umieścić w nozdrzu, używając kleszczyków liayoncla. Po umieszczeniu końca paska w nozdrzu należy umieścić następną jego część. Czynność tę należy powtarzać do czasu, aż nozdrze będzie wypełnione. Przeciętny pacjent wymaga całego 7 2 ” paska. (7) T a m p o n a d a tyln a jest konieczna w razie krwawienia tylnego, ta) Są dwie powszechne metody: (i) Dostępne w handlu tylne tampony balonowe mogą być umieszczone w obydwu no/dr/ncli i wypełnione zgodnie z załączoną instrukcją, (ii) Urną metodą moż.e być tylne tamponowanie gazą (rye. 12.2). (b) Niepowodzenie w opanowaniu krwawienia może wymagać pomocy eliimr gicznej lub angiografii i embolizacji. Zalecenia a. W y p is a n ie do doim i (1) K r w a w ie n ia o p an o w a n e przez la in p o n a d ę ciśn ien io w ą . Pacjenci powinni hyc
obserwowani przez 15 - 4 0 min. aby można się było upewnić, ze nie pojawi się ponowne krwawienie. Pacjent może być wypisany do domu z odpowiednimi zaleceniami (np. żadnego dłubania w nosie, żadnego wydmuchiwania z nosa. żadnego kichania przez nos. żadnego pochylania się do przodu czy dźwigania). Należy doradzie mu używanie nawilżacza i smarowanie no/dr/.a wazeliną następnego dnia, (2) K r w a w ie n ia o p an o w a n e prz ez tam p on ad ę p rz e d n ią . Pacjenci powinni być obserwowani przez 15 3 0 min, aby można się było upewnić, że tamponada jest skuteczna. Antybiotyk (np. amoksyeylina) powinien być przepisany w celu zapobieżenia zapaleniu zatok. Pacjent powinien się umówić na wizytę u laryn gologa za 2 - 3 dni, podczas której zostanie usunięta tamponada. b. P rz y ję c ie do szpitala
(1) Pacjenci, którzy w ostatnim czasie mieli w ie lo k ro tn ie k rw a w ie n ia , pacjenci z w y c ie ń c z a ją cy m i ch o ro b a m i, z z ab u rz en iem fu n k c ji w ą tr o b y lub ei. którzy przyjmują a n ly k o a g u la n ty . prawdopodobnie wymagają przyjęcia do szpitala na obserwację. (2) Pacjenci z k rw a w ie n ie m ty ln y m wymagaj:) przyjęcia do s/pilala na sale ze stałym monitorowaniem (np. na oddział intensywnej opieki medycznej OI(.)M), ( i pacjentów tych występuje ryzyko ponownego krwawienia, niedroż ności dróg oddechowych i z powodów nie całkiem zrozumiałych głębokiej Itipoksemii. Należy profilaktycznie podać antybiotyki w celu zapobieżenia zapaleniu zatok i zespołowi s/oku toksycznego.
■1 5 6
1 R n / ii/ in i
I
2
ni
N aelc /.agm /rm a w selioi /em ach oe/u. us/u, nowe gardła, s/ezęki i / lic h w y
r
Ocena
V...
J
-07
kliniczna. Stwierdzenie w badaniu klinicznym bólu, trzeszczeń i deformacji
jest wystarczające do ustalenia rozpoznania. W razie niepewności można wykonać RTC. Pozycja Walersa jest użyteczna w diagnozowaniu skrzywienia prze-
mody a l1,,zyc.ła boczna wykaże przemieszczenie kości nosowej. 5 beczenie
Zespalanie ¡1) Z ła m a n ia niez.uacziiie przem ieszczone unieruchamia się szyną zewnętrzną. (2) Z ła m a n ia o w iększym stopniu przernieszc/.euia są nastawiane natychmiast lub
z opóźnieniem. (a) Naiyeiunia, stowe n asta w ien ie złamania jest zalecane u pacjentów /. krw oto kiem lub w razie znacznej deformacji. Jeżeli nie można oczekiwać na nastawienie złamania, należy nastawić nos wcześnie, a później ponownie złamać i uformować (używając starego zdjęcia jako wzoru) w celu osiągnięcia jak najlepszych rezultatów. (b ) O p ó źn io n e n asta w ien ie z ła m a n ia , (.'zęslo zaleca się opóźnione nastawienie złamania. Wykonuje się je po ustąpieniu obrzęku, aby można było prawidłowo ocenie rezultat końcowy. b. Leczenie w sp o m ag ające. Krwawienie z nosa musi być opanowane. Krwiak przegrodowy wymaga ewakuacji. Pacjent wymagający lamponady powinien otrzy mać profilaktycznie antybiotyki w celu zapobieżenia zapaleniu zatok. i h. Zalecenia a. W y p isa n ie
do dom u. Większość pacjentów ze złamaniami nosa może zostać wypisana do domu z zaleceniem stawienia się na wizytę u laryngologa. b. Prz yjęcie do sz p d a la . Wskazania do przyjęcia do szpitala: (1) n ic p o u o d / nu w opanowaniu krwotoku, ; (2) obeeno.se innych obrażeń wymagających hospitalizacji, (3) wyciekanie płynu mozgowo-rdzeniowego związane z istnieniem głębszych złamań w jam ie nosowej, blaszce, siłowej lub kościach sitowych.
K yc.
¡2.2. 1hiiirs/r/.i-im- lylin-yn (am p uim /. y.;i/v. M ) N ic
/ w iiiiy k 'j’.o lampoDii o w ym ia ra ch - I".'
je d w a b iu )
IO
xaw j;j/.nć d o o k o ła knżileyo kniV.i
1", T r / c c k j n ic / n w ia / u ć d o o k o ła ś r o d k a ta m p o n u , (/>) D w a ecwmh
ko le',a M O um ieścić w k a / tk m n o / d i/u , pr/ed n.simj c/.y.aci;) y a r d ła c h w y c i ć k le s z c z y k a m i i wyei;|i>n;jć pi/w usla. Kunce mci pr/.ym ocowanc do k o ń c o w
ta m p o m i p r z y w ią z a ć
li/.ccicj nici zawiązanej doo ko ła środka w ales.zka jesl w o ln y . ( O no/dr/a. N asli;pnic ciąg nąc /.a m ci do cz asu , k ie d y
do zakończeń
c e w n ik ó w
hóleya; kama
O b y d w a c e w n i k i b o le y a w yciągnąć pi/w
la m p ó n o s ią g n ie
c/ęsć
nosow ą
g a rd ła i zalampoimp
G AKO ŁO
no/dr/a tylne. N ic i w ychod zące z o h y d w u n o z d rz y p i/ .y w ią / a ć d o s ie b ie nad k a w a łk ie m g a zy dookoła sitipL nosa. w len sposoh pi ż y liz y m u ją c w m ie jsc u la m p ó n ty ln y . T r z e c ia n ic p o w in n a z w is a ć z usl pacjenta; iiui/ii.i ja prxvlepic do lw arz y
hęd/ie p i/.siłaln a p o d c /as p ó ź n ie js z e g o u s u w a n ia
/akoiic/.vc n m ics/czcm cm w o b y d w u n o / d r/a c h p rz e d n ich ta m p o n ó w n o s o w y c h , w y k o n a n y c h z U,5” paskov. gazy im p reynow anej w azeliną u iic p o k aza n o na r y c in ie ). ( Ź r ó d ło : and C lín ic a ! Praeliee.
W yd.
L S i.
L o tu s. M o s in W a r
Book.
P.
B o.sen: b m e r g e n e y M e d icin e :
lOOg, s.
.M ó 7 :
O kolom igd alkow y naciek z ap a ln y i ro p ień o k o lo m ig d a lk o w y
C o iiu | - l'
p rz e d ru k o w a n o za
1. Omówienie. Złamania nosa są iinjczę.sls/ymi złamaniami dotyczącym i twarzy; nierząd
ko jednak są lik,alnie rozpoznawane. Często są /.wiązane z krwawieniem z i krwiakami przegrody nosa. 2. Obraz kliniczny: ból w grzbiecie kostnym nosa z obrzękiem, wybroczyną i de.!oiiii,iib Należy wykluczyć krwiak przegrody nosa przez bezpośrednie obejrzenie pi7.e.i!i<»ę .1. Rozpoznanie różnicowe: cięższe złamania obejmujące blaszkę silów;), kości sitowe lok kości l/owe. Cięższe złamania mogą być związane z wyciekaniem plynn mozgo«'1
■rdzeniowego do jamy nosowej.
Zapalenie g a rd ła i zap alen ie m ig d a lk ó w zostały omówione w rozdz. f> V A.
ta m p o n u . C z yn n o ś ci le nato/,
I.
O m ów ienie a. D e fin icje. Zaw sze, kiedy występuje ostre bakteryjne zapalenie, migdalków, m ożliwe
jest rozprzestrzenienie się go na sąsiednie tkanki w gardle. (1) O k o lo m ig d a lk o w y n aciek z ap a ln y jest infekcją, która rozprzestrzenia się na sąsiednie obszary, powodując zapalenie i obrzęk w okolicy okolomigdaikowej, (2) Ro p ie ń o k o lo m ig d a lk o w y powstaje wtedy, gdy infekcja przybiera postać ropnia lub skupiska ropy w luku gardlowo-podniebiennym. I). E tio lo g ia. Najczęstszą przyczyną jest Slrfplococcit.y jt-hcmolizujący, ale często iniekcja jest w jelobakleryjna z obecnością ,V. inwuimmitw, l i hijliiar:,,ic. Sin/i/iv/»ru
458
I R w il/ .ia l
12 IV
Nag le /aerożenia
II
Id in d a in y e y n a ((>00 mg doustnie eo (> li przez 10 dni), lepiej zabezpieczają ea przed beztlenowcami. (2) 1’aęjenei odwodnieni, którzy nie mogą połykać, powinni otrzym yw ać d ożylnie p ły n y i a n ty b io ty k i: (a ) p en icylin ę ( 1 2 miliony j. eo -I lu. (b ) k lin d a n iy e y n ę (0 0 0 mg co 6 li), (e)
2. O b ra z klin iczny a. O b ja w y (1) Klasyczne o b ja w y zap a len ia m ig d a lk ó w — g o rą cz k a , ból gardła i |)0|,. łyk a n ie pojawiają się po 2 3 dniach. Ból gardła umiejscawia się p0 • "f"1'
slronie. '/, powodu niemożności połykania pacjent może się .ślinić,
(1) Może wystąpić szczęko,ścisk (skurcz żwaezy) i trudność w otwieraniu Usl (2) Z n a czn y obrzęk lu k u g a rd lo w o - po d n ieb ieniiego przemieszcza go ku do|ossj Języczek jest przesunięty w przeciwną stronę. (a ) W przypadku o k o io m ig d alko w e g o n aciek u zapalnego luk jest miękki i ąjc tak powiększony jak u pacjentów z ropniem okolomigdalkowym. ( b) W przypadku ro p n ia o k o io m ig d a lk o w e g o luk jest większy i twardy |u^ ehelboczący. 3. Rozpoznanie a. U dorosłych może się pojawię zapalenie nagłośni. Brak objawów dotyczących gardła
lub występowanie slridom uzasadnia rozważenie takiego rozpoznania. b. Jeżeli występuje nicinlckcyjuy, asymetryczny obrzęk, należy rozważyć, czy nie nta się do czynienia z rakiem plaskonahlonkowym , chloniakiem. zmianami naczyniowy mi lub innymi nowotworami. e. Trzeba wykluczyć zarówno mononukleozę i inne iniekcje wirusowe., jak i błonicę 4. O cena kliniczna a. A s p ira c ja iglorva lu k u jęyzyk o w o -p o d n ieb ieitneg o ¡rozwala zróżnicować naciek
zapalny z ropniem. Niemożność aspiracji ropy z miękkiego luku wskazuje na naciek zapalny, a aspiracja ropy świadczy o ropniu okolomigdalkowym. I). B a d a n ia la b o ra to ry jn e są mało pomocne w ustaleniu rozpoznania. Jednakże: (1) właściwe jest wykonanie' dodatkow ych badań, m.in. morfologii krwi z roz mazem, jonogramu i badania na obecność cukru we krwi u pacjentów seplycznych. odwodnionych i z cukrzycą. (2) w razie podejrzenia monomikleozy należy wykonać badanie pod kątem mononuklco/.y. e. Rozpoznanie obrazow e. W razie podejrzenia upośledzenia drożności dróg od dechowych zdjęcie boczne tkanek miękkich szyi może wykluczyć ropieli nagłośni lub ropień pozagardlowy. 5. I.eezenie a. D renaż ropniu. Jeżeli występuje ropień, należy go zdrenować. W sprawie sposobu,
w jaki należy lego dokonać, zdania są różne. (1) Niektórzy doradzają a s p ira c ję igło w ą bez otwierania ropnia. (2) Inną możliwością jest nacięcie i d re n a ż przez otworzenie ropnia skalpelem i delikatne otworzenie kleszczykami. (3) Swoich zwolenników ma także to u sile k lo iin a „n u gorąco z. usunięciem migdalka i otworzeniem ropnia. Zwolennicy tej metody uważają, ze |>oslępowanie to usuwa ropień, a także uniemożliwia jego nawrot w si/e późniejszych infekcji.
454
domięśniowo),
-
( 2 ) Pacjent może również skarżyć się na u tru d n ie n ie p o ły k a n ia , zaburzenia ą a ,; , , i ból odnoszący się do u cha. 11 . 1). B a d a n ie fizykaln e
1
(li) p en icy lin a h cn zu lynu w u w ra z z p e n icy lin ą p ro k a in o w ą ( 1,2 miliona j.
(2) erozja w kierunku tętnicy .szyjnej, prowadząca do zagrażającego życiu kr\v i w kierunku żylv szyjnej wewnętrznej, prowadząca do zakrzepiev s e i '
w seh o i/ en ia rh u iv u . iis/u, nusa, g an iła , s/e/ęki i żuchwa
c.
i,eezenie w sp o m agające
(D P łu k a n ie g a rd ła słoną wodą często działa łagodząco na gardło i przemywa nacięty luk. Należy unikać płukania usl, poniew aż działa to drażniąco. (2) Należy przepisać środek p rz eciw b ó lo w y/ p rz e ciw g o rą cz k o w y : (a ) aee lam in o fe n (1000 mg co 6 ii), (b ) a ee lam in o fe n w ra z z ko d einą (2 tabletki co (> h). (e) ilu ip ro fe ii (400 mg eo (> h). ń. Zalecenia a. W y p is a n ie do dom u. Pacjeiiei. którzy zostali wypisani do domu po rozpoczęciu
anlyhiolykotcrapii doustnej lub domięśniowej, powinni stawić się na badanie kontrolne za 24 h. Pacjentów tych należy poinstruować, aby wrócili do izby przyjęć, jeśli pojawiają się u nich trudności / przełykaniem lub oddychaniem. I>. P rz yję c ie do szp itala jest wymagane w przypadku każdego pacjenta, który nie m o że połykać, jest odwodniony, zainloksykowaiiy lub z niedoborem immunologicz nym. e. K o n su ltacje . Pacjenta należy skonsultować z laryngologiem, jeśli uprzednio nie hyl przez niego konsultowany w izbie przyjęć. Angina L u d w ig a (ropowica dna jamy ustnej) 1. O m ów ienie a. D e fin icja. Przestrzenie m ięd/ypowięziow e w obrębie głowy i szyi są potencjalnymi
miejscami tworzenia się ropnia. Angina Ludwiga jest /.ropieniem przestrzeni podżueliwowej. podjęzykowej i podbródkowej, któremu towarzyszy uniesienie języka. b, Ktiologiu. '/.rodłami iniekcji zazwyczaj są zęby trzonowe dolny drugi i trzeci. Przyczyną najczęściej są slreplokoki |) hemolilycznc, slafilokoki i mieszane iniekcje beztlenowcowe i (Icnowcowe, e. Patnueneza. Angina Ludwiga jest poważną infekcją, która może doprowadzić do upośledzenia drożności drog oddechowych. Iniekcja la może potencjalnie ro/pr/cslrzeme się na dól i objąć śródpiersic. 2. O b ra z k lin ic z n y a. O b ja w y . II pacjentów i szez.ękośeisk,
występuj:): obrzęk w okolicy żuchwy, sztywność języka któremu towarzyszą gorączka, dreszcze i trudności w połykaniu,
b. B a d a n ie fiz yk a ln e
(I)
Poniżej podbródka stwierdza się obrzęk, często duży i napięty bez elielbolama. przemieszczony do góry i do tylu. Szez.ękośeisk często ulmdnia rozwieranie ust do badania. (3) Trzonowe zęby drugi i trzeci dolny są zajęte przez próchnicę. (4) Jeśli pacjent zgłasza się w zaawansowanym stadium choroby, lo mogą l>vc u niego obecne niedrożność drog oddechowych i obrzęk krtani. (2.) Język jest
b. A n ly b io ty k o le ra p ia
(1) Pacjenci. którzy są w s t a n i e połykać, nie są odwodnieni i zamloksykowammogą otrzymać a n ty b io ty k i doustn ie lub d o m ięśn iow o. D o p u s z c z a l n e d.iw • ■ (u! p en icylin a ben/.atyiiowa ( 1.2 miliona j. domięśniowo).
-L Ro zpoznanie ró żnicow e: a.
inne przyczyny obrzęków w okolicy języka, np. guzy języka i ślinianek oraz niedrożność przewodów ślinowych.
silili 4 60
I Ru,al/m l
I.’ IV
ghe-lr /ugru/fiiiu m schni/cmarli or/n. us/a. nusn, giuilki. s/c/ęlo rA ir liw y i
('
Sc inni' pr/yczyny obrzęku szyi. luku: jak: świnka, niedrożności przewodu Cl" gruźlicze zapalenie szyjnych węzłów chłonnych (skrofuły) i zespól ^•-SVcKo, dotyczący ślinianek. ' ■' <4ć'm 1 < «. na kliniczna. ko/.pn/.nnnie pou inno /oslae ustalone po zapewnieniu drożno1,■ oddechowych. svi dróg ,c CTG. /.asięg ohrzęku i upośledzenia drożności dróg oddechowych może oceniony na podstawie zdjęcia bocznego tkanek miękkich szyi. '0S*‘,C l>. T K szyi i klatki piersiowej może hyc konieczna do określenia wielkości oby/ objętego ropniem oraz jego rozprzestrzeniania się do szyi iśródpiersia '*ni
Aiity biotykole rapin jest [V
I>.| Ropk*ó ohiilo^uniiowy
3
L Omówienio a. r M m i e j a . Ropień jiarcilowy !o wylwor/enie su; ropnia w bocznej przestrzeni pnnliowej. leżącej bocznie w slosunku do gardła i przyśrodkowo w stosunku do ps/.estr/.eni /.waezowej; rozciąga się od podstawy czaszki do kości gnykmvq. Rize.sti zen la leży bocznie do ¡»ornego zwieracza gardła, a przyśrodkowo tio żuchw\ i mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego. b. Ibdogimeza. Mozę wystąpię nposleiize.nie drożności drog oddechowych os;w rozprzesli/.emenie się do śmdpiersia. d. O b ra z Uinir/.ny: nagły początek wysokiej gorączki, dreszcze i obrzęk. Obrzęk ws/\i mu/e się rozwijać bardzo .szybkie a przełykanie może sprawiać trudność. Zwykli’ występuje s/ezękośeisk, a w miarę rozciągania bocznej przestrzeni gardłowej znatzm ind.
.
, .
a. WsU/pna stabilizacja. Spraw;} pierwszorzędnej wagi jest utrzymanie tłiożuosca uw oddechowych; dlatego konieczne może być wykonanie intubacji przez usta laryngotomii dolnej. . . it i). Nacięcie i d r e n a ż zwykłe są wykonywane w sali operacyjnej po wykonaniu nactęci zewnętrznego.
anginy '
Ludwigu (z.nb. V
ITzeslr/eń pozeganllowa jest pr/eslrzenią m iędzypow ięziow ą między tylnymi mięśniami gardłowymi i mięśniami okolokolc/.yslymi.
a. D efin icja.
Llio lo g in i patogeneza
(1) Dzieci. Ropień pozagurdlowy najczęściej jest problemem pediatrycznym ze względu na występowanie w przestrzeni pozagurdlowęj węzłów chłonnych. Moro mogą /.ropieć. (2! Dorośli. Węzły chłonne w przestrzeni pozagurdlowęj ulegaj:) ¡ewolucji u doros łych. Zakażenia u dorosłych zwykle są wtórne do urazu (np. perforacje spowodowane ciałem obcym kością z kurczaka, ością czy uszkodzenia jalrogenne spowodowane intubacją lub endoskopią). 2. Obraz k lin ic z n y . Pacjent zwykle wydaje się chory; występuje u nie;?,o gorączka, ból gardła i boi szyi. Szyja jest sztywna, a poruszanie nią sprawia ból. Glos może być przytłumiony. Drożność drog oddechowych może być upośledzona. Jeśli ropii!-n rozprzestrzenia się do śródpiersia, możliwe jest wystąpienie bólu w klatce piersiowej, 3. Rozpoznanie roznicowe. lira!, s/czękosc isku pomaga odróżnić ropień pozagurdlowy od anginy Ludwiga i ropnia okologardlowego. 4. Ocena kliniczna. Wskazana m o /e hyc diagnostyka obrazowa, po zapewnieniu drożności dróg oddechowych. a, I! I G w rzucie bo c zny m miękkich tkanek szyi wykaże obrzęk umiejscowiony tylnie w slosunku do dróg oddechowych. b. I K szyi i I K klatki piersiowej sąi potrzebne do określenia zasięgu ropnia. 5. Leczenie a. vLslępnn stabilizacja. Musi hyc zapewniona dro/n ose drog oddechowych. b. Nacięcie i d r e n a ż są wykonywane na sali operacyjnej, e. A id y b io ty k o fe ra p ia dożylna. Dawki: (!) penic ylin a G z n ietrnuid nzo lcm na />. fn iy iliy . ta) d a w k i dla do rosły c h: penicylina (i 2 1miliony j, eo -I hi metromdu/o! 500 mg eo 6 h, dr) d a w k i dla dzieci: penicylina (I 75 000 lOOOOO j./kg na dzień w dawkach podzielonych eo i) 8 h i mclroniduy.nl 50 mg/kg nadzień w dawkach podzielonych co 12 Ir. ( 2 ) k liu d a in y e y n n :
(a) d a w k i dla d o ro słych : óOO Ó00 mg eo ii h. (I>) d a w k i dla dzieci: 2 5 10 mg/kg na dzień w dawkach podzielonych eo ó li; (3) cefoksylyna: (a ) d a w k i dla do ro słych 2 g eo 8 li. (b ) da w ki dla d zieci: 80 lot) mg/k;: na dzień w dawkach podzielonych co 0 h.
idinirziia. TK szyi i bladsi piersiowej ezęslo jest potrzebna przed nutięciun i drenażom, ponieważ ropień może się rozprzestrzenić do srodpiersia.
5. Leczenie
w przypadku
1. Omówienie
d. R.azpoznmde różnicowe: lyłny mpie.ii gardłowy, ropień przestrzeni żwaezowcj, anuuo Ludwiga i obrzęk naezynioruchowy. -!
sama jak
g l Ropień pozngardiowy
Ir,
ó. Zaleceniu. Pacjenci zazwyczaj są kierowani na salę operacyjną w celu wykonania u nie!) nacięcia i drenażu. Jeśli ropień jeszcze nie powstał, właściwe jest przyjęcie pacjenta do szpitala do sali ze .stałym monitorowaniem. Należy uważnie obserwować drogi oddechowi' i w razie konieczności natychmiast wykonać intubację.
laka
3 O-
(j /niecenia. Rncjenei zazwyczaj są kierowani do chirurga w celu wykonania u nieb nacięcia t dtenażu. .
5. I .eezenie
a. W stęp na stabilizacja, Głównym zadaniem jest zapewnienie wydolności tjroddeebowych. Inltibaeja ustna ezęslo nie jest możliwa; dlatego może być wyni;n1n' wykonanie laryngolomu dolnej. b. D renaż ropnia wykonuje się poprzez jego nacięcie i sączkowanie. Gdy jy)^ zostanie ustalone rozpoznanie, należy wezwać laryngologa na konsultację. e. Tak szybko, jak (o możliwe, należy zastosować a nlyhiolykotcrapię dożylną (I) Penieylina G <2 min j. co 1 h). W celu zapewnienia ochrony przed bakteriami beztlenowymi (/>. jh iy ilis ) może hyc.-dodany mclroiihltizol (500 mg co 6 |n (?.) Klindnmycyun (00(1 ')()() mg eo 8 li) zapewnia lepszą ochronę przed bak teriami beztlenowymi niż sama penicylina. I.i) Tr/i:cią możliwości:) jest ciT o k sylyn a ( I -2 g eo X li).
('
461
<)-
nieceniem
jest skierowanie na
salę operacyjną w celu nacięcia i drenażu.
N a g le 462
j k u z ils in l
12 V
z a g r o / e n ia
w
s e lio iz e n ia e b
oe/n.
n s/u .
n o sa . g a n iła .
s/e zę k i
i żuchw y J
463
A
ą Ocena k lin icz n a . Badanie przedmiotowe jest podstawową metodą oceny z a a w a n so w a
'Ź o iO K / J i N l A
y-s-f!
3
3
nia schorzenia.
Z i> ;i?Ó W , S Z C Z p i l I Ż U C H W Y
Budowa zębów. Ząb składa się •/. korony oraz korzeni. W skład korony zęba, (j, c ...
położonej powyżej dziąsła, wchodzą: szkliwo, zębina oraz miazga. Korzenie zęba iuc 3 ’ szkliwa, a zębina korzeni jesl pokryła warstwą cementu, przytwierdzoną do ścian zębodófo tkanką łączną ozębnej. Wiązka naczyniowi)-nerwowa zaopatrująca miazgę zębową prze(,je. ga w korzeniu zęba, Idóry opuszcza aa jego wierzchołku. Stosowany w Ameryce Północnej schemat m iano w m d w a zębów przedstawiono na rye. 12.3.
ą. beczenie. Podstawowym sposobem leczenia próchnicy jesl wykonanie wypełnienia ubytku po usunięciu próchnicy przez stomatologa. Na oddziale pomocy doraźnej może być zastosowane leezeide wspomagające (np. analgetyki, środki znieczulenia m ie j scowego takie jak lidokaiua lub mepiwakaina w iniekcji w okolicę korzenia zęba umieszczenie czasowego wypełnienia woskowego w obrębie ubytku w celu zmniej szenia wrażliwości zęłia na bodźce zewnętrzne). 5 , /zalecane postępow anie na o d dziale pom ocy d o ra źn ej. Pacjentom zaleca się wizytę
u stomatologa w możliwie najkrótszym terminie.
Próchnica zębów jesl wynikiem destrukcyjnego działania bakterii poprzez szkliwu w
zęba do zębiny i miazgi. 1. O b raz kliniczny a. O b ja w y podmiotowe. (Iló w n ą skargą chorych zazwyczaj jest boi zęba lub bardziej
rozległy ból wyrostka zębodolowego. Hol len nasila się pod wpływem gorących lub zimnych płynów i pokarmów. Chory ząb często jest wrażliwy także na dotyk Niekiedy ból zęba może promieniować w głąb szczęki lub do nelia. Badanie przedmiotowe wykazuje ubytki na powierzchni zębów. Opukiwanie I). chorego zęba lub oskrobywanic ubytków może wywoływać dolegliwości bólowe, Rozpoznanie różnicowo obejmuje ropieli okolowierzcholkowy, ropień przyzębny oraz złamanie zęba. Również zawal mięśnia sercowego może przebiegać z bólem zębów y , żuchwy, więc należy go brać pod uwagę u pacjentów, u których slwieril/a-się spłycenie i przyśpieszenie oddechów, ogólne /.te samopoczucie, i obraz „ciężko chorego" one u tych. u których nie spostrzega się wyraźnych ohjnwow próchnicy zębów.
3 1 Kopnie okolozębowe 1. Om ów ienie. Z ąb dotknięty procesem próchniczym jesl podatny na w ystąpienie zakażeń. a. R o p n ie o k o lo w icr/ch o lk o w e występują w przypadkach, gdy ¡siniejące zakażenie
miazgi zębowej postępuje wzdłuż korzenia zęba i dociera do tkanki okolowicr/.chol kowej, gdzie tworzy ropny naciek. b. R o p n ie p rzyzębne są wynikiem rozprzestrzeniania się zakażenia w obrębie dziąseł
i tkanek przyzębia. 2. Obraz, k lin ic z n y a. O b ja w y . ( ’burzy zazw yczaj skarżą się na ból zęba oraz ból dziąsła u podstawy zęba. b. B a d a n ie p rzed m io to w e. Obmacywaniem można stwierdzić wrażliwy na ból,
nncieezouy. niekiedy cliel huczący obszar dziąsła u podstawy zakażonego zęba. W niektórych przypadkach może wystąpić ruchomość zęba w zębodole. spow odo wana rozmiękauicm tkanek okolokorzcniowych. należy wziąć pod uwagę próchnicę zębów, zapalenie dziąseł i ciała obce w obrębie dziąiseł.
3. W rozpoznaniu ró ż n ico w y m
4. Ocena k lin icz n a opiera się na badaniu przedmiotowym. 5. Leczenie a. D renaż ro p n ia wykonuje się przez n.u tęt ic chirurgiczne (np. za pomocą ostrza skalpela 1115). W celu utrzymania skiilei /new i drenażu można wykonać sączkowanie
topnia. I). A id y b io ty k o tc rn p ia . Najkorzystniejsze jest zastosowanie antybiotyku skutecznego
wobec bakterii beztlenowych, np. penicyliny V ( I g na dobę w czterech dawkach podzielonych). (i. Zalecane p ostęp ow anie na od dziale pom ocy d o ra źn ej. Pacjenta ambulatoryjnie z zaleceniem pilnego zgłoszenia się do stomatologa.
można
leczyć
^ ri|/v
('..
I.
Urazy zębów a. Z ła m a n ia zębów. Urazy zębów mogą prowadzić do ich wyszczerbienia lub złamania. Do usystematyzowania rodzajów złamań zęliow używa się klasyfikacji
Kllisa (rye. I2.-I). (I)
O b ja w y klin icz n e (a ) Z ła m a n ia (yp u K llisa S. Pacjenci zgłaszają się z powodu wystąpienia wyszczerbienia zęba, skarżą się na występow anie oslrokrawędzislych.
er. 12.3. U dorosłych zęby numeruje się ud oslalaiegu prawego górnego zęba trzonowego (zęba ai.|iln’ ‘ ipt/ez ostatni iewy gumy ząb lizunmey i następnie poprzez ostatni lewy dolny ząb trzonowy az [!lt’ r a ln b d uwv dolny ząb n/imowy, U dzieci, w odniesienin do których metoda jest taka sama, zamiar' '"'h ,11a ;ti Z usnjc się litery (A .1 do zębów szczęki, K -T do zębów żuchwy). W zapisie dotyczącym ■lenuwiirnnis rvirv i lilery. eo od/wioreirdła jednoczesne występowanie zęliow inleezn
kaleczących fragmentów korony zęba; jednak nic występują) u nieb doleg liwości bólowe. Badaniem przedmiotowym można rozpoznać wyszczer bienie szkliwa. (b ) /d u m an ia typu K llisa II . Pacjenci uskarżają się na nadmierną wrażliwość
4ód
I R n / ó / .is !
! .'
V
N apie zagrożeń,a
11
typ Ellisa I
łamanie wyrostka zębodolowiajo
/ybov/ w iilliü ! ! SI i :i
kye. 12.4. |i‘i l y m r ly p n
II!
i ..í‘.
1 'iis r ;
W
/łam aniu typu I linia pr/domu ['uuu
i II p r/fliieg a «'Ha pr/c/ w arstw y s/kliw a i zębiny. W '/kimaniu o im a/yi; /cha. O pracow ano na podstawie; ,1,T. Amslenl.m.
(/.ródln:
w a r p se
/bp l i m e n ; .
M iii.
.'. ('>):
I.
ROÍ .
/.modyfikowano za /jiiiitp
nu zmiany icmperntury r/.y narażenie na chłodne powielrze. W przedmiotowym oglądaniem można stwierdzić: żółtą plamki; w środku linii pr/elomu zęba, odpowiadającą odsłoniętej zębinie, lei ./Jatimnia typu Iśllisn III mon;) powodować silne dolegliwości bólowe /ę względu na odsłonięcie mta/.yt zębowej. W badaniu przedniinlimytn stwierdza się w środku linii przełomu różowo-czerwony punkt, oilpmviaiki j ą c y krwawieniu z tiszkodzonycłi naczyń mia/.m. Złamania typu Ili «lolyc/ącc korzeniu zęba moną zoslae luluo przeoczone ze względu ni iiieoheenose jakichkolwiek obptwow w ohrelne korony. Dialogo ka/ib bolesnosc Iorí Iz. ebwiejnosć zęba w zębodole po urazie powinna bę/.w/gięJ me podlegnę ocenie stomatologa. O c ena s.iooss.ar wymaga skntpttlalncgo badania Na warunki oceny nszkoil/ct; korzystny wpływ wywiera osuszanie odslomelepo przełomu zęba za pottnv.¡ bibułki. Nic u,uleży natomiast badać obszaru przełomu sond;) stomalologir/rp
(a) N a sta w ien ie zwichnięcia najczęściej jest zabiegiem bolesnym i może wym agać miejscowej blokady (np. przez wstrzyknięcie odpowiedniej dawki (idokainy w okolicę korzenia zęba). Po nastawieniu ząb można unie ruchomić, sporządzając szynowanic za pomocą wosku stomatologicznego. (I>) Należy także zapewnie odpowiednie znieczulenie. (6) Z a le c a n e p o stę p o w a n ie n a oddz ia le p o m o cy d o ra ź n e j. Pacjenta należy skierować do stomatologa celem kwaliilkowancgo leczenia w najkrótszym możliwym terminie. c. Z wichnięcie z ę b a rozpoznaje się, gdy cały ząb został przemieszczony poza obręb zębodoln, (1) R o z p o zn a n ie ró żnic owe obejmuje głownie /.łamanie zęba w obrębie zębodoln. (2) Leczenie. Zwichnięcie zęba jest typowym stanem nagłym wymagającym szybkiego działania, polegającego na możliwie wczesnej teimplanlacji zęba. Każda minuta zwłoki zmniejsza prawdopodobieństwo powodzenia przyjęcia się zęba mniej więcej o 1%. (a) 11dzieci bardzo ważne jest odróżnienie zębów mlecznych oil stalyelt. Zębów mlecznych nie reimplantuje się, gdyż mają one skłonność do zrastania się z tkanki) kostną wyrostka zęhodolowego, co powoduje trwale znieks/lalcenią. (b) Podczas zabiegów związanych /. reitnplunlacją zwichnięty ząb należy przytrzymywać, dotykając wyłącznic szkliwa i unikając wszelkich uszko dzeń fragmentów ozębnej kor/cni. Zwichnięty ząb można przepłukać w jałowym obojętnym płynie, nie należy zaś w żadnym razie oskrobywać z reszlek tkanek ozębnej. (ii U chorych przytomnych można czasowo umieścić zwichnięty ząb pod językiem, co jest rodzajem swoistej „kąpieli” w ślinie chorego.
/..¡ntnuntr, łyu o KśSisa 1 stanowi;) niewielki problem i często nic m i »'1 • •
leczenia. Jeśli występuje dokuczliwy, kaleczący iragmenl tiszlailzci koniny
zę b a .
lo wystarczającym leczeniem
je s t
o s z lilo w a n ie
465
przed wpływami zewnętrznymi, np. woskiem stomatologicznym. II dzieci nieklóre taki«.' złamania wymagaj;) pilnego leczenia przez stomatologa. Ma ono za zadanie zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłali infekcyjnych, (c) '/ ł a m a n i a lypn lillisa 111 wymagają pilnej interwencji stomatologicznej, niezbędnej do zmniejszenia ryzyka pourazowych iniekcji. Często niezbędna jest rewizja struktur zębodoln. (4) Z alec a n e p ostępow aniu na oddziale pom ocy d o r a ź n e j. Ogólnie biorąc, pacjentom ze złamaniami typu lillisa I i II zaleca się interwencję stomatologicz ni) w dniu następnym. Pacjenci ze złamaniami typu III, dzieci ze złamaniami' typu II oraz pacjenci z podejrzeniem złamań w obrębie korzeni wymagają natychm iastowego specjalistycznego postępowania stomatologicznego. I), Częściowe zwichnięcie zęlm i w klino w auic zęba - ( I ) W stęp ' , , (a) Częściowe zw ichnięcie zęlm ma miejsce w przypadku, '■ł>dy dotknięty urazem ząb zostaje przemieszczony w obrębie zębodoln. 11)) W k lin o w a u ic zęba ma miejsce, gdy ząb pod wpływem siły zostaje wtłoczony w głąb zębodoln z naruszeniem jego struktury. « (2) O b r a z kliniczny. Typowymi objawami są: ruchomość zęba w zębodole, bolesnośc oraz nieprawidłowe ustawienie zęba w linii zgryzu. Padaniem przedmiotowym można stwierdzić chybolhwose zęba lub cechy jego wfcloc/et|iu w obręb dziąsła. Częsta jest również krwawa obwódka w rąbku dziąślu otaczającego chory ząb. (.2) R oz po zna n iu różnicowe. Podw id m ięcie zęba należy różnicować ze złamaniem w obrębie korzenia oraz ze zwichnięciem zęba. (4) O c ena kliniczna najczęściej wymaga badania radiologicznego zębów. Nie jest ono, możliwe w większości oddziałów pomocy doraźnej. (5) Leczenie
g d y / zwiększa to ryzyko iniekcji, ói L ee /e n ie (u)
w sch ,„ zcniach oczu, us/u. nosa. g a rdła, szczęki i ż u ch w y |
jego ki.ó'-y
/ ii/ y e iriii odpowieiliiie) tarczki ściernej. i h l /,i,iiiu i!!H i r s c '¡spisa i ; n dzieci starszych i u dorosłych c ć inr pokiycin wodorotlenkiem wapniowym i następnie /.nbe/pieczeuiu A ''"'mu., .'ii,u,
Nagle zagro/em a w sch o iz em a rh nezu. uszu, nosa, gardła. szczęki i z u e lw w I 466
j Ruzit/ml
t
V
!■>
W umyci: wypadkach można umieścić ząb w mleku l„b dralęp „lynio ‘konserwującym albo owinąć go wilgotnym, jałowym g!Kikia (e) Zwichnięty W|b umieszcza się w zębodole, unieruchamiając poprze,. Sis,n(ł_ wirnie woskiem stomatologicznym. Następnie chory musi być naiychn«*, skierowany na oddział pomocy doraźnej lub na oiklzml ehinirgn szczękowej celem ostateczne«, leczenia, obejmującego zazwyczaj unieruchomi^ chorego zęba w prawidłowym położeniu za pomoc:) drucianej Hyny nazębnej. (ii)
2.
467
5
| fż f| I' |
Złam aniu szczęki
u f Kliolugia. Większość złamań szczęki jest wynikiem urazów komunikacyjnych... (2) Do złamań tych zalicza się:
1 |
(a) złam ania wyrostka z ęh od o h ."ego s/częvt, (b) złamania W obrębie zatok szczękow ych, obepnujące izolowane złamani,,
| |
s/.c/-(;ki u podstawy nosa,
^
‘
(c) zlnniaidn 1a‘ VovUi (fyo. 12.5).
| f
p O b raz k lin ic z n y , /.łamania I.e borta zazwyczaj są połączeniem trzech typów (np. występowaniu jednego typu złamania po jednej stronic twarzy może towarzyszyć inny lvp złamania po stronic przeciwnej). (1) / ła m a n ia typu I.c K u rta I (a ) Do o b ja w ó w
p o d m io to w ych należą zaburzenia zgryzu (polegające na niemożności zagryzienia szczęk! uraz parestezje w obrębie twarzy (związa ne z uszkodzeniem nerwu podoczodolowego). (li) B a d a n ie m p rz ed m io to w y m stwierdza się obustronne krwawienie z nosa, wydłużenie zarysu Iwarzoczaszki, ruchomość podniebienia twardego oraz trzeszczenia odłam ów kostnych podczas obm acywania. Mogą również wystąpić zaburzenia drożności dróg oddechowych w związku z obrzękiem okolicy podniebienia miękkiego. (2) / k im a n ia typu I.e K o rin II (a ) O b ja w a m i p o d m io to w ym i są zaburzenia zgryzu, zaburzenia czucia w obrę
bie twarzy, często podwójne widzenie. (li) lin d a n ie p rzed m io to w e
Częstymi objawami są obustronne krwawienia z nosa. wybroczyny oczodołowe, wydłużenie zarysu iwarzoczaszki. (ii) Centralny obszar Iwarzoczaszki, obejmujący nos i zęby szczęki, może wykazywać ruchomość oraz. trzeszczenia odłamów kostnych. (iii) Niekiedy może wystąpić eobiięeie się części dolnego obrysu oczodołu, zniekształcenie przyśrodkowego kąta oka. wpadnięcie gałki ocznej { i ‘iio jih l lu iliim s ) . zmniejszenie ruchomości gaiki ocznej (związani’ z uszkodzeniem mięśnia skośnego dolnego). (iv ) Może wystąpić zwężenie dróg oddechowych, będące wynikiem obrzęku w obrębie nosogardla. (i)
(3) / ła m a n ia typ u I.e K o ria
III
(a ) O b ja w a m i p o d m io to w ym i są: zaburzenia zgryzu, zaburzenia czucia w o b
rębie twarzy, podwójne widzenie oraz. rozlegle bóle twarzy. (b ) B a d a n ie pr/.odiuiolowe
Częste jest obustronne krwawienie z nosa luli wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego. (ii) Cała iwarzoczaszka jest niestabilna podlega patologicznym bocznym m chom w poprzek złamanych oczodołów. (iii) Występują: wyraźny obrzęk twarzy, wybroczyny, zniekształcenie przy środkowych kątów oczu, uszkodzenie bocznych brzegów oczodołów, wpadnięcie gałek ocznych ic n o / ililliiiliiiiis !. (iv ) Znaczny obrzęk pozagardiowy może prowadzić do zwężenia dióg oddechowych. c. R ó ż n ico w a n ie obejmuje rozprężające złamania oczodołu, złamania zespołu jarz mowo-szezękowego, złamania w obrębie zatoki szczękowej oraz. złamania typu i.e borta I i I.e borta II. (i)
typ l..o i-oita lyp Le Forta li typ Le Forta złamanie w obrębie zatoki szczękowej
^
złamanie wyrostka zębodołowego
d. O cen a klinie/, 11:1
(1) T K . (.(brązowanie metodą tomografii komputerowej dostarcza najwięcej i 11 formacji ze względu na możliwość dój wy miarowego uwidocznienia linii zła mania. K.ye. 12.5. / ł;in i;in i;i
\,c
b o n a o b ejm uj;) e r n ir n h iy o b s z a r tw ar/.ocz.as/.ki. W
z ła m a n iu ty p u
\
.e bortu l pn/iuiiM
lin ia p iZ e lo m u , p r/ebiessijijea prze/ nozdr/n p onad p o d n ie b ie n ie m iw u r d y m , o d d z ie la sze/.ęlu; od riórncj e/ipo sw arzy . W p rz e z
/.lamatmi typu I .e
oczodół,
lania
ił lin ia p i/ e lo m u
biegnie s k o ś n ie o d o k o l i c y s z w u nostneti-szc/ydamo.!'» nosa. W y p ł y w płynu nió/.go\vo-al/.eniowe|zo «***
o d d z ie la ją c o k o lic y ja rz m o w ą i o e z o d u i o d
s iy p o ja w ić w ły c h p rzyp a d kach , w k tó ryc h w y s y p u je u s z k o d z e n ie b la s z k i s ito w e j! W lo d a
JM
p rz e ło im t
n a s ly p u je b ie g n ie
¡¡r jt i if o
przez
od d z ielenie
i w a t/ o t/ a s / .k i
p o sta w y
d o łu
p r z e d n ie g o
m ózgoczaszki. Lino
jarzmowe. ( Ź r ó d ł o : ] ’ . K o s o ń : l u i i e r . i i f i K y A/ri/iri'1'; Sl. I.onis, M o s b y Yenr, 190.? s. (69: przednikownno 1» /fwM1
zatoki szczę ko w e , o c z o d o ły
(Um,qn.s mul Clii lin ii ¡'rnrH ir. Wyil.
od
złam an iach typu f f
i
lu k i
(2) B a d a n ia rad io lo giczn e (a ) Za pomocą radiogramów iwarzoczaszki można uwidocznię linię przełomu
w omaw ianych złamaniach, są one jednak znacznie trudniejsze do inter preiucji. Projekcja boczna umożliwia dokładniejszą ocenę skrzydeł kości klinowej, a także rozpoznanie krwiaka okolicy pozagardlowcj. Projekcja Walersa natomiast jest przydatna do oceny zatok szczękowych, oczodołów oraz zatok czołowych.
sng lc /agio/i-iua
w schorzeniach
ni
/u.
m n/u,
nosa, ea id la . szczęki
i żuchw y I
46ń
U>) W /.wki/.ku /. lym , /.c /.kimania lypu i-c i'oria !ü s;¡ /.aw.s/e /. tl/iaiaiiicm dużych sil na nhs/.ar (war/.oc/.as/U, konieczna jes¡ \V l3e przypadkach ocena kręgosłupa szyjnego w celu w y k lu c z e n ia - ■••• ni® i¡w 0sci
ura/.u rdzenia.
i ,(.‘c/,eiiie
(I) briorylelową sprawi) jest wczesne z ap e w n ien ie drożności dróg oddecho«, zapobiegające obslrukcyjnej niewydolności oddechowej, która może sj^ 'ro * winąć w związku ■ /. obrzękiem górnych dróg oddechowych. Wczesna mtiiJŻ" jest nic tylko o wiele korzystniejsza, lecz także łatwiejsza do wykonania a żb późna interwencja może spowodować konieczność wykonania kfyknlyrnidmn mii w celu zapewnienia możliwości wymiany gazowej. (2) Czystym problemem jest o p an o w a n ie k rw a w ie n ia z nosa. W razie niepowoil
Ilu'. I2.il. Najc/ysls/.yai unucjseowieiiiein /.laman w obrębie żuchwy jest trzon, następnie kąt, wyrostek zmowy i spojenie żuchw)'. II przes/.lo 00'/)- pacjentów występuje złamanie co najmniej w dwóch miejscach. ,/iódto: I’. Rosen: Em,•n;t:ncy iUedicin, .' ('t>ni:<’¡>ts mul C lin ia il 1’m rticr. Wyd. 2. Ni. ! .ouis, Mosliy-Year II,nk, I W 2 . s. «>!>; przedrukowano /a zgodą).
.i. / ła m a n i a żuchwy a. Wstęp, /.łamania żuchwy (ryc. 12.6) występuj;) stosunkowo często; zazwyczaj s;| skutkiem lic/pośredniego ura/.u. li. O braz kliniczny (!) l)o najczęstszych o b ja w ó w p o d m io to w ych zalicza się bok niemożność ot worzenia ust. zaburzenia zgryzu oraz zaburzenia czucia w obrębie wargi dolnej w związku z uszkodzeniem nerwu zęhodolowego dolnego. (2) Badanie p rz ed m io to w e la) Pospolitymi objawami są: szezękościsk, zbaczanie żuchwy, niemo/.nośe zagryzienia zębów i nieprawddlowe ustawienie zębów w linii /lisy zu. Mogą występować zaburzenia czucia w obrębie bródki i wargi doi
i skośna boczna umożliwia ocenę trzonu, gałęzi oraz wyrostka stawowego i d/.iol>iaslogo żuchwy. (4) P ro je k c ja zgryzo w a (z w a rc io w a ) umożliwia ocenę spojenia-gtiehwy.
(3) P ro je k c ja
e. Leczen ie
nej. 11chorych ze złamaniem wyrostka stawowego występuje niekiedy kiwano nie z przewodu słuchowego zewnętrznego, te) Należy dokładnie ocenie zęby. Krwawienie u podstawy korony /.ę« wskazuje na złamanie otwarte żuchwy przez zębodol. e. W różnicow aniu należy wziąć pod uwagę złamanie wyrostka z.ębodoo wego, zwichnięcie żuchwy i szezękościsk w przebiegu złamania luku jaiziw wego. ¡1. O r a m kliniczna opiera się na badaniach rentgenogralieznyelr. ^„ (1) Projekcja Panorc-sa ma tę zaletę, że jest jedyną, klora daje ino/, notuwidocznienia całej żuchwy. _ . (2) P ro je k cja lyb io -p rz cd n in ( P A ) jest przydatna do oceny gałęzi, kątów i H?l żuchwy.
' ' ; r,
( 1) / ła m a n ia ż u ch w y z przem ieszczeniem o d ła m ó w ko p rzod o w i łatwiej poddają się leczeniu ze względu na naturalną skłonność mięśni żwac/.y, wspomagającą repozycję i unieruchomienie odlamow. Takie złamania można więc unie ruchamiać za pomocą stabilizacji na/ębną szyną drucianą. l’o zabiegu chorzy wymagają diety półpłynnej, (2) Z ła m a n ia ż u ch w y z przem ieszczeniem o d ła m ó w ku ty ło w i są trudniejsze do zaopaltzenia ze względu na niekorzystne działanie sil wywieranych przez mięsień żwacz, mięsień skrzydłow y przyśrodkow y oraz mięsień skroniowy, W związku z lym złamania takie zazwyczaj wymagają nastawienia operacyj nego i stabilizacji wewnętrznej. (3) / ła m a n ia o tw a rte wymagają prolilaktyki antybiotykowej celem zapobieżenia zapaleniom tkanki kostnej. Zazw czaj stosuje się duże dawki penicyliny (i (2 miliony j.m. dożylnie eo -I li) lub celazoliny (I g dożylnie co ó h).
(b)
I.
Z a le c a n e p ostęp ow anie na od dziale pom ocy d o raźn ej (1) Lecz en ie a m b u la to ry jn e chorego jest możliwe
pod seislą kontrolą specjalis tyczną w przypadku złamań zamkniętych, podatnych na ialwe nastawienie i stabilizację (zoli. wyżej). (2) W przypadkach złamań otwartych niezależnie od ich charakteru niezbędna jest ho sp ita liza cja celem profilaktycznej anlyhiolykolcrapii i dokonywania irygacji rany. Hospitalizacja jest również konieczna w przypadkach złamań skom plikowanych, wymagających nastawienia operacyjnego i stabilizacji wewnętrz nej.
470
| Rozdział 17
N a g li?
. ^
/ n g r o / r n ia
(A) Antyliiotykoterapia, mająca na celu zmniejszenie prawdopodobieństwu wlórnego zakażenia. (li) Powtarzane płukanie roztworem soli fizjo logicznej luli wodą natychmiast po zgło szeniu się chorego na oddział pomocy doraźnej ((') lindanie w lampie szczelinowej, umożli wiające ocenę głębokości uszkodzeń (I)) farmakologiczne porażenie akomodneji, zwiększające przepływ cieczy wodnistej oka do komory przedniej i zmniejszające ból (li) Ocena ostrości wzroku 2. Które z następujących twierdzeń odnoszą eych się do krwawień z nosa jest prawdziwe? (A) Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ry zyka występowania krwawień z nosa (II) Krwawienia iylmmosowi ,ą związane ze splotem naczyniowym Ku sst lliaclia .((') Krwawienia przednionosowe s.t łatwiejsze do opanowania niż tylnonosowe. jednak mniej częste (i)) Chorzy z. krwotokiem lylnonosowym wy magają tamponady i przyjęcia do szpitala y i i ) lindanie morfologii krwi z liczbą płytek ((■[{('). czas prolrombinowy fPT) i czas e/eseiowo aktywowanej Iromboplnstyny (P I I) powinny być oznaczone u wszysl'4 [cieli chorych z krwawieniami z nosa 3. Które z poniższych twierdzeń odnoszących się do ostrego zapalenia zatok jest prawdziwe?
go (D) Powszechnym patogenem w zapaleniu zatok jest M ycoplusm a (17) Zastosowanie leków-' przeciwohrzękowydi i steroidów' w leczeniu ostrego zapalenia zatok jest zdecydownmie pr/eeiwwskazti-
4. Które z poniższych Iwderdzeń odnoszących się do leczenia urazów zębów jest prawdziwe? (A) Zwichnięty ząb należy oskrobać z pozo stałości tkanek miękkich i możliwie szyb ko umieścić ponownie w zębodole (II) Złamany z.ąli z widocznym krwawieniem w centrum przełomu należy oczyścić sotnią stomatologiczną, a następnie wypełnić i pokryć odpowiednim woskiem (C) Zwichnięty ząb można dolykuc wyłącznic za szkliwo (koronę) ( I)) Najlepszą metodą terapii ropnia okolowiorzcbolkowcgo jest podaż doustna antybio tyku pod odpowiednią kontrolą przez. 2- 3 dni (ii) Złamany ząb, w którym stwierdza się żut-! plamkę w obszarze przełomu, bez ccci krw'awieuia, może być leczony poikZii' następnej wizyty u stomatologii i nie "i maga żadnego postępowania doiaziuf?1
ii n
/ i i , n o sa . g a n iła .
s /.(."/g ki
i żuchw s
I
471
'/ W \ r I A ' I ' k 11 ' N-1 ( i i n i i i u > '/ , " / M i i M I i 11 •> , x, I . . . . i i . . ; ,. t .................... , i : . . z. ...: i :.. 7, W YJĄ I K lhM ) umieszczono kilka odpowiedzi ilub uzupełnień itwierdzenia /onyeh literami). /, każdego ich zestawu wybierz je d n ; p najleps/aj odpowiedź lub je d n o .
u z u p e łn ie n ie .
tulii w le c z e n iu zamknięcia
(A) Radiogramy zatok przynosowych dostar czają więcej informacji o ich stanic niż tomografia komputerowa (II) Oyprofloksacyna jest clicmiolerapeutykjcin z wyboru w leczeniu oslrego zapalenia zatok (C) Zapalenie zatoki szczękowej cz.ęslo jest poprzedzone wystąpieniem ropnia okolowicrzcholkowe.go górnego zęba trzonowe
oczu,
? .
NUŻ je s t przy
• Która z n a s t ę p u ją c y c h m e to d
1. Jaki jest podstawowy element oceny klinicz nej i leczenia oparzeń chemicznych oka?
s c h o iY .m ia d i
Po każdym pytaniu lub nU’pt*!nym Iwicixi/.eniu {zaw ierającym słowo N 11 ż lub ,
| r?■I ' ' V V T A N I A K O M 11 R O L M K
Wskazówka: Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi luli uzupełnień twierdzenia {oznaczonych literami). '/, każdego ich zestawu wybierz jedną najlepszą odpowiedź luli jedno, najtrafniejsze uzupełnienie.
w
t ę t n ic y ś r o d k o w e j
¡¡altówki ( z . l. ś . s . ) ? ,\j (Jc iś m ę cie
g a ik i
ocznej
ii!) Nakt u eie
k o m o ry
O Padanie
m a n n it o lu
,|)) Podanie
a c e t a z o la m k lit
j|;) .Podanie l i lo k e r ó w
p a lc e m
p r z e d n ie j lu li
g lic e r o lu
k a n a łu
w a p n io w e g o
(, W przypadku której z uwmieimuiych przy ayn zapalenia lilony naczyniowej oka NIK należy slosować sleroidolerapii? (i.\) Choroba atiloinununologiczna illl Uraz (C) Id iap alyc/.nc z a p a le n ie l i lo n y n a c z y n i o w e j ll)) Zakażenie
7. Które z poniższych twierdzeń odnoszących się do ostrego zapalenia wwroslka siatkowatego NIK jest prawdziwe? (A) Wystąpienie zaburzeń świadomości w ym a ga natychm iastowego zewnętrznego drena żu komórek powietrznych wwroslka sul kowatego (II) U chorych z zaburzeniami świadomości należy wdrożyć podaż, dożylną antybioly kćnv skutecznych względem najczęstszych patogenów odpowiedzialnych za ropne z a palenie opon mózgowych i ropnie mózgu bezpośrednio po uzyskaniu wyniku tom o grafii komputerowej głowy ((?) Tomografia komputerowa jest najpewniej szą metodą olirazowumia w diagnostyce oslrego zapalenia wwroslka sulkowsilego (!>) Radiogramy wyrostka sulkowatego nie są zalecane w celu w ykluczenia jego stanu zapalnego (II) W niepowiklnnym zapaleniu wyroslka sntkowalego stosuje się drenaż ucha ś r o d kowego poprzez nacięcie lilony bębenko wej oraz antybiotykoterapię dożylną
N agle zagrożenia
!
O I I H P O W U
)K 11)7,1!
1. Odpowie«!/. B |1 li ó|. Rodsluwowym działa niom podczas oceny klinicznej i wczesnego leczenia opar/en cliciniczaych oka jest |ego wiclokrolnc plukaaio. Im więcej cykli płukani;«, lym korzystniejszy deki. płukanie zaś niewy starczające może powodowa«: wtórne uszkodze ni;«, zwłaszcza w przypadkach oparzeń Ingami, rolowa jest profilaktyczna podaż anlyhiulykow: nie można jej jednak traktować jako il/iaiania priorytetowego. N/.e/ególown ocena uszkodzeń, z hadaniem ostrości wzroku i lenia nicm w lampie szczelinowej włącznie, jest konieczna, jednak dopiero po podstawowym cyklu leczenia, służy ona bowiem ocenie na slępslw oparzenia. Porażenie lurmukologiczne akomodaeji może zmniejszyć swiallow.stręl. ale niewątpliwie należy je liaklowae jako leczenie u/iipehtiająee w uszkodzeniach chemicznych oka. 2. Odpowiedź i) i III
w selio izcm a ch oczu, uszu, nosa. nardla. s/e/ęki i żuchw y
gorzeniu zęba są bardzo delikatne ,-alc w pil'" | . go prawidłowej reimplantacji i ll|i/,..j.1 ąię zęba zębodole. Im szybciej i |*|/>-ll«L,.\ ..¡mplantacji, tym większe szanse wariie urazu. W warunkach unienalych miast owe umieszczenie /.ęboilole należy um ieścić go pod ii1’'!- ... oi chorych przytomnych), ewentualw/skicllt dostępnym płynie konserI’ •... mleku (|o chwili, w której okoliczności 'liwią wykonanie zabiegu rciniplanlacji. "'"a -i ze stwierdzonymi złamaniami zębów, .-¡„„jącytni zębinę (żółta plamka) lub miaz ‘^.¡■wona plamka), wymagają pilnego specf r uczneuo zaopatrzenia stomatologicznego, ę, oddziale pomocy doraźnej najlepszą metodą lsliii'zasi,weB" zaopalrżenia jest pokrycie zla•’nH,oo zęha woskiem stomatologicznym lub Uli-jalilininiową do czasu interwencji stomalo|,,,-i leczeniem ropni okolowierzcholkowyeh ^idultnk’ jak i innych rodzajów ropni) jest ¡iirięcie chirurgiczne i drenaż. Antybiotykom H|iin ma znaczenie pomocnicze.
¡S S & v
nozownną. Ponadto chorych z lnidnymj u zahamowania krwotokami lylnonnsowyntj n" leży traktować jak chorych szczególnego ryz.i!' ka; stąd oprócz badań CB(', PT i ppp |n| V w tych przypadkach oznaczyć grapę knvi i skrzyżować krew w celu ewentualnego jej uzupełnienia. Większość jednak przyparików krwawień z nosa nie wymaga tego typu badań dodatkowych. Występowanie nadciśnienia tęp niczego może powodować większe, trudności w opanowaniu krwawienia, nie należy jednak do czynników ryzyka rozwoju krwawień z nosa 3. O d p o w ie d ź j 111 A I ej. Ropień około, wierzchołkowy gornego zęba trzonowego i za każenia górnych dróg oddechowych są częs tymi stanami poprzedzającymi wystąpienie ostrego zapalenia zatok szczękowych. Innymi czynnikami usposabiającymi do tego schorze nia są: alergiczny nieżyt nosa, obrzęk błony śluzowej oraz polipy nosa. Radiogramy zatok przynosowych są bardzo użytecznymi badania mi w przypadkach ich schorzeń, jednak badanie tomograf'iczne ITKS jest bardziej czule i dostar cza więcej informacji na lemat stanu zatok. I Jrohnouslrojami najczęściej hodowanymi w posiewach z zatok są II. iiijliten;ae i ,V. / HH'iwiouiai-. ( 'hemiotcrapciitykanii z, wy boru są w tych przypadkach amoksycylina wraz z kwasem klnwulnnowyiu (Augmentin) nu«/ kotryinoksazol iliiseplol). Amoksycylina bez inhibitora ()-laktamu/y jesl wprawdzie (ans/a, lecz nii‘ jest skuteczna w zakażeniach wywoła nych p r/ez II. ¡njhicnvnc. Steroidoterapia jesl metodą o dużej użyteczności, ograniczoną jed nak do przypadków' tych iniekcji, które to/.wija ją się na tle alergicznego nieżytu m»»7 kolei środki przcciwohr/.ękowc mają znatzenic w doraźnym leczeniu niedrożności pizcuo dów nosowych i ich połączeń z zalokana obocznymi, sprzyjając ich udrożnieniu i iisumę ciii wydzieliny. -I. O d p o w ie d ź <’ |V D I c (21
ząb należy dotykać wyłącznic w obrębie stM wa (lym samym korony) zęba. I Ranki ozęnt.
(Odpowiedź K |l C I ej. Zam knięcie tętnicy
lodkowi'j siatkówki powoduje przerwanie do■-luiit krwi do określonego obszaru siatkówki. \\ leczeniu lego stanu wykorzystuje się to, że >innie|szenie ciśnienia wewnątrzgałkowego po,,iluge zwiększenie ciśnienia perlirzyjnego , narz\iiiuch siatkówki. Material zaforowoih/i'pnwy może w takiej sytuacji zostać .ainiie.szczotty do dalszych odgałęzień tętnicy mikowej siatkówki, zwiększając do pewnego mmia przepływ w pozostałych obszarach. 1slpowtccliiio wczesne obniżenie ciśnienia we niti/g.ilkowego daje więc szansę przynajiiiti| na częściowe odwrócenie zaburzeń w i aniu. (Lśnienie środgalkowe można obniżyć, tlj|.li gałkę oczną przez zamknięte powieki, nimpiiwiidować zwiększone przemieszczanie > Uuzy wodnistej do kanałów Schlemma. «otępizc wykonanie nakłucia komory przed -)|nz\czynią się, usuwając z jej obrębu ciecz 'litislą, do dalszego skutecznego obniżenia tfctii.i środgalkowc.go. Korzystne działanie "lmil’n dożylnie mannitolu polega na zwięk11111nsiiienia ouki.ityczncgo osocza i przesil ,JI1 plynow z trzeciej przestrzeni (a więc ' < ■ przestrzeni wewnątrzgałkowych I do 1 -^-eluzolninid inhibitor enzymu anhyd "kolanowej jest silnym środkiem llul-v..ijąeyin powstawanie cieczy wodnistej
473
Natomiast blokery Kanału wapniowego dopro wadzają przez zmniejszenie układowego ciś nienia u l n u /i w« do zmniejszenia ciśnienia peifiizyjncgo w naczyniach siatkówki, zmniej szając tym samym prawdopodobieństwo ilyslalnego przemieszczenia się materiału zakrzepowi«■zatorowego w tętnicy środkowej siatkówki. ń. O d p o w ie d ź 1) j I li 2 e (2) (b)|, Steroidolera-
pia jest przeciwwskazana w przypadkach zapa lenia błony naczyniowej oka pochodzenia in fekcyjnego, gdyż. może ona zaostrzyć przebieg iniekcji. W innych przypadkach zapalenia bło ny naczyniowej, nie mających podłoża infek cyjnego, często obserwuje się szybką poprawę, pod wpływem steroidów, zmniejszających o b jaw y obrzękowe i zapalne. Ogólnie rzecz bio rąc, wszelkie iniekcje w obrębie oka są prze ciww.skuznnie.m do stosowania steroidów. Sze rokie zalecanie tych leków w okulisty o jest, niestety bardzo częstym błędem popełnianymi przez, lekarzy okulistów. 7. O d p o w ie d ź 15 |ll A 3 d (3)|. W odniesieniu do chorych z zapaleniem wyrostka sutkowatego, u których podejrzewa się podrażnienie opon' mózgowo-rdzeniowych lub zaburzenie świado mości, pilnie, potrzebna jest ocena możliwości wystąpienia ostrego zapalenia opon mózgowo •rdzeniowych lub ropnia mózgu. Zwlekanie z natychm iastowym leczeniem takich przypad ków zwiększa istotnie ryzyko ciężkich powik łań dlatego nie należy biernie oczekiwać na wyniki obrazowania w tomografii kom putero wej itp. Nic ma również ryzyka, że wczesna anlybiotykole.rapia spowoduje zaburzenia wzro stu kolonii bakterii z posiewów płynu m óz gowo-rdzeniowego, gdyż mniej więcej do ó li od podania antybiotyku bariera krew mózg opóźnia wnikanie leku do płynu mózgowo-rdzeniowego. W zapaleniu wyrostka sutkowalego TK jest metodą diagnostyczną lepszą i skuteczniejszą niż. radiogramy, gdyż wykazu no, że w niektórych przypadkach badania radio graficzne wykazują obraz prawidłowy pomimo występowania morfologicznych cech stanu z a palnego. Badania radiograficzne nie pozwalają więc wykluczyć rozpoznania lego stanu. W l e ... czenui niepowiklanego zapalenia wyrostka sulkowatego można stosować drenaż ucha ś r o d kowego poprzez nacięcie błony bębenkowej wraz z uzupełniającą anlybiolykolerapią d o żylną. ' ; is
S. Sidorowie/.
PS Y C H O Z Y W O R O A N IC Z N Y C H C H O R O B A C H
lY IÓ Z C l)
Obraz. k lin icz n y |. W (»'¡’¡u liczn ych ch o ro b a ch mózgu charakterystyczne są zaburzenia orientacji oraz
upośledzenie sprawności funkcji poznawczych. a. O tęp ien ie występuje najczęściej n osób w podeszłym wieku, u których wyraźnie zmniejsza się sprawność inteligencji. Nie rozum iejąc sytuacji oraz zam iarów otoczenia, często staja się one niespokojne, pobudzone, a nawet agresywne. Niekiedy wypowiadaj;) urojenia lub stwierdza się u nich zaburzenia świadomości t maja czenie). Ir. M a ja c z e n ie najczęściej jest wywołane zaburzeniami metabolicznymi, zatruciem lekami lub organicznym uszkodzeniem mózgu: występuje nagle, charakteryzuje się zaburzeniami orientacji i czynności poznawczych. W niektórych przypadkach przyczyny majaczenia można usunąć (np. w hipoglikcmii). 2. Psychozy.
Znam ienne s;j w nich zaburzenia myślenia, często przy prawidłowych
funkcjach poznawczych. Pacjent w yp o w iad a dziwaczne poglądy, a treść myślenia jest
niezrozumiała, chociaż chory nawiązuje kontakt słowny z otoczeniem, sprawnie wykorzystuje material pamięciowy oraz bez trudu liczy. Objawy psychotyczne przeważnie są wyrazem jednej z niżej wymienionych chorób psychicznych, mogą one jednak być również wynikiem ostrego lub przewlekłego zatrucia (np. wskutek nadużywania mclamlctaminy l, a. Najczęstszą psychozą jest .schizofrenia, Stwierdza się w niej urojenia i om amy, nastrój jest w yró w n any, a afekt spłycony, ( 'h o r /y w izbie przyjęć mogą zachow yw ać się spokojnie i nic nawiązywać kontaktu. Niekiedy jednak bywają agresywni, wypowiadają urojenia prześladowcze, oskarżają personel o wrogość, '/.arówno w ostrych, jak i w przewlekłych przypadkach wskazane są neuroleptyki. ( ’zęslą przyczyną pogorszenia się stanu psychicznego jest sam owolne zaprzestanie przyj litowania leków przeciw psychotycznych, h. M a n ia jest typowa dla zaburzenia dwubiegunowego, charakteryzującego się wy stępowaniem okresowych zmian nastroju (depresja i mania). W manii nastrój jest podwyższony, a napęd psychoi uchow y przyspieszony. W ostrych zaburzeniach pojawia się slowotok i przymus mówienia, podniecenie, urojenia wielkościowe ora/ bezsenność. Pacjenci niekiedy zachowują się agresywnie, zwłaszcza gdy otoczenie sprzeciwia się ich zamiarom. W celu szybkiego opanowania manii podaje się leki neuroleptyc/ne. I.il jest wskazany w zapobieganiu nawrotom manii, nie jest natomiast przydatny w leczeniu ostrych zaburzeń, c. D e p resja . Objawy wytwórcze (np. urojeni:!) występują w niej rzadko, podobnie jak podniecenie czy agresja.
N ag ie
ą \\' wielu przypadkach zatrucia alkoholem i substancjami psychoaktyw nym i wystarcza "o b s e rw a c ja w oddziale przyjęciow ym . Po wytrzeźw ieniu można takich pacjentów
I. Wywiad i ba danie fizykalne. Należy zebrać |ak najdokładniejszy wywiad o cl członków rodziny, znajomych i personelu n u d u / m >o li o li |o możliwe \w , paejenla i badanie fizykalne najlepiej przeprowadzić pizcd unieruchomieniem ' ' podaniem Icków uspokajających (zob. I I) I).
wypisać do domu.
g T 7 ¡m 7 ()W,-;TKIj:T P S Y C H IC Z N Y 1 Ż A R Ł O C Z N O Ś Ć P S Y C H IC Z N A (IHJt P i, i Ml A) - H Omówienie. Zaburzenia odżywiania się występują najczęściej u kobiet do 25 r.ż. (około i)()<;;, przypadków). 1, Ja illo w s lrę l psychiczn y polega na odm awianiu przyjmowania pokarm ów, co do prowadza do wyniszczenia.
Postępowanie
1.
Uuieniehoniicuic i podanie środków 1 u s p o k a ja ją c y c h . W postępowaniu z paejenien wykazującym zaburzenia organiczne czy ostrą psychozy najpierw1 należy zapewni’ bezpieczeństwo personelowi medycznemu oraz samemu choremu. Można to pr/l prowadzić w następujący sposób: a. Izolacja. I hnies/czeme pacjenta z umiarkowane m podnieceniem psychoruehowsni w cichym, przyciemnionym pokoju c / ę s i o zapobiegnie dalszemu nasileniu "się gwałtownii.sei zachowania. b. D n ien ich om icn ic. W ciężkich stanach podniecenia psychoruchowego oraz pm znacznym nasileniu agresji wskazane jest unieruchom ienie paejenla. Przepmwnil/j je 5 (i osob personelu, .lednoe/.eśnie chwytaj;) one pacjenta za kończyny i prntrzymają jego lutów. 1’aejenlowi plującemu na otoczenie, zakłada się odpowiedni,| maskę. e. Podanie środków u sp o k a jając y c h (..unieruchomienie chem iczne” ). Są one wskaż,i ni1 w przypadkach utrzymywania się podniecenia. Szybko uspokajają takie środki, jak d rop eryd ol lub liuloperydol (2 5 mg dożylnie lub domięśniowo co 30 mim albo ionr/.epnm l ż mc domięśniowo lub dożylnie co 50 min) podawane tloc/iwi uspokojenia paejenla. Należy uważać, by nie przedawkować leku oraz nic do prowadzić do znacznego spadku ciśnienia tętniczego krwi, na co szczególnie narażone są osoby w podeszłym wieku. ( i i l’o nadużyciu fcncyklidyny bądź melanilclaiiiiny wskazane są stosunkowo dii/e dawki leków (np. 10 mg droperydolu, 10 15 mg loruzepamu); dopiero lufie dawki powodują ustąpienie podniecenia. (2) l eki neuroleplyezne obniżają próg drgawkowy, dlatego w niektórych psyche zacli lepiej podać heiizodlazepiny tup. w psychozach kokainowyeh). (3) W ciężkich stanach pobudzenia konieczne jest szybkie podanie dużych ilnwel. neuroleptyku w krótkim okresie. W takich psychozach najbardziej wskazane o leki iieiirolcplyczne o dużym potencjale (np. liuloperydol w dawkach 2 -3 nr, do,winie, domięśniowo lub doustnie co Ib -50 min do czasu ustąpieni-. podniecenia).
2. W
majac/cnm Musuje się glukozę, Hen, iiandiię, m dokson i Hmua/.eiiif I” zastosowaniu tych środkow niekiedy majaczenie szybko ustępuje.
Postępowanie 1. Psychozy przebić,gające / gw ałtow nym podnieceniem leczy się w szpiiahi. Niefiol konieczne jest przyjęcie pacjenta do szpitala bez jego zgody.
477
, Chorzy z majaczeniem powinni hyc przyjęci do szpitala, chyba że majaczenie przebiega łagodnie, a jego przyczyna jest niegroźna i łatwa do leczenia nawet w ambulatorium.
Ocena klinie/,na. W każdym oddziale przyjęć powinien obowiązywać seln; stępowania z pacjentami agresywnymi i podnieconymi. W lak ich przypadkach 1 a'" ^ zawsze powinno towarzyszyć kilka osób.
Badania luhorutnryjne I inne badania dodatkowe (np. radiologiczne) i" i,k ‘ ż y zlecać, kierując się wywiadem lekarskim i wynikiem badania stanu fizycznego Mjc ma potrzeby wykonywania /byl wielu badan u chorych znanych oraz u chorych Zii|ęp\ niein. ’/ .wykle w lakieh pr/ypadkaeh oznacza sic stężenie alko holu i innych suhsf psyehonklyw nych oraz stężeniu elektrolitów w su ro w ic y k n v i.
/agrożeuia p sychie/ue J
2. Żarłoczność psychiczn a charakteryzuje się okresami objadania się. Pacjenci zjadają wtedy ogromne ilości pożywienia tup. w ciągu 2 h), a następnie podejmuj;) działania mające na celu uniknięcie otyłości (np. stosują środki przeczyszczające, leki moczopęd ne, prowokuj;) wymioty). j
"]ćj Obraz ““
klin iczny
i. Jn d lo w stręl p sych icz n y. Masa ciula nic przekracza 85% masy należnej. a. Niekiedy występują groźne dla życia o b ja w y n ie d o ż yw ien ia i w yn iszczenia, spodek ciśnienia tętniczego k rw i oraz b ra d y k a rd ia . : h. Częste sąi zaburzenia funkcji gruczołów wewnętrznego wydzielania, ustaje m iesiącz kowanie. 2. Żarłoczność p sychiczn a. W przeciwieństwie do osób z jadlowslręlem masa ciała u tych
pacjentów jest prawidłowa, a niekiedy występuje otyłość. a, W wyniku częstych wymiotów dochodzi do poważnych powikłań, np. do pęknięciu p rzełyku lub -d o zespołu M n llo r y ’cgo i W eissa. b. Z ab u rz e n ia e le k tro lito w e (np. Iiipokalicmia) są wynikiem uporczywych wymiotów,
stosowania leków przeczyszczających i moczopędnych. Rozpoznanie różnicowe 1, Należy wykluczyć przyczyny somatyczne znacznej utraty masy eiala (np. cukrzycę, chorobę Crolma, nowotwór, nadczynność tarczycy). 2. W rzadkich przypadkach schizofrenii i depresji dochodzi do znacznego wychudzeniu. I>^J Ocena klin iczna
I. 1’odslawą lo/.poznania opisywanych zaburzeń są dokładny wywiad oraz badanie stanu It/.ycznego. a. Częste są zaburzenia odżywiania się u członków rodziny; warunki pracy zawodowej niekiedy wymagają bardzo szczuplej sylwetki (np. tancerki, giiunaslyezki). b. bardzo często pacjentki unikają mówienia o biegunkach, używaniu środkow przeczyszczających czy moczopędnych. Niejednokrotnie o takich faktach lekarz dowiaduje się od członków rodziny lub przyjaciół pacjentki. -• B a d a n ia la b o ra to ry jn e : stężenie glukozy i e le k tro litó w w su ro w icy k rw i, p ró b y czynnościowe n erek oraz b ad an ie stężeniu h o rm o n ó w (o rczycy.
A W niektórych przypadkach konieczne jest badanie e le k tro k a rd io g ra ficz n e serca.
478
I R o z d z ia ł
N ag le
13 II b
T a b e la
E. I Lecz en ie. W postępowaniu najważniejsze są bardzo inten syw n e leczenie psyi-l — / oraz systematyczna kontrola masy ciała. W leczeniu żarłoczności psychiczni.' bywają leki prze.c.iwdepresyjne. Nic ma skutecznego leczenia farmakologie-/.! > "'"l**1* wstrętu psychicznego. 1 Mb-
2. W
t
2. Dane z wywiadu lekarskiego niekiedy wskazują na celowość przeprowadzenia nic których b a d a ń la b o ra to ry jn y c h , takich jak; stężenie g h ik o /y i e le k tro litó w w s u r o w i cy krw i, b ad an ie na obecność lekó w w o rg a n iz m ie oraz b ad a n ie g azo n ie!ryczn e krwi tętniczej. U osób w starszym wieku oraz w razie obecności nietypowych objawów należy wszechstronnie zbadać stan fizyczny, co pozwoli wykryć somatyczne uwarun kowania obserwowanych zaburzeń.
'i : . .U P A N IC Z N Y PA D Y
A.
—
L Ę K
(Z A B U R Z E N IE
L Ę K O W E
Z
N A PA D A M I
L Ę K I ) , NA
P A N IK I)
Omówienie.
3. Niekiedy wskazane jest badanie elektrokardiograficzne oraz radiologiczne plue.
P a n ic z n y lęk to postać zaburzeń lękowych charakteryzująca się nawracający
1 mi napadami paniki fIj. nagle występującymi epizodami bardzo silnego slrndtu luli poczucia nadciągającej katastrofy, czemu towarzyszą rozmaite objawy wegetatywnej. 1. Napady paniki najczęściej występują zupełnie niespodziewanie, pojawiają się tylko w pewnych określonych sytuacjach.
E
beczenie. W leczeniu napadów paniki wskazane są leki psychotropowe oraz metody terapii behawioralnej. Zazwyczaj leczenie rozpoczyna lekarz pierwszego kontaktu
(rejonowy, rodzinny); ci pacjenci rzadko trafiają do szpitala. Najczęściej stosuje się takie leki, jak:
niekiedy jednał,
1. iinipramina: poprawa następuje niekiedy dopiero po kilku tygodniach.
2. Napady paniki rzadko obserwuje się u osób po d5 r.ż.
2. alpiazolam i klonazepam: bardzo skuteczne w leczeniu napadu paniki; poprawa następuje zwykle w ciągu kilku dni.
B . j O b ra z k lin ic z n y
1. Objawy towarzyszące napadowi paniki mogą sprawiać wrażenie bardzo groźnych dla życia. ,Ną (o: a. kołatanie, silne bicie serca, b. zlewne poty.
13.1. Rozpoznanie różnicowe napadów
.Świeży zawal mięśnia serca Zaburzenia rytmu serca Zator tętnicy płucnej Nadczynność tarczycy Guz chroinochlonny Wypadanie zastawki dwudzielnej Zespól odstawienia alkoholu Nadużycie substancji psychoaktywnych pobudzających ośrodkowy układ nerwowy to.U.II.) 1lipoglikemia
1. I*o w y p is a n iu ze szpitala u większości pacjentek wskazane jest dalsze I. ambulatoryjne. ’Cl”c każdym przypadku znacznych zaburzeń gospodarki elektrolitowej lub „i s zaburzeń czynności serca wskazane jest p rz yję c ie p a cjen tk i do szpital-, °V szpiliilnc należy brać pod uwagę również u osób ze znaczną utratą musy ei-ii-m"' w razie nieskuteczności leczenia ambulatoryjnego, tj. gdy nie następuje przyrost' ■ ciała. 1-
470
paniki
Z ale c e n ia
3
zagrożenia p sychiczne j
tś '//alwenia. Osoby 7. chorobami układu oddechowego i krążenia powinny być leczone w szpitalu, pozwoli lo zapobiec poważnym powikłaniom.
c. uczucie, duszności i dławienia,
d. bóle lub inne dolegliwości w klatce piersiowej, e. nudności, zawroty głowy i uczucie pustki w głowie. f. odczucie drętwienia, mrowienia i zimna. 2. Niektóre objawy nie należą do obrazu klinicznego napadów paniki, np. zawroty glna) w wyniku uszkodzenia błędnika, utrata przytomności, nielrzymaiuc moczu i stolca, linie głowy, zamazanie m owy oraz okresowe osłabienie mięśni. W takich przypadku li konieczne jesl wnikliwe badanie lekarskie. C. | R o z p o z n a n ie ró żnico w e. Rozmaite choroby mogą naśladować objawy lęku panicznit1'1 (zwłaszcza u osób po 45 r.ż.); wymieniono je w lab. 13.1.
3
O c e n a k lin ic z n a 3
1.
W wielu przypadkach rozpoznanie można ustalić na podstawie dokładnego wyawdu lekarskiego , w którym pacjent informuje o nawracających krótkotrwałych »apadath paniki.
| |
Z A B U R Z E N IA
» A S O C JA C Y JN E
(K O N W E R S Y JN E )
A.J Omówienie. Zaburzenie dysocjacyjne jesl wynikiem przekształcenia mazu psychicznego “* w objawy fizykalne. Rodslawą rozpoznania jest obecność następujących pięciu k ryteriów :
h Występowanie objaw ów internistyczną.
fizycznych przypominających chorobę
neurologiczną
lub
2- Wystąpienie o b jaw ó w jest poprzedzone sytuacją konfliktow ą luli innym stresem,
•h Objawy nie. są świadomie tworzone przez pacjenta. -I- Nic stwierdza się żadnej objawów
znanej choroby .somatycznej,
która tłumaczy obecność
•S Objawy nic ograniczają się do zaburzeń seksualnych aut bólowych; nic są też następstwem innych zaburzeń psychicznych.
480
| Kuzilzinl
I > IV
Nag le zagio /em a psychiczne |
A
T ab e la 13.2. Kożmeowanie zaburzeń dysocjaeyjuych
481
Obraz k lin icz n y I, O b ja w y psycho p ato lo gie/lic d ep re sji to poczucie w iny, bezsensu i beznadziejności. Częste sąi m yśli na lemat śm ierci i samobójstwa.
Stwardnienie ro/siune Miastenia Zespól ( ruillamu- Bnirego Ciii/ mózgu 1Jyslouiu A ID S K rw iak pod I w; ir
1. O b ja w y p sychofizjologiczne depresji to: a. zmiany apetytu i masy ciała. li. bezsenność lub nadmierna senność, e, męc/.łiwość,
M iopalia
g o /p o zn a n ie różnicowe
d.
upośledzenie skupiania uwagi,
), Depresja może być w y w o ływ a n a prz.cz wiele, czynników , np. niedoczynność tarczycy, B.
O b ja w y
kliniczne.
Najczęściej
objaw y
dotyczą
uklailu
nerwowego,
nadużywanie alkoholu i innych substancji p sychoaktyw nych, działanie niepożądane niektórych leków.
ale zaburzeni,
" —**J desocjacyjne im igij obejmować równi aż. inne części ciała, Do objawów typowych nule/ slcpola. porażenie, znicc/uliea, drgawki, w ym io ty i biegunka. *
> i
( ’.I ¡Ko/.po/nmtie różnicowe. Przy rozpoznawaniu zaburzeń dvsoc|acy|nydi łatwo o poinyU diagnostyczną: według niektórych autorów dotyczy to a/ M O pi/ypadków. Po dlu/s/ią obserwacji i dokładnych hadaniach udaje się wykazać obecnosc cliorohy soinatyc/nej która jest przyczyni) obecności objawów. Z te,go powodu w każdym przypadku zabui/oi o obrazie dysocjncyjnym konieczne jest w ykluczenie chorób organicznych (zoli. (ab, D k
1
2. Ocena ryzyka. Jeśli do izby przyjęć przybywa pacjent po próbie samobójczej, to zachodzi konieczność oceny ryzyka popełnienia przez niego samobójstwa w prz y szłości.
kim okresie.
li. '
iż .
*
: ;
Leczenie. Należy z ap ew nić p acjenta, żc o b jaw y nic są wynikiem żadnej poważnej choroby somatycznej i przeminą .samoistnie po pewnym czasie. Należy wystrzegać się informowania o psychogennej naturze zaburzeń, gdyż takie postępowanie jest nieskutec/ne.
; j i
Niekiedy u'ska/.anc jest długotrwali- specjalistyczne wsparcie psychiczne.
!
’/,niecenia. l ’o krolkim okresie objawy wycofują się u 00 --9V/f- pacjentów (pod warunkiem umiejętnego postępowania z pacjentem). W skazane jest skierowanie pacjenta do psydiia Irycznego leczenia ambulatoryjnego.
Ocena k lin icz na
;
1. W zaburzeniu dysocjacyjnyin cbaraklcryslycz.ua jesl duża zmienność objawów w krat-
narządem wzroku.
bliskiej osoby (ktoregoś z rodziców, małżonka), utrata pracy.
1. W ywiad. Należy dokładnie dowiedzieć się o przebytych chorobach, w tym o zaburziiiiiacb psychicznych i leczeniu psychiatrycznym.
1 ). J O cena kliniczna. Należy dokładnie przebadać pacjenta neurologicznie i hiternislycznk'
2. S/c/cgólowc badania i obserwacja pacjenta wykazuj;) pewną niezgodność objawim z zachowaniem. Na przykład pacjent z objawam i porażenia czy znieczulicy potrah unikać bodźców holowych. a pacjent ze .ślepotą omija przeszkody sposlrz.cp.nii
2. Depresja może być także w y w o ływ a n a przez czynniki sytuacyjne i turnią, np. ś m ie r ć
a. Do grupy osób z wysokim ryz yk ie m samobójstwa zalicza się pacjentów po próbie powieszenia się i po postrzeleniu się. W ysokim ryzykiem są obciążeni również ci pacjenci, którzy usiłowali popełnić samobójstwo w odosobnionym miejscu oraz którzy nic zawiadomili o tym czynie ani e/.lonkow rodziny, ani przyjaciół (np. listownie, telefonicznie). b. Do grupy osób z niskim ry z y k ie m samobójstwa należą pacjenci, którzy usiłowali popełnić samobójstwo, zażywając leki nabyte bez recepty lub powierzchownie nacinając sobie nadgarstki. Okoliczności zamachu wskazują na to, że pacjenci spodziewają się nadejścia pomocy, '/.antach samobójczy jesl dokonywany w miejscu dostępnym dla innych osób: ci pacjenci często natychmiast zawiadamiają telefonicz nie o swojej próbie samobójczej krewnych lub przyjaciół. Leczenie. Wskazane jest leczenie przeciwdepre.syjnc. Powinno ono być prowadzone pod kontrolą psychiatry. /nieceniu. 1. Przyjęcie do .szpitalu. Wskazania do przyjęcia do szpitala psychiatrycznego po próbie samobójczej:
w; j
: ii
i
s;a i v s o
»
ó
,i s
t v v o
'Omówienie. Depresji bardzo często towarzyszą myśli i zamachy samobójcze. 1.
Depresja milczy do najczęstszych zaburzeń psychicznych. Cierpi na nią okoli) 2 ■ populacji, ¡'rzez d u/ą depresją rozumie się stale utrzymujące się obniżenie unslroju bn utratę dotychczasowych /.ahueresowan co najmniej od 2 tygodni.
2. Sam obójstwu jest drugą co do częstości przyczyną śmierci u dzieci w okteidojrzewania oraz u młodych osób dorosłych. Wprawdzie próby samobójcze są częd'/;
u kobiet, ale u mą/.e/y/n czyściej kończą się one śmiercią.
a. ostra psychoza, I). wiek powyżej 4.'i lat. e. wysoki wskaźnik ryzyka s a m o b ó js t w a . <1. um iarkow any wskaźnik ryzyka samobójstwa, ale brakuje mocnego oparcia w otocze niu.
2. Wypisanie ze szp itala. Nie ma wskazań do przyjęcia do szpitala pacjentów z niewiel kim ryzykiem samobójstwa oraz z. dolnym oparciem w otoczeniu. Można ich kierować z izby przyjęć szpitala do poradni zdrowia psychicznego, jest jednak bezpieczniej uczynię to dopiero po ustąpieniu myśli i pragnień samobójczych.
482
I Rozdział 13
\
-----------
N a g le zu g uiżcu ia psyelue/ue J
Który objaw nic jesl typowy dla napadu paniki'-' P y z a 1'1" ' 1
r~ P Y T A N IA KO N T RO L N E
tli) 1’ol.Y 0 Bicie serca Ból
W skazówka: Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedz lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literami). 7, każdego ich zestawu wybierz ¡edn. najlepszą odpowiedź lub jedno, najtrafniejsze uzupełnienie. '
1. Który objaw jesl najhardziej charakterys tyczny dla zalnir/cń psychotycznych? (A) Podniecenie. psychoruchowe (lii Upośledzenie funkcji poznawczych ( ( ’) Gorączka ( I ) ) Omamy słuchowe
(li) Ostry początek zaburzeń 2. Co przede wszystkim należy uczynić w po stępowaniu z pacjentem ujawniającym czynną agresję? (A) Wkłucie się do ż y ł y (II) Unieruchomienie pacjenta w celu zapew nienia bezpieczeństwa (C) Zastosowanie metody ptilsoksymelni (O) Badanie moczu na zawartość substancji psychoaktywnych tli) Pomiar stężenia glukozy we krwi 3. Które z zaburzeń elektrolitowych jest naj hardziej charakterystyczne dla żarłoczności psychicznej'/ (A) (B) (("! (D) (li)
flipernalremia I lipermagnezemia 1lipoglikemia I liporkalcemia I lipokalicmia
4. Co najłatwiej pomylić z napadem paniki? (A) (li) (Ci (D) (li)
Zapalenie żołądka i jelit Częstoskurcz nadkomorowy Chorobę wrzodowi) Wielki napad padaczkowy Zaburzenia ukrwieilia mózgu
5. Którą z kolei przyczyną śmierci u miody .i osób dorosłych jest samobójstwo? (A) (1!) ((. ) (I)) (( )
Miijrzadszą But wszą Drugą I rzecią ć zwartą
ń. W którym przypadku ryzyko popełnienia samobójstwa jesl najwyższe? (A) 20-lclnia stewardessa, która zażyła 20 tali lelek aspiryny i zaraz zadzwoniła w tej sprawie do przyjaciółki (U) 3 5 -letni księgowy, który naciął nadgarstki w korytarzu zakładu pracy (C) 5()-letnia gospodyni domowa, która wyra/a pragnienie śmierci, ale nic ma żailncgu planu pozbawienia się życia (D) I-I letni chłopiec, który wypija 12 butelek wody sodowej i następnie wymiotuje (fil 6 5 -letni, samotny, bezrobotny mężczyzna, który usiłował powiesić się w lesie 7. Która metoda postępowania jest najbardziej wskazana w celu uspokojenia pacjenta w pode szły ni wieku, gdy nie ma możliwości wykona nia iniekcji dożylnej? (A) flaloperydol: 2 5 mg domięśniowo w 30 min alo maksymalnej dawki 20 mg (li) Diaz.epam: 10 mg dożylnie co 15 minii" maksymalnej dawki 50 mg (C) Droperydol: 5 mg domięśniowo co 15 mb do maksymalnej dawki 3(1 mg (D) I.orazepain: I mg doustnie co 45 min u maksymalnej dawki 5 mg , (ii) Trazodon: 100 mg doustnie co 30 mn>1 maksymalnej dawki I g
kończyn klilk'° l)iersi(nvci
.o , M ro w ie n ie
483
4. Które ze s lwic rd zeń NI fi odnosi się do zaburzenia dysocjacyjnegii (kon wersyjnego i? (A) Tuż przed wystąpieniem zaburzeń pacjent przeżył silny uraz psychiczny lub konflikt (B) Pacjent celowo i świadom ie pozoruje o b jaw somatyczny (C) U pacjenta stwierdza się objawy przypomi nające chorobę somatyczną (I)) Objawy stwardnienia rozsianego niekiedy łudząco przypominają zaburzenie konwer syjne (li) W większości przypadków objawy uslę Pl|ją
gd z i a ł
1 4
gile za grożę o ia ginekologiczne i położnicze | ( I O EN" O W I K I) Z I I W ¥ J A Ś N I E N I A.
A. S lean ts T. Ińichs
O d p o w ie d ź ¡1) |l Aj. Pojęcie psychozy od 111 o; i ii; głownie do chornb psychicznych (np. do schizofrenii). u nic do majaczenia, jcs( ono bowiem wywoływane przez czynniki organie/.no. Oliwmy słuchowe są głównym objawem psychozy, dla majaczenia zaś najbardziej chara kler/styczne są omamy wzrokowe. i.
ż O d p o w ie d ź B 11 l ' 11. W postępowaniu z pacje-iilem podnieconym psychoruchowo na leży przede wszystkim zapewnie bozpieczcnsl \vo jemu samemu i otoczeniu. unieruchamiając po lub podając leki uspokajające. Dopiero p o le m można przystąpić do badania lekars kie;’,o. W unieruchomieniu uczestniczy zespól i lub -I osób. Jeśli podniecenie utrzymuje się również po unieruchomieniu, to wskazane jest podanie leków psychotropowych, takich jak henzodia/epiny. haloperydol (uli dropcrydol. O dpow iedź iii i II I I 2 h|. Pacjenci cierpiący tta
żarłoczność psychiczną prowokują wymioty, sto sują środki przeczyszczające lub leki moczopędne w celu uniknięcia tycia po okresach obżarstwa. Prowadzi to do utraty potasu, natomiast nic obserwuje się większych zmian zawartości innych elektrolitów. Hipokaliemiu powoduje znaczne osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia oddycha nia. a niekiedy zaburzenia rytmu sercu. ■i. O d p o w ie d ź B |lll U; lab. H . l | . Krótko trwające objawy napadu paniki (np. 10 .10 min) często przypominają rożne stany chorobowe. ( '/ęsluskisrcz nadkomorowy. podo bnic jak napad paniki, może trwać krótko oraz wywołuje uczucie duszności i ucisku w klatce piersiowej. Objawy zapaleniu żołądka i jelit, wrzodu żołądka oraz zaburzeń krążeniu moz nowceo utrzymują się dłużej. Napad d r g a w kowy prowadzi do utraty świadomości, czego nic obserwuje się w napadach paniki. :J. O d p o |V A ’ L Samobójstwo jest drugą potl u dt di m częstości przyczynił śm ier ci osób v ol u a dojrzewania oraz u młodych dorosłych.
6. Odpowiedź li |V I) 2|. Najwyższe ryzyk ponownego zamachu samobójczego dotyczy ( ś letniego mężczyzny, który usiłował powiesić''', w lesie. Do czynników ryzyka w łym przypa,^, należą: wiek (powyżej -15 r.ż.), pleć (mt! ^ stan cywilny (samotny), brak oparcia spolec/’ uego ora/. brak zatrudnienia. Ryzyko jest p0l| w \ zs/one również wtedy, gdy melodii podczas pierwszego zamachu cechuje się znaczną śinierlelnoseią (np. powieszenie się, postrzał) oraz.gdy zoslal on dokonany z dala od ludzi (np, w |t>sjej 7. Odpow iedź A |l ( ’ I ej. Chory jest osobą w podeszłym wieku, u której nie ma dostępuda żyły. W związku z tym wskazane jest podanie leku dobrze wchłaniającego się z tkanki mięś niowej oraz nie wywołującego poważniejszych objawów niepożądanych. Takim lekiem jest halopcrydol wchłania się on szybko z tkanki mięśniowej i wywołuje niewiele objawów nie pożądanych. Najlepiej podawać 2 5 mg co JO min do dawki maksymalnej 20 mg. Diazcpam złe, się wchłania po podaniu domięśniowym, a dropcrydol m o/c wywołać znaczny spadek ciśnienia lębm:/ecM> krwi (zwłaszcza u star szych osób) I ot t i pani i Irazodon działaj, bardzo wolno po podaniu doustnym. li. Odpow iedź A jlll I! 2|. W napadzie paniki obserwuje się objawy pobudzenia układa wspol czulnego oraz niechnrakteryslyczne objawy neu rologiczne. Dyzarlria (zamazanie wyrnzislnso mowy) nie występuje w napadzie paniki; jest U) objaw wskazujący na poważna chorobę. W każ dym przypadku lęku napadów o lp miki) z og niskowymi objawami iietnologu znyini nule/) przeprowadzić dokładne badanie lekarskie. ‘>. O d p ow iedź B 11V A d|. Objawy konwersyj no nie są świadomie tworzone przez pacjenta Są one następstwem nieświadomego przeks/.ul cenią urazu psychicznego w objawy li/.yk.ilis ' li o powodu wyjaśnianie pacjentowi psym cziiych uwarunkowali zaburzeń nie jest " 11 ciwąi metodą postępowania. Wskazana jest 11,1 tomiasl terapia wspomagająca; przynosi niu szybką poprawę u dli - ‘A T leczonych-
liÓ I.K
W
G B R Ig B IK
M IE D N IC Y
Omówienie. Rozróżnia się dwa typy bólów w obrębie miednicy.
^
Irzewny powslajc wskutek podrażnienia włókien nerwowych unerwiających narządy wewnętrzne. Hól ten ma charakter tępy i jest trudny do umiejscowienia.
1, Kol
2, Hól so m a ty c zn y powstaje w wyniku stymulacji obw odow ych zakończeń czuciowych nerwów. Ma charakter ostry, można go umiejscowić i zazwyczaj dotyczy skory, mięśni lub otrzewnej ściennej. Inna jego nazwa to „ból przeniesiony". Odbierany jest przez odpowiednie obszary ośrodkow ego układu nerwowego (o.u.n.t. mające swe receptory w skórze, :
Obraz kliniczny. Rozróżnia się. cztery rodzaje bolow w obrębie miednicy. Podziel len może bvć pomocny w wykrywaniu przyczyny bólu. 1. .Slaby hól (rzew ny jest spowodowany sianem zapalnym otrzewnej w wyniku iniekcji lub jej rozciągania. Przyczyny są następujące: a. Siany zap alne w o b ręb ie m ied n icy charakteryzują się rozlanym bólem w dolnej części brzucha. Podczas badania slwierdza się tkliwość szyjki, macicy i przydatków, h. R o z p o czyn a ją ce się zap alen ie w yro stku objawia się rozlanym bólem brzuch;« począlkowo w nadbrzuszu lub w okolicy pępka i tkliwości;; prawego dolnego kwadrnnhi brzucha podczas badania palpacyjnogo. Objawy takie, jak gorączka, nudności, jndlowslręl zwykle pojawiają się po 2-1 do -IK h. c. /.upalenie p o ch w y lub /u p alen ie sz yjk i może wyw oływać rozlany hól w dolnej części brzucha, w okolicy nadlonowej. Podczas badania slwierdza się bolesność pochwy i szyjki. Przydatki nic są tkliwe. Inne objawy to uplawy, bolesne stosunki i zaburzenia oddawania moczu. (1. In ie k c je d ró g m o czow ych charakteryzują się uczuciem stałego parcia na mocz i kurczowymi bólami, mogącym i mice charakter opasujący. Pacjent może się skarżyć na kłopoty z oddawaniem moczu i krwiomocz oraz bolesne, piekące podrażnienie cewki moczowej, e. T o rb ie l ja jn ik a . Objawy zazwyczaj pojawiają się w środku cyklu lub podczas In/y poowulacyjnej. Wypełnienie torbieli płynem i jej rozciąganie powodują lępy, slaly boi-w dolnej części brzucha w rzucie przydatków. Podczas badania można stwierdzić tkliwość przydatków po stronic chorej. I- C iąża (’k lo p o w a w jej wczesnym okresie. Wzrastający troioblast powoduje rozciąganie tkanki w miejscu jego zagnieżdżenia, co wywołuje rozlany ból w dole brzucha i tkliwość przydatków. /. innych objaw ów należy wymienić plamienia i dodatni wynik lestu ciążowego (zob. II). g. Bolesne m iesiączk i są rozpoznawane na zasadzie eliminacji innych przyczyn.
486
| Koy.dy.iiil
bl
I U
N ag łe /ag to /cnia g in eko log iczne
li. Mięśniaki macicy, ich obecność jest związana / ciągłym uczuciem pc( , . .spojeniem łonowym oraz bólem i nieregularnymi lub obfitym) miesi'1'-'?' Ł1 C/asem można slwierdzić tkliwość macicy podczas badania oraz wyczuć , "T nie same mięśniaki. ' Pacyj. i. Undomelrmza. Wzrost eklopowej tkanki endomelrimn może powodować i > ból, który nasila się w końcowej fazie cyklu miesięcznego i jeS| /Avj.,. sla*)' ■/.mianami hormonalnymi i degeneracji! Ikanki emlometrium. Podczas krwaw ?;i miesięcznego podczas zluszczania się emlometrium w miejscach eklopowycl, r"-* dojść do powstania miejscowego procesu zapalnego. Badaniem ¡ńtiekokw!'0 nym można stwierdzić tkliwość przydalków oraz zatoki Douglasa bez um , szyjki. IStl 2. Osli'y ból Ir/.ewny ma chttrakler stoły, cechuje się znacznym nasileniem i towarzy mu gorączka. nudności i wymioty. Wymicniajiic przyczyny, należy pamiętać o znawin* sowiinych procesach zapalnych, iniekcjach, nicdrożnościiich i niedokrwieniu narzijdów jamy brzusznej. a. Skręcenie torbieli jajniki«, niarnk teryzu je się nagłym, silnym bólem, nieporów. nywalnie silniejszym od lego bólu, który pacjentka odczuwa, jeśli przydatki si tkliwe. Objawy zazwyczaj występuj.! około połowy cyklu, ale mogij się pojawić również u ciężarnej. W wywiadzie pacjentka może podawać, że w przeszłości stwierdzono u niej cystę jajnika, h. K am icę nerkowi) charakteryzuje silny ból o charakterze napadowym, który zwykle pojawia się z boku tułowia, ale może obejm ować dolny kwadran! jamy brzusznej, okolicę nadlonowi) i pachwinę luli do tych okolic promieniować. Mogą mu towarzyszyć nudności, wymioty i krwiomocz. Badaniem fizykalnym można stwier dzić dodatni objaw Goldllama psi stronie chorej i/lub tkliwość dolnego kwadrami! jamy brzusznej bez objawów otrzewnowych. c. Niedrożność jelit. Towarzysz:) jej rozlany, ściskający ból. wzdęcia, wymioty i nudności. Badaniem fizykalnym można stwierdzić wzdęły żohjdek, slabs/ą peryslaltykę jelit lid) odgłos metaliczny podczas opukiwania jamy brzusznej i roz!nn;| tkliwość jamy brzusznej bez objawów otrzewnowych. Poprzednio przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej kij dodatkowym czynnikiem ryzyka. d. Zab urzenia m iesiączkowania. Podczas nich mogą wystąpić tępe narastające bóle w obrębie miednicy, które promieniuj:) do pleców i tul. Pierwotne zaburzenia miesiączkowania mogą być idiopatyezue. wtórne zaś mogą być związane z emlontetriozą, mięśniakami macicy, zrostami w miednicy mniejszej lub torbielami jajników. 3. Ból (rzew ny przechodzi w ból so m atyczn y. Siany zapalne narządów wewnętrznych powodują podrażnienie otrzewnej. Podrażniona otrzewna ścienna może wywołać bul somalyezay. a. Z apalenie w yrostka i-obaezkowego. Rozszerzanie się procesu zapalnego z wyrostku może doprowadzić do zapalenia otrzewnej ściennej znajdującej się w jego okolicy. Pacjentka skarży się na rozlany kurczowy boi, klory narasta i staje się bat dziej dokuczliwy w prawym dolny m kwadraneie jam y brzusznej. Tkliwość w tym rejonie staje się coraz większa. Częstość występowania zapalenia wyrostka w ciąży jest Inka sama jak w odpowiednich grupach wiekowych kobiet nie będących w ciąży, ak umiejscowienie bólu i jej:«) nasilenie mogą być różne ze względu na przeniieszizinn wyrostka przez, powiększoną macicę. b. Pow ikłane stany zapalne w o brębie m ied n icy . Rozszerzenie się procesu zapam),*' jajowodu i objęcie nim otrzewnej ściennej może wywołać miejscowe zal)JJn^ otrzewnej. Rozsiew dwoinek rzcżąc/.ki i zajęcie wątroby powodują silne *IC brzucha w prawym górnym kwadraneie. tkliwość lego obszaru i hole po P1a' Ó stronie klatki piersiowej, związane z podrażnieniem przepony (/.espol bilz.t- llf Curtisa).
c.
i po łożnicze
I
487
Z a a w a n s o w a n a ciąża p o z a m a c ic z n a . Podczas niszczenia przez Irofoblast tkanek w miejscu jego implunlacji może wystąpić krwotok, powodujący miejscowy ból otrzewnej, narastającą tkliwość przydatków i zatoki Douglasa, a nawet objawy wstrząsu.
I Nagły ind so m atycz n y. Proces zapalny otrzewnej ściennej spowodowany przez krew.
płyn z cysty, ropę, mocz lub kal wywołuje silne bole brzucha, którym towarzyszy miejscowe, a polem rozlane zapalenie olr/ewnej. a. Pęknięta ciąża p o zam aciczn a. Niew ielkie krwotoki mogą powodować nagle, silne miejscowe bole brzuchu i jego (kliwośc, (idy krvcawicnie trwa nadal, proces zapalny objeimije cala jamę otrzewnej, powodując wyraźnie zaznaczone objawy otrzewnowe podczas badania fizykalnego. I,. Pęknięta cysta ja jn ik a . Płyn z pękniętej cysty lub krew będące w kontakcie z otrzewną ścieni«:) wywołują nagły silny boi u rzucie przydatki'»«' i tkliwość, która może dotyczyć całej jam y brzusznej. (1) P ę k n ięcie p ęch erz yka ja jn ik o w e g o w środkowej części cyklu jest związane z bólem okoloowulacyjnym. (2) P ę k n ię c ie c ia łk a żollogo w późnej lazie cyklu miesięcznego może być związane ze znacznego stopnia krwotokiem i wstrząsem. (ę| Ocena klin iczna 1. .Stabilizacja stanu ogólnego. W pierwszej chwili należy ocenie stan układu krążenia
i oddechowego, a objawy wsliząsii powinny hyc leczone, zanim przystąpi się do dalszej diagnostyki. 2. W y w ia d . Konieczne jest dokładne zebranie wywiadu ginekologicznego z uw zględ nieniem daty ostatniej miesiączki. 3. Badaniem fiz y k a ln y m należy ocenić rodzaj troi 11 i jego nasilenie oraz to. czy towarzyszą mu podwyższona temperatura ciała, wzdęte powłoki brzuszne i wydzielina z pochwy. Zapalenie otrzewnej najłatwiej jest stwierdzić na podstawie dodatnich objawów otrzewnowych i ograniczenia ruchów z powodu towarzyszącego im silnego bólu. Można np. poprosić pacjenta, aby zakaszlał. Dodatni objaw Blumherga decyduje o rozpoznaniu, T Badan ia In b o rn fo ry jn c a. I est ciążo w y. Wszystkie
kobiety w wieku rozrodczym powinny wykonać test ciążowy, aby możmt bykt wykluczyć jako przyczynę dolegliwości eiątżę pozamaeiez ną lub poronienie. b. Należy oznaczyć gru p ę k rw i oraz wykonać m o rfo log ię z rozm azem . e. Badanie ogohie m oczu powinno hyc wykonane na podstawie mocz«! cew nikow a nego. (I. Należy uzyskać wymazy z szyjki i z pochwy na posiew i antybiogram. U pacjentów z gorączki) należy wykonać również posiewy bakteriologiczne z krwi i z moczu. 5. Inne m etody d iagnostyczne a. l ) S ( , ja m y brzusznej i m ied n icy m niejszej w celu slwderdzeuia wolnego płynu
w zatoce Douglasa, ciąży ektopowej, torbieli jajnika, ropniaka jajowodu czy zmienionych zapalnie przydatków. b. Da,,: iro.skopia z pobraniem śródoperaeyjnym fragmentu do badania histopatologicz nego niezbędna do rozpoznania endomeli ¡ozy. beczenie w zależności od etiologii dolegliwości. Terapia stanów wywołujących I n i i "• miednicy mniejszej mających podłoże ginekologiczne została w skrócie wypunktowana poniżej, leczenie zaś innych przyczyn bólów zostało om owionc w rozdz. -I (Stany nagle chorobach przewodu pokarmowego) oraz w rozdz. 5 (Stany nagle w chorobach układu moczowo--płciowego).
lili*»”
N a g le
-ÍÜK
/ a g itt / e m a
g m c k u ln g ie z u t'
i p u lo / m e / c j
489
| Uo/d/.inM I M > _ ■\ Pękn ięcie ja jo w o d u . Wczesne zniszczenie ściany jajowodu przez, iinphmtująee się
). / o p a l e n i e p o ch w y, szyjki i zespoły bólowe m iednicy mniejszej lich leczenie z omówione odpowiednio w roztlz. VII A 5. I! :i, ( ’ i). 1 2. Cii|ż;i pozam aciczna (/óslala omowiona w rozdz. II I'.). X
'1'orbiel ja jn ik a . 11 pacjentki / Ikliwoscii) w obrębie dolnej części brzucha i z u|lras() graficznym obrażeni wolnego płynu w zatoce Douglasa można odsląpić od jakieik^i wiek interwencji, a jedynie poddać choru obserwacji. Pacjentki, u których póilejr/ci • sic krwotok lub u których stwierdza się zaburzenia hemodynamiczne, powinny bp poddane laparoskopii lub laparotomii.
4. Sk rę c e n ie torbieli ja jn ik a . Pacjentki z ohei;)żonym wywiadem, dodatnim wynikien
hailania ginekologicznego i zmianami stwierdzanymi w badaniu US(! powinny hę poddane laparoskopii lub laparotomii celem wyjaśnienia dolegliwości. ' 5. iśm io m e trio /a . Doustne środki antykoncepcyjne, danazol, nielylotestosternn lubprnre • steron moga byt: zastosowane w celu zahamowania wzrostu ektopowego eiulome||-jtl|il Jego usunięcie chirurgiczne jest wykonywane w przypadkach opornych na leczenie rarinakologie/.ne. m iesiączki. Doustne srotlki aiilykoneepcyjne mogą być podawane celen, zahamowania wzrostu endonielrinm. Dolegliwości bólowe można zwalczać za pom,v.. nieste.roidowveh leków przeciwzapalnych, takich jak ibuprolcn (cztery razy dziennic ■lot) 600 mg doustnie) naproksen ( 27b mg cztery razy dziennie doustnie) itlh kelornlnl t |() mg doustnie dwa lub trzy razy dziennie i. Nie. powinny być stosowane narkotyczne lek i pr/e.ei winiłowe.
6 . Uolesne
Zalecenia !. W leczeniu pacjentek niestabilnych hemodynamicznie należy zastosować intensywnie dożylna terapię płynowa i przewieźć je na salę operacyjną. 2. Pacjentki stabilne hemodynamicznie należy przyjąć celem poddania ich obserwacji, jeśli podejrzewa sit; u nich przyczynę chirurgiczną doleg.liwosci lub zatiucic. I .icjciilli nieustabilizowane hemodynamicznie nie tolerujące przyjmowania doustnie plytust powinny być nawudniane dożylnie. i 3. W szystkie pacjentki powinny być poddane obserwacji, po której następuje weryfikaej.t rozpoznania klinicznego. Dopiero wtedy mogli być wypisane do domu.
jajo powoduje krwawienie, podrażnienie otrzewnej. Następnie dochodzi do pęknięcia ściany jajowodu, masywnego krwawienia i wystąpienia o b jaw ó w wstrząsu. I,, p o ro nien ie ja jo w o d o w e z wypadnięciem jaja do macicy z następczym ostrym zapaleniem otrzewnej, c. Resztki po p o ro n ien iu pozostałe w jajo w o d zie. .Samoistne krwawienie rozciąga jagi płodowe, powodując jego przyleganie do pękniętej ściany jajowodu i wywołując rundę krwawienia z dróg rodnych. Jeśli pęknięcie uszkodzonego jaja nastąpi w t / e s iu e , (o jego zawartość częściowo sit; resorboje, a częściowo zostaje wydalona na zewnątrz, co objawia się klinicznie jako nieprawidłowe krwawienie miesięczne. ry z y k a są w większości związane z n iep raw idłow ościam i dotyczącym i jajowodów i z ich uszkodzeniem: a. n ie p ra w id ło w y ja jo w ó d (liipoplazja, uchyłki), li. zapalenie ja jo w o d u (stany zapalne., uszkodzenie jego ścian, zwężenie światła), c. zrosty ja jo w o d o w e (wskutek zapalenia luli endomelnozy), ii. u przednio p rz e b y łe zabiegi o p e ra c y jn e na ja jo w o d a c h (plastyka jajowodu, podwiązanie jajowodu),
-> ( ’zynniki
t>. w ew iii|trzniaeie/,iia w k ła d k a a n ty k o n ce p c y jn a , f. poprzednio p rz e b y łe ciąże pozam aciczne. Obraz kliniczny.
Klasyczna triada objaw ów zatrzymanie miesiączki, ból junly br/usznei i wyczuwalny badaniem palpacyjuym guz - jest stwierdzana u liczby pacjentek* mmejszei tuz n()ve. Do najważniejszych objaw ów i danych zebranych z wywiadu natężą: 1. Dane dotyczące miesiączek. Brak miesiączki stwierdzony w wywiadzie lub opóźniona miesiączka są powszechne u pacjentek z ciążą pozamaciczną. T ylk o 10% tych pacjentek podaje, że minio normalną ostatnią miesiączkę. ;\ . 2. łłó l b rz u c h a lu li je g o tkliw o ść. 9 0 % pacjentek narzeka na bóle brzucha lub miednicy .mniejszej najczęściej umiejscowione w dolnych kwadranlaeh. a. Boi zwykle pojawia się napndowo. jest trudny do umiejscowienia (jako wynik rozciągania tkanek w miejscu zagnieżdżenia i jako wynik odczynu zapalnego); pozniei daje się dokładniej zlokalizować (juko wynik toczącego się procesu zapalnego przyległej otrzewnej ściennej i m iejscowego krwawienia). 1). Objawy otrzewnowe mogą być obecne, jeśli krwawienie powoduje podrażnienie otrzewnej. Jeśli krwawienie jest ob li te. to brzuch jest deskowato twardy, wzdęty i tkliwy. .). Tkliw o ść p rz yd a tk ó w lub ból podczas p o ru szan ia sz y jk ą w czasie b a d a n ia . -I. K rw a w ie n ie z p o ch w y. II ó ■<)()'/;< pacjentek obserwuje się nieprawidłowe krwawienia z pochwy. Mogą one mieć charakter plamień, a także obfitych krwawień ze. skrzepami.
N T U C IĄ Ż A iAkZAMIACICZNA /V. I i hnowienie. i iij/a pozamaciczna io rozwoj jaja płodowego poza jam;} macicy (Ij. z jer wodzie, szyjce, na jajniku lub w jamie brzusznej). Ciąża utrzymuje się w lyelt niiejscatlt najczęściej nie dłużej niż kilka tygodni. Po tym czasie miejsce, w którym zagnieździli) A jajo płodowe, pęka. Pęknięta ciężą pozamaciczna stanowi przyczynę IDA zgnnnw ;i oddziałach położniczych w .Stanach /jednoczonych. t. ¡Patogeneza. Jajo płodowe implanluje się w cklnpowym miejscu, powodując powslino przetrwałego ciałka żollego. Podwyższone stężenie estrogenów powoduje endometrium, a progesteron przygotowuje do przyjęcia zapłodnionego jaja, które, nigd.* nie nastąpi. Ciąża eklopowa rozwija się do chwili, dopóki jest zaopatrywana pm wystarczająca ilo.se krwi (polem następuje jej ¡meohięja). lub aż do jej pęknięcie Możliwe są następujące konsekwencje takie,go wzrostu:
5. Pow iększenie m acicy. Podczas ciąży macica staje się miękkawa i rośnie w odpowiedzi na stymulację hormonalną niezależnie od miejsca iniplaniacji zarodka, toteż na podstawie wielkości macicy nie można oceniać, czy ciąża rozwija się w macicy, czy poza nią. <>. (Ju z w y c z u w a ln y podczas b a d a n ia ginekologicznego. Doświadczony ginekolog jest w sianie stwierdzić obecność guza (zajm ujący ealą zatokę Douglasa luli tylko jej część)
w zatoce Douglasa, choć brak takiego objawu nie wyklucza obecności ciąży poza macicznej. Podczas ostatnich badań zauważono częste występowanie ciąży pozam acicz nej stwierdzanej laparoskopowo po stronie przeciwnej względem badanego guza. 7- Hole b a rk u . Pęknięta ciąża pozamaciczna z obecnością wolnej krwi w jam ie brzusznej powoduje podrażnienie otrzewnej i ból promieniujący do prawego barku.
490
N a g le
| Rozdział 11 il li <1. Spadek objętości krwi krążącej, lachykardia. niedoeiśnienie orlo,slalyrzil(, się omdlenia, ból brzucha i dodatni wynik leslu ciążowego u d o t y e i ^ O ^ A R i ' kobiety wskazują na pęknięcie ciąży pozamacicznej, Pacjentki te wymagają n-g , Ś lH'Vl;i lowcj interwencji położniczej i chirurgicznej. " ' żcltinj;ls.
C . l R o zpoznanie różnicowe obejmuje różnicowanie z poronieniem zagrażającym, niem w toku, torbielą jajnika, zapaleniem pochwy, zapaleniem szyjki" z-iM?''''1'" ni jajowodu, zespołem bólowym miednicy, ciążą pozamaciczną współistniejącą ' MlCl1 ci:lż,-| wewnątrzmaciczną (.częściej u kobiet leczonych wcześniej z powodu iiiepiodiA'-1^ prawidłową ciążą wewnątrzmaciczną, zapaleniem wyrostka, zakażeniem dróg m o c z o w ^ ’ P > ostrym atakiem kamicy nerkowej, zapaleniem jelit i tichylkowaloscią jelit. I), B a d a n ia dodatkowe. Częstość wykrywania ciąży pozamacicznej wzrosła w ciągu osuit -,i »— J 20 lat przeszło pięciokrotnie dzięki możliwości oznaczania ilościowego ludzkiej gon-ś tropmy kosmówkowej, CSC miednicy i innym teslom umożliwiającym m.in. oznaQ*ulp stężenia progesteronu w surowicy. ' 1 1. Ustabilizow anie sianu ogólnego pacjentki. Przed przystąpieniem do diapntmiyli należy zabezpieczyć podstawowe funkcje organizmu, Ij. oddychanie, drożność dróg oddechowych oraz układ krążenia. Należy założyć 2 wkłucia obwodowe cekij, ewentualnego przetaczania płynów i krwi.
/agro/enia g in el.o!og ie/ne
i położnicze J
491
D ouglasa jest wykonywana w celu stwierdzenia obecności kry krwi w jamie brzusznej u pacjentek, których stan jest zbyt ciężki, aby można .bvto .................... .. je ,podda ...ulać ,
.g 1’tinkeja zatoki
badaniu USCi, albo w razie niedostępności aparatu U,3(1. płynna k re w (0,5 ml lub więcej) ma wartość diagnostyczną, p, płyn .surowiczy (0.5 ml lub więcej) jest traktowany jako wynik ujemny. t-. Sk rz ep ła k re w lub b ra k p łyn u są traktowane jako wynik wątpliwy. beczenie 1 beczenie ogólne. W szystkim matkom Kh-ujem nym podaje się gamma-globulinę jinty-Rh l ) dom ięśniow o celem zapobieżenia potencjalnej serokonworsji i w ytw orzeniu s|ę przeciwciał anly-Rh.
2
beczenie w ła ściw e j cią ży pozam acicznej a. Nie pękn ięta ciąża p o zam aciczn a (ty p 1). Pacjentki te są stabilne hemodynam icz nie. Są następujące możliwości Icrapeulyczne:
(1) laparoskopowa plastyka jajowodu i usunięcie ciąży eklopowej. ( 2 ) leczenie farmakologiczne za pomocą melolrcksatu podanego doustnie, dom ięś niowo lub dożylnie oraz leukow oryny lub pojedynczej daw ki melolrcksatu bez letikoworyny. (3) salpiiigoecnlcza (przezpochwowc nakłucie i aspiracja pęcherzyka ciążowego).
(4) bezpośrednie wstrzyknięcie melolrcksatu lub chlorku potasu. b. C iąża pozam aciczna bez a k c ji serca płodu (ty p 2 ciąży ckto p o w cj). Pacjentki,
2. B a d a n ia lab m alo ryjn e ¡i. Test ciążowy z kropli moczu celem szybkiego oznaczenia jakościow ego Iwl/khj gonadolropiii.y kosmówkowej (|S-IIC(J). Większość testów ma czułość od 20 U/ni| lub od wieku ciążowego ok. -I tygodni. Oznaczenie ilościowe ehoriogomidoiro.
piny pozwala ocenie wiek ciążowy: jest on proporcjonalny do jej zawartości w surowicy. b. B adan iu krw i. Należy natychmiast wykonać badanie g ru p y k rw i w zakresie grup głów nych, czynnika Uh, stężenie m orfologię k rw i. Stężenie n-iicti podwaja się co 30 --'18 Ir W nieprawidłowo rozwijających się ciążach nie wzrasta ono lak gwałtownie i może być takie samo lub obniżać się po takim okresie, dlatego - jeśli jest (o możliwe stężenie |!-I t( ’( > należy oznaczyć seryjnie celem oceny jego zachowania się.
^
3. USG, Wyraźne zarysy płodu i akcję serca płodu można zobaczyć w USG ok, 6 .tygodnia ciąży, co w tym wieku ciążowym czyni łatwiejszym poszukiwanie ciąży cktopowcj. Mlods/a ciąża eklopowa jest trudniejsza do wykrycia. Badanie USG z dostępu prze/pochwowego jest bardziej czule niż z dostępu brzusznego. ¡i. Zanim ustali się rozpoznanie ciąży wcwnątrzmaeicznej, na podstawie badania (i,SCI należy uwidocznić dwie, leżące jedna na drugiej, warstwy otaczające pęcherzyk ciążowy, ij. doczesną prawdziwą i doczesną torebkową. Niem ożność uwidocznienia tych dwu warstw w obrazie USG wskazuje na obecność ciąży pozamacicznej, nawet |eśli nie jest ona widoczna w badaniu USG. h. Ciąże ektopowe stwierdzone badaniem U,SCI można podzielić na dwie grapy: ( 1) typ 1: żywa. nie pęknięta ciąża pozamaciczna z widocznymi dwiema warstwami doczesnej i akcją serca płodu, (2) typ 2: martwa ciąża lid) skrzepy krwi: (¡i) martwa ciąża pozamaciczna starsza niż b tygodni według tlały ostatnie) miesiączki. (h) skrzepy krwi stwierdzone u pacjentki z ciążą pozamaciczną młodszą niż 6 tygodni należy obserwować w celu wykluczenia (ypu I. (3) typ 3: pęknięta krwawiąca ciąża pozamaciczna z obecności;) plytni w zaluu Douglasa.
u których stwierdził się kolejne spadki stężenia jl-li('(l i które nic mają objawów pęknięcia ciąży pozamacicznej w obrazie USG, mogą pozostać nic leczone; należy je tylko poddać obserwacji. Padania USG powinny być wykonywane regularnie celem potwierdzenia resorpcji zarodka. Laparoskopia lub laparolomia jest wykonywana tylko wówczas, gdy objawy kliniczne wskazują na pęknięcie ciąży pozamacicznej. c. P ęk n ięcie
ciąży
po zam aciczn ej
(ty p
3).
Pacjentki,
u
których
slwierdza
się
zaburzenia hem odynam iczne, w ym agają intensywnej terapii płyn o w ej i transfuzji uzupełniających. W skazana jest laparolom ia lub laparoskopia i usunięcie ciąży pozamacicznej z następczą rekonstrukcją jajowodu lub jego usunięciem. Zalecenia
1. Stabilna hemodynamicznie pacjentka z ciążą mniejszą niż 6 tygodni (według daty ostatniej miesiączki i według oznaczenia ilościowego |l IICG), z bolami brzucha, krwawieniem z pochwy, z ujemnym badaniem ginekologicznym i brakiem pewnego rozpoznania ciąży pozamacicznej lub ciąży wewiiąlr/inacicznej w badaniu I kS( i może zoslać zwolniona do domu. Powinna ona powtórnie zgłosić się do ginekologa po -18 h celem poddania się badaniu kontrolnemu oraz ilościowego oznaczenia (S I I( ’( i. Badanie USG powinno być wykonane po 2 7 dniach w celu ewentualnego stwierdzenia ciąży. 2. Stabilna hemodynamicznie pacjentka z ciążą mniejszą niż 6 tygodni (według daty ostatniej miesiączki i według oznaczenia ilościowego |)-11('G), z bólami brzucha, krwawieniem z pochwy, z tkliwością brzucha lub przydalkow podczas badania i obecnością płynu w zatoce Douglasa w obrazie USG. ale bez innych o b jaw ó w ciąży pozamacicznej powinna być przyjęła celem poddania się obserwacji, wykonania badan dodatkowych i powtórnego wykonania badania USG. aby można było stwierdzić, c/y postępowanie było prawidłowe'. •k Stabilna hemodynamicznie pacjentka z ciążą większą niż O tygodni (według daty oslalniej miesiączki) z bólami brzucha lub przydatków lub bez tych dolegliwości: niezależnie od potwierdzenia czy wykluczenia ciąży pozamacicznej w badaniu IkSG. powinna być przyjęła celem obserwacji i badań dodatkow ych oraz puwuornego badania USG dla ustalenia bezpiecznego leczenia.
N ag i/
4, i iii lahilnu 1u ■n u « I> 11 a 111it ' z,11 ic pacjentka /. ciążą stwierdzoną ¡>u|)iZe;/ lal ii s m u e |M1( '< ! wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. |ei|n ',. n.ib \ wdrożyć intensywną terapię płynową celem utrzymania prawidłowego ’1/CSI,'C niema łożyska naczyniowego. ' 'H|Ki
/aęm /em n
in iielailu g ie/n e
i po lo/m c/e I
493
c_ Rozpoznanie różnicowe. Około 1.3% ciąż w pierwszym trymestrze kończy się poronieniem. Na wstępie należy wykluczyć za pomocą badania fizykalnego, t ISt i i badań dodalkowyeh obecno et jży pozamacicznej. W dalszej kolejności diagnostyka różnicowa obejmuje różnicowanie z p ra w id ło w ą ciążą wewnąłr/.inaeie/.ną, zaśniadem groniaslym , zapaleniem sronm i pochwy, zapaleniem szyjki, zakażeniem dróg moczowych, zapaleniem narządów m iednicy i ciałem obcym w pochwie, g.
B a d a n ia d o d atko w e (1) W y w ia d . Na wstępie należy się dowiedzieć o datę ostatniej miesiączki. Należy
zapytać o charakter krwawienia, ilość utraconej krwi oraz o czas krwawienia. Należy się dowiedzieć, czy krwawienie poprzedzały ewentualne urazy, : ,akżc spytać o inne krwawienia w czasie ciąży oraz o to, czy towarzyszył (emu ból. (2) B a dania In h o rn lo ry jn c powinny być takie sanie jak podezas diagnostyki ciąży pozamaciczne) (zob. II D). (3) Badanie m ik ro sk o p o w e. Wszystkie wyronione fragmenty powinny być zbada ue hislopalolomczute pod kątem obecności pęcherzyka ciążowego i kosmitów lub elementów płodu, zanim rozpozna się ostatecznie poronienie.
SŚIHWAWIIKNIA 7, l) R ()( i R O D N Y C H W OICRKSI1Ï C IĄ Ż Y K r w a w ie n ia
w I trym e strze ciąży
1. Ciąża puzm im ciczim została omowiona w rozdz. 2. 2. P o ro n ie n ie a. O m ó w ie n ie . Około 20';i wszystkich ciąż kończy sic; poronieniami, a KO_ ępę;,y ny kończy się poronieniem w pierwszym trymestrze (w I Id tygodniu). Czynniku,,, ryzyka są: poronienia stwierdzone w wywiadzie, wieloród/.lwo i zaawansować wiek maiki. h. O b ra z
k lin icz n y. Śm ierć
plodn
następuje, /az.wye/.aj 2 - 2
tygodnie przed \n
stąpieniem objawów klinicznych. Poronienie może przebiegać, w następujący sposnh (1) P oro nie nie z a g ra ż a ją c e . Jest ono bardzo powszechne. Pacjentka uskarża się n krwawienie z dróg rodnych, któremu może (ale nie musi) towarzyszyć loi brzucha. Badaniem fizykalnym stwierdza się obecność krwi w podrojr niedrożny kanni szyjki i powiększoną, napiętą macicę. Ilościowe oznaczenie jC llC C może nie korelować z wiekiem ciążowym obliczonym według hw ostatniej miesiączki. (2) P o ro n ie n ie o b um artego ja j a płodow ego. Obserwuje się tutaj objawy te same eo w poronieniu zagrażającym, z w yjątkiem (ego. że w tym przypadku pode/,i, badania stwierdza się drożny kanał szyjki. (3) P o ro n ie n ie niezupełne. Objawy są podobne do tych. które występują w przypa dku poronienia obum arłego jaja płodowego. Dodatkowo stwierdza .się krew i strzępy tkanek w pochwie lub w ujściu zewnętrznym. Kanał szyjki jest dro/m (4) P o ro n ie n ie en lk o w ite. W izbie przyjęć jest ono stwierdzane rzadko i 7.az.wyc/,n bez konsultacji ginekologicznej. Pacjentka może podawać objawy wskazując' na poronienie zagrażająca: z następczym późniejszym obfitym kiwawiciliri!. z dróg. rodnych z elem entam i stałymi o d pow iadającym i tkankom plodiroun Podczas badania macica nie jest napięła, a kanał szyjki nie jest drożny Rozpoznanie to nie może być ostatecznie ustalone, chyba że poronieni, neslępujc w izbie przyjęć. Można wówczas zobaczyć zachowane w culuw wyronione jajo płodowe. (5) P o ronie n ie ch y b io n e in tis s i’d tth o rtin n ). d e n rodzaj poronienia stwierdza m, wówczas, gdy pom im o obum arcia jaja płodowego pozostaje ono w j a » m acicy. Może ono pozostawać tam nawet 2 miesiące. Pacjentka mon1 ", uskarżać na okresowe dolegliwości holowe jamy brzusznej i plamienie Mv ehwy. Badaniem stwierdza się niedrożny kanał szyjki. Podezas 1iznae/.aa ilościowego j) IICCI stwierdza się jej niskie wartości poniżej oupowiiiei., eycli wiekowi ciążowemu, a w badaniu US(i nie stwierdza się akcji set cap1' ” (ó) P o ro n ie n ie sep tyezne. Najc/i c n | zaczyna się jak poronienie obumadc?1' P ; płodowego, pow ikłane jednak przez infekcję wewnątrannciczną z długiego okresu utrzymywania się drożnego kanału szyjki, zbyt 17'-7L hadania lub wskutek manipulacji narzędziami, Podezas badania wyspl gorączka oraz tkliwość szyjki i macicy.
e. beczenie
(1) Stabilna hemodynamicznie pacjentka, u której nie stwierdza się jednoznacznie obumarcia jaja płodowego lub poronienia niezupełnego oraz u której w obrazie USC! i w badaniu nie ma objaw ów ciąży wewnąlrzmacicznej ani pozamacicznej.) jest traktowana jako pacjentka z podejrzeniem ciąży pozamacicznej, dopóki się1 nie ustali, że jest inaczej. Pac p nlka musi ograniczyć swoją aktywność ruchów:). Co dii li należy oznaczać ilościowo |S 11(' ( i oraz wykonywać eo tydzień badanie IkSCi dopóty, dopóki uwidoczni się ciążę, a stężenie |CMO( l wykaże martwą ltil> żywą rozwijającą się ciążę. Cl) Yorimienie wew nąlr/.nuH ie/.ne (w/.v.vn/ nburiioii) może nastąpię samoistnie 1 i wymaga interwencji. (n) Pacjentki z objawami klinicznymi poronienia wewnąlrzmncicy.nego luli niecałkowitego mogą wym agać w ylyżee/.kow ania jam y macicy celem zminimalizowania ryzyka pozostania fragmentów tkanek w macicy, upor czywych krwawień i infekcji. O k s y to c y n a ( 10 -2() j. w I 1 03)% NaOI przez I li) czasem jest stosowana po łyżce/kow aniu, aby doszło do szybszego obkurc/.enia się macicy, a także w celu zmniejszenia krwawienia. (b) Pacjentki, które są niestabilne hemodynamicznie pomimo intensywnego leczeniu, wymagają interwencji chirurgicznej (wylyżee/.kowania, lusterek mmii). Pacjentki z klinicznymi, ultrasonografieznymi i .stwierdzanymi po ukłuciu zatoki Douglasa objawami wskazującymi na krwotok do jamy otrzewnej muszą być natychmiast operowane. f. '//niecenia ( i l .Stabilne hem odynam icznie pacjentki bez ob jaw ów krw aw ienia wewnętrznego i bez. objawów wskazujących na obum arcie jaja płodowego lub poronienie niezupełne mogą zostać zwolnione po badaniu ginekologicznym. .Ikneinny one lo ić się ponownie po IM IK li celem powtórnego wykonania oznaczenia ilościowego ¡1-1 ICC ! i badania DSC. (2) I iig nlki niestabilne hemodynamicznie powinny hyc bezwzględnie przyjęte na oddział celem leczenia. y prz ebiegu p ra w id ło w e j ciąży w e w n ą trz iiia c ie z m j. szczególnie w pierwszym iryuieslrze. mogą wyslępowae krwawienia z dróg rodnych. Pacjentka może się uskarżać na bole podbrzusza i plamienia, ale w badaniu ginekologicznym kanał szyjki nie jest drożny, a macica nie jest napięła. a. Seryjne oznaczanie poziomu jl I i( ’( i wykazuje jego podwajanie się eo 30 dK h ze szczytem 10000 ml) ok. 8 10 tygodnia.
\-k W
494
| Rozdział
I-I I II A
h. Pu 6 tygodniach, licząc od tlały ostatniej miesiączki. w badaniu USC! widoc ciąża wewnąlrzmaciczna z wyraźną akcji) serca płodu. B.
| K rw a w ie n ia w d ru gim i (rzecini trym estrze ciąży 1. O m ówienie a. Ło żysk » p rz o d u j;)«'
(1) Patogeneza, Łożysko przoduj;)«- rozpoznaje się. jeśli fragment łożyska ro się w dolnej części macicy. Dzieli się je na przodujące brzeżne (2-4%) czoś ^ (2 9 % ) i caikow icie (4 7 % ) w zależności od wielkości fragmentu łożyska kr'" pokrywa ujście wewnętrzne. Gdy macica wzrasta, a szyjka się mzw , '' większa lub mniejsza część ujścia może być pokryta łożyskiem. A' (2 ) G zyn riiki ry z y k a to zaawansowany wiek matki, wicloródzlwo oraz za(,j,, chirurgiczne przebyte uprzednio na macicy. I). Przedwczesne obklejenie się łożyska rozpoznaje się wtedy, gdy łożysko oddziela z od doczesnej podstawnej później niż w 20 tygodniu ciąży. ale przed 3 okreseni poroiln. Odklejenie może być całkowite lub częściowe. Może się pojawić krwawię nie z dróg rodnych, ale również krew może się gromadzić pod łożyskiem z dalami ujścia wewnętrznego. (1) Patogeneza. Przedwczesne odklejenie łożyska jest związane z nieprawidłowym unaczyiueiiiem łożyska. (2) Czynniki ryzyka to wicloródzlwo, zaawansowany wiek matki, przedwczesno odklcjenia łożyska stwierdzone w wywiadzie, nadciśnienie indukowane ei;jż;| krótka pępowina, uraz. palenie, nadużywanie kokainy. e. Ci;|ża /»Śniadow a (zaśniad groninsty) to proliferacja łożyska Sicz tkanek płodowych (1) Patogeneza. Zaśniad groniasty jest z\vi:|zany z anomaliami chroinosomalnymi. powodujtjeymi liiperpliizję i nieprawidłowe unaezynienie troldblaslti oraz powstanie olbrzymieli kosmków przypominających grona winogron. Zaśniad joo zwit)zany z ryzykiem następczego wystąpienia kosmówezaka (chorionwcmoma).
(2) Czynniki ryzyka to wiek matki powyżej 40 r.ż. lub poniżej 20 r.ż. 2. O b raz kliniczny a. Łożysko przoduj:)«-. Nagle krwawienie z, dróg rodnych jasna krwi;) bez dolegliwoj -■ ści bólowych. Krwawienie może być o różnym nasileniu; m o/e ustać, a potem nawracać. b. Przedwczesne o d k lejenie się łożyska
(1) Najdy ból występuje mniej więcej w 90% przypadków; krwawienie pojawia się u MIC przypadków. Czasami występują objawy wstrząsu. (2) Maciia może być napięta, tkliwa, powiększona bardziej, niż wynikałoby I" z wieku ciąży (z powodu krwawienia). Mogą wystąpić objawy zagrożenia / 1 strony płodu lub poród przedwczesny. e. Ciąża /»Śniadow a. Objawy obejmuj;) krwawienie z pochwy bez dolcgliwtwd bólowych, najczęściej przed 20 tygodniem. Macica jest powiększona odpowMui0 do wieku etażowe«), /.darza się, że jeszcze przed ukończeniom 20 tygodnia cl.)/.mogą wystąpię ohpiwy zagrażającej rzucawki. 3. Rozpoznanie różnicowe obejmuje uraz. wszelkiego rodzaju zaburzenia kizepliwosc1 krwi oraz nadmiar estrogenów. 4. O cena kliniczna , .,. a. Należy zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe maiki, następnie zebiat wy
pobrać badania dodatkowe (grupa krwi, morfologia, stężenie |i-ll( C, t r ^ krzepnięcia). Należy monitorować stan płodu w laki sposób, na jaki po/.w-t ■ ciążowy.
li. B a d a n ie fiz y k a ln e. Ciężarnym w drugim i trzecim trymestrze ciąży powinna być
zapewniona natychm iastowa konsultacja z położnikiem, e. B a d a n ia la b o rn to ry jn e (1 ) O z naczenie ilościow e (S-IICG - stężenia są nieprawidłowo wysokie (5(1(10(1(1 -
HIOOOOO iiill, prawidłowo zaś wynoszą maksymalnie lOOOOO m il) w ciąży zaśmadowej. (2) Biidania układu krzepnięcia mogą wykazać niskie stężenie fibrynogemi, niskie wartości czynników V i VII i małą liczbę płytek u pacjentek z przedwcześnie odklejająeym się łożyskiem. d. USC. Za pomocą USG można odróżnić łożysko przodujące od przedwczesnego odklejania się łożyska. Jest to bardzo istotne, gdyż u pacjentek w drugim i trzecim trymestrze ciąży należy przed przystąpieniem do innych badań najpierw wykluczyć łożysko przodujące i przedwczesne odklejame się łożyska. (1) Ło ż y sk o p rz o d u j:)« '. Badanie USG dokum entuje położenie łożyska i jego zasięg. Brzegi łożyska pokrywają cale ujście wewnętrzne lub jego część. (2) Przed w czesne o d k le ja u ie się łożyska. Badaniem USG stwierdza się obecność krwiaka pomiędzy ścianą macicy a łożyskiem. Można również stwierdzić zaburzenia tętna u płodu. (3) Giąża /»Śniadowa. Badanie USG jest tu bardzo pomocne. Stwierdza się obraz „zamieci śnieżnej" w jam ie macicy i brak akcji serca płodu. 5. I,eczeuie a. S ta b iln e h em o d y n a m icz n ie p a c je n tk i bez o b ja w ó w zagrożeń ze stro n y płodu
wymagają bezwzględnego leżenia i o b se rw a cji oraz ciągłego monitorowania dobrego sianu płodu, dopóki płód nic osiągnie dojrzałości. Wskazania te dotyczą pacjentek, które mają w USG cechy łożyska przodującego lub przedwcześnie udklejająccgo się. Dojrzałość płodu ocenia się poprzez jego badanie tihrasono graficzne i badania płynu ow odniowego (zoli. VI I! I c (2)). b. C iężarne niestabilne hem odynam icznie z o b jaw am i lub bez objawów zagrożenia płodu. Należy zastosować intensywne leczenie w lew am i dożylnym i płynów 1 i trans fuzjam i k rw i, ułożyć ciężarną na lew ym buku i p i / y n i o w a ć do zabiegu cięcia cesarskiego, jeśli jest ukończony 24 tydzień ciąży. Przed 2-1 tygodniem płód nic ma szansy na przeżycie, dlatego wskazane jest ukończenie ciuzv poronieniem w drugim trymestrze ciąży. Po urodzeniu łożyska podaje się oksytocynę celem zmniejszenia krwawienia. Inununoglobiilina anty-Kli I) jest podawana wszystkim matkom z czyn nikiem Rh ujemnym, u których wystąpi! krwotok w czasie ciąży, w celu zapobieżenia scrokonwersji u maiki i niedoprowadzenia do powikłali w kolejnych ciążach. c. C iąż a /»Śn iad o w a . Po badaniu US( i i w ylyżeczkow an iu jamy macicy należy się upewnić, czy została usunięta całość zaśniadu aby zminimalizować ryzyko powstania kosmówezaka. Powinno sic wykonywać seryjne oznaczenia ilościowe |U IO G . (>. /.niecenia. Pacjentki w drugim i trzecim trymestrze ciąży powinny być przyjęte na
oddział celem poddania się diagnostyce i monitorowania go oraz leżenia.
g pN A D C I Ś N I E N I U
T Ę T N I C ’/,«-; W
nłtrasnnografie/.nej,
O K R E S IE
oceny
stanu
płodu
C IĄ Ż Y
Omówienie. Nie leczone nadciśnienie w ciąży powoduje zahamow anie wzrostu płodu, postępującą niewydolność łożyska, przedwczesne odklejauie się łożyska, a nawet we "'nątrzinaciczną śmierć płodu. Około H)'.;- ciąż jest pow ikłanych nadciśnieniem (2l)',v- ciąż 11 pierwiastek i -l()';'ć ciąż bliźniaczych).
dćó
I 1' ' 1/1:1i I I 15
It. 11
-
N a g le
O b r a z itJ’t r r / i" Amerykańskie .Slowaiy.y.sy.ciiic ( linehologow i Położników (APn p o d z ie liło n ul i menie w ciąży na podstawie czasu ujawnienia się nadciśnienia tow s/ącyeh o ląaw o w i występowania nadciśnienia przed ciążą. ’ I.
N ad ciśn ie n ie w ik ła ją c e ciążę pojawia się po .10 (ygiidain ciąży. .Stwierdza sie ś >i • ciśnienie tętnicze większe niż 1 0 0 -1 0 6 mm lig ', ale nic towarzyszy mu białkon),1"1' ani nie ma obrzęków. Po porodzie ciśnienie wraca do wartości prawidłowych
l.
przewlekli; na dciśnienie rozpoznaje się, gdy wartości KIŚ przekraczają i -10/00 mm li lub średnie ciśnienie tętnicze jest większe niż 100 100 min lig i było obecne pr/o ciążą lub przed rozpoczęciem się 20 tygodnia ciąży. Jest ono związane z białkonioczcia i iibr/.ękanii.
.5.
,,i ..e d rziicaw k o w y. Jest podobny do nasilonego nadciśnienia w ciąży. Występuj,
po 20 Iveodniu ciąży, a towarzysz;) mu obrzęki, białkomocz i inne objawy, takie j-Ą. u p o ledzciiie czynności wątroby. lupoalbtuniriemia. zaburzenia krzepnięcia, hijxy ui vkemia, en o / c n i e krwi. Objawy za/wyczaj znikają przed upływem <łś h p„ p o r o d z i e , ale mona również utrzymywać się dniami lub nawet tygodniami. oii.i.i j , t .a to pierwsza ciąża, cukrzyca, ciąża wieloplodowa, zaśniad eromaslv. test ulożeniowy może być pomocny w określaniu ryzyka wysląpienj-, stanu pr/edrzncawkowego: począwszy od 26 32 tygodnia ciąży mierzy się ciśnienie tętnicze na lewym ramieniu, układając ciężarną na lewym boku, a następnie, niior/% się je powtórnie w pozycji stojącej. 11 'Mięć pacjentek z ciśnieniem rozkurczowym przekraczającym co najmniej o l:i min lig górną granicę, normy wystąpi stan przed rzucawkowy, ii. Pm f/iai. Stan pr/cdiziiruwkowy dzieli się na; 11)
S ła n przedrzuenw kow y
i białkomocz. (3)
S ia u p rzed rzu eaw k ow y
- postać ciężka. Charakteryzuje się znacznie piul
wy/szonymi wartościami Iślś (większymi niż łCO/ 110) lub średnim ciśnieniom tętniczym o warlośei 120 120 mm lig. uogólnionymi obrzękami, holami głowy, zaburzeniami widzenia, bólami w nadbrzuszu, obrzękiem płuc, '/.naw uego slopnia białkomoczem (większym niż 5 g/2-l li) i skąpomoczem, i-i) Sine pr/edrzticnw kow y to nasilony stan przcdrzucawkowy powikłany ze spoleni IIP.I.I.P iniedokrwistością liemolityezną, podwyższonymi warlnściami enzymów wątrobowych. obniżoną liczbą płytek). Na skutek zniniejs/unij nhjęlo.ści osocza wzmożone, jest napięcie naczyń (a przez to i ciśnienie tęlntc/ot. 4. S ta n p r/ed r/.u c aw k o w y nakładający się na przewlekłe nadciśnienie lęłilii/t Nadciśnienie rozwija się przed początkiem 20 tygodnia ciąży, a w późniejszym okiiNti ciąży towarzyszą mu liiaikomoez i obrzęki. Ta jednostka chorobowa występuje 11 HN ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym pomimo stosowania leczenia w czasie c'l.jz> 5. Rzucaw ka (o nasilony sian przedrzncawkowy z towarzyszącym mu napadem W'O'J nionydt drgawek. Rzucawka niesie ryzyko zachłyśnięcia sie ciężarnej i niedollemu'"
i położnicze I
I
Należy wykluczyć następujące schorzenia: p rz ew lek le n ad ciśnien ie spowodowane przez zwężenie tętnicy nerkowej, przewlekłą niewydolność nerek, toczeń układowy, guz cliroiiiocliłonny fp liaco chn iin o cyio nu t ). pierwotny hjpernldoslcronizm. samoistne nad ciśnienie i wzrost ciśnienia tętniczego spowodowany .stresem.
2 , D rg aw k i. D rg aw k i występujące podczas napadu rzucawki należy różnicować z d rg a w
kami spowodowanymi zatruciem lub odstawieniem (np. narkotyków), napadem p a d a czki, zaburzeniami krążenia mózgowego, drgawkami spowodowanymi urazem. Ocena klin icz n a 1. Dane y. w y w ia d u
a. Ciśnienie przed ciążą i w pierwszym trymestrze ciąży, li. I (przednio stosowane leki obniżające ciśnienie, e. Czy została znaleziona przyczyna nadciśnienia'' d. Czy pacjentka zauważyła narastające obrzęki rąk czy nóg? e. Czy nie pojawiły się bóle brzucha, zaburzenia widzenia czy bole głowy? 2. b adan ie fiz yk a ln e
o b ja w y . Ciśnienie skurczowe wyższe o przeszło 30 mm Hj> i ciśnienie rozkurczowe wyższe o przeszło 15 mm lig od oczekiwanych warlosdi prawidłowych powinny zwrocie uwagę lekarza badającego. Uogólnione o b rzęki, s/i /< "olnie kończyn i twarzy. Krwawe wylewy pod skórą i „pajączki” wskazują na upośledzenie funkcji wątroby, b a d a n ie o ku listyczne. Obrazy, które można zaobserwow ać podczas badania dna oka, są bardzo różne: od praw idłowego obrazu dna oka poprzez obraz krzyżowania się naczyń, ich pogrubienia i objaw- skrzyżowania aż do krwotoków i wysięków, b a d a ją c jam ę brzuszną, można stwierdzić tkliwość w prawym, górnym kwadrancie jamy brzusznej i wodobrznsze. B a d a n ie m n eu ro lo g icz n ym można stwierdzić wygórowanie odruchów.
a. N a jw aż n ie jsz e
1),
c.
ii. e.
3. Ihidnnin l a b o r a to r y j n e a. Siadania krwi (1) Można stwierdzić podwyższony hemalokryl, wskazujący na hipowolemię i nasilenie się stanu przedrzncawkowego. Niska liczba płytek (poniżej 100()()()/nnn') wskazuje na zespól Ilłil.ł.l'. (2) W rozmazie krwi można stwierdzić zachodzącą bemoli/ę. (3) Podwyższone, poziomy enzym ów wątrobowych t dehydrogenazy mleczanowcj (1.1)11) i przedłużony czas prolromhinowy l u b e / a s tromboplaslynowy wskazuj;) na upośledzenie funkcji wątroby u ciężarnych z nasilonym stanem przedrzuenwkowyin. ł). lin d an ie ogólne m oczu może wykazać znaczną proleimirię, większą niż I g/l. 1.«rżenie
ł. Przew lekle nad ciśnien ie. W trakcie leczenia nadciśnienia w okresie ciąży należy zawsze pamiętać o objawach niepożądanych występujących podczas stosowania leków oraz o właściwościach teratogennych niektórych z nich. a. M e ly id o p a ośrodkowy (t-adreuergiezny agouista przeciwdziała skutkom podawania uorepinefryny, przez co obniża opór naczyń tętniczych bez upośledzenia przepływu przez macicę. (1) O b ja w y niepożądane (o niedociśnienie po spioiiizowaniti, depresja, upośledze
nie łunkcji wątroby i niedokrwislość liemolityezną.
płodu.
(2) D a w k o w a n ie : 2 5 0 - .5 0 0 mg doustnie co K It. Maksymalna dawka -
S - .a - iliin - e i M u r w c
497
I p»/,poznanie różnicowe
- postać lekka. Charakteryzuje się nawracającym
podwyższonym ciśnieniem ro/.kurczowyin (tj. większym co najmniej o 15 min lig od prawidłowego) przed ciążą luli podczas pierwszego trymestru. Podwyż szonemu Iślś towarzysz;) obrzęki i białkomocz. (2 i ,S'i;ni przed rzucawkowy |!0 ,slać średnia. Ciśnienie skurczowe przekracza ot najmniej o >0 mm Ile. a ciśnienie rozkurczowe co najmniej o 15 mm lig goni,) granicę normy. Obserwuje się je po 2.0 tygodniu ciąży. Podwyższonym wartościom ciśnienia towarzyszą znacznego stopnia obrzęki kończyn dolnych
zagrożenia g in eko lo g iczn e
lę ia ic / c
¡ s m ik - m ic H i / . l . i u r / . a w
i
i / i U is n ii- n ii- s la u e / o w c
c i.s n ie a ie
m z l ' n !C /
dobę.
2 u na
49«
| R o z d z ia ł
¡1 IV li
'
N a g le
I). lllok e ry re c e p to r ó w |1 działając bezpośrednio na tętnice. powodują ich n nic. S;i .stosowane w drugim i (rze d m trymestrze ciąży. - "Uis (1 ) O b ja w y niepożądane lo możliwość zmniejszenia przepływu przez •zwężenie oskrzeli u pacjentek z. astmą i hepatotoksyezność. MMcti-ę
■ ’
'
In h ib ito ry
i im lu ż iiit y .c j
499
Należy zapew nić w ła ściw ą saturację i p raw idło w e krążenie. Należy prowadzić bilans płynów celem niedopuszczenia do hiperwolemii. a. D r g a w k i są leczone p o cz ą tk o w o benzodia/.epiną (dinzepnmem 5 10 mg lub mida/.olamem 2 5 mg dożylnie) lub b a rb itu ra n a m i (fenobarbitnlem 100-200 mg dożylnie).
4 R z u ca w k a .
li. Jeśli drgawki ustąpiły, rozpoczyna się inlu/.ję sia rcz a n u m agnezu, tak jak opisano
w IV H 2 a (poziomy terapeutyczne 4 - 7
mlii|/l).
■¡H '/miecenia
Pacjentki z przewlekłym nadciśnieniem .stwierdzonym w wy wiadzie powinny być obserw owane w celu stwierdzeniu, czy na nadciśnienie nie nakłada się stan przcdrzueawkowy. Należy przyjąć je do szpitala celem kontroli ciśnienia.
1 P rz ew lek le n ad ciśnien ie.
2. Stan p r z c d r z u e a w k o w y . Wszystkie pacjentki spełniające kryteria sianu przedrzueaw kowego powinny być przyjęte na oddział położniczy i być diagnozowane pod kątem hipoirolu płodu, malowodzia i uszkodzeń narządów wewnętrznych.
czasu ich działania. f.
.i;iiie k(ib > g ii.viie
I,. \V celu zwiększenia objętości osocza m ożna rozważyć podanie alb u m in . t._ (I pacjentów z.e znacznego stopnia łrombocylopomą (mniej niż 2 0 0 0 0 /n m i') należy rozważyć tra n s fu z ję m asy p łytko w ej. Pacjen ci z kougiilopalią mogą wymagać św ieżego osocza m rożonego luli pluzmafere/.y.
(2) D a w k o w a n ie (a ) L a b e la lo l. Początkowa dawka
10 my dożylnie z następczym nok dwukrotnie większej dawki co 10 min aż d o obniżenia ciśnienia doź-il.1'1*! wartości, ale m aksym alna dawka leku lo 300 my, ‘ ' 'c! (b ) l ’ro p ra n o lo l może być podawany doustnie 20 40 mg co fi |, e. lly d r a la z y n a działa bezpośrednio rozkurczająco na naczynia i zazwyczaj \ podawana z melyldopą lub blokerem receptorów |S, ponieważ odruchowa lachykf' dia jest częstym powikłaniem, jeśli podaje się sanuj hydralazynę. Inne obhć niepożądane (o bóle głowy, nudności i biegunka. Dawka dożylna wynosi fi' ’ w ciągu I 2 min, następnie dawki 5 do 10 mg co 30 min aż do o s i ą g n i j H oczekiw anego wyniku lub do dawki maksymalnej 20 mg. Jeśli pacjentka nić k• odpowiada na dihydralazynę. to dodawany jest drugi lek, np, labetalol. d. D iu re ty k i stj stosowtme w pokjc/.eniu z metyldopt): zmniejszają objętość krwi krążącej i opór. Ten sposób leczenia jest stosowany tylko u pacjentów z obrzękiem plue i zasloiuowt) niewydolnością krt|źenia. ló iro s ein id ( 1 0 - 2 0 mg dożylnie ca fi 12 li) luli Iiydroelitorotiazyd (25 30 mg dożylnie co 24 li). e. B lokery k a n a ł u w a pnio w eg o (np. nifedypim i) były używane do krótkotrwałej terapii z. dobrymi wynikami, ale obecnie nic st) zalecane z. powodu ograniczonej.,,
z a g r o ż e n iu
3. R z u caw k a. Pacjentki wymagają natychm iastowego przyjęciu na odd/.ial oraz intensyw nego nadzoru i leczenia.
lu tn w e d a z y a n g io le n sy n y (A (3 K ) powodują ograniczenie przepływu
przez mięsień macicy; z tego powodu nie są zalecane. 2.
i). L a b e ta lo l i lly d ra la z y n a mogą hvć używane lak jak podczas leczenia nadciśnienu
przewlekłego (zob. IV K I li). e, D iazo k syd be/.po.śreilni wazodylatalor lęlnie/y - jest stosowany u pacjent»«. którzy są oporni na leczenie hydralazyną. Dawkowanie: 30 mg dożylnie co 5 mm w
i=
obrzękiem plue. e. Mogą być stosowane również leki u sp o k a ja ją c e w celu zmniejszenia aktywa»'-' pacjenta, a przez lo ciśnienia tętniczego i skłonności do drgawek: lenolwt a •' (30 - ó () mg eo fi li), se k o b a rb ila l ( KM) mg doustnie wieczorem) lub liydroks.tż' 11,1 (50 100 mg doustnie lub dom ięśniowo eo fi It). 3.
A ty p o w y stan p rz cd rz u e a w k o w y a. Należy bardzo powoli zwiększać
diurezy 0,5
'/iwroly podczas p o ro d u . Podstawowe zwroty płodu będącego w położeniu główkowym podczas porodu lo: wstawienie się główki do wchodu miednicy, zstępowanie .główki, przygięcie glowki, wewnętrzny obrót, odgięcie główki, zewnętrzny obrót, wyjście. Ocena z a a w a n so w a n ia p o ro d u: badanie glowki płodu, ciemiącz.ek i szwów na g ł ó w c e płodu. Obecność smółki w pochwie wskazuje na duże prawdopodobieństwo aspiracji smółki przez, plód podczas porodu. Leczenie
L Powstrzymywanie glowki podczas jej w \ r / g n a n i a się ze szpary sromowej pozwoli kontrolować postęp porodu i zmniejszyć ryzyko pęknięcia pochwy. Jeśli krocze jest niepodatne, należy wykonać epizjolomię w' linii środkowej lid) bocznej celem zmniejszenia ryzyka uszkodzenia cewki moczowej i odbytu. 2-
Kiedy urodzi
się główka,
należ)' odessać
usta
i iiosogardzicl
noworodka.
Jeśli
zauważono obecność sm ółki, należy, pomagając sobie laryngoskopem, sprawdzić. c/y
nie zalega ona dróg, oddechowych, a jeśli tak. to ją z nieb usunąć. o bjętość
krążącego
osocza celem »•O-1'
I ml/kg/h i uiespowodowaińa przeciążenia łożyska miczym»"1
i obrzęku plue.
i m Z 2 l',J I;;Ć
§
uzyska się żądane wartości ciśnienia. d. D iu re ty k i są stosowane tylko u pacjentów z zasloimncą niewydolnością kiijżeniaim
I/ JU K
Omówienie. Może się zdarzyć konieczno,se odebrania porodu w izbie przyjęć, kiedy u rodzącej jest całkowite rozwarcie kanału szyjki, a główka napiera na krocze.
j— i
I g dożylnie.
PO RÓ D 1 W
i— i
glukorriamt wapnia
m
S ta n p rz cd rz u e a w k o w y . Ostatecznym sposobem leczenia jest zakończenie ciąży, ale leczenie podwyższonego ciśnienia tętniczego i innych zaburzeń, zanim płód osii|(mir dostateczną dojrzałość, jest najważniejsze. St) następujące możliwości (erujicutyc/iw: a. S ia r c z a n m agnezu działa bezpośrednio wa/.odylalaeyjtiie, a także ma właściwości przeciwdrgawkowc. Zazwyczaj jest stosowany u pacjentów z ciężkim skinem przedrzucawkowyin lub u tych, którzy nie odpowiadają na inne leki. (1) Daw kow anie. Dawka początkowa 4 fi g dożylnie prze/, 2.0 min. następnie 2 3 p\\ (2) O b ja w y n iep ożądan e wynikają z przedawkowania magnezu (stężenie magtio/ti w surowicy większe niż 9 m g / 100 ml), relaksacja mięsni i wygórowano odruchów. 1lipermagnezemia może prowadzić do braku głębokich odmclimi ścięgnistych i bezdechu. Leczenie liiperm agiiezem ii polega na podawiiimi
Delikatne pociągnięcie ku dołowi za główkę i szyję pomaga wytoczyć przednie ramię: następnie, pociągając ku górze, wytacza się tylny bark.
N ag le Ru/.ti/.iiil
IS
V
■•!. S/.nur pępowinowy milczy /;iciNn;p; w dwóch miejscm:!^ i pi/.ecuje pomiędzy w cc In /.npohicżcni;! skrwawieniu się nowoiotlku i nietki.
5.
Noworodka należy osuszyć, zapewnie mu odpowiednią temperaturę ciała i stymulować do pl.u /!!, jeśli nie plącze sam. I .ekurz powinien ocenić pieiwsze oddechy noworodka kolor skory, akcję serca i napięcie mięśni, Jeśli według .skali Apgar noworodek został oceniony na mniej niż 11 punktów, !o po stymulacji może wymagać wentylacji Workiem Anilin lub intubacji.
h.
łożysko rodzi się samoistnie mniej więcej do .10 min po porodzie dziecka. Jep(, powierzchnia powinna być cala, bez ubytków. Wszelkie jej ubytki świadczą o po/i>.
7.
zagiozenia g in eko log iczne
i p o lu/m c/e
I
501
l)
staniu jego resztek w macicy. Wszystkie matki /.czynnikiem Uh ujemnym powinny dostać mmumoglobiilinę anty-Rli U w celu zapobieżenia powstaniu przeciwciał.
Omówienie. Wszystkie matki powinny być przyjęte na oddział położniczy celem obserwacji i opieki nad noworodkiem. Noworodki s;j oceniane przez, pediatrę |u|, neonatologa w celu stwierdzenia, czy nie należy przenieść ich na oddział intensywnej opieki medycznej.
pęknięciu pęcherza płodowego. Jednakże przedwczesne pęknięcie pęcherza płodo wego czasami nie indukuje natychmiast czynności skurczowej i niesie ze sobą •zwiększone ry zyk o in ie k c ji m a tcz yn e j i p ło d o w ej przed porodem. Zapalenie błon płodowych (fhorioiiiim ioiiili.s) jest bardzo powszechnym powikłaniem, bezpośrednio związanym zarówno z opóźnionym w slosunku do odpłynięcia wód płodowych początkiem porodu, jak i ze zbyt często przeprowadzanym badaniem ginekologicz nym. li. O b ra z k lin ic z n y . Ciężarna zgłasza nagle uczucie wilgotności w pochwie i wycieka nie /. niej płynu. Płyn może być przejrzysty, mętny (wskazuje na domieszkę ropy) łub zielony (wskazuje na obecność smółki). Objawy wczesnej infekcji to cuchnące, mętne wody płodowe, gorączka i lacliykardin u ciężarnej, podwyższone napięcie, macicy, zaburzenia w akcji serca płodu. c. O cen a klin icz n a
(1) 1‘iyn ow o d nio w y powoduje zm ian ę z a b a rw ie n ia p a p ie rk a u n iw e rsa ln eg o do b ad a n ia p il (kolor zmienia się z. żółtego na niebieski) i k ry sta liz a c ję w kształcie liści paproci, kiedy próbkę płynu umieści się na szkiełku m ikro skopowym i obejrzy pod mikroskopem. (2) Jeśli wiek ciążowy wynosi mniej niż 38 tygodni, powinien być wykonany test lósfolipidowy celom oceny dojrzałości płuc płodu. Sto su n e k lecy ty n y do s f n ig o n n elin y mniejszy niż 2,0 wskazuje na niedojrzałość płuc. t d. I .eezenie
: 'OW IKS.ANIIA W C Z A S IE P O R O D U i*
pacjentami (dotyczy matek po .U tygodniu ciąży i. Należy monitorować zarówno płód, jak i matkę, a w razie potrzeby szukać rozstrzygnięć koinpromisowye.lt. 1. Resuscytacja maiki jesl najważniejsza, w ten sposćib bowiem można osiągiu))' stabilizację stanu płodu. Najczęslszą przyczyni) śmierci płodu jest to, że nie leczy się najpierw maiki. Natychmiast powinno się zapewnie: podawanie tlenu przez, maskę ułożenie na lewym boku (aby nie uciskać pępowiny, poprawić powról żylny i mak symalnie zwiększyć ułowienie łożyska) i dostęp do żyły obwodowej. Natychmiast należy wykonać morfologię, oznaczyć grupę krwi i Rh.
I.
.’<• f uły czas monitorować akcję .serca płodu. Częstość podstawowa wynosi ok, blO/min, a wstęga oscylacyjna powinna być falująca. Podczas skurczów macicy powinien l>yr szybko obserwowany powról prawidłowej częstości serca po każdej deceleiaji wczesnej. Iteeeleracje wczesne są spowodowane kompresji) głowy podczas .sktnuii macicy Iobjaw (laussa). Itereleracje ziniemie wskazują na ucisk głowy lub pępowinę a decele.racje póż.ne wskazują na utrzymującą się u płodu bradykiirdię i są wynikiem liipoksji (ilodowej. d. ó .i1ki111 - przez pochwę powinno hyc wykonywane w sterylnych rękaw iczkach celem zminimalizowania ryzyka iniekcji. Badając szyjkę, należy ocenić jej skrócenie rozwarcie i położenie części przodującej płodu w slosunku do szyjki. Badanie IISG jest przydatne w ocenie aktywności płodu, ilości płynu
owodnioweg1-
anatomii macicy i nieprawidłowości w budowie łożyska. i'o u ild a n ia ¡mrodu 1.
Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego a. U w agi (>g(>liK\'\ViUu oho mniej niż 5 % ciąż. ale p o w o d u je 30
nycli unidzeń (zoli. V B .’ ) W terminie.
4 0 % przethtp^
00% ciężarnych rodzi do -4 ’ I
Ił ) A n ly b io ty k o le ra p ia . Gorączka, lacliykardin, cuchnące odchody z pochwy i tkliwość szyjki i macicy wskazują na zapalenie błon płodowych; dlatego wskazana jest anlybiotykolerapia. Profilaktyczna anlybiolykoterapin jesl zagad nienicm kontrowersyjnym, ale jej obrońcy twierdzi), że przedłuża ona czas do porodu, eo daje płodowi możliwość osiągnięcia dojrzałości. (2) G n n m ia-g ln h u lin n a n ty - R h I). Wszystkim matkom z czynnikiem Rh ujemnym należy podać pojedynczą dawkę gamma-globuliny celem zapobieżenia powsianiu przeciwciał anty Rh. Ihiród p rzed w czesny
a. O m ów ienie , Porod przedwczesny (tj. przedwczesne skurcze macicy prowadzące do skracania się szyjki macicy i jej rozszerzania) wikła ok. 8 - 10% ciąż. i jesl związany z wysoką um ieralnością now orodków i z wysokim wskaźnikiem śmiertelności. Jeśli wiek ciążowy wynosi mniej niż. 37 tyuodni. należy znaleźć przyczynę powikłania oraz rozważyć zastosowanie lokoli/.Y. udy początkowe leczenie nie zahamow ało postępu w rozwieraniu się szyjki. I i z y snami mogą hyc: (!) p rzedw czesne p ęk n ię cie błon p ło d o w ych (zoli. VI li I), ( 2 ) in fe k c je d ró g m o czow o-p łciow ych, (3) łożysko p rz o d u ją ce lu li o d k le jn n ie się łożyska, (4) n ad ciśn ien ie u m a tk i,
(5) c u k rz y c a (długo trwająca lub cukrzyca ciężarnych). (ó) w a d y m a c ic y lub płodu. I). O b ra z k lin ic z n y . ( ’iężaron może zgłaszać coraz częstsze, intensywniejsze i coraz,
dłużej trwające skurcze. Możliwe jesl utrudnienie w oddawaniu moczu lub uplttwy /. pochwy. Krwawienie z. pochwy lub ból brzucha wskazują na łożysko przodujące luli przedwczesne odklejnnie się łożyska. e. b a d a n ia d o d atko w e
(!) R o z m a z z w zo rem S c h illin g a tt m a tk i, b a d a n ie ogólne moczu i w ym az z sz yjk i są niezbędnie celem diagnostyki pod kątem in ie k c ji. (2) t) pacjentek z pękniętymi błonami płodowymi i z wiekiem ciążowym poniżej 38 tygodni powinna być oceniona za pomocą testu i<>slolipidowcgo d o jrzało ść płuc.
\ 502
I Rozdział
1-1 V I
N ag łe
B
d, Leczenie (1) Konieczne jest leczenie p rz yc z yn y przedwczesnej czynności portul (lj. nadciśnienia. cukrzycy). ' CJ (2) K o rly k o s lc ro id y mogą być wskazane w celu przyspieszenia dojrzewania (3) T o k o liz a nie jest wskazana bez skonsullowania przypadku z położnik’ Leczenie obejmuje podawanie [i-agonislów (tj. terbutaliny 0,25 _ p s ^ 1"' poilskórnie co 2 h, rytodryny 0,05 mg/min dożylnie lub izosukspryiiy lO -a o '1'^ domięśniowo co 2 4 11 ), a następnie wlewu dożylnego siarczanu ( 4 - 6 g przez 30 min i 3 -6 g/li. jako późniejszego wlewu), 11 (4) ((a m m a -g lo b u liu a a n ty - Ii h I). Wszystkim matkom z czynnikiem Rh uicmii < podaje się domięśniowo pojedynczą dawkę gamma-globuliny eelcm zapobieD nia wytworzeniu się przeciwciał anty-Rli u matki. 3.
4.
W ypadnięto pępow ina a. Z ag a d n ie n ia ogólne. Wypadnięcie pępowiny może wystąpić wtedy, gdy macica sb kurczy, u jednocześnie objętość wewnąir/.maciczna jest mala wskutek pęknięcia blon płodowych. Pępowina może przejść przez szyjkę przed część przodującą, «y powoduje ucisk pępowiny i upośledzenie krążenia płodowego. b. O b ra z k lin icz n y. U ciężarnej zazwyczaj występują czynność skurczowa po pęknięciu blon płodowych i silniejsze skurcze. Pępowina jest widoczna podczas badania w pochwie lub w ujściu zewnętrznym. Potwierdzają to głębokie zmienni; decoleracje lub nasilająca się brndykardin. c. Leczenie, Wypadnięta pępowina należy do stanów nagłych w położniełwic. Należy natychmiast unieść pośladki rodzącej, położyć ją na lewym boku lub w pozycji kolankowa»- łokciowej. Ijadający powinien trzymać cały czas rękę w podmie i odpychać część przodującą aż do chwili, gdy płód zostanie wydobyły drogą cięcia cesarskiego. N iep raw idło w o ści podczas porodu związane z położeniem lub ustawieniem płodu a. O m ów ien ie (1) D yslo cja
b a rk o w a jest rzadką nieprawidłowością, pojawiającą się u 0,5',i ciężarnych, u klóryeh pas barkowy płodu w swym największym wymiarze ustawi;) się w wymiarze przednio-tylnym miednicy. Barki płodu znajdują się ponad wchodem, głowa zaś w tym czasie jest ju ż w kanale rodnym, co prowadzi do hipoksji u płodu. Objawia się to retrakcją głowy po jej urodzeniu (tzw. objaw
żółwia). (2) Położenia
m ied n ico w e.
Położenie p o ślad k o w e zupełne i niezupełne ora/ położeniami.
położenie poprzeczne są innymi nieprawidłowymi
b. Leczenie (1) Rękoczyn M c R o b e rls a (tj. mocne zgięcie ud przez rodzącą) i wywarcie nacisku n ad lonow cgo celem uwolnienia barków znad spojenia tonowego. ( 2 ) In n e zabiegi, up. e p iz jo p ro k lo lo in ia , u ro d zen ie tylnego barku, rękoe/.łil W o o d a (rotacja ramion w osi) lub ręk ocz yn 7,avanellego. mogą być wykon)•
wane pod okiem położnika. 5.
K rw o to k po porodzie a. O m ó w ien ie. Krwotok
po porodzie może być bardzo oblity: w 00% Jlsl 1,1 spowodowany przez atonię macicy. Może być leż spowodowany pęknięciem poi u . lub pozostaniem fragmenlów łożyska.
,
. •
b. Rozpoznanie. Należy dokładnie obejrzeć sklepienia pochwy w celu iiwickr^zpitn
pęknięcia. Miękka macica pomimo jej masażu bezpośredniego wskazuje iw •>11 i e. Leczenie
(1) Wskazane są terapia płynowa i ewentualnie Iransluzje krwi. (2) Po zbadaniu szybko zaopatrzyć chirurgicznie znalezione urazy.
/agiożenia g hicktd og ic/ne
i p o ło ż n ic z e J
(3) Jeśli zostały rragmenly łożyska, należy je usunąć. (4) Stymulacja macicy poprzez, jej masaż może pobudzić ją do skurczu i zmniejszyć krwawienie. Zastosować wlew oksytocyny (20 40 j. w 0,0% NaCI) przez 30 min w celu pobudzenia macicy do skurczu. Również można podać e rgo taminę (0,32 mg dożylnie) lub proslnglandyny (250 mikrogramów dom ięś niowo) w celu ohkurczcniu macicy.
: c.
/niecenia. Każda ciężarna powinna być przyjęta na oddział celem obserwacji jej i płodu. Noworodki są oceniane przez pediatrów pod kątem ewentualnego przeniesienia ich na oddział intensywnej opieki medycznej.
|g | z a p a le n ie p o c h w y , .s z y
3
j k i m a c ic y i
s ta n y z a p a ln e
m ie d n ic y
1. Zapalenie pochwy a. O m ó w ien ie. Zapalenie pochwy jest stanem zapalnym pochwy i okolic sromu. Czynniki sprzyjające temu stanowi to: stosunki płciowe z. wieloma partnerami, wysokie stężenie estrogenów (antykoncepcja doustna, ciąża), stosowanie anty biotyków, stany przebiegające z immunosupresją, li. Etio lo gia
(1) Iniekcje są najczęstszymi przyczynami stanów zapalnych pochwy. (a) C iuuliilti alb ica iis grzyb zwykle nie jest przenoszony drogą płciową. Ib) rric h tm w n a s ruginuHs jest przenoszony drogą płciową. Zakażenie lym pierwotniakiem dotyczy nabłonka szyjki i pochwy, (cl (la rth w r e lla ( I laeiiiophihis i i •apjualiy jest bakterią, która zwykle nie jest przenoszona drogą płciową, choć zakażenia nią są częste ii kobiet, które prowadzą współżycie płciowe. Objawy pojawiają się. gdy dochodzi do nadmiernego rozmnożenia się prawidłowej flory pochwy lup. ii kobiet z immunosupresji) czy u chorych na cukrzycę). (2) 1 ’iala obce (np. tampony, podpaski) mogą wywoływać podrażnienie pochwy i cuchnące odchody. (3) (’»drażnienie chemiczne (spow odowane przez leki. żele do kąpieli, perfumy» może powodować miejscowe podrażnienie i bolesne stosunki (
50-1
| R n / 4 / .is l
I ! V II
N a g le
A
c. Z n p n fcn ic b n k le ry jn e . Pacjentka uskarża sic; na rz a d k ie, cu ch n ące uplawy ¿ , p n ch w y ¡ bolc.sno.ść podczas stosunków . Podczas badania może wys(^p0w'^
p łciow ych , eh
spotykany w . O z zakażoną ,śl
( !) lllodowla. Uplawy powinny być zbadane mikrobiologicznie. sp o w o d o w a n e
przez
Cundida
aibicuns.
Preparan
w KOM luli N a l ’I bądź preparal barwiony metodą Orama pozwalaj, stwierdzić: pączkujące komórki drożdż.nków. (I>) Rzęsisikow ica. Preparal w kropli soli fizjologicznej umożliwia uwidocznia nic picrwolniaków poruszających sit; za pomoc;) rzęsek. (c) Z a k a ż e n ie b a k te r y jn e . W preparacie w kropli soli lizjologieznej widać komórki nabłonkowe z bakleriami ułożonymi na nieb i wokół nich. (2) Material do badań na kiły powinien być wysiany do specjalistycznego laboratorium, jeśli podejrzewa się U; chorobę. (3) B a d a n ia m oczu z moczu cewnikowanego. 5. Leczen ie (1) G rz y b ic e p o ch w y (a ) Z a k a ż e n ie Cundida a lb ica m leczy się in ik o n a z o le m w czopkach (200 me wieczorem przez 3 dni), d oustn ie k lo try m a z o l (200 mg codziennie przez 3 dni) lub (erk o n az o lem w czo p kach (czopek 80 mg przez 3 dni). (b ) In n e g rz yb y i c z y n n ik i zakaźne (up. 1 ' o n i l o p s i s p l a h r a t i t ) mogi) być oponie
na konwencjonalne, leczenie, 'tak ie iniekcje (33,:ć ro/.lworem codziennie przez, 10 dni). (2)
można
leczyć
fioletem
10 dni.
I b J Z a p a le n ie sz y jk i m a cicy i.
4. O cena k lin icz n a Z a p a le n ie go nokokow e. W preparacie barwionym metodą Grama można dostrzec dwoinki ( iraiiMijemne ułożone wewnątrzkomórkowi) i pozakomórkowo. I). N leg o n ok o k o w e z ap alen ie sz y jk i. Pobranie wymazu i zabarwienie go metodą (¡rama na ogól nie ma wartości diagnostycznej. Rozpoznanie najczęściej jest potwierdzane na podstawie posiewu z szyjki. U 00% pacjentek z ehlamydiowym zapaleniem szyjki występuje towarzysząca infekcja gonokokowa. e. Z a k a ż e n ia w iru so w e. W materiale z owrzodzenia oglądanym pod mikroskopem można stwierdzić wielojądrzaslo komórki olbrzymie. a.
7 dni); po porodzie leczenie melrouidazole.m. (3) B a k te r y jn e zakażen ia leczy się in e lro n id a z o le m (2 g w pojedynczej dawce doustnie lub 230 mg co 8 h przez 7 dni). Leczenie czopkam i z kiotry m a z o le n i w poważnych infekcjach. b. Z a p a le n ie sp o w o d o w an e cia łem ob cym , U su n ą ć cia ło obce. Naslępnie można zaslosować IN ividone-Iodine, np. w żelu (jodowany poliwinylopirolidon). e. i śo n ia k io w e zap a len ia pochwy. Usunąć narażenie na czynnik drażniący, d. A troficzn e zapalenie p o ch w y leczy się k re m a m i z d o d a tk ie m estrogenów przez 8 10 dni. U wszystkich paejcnlek konirola leczenia za 5
Serotyp 2
3. R o zpoznanie ró żnico w e obejmuje zapalenia pochwy bakteryjne i pierwotniakowi?, zespól bólowy miednicy i raka szyjki.
K z ę sislk o w ic a jest leczona d o ustn ie in e lro n id a z o le m (2 g w pojedynczej dawce). U ciężarnych stosowane, są czopki z k lo try in a z o le m (codziennie przez
6 . Z a le c e n ia .
505
a. Z a p a le n ie sz y jk i spowodowane przez gonukoki. Okres inkubacji trwa 2 8 dni, choć u 78% pacjentek zakażenie przebiega przez wiele miesięcy djczobjawowo. Pacjentki z objawami skarżą się na uplawy, bole w dolnej części brzucha i bolesne stosunki. Badaniem stwierdza się żółtawe śluzowo-ropne uplawy /. szyjki i tkliwość podczas poruszania nią. Nie stwierdza się tkliwości w obrębie przydatków, li. N ierzeżączkow e z ap alen ie sz y jk i m a c ic y . Okres wylęgania cblamydi\ wynosi" ó 21 dni, u u 6 0 - 7 0 % pacjentek może, mice przebieg he/.ohjawowy. Pacjentki z ostrym zapaleniem szyjki mogą się. skarżyć na obfite uplawy. Badaniem stwierdza się zaczerwienienie szyjki i jej tkliwość podczas badania. ; e. W iru s o w e zap alen ie sz yjk i. Większość pacjentek umiejscawia swe dolegliwości w okolicy sromu, pochwy i szyjki. Po okresie inkubacji ( 3 7 dni) pojawiają się zaczerwienienie i bolesno.śe szyjki podczas dotykania, następnie grudkowate wykwity, które polem zmieniają się w pęcherzyki wypełnione surowiczą treści;), a później, pękają i goją się. Objawy towarzyszące temu to zle samopoczucia, gorączka, bóle mięśniowe i bóle głowy. Podczas zakażenia wirusem il e jp c s p o c h w a ’ podczas badania jesl lak tkliwa, że można mice trudności /. przeprowadzeniem' badania ginekologicznego pacjentki. Objawy mogą się utrzym yw ać 7 20 dni ze stopniowym wycofywaniem się.
łych chorób narządów płciowych i dotychczasowych miesiączek.
p o ch w y
I
2 . O b r a z kliniczny
i>. B a d a n ia la b o ra to ry jn e (a ) Z a p a le n ie
i p o lo / iiic / c
jest wirusem DNA występującym jest głownie związany z okolicą narządów s| I , powodujący opryszczknwe. zapalenie jamy ustnej, jesl też | spadków zapalenia szyjki. Zakażenie następuje przez kontakt'®I najczęściej w następstwie stosunku płciowego.
w dwóch sorolypach.
5. Sto/,poznanie ró żnico w e obejmuje, zakażenia robakami obłymi, •zapalenie S7-yjki i choroby przenoszone droga płciową. (akie jak r/.eż.ącz.ka i ehlamydioza. 4. O cen a klin icz n a a. D a n e z w y w ia d u . W ażne jesl zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego Przehy.
g i l i i 'U i I n g t i v n e
c, W ir u s o p ryszczk i z w y k łe j U ie rp cs s in ip le x )
ilC
tk liw o ść .s/.y.jki.
/ a g r n / e iiia
Z a ga dn ie nia ogólne. Stan zapalny szyjki powoduje dysparennię i Ikliwosc szyjki podczas badania. Czynniki zakaźne odpowiedzialne za stan zapalny pochwy mogi) równic/, powodować slnn zapalny szyjki. Zapalenie szyjki dodatkowo mogij wywoływać: a. D w o in k a rzeżijezki dwoinka ( iram-dodalnia (00% pacjentów zakaża się nb podczas jednego stosunku odbytego z zakażonym partnerem). 1). C b la ia y d ia Iraclio n ia tis w Stanach Zjednoczonych drobnoustrój najczęściej przenoszony droga płciowa jesl patogenem wcwmąlrzkomórkowym. M°zt powodować zapalenie szyjki, a także droga wstępującą przechodzić dalej, powodu jąe stan zapalny miednicy mniejszej (zoh. VII C).
5. P ra w id ło w e leczenie infekcji gonokokowej z następczym leczeniem infekcji clilamy(liowej przedstawia się następująco; a. C c fjrin k s o n : 128 mg w 1 dawce plus doksycyklina ( KM) mg doustnie eo 12 h przez 7 dni) lub tetracyklina, lub erytromycyna (800 mg doustnie co h li przez 7 dni). Doksycykliny nie. należy stosować 11 ciężarnych, h. < 'y p ro flo k sn cy n a luli o flo k su cyn a: 800 mg podawana w pojedynczej dawce doustnej, a następnie azytromyeyna: I g t w jednej dawce doustnie, e. S p e k ty n o n iy e y n a (2 g) może być podana w pojedynczej dawce domięśniowo, a następnie doksycyklina. Nlan z ap a ln y m ied n icy I.
O m ó w ien ie. 'Zespól len jesl konsekw 11 |i wstępowania infekcji z dolnych pięter dróg płciowych; obejmuje, ona swoim / tst 1 111 macicę i jajowody. W czasie ciąży występuje rzadko, gdyż zaczopowam In ;m szyjkowym kanału szyjki zapobiega infekcjom wstępującym powyżej szyjki.
506
Rozdział i t VII ('
N a g łc
j,
/ag iu /eiiia g in eko lo g ie/n c
i po io/nk:/c j
51)7
T
а. (.’zęsto.ść występowania: I na 100 kobiet w wieku rozrodczym (Ij. |X)m- , a 40 r.ż). ' " ' W 15
f |
I).
Czynniki ryzyk a to .stosunki bez użycia prezerwatywy, wielu .partnerów ■ występujące iniekcje, zabiegi (hegarowanie i lyżeczkow anie jam y macicy) .v u
I J
wcwnąlrzmaciczne (1IJD ). " o Etiologia. Ikmad 75',7 iniekcji przenosi się drogą płciow ą. Drobnoustroje \vv ■i jące lo C. irtirlionuilis, N. y o n o n lw c m ', M ycoi>lnsnui lionihiis. Prawidłowy n pochwy może również drogą wslępującą szerzyć się przez szyjkę na wyższe •!*4
| i ^ I
ttkladtt rozrodczego i w y w o ły w a ć iniekcję. d. P o w ik łan ia: nieplodnose ( ’()'< ryzyka po pierwszym zakażeniu), citpżti pozatnacic; na, nawracające mlekcg'. przewlekłe zespoły bólowe. 7, innych powikłań m lc" wymienić gonokokowe zapalenie okolowąlrohowe (zespól lutza-l lugh-Curtisa) luj,
j I i' j
e.
rzysz.ąea lentu stanowi ciąża wszystkie te stany wymagają przyjęcia na oddział, ¡.ec/.enia na oddziale wymagają również pacjentki, u których w wywiadzie nie stwierdzono zespołu bólowego miednicy, oraz pacjentki, które jeszcze nie rodziły, ,, które pragną zajść polem w ciążę.
G u t T N I^
P ■yH
NlH
11) Ł O W E b ęd ą c y c h
O m ó w ie n i e .
W
K R W A W IE N IA
Z P R O C
R O D N Y C H
li P A C J E N T E K
C IĄ Ż Y
Należy znaleźć przyczynę krwawienia, które pojawiło się w innym okresie niż
J j J spodzie"'1111*1 miesiączka lub klórego czas, nasilenie i obfitość nasuwają podejrzenia, że
rozwój ropniaka jajowodu. 2. O b ra z klin iczny: rozlany tępy ból w dole brzucha •/. towarzyszącą tkliwościprzydałków mneiey i szyjki; czasami uplawy z pochw y i gorączka. , 3 . Rozpoznanie różnicowe: odmiednk/.kowe zapalenie nerek, zapalenie wyrostka, cyst i
jajnika, skręcenie przydatków', endometrioza, zapalenie jelit, choroby zapttlne jelita
j I 1
może ono być nieprawidłowe. Infekcja, uraz, zaburzenia gospodarki hormonalnej mogą wyjaśnić krwawienia u dziewczynek przed okresem dojrzałości. Przyczyny nieprawi dłowych krwawień u nieeiężantych: 1. Zaburzenia m iesią czk o w a n ia .
2. Choroba trofobUi.slyc 7.ua.
zttpalenie pęeberzyktt. uebyłkowtilość jelita.
4. Ocena kliniczna. Obecność pewnych objawów
pozwala
rozpoznać tę jednostkę
chorobową. ¡i. W badaniu fiz y k a ln y m należy stwierdzić wszystkie poniższe objawy, aby można było ustalić prawidłowe rozpoznanie sianu zapalnego miednicy mniejszej: tkliwość podbrzusza, tkliwość szyjki podczas badania ginekologicznego, jedno- lub obuslwn. na tkliwość przydatków, b. Musi być również obecny jeden z poniższych objawów: (1) temperatura eiala powyżej 3!!"C, (2) leukocytoza wyższa niż łOOOO/mm'. (3) śluzowo-ropna wydzielina z zatoki Douglasa, pobrana podczas ptmkcji lub laparoskopii,
(4) guz zapalny, stwierdzany w badaniu US(i. (5) obecność stanu zapalnego szyjki spowodowanego przez ( iraclnm idlis (tv teściu z zastosowaniem p rzeciw ciał im m okUm ahtych) lub iniekcji gonokukmwj, potwierdzonej w badaniu m ikrobiologicznym 5.
pobranego materiału.
Leczenie a. Leczenie a m b u la to ry jn e :
(1) ccftriaksuit: 125 mg w jednej dawce dom ię śniowo plus doksycyklina. (2) celóksyiyna: 2 g jednorazowo domięśniowo plus probeuecyd: I g w pojedyuc/ri dawce doustnie plus doksycyklina,
(3) cyprolloksacyna lub ofloksacyna (500 mg w pojedynczej dawce don,sinej pite doksycyklina 100 mg doustnie co 12 h przez 10 Id dni) lub tetracyklina (500 mg doustnie co 6 h przez It) - Id dni). b. Pacjen ci leczeni w w artm kac.lt sz p ita ln y ch :
(I )
celalosporyna
12)
klimlamycyita (000 m g c o 8 It) plus geiitamycyna (początkowa dawka 2 l"f • z następczą inluzją 1,5 mg/kg co 8 It dożylnie).
б. '/.niecenia. Uogólniony proces chorobowy, nietolerancja doustna antybiotyku" I'1 leków przeciwbólowych, niemożność wykluczenia choroby, klora wymaga chirurgicznej, podejrzenie ropniaka jajowodu, nieudane leczenie ambulaloiyjne
3. Uraz narządów płciowych. Może do niego dojść w wynikli urazów krocza, stosunku
płciowego, porodu silami natury, samouszkodzeń, gwałtu. Podejrzenie powinny nasunąć otarcia naskórka okolicy sromu i pochwy, pęknięcia okolicy okoloodhylnie/ej i pęk nięeia krocza. łagodne lub złośliwe również mogą pow odować znacznego stopnia krwawienia; najczęściej wychodzą one z. szyjki, macicy i jajnika. a. N o w o tw o ry złośliw e. Występują) najczęściej u starszych pacjentek. (1) K u k sz y jk i m a cicy. Częstość występowania: I nu 1000 kobiet. Charakteryzuje się wysoką umieralnością, jeśli pozostawia się go bez Icc/cnia. Trudno jesl oddzielić przyczyny raka szyjki macicy od łych, klórc powodują infekcje szyjki. Czynniki ryzyka lo m.iu. stosunki bez użycia prezerwatywy ora/ wiciu partnerów seksualnych. (2) R a k e n d o n te lriu m . ( hoc jest częstszy w grupie kobiet w wieku około menopauzalnym, w 2"'., przypadków występuje u kobiet w wieku rozrodczym. Czynnikami ryzyka i uiki/.yea, nadciśnienie, otyłość i cykle bczowulacyjne. stwierdzone w wywiadzie. (3) R a k .jajn ik a występuje częściej n kobiet w wieku pomcnopauzalnym. Częstymi objawami są nieprawidłowe krwawienia z dróg rudnych, zwiększony obwód brzucha i utrata masy ciała. Przerost endoinetrium może być obecny z powodu wydzielania hormonów przez guz. Podczas badania często można stwierdzić obecność guza w miednicy mniejszej. I). N ow otw ory łagodne (1) Polipy szyjki mogą wywoływać nieprawidłowe krwawienia niecykliczne, szczególnie po stosunku płciowym. Polip ma wrzodziejneą powierzchnię o barwie czerwonej: wystaje z kanału szyjki. Rzadko ulega zezlośliwiemu. (2) M ię ś n ia k i m a c ic y (wlókniakii to zmiany łagodne występujące u 2 0 ',i- kobiet starszych niż 35 lal. leli podśłuzówknwc lub śród,ścienne umiejscowienie powoduje często obfite lub bolesne miesiączki. Mogą hyc wyczuwalne podczas badania ginekologicznego. (3) G ru cz o listo ść m ięśn ia k o w a!:) uulciwmyo.sis). częstsza u starszych kobiet, jesl wynikiem łagodnego przerostu endomelrm m poza jamę macicy. Wywołuje obfite miesiączki, zaburzenia miesiączkowania, powiększenie części macicy i jej tkliwość.
4. N ow otw ory
N a r ir
5. T o rb ie le jnjnitüT mngą powstać w w yn iku c vk lo w bezowulucyjnych (torbiele n.,i kow'c) Inh pojawić się po ownlacji (lorliiclc 1ulenInc). wlep,. a. T orbiele pęcherzykowe. Powiększaj;) się /. powodu stymulacji hornu walnej I*. niedokonanej owulaeji. Zazwyczaj są mnogie, obustronne i związane z hi emlnmelrium (prowadząc;) do krwaw'ieii spow odowanych jego przerost, i>. T orbiele luiealne mogą przetrwać po udanej implanlaeji zarodka. g(a¡,, w v , .' przez nie hormonów przez cystę wywołuje brak miesiączki. Może tl •••Ulu powiększenia cysty lub do jej pęknięcia i krwawienia. Występują wtedy ()|y zapalenia otrzewnej lub tkliwość przydatków. Objawy mogą być podobne do które występują w czasie ciąży pozamacicznej, jednakże w tym przypadku^1, stwierdza się stężeń [I-I l ( '( I tak wysokich jak podczas takiej ciąży. Iilc ń. W kia dkn w ew nąlrzm aciczoa (H II>) może powodować nieregularne ¡(luí,) ^ krwawienia / powodu miejscowego stanu zapalnego i uszkodzenia naczyń etulem * tri um. 7. Kudogcnuc lub egzogenne sp o w o d o w a n ie b r a k n o w u la eji może być nr/ve/\ nieprawidłowych krw aw ień m aciczn ych. ’ ' ' a. liśndogeiiriy brak o w u laeji jesl spowodowany przez nieskuniugowane estrogen, indukujące hipc.rpln/.ję endomelrirtm. U pacjentek tych miesiączki mogą m; występować przez kilka miesięcy z następczymi krwawieniam i od umiarkowany,!, do hau Izo obfitych. Nieprawidłowości w wvd/iclnniu estrogenów mon;) j>,,, spowodowane zaburzeniami na poziomie p o t ot / i lub przysadki, wyd/ielameit ich przez guzy hormonalnie czynne lab aromatyzneję andriigenów.(slwiml/an. u niektórych pacjentów ze schorzeniami wątroby), h. Spowodowany egzogennie b ra k o w u la e ji może hyc wywołany nieprawiillmoir dobraniem dolistnej antykoncepcji. W rożnych tabletkach an ty koncepcyjnych o rozne ilości hormonów, leli nadmiar lut) niedobór mogą wywoływać pr/ero.; endomclrimn lub krwawienie z odstawienia. O b r a z klin iczny, /używ anie cora/ większej liczby lam ponow lub podpasek wskazuje m pojawienie się nieprawidłowości, /.miana w rodzaju Indu podczas miesiączki również nuw nasuwać podejrzenie jakiejś nieprawidłowości. Rozpoznanie różnicowo: ciąża, endumelno/.a, ciąża znśnindown. zapalenie pęcherza, gie
pęcherza moczowego, żylaki odbytu, iiehylkowatośe jelita, krwotoczne zapalenie jelit., zapalne zmiany jelita, gazy przewodu pokarmowego, zaburzenia krzepnięcia, chimó; wątroby i nadciśnienie. Ocena kliniczna
i. Ustabilizow anie stanu ogólnego, leczenie objawow wstrząsu, jeśli takie występuj! przed dalszą diagnostyką. 2,. W ywiad. l»o ustabilizowaniu statui ogólnego należy zebrać dokładny wywiad, a. Kiedy była normalna ostatnia i przedostatnia miesiączka? Ir. Co innego lub niepokojącego jest podczas tego krwawienia;’ e. Kiedy pacjentka miała ostatni stosunek płciowy'? d. Czy stosuje środki antykoncepcyjne; jeśli lak, to jakie:? 3. lin d an ie fizykaln e. Należy ocenić, czy w pochwie nie. ma skrzepłej kiwi, dzeń pochwy lub szyjki. Otwarte ujście wewnętrzne świadczy o pochodzeniu nyin patologii. Czy macica jest twarda, tkliwa, powiększona.'1 Czy w (j||W przydatków stwierdza się guzy Inb ich tkliwość? Czy zatoka Douglasa podczas badaniu? Czy stwierdza się ohecnośc guza lub krwawej lieśti potc.,. />er n-clani!
/ag io/em a g in rk o in g u Y iU ' i pi ilu/mi-/.e J
509
j gi,dania la b o ra to ry jn e ; ., padanie k r w i: ¡trupa krwi, morfologia z rozmazem, pełne badanie układu krzep
nięcia, |STICG. I, badanie m oczu z moczu eewnikowttnego, c n yin az z sz y jk i i p o ch w y na posiew, cytologia. - pum b a d a n ia dingnostyezne B adan ie USC może być pomocne w stwierdzeniu guza w miednicy lub wolnego płynu w jamie brzusznej. I,, N akłu cie zatoki D ouglasa wykonuje się u pacjentek niestabilnych hemodynam icz nie, które nie mogą czekać na badanie U,SCI. Powinno to być wykonane przez ginekologa. r. Biopsja. Pacjentki stabilne hemodynamicznie z ustalonym źródłem krwawienia mogą mieć wykonaną biopsję cieukoiglową. Dalsze postępowanie z pacjentką zależy od wyniku biopsji.
gj Uczenie ł. Intensywna tera p ia Pacjen tki z niedoei.śnieniem p o w in n y dostać ro z tw o ry k ry s ta lo id ó w (sól llzji*logiczną. płyn Ringern). Bolus z płynów w ilości 20 ml/kg powinien być zapewniony i powtórzony, jeśli KR się nie podwyższy. Ir. Leczenie p re p a ra ta m i k r w i powinno być zastosowane, jeśli niskie ciśnienietętnicze utrzymuje się nadal pomimo stosowania krystaloidów. Jeśli nie ma krwi zgodnej grupowo, można przetoczyć krew grupy 0 Rit minus, liolusy 10 ml/kg powinny być podawane aż do osiągnięcia pożądanych wartości ciśnie nia. ■
a.
2, Właściwe leczenie
- " ;K
a. Pęknięta to rb iel ja jn ik a wym aga operacji i zaopatrzenia krwawienia. Ir. K rw o to k do ja m y brzusznej. Wszystkie pacjentki z zaburzeniami hem o dyn a m ic z
nymi. u których w badaniu fizykalnym stwierdza się ob jaw y krwawienia c\o jamy brzusznej, powinny być natychmiast operowane, c. M ięśniaki m a cicy . Może być konieczne wylyżeezkowanie jamy macicy. Materiał powinien być przesiany do badania histopatologicznego, tl. N iep ra w id ło w e k rw a w ie n ia z m acicy. Mocą wymagać wylyżeczkowutna, a następ nie zastosowania hormonalnej terapii /aslępe/e). Takie leczenie wymaga konsultacji z ginekologiem. t‘. Cykle he/.ow ulaeyjiiie w y w o ła n e egzogennie. Pacjentki stabilne hemodynamicznie z niewielkim krwawieniem mogą otrzymywać progesteron (100 mg podawanych domięśniowo) w celu ustabilizowania endomelrimn. Podawanie progesteronu spo woduje przyspieszenie wystąpienia krwawienia z odstawienia. Leczenie to powinno hyc poil kontrolą ginekologa. Następnie należy zastosować dalsze leczenie zgodnie ze sianem pacjentki i wynikami badań dodatkowych.
^ '''«lecenia I- Ltcjeniki niestabilni’ hemodynamicznie wymagają przyjęcia na oddział celem obser wacji i ewentualnego leczenia. ’■ fticjentki stabilne hemodynamicznie bez wskazań do interwencji chirurgicznej i bez nblilego krwawienia mogą być zwolnione do domu. Po 2-1 h wizyta kontrolna 11 ginekologa.
| Rozdział
B R A K
M
IX
A
Oliraz k lin icz n y
M I E S IĄ C Z K I
I pelekty ana to m icz n e ■i. Kobiety z zarośniętą błoną dziewiczą lub poprzecznymi przegrodami te pochwie mogą odczuwać cykliczne bóle w dolnej części brzucha, takie jak podczas miesiączki, ale bez krwawienia (bóle są w ynikiem gromadzenia się krwi powyżej przeszkody). I,, pacjenlki z agenezja przewodów M u llera m ają praw idło w ą o w idację i p raw idłow o funkcjonujące endomelrium, ale towarzysząca hipoplazja pochw y uniem ożliwia krwawienie miesięczne. 1/3 łych pacjentek ma towarzyszące niepraw idłow ości układu m oczowego lub kręgosłupie
O m ó w ien ie 1. Ro d zaje
a. P ie rw o tn y
b ra k
m iesiączki
rozpoznaje się n kobiet, które nigdy nie
miesiączki.
* '
" ,C
I). W t ó r n y Itra k m iesiączki rozpoznaje się u kobiet, u których w wywiadzie stwi.
były miesiączki, obecnie jednak od przeszło b miesięcy miesiączka nie. wvsi> H"C
c.
*
2. Etio lo g ia. Są irzy główne grupy przyczyn brtiku miesiączki: defekty ;matom-„ defekty jajników i ciągle cykle bezowulaeyjnc. ' c‘ n. D e fek ty anatomie/.ne (1 ) W a d y p o ch w y lo zarośnięta błona d ziew icza, poprzeczne przegrody vy oliwie, h ip o p la z ja poeltw y (agenezja przewodów Midiera stwierdzana w k-Jp" typie XX) i ślepo zakoń czona p o ch w a (pojawia się u osobników z ktukay»,,'
XV 7. zespołem feminizującycli ¡¡gier lub ich agene/ją). (2) D efekty m a cicy to slenoza szyjki lub zeskrobanie i zniszczenie potlezas lyżeez.kowania jamy macicy (zespól Asliermana).
(3)
(4) (5)
(dysgenczju gontnl i kariiHyp <16X> i inozaicyzm 4f»X, mogą hyc przyczyn:) braku miesiączki. N ie w ra ż liw e ja jn ik i. Z.e względu na niewrażliwość na działanie KSIi zallan», wantt jesl funkcja jajników. In fe k c ja lub inne c z y n n ik i z ew n ętrzne w życiu płodowym mogą spowodować zniszczenie sznurów1 płciowych. Chem io- lub ra d io te ra p ia podczas leczenia zmian nowotworowych może spowodować zniszczenie komórek płciowych. R e a k c je a n lo n n m u n o lo g ie/n e mogą pow odować uszkodzenia wielogruczoln. we. Innymi słowy, u zdrowej dotychczas kobiety może dojść do przedwczesnej menopauzy oraz. do niewydolności nadnerczy i niedoczynności tarczycy. '
(1) Pacjentki z wystarczającym stężeniem estrogenów mają krwawienia z odstawie nia po włączeniu terapii progeslcronowoj. (a ) Zespól polieystyeznycli jajników może pow odow ać cykliczny brak mvtitejí pomimo obecności estrogenów. Miesiączki pojawiają się, ale mogą.hyc nieregularne, mogą mieć różny czas Irwania. nasilenie; może również dochodzić do braku miesiączki. Pacjenlki le mają wysokie slę/.ent.i estrogenów pochodzenia zarówno jajnikowego, jak i nadnerczowego, lliiustymulują uwalnianie hormonu Ititeiniziijącego ( U l ) , ale hamują TSIł, przez co następu je rozrost zrębu jajnika bez rozwoju pęcherzyków, .tajniki stają się twarde z wieloma pęcherzykami w różnych stadiach. (It) G u z y ja jn ik ó w mogą być również źródłem nadmiaru estrogenów i •» drogenów, powodując brak miesiączki, przez eo objawami kliniczny»' mogą przypominać zespól polieystyeznycli jajników. (2) U pacjentek z niedoborem estrogenów nie występuje krwawienie z odstawiciic po terapii progesteronem. U pacjentek tych stwierdza się zaburzeniu przysi" kowo-podwzgórzowe. U szkod zen ie p o dw zgórza przez guz, iniekcję, tn.'t o.u.u. lub ra d io te ra p ię może prowadzić do upośledzonej syntezy luluiw.unM' __
(3) Z a b u rz e n ia czyn nościow e, takie jak: pobudzenie, depresja, oburzeni u tra ta m a sy eiala. mogą prowadzić do pod"') wydzielania hormonów i braku miesiączki.
s tro ju , n a d m ie rn a
y. Cykliczne c y k le b cz o w u ln eyjn c
sienie eialii (liirsuty/.m). Otyłość może być czynnikiem wzmacniającym działanie estrogenów pochodzenia nicgme/.olowcgo. 2. Guz łub uraz mogą powodować bóle głowy i zaburzenia widzenia. Rozpoznanie ró ż n ico w e obejmuje ciążę i całko w itą hisle.rektomię z przydatkami. Itutlaaia
1. W yw ia d . Wywiad położniczy, ginekologiczny i internistyczny. 2. Badanie fiz yk a ln e. .Szczególną uwagę należy zwrócić na rozwój piersi, obecność i rodzaj wydzieliny z pochwy, (,'zy pacjentka nut owłosienie łonowe i dodatkow e? Czy zewnętrzne narządy płciowe są prawidłowo rozwinięte? Czy stwierdza się obecność wad anatomicznych (zarośnięta błona dziewicza, uszkodzenie szyjki)1' Czy pacjentka ma macicę? 3. Badania la b o ra to ry jn e :
e. C ią g le c y k le b ez o w u la eyjn c
hormonu (1.I1KII).
Niedomoga ja jn ik o w a . Pacjentki z zespołem Turnera są niskiego wzrostu, mają pletwiastą szyję, plaski) klatkę piersiową i nieprawidłowości w układzie krążenia.
ł. Zespól p o lieystyez n ycli ja jn ik ó w . Krążące androgeny powodują nadmierne o w ł o e n d o m e ir k u r
b. D efekty ja jn ik ó w (1) W a d y genetyczne, np. zespól T u r n e r a
(2)
1
Pacjenlki z zespołem fem inizującycli jąder mają ślepo zakończoną pochwę; nie stwierdził się u nich m acicy, ale stwierdził się wykształcone piersi i skąpe owłosienie łonowe.
a. test ciążowy u wszystkich pacjentek.
b, stężenie e stro g en ó w i p ro la k ty n y , próba progesteronuw a, terapia estrogenowa wraz z progesleronową, diagnostyka o.u.n. pod kątem obecności guza. 4. inne b ad an ia d iagn ostyczne a. B a d a n ie II,SG może wykazać nieprawidłowości w obrębie narządów rozrodczych
h.
oraz polieystye/.ne jajniki. TK. Bóle głowy, ucisk zatok lub zaburzenia widzenia mogą hyc wskazaniem do TK głowy celem wykluczenia obecności guza przysadki mózgowej.
beczenie 1. 1’rzeszkocly ana to m icz n e mogą być usunięte chirurgicznie.
2. Nieprawidłowości osi podwzgórz.o-przysadka sąi leczone hromokryplyną illub) usu wane chirurgicznie. -k Zespól polieystyeznycli jajn ik ó w , beczenie polega nu: a. zmniejszeniu wytwarzania androgenów przez jajnik (za pomocą środkow anlykon
cepcyjnyelt lub klinowej resekcji jajników), li. zmniejszeniu wytwarzania obwodowych estrogenów (redukującym masę ciała), e. wzmocnieniu wydzielania IŚSU (za pom ocą klomifem* lub gonadobberyn).
N a g le
I\t t/ti/lii! I-I IX
i | iiilu z ilir z e
|
513
Kiedy i gdzie ,uwali mini miejsce? j. Ile osob miało kontakt fizyczny z pacjentem? li. W jaki sposób dokonano przestępstwa (całowanie, dotykanie, usiłowanie penetracji oralnej, analnej, waginalnej. wylrysk)? 1. Czy atakujący obnażał się, zakrwawił ofiarę, oddal na niego mocz lub stolec? ni. C /y atakująca osoba użyła siły? Czy ofiara była zw iązana? Czy doszło do użycia broni lub innego przedmiotu?
¡'r/vc:/.vii.y nieorganiczne bruku o w u k u ji nu>gą byc leczone pi ze,z zmniejszenie stresu
poprawy diety i opranie/cnie ćwiczeń. /.niecenia. Wszystkie pacjentki powinny byc skonsultowano przez ginekologa i cm]0.
krynolina oclom wykonania odpowiednich badan dodatkowych i ustalenia postępowano terapeutycznego. Stwierdzenie guza o.u.u. wymaga natychmiastowego skonsultowania i leczenia przez neurochirurga.
3, Siadanie fiz yk a ln e. Badanie fizykalne powinno się odbyć przed 72 li od dokonania uwallu, aby można było stwierdzić ślady i aby badanie było obiektywne. Wszystko, co zostało stwierdzone, powinno być opisane. Wypełnienie formularza p ro to k o łu g w allti pomaga właściwie udokum entować ślady przestępstwa na tle seksualnym. Wyniki te nie są dostępne dla lekarza, dlatego powinien on pobierać po dwie próbki do badań (jedną z nieb do użytku klinicznego i. a. P o b ie ra n ie p ró b ek. Polnei.i su; następujące próbki: próbki odzieży, próbki krwi celem oceny grupy i do badan DNA, próbki śliny na obecność fosfatazy kwaśnej z gruczołu krokowego, fragmenty paznokci, wymazy z pochwy szyjki i odbytu, próbki wlosow łonowych i innego owłosienia, h. O g lą d a n ie s k ó ry w lum pie W o o d n w celu wykrycia śladów nasienia na skórze, e. D o k u m e n ta cja u razó w . Wszystkie uszkodzenia powinny być dokładnie opisane i ocenione /. użyciem schematu pozwalającego zaznaczyć ich nmiejseowieniji. Powinien być opisany ich kolor, rozmiar, wielkość i rodzaj.
Hr/JKKTEIkSTWA NA TiLlK. Silili,SI IALNYIVÏ ( kiiówienie Definicje
i.
g m e k n lo g ie / u e
i.
•I. Guzy jajnika są U-c/oiu- chemioterapią, cluiur;:uc/-.nie lub obydwiema metodami mir;,.,, zmniejs/a lo objawy zespołu pnlicyslycznycli jajników. 5.
/ a g m z c iiis
a. ¡’rzestęp.shro na tle .seksualnym lo oralny, genitalny lub analny koniaki ofian z jakakolwiek czyści;) ciała lub rzecz;) osoby oskarżonej licz zgody ofiary, li. Tr/eslępslwu na Ile seksualnym dokonane z użyciem siły lub pod gróźb;) jej użycia.
,|. B adan ia la b o ra to ry jn e
t zestość występowania. Narodowy l lr/ad ds. Spraw Ofiar Przestępstw Kryminalnyęli w IIS A (dane z sierpnia lóó.S r. ) podaje, ż.e 500000 kobiet i 50(100 mężczyzn pada ofiar;) gwałtów seksualnych. Jednakże wiele ofiar gwałtów odmawia opieki medycznej po tym. jak zostali zgwałceni. 1.ekarze s;| zobowiązani do zgłaszania lokalnej policji lub odpowiednim służbom tvszyslkielt przypadków gw ałtów na dzieciach i młodzieży.
a.
B a d a n ia pod kątem ch o ró b p rzenoszonych d ro gą p łciow ą
(!) Ośrodki ds. kontroli chorób zakaźnych zalecają, ażeby wszyscy pacjenci byli przebadani pod kątem zakażenia rzeż ąc zką , clilam ydiaini, rzęsistkiem oraz b a k te r y jn e g o z a p a le n ia pochw y i kiły. (2) Jeśli doszło do stosunku analnego, należy wykonać test na lam b lio zę i pełzaka cze rw o n ki.
Obraz kliniczny. Kiedy pacjent zgłosi, że pudl ofiar;) gwałtu, czuje się upokorzony; dlatego może się nie przyznać, że sial się ofiarę takiego czyim. O b j a w y som atyczne wskazujące na wykorzystanie, seksualne to podniecenie, nerwowość, wymioty, biegunka, pocenie się. drżenie, uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, brak tchu, ból brzucha, słabość. Rodzina lub znajomi mogą określać ten stan pacjenta jako z a c h o w a n ie dziwaczne (niepamięć, lahilaośe emocjonalna, zaburzenia nastroju, objawy stresu pourazowego). •Ocena kliniczna. Najpierw należy ocenie stan fizykalny i psychologiczny osoby po szkodowanej. a następnie stwierdzić siady i je zabezpieczyć. 1.
1.
huczenie
Ustabilizowanie stanu ogólnego pa cjenta . Ofiary gwałtów seksualnych mugt| iniw inne obrażenia wewnętrzne. I ilatego należy natychmiast ocenić stan drog oddecbowycli i układu krążenia, zbadać pacjenta neurologicznie i zabezpieczyć jeśli tego wyiiiatu stan pacjenta najważniejsze funkcje życiowe. Wywiad. Dokładnie zebrać
wywiad (ogólny,
ginekologiczny, zażywanie Icka")
Najważniejsze, o co należy zapylać, to;
a. C/y pacjent ma alercie / h, Kiedy było ostatnie szczepienie przeciw tężcowi? e. I )nla ostatniej mii snu zl i : tl. Czy pacjent hyl duemu/ow any pod kalem chorób przenoszonych drogę pk|(,"'l c. f. g. li.
Czy stosujeantykom i pi p. ‘ Jeśli lak. to jak:)? Kiedy pacjent odbył ostatni stosunek płciowy? ( Czy pacjent spożywał dobrowolnie alkohol bib leki przed gwałtem? ^ C/y pacjent kąpul się. oddal mocz, stolec lub brał jakiekolwiek leki t'1 dokonania na nim gwałtu?
(3) Badanie na obecność wirusowego zapalenia wątroby (w.z.w.) typu B. (4) Ohocinż według wspomnianych ośrodków ryzyko zakażenia wirusem 111V podczas gwałtów jest małe, istnieją udokum entowane przypadki takiego z ak a że nia. Jeśli wykonyw any jest test na 111V. niezbędna jest współpraca z adwokatem. Powtórne testy wykonuje się po 3. ó i 12 miesiącach. I). Kobiety w wieku rozrodczym muszą mice wykonany test ciążowy.
^
1. Beczenie
i
p ro fila k ty k a
chorób
przenoszonych
drogą
płciow ą
(up.
szczepienie
imimmogloiniiiną przeciw w.z.w.). 2. Profilaktyka przed z ajściem w ciążę. .tesli pacjentka me byki w ciąży przed dokonanym gwałtem, lo we współpracy z adwokatem należy zalecie zastosował lic antykoncepcji po stosunku. Takie postępowanie jest skuteczne, jeśli zastosuje je się do ■24 h po stosunku. Stosuje się etynyleslradiol itorgeslrel (2 4 ląblćlki doustnie i ponownie po 12 h) lub skoniugownne estrogeny (30 mg doustnie przez 5 lim lub 50 mg dożylnie przez 2 dni). Zalecenia
y
h Kobiety powinny /.glosie się dodatkowo do ginekologa celem wykonania kontrolnych nada». Podczas wykonywania badan pod lottem chorób przenoszonych drogą płciową ima możliwe rozróżnienie choroby uprzednio już istniejącej od tych nabytych w'czasie przestępstwa na Ile seksualnym. - Mężczyźni powinni udać się na badanie do internisty.
N ag le /ag n i/en ia g in eko lo g iczn e
5 Ul
Wskazani' jest natychmiastowe przeprownL''1 |/ r nie badania ginekologicznego k lu le ż .y indukować poród silami natury E pówiano zostać wykonam- cięcie cesar-
y
¥ a N IA K O N T R O L N E
VV,skii/.«H'kii: I ’« każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedź lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literami). 7. każdego ich zcslawu wybierz jedną, najlepszą odpowiedź lub jed no , n a jtra fn ie jsz e uzupełnienie.
podczas opukiwania. Jakie rozpoznaniu jest I. 3-1-lotnio nicródka zgłosiła się do izby przy najbardziej prawdopodobno? jęć z powodu pobulewań w dolnej części brzucha, trwających od 2 dni, i plamienia, kióre (A) Poronienie zagrażające pojawiło się przed 6 h. Ostatnia miesiączka (15) Ciąża wewiiąlrzmaciczna była 12 tygodni temu. lYzedoslalnia wystąpiła (C) Ciąża pozamaciczna ‘I tygodnie wcześniej i była prawidłowa. Stan (D) Poronienie niezupełne ogólny pacjenlki jest dobry. Podczas badania (li) Skręcenie torbieli jajnika jamy brzusznej stwierdza się jej tkliwość w okolicy imdlonowej. W e wziernikach slw ie r 3. 17-lelnia pierwiastka w 1(> tygodniu ciąży, dza się nieznaczne krwawienie z ujścia zewnę .stwierdzonym według, pomiarów wykonanych trznego, ¡tle jest ono zamknięte. Przydatki lewe podczas i),SCI, skarży się na świąd pochwy podczas badania są tkliwe. Nie stwierdza się i uplawy. Nie odczuwa bólu, nie krwawi, nic obecności guza. Pacjentka podaje, że 6 miesię ma zaburzeń w oddawaniu moczu, .bmw brzu cy temu zgłosiła się z mężem do kliniki celem szna badana p a tp a c y jn ie bez zmian; tem leczenia niepłodności. Leczenie to stosuje od peratura ciała prawidłowa. Stwierdza się jedy 3 miesięcy (zostało rozpoczęte przed p ojaw ie nie wodniste uplawy, zaczerwienienie i tkli niem się opisanych dolegliwości). Wynik testu wość szyjki. Ujście zewnętrzne jest zamknięte. ciążowego z próbki moczu jest dodatni, a iloś Macica jest wielkości grejpfruta, niebolosna ciowe oznaczanie |S-HCG 1200 m ili, eo od podczas badania. Przydatki prawidłowe, mebnpowiada 5-łygodniowcj ciąży. Badaniem przeziesno. W badaniu mikroskopowym wydzieliny pochwowym (I,SU stwierdza się pęcherzyk cią z pochwy stwierdził się poruszające, się organi żowy o podwójnym obrysie z ciążą wewnątrz zmy. Jakie rozpoznanie jest najhardziej praw maciczną wielkości 5 tygodni. Jakie jest prawd dopodobne? dlowe rozpoznanie? (A) II!) (O (12) (li)
i p o lo/nie/e |
515
| Rozdział Id
Piirmjienie w toku Ciąża zn.śniudowu Poronienie zagrażające Ciąża pozamaciczna Skręcenie przydatków
2. 2 1 letnia kobieta została przyniesiona do izby przyjęć z powodu ludów brzucha w ustal nich 12 li. Ból len staje się coraz silniejszy. Ostatnia miesiączka była fi tygodni (emu. Pa cjentka została znaleziona przez służby paraniedyczne: była binda, z RR skurczowym 70 mm lig. Podczas badania w izbie przyjęć ciśnienie bez. zmian; brzuch wzdęty i deskowaty, tkliwy
(A) (I!) (( ") (I))
Zespól bólowy miednicy Bakteryjne zapalenie pochwy Ciało obce Kzęsislkowica
(U ) Zakażenie dw oinką rzeżączki
4. żfMelnia wicloródkn w 30 tygodniu ciąży przybyła do izby przyjęć z powodu pojawienia się nagle krwawienia z pochwy jasną krwi;) ze skrzepami. W wywiadzie zaprzecza, jnhoh) doznała jakichś urazów luh miała hol brztii w. Przy przyjęciu stan ogólny dobry. IV .H * sposób powinien postępować lekarz w
, ( ' skin Pucjonlka powinna zostać przewieziona na ■'^yilę operacyjną i dokładnie zbadana p-n-jentka powinna zostać skonsultowana 11 przez położnika . ąo-lctnia ciężarna w 30 tygodniu ciąży 'nihil! wykonanego 5 dni wcześniej badania p ü f i - - zgłosiła się do izby przyjęć z powodu omdego pojawienia się nieprawidłowej wydzie¿V z pochwy. Paejenlka dotychczas lyyla z.dro nic miała żadnych powikłań związanych i ciążą. Jej stan ogólny jest dobry. Badaniem ąiyicrdza się obecność czystego płynu w po cltwic i zamknięle ujście zewnętrzne. Test /nitnizymi jest dodatni. W preparacie stwierdza ,|ę obraz, liści paproci. Badaniem KT(i slwierd/a się prawidłową akcję serca płodu z prawi,l|mV!| wstęgą oscylacyjną. Jakie następne kroki powinny być poczynione w związku ze stanem tej pacjentki? (A) Ocena liczby fosfolipidów i przyjęcie ce lem natychmiastowego porodu lll) Ocena liczby fosfolipidów, wymaz z szyjki i przyjęcie celem monitorowania płodu l0 Ocena liczby fosfolipidów, wymaz z szyjki i dalsze postępowanie w celu wywołania (czynności skurczowej macicy tli) Wymaz z, szyjki, antybiolykoterapia i przy jęcie celem monitorowania płodu tli) Wymaz, z szyjki, monitorowanie płodu i wydzieliny z pochwy k 21-letnia uczennica college'u zgłosiła się do vhy przyjęć z, powodu gorączki, bólu brzucha iiticprawidlowcj wydzieliny z pochwy, obecnej "d?. dni, Skarży się na brak apetytu i nie chce ™ f pić z powodu dolegliwości bólowych. OsinIrót-Jitiesiączka była tydzień temu o czasie, ■'tpdy nie Inda w ciąży i nic miała infekcji (Ulwy. Współżyje płciowo z jednym part "Win i stosuje doustną antykoncepcję. Rudezas sid.tnia stwierdza się temperaturę ciała 393 UG 1hhwośc dolnej części brzucha bez objawów wtvnowvcli. W pochwie stwierdza sic śluzo '• 'H o p n ą wydzielinę, wypływającą / ujścia ''"Nętrznego, które jest zamknięte, a szyjka '' "iw.wykle tkliwa. Wyni k testu ciążowego
jesl ujemny. I .e.ukoeytoza we krwi o b w o d o wej-I 5 ()()()/mm Barwieniem wydzieliny metodą Grama nie slwierdza się obecności bakterii. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie i właściwe leczenie? (A) Zapalenie szyjki, leczenie am bulato ryj ne atilybiolykami i kontrola wyników-' le czenia (I!) .Stan zapalny miednicy, leczenie na o d dziale. dożylna antybiolykoterapia ((') Stan zapalny miednicy, leczenie a m b ula to ryjne, doustna anlybiotykolerapia (D) Zapalenie jajowodu, dożylne podanie anty biolyku w izbie przyjęć, a następnie dolist na antybiolykoterapia i leczenie ambulato ryjne, wizyty kontrolne tli) Zapalenie jajowodu, leczenie ambulatoryj ne, doustna aiitybiotykolerapia. kontrola leczenia 7. 35 letnia ciężarna w 40 tygodniu ciąży wedlun badania USG zgłosiła się do izby p i/t |ąi / regularną czynnością skurczową ma c.ic.y. Z.eLisza odpływanie, od kilku godzin zielu nyeli wod płodowych. Badaniem slwierdza się położenie główkowe i główkę napierającą na krocze. Jakie jest najwłaściwsze postępowanie lekarza w lej sytuacji? (A) Powinien zacząć odpychać główkę plu dii (15) Powinien wykonać nacięcie kruc/a S( ’) Powinien przenieść rodzącą un sale poro dową 1 1)) Powinien zacząć odsysać gardło i nosogar dziel noworodka (li) Powinien poprosić rodzącą, aby zaczęła przeć
ii. Zdrowa 30--letnia ciężarna w 31 tygodniu ciąży według badania USG zgłosiła się do izby przyjęć /. powodu silnych, narastają c y cl i bólów głowy, zaburzeń widzenia i buluw brzucha od 7 dni. Skarży się również, że jej obrączka slala się za mula. a buty za ciasne. Badaniem stwierdza się RR 140/11(1 mm lig. objaw skrzyżow ania się tętnic i zyl na siatków ce. lekką tkliwość w nadbrzuszu i uogólnione ciastowatc obrzęki. Jakie jest rozpoznanie i l e czenie?
N ag le 5 li»
J k f v .il/ m l
zagn izenia g in eko log iczni' i poloztlie/c I
0 17
M
(Al I agotlna postać stanu pr/edr/.iicawkowO" go: ro z p o c z ą ć leczenie melyldopą; dalsze leczenie ambulatoryjne (Hi I hniarkowanv stan przrdrzucawkowy: n a leży przyjąć do szpitala i rozpocząć lecze nie siarc/anem magnezu i lahetalolcm luli Iiydralazyną ((') Silnie nasilony slan przedr/.ucau-Iowy: n a leży przyjąć do szpitala i rozpocząć terapię siarezanem magnezu, kibel,'ilolcui i furosciniilem tl)l Slan przedr/.ucawkowy; należy przyjąć do szpitala i rozpocząć terapii; siare/ane.m magnezu. Iiydrukr/.yną i Inrosemideni (ii) Rzucawka: należy przyjąć do szpitala i rozpocząć terapię siarczanem magnezu. Iiydralazyną i Inrosemideni <), li letnia I,obiela, matka dwojga dzieci, zgłosiła się do izby przyjęć z powodu zulmrz.eii widzenia. Pacjentka podaje, że ezitia się dobrze do i nad ranem, kiedy lo obudziła się i zaczęła widzieć podwójnie. Nie podaje, że odczuwała takie dolegliwości, jak: nieostre witl/enie. nlrn ta wzroku, bole głowy i inne ogniskowe objawy neurologiczne. Dane z wywiadu: brak m iesią czki w ostatnich fi miesiącach: eiąże przebiega ly bez powildan. Badaniem pola widzenia stwierdza się wid/eine lunetowe (utratę w idze nia obwodowego). Podczas wizyty u ginckolo pa w ubiegłym tygodniu były wykonane bada nia dodatkowe. Wyniki tych badan wskazują na obniżone stężenie prolaktyny..estrogenom- i go nailolropin. Jakie jest najbardziej prawdopodo bne ro/poznanie'.' (Al Defekt genetyczny tli)
10. I f i - lotnia uczennica eollege'n został,, pr prowadzona w niedzieli; wieczorem (|„ ^ przyjęć przez swoją współlokatorkę. Wspój, lokatorka mówi. że. koleżanka zachowuje sic dziwnie, i wyjaśnia, że kiedy wróciła do po],,,' ju. zastała swą koleżankę leżącą na poiltodz.e i plae/.ąeą. Hyla
(A) Konsultacja psychiatryczna w spokojnym miejscu (I!) Badanie ginekologiczne i protokół gw„|u, tC) Zebranie wywiadu i badanie fizykalne z.e szczególnym zwróceniem uwagi na śl;K|y ewentualnych uszkodzeń ciała (Dl Natychmiastowe powiadomienie polic-jj lub organizacji zajmującej się ochroni) dzieci (li) Natychmiastowe powiadomienie rodziców pacjentki
O ÍÍ.P Í.) W I E ID Z I
I
I Odpowiedź i* |H U, <’1- Chociaż. w badaniu widoczny jest obraz podwójnej doczesnej, pary wskazywali')’ na ciążę wewnąirzmacie/' lila można wykluczyć współistnienia ciąży ¿„macicznej. Prawdopodobieństwo ciąży pogiitweiczitej jest zwiększone, gdyż pacjentka lida leczona z powodu niepłodności, en mogło .powodować wieli ipęcherzykową owidację. komórki jajowe mogą zostać zaploilnione, ale n i e wszystkie muszą zagnieździć się w macicy. Tkliw ość przydatków również przemaw ia za ¡sinieniem współistniejącej ciąży pozamacicz nej. Poziomy |S l l( '( i nie korelują z wiekiem ciążowym obliczonym według daty ostatniej miesiączki, co również wskazuje na tę nieprawidłowość. Te objawy mogą także w skazy wać na poroiiienn zarna/ające, najpierw jednak musi być wykluczone istnienie ciąży pozaiiiarif./.iiej. Obectiosc lc| ciąży stanic się praw dopodobna, jeśli weźmie się pod uwagę w y wiad zebrany od p u |i ntki. Ujście zewnętrzne a a /amknięle, dl ib
(li) (Siąża
W Y J A Ś N SE N I A krwawienia z dróg rodnych), ale nie jest z w ią zane z objawami otrzewnowym i takimi jak u lej pacjentki. Poronienie niecałkowite może być związane z niedoei.śnieniem, ale nie powoduje krwotoku do jamy brzusznej. Skręcenie torbieli przydatków przebiegające typowo nie powodu je niedociśnienia. 3. O d p o w ie d ź !> jVH A 2 b, -I b (1) ()>)). /.a ki rżenie 'l'rii-iioni<>niix i-Y/g/no/ży jest eliorobą przenoszoną drogą płciową. Pierwotniaki poru szające się za pomocą wilki powodują zakaże nie szyjki i pochwy, co wywołuje miejscową tkliwość i zaczerwienienie („szyjka truskaw k ow a” ) i rzadkie, bezwonne upławy. Zakażenie bakteryjne pochwy powoduje podobne objawy, ale w badaniu mikroskopowym wydzieliny w i dać komórki nabłonka pochwy pokryte bak teriami, a nie poruszające się. za pomocą witek pierwotniaki. Ciało obce w poeltw,. może również wywołać miejscowe podrażnienie ślu zówki pochwy i upławy, ale czynnik drażniący jest oil razu widoczny podczas badania gineko logicznego. Stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej najczęściej są wywoływane przez ( 'liliiiiiyiHn in iflio m a iis lub Aóż.iwerń/ ,i¡onerrliDctu’, lecz n ciężarnych zdarzaj:) się one rzadko, mianowicie z powodu zmiany pi I p o chwy i śluzu szyjkowego, którego wydzielanie jest zwiększone w okresie ciąży. Poza tym aby można było rozpoznać stan zapalny m ie d nicy mniejszej, powinny być obecne inne o b jawy, takie jak: gorączka, tkliwość podbrzusza i tkliwość przydatków.
-
ói rozrodczym z niedoei.śnieniem, wzdęciem powłok brzucha i bólem brzucha należy rozpo’WÓ pękniętą ciążę pozamaciczną, dopóki to ■orpoznanie nie zostanie wykluczone. Ciąża 'Wwiuitrzmneie/na powikłana przez przed •Hzesno odklęjanie się łożyska lub pęknięcie macicy może wywoływać podobne objawy, ale ABwiają się one później Uj. w drugim lub
j
trymestrze).
Poronienie
zagrażające
| ®li'' powodować niedociśnienie (jako wynik
4. O d p o w ie d ź I) |l!l I! -I h|. Jeżeli stwierdzi się krwawienie w drugim lub trzecim trymes trze ciąży, należy w pierwszej kolejności podej rzewać łożysko przodujące lub przedwczesne odklejanie się łożyska. Najważniejsze lo ustabi lizować najpierw stan ogólny pacjentki; w tym przypadku jednak ponieważ slan pacjentki jest stabilny następnym krokiem powinno być jej przewiezienie na salę operacyjną i wy konanie lam dalszej diagnostyki. Badanie gine-
5 i8
^ K n z ilz ia l
N a g lc
|.|
kologiczne (poza badaniem we wziernikach) w izbie przyjęć jest przeciwwskazane ze wzglę du na zbyt duże ryzyko pęknięciu części pr/o dującej łożyska i obfitego krwotoku. '/, lego powodu dalsze badania są wykonywane na sali operacyjnej, gdzie można natychmiast wykonać cięcie cesarskie i gdzie są lepsze warunki do ustabilizowania stanu ogólnego ciężarnej. '/,akoyezenie porodu jest wskazane, gdy istnieje zagrożenie życia matki z powodu ciągłego krwoloku. Poród kończy się przez, cięcie cesar skiej a nie tlrogt) pochwowa, gdyż trwa to krócej, a często szyjka nie jest rozwarta lub przodujący IVagment łożyska pokrywa ujście wewnętrzne. Konsultowanie się z. położnikiem w tej śjpjawie, zajęłoby zbyt dużo czasu, co mogłoby mieć tragiczne skutki dla ciężarnej.
kowo pacjentka nie może jeść i pj£ czego nie może być leczona ambli|ag ^ Uli''>' Niektóre szpitale ponadto uważają ¿e ' P a kowym kryterium przemawiającym z-, niem szpitalnym jest to, ż.e kobieta *n i P /i: dotąd dzieci. Dlatego leż pacjentka (a w '"a leczenia szpitalnego i zastosowania umyty1'8’ kolerapii dożylnej. Rozpoznanie zapaleniu w '' wodów lub infekcji wyższych części rodnego jest również możliwe, jednak' ■" pacjentki jest zbyt ciężki, aby można się u ! ' zdecydować mi leczenie ambulatoryjne,, Zan-i nie szyjki nie jest związane z tkliwością'iPf datków. “ 7. O d p o w ie d ź A jV 1) 11. Pacjentko jest p„,| koniec drugiego okresu porodu, tuż przed uro dzeniem się główki. I lamowanie wyrzyiuinj-i się główki ze szpary sromowej zmniejszy ryzy. ko gwałtownego urodzenia się główki i uszkódzenia krocza. bpizjoloinia jest wykonywana jeśli istnieje ryzyko pęknięcia krocza mimo hamowania wyrzyiumia się główki. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych noworodka jest wykonywane tuż po urodzeniu się główki. Przewożąc rodzącą tut salę porodowi) lab po|0. eąjąe jej przeć, można stracić kontrolę nad przebiegiem porodu, co naraża zarówno matkę, jak i dziecko,
5. O d p o w ie d ź 1! [VI IS I, 0 | . U ciężarnej nastąpiło przedwczesne pęknięcie błon płodo wych, potwierdzone przez wykazanie za potnoci) testu z nilrazyną zmiany pil w pochwie na pil zasadowe oraz obrazu liści paproci w prepa racie z. treści pobranej z pochwy. Testy foslólipidowe płynu owodniowego s:j wskazane, w celu oceny dojrzałości tkanki płucnej. Poda nie steroidów w celu przyspieszenia dojrzewa nia pluć płodu może być wskazane, jeśli stosu nek lecytyny do slnigomieliny jest mniejszy niż 2 : 0 . Posiew /. szyjki powinien zostać pobrany, 8. O d p o w ie d ź C [IV li 3 b (3), G 2|. Ciśnienie gdyż istnieje tutaj zwiększone ryzyko infekcji skurczowe pacjentki i inne objawy wskazują, żo (tj. zapalenia blon płodowych), a noworodek najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest bardziej narażony na zakażenie, jeśli pęk będzie ciężka posiać stanu przedrzucawkuwcnięcie blon płodowych nasU|pi znacznie wcześ go. Niezbędne jest przyjęcie ciężarnej do szpi niej niż początek porodu. Częste badanie szyjki tala i jej leczenie. Należy je rozpocząć ml również zwiększa ryzyko wystąpienia infekcji. podania siarczanu magnezu, labetalolii i liyiłStosowanie, antybiotyków profilaktycznie pozo raluzYiiY celem ustabilizowania ciśnienia tęt staje kontrowersyjne. Przyjęcie na oddział jest niczego ciężarnej, beczenie furosemidem jest bezwzględnie wskazane, gdyż u większości ciężarnych występuje samoistna czynność poro . dopuszczalne tylko u pacjentek z ciężkim sta nem przedrzucawkowym i towarzyszącym mu dowa do 23 h od pęknięcia blon płodowych. obrzękiem pluć. Łagodny stan przcdrzucawPonieważ nic ma objaw ów zagrożenia ze strony kowy charakteryzuje się podwyższonym ciś płodu, natychmiastowy poród nie jest wska nieniem skurczowym (tj. 15 mm IIg powyżej zany. górnej granicy normy) z towarzyszącymi za znaczonymi słabo obrzękami i białkomoczem. 6. O d p o w ie d ź B [VII ( j . U młodej kobiety Stan przodrzucaw kowy średnio nasilony cltajest obecnych kilka objawów, których obecność rakteryzuje się podwyższonym ciśnieniem jest konieczna do rozpoznania zespołu zapal skurczowym i rozkurczowym (tj. 30 mm IH nego miednicy mniejszej: tkliwość w podbrzu i 15 m m lig odpowiednio powyżej gmud szu. tkliwość szyjki podczas badania, ob ustron granicy normy) z towarzyszącymi y.iuicziu'?" na tkliwość przydatków, temperatura ciała stopnia obrzękami kończyn dolnych i bial " 3K'’(", leukocyloz.a większa niż. 10000/nmr' moczem. Pacjenci z umiarkowanym stuiu’111 i śluzowo-ropna wydzielina z pochwy. l.)odat-
Hlrzticawkowym nie mają zaburzeń w idzę|,1/luczucia dyskomfortu w ja m ie brzusznej ani "'isioju w plue-aeli. Podczas rzucawki występują
ę Odpowiedź B iIX A 2 e (2)|. Wywiad : ,|iruity' od pacjentki i objawy stwierdzone odcztis badania wskazują na zmianę chorobo T., która obejmuje skrzyżowanie nerwów trokowych. wyniku czego dochodzi do graty widzenia obw odow ego i podwójnego wid/eiiiu. Niskie stężenie prolaktyny i gonado tru|«n wskazuje na proces chorobowy, dotyczą cV0si podwzgórze - przysadka jako przyczynę lirakti miesiączek. Pacjentka urodziła dwoje tl/lcri - - wykluczał to tlo genetyczne. Defekty analumicz.ne (np. uszkodzenie endometrium wskutek lyżeezkowauia) może powodow ać za hiirzenin miesiączkowania, ale pacjentka nie jotlajc «' wywiadzie, ż.e była poddawana takim /¡ihicgom. ’/.espol polieyslycznych jajników jest
zagro/i-ma
g in c k u t u g k Y iK -
i p o io / n ic/ c I
519
związany z podwyższonym stężeniem estroge nów. Całkowicie hamują one wydzielanie IŚSII, zapobiegając dojrzewaniu pęcherzyków i jaje c/kow aniu. Ciąża nie powoduje widzenia Inne lowatego. 10. O d p o w ie d ź C [ X |. Opisane zachowanie wskazuje na dokonany na pacjentce gwall. Ofiara mogła doznać innych obrażeń w e w n ę trz nych podczas gwałtu, powinno się więc po szukiwać takich obrażeń (poprzez wywiad i b a danie fizykalne) i zaopatrzyć je, zanim zacznie się sporządzili: opis zdarzenia według protokołu gwałtu. Konsultacja psychiatryczna może być wskazana, ale dopiero po ocenieniu stanu p s y chicznego pacjentki. Władze lokalne lub inne służby powiadamia się o dokonanym gwałcie po ocenie stanu fizykalnego i psychicznego pacjenta. Ponieważ pacjentka jest pełnoletnia, jej rodzice nie powinni być powiadamiani, chyba że wyrazi ona taką prośbę.
j^g le z a g r o ż e n ia r
u d zie ci
jąllteS ( *)ri ;>i I
■finiu-1- < w > ; ' wski
'XŁ': P O S T Ę P O W A N I E
Z
ch o rym
I) / J E ( 'K Ili M
XI
Omówienie. Około 10 .ir>''r pacjentów ii;i odd/.ialach rai mikowych to chorzy v\' wieku J dziecięcym. Większość lycli dzieci w ym aga natychmiastowej pomocy. ale ponieważ, nie mogą jej uzyskać inaczej, zgłaszają sit; na oddział ratunkowy. Od i (Ce wizyt na oddziale ralimkowyni to prawdziwe stany nagle, które mogą sic skończyć śmiercią lub ciężkim kalectwem, jeśli nic są leczone na ezas i w odpowiedni .sposób. I
X I Obraz. K lin iczn y. Dzieci potrzebujące szybkiej oceny często s;j zaliczane przez dośwind—- ’ czonych pediatrów do „scplycznycli” lub ..chorych". Lekarze ci szybko dokonuj:) oceny na podstawie konstelacji objawów, co bez odpowiedniego doświadczenia jest trudne. O b jawami mogą być:
1, sennosć z małym zainteresowaniem lub z zupełnym brakiem zainteresowania bada niem b:|dź bolesnymi zabiegami, 2, pobudliwość z niemożności;) uspokojenia dziecka, zwłaszcza gdy jesl ono trzymane
przez, rodzieów. 4.
niedożywienie z osłabieniem ssania i mule zainteresowanie przyjmowaniem pokarmu,
4. slaby plącz lub jego brak, kiedy wykonywane s;j bolesne zabiegi lub podczas rękoczynów związanych z badaniem, 5. gorączka lub hipolerrniu, ń. zle wypełnienie kapilar z marmurkowalą skorą i upośledzeniem lingom. 7. uporczywe wymioty, niezależne od karmienia, !i. skargi na ból głowy i św iallo w slręl poniżej 18 i i i . / . .
(u starszych dzieci); objaw niepewny
udzieci
')■ napady drgawkowe, mogące się przedłużać w czasie lub mieć charakter ogniskowy i być związane z gorączką.
III. zmiana stanu psychicznego, zwłaszcza / nastawieniem agresyw nym lub n iew łaściw ym sposobem myślenia, II.
zespól zaburzeń oddechowych z oddechem skrzydełkowym lub ehr/ąkająeym, p rz y spieszenie oddechu, zaciąganie przestrzeni m iędzyżebrow ych i podźehrowyeh lub oddychanie przeponowe.
Iż- ślinienie się lub swist krtaniowy z ciężkim lilakiem tchu. l-k sinica warg i kończyn z upośledzoną
perlu/ją i brakiem tętna nukończynach
dolnych.
522
jjfu /d /in!
N ag le za g lo /enia
15 1 li
14. krańcowe niedociśniciue i znaczny krwiomocz, 15. obecność »razu, który może być związany z U;pym zranieniem głowy |u|, . . z raną penetrującą klatki; piersiową. 16.
1,1 aftn
wybroczyny krwotoczne lub plamica, połączone z gorączką.
c 7 | Rozpoznanie różnicowe. Zagrażające życiu stany nagle można zaliczyć do kilku gm s)'z.k'ci z jednym z pum/szych stanów naglących mają początkowo n i e w y d o ln i ' rxl b z powodu zwiększonych potrzeb metabolicznych i wtórnie niewydolność krążenia'U' 1. zespól zaburzeń oddychania, 2. zaburzenia sercowo naczyniowe, 5.
zespoły wstrząsowe,
4. zaburzenia wywołane urazami. 5. szkodliwe wpływy środowiska, 6. uszkodzenia i stany nagle przebiegające z zaburzeniami świadomości. I). | Ocen» klinicziui 1.
Ocena wstępna powinna zostać dokonana natychmiast. a. Drugi ndeclmwe. Należy ocenić ich drożność. (1) Drogi oddechowe udrożnią się od zewnątrz, znosząc obturacyjne dzialamc języka. (2) Należy rozpoznać i usunąć niedrożność z powodu eial obcych. (3) Trzebił ocenić wymianę gazów i zoptymalizować ją. (4) Należy zapobiec aspiracji treści żołądkowej i pochodzącej z, jamy ustnej, (5) .leżeli nie stwierdza się odruchów obronnych, (o trzeba zapewnie choremu sztuczną drogę oddechową. b. Oddychanie. Należy ocenić odpowiedniość wentylacji, m.in. unoszenie się klatki piersiowej i tony oddechowe. (1) Określić, czy dostarczanie powietrza jest upośledzone z powodów centralnych, czy płucnych. (2) .leżeli zachodzi Inka potrzeba, (o wentylację należy zwiększyć przez zastosmea nie oddychania metodą usta -usta albo przez intubację dotchawiczą i z ponmeą worka lub licz niego. (5) (ldv nie można zapewnić dopływu powietrza przez usta lub intubację do lehawiczą, należy wykorzystać w tym celu metody chirurgiczne. c. Krążenie ocenia się na podstawie jakości i intensywności tętna na kończynach górnych i dolnych oraz ciśnienia krwi. (1) Krwotok należy opanować przez ucisk bezpośredni do czasu zaopatrzenia chirurgicznego. (2) Należy zapewnie dostęp dożylny i podanie holusn płynu. (5) Jeżeli nie wyczuwa się tętna na obwodzie, trzeba wykonać zewnętrzny masi/ serca. (4) Leczenie lamiakologjczne krążenia jest niezbędne, jeśli gospodarka wotliiajw1 zrównoważona, a rzut serca jest zmniejszony wskutek niestabilności naczynie wej albo upośledzenia hemodynamicznej czynności serca. (5) Należy doprowadzić do konwersji niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca pi/; współistniejącym nicdociśniciuu i braku reakcji. < 1 . lindanie neurologiczne. Oceny wstępnej należy dokonać na podstawie nasię)«#’1 '1 prostej skali: (1) reakcja na bod /u dźwiękowe, (2) reakcja na bod/cc dźwiękowe, ale brak reakcji samoistnych.
u tl/icei^J
523
(3) reakcje tylko na bodźce holowe. (4) brak reakcji na wszelkie bodźce. liad m d e ogólne. Niemowlęta powinny hyc rozebrane i szybko badane pud kątem urazu. Utracie ciepła należy zapobiegać przez zdjęcie mokrej odzieży i ogrzanie , zewnątrz. Trzeba uruchomić pomiar temperatury wnętrza organizmu w celu monitorowania bipotermii lub biperlermii. 2 lindanie w tó rn e
polega na .szczegółowym badaniu fizykalnym i zebraniu wywiadu.
¡i. U lo w a
(1) Uraz rozpoznaje się badaniem palpacyjnym wyniosłości kostnych i szczęki oraz przez sprawdzenie nosa i uszu w celu ewentualnego wykrycia wvplvwtt płynu mózgowo-rdzeniowego. (2) Odwodnienie określa się na podstawie zmniejszenia wilgotności bion śluzowych i spojówek zapadniętych oczu. (3) badając oczy, sprawdza się szerokość źrenic i nieprawidłowe ruchy gatek ocznych. Duo oka należy zbadać w celu oceny sianu ośrodkowego układu nerwowego to.u.u.) lub oddziaływań toksycznych. (4) Bada się zapach z ust i zmiany zabarwienia jamy ustnej, mogące wskazywać na toksyczne podłoże zmian. h. S z yja
(1) Palpaejn szyi ma na celu znalezienie miejsc tkliwych lub delórmacji. (2) Zgięcie, prostowanie i rotacja powinny być badane dopiero po klinicznym lub radiologicznym wykluczeniu mazu. c. K la tk a p iersio w a
(1) Śe ianę klatki piersiowej należy sprawdzić pod kątem symetrii unoszenia się lub dysnrtykulacji. (2) Należy zbadać palpaeyjnie drżenie głosowe bądź jego zaburzenia. (3) Ostuchiwamc klatki piersiowej ma na celu ocenianie szmerów oddechowych i tonów dodatkowych, takich jak rzężenia luli oddech świszczący. (4) Penetrujący luli tępy uraz klatki piersiowej musi być leczony natychmiast. d. Ja m a lir/uszn a
(1) Ściana jamy brzusznej powinna hyc zbadana pod kątem stłuczeń, krwiaków luli urazu penetrującego. (2) Palpacja ma na celu określenie urazu i stwierdzenie obrony mięśniowej, która może wskazywać na zapalenie otrzewnej. (3) Należy zbadać palpaeyjnie boczne okolice jamy brzusznej, poszukując krwią ków lub innych mas rozpierających. e. M ie d n ic a
(1) Miednicę należy badać palpaeyjnie, poszukując miejsc tkliwych i niestabilnych. (2) Krocze bada się w celu znalezienia skaleczeń, miejsc krw aw iących lub krwiaków. Cewkę moczowa) i odbyt należy sprawdzić pod kątem obecności krwi i urazu. (3) U dzieci pici żeńskiej w odpowiednim wieku należy wykonać badanie miednicy i badanie p er rcclam w celu wykluczenia ciąży. f. K o ń c z y n y
(1) Kończyny powinny być badane pod kątem obecności otarć, krwiaków, zranień lub delórmacji. (2) Należy zbadać kości, poszukując miejsc niestabilnych, tkliwości i delórmacji. g. O c e n a n eu ro lo g icz n a
(1) Należy zwrócić uwagę na czynność nerwów czaszkowych uraz funkcje motoryezne i sensoryczne zgodnie z poziomem świadomości pacjenta. (2) Trzeba zwrócić uwagę na obeenose lub brak odruchów-. (3) Należy wykonać serię badan w celu określenia zmian świadomości lubutraty pewnych funkcji neurologicznych.
N ag le /.agru/enia
3.
Siadania lab o ra to ry jn e :
(i) 12 )
(.i) l-ll CM (i>) (7) (8) (9)
morfologia krwi /, rozmazem, elektrolity i rezerwa zasad. stężenie mocznika i kreatyniny. "Inko/a z nakłucia opuszki palca i iv suroieiey, hodowle tlenowców i beztlenowców /. krwi. gazometria krwi tętniczej. ciała kelouowe w surowicy. badanie moczu i jego posiew. posiew kału:
I
I Leczenie k u rty k o s te ro U la n ii jest wskazane u chorych z zapaleniem opon m ózgow o -rdzeniowych w celu zmniejszenia częstości występowania utraty słuchu. I.eki le
b. b ad an ia rndiologiczne:
(1) (2) (3) (-!) e.
zdjęcie klalki piersiowej, zdjęcie jamy brzusznej, ultrasonografia jamy brzusznej. tomografia komputerowa:
b ad an ia pom ocnicze:
( 1) (2) (3) (■i)
poprawiają również, przeżycie dzieci z posocznicą lub zapaleniem opon. ale skuteczne dawkowanie nie jest znane.
3
echokardiografia, elektrokardiografia. badania toksykologiczne moczu, puukeja lędźwiowa,
I ,cc/.cnic
!. Na pierwszy plan wybija się stabilizacja slanti chorego. I’r/.ed przyjęciem na oddział lub przetransportowaniem trzeba usunąć siany zagrażające życiu (zwłaszcza utriulninnv dopływ powietrza lub dysfunkcję narządu krążenia). a. Przede wszystkim należy udrożnię i ustabilizować drogi oddechowe; jeżeli iizdy należy wykonać intubację dotebawiezą. i>. Zaburzenia krążenia mus/.:) /.ostać w pełni opanowane; może być wskazana terapia płynami lub przetoczenia krwi. e. I.eki wa/.onklywne (np. tlopamina, tlobulamina) wolno podawać tylko w, oliecnośh lekarza lub przeszkolonego personelu pielęgniarskiego. Środowisko powinno hu monitorowani:, powinny zostać zapewnione możliwości zastosowania pompy ilu żyli tej. 2. Istotne jest leczenie w sp o m agające a. Resu scyta cja p łyn am i. Należy podać bolus 2(1 ml/kg płynu celem zapewnieni.! odpowiedniej objętości krwi krążącej i poprawy wydolności serca. Trzeba uważać, by nie dopuście do obrzęku mózgu, gdy objętość wewnątrznaczyniowa zoslnne przywrócona. b. Leczenie pr/.e eiw drgaw kow e jest wskazane w celu opanowania napadów dnia«l.owyeh. e. W sp o m ag a n a w e n ty la c ja może być niezbędna do opanowania obrzęku mózgu lub upośledzenia oddychania, d. K o n s u lta c ja ch iru rg icz n a je.sl niezbędna natychmiast we wszystkich przypadki"!1 z podejrzeniem urazu lub gdy rozpoznanie u dziecka krytycznie chorego z nieswois tymi objawami fizykalnymi jest wątpliwe. 3. Leczenie aiilybiolyliunii powinno hyc rozpoczęło u dzieci z podejrzeniem posoczini), zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia pluć. a. W y b ó r leku. 1’r/eeiw patogenom, które najczęściej wywołuj;) chorobę, w określali') grupie wiekowej, należy zastosować antybiotyk. ( I) N o w o ro d k o m i n iem o w lęto m poniżej 2 m.ż. zwykle podaje się sol sodnw., ampicyliny i aminoglikozyd lub eefolaksym.
525
¡2) N iemnw lęln i dzieci s t a r s z e mogą hyc leczone c.eflrinksoąe.m w dawce pojedynczej lub podzielonej albo eeiolaksymem. ” :^ l,_ Czas t r w a n ia leczenia zależ)1 od wieku pacjenta i drobnoustroju. ( |) Niemowlęta z posocznicą, lecz bez zapalenia opon mózgow o-rdzeniow ych zwykle leczy się dożylnie przez 7 10 dni. ) (2S Niemowlęta z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych leczy się parenterahiie przez 10 - I-I dni w zależności od drobnoustroju. Zapalenie opon wywołane prze/. N c is s r r ia meum g/iid/s m oże być leczone pod określonymi warunkami przez. 7 dni.
Iś¡ulania dod atk ow e, często nieswoiste, mogą ulalwic rozpuzuniiiea.
u dzieci J
/¡derenia
1, Dzieci krytycz nie c h o r e muszą hyc oceniane i leczone w odpowiednim momencie oraz przyjęte do szpitala celem d a l s / c o let/enia. a. Te dzieci powinny pozostawać pod opiek;) specjalisty najwyższej klasy, dostępnego w d a nych warunkach najlepiej lekarza pediatry wyspecjalizowanego w prowad/.ijniu dzieci krytycznie chorych, li. jeżeli pomoc wysoko wyspecjalizowanego lekarza nie jest możliwa, należy zorganizować transport do ośrodka referencyjnego, specjalizującego się w leczeniu dzieci w sianie krytycznym. 2. I! poważnie c h o ry c h niem ow ląt, u których możliwe jest zakażenie bakteryjne, nie powinno się stosować antybiotyków do czasu przyjęcia do szpitala. Każdemu z tych dzieci podczas transportu powinien towarzyszyć lekarz przyjmujący lub inny upo w aż niony lekarz.
H
Tj Omówienie 1. Oefmicja. Boi jest d o z n a n ie m su b ie k ty w n y m , pochodzącym z powłok lub trzewi 0 charakterze czuciowym i emocjonalnym, pozostającym w pewnej proporcji do ciężkości urazu, ale także do m ającego nastąpić zabiegu, i często jest poprzedzony
Inhilnoścłą emocjonalną. Mól można zdefiniować jako to. eo pacjent odczuwa i opisuje w związku ze /.ranieniem, i to. co trwa w czasie, gdy sobie to uświadamia. 2. błędne rozumienie. bólu i .jego leczenia o dzieci objennijc następujące fakty: a. Dzieci nic pamiętają epizodów bólowych. I). Mól n dzieci jest mniejszy z powodu niedojrzałości neurologicznej, c. Dzieci są bardziej wrażliwe na analgetyki, /sylasze/.a podawane po/njeliiowo. 3. .Stopniowanie bólu u dzieci jest trudne ze względu na ich niedojrzałość neurologiczną 1 niedojrzałość do jego ekspresji, ale można go częściowo charakteryzować na podstawie obserwacji wyrazu twarzy, nadmiernej ruchliwości oraz reakcji autonomicz nego układu nerwowego (obfite pocenie się, intensywność płaczu). Mól daje się /. grubsza mierzyć w zależności od wieku pacjenta. a. D dzieci mlmjszyeh niż trzyletnie nie ma dolnego sposobu wizualnej oceny bólu.
52(>
| Uir/d/tui 15 II A
li. U dzieci starszych niż trzyletnie użyteczna m u/e być skala analogowa zbti |
/ rysunków wyrazu iwarzy.
0'v>'H;i c. U dzieci starszych i młodzieży można używać skali mmierycznei. Jej wart • jednak ograniczona z powodu Inbilności emocjonalnej i psychicznej (yc|,
N a g le
1
zagrożenia u d zieci j
5 27
(rwania blokady, ale nie wolno go stosować w miejscach zaopatrywanych przez tętnice końcowe (takich jak: dystaine paliczki» nos, małżowina uszna, prącie). ( | ) l)o infiltracji można stosowali- miejscowo lid o k a in ę (2 -ICź,). (2 ) Do przedłużonego znieczulenia można u żyw ać Im p iw a k a in y . (|. B lo k a d ę n e rw ó w o b w o d o w yc h osiąga się przez i uli linieję lokalną nerwu / iop a
Ii.
O braz kliniczny. Ból może się pojawić po osunięciu uszkodzonych tkanek- wv-i.
clttirakleryslyczny grymas twarzy. plącz, nadmierne pobudzenie i agresywne zacliow g-'
C.J Rozpoznanie
różnicowe:
1. bul przedopcracyjny z, bolesnego miejsca zranienia, 2, ból pooperacyjny w następstwie trudnego zabiegu, 2. I).
J
przewlekle bóle związane z nowotworami i innymi chorobami przewlekłymi
Ocena kliniczna 1, Konieczna jest natychm iastowa in terw en cja mająca na celu ratowanie życia lak kończyny, w tym: a, dostarczenie i kontrola dostarczania powietrza, Ir. ocena jakości oddychania. r. podtrzymywanie knjżenia oraz leczenia krwotoku z wyrównywaniem (rnconego płynu. 2. Dokładni) ocenę wtórni) przeprowadza się po wstępnej ocenie chorego i stabilizacji
jego stanu. a. Odpowiednie badanie fizykalne jest niezbędne do oceny stopnia zranienia luk tnniejscowicnia holu, które może mieć związek z patologia trzewi (np. z zapaleniem wyrostka robaczkowego). b. Do oceny stopnia nasilenia holu należy użyć sk a li analo go w ej, odpowiedniej ilu wieku chorego. Leczenie, leczenie bólu powinno być uzależnione od charakteru urazu oraz, od stopnia emocjonalnego wyczerpania pacjenta. Podczas leczenia należy prowadzić monitorowank niezbędne do oceny skuteczności postępowania i potencjalnych działań niepożądanych.
I. Znieczulenie miejscowe jest bczpicezn;) i skuteczna metodą znoszenia bólu wywoła nego postępowaniem lekarskim lub /ranieniem, zwłaszcza ranami szarpanymi lub złamaniami. Toksyczność jest zdeterminowana całkowitą ilością Icku wchłoniętego do krążenia i szybkością podania. Anesletyk lokalny może być podany miejscowo w celo zapewnienia minimum znieczulenia do nieskomplikowanych zabiegów, a. (Mieszanina ctdrelycztia anesfelyków m ie jsc ow ych (HilYlLA). takich jak 2,59 lidokaina i 2.5% prylokaina. (1) KMI.A musi być wstrzyknięta do 6 0 - 9 0 non przed zabiegiem. (2) liMl.A wymaga nałożenia opatrunku okhizyjnego. (T| Bezpieczeństwo w otwartych zranieniach nic zostało ustalone. h. Ko/twór (etnikainy, ad ren alin y i k o k a in y ( T A C )
( I) .Stężenia poszczególnych składników różnią się w różnych przypadkach. (2) Kozi wór TAC może być zastosowany w otwartych zranieniach. (.0 Należy unikać kontaktu z oczami, jam ą nosową i jamą ustną ze względu im możliwość wchłaniania. (4) Skuteczność znieczulenia daje się zauważyć poprzez zblednięcie skory. c. Nasączenie podskórne może hyc użyte do znieczulenia miejsca uszkodOT1,1/.buforowanie wstrzykiwanego leku za pomocą d w u w ę g la n u sodowego mon- M przyczynić do zmniejszenia bólu spow odowanego kwaśnym oddziaływaniem aneste tyku. Chlorowodorek cpinefryny można dodawać w celu przedłużenia m 1
rującego okolicę bolesną luli zranioną. Zwykle używa lidokainy bez adrenaliny. Zabiegu powinien dokonywać sonel. c. R e g io n aln ą b lo kad ę n e rw u osiąga się przez infiltrację trującego kończynę. Zwykle, używa się w tym cciii 2 T " ć Metodą tą mogą się posługiwać przeszkoleni lekarze.
się w tym celu 2 In lylko przeszkolony per miejscową nerwu zaopa lidokainy bez adrenaliny.
Uspokojenie ¡1. Po d tlen ek azotu wpływa uspokajająco na reakcje emocjonalne wywołane bólem. Metoda w ym aga współpracy z pacjentem, np. w przytrzymywaniu maski twarzowej,
i nic jest wskazana u dzieci poniżej 2 r.ż. Podtlenek azotu powinien być używam pod stalą kontrolą ciśnienia cząstkowego tlenu (prze/skórną) i przy monitorowaniu czynności układu krążenia i oddychania. Ponieważ jest on mieszaniną gazów, jego użycie wymaga wcześniejszego przeszkolenia. h. K e tain ina jest unestetykiem dysocjującym, który przerywa percepcję elektrofi/ jologiczną pomiędzy ośrodkami wzgór/owo-korowym i a ośrodkami iimhicznymi i rdzeniowymi. Ketainina jest najczęściej używana w połączeniu / miejscowym lub regionalnym znieczuleniem w celu wywołania amnezji podczas bolesnych zabiegów. Jesl także wskazana u dzieci ze skurczem oskrzeli wywołanym lękiem. Ketainina może być związana z Icnomcncin objawiającym się jako psychoza. c. M idazolm n może być podawany dotiosowo, doustnie, po/ajelilowo lub doodhylni czo. Jest używany jako lek przeciw lękowy i nic ma działania przeciwbólowego. Mozę być stosowany w połączeniu z innymi narkotykami (np. Iciilaityleni. inepcrydyną) celem osiągnięć i i i l i k t n złożonego, M i d a z o l a m z fe u ta u y le m jest s / i / c o l m e użyteczny w bardzo bolesnych zabiegach tup. nastawianiu złamań lub zwichnięci. (1) Niezbędne jesl zc względu na stopień znieczulenia stale monitorowanie chorych otrzym ujących kombinację Icków . Po zakończeniu zabiegu związanego z dużą holesnością pacjent musi być otoczony opieką ze względu na możliwość wystąpienia głębokiej depresji oddechowej. (2) Midazolam z fenlanylem powinny być używane przy łóżku chorego jedynie z antagonistą narkotyku naloksonem i antagonistą benzodiazepiny ntuiiazenilem. d. Pro p o fo ! jest używany do szybkiego i głębokiego znieczuleniu. 40 sekund po iniekcji, lecz wymaga podtrzymującej infuzji w celu utrzymania uspokojenia, 'Zdarzający się w 5 -7ĆŻ przypadków bezdech wymaga monitorowania układu krążenia i oddychania oraz posiadania przy łóżku chorego zestawu do resuscytacji oddechowej. Po skończonym znieczuleniu należy wzmóc uwagę (2 5 min). Propofol może być u żyły jed ynie przez wprawnego lekarza: d aw kow anie zw ykle jest indywidualne, zależne od potrzeb chorego. e. W odzian c h lo ra lu nie jesl zalecany (ze względu na jego profil bezpieczeństwa). Nic ma iistaloneuo dokładnie dawkowania zapewniającego bezpieczeństwo choremu: zwykle tez sprowadza ono długi okres powrotu do normy. Podawanie wódziami chloralu jest uważam- za czynnik wywołujący zespoły aspiracyjne. f. Dcnicrol ( in epe ry dyn a), fe nerga n ( p n u iic ia z y n a ) i t o r a z y n a ( d d o n i n n n a z y n a ) I I)P T | byty używane w przeszłości ze względu na brak innych leków, leli użycie wywołuje przedłużone uspokojenie i nieprzewidywalne skutki. Leki te nie są wskazane u dzieci.
jr
:/;>
I
I.'1 II l ‘
N a g le zagrożenia u dzieci [
Hydroksyzyna •/. m cperydyną jesl szeroko używana u dorosłych, ale jes( # doświadczeń dotyczących zastosowania u dzieci. I lydroksyzyna n¡c m rk podawana dożylnie, dlatego konieczne jest jej stosowanie douslne lub dom¡^n¡(^ ; 1 ii. Kent ¡myl do stosowania w jo nto lóre zie znajduje sic ciągle w luzie doświadczał/!'' M doroslyeli. Jego medinni/.in działania jesl kontrolowany przez liczbę bod)/'/ /.aslo.sowanveh na kończynę i prtjd elektryczny przepływający przez zastosmy,/ miejscowo’lek. W len sposób uzyskuje się znakomitą kontrolę głębokości ■/,/ czulenia i uspokojenia, czego nie można uzyskać w postępowaniu dożylnym * i1',
'/.aleeenia " .... i. Wypisanie do domu. Pacjent, który olr/ymni anestelyk lub lek uspokajający, nio/elą, zwolniony pod warunkiem, ze wszystkie niebezpieczeństwu zagrażające życiu zcystaK „sunięte, a ponaillo zostały spełnione następujące warunki: a. Czynność dróg oddechowych, p luć i ;teren jest udokumentowana po skrupulatne, obserwacji. h. /'ostała przywrócona pchm liinkcj» uszkodzonej okolicy, a badanie ncurologic/uc tiic ujawnia dciicylów. r. Pacjc.nl nie okazuje zab u rz eń neurolo giczny ch. a od ru c h y obronne 7. di'(iR oddechowych są obecne. — d. Pacjent jesl zdolny do czsainosci odpowiednich do wieku i chodzi bez okazywano, /.nhiir/rn iownnwapi. e. Pacjent ma peiną kontrolę pniową zgodną ze wzrostem i rozwojem, jesl zdolny ,1,, samodzielnego siedzenia (jeżeli pozwala na to wiek) i przyjmowania płynów. 2.
520
li. SIDS jest związany /, nieswoistym procesem chorobowym w ostatnich 2 tygodniach życia oraz zwiększoną częstością chorób przew odu pokarmow ego poprzedzających zgon. Męczenie się podczas karmienia tydzień przed śmiercią i nadmierna polliwośe podczas snu są częstymi objawami poprzedzającymi SIDS. Często w ciągu 2-1 h przed zgonem występuje senność współistniejąca z iniekcją górnych dróg od dechowych. " p i Rozpoznanie ró żnico w e:
w tym nie rozpoznane pierwotne lub wtórne zapalenie opon mózgowordzeniowych bądź posocznica,
'
1. zakażen ia,
2. zab urzenia k rą ż e n ia , w tym nic rozpoznane krytyczne zwężenie ¡tony, ciężka postać lelralogii Fallola, zespól przedłużonego O T lub nic rozpoznana arylmia, X zab u rzen ia śro d o w isk a (z hipolermią lub hipeilermią włącznie), współistniejące z nie
rozpoznanym zwłóknieniem torbielowatym, 4 . u r o d z o n e de fek ty m e ta b o liz m u wcześniej nic rozpoznawane, m.in. aminoacydopalie
i wiele postaci defektów przemiany kwasów tłuszczowych, w tym niedobór dehyd-'.'3* rogenazy aeetylokoenzynm A, 5. zab u rzen ia z o. 11.11., m.in. przedłużone idiopaiyczne napady drgawkowe, nic rozpó
znane krwawienia do o.u.n. spowodowane zaburzeniami lęlniczo-żylnymi lub pęk nięciem tętniaka. -, , (u t n m m a ty z a e j a , zwłaszcza uraz nieprzypadkowy powodujący krwotok śródkoniorowy, śrótlmózgowy oraz gromadzenie się krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej i pod oponą twardą. ;
ISodalkowe monitorowanie lub przyjęcie. Każdy pacjent, którego funkcje nie wracaj;! -my wyjściowej, powinien być monitorowany przez dłuższy czas lub przyjęty w cdii dals/.ej nrenv.
, 1,,
7. nsfiltsja, mogąca się zdarzyć wskutek przypadkowego przygniecenia przez któreś z rodziców w czasie snu przy niemowlęciu, X. zaburzenia g o sp o d arki w o d n ej i e lek tro lito w ej, zwłaszcza wskutek schorzeń pizowodu pokarmowego, w tym hiponatremiu, hipenutlremia, wtórna hiperkaliemia wskutek niewydolności nadnerczy lub głębokie odwodnienie z zakr/.cpicą żyły nerkowej,
ZEAikÓi, N A E L E j ÉIVÏSEÏM'I NÏE1VÏOWI ,3¡'A ‘IA <.w, We// ¡„fum diunh b 11>Ni Omówienie 1. Definicja. MIPS to nagły zgon niemowlęcia luli dziecka z nieznanych przyczyn, nie wyjaśniony badaniem pośmiertnym, historią choroby ani analiz;) okoliczności śmiciri 2. .Statystyka a. SIDS l o t i / , I Iż mu n 1
li) ńOśi pr/.ypadkó\ i jesl najczęstszą 1
, r
> niemowląt zdarzających się w wirku ą zgonów' dzieci w wieku poniemovs
lęcyni w krajach rozwiniętych. I i) (2o roku zdarza się w Stanach /je d n o c z o n y c h prawie óOOO zgonów w przedziale wiekowym -I 6 miesięcy. (2) Os oii'-! wszystkich przypadków zdarza się przed ukończeniem 6 a/ niezwykle rzadko zespól występuje u niemowląt w I m.ż. )). <'zę.slość występowania w populacji Sianów '/jednoczonych ocenia się mi l-’ " Ż.S/IOIM) żywych urodzeń.
u
Obraz kliniczny !. Wywiad a. Dzieci zwykli' są znajdywane bez życia
z sinieli
we wczesnych
godzin,»»(
rannych przez rodziców lub opiekunów. Większość dzieci okazuje ślady znwsjani" często s:j owinięte pościelą. W jam ie ustnej spotyka się często treść wynw111'
wskazując,'! na aspirację i he/dech.
m.in. przypadkowe lub celowe przyjęcie przepisanych leków, np. chlorowodorku diienoksyłatu nłho atropiny przeciw biegunkom, lub przypadkowe zatrucie środkami niedozwolonymi (np, kokainą, heroiną).
V. czynniki toksykologiczne,
10. /al)ur/eiii;i idio paiyczne, a iakże inne zespoły hipoweniylacyjne. Tl
J
kliniczna I.
Ocena p r z e d ś m i e r t n a . w następujący sposób:
Osobników,
którzy przeżyli epizod SIDS, należy ocenić
a. B a d a n ie fiz y k a ln e . Należy skrupulatnie zbadać dziecko, poszukując nieprzypad
kowego urazu lub nic w yjaśnionego stłuczenia, krwawień do siatkówki, oznak zadławienia lub śladów rąk na szyi. b. B a d an ia la b o ra to ry jn e powinny uwzględniać morfologię krwi, elektrolity w suro wiey krwi, kreatyninę, fosfokinazę, stężenie prolaktyny w surowicy krwi, Al 10, badanie mikroskopowe moczu i badanie na obecność aminokwasów oraz posiewy krwi, płynu m ózgowo-rdzeniow ego i moczu. Mocz powinien również zostać poddany analizom toksykologicznym. c. B a dania radiolog iczne powinny obejmować zdjęcia kości długich i kości czaszki w poszukiwaniu ukrytych złamań, k o m o n ic jest także zdjęcie RT( i klatki piersiowej, umożliwiające rozpoznanie zapaleniu płuc lub złamań żeber.
N a g łe zagrożenia n d / icci |
530
I R o z d z ia ł
19 111 3
. . , . 1 1
2 . Oceim p o s u u e i- f n a . /O SU *L'
U W U tl/ .O lU t
dzieci które zmarły przypuszczalnie z powodu SIDS. powinnu ■ ^ ()Cena p0Ämk.rma. Lekarz z oddziału intensywnej SI
l
-
,
, .......... ;
L/ i -ii m % ćc t v : i
k U l i i 'I T
i ł ' / ‘t*w
opieki nie powinien pozwolić na przyjęcie odpowiedzialności za ś, mierć cłziecko^'ł,,0J lekarza udzielającego pomocy doraźnej, nawet u dzieci z przewlekłą patok», ^l;av' zz dysplazją oskrzelowo-płucną. W yniki a„ umtou p, ,sji dysplazją oskrzelowo-płucną. WyniKi , , , n„ ,pacjentów ........ z. .SIDS’ mają clru'i'^' ti/u?'ti-/n5/' (nic stanowią Rimmwin podstawy nn/l^lfiwv d<łn idrumłnudimo wniosków) u"i . . 1 ■^" wyłącznie oiiictitw opisowy (nie o fomudowunia W wici-•• stwierdza się: n. b. c. d.
Leczenie I. R e a n i m a c ja . Większość clzicci jest znajdywana w oziębieniu i sinicy, wszystkie zit wysiłki reanimacyjne są daremne. a. Niemowlęta, które reagują na r e a n im a c ję krążeniowo-oddechową, są do odratow-i nia w 8 0 - 00% przypadków, jeżeli przedsięwzięte zostaną odpowiednie środki postępowania reanimacyjnego. b. Nie ma skutecznych środków zapobiegania SIDS. Teofilina i kofeina są stosowane u niemowląt z bezdechem jako bodźce oddechowe, ale są one skuteczne tylko u niektórych dzieci. M o n ito ro w a n ie . Dzieci, które przeżyły epizod .SlkkS, mogą być numilorowane wdoulti po wyjaśnieniu rodzicom ryzyka i korzyści z. takiego postępowania. Dzieci powinny być monitorowane pod kierunkiem specjalisty doświadczonego w SłD.S, Rr/erwania monito rowania można dokonać za wiedzą lekarza pierwszego kontaktu, nic zaś lekarza prowadzącego przypadki nagie. F. ””
'/-.dccenia. We wszystkich przypadkach powinny być powiadomione odpowiednie winda m.in. policja i instytucja ubezpieczeniowa. Rr/clijeg zdarzeń powinien być dokładnie zbadany przez wprawnych w tej dziedzinie specjalistów. 1’owinuy być również wykonane zdjęcia Litograficzne w celu ich porównania z wynikami badań pośmiertnych. 1.
'
'
Dzieci, k t ó r e przeżył}' epizod zagrażający życiu, powinny /.ostać przyjęte di) szpitala celem dokładnego zbadania, oceny i iiiomlorowania sianu ogólnego oraz czynności narządu krążenia i oddychania. n. 1’rzcd zwolnieniem do domu rodzice niemowlęcia, które przeżyli» epizod zagru z u ją cy życiu, powinni w pełni rozumieć zasady monitoringu domowego i byt pouczeni o jego standardzie według American llearl /ćssocialion. b. Niemowlę, które znajdowało się pod opieką lekarza domowego, powinno do niego wrócić. Lekarz do m ow y powinien być dokładnie zaangażowany we wszystkie decyzje związane z monitorowaniem, a także w problemy rodziców tych dziecie. Dzieci, luórc przeżyły, powinny być w pelui ocenione w ośrodkach zajmujących Mi S ID S . Należy w niełi wykonać pneimiogramy w czasie snu i budzenia, a rotrnW inne badania według wskazań klinicznych.
"? ( ' 2. Dzieci, k t ó r e nie przeżyły. Rozważania z udziałem pozostałych ezlonkow rodzi".'n. i’o śmierci dziecka powinna zostać przeprowadzona dokładna ocena rtnlzciW"” Rodzeństwo w zbliżonym wieku jest zagrożone 2 0 -krotnie większym ryzykw" zespołu nagiej śmierci niemowlęcia niż populacja ogólna; dlatego powinm1 ." poddane monitorowaniu czynników ryzyka.
li. Należy zaoferować pomoc odpowiednich służb socjalnych rodzicom i bliskim krewnym bezpośrednio po zdarzeniu i kilka tygodni po nim. e. Po otrzymaniu wyników badań toksykologicznych i badań pośmiertnych powinno być zaaranżowane spotkanie rodziców i najbliższej rodziny z lekarzem leczącym dziecko. T o spotkanie ma podstawowe znaczenie, gdyż może rozwiać wiele obaw i wątpliwości.
'ysci
łagodny obrzęk płuc, wybroczyny krwotoczne w śródpiersiu, znamiona przewlekłej asfiksji. mózgowe dcndrylyczm; komórki podśeidiska z ¡istrocylozą reaktywną
e. wzrost poziomu neuroprzekaźnika I’, f'. hipoplnzja jądru łukowatego w rdzeniu przedłużonym, g. opóźnienie wzrostu w okresie przedurodzemowym i pourodzeniowym.
2.
531
A S P IR A C JA c i a ł
o bcych
Omówienie
Ciało obce zaaspirowane to substancja, która nie jest właściwa miejscu organizmu, w którym się znalazła. Aspiracja ciała obcego jest częstym problemem z powodu niedopatrzenia przez rodziców dzieci, które w swym normalnym zachowaniu biorą różne przedmioty do ust łub wkładają je do nosa. Około 50% przypadków aspiracji odbywa się w nieobecności opiekunćiw.
1. D efinicja.
2. Stopień ciężkości. Chociaż większość ciał obcych ulega natychm iastowemu wydaleniu przez odruch kaszlowy i nie wym aga interwencji lekarskiej, uszkodzenia przez nie wywoływane są najczęstszą przyczyną śmierci w lej grupie urazów u dzieci poniżej ł r.ż. Czynniki, które wpływają na stopień ciężkości epizodu, to: a. R o z m ia ry ciula obcego. Ciała obce dużych rozmiarów, które w znacznym stopniu lub całkowicie zamykaj:) górne drogi oddechowe, powodują natychmiastowe zagrożenie życia i muszą być niezwłocznie usunięte. b. U m iejsco w ie n ie c ia ła obcego, .lego lokalizacja jest bezpośrednio zależna od rozmiarów dróg oddechowych dziecka. Im młodsze dziecko, tym większa szansa, że ciało obce znajdzie się w proksymalncj części dróg oddechowych. ( I I K r t a ń i m ięsień p ieiśeien iio - g n rd lo w } są zajęte przez eialo obce najczęściej u dzieci w wieku poniżej I r.ż. (2) T c h a w ic a i oskrzela są narządami zajętymi przez eialo obce najczęściej u dzieci w wieku 1 5 1 8 miesięcy. Mimo ostrzejszego kąta odejścia lewego glćiwnego oskrzela lokalizacja eiala obcego jesl w lewym i prawym oskrzelu jednakowa: wynosi 50%. c. B u d o w a eiala obcego. Ciała obce pochodzenia roślinnego zwykle są bardziej lepkie i drażniące niż części melalowc. li. | Obraz kliniczny. Wysokie prawdopodobieństwo aspiracji eiala obcego zachodzi, gdy dziecko ma nie wyjaśnione objawy z układu oddechowego. 1. Wielu pacjentów ma po aspiracji eiala obcego okres w o ln y od o b ja w ó w , podczas którego organizm stara się pozbyć zaaspirowanego przedmiotu. Wówczas zaczynaj,-) występować objawy. 2. O b ja w y , znam io na fiz y k a ln e i częstość p o w ik ła ń zależą od wielkości, ks/lallu. konsystencji eiala obcego, a także od jego um iejscowieniu i stopnia niedrożności, a. C ia ło obce tk w ią ce w k rta n i wywołuje kaszel c h ra p liw y o podżwięku melalicz nym, przypominający spotykany w krupie. (1) Kaszel musi być rozpoznany szybko i leczony prawidłowo. (2) Najczęstszymi ciałami obcymi w krtani są hol d o g i i elilelr Chleb i masło orzechowe są substancjami szczególnie drażniącymi, trudnymi do usunięcia. I). C ia ła obce w tch a w icy wywołują kaszel i oddech św iszczący, sinicę w y stę pu jąc ą z przerwami i swoisty ucisk w o k o licy p rz ed serco w ej wynik kolizji eiala obcego z okolicą podglośmową.
N a g le zagrożenia u dzieci |
e.
Ciula obce w oskrz ela ch często objawiają się plw ociną podbarw ioną | , kaszlem i duszności;) ze św iszczącym oddechem lub bez takiego oddechu ''' wyciszonymi szmerami oddechowymi, t’r'u’ (1) Początkowo dziecko nie ma objawów, lecz później można zauważyć jedtrostny świszczący oddech lub przedłużenie fazy wydechowej. n' (.?.) Obrzęk i zaleganie ciula obcego w snbseginenlnlnych drogach oddechowi może prowadzić do upośledzenia odpływu powietrza, niedodmy i przesuni>c'• śródpiersia na stronę, po której znajduje się ciało obce. J
Rozpoznanie różnicow e I.
Z ap alen ie płuc (por. V li). Nagły początek objaw ów zwykle nie myli klinjcyS|v lecz wątpliwości może budzie przedłużający się czas trwania objawów spoty)’,' nych w aspiracji małych ciul obcych. Badanie fizykalne jest pomocne jedynie wów czas. gdy dochodzi do zatrzymania powietrza lub jednostronnego świszczące»
i
533
(e) Jeśli eialo obce zam yka światło oskrzela niecałkowicie zarówno w lazie wdechowej, jak i w fazie wydechowej, to dochodzi do efektu zastawkowego. Można lo uwidocznić na zwykłym zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej, Jednak specjalne klisze „w d ec h o w e ” i „w yd ec ho w e ” ujawniają gromadzęnie się powietrza po stronie dotkniętej. c. B ro n c h o sk o p ia zwykle jest jedynym sposobem ostatecznego rozpoznania i leczenia eial obcych w tchawicy, jakkolwiek radiogramy są pom ocne w identyfikacji eial obcych pochłaniających promienie.
i i
3.
B a d a n ia la b o ra to ry jn e rzadko są pomocne w leczeniu ostrych lub podostrych obluracji za pomocą eial obcych, ale mogą być użyteczne w przypadkach przewlekłych, które zostały przeoczone. H o d o w le K rw i zwykle się nie udają, z wyjątkiem po y p a d k ó w ' przewlekłych wywołanych ciałami obcymi pochodzenia roślinnego, zwłaszcza orzesz kami ziemnymi, dającymi objawy takie, jak kaszel, gorączkę o lorze septycznyin, duszność i przewlekle ropienie.
oddechu. .i. K ru p (por, V A). bj.agly początek objawów może mylić, ale brak gorączki naprowadź., na prawidłowe rozpoznanie. 3.
O stre zapalenie nagłośni (por. V 1>) zdarza się, zwykle u starszych dzieci. Najczęściej jest poprzedzone wysoką gorączką (powyżej loksem ią i dusznością. Z powodu rozpowszechnienia szczepionek przeciw / litcinoii/tiltis /nl/i/m.
Ocena kliniczna 1. W y w ia d i b a d a n ie fizykalne. ( 'haraklcryslyczny wywiad i potwierdzające, go wyniki badania fizykalnego stanowią najważniejsze narzędzia diagnostyczne na początku procesu rozpoznawczego. 2 . B a d a n ia o brazow e
a. B a d a n ia ra d io lo g iczn e są użyteczne tylko w przypadkach dotyczących ciała ohrepn pochłaniającego promienie, ale są także przydatne przy asymetrycznej ekspansji
pluea lub jego zapadnięciu. b. B a d a n ie ra d io g ra ficz n e ( ! ) R o z w a ż a n ia ogólne
(a) ria s z c z y z n a , w której znajduje się ciało obce, pomaga w jego iiniicjs. c nie. Daje lo wzmożoną przejrzystość obrazu po zajętej stronie. ^ (I*) Jeśli eialo obce zapełnić zatyka oskrzele w fazach wydechowej i wll;c/ wej, lo dochodzi do całkowitej niedodmy z przesunięciem śtoelptets stronę obluracji.
T J beczenie
1. U sunięcie eia la obcego. Pacjenci z ciałem obcym zagrażającym życia powinni być leczeni w trybie nagłym, polegającym na próbie ucisku klatki piersiowej lub powłok brzusznych (w zależności od wieku choreg,o) oraz utrzym ywaniu odpowńedniojjo natleniania. a. U dziecka, które może kaszleć, oddychać luli mówić, zasadnicze znaczenie ma powstrzym ywanie się od interwencji. Naturalny kaszel jest bardziej skuteczny niż
jakiekolwiek rękoczyny na klatce piersiowej. Próba ewakuacji eiala obcego z gardła lub części krtaniowej gardła na ślepo może spowodować wymioty, przesunięcie ,śię eiala obcego głębiej i całkowitą obluraeję dróg oddechowych, h. U dziecka, które ukończyło i r.ż„ a które nie reaguje na eialo obce, próba ucisku jamy brzusznej zgodnie z publikowanymi standardami może być korzystna, konieczne są jednak przy tym próby wentylacji plnc. c. M a n e w r ten nic jest zalecany ze względu na obawę perforacji narządów jamy brzusznej u dzieci, które nie ukończyły I r.ż. d. Dzieci, u których ucisk klatki piersiowej lub powłok brzusznych jest nieskuteczny, mogą wymagać środków dodatkowych w postaci ominięcia miejsca obluracji do czasu usunięcia eiala obcego. Środki specjalne obejmują: (1) laryngotomię dolną za pomocą igły, (2) laryngotomię dolną chirurgiczną, (3) hronchoskopię sztywnym bronclio,skopem, (4) otwartą bronehotomię. e. E ndo sko pia. Dzieci z ciałem obcym znajdującym się o b w o dow o powinny zostać'31 możliwie szybko poddane endoskopii. Opóźnienie zabiegu podwaja zachorowalność i śmiertelność. f. Operacja może być niezbędna w celu usunięcia eiala obcego. 2. 1‘odawauic Icków rozszerzających oskrzela nie jest zalecane (ze wzgjądu na ryzyko dyslaluego przemieszczenia eiala obcego). '^ 3. I.eczenie antybiotykam i może być wskazane, gdy rozwinie się wtórna iniekcja lub n chorych z obluracją podostrą lub przewlekłą. Początek anlybiolykolempii nic powinien zależeć od usunięcia eiala obcego. ' //j ’¿ulecenia 1- Wypisanie do domu. Dzieci, u których eialo obce zostało wydalone, mogą być
zwolnione do domu bez dalszej interwencji lekarskiej poza poradnictwem.
534
| Ro/d/inl
15 IV
N a g le zagrożenia u i l / i c o j
I7
7 ł ’r/viecic .nicni;l Świniła drog oddechowych, powinny być przyjęte do szpitala me pozmej niż po 24 ,,
1). O stia 1 zakaźne zap alen ie k rta n i zwykle jest poprzedzono wirusowym zapaleniem
wirusowymi.
górnych dróg oddechowych (la ryiiiy/lrn clico b ro iicliiiis) z niewielki) gorączką lub bez wzrosło ciepłoty ciała. Zwykle spotyka się chrypkę albo bezgłos bez świstu krtaniowego lub charakterystycznego kaszlu. Badaniem fizykalnym zw ykle nic stwierdza się objaw ów upośledzenia czynności układu krążenia. c. O s lr e s k u r c z o w e z ap a le n ie k r t a n i jest klinicznie nieodróżnialne od ostrego infekcyjnego zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli, z wyjątkiem tego. żc nie występuje gorączka. Choroba rozwija się szybko i często jest powiązana z chrypką i świstem krtaniowym. Pacjenci zwykle czują się dobrze. Stan trwa 2-1 ■■-36 I) i cola się bez. leczenia. Czesie są nawroty, eo wspiera rozpoznanie. d. B a k te r y j n e z ap a le n ie ( d ł a w ic y jest związane z gorączką przekraczającą H)'C i objawami toksycznymi, które pojawiają się tuż po wystąpieniu objawów klinie/, nycli. Na początku bakteryjne zapalenie tchawicy jest nic do odróżnienia od zapalenia krtani, tchawicy i oskrzeli, ale stopniowo pogarszający się w ciągu 4
C zyn n ik i usposabiające. Około 20% dotkniętych dzieci cechuje się występującą rodzinnie chorobą, a 5 - 10% ma nawracające objawy. Nawroty zdarzają się rzadziej n dzieci w wieku do 7 lat, kiedy to rozmiary dróg oddechowych rosną.
f. R o p ie ń o k o lo m ig d a lk o w y . Z w y k le w idoczny jest ucisk /. zewnątrz górnych dróg oddechowych. Rzadko się zdarza u dzieci poniżej 10 r.ż. Pojawiają się wydzielina i chrypka: świst może być ledwie zaznaczony.
3 l>,;,eci z przewlekłym. nie re/poznanym zespołem aspiracji ciała obcego w y , , , . , ^ konsultacji nie tylko otolaryngologa, ale także chirurga (/.e względu na konieczno.^, rozważenia ewentualnej lobeklomii).
M IL E N IA
d r ó g
o d d e c h o w y c h
X I Zapalenie k rtan i, tchawicy i oskrzeli (lbr<>nc!iitix) krupn — jes( oojezęstiSzi} postaci;! nie zagrażającej życiu ohlnracji górnych dróg (Kkleehowycli w Wjc|.t| dziecięcym. 1. Omówienie
a. Przyczyna. Niemal wszystkie przypadki krupu są wywołane wirusami pochodzący,
mi z trzech grup, a mianowicie: wirusem grypy, adenowim sem i wirusem grypy rzekomej (parainfluency). I). Częstość występowania. Częściej choruj;) chłopcy. Choroba pojawia się częściej w chłodnych miesiącach, równolegle z innymi. często występującymi iniekcjami e.
535
2. O b ra z kliniczny a. Przebieg. Większość pacjentów ma objawy z g ó rn y c h d r ó g oddechowych, o wicie dni wyprzedzające charakterystyczny obraz kliniczny. Choroba trwa zwykle ponad 1; > 7 dni. Charakterystyczną cechą jest to, żc krup objawia się najczęściej przez pierwsze 3 dni, polem przez kolejne d dni stopniowo ustępuje. I), Objawy zaostrzają się typowo w nocy i są najcięższe około 22"". Dzieci najczęściej trafiają do pogotowia po pierwszym ataku. (1) .Szczekający, metaliczny kaszel z, p o b u d z e n i e m jest charakterystyczny dla krupu i najczęściej bywa rozpoznawalny przez rodziców przed przybyciem ilu szpitala. Charakterystyczny kaszel wynika z obrzęku okolicy podgtośniowej tchawicy. (2) W miarę narastania niedrożności pojawia się świst k r t a n i o w y (stritlor finyii/fis), początkowo jako wydechowy. Wkrótce świst rozciąga się także na fazę wdechową. (3) W miarę nasilania się choroby procesem zostają objęte oskrzela i oskrzeli!,i. Nasila się praca oddechowa, występuje zmęczenie. Tego rodzaju pogorszenie spotyka się zwykle u małych dzieci, U większości dzieci jednak len stan się poprawia, gdy znajdują się mi rękach któregoś z rodziców, i wówczas zazwyczaj nic objawiają one duszności z forsownym oddychaniem. (4) Gorączka rzadko przekracza we wczesnym okresie choroby zwykle nic jest związana z objawami toksycznymi. 3. Rozpoznanie różnicowe a. Ostre zapalenie nagłośni (por. V D) charakteryzuje się szybkim, a nawt:l piorunującym przebiegiem, wysoką gorączką (do 39..VC), bólem gardła, pianiami w skórze ora/, rozwijającą się dusznością z nasilonym oddychaniem i wzmoz.oN wydzieliną.
4. O cen a klin icz n a a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e sąi rzadko potrzebne i wyjątkowo pomocne w rozpoznaniu. M o rfo lo g ia k r w i ujawnia limfocytozę, niekiedy neiitropeuię. H o d o w le b a k te ry jn e i w iru so w e, chociaż ważne, z epidemiologicznego punktu widzenia, są kosztowne
i nie mają wpływu na leczenie. b. P u ls o k s y m e lria jest korzystna u dzieci ze świstem krtaniowym w spoczynku i może
wskazywać na znużenie oddechowe w warunkach komfortowych, jak to się zdarza, gdy dziecko jest na rękach opiekunów. U ip o k s e iiu n mierzona pulsoksymetrią zwykle nie jest cechą lej choroby. Jeżeli stwierdza się ją u starszego dziecka, to zapewne chodzi o inną jednostkę chorobową. (Ilęboka liipoksemia, duszność, wydzielina i obniżone ciśnienie krwi wskazują na inne rozpoznanie i /miisznjn do natychmiastowego wdrożenia specjalistycznej pomocy. e. B a d a n ia radiologiczne, w tym zdjęcie klatki piersiowej i tkanek miękkich, potwierdzają rozpoznanie, lecz często nie różnicują choroby (z wyjątkiem /upalenia nagłośni j. 5. Leczenie a.
W a p o ry /.a e ja . Większość dzieci z łagodną lub umiarkowali;) piislacią zapalenia tchawicy i oskrzeli może być bezpiecznie leczona w domu. jeżeli jedynymi objawami są metaliczny kaszel i świst krtaniowy /, pobudzeniem. (1) W a p o ry z a c jn ch ło d n ą p a rą jest zalecanym sposobem leczenia w warunkach domowych, gdyż metoda ta jest bezpieczna i skutecznie nawilża gonie drogi oddechowe. Rozpylacze ultradźwiękowe są w tym celu najlepsze, ale ze względu na koszt nie są dostępne dla każdej rodziny. (2) Jeżeli waporyzacjn jest niem ożliwa, to dziecko można przen ieść do łazienki w yp ełn io n ej p a rą w o d n ą z gorącego tuszu i w ten sposób uchronię przed wizytą w szpitalu.
536
I Ko/il/.ial
(3)
N a g le zagio/enta u dzieci J
15 V A
ITawdopodohnie najtańszym sposobem domowego postępowania jest nsienie dziecka na zewnątrz do eldodnego i wilgotnego powietrza ną j" 6 - 6 0 min. Przejażdżka samochodem z otwartymi oknami często wystarcz uspokojenia kas/.lu na kilka godzin. /‘* ^
b. S.eezenie rozpylaniem . Dzieci ze świstem krtaniowym w spoczynku musy., poddane badaniu przez specjalistę w szpitala. ’-c ( ! ) W ilg o tn a sól. Dzieci z łagodnym lub um iarkow anym świstem krtani««’ w spoczynku mocą być początkowo leczone rozpyloną wilgotną solą \ ę j," sposób uzyskuje się dobre rezultaty w przeszło 50 % przypadków. *'n (2)
Racem iczna adrenalina. Dzieci z um iarkow anym lub ciężkim świstem k rta n io w ym powinny hyc leczone rozpylaną adrenaliną raceiniczną ( 2150 roztwór rozcieńczony 1 : 5 do 1 : 8 wodą, -I ml roztworu przez 1 5 | l u l t 'j ‘ (a) Dzieci leczone w ten sposób powinny hyc obserwowane na oiklzi-||0 intensywnej opieki przez 2 h przed zwolnieniem. (h i Ze zgromadzonej literatury wynika, że te dzieci wymagają leczenia szpitalnego ze względu na nawracający świst krtaniowy i możliwość pogorszenia się ich sianu. (i) D większości dzieci nawrót zdarza się po 2 h.
Dzieci ze złych warunków socjalnych (bez łazienki) albo 7, miejsc odległych od szpitala powinny hyc raczej przyjmowane na oddział c. Po d aw an ie deltsamelazoim. Najnowsze piśmiennictwo donosi o korzystnym wply. wie podawania korlykoslt.roidów 11 wszystkich dzieci. Dzięki długiemu okresowi (ii)
polowania, wynoszącemu 36- 55 h. co często wystarcza do leczenia większości przypadków świstu krtaniowego, deksatuelazon jest stosowany częściej niż preilnizon luli prednizolon. ( I ) II dzieci, które otrzymały 0 .6 - 1,0 mg/kg deksametazonu domięśniowo, uzys kiwano elekt lepszy, a przy tym dłużej trwający, niż u dzieci leczonych rozpylaniem chłodnej pary. (?,) O bjawy niepożądane są rzadkością. Pojedyncze doniesienia, że stosowanie korlykosteroidów pogarsza przebieg chorób zakaźnych wieku dziecięcego (np. ospy wietrznej), nie zostały potwierdzone w badaniach prospektywnych. d. In tu b a c ja może lyye niezbędna w przypadkach zespołu zaburzeń oddechowych. (1) Rurka dolchawicza powinna hyc o jeden numer mniejsza niż odpowiadająca wiekowi dziecka. (2) I lżycie środków porażających 11 dzieci mUibowanycli wykracza poza ramy leg»
przeglądu, ale może być pożądane ze względu na pobudzenie. (3) Podanie kolejnych dawek deksainetazonu powinno być rozważone u dzieci wymagających przedłużonej intubacji, lecz lek nie powinien być podawany częściej n-i-ż co -18
56 h.
6 . Z alecen ia
a. W y p is a n ie do domu ( 1) Większość pacjentów może hyc leczona w domu technikami nawilżania, jak lojtiż przedstawiono, zwłaszcza dzieci, które mają jedynie świst krtaniowy z pobudze niem Inki kaszel, ¡1 po/a tym są zdrowe. Podany pozajelitowi) deksatuelazon (0,6 mg/kg,) może skrócie czas trwania choroby i zapobiec pogorszeniu się stanu dziecka. (2) Dzieci ze świstem krtaniowym w spoczynku mogą hyc lec/one rozpyl»! wilgotną sok) i pojedynczymi dawkami deksametazonu 0 ,6 13' mg/kg domięś niowo. Dzieci z pogarszającym się stanem lub trwającym nieprzerwanie świstem powinny po leczeniu metodą rozpylania otrzymać rozpyloną racemicznj adrenalinę. Tak leczone dzieci są obserwowane na oddziale co najmniej pi »z
2 h, a jeżeli są wolne od objawów, mogą hyc zwolnione z wyznaczoną kontuM po ..M -18 h.
537
I). P rz y ję c ie do szpitala
(1) Dzieci w stanie ogólnym złym luli nie zmieniającym się przez 2 h po leczeniu powinny być przyjęte do szpitala w celu dalszego leczenia dodatkowymi dawkami deksametazonu lub inhalacjami koi tyko,steroidów. (2) Dzieci rzadko okazują zespól z ab u rzeń o d d e ch o w ych , ale jeśli on występuje, 10 niezbędne mogą się okazać intubacja dolchawicza i hospitalizacja na oddziale ratunkowym. /«palenie o sk rz elik ó w jesl częstą ch o ro b ą d o ln ych d ró g o d d e ch o w ych u m a ły ch dzieci, tust ono najczęstszą przyczyną ostrego zespołu zaburzeń oddechowych i astmy u tych dzieci oraz najczęstszym powodem hospitalizacji dzieci w wieku 6 20 miesięcy. 1, O m ów ienie
a. P rz yc z y n a . Zapalenie oskrzelików przeważnie jest chorobą wirusową. ( 1) O d d e c h o w y w iru s s y n c y tia ln y (RSV) wywołuje ponad 5 0 % przypadków. (2) W ir u s p a rn in flu c n c y 3 i a d e n o w iru s są przyczynami 3 0 - 4 0 % przypadków. (3) Mycoplasma i 11. iiijh ic in .a t: wywołują mniej niż. 5% przypadków.
li. Częstość w ystęp o w a n ia . Zapalenie oskrzelików zdarza się w pierwszych 21 m.ż., ze. szczytem przypadającym w 6 8 m.ż. Częstość występowania jesl większa w okresie wczesnej wiosny i zimy. jednak w klimacie umiarkowanym pojawia się. bez periodyeznośei epidemicznej w ciągu całego roku. c. C z y n n ik i u sp o sab iające. Zapalenie oskrzelików występuje najczęściej u chłopców, którzy nie byli karmieni piersią, żyją w zatłoczonych pomieszczeniach, wśród palaczy tytoniu. Dzieci, u których występuje zapalenie oskrzelików, zwykle miały kontakt ze starszymi dziećmi z objawami chorób dróg. oddechowych I - 2 tygodnie przed wystąpieniem choroby. d. Patogeneza. Zapalenie oskrzelików charakteryzuje się. znezopowaniem oskrzelików, .spowodowanym obrzękiem, nagromadzeniem śluzu i złogów wywołujących znaczne zwiększenie oporów oddechowych. (D Nie ma dowodów na to, że przyczyną zapalenia jest iniekcja bakteryjna. (2) Przebieg zapalenia oskrzelików zwykle jesl łagodny, ale może być ciężki, gdy przyczyną jest adenowirus. (u) Zarostowe zapalenie oskrzelików- (b ro n ch io litis o b lilc ra n s) najczęściej jest wyw ołane przez adenowirttsy. (Ir) Zespól Sw yera-Jam esa jedno,stronny w a ria n t zarostowego zap alen ia o sk rz e lik ó w daje obraz, wskazujący na rozedmę płatową. (3) Częstość oddechów przekraczająca 60/min jest bezpośrednio skorelowana z. hipoksemią i hiperkapnią. 2. O braz k lin ic z n y a. O b ja w y
(1) Zapalenie oskrzelików rozpoczyna się w y d z ie lin ą su ro w icz ą z nosa, k ich a n iem i n ie w ie lk ą gorączki) (38 - 38,5 ”( '). Stopniowo rozw ija się zespól zaburzeń oddechowych, charakteryzujący się u tru d n ie n ie m o d d ych an ia , dusznością, kaszlem , z aciąg an iem p rzestrzeni m ięd z yże b ro w ych i po bu d liw o ścią. (2) Z m n ie jsz o n y apetyt idzie, w parze z przyspieszeniem oddychania, zwłaszcza u niemowląt poniżej 6 m.ż. luli młodszych, z powodu nosowego toru oddychania i z powodu konieczności jednoczesnego ssania i oddychania. (3) W następ stw ie kaszlu mogą się pojawić w y m io ty i naśladować głośny wdech na końcu ataku kaszlu lub świst krtaniowy. h. B a d a n ie m fiz y k a ln y m stwierdza się przyspieszenie oddychania, oddech skrzydeł 1'Owy i sinicę. Często występują rzężenia i świszczący oddech. Niekiedy stwierdza się pozorną hepatosplenomegnlię z powodu zatrzymywania powietrza w płucach, zmniejszenia ruchów i przesunięcia przepony ku dołowi.
53H
N aid e zagiużesńa u d /ieei j
| R w ik ia l 15 V li
3, Rozpoznanie różnicowi' ¡1. Reaktyw n a ch«n>l)a dróg oddechow ycli jesl najczęstszym schorzeniem wyi
\ H
O '
cym różnicowania z zapaleniem oskrzelików. Na ogól występuje rodzinnie u rodziców lub bliskich krewnych, Powtarzające się napady sapki wskazuj;,! na reaktywną chorobę dróg oddechowych. Początek jest nnoty poprzedzającej choroby wirusowej. We krwi obwodowej i w popUiczynncli nosowej stwierdza się eo/ynolllię. Jedno lubdwa rozpylenia siarczanu albup11"' zwykle przynosz;j natychmiastową poprawę. or,’lu I). Zastom owa niewydolność serca zwykle jest mylona z zapaleniem oski 7 .elików początku choroby, ale inne objawy naprowadzaj;) klinicystę na właściwe nr, znanie. Obejmują one: 1 ( 1) Spowolnienie przyjm ow ania pokiinnu. wyprzedzające o kilkatygodni ohj;m z dróg oddechowych, jest tożsame z symptomami zastoinowej niewydolności sciy, (2) Powiększenie narządów , łatwe do stwierdzenia dzięki ich lepszej dostęp,,,^ w badaniu palpacyjnym, jest spowodowane zastojem, który można ujawni; opukiwaniem. (3) W wywiadzie bywa stwierdzane pocenie się podczas przyjmowania pokarm,, lub sinica w tym samym czasie bądź w okresach wzmożonej aktywności (4) Deform acja przedsereowa z drżeniem lub szmerem występuje często z przesti nięciem bocznym punktu maksymalnej słyszalności. (5) Izolowane przyspieszenie o d d ych an ia bez innych objawów z narządu el deehowego lub bez gorączki często jesl najwcześniejszym objawem klinicznym. e. A sp iracja ciała obcego jest na początku zwykle lalwa do zróżnicowania, go/p,,. czynu się nagle duszności:) bez uprzednich objawów z układu oddechowego i |w odpowiedzi na rozpylone leki rozszerzające oskrzela. W wywiadzie zwykło stwierdza się zadławienie poprzedzające wystąpienie duszności. d. Krztusiec. Stan nieżytowy w kokluszu jest podoimy do występującego w wczesnym okiesie zapalenia oskrzelików, ale obfita i ciągnąca się wydzielina zdarza się w tej chorobie bardzo rzadko. Charakterystyczny kaszel .sltwcnlo i głośny wdech na końcu ataku kaszlu lub świst trudno pomylić z objawami zapalenia oskrzelików, Krztusiec trwa zwykle przewlekle: -I - .1 tygodni, z objawami głębokiego be/.tfclm u niemowląt. e. Z w łóknienie torbielowate zwykle nie jest mylone z zapaleniem oskrzelików (z wyjątkiem ciężko chorych małych niemowląt). W różnicowaniu pomocna jon informacja, że poprzednie dziecko było dotknięte tą chorobą. Nawracające epizod;, duszności i zapalenia pluć w powiązaniu z opóźnieniem rozwoju nasuwają na mol rozpoznanie, podobnie jak dodatni wynik tesla chlorkow ego w pocie. Zwłóknienie torbielowate należy do rzadkości u niemowląt rasy czarnej. f. GdosUrzelowe zapalenie plue ze skurczem oskrzeli często jest mylone z za paleniem oskrzelików u niemowląt z sapką. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej jo pomocne w 50 - 00% przypadków z naciekami pr/.ywnękowymi, segmentarnymi lun subsegiuentarnymi. Występują również, inne objawy nacieku, np. stłumienie wypin.u i osłabienie szmerów oddechowych. 4. Ocena kliniczna. Pacjenci ze znan ym i p ro b le m a m i z .sercem lub z (l.,'s|llll/W oskrzelowo-płucną powinni być poddani natychmiastowej ocenie bez wzglętu
stopień nasilenia objawów.
^
530
p. B a d a n ia la b o ra to ry jn e rzadko są pomocne. (1) M o rfo lo g ia k r w i zwykle ujawnia normalną liczbę krwinek białych i prawid łowy rozmaz. (2) O z naczenia A B G rzadko są wskazane; dokuczliwy ból związany z zabiegiem ezęslo nasila hipoksemię wywołaną segm enlarnym zapadnięciem się tkanki płucnej. O k s y m e tria p rz e/sk ó rn a jest metodą realnie oceniającą przebieg nasycania tlenem. (3) P o p łu cz y n y ja m y n osow o-gardłow ej pozwalają wykryć komórki, które um oż liwiają rozpoznanie swoistego czynnika etiologicznego. (4) Koszt h o d o w li w iru s o w y c h przekracza korzyści. (5) Sero lo g ia. Wzrost miana sw o istych p rz e c iw c ia ł ważny z epidemiologie/ nego punktu widzenia ma mniejsze znaczenie kliniczne. B a d a n ia iinim im iflu o re sce n cyjn e antygenów wirusowych są niezwykle kosztowne i nie mają znaczenia dla wczesnego rozpoczęcia leczenia. 5. keezeine. K ry ty c z n y m okresem ch o ro b y są pierwszo ■!<% 7.3 h po pojawieniu się kaszlu i duszności. U niemowląt, które nie są dotknięte trudnościami w przyjmowaniu pokarmów w pierwszych d i i -72 li, choroba najprawdopodobniej minie bez konsek wencji. a. D zia ła n ia w sp o m ag ające zwykle są wszystkim, eo jest wskazane; obejmują uzupełnianie płynów dożylne i dostarczanie tlenu pod kontrolą pulsoksymelrii. ' li. R y h a w ir y n a lek pr/.eeiwwim sowy stosowany w inhalacji, skierow any swoiście przeciw RSV jest użyteczna u dzieci / upośledzeniem czynności układu krążenia i oddychania wywołanym dysplazją oskrzelowo płucną lub wrodzoną wadą serca. W niektórych badaniach ryh aw iryn a popraw iała nasycenie tlenem krwi tętniczej, skracała czas trwania choroby i zmniejszała potrzebę mechanicznej wentylacji u dzieci w sianie ciężkim. Inne badania nie miały znaczenia rozstrzygającego. c. A n ty b io ty k i nie mają wartości terapeutycznej poza ■przypadkami podejrzenia wtórnego, bakteryjnego zapalenia plue. d. K o rfyk o .sle ro id ó w nie stosuje się w leczeniu; nie było leż badan klinicznych tych leków w ciężkich zapaleniach oskrzelików. e. Le k i ro zszerzające oskrzela stosowane doustnie lub w postaci rozpylonej są używane często, lecz nie ma dowodu na ich skuteczność. (i. /niecenia a.
W y p is a n ie do do nio . Dzieci z łagodną sa p k ą i dusznością mogą być leczone w domu pod kontrolą lekarza pod warunkiem, że rodzice rozumieją istotę choroby i konieczność interwencji w razie pogarszającego się sianu.
I). P rz yję c ie do szpitala (1) Dzieci z nasilo ną dusznością i o d w o d n ien ie m spow odowanym trudnościami
w karmieniu są kandydatami do przyjęcia na oddział. (2) Dziecko z u m ia rk o w a n y m i o b ja w a m i powinno być hospitalizowane z powodu skłonności do dekompcnsacji. nawet gdy nie ma klopolow z przyjmowaniem pokarmów , nie jest pobudzone i nie ma duszności. (3) Wszystkie dzieci z u m ia rk o w a n y m i i cię żkim i o b ja w a m i powiązanymi z trudnościami w karmieniu, odwodnieniem luli stanem śpiączkowym powinni hyc hospitalizowane w eeln poddania ich terapii wspomagającej. Zapalenie g ard ła
a. Badan ie radiologiczne ujawnia nadmierne upowielrziiieiiie i rozsiane zagęs/r
u 30 -10% pacjentów. ^ . (I) Często występuje nicilodnui płytkowa lub segmenlarna, spowodowana /ap nięciem tkanki płucnej i zaezopowanicm oskrzela. (21 Często spotyka się przymglenie pól przywnękowych. Nie pozwala ono kluczyć wczesnego bakteryjnego zapalenia plue.
1. O m ów ienie. Przez zapalenie gardła rozumie się każdą iniekcję gardła, w hau zapalenie
migilalków podniebiennych, zapalenie gardła i migdalkow oraz. zapalenie języczka potlniebiemiego. Obecność lub nieobecność migdaliliby nie wpływa na wrażliwość osobniczą, '/.upalenie gardła najczęściej zdarza się jako wtórny element zapalenia górnych dróg oddechowych.
N ag le /agrnźcnia u ń / icci j
■a. Częstość występowania. Zapaleniu gardła jest rzadkością u dzieci poniżej a Szczyt zachorowań przypada na okres od 4 do 7 r.ż. ' " 17 i>. Etiologia ( 1) M niej więcej w 8.1
9 0 % przypadków zapalenie gardła ma etiologię w if(,S()
(2) Ważnymi patogenami bakteryjnymi są p a c io rk o w c e ji-liemolizująee z nnm,r '] Wywołują one około 10 15% przypadków zapalenia gardła. [ł iv.ycz.yinj by u dorosłych mogą być także M yco p lasm a i N eisseria.
O b r a z kliniczny jesl różny w zależności od linkiem lub wirusów, Ipóre są przyc/y choroby. a. 'Zapalenie wirusowe jest chorobą rozpoczynającą się stopniowo poczuciem ogól nego rozbicia, objawami z górnych dróg oddechowych i bolami mięśniowy,j(j ( U llo l gardła rozpoczyna się zwykle po I - .5 dniach od pojawienia się pierwszy^ objawów. C h ry p k a , kaszel i k a ta r nosa są częstymi objawami i powinien, interwencji lekarskiej. ( 2 ) 'Zapalenie może być względnie słabo nasilone. (3) Ma tylnej ścianie gardła i na podniebieniu mogą być widoczne niewielkie owrzodzenia.
ta) Owrzodzenia, które zaczynaj;) się z. tylu i szerzą ku przodowi, zwykle są wywołane przez wirusy ('arstiekic. tli) Owrzodzenia, które zaczynają się na brzegach dziąseł, zazwyczaj Sl, wywołane przez, wirusa herpes simples. |4 ) Rzadko występuje wysięk; właściwie nie zdarzają się obrzęk języczka pu|. niehiennego i wybroczyny krwotoczne na podniebieniu, li. Z a p a le n ie gnrilin b a k te ryjn e (paciorkowcowe) zwykle spotyka się tt (Ideo w wieku 2 lat lub starszych. Objawami choroby są; ( 1 ) gorączka -liv'd, ( 2.) powiększenie m igdalkóu z wysiękiem ; p r z y k r y zupach z ust,
(3) powiększenie węzłów chłonnych szyi, zwykle umiarkowane z bolesnuścii), (4) w ybroczyny krwotoczne na po dn ieb ien iu i o b rzęk języczka (
3.
lin /p o z n an ie różnicowe a. '/współ wirusowy jest związany z chrypką i kasztem. lY/.cbieg jest na ogollagoilm, często nie ma wysięku. b. M o n in nikleo /a zakaźna występuje u dzieci poniżej H) r.ż. U dorosłych często JN mylona z 'zakażeniem paciorkowcowym. W rozpoznaniu pomocne są powiększeni» śledziony i uogólnione powiększenie wę.zlow chłonnych, lesty Monuspot na helerolihie przeciwciała nie są pomocne u dzieci poniżej 6 r.ż... jednak (lod.ilm wynik u małych dzieci ma znaczenie diagnostyczne. c. B ło n ica . U pacjentów z błonicą na miodnikach, tylnej ścianie ganiła Im w podniebieniu obecne są ściśle przylegające błony wysiękowe, W czasie elioio ) występuje przyspieszona akcja serca, niewspółmierna do gorączki. ¡ 1. Oprys/ezkovve /.upalenie gard ła. Z.wykle nie stwierdza się wysięku na migi aman Jednak na podniebieniu i ścianach gardła widoczne sąi liczne płytkie nu i wh 7.u>^ e. B iałacz k a. Często pierwszym objawem jest agnmulocytoza. Stwieid/.a się ijj' ^ wieże, blimy. które po oderwaniu odsłaniają miejsca krwawiące. W ioz|)ozn,tt , pomocne współistniejąca niedokrwistość i nieprawidłowa rnotlologia w rozmazie krwi obwodowej.
-i. O cena kliniczna. Badania laboratoryjne rzadko są pomocne, jednak. w*J5■ a. szybkie metody rozpoznawalna a n tyg e nów paciorkowcowych są pizyi atm 0,8% przypadków:
541
( 1) dzieci
z. u je m n y m w y n ik ie m uzyskanym tymi metodami powinny mieć założone h o dow le b a k te ry jn e , (2) dzieci z w y n ik ie m d o d a tn im należy uważać za zakażone paciorkowcami i odpowiednio leczyć: I,, badania serologiczne przeciwciał paciorkowcowych są niepewne. 5. beczenie ¡i. T erapia antybiotykam i. Jeżeli w zasięgu są metody wykrywania antygenów, to
powinny one zostać wykorzystane przy ustalaniu leczenia. Jeżeli leczenie rozpo czyna się przed 5 dniem choroby, szybko uzyskuje się poprawę. Ponowna hodowla zazwyczaj jest zbędna, chyba że objawy choroby nie ustępują po 7 10 dniach intensywnego leczenia. (1) S to so w a n ie soli p o tasow ej p e n ic y lin y V (12.1 2.10 mg dziennie), podawanej -I razy dziennie, zwykle jest najtańszą terapią. (2) U pacjentów uczulonych na penicylinę skuteczna jest e r y tro m y c y n a (50 mg/kg dziennie, podzielone na 3 dawki). (3) Wskazana jest in ie k c ja d o m ięśn iow a długo d z ia ła ją c e j p e n icy lin y lienzatyuiiw ej w pojedynczej dawce. li. T e ra p ia w sp o m a g a jąca (1) ¡Płukanie g a rd ła solą i ch ło d n e n ap o je łagodzą objawy. (2) A n e sto ly k i m iejsco w e nie zapewniają poprawy, a nie są wskazane, gdy istnieję
możliwość ich wchłaniania u małych dzieci. (i. Zalecenia. Większość pacjentów z zapaleniem gardła może być leczona antybiotykami.
Dzieci z wywiadem obciążonym gorączką reumatyczną obserwowane i ew entualnie poddane profilaktyce.
powinny
być
starannie, ,
Ikj '/.upalenie nagłośni 1. Om ówienie a. /.upalenie nagłośni jest schorzeniem przebiegającym gwałtownie, potencjalnie zagrażającym życiu, które się zdarza u dzieci między 2 a 7 r.ż. Poprzednio szczyt zachorowań przypadał na 3 ó 12 m.ż... ale szerokie rozpowszechnienie szczepionki przeciw II. iii/hicnzac przesunęło go do grup .starszych wiekowo. Szczepionka la
spowodowała również zmniejszenie częstości zachorowań, h. Około 70% dzieci /, zapaleniem nagłośni okazuje liakleriemię wywołaną przez II. inflticirzac typu h. Dzieci z tą chorobą mają jakościowo i ilościowi) różne przeciwciała skierowane przeciw czynnikowi etiologicznemu. 2. Obraz, k lin ic z n y . Zapalenie nagłośni ma przebieg gwałtowny, charakteryzujący się wysoką gorączką, bólem gardła, utrudnieniem połykania, narastającą dusznością i świstem krtaniowym, a. O b ja w y (1) O b ja w y u k ła d u oddechowego. Charakterystyczne są: nagły poc/.ąlck, wyso
ka gorączka, wydzielina, względna afonia i swisl wdechowy. U starszych dzie ci mogą wystąpić jedynie ból gardła i zaburzenia połykania; z lego powodu w lej grupie wiekowej zapnlenie nagłośni może naśladować ropień okolomigdaIkow y. W- ciągu 1- 2 h pogarsza się drożność dróg oddechowych i może dojść do całkowitego ich uniedrożnienia, jeśli choroba nie jest właściwie leczona. (2) P o staw a. Dzieci zdają się czegoś obawiać, przyjmują postawę wyprostowaną z brodą i szyją wysuniętymi ku przodowi, z otwartymi ustami, często z wyciągniętym językiem. (3) Napięciu sk óry . Dzieci mogą mieć skórę mnmmrkowalą lub koloru szarego, eo wskazuje na poważną chorobę, w większości przypadków także na bakleriemię.
542
| K o / d z ia i
15 V
I>
(|, B a d a n ia la b o ra to ry jn e
li. B a d a n ie fizykalne ujawnia miernie nasilony lub ciężki zespól zaburzeń odd >
(1) Hodowle z wydzieliny p o b r a n e j z nagłośni oraz z k rw i powinny być przeprowadzone, ale tylko w warunkach całkowitego bezpieczeństwa drog oddechowych. Hodowle płynu m ózgowo-rdzeniow ego i analiza komórek z in nych miejsc nie rozstrzygają o rozpoznaniu, ponieważ nigdy nie doniesiono o związkach omawianej choroby z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. (2) M e to d y id e n ty fik a c ji a n tyg e n u są nieużyteczne. (3 ) M o rfo lo g ia krwi i p o m ia r stężenia e le k tro litó w nie wnoszą ważnych infor
ze świstem wdechowym i - rzadziej wydechowym. O niewydolności t i świadczy zaciąganie przestrzeni nadmoslkowej oraz. przestrzeni między-/. > | nvc) i nadobojczykowych. Niepokój, pobudzenie i duszność występujące \y|; .ri>" M • pojawieniu się zaciągania są najwcześniejszymi oznakami narastaiąeej 3.
R o z p o z n a n ie różnicowe a. Dzieci z b a k te ry jn y m zap alen iem tc h a w ic y zw ykle są ciężko chore z •’
ciała do 4I,5"C. Kaszel jest mokry z odkrztuszaniem gęstej, ropnej W y d /U ^ widocznej w świetle tchawicy. Bakteryjne zapalenie tchawicy często jest i | z innymi jednostkami na początku choroby, później zaś przypomina stan wsir 1), K r u p błoniczy cechuje się zwykle szarymi, przylegającymi błonami. \yv objawy kardioloksycznośei. ' c. K r u p o d ro w y zawsze występuje z kaszlem, nieżytem nosa. zapaleniem spojóu.1 i typowymi wykwitami na skórze. Przebieg może być gwałtowny z odroyzapaleniem plue. ''m d. O s tre spazm atyczne zapalenie k rta n i, tch a w ic y i oskrzeli zdarza się u w wieku I 5 lat. W wywiadzie często stwierdzane są podobne napady ehoruhi Dziecko przeważnie nie gorączkuje. e. O s tre in fe k c y jn e zapalenie k rta n i, tc h a w ic y i oskrzeli. Chrypka i kaszel szczekający występuje u dobrze wyglądającego dziecka z umiarkowaną gorąc/la Chrypka i utrata głosu są niewspółmierne, do stopnia ciężkości choroby. f. A s p ir a c ja cia ła obcego. Najczęściej zdarza się w 6 24 m.ż. Objawy pojawiają są. zwykle w ciągu dnia. nagle, po jak im ś czasie od przebudzenia. Nie występuje gorączka ani żaden inny objaw świadczący o infekcji. g. Ropień pozagardlowy zwykle jest chorobą małych dzieci, o podostrym początksi Często pomocne jest zdjęcie radiologiczne dróg oddechowych w obrębie szyi w pozyep bocznej. Ze stanem tym zwykle związane jesl przytłumienie głosu, ale nigdy świg łt. R o p ie ń o k o lo in ig d a lk o w y może naśladować zapalenie nagłośni tylko przez zjibu. rżenia połykania, lecz zwykle nie występuje świst. Przytłumienie głosu jog wprawdzie charakterystyczne, ale stwierdza się je tylko u dzieci w widu
macji. 5, Leczenie a. S ta b iliz a c ja d ró g w dechow ych. l’o uwidocznieniu nagłośni dziecko powinno zostać
zaintiibowanc i przez rurkę powinno mu być dostarczane wilgotne powietrze, dopóki obrzęk się nie cofnie w ciągu 2 - 3 dni. Ponieważ zwykle nic ma ono choroby plue, wentylacja mechaniczna nie jest potrzebna, chyba że konieczne jest zastosowanie leków porażających i uspokajających. (1) In tu b a c ja iiosow o-fchw icza jest zalecana, ponieważ umożliwia karmienie. (2) Sedacja jest niezbędna podczas intubacji cęjem zapewnienia komfortu manipu lacji rurką dolchawiczą i w celu zapobieżenia eksluhacji. li. Dożylne leczenie a n ty b io ty k a m i może być wdrożone w sali operacyjnej po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych. (1) Sól sodowa cefiiroksyinu może być używana bezpiecznie, gdy nie ma wtórnych infekcji, np. dotyczących opon mózgowo-rdzeniowych. (2) ( 'eflriiikson jest również skuteczny i może być podawany I raz dziennie dożylnie lub domięśniowo. c, K o rty k o s tc ro id y nie są stosowane. d. Leki ro zszerzające o skrzela podawane w postaci rozpylonej są mało skuteczne, chyba że występuje sapka. K a ee iiiiez n a a d re n a lin a nie jesl stosowana, ponieważ po krótkotrwałej poprawie następuje ciężki efekt odbicia po przerwaniu leczenia. 6. Zalecenia. Dzieci, u których bezpośrednia wizualizacja górnych dróg oddechowych nie
wykazała z a p a le n ia na głośni, mogą być zwolnione do domu. gdy nie ma innych przyczyn hospitalizacji.
dojrzewania lub starszych. 4. O c e n a k lin icz n a . Zapalenie nagłośni jest p ra w d z iw y m stanem nagłym w medycynie, ocena i leczenie muszą być przedsięwzięte jednocześnie. ¡i. Dzieci z ciężkim i o b ja w a m i nie powinny być poddawane rutynowej diagiioslyic. lecz powinny być o ceniane w .sali o p e ra c y jn e j przez zespól lekarzy bicghdi w leczeniu zaburzeń dróg oddechowych, a mianowicie prze/.; (1) pediatrę specjalistę w stanach nagłych lub wprawnego pediatrę, (2) otolaryngologa, który potrafi wykonać Iraclieostomię, gdyby okazała się nic zbędna, (3) anestezjologa um ie|aceeo wykonać intubację w skomplikowanych przypadkadi I). L a ry n g o sk o p ia . O s l i k t / n c iozpoznanie jesl możliwe przez uwidocznienie iln/ciobrzękniętej nagłośni za pomocą bezpośredniej laryn g o sk o p ii lub liborm>|)tyc»i laryn g o sk o p ii w warunkach sali operacyjnej. Niekiedy, gdy dziecko dal»* współpracuje, po wysunięciu języka można zobaczvc czerwoną nagłośnię, lecz.do|u uwidocznienia nie można u żyw ać szpntulkj. Wszelkie manipulacje na diojun oddechowych z użyciem narzędzi muszą hyc wykonywane w warunkach uw/fN mających specjalistyczne wyposażenie do zabiegów na drogach oddech«"/ 1 e. B a d a n ie radiologiczne. II dzieci z, łago d n ym świstem , które nie są ciężko i M' boczne zdjęcie szyi jest pomocne w rozpoznawaniu zapalenia nagłośni. Dowuian (1) nadmierne rozdęcie dolnego gardła, (2 | powiększenie wymiaru tylno-przednic.go nagłośni z powodu jej obrzęk" zI1 wieniem sic ,,kciuka" (objaw kciuka).
E
h " mienia plue I.
Omówienie a. D efinicja. Zapalenie plue obejmuje miąższ z oskrzelikami, przewodami pęcherzyko wymi i pęcherzyki. Klasyfikacja anatomiczna zapaleń plue obejmuje p iaty, zraziki
lub podściclisko. li. Iśtiologia. Jest wiele przyczyn zapaleń plue, ale większość przypadków w dzieciń stwie jest w y w o ły w a n a przez wirusy. (1) W irusy oddechow e są najczęstszymi przyczynami zapalenia plue w pierwszych
kilku lalach życia. (2) Patogeny b a k te r y jn e klinicznych.
wywołują
cięższe
iniekcje
i dają
więcej
objawów
pasożyty, 3Iyco/>hisimt i rik etsje wprawdzie mogą wywoływać zapalenie plue, ale są lo przypadki rzadkie u dzieci. U dzieci powyżej 6 r.z. i\‘I\'i‘(>plasiii(i jesl najczęstszą przyczyn;! zapaleń plue nic w yw o łan ych przez wirusy.
(3) G rz y b y ,
-■ Obraz kliniczny zależy od drobnoustroju wywołującego zapalenie plue. a. Bakteryjne z ap a le n ie plue rozpoczyna się łagodnymi objawami z górnych drog oddechowych, po czym występują nagle: gorączka, dreszcze, przyspieszenie o d dechu i dyskomfort w klatce piersiowej. Badanie fizykalne ujawnia ściszenie
N a c je zagrożenia u d zieci I
545
| Ro/,i.Ui;i) IS V h ^ szmerów oddechowych i rzężenia po chorej strome. Kaszel, zaciąganie prz«|,7
międzyżebrowych, oddech chrząkajacy mogą hyc obecne n małych dzieci, " • h. W iruso w e zapale nie pluć powoduje kilkudniowy muzyl nosa i kaszel, a ,w, ' ««rączkę, ale. zwykle nie stwierdza się ściszenia szmerów oddechowych i r, U małych dzieci jedynym objawem może być przyspieszenie oddechu. o.
Inno przyczyny z apa le ń phic ( 1 ) '/.apaicnie pluc wywołane przez M yco p lasm a ¡m eu n w m ae. Objawy takie j;,ł. «oraczka i ból głow y ntąj;} stopniowy początek. Suchy kaszel-i duszność v,
typowe dla tej choroby. (2) ¡ ‘im iiino iyslis cttriiiit (a) II biorcy z upośledzeniem układu odpornościowego może się rozwija stopniowo desaluracja z. duszności;). (li) Zapalenie pluć wywołane przez Piiriiiiio
litr/poznanie różnicow e:
a. h. e. d. e. f. g. h.
zwyrodnienie wiekuisto torbielowate (poi. V 11 o O, wrodzone rozstrzenie oskrzeli, ri/iury ¡lyskiUYsiti s\'iuln>iiii\ przetoka lehawiczo przełykowa, aspiracja ciała obcego (por. IV). niedodina pluć. ropień phtea, alergiczne zapalenie oskrzeli.
4. O cen a a. B a d an ie fizykalne.. Rozpoznanie bywa często uslalane na podstawie objawóu klinicznych i badania fizykalnego klatki piersiowej. h. B a d a n ia l a b o r a to r y j n e ( I ) Morfologia krw i ujawnia letikoeylo/.i; z przewagi) uemrofilów w bakteryjni«'
j, beczenie ■i. B a k te r y jn e zap alen ie p hic. Nie ma uniwersalnego leczenia antybiotykami w z ap a
leniu pluć. (1) N o w o ro d k i powinny być hospitalizowane i leczone dożylnie ampicylin;) lub amiiioglikozydem. lub celólnksyinem. (2) D zieci p o w yżej 3 tn.ż. z łagodni) lu b u m ia rk o w a n i) postaci;) ch o ro b y i licz objaw ów desaluraeji mogą być leczone amoksycyliną, jeżeli przypuszczalni) jedno,slkj jest bakteryjne zapalenie pluc. (3) Dzieci z cięższa) postaci;) ch o ro b y, zwłaszcza gtly oddychanie jest przyspieszo ne do ó(l/min i występuje, desaluracja, powinny być hospitalizowane i otrzymać antybiotyki dożylnie. (4) Dzieci p o w yżej 6 lat z łagodni) lub u m ia rk o w a n i) pii,s’lą c ią cho ro b y i duszności;), lecz bez desaluraeji choruj;) prawdopodobnie na zapalenia pluc wywołane przez. M yco p lasiim , powinny więc być leczone erytromycyn;). (5) Dzieci z upośledzoii!) czynności;) u k ła d u odpo rno ścio w ego . Dzieci le znajduj;) się w grupie wysokiego ryzyka zachorowania na zapalenie pluc \vywn\ane przez /*neiiniocYsiis f a iiiiii, powinny więc hyc leczone tylko po ustaleniu właściwego rozpoznania. (a) Trymelopryin-sulfameloksuzul jest lekiem z wyboru w dawce 3.6 mg/kg dziennie trymetoprymu. J (b) Dzieci, które nie toleruj;) trymetoprymu-sullaiiieloksazolu, mog;j być lec zo ne izotionatem pentoinidyny pozajelitowi) lub przez inhalację po odpowied niej konsultacji. li. W iru s o w e zap alen ie p h ic zwykle jest leczone lylko metodami wspomagającymi. Swoiste leczenie pr/.eciwwirusowe jesl dostępne lylko w p rz y p a d k a c h R S V . bowimio się je stosować u dzieci ciężko chorych z potwierdzonym czynnikiem etiologicznym R N V lub u dzieci z w ia tro w i« ) z towarzyszącymi objawami z. układu oddechowego lub knjżenia. (1) liy b a w ir y n a jesl podawana w aerozolu przez 5 — 7 dni. ( 2 ) A c y k lo w ir jest używany w półpaścu lub opryszezkowym zapaleniu pluc. (i. Zalecenia
zapaleniu pluć. zim n ych nghilynin. Zapalenie pilic wywołane przez Mycoplimii,, l>iiciim
a. W y p is a n ie do dom u. Dzieci z łagodni) luh śre d n io ciężki) postaci;) ch o ro b y bez d e s a lu ra e ji mogą być lec/one zachowawczo w domu antybiotykami podawanymi doustnie, dobranymi do patogenu i odpowiednio do wieku.
ujemne u dzieci poniżej 3 r.ż. 1 3 ) Hodowle lu h szybkie (osły d iagnostyczne. Rozpoznanie może być usiałam: w podslawie hodowli lub szybkich (osłów diagnostycznych surowicy, mur/u.
maj;) trudności z przyjmowaniem pokarmu lub leczeniem doustnym, powinny być przyjęte na oddział w celu wykonania badań i leczenia. (2) Każde dziecko z upośledzon;) czynności;) u k ła d u odpo rno ścio w ego z z ap a le niem p h ic powinno zostać przyjęli' na odd/.ial celem dalszych badan, konsultacji i ostatecznego leczenia. (3) N o w o ro d k i i niem o w lęta (lo 3 m.ż. z zap alen iem p lu c powinny być przyjęte na odd/.ial, gdyż leczenie antybiotykami doustnymi jesl niewłaściwe.
12) M ia n o
popłuczyn oskrzelowych lub płynu opiu m ow ego . (4) Im im in o lh m re see n e ia luli hodowle. Wirusowe zapalenie płuc może zml,,.: rozpoznane przez wykonanie immuiiofltioreseencji lub hodowli popłuczyn jam; nosowo-gardłowej. (5) Barw ienie s r e b r e m . Rozpoznanie zapalenia phic wywołanego przez Pimimutssus może hyc: ustalone tylko przez barwienie srebrem próbek popłuiYOt tchawicy lub oskrzeli, aspirant z phic lub wycinka tkankowego z pluea. (M Hodowlo krw i wypadaj;) dodatnio w 40 60% przypadków bakteryjni';'-1 ■zapalenia pluć, ule koszt b a d a n ia jest trudny do u s p r a w ie d liw ie n ia , jako z rzadko tylko przyczynia sit; do zmiany leczenia, e. B a d a n ie radiologiczni' k latki piersiowej. W bakteryjnym zapaleniu płuc n.i/iilW radiologicznym klatki piersiowej widoczne są ogniska naciekowe, obustronne w pasmowale nacieki przy wnękowe s;j cbarkalerysiycziie dla wirusowego zapałem phic. Śródmiąższowe nacieki w powiązaniu z hipoksj;) u pacjenta z tipośleil/em układu odpornościowego są charakterystyczne dla zapalenia pluć wywołanego p
I). P rz yję c ie do szp itala (1) Dzieci /. postach) ch o ro b y śred n io ciężki) i ciężki), które
!iZAI*Ai,liNHś U C H A Ś R O D K O W E iJO '¿»palenic ucha śro d k o w e g o jesl częstym rozpoznaniem na oddziale intensywnej opieki,
ś Częstość w y stę p o w a n ia . Jedno na troje dzieci choruje na zapalenie ucha środkowego przed 6 dniem od urodzenia. Szczyt zachorowalności przypada na ó - 1 3 m.ż. Dzieci '■ nawracającym schorzeniem często są obciążone tą sam;) patologią w wywiadzie dotyczącym ojca lub maiki albo obojga rodziców. “ Ż W a i i.iu m l.m ,; .
N a g le 546
I R o z il/ .ia l
l ‘> 51
2. Po stacie kliniczne. Zapalenie ucha środkowego jest zespołem klinie/n , staeiowym o poclotifit-j patofizjologii i podobnych sposobach leczenia " 'V'c*llP» a. Ostre ropiejące za p a le n ie iielia środkowego może się objawiać wycieki' z kanalii zewnętrznego, czyniąc to schorzenie (rudnym do odróżnienia od" ucha zewnętrznego. ^''paleni* b. Z a p a le n ie w ysięk o w e ucha środ kow ego. c. O stre ropicj;|ec n a w ra c a ją c e z ap alen ie u ch a środkow ego.
3. KI ¡»logia. Najważniejszymi czynnikami wywołującymi są: Slrcpiococcm
f § fi f | f
.
llttcinopliiliis iiijhicir//ic, M o n t.w lla catarrhttUs i Siupltylococcu.s ain-eus
15. | O b r a z kliniczny
f § j
1. O b ja w y a. O b ja w y m iejscowe. Dzieci z zapaleniem ucha środkowego skarż;) się na
uc| osłabienie słyszenia i wydzielinę z ucha. Chorzy mogą pociągać ucho lub obi •''' alaklycztiy chód. ” “ JaVI‘K h. Mogą wysliipić o bjaw y ogólne: gorączka. bóle brzucha, wymioty, polnubeuie senność i brak apetytu. '
2. lta d a n ic fizykalne. W obrazie oloskopowym charaktery,styczne s;j: zaczerwienienie brak normalnie widocznych punktów orientacyjnych lub brak refleksu świetinrg, i nieprawidłowa ruchomość błony bębenkowej. a. Dzieci z nawracającym zapaleniem ucha środkowego maję często zmatowiał;) l)|onf, bębenkową bez jej zaczerwienienia, h. U dzieci z założoną rurką (ympanoskmiijną często stwierdza się mylący
ono ból i pogorszenie słyszenia. Ból występuje także przy ucisku małżowiny tts/nei zajętego ucha.
Ii. In fe k c je ucha zewnętrznego dotyczą małżowiny usznej tuto obrąbka ucha: skutki™
tego jest powierzchowne zapalenie tkanki łącznej. 2. Ból udzielony umiejscawia się. wzdłuż nerwów zaopatrujących te same okolice, w tym:
a. włókna bólowe nerwów czaszkowych V, VII, IX i X, unerwiające tylną .ścianę h.
IT j
z a g r o ż e n ia
a ilz.ieei j
547
A
gardła. ból będący wynikiem nerwobólu po przebytej infekcji skórnej półpaścem,
O cen a kliniczna
1. B a d a n ia la b o ra to ry jn e rzadko są potrzebne i tylko niekiedy są pomocne w diagnoslyec. 2. T y m p a n o m e l r ia jest z diagnostycznego punktu widzenia ważnym badaniem: sUti""1 także źródło dokumentacji wykorzystywanej do porównań w przyszłości, lowtnez' oceny odpowiedzi aa leczenie. ,5. Tympanoeeiite/.a może być usprawiedliwiona w szczególniejszych okolic/.nościar jako pomocna w rozpoznaniu poważniejszych stanów'. Wskazania obejmują, a. ból oporny na leczenie.
1
f ■ | i j
U obecność powikłali środczaszkowych odnoszących się wprost do zapaleniu ucha środkowego, t gorączkę u pacjenta z, upośledzoną czynnością układu immunologicznego, d brak odpowiedzi na prawidłowe leczenie. j Hodowle z nosogardzieli łub h o dow le ropnego w y c ie k u z perforacji lub z. przewodu tympanosłomijnego w ostrym ropnym zapaleniu ucha środkowego nic mają dużej wartości, powinny więc być zaniechane. Leczeni1* j A n ty b io ly k o lc ra p in ¡i. W y b ó r leków . Jest wiele antybiotyków użytecznych
w leczeniu zapalenia ucha środkowego. Różnią się one interwałami dawkowania i smakiem, niewielkie są natomiast różnice w zakresie działania mikrobiologicznego. Przewaga któregokol wiek antybiotyku ma charakter raczej niepewny. Dzieci, u których po założeniu rurki tympanoslomijncj rozwinęło się ostre ropne zapalenie ucha środkowego, powinny być leczone 'tylko antybiotykiem doustnym. Nie ma badań nad przydatnością działania antybiotyków stosowanych miejscowo ¡podobnie jak to jest w zapaleniu ucha zewnętrznego). (1) L e k i pierwszego rzutu . Lekiem pierwszego rzutu jest amoksycylinu. łuno leki pierwszego rzutu mogą być użyteczne zależnie od lego. czy wystąpiło uczulenie na sulfonamidy i czy w ciągu ostatnich 2 miesięcy /.darzył się epizod zapalenia ucha środkowego. (a ) S ó l sodow a a m o k s y c y lin y (40 50 mg/kg dziennie; podawana co < 5 h) jest lekiem najczęściej przepisywanym, niezbyt kosztownym i nic powodującym wielu objaw ów niepożądanych. (Ił) K ryfro m ycyn n -su lfiz o k sa zo l ( .5 0 - 5 0 mg/kg dziennic, podawana co 0 li) jest bezpiecznym lekiem alternatywnym o szerokim zakresie działania mikrobiologicznego, .le.si to jednak lek drogi, wym aga częstszego dawkowania i wywołuje objawy niepożądane charakterystyczne dla tej grupy antybiotyków. (c) T ry m cto p ry m - s n lfa m e to k sa z o l jest skuteczny i bezpieczny w sytuacjach, gdy pacjent jest uczulony na penicylinę. Jednak konieczna jesl ostrożność, gdy jest podawany dzieciom rasy czarnej ze względu na możliwość niedoboru dehydrogenazy glukozo-O fosforanowej (Gid’!)) i związane / tym ryzyko zapalenia wątroby lub wystąpienia zespołu Skwetisu-.lolmsouu. (2) L e k i dru giego rzutu . ( Idy nieskuteczne są leki pierwszego rzutu lub występuj;) reakcje alergiczne, należy rozważyć zastosowanie innych droższych leków, (a ) (,'cfiksym (8 mg/kg/dziennie) jest przydatny u pacjentów mających prob lemy z przyjmowaniem leków. Jego szczególną przewagą nad innymi lekami z lej grupy jest dawkowanie jeden raz dziennie, eo jest ważne u dzieci z nudnościami i wymiotami. ( l>) C c fo ta k sy m (1 0 mg/kg dziennie, podawany co 12 li) jesl doskonałym lekiem wygodnym w podawaniu, ale ze względu na posmak nie zawsze dobrze przyjmowany przez dzieci. (c ) C e fa k lo r (20 - 4 0 mg/kg dziennie, podawany eo 8 In ma dobry smak. ale u I 5% pacjentów mogą się pojawić reakcje bólowe jak w chorobie posurowiczej oraz biegunka i rumień wielopostaeiowy. (d ) A n io k s y e y liiin z kw asem k la w iiU m o w y in (10 50 mg/kg dziennie, poda wana eo 8 li) jest droga i wiąże się z częstością w ystępowania biegunek większą niż po bardziej konwencjonalnej amoksycylinie. (e) K ln r y lr o m y c y iia (40 mg/kg dziennie, podawana co 12 h) jesl nowym antybiotykiem z grupy makrolidów. który nic ma /.byt wielu d/inlań
548
| R u z . lz ia M a
N a g le zagrożenia u d / .ie c jj
V U g
niepożądanych i cechuje się szerokim zakresem działania mikrob; i nego. {:r (J'l I.ornk a rbe f (.10 mg/kg dziennie, podawany co 12 hj jCS| anlyly nowym, flory okazuje sin bezpieczny, skuteczny i ma dobry sny(k i«n (g) ( Tftriakson (80 mg/kg. podawany domięśniowo w jetlnej "da\vcc7 ' akceptowany pr/o/, rodziców i dzieci ze względu na jednorazowe ip/' kowanie i skuteczność w przeszło 9 0 % przypadków. Dane doty nawrolow i cofania się wysięku nie. są na razie doslępne.. i>. C z as (rwania leczenia. Dzieci z oslrym ropnym zapaleniem ucha środkowo powinny być leczone przez 10 dni. Dłuższe leczenie nie jest skuteczniejsze^'" ( l l U większości pacjentów gorączka utrzymuje się 72 h podczas ¡cezem antybiotykami. (2) /nczcrwienienie zmniejsza się slale w ciągu 72 b leczenia, ale wyyU i ogranie/ona ruchomość utrzymują się nadal. Wszystkie dzieci powinny m, oceniane ponownie po 2 8 12 dniach od leczenia ......... celem zbadania, c a wysięk się cofnął. Około 80';,> dzieci ma wysięk utrzymujący się. przez dni leczeniu. la) i I dzieci /. wysiękiem utrzymującym się po wyleczeniu ostrej infekcji należ, li) miesiąc przez d 8 miesięcy wykonywać lympanomelrię. Opierając ms na wynikach badań bakteriologicznych, w 5 lub -I miesiącu utrzymującern się wysięku należy przeprowadzić I-I - 2 1-dniowe leczenie antybiotykami w celu przyspieszenia jego colania się. (!>) Wysięk utrzymujący się po 1 b miesiącach obserwacji wymaga badam., audiometrycznego. Konieczne je,sl też skonsultowanie się z otolaryngologiem c . Profilakty ka antybiotykowa. W odniesieniu do dzieci, klore miały więcej iii/ .1 epizody nawracającego zapalenia ucha środkowego w ciągli 6 miesięcy Ink -I epizody w ciągu I roku. niezbędne jest rozważenie profilaktyki ¡mlybiolykmuj przez ó 8 miesięcy. 2. ll.eki zm niejszające przekrw ienie nie są stosowane w terapii ostrego zapalenia iirlu środkowego lob przedłużającego się wysięku. Są doniesienia, że mogą one mrart przedłużać czas trwania wysięku. 3. Z a k ła d a n ie ru rk i lym p aim slo in ijn cj. Wbrew częstości tego typu zabiegu mika nu
zapobiega wentylację i zmiany większość
infekcji. Służy ona jedynie poprawieniu słyszenia, umożliwiając bp./ ucha środkowego. /. powodu zwiększania się rozmiarów Dąbki hiistnchius/; jej orientacji w czaszce oraz dzięki wzrostowi odporności komotkmui dzieci wyrasta z epizodów zapaleni;) ucha środkowego.
/.niecenia. Większość pacjentów może być leczona ambulatoryjnie.
\1I
Rodzaje. Wady wrodzone serca można podzielić na sinic/e i bezsinicze. :L W ady bezsinicze. Większość przypadków wrodzonych wad serca to wady bezsinieze, które zwykle są rozpoznawane przy innej okazji. <'horoby !e nie są powodem wizyty na oddziale ratunkowym. I). W a d y sinieze. Wrodzone sinicze wady serca są .stanami zagrażającymi życiu i często bywają powodem obecności dziecka w .sianie krytycznym na oddziale ratunkowym. Sinica powstaje, gdy utrudnienie odpływu z prawej komory powoduje sercu przeciek z prawej strony na lewąi lub kiedy odpływ krwi z lewej komory jest upośledzony. 7. powodu zmniejszenia rezerwy wentylacyjnej często dochodzi do głębokiej kwasicy. Gdy rozwinie się kwasica, wówczas dochodzi do zagrożenia zapaścią krążeniową.
Obraz k lin icz n y I, W ild y sinicze ze zm n iejszo nym przepływem p łu cn ym a.
T e lra lo g ia 1'allola jest najczęstszą siniczą wadąi wrodzoną serca, stanowiącą około I0 ś 'f
wszystkich wrodzonych wad serca.
(1) Patogeneza. Pierwotnym defektem jest hipoplazja lejka, powodująca zwężenie drogi odpływu. Różnego stopnia u tru d n ie n ie o d p ły w u z k o m o ry p ra w e j wywołuje czynnościowe zw ężenie tętnicy p łu cn ej. Prawostronne odejście aorty powoduje, że obejm uje ona jak jeździec .... ubytek w przegrodzie między.-
komorowej. Obecny jest rowuiież przerosi komory prawej.
'
( 2 ) O b ja w y o d z w ie rcie d la ją stopień utrudnienia odpływu z komory prawej. (a ) Sinica jest różnie nasilona; może jej też nie być......................................••.. / (li) llip oksem ia charakteryzuje się wzmożoną pobudliwością, liiperwenlylacją
i sinicą z omdleniami. Może mieć przebieg śmiertelny, jeśli nie jest leczona prawidłowo. (c) Szorstki szmer skurczowy często jest słyszalny wzdłuż brzegu mostka. (d ) Z powodu czynnościowego zwężenia pnia płucnego, 1>IĆ.Jiy^ towarzyszy anatomii lego zespołu, niewydolność znslninown serca zwykle się nie rozwija. I). Skrajnie ciężką postacią letralogii Iśillola jest zarośnięcie u jścia tętnicy płucnej z u b ytk ie m tul) bez u b ytk u w p rzegrodzie m ięd z yk o m o ro w ej. \ (1) Patogeneza. Główny pień tętnicy płucnej jest zarośnięty, a los krwi z prawej
komory zależy w całości od drożności przewodu tętniczego luli kollalerali oskrzelowych. ‘ (2) O b ja w y , tj ciężko chorych stwierdza się mocno nasiloną sinicę. Często nie słyszy się szmeru, a jeżeli zespól występuje z. ubytkiem przegrody między komorowej, lo słyszalny jest jedynie pojedynczy pierwszy ton serca (S ,>. c. Przełożenie d u żych p ili tętniczych z u b ytk ie m w p rzegrod zie m ięd z yk o m o ro w ej
W A D Y W R O D Z O N K KlIŚItCA
A. I O m ów ienie . Ze względu na tematykę niniejszego rozdziału wiele wad wrodzonych sil. ■ musi zoslnć w nim pominięlyeb. T u zostaną przedstawione tylko te, klore wyiiia,-,., leczenia na oddziałach ratunkowych. I.
i
5-19
■ , y na Ib1
i zęstość występowania. Wady wrodzone serca zdarzają .się z częstością t
żywych urodzeń; 2 1 przypadki dają objawy w I r.z. a. Rozpoznanie zostaje ustalone w 10 80';;. przypadków już w 1 r.z. I>. Kozpozunnie zostaje ustalone w 0(1 70% przypadków /.ciężką wadą seic.i «
i zwężeniem tętnicy p łu cn ej może w obrazie klinicznym przypominać-lelraiogię Iśillola. (1) Patogeneza. Stan ten jest spowodowany przełożeniem naczyń, dlatego utrud nienie dotyczy lewej komory. Serce zwykle jest powiększone; w zależności od zwężenia tętnicy płucnej może dochodzić do zastoju w płucach. (2) O b ja w y . Najczęstszymi objawami są niechęć do jedzenia i senność z łagodną sinicą, stwierdzaną w badaniu fizykalnym. d. A n o m a lia
K p stcin a zasta w ki tró jd z ieln ej
f i ) Patogeneza, Anomalia Kpslciiia jest wywołana przesunięciem prawego przed
sionka ku (lotowi oraz zastawki trójdzielnej do prawej komory, co przejawia się przedsionkiem prawym nadmiernych rozmiarów z mcdomykalną zastawką trójdzielną. (2) O b ja w y . Nasilenie objaw ów zależy od stopnia przemieszczenia się zastawki trójdzielnej.
| K ozdzial
15 V l i
(a) Większość pacjentów skarży się jedynie na lal we męczenie się j Z1|H1 rylmu serca. Wśród łych zaburzeń najczęściej występuje czesi napadowy. ’ ' 0skllrtV. (I>) Niektóre ciężko chore dzieci mogą okazywać sinicę, spowotlowuii-i l szką krwi przepływającej przez otwarły otwór owalny. * (e) Słyszalny jest charakterystyczny głośny szmer skurczowy, maksy nasilony na prawej granicy serca. ‘ ,llc 2.
W n d y .siuie/c ze zw iększo n ym p rz e p ły w e m p łu c n y m u. C a łk o w ity a n o m a ln y p o w ró t p łu c n y k r w i żylncj charakteryzuje się części,
łub całkowitym anomalnym drenażem żył płucnych hez bezpośredniego polać;' ''' z lewym przedsionkiem. Cala krew powraca do prawego przedsionka. 1 (1) T y p y ano m aln ego d ren ażu : (a ) p o dserco w y z u tru d n ie n ie m p o w ro tu k r w i przez żyły pluciu: z.wyląć
stwierdzany u noworodków, u których dochodzi do ciężkiej sinicy pr/y spieszenia akcji serca i wyraźnego nadciśnienia płucnego, (b ) p rz ed serco w y luł) śró d se rc o w y z u tru d n ie n ie m p o w rotu krw i przez ż.vk p łu cn e z łag o d n ym lu b ś re d n im zw ężeniem , powodujący przemijając|
niewydolność zastoinową serca, klóra poprawia się w miarę nalleniani-i a polem powraca, (e)
N a g łe zagrożenia n dzieci j
B
p o d serco w y lub śró d se rco w y z u tru d n ie n ie m p o w ro tu krw i przez ży|s p łu cne bez zw ężenia, powodujący łagodną sinicę, choć może przebiegać
551
) posocznica. Obrazy kliniczne dziecka z posocznic:) i dziecka z wrodzoną wadą serca często identyczne i szczególnie mylące ze względu na upośledzoną peifuzję i nieobec ność tętna. Bardzo pomocne może hyć zwiększone ciśnienie tętna. Ciężko chore dzieci / wrodzonymi wadami serca często są leczone antybiotykami przed ustaleniem rozpoznania. 2 , W ro d z o n e w a d y m etab o lizm u . U dzieci z wrodzonym i wadami metabolizmu stw ier dza się glębokąi kwasicę: często również ketonurię i amiuuacydurię. W odróżnieniu
wrodzonej wady metabolizmu od wrodzonej wady serca pomaga informacja w wywia dzie o podobnej chorobie u innych dzieci w rodzinie. X C h o ro b y o.u.n. a. K rw o to k śró d ezaszkow y jest stanem zagrażającym życiu. 1). Jn tro g e im e d z ia ła n ie lek ó w
lub p rz e d a w k o w a n ie jest możliwe, ale nie w okresie
nowon alkowym. Methcmoglobinemia prowadząca do desaltiracji krwi tętniczej jest rzadkością. Ciśnienie tlenu we krwi tętniczej zwykle jest prawidłowe lub podwyższone.
4, H em oglohin op atie.
Ocena k lin icz n a
1. lindanie. Dziecko należ)-- zbadać skrupulatnie i obserw ować oddychanie. a. S z m e ry. Należy zw rócić uwagę na um iejscowienie i e /a s trwania .szmeru. li. Należy zbadać ciśn ien ie na k o ń cz y n a ch g ó rn ej i d olnej oraz zarejestrować tętna na k o ń cz yn a ch gó rn ej i d o ln ej, zwracając uwagę na amplitudę i czas trwania impulsu. e. Należy zwrócić uwagę na z a b a rw ie n ie sk ó ry i sła n naczyn włosowatych, d. Trzeba poszukiwać innych w ro d z o n y ch an o m alii.
hez sinicy (nie występuje nadciśnienie płucne). (2) Może hyć obecny sz m er zależny od stopnia zwężenia pnia płucnego i stopnia nadciśnienia płucnego. I). P rz ew ó d tętniczy to jedno naczynie o dpływ ow e odchodzące z serca w cdii zaopatrzenia w krew krążenia obwodow ego, płucnego i wieńcowego. Zwykło 2. P u lso k sy m elrin powinna być przeprowadzona podczas oddychania powietrzem z oto występuje z ubytkiem w przegrodzie niiedz.ykomorowej. czenia i 100% tlenem. (1) We w czesnym d zieciństw ie stwierdza się szmer i niewielką sinicę, jako ż.e tspói 3. Utulanie ra d io lo g iczn e k la tk i p ie rsio w ej powinno hyć wykonane ze szczególnym naczyń płucnych jest wysoki. uwzględnieniem rozmiarów i sylwetki serca, a także przepływu krwi przez phica. (2) W późniejszym d zieciństw ie, gdy opór płucny maleje, przeważają objawy zastoinowej niewydolności serca i łagodna sinica.
-■ T e tra lo g ia lód lota. Ody dochodzi do znacznego nasilenia sinic)', pacjenci wymagają
specjalnego postępowania, w tym: a. ułożenia na brzuchu w pozycji kolankowo-piersiowoj, I). podania tlenu, e. podania siarczanu morfiny podskórnie w dawce nie przekraczającej 0,2 mg/kg.
552
| Ro/.d/.m l
i ‘i
V II
N ag le /ag ro zenin u d/.ieel j
i*.
d. szybkiej korekcji kwasicy metabolicznej podaniem dwuwęglanu sodowego, e. blokady adrcnergicznej prze/, wstrzyknięcie dożylne propranololu (0,1 0,2 mp/P;,,j u dzieci z przyspieszona akcja serca i sinicy.
9.
553
/ u ję cie .serca stwierdza się n Ib dbóż nie leczonych dzieci; na ogól przebiega ono be/objawowo. Mogą jednak wystąpić zasloinowa niewydolność serca i całkowity blok przewodnictwa luli może się rozwinąć zawal mięśnia sercowego.
"Jął lin /poznanie różnicowe
I1'. I Zalecenia 1. Dzieci ze szm erem , ale bez dowodu na znsloinową niew ydolność ktążenia lub ho/ sinicy powinny byc po uprzedniej konsultacji telefonicznej przekazane w cłcljrowicdniclr warunkach do kardiologa dziecięcego cieleni ich oceny.
|, G o rą cz ko plonieza. „Język poziomkowy'' w gorączce ploniczej jcsl laki sam jak w chorobie Kawasakiego, ale charakterystyczna wysypka grudkowa pozwala odróżnić le dwie jednostki od siebie. Dzieci z płonicą nic mają obrzęku slćip i rąk,
2. Dzieci ze szm erem i 'znamionami yasioinow ej niewydolności seiea, lecz bez sinicy muszą hyc po wstępnej ocenie poddane działaniom stabilizującym. Pac jem powinien zostać przekazany do centrum kardiologicznego w celu dalszej oceny kardiologicznej,
2. '/.rspól w strz ą su toksycznego jest o ciężko chorych dzieci często trudny do zróż nicowania z chorobą Kawasakiego.
3. Dzieci 7, sinic;) w otoczeniu norm alnego powietrza, których stan nie poprawin się po p o d a n iu 100',/' tlenu (pod kontrolą pulsoksymelrii), najprawdopodobniej choruj:} na wrodzoną simczą wadę serca i grozi im pogorszenie sianu ogólnego. Należy pilnie załatwię transport do centrum kardiologicznego (z lekarzem).
,k f c p lo s p ir o z a . Ustalenie na podstawie wywiadu kontaktu z chorym na leptospirozę ułatwia rozpoznanie, /.upalenie spojówek bez innych objawów oraz wzrost enzymów wątrobowych często pomagaj;) w ustaleniu diagnozy. Zapalenie wątroby może n a śladować monomiklenzę zakaźną. ą. Z akażen ie w iru sem K p steh m -B n rr. Często spotyka się dodatnie odczyny mnmmoln
giczne n dzieci. Splenomegalia jcsl objawem częstym u dorosłych, lecz rzadko występuje u małych dzieci.
¡.’ i ufd < 1 KOJ« H i A A.
IKA W AS A K JK G i i
O m ó w ie n ie . ( ’horoha Kawasakiego jest stanem gorączkowym powiązanym z zapaleniem
dużych naczyń wieńcowych i wyraźnym zapaleniem blon śluzowych, zwłaszcza nc/ti i jamy ustnej, .lest to zasadnicza przyczyna nabytych wad serca u dzieci w wieku 5 lat lub młodszych. Przyczyna choroby nic jest znana nic znaleziono związków z infekcji) ant z chorobą autoiminunologiczni). Nic ma-dowodów na przenoszenie się choroby z człowieka na człowieka.
5. Z ap alen ie sta w ó w re u m atyczn e m ło d o cian ych . Objęcie procesem drobnych stawów,, częste u małych dzieci, stwarza trudności w różnicowaniu z chorobą Kawasakiego) Czynnik reumatoidalny nie jest pomocny. Obecność zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego U r it lw y r lilis ) ułatwia rozpoznanie. 6. G o rącz k a G ó r S k a lis ty c h . Wysypka rozpoczyna się. zwykle na przegubach rąk i ma charakter wybroczyuowy, jak w zapaleniu naczyń. Zdarza się tylko w miesiącach: aktywności wektora. 7. O d ra (por. ro/.clz. I I IX A). II. Zespól Sk w e n s a - Jo h n so n a (por. rozdz. I I III I!).
O b ra z k lin icz ny
1. G o r ą c z k a rozpoczyna się nagle, trwa przynajmmniej 5 dni. może osiągnąć -K W (średnia ciepłota ciała l()'’C). 2 . S tw ie rd z ą
się obustronne nnstr/.yknnie spojów ek o charakterze nieropnym, Iw
wydzieliny i tworzenia się strtipków. 3 . S u e iie , zaczerw ienione i spękane w arg i; nostrzykam i śluzów ka .jamy ustnej i „K'Z)k
p o zio m k o w y” mogą sic przyczynić do omyłkowego rozpoznania iniekcji paciorkow
cowej. 4. I a in lad cn n p n lin występuje, w obrębie szyi i dołów pachowych, /.wykle nie ma atu charakteru uogolnionego i ropiejącego. plamkowo-gnulkow;. 3, W y k w it y s k o n u 1, zwykle obecne, mają charakter odrowy, pokrzywkowy luli postać ramienia wielokształtnego. Niekiedy wykwity skórne nior-i przypominać pieluszkowe zapalenie skory. ó. O b r z ę k skory. Po trzech dniach choroby stopy hr/.ękną i stają się bolesne. Z O powodu większość dzieci wzbrania się przed stawaniem luli chodzeniem. 7.
yjuszezanie. Po kilku tygodniach choroby rozpoczyna się zhiszczanic aa i stopach. '/. palców szerzy się ono na powierzchnie, dłoniowe rąk i podeszwo"1' t> a później przybiera charakter uogólniony.
H.
P rz e m ija ją c e zapalenie stawów jcsl widoczne, w sposób oczywisty u Slais/^ C!I5 U|, i cechuje się symetrycznym obrzękiem małych i dużych stawów kończy11 11
llj Ocena k lin icz n a I. B a d a n ia la b o ra to ry jn e . Nie ma badań laboratoryjnych, które pozwalałyby definitywnie rozpoznać chorobę Kawasakiego. Badanie pod kątem choroby auloimniiinoJngjcznęj jest zbędne. a. M o rfo lo g ia k rw i. W drugim lub trzecim tygodniu choroby zaznaczona jest lenkoeyloza z obecnością postaci niedojrzałych, li. O d czyn o p ad a n ia k rw in e k i stężenie b ia łk a (.’- reaktyw n ego zwykle są p o d w yż szone. c. B a d a n ia czyn no ści w ą tro b y . Aktywność enzym ów może być nieco podwyższona,
ale badania te nie są pomocne w diagnostyce. jest sterylny ropomocz bez liakleriurii.
d. B a d a n ie m oczu. Częstym objawem
-• Badania o b razo w e. /.Ujęcie radiologiczne klatki piersiowej na ogól nie jest pomocne,
w rozpoznaniu podstawowe znaczenie ma e c h o k a rd io g ra fia d w u w y m ia ro w a , /.apoliiega ona niepotrzebnej koronarografii, a u większości dzieci daje możliwość szybkiej oceny rozmiarów tętnic wieńcowych. A hleklrokard iogridu! zwykle nie jest pomocna. 5 ] I-ciy.onie
‘. ''
h h nim m o glo lniliiiy dożylne. Pacjenci z chorobą Kawasakiego reagują gwałtownie na podanie m utumoglobulm w fazie gorączkowej choroby. Podaje, się, pojedynczą^dawkę, - g/kg przez 12 h. Objawy niepożądane są rzadkością. i
554
| Ro/.ti/.nii
15 V H i i ■
N ag ie zagrużem a u d zieci I
a. Gorączka spada po 2-1 li («1 rozpoczęcia leczenia.
1). Terapia la zapobiega formowaniu się tętniaków naczyń wieńcowych ¡'zapaleni,,. .naczyń, jeżeli lek jest podawany w ehjgu -IH h od rozpoznania. Podany pD 10 (rwania choroby, lek łagodzi wiele objawów u ciężko chorych dzieci, ale „ie Wply,, ' na zapalenie naczyń wieńcowych. • ’’ e, liinmiiioglobtiliny podane, w cii|gu 10 dni od początku ehoroby częslokrnć ■ zapobiegają powstawaniu tętniaków, skutecznie jednak przeciwdziałają d;,|,szc„^powiększeniu się rozmiarów naczyń. 2. Leczenie sa lic y la n a m i jest wskazane w początkowej fazie gorączkowej i prwz --K tygodni po ustąpieniu aktywnego okresu choroby. a. Lnza go rą cz ko w a . Duże dawki (HO 100 mg/kg dziennie) są pożąda,)c ,|„ osiągnięcia stężenia w surowicy 30- 20 ing/100 ml. I). l’o ostre j fazie c h o ro b y . Leczenie salicylanami (o - 8 mg/kg dziennic) jtM kontynuowane z powodu efektu przeciwzakrzepowego. U dzieci ze zmiana,,,, w tętnicach wieńcowych stwierdzonych ecltokaidiogialią leczenie aspiryną nalog kontynuować do całkowitego wycofania się zmian. • 3. Leczenie poch odn ym i k u m a r y n y jest zalecane w przypadkach dużych, utrzymujących się lub licznych nic zamykających światła tętniaków. 4. Leczenie k o rly k o sle ro id a m i. Nic dowiedziono ich korzystnego wpływu na przebić» choroby. . ifj. .Leczenie t r o m b o l i ty c / n c miało zastosowanie ograniczone u dzieci z ostrą znkr/.epicą ' ' . naczyń wieńcowych. /miecenia 1. Dzieci nie powinny być zwalniane do domu. gdy nie minie ostra faza choroby po leczeniu salicylanami oraz immunoglobiiliiianii. 2. Każde dziecko z tętniakiem tętnicy wieńcowej, które objawi;, ból w klatce piersiowej, powinno być uważane za chore z niedokrwieniem serca, dopóki badania nie wyka/,, innej przyczyny. Dzieci z ostrą chorobą powinny być przyjęte na oddział intensywne! opieki celem monitorowania do czasu zakończenia pełnej oceny.
(2)
Patogeneza, Wtórne objęcie opon mózgowo-rdzeniowych zdarza się w 5 - LV*
przypadków. I,. K a k te rie m ia w tó rn a bierze początek w pici wolnym miejscu zakażenia, jak np. zapalenie p lac lub w miejscu wkłucia przyrządu medycznego. i
Posocznica jest zagrażającą życiu inwazja bakteryjna przestrzeni wewnątrznaczyniowej objawiającą się sennością, pobudzeniem lub spadkiem ciśnienia krwi. Może być związana lub nie z ogniskiem zakażenia. Posocznica zdarza się najczęściej u dzieci w wieku poniżej 3 m icsiący. Z w y k le jest wywołana przez paciorkowce grupy B u dzieci poniżej I m.ż. oraz przez //. in/hiciraic lub N. iiicninifuiilis u starszych dzieci,
y Zapalenie opon m ó zgow o-rdzeniow ych oznacza zapalenie opon i przestrzeni pod
pajęczynówkowej. Może być wywołane przez bakterie, wirusy i grzyby. Najczęściej zdarza się u dzieci powyżej 0 m.ż. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się leukoeytozę, zwiększone stężenie białka i niskie stężenie glukozy, a. B a k te ry jn e zap alen ie opon (1) U n o w o ro d k ó w ch crich ia coli.
najczęstszymi
postaciami są paciorkowiec
I). Aseptyczne zap a len ie opon zwykle jest wywoływane przez wirusy. (I noworodków
należy brać pod uwagę wirusa oprysz c/ki pospolitej, jeżeli stwierdza się zmiany skonie charakterystyczne dla opryszez.ki. Obraz k lin icz n y 1. Posocznica. U pacjentów z posocznicą objawy ograniczają sic zwykle do zwyżki
ciepłoty ciała do oh.o ( luli nawet większej i pobudzenia bez ogniska zakażenia. Posocznicę należy rozważać u każdego niem owlęcia poniżej 3 m.ż. z gorączką, be/ miejsca zakażenia, ale z widocznymi przejawami choroby. 2. Zapalenie opon często objawia się wymiotami, osłabieniem ssania, senności;! i pobud
liwością. a. U dzieci starsz ych mogą wystąpić ból głowy, świnllowstręt i sztywność karku. I). U dzieci m ło d szych jedynym objaw em może być uwypuklone ciemiaczko / sen nościa luli pobudliwością.
1. zastoinową niewydolność serca. 2. aryltnie. Z A P A IJiN IK
O P ( >N
M Ó Zf
)W O - R D Z E N K )W Y C II,
3. zapalenie osierdzia lub mięśnia sercowego,
P O S O C Z N IC A
4. zaburzenia czynności serca zależne od przewodu tętnie/ego.
O m ó w ie n ie
5. wrodzona niewydolność nadnerczy.
1.
B a k te n c m in polega na obecności bakterii we krwi; bardzo często przebiega jawowo. a. Itakleriem ia .skryta zwykle ma charakter przemijający i samoograniczająty u; Występuje często u dzieci w wieku 6 30 miesięcy; jest wtedy związana z gorąc/f j do 3l).5"C i liczbą leukocytów 13 000 2 0 ()00/mm'"lnb wyższą. U 15 -2(W dzie,i ze skryląi bakleriemią liczba leukocytów przekracza 20 000/mnr1, gorączka im/c kracza 3 0 ,.') 1 i występuje pierwotne źródło iniekcji fnp. zapalenie licha sf
grupy II i lis
(2) U starsz ych dzieci najczęstszymi przyczynami są: II. iiijliiciroic, S. luiciiinoiiiac i N. iuciiiiii;iiitlix.
Ko/.],uznanie ró ż n ico w e obejmuje:
IS A K T E R IK M IA ,
555
f>. zaburzenia gospodarki elektrolitowej (liiponalremia), 7. wrodzone zaburzenia metabolizmu, ')■ skręt jelita, lk wglobienie, lik białaczki, lk zatrucia. 12. Iniluli/m niemowlęcy, 13. uraz z następstwami z o.u.n., 14. e.spol hemolityezno mocznicowy.
—
556
| Rozdział
15 IX
- 2 -
N a g le
I)
u d z ie c i I
557
z posocznict), ale bez z ap a len ia opon s;j zwykle leczone antybiotykiem podawanym dożylnie przez 7 -10 dni. (3) Niemowlęta z z ap alen iem opon są leczone antybiotykiem podawanym poza jelilowo przez 10— I-I dni. zależnie od drobnoustroju, /.upalenie opon m ó z gowo rdzeniowych wywołane przez /V. uit'iiinytifiiljx może być leczone przez / dni pod określonymi warunkami (takimi jak poprawa stanu klinicznego i spadek cieploly eiala po 3 dniach leczenia). (2) N iem ow lęta
l>.| O c e n a k lin icz na
1. biadania la b o ra to ry j n e a. Ż a d n e dziecko nic p o w in n o b yć w yk lu czo n e z oceny i terapii na ,i0,i w yniku pojedynczego b a d a n ia la b o ra to ry jn e g o . ' ‘lwk(I) Po so czn ica jest ro/.po/.naniem klinicznym oparlym na badaniach labo nycli, wyklucza je jedynie ujemny wynik hodowli krwi. ‘ 1>,N' i i ) Z ap a le n ie opon opiera się na analizie wszystkich parametrów prawili pobranego plymi mozgowo-rdzenio\vego. I.eezenie nie. powinno być wstr«. wane. na podstawie wyniku jedynie pojedynczego badania. * b. M o rfo lo g ia krwi. We krwi obwodowej zwykle stwierdza się. leukocyto/ę ,)r/. • kraczającą I 5 0 0 0 / m m ' z przesunięciem obrazu w lewo. Dzieci z posocznic;) J . n okazuj;) hakleriemic/.ną leiikocyiozę lub neutropenię i przesunięcie obrazu hj’ ,!,,1 krwiakowego w slronę poslaei dojrzałych. e. Ilościowe hodowle krw i u dzieci ze skrył;) bakleriemią zwykle okazuj;) njs) , bnkleriemie. ' d. P a d a n ie moczu (próbki uzyskanej przez cewnikowanie) jest przydatne u clzicti poniżej I r.ź. e. Każde dziecko / odchyleniami od normy sianu psychicznego musi mieć zbadam piyn m ózgow o-rdzeniow y pobrany w czasie nakłucia lędźwiowego w celu 3 kluczenia zapalenia opon. Slwierdza się:
z a g r o ż e n ia
1, l.eezenie w sp o m ag ające ma olbrzymie znaczenie; obejmuje: a. resu scytację p ły n a m i w celu leczenia wstrząsu i liipopei luzji (z oslrożiioscią
w celu uniknięcia obrzęku mózgu, gdy objętość krwi krążącej zostanie wyrównana), b. leczenie p rz e c iw d rg a w k o w e w celu kontroli napadów' drgawkowych, c. w s pom a ga n ą w e n ty la c ję w celu konlroli obrzęku mózgu lub niewydolności
oddechowej. 3 , K o rly k o s te ro id y są wskazane w zapaleniu opon w celu zmniejszenia prawdopodobień
stwa wystąpienia utraty słuchu. Zalecenia. Dzieci z posocznicą lub z ap alen iem opon m ózgow o-rdzeniow ych muszą być przyjęte na oddział w celu dalszego leczenia.
3
|. Dzieci w stabilnym sianie mogą hyc przyjęte w celu obserwacji i monitorowania. 2, Dzieci w sianie niestabilnym muszą być przyjęte na oddział ratunkowy.
i
( 1 ) w/.rosl liczby leukocytów I 100 -■10 0 0 0 kom orck/pI), ( 2 ) wzmsl ciśnienia płynu inozgoryii rdzeniowego,
¡54) wzmsl stężenia białka O KO nig/IOOI) ml), (4) zmniejszenie stężenia glukozy (< II) mg / 10 0 ml), 15) dodatni wynik barwienia metoda (iram a i dodatni wynik hodowli plymi 11 lózgi >wo rd/.eu iowego, 16) możliwe dodatnie wyniki wykrywania antygenów', 2. Z dję cie radio logiczne Maiki piersiowej jest użyteczne tylko u dzieci z. objawami zaburzeń czynności układu oddechowego, takimi jak kaszel i przyspieszone oddychanie i .ecz.enic I. Terapia antybiotykami (!) Dzieci, które maja skryli) bakleriemię (Izn. liczbę krwinek białych > 2t)(HH)/miii i ciepłotę eiala odpowiadaj;) korzystnie na pojedynczą dawl.ę c e flrin k sm iii podani) domięśniowo po badaniach diagnostycznych. Pacjenci o powinni być oceniani ponownie po 12 li, aby można się było upewnić, że nie doszło do wlórnego zakażenia. (2) Dzieci ze .skryli) bakleriemi;). które w cbjgu 2d -IK h nie maj;] objawu« klinicznych i dalszej zwyżki cieploly ciała, nie wymagaj;) dodatkowi;;« leczenia. U. Posocznica lub z ap a le n ie opon m ózgo w o -rd zen io w ych. Dzieci z prawdopiKloiiH posocznic;) lub zapaleniem opon powinny być leczone anlybiolykami działaj.!!)!«1 na powszechnie występujące patogeny (w zależności od wieku) po wykon.11«11 w szystkich niezbędnych badan diagnostycznych. . (!) N o w o ro d k i i n ie m o w lęta w w ieku p oniżej 2 m iesięcy zwykle olizymnH M’ siulowi) am p icylin y Itili am iiio gliko zyd y. bądź eelolaksym . (2) N ie n io w lę ln i starsze dzieci mog;) być leczone pojedyncza lub podzicon; dawki) eeliriaksonii lub cerolaksymu. e. C zas tr w a n ia leczenia zależy od wieku pacjenta i od drobnoustioju, ^ ( !) Dzieci ze skryli) haklcriemh) leczone są zwykle 2 ilni anlybiolykami pot a", mi dożylnie, a następnie przez 7 10 dni doustnie.
p M B U R Z E N IA
CZYN N O ŚCI
PRZEW O D U
PO KA RM O W EG O
X J Zapalenie żołąd ka i je li I.
O m ów ienie
( zęstośe w ystęp o w a n ia . Biegunka pociąga za sobą 3 - 5 milionów przypadków śmierci rocznie na catyin święcie. W ,S tanach /.jednoczonych zdarza się corocznie 7.5 - 5 5 milionów przypadków lej choroby, i). Zasadniczym m ech an izm em in in srn is ji drobnoustrojów wywołujących zapalenie żołądka i je.lii jest droga kalowo-iislna. Przeniesienie przez wodę i pokarmy jest również możliwe, ale lylko sezonowo. Patogeny wywołuj;]ce biegunkę rożni;) się zależnie od geografii i sezonu, e. K lio lo gia (1) W k ra ja c h siabo ro /w i n ią iy e li , gilzie odżywianie jest iiiedosialcezne, p rz y cz y ny bywają różnorodne; mogą to być bakterie, wirusy i pasożyty. (2) W k ra ja c h u p rz e m y sło w io n y ch biegunka ostra lub przewlekła zwykle jest spowodowana przez bakterie lub wirusy. Różnią się one w zależności od pory roku, w której występują, epidemiologii lokalnej i wieku chorych. (a ) Bakterie mogą wywoływać stany zapalne i choroby iiiezapalne (stany zapalne są najważniejsze w krajach uprzemysłowionych'). Bakteriami tymi są: a.
(i) S a lm o n e lla .s/icrics. (ii) S h iy c llti xpccjcs\ (iii) ('(iin p y lo li/ u ier ieitm i, ( i v ) Yersiutti cnierocoUticu.
(I>) W irusy. Większość dzieci cierpi na biegunki o etiologii wirusowej, (i) I) m a ły ch n iem o w ląt przyczyni) biegunki mogą być ro la w iru s y i je lito w e a d e n n w iru sy . Wywołują one również odwodnienie i kwasicę, często wymagające, hospitalizacji.
M a g le
58
I R o z d z ia ł
15 X
(ii)
U większości n iem o w lą t i do rosłych przyczyną trwającej ¡_.ą choroby, która nie pociąga za sobą odwodnienia ani k\vasiev " czy n n ik i: N o rw alk , c a l i c i r i n i s i n s t r o r i n i s . ' s'l je) P aso ży ty są częstą przyczyną biegunek w krajach słabo rozwinięty! W Stanach /.jednoczonych najczęstszym powodem biegunek wywolyw,' nycli przez pasożyty jest (H a rrlia Itin ih lia.
\
550
5. Leczenie a. Leczen ie o d w o d n ien ia jest zasadniczym celem w biegunce, bez względu na jej przyczynę, .leżeli objawy nie ustąpią w ciągu 2 - 3 dni podawania płynów
klin iczn y . Iniekcje jelitowe objawiają się. miejscowo (żołądek i jeligą pozajelitowi) i ogólnie. a. O b ja w y m iejscow e to biegunka, bóle brzucha i wymioty. b. O b ja w y p o zajelito w e to cechy zapalenia sromu i pochwy, zapalenie spojówek zapalenie wsierdzia. zapalenie kości i szpiku lub zapalenie opon mózgowo' -rdzeniowych. O b ja w y ogólne to gorączka, zie samopoczucie, wysypka, zap;tlenie stawów i napady drgawek.
3. R o z p o zn a n ie różnicow e: a. tru d n o śc i w o d ży w ian iu z zarzucaniem wstecznym treści pokarmowej; b. d e fek ty a n a to m ic z n e ż o łą d k a i je lit: (1) brak rotacji trzewi w rozwoju płodowym, ( 2 ) choroba Hirsehsprtmga, (3 ) .skręt jelita, ( 4 ) wglohienie; e. sta n y z ab u rz o n e g o w ch łan ian ia : II ) niedobór mono- i dwusncharydów, (2) niedobór imnnmoglobtilin A (IgA), (3) celiakii!, (4) zwyrodnienie włóknisto-torbielowate z niewydolnością Irz.tislki; (I. z a t ru c i a żywnośc ią: (1) reakcja alergiczna na spożycie ryb niakrelowalycli. ( 2 ) zatrucie ('iy jin lc ra , ( 3 ) zatrucie muchom orem; e. n iedoczynność h o rm o n a ln a : (1) wrodzona niedoczynność nadnerczy, ( 2 ) zespól nadncrczowo-plciowy; f. sta n y z ap a ln e je lit: (1) choroba Crolinn, ( 2 ) wrzodzicjąee zapalenie jelita grubego, (3 ) iic ro ilc n n a lilix cn lcro iu ilh icii.
4.
u tl/ ie c t j
li. B a d a n ia rad io lo giczn e zwykle nie rozstrzygaj;) o rozpoznaniu, chyba że rozwinęło się wtórne zapalenie pluć lub zapalenie kości i szpiku kostnego.
2 .' O b r a z
e.
/ .a g ro /c n in
A
b. e.
d. e.
f.
i elektrolitów, to może się okazać potrzebny posiew lub badanie antygenu w celu wykrycia przyczyny biegunki. (1) N a w o d n ie n ie doustne jest metodą z wyboru (nie stosowaną jedynie w o d niesieniu do dzieci najciężej chorych). (a ) K o m e rc y jn e ro z tw o ry do n a w a d n ia n ia zawierają z w ykle w ęglow odany lalwo przyswajalne i ułatwiające wchłanianie elektrolitów. (i) Stężen ie sodu mieści się w granicach co najmniej 90 - I-II) mmol/i. (ii) Sto su n e k stężenia w ęg lo w o d an ó w do sodu powinien wynosić I ; 8 do 1 : 2 . (iii) Osm olalno.ść wynosi 300- 350 mOsm/l. (I>) Ś ro d k i dom ow e (np. soki owocowe, herbata, napoje sportowe) nie powinny być używane ze względu na maki zawartość sodu I nadmiar węglowodanów. (2) N a w a d n ia n ie dożylne. Dzieci znacznie odwodnione powinny otrzymać 2 0 nil/kg płynu Ringern lub soli fizjologicznej w celu poprawy perfuzji. l ’o podaniu holusii płynu dalsza terapia nawadniająca powinna być prowadzona pod kontrolą elektrolitów surowicy i obserwow ania odpowiedzi klinicznej na płyny. Dodatkowe bolusy (20 ml/kg) pierwotnie użytych płynów podawane co godzinę mogą być niezbędne do utrzymaniu diurczy. Z a b u rz e n ia e le k tro litó w w .su ro w iej' (np. hiponalremia lub hipernulremia) powinny być skorygowanie w szpitalu w ciągu 10 • 2-1 li. O d ż y w ia n ie . l ’o nawodnieniu należy zacząć w p ro w a d z a ć dietę lekko stra w n ą (np. banany, jabłka, ryż) lub żródla białek (np. mięso drobiowe). (I) P ro d u k tó w m lecznych nie należy p o d a w a ć przez 3 5 dni z powodu wywoływania piv.cz nie niedoboru dwuisacliurydazy. (2.1 D zieci k a rm io n e p iersią należy zacząć karmie jak najszybciej. L e k i p rz eciw b ieg u n k o w e me są skuteczne w większości przypadków biegunek u dzieci. Leczen ie a n ty b io ty k a m i jest wskazane, gdy tkeliodza w grę określone patogeny bakteryjne. Celem ich podawania jest skrócenie czasu trwania choroby ora/ zmniejszenie wydzielania drobnoustrojowy by zapobiec wlórneniii szerzeniu się choroby. Lecz en ie p rz eo iw w iru so w e (ni.in. frakcjonowane albuminy, pokarm kobiecy lub białko jaj) jest nieprzydatne u skądinąd zdrowych dzieci. Szczep ienie w większości przypadków zapalenia żołądka i jelit w Stanach Zjednoczonych nic jest stosowane, ale może być korzystne przeciw Salm o nella ly/ilii lub Y ib n o cholerne w innych krajach świata.
O c e n a klinicznii g. a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e (1) B a d a n ia e le k tro litó w w su ro w icy k rw i są niezbędne u dzieci odwodnionych. (2) M o rfologia k rw i zwykle nie jest pomocna. (3) B a dan ie kalii. Stolce powinien być badany na obecność krwi, śluzu i leuko (>. Z alecen ia cytów. Wykrycie krwi i leukocytów jest wskazaniem do założenia hodowli w a. Większość dzieci może hyc lalwo leczona w warunkach domowych p r / c / na wad stolca w celu wykrycia czynników bakteryjnych. nianie doustne za pomocą komercyjnych roztworów elektrolitowych (z unikaniem (4) B a d a n ia .serologiczne. Metody wykrywania antygenu rotawirtisow n dzmi laktozy i podawaniem lalwo przyswajalnej diety bogatej w białka). z wymiotami i biegunka w okresie zimy są pomocne w diagnostyce. Nie N h. Dzieci odwodnione izolonicznie mogą być zwolnione do domu dopiero po nalomiasl pomocne badania nieswoistych markerów iniekcji (np. biidko osiuj właściwym nawodnieniu doustnym lub dożylnym i po próbie, której wynik lazy). w>,skazuje, że nawadnianie doustne jest skuteczne. (5) H o d o w le k rw i są pom ocne u dzieci z ¡’oraczką i w stanach wskazujący1-' itw e. Dzieci z. odwodnieniem, któremu towarzyszy hiperualremia lub hiponalremia zwykle zapalenie żołądka i jelit wywołane przez salmonellę. wymagają przyjęcia do szpitala w celu nawodnienia i korekcji .stężenia elektrolitów ( 6 ) A.spiraf z.e z m ie n ion yc h z ap a ln ie naczyń może dostarczyć iniorin.icji I" na 1 8 - 2-1 b. wybarwieniii metodą (.'¡rama lub założeniu hodowli.
N a g le 5<>(!
I
3
I- ;../ a I z u i I
15
x
!». | N i e d r o ż n o ś ć j e l i i i, O m ó w ie n ie
nie jest częstym stanem w pedia(r" zdarza sit, ' i o, lośeią I przypadek na 2 0 0 0 żywych urodzeń. ‘ lic* lt. Isliolngin. 11 dorosłych niedrożność jelit bywa spow odow ana obecnością zrostń zabiegach elurureieznyeb. D dzieci niedrożność jelit zwykle jest rezultatem Za|,'VI*? rozwojowych w okresie embrionalnym lub czynników mechanicznych,' będ' przyczyni) zaburzeń rueboinosci jelita. '' ’cil c. Rodzaje. N iedrożność jelit m oże być częściow a lub całkowita, ale odróżnienie stanów często bywa trudne. !
a.
l.
zagm żem a
u d z ie c i I
(s ó l
B
h. I. ni. u.
zapalenie wyrostka robaczkowego, wglohienie, posocznica, iiwięźnięla przepuklina.
:
^
Częslo.ść występowaniu. Niedrożność jelit
O b r a z kliniczny jest rożny w zależności otl przyczyny i stopnia niedrożności, (ją lc_ czy jesl ono częściowe, czy ealkowile, oraz od czasu, klory upłynął o d początku niedrożności tlo chwili badania pacjenta. u. O b ja w y
(I)
Nu dno ści i w ym ioty . Niedrożność jest związana z gromadzeniem się wydzielin jelitowych, pokarmu i gazów pochodzących z lenueiilacji zawartości jelit, to spowodowane, powiększeniem się rozmiarów jelita proksynialnie od miejsca niedrożności. / . powodu osmolalnośei zawartości jelita dochodzi do przesunięci.) płynu i dalej do odwodnienia i spadku stężenia elektrolitów. Spadek stężeni) elektrolitów, gromadzenie się płynu w jelicie i zmniejszona ruchomość jelit przyczyni) nudności i ewentualnie wymiotow. (a) Klasycznymi objawami są nudności, wymioty i wzdęcie brzucha. Wyminą z d o m ie sz k ą żółci zdarzają się, gdy niedrożność jest mnicjsawiuió wysoko, ale poniżej odżwiemika. Niedrożność nisko położona u dorosłych prowadzi zwykle do wymiotów kulowych, ale rzadko dochodzi do tego objawu u dzieci z. poilohn.j
niedrożnością. (?,) Ból i k u r c z e mają charakter nieciągły, często zależny od pozycji ciula. Wymim; często przynoszą ulgę. (żl) z a p a r c ie występuje często, lecz mc ¡csi charakterystycznym objawem u dzieci b.
O l).jaw y fiz y k a ln e
( !) ( ¿ o r ą c /k u zwykle nie występuje, chyba że dopływ krwi do zmienionego jelin jesl upośledzony, co wywołuje wzrost (lory bakteryjnej i rozwój posocznic; (ż.) O b j a w y o trze w n o w e ttj. wzmożona tkliwość, wzdęły brzuch /. objawcie Biiimbergn. m im owolna obrona mięśniowa) rozwijają się w miau; pogłębi,me się niedrożności i po pojawieniu się w związku z tym zapalenia oli/.ewiicj Id) U lebokie o dw odn ienie (którego dowodzą o bniżon e ciśnienie krwi, /.Ichj|hIiticuic k u p i ia r i wstrząs) można spotkać u dzieci z z a a w a n s o w a n ą elmmbi) j.ik skutek utraty płynu do światki jelita.
d. R o z p ozn a nie różnicowe: a. prz.eroslowe zwężenie odżwiernika, ii. wrodzona niedrożność od/.wiernika. e. zespoły zdwojenia żołądka, , , ■ il. zarośnięcie dwunastnicy, ezęslo .skojarzone z innymi wadami wioczoiijn. e. f. g. ii.
pasma i sieci dwimaslniez.e, trzustka pierseieniowatn, zarośnięcie jelita czczego i biodrowego. . yą,;(.i i.iiz niedokonany skręt jelita, zwykle związany z wymiotami żółciowymi, a pi
ze skrętem jelita, i. /.espoły zdwojenia jelit. :■ 11 c i i v ie i, Kleckla.
Niedrożność zwykle ju ż jesl dokonana, gdy pacjent pojawia się u lekarza. Nawet niewielka wprawa i niewiele badań laboratoryjnych wystarczają wówczas do ustalenia wstępnego rozpoznania. Niedrożność niecałkowita staiiowi wy zwanie diagnostyczne ze względu na ból epizodyczny i wymioty, ustępujące a. O b ja w y fiz y k a ln e i w y w ia d zwykle naprowadzają na rozpoznanie nieil li. B a d a n ia la b o ra to ry jn e tylko wspomagają proces diagnostyczny. Często I 11 one alkalozę liipoeliloremiezną z zagęszczeniem krwi. Morfologia krwi często ujawnia leiikocyiozę; przesunięcie obrazu w kierunku postaci niedojrzałych wskazu je na zagrażające zapalenie otrzewnej,
j Ocena k lin icz n a .
c.
'B ad a n ia o b razo w e (1) B a d a n ie C S C bywa użyteczne jedynie w rozpoznaniu zwężenia odżwiernika,
rzadko innych postaci zwężeń lub niedrożności. (2) B a d a n ia rad io lo giczn e Z d ję c ie przegląd o w e. Badanie jam y brzusznej w pozycjach pacjenta leżącej i stojącej ujawnia rozdęcie jelita ponad niedrożnością oraz poziomy pły nów- powietrza w różnych częściach brzucha. Jeśli doszło do perforacji,[to wolne powietrze gromadzi się w przestrzeni podprzeponowej, aczkolwiek mule ilości powietrza nie są widoczne, chyba że wykonane zostanie zdjęcie w pozycji leżącej na boku, uwidaczniające powietrze w postaci warstwy wokół wątroby. (1») B a d a n ia ko n tra sto w e są wskazane tylko wówczas, gdy objawy radiologie:/, ne niedrożności są widoczne na zdjęciu przeglądowym , lecz nie ma źródła niedrożności w badaniu l_l.SC i. (i) D oustne śro d k i c ie n iu ją ce rozpuszczalne w wodzie są użyteczne w rozpoznawaniu zarośnięcia przewodu pokarmowego, skrętu jelita, wrodzonych zespołów z błonami w świetle jelit, a także, pewnych przypadków niedokonanej rotacji trzewi. .Środki cieniujące powinny być używane ostrożnie, zwłaszcza u chorych poważnie zagrożonych perforacją. (ii) W le w ze .środków c ie n iu ją c y c h rozpuszczalnych w wodzie jesl pomocny w rozpoznawaniu przypadków niedokonanej rotacji trzewi, wgłębienia luli zdwojenia okrężniey. (3) T o m o g ra fia k o m p u te ro w a brzucha rzadko jest użyteczna w określaniu miejsca niedrożności, nawet gdy jesl wykonana ze środkiem cieniującym. (a )
5. Leczenie
a. S ta b iliz a c ja . Początkowe leczenie obejmuje p o d a w a n ie p ły n ó w i e le k tro liló w w celu wyrównania slral. b. Dekompresja nosowo-żolądkowa usuwa ból i wymioty. Metoda la jesl polecana tylko u dzieci z pooperacyjnymi zroslami i zwężeniami. Chorzy ci wymagają wielokrotnej oceny. *’• Niezbędna jest szybka k o n su lta c ja c h iru rg ic z n a : chirurg zleca dodatkowe badania diagnostyczne. N a ty c h m ia s to w e badanie, c h iru rg ic z n e i o p e ra c ja są niezbędne u każdego dziecka z objawami z ap a len ia (d rz ew n e j, d- i lydrnslalyczne odprowadzenie spodziewanego wglobienia przez lekarza z oddziału intensywnej opieki zwykle nie jesl podejmowane z powodu możliwości perforacji. 1‘. Leczenie antybiotykami wdraża się po uzyskaniu odpowiednich hodowli u dziecka z objawami zapalenia otrzewnej. Zakresem swej?,o działania antybiotyk powinien obejmować bakterie beztlenowe, a także kałowe tlenowce.
562
| Ko/.tl/.ial
6.
15 X
H
N a g le zagru/enia tt d zieci J
Z ale c e n ia. Większość pacjentów jest liospilali/.owana w celu stabilizacji i dekon żolądkowo-jclilowej przez odessanie droga nosowo-żulądkową. |lesJ' a. Większość pacjentów z niedrożnością jelitową bez objaw ów zapalenia otrz» może być leczona zachowawczo. W razie nieu/.yskania poprawy podczas I pilalizacji wym agana jest interwencja chirurgiczna. ^ h. Ż a d n e dziecko z p o d e jrze n iem n ied ro żn o ści jelita n ie m oże b yć zwolnioin, d o m u bez k o n su lta c ji z c h iru rg ie m .
563
I,. Leczen ie a n ty b io ty k a m i nie jest niezbędne. Jednak u krytycznie chorych dzieci
z perforacją i zapaleniem otrzewnej usprawiedliwione jest podanie antybiotyków działających na bakterie tlenowe (¡ram-ujemne, a także na beztlenowce. 6.
Zalecen ia. Pacjenci z w yso k im ry z y k ie m skrę tu muszą być szybko przeniesieni na oddział chirurgii lub do centrum, w którym będzie możliwe udzielenie odpowiedniej pomocy.
(° ¡Tl P rzep uklina u w ię ź n ię la
~ C 7 | S k rę t je lita 1. O m ó w ien ie. Najczęściej dotyczy żołądka, ale może się zdarzyć również w obrębie jc|j|.
cienkiego w warunkach niedokonania rotacji jelit. Skręt występuje w braku więź/nil', żolądkowo-okrężniczego lub żolądkowo-śledziouowcgo. W ówczas żołądek ulega skp cenili i w następstwie dochodzi do upośledzenia jego ukrwienia. 2. O b ra z k lin icz n y a. W y w ia d ujawnia szybkie
n asyca n ie się, a u małych
niemowląt upośledzeń
ro z w o ju i w zrostu. h. O b ja w y . Skręt charakteryzuje się n a g ły m p o cz ątkiem i b ó lam i w nadbrzuszu oraz o p o rn y m i na leczenie w y m io ta m i bez dom ieszki żółci, c. B a d a n ie fiz y k a ln e . C harakterystyczną cechą jest niemożność wprowadzenia driuni nosowo--żołądkowego. O b ja w y o trze w n o w e zwykle są nieobecnej jednak ni,<
rozpoznany skręt może szybko przekształcić się w zadzierzgnięcie i doprowadzić Jo perforacji. 3. R o zpoznanie ró żnico w e: a. przerostowe zwężenie odżwiem ika,
b. c. d. e. f. g. h.
wrodzona niedrożność odżwiernika, zespoły zdwojenia żołądka. zarośnięcie dwunastnicy, niedokonana rotacja jelit. wglohienie. posocznica. zapalenie wyrostka robaczkowego. i. przepuklina uwięźnięla.
4. O cen a k lin icz n a a. U w a ż n e b a d a n ie fiz y k a ln e ujawnia oznaki ostrej niedrożności, ale nie objawy
otrzewnowe, chyba że proces jest bardzo zaawansowany. I). B a d a n ia la b o ra to ry jn e . Podstawowe znaczenie mają badania morfologie/m' knti
oraz b a d a n ie elek tro litó w . c.
B a d a n ia ra d io lo g iczn e
( t ) Z d jęcie prz e g lą d o w e jamy b r z u s z n e j ujawnia powiększony żołądek, a na zdjęciu w pozycji stojącej widoczny jest charakterystyczny dziobek w miejscu (2 )
połączenia przełyku z żołądkiem. przypadki B a d a n ia k o n tra sto w e zwykle nie sa wskazane. Wyjątek stanowią podejrzenia skrętu jelita cienkiego. Wtedy pomocny jest wlew z siarczanu bunt-
5. Leczenie a. .Stabilizacja (1) D o ż y ln y ro z tw ó r e le k tro litó w
powinien zostać podany w celu slalnlw )1 ciśnienia krwi chorego i przywrócenia prawidłowej diurezy. (2) Prz en ie sien ie w try b ie n ag lą cy m na o d dział c h iru rg ii jest niezbędne a 1 zapobieżenia progresji skrętu do perforacji i zapalenia otrzewnej. Wszyst) pacjenci ze skrętem wym agają konsultacji chirurgicznej.
|. O m ó w ien ie. Z przepukliną! uwięźnięla ma się do czynienia, gdy zawartość worka przepuklinowego nie daje się odprowadzić do jamy brzusznej. Uwięźniętym narządem zwykle jest jelito, lecz może być także krezka lub jajnik. 2. O b r a z kliniczny. Uwięźnięeie przepukliny zazwyczaj jest skojarzone z takimi oh
jawami niedrożności jelita, jak wymioty żółciowe, wzdęcie b r/u ch a i zaparcie. a. O b ja w y . Dzieci są rozdrażnione, niepocieszone i często odm aw iają przyjmowania wszelkich pokarmów. Maja wymioty żółciowe lub wymioty bez domieszki treści żółciowej. I). B a d a n ie fiz y k a ln e
(1) Brzuch często jest wzdęty i bęhnicowy; można stwierdzić niektóre objawy otrzewnowe lub rumień. W okolicy pachwinowej stwierdza się tkliwą, o b r z ę k niętą masę o zmienionym zabarwieniu. (2) Obrzęknięta i zaczerwieniona masa, przebarwiająca się do koloru fioletowego, niezwykle tkliwa, zwykle jest objaw em uwię/.nięlcj przepukliny. (3) Gorączka i objawy toksyczne wskazują na obecność martwicy uwiężnięlego narządu i na zagrażającą lub dokonaną perforację. 3. Rozpoznanie ró ż n ico w e obejmuje stany wymienione przy omawianiu skręlu jelit (por.
X C 3). Należy również wziąć pud uwagę skręcenie jadra. 4. Ocena k lin ic z n a . U w ięźn ięlą przepuklinę należy w ziąć pod uwagę u wszystkich dzieci z niedrożnością jelit, u których nic występuje oezywisla przyczyna niedrożności, np. poprzedzający ją zabieg o|>eracyjity. a. Na|hardz,iej użyteczne jest s k ru p u la tn e b a d a n ie fizykaln e. b. B a d a n ia la b o ra to ry jn e
(1) Morfologia krwi może ¡»utwierdzić zagrażające uwięźnięeie. (2) Profil biochemiczny surowicy jest ważny z jainklu widzenia leraj)ii polegającej na podawaniu jrlynów i elektrolitów, lecz nic ma znaczenia diagnostycznego. e. B a d a n ia rad io lo giczn e. Na zdjęciach |>rzcglądowycli jamy brzusznej widoczne są poziomy płynu -powietrza; na zdjęciach jednak nie udaje się umiejscowić źródła lejnej, niż można to zrobić skru|>ululnym badaniem fizykalnym. Badania konlrasiou r zwykle nie sa wskazane i nie wnoszą niczego do rozpoznania. 5. Leczenie
Roztwór elektrolitów jest |iodawanv dożylnie w celu stabilizacji ciśnienia krwi i utrzymania diurczy.
a. Slah ili/.a cja .
I). O dprowadzenie uieuwięźniętej przepukliny może być przeprowadzone w juawie
95
98% |>rzv|>adków.
(1) Postę[)iije się le|>icj. gdv chory jest us|>okojony i znajduje się w |>oz.ycji Tremlelenburga. (2) Delikatne pociąganie pr/.cjHtkliny i zawartości worka zwykle wystarcza do zmniejszenia objętości i szybkiego odprowadzenia zawartości worka do jamy brzusznej. (3) Po odprowadzeniu |>r/.C|>ukliiiy jilnnowy zabieg na|>rawczy podjęty 2 4 - 4 8 U ¡różniej gdy zaniknie obrzęk tkanek.
|iowinien
być
5 64
j R o / 4 / is l
15 X
Ó
N a g le
c. Przeniesienie na oddział chirurgii w trybie naglącym w celu zapobieżenia pro,,,..do perforacji i zapalenia otrzewnej jest wskazane dla tych chorych, u któro' przepukliny' me udaje się odprowadzić i u których stwierdza się jej uwiężniem ' Bezwzględnie me wolno zwlekać z konsultacją cliii mgiczną, gdy rtrzpozua^ zostanie uwięźnięta przepuklina niemożliwa do odprowadzenia, gdyż zwiększa ul 25- krotnie chorobowość. d. Beczenie, anlybiolykami zwykle nie jesl konieczne, jednak u krytycznie ehoryd dzieci z perforacją i zapaleniem otrzewnej usprawiedliwione jesl podanie anty' hinlykow działających na bakterie tlenowe <¡ram-ujemne, a także na beztlenoWc'e 7 i>. '/miecenia u. W y p is a n ie do d om u. Dzieci z uwiężnięlą przepukliną, klorą tidaln się otlprowatlzić'
na oddziale ratunkowym, mogą być odesłane do domu, jeśli nie są odwodnione i jei|, jesl możliwe zapewnienie im opieki chirurgicznej, h.
P rz y ję c ie do szpitala (1) Pacjenci z w yso k im
ry z y k ie m u w iężn ięcia muszą hyc w trybie naglącym przeniesieni ua oddział chirurgii lub do cenlrum, w którym możliwe jcm udzielenie im właściwej pomocy. (2) Dzieci o d w o d n io n e powinny być hospitalizowane i przeniesione nn oddział chirurgii w celu wykonania zabiegu po 48 - 7 2 li potrzebnych na uzupełnienie płynów i wyrównanie zaburzeń elektrolitowych.
E.
j
O m ó w ien ie. Najczęściej rozważanym rozpoznaniem u małego dziecka, które wymiimr
je, jesl zwężenie odżwiernika. a.
Czesi ość w ystęp o w a n ia , '/.wężenie odżwiernika zdarza się w Stanach Zjednocni. 11V(j , z częstości;) 5 5 prz ypadkó w /1000 żywych urodzeń. Chłopcy, (zwlaszc/n pierworodni, są tiolknięei
I ó razy częściej niż. dziewczynki. Dodatni wywiad zwężenia odżwiernika zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania u dziecka -Hf -krotnie.
I)
.
.
.
iKliologiu. Pr/.yc/.yna z wężenin otl/wicniika jesl nieznana; nie ma też bezpośietluich
dowodów mogących wskazać strategię zapobiegawczą. Występuje ono w powią/a niu z innymi wrodzonymi anomaliami, zwłaszcza przetoką Ichawiczo-pizelykmei i trisomią 18.
_
. . . . . .
e. Patogeneza. Wymioty powodują o b ku reze n ie się przestrzeni sroitmiczymitiM) h ip o eh loren iiez n ej z hipnkaliem ią i odwodnieniem ora/, rozwój znacznejI ulknlozy ;
2. O b ra z k lin icz n y a. O b ja w y pojaw iają się zwykle w drugim lub trzecim tygodniu życia, ale z.dar/.ilji| się
lakże w pierwszym tygodniu. ( D Początkowe objawy polegają na w y m io ta c h bez domieszki (rc.śei żółciowej Iwystępujących najczęściej), często mylonych z niololoraiicją pokarmową lub zapaleniem żołądka i jelit. W ymioty ezęslo są przerywane i nic skojarzone z wyglądem typowym dla chorego. Chore dzieci po epizodzie wymion'» wyglądają dobrze i zwykle są głodne i golowe do karmienia. Kozim) u p o rcz yw ych w y m io lo w jesl związany ze .stopniem zwężenia odźwicrnibi (2) W miarę rozwoju choroby, gdy dziecko tra c i masę eiala, pojawia się widowiw la la pery.slnllycznn
j
u d z ie c i I
565
O d w o d n ie n ie . W przeszłości dzieci zgłaszane były do badania w zaawansowa nym stadium choroby, co stwarzało warunki do odwodnienia. Uświadomienie problemu drastycznie zmniejszyło częslo.ść odwodnienia.
Rozpoznanie ró żnico w e obejmuje: wadliwi) technikę karmienia, wrodzone zarośnięcie odżwiernika, zespoły zdwojenia żołądka, zarośnięcie dwunastnicy, niedokonaną rotację, trzewi, wglobieiiie i posocznicę.
4 Ocena k lin ic z n a a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e . Morfologia krwi i elektrolity surowicze zwykle nie są
wskazane, z wyjątkiem dzieci odwodnionych bądź z objawami hemodynamicznej. Hodowle krwi nie są uzasadnione, h.
niestabilności
B a d a n ia o b razo w e (1) B a d a n ia rad io lo giczn e Z d ję c ia p rz eg ląd o w e pomagają w wykluczeniu innych patologii, ale nie mają wari ości diagnostycznej w zwężeniu odżwiernika. (ii) B a d a n ia z u życiem śro d k a cie n iu ją ce g o są używane rzadko i są obciążone’ wysokim ryzykiem aspiracji. (2) U ltra s o n o g ra fia jesl bezpieczna, a jej czułość przekracza 05%, jeśli badanie wykonuje doświadczony radiolog. Rozpoznanie opiera się w tym wypadku na grubości i długości odżwiernika. ■, . j (a )
5. Beczenie. Dziecku nie wolno podawać niczego doustnie. Wymioty zwykle ustają), gdy żołądek się opróżni.
'/.wężenie o d ż w iern ik a
j
(2)
z a g r o ż e n ia
biegnąca poprzez p o w ło k i brzuszne, którą zauważaj’!
rodzice. b. W y n ik i b a d a n ia fiz yk a ln eg o I I ) O d ż w ie rn ik , przeważnie twardy, ruchomy, nielkliwy, zwykle jesl wyczuwał")
w badaniu palpacyjnyni tuż poniżej brzegu wątroby. Wymacanie odżu ¡en« J stanowi o rozpoznaniu u 0 0 -0 0 % dotkniętych dzieci.
a. S ta b iliz a c ja . Początkowo leczenie jest skierowane na w y ró w n a n ie n ied ob o ró w płyn u i korekcję z ab u rz eń e le k tro litó w . Beczenie płynami powinno być pVowndzo
ne niezależnie od konsultacji chirurgicznej tlo czasu nawodnienia pacjenta i w yrów nania do wartości bliskich normy dwuw ęglanu sodowego, li. O d sysan ie nosowo-żolądkowe jest rzadko potrzebne. ' c. Sz yb k a k o n su lta c ja c h iru rg ic z n a jest n iezb ęd n a; większość dzieci wymaga hospitalizacji w celu skorygowania zaburzeń elektrolitowych. 6. Zalecenia. Większość dzieci po b a d a n iu iiltra s o n o g ra fie z n y m odżwiernika i bez cccii jogu zwężenia może być zwolniona do domu z zaleceniem odpowiedniej kontroli. Wglnbienie
1. O m ów ien ie. Wglobieiiie jest najczęstszą przyczyną niedrożności jelita u niemowląt i i i dzieci w wieku od 3 miesięcy do 6 lat. 'len stan ma miejsce, gdy część jelita chowa się teleskopowo w jego dalszą rzęśt w jednym lub w kilku miejscach. Wglobieiiie najczęściej jesl um iejscowione w ezęsei połączenia kręlnie/.o-okrężniezego, lecz może się zdarzyć lakże w odcinku k ięlim z o kręlniczo-kąlriiezyin lub kąliiiezo-okrężniezyni i obejmować znaczną część jelita, upośledzając jego zaopatrzenie w krew, a. Częstość w y stę p o w a n ia . Jak w zwężeniu odżwiernika, wglobieiiie występuje u chłopców częściej niż u dziewcząt (w proporcji -I 5 : 1 ). li. Elin ln g ia . Przyczyna nic jesl znana, lecz ze względu na występowanie sezono wej skłonności do zachorowań w miesiącach wiosennych i jesiennych przypu szcza się, że chorobę wywołuje wirus. Jedna z teorii zakłada, że współistnieją ce zapalenie żołądka i jelit lub bodźce alergiczne powodują obrzmienie jelitowe go utkania limfalycznego, co staje się powodem pociągania tych mas do sąsiadują cego z nim proksymalnego odcinka jelita. Tylko u 8 - 10% dzieci, które wyinagąją operacji w celu odprowadzenia wglohienia, można wykryć przyczynę. Bywa lo zwykle uchyłek Meckln, polip, zdwojenie, lub elilouiakomięsak u starszych dzieci. N 1‘alogenczn. Większość przypadków wglohień jesl przyczyną uwiężnięcia, a w ciągu 24 I) zadzierzgnięcia z progresją do wstrząsu i do śmierci w przypadku nieleczenia.
566
I R o z d z ia ł
2.
N ag le zag io /cn ia u d /ieei J
15 X
¡I. Częściow a lub c a łk o w ita re g resja w głębionego segm entu ma charakter leczniczy
Obra/, k lin icz n y a. O b ja w y ( 1 ) W typowych przypadkach choroba rozpoczyna się nagle dotkliwym |„a brzucha o charakterze kolkowym, który jest często lak silny, że dziecko mil'1'1"
podłogę i plącze w cierpieniach. W przerwach między kolejnymi wystijpićnp bólu dzieci wydaja się zdrowe. '1,ni (2) W miarę upływu czasu dziecko staje się coraz bardziej pobudliwe a senne aż
3. Rozpoznanie
w 75% przypadków i potwierdza rozpoznanie. 0. Z ale c e n ia a. W y p is a n ie do dom u. Większość dzieci po badaniu USC brzucha bez objawów
wglobieiiia musi zostać poddana wlewowi barowem u, jeżeli podejrzenie wglobienia jest znaczne. Ii. P rz y ję c ie do szp itala. Niezbędna jest n a ty c h m ia sto w a k o n su ltacja c h iru rg icz n a . Większość dzieci wymaga hospitalizacji celem skorygowania zaburzeń elektro litow ych przed zabiegiem chirurgicznym. Uchyłek M e e k la 1. O m ó w ien ie a. P rz y c z y n a . Uchyłek Meekla jest pozostałością po embrionalnym woreczku żółt
kowym. Jest on umiejscowiony 5 0 - 75 cni od połączenia kręlniezo-okrężniezego: tworzy go ślepo zakończony odcinek jelita odchodzący na granicy krezki. Uchyłek Meekla objawia się klinicznie w ciągu pierwszych 2 lal życia, ale równie r/.ęslo może się objawić w H) 15 r.ż.
różnicow e
1). Patogeneza
(1) Uchyłki objawiają się klinicznie, gdy eklopowa śluzówka zaczyna wydzielać kwas powodujący przemijające, bezbolesne krwawienia z odbytnicy w wyniku owrzodzenia sąsiadującej z nią błony śluzowej. (2) Uchyłek Meekla n iekiedy mo/e być związany z częściową lub całkow itą niedrożnością jelita. Dzieje się lak, gdy uchyłek brzęknie i staje się powodem wglobienia. Takie uchyłki mogą ulegać zapaleniu i naśladować zapalenie wyrostka robaczkowego lub być powodem perforacji i zapalenia otrzewnej.
4. O cena klin iczna. W przypadkach typowych w y w ia d i o b ja w y fizykalne wystarczaj;)
do ustalenia rozpoznania. ii.
B a d a n ia la b o ra to ry jn e
CI) M orfologia k rw i i profil biochemiczny surowicy nie są wskazane i nie wnosz;)
informacji do rozpoznania w pierwszych 1 2 h choroby, lecz są usprawiedliwiani' u d/.ieei z hipotensją i innymi objawami po 16 h lub dłuższym czasie trwania choroby. (2) B a d a n ie moczu nie jest pomocne, jakkolwiek może dawać pogląd na gospodar
2. O b raz k lin ic z n y a. O b ja w y . Wiele u ch yłkó w pozostaje klinicznie niemymi; znajduje się je mniej więcej
w 5
kę wodną, b.
B a d a n ia obrazow e
gęstości tkanek miękkich lub poziomy plynów-powielrza wskazujące na skręt jelit (/7<-//,v) albo częściową niedrożność. (b ) B a d a n ie k o n trasto w e. Wlew barowy działa terapeutycznie i wnosi inlorma eje diagnostyczne, uwidaczniając d efekt w yp ełn ienia. Kontrast barowy tworzy wokół światła obrzękniętego jelita klasyczny objaw „sprężyny
trudny do /różnicowania z zapaleniem wyrostka robaczkowego lub innej patologii przebiegającej z niedrożnością jelita. (2) K r w a w e stolce występują z przerwami i mogą korelować / objawami klinicznymi. Mogą się pojawić objawy typowe dla wglobienia; stolce w postaci galaretki porzeczkowej mogą być powodem nieprawidłowego rozpoznania. (3) N u d no ści, w y m io ty i w zdęcia brzuchu mogą przypominać zapalenie wyrostka robaczkowego. I). B a d a n ie fiz y k a ln e
z w o jo w e j’ . (2 ) U ltraso nog rafia jest w niektórych przypadkach użyteczna. Cechuje się czułoś cią 7 5 %. jeśli stosuje się kryteria dotyczące koncentrycznego zgrubienia ścian)
(1) O b ja w y nied ro żn o ści je lit często są obecne i powiązane ze. zrostami wynikaj;]
eymi z zapalenia uchyłków. wstrząsu lub o d w o d n ien ia są rzadko spotykane, a pojawiaj;) się w warunkach perforacji i zapalenia otrzewnej wskutek owrzodzenia.
(2) O b ja w y
jelita. Leczenie a. S ta b iliz a c ja jest podobna do stosowanej w zwężeniu odźwiernika (pot. X I . . -1■
Dziecku nie należy niczego podawać doustnie.
.
Ir. O dessanie nosowo-żolądkowc należy wykorzystać jako próbę dekompresji iiioiuz e.
Ilo ści o d góry, O d p ro w a d z en ie
576 sekcji zupełnie przypadkowo.
t l ) P rz e w le k ły lub o stry ból b rz u ch a może poprzedzać krwawienie i m o /e hyc
(1) B a d a n ie radiologiczne (a ) Z d ję c ie przegląd o w e ja m y brzusznej może wykazać pola zwiększonej
5.
567
za p om ocą b a ru jest stosownym zabiegiem po kotwa a- chirurgicznej, jeśli objawy pojawiły się przed 1 2 h i nie ma zapalenia Dzieci, u których objawy trwają dłużej niż 12 h lub które mają zapalenie otr/i"1^ nie są kandydatami do lego zabiegu. W takich przypadkach włości w) n'1,lp ;• stępowaniem jest stabilizacja i przetransportowanie na salę opetacyjną. <- . wglobienic nie leczone prowadzi niemal zawsze do śmierci.
3. Rozpoznanie ró ż n ico w e obejmuje: chorobę wrzodową, spożycie środków żrących, zespoły zdwojenia żołądka, trzustkę obrączkował;), niedokonaną rotację trzewi, zapale nie wyrostka robaczkowego, uchylkowalość okrężniey. skręcenie jądra, uwięźnięlą przepuklinę, zapalenie żołądka i jelit z zapaleniem okrężniey, plamicę Sehónleitia-llenoeba, kelokwasicę cukrzycową i wglobienic. 4. Ocena k lin ic z n a a.
B a d a n ia la b o ra to ry jn e (D
M o rfo lo g ia k r w i ujawnia zwykle niedokrwistość / powodu przewlekłej utraty krwi; może również wykazywać Icukocyluzę, gdy dołącza się zapalenie uchyłka lub zagraża zapalenie otrzewnej.
:¡M »
N ag le zagrożenia u dzieci J
| líozd/i;il_ 15 N U_
( 2 ) P ro fil bioch em iczn y su ro w icy krwi nic jest pomocny do chwili, w który pojawiają się wymioty lub zapalenie otrzewnej, J ( 3 ) Hodowle k rw i i moc/.ti są usprawiedliwione u dzieci sprawiających wraże,,) chorych z objawami zapalenia otrzewnej.
(3)
B iegu nka należy do rzadkości; jeśli jest, to niewielka. Stolec, jest cinstowaly, śluzowy, przypominający spotykany w shigellozie, ale bez domieszki krwi. Ir. B a d a n ie fiz y k a ln e wypada niekonsekwentnie; należy wziąć pod uwagę również objawy ważne w rozpoznaniu różnicow ym (np. zaparcie, kaszel, ból głowy, bóle mięśniowe i objawy układu moczowego). (1) O b ja w B lin n b c rg a , zwłaszcza tkliwość na opukiwanie, wskazuje na zagrażają ce zapalenie otrzewnej.
I». B a d a n ia obrazow e ( 1) B a d a n ia radiologiczne (a ) Z d ję c ia przegląd ow e ja m y brzusznej zwykle wykazuje o bjawy niedrożno-
(2) Na rozpoznanie naprowadzają zap alne m asy w yczu w aln e podczas badania przez odbytnicę, zwłaszcza gdy są bolesne.
śei lub wolne powietrze i perforację. (b ) B a d a n ia k o n trasto w e rzadko wykazuj:} obecnosc uchyłków, te bowiem
rzadko ulegaj;) wypełnieniu. (2 ) B a d a n ia n tflio n u k ie a riie u ch y llu i M c c k la wykazuj;) śluzówkę wydzielając,)
kwas; mogą hyc wzmocnione glukagonem, gaslryna lub cymelydyną. Badanie jest wrażliwe w 85 ■■')()% przypailkow. ( 3 ) U ltra s o n o g ra fia jest nieprzydatna i niewskazana, chyba ż.e celem jest wy. kluczenie innych przyczyn. 5 . Beczenie obejmuje stab iliz ację, odessanie nosowo-żolądkowc i odprowadzenie za pomoc;) b aru (por. X b a -O. Dziecku nic wolno podawać niczego doustnie, A n ty b io ty k i o szerokim zakresie d ziałan ia są wskazane u dzieci z zapaleniem
otrzewnej t zapaieniem uchyłku. 6 . Z alecenia .
D/ieci /. podejrzeniem uchyłka Mcckla musza hyc hospitalizowane pa konsultacji chirurgicznej w celu leczenia antybiotykami i dalszych badań. Natychmias towa konsultacja chirurgiczna jest niezbędna; większose dzieci wymaga hos pitalizacji w celu korekcji zaburzeń elektrolitowych przed zabiegiem chirurgicznym oraz leczenia zapalenia otr/ewnej.
569
3.
Ro zpo znan ie ró ż n ico w e obejm uje: chorobę wrzodową, spożycie środków żrących, zespoły zdwojenia żołądka, Irzuslkę obrączkowatą, niedokonaną rotację trzewi, niedroż ność .spowodowaną ciałem obcym, ucliylkowalość okrężnie)', skręt jelita, tiwięźnięlą przepuklinę, zapalenie żołądka i jelit z zapaleniem okrężmcy, plamicę Scliónleina-lleuoclia, ketokwasieę cukrzycową, wglobienie, zapalenie dolnego piata pluć, ciążę pozamaciczną (u dorosłych) i zapalenie jelit. Ocena k lin icz n a a.
B a d a n ia la b o ra to ry jn e (1) M o rfo lo g ia k r w i ujawnia letikoeylozę w przypadkach zapalenia wyrostka lub
gdy rozwija się zapalenie otrzewnej. ! ( 2 ) O z n a c z a n ie e le k tro litó w surowicy nie ma znaczenia do czasu, gdy pojawi;) się uporczywe wymioty lub objawy zapalenia otrzewnej. (3) H o d o w le k r w i i m oczu są usprawiedliwione, u dzieci sprawiających wrażenie chorych z objawami zapalenia otrzewnej. (41 B a d a n ie moczu. Sterylny ropomoez. występuje niekiedy z powodu podrażnienia prawego moczowodu lub pęcherza moczowego przez, zmieniony zapalnie wyrosleki I). B a d a n ia o b razo w e
I I . | Z a p a le n ie w yro stk a robaczkow ego
1. Om ówienie.'/.upalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyn;; wymagającą postępowania w trybie naglącym w dzieciństwie. ;i. Ićliolog ia. Prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia wyrostka robaczkowego jest odwrotnie proporcjonalne do ilości wlóknika w diecie; choroba należy do rzadkości w krajach trzeciego świata. Przyczyna tej patologii nie jest znana, lecz może to hyc zatkanie światła wyrostka materiałem kałowym, zmienioną zapalnie., śluzówką, (bakteriami jelitowymi, wirusami) lub materiałem nowotworowym. 1). Patogeneza. lY.rlorneja u dzieci występuje 2 - 5 razy częściej niż. u dorosłych (z powodu nieswoistych objawów i zwłoki z wizytą lekarską). Około 50-MIM dzieci / perforacją było badanych przez, lekarza w poprzednich 2-1 h. Ryzyku perloracji jest odwrotnie zależne od wieku: z, największym ryzykiem (70~S(Ki) w wieku I d lat i najmniejszym u dorosłych (30 —-10 %). 2. O b ra z kliniczny a. Klasyczne o b ja w y (o jadlowsiręt. gorączka, wymioty i ból. zaczynający się nieokreślonym dyskomfortem oisołopępkowyrn. iTowespi objawów dokonuje hę w sposób podostry w ciągu 36- 18 li, a częstość perloracji wynosi ponad 'l>‘> w ciągu -18 li. 1 (1) Oorąc/.ka albo nic występuje, albo jest niewielka; rośnie po perforacji. (2 ) B ó l zawsze wyprzedza w ym ioty i gorączkę i stanowi objaw różni«#')' z ¡elekcyjnym zapaleniem żołądka. W miarę rozwoju zapalania jest cewz hardziej zlokalizowany występuje w miejscu zapalenia w prawym if*dit)t" kwadraneie. Zapaleniu wyrostka robaczkowego pozakąlniczemu towarzyszył“1^ w prawym górnym kwadraneie, przypominający zapalenie w o r e c z k a żólctotw. 1 i i dorosłych i często rozpoznawany mylnie u dzieci jako nieswoisty b o i hizticit.'
(1) B a d a n ie rad io lo giczn e (a ) Z d jęcie p rz eg ląd o w e ja m y b rzusznej wykazuje zw ykle objawy n ie d r o ż n o
śei, niekiedy z a ś po perforacji obecność wolnego powietrza, a w 15 2 0 % przypadków zwapniały wyrostek robaczkowy. (b ) B a d a id a k o n tra sto w e rzadko wykazują zapalenie wyrostka robaczkowego, można wszakże zauw ażyć wgłębienie, jelita ślepego z zapalnym i masami;- -»,
jednak kontrast niemal nigdy nie wypełnia wyrostka. (2) Ultrasonografia. Najhardziej swoistym badaniem jest ultrasonografia uciskowa wyrostka robaczkowego. Daje ona wyniki fałszywie ujemne w 8 - 10% przypadków. (3) T o m o g r a fia k o m p u te ro w a nie jest pomocna. Bywa przydatna w przypadkach ropnia i jeg o drenażu przezskórnego. , ^ 5. beczenie obejmuje stab iliz ację, odessanie iiosowo-ż.olądkowe i w le w b a ro w y (jeżeli wglobienie lub uchyłek Mcckla nie mogą być wykluczone), jak opisano w X li 5. Dzieci, ti których objawy trwają dłużej niż. 3 6 18 h luli które mają objawy zapalenia otrzewnej, nie powinny być kandydatami do natychmiastowej ek sp lo ra cji ch iru rg icz n ej. Dzieci z zapaleniem otrzewnej powinny otrzymać a n ty b io ty k u szerokim zakresie d ziałan ia i powinny być hospitalizowane po konsultacji chirurgicznej. ; k Zalecenia a. Wszystkie dzieci z p o d ejrzeniem z ap alen ia w y ro s tk a ro b aczko w ego muszą mieć
założony dostęp dożylny, przez, który należy rozpocząć niezwłocznie nawadnianie, gdy stwierdza się objaw y zapalenia otrzewnej lub perforacji. Po konsultacji chirurgicznej powinny one być hospitalizowane w celu poddania się terapii antybiotykami i dalszym badaniom. b. Dzieci, ti których ro zpo znan ie nie jest jasn e , p ow inny być zbadane w czasie hospitalizacji 6 1 2 h później, najlepiej przez tego samego lekarza.
R o zd zia ł
15 X I
NAPAD Y
A
D RGAW KO W E
N a g le
U
O m ó w ie n ie . Drgawki li> n iepraw idłow e wyładowania nerwowe w korze mózgu lub
mózgu o charakterze napadowym , które mogą przebiegać hezobjawowo lub w *>,llu powtarzających się ruchów. DN.iri wrodzonym zakażeniem lub wrodzonym defektem anatomicznym, fj starszych (|'" 'i występują bez uchwytnej przyczyny (idiopalyc/.ne) albo są następstwem ostreim m- i1'1'1 infekcyjnego. 2. K lasyfik acja. Drgawki można dzielić według różnych kryteriów, np. w zależności
miejsca powstania, czasu trwania i typu zaburzeń m chow ych lub nuwrotowośd
Obraz kliniczny zależy od rodzaju drgawek. Większość drgawek składa się z krótkiej, tonieznej fazy uogólnionego skurczu wszystkich lub niektórych grup mięśniowych i następującej potem znacznie dłuższej fazy klonieznej rytmicznych, powtarzających się skurczów tych samych lub lakże innych grup mięśniowych.
a. O s tre n ie n a w ra e a ją e e d rg a w k i (1 ) D r g a w k i g o rą cz k o w e towarzyszą chorobom przebiegającym z, podwyższeniem
temperatury ciała, lecz nie są wywołane infekcją o.u.n. Zwykle zdarzają sj, w wieku od 6 miesięcy do 3 Jat, niekiedy do 5 r.ż. Drgawki gorączkowe najczęściej występującymi spośród ostrych nienawraeających. * (2) D r g a w k i w ló rn e do spożycia d a l tok sycz n ych (np. izoniazyilu lub klonidyim 13) Z a b u rz e n ia m etab o liczn e (np. hipogiikemia, hipokakem ia. hiponatremia) (4 ) Z a b u rz e n ia .śródezaszkowe (np. guz mózgu, zapalenie opon mózgowa -rdzeniowych, nowotwory).
1. Drgawki częściowe złożone zwykle są ogniskowe, nietiogólnionc: najczęściej wiążą się z utratą orientacji w otoczeniu. 2. N ap ad y p a d a czko w e typu ahsein-e są związane z naprzemiennym nieruchomym wzrokiem i mruganiem powiekami z krótkimi przerwami świadomości i zachowaniem napięcia moloryczuego. Zwykle są wywołane emocjami lub stymulacją świetlni). Aura nie występuje.
b. P rz e w le k le n a w ra c a ją c e d rg a w k i (1 ) D r g a w k i częściowe p ro sie rozpoczynają się ogniskowe i nie powodują ulrali
3. Drgawki rninkloniczne polegają na nagłym zgięciu lulowia w talii z wyprostowaniem lub zgięciem rąk i nóg. eo powoduje upadek dziecka. 4. D rg a w k i »k in e ty cz n e są podobne do mioklonieznyelt. w tym że dziecko się przewraca: ale drgawki te polegają na utracie napięcia mięśniowego, a nie na zginaniu części eiala czy napinaniu mięśni. 5. 7. powodu różnorodności objaw ów najtrudniejsze do scharakteryzowania mogą być
drgawki n o w oro dko w e. Należy wyczulić uwagę zwłaszcza w odniesieniu tlo dzieci, u których występują epizody zesztywnienia lub powtarzające się ruchy gałek ocznych, ust lub języka. Wskazana jesl hospitalizacja w celu skrupulatnej obserwacji (z rejestracją zachowania na taśmie wideo celem uchwycenia takich epizodów).
(3) D rgaw ki uogólnione
(a ) U ogólnione d rg a w k i tim iczuo-kloniczne polegają na krótkich uogólnionych
: „ ' -
skurczach mięśniowych i dłuższych, okresowych rytmicznych skurtzndi. (i) W klasycznych przypadkach dzieci w wieku [rozwalającym im opisać objawy podają, że odczuwają p ro d ro in y łub aurę, charakteryzujące dyskomfortem mięśniowym, zaburzeniami żolądkowo-jclitowymi, nite czkami przed oczami lub nieprzyjemnymi wrażeniami smakowymi. (ii) Sen n o ść p o d rg a w k o w a z dezorientacją i alaksją występują «A"'1" i mogą trwać wiele godzin. (b) D r g a w k i in io k lo n icz iic polegają na nagłych ruchach tułowia i kończyn.o1 powoduje upadek chorego. Tego rodzaju drgawki są częstym oojacnm chorób metabolicznych lub ueurodegeiierneyjnych w dzieciństwu'. (4) N a p a d y p a d a czk o w e typu s<’iu e (wyłączenia.) polegają na naprziuuicnn)' nieruchomym wzroku i mruganiu powiekami, zwykle trwającymi 10 Przebiegają one z krótką utratą świadomości bez utraty kontroli czym«’ ruchowej. Epizody drgawkowe zdarzają się wiele razy dziennic i zw) kl1 wywoływane przez emocje, po których następuje hiperwenlylaęja, la > l11^ stymulację świetlną, opisywaną jako mrugające światło. Wymienione i tp zwykle nie są związane z uogólnionymi objawami molorycznyiui.
571
(a) S t a n epilepty czny jest sianem ciągłym (pacjent nie odzyskuje przytomności lub nie przejawia czynności bez interwencji lekarskiej). (b) S t a n s e ry j n y zwykle polega na nagłym pojawieniu się stanu epilepty cz nego. który trwa różnie długo i nawraca po krótkich przerwach. (7) Szczególną postacią drgawek z powodu braku stereotypowego, powtarzające go się zachowania są d r g a w k i n o w o ro d k ó w . Ich dostrzeżenie wymaga dokładnego zwrócenia uwagi na subtelne objawy: ruchy pedałowania koń czynami dolnymi, zesztywnienie., cmokanie, wargami.
1. E tio lo g ia . Drgawki u małych dzieci są spow odowane najczęściej urażeni porodom
powodują odchylenie oczu i głowy. (2) D r g a w k i częściowe złożone były uprzednio znane jako psychomotoryczne luf skroniowe. Rozpoczynają się ogniskowi), a w postaci klasycznej są związane z utratą świadomości, ale nie z utratą kontroli molorycznoj. (a) Jedynymi objawami mogą być niewielkie zmiany w zachowaniu łub walHrir (b ) Drgawki te mogą przebiegać dramatycznie z niecelową aklywno.śrią Niektórzy pacjenci przejawiają aktywność, której nie są świadomi pr/w minuty łub godziny. Niekiedy chorzy przechodzą lub przebiegają jakiś dystans, co naraża ich na niebezpieczeństwo.
u tl/ ie e i J
(5) D rga w k i » k in ety c zn e są poellodzenia ośrodkowego i polegają na nagiej utracie napięcia mięśniowego. Mogą sprow adzać niebezpieczeństwo upadku w nieocze kiwanej sytuacji. ( 6 ) S t a n epilepty czny lub .stan se r y jn y
D Z IE C I
przytomności. Zwykle mają charakter motoryczny i nieuogólniony, często
z a g r u / e n ia
Rozpoznanie różnic owe 1. Defekty a n a to m ic z n e i s t r u k t u r a l n e : a. zwyrodnienie torbielowate mózgu. b. brak spoidła wielkiego. c. cysta Danily’ego-Walkera. 2. Z aburz enia m eta b o licz n e i c h o r o b y sp ic lnz on iow c ■h M uko rm iko za : a. stwardnienie guzowate (choroba liotirniwille a). I). ncrwiakowlókniukuwato.ść (choroba Uec.khnghausena). ‘I- turzy o.u.ii. 5.
Infekcje:
a. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, b- zapalenie mózgu. c. ropień mózgu, d. cyslyeerkoza mózgu.
N a g le R u / il/ .is l
IX
M
2 i>. U ra z y :
a. wylew podtwnrdówkowy, i>. krwotok śródmózgowy, v. zawal lany mózgowej,
ts d z ie c i i
573
przyjęcie do szp itala jesl wskazane w przypadkach: a. dzieci z p rz e d łu ż a ją cy m i się d rg a w k a m i g o rą cz k o w y m i, d e ficy ta m i ognis k o w ym i, p rz ed łu ż o n ym czasem p o m ia ro w y m lub d e ficy ta m i n eu ro lo g icz n ym i po
drgawkach, |). dzieci z n ow o p o ja w ia ją c y m i się d rg a w k a m i bez związku z gorączką (powinny one być hospitalizowane w celu dalszej oceny i ostatecznego leczenia), c. dzieci ze stanem ep ile p ty cz n y m
O ra n a k lin icz n a
i.
/n g .m /cm n
*_
lub d rg a w k a m i s e ry jn y m i.
Należy przeprowadzić doklane b a d a n i e le k a rsk ie , uwzględniając parametry \VZ. i ni/, woju, czynniki okołoporodowe oraz wywiad rodzinny. ’ B a d a n ia la b o ra to ry jn e :
a. 1). r. (i. e.
biochemiczny profil surowicy krwi, próby wątrobowe, btidanie gazomettyczne.. lindanie moczu, badanie aminokwasów w moczu, badaniu serologiczne (wirus eylomegalii l('M V ),
g j j D Z IE C K O
toksoplazmoza, |11V wiry
|. Rodzaje m o lesto w an ia a. M o le sto w a n ie fizyczne
badtmie płynu mózgowo-rdzeniowego,
g. pomiary stężeniu leków pr/eciw drgaw k ow ych w surowicy są ważne u dzieci
k
B a d an ia o bra zow e a. E le k tro en c efa lo g ra fia powinna być przeprowadzona z wykorzystaniem hiperwen lyłncji i bodźców świellayelt. L ennych informacji może.dostarczyć clektroencei»)». gra m ciągły. 1>. Osio w a i ‘K lub M U
mogą hyc badaniami niezbędnymi.
1.uczenie
1. D rg a w k i g o r ą c z k o w e nie wym agają dalszej oceny, jeżeli pacjent nie okazuje ohjttwńw ogniskowych, drgawki nic trwają dłużej niż 5 min, okres pomiarowy jest krótki i nie ma zaburzeń neurologicznych po przeminięciu drgawek. 2 . N a w ra e a ją e e d rg a w k i go rącz k o w e mogą być leczone podawanym doustnie kwasem
walproinowym. Jenohnrhilnlem luli diazepamem , które powinny być podawane w spo sób ciągły celem uniknięcia przedłużających się okresów niedodawkuwania leków, 3 . D rg a w k i jako skutek zażycia su b sta n c ji to k sy c zn y c h lub zaburzeń melnbnlir/.nyrii
nie wymagają swoistego leczenia poza przyczynowym. 4 . D rg a w k i
przew lekle leczy się po konsultacji neurologicznej nu podstawie k.k.ó
i w zależności od ich rodzaju. 3.
Sini) epileptyczny wym aga leczenia w trybie nagłym lorazepamem lub tliazepantein dożylnie. llenzotlinzcpiny podawane doodbytniczo są bezużyteczne ze względu tu niepewne wchłanianie. a. Konieczne jest m o n it o r o w a n i e pulsoksym elryczne oraz monitorowanie objawu" czynności życiowych. I>, .leżeli boir/ndinzepiiiy są nieskuteczne, to wskazane, jest podawanie pi>z»jclik"u feny! omy. Dzieci wymagające dalszego leczenia powinny hyc pr/eiiiesioiw «» oddział pediatryczny w celu leczenia przez neurologa dziecięcego.
Z a le c e n ia
i.
to rozmyślne
uszkodzenie
dziecka
(np.
przez
hicie,
potrząsanie). seksualne polega na przejawianiu przez dorosłego aktywności seksualnej wobec dziecka, niezależnie od lego, czy zezwala ono na to, czy nie1. c. Z a n ie d b a n ie fizyczne polega na nieznspokajaniti przez opiekuna potrzeb życiow ych d/ieeka, takich jak: odżywianie, schronienie, ubranie, nadzór, opieka lekarska, higiena osobista, nauka i wsparcie pieniężne. d. Z a n ie d b a n ia em o cjo n a ln e polegają na niedostarczeniu przez, opiekuna bodźców emocjonalnych koniecznych do prawidłowego rozwoju. e. Zespól M u n c h h a u se n a to stan, w którym rodzice prowokują chorobę, powodując tym samym konieczność poddania dziecka niepotrzebnej procedurze, diagnostycznej i zbędnemu leczeniu. I). M o le sto w a n ie
stanami drgawkowymi. 3.
Molestowanie dziecka jest jedną z głównych przyczyn śmierci wśród dzieci w wieku 1 - 1 2 miesięcy. Pierwszy epizod molestowania dziecka jest przyczyn:) śmierci «> 5 - 8 % przypadków, ale kolejne są związane z przeszło 5 0 % śmiertelnością. O m ó w ienie.
oprysze/.ki], f.
m o l e s t o w a n e
W y pisanie do d o m u . Dzieci z d r g a w k a m i g o rą c z k o w y m i, klore nie- wyhirkh odchyleń od normy w badaniu fizykalnym i nie wymagają dalszej oceny, mou| •
1, Częstość w ystęp o w a n ia . Około 3 0 % przypadków m olestowania dzieci zdarza się do 12 iu.ź.. 33% w wieku I - 6 lal, a 37% u dzieci p ow yżej ó Int. Częstość molestowania zwiększa się, gdy rodzina dziecka żyje w ubóstwie, przechodzi kryzys lub ma mały
dostęp do środków socjalnych. 3. C h a ra k te ry s ty k a osoby m o lestu jącej. W Ot) ‘>5% przypadków molestujący jesl osobą dorosłą, spokrewnioną z dzieckiem (średni wiek 25 lat), który nie cierpi na poważną chorobę psychiczną. Najczęściej jest to ojciec (21%). matka (21%), przyjaciel matki (0%), opiekunka ( 8 %) i ojczym (5%). W iększo ść dorosłych osób m olestujących to nieszczęśliwe, rozgniewane osoby w ycho w u jące samotnie dziecko, które nie. mają wiedzy o rozwoju dziecka i mają nierealistyczne oczekiwania w stosunku do dziecka, niewspółmierne do jego wieku. i j Cechy kliniczne. Molestowanie fizyczne należy podejrzewać, gdy uraz fizyczny nie znajduje wytłumaczenia u opiekuna, mechanizm jeg o powstania jest n ie w ytłu m a cz a ln y lub gdy slwierdza się znaczne z w lekan ie z p oszukiw aniem pom ocy lek a rskiej. O bustron n e, symetryczne lub geom etryczne u ra z y zwiększają podejrzenie molestowania dziecka. Nie znajdujące w ytłu m aczenia u p ad ki z wysokości, porażenie p rąd em e lek trycz n ym lub utonięcie zawsze budzą podejrzenie molestowania lub zaniedbania dziecka. h Since są najczęstszym objawem molestowania: mogą się znajdować na całym ciele,
ż.wylde są umiejscowione ponad wyniosłościami kostnymi i w okolicach trudno dostępnych, także w miejscach niezwykłych. Sinice może mieć kształt przedmiotu, od klorego powstał, np. sprzączki od paska, pasa, sznura elektrycznego, packi na muchy, wieszaku lub ręki.
zwolnione do domu. - ' iw
j Ro/.il/.ial
Nagle zagrożenia u dzieci |
15 XI! li
2. Z ła m a n ia zazwyczaj .są spow odowane wykręceniem lub pociągnięciem, kfóre d/aj;} nasady kości długich. Spotykane sij złamania spiralne. Uszka. 3. U sz k o d zen ia w łosów . Początkowo można podejrzewać grzybicę owłosione' głowy, jednak (o rozpoznanie daje się wyelim inować na podstawie braku zajęci , 0tpołam anych włosów różnej długości i braku składników grzybiczych na powier/V '•°r^ włosów. " 4. O p a rz e n iu obejm ują 10 I5';ć wszyslkich przypadków molcslowania; zwykle nr n ■ raj;) kszłall pr/.cdmiołu, klórym zostały zadane. Oparzenia oil papierosów niają kszto oknjgły i wyszlancowany, oparzenia powstałe z zanurzenia mają kształt a oparzenia spow odowane żelazkiem parowym przybieraj;! kształt litery, zwłaszcza >| dotycz;} okolic stawów. 5. U ra z
g ło w y
drgawkam i,
jest
najczęstsza
przyczyn;}
bezdechem, znam ionam i
śm ierci.
wzmożonego
Z w y k le ciśnienia
objawia
się. śpiaczk-
śródezaszkowego lut
n iep ow ściąg liw ym i wym iotam i. a. Najczęściej występuj;} k r w ia k i p o d lw a rd ó w k o w e . li. /.ła m a n ia kości czaszki i ż eb er występuj;} łącznie i świadczą o uderzeniu ciała
v ,
y B adania o b r a z o w e B a d a n ie ra d io lo g iczn e kości, obejmujące czaszkę, lulów. kości długie i miednicę, jest wskazane we wszystkich przypadkach molestowania fizycznego. Inne kości powinny być badane według wskazań klinicznych. 1). T K głowy i jam y brzusznej może być wskazana u dzieci ciężko poszkodowanych.
Beczenie. Stany zagrażające życiu. np. drgawki lub zatrzymanie oddechu, należy leczyć natychmiast. Wszystkie urazy możliwe do wyleczenia metodami chirurgicznymi powinny pyć oceniane szybko w konsultacji z chirurgiem. Zalecenia 1. Przyjęcie do sz p ita la jest wskazane, gdy stan wymaga niezwłocznego leczenia, gdy
rozpoznanie jest niejasne, gdy nic ma innej możliwości zapewnienia dziecku spokoju i bezpieczeństwa lub gdy inaczej nie można mu zapewnić opieki. 2 . We. wszystkich przypadkach molestowania fizycznego lub seksualnego należy z a w ia domię o d p o w ie d n ie w ładze, a przypadek powinien zostać właściwie opisany. Dziecko
nic może być zwolnione, dopóki nic będzie możliwe zapewnienie mu bezpieczeństwa. Sprawca nic może mieć dostępu do dziecka.
, i głowy, np. w ścianę. c. W y b r o c z y n y k rw o to cz n e na g ło w ic i na szyi z wylewami podspojówkowymi częsta
są spow odowane duszeniem. d. K rw o t o k i do s ia tk ó w k i powstają podczas potrząsania; często spotyka się jo w powiązaniu z krwiakami podtwardówkowym i, tylko rzadko są spowodowano i ule keją. ii.
575
O b ra ż e n iu n a rz ą d ó w ja m y b rzuszn ej są drugą co do częstości przyczyną śmierci
i zwykle wywołują wstrząs, gdy dochodzi do uszkodzenia wątroby lub śledziony, R o z p o z n a n ie ró ż n ico w e obejmuje; przypadkowe urazy (np. zwichnięcie stawu rainicn-
nogo. złamanie kości ramieniowej, złamania przedramienia, złamania nadgarstka, urazy rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym), urazy tkanek miękkich, osleoehondrozę główki (chorobę Pannera), zapalenie nadklykcia bocznego kłykcia kości ramieniowej, septyraie zapalenie stawu łokciowego, wtórne wylewy krwi do stawów z. powodu wrodzonej koagulopalii, przypadkowe oparzenia, zaburzenia metaboliczne (np. osleogeuesis hnperfnKi), przypadkowy uraz narządów płciowych i stany patologiczne prowadzące do upuśledzonego rozwoju. O c e n a k lin ic z n a 1. Prawidłowo przeprowadzone b a d a n ie fiz y k a ln e ze zw ró ce n iem
uwagi na wywiad
d o ty c z ą c y u ra zo jest prawdopodobnie najważniejszą częścią oceny. a. W razie gdy podejrzewa się molestowanie seksualne dziewczynki, należy odnieść się do sta n d a rd o w eg o p ro to k o łu g w a łtu (por. rozdz. I I X ( ' 3). Dodatkowo nnlc/.y p rz e p ro w a d z ić w z ie rn ik o w a n ie . Do dalszego postępowania sądowego polizcliiu
może się okazać dokumentacja lolo m nlic /na I). Podejrzane, urazy powinny być sfo to g rafo w a n e: niezbędne są fologntlic.
k o lo n i" ;
2. B a d a n ia la b o ra to ry jn e a. We wszystkich przypadkach sińców należy przeprowadzić b ad an ia przesil1" 11'"
pod kątem skaz krwotocznych; niezbędna jest także m orfologia krwi. I). W przypadkach urazów jamy brzusznej należy zbadać m ocz i stolec na obttllM ■ krwi.
^
c. W razie podejrzenia molestowania seksualnego należy wykonać posiewy t 11 ■ n icy, p o ch w y , c e w k i m o c/o w ej i /. g a rd ła .
3. Dzieci, w odniesieniu do których powstało podejrzenie, żc były molestowane lub zaniedbywane, p ow inny zostać w ła ściw ie ocenione i otrzym ać o d p o w ie d n ią pom oc psychologiczną.
'S7it
|
i .‘ i
N ag le /.agro/ciiia u dzieci I
N SA
nic
I. Który z następujących objaw ów może być (A) soli sodowej amoksycyliny /.wiązany z aspiracją eiala obcego n dzieci1.' t l i ! erytromycyny
Które / następujących (wicrd/.cń o d n o sz ą cych się do zespołu nagiej śmierci niemowlęcia jest prawdziwe’.' (A) Zespól nagiej śmierci niemowlęcia jest najczęstszą przyczyną śmierci w okresie poporodowym w krajach rozwiniętych (B) Większość przypadków naglij śmierci nie mowlęcia występuje niemal wyłącznie n dzieci poniżej 5 tyg.ż. (Cl Wyniki badań sekcyjnych umożliwiają rozpoznanie zespołu nagiej śmierci n ie m o wlęcia (1)) Niemal wszystkie dzieci nic okazuj;) zmian przed wystąpieniem zespołu nagiej śmierci niemowlęcia (li) Częstość występowania zespołu nagiej śmierci niemowlęcia jest laka sama u d z ie ci donoszonych i u wcześniaków 3. Poprzednio zdrowy 13 letni chłopiec z ac h o rował na łagodne zapalenie płuc, przebiegające z suchym kaszlem, bez znamion wysięku. D z ie cko nie sprawia wrażenia ciężko chorego, c h o ciaż zaznaczona jest duszność wysiłkowa. Bul sok,symetria wypada prawidłowo. Najwłaściw szym leczeniem jest podanie
soli .sodowej penicyliny dp ecfalcksyny iO amoksycylitiy pi) irynrcioprymu -sulfametoksa/.oln dii ampicyliny
( ( j Irymeloprymu-sulfaineloksazolu (I)) ecfalcksyny (H) soli sodowej penicyliny
(A) (15) (O) (Di (li)
doustnym soli sodowej amoksycyliny dożylnym ampicyliny dożylnym celtriaksomi doustnym erytromycyny rybawiryny w aerozolu
5. 3-lelnic plączące dziecko zostało przyjęte n-i odd/.ial ratunkowy. Dziecko pociera uszy i as daje się uspokoić. Badanie fizykalne uja"111-' zaczerwienioną, wypukłą, prawą błonę M KI1 kową bez, refleksu świetlnego. Dwie nąjpw" dopodoliniejsze przyczyny lego stanu toZ'1"1 zenie prze./.
;
(iiir,‘llS ■ ... . ,, ihu-niophl1" * iiiJ I i k -i i k i c i ,S. illllVttS A II ¡Iifliicnzaf i Slrrptococi-HS ¡iiw iu im iiiu r
A 1 |(>|1)j chłopiec rasy białej przywieziony na ^'lpiał intensywnej opieki skarży się na hól zaburzenia połykania ciał stałych, ale ‘p płynów, oraz na tkliwość i powiększenie '"l, )ńw chłonnych podżuchwowych, które iniellł' ) >;3 cm. Najlepszym sposobem po'/'llknwcgo leczenia u lego dziecka jest poda-
W sk a z ó w k a ; I’o każdym pytaniu luli niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odnowi,)' luli uzupełnień twierdzenia (o/.naczonycli literami). '/, każdego ich zestawu wybierz ' * na jle pszą odpowiedź lub jedno, n a j l u d n i e j s z e uzupełnienie.
-1 . /.-miesięczne niemowlę z umiarkowani) (|Vs. plaz.ją oskrzelowo-płucną, które pozostawiło w domu leczone tlenem, /.ostało przyjęte ilu szpitalu z gorączki), świszczącym oddechem oraz średnio lub ciężko przebiegającym ze społem zaburzeń oddychania. Nie stwierdzono sinicy, ale zauważono oddech skrzydełkowy Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej wyka zalo nadmierne upowielrznienie płuc oraz niw stronne nacieki śródmiąższowe bez. objęcia pę ehorzyków. Morfologia krwi jest licz. znaczenia, a wynik pulsok,symetrii dóćó przy uzupełnieniu tlenem przez kaniulę donosową 2 l/min. Po płuczyny z jamy nosowej badane na olieaimc syncytialnego wirusa oddechowego (respimln rv syn cyltal \‘im x R,NV) wykazują jego oherność. Najodpowiedniejsze leczenie polega na p<«laniu
ęm.pWiW<'U-v pyoyi-uc.s i Sltipliylocoa-tis
ni y ' 's - «iim i.x ¡.ą A(M 'y'//(( ciiin n iiu lix i .Si p y o y cn fs
K O NT R O L N E
(A) .Sinica (15) Świszczący oddech ((') /.niesienie szmerów oddechowych po zajy lej stronie (IM Wychylenie klatki piersiowej przy o d d y chaniu po stronie niedrożności (li) Wszystkie powyższe objaw)'
j
(Mania 7 * '> 15-miesięcz.na dziewczynka została p rzyw ie ziona |irzez rodziców na oddział ratunkowy /¡¡onjcz.ką w wywiadzie, apatycznii.ścią i wysy¡4,1). Badaniem fizykalnym stwierdza się u dzie cka. sprawiającego wrażenie chorego, prawidlimą ciepłotę eiala i wysypkę krwotoczną u;\ kończynach i tułowiu, Ciemiączko jest /.aros 1 męic, ale obecne są objawy Kerninga i Brudziń) skiego. Cz.as wypełnienia kapilar jest przeI illu/.ony o -I s.
j ?. Najodpowiedniejszym następnym 1 w leczeniu lego dziecka jest i ; i f ) ; ( , i I i
krokiem
et) zapewnienie dostępu dożylnego z poda iiicm hohisn, a naslępnic systematycznym pmlawanicm anlybiolyku dl) wykonanie morfologii krwi i hodowli z krwi obwodowej a I wykonanie punkcji lędźwiowej z badanicni płynu mozgowo-rdzeniowego ■!*) hanvienie metodą Orania i hodowla aspiraiw wysypkowego iU zapewnienie ilniż/iasri dróg oddechowych pi zez wykonanie intubacji dolchawiczcj
577
8 . Jaki drobnoustrój jest najbardziej praw do po dobną przyczyn;) opisanego stanu?
(A) I liicinupliHiis hifhteiiitie typu li (Ił) SlrcplociH 'cas piicuiiioiiitw ( ( ')
N r i s y r n a
n ic iiin y iiiiliy
(D) Paciorkowce [S-hcmoliztijące grupy B (ii) Sitiphyldcocru.s tturetts *). Które z następujących twierdzeń odnoszą cych się do wgiobienia u dzieci jest prawdziwe? (A) Większość wgłobien dotyczy odcinka kręlniezo-kąliiiezego i może być mylona z, z a paleniem wyrostka robaczkowego (z wyją tkiem stanu z okresami wolnymi od o b jawów) (li) Ból brzucha ma charakter napadowy, kol kowy do ciągłego, może trwać godziny lub dni i zwykle nie towarzyszą mu wymioty ( O Większość dzieci jest pobudzona podczas epizodów bólowych, a poza tym westila i aktywna ruchowo (D) (luz powstający podczas wglohiouia zw y k le nie jest wyczuwalny podczas palpacji (li) Wlew barowy ujawnia klasyczny objaw ..sprężyny zwojowej", lecz zwykle nie jest pomocny w leczeniu lej patologii Ki. Klorc z następujących twierdzeń odnoszą cych się do zapalenia wyrostka robaczkowego jest prawdziwe? (A) Zapalenie wyrostka robaczkowego zdarza się przeważnie n dzieci przed 3 r.ż. ( B ) Zapalenie wyrostka robaczkowego często jcsl lalwe do rozpoznania; pom ocne diag nostycznie są takie objawy, jak brak apety tu, hól i wymioty ((') Częstość perforacji jest wysoka i prz ew yż sza częstość u dorosłych z powodu opóź nienia w wystąpieniu objawów i pomyłek diagnostycznych (!>) Badania laboratoryjne często są pomocne w rozpoznawaniu i użyteczne w odróż nieniu zapalenia wyrostka robaey.koweeo od innych przyczyn bólu w jamie brzuszne) ( 1.0 Ostateczne rozpoznanie zwykle może hyc ustalone na podstawie obserwacji; zabieg chirurgiczny nie jest niezbędny
578
N a g ie
I Koztlzial 15
/ a g r o / c ilia
u d z ie c i I
:- / ')
W s k a z ó w k a : I’o każdym pytaniu luli niepełnym twierdzeniu (zawierającym słowo NUŻ lu|,
wyrażenie 7. WY.l/\ I Kil'.M) umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień Iwienlzeti'n (oznaezoiiyeli literami). 7, każdego ielt zestawu wybierz je d n ą , najlepszą odpowiedź łub jetlm, n ajtra fn ie jsz e uzupełnienie
1 i. Prawdziwe są wszystkie następujące twier dzenia dotyczące choroby Kawasakicgo '/, WY
.1 VI KI KM:
13. Dla iniekcji rotawirusami charaktery,styŁ7 ne są wszystkie wymienione niżej ohj«\vv '/. WYJĄTKIEM: ” • ‘ J
(A) wymioty z następując:) po nich hiejutnką (A) Tętniaki naczyń wieńcowych powstają (II) objawy z górnych dróg oddechowych u JO ■•10 % dzieci z chorobą Kawasakicgo ((') nietolerancja laktozy według receptur ko (li) Rozpoznanie choroby Kawasakicgo opiera mercyjnych się na wielu kryteriach klinicznych i labo (D) wzrost ciepłoty eiala ratoryjnych. ule żadne z nich z osobna nie tli) stolce z domieszką krwi lub śluzu jesl wystarczające do rozpoznania (Cl Nie leczone tętniaki tętnic wieńcowych 14. Prawdziwe są wszystkie poniższe iwienla-, związane z chorobą Kawasakicgo mogą nią dotyczące drgawek u dzieci 7, W YJĄ T . mieć przebieg śmiertelny KI K M :’ (I)) .Skuteczne leczenie c h o m lt z zespoleni jest możliwe, jeżeli pndc|r/ctite choroby lA) Natura drgawek częściowych odzwiercied jesl powzięte wcześnie, a leczenie rozpo la miejsce i naturę ich pochodzenia koro częte natychmiast wego, jak lego dowodzą objawy zewnętrz(l.d Dzieci, u których nie dowiedziono choroby ne serca w badaniu fizykalnym, lecz podej (II) Ogniskow e drgawki inoloryczne mogą się rzewa się chorobę Kawasakicgo, mogą być szerzyć na sąsiednie grupy mięśniowe lub leczone zachowawczo się, uogólniać (0 ) Objawy zwiastunowe drgawek (aura) ‘ 1, Zależność krążenia ogólnego lub płucnego uogólnionych lub ogniskowych mogą mieć od drożności przewodu tętniczego oznaczają charakter sensoryczny lub motoryczny wszystkie następujące wrodzone wady serca (D) Napady padaczkow e typu nbsfncc często WYJĄTKIEM: są połączone z utratą świadomości bez, jednoczesnej utraty napięcia mięśniowego (A) krytyczne zwężenie aorty z brakiem tętna oraz powtarzającym się mruganiem oczu na kończynach dolnych lub cmokaniem wargami (R) zarośnięcie tętnicy płucnej z prawidłową (iż) Drgawki są wywołane nieprawidłowymi przegrodą międzykomorową i napadowymi wyładowaniami zapocząt <(..') zespól lewego serca hipoplastycznego k o w a n y m i'w korze mózgu (D) całkowicie anomalny powrót żylno-piucny do wątroby (Iż) zarośnięcie tętnicy płucnej z ubytkiem przegrody międzykoniorowej
O I) p O W
II Ib
«> Z I I W ¥ J A Ś N I Ili N il A
I O d p o w i e d ź Iś |1V R|. Sinica, afonia. brał.
/Itirfów oddechowych i świszczący oddech nio1’:* być objawami aspiracji ciała obcego. Obecne objawy są zdeterminowane miejscem, 1Vktórym tkwi ciało obce. W ogólności sinica i -ildnia są związane z niedrożnością umiejs fowioaa tuż poniżej głośni, a towarzyszy jej jwist krtaniowy. Brak szmerów oddechowych po zajętej stronic i świszczący oddech wskazuj;) |Ki proces imiedrożninjący w tchawicy luli i-lównym oskrzelu, prowadzący do niedrożno (ti oskrzela zaopatrującego segment łub płat płucu. Jednostronny luh dwustronny oddech świszczący implikuje częściową niedrożność poniżej poziomu oskrzela głównego, co powo juje turłnilentny przepływ powietrza, w yw ołu jący świst wokói miejsca niedrożności. 2, Odpowiedź A III A 2 u|. Zespól nagiej śmierci niemowlęcia jest najczęstszą przyczyną śmierci niemowląt w krajach rozwiniętych tnp. wStanuch Zjednoczonych). Większość przypa dków dotyczy dzieci powyżej (> lyg.ż... rzadko zaś zdarza się przed ukończeniem 4 lyg.ż. Wyniki sekcji są zmienne, nie dają podstawy do rozpoznania i w większości przypadków nie wnoszą informacji przydatnych dla rodzicow. lekarzy i policji o konkretnym przypadku, który zakończył się śmierci;). Nic ma żadnych wska zówek dotyczących profilaktyki. Większość dzieci ukazuje trudności w karmieniu w dniu |tti|>i/.edzająeym zdarzenie i wiele, według ro (l/.iców, jest wyciszonych, a nawet sennych. Częstość występowania zespołu jest większa Witod wcześniaków i w rodzinach palaczy oraz ttły (ł/.iecko wychowuje tylko jedno z rodziców. Odpowiedź 1 $ [V Iż 2 c (I). 5 a (4)1. Najczęstszymi przyczynami niewirusowego za Nenia plm- u dzieci powyżej 5 r.ż., szczegół N u dzieci immunizowanyeh. są Mseoplu.simi Piictiiiiiiiiia,’ i Slrepioeoeeits pneuimmiae. Z.npau"e płuc wywołane przez M yeojilasm a zwykle 111,1 l>izebieg łagodny i nie związany z loksycz""Al ¡"nych bakterii. Zazwyczaj charaktery'IR się suchym kaszlem i łagodną dusznością
wysiłkową. Obraz kliniczny zapalenia wywoła nego przez Myeophmnut jest bardziej konsoliwciUuy, zapalenie bowiem wywołane przez S. pneumoniae cechuje się obrazem seplycznym i wytwarzaniem rdzawej plwociny. Beczeniem z wyboru w przypadkach wyw ołanych przez Mycoplasma jest podawanie erytromycyny. Sól sodowa amoksycyliiiy. trynieloprym-siillameto ksazol, eefalcksynti i sól sodowa penicyliny są stosowane w leczeniu Slrepiococeus /meiiimniimz Trymetopryiii-sulfameloksazol okazuje pewne działanie przeciw /)-/. pneumoniae, lecz daje wię cej objawów niepożądanych niż erytromycyna. 4. O d p o w ie d ź Iż |V I! ó h|. Opisane dziecko ma objawy ciężkiego zapalenia oskr/clików. ISadanie popłuczyn jamy nosowej wykazało obecno.ść”R,SV, Średnio ciężki lub ciężki zespół zaburzeń oddychania z dysplazją oskrzelowo płucną, wymagając;) podawania tlenu, jest względnymi wskazaniem do rozpoczęcia leeze nią r y b a w im ią w aerozolu w warunkach moni loriiigu na oddziale intensywnej opieki. Ciężka iniekcja jesl częstsza u dzieci z ciężki) chorobą płuc leżącą u jej podstaw i nie jest związana z wtórną iniekcją bakteryjną. Dlatego leczenie antybiotykami zwykle nie jest wskazane. Wska zatia jest hospitalizacja z powodu wysokiej częstości bezdechu. Terapia obejmuje podawa nic llemi. płynów i możliwie intubację, jeżeli dochodzi do zaburzeń czynności płuc. 5. O d p o w ie d ź ( ' |VI .A 3|. Omawiane dziecko ma objawy klasycznego, ostrego zapalenia ucha środkowego (ij. dokuczliwy ból ucha, wybrz u szoną i intensywnie zaczerwienioną błonę b ę benkową z upośledzeniem jej ruchomości). 1 ’rzyczyną zapalenia uelia środkowego są hak lerie i w pewnym zakresie wirusy układu oddechowego. Najczęstszymi przyczynami we wszystkich grupach wiekowych są ,S;iepioeoe eus pnemm miae i bezoloczkowiec Haem ophilus influenzae: mniej częstą jest illo ra selh i eatae rhalis. W przewlekłym zapaleniu ucha ś r o d kowego e/.ęstą przyczyną jest Sitip livlo ci’ecas aitieus.
5(50
j Ru.'d/.iaí fa
ii. O d p o w ie d ź A |V (' .’ h, 3 a (I )|. U dziecka poniżej 3 I-./.., u którego występuj;): powięk szenie wę/.low chłonnych z ich holosnością, wysięk i zaburzenia połykania, najpra wdopodo bniejszym rozpoznaniem jcsl paciorkowcowe /upalenie gardła, bekiem /. wyboru jcsl p e nic y lina (z powodu niskiego kos/.lti i bezpieczeń stwa). <'efaleksyna i amoksyeyłina są również skuteczne, ale są droższe i mogą wywierać działania niepożądane. Trymeloprym sullame loksazol nie wywiera działania pr/eeiwpaeiorkowcowego; illatego nie powinien być stosowa ny. Skutki uboezne i brak skutceznośei są lak duże. że przeważają nad niskim kosztem leku. 7
i
ii. O d p ow iedzi
7-A
| IX
H|,
¡1-0
|IN
A 3 a ( .i) 1. Przypadek jest klasycznym przy
kładem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez nieznany drobnoustrój. P o czątkowym sposobem postępowania jcsl po powzięciu podejrzenia wstrząsu próba z w ię k szenia objętości krwi krążącej przez podanie dożylne płynu, brak gorączki, ale obecność wybroczyn krwotocznych powinny wskazywać na proces bakteryjny, co usprawiedliwia poda nie antybiotyków w dużych dawkach. Badania laboratoryjne mogą być wdrożone po założeniu dostępu dożylnego i rozpoczęciu leczenia anty biolykami, nie odwrotnie. W tym konkretnym przypadku klinicznym zapewnienie drożności dróg oddechowych w celu leczenia obrzęku mózgu wtórnego do zapalenia może być n i e zbędne, ale nie przed podaniem antybiotyków. Prezentowany pr/y pudel: prawdopodobnie jest przykładem posocznicy meningokokowej i zapalenia opon; ich rozpoznanie jednak musi być oparte na wynikach hodowli i analizy chemicznej płynu mćrzgowo-rdzeniowe;go i krwi. 'laki sam obraz kliniczny mogą wywoływać Ihiriiiiip hiliiy injluriryiii' i paciorkowce |S-homo li/njące grupy B. Wiek pacjenta (13 miesięcy) wyklucza paciorkowce |i heinoli/ująee, ale nic wyklucza //iir;uii/i/u7u.v ¡iijlu iir.tic. Należy po dac antybiotyk działający skutecznie na n a j prawdopodobniejsze drobnoustroje, nic. czyniąc przypuszczeń co do konkretnej przyczyny, d o póki nii' będą dostępne wyniki hodowli, 7. Odpowiedź A |X l; I , a ( I ), 3|. Wiel.s/osc wglohien dotyczy odcinka kręln ic/o-kaln ic/ego i może hyc mylona z zapaleniem wyrostka robaczkowego w okresach trwania holu. W cza sic, gdy hol ustępuje, d/.ieeko wygląda na
zd rowe i nie ma jnillowstręlu. Okresy be/ są coraz rzadsze i zwykle kończą się pi) Í1 /, całkowitą niedrożnością, gdy wyzsfeiii, mioty żółciowe lub pojawiaj;) się krwawe cc. W typow ych przypadkach, w czasie osr'o' ataku, dzie cko jest senne, ale po nindzacho > się normalnie. U .30% pacjentów można czuć w badaniu palpneyjnym bolesny ,!lp w ks/.taleie kiełbaski, zwłaszcza w okresp epizodu bólowego. Wlew barowy ma znaczenp diagnosty czne i lecznicze; jest' skutec/in w 80% przypadków. 10 . O d p o w i e d ź C |X II I h|. Zapalenie wyrm tka rob a cz ko w e g o występuje najczęściej «• lvjt. ku 10 1.3 lal; u dzieci poniżej .3 r.ż. należy d» rzadkości. Obraz, kliniczny zwykle jest atypo wy. a w 50% przypadków rozpoznanie bywa błędne z powodu zwłoki i nie umiejscowionych objaw ów . Z tych pow odów częstość występ«, wania perforacji jest wielokrotnie więks/.i u dzieci niż. u dorosłych. Badania laboratoryjne są pom ocn e jedynie jako uzupełnienie badania fizykalnego i nie mają swoistości pozwalające) w y k lu c z y ć rozpoznanie. Okres obserwacji w szpitalu zw ykle wystarcza do rozpoznania iv 70%) przypadków, gdy wyniki badań fizykal nych są niejednoznaczne; 30% pacjentów może w y m a g a ć do ostatecznego rozpoznania zabieeii operacyjn ego. Zapalenia wyrostka robaczkowe go nic. potwierdza się w .3 % przypadków lapa roiomii.
11. O d p o w i e d ź K |VIIIJ. U dzieci z. choroba Knw asak¡ego prawdopodobieństwo powstania tętniaków tętnic wieńcowych wynosi 30%. Mu sza one być intensywnie, diagnozowani' z pom o cą echokardiografii. W 10% przypadł.»" tętniaki te kończą się /.gonem. Ody na |«"l sławie przyjętych kryteriów powzięte z.ost.uui podejrzenie, natychmiast powinno zostać p»d jęte od pow ied nie leczenie dużymi dawka»11 d oż y lny m i immunoglolmlin. Doprowadzi otu do cofnięciu się zmian w naczyniach " U l i c ow ych . W szystkie dzieci spełniające kryto'' wystarczające, do rozpoznania cliomby Kawa kiego m uszą być hospitalizowane w nht |>^ dania ich pełnej diagnostyce i leczeniu a" ^ c y p ac y jn e m u aspiryną oraz dożylny1'11 1,1 iioglobulinami. Wyniki badan bzyku np ^ lo byw a ją mylące: mogą być i11‘m „j,, . u dzieci ze znacznymi zmianami w natA wie ń cow yc h .
ii <)iI|to\vie«(ź I) | VII B I b). Anomalny płucny u dzieci. Często dochodzi do umiarkowanej lirról żylny " 'c zależy od przepływu przez zwyżki ciepłoty eiala, p o p r z e d z a ją c e j infekcje *' ,„ód tętnii'/.)1. ponieważ bez względu na górnych dróg oddechowych i zapalenie ucha ' wjscowicnic połączenia /. krążeniem zasad środkowego. Ponieważ, spada liczba komórek ""7V (lc.le.kl polega na przepływie, z prawa na szczoteczkowych jelita cienkiego, więc wystę Piróiiii poziomie- przedsionków lub z komunikapuje względna nietolerancja laktozy, ustępująca ' między przedsionkami. We wszystkich innych w miarę cofania się choroby. Ml>itr/c't'iac:il w krytycznym zwężeniu aorty iobecności tętna na kończynach dolnych, 14. O d p o w ie d ź K | XI AJ. Drgawki są spo w o .„«iiiięciu tętnicy płucnej bez. ubytku w przedowane napadowymi wyładowaniami, które A/ii'- międzykomorowej, zespole hipoplazji semogą się pojawić we wszystkich okolicach f-ili"«’i‘gi> oraz- zarośnięciu tętnicy płucnej z niwmózg,u. chociaż najczęściej rozpoczynają się ¿„i w przegrodzie międzykomorowej perki iw korze mózgowej. Napady padaczkow e typu jj-umólmt lub płucna jcsl bezwzględnie zależna «/weiicc (napady wyłączenia) zwykle są mylnie j (Irirżnnści pr/cwotln tętniczego. rozpoznawane ja k o śnienie na jawie i często karane przez nauczycieli, rodziców czy znajo |J, Odpowiedź l1, |X A -1 a (4)J. Kolawimsy mych. Aurę poprzedzającą drgawki mogą two /.ikażaji) tylko jelito cienkie, tak że krwawienia rzyć różne zjawiska sensoryczne,, m.in. w z roko /odbytnicy, zapalenie śluzowe jelita grubego we, smakowe, słuchowe, (rzewne lub dotykp¡4|ikrwawe stolec nie są spotykane.. W przypawe. Ogniskowe drgawki mogą rozprzestrzeniać JUch typowych infekcje rolnwimscm występusię na kończyny i tułów, stając się uogól ,) w miesiącach zimowych i .są chamklerysnionymi. Jednak wstępne objawy (aura) wska lic/ne jako zimowa choroba z, wymiotami zują na ich pochodzenie korowe.
Slc,,hen Thom as
Tl„m. I ■ C /.e rch aw.sk
j J T o S T I;',5’Ci W A N I li Z
P A C JE N T E M
K R W A W IĄ C Y M
\, I O llU W H'llH'
1, U pacjentów /. .samoistnymi krwotokami lub krwawieniami /. lic/uvch miejsc należy poilejr/.ewae skazi; krwoloc/.nn. 2. Krwawienie trwające wiele jnnizin po urazie, krwawienia nawracające lub krwotoki ilu Ikanek miykkieh czy bu jam stawowych .świadczą u zaburzeniach hemostazy,
3
|(, j Obraz k lin icz n y
1. Krwawienie określa sit; jako nieprawidłowe (ylko wówczas. gdy jest przedłużone w czasie lub uporczywe. 2. Krwawienie może hyc widoczne, jak np. krwotok do jam stawowych lub wvbroe'/vuv. ale nie jest ono powodeni /.miau hemodynamicznych. 3. Najniebezpieczniejsze klinicznie krwawienia dotycz;} przestrzeni /.notrzewnowej, gdvz mogą zagrażać życiu.
C. Rozpoznanie różnic ow e u chorych /c skaza krwoioezną obejmuje liczne przypadki wrodzonych i nabytych zaburzeń hemostazy. a jego celem jest znalezienie tych. kiore s;i powodem obecnego stanu pacjenta. Ocena 1. Wywiad. U chorego z. krwawieniem przebywającego tui oddziale intensywnej terapii szczególnie ważne jest ustalenie szczegółów dotyczących obecnego problemu i przeby tych chorób oraz. zebranie wywiadu rodzinnego. a. Większość chorych z chorobami hematologicznymi zna rozpoznanie kliniczne i ma wystarczająco dokładną wiedzy o objawach i leczeniu choroby. Pacjenci z.e skazą krwotoczną z nie ustalonym rozpoznaniem mogą wnieść wiele cennych informacji w wywiadzie rodzinnym. b. Dane z. wywiadu dotyczące przeszłości, np. krwawienia po usunięciu zębów, również mogą dostarczyć użytecznych informacji dotyczących defektu hemoslazą. Ilemoslazę upośledzają leż. przewlekle schorzenia wątroby, dlatego przyczyna la powinna być wzięta pod uwagę i wyjaśniona. c. Ważny jest również wywiad dotyczący leczenia, ponieważ określone leki (np. niesieroidowe leki przeciwzapalne, etanol) mogą niekorzystnie wpływać na krzep nięcie krwi. 2 * badanie fizykalne obejmuje poszukiwanie źródeł krwawienia i danych wyjaśniających
naturę stwierdzanych zaburzeń hemostazy.
R o / d / ial
lu
N ag le
I N
a. K r w a w ie n ia z l>lon śluzow ych i skóry (w yb ro czyn y. sińce, krwotok z nr/> pokarm owego) są charakterystyczne dla zaburzeń układu płytkowego. ii. P rz e d łu ż a ją c e się k rw a w ie n iu po urazaeli i k rw a w ie n ia do tk an e k głęboki-i sta w ó w są typowe dla hemofilii. u'' c. II chorych ze znaczną ul ratą krwi mogą wystąpić iiip o to n ia orfosfałyczną i ■ objawy zm niejszenia się objętości krwi k rą żą cej. Ini’c 3.
B a d a n ia la b o ra to ry jn e należy rozpoc/.tjć od morfologii krwi, liczby płytek krwi cz’ts proim m hm ow ego (PT) i czasu kefalminu o (BIT). Inne specjalistyczne testy (' czynniki krzepnięcia krwi, produkty decradacji lihryny, badanie inhibitorów) wskazane zgodnie z lokiem rozpoznania rozmeowego, a wyniki tych badań c z ę s t o nie^ osiągalne na oddziale intensywnej opieki. *” S
Leczenie. Priorytety w lec/eniu i terapia początkowa (np. podanie roztworu soli celem wyrównania podciśnienia ) są takie same jak w każdym innym przypadku na oddział« intensywnej opieki. 1. S ta b iliz a c ja
a. Droż tych dróg oddechowych może być upośledzona przez obecność w nich krwi. jeżeli są wskazania, to należy przeprowadzić intu b a c ję za pomocą riirłi dolcl l o dose dużym przekroju (najlepiej 8 .0 ). aby możliwe było badanie bronchoskopowe. !s. Niestabilność hemodynamiczną należy leczyć najpierw przetoczeniem krystalit, idów, a następnie jeżeli są wskazania podawaniem preparatów krwiopochod nych. 2. Może być wskazane w spom agające leczenie fa rm a k o lo g icz n e (np. .steroidy w samoist
nej platuiey mnloplytkowej (ITI‘)|. 3 . i .eczenie na oddziale
ratunkowym
/agi ożeni,-i h e m a t o l o g i c z n e
i o n k o lo g ic z n e j
585
( l i K o n c e n tra t k rw in e k cze rw o n ych jest najczęściej przetaczanym preparatem
krwiopochodnym. Preparat składa się z krwinek czerwonych i 10 -20% osocza, uzyskanych z jednej jednostki (-150 ml) oddanej krwi. (a ) Podanie koncentratu krwinek czerwonych zwiększa zdolność k r w i do p rzenoszenia tlenu u pacjentów ze znaczną utratą krwi. (h) Nic nm ostrego progu będącego wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, ryzyko zaś przeniesienia choroby wirusowej spo w o dowało przyjęcie postawy wyczekującej wobec stwierdzonej niedokrw isto ści, niegdyś leczonej transfuzją. (i) O s tra u tra ta k r w i może zostać uzupełniona kryslaloidami, jeżeli ubytek krwi stanowi 2 5 - 3 0 % objętości krwi krążącej. (ii) P rz e w le k ła u tra ta k rw i. Pacjenci toleruj:) dobrze utratę krwi pow od u jącą spadek stężenia hemoglobiny do 8 o/ 1 0 0 ml. a nawet niżej bez konieczności transfuzji. Pacjenci z objawami klinicznymi wywołanymi utratą krwi wymagają przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Chorzy z bardzo niskim stężeniem hemoglobiny (poniżej 7 g/l()() ml) są kandydatami do przetoczenia (eg,o preparatu, o czym rozstrzyga lekarz. ( 2 ) In n e p re p n ra ly k rw in e k cz e rw o n ych są przełączane w szczególnych okolicz, ilościach. (a ) llb o g o le iik o c y ta riiy koncentrat krwinek czerw onych stosuje się u biorc.ipy
przeszczepów lub u chorych, u których wystąpiły dreszcze wywola/ie uiebemolityczną odpowiedzią poprzetoczeniową. ( b ) M ro ż o n e k rw in k i cze rw o n e są drogim preparatem; użycie go jest metodą zmniejszającą narażenie na działanie antygenów. Preparat umtśżliwia prze chowywanie krwinek rzadkich grup krwi przez okres dłuższy niż jak zwykle — -12 dni. (c) K o n c e n tra t k rw in e k cz e rw o n ych przemywanych nie zawiera białek osocza
p re p a ra ta m i k rw io p o c h o d n y m i jest wskazane
tylko w niektórych przypadkach z krwawieniem. Ten sposób leczenia jest jednak często stosowany na lego typu oddziałach, wymaga on jednak znajomości wskazań ilu przełączenia, techniki zabiegu i jego powikłań. a. K r u p a k rw i. 1'acjenei z grupą A B mogą otrzymać krew każdej grupy; wsz.yscj chorzy mogą otrzymać krew grupy 0. Pacjenci z grupą krwi A lub B mogą otrzymać, odpowiednio kresy grupy A albo li. (1) Pacjenci oddziałów ratunkowych mogą nic wymagać natychmiastowego przclo czenia, niemniej należy u ttieh wykonać badanie grupy krw i i przeprowadzić próbę krzyżową /.e względu na możliwość konieczności przetaczania prepara tów krwiopochodnych. Badanie grupy krwi i próbę krzyżową należy wykon;«, n pacjentów /, następującymi chorobami; z wstrząsem, krwawieniem z przewinili pokarmowego, niedokrwistością (hemoglobina IB g/H)() ml), znaczną luk przedłużającą się w e/.asie utratą krwi, a także u tych. u których możliwa |i’M operacja pociągająca za sobą ryzyko krwawienia. (2) Krew nie w pełni dobraną można przetaczać tylko w niektórych sUtwdt naglących. Są to zabiegi ratujące życie, ale niosące ze sobą zwiększone tyz)i.e odczynów poprzetoczeniowych. Krew grupy 0 (Kii ujemny u puejenln"' vrwn •" dziecięcym) może być użyta, kiedy jest zbyt mało czasu na lo, by uzyskać t.n" zgodną grupowo. Ponieważ jednak dobieranie krwi pod względem ¡OTIJ.' głównej i czynnika iśh trwa nie dłużej niż 13 min (w porównaniu / l,g procedurą z próbą krzyżową, trwającą około óO min), użycie kiwi BlllP) zdarza się coraz rzadziej. , , y b. P r e p a r a t y k rw io p och o dn e. Krwi pełnej nic używa się zasadniczo w s/.| • cywilnych, gdyż podlega ona przeróbce na preparaty krwiopochodne a w w przechowywaniu i stosowaniu w leczeniu.
i niemal w ogolę
leukocytów i płytek krwi, przez co zapobiega b em o li/jo . [o preparat krwiopochodny często używany na oddziałach ratunkowych. Zwykle jest podawany w opakowaniach, z których każde zawiera 6 jednostek. P ły tk i krwi mogą b yć również przygotowy wane specjalnie (dobierano pod względem /.godności I I I . A lub napromieniowywane) w celu zmniejszenia odczynów. Wskazania do transfuzji płytek zale żą od liczby płytek we krwi obwodow ej i przyczyny maloplytkowośei. Normalnie funkcjonujące plylki krwi utrzymują prawidłową hemoslazę do granicy 5l)()0()/|ll; lak więc celem iransfuzji jest utrzymanie liczby płytek krwi na tym poziomie.
(3) K o n c e n tra t
(a )
p łytek
k rw i
T ro m b o c y to p e n ia w y w o ła n a obecnością p rz e c iw c ia ł p rz e e iw p iytk o w y c h z w y k le jest o p o rn a na leczenie przeloczemami płytek.
L ic z b a p ły te k k r w i 10000 5 00 00/inm ’ może być związana z. samoistną krwotocznością, zwłaszcza u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby i nerek. Chorym krwawiącym z laką liczbą płytek należy przetoczyć plylki. (e) 1’ro iih d u y e z n a tra n s fu z ja p łytek (w celu zapobieżenia samoistnej krwotoc; sst wskazana u chorych z liczbą płytek we krwi obwodowej pom /e) KlOHO/mirr'. (4) Św ież e osocze m rożone ( jednostkę stanowi objętość 2 0 0 - 250 m l) jest używane do substytucji czynników krzepnięcia i kibryiiogenti. Wskazaniami do przetacza nia osoczu świeżo m rożonego są niedobory czynników lub inne koagulopalie i i pacjentów krwawiących lub poddawanych zabiegom, które ląezą się. /. krwa wieniem. (h )
(a) Przetoczenia osocza świeżo m rożonego mogą wym agać pacjenci przyjm ują cy warfarynę, a także chorzy z koagulopalią w wyniku choroby wątroby bądź z rozsianym wykrzepianiem śródiiaczyniowyin (NIC).
I R o z d z ia ł
586
16 I l i
!
(1>) Chorzy z nabytymi luli wrodzonymi niedoborami czynników |-r lub z niedoborem nnlylrombiny III mogą być leczeni osoczem - ' A '1 mrożonym, jeżeli terapia swoista nic jest możliwa. s'vu.7o (c) Osocze świeżo mrożone można podawać chorym z kongulniyc, masywnych przeloc/.eniaeh. * I’" (5) K r i o p re c y p i ta t uzyskuje się z osocza świeżo mrożonego; jest <)n u¿, w substytucji fibrynogenu i czynnika von Willcliranda (vWV). ' ',n(a ) Krioprecypitat można przetoczyć choremu z chorobą von Willcbranch >i lerapia za [łomocą czynnika VIII jest niemożliwa, a desmoprcsyim ok' •’ się nieskuteczna. ’ (b) Krioprecypilaht używa się w przypadku, gdy stężenie fibrynogeim '< niższe niż 100 m g / 100 ml, jak to się dzieje np. w DIC. ’ '*CM ( 6 ) liifu z jn a lb u m in budzi kontrowersje: stosowana ze wskazań, które ,slan(mj niedobór białek (w uzupełnieniu objętości, u chorych z dużą utratą płym'nv w oparzeniach), jest coraz częściej kwestionowana. (71 Inu n iiim g lo h u lin y okazały się preparatami wzmagającymi odczyny ¡mmmmi« giczne u pacjentów słabo reagujących (np. po transplantacjach, w białaczkach w schorzeniach o podłożu immunologicznym): są stosowane także wc wsponri' ganiu leczenia określonych stanów zapalnych (np. choroby Kawasakiepo) ( 8 ) A n ly lr o in h in a III wywiera działanie hamujące wobec wielu czynniki')« krzepnięcia. Jej stężenie może być obniżone z powodu różnych stanów wrodzonych i nabytych. Obecnie anlytrombina III jest wskazana u pacjentów z wrodzonym niedoborem tego białka. (<>) S w o ista su b sty tu cja c z y n n ik ó w k rz ep n ię cia jest optymalnym sposobem zastępowania ich w niedoborze (por. II li). Taki sposób leczenia ’/.niniejsza ryzyko związane z podawaniem preparatów uzyskiwanych z dużej puli osom. e. P ro to k ó ł a d m in is tra c y jn y (1) R o z w a ż a n ia ogólne ( a ) P ie rw sz ym krokiem jcsl ro z p o z nan ie p o trz eb c ho rego i wybór właściwych
preparatów. (b ) Preparaty krwiopochodne przetacza się przez d re n y o dużej średnicy, alit
\
- ij
zminimalizować ryzyko hemoliz.y i umożliwić, gdy to niezbędne, szybkie przetoczenie dużej objętości preparatu. M it r y inik ro p o ro w e są używane podczas podawania preparatów krwiopochodnych, gdy trzeba usuwać agregaty płytek krwi, wlókuik i leukocyty. (2) K o n c e n tra t k rw in e k c z e rw o n y c h . Przetoczenie jednej jednostki preparatu powinno, jak się oczekuje, podnieść stężenie hemoglobiny o I g/l 00 ml. a hemalokryl o 3%. (a ) Só l k u ch en n a jest jedynym krystaloidem zgodnym /, krwią podawan; m z koncentratem krwinek czerwonych w celu ich rozcieńczenia i ułatwienia wlewu dożylnego. Ro/.lwór powinien być ogrzany do temp. 39--'I.1 w podgrzewaczu elektrycznym (nie w mikrofalowym) w celu zupobic/.cnia hipolermii, gdy przetacza się wiele jednostek soli. (b ) Częstość tra n s fu z ji, .leżeli sytuacja kliniczna pozwala, to preparat ki wm pochodny powinien być przez pierwsze pól godziny podawany wolu», wtedy bowiem najczęściej zdarzaj;) się reakcje popizeloczeniowc. (lioio bez niewydolności zasloinowej serca stwierdzonej w wywiadzie powim» otrzymać I jednostkę koncentratu krwinek czerwonych w ciąg» II chorych z zasloinową niewydolności;) serca dawka jcsl dwukmlt»' mniejsza. , ( 3 ) IMytki k r w i są podawane w porcjach po 6 jednostek, w objętości ^ Przetoczenie jednej takiej porcji powinno podnieść liczbę płytek o 6 0 ()0()/mm1 po I It oil rozpoczęcia transfuzji. Niektórzy pacjenci (np. z. fcul I
N a g le
z a g iu / i'n ia
Is e m n iu lu g rc / n e
i o n k o lo g ic z n e j
587
k;i. DIC, nadmiernym krwawieniem, lupersplenizmem, przeciwciałami przeciw płytkowymi) mogą o kazyw ać oporność na przetaczanie płytek. (a ) Ze względu na konieczność zminimalizowania ryzyka reakcji poiransiit/yj nyeli wywołanych białkami towarzyszącymi po przetoczeniu płytek wskn/a ne jest d o b ie ra n ie p ły te k zgodnie z u k ła d e m g ru p o w y m A ISO. ( 1») K o b ie ty z, c z y n n ik ie m Rb u je m n y m powinny w o k resie ro zro dczym otrzymywać płytki od dawców Rh-tijcmnych. (4) O socze świeżo m rożone powinno być również przetaczane według reguł)' /.godności w układzie Alit). Dawka początkowa to 8 - 10 ml/kg (2 woreczki). Niekiedy dawka osocza świeżo mrożonego jest obliczana według pożądanego wzrostu aktywności czynnika. Pacjent powinien być oceniany po przetoczeniu 2 pierwszych opakowań osocza św ieżo mrożonego, a terapia powinna być kontynuowana, jeśli wyniki badań krzepnięcia okazują nadal odchylenia od normy, a krwawienie trwa nieprzerwanie. (5) K rio p r e c y p ita t podaje się w początkowej dawce 2 - 4 opakowań/IO kg m.c. Zgodność grupowa (Alid) powinna hyc zachowana jedynie wtedy, gdy przetacza się duże ilości kriopreeypilalu. (6) S w o iste leczenie p re p a ra ta m i czynników krzepnięcia prowadzi się zgodnie ze stężeniem czynnika wc krwi chorego i z wielkością oczekiw anego wzrostu lego stężenia. (I. Pow ikłania polransfuzyjne O s tra licm o liz a ś ró d n a cz y iiio w a . zwykle wyw ołana przetaczaniem preparatu niezgodnego pod względem grup Alit), jest najgroźniejszą ostrą odpowiedzią poprzetoczeniową, 'boczące się reakcje hemolilyc/.ne mogą prowadzić do niewydolności krążenia, płuc i nerek. (a.) Objawy kliniczne hemolilycznych reakcji potransfnzyjnyeh to gorączka, dreszcze., duszność, pieczenie w miejscu ¡niuzji. Badania laboratoryjne u tych chorych wykazują obecność wolnej hemoglobiny, liaploglohiny i bilirubiny w osoczu krwi; spotyka się również hcmoglobinunę. Odczyn Ooomhsn powinien być przeprowadzony w próbkach krwi uzyskanych przed przetoczeniem i po transfuzji. (hi Leczenie reakcji hcmolitycznyeh powinno się rozpocząć przed wykonaniem testów potwierdzających; obejmuje ono przerwanie transfuzji i rozpoczęcie intensywnego nawadniania. (2) H em o liz a z p ow odu niezgodności c z y n n ik a R h . Przebiegająca / mniejszym nasileniem hemoliza wywołana niezgodnością Rh może wystąpić w przestrzeni pozanaczymowoj śledziony. Chorzy często nie mają objaw ów klinicznych i nie wymagają leczenia. (3) N ieh ern o lit) ezne re a k c je g o rącz k o w e po przcloczeniach występują względnie często, zwlasze/.a u pacjentów otrzym ujących w iele transfuzji. Te niegroźne odczyny są spowodowane reakcją antygen - przeciw ciało, w którą zaangażowa ne są osocze dawcy, płytki krwi lub leukocyty. (a ) Klinicznie niehemolilyczite reakcje rozpoczynają się w ciągu pierwszych kilku godzin od początku transfuzji gorączką i dreszczami. (b) Ponieważ te reakcje nie poddają się różnicowaniu z ostrą reakcją homolityczną, trzeba natychmiast, gdy się pojawiają, przerwać pr/etac /am c i powtórzyć próbę krzyżową oraz odczyn Coomhsa. (e) Pacjentowi z występującą wcześniej reakcją niehemohtyczną należy przed przetoczeniem podać acetaniinolen i opioidy albo przetoczyć ubogolenko eylarne koncentraty krwinek czerw onych lub p łytkow ych, zależnie od potrzeb. (4) R e a k c je alergiczne na preparaty krwiopochodne zdarzają się z częstością I na 100 przetoc/.eń. Anafitaksja należy do rzadkości. Objawy są typowe dla alergii.
(1)
5 ;« ¡
ko /d/cit
In I ¡'-
N a g ie
(a) Pacjentom z reakcjami alergicznymi pu transfuzji, stwierdzonym) (Izie, należy podać dilenhydrnminę (50 mg dożylnie) przed przet (I)) U chorych, u których dojdzie do objaw ów alergicznych, lransluz\ZCn'C,l!przerwae i trzeba im podać dilenhydram inę. Jeżeli po le|U) . f i n‘A % wycofają, to transfuzję. ukończyć. (5)
można
w znow ić
i
w
niektórych
z a g r o ż e n ia
h e m a lu ln g ie / n e
i o n k o lo g ic z n e
j
5bó
" ż l ‘/,ulecenia. Większość pacjentów ze znacznym krwawieniem wymaga przyjęcia do szpitala; LJ j^iórzy mogą bezpośrednio po leczeniu zostać zwolnieni. Tok postępowania powinien : ^ ,t; ,|Sialoiiy po konsultacji z hematologiem.
*■{ '’żp.tdkad, ,
Ilip erw o len tia może być wynikiem przeloezenia koneenlratn krwinek
nycli lub osocza świeżo mrożonego. Ból głowy i duszność tilarmuriTa'"0' 0 możliwości zbyt szybkiego zwiększenia objętości krwi krążącej'| e ,.',lr^ obejmuje podawanie fnroseniidu ( d0 mg dożylnie) i zwoln¡en¡e*U'ZCn*C przetaczania. ICl"Pa (it) Hipotermia bywa skutkiem przetoczenia wielu jednostek koncentratu h czerwonych. Można ją złagodzić podaniem ogrzanego roztworu so|¡ w , rozcieńczenia koncentratu erytrocytów. 1-11 (7) Aakażeniu. Ryzyko zakażenia 111V oblicza się na I na 150000 jednosti Zapalenie, wątroby typu B i typu ( ’ zdarza się z częstością wlpowiednio 1 : 5001)0 jednostek i 5: 10000 jednostek. (!!) Reakcja przeszczep przeciw gospodarzow i ((¡vil), zwykle prowadząca (|(, śmierci, zdarza się. gdy mennpromicniowane leukocyty atakujące tkanki nudy. się biorcy z upośledzoną funkcją układu odpornościowego. (*)) '/.nbiir/.cnia elektrolitowe wywoływane przetoczeniem są rzadkością. M();0 się wszakże zdarzyć Itipo lub hiperkalicmia, co powoduje, żc niezbędna ¡cm kontrola .stężenia potasu we krwi podczas wszystkich transfuzji. ( 1 0 ) Nśekanliogenny obrzęk pluć rozwija się w ciągu I h od początku transfuzji i przejawia się jako zespól zaburzeń oddychania na tle gorączki, dreszczy i przyspieszenia akcji serca. I lospilalizacja i leczenie wspomagające zwykle s;j wystarczającymi środkami, jednak obrzęk pluć może zagrażać życiu pacjentów ze współistniejącymi chorobami. (11) Niedokrwistość hezohjawowa wywołana przedłużając;) się w czasie reakcją hęmoliiyczną może się pojawiać po I tygodniu od przeloezenia. Uprzednio ujemny odczyn Coombsa jest wtedy dodatni. (12) Powikłania po m asywnych prz elucz e nia ch (np. transfuzja objętości równej objętości krwi krążącej w ciągu 2 d h). (a) K rw a w ie n ie związane z niedoborem płytek krwi i czynników krzepnięciu jest najczęstszym powikłaniem masywnych transfuzji. Rutynowo nie podaje się ani płytek, ani czynników krzepnięcia krwi, ale w każdym przypadku decyduje obraz kliniczny. (i) Masywne transfuzje mogą prowadzić do DIC. (ii) '/labiirzciiin czynności płytek krwi. I.iezba płytek krwi często nie jest niższa niż lOOOOO/mm1. ale zaburzenie czynności może się pojawiać wskutek współistniejących chorób wątroby i nerek lub DIC. Przetocze nie płytek nic jest wskazane, chyba że mnloplytkowości towarzyszy krwawienie. liii) Koagtilopatia może być spowodowana tym, że krew przechowywana traci aklywnose czynników krzepnięcia, zwłaszcza V i V III. Świc/n mrożone osocze powinno być podawane jedynie wtedy, gdy stwierdza się znaczne krwawienie z powodu udokumentowanej koagalopatii. (b) Toksyczność c ytry nian u jest raczej problemem historycznym, zwiąMwy1" z pr/eloczcuicm dużej ilości krwi polnej. (c) Hipotermia może hyc istotnym składnikiem obrazu chorobowego (it|’dnżego urazu, oparzenia), w którym niezbędna jest masywna IransfuzjJ. dlatego należy zwracać szczególną uwagę na zapobieganie 'zaostrzeniu SR hipolermii. gdy podaje się duże ilości preparatów krwiopochodnych.
[JfsTA N Y N A C ILE W C H Ü IiO B A Q Ill 11IKIVIAT( ) I ,<)(;I (7Z N Y CTI Choroba von W ille lm in d n I.
Om ówienie. Choroba von Willebrnnda jest najeż l z sm wrodzonym zaburzeniem lienioslazy. Dziedziczenie jest różne ze względu na i | n llyp ów choroby. Choroba jest wywołana przez ilościowy i(lub) jakościowy niedobór v\VK niezbędny do zapewnienia prawidłowego czasu krwawienia: u. typ I ch o ro b y von W ille b r n n d a : częściowy n ied ob ó r v W IC |i. typ II ch o ro b y von W ille b r n n d a : s lrtik lu r n v W F jest nieprawidłowa, c. typ III ch o ro b y von W ille b r n n d a : c a łk o w ity n ied ob ó r vVVIŚ
l
Obraz k lin icz n y a. K rw a w ie n ie dotyczy skory i powierzchni blon śluzowych.
, 1
(1) lYzeszlo połowa pacjentów z chorobą von Willebrnnda podaje w wywiadzie, że ma k rw a w ie n ia z nosa 10 < ma skłonność do łatw ego sin iacz en ia i po w sta w a n ia k rw ia k ó w .
(2) Jedna trzecia pacjentów z chorobą von Willehrnuda cierpi na przewlekle, k rw a w ie n ia z dziąseł; mniej więcej tyle samo kobiet podaje, że ma obfite k rw o to k i m iesięczne. (3) K r w a w ie n ia z p rzew o d u p o k arm o w eg o występuj;) rzadziej (1 0 % pacjentów). I). K rw a w ie n ia do ja m sta w o w y ch zdarzają się tylko u chorych z ciężką postacią
choroby, c. Ciężka skaza k rw o to cz n a , podobna do spotykanej w hemofilii, zdarza się jedynie u chorych z III typem choroby. 3. Ifozpoz,lianie ró żnicow e. Łagodna postać choroby von W illo b raiu la może być trudna do odróżnienia od łagodnej postaci hemofilii. Ciężkie krwawienia n pacjentów z typem II i III choroby von Wille.hranda mogą być (KKlohnc do występujących w hemolilii, ale wyniki badań laboratoryjnych (por. II A -I) zwykle umożliwiają w tych przypadkach prawidłowe rozpoznanie. T Ocena. Laboratoryjna ocena choroby von Willehrunda może być trudna, ponieważ zmienne wyniki badań mogą mylić klinicystę, kierując podejrzenia na hemofilię, zwłaszcza na postacie łagodne. a. ( ’zas protrombinowy (P T ) jest prawidłowy, czas kaolinowo-kefalinowy (a P T T ) jest także prawidłowy z wyjątkiem przypadków ciężkiego niedoboru,V'W|j. I). ( ’zas krwawienia jest przedłużony, aktywność vYVI; jest niska, c. Antygen v\VT i aktywność czynnika V I I I są niskie Itib prawidłowe. -5. Leczenie a.
\
D csino p rcsyn n. Leczeniem z wyboru u chorych krwawiących z powodu choroby
von Willebrnnda jest podawanie desmopresyny (0,3 (ig/kg co 12 li) podskórnie lub dożylnie. U chorych z typem I choroby poza desmopresyną nie trzeba innego leczenia, h. k w a s o-nniino kn p ro nn w y jest niezbędny u chorych z krwawieniami ze śluzówki jamy ustnej.
5 'ÍO
| k o / d / ia l
N a c ie
K i II A
u 7 | H em o filio A i 15
Hemofilie A i B są skazami krwotocznymi dziedziczonymi pvi reeesywnym sprzężonym z eliromosomem X. które mogą występować u pacjentów |CI# historii rodzinnej. Kobiety są przeuosicielkami zasadniczo wolnymi od obj*uv-W klinicznych skazy krwotocznej z 5(1% aktywności:! czynnika niedoborow ej ' 'l'.YI>.V C l) H e m o filia
s ,
3. R o zpo znan ie ró żnicow e. Hemofilia wywołuje wydłużenie czasu trwania wcwu;|(t/pochodnego toru krzepnięcia krwi, rozpoznanie różnicowe obejmuje zatem te jednosll.i chorobowe, w których stwierdza się wydłużenie aPTT.
c. B a d a n ia la b o ra to ry jn e (1 ) O p ra c o w a n ie p ró b k i
k r w i należy zacząć od badania niorlologiwi"')!" (szczególną uwagę należy zwrócić na hemalokryl) oraz od badania pr/.esiw wego krzepnięcia, wykazującego przedłużenie a P T T i prawidłowy IM. j-Mj* jeulów ze stężeniem czynnika przekraczającym 30% normy alM I nutze >.> prawidłowy; wówczas ostateczne rozpoznanie może być Irudnc. (2 ) 1’u iik c ja lęd źw io w a. /,e względu na wzrastając;) częstość zakażeni*1 ^ pacjenci chorzy na hemofilię często wymagają nakłucia lędźwiowego n “ ^ wykluczenia zapalenia opon mozuowo-rdzeniowych. W takim przypadku W-c podnieść stężenie czynnika niedoborowego do 30% na 3 0 - 4 5 iniu l l/
zabiegiem.
OÓI
i masywności krwotoku, a.
Z asad y ogólne (1) .Stabilizacja (a ) Najpierw należy ocenić objętość utraconej krwi i drożność dróg oddechowych. Intubacja dolchawicza jest wskazana 11 chorych z upośledzeniem drożności dróg
oddechowych. Zalecana jest intubacja przez jamę ustną, gdyż zabieg wykony wany przez jamę nosową może być przyczyną krwawień z nosa. (Ił) U chorych z hemofilią należy unikać kaletery/aeji żyi centralnych, iniekcji dom ięśniowych i punkcji naczyń tętniczych. (2 ) Św ież e osocze m rożone zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia krwi, dlatego jest użytecznym preparatem krwiopochodnym w początkowej fazie leczenia chorych z hemofilią A lub li, gdy substytucja preparatami czynników niedoboro wych nie jest możliwa od razu lub jest niem ożliw a w ogóle. Ponieważ ryzyko zakażenia w wyniku przetoczeń preparatów krwiopochodnych jest coraz mniejsze, chorych z łagodną lub średnio ciężką postaci;) hemofilii można leczyć osoczem świeżo mrożonym. (3) K o n c e n tra ty cz y n n ik ó w krzep n ięciu sporządzane z puli pochodzącej od wielu dawców są dogodne w leczeniu hemofilii, ¡sinieje jednak pewien stopień ryzyka przeniesienia infekcji przez te preparaty. Średnio oczyszczone preparaty wy ka żują mniejszą aktyw ność czynników krzepnięcia i zawierają sporą domieszkę innych białek. Są one mniej pożądane niż. preparaty wysoko oczyszczone. (a) T y p y fi) I j.m./kg c z y n n ik a V I I I podnosi stężenie czynnika niedoborowego w przybliżeniu o 2%. Ilość c z y n n ik a VIII potrzebnego do leczenia oblicza się według następującego równania: m asa cia ła (k g ) - 0 ,5 % żąd an ej a k ty w n o śc i czyn n ik a . (ii)
4. O cen a
a. W y w iad powinien się skupić na krwoloczności u chorego i członków jego roil/iią. nic pomijając konieczności stosowania terapii substytucyjnej. b. B a d a n ie fiz y k a ln e powinno się zaczaić od oceny ilości utraconej krwi i poszukiwa nia źródeł krwawienia.
I
5 Beczenie, h e m o filii zależy od typu i stopnia ciężkości choroby, obecności inhibitora
A jest wywołana niedoborem czynnika V I I I ; 85% pacjentów z hemofilią cierpi na hemofilię A. (2) H e m o filia I! jest wywołana niedoborem czynnika IX. I). S to p ie ń ciężkości zależy od stężenia czynnika niedoborowego. ( !) Pacjenci z łagodną i średnio ciężką postacią choroby mają stężenie czynniks wynoszące odpowiednio 6 60% i 1- 5% normy. (2) Ciężka postać skazy cechuje się stężeniem czynnika niedoborowego inniijsnm niż 1 % normy. e. Patogeneza. Nawet małe skaleczenia stwarzają duże problemy z krwotoeznośeię głęboko położone krwiaki i wylewy doslawowe mogą powstawać po niewielkim urazie lub nawet bez, uchwytnej przyczyny w ciągu godzin. (I) W y le w y k r w i do jam staw o w ych mogą prowadzić do przewlekłych urtropatii (Z ) W y le w y d o tk an e k m ięk k ich lub mięśni mogą powodować ucisk (np. dniu oddechowych) lub być przyczyną ubylku krwi krążącej. (3) W y le w y śró d czaszko w c są przyczyną śmierci u chorych na hemofilię. 2. O b j a w y k lin icz n e . Krwawienia z powierzchni błon śluzowych mogą się ztlai/ać zarówno w drogach oddechowych, jak i w przewodzie pokarmowym. Krwinkom«/ zdarza się często, ale rzadko ma postać ciężką. Ból, parcslezjc lub objawy nerwowo naczyniowe mogą towarzyszyć krwotokom do mięśni kończyn.
i o n k o lo g ic z n e
In n e b ad an ia, ważne dla rozpoznania hemofilii (pomiar stężenia czynników, badania inhibitora), należy zlecać po wstępnej ocenie chorego na oddziale intensywnej opieki. ¡I. B a d a n ia o b razo w e. T o m o g ra fię k o m p u te ro w i! czaszki należy wykonać w razie bólu głowy lub objawów neurologicznych. Pacjenci skarżący się na bóle pleców. brzucha, pachwiny lob uda mogą mieć wylew zaolrzcwiiowy; dlatego powinni zostać poddani w trybie nagły m tomografii kom puterowej jam y brzusznej.
Z a le c e n ia . Większość pacjentów z chorob¡¡ von Willcbraiula i wszyscy ¡lac¡. . znacznym krwawieniem wymagają przyjęcia ilo szpitala. '
1. O m ó w ie n ie .
lie m a lo lo g ie / u e
(3)
i'. P rz e łą c z a n ie p re p a ra tó w krw io p o ch o d n ych . U chorych z lypcm II lub ||| .1 von Willcbraiula wskazana jest su b stytu cja k n o p reey p ifa íem (2 opakowani, lub k o n ce n tra te m c z y n n ik a VIII (10 j.m./kg). '* ^81 6.
z a y in z e n ia
I j.m./kg c z y n n ik a IX podnosi stężenie czynnika niedoborowego w przybliżeniu o 1%. Ilość c z y n n ik a IX potrzebnego do leczenia oblicza się w edług następującego równania: nutsu c iu la (k g ) - '?<■ ż ą d a nej a k ty w n o śc i cz yn n ik a .
(b) Oceny co do zabiegów odbarczającyeh lub fasejotomii (jeżeli są niezbędne) należy dokonywać po substytucji celem zminimalizowania ryzyka dalszych krwawień. (4) U niektórych chorych z inhibitorem czynnika VIII mogą być wskazane sk o n ce n tro w a n e p re p a ra ty c z y n n ik ó w ko m p leksu p ro fro m b in y . ( I-dczammo-8-I> a rg in in o w a z o p re sy n a ; d esm o p resyn a ) jest uży teczna u chorych z hemofilią A (nic z hemofilią B). Dawka wynosi 0,3 |lg/kg m.c. dożylnie co 1 2 li. Odpowiedzi można oczekiwać mniej więcej po 1 h. (6) K w a s c -a m in o k n p ro n o w y (100 mg/kg m.c. cztery ra/y dziennie) i k w a s trancksam owy (25 ing/kg trzy do czterech razy dziennie) są inhibitorami pluzminy. które zapobiegają li/ic skrzepu. I.ekow tych używa się przede wszystkim w krwawieniach z błon śluzowych (np. po zabiegach stomatologie/, nycli). gdyż zapobieganie w (en sposób rcsorpcji skrzepu w innych obszarach (np. w jam ach stawowych) może prowadzić do przewlekłych powikłam (5) D D A V P
5<>2
N ag le
¡ Rn/.il/ial U> ti I! (7) K rioprecypitat. W związku z posiadaniem koncentratów czynniku V||| prccypilal jcsl rzadko wskazany w hemofilii A. Krioprecypitat nie -czynnika IX. dlatego nie jest wskazany w leczeniu hemofilii B ' ICr:' b. l,ee/.enie stanów szczególnych w hemofilii (!) /.ra n ie n ia. Leczenie zranień wymaga zwykle założenia szwów, jednak zilf można wykonać po substytucji, podobnie jak zdjęcie, szwów. ' C*: ( 2 ) Wylewy doslawowe i śródm ięśninw e. W n k ,/o w : krwawień u chorych hemofilie to wylewy doslawowe i sródnm, ,nio\u " 11,1 (a) Wylewy doslawowe. Lód, u n ieruch om ien ie i b a n d aż elastyczny zw ykł łagodzą objawy kliniczne tego powikłania. Substytucja powinna '/.»pewni stężenie przynajmniej 30 -10 % na początku leczenia, tli) Wylewy śrńdm ięśoiow c. Również wskazane są unieruchomienie ¡ su| siytticja. (5) /d u m a n iu . Terapia substytucyjna powinna podnieść stężenie czynnika niedoli« rowego do 50% normy. Pi) /,ubiegi .stomatologiczne. Sączeniu się krwi zwykle zapobiega kwas e-atniiio kapronowy. ( 5 ) H e m aiu ria . Pacjenci z utrzymującą się hemalurią, którzy nie reagują na plym podawane dożylnie, zwykle wymagają substytucji do 50% normy. (ó) Krw aw ie nia śródczaszkowe były, zanim doszło do epidemii AIDS, główn,| przyczyn;) śmierci u chorych na hemofilie. Mogą się zdarzać samoistnie I! pacjentów z ciężką postacią skazy, którzy doznali urazu czaszki, stężenie czynnika niedoborowego należy podnieść do 10 0 % normy jeszcze przed przystąpieniem do diagnostyki tomografie/no-komputerowej. ( 7 ) K rw oto ki z nosa można hamować bezpośrednim uciskiem lub slosowamon; preparatów kolagenu. Kaulery/.ncja i lamponada mogą prowadzić do na wracających krwolokow. LI pacjentów wym agających podniesienia stężenia czynnika jego wartość powinna sięgać 50% normy. (ÍI) Krw otoki z p rzew o du p o k a r m o w e g o lub do przestrzeni pozagurdlmwj. Pacjenci powinni otrzymać preparaty czynników, by ich stężenie osiągnęb 30 100% normy. (*•') K rwawienia zaolrzewiiowe stanowią zagrożenie życia u chorych na hemolilie Terapia polega na podawaniu kriopreeypitatu (0 op akow ań/10 kg) i uzupełnienia niedoboru czynnika VIII do 75 ■■•100% normy, a czynnika IX przynajmniej iL .30% normy.
593
populacji w święcie. Dochodzi wówczas do osłabienia błony krwiakowej, usposabia jącego do hemolizy w warunkach stresu oksydacyjnego (np. po spożyciu bobu lub leków przeciwmalarycznycli). d. W ro d z o n a sie ro c y łoza i destrukcja erytrocytów w śledzionie są najczęstszymi
przyczynami hemolizy spotykanymi w północnej Kuropie. e. N ie d o k rw isto ś ć ap lastycziin , objawiająca się paucytopenią a wynikająca z tipo
siedzenia czynności szpiku kostnego, zdarza się zwykle po ekspozycji nu leki lub toksyny. f.
A p la z ja k rw in e k cze rw o n ych wywołana chorobami immunologicznymi (np. //(.)’ mo/ini) charakteryzuje się zmniejszoną liczbą erytrocytów i innych komórek
wywodzących się z, (ego samego pnia. g. S ia n y h ip o eh ro m iczn e występują, gdy krwinki czerwone są wytwarzane, ale ich wysycenie hemoglobiną jest zmniejszone. (1) N ie d o b ó r żelaza jest najczęstszą przyczyną hipoehromii w przebiegu różnych stanów chorobowych wywołujących niedokrwistość. ( 2 ) N ied o k rw isto ś ć w ch o ro b a ch p rz e w le k ły ch może być spotykana niemal w każdej chorobie tego typu. Chorzy z taką anemią źle wykorzystują żelazo. (3) N ie p ra w id ło w a synteza hem u luli p o rfiry n , spotykana w porfiriach, jest częstą przyczyn;) niedokrwistości hipochromicznej. ! (4) N ie p ra w id ło w a synteza g lob in y, jak w talasem iacli, może również objaAdać się jako niedokrwistość hipochromiczna. h. N ied o k rw isto ść m cgnloblastycznu. wynikająca z. zaburzenia syntezy DNA, jest spowodowana niedoborem kwasu foliowego lub witaminy l i , (1) Ponieważ, wszystkie linie kom órkowe wywodzące się z komórki pnia dzielą; się w szpiku kostnym szybko, pacjenci ze znacznym niedoborem kwasu foliowego lub witaminy Ii,, mogą objawiać pancyiopeuię. (2) Także inne komórki dzielące się szybko są dotknięte niedoborem: dlatego chory z niedoborem kwasu foliowego lub witaminy li,, może wykazywać objawy schorzenia skóry, przewodu pokarmowego lub błon śluzowych. i. A lk o h o liz m . Bezpośredni efekt stipresji szpiku kostnego przez etanol i towarzysząca mu dysfunkcja wątroby połączona /. przewlekłym sianem niedożywień:/, czynią z niedokrwistości jednostkę nagminnie spotykaną u alkoholików. j. M e c h an icz n e uszkodzenia k rw in e k czerwonych mogą być również przyczyną niedokrwistości. i I ) Po plastyce z astaw ek lub po o p e ra c ja c h n acz yn io w y ch . Zabiegi te niosą coraz mniejsze zagrożenie tym powikłaniem ze względu na udoskonaloną technikę. Pacjenci z. implantami i pogłębiającą się niedokrwistością powinni być badani pod kątem dysfunkcji implantu, (2) M ik ro a n g io p a ly c z n a n ie d o k rw isto ść h em o lilyczo a rozwija się w wyniku fragmenlacji prawidłowych erytrocytów przez, złogi wloktuku w uukrokrą/.enur, przykłady działania lego mechanizmu są widoczne w DIC, zakrzepowej plamicy maloplylkowcj (TTP), zespole Itemolityezuo-moeznieowym, nadciśnieniu, od rzucaniu przeszczepu nerek i zatruciu milomycyną C.
<'. | Niedokrwistość jest najczęstszym powodem niedolu"Wl
b. Autoiiiirmmolngiezna hem oliza może się pojawiać w nieobecności czyt»1^ wywołujących (cieple przeciwciała) lub w warunkach hipolenmi (zintne 1>,/Ll eiala), bądź po spożyciu leków (hemoliza indukowana przez lelo). ^ (!) Auioiminiiiiologiczim hem oliza wywołana ciepłymi przeciwciałami idiopalycz.na. ale może się zdarzać w przebiegu białaczki, ehloniaka u 1 ^ (.?.) Aiiio im mnnnlogiczna hem oliza wywołana zimnymi przeciwcialatni gdy erytrocyty reagują z patologicznymi przeciwciałami " cdiloiloyc i ^ kuch krążenia, co w rezultacie, daje hemoli/.ę. gdy krew osiągmt- L
i o n k o logiczne j
c. N ie d o b ó r ghikozo-ń-fosforanowej d eh yd ro g en a zy (C-6-IM )) spotyka się u 10%
ó. '/zalecenia. Pacjenci ze znacznym krwawieniem (np. do przestrzeni zaolrzewnowej) In! /. potencjalnie pifWnżnym jego następstwem (np. ucisk dróg oddechowych) pawim« zostać przyjęci na obserwację i specjalistyczne, konsultacje.
t. Om ówienie. Przyczyny niedokrwistości: a. (Ilr a la krwi która m o/e być skryta
/ a g o i/ riiia lie iiia lo lo g ic/ n c
2. O b ra z klin icz n y a. N ied o k rw isto ść .spowodowana p rz e w le k łą u tra tą k r w i. Pacjenci mogą nie mieć
objawów, jeżeli niedokrw islo V io/,wija się. powoli, ale niekiedy występują: zmęcze nie. nietolerancja wysiłku It/.yc/.uego, zaostrzenie choroby wieńcowej lub nawet utrata świadomości, gdy li zi nu hemoglobiny spada do wartości krytycznych. Is. H em o liz a a u lo in u n u n o lo g icz n u
(I)
obsz.ury krążenia. "'■'Mina
C h o ro b a spowodowana z im n y m i a g h d y o iiu o o i zwykle jest ostra i przejściowa; rzadko rozwija się ciężka niedokrwistość luli stan przewlekły. W n ap a d o w ej
....i,,-,:,
jiwpfl'**” "
Ku/dział l(> II C
594
\
’«.y—
N ag le
h cm u g lu h in u rii spowodowanej /.¡innym i p rz e c iw c ia ła m i pacjenci niają p)7 barwiony moc/,, dreszcze, gorączkę i bóle brzucha lub pleców. Olu>iob;( " zwykle eliarnkler przejściowy, lecz może przebiegać także jako ciężka nie
(zajadam i). li. N ie d o k rw isto ś ć m e g alo b lastycziia. 1’acjcnci mogą cierpieć z powodu niedoboru
witaminy l i,, lub niedoboru kwasu lodowego, wyw ołanych chorobą podstawowi), (1) Najczęstszym objawem związanym z niedoborem witaminy 15,, są obwodo we zaburzenia neurologiczne, których nie spotyka się w niedoborze kwasu foliowego. (2) Dudnili pacjenci (test Scbillinga na wchłanianie wykrycia natury niedoboru witaminy.
(ii)
a. O d c h y le n ia od n o rm y w b a d a n iu fiz y k a ln y m ( 1) A d e im p a fia , hep ato m egn lia, sp lcn o m e g alia, n cu ro p a tia lub tkliwość kości na
ucisk występują w niedokrwistości z różnych przyczyn. (2) Po dużej utracie krwi chorzy mają objaw y zapaści orto,statycznej i inne objawy h ip o w o lem ii. I). B a d a n ia la b o ra to ry jn e
(!) Wszyscy pacjenci z niedokrwistością powinni zostać poddani badaniu n.i obecność k r w i w stolcu. Inne wyniki zależ;) od stopnia utraty krwi i przyczyn anemii. (2) K r e w o b w o d o w a . (a ) M o rfo lo g ia k r w i służy ilościowej ocenie niedokrwistości, krwinek bw y<
i płytek krwi. Ważną składową badania jest M C Y . gdyż nadaje ona kierunek lokowi diagnostycznemu. In n e b a d a n ia zależą od sytuacji k tijiC'tlej. Wiele, badań, m.in. zdolność wiązania żelaza, stężenie haptog u i badanie szpiku ko,sinego, wykonuje się ju ż poza oddziałem iiiiciis)"nt.
i onkolo g iczn e I
595
U chorych z p ra w id ło w y m M C Y tialezv wvkonaé badania stężenia żelaza w surowicy, całko w itej zdolności wiązania żelaza, liczby reiykuloeytów, stężenia haptoglobiny, odczynu Coombsa i rozmazu krwi obwodowej. Dalsze badania zależą od wyników wcześniej przeprowadzonych. Pacjenci z n iskim 1MICV wymagają oceny żelaza w surowicy i /dolno śei wiązania żela/a. stężenia lerrylyny i badania szpiku kostnego, jeżeli przeprowadzone- testy wykazują odchylenia oil normy. Prawidłowe wyniki badania żelaza n pacjentów z niskim MCY są wskazaniem do elektroforezy hemoglobiny.
Pacjenci z w yso kim M C Y powinni być zbadani na obecność rclyku loeylów (liczba); trzeba też ocenić stężenie kwasu foliowego i wita miny 1 51 ,. ()» L ic z b a re iy k u lo e y tó w pozwala oszacować odpow iedź układu odnowy krwi na niedokrwislość. (e)
R o z m a z k r w i o b w o d o w ej dostarcza informacji o morfologii obecnych komórek z odchyleniami od normy, takich jak sferoeyty lub scliistocyty. będące fragmentami krwinek wskazującymi na mechaniczną hemolizę. (i) C ia łk a Ile in z a straty hemoglobiny znajdujące się wewnątrz e r y trocytów spotyka się u pacjentów z n ie d o b o re m G~6 -!’l> z ostrą hemoli/ą. (ii)
Pacjenci / w ro d z o n ą sfero cyto zą mogą wykazywać powiększenie śledziony i żółtaczkę, a ponadto charakterystyczną .sferocylozę w roz mazie krwi obwodowej.
(d ) Stęż en ia w o ln e j h em o g lo b in y w osoczu, d eh yd ro g en a zy m łeczan o w ej i u icz w ią z a n cj b iliru b in y są u chorych z bcmolizą podwyższone. (e) Stęż en ie h ap to g lo b in y zmniejsza się u chorych z niedokrwistością hemu
(Ij
fizykalne (np. żółtaczka hemolilyczna) i badania laboratoryjne (np. rozmaz krwi obwodowej) często kierują rozpoznanie w odpowiednią stronę,
lieniaiolo g ir/iie
(iii)
witaminy B„) wymagają
3. O cen ti. C h ociaż u chorych z niedokrwistością wywiad bywa charakterystyczny, badanie
opieki.
(i)
zag io /n iia
lityczną, chociaż charakter białka ostrej fazy może być powodem jego początkow ego zwiększenia. 11 pacjentów z niedoborem żela/.a stężenie żelaza w osoczu, stężenie le r r y ly n y i w y sy cen ie tra n s fe ry n y są niskie, a zdolność w ią z a n ia żelaza w yso ka.
B ez p o śred n i odczyn C oom b sa. Badanie ocenia imiminoglobuliny lub dopełniacz obecne na powierzchni erytrocytów. Odczyn wypada dodatnio w przypadkach hemolizy aiiloinnmniolugiczncj. (Pośredni odczyn Coombsa służy do oceny wolnych przeciwciał i jest używany w badaniu przesiewo wym przed przetoczeniem). (3) B a d a n ie m oczu może wykryć źródło krwawienia. (4) B a d a n ia en zym atyczn e. U pacjentów z nic rozpoznaną uprzednio chorobą rozpoznanie niedoboru (i-b-Pt) można ustalić badaniem enzymatycznym. (5) B a d a n ie op o rno ści osniotyc/.ncj jest niezbędne do ostatecznego m/poznaniu w rod zono j s le r<>cy 1o z y . e. B a d a n ia o b ra z o w e (np. TK, badania cadionuklearne) mogą być niezbędne do wykrycia i określenia źródła krwawienia. (g)
Beczenie a. U tra ta k r w i lub n ie d o k rw isto ść w przebiegu ch o ró b p rzew lekłych. Na oddziale
intensywnej opieki leczenie polega na przeloezeniaeh i(lub) podawaniu witamin ¡ żelaza. b. H eu io liza autoim m im oiogic/.na
(I) Pacjenci
z ciężką
bcmolizą auloimmnnologieziią
mogą
wymagać
podania
doustnego p rcd n izo im ( I mg/kg/dzień) lub przetoczeń. Ponieważ dobieranie
krwi jest
w tych przypadkach Imdne, przetoczenia stanowią komplikację:
5<)ó
j Rn/.ily.hil
N a g le '/.»¡'.mżenia hem ato log iczne i pnl.ulogiey.ne |
16 II ( '
powinny więc być stosowane tylko po konsultacjach /, hematologiem. W iccz niti p rz e w le k łe g o schorzenia niekiedy niezbędne. ,s:j s p ie n t- k lo m ia |u|, jcp ¡m in n n o s u p res y jn e . (.?,) Lecz en ie ch o ró b p o d staw o w ych (np. białaczki, kiły) i u n ik a n ie ezymiiLg. w y w o łu ją c y c h często poprawiają stan chorych •/, hemoti/.ą autoimuumologiCVn, (a ) I .cczcnic anlohmnmiologicznej hemolizy wywołanej Ickami polepa ip ofl.slawicniu Icku. (h) Chorzy y. ltcmoli/a auloimmiinologiczną wyw ołaną zimnymi przeciw ciałami powinni unikać celem zapobieżenia liemolizie — niskie' temperatury. c. N ie d o k rw isto ś ć z n ie d o b o ru (I- 6 - P I). Nie ma swoistego leczenia lej oieilokrwisto. sci. Leczenie polega żalem na unikaniu oksyilnntńw i innych czynników wywołuj;;, eyeli. wrnd/.ona. Leczenie polega na usunięciu śledziony, co zapobiec dalszej destrukcji crylrocylów i niedokrwistości, e. N ie d o k rw isto ś ć aplastyc/.iia. Terapia zależy od przew idyw anej możliwości |hhIjęcia bmkeji przez szpik kostny i może polegać na przeszczepieniu szpiku. I'. A p la z ja n k ia d n c z c rw o n o U rw in k o w e g o . Pacjenci mogą odpowiadać na leczcnio imtminosupresyjne, przeszczepienie szpiku kostnego luli globuliny anlylyinocyiarnij g. W leczeniu n ie d o k rw isto ści /, n ie d o b o ru żelaza uwagę kieruje siy na ciiorahy podstawową i odbudowanie zapasów żelaza w organizmie. Subiektywną poprawy można dostrzec w ciągu kilku dni od rozpoczęcia podawania żelaza. Konieczność pozajelitowego podawania żelaza u chorych nie reagujących powinien oceniać hematolog. ( I ) Sole żelaza są dobrymi preparatami w leczeniu doustnym ; najlepiej podawać jr w dawkach podzielonych. Ponieważ leczenie podrażnia przewód pokarmowy, d aw ki leku powinny hyc zwiększane stopniowo do rekomendowanych 325 my siarczanu żelazowego trzy razy dziennie. 12) Przypuszcza siy. ze k w a s a s k o rb in o w y może zwiększać absorpcję preparat»« doustnych żelaza. ii. N ie d o k rw isto ś ć incgn lo h ln stycziiu . Użyteczne w leczeniu są k w a s foliow y (200|lj doustnie) lub w ita m in a U ,, (1 .5 |lg domięśniowo). Wskazane jest leczenie
(I. .Sfcroeyloza
długoterminowe. 5. '/miecenia. W sz y sc y chorzy z większym krw aw ien iem w ym agają przyjęcia do szpitala. W przypadkach, w których leczenie ambulatoryjne jest możliwe, chory musi pozostać pod kontrolą celem dokładnego rozpoznawaniu jego statui i przeprowadzenia ostatecz nego leczenia (np. spleneklomii). Z a b u rz e n ia p ły tk o w e
I. O m ów ie nie . Zaburzenia płytkowe dzieli się na ilościowe !w których tronsliizja jest pomocna) oraz jakościowe (w których transfuzja może być nieskuteczna), a. '/anniejszenie o dn ow y płyte k k rw i można o bserwow ać u chorych z dysliinhh szpiku spowodowaną naeieezeniem, zakażeniem, lekami lub napromienianiemh. Z większony ro z p a d płyte k k rw i spotyka się u chorych z samoistną pianm-j maloplylkową (ITP) ich zakrzepową plamicą maloplylkową ( I I I ) . z.t;s|)»1 h e m o lity e /n o m o c z n ic o w y m , w 1 )I( 1 lub po zakażeniach wirusowych. I ronihoc)t< peuia jest skojarzona również z powszechnie używanym i Ickami, np. nicslcioith'") mi Ickami przeciwzapalnymi, heparyną, niektórymi antybiotykami, dekstu»11'111 i wieloma innymi. . c. S e k w e s tra c ja płyte k w śled zion ie może się zdarzać u chorych z. hipoteinną w hipcrsplenizmie (np. w nadciśnieniu wrotnym). {J. IIKrata płyte k może występować w krwotoku lub w hemodializie.
507
e. T ro n ib o c y to z a spoty kana u chorych z, czerwienicą prawdziwą, po spleneklomii luli
z nowotworami może być przyczyną koagulopalii, gdy liczba płytek przekracza I udn/nm r'. i. O b r a z k liniczny bez o b ja w ó w . U tych chorych maloplylkowość może zostać wykryła przypadkowo w badaniu laboratoryjnym, li. K r w o to k i. Pacjenci ze znacznym upośledzeniem czynności płytek mogą wykazywać krwawienia z hlon śluzowych, a w warunkach krańcowej dysfunkcji płytek zdarzają się krwawienia do o.ti.n. o przebiegu śmiertelnym. (1) Obecność w y b ro c z y n k rw o to c z n y c h , siń có w lub p la m ic y stanowi przesłanką. rozpoznania maloplytkowości. ( 2 ) K r w a w ie n ia z hlon ślu z o w ycli wskazują raczej na zaburzenia czynności płytek, e. Sp le n m n eg a lia . Stwierdzenie podczas badania jam y brzusznej powiększenia śledzio ny może pomóc w rozpoznaniu przyczyny. a. C h o rz y
3. O cen a. Badania laboratoryjne to m.ia. Iic iu n to k ry t, liczba p łytek k r w i i p ro fil k o a g id a cy jn y . Pomiar czasu k rw a w ie n ia w celu oceny czynności płytek wykonuje się
zazwyczaj w laboratorium specjalistycznym. Czas krwawienia zwykle bywa przedłu żony, gdy liczba płytek jest niższa niż 5()00()/m m ’ (prawidłowa liczba mieści się w granicach 1 5 0 0 0 0 |5(!0()0/mm'). Psendotromhocylopenia może hyc Wy nikiem błędu laboratoryjnego z powodu aglutynacji lub adhereneji płytek do innych komórek. 4. Leczen ie p łytek k r w i jest wskazane u chorych z liczbą płytek poniżej lOOOO/mm1, a niekiedy u chorych z liczbą płytek poniżej 50000/m nr'. Podanie płytek może pozostać bez rezultatu u niektórych chorych hematologicznych (np. w TTP). Przed przetoczeniem płytek u tych chorych wym agana jest uprzednia konsultacja.
a. P o d a w a n ie
leczenia są niezbędne, gdy maloplylkowość jest spowodowana rozpadem płytek. P re d n i/ o n często jest wskazany u chorych z TTP, 1TP lub zespołem bcmolilyc/.no--mocznicowym. N ie sle ro id u w e leki p rz eciw z a p a ln e mogą uzupełniać steroidy u chorych z T T P i zespołem hemolityczno-mocznicowyin.
b. In n e sposoby
N iedokrw istość sie rp o w a io k rw in k o w a a. Częstość w ystęp o w a n ia . Około 80- populacji rasy czarnej w .Stanach Zjednoczo
nych ma gen hemoglobiny sierpowatej. Ci pacjenci w większości nie są homo zygotami (H bSS spotyka się u 0,1 V/<. osob rasy czarnej urodzonych w USA), lecz są bczobjawowytni pr/.enosieieiami choroby (llbSA). Inni nic będący homozygolaini niedokrwistości sierpowalokrw itikowej wykazują hemoglobinopalie mieszane (lulasemię S(i, SC), różne pod względem fenolypowym: od niemal h e /o b ja w o wych do cię/tkiej niedokrwistości sierpowalokrwinkowej. Pacjenci z hclerozygolyczną postacią choroby (1 IbS |illi;i| lub lib.SC) mogą się pojawić na oddzia łach intensywnej opieki z nieznanym obrazem choroby, ponieważ chorzy ci nabywają cechę sicrpowalości tylko w określonych warunkach {np. na dużych wysokościach), l>. Patogeneza
(!) Cechą z n a m io n u ją c ą n ie d o k rw isto ść sie rp o w a to k rw in k o w ą jest su b stytu cja w a litty k w a se m g lu ta m in o w y m w łańcuchu ji hemoglobiny. Jest to powodem zmiany kształtu erytrocytów do postaci sierpowatej. ( 2 ) Sierpowale erytrocyty zatykają kapilary, hamując przepływ krwi, co powoduje h ip n k sję i nasilenie sicrpowalości. Nawracające epizody niedotlenienia mogą hyc przyczyną przew lekłego n ied otlen ienia tkan ek, a w następstw ie z ab u rzenia czynności n arząd ó w .
Nd,
kuzd/.iul lii M_h_ ¡3) Sic.rpownlc krwinki sę podatne na licmoli/.ę; chorzy z uicdokrwistoś sierpowalokrwinkow;) maja przewlekli! a n e m ię . Odnow a krwinek przyspiesz, się celem utrzymania erytrocytów na stałym poziomie. ’ ’ 14) Jedna z najważniejszych cech niedokrwistości sierpowatokrwinkowej jCS( zw iększone ryz y k o z a k a ż e n ia . I liposplcnizm (spowiidowuny powtarzajmy's-, tulili';mii niedokrw iennymi) i inne zaburzenia immunologiczne, czyni;) |>acjuiiló\j. z niedokrwistości;! sierpowatokrwdukowu szczególnie wrażliwymi na zabiżenb drobnoustrojami bezoloczkowym i (np. StreplncDi-cu.s- p iw w iio n itw , łliie iiu ip h il^
3.
..... Iiei„ni„|„„ieyi„: ,
^
K o /p o zn an ie ró żnic ow e a. Pierwszym krokiem
w różnicowaniu jest u chorych z ostrym przełomem sierpowalokrwinkowym poszukiwanie p rz yc z yn o w e j ch o ro b y in fe k c y jn e j. Należy także /.wrócić uwagę sta niedotlenienie, stres, odwodnienie, krwotok, gorgezke kwasicę, zatrucie alkoholem i ciążę.
I). Pacjenci z holami kostnymi moga mieć z ł a m a n i a kości lub zapa le nie kośei i szpiku. e. Chorzy z przełomem w obrębie klatki piersiow ej powinni live oceniani pod kalem innych ch o ró b k n iż em o w o - o d d ceh n w ych , m.jn. zapalenia plue, zatoru plue, zawału
S t tliiio iw lh i sp e cie s).
pilica i zawału mięśnia sercowego.
2.
O b r a z kliniczny a. Przelo tny o kluzji naczy ń. Przyczyn;! dotkliwego bólu jest sierpowaiość krwinek klon- zamykaj;) światło naczyń i wywołuj;) niedotlenienie tkanek. Umiejscowienie i rodzaj bólu moga sit; zmieniać w czasie. Pacjenci z przełomami bólowymi inaj., niewielki) gorączki;, lagoilng leukoeylozi;. a także przewlekł;) anemii;, W zależności od umiejscowieniu okluzji nac/.yn wyróżnia sii; różne typy przełomów. (1) Frzclotn w o b r ę b ie k latk i piersiow ej, najczyściej spotykany u dzieci z nietlukrwislośeiij sierpowalą, charakteryzuje sit; bólem w klatce piersiowej z dusznoścń) itlub) liiperwentylacją. Przelotny te moga bye spowodowane okluzj;) mikrokrtjżenia w klatce piersiowej, trzeba jednak również brać (rod uwagę zawal pluć i inne choroby plue.
(2) f rz e im n y w o b ręb ie kości zwykle dotyczą kończyn, ale ból pleców nie należy
do rzadkości.
(3) P rz e ło m y w o b ręb ie sta w ó w mog;| (lotyezye jednego lub kilku "stawów. (4 ) P rz e ło m y w o b ręb ie ja m y b rzuszn ej zwykle objawiaj;) się jako stały lnil
brzucha bez umiejscowionej tkliwości lub ja k o zapalenie otrzewnej, I). P rz e ło m y a p ln slycz iie. U chorych stwierdza się homolizę. za która nie tiad;|/a
(I. U chorych z, bolami brzucha naśladującymi c h o ro b ę c h iru rg ic z n i) j a m y brzusznej należy rozważyć o dm ie dnie/kow e zapalenie nerek, schorzenie przewodów ż.ólcio wyelt. zapalenie wątroby, zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby ginekologie/, ne ora/, zawal wątroby luli śledziony. e. Ból stawów u chorych z anemia sierpowpiokrwinkow a może bye spow odow ani przełomem w obrębie stawów, ale. może leż pochodzie z in fe k c ji, d n y lub u razu . 4.
O cena
W yw iad. Przełom y holowe mogt) bye wyw ołane o stra infekcji), dlatego ci pacjenci powinni być dokładnie zbadani na obecność drobnoustrojów be/otoczkowych i innych czynników infekcyjnych. W wywiadzie należy wyjaśnię, czy sa czynniki wywołujące, z. umiejscowieniem, oraz czy pacjent bierze profilaktycznie penicylinę. h. B a d a n ie fiz y k a ln e powinno zmierzać' do ustalenia typu przełomu i wykluczenia innych chorób. a.
(1) B a d a n ie orto ped yczne. Pacjenci z przełomami w obrębie kości maj;), jak się
można spodziewać, niewielka wrażliwość ucisków;) l-.ości, ale obecność zac/c r wienienia i iniojsio uej zwyżki lemperaliirv powinna budzić podejrzenie iniekcji skóry lub tkanek s.jęhokich. Xnacz.nn bolesność kości może sygnalizować złamanie. Obccnose w ysięk u w s ła w a c h jest ważnym objawem u chorych z anemia sierpowalokrwinkow;) cierpiących na bole kostne. Wysięk należy zdrenować w celach diagnostycznych.
hematopoeza.
e. P rz e ło m y se k w e s tra e yjn e . Pacjenci hele.ro/ygotye/.ni moga przejawiać sekweslra cję, której towarzyszy ostra niedokrwistość. Anemia jest wywołana pojawiaj;)«! się
nagle sekwestraej;) dużej ilości krg/.geych erytrocytów, z w y k le w śledzionie, choć d.
wątrobą może mieć również udział w tym procesie, Inne ostre s ia n y n chorych z niedokrwistości:) sierpowalokrwinkow;) mt>g;| się zdarzać z dużym prawdopodobieństwem lub min.1.;) wynikać ze zwiększonej zachorowalności na inne choroby. ( 1) W przybliżeniu I ()'żi- chorych z niedokrwistości;) sierpowalokrwinkow;) cierpi m in c y d e n ty z o.u.n. /.darzaju się one często u pacjentów poniżej 10 r.ż. (2) U pacjentów z niedokrwistości;) sierpowalokrwinkow;) zaw al plue zdarza się dużo częściej niż u ogólnej populacji. Ponadto częściej zdarzaj;) się żyta choroba zakrzepowo-'/,Morowa i zator tłuszczowy (z powodu zawału knsrit. (3) Chorzy z niedokrwistością sierpowalokrwinkow;) nie cierpią z powodu wyk'«« do przedniej komory ok i i /t mej niż reszta populacji, ale powikłania1'!
(2) B a danie plue. obejm ujące m.iit. częstość oddechów i oshuińw anie. jest szczególnie ważne u pacjentów z objawami / klatki piersiowej i z. możliwym zapaleniem plue. neu ro lo giczn e. Ponieważ zmiany w iiiikrokrażeiiiu w większości dotycz.;) o.u.n., dokładne badanie neurologiczne ma na celu ujawnienie ostrego udaru wyw ołanego anemii) sierpowalokrwinkow;). (4) B a d an ie ja m y b rzusznej (3) B a d a n ie
patologii si) u nich groźniejsze. (4 ) Bolesny wzwód p rg e ia zdarza się częściej u chorych z anemia sicrpownłokN'11 kaw;), nie leczony może prowadzić do zaburzeń erekcji, e. S ia n y przew lekle (I)
N ied o k rw isto ść o b ja w o w a może wynikać z przewlekłości choroby podst.nMWM
piuc, c h a ra k te ry s ty c z n a , spow odowana przewlekłym mero 1 niem i nawracającymi epizodami niedotlenienia i zawałów, może piow.iu1'
(7.) C h o ro b a
se rca |)lueiiego u pacjentów w udeku powyżej 30 lal. ^ (.3) O w rz o d z e n ia ko ńc zy n dolnych z powodu niedotlenienia i zastoju żyliu-J-0 (4)
zdar/.aj;| się często. Z powoilu przewlekłej bem o li/y często zdarza się ka m ica żolcio«**-
(u)
Chorych z niedokrwistością sierpowalokrwinkow;) należy badać starannie na obecność miejsc wrażliwych na ucisk i zapalenia otrzewnej, których najczęściej się nie stwierdza w okluzji naczyń podczas przełomu sier powatokrwinkowego. Tony pochodzące /. jelit sa w czasie przełomu, nawet ze znacznym bólem, prawidłowe.
(b)
Stwierdzenie powiększonej, bolesnej i tkliwej wątroby lub śledziony ma znaczenie decydujące dla rozpoznaniu ostrego zespołu sckweslrncji w tych uar/.adaeb,
(5)
Kończyny. Obecność obrzęku na kończynach jest znamieniem (zespołu ręka nona), które może być pierwszym objawem niedokrwistości sierpowalol -1 w ml owej.
10 )
B adanie w z ro k u , lindanie ostrości wzroku u pacjentów / niedokrwistości;; sierpowalokrwinkow;) zgłaszających dolegliwości oczne. jest bardzo wa/ue, ponieważ może występować u nich proliferaeyjna lub nieprolilćracyjnu retino patia.
N a g li;
c. Badania la b o ra to ry jn e . U chorych dorosłych ■/. ostrym pr/.clomcm buthiuia pontonic/c obejmują, jak zwykle, morfologią krwi, lic/hę retykulocylow i inne ...... w ,, wskazań. U dzieci większość autorytetów zaleca analizę moczu, zdjęcie radiołocvIómT C (1) K r e w o b w o d ow a (a) M o rfo lo g ia krw i
(2 ) (3) (4 ) (5)
(6 ) (7)
d.
jest zawsze ważna w ocenie chorych z anemią s¡cr powntokrwinkową na oddziałach intensywnej opieki. W ostrym zespól> sekweslracyjnym Itcmalokryl może się obniżyć do 30% poniżej najnj%,r wartości prawidłowej, może być również niski w przełomie aplaslycznyio Liczba leukocytów 1 2 0 0 0 - 17 OOO/nmr' odpowiada mepowiklancniu pr^' łomowi bólowemu sic.rpowalokrwinkoweniu; jej znaczniejsze podwyższenie musi budzić podejrzenie współistniejącej infekcji. (h ) Lic/.hu rely k u lo cy tó w jest ważna w wykluczeniu" pr/.elonni aplastycznenu (w którym je.sl ona niska) i te różnicowaniu przełomu »plastyczne»« z sekweslracyjnym (liczba relykulocytów prawidłowa do wysokiej), lin d an ie nioczu w celu potwierdzenia ewentualnego zakażenia dróg moczowych jest wskazane u wszystkich dzieci, a także u dorosłych z bólami brzucha G a z o m e tria z k rw i tętniczej. Powinna być wykonyw ana tt chorych z anemią sierpowalokrwinkową, u których występujęi bóle w klatce piersiowej. Ho dow le k rw i powinny być wykonywane u chorych z podejrzeniem zakażenia G lic in ia k rw i i e nzym y w ą tro b o w e są wskazane u pacjentów z przełomem i bólami brzucha. Inne badania powinny być przeprowadzone w zależności od sytuacji klinicznej. Nakłucie to reb k i sta w o w ej i la b o ra to ry jn a ocena płynu stawowego są niezbędne do wykluczenia infekcji u chorych z wysiękiem dostawowym. A n a liz a płyn u m ózgowo-rdzeniowego. W przypadkach, gdy stwierdza się objawy neurologiczne, a TK czaszki jest ujemna, należy przeprowadzić nakłucie lędźw iow e w celu wykluczenia krwawienia podpajęezynówkowego lub zakażenia.
B a d a n ia o b razo w e
(1) K a d io g ra fia . Obecność objawów z klatki piersiowej jest wskazaniem tlo wykonania z d jęcia rad io lo giczn ego k la tk i p ie rsio w ej. Bóle kostne umiej scow ione w przebiegu przełomu sierpowalokrwinkowego są wskazaniem de zd jęcia rad io lo g iczn ego o b jętej bólem o k o licy w celu poszukiwania złamania lub zapalenia kości i szpiku kostnego. ( 2.) IISG jest pomocna w wykryciu chorób dróg żółciowych i sckweslrttcji. (3) T o m o g n tm k o m p u te r o w y czaszki wykonany w trybie naglącym pomaga w wykluczeniu zmian nac/.yniowo-mó/.gowycb u chorych z objawami neuro logicznymi. Może się okazać również wskazane b a d a n ie M U lub arler iogntliti. Badanie arleriogral''ie/.ne może być wykonane u chorych z niedokrwistości;! sierpowalokrwinkową tylko po odpowiednim nawodnieniu i Iransliizji, alt; ntr/.ymaé IlbS poniżej 30% w eehi uniknięcia skurczu naczyn mozgowydi wyw ołanego narażeniem na działanie Itiperosmolarnego środka cieniującegoLeczen ie. I) większości chorych z anemią sierpowalokrwinkową przebywających iw oddziałach ratunkowych z powodu przełomu wywołanego okluzją naczyn leczeni1 polega na nawodnieniu i podaniu leków przeciwbólowych, zwykle opioitlow dożylnie Dowiedziono, że w tych stanach podawanie tlenu nie jest pomocne, a. Le cz en ie p rz eciw b ó lo w e. Br/ewłekłosć anemii sierpowatokrwinkowej i niemożno'-1 potwierdzenia przełomów bólowych badaniami laboratoryjnymi spowodowały i'11fortunnie niedolec/em e holu przełomowego. Badania wykazały, że cltociaz pacje ^ z anemią sierpowalokrwinkową nie są szczególnie narażeni na ualog |łtdłtcra^n opioidów, chorzy ci otrzymują mniej środków przeciwbólowych niż mni <• przewlekle przebywający na oddziałach ratunkowych.
z a g r o ż e n ia
h e m a t o lo g ic z n e
i o n k o lo g ic z n e J
601
nie p o w in n a b yć p o d a w a n a chorym z przełomem bólowym w przebiegu anemii .sierpowatokrwinkowej, ponieważ powtarzane dawkowanie niezbędne w lej chorobie niemal zawsze prowadzi do nagromadzenia epiloplogennego metabolitu normeperydyny. (2) N iesteroid o w e leki p rz e c iw z a p a ln e , p o d a w a n e doustnie i w in ie k c ji, stanowią opcję w zwalczaniu bólu u pacjentów z anemią sierpowalokrwinkową, ale należy mieć na uwadze ich działanie na nerki. Jest mało prawdopodobne, pacjenci, u których leki doustne nie tlały korzystnego wyniku w warunkach domowych, zareagowali na te leki dodatnio na oddziale ratunkowym. p. Przeto czenia mogą być niezbędne w przypadkach opornego bólu związanego z p rz eło m e m np lu slyezn ym . Biorąc pod uwagę trudności w rozpoznawaniu zawału płuc oraz to, że współczynnik wentylacja perfuzja (V/Q) u chorych ż'przewlekłymi zaburzeniami płucnymi jest niepewny, niektórzy hematolodzy zalecają przetoczenia wszystkim pacjentom z p rzełom em z o b ręb u k la tk i piersio w ej. (1) M e p c ry d y iia
e, A n tyb io tyk o k -ra p ia
11) Dla pacjentów z powikłaniami infekcyjnymi wymagającymi przyjęcia do szpitala rozsądnym wyborem na początek terapii empirycznej jest p o d a w a n y d o żylnie eoftriak.son 1 1 g n dorosłych, 5 0 - 7 5 mg/kg tlo I g u dzieci). Inne leki mogą być bardziej właściwe w zależności od miejsca zakażenia (np. d/hulające na gronkowee w zapaleniu kości i szpiku kostnego). Niezbędne jest natyelmiias,lowe podanie antybiotyku. i (2) Pacjenci pediatryczni z umiejscowioną infekcją nie wymagający przyjęcia powinni otrzymać receptę na antybiotyk działający na ¡ ‘iic u iih ic ü c c iis i II. iii/h«:n:'.(w (np. amoksyeylinę /. kwasem klawulanowym). (3) Niektórzy praktycy uważają, że występowanie zapalenia plue w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej połączone z przełomami z klatki piersiowej jest w ysta r czającym powodem do wdrożenia e m p iry c z n e j te ra p ii a n ty b io ty k a m i u tych chorych. W przypadkach przełomu z obrębu klatki piersiowej lekarz oddziału ratunkowego powinien skonsultować się z hematologiem w sprawie prowadzę nia leczenia. (I. Leczenie sw o istych zab u rzeń n ie d o k rw isto ści sie rp o w a to k rw in k o w e j (1) P o w ik ła n ia naczyniow o-m ózgow e. Leczenie chorych z. zawałem mózgu obej muje p o stęp o w anie sta n d a rd o w e i tra n s fu z je nawet częściow o w y m ie n ną w celu zmniejszenia stężenia IlbS do wartości niższych niż 30%.
(2 )
(3)
(4)
(5)
Podobnie postępuje się z pacjent-,mii /, udarem krwotocznym mózgu. Zadaniem lekarza medycyny ratunkowej jest jak najszybsze uzyskanie obrazu czaszki i skonsultowanie przypadku z lekarzami odpowiednich specjalności w celu ustalenia sposobu leczenia chorego z powikłaniem naczyniowo-mózgowym . W z m o żo n e ciśn ien ie śró d czaszko w c. Leczenie nie różni się od standardowego, z tym że szczególną uwagę należy zwrócić na u n ik a n ie k ra ń co w e j b ip o k a rb ii (ciśnienia dwutlenku węgla we krwi tętniczej poniżej 2-1 mm lig), co może pogłębić skurcz naczyń, nasilić hipoksję i wywołać zmiany kształtu krwinek czerwonych (sierpowatość). B o le sn y w zw ód p rą c ia . U chorych z anemią sierpowalokrwinkową leczenie obejmuje nawodnienie i leki przeciwbólowe. Konsultacja urologiczna jest wskazana, gdy stan trwa ponad -1 - 6 li. W y le w do przedniej komory oka. Wskazana jest szybka k o n su ltacja o k u lis tyczna, gdyż u chorych z anemii) sierpowalokrwinkową w grę wchodzi leczenie chirurgiczne lej patologii. A e e la z o la in id jest u chorych z niedokrwistością sierpowalokrwinkową p rz e c iw w s k a z a n y ze względu na to, że wpływ lego leku na pił wzm aga powstawanie- erytrocytów sicrpowatyeli. O s tre zespoły se k w e s tra c y jn e . Leczenie obejmuje tra n sfu z ję i energiczne n a w a d n ia n ie w celu mobilizacji erytrocytów.
fP
(><12
[jói/.il/.ial J o M ll_ e. lAT/.enk* iiknlokrwistoSci s i e r p o w a ło k r w iiik o w c j a c ię ża rn y c h nic różuj •• leczenia innych chorych /. la patologią, Powinno ono zmierzać do obniżeni.,Sll,> transfu zji. ' ’ *’l 0Ru 6.
niecenia. Pacjenci z holem opornym na leczenie, zakażeniami, bolesnym w/y dem, zapaleniem palca, wymagający przetoczenia, z objawami neurologie-,..’. " powikłaniami płucnymi bądź zespołami sekwcstracyjnymi wymagają przyjęcia "i' szpitala. Kryteria przyjęcia na oddział pacjentów' pediatrycznych są oslrzejs/ñ u dorosłych" ” ’
l)I< 1. O m ó w ien ie. Rozsiane krzepniecie śródnaczyniowe (tlis.w niiniilctl in lirn m a ila r a,u, Iulim i 1 ) 1 0 jest zespołem patofizjologicznym l koagułopatią ze zużycia, k|'(ilv towarzyszy chorobie podstawowej. Aktywacja krzepnięcia krwi i wtórna aktywa«"
fihrynolizy doprowadza do zaktz.cpicy i/lub skazy krwotocznej. J a. M ech an iz m . Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe jest inicjowane przez joden z trzech mechanizmów': j l ) obecność zewnątrzpochodncgo prokoagulnnlu (np. płynu owodniowego |u|, jadów węży), ( 2 ) kontakt krwi z obcą powierzchnią (np. przeszczep, oparzenie), (3) obecność wewnąlrzpochodnego prokoaguhmlu (np. białaczka promiclucyKwai b. Patogeneza. l’o uformowaniu się. skrzepu w mikrokrążeniu toczy się |)iW o fibrynolizy z u w a ln ia n ie m p ro d u k tó w d e g ra d a c ji f ib ry u y tl'D F). Wten sjmsuk homeostaza między krzepnięciem i lizą zostaje zaburzona. (1) Krążąca plazmina trawa fihrynogen oraz czynniki V i VIII. doprowadzając 4« spadku ich stężenia. ( 2 ) bDI> upośledzają polimeryzację fibryuy i funkcję płytek krwi. 2. O b r a z klin icz n y. W wielu przypadkach wybija się na plan pierwszy yy.spótisloiejąe.i choroba, będąca przyczyn:) DIC. Na oddziałach ratunkowych DIC spotyka się w przypadkach ciąży, oparzeń, posocznic, ciężkich urazów-' lub ciężkich seliorzm wątroby. a. F ie rw o tn e p o w ik ła n iu liom alologiezue DIC to krwawienia i krzepnięcie, klóie mogą się toczyć zbieżnie. (1) K rw a w ie n ia zdarzają się w 1 5 % przypadków DIC i zwykle dotyczą Itlnii śluzo w ych i sk ó ry. Sączenie z miejsc wkłucia lub ran chirurgicznych, krwawienie z nosa. wybroczyny krwotoczne i sińce są najczęstszymi objawami DIC. (2) K rw io m o c z , k r w a w ie n ia z p rz ew o d u p o k a r m o w e g o lub k rw o to ki do o.u.n.s| również, spotykano. Krwotoki do o.u.n. są prognostycznie zle. (3) Z m ia n y zak rz ep o w e w DIC (np. zmiany psychiczne, upośledzenie czynno1»! nerek, zgorzel kończyn) objawiają się uszkodzeniem narządów koncowydi. (4) P la m ic a p io ru n u ją c a spowodowana rozsianym krzepnięciem środiuiczyntowpii może występować u chorych z DUĆ wywołanym przez N. mcniiigitidts luk ,V. i>iii'iiiii(initn’. b. M ikro nu giop n tye/.u a n ie d o k rw isto ść lie m o lityezu a powstająca wskutek pizeusc^ nia się krwinek czerw onych przez złogi w ló knika jest charakterystyczni! i przewlekłego DIC. e. Um iejscowione ÍMC może się zdarzyć w aeree lub wątrobie u pacjentów odpowiednio ze złośliwym nadciśnieniem i marskością, d. Pacjenci z p rzew lekły m DSC mogą kompensować niedobór czynników ki/cpnię«^ a także odchylenia od normy w badaniach laboratoryjnych i pozostają klinicznego obrazu choroby.
M a c ic
/.agru/ema lu •n lat.. U .git oy i io i uiłl.ulosit/ue j
003
y. Rozpoznanie ró żnico w e. 1’oniewnż Dlt może zostać wywołany bardzo wieloma chorobami, badania w celu wykrycia choroby podstawowej w DIC na oddziałach ratunkowych muszą bye jak mijszers/e. Rozpoznanie różnicowe w DIC opiera sic na b adaniach la b o r a t o r y jnycli. Rozpoznanie ustala się raczej na podstawie panelu odchyleń od normy (por. II li -li niż na jednym swoistym teście. 4. Ocena. W porównaniu z dość ogólną d efinicją DIC ro/nozname zespołu musi bye ścisłe j oparte na objawach klinicznych oraz na badaniach labor,-ilorypiych. Rozpoznanie DIC
usiała się na oddziale ratunkowym na podstawie mortolocu krwi, zw lns/o /n liczby płytek, PT. PTT. fihrynogemi i produktów degrudnep librvnv. a. PT i PTT są przedłużone, li. I•I >P są podwyzs/onc. e. Stężenie Illa s nogeuii i liczba płytek krwi są niskie. (I. Stężenie czynników V ¡ VIII jest niskie. c. Podwyższone stężenie bDP może być przejawem przewlekle toczącego się DIC. w którym działają mechanizmy kompensujące niskie stężenie innych czynników krzepnięcia, f. Morfologia krwi i badanie elektrolitów sa niezbędne do oceny sianu oeolnee.o chorego (np. stopnia anemi/.aeji: niedoboru objętości krwi krążącej). 5. beczenie. ( hoeiaz DK ustępuje niekiedy \S' miarę postępu leczenia choroby pod stawowej, będącej g ;.-,o przyczyną, często niezbędne jest wdrożenie terapii swoistej, a. U trz y m a n ie pud I ih o w y c h czyn no ści ż yc io w y ch (tlen i plynv do podtrzymania hem odyuam iki) jest wskazane u chorych ze stałymi wynikami badań laboratoryjnych i brakiem istotnych problemów klinicznych, h. S u b s ty tu c ja zużytych c z y n n ik ó w k rz ep n ię cia może być dokonana przez przetoczę nie osocza świeżo mrożonego, kriopreeypitalu i płytek I ' " tpin substytucyjna jest wskazana, gdy IM u pacjenta krwawiącego jest z >-krotnie wydłużony. .Stężenie czyn nikó w , które powinny bye utrzymywane ¡ CC,. normy, m o ż e być użyte do kontroli terapii, jeśli to możliwe. (1) Osocze świeżo m rużone ( 2 0 0 - 230 jednostek każdego /. czynników na jednostkę osocza) jest używane do substytucji czynników krzepnięcia i powinno bye podawane po 2 jednostki. Należy zwrócic uwagę na stan plue podczas tej terapii, łączącej się / przcfoczcniem dużej objętości płynu. (2 ) K rio p re e y p itn l ( 1 0 opakowań! jest podawani’ w celu utrzymania stężenia fibrynogenu powyżej 1 0 0 - 1 5 0 mg/kg. (3) Płytki powinny zostać podane (6 jednostek) pacjentom krwawiącym z. lic/ba płytek krwi poniżej 5 0 0 0 0 / m n i 1 i wszystkim pacjentom /. liczbą płytek l-.iwa poniżej 25 OOO/mm ’. e. W ita m in ę K i kw as fo lio w y należy podawać wszystkim ehorviu z DIC. (I. H e p a ry n a . Chociaż jej użycie jest zarezerwowane dla chorych nie odpowiadających aa leczenie zachowawcze, heparynę należy stosować w ieezeniti chorych / /.a krzepicą jako pierwotnym objawem DIC. (1) Użycie heparyny w D l t ’ jest ciągle kontrowersyjne, dlatego w niektórych okolicznościach nie powinna bye ona podawana. (a) Pr/,eeiw w skazatua. Nie powinni otrzymać heparyny pacjenci po niedawno przebytych operacjach i chorzy z krwawieniami do o.u.n. lub / przewodu pokarmowego. (b) Ś r o d k i ostrożności. Rucjeuci / nadciśnieniem powinni pi zed hrpnrvnn arpi mieć skontrolowane ciśnienie celem zmniejszenia ryzyka wywołani i ( \ (2) Heparyna może być użyteczna zwłaszcza u chorych ,- DIC uli nyni meningokokcemią. ostrą hialae/ką ptomielorylową. zespoleni Trousseau
604
| k o / i 1/ui!
Id
II
|-
M a g le
(wędrującą zakrzepie;) w przebiegu nowolwom w ir/.ewi). Zalecane heparyny zależą od sianu klinicznego i mieszczą się w granicach od niatyi-pj 1 pełnych. 6 . Zalecenia. Niemal Wszyscy chorzy z. IMC wym agają przyjęcia do szpitala w celu
leczenia lego zaburzeniu i choroby podstawowej.
/ a g r u / e n ia
h c m n tn lo g jc / u e
i o n k o lo g ic z n e
|
6113
w ysięk do osierdzia i tam p o n a d a mogą się zdarzyć po na promienianiu lub u chorych z rakiem sutka, jajnika lub płuca. /. chorobą osierdzia przebiegają ponadto ostra białaczka, choroba llodgkina lub czerniak, e. /e sp o l ż yły p różn ej gó rn ej spotyka się u pacjentów z chloniakiem lub rakiem drohnokomórkowym płuca. (I. K o m p re s ja rd zen ia k ręgow ego może hyc pierwszym objawem nowotworu. Zdarza się w szpiezakn mnogim, ebloniakaeli i raku płuc, sutka lub gruczołu krokowego. I). N o w o tw o ro w y
"¡pj Obraz k lin ic z n y 1
STAN Y
NAiiliMK W i 'H O R O S i A O I
Omówienie, Siany nayk’ w nnkoiogii limnologiczne i mechaniczne.
O N K O L O G IC Z N Y C H
mo/iui sklasylikow ać juko biochemiczne,
1. P o w ik ła n ia biochem iczne wywołane przez, nowotwory obejmują zaburzenia elektro, litowe oraz endokrynne i Teologiczne dysfunkcje naczyn. a. iiip e rkalee m ia zdarza się w raku nerki, szpiezakn mnogim, przerzutach do kośćca w nowotworach sutka, raka gruczołu krokowego, raku płuca i ehłoniaku, I). Zespól n iead ek w atn ej se k rcę ji h o rm o n u a n ty d iu re ly c z n e g o może występować u chorych z, guzem śródczas/.kowym, a także u chorych z guzem w obrębie klatki piersiowej, jamy brzusznej łub miednicy, e, '/współ zwiększonej lepkości k rw i zdarza się u pacjentów z makroglobulinemki Wakłenstroma. w przebiegu przewlekłej białaczki mieloeylowej i w szpiezakn mnogim. (i. N iew ydolność nad n erczy i w strząs mogą występować u pacjentów, u których przerwano przewlekłe podawanie steroidów, lub u chorych z rakiem płuca bądź sutka, także w przypadkach czerniaka złośliwego lub nowolwom w w pTzestr/.oni zaotrzewnnwej. e. Zespól bzy guza zwykle jest leczony profilaktycznie przez onkologow, ale może hyc również spotykany na oddziale ratunkowym, /.espol ten najczęściej stwierdza się u pacjentów z białaczką lub ełdoniakiem i występuje charakterystycznie! I --5 dni |«> chemioterapii lub radioterapii wrażliwych i szybko rosnących guzów. Dochodzi da ostrej li/y komórek z uwalnianiem potasu, kwasów nukleinowych i losloiamm. Może, on prowadzić do niewydolności wielounrządowoj i do śmieici. 2 . P o w ik ła n ia im m u n ologiczne nowotworów są po części spowodowane przez imimiim
snpresję za pośrednictwem nowotworu, ale pierwotnie ich powodem bywa ehcmu)lu,r pia lub radioterapia. ) a. M iolosuprcsja /. graimloeylopenią i posocznicą jest pierwotnym zjawiskiem u ctu rych z nowotworem. Oporlunislyczne infekcje także są znacznym i y z ) m i i u chorych z immunosupresją. I). Można się spotkać z m n l o p l y t k o w o ś c i ą u p o d ł o ż u i m m u n o l o g i c z n y m . c. S n p rc s ja czynności szpiku kostnego może być przyczyną modokiwksUisei. d. Szerząca się in fe k c ja wywołana przez oporlunislyczne drobnoustroje jest czę przyczyną śmierci u chorych z nowotworami. 3. P o w ik ła n ia m echaniczne zw ią z an e ze w zrostem guza mogą hyc |óer\vnlnyin nowotworu; często zagrażaj;) życiu lub utrzymaniu kończyny w stanic piawu a. N iedrożność d ró g o d decho w ych może występować u chorych z mowoIwoiliii ^ nosa lub ganiła; w ehłoniaku; przerzutach raka płuc. Oddziaływanie i^0\vycli zdarzyć na każdym poziomie dróg oddechowych. ( luzy górnych d io g o u c c ucha, nosa i gardła mogą zamykać proksymalne, natomiast środosktze owe lalue odcinki układu oddechowego.
1. Z m ia n y biochem iczne a. H ip e rk a le e m ia występująca u 4 0 % pacjentów ze sz.piczakiem mnogim może powodować ból p leców , z a p a rc ia uraz. p sychiczne o d ch yle n ia od n o rm y. Ii. Zespól n ie a d e k w a tn e j se k rcę ji h o rm o n u a n ty d iu re ly c z n e g o jest ro z p o z naw an y la b o ra to ry jn ie u pacjentów z n ie a d e k w a tn ą re te n cją wody. c. Zespól n a d m ie rn e j lepkości rozpoznaje się, gdy lepkość surowicy jest ponad
pięciokrotnie większa niż wody i wy ń pup gdy hematokryl przekracza 50 -6 0 % . (Idy masa leukocytów przekracza 10 %, wówczas także dochodzi do znacznego zwiększenia lepkości. (1) Wczesnymi, chociaż nieswoistymi objawami zwiększonej lepkości są: zm ęcze nie, ból g łow y, b ra k ap etytu i senność, j ( 2 ) M icjscow «! o b ja w y n eu rologiczn e z możliwością progresji do śpiączki roz wijają się, gdy powstają mikroz.akrzepy w o.u.n. cl. N iedoczynność n ad n ercz y, podobnie jak zwiększona lepkość krwi, może objawiać się zmianami psychicznymi. Może dochodzić również, do zagrażającego życiu wciągnięcia układu krążenia z wstrząsem nadnerezowym. ; c. Zespól liz.y guza może się charakteryzować nie w yd o ln o ścią w ielo n a rz ą d o w ą i prowadzić do śmierci. ’L>' 2 . 1’o w ik la n ia im m u n ologiczne. Cechy m u lo p ly lk o w o śc i (z powodu destrukcji płytek o podłożu immunologicznym) i n ie d o k rw isto ści u chorych onkologicznych są podobne
do spotykanych u innych chorych. 3. P o w ik ła n ia m ech an iczn e
1*
a. Na z ab u rz en ia drożności (Iro g o d d echo w ych może wskazywać duszność, świst
krtaniowy lub sapanie. I). W y s ię k n o w o tw o ro w y zbiera się przez długi okres; dlatego może osińgać duże objętości (niekiedy > 500 ml), zanim wywoła c h a ra k te ry s ty c z n e o b ja w y n a grom ad zen ia w w o rk u o sierd zio w ym .
c. Zespól ż yły próżnej gó rn ej często jest rozpoznawany najpierw na. oddziale ratunkowym i może być objawem nowotworu. Zespól powstaje wskutek ucisku żyły próżnej górnej przez, zmianę nowotworową, powodując z ab u rz en ia p rz ep ływ u k rw i, co wywołuje wzrost ciśnienia żylnego w obszarach dorzecza żyły próżnej górnej (kończyny górne, szyja, (warz, m ózgowie). O b ja w y odzwierciedla);) anatomię spływu krwi; są to: ból g ło w y, o brzęk tw a rz y łub k o ń cz yn y i w yp ełn ie n ie żyl w o b ręb ie tw a rz y i szyi. W miarę postępu choroby może się rozwijać wzmożone ciśnienie śródczaszkowe i dochodzić do omdleń. d. K o m p re s ja rd zen ia kręgow ego może się objawiać p a rn p n rczą i Id p o cslezją lub z ab u rz en ia m i chodu. Parnplegia, znaczne zaburzenia czucia, nielrz.ymanie lub zatrzymanie moczu i utrata napięcia przez zwieracz odbytu zwykle wskazują na bardzo zaawansowany proces. O b ja w y in n y ch ch o ró b to w arzysz ących pojawiaj;) się u chorych z nowotworami '/■ większą częstością z. powodu samego nowotworu, w następstwie jego leczenia lub
wskutek ogólnego osłabienia pacjenta.
.
606
| Kozd/.inl
.........
16 M U i
Nngh' zagm /enia Iteiiialo iu gieziie
(
ró żnicow e.
kuhemiu i eozynoltlia. fiz y k a ln e jest ważne n pacjentów z niewydolności;) nadnerczy, ponieważ podciśnienie m o/e prowadzić do zapaści hemodynamicznej. C. Zespól lizy guza, W niektórych przypadkach rozpoznanie może zostać ustalone na podstawie wywiadu. Pacjenci przyjęci na oddział ratunkowy podają, że przez kilka ostatnich dni pobierali steroidy (niekiedy z powodu innych stanów, np. analllaksji). Niektórzy z tych chorych mogą nie .podawać w wywiadzie, że choruj;) na nowotwór. Badania laboratoryjne pozwalają ustalić ostateczne rozpoznanie. (1) Ilip c r k a lie m ia w zespole lizy guza może hyc powodem kończyslcgo (2) B a d a n ie
'I' w l i « ; . (2) ilip e r u r y k e in ia jest znamienna dla pacjentów z tym zespołem. Stężenie kwasu
moczowego powinno hyc ustalane u wszystkich chorych, u których może hyc podejrzewana liza guza. (3) llip e rfo s la te in ia może wywołać niebezpieczną hipokaliemię.
Długa lisia slauow naglących implikuje równie długi) |js^,
co/,po/nań różnicowych.
2, Pow ikłania in n n tin u ln g ie /n e a. In fek cje . Częstość i ciężkość iniekcji zwiększa się. gdy liczba granulocylów spada poniżej l(KX)/mm'. co podkreśla wagę oznaczenia lego parametru u chorych z nowotworami. Ocena tych chorych obejmuje badania radiologiczne, analizę płynów ustrojowych i hodowle w celu wykrycia miejsca zakażenia, h. Na m aloplytkow o.ść o podłożu im m u n o lo g icz n ym wskazują w y b ro c z y n y krwoto czne stwierdzane podczas badania fizykalnego, e. N ied o k rw isto ść. Pacjenci podają łatwe męczenie się. a badaniem stwierdza się bladość skóry i spojówek oczu. M o rfo lo g ia k r w i m a w a rto ść d iagn o styczną, ale optymalna interpretacja wymaga porównania ze znaną wyjściową wątłością h e m o globiny.
1 . 1’onieważ siany iiaglijce w onkologii
mogą dotyczyć chemii krwi. drożności dróg oddechowych i perluzji. więc eliorohy potencjalnie związane z nowotworem należy rozważać w przypadku każdego chorego trafiającego na oddzittl ratunkowy.
2. Ponieważ wiele Sianów naglących omaw ianych w tym rozdziale stanowi przejaw nowotworu, muszą one być rozważane również u chorych bez nowotwurow w wywia dzie. 1). i). I O cen a I.
Z a b u rz e n ia biochem iczne a. H ip c rk a le c m ia w n o w o tw o ra c h jest względnie łatwa do wykrycia. Stężenie wapnia
może być zmierzone w laboratorium szpitalnym. (1) W a p ń / jo n iz o w a n y powinien być interpretowany z uwzględnieniem wartości pil i stężenia albumin surowiczych. (2) K le k tro k a rd io g ra m (liKG) może wykazywać sk ró cen ie o d cin ka QT w Itiperkalcemii. h. Z esp ó l n ie a d e k w a tn e j se k re c ji h o rm o n u a u ty d iu re ty e z n e g o rozpoznaje się przez pointai' stężenia sodu w surowicy i w moczu oraz ciężaru właściwego moczu, lindanie fizykalne zmierza do uchwycenia procesu śródmózgowego lub śródpluenego u chorych z. nie znanym procesem nowotworow ym. (1) P ie rw o tn y m i z a b u r z e n i a m i w tym zespole są hipouatreinia i zmiany w moczu. Wykazuje on wysokie stężenie sodu (> 30 mlśt|/l ) i nie jest optymalnie z ug zezony. ( 2 ) Pized ustaleniem rozpoznania zespołu należy wykonać badania wykazujące 'j 7 ' p ra w id ło w i! czynność n erek, n ad n e rcz y i ta rcz y cy . 0.. Z e sp o ły zw iększonej lep ko ści m o g ą b yć trudne do rozpoznania, gdyż objawy
kliniczne mogą być niewyraźne lub mylące. Rozstrzyga zazwyczaj badanie laborttHiryjfte. ( 1) ivre w o b w o d o w a. M o rfo lo g ia k r w i ujawnia podwyższony hematokryt i rutom-
zaeję krwinek czerwonych. Niekiedy przesłanki) stwierdzenia nadmiernej lepko ści jest sygnał z. laboratorium, że k re w jest „z a gęsta” i nie można jej zbadać. (2 ) B a d a n ie m n e u ro lo g icz n ym można wykryć objawy ogniskowe. !3 > B a d a n ie d n a o k a powinno być przeprowadzone w cela oceny unaczyniU'1 siatkówki, obecności krwotoków lub wysięku, d. Niewydolność n a d n e r c z y podejrzewa się tut podstawie albo wyników badan elektrolitów, albo obrazu klinicznego. Ponieważ, leczenie jest empiryczne, 01 powiedź tut leczenie może dostarczyć przesłanek diagnostycznych.
607
(1) L a b o ra to ry jn e o d ch y le n ia od n o rm y to: hipoglikemia. luponatrcmia, hiper
¡1 . C h o ro b a w ień co w a może współistnieć /. nowotworem i zaostrzać się wslog^ niedokrwistości. Ponadto wiele ehemiolerapculyków wywiera elekt kart!¡t>toksycvris. h. Nadkrzepli wość krwi i zakrzcpiea (zespól Trousseau w przebiegu nowohvou>tv trzewi) Si) objaw,'imi wybijającymi sii; na pierwszy pltm w nowotworach, e. .Spadek objętości krwi krążącej. czysty u pacjentów wyniszczonych, może prowadź do azotemii przcdnerkowej. (I. Szybka postępująca niewydolność nerek z powodu odkładania się amyloj(|(| w kłębkach nerkowych cechuje szpiczaka mnogiego lub chioniiika. e. Krwawienie z przewodu pokarmowego może być wywołane leczeniem guza. (1) le c z e n ie dotętnicze może wywołać krwotok z gornego odcinka przewodu pokarmowego, (2) Wymioty p ow ikłania często występujące podczas leczenia nowotworów — mogą prowadzić do zespołu Mallory'ego-Weissa, z krwawieniem z przełyku; 1 Rozpoznanie
i u iifo lu ru e/ lH ' j
3, Pow ikłania m ec h an ic zn e a. Z a b u rz e n ia drożnośei d ró g o d d ech o w ych . Ze względu na możliwość niestabilno
t
ści chorego zwykle wykonuje się zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. Laryngo skopia fibcrooplycznn umożliwia obejrzenie dróg oddechowych. I). N ow olw orowy wysięk do n o r k a osierdziowego i la i n p o n a d a objawiają się podobnie jak w innych, nienowolw orowyeh przypadkach. Triada Becka podeiś nienie, rozdęcie żyl i ściszone tony serca występuje późno, (I) K e h o k a rd io g r a f ia jest najlepszym sposobem oceny obecności płynu w worka osierdziowym, ale może być niedostępna na oddziale ratunkowym. ( 2 ) P u n k ę ja w o rk a osierdziow ego jest wskazana u chorych z upośledzeniem hemodynaniiki; ma wartość diagnostyczną i leczniczą. c. Zespól ż yły p różn ej gó rn ej w zaawansowanym stadium może być skojarzony z występowaniem tarczy zastoiuowęj wywołanej wzm ożonym ciśnieniem śróde/aszknwym. (1) Wczesne o b jaw y to poszerzenie żyl szyi i górnej części tułowia, zaczerwienie nie twarzy, rozszerzenie naczyń twarzy, niewielki obrzęk twarzy i kończyn górnych. ( 2 ) Można stwierdzić m a c a ln y guz w okolicy n m lobojczykow ej. (3) Z d ję c ie ra d io lo g iczn e k la tk i p iersio w ej wykazuje odchylenia od normy w śródpiersiu lub w płucach. d. K o m p re sja rd z en ia krę gow eg o może się objawiać jako ostre zatrzymanie moc/n. Pacjenci z tą lub inną skargą wskazującą na kompresję rdzenia powinni zostać poddani badaniu odruchów, chodu, funkcji sensonmiorye/nych oraz napięcia zwieraczy w celu ustalenia dalszych badań wyjaśniających kompresję rdzenia. Chorzy ci wymagaj;) dalszych konsultacji; często także wykonania w trybie naglącym TK. MR lub miclografii.
ftOK
| I W z iIz j a M b
lll_ P
N a c ie
e.
ro ztw oru soli.
radioterapii śródpiersia. rd z en ia kręgow ego jest /.¡.igrożeniem, w związku z. czym wymaga szybkiego leczenia na oddziale ratunkowym. Pacjent oczekujący na badanie radiologiczne, radioterapię lub operacię powinien otrzymać d eksam etazon ( 1 0 mg dożylnie). W ykonana w i rybie naglącym dekompresja chirurgiczna lub radioterapia może zapobiec nieodwracalnym zmianom neurologicznym.
na n , j"V' ‘ 1 anil1
zwiększonej lepkości k n v i u pacjentów /. heniatnl ■ przekraczającym ()<)% leczy się n aw odnieniem i upustem krw i (1 —2 jedniKi)" O b ja w o w y
6 0 ‘ż
d. K o m p re s ja
I). Zespól niead ek w atn ej sekreeji h orm on u antydm relycznogo, leczenie ko,'11'' 1 truje się na ograniczeniach dotyczących gospodarki wodnej, a \v przynui')1111 250 oil y / o
i o n k o lo g icz n e |
c. Z esp ó l żyty p różn ej gó rn ej przebić ij u \ / obrzękiem [¡uczy nerwu wzrokowego należy leczyć fnro sem id em (»10 mg dożylnie) i m e ly lo p rcd n iz o lo n en i ( 1 2 0 mg dożylnie) celem obniżenia ciśnienia srodczaszkowego aż. do czasu definilywnej
a. H ipc rkalee m ia związana z nm nilmirciii zwykle ustępuje po ulewie soli ' i dożylnym podaniu fm o scm id u (HO mg). I lenioiliali/.a i dializa otrz> ' zarezerwowane dla chorych, którzy nic reaguj;) na postępowanie Zachów-"^ ’ M ilram ycynn, doustne fosforany i glikokortykoidy obniżaj;) stężenie wapnj-H '!"C/( I 2 dni; najlepiej podawać je po pobycie pacjenta na oddziale intensywnej '
Hit)
h e tn a t o ln e ie z n e
b. N o w o tw o ro w y w ysięk do osierdzia i la m p o n a d a serca w y m a g a ją energicznej tera p ii p ły n a m i i n a k łu cia w o rk a osierdziowego.
!. /.ahurzciua biochem iczne
z objawami toksyczności pochodzącymi z serca i układu nerwowego-
/aem /cm n
zespól
z. podaniem roztw oru soli. d. Niedoczynność n adnerczy i ws(rzt|s. Terapia polega na podawaniu najnier dożylnie h yd ro k o rtyz o m i ( 10 0 mg) wraz, z. uzupełnieniem objętości krwi krążmy Dawkę należ) powtarzać co b H h. Niekiedy dawkę należy zwiększyć lub p(lt^
leki podnoszące eisnienie krwi. .leżeli rozpoznanie niedoczynności nadnerczy nie j,” jasne, leczenie można zacząć od podania dcksanietazonu (d mg dożylnei przeprowadzenia testu slym ulaeyjnego z hormonem adrcttokorlykotropowym e. Zespól lizy guza. Idealne postępowanie polega na zapobieganiu, ale lekarz i, oddziale ratunkowym może skutecznie leczyć następstwa lizy. (1) K n ergic/ne n aw ad n ian ie, z bac/eiiicm na czynność nerek, jest za.s;ulnic/\,, sposobem leczenia zespołu. (2) A lkali/.aeja moczu (do pil > 7) i n llo p iiry n o l (300 mg doustnie) st) zalceni:, w pr/.yp;ulk;icli podwyższonego stężenia kwasu moczowego wywołanego le guza. (3) Niezbędne jest sk ru p u la tn e m o n ito ro w an ie stężenia wapnia, z.wlaw; u chorych olrzYnuij;)eych dwuwęglany w celu alkalizacji moczu.
,|. Inne zab u rzen iu . Wiadomo, że chorzy na nowotwory okazuj;) zwiększoną częstość p o w ik łań z ak rz ep o w ych , lecz. niebezpieczeństwo terapii anlykoagulaeyjnej w tej grupie chorych skłania raczc) do innych metod, np. mechanicznych (zakładanie llllrów), niż do Icc/cma farmakoloeiczncgo.
3
'/.niecenia. Pacjentów ze stanami nagłymi w onkologii z. reguły przyjmuje się na oddział. U chorych z. zespołem lizy guza i potencjalną niewydolnością nerek jest wskazana wczesna
konsultacja nefrologieznn, ponieważ pomocna w leczeniu może być hemodializa.
2. P o w ik ła n ia im m unologiczne
a. Infekcje., .tesli w przebiegli nowotworu występuje tt pacjenta gorączka, to IcUz oddziału intensywnej opieki powinien zakładać, że u chorego doszło do powa/ie. infekcji, i rozpoczęć jej leczenie. (1) Leczenie antybio tykam i. U chorych z możliwa iniekcję jamy brzusznej ¡ulu; o ze sposobów postępowania jest podawanie cefiriaksomi (75 mg/kg nu\ T I g dożylnie) i gcnla m ycyny (7. mg/kg m.c.) z dodatkiem leku tl/.ialnjęeegoi;.: beztlenowce (iiietnmida/.olu lub klimlamyeyiiy). Inne antybiotyki nwir stosować po specjalistycznej konsullatji. Zasadniczym celem leczenia jest I-’ najwcześniejsze podanie odpowiednich antybiotyków. (2) Za terapię wspomagajęct) uznaje, się po daw an ie płynów , gdyż ubytek objęto-.i krwi krążącej niemal stale, towarzyszy omawianym stanom. 1). M a lo p ly ik o w o ść o podłożu im m u n ologicznym może wymagać pizeloe/em> płytek, ale podane płytki są równie wrażliwe na destrukcję. Przed traiiKlnzją |'l)1, zalecana jest konsultacja hematologiczna, e. N ied okrw istość. Wskazania do przeloezeii w niedokrwistości towarzyszącej tu1'' tworom nie różnią się zasadniczo od wskazań w innych okolicznościach 3. P o w ik ła n ia m echaniczne a. Upośledzenie drożności
dróg oddechow ych wymaga zapewnienia dioza^ Pacjenci na oddziałach intensywnej opieki wymagaj;) intubacji. Inni Ł^ua/'|, kologiezni z upośledzeniem drożności dróg oddechowych wymagają l'1'
slomii.
\
1
610
[
R o z d z ia ł
N a g le
10
/agio/enin
h em atologiczne
i o n k o lo g ic z n e
[
6 )|
^ysliiizówka: Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu (zawierającym słowo NIK lub wyrażenie 7. W Y J Ą T K I K M ) umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych lilerami). Z każdego ich zestawu wybierz jod u :), najlepszą odpowiedź lub jedno, najtrafniejsze uzupełnienie.
IP Y T A N I A K O N T R O L M E W sk a z ó w k a : I’o każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi luli uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literami). /, każdego ich zestawu wybierz jedną najlepszą odpowiedź lub jed no, n ajtrafn iejsze uzupełnienie.
1. Czego używa się do uzupełnienia niedoboru płynu u pacjentów krwawiących z obniżonym ciśnieniem krwi w hemofilii luli chorobie von Willebrnuda? (A) (li) (C) (Dl tli)
Krwi pełnej Czynnika VIII \jvriopreeypitalti Soli fizjologicznej Koncentratu krwinek czerwonych
2. Który4 jo wyników następujących badań h e matologicznych jest na pewno obecny w choro bie von Willobrandn? (A) Przedłużony czas protrombimiwy (PT) (li) Niskie stężenie antygenu czynnika von Willebramln (vVVlyl (C) Przedłużony czas krwawienia (I)) Przedłużony czas Irombinowy osocza (fi) Przedłużony czas kaolinowe--kcfnlinowy (aPTT) 3. W którym z wymienionych przypadków aktywność immunologiczna śledziony p ra w d o podobnie jest związana z destrukcji) krwinek czerwonych? (A) 22-lelni mężczyzna, który nic reaguje w sposób spodziewany na przetoczony koncentrat krwinek czerwonych i ■ jak się okazuje otrzymał krew niezgodni) pod względem czynnika Rit ( I I ) 32-lclnia kobieta z niedokrwistości;) sierpowatokrwinkowa (Cl 23 letnia kobieta z ostrij lieniolizą po przy jęciu sulfonaiuidów w celu leczenia zaka żenia dróg moczowych (I>) 30-lelni mężczyzna z kil;) i napadowi) Itemoglobimirii) wywołani) zimnymi prze ciwciałami
(li) 2 1 -letni mężczyzna z iltyiiionia i obniżam liczba krwinek wywodzących się /, prokur, sora erytroidalnego 4. Który z. następujących sposobów postępowy nia jest właściwy jak o pierwszy elap leczenia na oddziale intensywnej opieki w przypadku biperkaleemii w przebiegu nowotworu? (A) Hemodializa i milramycyna (11) Podawane dożylnie fosforany i glikokor(ykoidy (C) Dializa otrzewnowa i podawane doustnie fosforany (li)) Milramycyna i dializa otrzewnowa (li) S ó l fizjologiczna i furosemid 5. Który /. poniższych przypadków stanowi właściwe wskazanie do natychmiastowego przetoczenia wymienionych z nazwy prepara tów krwiopochodnych? (A) 58-letni mężczyzna z zastawka mechanicz ni) i stężeniem hemoglobiny 8,0 (koncen trat krwinek czerwonych) (li) 3 -l-le(nia kobieta z choroba von Wiłlchrand;t (krioprecypilat) ((') 23-letni mężczyzna z krw tu n i m m z hlon śluzowych i maloplylkowoscia wywołań;) obecności;) pr/.eeiweial przeciw płytkowych (płytki krwi) (D) 23-letni pacjent z urazem, po utracie 15 objętości krwi krążącej (koncentrat krwi nek czerwonych) (li) '15-le.lm mężczyzna licz objnwow, licz krwotoku w wywiadzie i z liczbą płytek krwi OOOO/mm’ (płytki krwi)
(i. Które z rodzaju następujących krwawień jsjip; wymaga substytucji u chorych na h e m o filię ze stężeniem czynnika niższym niż 30%? p\) Krwawienie śródezaszkowe (D) Krwawienie domięśniowe (C) Gromadzenie się krwi w przestrzeni za ’ otrzewnowej (D) '/.ranienie wskutek urazu (E) Krwawienie śródezaszkowe bez objawów neurologicznych
Wskazówki: Każda z grup pytań w lej części składa się •/. kilku opisów, oznaczonych cyfram i, i z listy pięciu, poprzedzających je wariantów rozpoznań, oznaczonych literami. Do każdego opisu dobierz .IKDNO, najściślej odpowiadające mu rozpoznanie. Aby nie tracie zbyt wicie ansa na dopasowywanie poszczególnych ro zp o zn ali do każ.dego z opisów, rozwiązywanie zadania najlepiej rozpoczynać od przeczytania listy możliwych rozpoznań. Następnie każdemu opisowi w zadaniu należy przyporządkować prawidłową odpowiedź i znaleźć ją ua tej liście. Ka/do z rozpoznań może live wybrane raz. więctą razy lub nie być wybrane wcale.
Pytania 7
10
(A) Hemofilia A (I!) Choroba von Willebranda ((.') Rozsiane wykr/epianie sródnaczyniuwc (DIC) ( i ) ) Hemofilia II (li) Slerocyloza wrodzona
8 . Pacjent pochodzi z północnej Kuropy i ma
nieprawidłowe krwinki czerwone ó. Pacjent podaje, ze w przeszłości miał krwa wienia z blon śluzowych, łatwe smiaezeuie i powstawanie krwiaków, które hyly leczone z powodzeniem desmopresyną
Dopasuj rozpoznanie do odpowiedniego opisu. 1. Pacjent ma zaburzenie dziedziczące się rece-
sywuie w sposób spi/i /; uv z. chromosomem X. w którego wyniku występuje niedobór czy n nika VIII
10. Pacjent okazuje rozlane krwawienia / blon śluzowych, nieprawidłowości w profilu koagu lolycznym i plamice piorunującą; rozpoznano u niego posocznicę wywołaną przez Ańń.iArrń; m enitiyjlitlis
- r
hi 1
j R o / N / in I
i (i
C Z Ę Ś Ć U li o
NAGŁE ZAGROZENHA
O Î) 1P <(> W ii E D 7, 1 ii W Y J A Ś N I E Ń I A 1. O dp ow iedz I) |l li 1 l>|. Chociaż pacjenci
/ chorobami hematologicznymi ostatecznie wy inagają terapii stihslyHscyjnt'¡. wstępne postępu w,-inie / lymi chorymi powinno być (akie samo jak w przypadkach z ostrym krwawieniem. W lerapii wstępnej do czasu uzyskania danych z wywiadu i wyników badan labóralo ryjnych stosuje się sól ir/jologjczną (lub inne kryslaloidy). 2. O dpow iedź C |ll A -l|. 1'acjcuci z chorobą \on Willebranda zwykle maję prawidłowy czas prolrombinowy (RT) i czas Irombinowy Ol"!'). Czas kaolinowa -kefnliiiuwy (al’TT) jest pr/.e dłużony tylko w cię/szych postaciach choroby. Aktywność czynnika VIII i antygen czynnika von Willebranda (vWb) mogą być w chorobie von Willebranda nieprawidłowe, ale wyniki tych badan su różne i często nie do uzyskania na oddziale intensywnej opieki. 3. O dpow iedź A, |l li i d (2)1. U 22 letniego mężczyzny, który otrzymał krew niezgodną pod wzylędcm czynnika Rh, toczy się pozanuczynio w a bemoliza w śledzionie. Takie reakcje z w y kle maję przebieg łagodny i są bezobjawowe. Śledziona kobiety z niedokrwistością .sierpowa lokrwinkową jest nieczynna z. powodu pow ta rzających się zawałów na długo przed 2 2 r.ż. Choroby stwierdzone n innych pacjentów, takie jak niedobór dehydrogenazy glukozo-h fosfora nowej t(i ó RIÓ n 23-lelniego pacjenta, klery zareagował na sulfonamidy, hemoglobm tina napadowa o podłożu immunologicznym u 30lelniego chorego i czysla aplazja- układu czer wonokrwinkowego u 2 1 -lelniego mężczyzny, są nic /.wiązane z aktywnością śledziony. -I. O dpow iedź Ii |l!l K I |. H chorych z hiper kalcemią w przebiegu nowotworów diurcza solna slanowi pierwszy krok w leczeniu. Diali za jest zarezerwowana dla pacjentów, u których len sposol) postępowania zawodzi, a inne s p o soby leczenia tup. milramycyiin, dożylne fos forany i glikokortykoidy oraz doustne fosfora ny) przynoszą skutek dopiero po I 2 dniach od ro/poe/.ęcia podawania.
5. O d p o w ie d ź lś jl b. 3 b (3) tb)j, ),jcz|)a płytek krwi poniżej 1 0 0 0 0 /m n r slanowi bez względne wskazanie do przetoczenia, j Cg„ celem jest zmmejs/.eme ryzyka krwawienia do o.u.n. Rodanie płytek krwi w chorobach auloimmunologicznych nie przynosi pnpni. wy. gdyż. przetoczone płytki także ulegają destrukcji. Pacjenci z przewlekłą niedokrwi- ' slośeią mogri tolerować stężenie hemoglobiny H.O lub nawet niższe przed transfuzją, a pac jenci po urazach mogą utracić 05 objęiosci krwi krążącej, nim konieczna będzie trans fuzja celem zapewnienia właściwego transportu tlenu do tkanek. Kriopreeypitat jest używany u chorych z chorobą von Willebranda tylko wówczas, gdy desmopresyna okazuje się. nicwystarczającym sposobem leczenia, a substytu cja czynnika w danym przypadku jest nieosią galna.
6 , O d p o w ie d ź I) | II fi 3 b ( l ) |. '/.ranienia nic są charakterystycznym źródłem krwawienia w hemofilii, ale chorzy z hemofilią i krwawie niami w innych okolicach krwawią poważnie i wymagają uzupełnienia czynnika przynaj mniej do 30 -10%.
7 10. O d p o w ie d zi: 7-A |ll li 1 a ( i ), H-K |II C I <11, 9 - li |I1 A 2 a, 3 a|, 10-C |ll 1•' 2 a (<1}|. Hemofilia A cechuje się niedoborem czyn nika V II I. Raejeiiei z wrodzoną slćrocytozą okazują sferoeylozę także po splencklomii, będącej za biegiem usuwającym przyczynę destrukcji krwinek czerwonych u tych chorych. Krwawienia do skóry i z blon śluzowych (z łatwym siniaezenicm i formowaniem się krwiaków, zdarzającym się nawet ti *10 % cho rych) charakteryzują chorobę von Willebniuda którą leczy się dcsinoprcsyną. Rlamica piorunująca i rozsiane krzepnięcie śródnaczymowe ( 1 ) 1 0 są charakleryslyez.ne (Na zakażenia Nci.'¡seria iiicninyiiitlis.
O K O ŁO U JR A Z O W E »
i
:
w s T i g i ’. Urazy są najczęstsza przyczyną śmierci w pierwszych czterech dziesięcioleciach życia. W icli wyniku dochodzi corocznie do prawie 60 milionów obrażeń i 6 milionów uszkodzeń ciała powodujących kalectwo. Roczny koszl spowodowany urazami (obejmujący koszty bezpośrednie związane z leczeniem i koszty pośrednie, np. spowodowane utratą zarobkowi wynosi 75- 10 0 miliardów dolarów.
3
Wstęp. Śmierć w wyniku urazu może nastąpić w ciągu kilku minut od obrażeń takich, juk zranienie mózgu, pnia mózgu, górnego odcinka rdzenia kręgowego, serca, aorty lub innych dużych naczyń. Jeśli chory przeżyje poczt)!kowe minuty ¡tu urazie, to do śmierci może dojść w ciągu minut do kilku godzin od uszkodzenia to jest w ,,złotej godzinie”, cza sie. w którym musi nastąpić rozpoznanie obrażeń oraz prowadzenie akcji resuscyiacyj uej. 1. Obrażenia prowadzące do śmierci w tym okresie obejmują krwiaki podlwardowkowy i nadtwurdówkowy, krwawienie do jamy ophicuowej połączone z odmą opltienową. (aniponadi; serca, pęknięcie śledziony, rany wątroby i złamania miednicy. 2. Celam i n atychm iastow ej opieki nad chorym po urazie jest szybka ocena jego stanu ogólnego, rozpoczęcie resuscytacji i stabilizacji,-'Ustalenie priorytetów w zaopatrzeniu i rozpoczęcie leczenia oraz badań diagnostycznych wymaganych w pierwszej godzinie opieki w przypadku sianu nagiego.
T j Wywiad. Jeśli to tylko możliwe, należy zchiać od chou zaopatrujących go w okresie przed,szpitalnym wywiad A M P L E (alergie, leki, przeszlose chorobowa, ostatni posiłek oraz zdarzenia towarzyszące urazowi i jego mechanizm). Jk j Podstawowe oględziny. Podstawowe oględziny ABC opieki po urazach umożliwiają natychmiastowe określenie czynników bezpośrednio zagrażających życiu. Po zadaniu choremu pytania: „Jak się, pan/pani czuje?”, ocenia się drożność dróg oddechowych, kontroluje zdolność chorego do oddychania i uzyskuje inlórmacjc o jego sianie neurologicznym. 1. A — ko n tro la d ró g oddechowych oraz stabilizacja kręgosłupa szyjnego. Należy ocenić
drożność dróg oddechowych i unieruchomić kręgosłup szyjny. Należy brać pod uwagę możliwość uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. Drożność dróg oddechowych uzyskuje się przez unoszenie podbródka chorego lub przez, pociąganie chorego za żuchwę oraz dzięki usunięciu ciul obcych z jamy ustnej, ( 'hory jest inluhowany lub w razie konieczności wykonuje się krikolyrulomię.
616
j Ro/.il/ial
I I II ( ’
2. ii — oddychanie i wenty lat ja. Należy /badać klatkę piersiową i ocenić jakość, cichai liczbę oddechów. Klatkę piersiową osłuchać obustronnie, oceniając symetryczne s-/ T oddechowe, i obmacać w celu wykrycia ewentualnych delómucp ( iioiy powinien olrzymu . ^ do oddychania tlen w wysokim stężeniu. W razie stwierdzenia prężne) odmy oplucnpwej ivxle*'" natychmiast wykonać odbarczenie. Otwarte odmy opluenowe należy zaopatrywać slerylm, ^ opatrunkami, przylepianymi w trzech kierunkach. 3. C — krążen ie i k o n tro la k rw a w ie n ia . Należy ocenić wypełnienie wlo.śniczek tei i kolor skóry, a także zidentyfikować źródła krwawienia. Postępowanie ohejm, \ założenie dwóch o dużym świetle (kaliber I-I do 16) kaniuli ' dożylny^, i wykonanie badali krwi, takich jak badania chemiczne, hematologiczne i oznaczenie grupy krwi, oraz próby krzyżowej, gazometrii tętniczej (ABC), możliwych |)ai|.u'( toksykologicznych i testów ciążowych. Rozpoczyna się dożylne przetaczanie płynów (początkowo ogrzanego mleczami Ringera) oraz. uciska, się wszystkie krwawiące miejsca, ('hory jest podłączony do monitora liKCi, i jeśli nie ma przeciwwskazań zakłada się cewnik do pęcherza moczowego oraz cewnik nosowo-żolądkowy, Zwyldć nie zakłada się opasek uciskowych i przeciwwskazane jest zakładanie na krwawiące naczynia kleszczyków hemostatycznych bez kontroli wzroku („na ślepo"). 4. !) — niezdolność. Przeprowadza się szybkie b ad a n ie neurologiczne, oceniające wielkość, równość i reakcję ź ren ic oraz. stan p rz yto m n o ści na podstawie skali AVPUprzytomny, reaguje na bodźce słowne, reaguje na bodźce holowe, nie reaguje 5. Iś — ujawnienie, ('hory powinien być do badania całkowicie rozebrany. I).
D ru g ie oględziny. W drugiej kolejności przeprowadza się kompletne badanie chorego-
““
zaczyna się od głowy i kierując się doogonowo, ocenia się systematycznie każdą okolicę łącznie z objawam i czynności życiowych. Czynności te wykonuje się po zakończeniu pierwszych oględzin i po przeprowadzeniu działań resuseylacyjnyeh. 1. (d ow n a. Należy zbadać głowę i twarz pod kątem obecności zniekształceń, zranień, krwawień i innych objawów obrażenia. (Iłowa jest obm acywana w poszukiwaniu wgnieceń i nieprawidłowej ruchomości. I). Badanie oczu obejmuje ponowną ocenę /.renie. Podbiegnięcia krwawe wokół oczodołów („oczy szopa” ) mogą wskazywać na złamanie blaszki siłowej. c. Nos jest oceniany pod względem obecności deformacji, krwiaka przegrody, wycieku wodnistego i krwawienia. d. Uszy są oceniane w celu wykrycia ewentualnego krwiaka błony bębenkowej i podbiegnięć krwawych w okolicy wyrostka sutkowego czaszki (objaw lintlleai', eo może wskazywać na złamanie podstawy czaszki.
U ra z y |
617
li. Triada Becka (obniżone ciśnienie tętnicze krwi, wyciszone tony serca i poszerzone naczynia żylne na szyi) wskazują na (a m p o n a d ę serca, która musi być leczona odbarezeniem worka osierdziowego (np. nakłuciem worka osierdziowego, utworze niem okienka w worku osierdziowym lub torakotomią w celu otwartej dekompresji worka osierdziowego). 4. lirz n cli. Bada się go pod kątem oczywistych zranień, rozdęcia i stłuczeń.
a. Brzuch należy osłuchać, opukać i obmacać w celu oceny bolesnej tkliwości i wszelkich objaw ów podrażnienia otrzewnej. Może być konieczna ponowna ocena brzucha po upływie pewnego czasu, w razie gdy odpowiedź chorego na ból jest zmieniona pod wpływem alkoholu lub innych używek, obrażeń neurologicznych lub bólu w wyniku rozproszonych obrażeń. I). W tym czasie może być wskazane płukanie jamy otrzewnej. 5, O d b ytn ica i krocze
Wykonuje się badanie przez, odbyt, zwracając uwagę na obecność krwi, czucie, napięcie zwieraczy i położenie, gruczołu krokowego (wysoko położony gruczoł krokowy może świadczyć o rozerwaniu cewki moczowej), li. Badanie krocza ma na celu wykrycie ewentualnych krwiaków lub krwi w cewce moczowej. c. U kobiet wykonuje się badanie przez pochwę. Należy zwrócić uwagę na obecność krwi w pochwie luh jej zranienie. 1 a.
(i. M ied nica i K o ńczyny
Miednicę ściska się. ohuręcznic w osi przednio-tylnej i bocznej, oceniając ból, deformacje lub niestabilność. Obm acywane jest spojenie łonowe. Należy rozważyć zastosowanie przeciwwslrząsowego ubrania pneumatycznego, stabilizującego w rai zie złamań w obrębie miednicy. I). Kończyny są oglądane i obmacywane w celu wykrycia deformacji, patologicznej ruchomości i krwiaków, '/.łamania są szyuowane.
a.
7. IMecy. Chory jest obracany z, zachowaniem stabilizacji kręgosłupa. W poszukiwaniu zranień, stłuczeń i obecności deformacji oglądane i obmacywane są plecy, z utrzyma niem w razie potrzeby unieruchomienia kręgosłupa. 8. Czucie, fu n k c je m o lo ry cz n e i stan św iad om o ści. Badanie neurologiczne jest do
prowadzane do końca; ocenia się w nim czucie i funkcje motoryezne. Skala (ilasgow (zob. rozdz. 9, lab. 9.1) powinna hyc stosowana w ocenie stanu świadomości. Chory musi pozostać unieruchomiony do czasu, aż zostanie wykluczone uszkodzenie k rę g o słupa.
2. K ręg osłu p szyjn y i szyja. Szyja i luló w pow inny być unieruchom ione jako ealo.śe (li|>.
twardym kołnierzem szyjnym i deską ortopedyczną do prostowania grzbietu) do czasu, gdy uszkodzenie kręgosłupa szyjnego nie zostanie z pewnością wykluczone. Kręgosłup szyjny należy obmacać w poszukiwaniu bolesności lub deformacji. Szyję należy /.hadar w poszukiwaniu ran. przesunięcia tchawicy, poszerzenia żyl szyjnych lub szmerów 3. K la tk a piersiow a. Należy ponownie osłuchać klatkę piersiową, notując obecność luh brak symetrycznego szmeru oshichowego i trzeszczeń. Badanie oglądaniem wykazać deformację w obrębie ściany klatki piersiowej (lip. klatkę cepowalą, za.sys,ij,|0 rany klatki piersiowej, s(luczenia). Należy obmacać żebra, obojczyki i mosto«zwracając uwagę na bolesną tkliwość luli deformacje. a. Brak szmerów oddechowych luh obecność objaw ów związanych z prężni) ot i o p iu m o w ą (przyciszony szmer oddechowy, przesunięcie tchawicy, poszuzoiH naczynia żylne na szyi i niewydolność oddechowa) wymagają natychmiast » " 1-!-1 odharczenia jamy opiumowej.
Dalsza opieka 1. Ponowna ocena. Chorego należy poddawać częstym ponownym ocenom (konieczne są
badania ABC i powtórzone drugie oględziny), szczególnie gdy są spostrzegane zmiany w stanie chorego. -• Przez cały czas muszą być. utrzymane n ntten ow nn ic, iie rfiiz ja i ciepłota ciała. fazie wskazań stosowane są p ro fila k ty k a przociw lężco w n i u n ly b io ty k o te in p h i. •I. Przygotowanie d o tr a n s p o r tu - W razie potrzeby należy skontaktować się wcześnie ze specjalistycznym ośrodkiem (centrum urazowym, centrum leczenia schorzeń kręgo słupa, centrum oparzeniowym).
( ) 18
| koy.iI/.inl
17 I II
W STRZĄ S
A
U RA ZO W Y
i>u|■' poprzedzać wypadek komunikacyjny będący przyczyną obrażeń ura zowych
A T ] O m ó w ie n ie 1. D e fin ic ja . S:j różne definicje wstrząsu. Poniżej wstrząs jest definiowany w odnie-'.
7, Ś ro d k i
fa rm a k o lo g icz n e. Pewne leki (np. blokcry kanału wapniowe..,, b|„i ■- receptorów [)) mogą zmieniać reakcje układu wspólczulnego elioreeo ' ' ° u l'
do ¡ego ostatecznych skutków nu poziomie komórkowym. Wstrząs jest niew, "U czającym natlenieniem tkanek w wyniku obniżonej per fuzji (hipoperftizji) ,ST‘ 2. P rz y c z y n y bipopciTu/.ji. .lest wiele przyczyn obniżonej perfuz.ji. Trzy z nich wvxt> • u cliorego po urazie: ■' a. W s trz ą s h ip o w o le in icz iiy u chorego po urazie jest spowodowany utrah) obici ■ krwi w w y n ik u k rw aiw ien ia. W odpowiedzi na zmniejszony rx.nl serca dochodzi t(* obkurezenia się naczyń, co zapoczątkowuje wzrost oporu w kr,'lżeniu układowym b. W s trz ą s lu ird io g e m iy . Zaburzeni:! funkcji mięśnia sercow ego mogą być spowodo wane tam p o n ad i) se rca , prężni) odni;| o p iu m o w ą , z ato rem powietrznym , stłuc/« niem m ięśnia sercow ego lul) zaw a len i m ięśn ia serco w ego w przypadku clu>rvćh z uprzednimi seborzeniami serca. c. W s trz ą s n eu ro g eim y może wystąpić u chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgów«.» z utratą napięcia wspólczulnego. Izolowane obrażenia głowy nie są przyczyn| wstrząsu iicurogenncgo.
X U ż yw k i. Chociaż pobudzenie może być wczesnym objaw em bipoperfuzji, może być
również spow odowane alkoholem lub innymi używkami.
"j)1 Ocena
I, badanie przedmiotow e. Niezwykle ważne jest wczesne rozpoznanie wstrząsu Podczas
pierwszych i drugich oględzin należy zwrócić uwagę nu: n. objawy istotne życiowo, m.in. temperaturę, I). czas wypełnienia kapilur. e. miejscu oczywistych krwawico. obecność triady Becka (hipotensję. wypełnienie szyjnych naczyń żyluych i w yciszo ne tony serca) - diagnostyczną w tamponadzie serca. c. diurezę (prawidłowa wynosi około .10 ml/h u dorosłych lub I ml/kg/h u d / i c e n cl.
I t J O b raz k lin icz n y 1. VVslr/.!|S liipow olcm iczny. Objętość krwi krążącej u dorosłego człowieka wynosi 7% ainw
ciała wyrażonej w kilogramach (I). około 5 1 u osoby ważącej 70 kg), a u dzieci ocenia się j-| na 8 0 % masy ciała albo w przybliżeniu 80 ml/kg. Krwawienie jest klasyfikowane zgodnie z następującytni wskazówkami Advanced Trauma I,ile Support (A’R.S): a. K la sa I k rw a w ie n ia (u tra ta do 1 5 % objętości k rw i krą żą cej). W stopniu tym nioże się pojawię minimalna lachykardia i nie stwierdza się zmian w ciśnieniu knvi am w prędkości oddychania. Czas wypełnienia wlośniczck jest krótszy niż 2 sekundy b. K la s a II k rw a w ie n ia (u tra ta 15- 3(1% objętości k r w i krą żą cej; w przybliżeniu 80(1 15(H) m l k r w i o osoby o m asie c ia ła wynoszącej 70 kg). Objawy obejmuj,| przyspieszoiwj akcję serca, przyspieszony oddech, niepokój, wydłużony czas wypel tiicnia kapilar, zawężenie nmpliludy lali tętna (spowodowane wzrostem ciśnienia rozkurczowego). Diureza godzinowa wynosi 2 0 - 30 ml. e. K la s a I I I k rw a w ie n ia (u tra ta 3 0 - 4 0 % o b jętości k r w i k rą ż ą c e j; w przybliżeniu 2000 m l u osoby o m asie cia ła w ynoszącej 70 kg). Objawy to wyraźna lachykardia i l(i<-hvi>iior, przekraczający 2 sekundy czas wypełnienia kapilur, zmieniony ogol wrażeń zmysłowych i spadek ciśnienia skurczowego krwi. d. K la s a IV k rw a w ie n ia (u tra ta > 4 0 % objętości k rw i). Objawy to zimeziu lachykardia, wyraźny spadek ciśnienia krwi, brak diurezy, obniżony poziom świadomości, zimna lepka skóra i wygląd jaw nego wstrząsu. Utrata świadomość, ciśnienia krwi i pulsu występuje w razie utraty przeszło 50% krwi krążącej. 2. W s trz ą s k a rd io g e n o y należy podejrzewać u chorych z urazem Klatki piersiowej
3. W s tr z ą s ne u ro g eim y . ( ibjnwy to spadek ciśnienia krwi bez, lachy Karelii lub obkuiczeiiis naczyń skórnych. C.
Ro zpoznanie ró żnicow e. Większość chorych ze wstrząsem urazowym stanowią ehom z postacią Ińpowolcmiczną wstrząsu, dlatego konieczne jest intensywne iizopr’11 1 płynów. Należy bardzo dokładnie zbadać chorego pod kitlem obecności pię/.nej ^ . opłuciiowej, tamponady sercu i wstrząsu ncurogemiego. I.ekarz d/.ialu pomocy t • powinien rozważyć możliwe przyczyny urazu, zwłaszcza u chorych w ciężkim z nieznacznymi śladami obrażeń.
.Przyczynami mogą być również z ab u rz en ia m e ta b o liczn e (up, kwasica cukrzycowa przełom nudnerczowy) i liip o te n u ia .
4.
2.
Badania laboratoryjne. Należy oznaczyć gazometrię krwi tętniczej w celu m o nito ro waniu nasilenia kwasicy, a także wydolności wentylacji i natleniania.
li. beczenie l.
beczenie początkowe chorych z urazem obejmuje zapewnienie drożności droe oddechowych, odpowiednią wentylację, podawanie tlenu i tam owanie krwotoków przez bezpośredni ucisk miejsc krwawiących. Przeciw wstrząsowe pneumatyczno ubranie stabilizujące może być zastosowane w przypadku niestabilnych złamań miednicy w celu zatrzymania krwawienia, lecz jest przeciwwskazane w razie obecności odmy opluć nowej i pęknięcia przepony. Zastosowanie tej stabilizacji jest względnie przeciw wskazane w dużych obrażeniach klatki piersiowej.
2, Resuscytacja płynam i a.
Nawadnianie dożylne. U dorosłych początkowo należy podać 1 2 I m /l w o m mleczami Ringern. U dzieci stosować holus z krysialoidów w dawce 20 mi/kg, który inozc być powtórzony jeden raz.
I). Przetoczenie k rw i. Najkorzystniej jest podawać dobraną g rup ow o i skrzyżowań:) krew, W masywnych krwotokach należy podawać krew swoistą grupowo lub krew
0 R b (ujemny), gdy niedostępna jest krew zgodna grupowo. ( 1 ) Chorym dorosłym, których .stan nie poprawia się po przetoczeniu okuło 25(1(1 ml krysialoidów, należy przetoczyć krew. Ilość wymaganej krwi jest rożna znicze od odpowiedzi klinicznej chorego, (2) U dzieci początkowa transfuzja wynosi 10 ml/kg masy erytroeylaniej, •k Wczesna inlerw cncja chirurgiczna musi być rozważana u tych chorych, których stan nie poprawia się po resuscytacji płynowej, ‘I. Częsta ocena chorego jest wymagana w celu określenia skuteczności leczenia oraz
stabilności organizmu.
Cttleceiiia.
Chorzy ze wstrząsem powinni być przyjmowani na oddziały intensywnej opieki ntciKc/.nej (OIOM), przesłani na salę operacyjną tub przekazani do ośrodka mające;..,!, "tuzliwosć proiyin.lz.eniu terapii nu wyższym poziomie.
URAZY U ŁO W Y
2 . U szkodzenia o gn isko w e obejmują krwawienie podpajęezynów kow e, krw aw ien ie nad
twardówkowe, krwiak podtwardowkowy. penetrujące obrażenia głowy (lip. rany postrzałowe, obrażenia z. nadziania), złamania kości czaszki, rany skalpu i stłuczenia mózgu.
Omówienie. Obrażenia głowy mogą obejmować skalp, czaszkę, mózgowie i llae. , , , krwionośne. Mogą być ogniskowe, lak jak krwawienie wewnąlrzc/.aszkowe, lub rozległ','1
a. K r w a w ie n ie p o d p a ję c z y n ó w k o w e ( rye. 17.1 A) jest najczęstszym miejscem krw a w ienia po urazie głowy. Powoduje ono obecność krwi w płynie mózgowo
1. W s k a ź n ik śm ierteln o ści. ( »ważenia głowy są związane w przybliżeniu z 5 0 % zgoilaN po urazo w ych , ze wskaźnikiem śmiertelności sięgającym 35% u chorych z ciężkij))'
-rdzeniowym. Chory może cierpieć z, powodu bólu głowy i mieć lólolóbię,
obrażeniami głowy. U chorych z takimi obrażeniami głowy dobrym Wskażnikiem prognostycznym jest początkowa punktacja według skali (ilasgow oraz rodzaj uszko dzeń odpowiedzialnych za ubytki neurologiczne. 2. Patologia a. Brali przyto m n o ści może hyc wywołany albo obustronnym uszkodzeniem warstwy korowej, albo uszkodzeniem aktywującego układu sialeczkowalego. ii. W zm o żo n e ciśn ien ie śródczaszkow e ( increased in tra cra n ia l pressure - I()p) jM1 wywołane albo zwiększeniem w ewnąlrzczaszkowej objętości spowodowanej masij (laką jak krwiak), albo obrzękiem i może hyc ostatecznym wynikiem,wielu różnych uszkodzeń głowy. Może to prowadzić do zaburzeń świadomości, śpiączki, mtdciśuienia, bradykardii (zjawisko Cushinga) i w ostateczności do zgonu. ( 1) O b ja w y w k lin o w a n ia mogą być wynikiem miejscowego lub rozległego wzrostu ciśnienia wewnątr/.czaszkowego. (¡t) W k liito w an ie p o d sie rp o w e powstaje w wyniku wghibiania się pod sierpem jednej półkuli mózgowej na stronę przeciwną. ¡ 1» Wkli u ow a uie Itaka występuje, gdy wzmożone ciśnienie śródczaszkowe powoduje przesuwanie się haka plain skroniowego przez otwór w namiocie pomiędzy konarem mózgu a namiotem. Powoduje to ucisk czaszkowego nerwu trzeciego po lej samej stronic, drogi korowo-rdzeniowej bjcgnąeej w konarze mózgu po lej samej stronie oraz pnia mo/.gu, prowadząc do ohjawćtw klinicznych pod postacią poszerzonej nieruchomej źrenicy po lej samej stronie; przeciwslronnej hemiparezy; pogorszenia się stanu świado mości. Wkl inowanie haka jest prawdziwym neurochirurgicznym stanem nagłym. (I>) W k lh m w a n i e migihtlków m ó ż d ż k u przez otwór powoduje ucisk rdzenia ze zwolnieniem akcji serca, akcji oddechowej i zgonem. (2) Z a b u r z e n i a ciśnienia p e r f u / j i m ózgu. Móz gowe ciśnienie perluzji to średnie ciśnienie tętnicze minus wzmożone ciśnienie śródczaszkowe. Autoregulacja przepływu w naczyniach mózgowych może być zaburzona albo miejscowo, albo ogolnie, gdy wzmożone ciśnienie śródczaszkowe utrzyma się stale na wysokim poziomic.
1). K r w ia k p o d tw a rd o w k o w y (rye. 17.Ili) jest obecny mniej więcej w 3 0 % ciężkich obrażeń głowy. Jest to zbiornik krwi gromadzącej się pomiędzy oponą twardą
c.
<1.
e.
f.
Rozpoznanie różnicow e. Przyczyny zalmrzeń świadom ości po urazie głowy, które powinny zostać wykluczone, to niedocukrzenie, niedotlenienie, hipolensjn, hipotermia, alkohol i inne używki, zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne. Pomocne jest, w razie możliwości, ustalenie wyjściowego poziomu mentalnego chorego.
O b ra z k lin icz n y
Ocena
I.
I.
Rozlegle uszkodzenia mózgu obejm ują wslrząśnienie i rozlegle uszkodzenia aksonalne. a. W slrzą śn ien ie jest definiowane jako przejściowa utrata świadomości luh innej funkcji neurologicznej, która (rwa kilka sekund lub mimit (czasami dłużej) i pojawia się natychmiast po tępym urazie głowy. Wslrząśnienie jest spowodowane zabtn że nieni aktywującego układu sialeczkowalego i typowo nie daje trwałych następstw, jednakże w wyniku wslrząśnienia mogą się pojawić bóle głowy, osłabienie pamięci i uwagi, bezsenność i zawroty głowy. b. Rozlegle usz k odz enie a k s o n a ln e jest następstwem przerwania i pękania włókien nerwowych i charakteryzuje się śpiączką bez obecności ttszkodz.cn ogniskowych. Mogąi leż być spostrzegane zaburzenia układu autonomicznego (tj. pod\vyzsz»»j ciśnienie krwi. podwyższona ciepłota eiala. pocenie się). Wskaźnik śniierlelao, ■
sięga 35
5(1%-.
a oponą pajęczą. Krwiak podtwardowkowy zazwyczaj jest wynikiem uszkodzenia naczyń żylnyeh przebiegających przez, przestrzeń podlwardówkową. Ubytki n e u r o logiczne mogą być wynikiem zarówno ucisku przez krwiak, jak i stłuczenia leżącego poniżej mózgu. K rw a w ie n ie n a d tw a r d ó w k o w e (rye. 17.1(7) jest związane mniej więcej z, 1% obniżeń głowy. Jest wynikiem rozerwania tętnicy oponowej (zazwyczaj tętnicy"' oponowej środkowej). (1) Krwawienie nadtwardówkow e należy podejrzewać u chorych ze złamaniami kości czaszki obejmującymi kość skroniową, gdzie przebiega tętnica oponowa środkowa pomiędzy oponą twardą a czaszką. ' ■ (2) W przypadku typowym charakteryzuje się wstępnym incydentem' filraly przyto mności, okresem przejaśnienia trwającym minuty łub godziny, a następnie zaburzeniami w sianie neurologicznym, spow odowanymi przez, wzrost ciśnienia wewnąlrzezaszkowego. , P rz e n ik a ją c e ob rażenie głow y zazwyczaj jest oczywiste; cechuje, się ono wysokim wskaźnikiem śmiertelności. Badania radiologiczne mogą pomóc ustalić zakres uszkodzenia oraz drogę penetracji przez ciało obce. Każde wklinowanc eiajo obce powinno być pozostawione na miejscu aż do czasu przygotowania odpowiedniej pom ocy chirurgicznej. /d u m an ia kości czaszki mogą być otwarte lub zamknięte. Złamania linijne nic powodują przemieszczenia brzegów kostnych. Wgniecenia czaszki mogą wymagać odprowadzenia chirurgicznego. R a n y sk alp u mogą powodować znaczne krwawienie, a u dzieci mogą hyc źródłem wstrząsu.
lin d an ie p rzed m io to w e a. P ie rw sz e oględziny. Wszyscy chorzy po urazie powinni zostać poddani ocenie ABC, jak to opisano w 11 ('.
(1) Należy ocenić szerokość i ruchomość źrenic i udokum entować wyjściowy stan mentalny. (2) Jeżeli w czasie oddychania wyczuwalny jest z ust chorego zapach alkoholu, należy to odnotować, (3) Należy ocenić kręgosłup szyjny pod kątem zmian pourazowych, gdyż około 1 (1 % chorych z obrażeniami głowy ma również obrażenia lej części kręgosłupa. W razie niemożności wykluczenia zmian urazowych kręgosłupa szyjnego (np. z powodu zmienionego stanu mentalnego chorego') należy założyć sztywny kołnierz szyjny.
U r n /v j (,2 2
| Kay
17 I V
623
I)
.f.vTlui'..!"'' « •
ilftllMISl ‘ . " ,:n
Ir. D rugie oględziny (1) B a d a n ie głow y. Należy /badać głowy, odnotowując obecność wgnieceń czaszki,
otwarlych /.lamań czaszki, wycieku z ucha lub nosa (wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego z ucha lub nosa). Należy poszukiwać objaw ów mogących wskazywać na złamanie kości podstawy czaszki, Ij. krwiaka błony bębenkowej, krwiaka oczodołowego („oczu szopa") i podbicgniyć krwawych w okolicy wyrostków sutkowych (objawu Balllea). m
.
I
AMMI
S l l l l
■ ,7
•' “
>
M
kompletne badanie neurologiczne, odnotowując objawy lateralizaeji, zmiany źrenic lub zaburzenia w sianie mentalnym. l’o wstępnym badaniu ocena neurologiczna powinna być wykonywana w c zę s tych odstępach - w poszukiwaniu zmian w porównaniu z badaniem początkowym. (li) .Skala (Ilasgow umożliwia ocenę ilościową stanu świadomości chorego. Odnotowuje się otwieranie oczu, odpowiedź słowną i najlepszą reakcję moloryczną na bodziec. Śpiączka jest definiowana w skali ilościowej Glasgow juko mniej niż 8 punktów, gdy chory nie daje odpowiedzi słownej, nie otwiera oczu i nie wykonuje ruchów zgodnych z poleceniem izob. ro/.dz. 0 , lab. 0 . 1 ) (.V) C zyn n o ści życiow e powinny być poddani' szczegółowej ocenie; szczególnie należy odnotować hipolensję z towarzyszącą Inadykardią (fenomen Cushiuga).
l - . «
A A
¡ ¡ § w
(2) lin d a n ie neurologiczne (a ) Należy przeprowadzić
I
1 A
!■
■
■
t V.
2. D iagnostyczne b ad a n ia ob razo w e ii.
iiw M a sa iifc v J m rn rn F m m m im m
■:-c;V* \ j v'
^ l i § i f i ' ■■»■•• mm P
'I K »
4V :. J ' \ ■ A A A -1 ■;■
P
i ? i A « fir m
1
{- ¡Ą
n
i i
l i k
■ M
l
. ■'',i (■’
T o m o g ra fia k o m p u te ro w a . Badanie lo powinno być przeprowadzone u chorych
z utratą świadomości lub amnezją, zmienionym stanem mentalnym, odchyleniami od stanu prawidłowego w badaniu neurologicznym lub z napadami padaczkowymi. Należy rozważyć wykonanie lomografii komputerowej u lycli chorych z nieznanym mechanizmem urazu, u których nie będzie możliwości dalszej oceny (up. u chorych skierowanych do leczenia operacyjnego z powodu towarzyszących obrażeń innych części ciula). h. B a d a n iu rad io lo g iczn e czaszki powinny być wykonane u chorych z penetrującymi obrażeniami głowy lub z możliwym wgnieceniem czaszki (gdy nie ma jasnych wskazań do wykonania lomografii komputerowej). 1. B a d a n ia la b o ra to ry jn e powinny obejmować wstępną ocenę stężenia glukozy i saturacji
krwi tlenem w celu wykluczenia tych czynników, klóre wiążą się ze zmianą sianu mentalnego. Inne badania których wykonanie należy rozważyć w zależności od obrażeń lo gazometria, określenie stężenia elektrolitów w surowicy krwi, lindanie na obecność alkoholu we krwi i inne toksykologiczne oraz badania krzepnięcia krwi.
^
i r j Beczenie
| ig A c 's '1
\
Kye. 17.1 f,!i Rourazmve krwawienie poiipnjeezymm'kmve na j>‘ i i:Ss\vw ni:>/:ni (r.y/r/it! slr:
I ?n((;iKi|.
! 1. W stę p n a slu tiiliz a eja . Należy przestrzenne podstawowych wymagań opieki po urn/ach
(ABC). a. O ż y w ia n ie p ły n a m i. (idv chory z urazem głowy ma niskie ciśnienie krwi. koniec/na jest w pierwszej kolejności resuscytacja objętościowa płynami, llo.śc płynów
podawanych dożylnie musi być korelowana z ciśnieniem tętniczym krwi w celu (jeśli podejrzewa się wyrosi ciśnienia w ewnąlrzezaszkowego) uniknięcia przewód nienia chorego. b. Należy utrzymywać o d po w iedn ie stężenie gluko zy i iiidleinenie. 2. O b niżan ie ciśn ien ia w ew nąlrzezaszko w eg o a. Ilip e rw e n ty la e jn . Jeśli chory otrzymał w skali Glasgow mniej niż 8 punktów, należy rozważyć zasadność intubacji. 1 lipcrwcnlylmynnie aż do uzyskania odpowiedniego
cząstkowego ciśnienia dwutlenku węgla (IVo,). Izn. do osiągnięcia przez
nie
624
J R n / d / ia l
I / IV
Urazy |
I’
wartości 25 30 nim lin, powoduje skurcz, uac/.yn mózgowych i pomaga obniż« ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Należy unikać przedłużonej i agresywnej liiperwoi)1' tylucji, ponieważ /.niniejsza ona peifuzję mózgów;). Ik S.ec/enie u zup ełn iające w celu obniżenia wewiiąlrzczaszkowego ciśnienia ohejinm, uniesienie wezgłowia łóżka chorego, slosowanic leków uspokajających oraz p^ 1 wanic mannilolu ( 2 0 % ro/lw oru w dawce I g/kg) i Itirosemidu. 3. Lecz en ie n a p a d ó w p ad aczk o w ych . Zazwyczaj stosowana je,sl ienyloina (I g (lożylnjc z, prędkości;) 50 mg/min u dorosłych: około 15 mg/kg w dawkowaniu 0 , 5 - | nig/kg/nijn bez przekraczania 50» mg/min u dzieci) z benzodiazepinami lub bez, nich. 4. Leczenie r a n skalpu , kuny skalpu powinny hyc oblicic przepłukane. Należy stosować ucisk celem kontroli krwawienia (krwawienie czasami może hyc bardzo nasilone) i zamknąć ranę pojedynczą warstwij szwów lub zszywkami. 5. Należy przeprowadzić piłn;) k o n su ltację n e u ro c h iru rg ic z n i) u chorych /. ohjnwaiiłi latcralizacji, dużymi ogniskowymi ubytkami spowodowanymi obecności;) krwiaka luh z jakimikolwiek objawami wklinowania. Może hyc konieczne usunięcie krwiaka alko wykonanie, trepanacji tub wentrykulostomii. Krwawienie podpajęe/.ynówkowe pochod/enia urazowego zazwyczaj nic wymaga interwencji innej niż hospitalizacja i obserwacja. '/zalecenia
1. '/.e szpitalnej obserwacji może być z w o ln io n y do d o m u chory z niewielkim urazem głowy, który W skali (ilnsgow ma 15 punklów, jest w prawidłowym stanie mentalnym i nie ma zaburzeń świadomości, '/.niecenia co do sposobu zachowania się po urazie głowy' powinny hyc omowione z chorym i członkami jego rodziny, mężeni/żunij luk przyjaciółmi. Choremu i opiekunowi należy zwrocie uwagę na (akie niepokojów objawy, jak ulr/.yimijący się hol głowy, wymioty, zawroty głowy, zmiany w słanie mentalnym lub inne objawy zaburzeń neurologicznych. 2 . iiiio.spitahzncja,
i 'hor/y z. utrat;) świadomości lub niepewnym stanem po uni/je zasadniczo powinni hyc przyjmowani do szpitala na ż-l-godzinna obserwację. Chor« z ciężkimi obrażeniami głowy wymagaj;) pobytu w OIOM.
3 .
i O B liA Ż lK N IA
A.
K RĘGOSŁUPA
Om ów ienie. Obrażeniu kręgosłupa mogą być tępe łub penetrujące i obejmować albo elem enly kostne kręgosłupa, albo rdzeń kręgowy. Uszkodzenia części kostnej kręgosłupa
i rdzenia kręgowego mogę występować niezależnie jedne od drugich. Wypadki komunikacyjnc pociągają za siibę najwięcej uszkodz.cn rdzenia kręgowego; kolejne pr/.yc/.yny w upadki, obrażenia od broni palnej i obrażeniu rekreacyjne. Około 10% chorych z urazami głowy luh twarzy ma jednocześnie tow arzyszący uraz kręgosłupa szyjnego.
33
O bra/, k U n k / n y 1 . K o iiip lc iiH 1 li.s^kodzfiiic r d z m ia
powoduje ea!kowií;| tjiniiy iusikcji niolory^ziuj i czuciowej |)oi¡j/cj uszkodzenia. W ażne je.si poszukiwanie obszarów z zucSin'viHd Íttnkejíj íd/.enia íup. czneie w okolicy krzyżowej, napięcie mięśni zwieraczy otibybtł
i . Niekompletni* uszkodzenie rd z en ia jest prognoslyeznie korzystniejsze (ze wzglytl*1 [ii; możliwość powrotu pewnych funkcji) niż uszkodzenie kompletne. Większość może Im zaklasyfikowana do jednego z. irzecli następujących zespołów klinicznych:
625
a. Z esp ó l rd z en io w y p rz ed n i powstaje zazwyczaj w wyniku urazu z.giąeiowe.go e./.ąści
szyjnej kręgosłupa, powodującego ucisk przedniej części rdzenia kręgowego lub uraz tętnicy rdzeniowe) przedniej. Do cech charakterystycznych lego uszkodzenia należ;): porażenie m o l o i u / n e , /.niesienie czucia (obejmujące ból i tem peraturę' i za chowanie czy unosi i i z.ęści tylnej rdzenia (np. czucie ułożenia, delikatny dotyk, poczucie wibracji) poniżej miejsca uszkodzenia. I). Zesp ó l ISro w n u - Se ip iard a lub połowicze poprzeczne, uszkodzenie rdzenia powstaje zazwyczaj w wyniku penetrującego uszkodzenia lub złamania masy bocznej kręgu. W jego następstwie dochodzi do porażenia oraz utraty czucia proprioeeptywnego i drżenia po stronie uszkodzenia oraz do utraty czucia holu i temperatury po stronie przeciwnej. c, Z esp ó l rd z en io w y c e n tra ln y jest
najczęściej pochodzenia naczyniowego. Może występować w wyniku obrażeń pr/eprostnych, najczęściej u chorych z. choroba zwyrodnieniowi) stawów kręgosłupa. W ięz a d lo ż.ólle wygina się w kierunku rdzenia, powodując wstrzęsnienie większości części cenlralnej rdzenia (substancji szarej i większości centralny«.'!) części dróg pirniiiiclowycl) i rdzeniowo-wzgórzowyeh). Ubytki neurologiczne w obrębie kończyn górnych s;j większe niż. w dolnych, a ponadto stwierdza się rozproszone ubytki w zakresie czucia.
3. Szok rd z en io w y jest stanem neurologicznym w ystępującym bezpośrednio po uszkod/.er niu rdzenia. Charakteryzuje się zupełnym zaham owaniem czynności rdzenia, tj. porażeniem w io tkim i nrefleksją. W trakcie ustępowania objaw ów (dni lub tygodni) mogą się pojawiać funkcje rdzenia albo początkowe porażenie w iotkie może ustąpić porażeniu spasłyezneniu. n eu ro g ciu cz iiy towarzyszy obrażeniom odcinka szyjnego lub wysokiego piersiowego i jest spowodowany uszkodzeniem zstępuj;)cych dróg sym patycznych. Charakteryzuje się obniżeniem ciśnienia (spowodowanym utratą napięcia naczyniowe go) i bradykardit) (jako wynik przeciwnego wpływu nerwu błędnego na serce). Należy wykluczyć inne przyczyny liipolensji u chorego po urazie, jednak obecność bradykardii i cieplej, dobrze ukrwionej skóry u chorego z. niskim ciśnieniem trzeba uznać za symptomatyczną. v
4. W strz ą s
5. Z ła m a n ie kręgo słu p a szyjnego może być wynikiem zgięcia, osiowego przeciążenia (zgniecenia pionowego), wyprostu, rotacji lub rozciągania. a. Z ła m a n ie C l (z ła m a n ie atłasu , z ła m a n ie .lelTersona) występuje wtórnie do działających pionowo w rlól na górne powierzchnie stawowe boeznyćlj, mas kręgu szczytowego sil z ni iłujących kłykci potylicznych, powodując rozerwanie luków przedniego i U In t o I ręgu C l . /.łamania C l są niestabilne i e/.ęslo towarzyszy im złamanie C2. Na zd|eciii radiologicznym w projekcji bocznej może być widoczne poszerzenie przestrzeni przcd/.ąhowoj (więcej niż 5 m m u dorosłych lul\ 5 mm u dzieci). W projekcji na ząb obrotnika ( przez, otwarte usta) boczne masy kręgu szczytowego leżą bocznie do powierzchni stawowych C2. I). U,szkodzenie C 2 (o b ro tn ik a ) może obejmować przesunięcie lub złamania' (1) T y ln e przesunięcie zęba obrotnika w kierunku rdzenia kręgowego może wystąpić w wyniku uszkodzenia wiązadła poprzeczne::,o łączącego ząb obrot nika z. C l . W celu zapobieżenia uszkodzeniom rdzenia kręgowego należy zastosować unieruchomienie. (2) R o ta c y jn e p o d w ich n ią cie zęba obrotnika może być widoczne jako niesym e tryczne położenie mas bocznych w projekcji na ząb obrotnika. (3) / ła m a n ia podstawy zęba obrotnika są zazwyczaj niestabilne, '/.łamanie tylnej części C2 w wyniku wyprostu i rozciągania lub wyprostu i osiowo działających sił zgniatających (z ła m a n ie k a to w s k ie ) jest niestabilne.
'2 6
| R u /.d/ial
17 V
U
c. Z ła m a n ia <23 do i '7 mogą powstawać w następstwie /.gięcia, osiowego nacisk
wyprosili, .skręcenia lub rozciągania. U,sławienie trzonów kręgowych i w y r o s t k i kolczystych musi być poddane ocenie radiologicznej. Na zdjęciu radiologiczny^ może być również widoczne obrzmienie tkanek miękkich szyi, wskazujące n.t obecność krwiaku. d. Z ła m a n ia k ręgo słu p a p iersio w ego si| spowodowane zazwyczaj nadmiernym zpip cieni, prowadzącym do klinowego kompresyjnego złamania Irzonti kręgu, Wick szość złamań jest stabilna wskutek podtrzymującego je działania pozostałego rusztowania kostnego klatki piersiowej. Ze względu na wąsko,śe przestrzeni w obrębie kanału kręgowego obi i/tn ia kręgosłupa piersiowego często powodują kompletne uszkodzenia rdzenia kręgowego. e. Z ła m a n ia piersiow o-lędźw iow ego o d cin k a k ręg o słu p a pojawiają się najczęściej wtórnie do nadmiernego zgięcia i rotacji, podczas których odcinek lędźwiowy jesj relatywnie bardziej ruchomy w stosunku do piersiowego, /.kimania te są często niestabilne. Rdzeń kręgowy kończy się na wysokości 1,2. gdzie korzenie nerwowe Iworzą ogon koński. Oceniając chorego, należy zwrócić uwagę nie tylko nu niedobory neurologiczne w obrębie kończyn dolnych, ale również na czynność zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego. cTI Rozpoznanie różnicowe. Szok rdzeniowy może naśladować kompletne uszkodzenie id/otiia kręgowego. Należy przeprowadzić ocenę odruchów ścięgnistyeh pod kątem obrażeń mięśni i ścięgien. I). |rO ce n a Uwenlualne uszkodzenie kręgosłupa należy u chorego podejrzewać tui podstawie wywiadu co do mechanizmu urazu, tzn. ustalenia, czy uraz powstał w wyniku upadku z wysokości, wypadku komunikacyjnego przy dużej prędkości, obrażeń elektrycznych, czy leż na skutek wypadku przy skoku do wody. .(eśli zachodzi podejrzenie urazu kręgosłupa, lo u żadnego chorego nieprzytomnego ani u chorego l%ęlącego pod wpływem środków toksycznych czy mającego znaczne rozlegle obrażenia nie 'da się ustalić pewnego rozpoznania takiego urazu na podstawie samego badania
1. W y w ia d .
^
klinicznego. 2. lin d an ie przedm iotow e a. Pierw sz e oględziny. U wszystkich chorych z urazem należy przeprowadzić badanie
ABC. U chorych z uszkodzeniem dolnego szyjnego i górnego piersiowego odcinka rdzenia kręgowego może się pojawić hipowenlylaeja, będąca następstwem porażenia mięśni międzyżebrowych. Obrażenia rdzenia kręgowego na poziomie C'3 ("5 mogą prowadzić do uszkodzenia nerwu przeponowego i w następstwie do porażenia przepony. I). D rugie oględziny (1 ) O b m a c y w a n ie k ręg o słu p a. Kręgosłup powinien być obm acywany przy nieru
chomym ułożeniu chorego w celu wykrycia miejsc boleśnie tkliwych i zdclormowauych. Uraz można wykluczyć u chorego, którego stan mentalny jest prawidłowy, który nie uskarża się na ból, nie ma ubytków neurologicznych i u którego nie stwierdza się tkliwej bolesnośei w czasie badania przed miotowego. (2) lin d an ie neurologiczne. Kompletna ocena stanu neurologicznego obejmuje siłę i napięcie mięśni, badanie eztieia. wywoływanie odruchów ścięgnistyeh, ocenę nktacki autonomicznego (badanie pod kątem występowania zaburzeń napięci*1 zwieraczy odbytu, retencji moczu, rozdęcia żołądka, niedrożności lub przewle kłej erekcji), co jest konieczne do określenia uszkodzenia i ustalenia wyj ściowego stanu chorego.
3.
D iagnostyczne badania obrazow e a. lin d a n ie rad io lo giczn e. Ocena radiologiczna kręgosłupa szyjnego musi być prze prowadzona u wszystkich chorych z podejrzeniem urazu tej części kręgosłupa. Radiogramy powinny być oceniane pod kątem obrysów kręgosłupa (ryc. 17.2); obrzęku tkanek miękkich wskazującego na krwiak; poszerzenia przestrzeni przed zębem obrotnika; nieprawidłowego ustawienia kątowego i podwichnięcin. ( 1) Najpierw należy uzyskać zdjęcie kręgosłupa szyjnego w p ro jek c ji bocznej. Jeżeli jest lo jedyna projekcja, lo do 15% uszkodzeń kręgosłupa może być nie zauważonych. Widoczne muszą być wszystkie kręgi szyjne (siedem). (2 ) .Standardowe badanie „tró jo b razo w e” składu się. z: (a ) p ro je k c ji p ły w a k a (z uniesionym ram ieniem ), mogącej poincie uwidocznić dolną część kręgosłupa szyjnego, (b ) p ro je k c ji przez, o tw a rte usta (na z.ąli obrotnika), umożliwiającej ocenę
zęba obrotnika i bocznych mas trzonu szczytowego, (c ) p ro je k c ji A l* kręgosłupa szyjnego. (3) W wielu ośrodkach wykonuje się p ro je k c je skośne w celu lepszego uwidocz
nienia elementów tylnych, obejmujących blaszkę, powierzchnie stawowe i wy rostki. Projekcje te wykonuje się w celu potwierdzenia subluksacji wykazanej \v projekcji bocznej. (4) P ro je k c jo w przodo- i tyłozgięciu, wykonane w obecności lekarza, mogą być potrzebne do wykazania uszkodzeń aparatu więzadlowego. I). T o m o g ra fia k o m p u te ro w a . Badanie T K kręgosłupa szyjnego może być konieczne do oceny możliwych złamań oraz kanału kręgowego lub do uwidocznienia kręgu niew idocznego na klasycznym zdjęciu radiologicznym, c. In n y m i b a d a n ia m i mogą być rezonans magnetyczny (MIŚ) i tomografia. Leczenie 1. Do czasu wykluczenia obrażenia kręgosłupa należy utrzymywać jego u n ieru ch om ien ie.
2. Drożność dróg oddechowych powinna być zapewniona bez przemieszczania kręgo słupa szyjnego. Pociąganie w linii powinno być: zapewniane przez asystenta. ( 'hor/y oddychający samodzielnie mogą być z.ainlubowani przez nos, gdy nic mają rozleglej szych uszkodzeń twarzy. Krikolyrolomia powinna być wykonana, jeśli brakuje innych możliwości szybkiego i bezpiecznego dostępu do dróg oddechowych. 3. Duże d a w k i m elylo p red n i/.olo m i są stosowane w leczeniu obrażeń rdzenia kręgowego w wyniku urazów tępych, t/h ory powinien otrzymać w ciągu 15 min dawkę wstępną 30 mg/kg, u następnie powinien mieć zapewniony stały wlew dożylny w dawce 5/1 mg/kg/h przez kolejne 25 h. 4. K o n s u lta c ja n e u ro c h iru rg ic z n a powinna być zapewniona chorym ze znanym lub podejrzewanym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, a także w każdym przypadku niestabilnego złamania kręgosłupa. Konieczne mogą być czaszkowy wyciąg szkielo Iowy lub chirurgiczna dekompresja rdzenia kręgowego. Z ale c e n ia. Każdy chory z rozległym urazem kręgosłupa powinien być leczony w regio
nalnym centrum urazowym lub w centrum leczenia schorzeń kręgosłupa, f h o r z y z niestabilnym złamaniem kręgosłupa, znacznym bólem lub niedrożności;) muszą hyc hospitalizowani.
II raz y | | U i'
629
-'li/ial I i V 1-
\A \a
■ Ć ŹH
A
P R Z E N 1 K A JĄ C K
I
TĘPE
UKAZY
SZYI
Omówienie. Obrażenia szyi mogą Sianowie poważne leczniczo wyzwanie w nagłych wypadkach ze względu na obecność licznych w ażnych życiowo slruklur pokrż.onyeh blisko siebie. O brażenia, które przechodzi) poza plaiyzm y, s;j zaliczane do przenikających szyję. |.
Strcly.
Dla celów systematyzacji obrażeń szyja jest podzielona na strefy (ryc. 1705).
2 . T r ó jk ą t y . Szyja zoslalti ponadto podzielona na trójkąty.
a. T r ó jk ą t p rz e d n i obejmuje obszar powyżej obojczyków z przodu w slosimku do tylnego brzeg,u mięśnia mostkowo -siitkowo-obojez.ykowe.go i jest pokryty philyzmt). W jego obrębie znajduj,-) się: ślinianka podż.uehwowa, część gruczołu (iirczowego, nerwy (ramię szyjne nerwu twarzowego, nerw jęz.ykowo-gurdlowy, nerw błędny i zwoje |inia wspólezulnego). slrnklury naczyniowe ilęlnica szyjna wewnętrzna i zewnętrzna, żyła szyjna wewnętrzna), krtań, tchawica i przełyk, li. T ró jk i)! lylny jest ograniczony przez mięsień moslkowo-sulkowo-ohojczykowy, obojczyk i mięsień czworoboczny. W jego obrębie znajduj.) się: nerw dodatkowy, splot barkowy i bliższy odcinek tętnicy podohojczykowej.
Iliw IS ? wyio I' li Inm ’y ty blaszka
■ ii ¡§ ¡1
■ i
■
w
mmmmm
O b ra z klin iczn y . Obniżenia szyi obejmuj;): obrażenia krtaniowo -tchawicze, gardlowo-przelykowe, neurologiczne oraz obrażenia naczyń i tkanek miękkich. j 1. O b ra ż e n ia k rlan io w o -k -h a w h -z e ( d ró g o d d e ch o w y c h ) mogę być spowodowane bezpośrednim tępym urazem, nagłym przyspieszeniem lub opóźnieniem, wzrostem ciśnienia wewnąlrzlchawiczego na skutek zamknięcia nagłośni lub urazami pene trującymi. W ich wyniku może dojść do upośledzenia drożności górnych dróg oddechowych na skutek złamania chrząstki tarczowej, rozerwania chrząslk. nalewkowatej. przem ieszczenia połączenia pierścieniu)-tarczowego i rozejścia larczowo-lebaw iczego. Objawy lo duszność, świst krtaniowy, krwioplucie, dysfonia, odma podskórna i ból.
kanał kręgowy linia kolczysto■blaazkowa
B przeciwstronna
przeciw -. r.lronna czy pu la
A A pfiftll
€1118
szypula powierzchnia — stawowa dolna - powierzchnia stawowa gól na blaszka otwory
niiędzykręgowe wyrostek poprzeczny wyrostek kolczysty
o )7
er miii» kryiy^ 11!5,1
Ryr. 17* .s/.yjncun
>.
(,- U
A n a to m ia
I
lin ii-
n lir y s ii
U i ys-’.'> s l i i p r i
s z y jn e g o
w id o k
b o czn y .
(/> )
ó " '"
t*i
wyi ostek stawowy
-h
.S lie ly
W o lin :'
.'k o n i
w id o k
sk o sn y.
a
s z y i.
S u rfa
n ie k t ó r y c h k ą te m
I
je s t
g ó rn y m
d e f in ic ji
żu c h w y .
S ir c f ii
o tw o re m
p o n iż e j III
je s t
U lo t k i
c h rz ą stk i
o b sza re m
p ie r s io w e j
p ie r ś e ie n n e j).
p o ło ż o n y m
i
le ż ) -
p o n iż e j
S trrfa I I
p o w yże j
k ą ta
s lo w
r o z c ią g a żu c h w y .
o b o jc z y k ó w s ię
p o m ię d z y ...........
D ra ż y I
e.
2 . O b raż.en ia g a rd lo w o - p rz e ly k o w e m ogą hyć również wynikiem bądź to tępou^ i,
przenikającego urazu. Przedziurawienie przełyku może być szczególnie groźne poni waż prowadzi błyskawicznie do zapalenia śródpiersia i w razie opóźnionego ri» ' ' zitiiniti jest przyczyną wysokiej śmiertelności. O b ja w y lo ból. ślinienie się, k rw a w ie j i trzeszczenia.
1
.5. O b n iż e n ia n a c z yń mogą nastąpić w wyniku bezpośredniego tępego urazu, rozciągam',, naczyń, złamania podstawy czaszki lub obniżeń przenikających. .Spostrzegane moga i. 'krwiaki, szmery przy osluehiw uuiu lub jaw ne krw aw ien ie. Po w ik ła n ia obejmą, upośledzenie drożności górnych dróg oddecho w ych w wyniku krwawienia lub wskutek ucisku przez krwiak, krw a w ien ie, zator powietrzny i zakrzepicę tętnic szyjnych, nmg»c, prowadzić do niedokrwienia mózgowi;) i ubytków neurologicznych. Obrażenia tętuje kręgowych są spotykane umiej często ze względu na relatywnie dobrą ochronę pi?iv struktury je otaczające, lecz ich uszkodzenie należy podejrzewać zwłaszcza w razjc obrażeń tylnej części szyi. 4. O b ra ż e n iu n eu ro lo g icz n e obejm ują uszkodzenia splotu barkowego, splotu szyjnego
oraz n erw ów językowo-gardlowego. błędnego, d odatkow ego i podjęzykowego. Możliwe są regionalne ubytki tnotoryczne i czuciowe, a w razie uszkodzenia szyjnego pnia współeziilnego obecny jest zespól Montera (tj. opadanie powieki, zwężenie źrenicy i brak pocenia się). 5. O b ra ż e n ia tk a n e k m ię k k ic h obejmują uszkodzenia mięśni (najczęściej), a także gruczołu tarczowego, pr/.ylarczyc i ślinianek. R o z p o z n a n ie ró żnico w e. O cena obrażeń neurologicznych może h yć trudna u chorych zatrutych lub we wstrząsie. Krwawienie tętnicze, i dyn am iczne krwawienie żylne mogą wyglądać podobnie, wskutek czego przyczyna trudności oddeeliowyeli (czy lo w wyniku ucisku przez krwiak, czy (eż z powodu uszkodzenia sa mej (cliawiey) może nie być znana od razu. Powstrzymanie krwawienia i utrzymanie drożności dróg oddeeliowyeli są p odstaw o w ym i zadaniami w leczeniu nagłych przypadków. Ostateczne rozpoznanie może pozostać nieznane aż do czasu zakończenia leczenia operacyjnego lub badań diagno-
Klycznych. O cena
S. P ie rw s z e o g lęd zin y i w stęp n a s la liiliz a ę ja . Jak u w szystkich chorych po urazie, również u chorych z obrażeniami szyi najpierw należy wykonać standardowe budami' A B C zgodnie ze wskazówkami ATI.S ze szczególn ym zwróceniem uwagi na gunie drogi odtleeliowe.
a. K o tli ro la d ró g o d d e e lio w ye li. Należy ocenić choreg,o pod kątem obecności: ki«i
w drogach oddechowych, przenikających uszkodzeń jamy ustnej, świstu krtanio w e g o . ilysfonii, zaburzeń połykania, bolesnego połykania, krwioplticia, chrypki, ślinienia, skrzywienia tchawicy, trzeszczeń, bolesnej tkliwości oraz wibracji i szme rów. N a le ży ro z w a ż y ć p o trzeb ę w czesnej k o n tro li d ró g oddeeliow yeli i htliibacji u każdego chorego z obrażeniami szyi, zanim początkował drożne drogi oddcchmu. staną się szybko trudno dostępnymi w wyniku gromadzenia się w obrębie sz) 1 i ucisku przez krew i powietrze. Należy jednak unikać zbędnych iiiaiiipuki<.|i w obrębie dróg oddechowych, gdyż mogą one doprowadzić do uaktywnię" 1,1 SW krwawienia w miejscach uprzednio wytworzonych skrzepów, b. O p a n o w a n ie k rw a w ie n ia . Należy ocenić k rw a w ien ie i o p a n o w ać je w ” ) ' b ezp ośred niego u cisk u miejsc k rw a w ią cy c h . Należy ocenić powiększające yA krwiaki, szmery naczyniowe, stan perfuzji (wypełnienie kapilar, ciśnienie lęt"11' krwi).
631
Ro zległo ść ra n y . Należy ocenić, czy rana przekracza plalyzmę i czy nie ma uszkodzeń struktur kostnych. Nie należy sondować rany. gdyż jej penetracja może doprowadzić w wypadku istniejącego obrażenia naczyń do oderwania skrzepim y i spow odowania zatoru krwią wynnczyinoną bądź zatoru powietrznego.
2 . B a d a n ie
p rz ed m io to w e . U chorych po tęp ym u ra z ie szyi należy przeprowadzić badanie kręgosłupa szyjnego. U chorych z tępym urazem przedniej części szyi należy poszukiwać obecności odmy, krw iaków i innych o bjaw ów (zol). VI l> I a). K o m p le tn e b a d a n ie n eu ro lo g icz n e jest potrzebne celem określenia ewentualnych uszkodzeń splotu barkowego, nerwu czaszkowego i nerwu sy m paty cznego szyjnego (objaw Montera).
3. D iag n o styczn e b a d a n ia o b ra zo w e a. B a d a n ie ra d io lo g iczn e (1) Należy wykonać zdjęcia | { T ( i k rę g o słu p a szyjn ego , gdy istnieje podejrzenie
jego urazu. (2) Zdjęcie l ( T ( i (k a u e k m ię k k ic h szyi jest wskazane w lokalizowaniu eial obcych
tup. pocisków, ostrza noża) oraz w ocenie odmy podskórnej i powietrza w tkankach miękkich. (3) 'Zdjęcie K T O k la tk i p ie rsio w e j jest wskazane u chorych z urazami okolic) slrcly I celem potwierdzenia lub wykluczenia odm y opłucnej i krwiaka opłucnej. b. A n g io g ra fia i czo fag o g rafia (!) O b ra ż e n ia stre fy I. C h orzy wymagają pilnego angiogramu oceniającego aortę
i naczynia bezimienne, szyjne i poijohojez.ykowe, a także pomagające ustalić dostęp operacyjny, ('bory wymaga również wykonania ezolagografii (z poda niem gaslrograliny. mniej drażniącej tkanki w razie obecności wycieku poza światło) i ezolagoskopii w celu kontroli przełyku. Należy rozważyć potrzebę badania diagnostycznego tchawicy. (2) O b ra ż e n ia stre fy II. ('b o ry zazwyczaj wym aga rewizji rany w sali operacyjnej. Jeśli brakuje oceny chirurgicznej, należy uzyskać angiogram i ezofagogram oraz przeprowadzić ezofagoskopię: również konieczne może być badanie tchawicy. (3) O b ra ż e n i;! s tre fy 111. Chory wym aga wykonania angiografii i dokładnej kontroli części u,sinej gardła. (4) O b ra ż e n ia tę tn ic y k rę g o w e j. Należy w yko n ać angiografię tętnicy kręgowej, gdy przenikający uraz jest zlokalizowany w pobliżu tych naczyń. e. T o m o g ra fia k o m p u te ro w a . Badanie T K należy przeprowadzić u stabilnych chorych celem oceny obrażeń w obrębie krtani i tchawicy. beczenie 1. K o n tro la d ró g o d d e elio w ye li. Nie należ)
w ykonyw ać intubacji przez nos na ślepo u chorych z rozległymi obrażeniami twarzy lub gdy chory ma bezdech. Intubację przez usta należy przeprowadzić bez poruszania szyją, gdy podejrzewa się uraz kręgosłupa szyjnego, baryngotom ia dolna może być postępowaniem z. wyboru, należy jednak bacznie uważać na możliwość separacji krlaniuw o-lclutwiczej. Interw encja chirurgiczna w obrębie dróg oddeeliowyeli może sp ow odować oddzielenie tchawicy, powodując jej przesunięcie się do śródpiersia. U chorych po urazie należy zawsze stosować suplementaeję tlenową.
2. U n ie ru ch o m ien ie szyi. Szyję należy ustabilizować w razie niemożności w ykluczenia uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. •k O p a n o w y w a n ie k rw o to k u a. W celu liemostazy stosuje. się b ezp ośred n i ucisk. h- O p a tru n e k u cisk o w y powinien hyc utrzymany w miejscach obfitego krwawienia celem zapobieżenia z ato ro w i p o w ie trzn em u . Należy rozważyć możliwość zatoru powietrznego, gdy u chorego w stanie wyrów nanym pojawią się nagle Mr/iy/wne.
632
[ R o z d z ia ł
1/
VI
h
tacliykardia i liipoieiisja. ( tsluehowo może hyc stwierdzony ,,szmer maszynowy" ( 'Uorego należy ułożyć w pozycji Trendelc.nburga w położeniu przeciwodleżymv wym lewym, a gdy nadal nie ma poprawy, trzeba przeprowadzić dodatkowo aspiraejy powietrza z prawej komory serca. 4. /.u pew nienie d o stę p u dożyln ego. Należy unikać zakładania cewników centralny^ blisko okolicy urazu, gdyż może to być przyczyna rozerwania naczynia. W nizje podejrzenia uszkodzenia naczyń podoboje/.ykowych dostęp do żyły należy uzyskać poniżej przepony. 5. i, cc/cnie o d m y i k rw ia k u o p łu cn e j. .Schorzenia te lei/y su; za pomoc;| drenażu klatki piersiow ej. W przypadku prężnej odmy opłucnej należy w trybie pilnym wykonać nakłucie klatki piersiowej cew nikiem naczyniowym 1 1 ( 1 w drugiej przestrzeni między, żebrowej po stronic przeciwnej kierunkowi przesunięciu się tchawicy (i utrzymać co olwarlym aż do czasu wykonania drenażu). 6 . O p r a c o w a n i e ra n y . R an y pow ierzchow ne sięgające mięśnia szerokiego szyi należy
przepłukać i zszyć w sposób typowy, stosując w razie potrzeby proliluklykę przeeiwtężcowa. Aby uniknąć wzm ożonego ryzyka zakażenia, ran kłutych zadanych nożem nie należy zaopatrywać sz wem ścisłym . ¡0
|S #
/.niecenia. Chorzy z ranami powierzchownym i i brakiem ohjawow uszkodzenia kręgosłupa ,/,■ Ul..., moną być zwolnieni do domu. Wszyscy inni chorzy powinni hyc hospitalizowani w celu przeprowadzenia badan diagnostycznych, obserwacji lub leczenia operacyjnego.
S!«JU R A Z Y
o.
K L A T K I P IK K N IO W K f
I O m ó w ien ie. I lra/.y klatki piersiow ej .stanowią w żóćć p rzyczynę zgonu chorych po urazie. - Około I aV urazów klalki piersiowej wym aga leczenia operacyjnego; pozostałe są zaopatrywane na oddziale pomocy doraźnej. Urazy klatki piersiowej mogą być przenikają ce lub tępe, a mechanizm urazu wyznacza sposób diagnostyki i leczenia. i.
A n a to m ia . Klatka piersiowa jest określana j a k o przestrzeń ograniczona rusztowaniem z żeber. Rozróżnia się w niej następujące przedziały: a. lYy.estr/.em se rc o w a (p rz e d n ia ) ma następujące granice.: od góry stanowi ją rękojeść mostka, a od dołu żebra dolne (obejmują nadbrzusze) jeśli granice te mierzy się w liniach środkowo-obojczykowych. Rany przenikające tej przestrzeni grożą uszkodzeniem serca. I). P r z e strz e ń p i e rs io w o - b rz u s z u a od góry jest ograniczona przez brodawki sutkowe /. przodu i koniuszki łopatek z tylu. Dolny brzeg, sta nowią brzegi dolne ostatnich żeber. Urazy w lej okolicy zagrażają uszkodzeniem przepony, a także wątroby i śledziony. c. .Przestrzeń ty ln ą ograniczają brzegi przyśrodkowe łopatek i dolne brzegi ostatnich żeber. Narządy sroilpicrsia tylnego, takie jak przełyk, noria i tchawica, są zagrożone w trakcie urazów lej okolicy.
i . ,S ta n y z ag roż en ia życia w u ra z a c h k la tk i p ie rs io w e j lo prężna odma oplucnow.i, otwarta odm a oplucnowa. klatka piersiowa cepowata, nasilony krwotok do jmn) opłucnej i zatkanie tlrog oddechowych. O brażeniam i zagrażającym i życiu są równfapęknięcie aorty (KO ÓOkf chorych umiera natychmiast na miejscu wypadku), stłuczenie płuca, stłuczenie mięśnia sercowego, pęknięcie przepony, pęknięcie przełyka i a® rwanie tchu wieżo-oskrzelowe.
3 . Inne możliwe obrażenia lo obrażenia ściany klalki piersiowej (np. złamanie żeber,
złamanie obojczyka, złamanie mostka i obrażenia tkanek miękkich), urazy innych dużych naczyń, zachłyśnięcie się treścią żołądkową, urazy przełyku i urazy przewodu piersiowego. Obraz kl Uliczny 1. Zw ykła odma opliienowa lo obecność w jamie oplucnowej powietrza, które nie ma
połączenia na zownąlrz przez ścianę klalki piersiowej. Objawami są: przyciszony szmer oddechowy i nadmierny wypuk po stronic chorej, duszność i ból w klatce piersiowej. Może współistnieć (ale nie musi) runa klalki piersiowej. 2 . Otwarta odma oplucnowa. Zasysające rany klatki piersiowej wskazują na zaburzenia
w ścianie klalki piersiowej. Jeżeli rana jest większa niż dwie trzecie średnicy tchawicy, to powietrze może się dostawać do jamy oplucnowej raczej przez ranę niż normalną drogą do pluć. To powoduje w czasie wdeelm zapadanie się płuca po stronie chorej i ostrą niewydolność oddechową. 3 . Prężna odma opium ow a polega na nagromadzeniu się w jamie oplucnowej powietrza
pod ciśnieniem na skutek przedostawania się do niej powietrzu z zewnątrz przez ranę, działającą jak mechanizm zastawkowy, który nie pozwala na powrót lego powietrza na zewnątrz i przez to powoduje zapadnięcie się płuca po stronie chorej. W zm ożone ciśnienie w jamie oplucnowej prowadzi do przesunięcia śródpiersia oraz ucisku płuca i dużych naczyń po stronie przeciwnej, co powoduje zmniejszone wypełnianie się serca, zmniejszony rzut serca i ostrą niewydolność oddechową. Objawami mogą być: duszność, pobudzenie, sinica, przyspieszony oddech, uczucie braku powietrza, odma podskórna, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, przyspieszona akcja serca, wzmożone ciśnienie w żyłach szyjnych, osłabienie szmerów oddechowych, nadmiernie jawny wypirk, przemieszczenie tchawicy na stronę zdrową i wzrost oporów oddechowych. Prężna odma oplucnowa jest rozpoznaniem klinicznym i wymaga natychmiastowego odharczenia (lekarz nie powinien z nim zwlekać, czekając na potwierdzenie radiologie/, ne rozpoznania). -ł. Krwiak opłucnej pojawia się, gdy w jamie klatki piersiowej obecna jest krew. Może
powstawać wtórnie do uszkodzenia płuca bądź w wyniku krwawienia z naczyń międzyżebrowych lub .sutkowych. M a syw n y k rw ia k opłucnej jest definiowany jako »trata ponad 151)1) ml krwi do jamy oplucnowej. ł ’o stronie schorzenia może być osłabiony szmer oddechowy lub przytłumiony wypuk. Obecność krwi nu radiogramie klatki piersiowej w pozycji stojącej zasadniczo nie jest widoczna w kącie pr/.eponowo-żebrowym do czasu utraty około 250 ml krwi. 5. Klatka piersiowa eepowala występuje, gdy na skutek złamania kolejnych co najmniej
trzech żeber w dwóelt miejscach fragment ściany klatki piersiowej nie porusza się w czasie oddychania w łączności z pozostałą jej częścią. W czasie wdechu dochodzi do paradoksalnego przesunięcia się wyłamanego fragmentu w gląh klalki piersiowej, a w czasie wydechu do jego uniesienia. Obecne mogą hyc trzeszczenie i nieprawid łowa ruchomość klalki piersiowej. Klatka eepowala może być początkowo nie dostrzeżona, gdy chory na skutek bólu jest unieruchomiony. Towarzyszące urazowi 'stłuczenie płuca jest główną przyczyną upośledzenia oddychania. A. W wyniku stłuczenia płuca dochodzi do uszkodzenia miąższu płuca z obrzękiem
śródmiąższowym i uszkodzeniem murzyn włosowatych. U chorych mogą wystąpić: duszność, szybki oddech, szybka akcja serca, podbiegnięcie krwawe w ścianie klatki piersiowej, niedotlenienie i wzrost gradientu tętniczo-pęcherzykowego (A a) w g a z o metrii krwi. Na UTG klatki piersiowej utrata przejrzystości może być widoczna natychmiast i występuje zawsze w ciągu 6 li. Jeżeli utrzymuje się dłużej niż -IM h, lo należy podejrzewać poszarpanie płuca.
634
| Ro/.dzial
17 V I I
li
7. O b n iż e n ia tc h a w ic y i o skrzeli mogą być spow odow ane urazem przenikaj,,,, tępym. W razie ich wystąpienia mogą być widoczne: utrudnione luli głośne oikk, I 1 odm a podskórna i krwioplucic. Większość tępych urazów oskrzeli głównym,'1"'1''' wynikiem gwałtownej dcceleracji i objawia się rozerwaniem oskrzela w o(||,, w A 2,5 cm od ostrogi podziału tchawicy. Utrzymywanie się dużego przecieku powiew odm y oplucnowej po zdrenowaniu klatki piersiowej z powodu odmy opla,.,' powinno budzić podejrzenie rozerwania większe«» oskrzela. Pęknięcia lelm\vicy'm* oskrzela poza opłucną pozwalają na p r z e u n e s / i/ a n ie się powietrza do śródnj.. i Ikanek miękkich na szyi. (kima śródpiersia może hyć uwidoczniona im -/a:A radiologicznym. 8 . U s zk odz enia
p r z e ł y k u spolykn się najczęściej w wyniku urazów przeniknjąeych Należy je również podejrzewać po lępyrn urazie górnej części brzucha Inh diilnt-j częścj mostka połączonym z nagłym przemieszczeniem treści żołądkowej do przetoku ca powoduje pęknięcie przełyku, wyciek treści do śródpiersia i w iiastępslwie tcC„ zapalenie śródpiersia. Chory może odczuwać znacznie nasilone dolegliwości bólowe Zapalenie śródpiersia może być widoczne na zdjęciu klatki piersiowej. Opóźnienie w rozpoznaniu prowadzi do znacznej chorobowości i wzrostu śmiertelności.
*). Stłu cz e nie se rcu należy podejrzewać, gdy chory doznał tępego urazu klatki piersiowej Chory może cierpieć z powodu bólu ściany klatki piersiowej lub holu zainostlcowoco Mogą wystąpić różne zaburzenia rytmu pochodzenia przedsionkowego i komorowo1» zaburzenia przewodnictwa, zmieniona ruchomość ściany serca i zmniejszony rzut ser« Zapis liKCI może hyć prawidłowy; najczęściej występuje tachykardia pochodzenia zatokowego. Istnieją poważne różnice zdań co do optym alnego postępowania i diagno styki w przypadku stłuczenia serca. liKCI. enzymy sercow e i badania obrazowe serca (up. echokurdiogram) często nie są diagnostyczne. l ’o stłuczeniu serca trwale następstwa urazu są nieczęste. 10. T a m p o n a d a se r c a powstaje zazwyczaj w wyniku przenikającego urazu klatki piersiowej i jest rzadka po mazie tępym. Krwaw ienie do nierozszerzalncgo worka osierdziowego powoduje wzrost objętości i ciśnienia wcwnąlrzosierdziowego, prowa dzącego do zmniejszenia rzutu serca. Schorzeniu może towarzyszyć triada Betka. Składają się na nią wzrost ośrodkow ego ciśnienia żylnego (uwidaczniający się poszerzeniem żył szyjnych, jeśli chory nie jest hipowolemiczny), spadek ciśnienia tętniczego krwi i przytłumione luny serca. Obecne mogą leż. być tętno paradoksalne (Ij. spadek ciśnienia skurczowego więcej niż. o 10 mm I Ig podczas wdechu) i z a b u r z e n i a e le k try c z n e (zmiany kszlallu i amplitudy zespołów QRS w Idśbl. Usunięcie nawcl niewielkiej ilości płynu (10 - 20 ml) może prowadzić do znacznej poprawy u chorego z. ostrą lamponadą serca. 11. Pęknięcie m ięśn ia sercow eg o niemal zawsze kończy się natychmiastowym zgoaeai. Częściej pękają komory, chociaż u chorych, którzy żywi Iraliają do szpitala, częścnj pęknięty jesl prawy przedsionek (w pobliżu ujścia żyły czczej górnej lub tlolmjj. Pęknięcie może również dotyczyć przegrody, struny, mięśni brodawkowych, zastawi, i osierdzia. Występuje najczęściej podczas urazu tępego, gdy jam y serca są iwszerzone. Obecne mogą być wstrząs lub objawy lamponady serca. 12. U r a z o w e pęk nięcie a o r ty może być spow odowane silami zginającymi. ,ścinaj.jcyim lub skręcającymi aortę bądź nagłym wzrosłem ciśnienia śródpiersiowego. sz.ym miejscem pęknięcia jesl cieśli aorly pomiędzy le.wą tętnicą podobojezy a więzaillem tętniczym. Aorta zstępująca jesl w porównaniu z relatywnie nic a> '. aortą wstępującą dostatecznie um ocowana przez, więzadlo tętnicze i tętnice mięt 'A _ rowe. Nietknięta warstwa prz.ydanki może mieć krwiak, co pozwala choiernu do czasu przybycia do szpitala. Do ustalenia tego rozpoznania może prow.u /.ił s< znajom ość mechanizmu urazu.
a. P rz y c z y n y . Urazowe pęknięcie aorty należy podejrzew ać u chorych, którzy doznali
następujących tępych urazów: (1) dcceleracji lub akceleracji większej niż 50 km/li, ( 2 ) upadku z wysokości ponad b metrów, (3) nagiego zgniecenia klatki piersiowej (np. upadku samochodu na klatkę pier siową). Ir. O b ja w y . Cbory może mieć znikome objaw y i nie mieć żadnych uszkodzeń ściany klatki piersiowej. Mniejszość chorych może mice ból pozam ostkowy luli podłopalkowy. Mogą występować duszność, świsl oddechowy lub zaburzenia połykania (w wyniku ucisku nerwu krtaniowego lub przełyku przez, krwiak tchawicy), zaburzenia ukrwienia kończyn, obrzęk podstawy szyi. nadciśnienie lub hipolensjn. c. W b a d a n iu ra d io lo g ic z n y m można stwierdzić.: (1) poszerzone śródpiersie. ( 2 ) zacienienie wypukłości aorly. (3) zamknięcie okna aortalno--płucnego (przestrzeń pom iędzy tętnicą płucną i aortą). (4) obecność szczytowej czapeczki opłucnej, (5) przesunięcie tchawicy lub przełyku, (6 ) złamanie pierwszego lub drugiego żebra, (7) uniesienie i przemieszczenie na prawo głównego prawego oskrzela. (ił) obniżenie lewego głównego oskrzela. (9) poszerzenie pasma przykręgoslupowcgo. p rz ep o ny mogą powstawać w wyniku lępycli lub przenikających urazów. Należy je wykluczyć u wszystkich chorych z przenikającymi obrażeniami piersiowo-hrzusznymi. Chory może mieć niewydolność oddechową, a badanie radio logiczne klatki piersiowej może uwidocznić trzewia jam y brzusznej lub zgłębnik nosowo-żolądkowy w klatce piersiowej. Obecność w drenie drenującym jamę oplucnową płynu użytego do płukania jamy otrzewnej potwierdza rozpoznanie. Uszkodzenia te mogą być trudne do rozpoznania.
13. Uszkodzenia
14. Z ła m a n ia żeb er nakazują poszukiwanie innych uszkodzeń, zwłaszcza w obrębie lvch
struktur, które są przez nie przykryte. Iłol związany z oddychaniem może osłabiać wentylację wtórnie do odruchowego ograniczenia ruchomości klatki piersiowej. a. Z ła m a n ia żeb er g ó rn y ch . Górne żebra są bardziej chronione. Ich złamanie jest wynikiem oddziaływania dużej siły uszkadzającej na klatkę piersiową, należy więc wykluczyć uszkodzenia struktur wewnąlrzpiersiowyclt. I). Z ła m a n ia żeb er d o ln ych (żebra d 12) mogą powodow ać uszkodzenia wątroby i śledziony. We wszystkich złamaniach żeber należy wykluczyć obecność odmy oplucnowej. e. Z,ła m a n ia m o stka (często rozpoznawalne na bocznej projekcji klatki piersiowej) mogą powodować uszkodzenia leżących pod nim serca i płuc. Ko/poznanie ró ż n ico w e
b Prężna odma oplucnową może być mylona z. lamponadą serca. Pierwsze z tych schorzeń występuje częściej. W ich rozróżnieniu pomocne mogą być nadmiernie jaw n y wypuk i brak szmerów oddechowych po jednej slronie klatki piersiowej. Hipoicnsja i wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego mogą również występować w zatkaniu żyły czczej .«ornej, stłuczeniu prawej komory, pęknięciu zastawki trójdzielnej i obrzęku pluć. 2- Odma śródpiersia może się pojawić po pęknięciu przełyku luli Iciiawicy bądź oskrzela, a także w przypadkach meurazowych (np. w dychaw icy oskrzelowej). 3, W razie pęknięcia przepony lub przełyku w drenie drenującym klatkę piersiowi) może hyc obecna speeyriez.ua treść.
ó 3 ()
| K u / ilz m l
I
1
V il
i trazy j
I
/.espol ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych (ARIAS) może dawié radiologiczny podobny do otrzymywanego w stłuczeniu piuca, lecz zasadnie W bardziej rozlany i objawia się później. /H i1'1? 1 >. | <)ceim
1. vVywiad. Lekarz powinien .slarae się uslalic mechanizm urazu. Należy uz ■l informacje, floro są swoiste dla danego typu nrazn: " lc a. W y p a d k i k o m u n ik a c y jn e (1) Czy pasażerowie byli przypięci pasami bezpieczcńslwa? ( i ) Jaka była w przybliżeniu prędkość pojazdu? l.-i) I z.y chory byt wyjmowany z pojazdu? (4 ) ( zy były jakiekolwiek zniekształcenia kierownicy? ( .0 ( zy kłos /. jadących pojazdem zginął w czasie wypadku? I). U p a d k i. W przybliżeniu z jakiej wysokości nastąpił upadek? o. lia n y po.slrzniowe ( i ) lic słyszano wystrzałów? ( i ) lic było ran postrzałowych? (('hory może nic wiedzieć). ( i ) jaki typ broni został użyty i z. jakiej odległości strzelano? (4 ) (.'zy chory upadł po utrzymaniu postrzału? d. R any zad an e o strzem 1 l i ) Jak długi byl nóż? (?,) Jaki byI kierunek zadania ciosu nożem? 2. Pierw sze i d ru g ie oględziny, ('hory powinien hyc całkowicie rozebrany. Należy przeprowadzić kompletne pierwsze i drugie oględziny, szczegółowo oglądając, ósłudttijąie i obmacując klatkę piersiową. Należy zwrócić uwagę na sym etrię klalki piersiowej i szmerów oddechowych, obecność dodatkowych fenomenów oshiełiowych, tarcic llamniaiia (jest lo szmer tarcia słyszalny nad sercem w skurczu w przypadku odmy srodpiersia), trzeszczenia, bolesną tkliwość, siniaki, rany i ciała obce. Obecność nlkolm lu lub in n ych używ ek p o w in n a zostać oznaczona w celu uwiarygodnienia wywiadu i badania przedmiotowego. 3. Postępow anie szczegółowe
a. U razy tępe klalki piersiowej. <'h or/y powinni mice wykonane badanie radiologicz ne klatki piersiowej i oznaczoną gazometrię. Jeżeli lo możliwe, chory powinien mieć wykonane zdjęcie klatki piersiowej w pozycji stojącej w celu wykluczenia rzekomego poszerzenia srodpiersia. które może się pojawić na zdjęciu wykonanym w pozycji leżącej na plecach, ( ’hory z tępym urazem przedniej ściany klatki piersiowej powinien hyc oceniany pod kątem m ożliwego stłuczenia serca. Po stępowanie rożni się w zależności od wieku i stanu zdrowia chorego, ale zasadniczo obejmuje oznaczenie enzymów sercowych, b.Kfi, monitorowanie serca i obrazom' badanie sercu lup. echnkardiogram), zanim chory /.ostanie zwolniony do domu. b. Urazow e pęknięcie a o rty. Pęknięcie aorty należy podejrzewać u chorych, którzy byli poddam g w a łto w n em u przyspieszeniu lo b o p ó ź n ie n ia (Większemu niż. 50 km/h), u p ad li z w ysokości <) m e tró w (w przybliżeniu 5 piętro) lub doznali nagiej k o m p re sji klalki piersiowej. W zależności od dostępności do specjalistycz nych badan oraz sianu chorego można wykonać angiografię luku aorty, badanie Ik z kontrastem lub prze/przełykową echokardiografię. r. P rz e n ik a ją c e uszkodzenia k la tk i p iersio w ej. Wszyscy chorzy z przenikającym urazem klalki piersiowej powinni mieć wykonane badanie radiologiczne kl.Ul>1 piersiowej. Jeśli wynik badania jest ujemny, lo należy wykonać projekcję w wydechu, lyhio-pr/.cdnią i boczną. Odm a oplucnowa może hyc wyraźniej wkloc/JM na zdjęciu wykonanym podczas wydcclui. Jeśli wyniki uzyskane we wszystkie i projekcjach są ujemne, lo badanie należy powtórzyć po upływie ó !>•
637
(1) R a n y p rz e n ik a ją c e p rz ed n iej przestrzen i. W celu oceny struktur srodpiersia chory powinien mice wykonany echokardiogrnm lub przeprowadzone ba d a nie TK. (2) R a n y p rz e n ik a ją c e ty ln e j p rz estrz en i. Chorzy są narażeni na ryzyko uszkodze nia tchawicy, przełyku i aorty. (a ) R a n y zad an e ostrzem . Należy koniecznie wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. (i) W razie obecności powietrza w śródpic.rsiu należy w dalszym e ta p i e * wykluczyć uszkodzenie przełyku, stosując ezolńgografię lub czolagoskopię. Każde poszerzenie śródpiersin stanowi wskazanie do dalszej oceny aorty (TK klatki piersiowej lub aoriogralia). (ii) Chory z prawidłowym wynikiem badania radiologicznego klalki pier siowej powinien mieć powtórzone badanie po upływieoiy h. tb ) lia n y p o strzało w e. Chorzy wymagają badania radiologicznego klalki piersiowej, oceny aorty i przełyku i jeśli są objawy uszkodzenia tchawicy i drzew a oskrzelowego broneboskopii. beczenie 1. Ogólne z a s a d y p o stęp o w ania. W s z y s c y chorzy wymagaj,') założenia dostępu dp żyły.
podawania llciui do oddychania, wstępnego monitorowania serca i pomiaru pulsoksyt metrem. a. Dostęp d o ż y ln y i n a w a d n ia n ie chorego. Centralny dostęp żylny powinien być wykonany po stronie odm y celem uniknięcia ewentualnego uszkodzenia po stronie przeciwnej. Cewnika nie należy umieszczać w potencjalnie uszkodzonym naczyniu, (idy ¡sinieje niebezpieczeństwo uszkodzenia żyły czczej górnej, co najmniej jedeą dostęp dożylny powinien hyc uzyskany poniżej przepony. Uzupełnianie płynów i preparatów krwi należy prowadzić w sposób opisany w rozdziale o wstrząsie pourazowym (z.ob. III). b. W e n ty la c ja . Jeżeli chory pozostaje nicdolleniony pom im o stosowania lerupii tlenowej, należy go zainlubować. 2. Po stęp o w anie swoiste a. O d m a o p lu c n o w a i odm a z k rw ia k ie m ja m y o p łu cn e j. O dm y o p iu m o w e (poza
niewielkimi, nie powodującymi objawów klinicznych u chorych z tępym urazem klatki piersiowej) i większ ość odm przebiegających z krwiakiem opłucnej są leczone drenażem klatki piersiowej. Jeśli prosta odma oplucnowa nie jest odbarczonn drenażem, lo przed upływem 6 h lub w każdym przypadku zmian w stanie klinicznym chorego należy wykonać ponowne lindanie, radiologiczne klatki pier siowej. (1) D re n a ż k la tk i p ie rsio w e j. Dren zazwyczaj wprowadza się na poziomic, linii sutkowej (piąta przestrzeń międzyżebrowa) w linii pachowej środkowo-przed niej po stronic schorzenia. (2) R o z m i a r d r e n u użytego do d r e n a ż u k latki piersiowej. Wprzypadku odmy opłucnej stosuje się dren o rozmiarze ?3 ?? Ia a w przypadku krwiaka jamy oplucnowej o rozmiarze 3 2 MU'. Rozmiar drenu ożyw n i w o u dzieci jest uzależniony od wielkości dziecka i rodzaju leczonych ohraz.cn. Określenie wielkości przestrzeni międzyżebrowej jest przydatne w oku li iiiu rozmiaru drenu w celu uniknięcia jego załamywania się podczas wydechu. (3) W s k a z a n i;) do d ren a ż u k la lk i p ie rsio w e j. Wszyscy chorzy z odmą o pium ow ą wymagają drenażu klalki piersiowej, gdy poddani są: (a ) wentylacji z dodatnim ciśnieniem, Ib) znieczuleniu ogólnemu, te) transportowi powietrznemu.
638
I R o z d z ia ł
I).
e. d.
e,
17 V i l
U ra z y j
I'-
(4) W sk a z a n ia d) stała utrata pr/e/, dren krwi w ilości okoli) 3(10 ml/h, (e) hipolensja utrzymująca się pom im o odpowiedniego uzupełniani-, k(d) objawy radiologiczne narastania krwiaka opłucnej pomimo dzhk •.''' drenażu klatki piersiowej, (el pogorszenie sir,* klinicznego stanu chorego. P r ę ż n a o d m a opium ow a może być początk ow o leczona przez nakłucie eeivi -i naczyniowym o rozmiarze (i 14 w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w ipśrodkowo-obojczykowej, co pozwala obniżyć ciśnienie śródopluenowe pode/** przygotowywania drenażu klatki piersiowej.
I'', /.niecenia. Chorzy z ranami zadanymi nożem, którzy zachowują się odpowiedzialnie «J j k(ó|-y,v uje mają objaw ów drążenia rany do .jamy klatki piersiowej na powtórnych zdjęciach radiologicznych wykonanych po upływie 4 —0 h, mogą hye zwolnieni do domu z odpowiednimi zaleceniami (po zaopatrzeniu ran i odpowiedniej profilaktyce przcciwlęźcowej). Większość chorych z urazami klatki piersiowej wymaga przyjęcia na oddział obserwacyjny, oddział intensywnej opieki medycznej lub oddział operacyjny celom prowadzenia dalszego leczenia.
639
( 2 ) o b s z a r p ie rs io w o - b rz u s z n y : powyżej luków żebrowych, poniżej linii na poziomie brodawek sutkowych z przodu i poniżej kątów dolnych łopatek z tylu. (3 ) lin k i i g rz b ie t: do tylu od linii pachowych środkowych, pom iędzy kątami dolnymi łopatek i grzebieniami kości biodrowych. li. P rz estrz eń z a o lrz e w iio w a . W jej obrębie znajdują się: aorta, żyła czcza, trzustka, nerki, m oczowody oraz część dwunastnicy i okrężniey. 2. ( ‘d e p o stęp o w a n ia leczniczego a. Głównym zadaniem postępowania w trybie pilnym w przypadku urazowych obrażeń
brzucha jest określenie, czy chory w y m aga leczenia operacyjnego w trybie nagłym, bez szczegółowego ustalenia charakteru uszkodzeń. W s k a z a n ia do leczeniu o p e ra cyjn eg o w try b ie p iln y m obejmują: ( 1 ) wstrząs lob nieslabilność hemodynam iczną z postępującą utratą krwi, ( 2 ) objawy otrzewnowe, (3) obecność d a l obcych (np. ostrze noża, przedmiot nadziania) pozostałych po urazie. (4) wylrzcwienic, (5) rany postrzałowe przezbrzuszne, (6 ) obecność wolnego gazn w jam ie brzusznej. (7) obecność w dużych ilościach krwi w badaniu zgłębnikiem nosowo-żolądkowym lub w badaniu przez odbyt, b. Dekarz musi określić, czy doszło do penetracji otrzewnej, przestrzeni poznotrzewnowej lub przepony. P łu k a n ie d iag n o stycz ne ja m y o trz e w n e j obejmuje założenie cewnika do jamy brzusznej i pobieranie próbek płynu z jamy otrzewnej. (Idy nie uzyskano dużej ilości krwi (5 ml krwi) podczas zakładania cewnika do jamy otrzewnej, należy podać do jamy otrzewnej I litr płynu Kingera lub soli fizjologicznej (dziecku 15 ml/kg płynu), a następnie uzyskać popłuczyny celom oceny pod kątem obecności krwawienia wewnątrzotrzewnowego. Krwinki czerwone w liczbie 2 0 ()0 ()/ml są wynikiem obecności w przybliżeniu 4 ml krwi w I litrze soli fizjologicznej. Diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej jest nieprzydatne do oceny przestrzeni zaolrzcwnowej. chyba że uraz dotyczy jednocześnie przestrzeni o trzew nowej i zaolrzcwnowej. (1 ) P rz yg o to w a n ie . Przed płukaniem jam y otrzewnej wszyscy chorzy powinni mice założony celem odbarezenia cewnik boleya do pęcherza moczowego i zgłębnik nosowo-żolądkowy. (2) M ie js c e n a k łu ciu . Diagnostyczno płukanie jamy otrzewnej zazwyczaj jest w ykonyw ane po nakłuciu p oniżej pęp ka. Dostęp n a d p ę p k o w y jest wskazany u chorych w jednej / poniższych sytuacji: tu) przebyte uprzednio zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy lir/usznej. (b) ciąża (stosować dostęp powyżej d n a macicy), (c) złamania w obrębie kości miednicy. Obraz k lin ic z n y . Mechanizm urazu nasuwa podejrzenia pewnych rodzajów uszkodzeń
narządów. 1. Uszkodzenia p rz ep o n y powinny być podejrzewane u chorych z potwierdzonym nagłym \ y jfffl U R A Z Y
7X71 ^
BR Z U C H A
Omówienie. Obrażenia brzucha mogą być wynikiem urazów przenikających lub tępych ihi'/nnśi-ediiirli (bezpośrednich uderzeń bd) lub urazów z Dowodu powodu deeeleraeji). deeeleraeji) nią 1. Anatomia a. Regiony b rz u c h u dzielą się na : , (I) o b s z a r p rz e d n i b r z u c h a : oil luków ż ebrow ych do więzadel pachwino" } 1 pomiędzy liniami pachowym i środkowymi
uciskiem brzucha lub urazem przenikającym obszaru piersiowo brzusznego. Najczęściej rozpoznawane są urazy tylno bocznej części lewej przepony. 2 . Uszkodzenia n arz ą d ó w m a ją c y c h św iatło należy podejrzewać, jeśli doszło do nagiego
ucisku wyw ołanego pasami bezpieczeństwa, lindanie T K ma małą wartość diagnostycz ną w razie uszkodzeń narządów rurowych. l)o obrażeń narządów m ających światło dochodzi najczęściej w wyniku urazów przenikających, a. Uszkodzenia d w u n a stn ic y mogą być wynikiem uderzenia z przodu lub tira/u przenikającego. Uszkodzenie dwunastnicy należy podejrzewać w razie aspiracji krwi
¡VM)
J Ro/d/.ial
1 ! V IH
U ra z y I
ó
prze/ sondę nosowo-żołądkowi), obecności powietrza w przestrzeni pozaot|7 , nowej tul) podwyższenia aktywności enzymów w płynie płuczącym ■, \ 'i1' otrzewnej. ^ 'Żołądek. jest w zględnie„odporuy na tępe urazy do czasu, gdy nic jest roz.eiąimponieważ jest on względnie dobrze chroniony przez żebra i jesl ruchomy c. W w yniku obrażeń przenikających najczęściej zostaje uszkodzona poprzee/n',
i>.
Kalnica, wslępnica i esica są bardziej podatne z. powodu swej względnie n y i': ruchomości na działanie urazów tępych o charakterze kompresyjnym ' d. O d b y tn ic a jest narządem położonym pozaotrzewnowo. 7, lego względu ważne U rozpozntiuie przedoperacyjnc ewentualnych obrażeń, ponieważ z dostępu w lyg j,
(2) B a d a n ie p e r rectiiiu. U chorych z, podejrzeniem złamania kości miednicy należy przeprowadzić badanie przez odbyt, o dnotow ując obecność krwi, położenie gruczołu krokowego i odłam ów kostnych. d. K o n ie c z n e b a d a n ia la b o ra to ry jn e : morfologia krwi, elektrolity, azot mocznikowy we krwi, kreatynina, am ytaza i u klail krzepnięcia; badanie moczu; grupa krwi (gdy podejrzewa się znaczną utratę krwi); obecność ,s ubstancji toksycznych w płynach Ir/.jologieznycU. e. D iag n o styczn e b a d a n ia o b ra z o w e . U ltra s o n o g ra fia bywa coraz, częściej stosowana
w wykrywaniu wolnego płynu (np. krwi) w jam ie brzusznej. Umożliwia ona nieinwazyjne monitorowanie brzucha chorego. Coraz, większą rolę w ocenie pourazowych uszkodzeń w obrębie brzucha odgrywa la p a ro sk o p ia .
standardowej laparolom ii jest lo znacznie utrudnione. d.
U szkndzenhi trzu stk i należy podejrzewać w razie bezpośredniego uderzenia w br/usze lup. rączką k iero w n icy), na skutek którego narząd zostaje przyciśnięty kręgosłupa. Trzustka może być uszkodzona również w w yniku urazu przenikającego
•i. Uszkodzenia w ą tro b y . W ątroba ulega najczęściej obrażeniom zarówno tępym i przenikającym, gdyż jest najw iększym narządem m iąższowym i relatywnie nierucho mym. I tszkod/enie-wąlrohy należy brać pod uwagę w razie /.łamania dolnych żeber po stronie prawej, bolesnej tkliwości w prawym górnym kwadrancic jam y brzusznej htli n chorych, którzy mają obniżone ciśnienie tętnicze po przebytym urazie jamy brzusznej
1 'omimo żc wiele uszkodzeń wątroby można leczyć w sposób zachowawczy, mogą one także obejmować uszkodzenia dużych
naczyń żylnyeli i tętniczych, powodujących
masywny krwotok i w ysoką śmiertelność. 5.
U s z k o d z e n i a śledziony. Śledziona jest narządem, w którym uszkodzenia w wyniku tępego urazu brzucha są stwierdzane najczęściej. Objawy uszkodzenia śledziony wiążą się z 111 lalą krwi (np. obniżone ciśnienie tętnicze krwi, przyspieszona akcja serca, objawy otrzewnowe).
I Kozpo/.nanie różnicowe. Urazy brzucha, zwłaszcza dotyczące przestrzeni zaolrzewnowcj, -
mocą
powodować bardzo rożne o b ja w y we wczesnym okresie, łącznie z całkowicie
prawidłowym sianem przedmiotowym. Uszkodzenia przepony mogą pozostać nic /.dia gnozowane pomimo badania; utrudnienia w oddychaniu mogą hyc wiązane z. towarzyszą cym urazem klatki piersiowej. 1 >. j O cena chorego zależy od rodzaju i mechanizmu powstałego uszkodzenia. 1. O gó ln e zasady p ostęp ow ania a. Pierw sze o ględziny. Do najważniejszych zadań należą ocena i leczenie zgodne z zasadami badania A B C . '/.ułożenie zgłębniku nosowo-żolądkowego ma (Iwa zadania: odhure/enie żołądka i cel diagnostyczny. u u w a l. Do istotnych (lanych należy zaliczyć: typ uszkodzenia, zastosowanie oeramezeń, rodzaj broni, kaliber broni palnej, liczbę ran postrzałowych i dystans /. takiego padły strzały, oraz. liczbę ran zadanych ostrzem, c. D ru g ie oględziny. Należy zbadać cały brzuch, boki i plecy. P o w in n y być «pis»* stłuczenia, rany, zanieczyszczenie ran i ich u m iejscowienie. ( ! ) B a d a n ie b rz u ch a. Hr/ueli należy osłuchać celem oceny motoryki Jelitowej. Opukiwaniem i obm acyw aniem należy zlokalizować tkliwa) bolcsnosć, rozdęcie i objawy otrzewnowe (np. tk liw y ból z odbicia, m im ow olną obronę mięśni*1" 1! ■ Pow tórne b ad an ia b r z u c h u powinny kryć przeprowadzane regularnie pizez H samą osobę, gdy zachodzi podejrzenie we.wuąlrzhrzusz.nych uszkodzeń Inn gr. zmienia się stan ogólny chorego.
(>41
2 . P o stęp o w a n ie szczegółowe
a.
C h o rz y
ze
w sk a z a n ia m i
do
leczenia
(zoli. V I I I A 2 a) nie dalszej diagnostyki jamy brzusznej na
o p e ra c y jn e g o
potrzebują poza badaniem przez, odbyt oddziale pomocy doraźnej. I>. T ę p y u ra z b rz u c h a
(1 ) D a lsz a d ia g n o sty k a brzucha jest konieczna, jeżeli; badanie jest niewiarygodne ze względu na obrażenia rdzenia kręgowego lub zmieniony stan psychiczny c horego tup. ze względu na intoksykację lub obrażenia głowy),
( I ) R a n y zad an e ostrzem (a ) R a n y
zad an e ostrzem
w o k o licy
p rz e d n ie j b rz u c h a przenikają j^rzez
otrzewną w prawie 5 0 % przypadków. Spośród nich 5 0 % w ym aga leczenia operacyjnego. Miejscowa rewizja rany może być pomocna w wykluczeniu drążenia rany do jamy otrzewnej. Część lekarzy stosuje u chorych z ranami przedniej powierzchni brzucha diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej w razie jakichkolwiek wątpliwości co do wewnąlrzbrzusznoj penetracji rany zadanej ostrzem. Jeśli ilość krwinek czerwonych jest większa niż H)()0()D/ml płynu płuczącego, lo wynik badania jest uważany za dodatni. (b ) Chorzy z. ra n a m i z a d a n y m i ostrzem w o k o licy p iersm w o-b rzu szn cj powinni mice wykonane diagnostyczne płukanie jam y otrzewnej. Wynik badania uważa się za dodatni, jeśli liczba erytrocytów jesl większa niż lOOOO/ml (dowód przypuszczalnego uszkodzenia przepony), liadae/.c r ó ż nic określaj;) liczbę erytrocytów znam ienną dla przenikającego uszkodzenia otrzewnej lub przepony, która nie powodowałaby zbyt wielu fałszywie dodatnich wyników badania. W celu uniknięcia przeoczenia uszkodzenia przepony pewne ośrodki przyjmują za graniczni) liczbę 5000 erytrocytów w 1 mililitrze płynu płuczącego. te) Chorzy z ra n a m i z a d a n y m i ostrzem w o k o licę grzb ietu lub boku powinni podlegać diagnostycznemu płukaniu otrzewnej w celu oceny drążenia
642
| R o z d z ia ł
17 V I I I
U U raz y
kanalii rany do otrzewnej, /.a wynik dodatni badania uważa się liczby |(w erytrocytów w I mililitrze płynu płuczącego. (.Idy wynik badan'- • ujemny, zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej ze ś m lt- ^ ' cieniującym doustnym, dożylnym I doodbytniczym. Przeciwnie - C(i„ 01,1 chorego jest wyrównany, TK może być wykonana jako jedyne b a r 1'-11 w razie prawdopodobnego stycznego ze skórą przebiegu kanału m ' * (2 ) R a n y postrzałowe przenikające brzuch wymagają leczenia operacyjnego n o ', waż więcej niż () 8 % tyclt obrażeń wymaga naprawy chirurgicznej »szkodzę' 1-eezenie
3
1. Kesiiseylaejii. Chorzy z urazami brzucha wymagają standardowego postępowmi-, resuseyliteyjnego. obejmującego podiiwtmie płynów i llenoterapię. 2. A n ty b io ty k o te ra p in . Chorzy z podejrzeniem uszkodzenia jelit wym agają przcdope raeyjnej terapii antybiotykami działającymi na drobnoustroje tlenowe i beztlenowe do czasu wyjaśnienia śródoperneyjnego zakresu obrażeń. 2.
4.
T o ra k o to m ia . Chorzy z utrzymującymi się objawami krwawienia i hipotensją mog-j wymagać pomimo stosowania nawadniania i uzupełniania krwi — lorakoloniii z poprzecznym zaciśnięciem aorty aż do opanowania krwotoku. Leczenie o p eracyjn e. Metoda leczenia zależy od sytuacji śródoperacyjnej i trwającej
utraty krwi. I1’.
Z a le c e n ia dla chorych zależą od rozległości stwierdzonych obrażeń. Chorzy z ranami zadanymi ostrzem, które nie wym agają leczenia operacyjnego, mogą być bezpiecznie
zwolnieni do domu po zaopatrzeniu ran. Chorzy z niewielkimi tępymi urazami, wiarygod nym badaniem i bez objawów uszkodzeń mogą być również zwolnieni do drami (z zaleceniem ponownego zgłoszenia się w razie pojawienia się dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej). Większość pozostałych chorych wymaga przyjęcia celem obserwacji i leczenia zależnego od rodzaju stwierdzanych obniżeń. \
U R A Z Y M II K D N IC Y A. | O m ó w ien ie. Urazy miednicy powstają najczęściej w wyniku wypadków komunikacyjnych (zwłaszcza gdy biorą w nieb udział piesi) lub upadków z wysokości. 1. A n a to m ia (ryc. I7.4A) a. K o ści m iednicy stanowią oparcie dla ciała i są miejscem przyczepu widu grup mięśniowych. M ie d n ic a jest zbudowana z dwóch bezimiennych kości (każda z nich
zbudowana jest z kości biodrowej, kulszowcj i kinowej, które łączą się w obrębie panewki stawni biodrowego), kości krzyżowej i kości guzieznej. O b ręcz micdnlc/.nii składa się z dwóch kości bezimiennych i kości krzyżowej. b. .S tru k tu ry z tkanek m ięk k ich . W miednicy znajdują się część dolna drog moczowych i część dolnego odcinku przewodu pokarmowego, obejmująca zslępnict;, esicę, odbytnicę i odbyt. 1 ’rawidlowa szerokość spojenia łonowego nie przekiaiz.i 5 mm. Stawy krzyżowo biodrowe mają szerokość nie większą niż 2 - 4 inne e. W obrębie międnicy przebiegają duże n aczyn iu tętnicze i żylue. Urazy miednic; mogą być powodem masywnego krwawienia z uszkodzonych naczyń miednieznye , złamanych kości miednicy i z mięśni m icduicznydi. Narządy miednicy są w WIV szóści zaopatrywane w krew przez tętnicę biodrowi) wewnętrzną (lub podbrzuszi) ■ Większość krwiaków miednicy jest pochodzenia żylnego; nienaruszona otrze" 11'1 ścienna może spowodować (amponadę krwiaka w przestrzeni znolr/.ewuowcj-
m 7
*
--
643
6 4 4
j k o / .t l/ .i;ii
I /
IX
Urazy |
A
645
(?,) pokazująca wylot miednicy
w celu oceny dolno-górnego przemieszczenia, (3) skośne wewnętrzna i zewnętrzna (projekcje Jtidela), pokazujące panewkę stawu biodrowego.
2 . 1 i l it ¿u .my większości y.kimań nsieilnicy uhejiHitjii Amiicccnic huc/.nc (np y , j hi /i "u y. bokm, -/.»¿niecenie. pi/.eOnio tyinu (up i/ o lo w c wypadki komunii-- ^ tllc ł pionowe sily ro/.rywaj;jee (np. upudok /. w y i»l o u ) ‘ klne)
I). T o m o g ra fia k o m p u te ro w a . TK jesl pomocna w lepszym uwidocznieniu rozerwania
' " ■ I O b r a z klin iczny. Jest wiele klasyfikacji zlaman miednicy.
panewki, stawu krzyżowo-bioilrowego, zakresu rotacji miednicy, a także uszkodzeń struktur miękkich. c. A n g io g ra fia może być w ykonana u chorego, który czynnie krwawi pom im o wysiłków w celu opanowania krwotoku. Angiografia pozwala umiejscowić krwawie nie tętnicze oraz umożliwia em bolizację m niejszych tętnic.
/ k i m a n i a ty p u ! to z ła m a n ia izo low an e kości nic p o w o d u ją ce |>iv.cnvania ol m ie dn icy (rye. 17.1111. ' " “W
I. 1.
Z h iiim n ia
typ u
U
lo
p ojedyncze
p rz e rw a n ia
ciągłości
o bręczy
miednicy
17.-I ("). '/ła m ania z przerwaniem obręczy miednicy w jednym miejsca są stahilnV a w dwóch lub większej liczbie miejsc są nieslabilne. Złamania typa || ohcin -1' n. złamania dwoeli gałęzi po lej samej stronie, * i), podwiclmięeic lub złamanie w pobliżu spojenia łonowego, c. podwiclnuęcic lub złamanie w pobliżu stawu krzyżowa) biodrowego. 3. / i
u m ii
typ u
ill
lo
/.łam ania
z
p rz e rw a n ie m
o b ręczy
m iednicy
d o d a tk o w e (np. procedury brzuszne lub dotyczące układu moczowo -płciowego) należy przeprowadzić w razie wskazań. Przykłady: a. H u k a n ie d ia g n o stycz n e .jam y b rz u sz n ej powinno być wykonane u chorego z urazem m iednicy i hipotensją w celu w ykluczen ia śródbr/.tisznego źródła krwawienia. W razie złamania miednicy jam ę brzuszną należy otwierać z dostępu nadpępkowogo lub w leclinicc półotwartej celem uniknięcia penetracji krwiaka miednicy, który może się rozprzestrzeniać na przednią powierzchnię powłok brzusznych.
4 _ b a d a n ia
w (|^,|,
i « p i n u (rye. 17.-ID). '/.łamania te są niestabilne, a stopień niestabilności jest ró/m i ik \ oil konkretnego przypadku, /ła m a n i a te powstają na skutek działania dnz.y'cli sil i Iow u / ' s z a im w wysokim stopniu uszkodzenia wewnątrzotrzewnowe i pozaolrzcy nowe. ’/ .kimaniu typu III obejmują: a. z ła m a n ia „ o k r a c z n e ” (obustronne /.łamanie kości łonowych i kttlszuwych lub jednostronne złamanie obu gałęzi z tow arzyszącym rozejściem spojenia lomnvitpm <>. p o d w ó jn e p io n o w e z ła m a n i e m iednicy, do przodu i tylu w stosunku ilo panewki (z ła m a n ia
|>. U chorych z p rz e n ik a ją c y m i u ra z a m i m ie d n ic y wskazane jest wykonanie w stęp u ją c e j u re te r o g r a fii i c y sto g rafii. Chorzy ci powinni również, mieć wykonaną p ro k to sig in o iilo sk o p ię a p a ra te m sz ty w n y m i w przypadku kobiet b a d a ijic prz.ezpochwowe. W celu wykluczenia uszkodzeń wewnątrzotrzewnowych należy wykonać diagnostyczne płukanie ja m y brzusznej i badanie T K z p o tró jn y m śro d k iem c ie n iu ją c y m (zastosowanym doustnie, dożylnie i doodbytniczo).
IV In lg aig n r'a),
r, ciężkie w ie lo k ro tn e zła m a n ia . ■!. 7 ,ł a m a n i a ty p u IV to z ła m a n i a o b e jm u j ą c e p a n e w k ę s t a w u biodrowego. Mogą |ą,; przemieszczone lub nic przemieszczone. C. | R o z p o z n a n ie ró ż n ico w e. ( ’bor/.y z urazem wielonarządow ym mogą mice hipotensję z różnych przyczyn, ale zawsze należy brać pod uwagę znaczne krwawienie spowodowani' ciężkimi złamaniami miednicy. Dokładne rozpoznanie złamania na podstawie wstępnepi badania radiologicznego może być trudne, u po ustabilizowaniu stanu ogólnego choregu mogą leż hyc potrzebne dalsze badania.
D ro g ie oględziny a. B a d a n ie m iednicy. Należy ścisnąć miednicę oburącz w wymiarze przeilnio-iylnyin i bocznym oraz ucisnąc okolicę spojenia łonowego. I>. B a d a n ie n a r z ą d ó w m oczowo-płciowych. Należy odnotować obecność krwi w cew ce moczowej t obecność krwiaków w obrębie utoszuy i krocza. Kobiety powinny bu poddane badaniu ginekologicznemu i testowi ciążowemu. B a d an ie p e r reel/im . Badający lekarz, powinien odnotować obecność inakroskopo"" widocznej krwi. położenie gruczołu krokowego, napięcie zwieraczy i oheciuw nieprawidłowości kostnych, d. K o ń c zy n y należy ocenie pod kątem obecności tętna w odcinkach dyslalnycli, c/mu pr/.omicsz.c/.cń i zaburzeń długości.
3. i fb ra z o w c b a d a n ia diagn o styczne _ a. B a d a n ie radiologiczne. Konieczna jest standardowa projekcja pr/.edmoTy-liw u'1"
nicy. Mogą hyc również konieczne dodatkowe projekcje, takie jak: . {i ) pokazująca wchód miednicy w celu oceny przcduio-lylnego przemies/r ' obręczy.
""hj Leczenie. N ajw ię kszym zagrożeniem życia w złamaniach miednicy jest krwotok. "*
1. O ż yw ia n ie . Chorzy
;
miednicy powinni mieć prowadzone wszystkie standardowe procedury resuscytacji. C ewników dożylnych nie należy umieszczać w kończynach dolnych w razie podejrzenia uszkodzenia naczyń żylitych położonych proksymalnic. ze złam aniem
2 . 1‘netim nlyczn c u b ra n ie p rz e c iw w s trz ą so w e lub w o jsk o w e spodnie p rz eciw w strz ąso
we (IV1A,ST) powinny być brane pod uwagę w wypadku chorych z hipotensją po przebytym złamaniu miednicy. Pneum atyczne ubranie przeciwwstrząsowe może pomoc ucistiąć obszar miednicy i spowodować tamponadę krwawienia żylnego, ustabilizować złamanie miednicy i wzmocnić przyleganie kości. Bezw zględnymi przeciwwskazaniami do zastosowania pneumatycznego ubrania przeeiwwstrz.ąsowego są obrzęk pluć i pęk nięcie przepony. 3. Powinna być zapewniona w czesna k o n s u l t a c j a o r t o p e d y c z n a . Można zastosować zewnętrzne unieruchomienie celem stabilizacji złamania miednicy. 4. Zab ieg o p e ra c y jn y może być wymagany, należy jednak rozważyć ryzyko nasilenia krwawienia na skutek przerwania lam pomtjącego wpływu otrzewnej w razie złamania miednicy. 5. Leczenie z ach o w aw cz e (Ij. śro d k i p rz eciw b ó lo w e, o d p o czyn ek) jesl wskazane tt chorych ze złamaniami typu 1 , izolowanymi złamaniami gałęzi, złamaniami kości gtizic/.nej i izolowanymi poprzecznymi złamaniami kości krzyżowej bez, towarzysz ą cych obrażeń. Leczenie w razie złamania kości guzjeznęj polega na p o d a w a n iu środ ków z m ię k cz a ją c y ch stolce i siedzeniu na poduszce w k ształcie p ą cz k a. f A j Zalecenia.
(.'Itorzy ze złamaniami, którzy mogą być leczeni środkami przeciwbólowymi i odpoczynkiem, mogą być zwolnieni do domu lub przyjęci, gdy wymagają opanowywania Molu. Chorzy z cięższymi złamaniami miednicy wym agają hospitalizacji ze względu na towarzyszące obrażenia, trwającą resuscytację i indywidualne postępowanie-ze złamaniami.
646
| R n / d / .iiil
17
X
A
jg lg o j UKAZY
UKŁADU
M O C Z O W O -P Ł C IO W K O O
O m ó w ie n ie . Urazy układu m oczowo płciowego należy podejrzewać u chorych
|r odnieśli obrażenia w wyniku nagłego zatrzymania w trakcie poruszania się z ' i / prędkości:), którzy odnieśli bezpośrednie tępe urazy w okolicy grzbietu i boków złamaniem dolnych żeber, którzy doznali upadku z wysokości oraz u tych, którzy odaVr obrażenia przenikające. 1 O b r a z klin iczny. Objawy obejmują bolesną tkliwość w okolicy boków, obecno,('■ krwiaków w tej okolicy ciała, złamania wyrostków poprzecznych kręgów i krwkminci, Nasilenie krwiomoczu nie koreluje z ciężkością obrażenia. 1. N erki. Nerki należą do grupy narządów położonych po/.aotrzewuowo. hrzenh nerkowy krwi wynosi w przybliżeniu 12 0 0 nd/min (około 2 0 -25';'« rzutu seirą ■Szypulanerkowa składa się z dużych naczyń nerkowych i moczowodu. Uszkodzeni'! ^ nerek są najczęstszym rodzajem obrażeń układu moczowo-płciowego. Urazy to,! : Ustanowią ponad 90% urazów nerek. Chorzy mający uprzednio schorzenie tego narządu są narażeni na dodatkow e uszkodzenia. a. S tłu cz e n ie n e r k i (ryc. 17.5Aj obejmuje krwiaki miąższowe, krwiaki podtorebkmw i małe rozdarcia. Zazwyczaj obecny jest krwiomocz, a dożylny piclogrcmi jest prawidłowy. Stłuczenia stanowią okólo 0 0 ''; obrażeń nerek, h. R a n y n e rk i mogą obejm ować albo warstwę korową, albo układ kiełichnwo-micdiliczkowy (ryc. 17.51!). e. R o z k a w a ł k o w a n ie n e r k i obejmuje całkowite ode rwanie miąższu od pozostałej części narządu (ryc. 17.517). Chory jest niestabilny hemodynamicznie z powodu krwotoku. d. U szkod zenie szyp oty n e r k o w e j (ryc. 17.51)) może być wynikiem urazu przenikaj:). cci.1,o lub deceleracji z dużej prędkości. Obrażenia obejmują rozdarcia i zukrzepłcę nerkowych naczyń tętniczych i żylnyeh. Chorzy z przenikającym urazem szypuly nerkowej i nerkową zakrzepie:) naczyniową będącą następstwem tępego urazu mogą nie mice krwiomoczu. Najczęstszym powikłaniem w obrębie szypuly nerkowej po urazie tępym jest zakrzepica tętnicy nerkowej. 2. M o cz o w o d y , Uszkodzenia urazowe m oczowodów występupą rzadko. Większość przeni kających uszkodzeń moczowodów dotyczy jednej trzecie) «.orne) ich części. Uraz tęp) może sp ow odować oderwanie moczowodu w okolicy jego pize|siia do miednicy, gd/n. przebiega w bezpośredniej bliskości jej krawędzi kostnej, krw io m o cz może być oliwią, gdy rozerwanie nic jest całkowite, zazwyczaj zaś jest nieobecny w przypadku całkowitego przerwania ciągłości moczowodu. 3. P ę c h e rz m oczow y jest drugim co do częstości ulegania urazom narządem układu moczowo-ple.ioweiM). Obrażenia są nap zę\< iej wynikiem urazu tępego i ziam.m miednicy i znzwvcza| przebiegają w obeuiosi i wypełnionego pęcherza moczowego lu1 powoduje uniesienie pęcherza z jego wzalędnic bezpiecznego położenia w iniedim.'1 a. Stłu cz e nie p ę c h e rz u m o czow eg o dotyczy jego ściany; ilość krwi w moc/.ti nie jol całkowicie zależna od ciężkości obrażenia. Ściana pęcherza moczowego jo 1 nieprzerwana. 1». W ty p o w y m p r z y p a d k u pę kn ię cie p ę c h e rz a m oczow ego śródolrzewnoue jt um iejscowione w okolicy dna lub na ścianie tylnej pęcherza, (Pokryta ściana pęcherza m oczowego jest jej najsłabszą częścią, dlatego najczęściej^ ; pęknięciom). Na skutek pęknięcia mocz przedostaje się do puny otizewKJ. e. Pęknięcie p ę c h e rz u m oczow ego poz,aut r z e w n o we następuje w e/.ęscr nic otrzewną i powoduje wydostanie się moczu do przestrzeni o k o lo p ę c liL i/ o w e j, • do jamy otrzewnej.
4.
Cewka m oczo w a. Uszkodzenia cewki moczowej nic są c/ęstc. a.
M ęż czyź n i. U mężczyzn cew ka moczowa jest podzielona przez przeponę m o r /o w o -płciową na części przednią i tylną. ( ł l C zęść p rz e d n ia c e w k i składa się z części opusz kowej i p rąd ow ej. Uszkodzenia
części przedniej cewki są związane z bezpośrednim urazem, takim jak uraz w pozycji okraczuej lub złamanie prącia. Z ’ azwyczaj obecna jest krew w eewee ora/, krwiak w okolicy krocza. (2)
Część ty ln a c e w k i składa się z części błoniastej i stcrcz.owej. Urazy cewki tylnej typowo towarzyszą złam aniom miednicy, badaniem stwierdza się obecność krw iaka w okolicy krocza, wysokie ułożenie gruczołu krokowego z bagnistą konsystencją i krew w cewce.
ł>. Kobiety. U kobiet urazy cewki nie występują często; towarzyszą złamaniom miednicy i obrażeniom krocza. Obrażeń tych należy poszukiwać u chory cl i z rozdarciem pochwy.
647
i.4 8
| k o / ć / ia l
I / X _B_
5. Prącie. Zakres obraz.cn pi ;ie ia rozciągu się od zranienia do am|iulacji. Złamanie nuslę|nije pod wpływem działania bezpośredniego urazu na prącie w czasie e^-m'' któremu towarzyszy pęknięcie osłonki białawej. Keimplanłaeje amputowanego n-A*-1, mogą hyc wykonane w czasie do b li od chwili zdarzenia. 'I1'1*1
lunkcji wyd/.ieluicz.ej drugiej nerki tlj. gdy przewidywana jesl nefreklomia po stronie chorej). Należy być uważnym w przypadku chorych z hipolensją (których nerka może nie być w stanie zagęszczać w od|>owiedni sposób środka cieniującego). W razie jdanow ania wielokrotnych batlaii kontrastowych należy wz.iąie pod uwagę możliwość wystąpienia niewydolności nerkowej.
6 . .ląd ra.
Obrażenia jąder obejmują stłuczenie, /.ranienie, pęknięcie i prześni,;.,• zazwyczaj w wyniku upadku luli bezpośredniego u ł iz ni . c'
3
3
beczenie |, Czynności ogólne
Roz,poznanie różnicowe. U chorych z ura/.cin wiełonarządowym hipolensja zwią/aivi zranieniem nerki i obrażeniem szypuly nerkowej może hyć przypisana innym obrażeniu^ Chorzy / dużym podejrzeniem urazu układu m oczowo-płciowego powinni być poddaj dokładnej diagnostyce, zwłaszcza ci z obrażeniami cewki moczowej, początkowo bowiem mogą mieć skąpe, objawy.
a. O ż y w ia n ie . Wszyscy chorzy wym agają standardowego ożywiania, odpowiedniego
tlo doznanych obrażeń. Wielu chorych z uszkodzeniem układu moczowo-jileiowego ma obrażenia wielonarządowe. W arunkiem powodzenia jest w takich |>r/.y|iadkach utrzymanie drożności tłrog oddechowych i wyrównanie hemodynamiczne z. utrzyma iiiem diurezy. li. K ó n s iilln e ja . Należy za|,ewnie wczesną) konsultację urologiczną i orlo|>edyczną. e. A n ly b io ty k o le ra jiia . Chorzy z, ranami odbytnicy łub jiochwy jrowitmi otrzymać antybiotyki dożylnie. Zastosowanie antybiotyków w innych uszkodzeniach układu moczowo-|ileiowego zależy od: (1) lokalizacji obrażenia, ( 2 ) konieczności interwencji chirurgicznej, (3) tego, czy mocz przecieka |>oza układ moczowy, i (4) towarzyszących obrażeń fnji. złamania miednicy), 1 (5) obecności urazu przenikającego jięcherz moczowy.
O c ena !. Pierw sze oględziny. Konieczne, jest standardowe, badanie zgodne z zasadami opiel, ABC po urazach. D ru g ie oględ zin y. Należy dokładnie zbadać o k o licę kro cz a w poszukiwaniu krwiaków i ran. Należy zbadać o d b ytn icę. zwracając uwagę na czucie, napięcie, położenie i jakoć gru czo łu k ro k o w eg o (wysoko położony gruczoł krokowy może wskazywać n;,
rozerwanie cewki moczowej, a gmc/.ol krokowy o konsystencji bagnistej mn/f wskazywać na krwiak). M o sznę milczy ocenić pod kątem obecności krwiaka i bolesnej tkliwości. Należy zbadać p rą cie, odnotowując, obecność krwi w ujściu cewki moczowej U kobiet należy wykonać lin d an ie p rzezp o chw ow e, odnotowując obecność krwi i ran 3. Diagnostyczne b ad an ia obrazow o. Poglądy na zakres badan, klore powinno się wykonywać u chorych po tępym urazie i z mikroskopowym krwiomoczem, są sprzeczne. Jeśli krwiomocz jest makroskopowy lub przebiega ze wstrząsem, to przeprowadza si( dalsze badania. Chorzy z urazami przenikającymi również wymagają dalszych badali a. lin d a n ie radiologiczne. Badania te przeprowadza się na ogol w kierunku ogonowo. doglowowym. (1) Należy wykonać zdjęcia m ied n ic y w celu wykrycia zlaman jej kości. Zdjęcia ja m y b rzusznej należy oceniać pod kątem obecności zlaman wyrostków poprzecznych kręgów, a także innych patologii. ( 2 ) ( idy z cewki moczowej wypływa krew, wykonywany jest wsteczny urdrogram po podaniu środka cieniującego do dyslalnego odcinka cewki moczowej, co umożliwia jej ocenę radiologiczną. Badanie to powinno być wykonane przed założeniem cewnik:, do pęcherza moczowego, gdyż. pozwala uniknąć całkowitego rozerwania cewki w przypadku jej nie|ielnego rozerwania w wyniku urazu. (3) Następnym badaniem przeprowadzanym u chorych ze złamaniem kości mied nicy jest e y stogralia. polegająca na grawitacyjnym wypełnieniu pęchei/a moczowemu środkiem cieniującym w ilości około 350 ml, podanym pi a /. cewnik boleya. Następnie dodaje się 50 ml i wykonuje zdjęcia, konluisl jot następnie odciągany z pęedierza i wykonyw ane są |ionownie; zdjęciu, kwa pozwalają wykryć wydostawanie się środka cieniującego /, tylu pęcliuzn, omoże być maskowane przez wypełniony całkowicie tym środkiem n.uząt. b. T o m o g ra fia k o m p u te ro w a . Baelanie Tl< perwinuo być wykonane ii c ,oi>o z peidejrzeniem urazu nerki. Badanie te, uwidacznia przestrzeń pozaolizewn krwiaki, pęknięcie nerki i obrażenia naczyniowe. e. A r t e rio g ra f ia . W razie stwierdzenia braku funkcji wydzielnie/.ej notki mozc wskazana arteriografia nerkowa. ■,.,-/|n( <1. Piclo grafia d o ż ylna {IVI*) |iowinna hyc wykonana u chorych, których sl,llktLS •^ niestabilny, aby można było wykonać u nieb TK, lub u których konieczna Jt.
2. Czynności sp e cjalistycz n e a. II razy nerek (1) Leczenie
I). c. d.
. I.
sflaczen iu n e rk i jest zachowawcze; wym aga ono kilku kontroli hemalokrylti i kilkakrotnego badania ogólnego moczu. (2) B a n a n e rk i, p ęk n ię cie n e rk i i u ra z sz yp u ly n e rk o w e j. Mniejsze rany nerek goją się zasadniczo bez złych następstw. Brak hemodynamicznej stabilizacji u chorego z |ioważnym zranieniem nerki wymaga szybkiej rewizji chirurgicznej. Poważne rany nerki,'rozkawałk ow anie nerki lub uszkodzenie szyjmly nerkowej mogą, wymagać nelreklomii juko zabiegu leczniczego. Pewne uszkodzenia szypuly nerkowej mogą być zaopatrzone p ierw otnie wykonanym z.es|)oleniem lub wykonaniem |rrzeszczepu naczyniowego. U ra z y nioezow odn wym agają leczenia chirurgicznego. Stłu cz en ie pęch erza m oczow ego goi się w trybie zachowawczym. Pęknięcie jięcherza moczowego wymaga leczenia o|>eraeyjnego. U szko d zen ia cew ki m o czo w ej, ('z ęseiow e uszkodzenie części j,rzedniej bądź. tylnej cewki moczowej może hyc leczone przez założenie cewnika m oczowego (um iesz czonego jiod kontrolą IhioroskojHiwą) lub wykonanie nadlonowej |>rzetoki |,ędierza moczowego. Całkow ite uszkodzenie części |>rzedniej bądź. tylnej cewki moczowej wymaga naprawy chirurgicznej. Szybka interwencja chirurgiczna może przynieść korzy.se w u ra z a e li ją d e r, którym lowarzyszy skrzep lub [ryknięcie. P ę k n ięcie p rą c ia lub ra n y wymagają interwencji chirurgicznej.
ż,ulecenia. Większość chorych jroza tymi z bardzo powierzchownymi zewnętrznymi elnażeniami układu moez.owo~|)leiowego (klnr/.y nie mają trudności w mikeji) powinna Ihc liosjriializowana celem obserwacji lub leczenia o|>craeyjnego.
\ 650
| R u / d z ia ł
17 X I
U ra z y
A
|
651
przed/,ęlm wa (przestrzeń pomiędzy przednim lukiem (71 a zębem obrotnika) może być większa niż u dorosłych.
h. 1’rze.slrzeń
p łljo j
U tiĄ Z Y
II l ) / . l IŚCI (zol>. również rozdz. 15)
A.. I Om ów ien ie. Draży stanowią w przybliżeniu przyczynę połowy zgonów u dzieci. \Vsiępn., ocena sianu dziecka przebiega w sposób stosowany u dorosłych: najpierw pierwsi oględziny, potem ABC i następnie drugie oględziny. Dzieci mogą płakać zarówno'/,. (j(| strachu, jak i z bólu. Mogą one być mniej zdolne .... w porównaniu z dorosłymi dokładnego umiejscowienia bólu. Są też inne różnice: 1. G łow a d ziecko m a p o w ie rzc h n ię re la ty w n ie w ię k sz ą w s to s u n k u d o reszty ciała n|) u dorosłych. Zarośnięcie szwów kostnych następuje w 18 2-1 miesiącu życia. Móz» dziecka składa się proporcjonalnie z większej ilości włókien bezmieliuowyeh, czyni^ go bardziej wrażliwym na urazy ostre. 2. Dzieci
mają krótsze szyje, z mniej rozwiniętą m uskulaturą i większą ilością
chrząstki.
3. K r t a ń jest położona ha rd z ie j d oglow ow o i do p r z o d u , w przybliżeniu na - wysoko ści <73- Cd u niemowląt (C-l C5 u dorosłych). U dzieci młodszych - w wieku poniżej 8 lal -- przestrzel) podglośniowa obręczy pierściennej jest najwęższą częścią górnych dróg oddechowych (u dorosłych jest to poziom strun głosowych). Szerokość tego miejsca jest czynnikiem ograniczającym rozmiar rurki intubacyjnej. 4. K la t k a p iersio w a je sl h a rd z ie j p o d atn a na u ra z y . z. mniejszą ilością struktur kostnych, a większą cltr/ę,sinych; z mniejszą ilością p o k ryw ających ją mięsni, z ułożoną bardziej poziomo i bardziej elastyczni) przeponą. Oddech dziecka jest bardziej zależny od ruchów przepony. 5 . Śródpiersic jest u dzieci hardziej ruchome i łatwiej ulega przesunięciu w przypadku
prężnej odmy opłucnej. 6. Ściana jam y brzusznej jest cieńsza i ma m niej mięśni i tkanki tłuszczowej, pełniących funkcję ochronni). Wąlroba, śledziona i pęcherz moczowy (który jesl
u dzieci narządem leżącym śródotrz ewnowo) są miejscami urazów częstszymi niż
"¡pj Dane k lin icz n e T 1. w s trz ą s u il/ieei może przybierać gwałtownie zły obrót. Dzieci mają duże rezerwy
kompensacyjne, więc spadek ciśnienia tętniczego krwi, będący późnym i złowrogim znakiem, pojawia się dopiero po utracie 2 5 - 3 0 % objętości krwi. T ro s k a o wczesne ro zpo znan ie h ip o w o lcrn ii w celu zap o b ieżenia w strz ą so w i nie może je d n a k zbytn io a b so rb o w a ć u w a g i lek a rz a . a. T a e h y k a rd is i jest
u dzieci pierw szym objaw em Itipowolcmii. Może także wy stępować z powodu bólu lub lęku. b. P rz ysp ie sz o n y oddech. Akcja oddechowa może również być przyspieszona jako wyraz kompensacji kwasicy metabolicznej wtórnej w stosunku do obniżonej pcrliizji tkankowej. c. O p ó ź n io n y czas w y p e łn ie n ia k a p ila r. C zas wypełnienia kapihtr może być w yd łu żo ny (ponad 2 s), jeżeli obniżona jest pe rlu /ja lub gdy kończyny są narażone nu działanie zimna. 2. U ra z y głowy są bardzo częste w populacji dzieci i stanowią mniej więcej w 50% przyczynę p o w yp ad ko w ych zgonów. Dzieci poniżej 5 roku ż ycia są bardziej narażone na urazy w wyniku upadków i częściej ulegają urazom w domu. Należy wykluczyć uraz niewypadkowy. np. zespól wstrząsanego dziecka. W grupie dzieci starszych częstsze s.ą urazy spow odowane wypadkami podczas jazdy nu rowerze uraz urazy doznane poza domem. Wypadki komunikacyjne stanowią najczęstszą przyczynę zgonów. W wyniku urazu dochodzi do złamań czaszki, wslrząśnieniu mózgu, stłuczeń, ran. uszkodzenia naczyń i neuronów. Dzieci z izolowanymi urazami głowy mogą mieć hipolcnsję. Wymioty są objaw em spotykanym często po urazie głowy, ale zazwyczaj nic światłe/:) o wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym. Dzieci p o urazie głowy mogą również być przejściowo blade i ospałe, ( idy wymioty utrzymują się lub nasilają, należy natychmiast prowadzić dalsze badania. a. R a n y sk a lp u u dzieci mogą być przyczyn;) znacznej utraty krwi. Celem opanowania
u dorosłych.
krwawienia należy zastosować ucisk.
7. D ostęp n a c z y n i o w y u dzieci może hyc trudny, należy więc rozważyć celowość inftizji ś r ó d k o s tn e j przez igłę umieszczoną w przestrzeni szpikowej, zanim uda się uzyskać inny obwodowy dostęp naczyniowy. Do iiiIttzjt śródkostnej mogą być stosowane igły 18-200. używane do kręgosłupa, lub I-I-20G zwykle. Dalwy dostęp jest na przedniej powierzchni kości piszczelowej, 1 —2 cm dystalnic i przyśrodkowo do guzowatości kości piszczelowej (z uniknięciem nasiliły). Nic należy podawać śródkoslnych wlewów do kończyn złamanych. 8 . .Stosunek powierzchni ciała do masy ciała jest u dzieci
b. K r w ia k pod czepcem może być spostrzegany jako przemieszczająca się opuchlizna.
c.
tl.
wyższy. Są one tantal
wrażliwe na utratę ciepła i hipolcrinię. Gicniiączko przednie zarasta około 18 miesiąca życia, a cicmiączko tylne
»kolo
drugiego roku życia. 10. Kości dzieci m a j ą o śro d k i w z ro stu w nasadzie, a w obszarze połączenia naSiulo"1’ -przynasadowego znajduj;) się miejsca o relatywnie mniejszej wytrzymałości. V\ b-ut nineli radiologicznych ośrodki wzrostu mogą być mylnie uważane za z.knn.inu. 11. W badaniach radiologicznych mogą być widoczne następująco różnice. ^ a. Pseudosubluksacja przednie przemieszczenie jednego kręgu nad diugt » 1 że być widoczna na poziomic ( '2 lub <73. Jesl rzadziej spotykana na (73 (74. W projektach zgięciu wo-wy pri istnych może być widoczne piw-swi1
wielkości 3 mm.
e. I'.
Powstaje on na skutek nagromadzenia się krwi pom iędzy czepcem a okostną. Przestrzeli ta może być miejscem dużej utraty krwi. W o d n ia k pod czepcem występuje nieczęsto; powodem zazwyczaj jest zranienie w wyniku złamania czaszki opon twardej i pajęczej, co jesl przyczyn;) gromadzenia się płynu m ózgow o-rdzeniow ego pod czepcem. Z ła m a n ia czaszki wywołuj;) o b aw y o możliwe uszkodzenie leżącego poniżej mózgu. Większość zlaman u dzieci ma charakter U n ijn y i może przebiegać bez objaw ów towarzyszących (z wyjątkiem niewielkiej miejscowej bolesne) tkliwości), /.ła m a n ia czaszki z w g n iecen iem powstają zazwyczaj w wyniku tępego bezpośred niego urazu i mogą być otwarte. Z ła m a n ia p o d s ta w y czaszki obejmują złamania w części podstawnej kości czołowej, kości skroniowych i potylicznej oraz złamania kości sitowej i klinowej. Wyniki badań są le same co u dorosłych, W s trz ą ś n ic n ic , stłu czenie i ra n y m ózgu są określone tak sam o jak u dorosłych. K r w ia k i n a d tw a rd ó w k o w e są relatyw nie nieczęste i występują znacznie częściej u dzieci starszych. (I) Większość krwiaków nadlw ardówkowych jesl wynikiem krwawienia z tętnicy oponowej środkowej. U dzieci jednak znaczna liczba krwawień uadtwnrdow ko w ych jesl wynikiem uszkodzenia żył opony i śródko.śeia. Mogą /.tiarzeć się również krwawienia do tylnego dołu czaszki w wyniku uszkodzenia głębokiej zatoki żyłnej.
05.»
j Ro/ń/.ial
g.
It.
i.
j.
17 \ J
li
U ra z y J
(7.) Okres jasności świadomości pomiędzy wslr/.ąsuieiiiem a dalszymi zaburz ■ • neurologicznymi występuje u d/.ieei rzadziej niż u dorosłych. Tyiy 0 Jl”' więcej w 505; chorych pediatrycznych /. krwiakiem nndlwnrdówkowym są złamania czaszki. Ullc K rw ia k i p o d l w a r d ó w k o w o występuj;) częściej niż nadlwardówkowe Fez o ■, u niemowląt niż u innych dzieci. '/.a/wezaj są one następstwem krwa\vienia żvl Mogą live oheene objawy nieswoiste, takie jak rozdrażnienie i wymioty. 7,u/»,,, widoczne są napady padaczkowe. Krwiaki podtwardówkowe w porównaniu twardówkowymi są częstszą przyczyną chorobowości mającej swoje źródło w ' zaeli mózgu. K r w a w ie n ie p o d p a ję c z y n ó w k o w e jest zawsze widoczne na lomograniie kom pulerowym głowy u dzieci z ciężkim urazem głowy, mogącym powodowy rozerwanie większych naczyń m ózgow ych oraz mniejszych naczyń opony miękkie Obecne mogą być ból głowy i sztywność karku, W z m o ż o n e ciśn ien ie śródeznszkow e może być wynikiem ostrego obrzęku mi>/nu Objawami mogą hyc; ból głowy, zaburzenia świadomości, wymioty i (y iłóworoj kow) wypełnienie eiemiąezek. Objawy wklinowania są podobne do tych, kltirr stwierdza się u dorosłych, N a p a d y p ad aczk o w e . Napady le pojawiają się mniej więcej u |{)% hospitalizowanych z powodu urazu głowy. (1) O k r e s bezp ośred n i. Naparły padaczkowe mogą się pojawię natychmiast i nut“-) hyc spow odowane depolaryzacją kory mózgowej na skutek urazu. Zwykle nie maju znaczenia diagnostycznego, (2) W cz esne naparły padaczkowe (do I tygodnia) zazwyczaj są wynikiem miej. seowego urazu i mogą byt: ogniskowe lub uogólnione; w przybliżeniu u 255 tych dzieci rozwinie się padaczka pourazowa. (5 ) Pó źn e pourazowe napady padaczkow e mogą być spowodowane zranieniem korr mózgow ej; około 75';;. tych dzieci będzie miało dalsze naparły padaczkowe.
5. U ra zy rd z en ia krę g o w eg o występują nieczęsto w dziecięcych grupach wiekowychstanowią około 5 % wszystkich pourazowych uszkodzeń rdzenia; jednak częściej u dzieci niż u dorosłych dochodzi do urazów rdzenia kręgowego bez obecności radiologicznych o bjaw ów uszkodzenia i.v/>i/nil e o n ! in ju ry without m.ihoynipiiii' nhnw innliiy "
S( ’1W i SR A 1 .
■!. U ra zy k l a t k i p ie rs io w e j mogą nie powodow ać widocznych zmian w obrębie ściany klatki piersiowej. Dzieci słabiej znoszą obecność klatki piersiowej eepowatej, powodu jącej wzmożoną podatność jej ścian. Objawy niewydolności oddechowej to przy spieszony oddech, zaciąganie nosem, t/brząkanie i używanie dodatkowych mięsni oddechowych ( widoczne jako ich wciąganie). a. S tłu cz e n iu i k r w i a k i p luć są spotykane częściej u dzieci jako następstwu elastycznego ugięcia się klatki pit i l ’horz.y mogą mieć nieznaczne objaw) radiologiczne lub przedmiotowe. M o ra hyc obecne: szybki oddech, rzęzenu. krwioplucie i obniżone lęlniez.e ciśnienie cząstkowe tlenu (Paod. b. ( k lin y
o p iu m o w e ,
p rężn e o d m y
o p iu m o w e
i k r w ia k i
o p iu m o w e mogą My
pojawiać u d/.ieei lak samo jak u dorosłych. l)o przemieszczenia się .śrótlpielsta dochodzi u rlzie.ei o wiele łatwiej, gdyż jest ono hardziej ruchome niż u rloroslydi U dzieci rzadziej w porównaniu z, dorosłymi występuj;) urazy dużych n.nzjn e. Tam p o m u d a se rca może się pojawić w wyniku urazu przenikającego lub zmi-e tlżetlia. Objawy są podobno do występujących u dorosłych. 5. O b ra ż e n ia b rz u c h a mogą hyc następstwem urazów tępych lub przeiiikających Rozdęcie brzucha może upośledzać wentylację u dzieci bardziej niz u ńot ■. (ze względu na większe u tych pierwszych znaczenie przepony w oddychaniuI-
653
a. O b r a ż e n i a w ą t r o b y i śledziony. Wątroba i śledziona często ulegają urazom. Wczesne, objawy uszkodzenia są spow odow ane utratą krwi. li. R i / u / s n ą o b r a ż e ń t r z u s tk i są urazy, do których dochodzi \y wyniku gwałtownej dci d otac ji lub wskutek bezpośredniego uderzenia w nadbrzusze (np. rączką oi‘i* k iero w n icy roweru), co powoduje przyciśnięcie, środkowej części trzustki tło ktęoosltipa lędźwiowego, r. O b ra ż e n ia d w u n a s t n i c y powinny być podejrzewane również w razie bezpo.średinctio uderzenia w górną część brzucha. Draż. może prowadzić rlo /¡(otrzew nowego p i / t u t k u treści dwunastniczej, pęknięcia dwunastnicy lul) do k'rvviaVa śrótlśeieii m - o W przypadku krwiaka śródściennego obecne mogą być objawy zatkania ichlowego. (I. O b r a ż e n i a n e r e k są podobne do występujących u dorosłych. Mikroskopowy krwiomocz po urazie tępym jest znacznie silniej wyrażony u d ziecka: Siniaki, krwawienie lub ból pochwy, krocza lub okolicy odbytu u dzieci powinny zawsze nasuwać pytania o możliwość powstania ich na skutek stosowania wobec lytjh dzieci przemocy seksualnej.
3
Rozpoznanie ró ż n ico w e uszkodzeń urazowych u dzieci jest podobne do lego u dorosłych (-/ wyjątkiem hipoiensji, która może być obecna w izolowanym urazie głowy). Zaw sze należy wykluczyć maltretowanie dziecka jako możliwą przyczynę urazu. i
I). Ocena
3
1. Pierwsze i d r u g i e oględziny. ( Scena chorych pourazowych w wieku dziecięcym powinna hyc prowadzona w sposób systematyczny, jak u dorosłych. Izm obejm ować pierwsze i drugie oględziny. ; a. M o n ito r o w a n ie . Należy prowadzić ścisłe monitorowanie z częstą o c e n ą a k cji se rca , p o w t ó r n e g o w y pe łn ie nia k a p i l a r , s t a n u um y sło w e g o i d inrez y . h. Należy dokonywać oc eny ciennąc/.ek, odnotowując ich uniesienie lub zapadnięcie. 2. Diagnostyczne b a d a n i a o b ra z o w e a. T o m o g r a f ia k o m p u t e r o w a . U dzieci z urazami brzucha zaleca się badanie TK (preferowane w porównaniu z. diagnostycznym płukaniem jam y brzusznej). W przy padku w y ia /u e g o urazu głowy należy wykonać badanie TK z oknem kostnym w celu oceny zarow no złamań, jak i uszkodzeń mózgu, h. B a d an ie radio logiczn e. U młodych dzieci zdjęcia radiologiczne czaszki mogą być brane pod uwagę jako narzędzie przesiewowe do wykluczenia złamania, c. U ltra s o n o g ra fia . Badanie ultradźw iękowe może hyc pomocne w ocenie wolnego płynu w obrębie jamy brzusznej, 3. Diagnostyczne p łu k a n ie j a m y b rz u sz n e j. Bock za diagnostycznego płukania jamy brzusznej należy zachować szczególną osIrożnoM /( względu na cienkie powłoki jamy brzusznej. Podaje się 1 0 - 1 5 ml/kg płynu p l u i z n w o do ilości całkowitej I litra. 4. W czesna k o n s u l t a c j a c h i r u r g i c z n a lu b neu ro cU in irg ic /.n n pow inna być przeprowa dzona u chorych ze znacznym urazem.
j-J beczenie
h W stęp na sta b iliza cja chorego obejmuje postępowanie jak u dorosłych ( tj. podawanie llcmt, ożywianie płynami, stale monilorowanie). Diurezę należy utrzymać na poziomie I ml/kg/h. a. <>ży w ia n ie p ły n am i, Chorzy wyziębieni mogą być oporni na ożywianie płynami; dlatego powinny być dostępne cieple świniło, koce i podgrzane płyny infuzyjne. (I) Płyny początkowo są uzupełniane w postaci soli fizjologie zuej lub mleczanu km g era ( 2 0 ml/kg podawane w bolnsie przez 5 - 10 min), .leżeli chory jest
654
| K o / d z in l
17 X I
ii
tira / .)' j
.sIaI>¡11sy po wstępnym nawodnieniu, lo dalej można stosować mleczan IV lub .sól fizjologiczną w ilości 5 ml/kg/h przez kilka godzin. Ilość pudime ' ^ 11 płynów jest modyfikowana w laki sposób, aby chory pozoslal w shlyi sianie. ”n' (2 ) Jeśli chory nie zareagował na wstępny holus płynu, lo można go powtń w dawce *20 ml/kg. ‘ ' .° -vi (3) Jeśli chory wym aga ilałszego ożywiania płynami, należy zastosować erytrocytami) w ilości 10 ml/kg. < l> (4) (Idy chory wym aga stałego ożywiania, należy rozważyć interwencję cliimr giczną. I». /,a|)C\vnienie dostępu do d ró g o d d e ch o w y ch ( 1) S z y b k ie w p ro w a d z e n ie do z n ieczu len ia ( ra/iitl scqm 'ncc intliiriiiiii - 1VS|- Z()|,
rozdz. I III li 3) może ułatwić u niektórych chorych intubację. (a ) A tr o p in a ( 0 ,0 2 mg/kg, minimalna dawka 0 ,1 mg aż do całkowitej I no)
powinna być podana w celu zapobieżenia hradykardii będącej następstwem podrażnienia nerwu błędnego, (b ) B lo k a d a n o rw o w o -in ięśiiio w a (i)
/.nosząca napięcie mięśni dawka p a n k tiro n h in i nie jest potrzebną u m ło d y ch dzieci.
Dawka su k c y n y lc h o lin y jest większa u dzieci: 2 mg/kg w przeciwień stwie do 1,5 mg/kg stosowanej n dorosłych i dzieci w wieku powyżej 10 12 lat. (2 ) In tu b a c ja d o tc b a w ic z a . Rozmiar rutki dotcbawiczcj można ustalić według następującej lórnmly: (16 -I- wiek w latach) podzielone przez 4 , kurki dolcliawicze bez mankietu są stosowani' u chorych w wieku poniżej 6 - 8 lat (lab. 17.1). (3 ) In tu b a c ja przez, nos może być rozważana u chorych dorosłych, ale powinno się jej unikać u dzieci. (4) K n k o ly r o lo in ia nie je.sl z aleca n a u dzieci. Błona pierścienno-larczowii może być trudna do umiejscowienia i łatwo może zostać uszkodzona; może leż dojść do uszkodzenia tętnicy pierścieimo-tarczowcj (przebiegającej horyzontalnie w górnej części błony pierśeieniio-tarezowej), dającego znaczne krwawienie. Jeżeli nie można uzyskać dostępu do dróg oddechowych przez usta, lo można wykonać ja k o czasowe postępowanie krikolyropmikcję kalelereiu naczynio wym 14(1 podłączonym rozgałęźnikiem 5' do źródła o wysokim przepływie tlenu. (ii)
2 . P o stęp o w a n ie w p rz y p a d k u o d m y o p łu cn e j lub k r w ia k a opłu cnej. Drenaż klatki p ie rsio w e j lub p u n k c ja ja m y o p łu c n e j są wykonyw ane w sposób podobny do stosowanego u dorosłych, z użyciem odpowiednie go rozmiaru drenu. I)o oilbarcz.cnni prężnej odmy opłucnej można użyć igły RSG. 3. P o stę p o w a n ie w z w ię k szo n ym ciśn ien iu śró d c z a sz k o w y m wymaga hipcrwciłlylat.ji.
Należy rozważyć podanie mannitolu i Curosemidu. Napady padaczkowe są Icczom doraźnie benzodiazepinami. Podaje się fenyloinę ( 15 mg/kg do maksymalnej dawki I P w ilości I mg/kg/min lub 25 - 5 0 mg/min. w u ra z a c h b rz u c h a . U razy jamy brzusznej u dzieci leczy ‘■W z achow aw czo częściej niż u dorosłych, z prowadzeniem ścisłej obserwacji i |)«Ó^ litowaniem interwencji chirurgicznej w razie pogorszenia się slimu chorego. • rozdęcia żołądka należy przeprowadzić o d h a rc z e n ie ż o łą d k a za pomocą zgt nosow o-żolądkow cgo, co zapobiegnie unoszeniu przepony.
4. P o stę p o w a n ie
655
U ra z y j
. ! -jj.i, O/.ieci /. lżejszymi urazami głowy, bez utraty przytomności, y. |»r;nyj()|(n wynikami badania neurologicznego mogą w obecności osoby opiekującej sję V"' zwolnione do donm. Zwolnionych do donm również m oże być wiele dzieci z obry , ■ ortopedycznymi. <'hor/.y z innymi znacznymi obrażeniami wymagaj;) hosiaiudizn'* oddziale pediatrycznym luli na oddziale intensywnej opieki medycznej; nieklórzy vw 11,1 ją przewiezienia do specjalistycznych dziecięcych ośrodków urazowych. • ’ ‘
żęiJlliij U K A Z Y I! I K O B IK T W C IĄ Ż Y A. | i hnów icnie. h e c /c n ie kobiel w ciąży. klore doznały urazu, składa się z łych .samych • J elem entów co leczenie tueeiążarnych, z uwzględnieniem kilku i.slolnycli różnie związanych
ze zmianami anatomicznym i i I izjohigicznymi /.uchodzącymi podczas ei;jży. Najważniej sz ym czynnikiem wpływającym na slan płodu je,sl slan maiki; prowadzone więc w .sposób optymalny leczenie maiki przyczynia się do najlepszego leczenia płodu. l)o ważnych z m ia n , k t ó r e należy ro z w a ż y ć w czasie oceny i leczenia cię ż a rn y ch , należą:
Zmiany
i.
se re o w o n a e / .Y iiio w e
a. Rzut se rc a wzrasla w dziesiątym tygodniu ciijży do I 1.5 l/min. b. Alicja s e r c a przyspiesza mniej wiyccj o 20 uderzeń. c.
się macicy. Z w ięk s zo n e ry z y k o zachły śnię cia . Osłabienie motoryki żołądka i wydłużenie czasu jego opróżniania powoduj;) zwiększenie ryzyka zachłyśnięcia.
w;
-i. Z m ia n y n erk o w e . A zot m o cz n ik o w y k r w i i k r e n ly n r iia są obniżone mniej wię-d o 3 0 ' i w wyniku zwiększonej liliracji klębuszkowcj. Może hyc widoczne poszei/cni.
jj
607
O b raz K lin icz n y
I. O d e rw a n ie się łożyska brak przylegania łożyska do ściany macicy - jesl najczęstszą przyczyną śmierci piodu na skulek urazu. Mogą leniu lownrzyszyć nieznaczne objawy zewnętrzne urazu brzucha. Schorzenie lo należy podejrzewać u chorych, klore doznały obrażenia w wyniku deceleracji, a lakże wskutek bezpośredniego urazu brzucha. W wyniku oderwania się łożyska może się pojawić rozsiane krzepnięcie wewnątrz naczyniowe (DIC), będące wynikiem uwolnienia Iromboplaslyny łożyskowej lub ak tywatora plazmiliogemi z niięśniówki macicy. Badaniem można stwierdzić: a. ból brzucha, h. bolesną tkliwość macicy, e. kurcze tężyczkowe. ii. wyciek płynu owodniowego, c. pow I macicy, f. ober
I urzeń u płodu (odnotowanych w ramach monitorowania serca plodn),
g. krw a w ien ie •/. pochwy, 2 . Pęknięcie m acicy zdarza się nieczęsto. Jest ono wynikiem działania znacznych sił
powodujących zwiększenie ciśnienia wewnątrz macicy. Może być wynikiem urazu w następstwie gwałtownej deceleracji, bezpośredniego urazu brzucha luli złamanja miednicy. I 1 matki obecne mogą być wstrząs, ból brzucha, objawy otrzewnowe i częściowo pozam aciczne położenie płodu. 3. K rw o tok plo dow o-n inte zyny lub przedostawanie się erytrocytów płodu do krążenia malczynego może nastąpić w wyniku względnie małego urazu. 1J maleli z czynnikiem Rh ujem nym może lo doprowadzić do pojaw ienia się w ich krwi przeciwciał przeciwko erytrocytom Rh dodatnim płodu i w następstwie do hemolizy krwinek czerwonych płodu. a. Tej izoim m unizacji może zapobiec podana w ciągu 72 It od ekspozycji krwi maiki na krwinki płodu ¡n in u iiio g lo b iilin a (R h o G A IY I). Stosowana zazwyczaj dawka
wynosi 300 )tg na każde 30 ml krwi plodn, która przedostała się do krążenia matczynego. \ b. Test K le ih m ie ra - Jie lk e g o jesl metodą ilościowego
- -w milimetrach ■■oznaczenia krwi plodn, która przedostała się do krążenia malczynego. Test ten powinien być stosowany w przypadkach, w których podejrzewa się, masywny krwotok plodowo-maiczyny. Uo 16 tygodnia ciąży objętość krwi plodn, a tym sa mym objęlość jego krwi mogącej się przedostać do krążenia matczynego w czasie krwotoku, nie przekracza 36 ml.
(śj Hazpoz,minie ró ż n ico w e
1. N ap ad y p a d a c z k o w e mogą się pojawić po urazie głowy luli w rzucawce (nadciśnienie w trzecim Irymeslrze, hipcrrelleksja, dezorientacja, ból głowy, ból nadbrzusza, napady padaczkowe lub śpiączka). 2, Objawy otrzew now e mogą być obecne w wyniku pęknięcia macicy lub wskutek obecności krwi w jamie otrzewnej z innych powodów (up. pęknięcia śledziony lub wątroby).
ul, ładu k ie licho wo miednic/k owego. 5 .
Z oiiaijy o r to p e d y c z n e . .Spojenie to nowe p o sz e rz a się z, I mm do o k o ł o 7 - k mu,, ponieważ chrząstki miękną w okresie przedporodowym. Przepływ krwi przez MW '' wzrasta o
20
33A .
6 . Z n t ia n y e n d o k ry n o e . łhzy.sndkn m ózgow a się p o w ię k sz a i wzrasla ryzyko m01^
krwicnia. martwicy i obniżenia funkcji wydziclaiczej przysadki (zespól ■ ,cL‘ w razie zmniejszenia się przepływu krwi przez len gruczoł.
2 . Obniżone ciśnienie krwi i przyspieszona akcja serca mogą być wynikiem prawidłowych
fizjologicznych zmian zachodzących w okresie ciąży. hjj Ocena h Należy przeprowadzić pierw sze i d ru g ie oględziny.
a. M onitorow anie plodn powinno być prowadzone co najmniej przez I li od chwili powstania znacznego urazu. Obecność zaburzeń u płodu (późne, deceleracje ’■('Aon,, i
,,,
658
| R o z d z iał
17 X I I
[) U ra z y j
widoczni' w monitoringu serca plotlu lub utrata naturalnej zmienności nom'>i uderzeniami serca) może być w czesn ym o b ja w e m niew ydolności nuile/, ? W czasie utraty przez matkę krwi z innych, poza macica, narządów zmniejsza przepływ krwi przez macicę, co powoduje zmiany u płodu, zanim pojawi ^ iupolcnsja u maiki, ' 1). Podczas b a d a n ia m ie d n ic y należy zwrócić uwagę na obecność krwi j ow odniow ego oraz n :i poszerzenie i skrócenie się .szyjki, c. W czasie b a d a n ia b rz u c h a należy ocenić wielkość m acicy (oceniajtjc \vit i ciążowy/zdolność do życiti). obecność tkliwej bolesności i skurczów.
b. D r u g i sto p ień o p arz e n ia obejmuje skórę i jest oparzeniem niepełnej grubości. Dalej może być klasyfikowane jak o oparzenie powierzchowne lub niepełne głębokie. W oparzeniach powierzchownych nie zostają uszkodzone elementy skory położone głębiej, (akie jak mieszki włosowe i gruczoły potowe. Charakterystyczne dla tego oparzenia są tworzenie się pęcherzy i ból. T rz e c i sto p ień o p a rz e n ia jest oparzeniem pełnej grubości i obejmuje naskórek, skórę i tłuszcz podskórny. Skóra jest twarda i przybiera konsystencję skory wyprawionej; widoczne m ogą live zmienione znkrzepowo naczynia. Nie ma c/.ucia. d. C z w a r ty sto p ień o p a rz e u ia dotyczy uszkodzeń skóry oraz leżących pod nią struktur, takich jak powięź, kość. mięśnie. e.
2. W y w ia d . ( liora należy wypytać o schorzenia w okresie przed cit|żtj, problemy w cz/isj,. ciąży (np. slan p rz edrzucaw kow y), obecność bólu brzucha lub skurczów, pęknięćj-| lilon, obecność ruchów płodu i krwawienia z pochwy. 5.
2.
B a d a n ia la b o ra to ry jn e . T e st K le ih a u e ra - B e tk e g o powinien być wykonany u w.szyst kich ciężarnych w 16 tygodniu oraz w citjży bardziej zaawansowanej a koitici z ujemnym czynnikiem Rh.
Rozległość o p a rz e n ia wyraża się w procentach powierzchni ciała. Ocena procentowa powierzchni oparzonej jest istotna w ustaleniu zapotrzebowania chorego na płyny, a. „ R e g u ła d z ie w ią te k ” dzieli powierzchnię ciula na obszary, z których każdy obejm uje 7%. U dzieci głowa stanowi większą, a nogi mniejszą powierzchnię w stosunku do pozostałych części eiala (ryc. 17.6).
4. O b ra z o w e b a d a n ia d iagn o styczne. Badania radiologiczne przeprowadza się y{, wskazań ze strony matki, w miarę możliwości pod osłona nnlyradiacyjntj brzucha 5. Ciężarnej należy zapewnie wezesn;) k o n su ltację położnic/!).
K.
Beczenie. Chora w ciąży jest leczona lak jak bez ciąży, jednakże z dodatkowymi /aS | r/x-/x>iiiami: 1 . Do czasu ¡sinienia podejrzeń urazu kręgosłupa chora z ciążą starszą niż 20 tygodni powinna być u łożona na le w y m boku. liwenlualnie można zastosować deseczkę pud plecy lub ręcznie przemieścić ciężarną macicę znad żyły czczej dolnej. 2. Ze względu na to. że u ciężarnej zwiększa się objętość krwi krążącej, ożywiana' p ły n a m i należy p ro w a d z ić , p o d a ją c w iększą ich ilość, zwłaszcza gdy obecno są
objawy niewydolności plotło lub hipowolemia matki. 3. Jeśli są wskazania do p r o fila k ty k i p rz eeiw lęż co w e j, należy podać albo anatoksynę tężcowo-błoniczą, albo imnmnog lobu linę tężcową. I1’.
Z a le c e n ia . U chorych ciężarnych należy prowadzić monitorowanie akcji serca płodu co
najmniej przez -I li. W zależności od wynikających potrzeb zaopatrzenia obrażeń choro powinny być skierowane albo na salę operacyjni), albo na oddział intensywnej opielą medycznej.
¡U
l O P A R Z E N IA
A. I O m ó w ie n ie . O k o ło 2 milionów chorych trafia każdego roku na oddziały pomocy doraźnej. ““ 100 000 sposrod tych chorych wym aga hospitalizacji. Z powodu bezpośrednich inh późnych powikłań związanych z oparzeniami umiera corocznie około 2 0 0 0 0 chorych. Wskaźnik śmiertelności jest wyższy u dzieci poniżej 4 roku życia i u dorosłych powyżej 05 roku życia. I. P o d z ia ł o p arze ń a.
P i e r w s z y s t o p i e ń o p a r z e n i a dotyczy tylko naskórka i charakteryzuje się rimiientcni. obrzękiem i brakiem tworzenia się pęelier/y. Oparzenie słoneczne stanowi jnzykkw oparzenia pierwszego stopnia.
659
17.6.
i t ia g r a m y
s to s o w a n e
w
o c e n ie
lo / .ie g io ś e i
o p a r z e n ia :
,|¡»«Woleniem z: [¡.li. Jarrell, R.A. Carahasi III: NM.S. ■'A s. -KM.)
d o ro s ły
Survnrv.
'
i d / ie r k o .
{('z ę ś e
i
p r/e d n d o m a a a
Wvil. i. Baltimore. Williams ,7 Wilkins ’
658
I k o / i i / ia l
1/
X II
l>
U ra z y |
widoczne w monitoringu .serca plinlu lnl) tilrala naturalnej zmienności nom' > mierzeniami serca) może być w czesnym o b ja w e m n ie w y d o ln o ści m a tcz y n i W czasie utraty przez matkę krwi z innych, poza macicą, narządów zumiej,syj Ź' przepływ krwi prze/, macicę, co powoduje zmiany u płodu, zanim pojawi ^ hipolensja u matki. ’ Sll> i). Podczas b a d a n i a m ie dn icy należy zwrocie uwagę na obecność krwi i owodniowego oraz na poszerzenie i skrócenie się szyjki, c. W czasie b a d a n i a b rz u c h a należy ocenić wielkość macicy (oceniając wie| ciążowy/zdolność do życia), obecność tkliwej bolesnośei i skurczów.
h. D r u g i sto p ie ń o p a r z e n i a obejmu je skórę i jest oparzeniem niepełnej grubości. Dalej może być klasyfikowane jako oparzenie powierzchowne lub niepełne głębokie. W oparzeniach powierzchownych nie /.ostają uszkodzone elementy skóry położone głębiej, takie jak mieszki włosowe i gruczoły potowe. Charakterystyczne dla tego oparzenia są tworzenie się pęcherzy i b ó l. e. T rze ci stopień o p a r z e n ia jest oparzeniem pełnej grubości i obejm uje naskórek, skórę i tłuszcz, podskórny. Skóra jest twarda i przybiera konsystencję skóry wyprawionej; widoczne mogą być zmienione zakrzepowi) naczynia. Nie e n czucia, d. C z w a rt y sto p ień o p a r z e n ia dotyczy uszkodzeń skóry oraz leżących pod nią struktur, takich jak powięź, kość, mięśnie.
2. W yw iad . Chorą należy wypytać o schorzenia w okresie przed ciążą, problemy w czasie
ciąży (np. stan przedrzucawkowy). obecność bólu brzucha lub skurczów, pękniętą., Iilon, obecność m chów płodu i krwawienia z pochwy.
2 . Rozległość o p a r z e n i a wyraża się w procentach powierzchni eiata. Ocena procentowa
powierzchni oparzonej jest istotna w ustaleniu zapotrzebowania chorego na płyny, a. „Reg,ula d z ie w i ą t e k ” dzieli powierzchnię eiala na obszary, z których kaziły obejmuje ÓĆŻ. U dzieci głowa stanowi większą, a nogi mniejszą powierzchnię w .stosunku do pozostałych części eiala (rye. 17.6).
3. B a d a n ia l a b o r a to r y j n a . Tesl K le ih a u e r a - I fe lk c g o powinien być wykonany u wszysi kich ciężarnych w 16 tygodniu oraz w ciąży bardziej zaawansowanej u kobiet z ujemnym czynnikiem Uli. 4. O b r a ż o n e b a d a n i a diag n o s ty c zn e . Badania radiologiczne przeprowadza się Zl. wskazań ze strony matki, w miarę możliwości pod osłoną antyradiacyjną brzucha 3, Ciężarnej należy zapewnie wczesną k o n su lta c ję położniczą. Beczenie, ('h ora w ciąży jest leczona lak jak licz ciąży, jednakże z dodatkowymi zastrzeżeniami: 1. Do czasu istnienia podejrzeń urazu kręgosłupa chora z ciążą starszą niż 20 tygodni powinna być ułożona na lewym boku. Kwenlualnic można zastosować deseczkę pod plecy lub ręcznie przemieścić ciężarną macicę znad żyły czczej dolnej. 2 . /.e względu na to. że u ciężarnej zwiększa się objętość
krwi krążącej, ożywianie pły n am i należy p r o w a d z ić , p o d a j ą c większą ich ilość, zwłaszcza gdy obecne są objawy niewydolności plotki lub hipowolenua maiki.
3. Jeśli są wskazania do p ro f ila k ty k i pr/.eciwłężcowcj, należy podać albo aimtoksynę lężci iwo-błoniczą, albo i mmu nogi ol hi linę tężcową. 7,niecenia. U chorych ciężarnych należy prowadzić monitorowanie akcji serca płodu cn najmniej przez I li. W zależności od wynikających potrzeb zaopatrzenia obrażeń chore powinny być skierowane albo na salę operacyjną, albo na oddział intensywnej opieki medycznej.
o rA iicz iK i u \ A. j Omowienii*. Około 2 milionów chorych Irai i a ka/.ticyo roku na oddziały pomocy doraźni’], i 0 0 0 0 0 sjiosrod tych chorych wymaga hospitalizacji. / . powodu bezpośrednich lub późnych powikłali związanych z oparzeniami umiera corocznie około 2 0 0 0 0 chorych. Wskaźnik śmiertelności je.si wyższy u tlzieei poniżej ■! roku życia i u dorosłych powyżej 6 ji roku życia. i B ¡"odział o p a r z e ń a. Pierwszy stopień o p a rz e n ia dotyczy tylko naskórka i charakteryzuje się rumieniem, obrzękiem i brakiem tworzenia się pęcherzy. Oparzenie .słoneczne stanowi j>r/.ykł,ul oparzenia pierwszego stopnia.
650
. jhf- 17.6. D i a g r a m y s t o s o w a n e w o c e n ie r o z le g ło ś c i o p a r z e n ia ; d o r o s ły i d z ie c k u . ( C z ę ś ć
■,.¡¡«woleniem z: IS.Ii, Jarrell, IBA, Carabas! Ill: N M S. .Vnrgerv. VVyd.
' A s, dug)
A
p rz e d ru k o w a n a
Baltimore, Williams & Wilkins,
660
|
Rozdział
17
X III
A
Uia/.y j
b. W .„regule r y k i” przyjmuje się. że (Ilon chorego z w yprostow anym i i przyuz.i nyrni palcami Sianowi około I % powierzchni jeg o ciała. ł ’o ublii-zoii’ * .... powierzchni dłoni przypada na p ow ierzchnię oparzenia, określa się w U'
4 . O b ra z o w e b a d a n ia d iag n o stycz n e .
bliżeiiiu ..... w procentach —- powierzchnię oparzonego ciała. * c. D ia g ra m o p arzenia Lu n d a - lS ro w d e ra pozwała określić rozległość otyn-zn, • i i • ■ • i ' i 1 zcaia hu
5 . In n e b a d a n ia , łtro n c h o fib e ro sk o p in może być przydatna w ocenie większych dróg
uwzględnieniu wieku.
3.
661
O p a rz e n ia przez w d ych an ie
'
którym mogą tow arzyszyć zatrucia tlenkiein
zatrucia innymi gazami lub termiczne uszkodzenia dróg oddechowych - n-ąe' podejrzewać, gdy doszło do nich w zamkniętych pomieszczeniach, objęty gv!^' spowodowały przypalenie włosów w przewodach nosowych zewnętrznych i j i ’ prowadziły do wydzielania się węglowej plwociny. O k re s p ó ltrw a n ia tlenku went, wynosi w przybliżeniu d - 5 li w atmosferze powietrza. 0 0 min w 10 0 % tlenu i 20 miń pod ciśnieniem tlenu zwiększonym do 3 atmosfer.
Należy wykonać b a d a n i e ra d io lo g icz n e k la tk i
p ie rsio w ej (początkowo może ono być prawidłowe),
oddechowych w razie podejrzenia uszkodzeń w następstwie wdychania gorącego powietrza. I.ec/enie
1. T ra n s p o rt. Powierzchnie oparzone (/. wyjątkiem małych oparzeń które można przykryć zimnym opatrunkiem) powinny być okryte sterylnymi serwetami. 2. W s tę p n e leczenie o p arze n ia
a. Chorego należy usunąć z obszaru działania źródła oparzenia i usunąć z niego palące się ubranie. razie tow arzyszących innych obrażeń chory powinien być odpowiednio unie ruchomiony; należy też przeprowadzić działania wymagane w badaniu ABC. r. ( jiorenni z podejrzeniem urazu z wdychania należy podawać do o d d y c h a n ia 10 0 % tlen oraz ocenić je g o drogi oddechowe. W c z e s n a in tu b a c ja p ow inna być rozważona w przypadku chorych z możliwością upośledzenia drożności dróg oddechowych, d. Należy unikać hipolcrmii. I). W
IT j
R o zpo znan ie różnicowe 1. O p a rz e n ia głębokie niepełnej gru b o ści mogą czasami być mylone z. oparzeniem pełnej
grubości. Brak czucia holu może nie być diagnostyczny, jeśli oparzeniu głębokiemu niepełnej grubości towarzyszy znaczny obrzęk. 2. O b ja w y możliwego uszkodzenia w w y n ik u
w d y c h a n ia g orącego powietrza imig;j początkowo być przesadnio ocenione z. powodu w chło n ięcia do płuc dymu,
3 . liip o le n s ja może występować wtórnie do większego oparzenia, ale należy wykluczyć inne jej przyczyny będące następstwem urazu, zwłaszcza gdy oparzeniu towarzyszył wybuch, wypadek kom unikacyjny lub upadek.
4 . 7,m ien ion y stan świadom ości może być w y w o ła n y w dychanie gorącego uraz głow y, zatrucie
urazem, który spowodowało powietrza; należy jednak w y k lu c z y ć inne przyczyny, takie jak: pokarmowe, bipoghkem ia i inne zaburzenia metaboliczne ora/
obniżona perfuzja.
5. P rz e m o c fizyczna lob zaniedbnnie. Wszystkie c h o re dzieci z oparzeniami muszą być ocenione pod kalem możliwości ich m altretow ania lub zaniedbania.
( k I O c en a . Chorzy z oparzeniami powinni być traktowani jako chorzy z urazem aż. do czasu ~ ~ ~ pełnej oceny współistniejących obrażeń. Należy użyć wszelkich wysiłków w celu zapobieżenia zakażeniu oparzeniu.
\
I. Pierwsze i drugie oględziny należy przeprowadzić n chorych z większymi oparze
H
niami, a. Oparzenia należy ocenić pod względem głębokości i rozległości. Ir. Należy przeprowadzić szczegółowe b ad a n ie oczu pod kpiłem obecności oparzenm-
■'.' e.
w ych uszkodzeń rogówki. Starannej ocenie należy poddać tętno o b w o d o w e, p erfu z ję i
czucie, szczególnie
w miejscach położonych dyslnlnic do miejsc oparzonych. 1 . W y w ia d . W w yw iadzie należy zw rócić uwagę na m iejsce, gdzie doszło do oparzeń«,
czas powstania oparzenia, możliwe narażenie aa działanie gazów i środkow chemicz nych, upadki i podskoki towarzyszące oparzeniu, w yb u ch y lul) inne urazy.
3 . B a d a n ia la b o ra to ry jn e mogę obejm ować: m orfologię krw i; stężenie elekholil"''" stężenie azotu mocznikowego krwi, kreatyniny i glukozy; gazometrię; stężenie tir11-1 węgla; aktywność fosfokinazy krealynow ej: badanie moczu; mioglobinę w mnizt1' przesiewowe badanie toksykologiczne i stężenie etanolu. Badanie laboratoiyjtw- Jl uzależnione od rozległości i okoliczności oparzenia.
3. O ż y w ia n ie p ły n a m i należy rozpocząć u chorych, którzy mają około 2 0 % powierzchni
oparzonej. Mleczan Ringcra lub sól fizjologiczną podaje się w ilości 2 - 4 ml/kg/% całkowitej powierzchni oparzonej, Rolowę lak obliczonej objętości płynów należ}' przetoczyć w eiągtt H ti od oparzenia, a pozostałą część w czasie następnych )(> h. Dzieci zasadniczo wymagają tej ilości płynów jako dodatku do normalnego /.apo lr/chowania na płyny. W celu oceny sianu nawodnienia chorego należy monitorować jego diurczę ( 3 0 - 3 0 m l/l i u dorosłych luli l ml/kg/h u dzieci). 4. P rz e m y w a n ie , oczyszczanie i sto so w an ie m iejsco w e a n tyb io tyk ó w '. N a le ży delikatnie
przemywać rany oparzeniowe i usuwać zmienione mnrtwiezo tkanki. l’o przeprownd/.o ucj ocenie w ośrodku leczącym oparzenie może być pokryte maścią z antybiotykiem (np. stilfadiazyną). Niektóre ośrodki zalecaj;) hacylracynę w oparzeniach twarz}’. 5. P ro fila k ty k a przociw tężco w n może być oparzenia i stanu uodpornienia chorego.
wskazana
w zależności
od
rozległości
6 . Chorzy z oparzeniami obejmującymi ponad 20% powierzchni eiala mają skłonność do nied ro żn o ści, powinni więc mieć założony zgłęb nik iiosowo-żolądkowy.
7. N acięcie stru p ó w może być konieczne w przypadku okrężnych oparzeń kończyn lub klatki piersiowej. H. Zasadniczo nic stosuje się w początkow ym okresie a n ty b io ty k o le ra p ii dożylnej. Ś ro d k i p rz e c iw b ó lo w e powinny być stosowane ostrożnie, pod kontrolą odpowiedzi sercowo-naczyniowej. Zalecenia dotyczące chorych z oparzeniami zależą od rozległości oparzenia, wieku chorego, umiejscowienia oparzenia, współistniejących chorób, towarzyszących obrażeń, a Utk/.e oil takich czynników, jak skłonność do gojenia się ran u chorego, jego bezpieczeństwo i możliwości szpitala, w którym początkowo go umieszczono. b Przyjęcie. Chorzy powinni być hospitalizowani, gdy spełniają jedno / poniższych kryteriów: a. zdrowy dorosły z oparzeniem niepełnej grubości obejm ującym więcej niż. Im i powierzchni ciała lub / oparzeniem pełnej grubości obejm ującym więcej niż. .Vr powierzchni ciała.
Ki)/(!/,i;ii
17 X l ü
i'-
Ibazy [ )>, mknie dziecko luh starszy dorosły z oparzeniem częściowej grubości ohejim)j;!Cym więcej niż 1 0 % powierzchni ciała luh z oparzeniem pełnej grubości ohejnnijijcy,,, więcej niż 3% jiowierzcluii eiala. c. chorzy z oparzeniami twarzy, rąk. krocza łub stop, d. chorzy z oparzeniami okrężnymi lub pokrywającymi większe stawy, c. chorzy z optuzcniami elektrycznymi i chem icznymi, f. chorzy z oparzeniami, którym towarzysz;) obra żenia z wdychania lub urazy, ę. chorzy z obniżeni;) odporności;). h. dzieci z oparzeniami, którym towarzyszą obra żenia wskazujące na maltretowanie. Ośrodki leczenia o p a r z e ń . Do leczeniu w ośrodkach leczenia oparzeń powinni być kierowani zdrowi pacjenci w wieku 10 5» lal z oparzeniami przekraczającymi 25% powierzchni ciała, pacjenci w wieku poniżej 10 lat i powyżej 50 lat z oparzeniami pokrywającymi przeszło 2 0 % powierzchni eiala luh z oparzeniami pełnej grubości obejmującymi ponad 1 0 % jeg o całkowitej powierzchni. 3. Zwolnienie do d o m u . /.drowi dorośli pacjenci z oparzeniami obejmującymi mniej niż 15% całkowitej powierzchni eiala lub dzieei albo starsi chorzy z powierzchnią mniejszą niż 10 % oraz wszyscy ci, którzy nic podlegają żadnemu kryterium przyjęcia do szpitala, moną hyc leczeni miejscowo i skierowani do dalszej ściślej obserwacji.
? TANIA
663
KONTROLNE
^VS|.a-/ówka: l ’o każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi luli iizupeinień twierdzenia (oznaczonych literami). Z każdego ich zestawu wybierz je d n ą , najlepszą odpowiedz, luh je d n o , n a jtra fn ie js z e uzupełnienie.
j ('kory trafia aa oddział pomocy doraźnej l prawie całkowicie amputowaną dolną koń
3. Średnia objętość krwi krążącej u dorosłego wynosi
c/.yiu). Wstępna pomoc dla lego chorego to (.\) założenie opaski uciskowej w celu opa n o wania krwawienia III) bezpośredni pom iar ciśnienia w celu moni torowania krwawienia (O zaciśnięcie widocznych naczyń krwawią cych (I)) ocena dy,słabiej części kończyny pod ką tem obecności tętna Ili) ocena dróg oddechowych chorego i o d dychania 2. Chory jest po wypadku kom unikacyjnym : chodzi na miejscu kolizji. Jesl niespokojny, jego oddech wskazuje na spożycie alkoholu: iejt. sura wynosi 10 0 uderzeń/min, ciśnienie lwi - I 10 /0 0 m m Mg; ma prawidłowy czas wypełnienia knpilar, prawidłową diurczę. W ja j li sposób należy ocenić lego chorego? ¡JA) Jesl pod wpływem alkoholu; należy w y k o nać wczesne badanie TK celem wyklucze nia obrażenia głowy III) Może być zaliczony do klasy l krwawienia (iilrnla do 15% objętości krwi krążącej) łf) Może być zaliczony do klasy II krwawic nia (utrata 15--30% objętości krwi krążąOi) ®) Może być zal zony do klasy III k rw aw ie nia (utrata 3 0 -10% objętości krwi krążą cej i !’•) Może być zaliczony
(A) 7% masy ciała (w kilogramach) (li) 8 % masy ciała (w kilogramach) } ( O procent masy ciała większy niż w przypad ku dziecka (D) około 7 litrów 4. Uszkodzenia w obrębie których okolic ciała w ym ienionych poniżej należą do obrażeń slrefy 1 szyi? (A) Górny otwór klatki piersiowej (li) Okolica pomiędzy głowami obojczyków i kątem żuchwy (C) Okolica powyżej kąta żuchwy (IV) Okolica z iylu mięśnia mostkowo--sutkowo-obojczykowego
664
i li a z y
[ Rozdział 17
|
665
W s k a z ó w k i: Każda •/. grup pylań w tej części składa się z kilku opisow oznaczonych cyframi,
i /' listy pięciu, poprzedzających je wariantów rozpoznań, oznaczonych literami. Do każdego onisii dobierz Jl.iDNO, najsciśU | odpowiadające nm rozpoznanie. Aby mc tracić zbyt wić>|c czasu na dopasow yw anie p o s / c / w c l n y e h ra/.pw.uau do każdego z opisow, rozwiązywanie zadania najlepiej rozpocząć od p . m / y tanin listy możliwych rozpozna.,. Następnie każdemu „nisowi w zadaniu należy przyporządkować prawidłową odpowiedz i znale/,c ją na tej liście. Każde z rozpoznań może hyc wybrane raz. więcej razy lub me byc wybrane wcale.
P y t a n ia 5
7
IM a n ia K
10
(Aj Krwiak multwardówkowy (II) Krwawienie podpajęeze (C) Krwiak podlwnrdówkowy (I ))\Uozleglc uszkodzenie aksonalnc (IV) \Vslrzt)śnienic mózgu
(A) (II) (Cl (I)) (IV)
Każdemu z opisów przyporządkuj prawidłowe rozpozrftipie.'
Połącz każdy z. poniższych opisów obj;nu’m z najhardziej odpowiadającym mu obrażeniem układu nerwowego.
5. Chory trafi) na oddział pomocy doraźnej po tępym urazie głowy. Nie wiadomo, czy uraz ten spowodował utratę świadomości. Rodzina po daje, że chory byl początkowo splątany, następ nie w pełni przytomny, jakkolwiek znowu wydaje się bardziej senny. W okolicy lewej skroniowej widoczny jest siniak. 6 . Chory z wywiadem wskazującym na upojenie
alkoholowe trafił na oddział pomocy doraźnej po upadku, w czasie którego doznał uderzenia w gło wę. Tomografia komputerowa głowy wykazała ognisko hiperdensyjne w kształcie półksiężyca. 7 . 5 0 -letni mężczyzna Irafii na oddział pomocy
doraźnej po wypadku komunikacyjnym w cza sic jazdy z dużą prędkością. Ma siniaki na głowic i jest w śpiączce. Tom ografia kom puterowa głowy nie wykazała żadnych uszko dzeń ogniskowych.
Zespól rdzeniowy przedni Zespól rdzeniowy centralny Zespól Urowua-.S«|uarda Wsłrząs rdzeniowy Wstrząs iicurogenicz.ny
8 . Porażenie ruchowe, utrata czucia bólu i tein.
peralury. zachowana funkcja części tylnej rdze. nia (poczucie ułożenia, czucie lekkiego dotyku i wibracji) zazwyczaj są obecne po urazie zgięciowym części szyjnej kręgosłupa, 9. Porażenie, ulrala czucia proprioeepiywnego i wibracji po stronie uszkodzenia oraz ulrala czucia holu i temperatury po stronie przeciwnej w stosunku do miejsca uszkodzenia, 1 0 . .test często następstwem urazu w przepro ście i daje większe ubytki neurologiczne w ob rębie kończyn górnych niż dolnych oraz roz proszone ubytki czucia.
OW 1EDZI
I W ¥ J A Ś N 1 11
Odpowiedź K |ł l Oj- Chociaż u chorego iiiizcin może być prowadzonych je d n u c /e ś ś, pjika działań, wstępną ocenę zawsze należy "ę/iK ° 1' phwwszyeh oględzin, mających za pj-inic tislalenie zagrożeń dla życia chorego, (i dliorych z urazem często brakuje pełnego «ywiadii. obrażenia zaś widoczne na pierwszy ,/ul oka nie muszą hyc jedynym i (np. chory może mieć znaczne obrażenia g ło w y i klatki .¡ersiowej jednocześnie z obrażeniami kończy ¡,v) Należy się wystrzegać zaopatrywania w i bieżnych obrażeń, niezauważalna zaś lub za siedbywania obrażeń krytycznych, zagrażają Lich życiu. Bezpośredni pomiar ciśnienia krwi ust bardziej polecany niż, pośredni z użyciem mankietów, zakładanie zas na ślepo zacisków iiM-yniowyeli w otwartej ranie może sp o w o d o wać uszkodzenie nerwów i naczyń. Tętno na obwodzie powinno hyc ocenione po uprzedniej -yonie dróg oddechowych i oddychania. I, Odpowiedź, (V |lll li I b|. U chorych z utratą lwi 800-1500 ml (klasa II krwawienia) mogą byc obecne: zawężone ciśnienie lęlnn, prawi Jluwe wypełnienie powrotne knpilnr. niepokój luli pobudzenie m chow e i prawie prawidłowa -liurrza, U chorych będących pod wpływem ill.iiholti zawsze trudno ocenić uszkodzenia, ponieważ stan świadomości tych chorych z m i e ni.! się zależnie rui ilości spożytego przez nich ilMiolu, w związku z czym badanie jest licwiiirygodne: często też nieznane są szczcgo!)dotyczące mechanizmu urazu. Chociaż ocena wMzeii głowy jest w tym przypadku wska 'inii, wczesnych objaw ów hipopei fuzji nic naV pizypisywać przedwcześnie upojeniu al '"liniowemu. Odpowiedź A jlll B ! a|. Przyjmuje się, że 'Jętuśc krwj krążącej stanowi 7% masy eiala ' Wogroinaeli) u dorosłego lub że wynosi liliów a ,, n laMr Tmla wynoszącej 11 kg. '• jWimwiedź A ] V 1 A I; ryc. 17.31. Szyja jest '^iona na stroiy w celu uhtiwinnia icc/cnin
obrażeń. Strefa I obejm uje wchód do klatki piersiowej i leży poniżej głów obojczyków (lub według niektórych definicji poniżej chrząstki picrścicnncj). Strefa II jest powyżej o b o jczyk ó w i sięga kąta żuchwy: strefa III jest powyżej kąta żuchwy. Szyja również jest po dzielona na trójkąty. Trójkąt przedni jest ugra niczony obojczykami ora/, przednimi lir/ega mi mięśni most ko wo-sul ko wo-obo językowych i pokryły platy/m ą. Trójkąt tylny jest ograni czony obojczykiem, mięśniem czworobocznym i most ko wo-sul ko wo-obo językowy m, 5 7. O d p o w ie d z i: 5-A | IV B 2 c|. 6-C 11V I! .’ h: ryc. I7 .I B |, 7-1) 11V I! I b|. Pierwszy chory ma ślady urazu głowy w okolicy skronio wej oraz przejściowo zachowaną świadomość | Inriduni ¡nlcrvtiUani ~ przyp. SIu i11. |. Krwawic nic nndlwardówkowe należy podejrzewać u chorych z urazem głowy obejm ującym okoli cę skroniową, gilzie tętnica oponowa środkowa przebiega pomiędzy oponą twardą a czaszką. Po wstępnej utracie przytomności dochodzi do przejaśnienia, a następnie do pogorszenia się stanu neurologicznego w następstwie wzrostu ciśnienia śródc/.aszkowego. Drugi chory ma krwiak podtwardćiwkowy. zazwyczaj powstający w wyniku uszkodzenia naczyń żylnych przebiegających w poprzek przestrzeni podtwardowkowej. Na zdjęciach TK widoczny jest jako ognisko o wzmożonej gęstości i kształcie pólksiężycowatym. Trzeci chory ma rozlegle uszkodzenia ak sonalne spow odowane przerwaniem i pękaniem włókien nerwowych. Rozlegle uszkodzenie ak sonalne charakteryzuje się śpiączką) i brakiem u s z I, od ze ń ogniskc n v y c 11. i i - 10. O d p o w ie d z i: 8 -A |Y P, 1 a|. ' M ' |Y I! 2 b|. Iff-It |V B 2 e|. /.espól rdzeniowy przedni zazwyczaj powstaje w następstwie urn /u zgięciowego szyi. eo powoduje ucisk przed niej części rdzenia kręgowego. Obrażenia przedniej tętnicy kręgowej mogą powodow ać objawy podobne do zespołu rdzeniowego przedniego (tj. porażenie motoryezne i utratę
I R o / c l/ .ia l
1/
czucia bólu i temperatury /. zachowaniem funk cji części tylnej rdzenia). Zespól Browna-,Set pianiu lnl> połowicze przecięcie rdzenia jest zazwyczaj wynikiem przenikającego urazu luli /ła m ania bocznej masy kręgu. < 'harakteryzuje się porażeniem, utratą czuciu propriocoplywnego i wibracji po slronię uszkodzenia oraz ulraltj czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej. Zespól rdzeniowy centralny jest typowym następstwem urazu przeproslitego. Spotyka się po częściej u chorych ze /.wyrodnieniem .sta wow kręgosłupa szyjnego. W ięzadio /.ólie tale r/a w rtlzcń. powodując wstrztjsiiicnie iiajbar
dziej centralnej części rdzenia (substancji szare oraz 11rój’ piramidowych i i'dzeniowo-\vzgól7o wyelt). Ołijttwami neurologicznymi są U|n,().. neurologiczne w obrębie kończyn .... c/ęści« górnych niż dolnych oraz rozproszone nhy. tki czucia. Wstrząs rdzeniowy występuje. nalyehmj;lsl po urazie rdzenia ktęgowego. ( hura!; tery/.uje się porażeniem wiotkim i arc,fleksją. Wstrząs Homogeniczny występuje po urazach części szyjnej i górnej piersiowej kręgosłupa i jCS| spow odowany uszkodzeniem zstępujących dróg sympatycznych. ł)o charakterysłyeznyeh objawów należą hipolensja i brtulykartlitt.
g o x c l/ irf
1 ? ________________________
Ningje zagrożenia ortopedyczne „ U1| l„ M o rg a n
num.W' Ols/ow.ec
U H W S T Iil’. Stany nagle, w ortopedii to stany ostre przebiegające z zaburzeniem kształtu
l**® i funkcji kończyn, kręgosłupa lub struktur towarzyszących. Są one powszechne w praktyce oddziałów pom ocy doraźnej (KI)); mogą powodow ać długotrwale upośledzenie funkcji narządu ruchu. ”y j Kod/.aje stan ó w n ag łych w o rto p e d ii 1. Stłoczenie m ięśnia. Stłuczenie mięśnia wiąże się z wyiiaczyiiioiiiem krwi do tkankj
mięśniowej. Stłuczony mięsień jest początkowo obrzęknięty i tkliwy, a leżąca ponad nim skora ulega zaczerwienieniu lub sinieje i i-rcliyninxix i. Po resorpcji krwiaka kolor skóry zmienia się z purpurowego w żółtozielony. 2. Naciągnięcie.
K la s yfik a cja naciągnięe mięsni jest oparta na liczbie uszkodzonych; włókien mięśniowych, do których dochodzi przy nadm iernym rozciągnięciu mięśnia lid)' w razie jego silnego ohkurczcniu się wbrew oporowi, a. P ie rw sz y stopień n ac iąg n ię c ia m ięśnia jest spowodowany mniejszym urazem rozciągającym włókna mięśniowe. Charakteryzuje się skurczem mięśnia, łagodnym obrzękiem, miejscową tkliwości;) i nieznacznym osłabieniem funkcji. b. D ru g i stopień n aciąg n ięcia m ięśnia (naderwanie) to częściowe rozerwanie włókien mięśniowych, charakteryzujące się umiarkowanym obrzękiem, zasinieniem i zmniej szeniem siły mięśniowej. c. T rz eci stopień to całkowite przerwanie mięśnia. Charakteryzuje się ono obrzękiem, zasinieniem, zmniejszeniem siły mięśnia i wyczuwalnym palpncyjnie wybrz usz e niem spow odowanym przez, obkttrczony hrztisiec mięśniowy. Trzeci stopień uszkodzenia mięśnia może prowadzić do długotrwałego upośledzenia jego funkcji. Na szczęście nic jest to uraz tak częsty jak d w a pierwsze. Trzeci stopień naciągnięe wymaga unieruc h om ion a i wczesnej kontroli ze względu na ewentualną konieczność interwencji chirurgicznej.
d. Skręcenie. Skręcenia to urazy aparatu więzadlowcgo stawu spow odowane w ym uszo nym ruchem w stawie, przekraczającym fizjologiczny zakres ruchomości stawu, a. Pierwszy sto pień s k rę c e ń charakteryzuje się łagodnym wylewem krwawym i obrzękiem, z niewielką punktową tkliwości;), bez patologicznej ruchomości stawu (iz.it. z zachowaniem jego stabilności). h. D rugi stopień sk ręceń do którego dochodzi, gdy więzatlla są częściowo ro/.erwaiio charakteryzuje się um iarkowanym wylewem krwawym , obrzękiem, tkliwością ucisków;), holem przy ruchach w stawie, utratą lunkc|i, nieznaczną wiotkością stawu. c- Trzeci stopień skręceń występuje, gdy więzatlla są całkowicie rozerwane. 1’oe/ąl kowo objawy mogą być podobne do stwierdzanych w drugim stopniu skręceń, lecz po ustąpieniu obrzęku pozostaje nieprawidłowa ruchomość w stawie.
\ 608
K o z d / .ia l
18 I
A
N a g ie
sa g io / c iiia o rto p e d ycz n e J
6(>ó
4. /'.irficlinięcia. 'Staw jest zwichnięty, gdy współtworzące go powierzchnie stawowe kości s:i względem siebie całk o w icie przemieszczone. P o d w ic lin ię c in to niecałkowite zwielinięcia (t/n że powierzchnie stawowe pozostają względem siebie w cześeiow • podwichmęeie, musi dojść dni;..-, ’ f kontakcie). Aby mogło nastąpić zwichnięcie lub lid) podwiclmięcic, rozerwania więzadel stawowych; dlatego zwichnięcia i podwiclmięeia charakle ° wyzuj, się obrzękiem. bólem i holcsnością ucisków;} wokół stawu. 5. Z ła m a n ie , /.łam anie to przerwanie citjgjo.ści warstwy korowej kości, /.łamana koś' krwawi do sąsiednich tkanek, powodując ból, obrzęk i deformacje, a. S to s o w a n e n az ew n ictw o . Dla celów konsultacji z lekarzem ortopedą złamanie nngj być dokładnie opisane w dokumentacji medycznej. Do ważnych szczegółów w opisie należą: czy złamanie jest otwarte, czy zamknięte; która kość jest złamana; miejsce złamania; czy jest to złamanie śródslawow e; przebieg szpary złamania: czy złamanie jest całkowite, czy nie; i jakie jest ustawienie od łam ów złamania. (1 ) Z ła m a n ie o tw a rte występuje wówczas, gdy kość przebija skórę. Złamanie o lw artc może wystąpię także wów czas, gdy kość przebije skórę i cofnie się pozostawiając jedynie małą, punktową ranę. Dlatego należy podejrzewać /• każde złamanie z raną skóry znajdującą się ponad miejscem /.łamania może Ige złamaniem otwartym. Z ła m a n ie z am k n ięte występuje wtedy, gdy skóra i tkanki miękkie leżące ponad miejscem złamania pozostają nienaruszone. ( 2 ) Z ła m a n ie ś ró d s la w o w e to złamanie, gdzie szpara złamania sięga do stawu (3) Szpara złamania może mieć przebieg, s p ira ln y , sko śn y, poprzeczny lub może przebiegać w k sz tałcie m o ty la (ryc. 18.1). Złam ania u dzieci są często op isyw ane jako w y g ię c ia , u w y p u k le n ia , z ła m a n ia „z ie lo n e j g ałąz k i” , złamaniu c a łk o w ite (ryc. 18.2). Złamanie może hyc także opisane jako kompresyjw, a w u łs y jn c lub ro z k a w a łk o w a n e . (4 ) Odłamy kostne mogą być w kontakcie ze sobą lub też mogą być od siebie oddalone (odległość zazwyczaj podaje się w milimetrach). Odłamy kostne mocą
,, z ie lo n a
g a la z k a "
V
■ IS "). k l a s y f i k a c j a '■ " W ia n a
spiralny H yc.
skośny
1 8 .1 . R o d z a je p i / e b i r g u szp arę ' / k im a n ia .
z ła m a ń
s m d s l a w o w y m i.
nasadow ych ły p
V m
.N a lirn I hm Ic ,
z ła m a n i.,
!\i i
■
z m ia ż d ż y ,h o w m
/:U ' W a " V r ' A ' d a m a ,, , ;,
lypu lii
,
IV
hyc całkowicie p rz em ie sz c zo n e (leżą olmk s i e b i e I , ... ■ częściowo p r z em ie sz c zo n e i\ ; ... i , , ' zajenmego konlakiiu. <5) P r z e , n i e z c z c , fca w e m e " t ™ W ^ k i e r u n e k k a la L p n m u e n l n ’ „e T ’"'. kUSlnyV1' " l ^ w a n e przez pomiędzy dwoma odłamami. ' ' h(HV".VI < wielkość ką la
670
| R../il/,ial
N a g le /.agiożenia o rliip ęd yc/iu : |
1« I A
(2)
i). Szczególne /.łam aniu (1 ) Z ła m a n ia p atologiczne występują wów czas, gdy względnie małe sih dzialują na chorą luh w inny sposób osłabioną kość. • (Hf (2) '/ ła m a n ia z m ęczen io w i' są spowodowane przez d/.iaianie powtarzających m niejszych sil, zazwyczaj na kości długie kończyn dolnych. Złamania niowe są często obserw ow ane u personelu w ojskow ego i sportowców ($ ' u biegaczy i tancerzy). ^ (3 ) Z ła m a n ia S a lte r a - H a rris a (ryc. 18.3) obejmują płytkę nasadową (tzn. .ą,,.! w zrostow ą) i są powszechne n dzieci. Uszkodzenie płytki nasadowej nio/ zniszczyć jej zdolność do tworzenia nowej kości i tym samym spowotlow'■ w a d liw y rozwój kości podczas wzrostu dziecka. 15. I D ia g n o s ty k a sta n ó w n ag łych w o rto p e d ii. W iększo ść stanów nagłych w ortopedii nu>/0 ' zostać rozpoznana nu podstawie dokładnego w yw ia d u chorobowego i badania fizykitlncco I .ekarz oddziału pom ocy doraźnej określa na podstawie w yw iad u i badania fizykalnego typ i stopień urazu, a także decyduje o w ykonaniu odpow iednich projekcji zdjęć radtohrgic/nycli celem w e ry fik a cji rozpoznania. 1. W y w ia d c h o ro b o w y o. W ie k p a cje n ta . W ie k
I). (Jłó w o e d o le g liw o ści. Pacjenci z nagłym i stanami ortopedycznymi zazwyczaj w ykazują jedną luh więcej dolegliw ości takich, jak: hol, o brzęk, zaczerwienienie, d e fo rm a c ja k o ń cz y n y , n iem ożność p o słu g iw a n ia się kończyną. Pacjenci ze .skręceniami mogą op isyw ać, że słyszeli ,,trzask” w ch w ili urazu. Umiejscowienie głów nych dolegliw ości może, ale nic musi odzw ierciedlać miejsca urazu (np, ból kolana może w ystępow ać przy zkunaniach szyjki kości udowej). c.
M e c h a n iz m u razo (1) M echanizm urazu (l/n. sposob, w jaki doszło do wystąpienia urazu) jest ważny dla przew idyw aniu rodzaju obrażeń. N a przykład jeżeli lekarka nie zna mechani zmu urazu, to może mieć trudności z ustaleniem rozpoznania u małego dziecka z p raw id ło w ym i zdjęciam i rad iologicznym i łokcia, które odmawia używania kończyny górnej prawej. Jeżeli lekarka będzie wiedziała, że dziecko ostatnio zostało pociągnięte za rękę, to prawdopodobne rozpoznanie ipodwichnięcie gło w y kości p rom ieniow ej) zostanie ustalone z łatwością. (2 ) M echanizm urazu pomaga także w rozstrzyganiu o tym. jakie projekcje radiologiczne należy w ykonać, zwłaszcza gdy pacjent jest niezdolny ilu w spółpracy, cierpi z powodu boin udzielonego lub ma u s z y mnogie. Nu przykład pacjent skarżący się na ostre, pourazowe hole barku może min p raw idło w y obraz radiologiczny barku w projekcjach typowych. Jeżeli jednak mechanizm ura/.u wskazuje na tylne 'zwichnięcie barku, to wykonanie dod,ti
kow ej projekcji barku pozwoli potwierdzić tę diagnozę. ił. Sc h o rz e n ia ¡sin ie ją c e wc/.e.śnicj i inne u w a ru n k o w a n ia . I .ekarz powinien zasięg* inform acji o schorzeniach istniejących wcześniej oraz o innych uwaiiinkow.uti* i m ających w p ły w na proces zdrowieniu dtp. o takich, jak: cukrzyca, cltoiohy set u. terapia steroidami, chem ioterapia w przebiegu raka). 2. B a d a n ie fiz y k a ln e a. O g lą d a n ie . N ależy oglądać całą kończynę
.,m pod kątem
istnienia obizęm, zt
■/ubarwienia skory, deform acji, otarć, ran punktowych i skaleczeń. cjr)nl. ( I ) U razy ortopedyczne (ze złam aniam i w łącz n ie) mogą, ale nie limsZ‘l , C !0;a (eryzowni: się w ystępow aniem w idocznych, oczyw istych inepiawn zwłaszcza u dzieci.
Stłuczenia mięśni i ostre skręcenia staw ów mogą pow odow ać obrzęki podobne do obrzękow występujących w złam aniach, {'/asam i potrzebne jest w ykonanie badania radiologicznego celem odróżnienia skręceń od złamań. \
I). O b m a c y w a n ie całej kończyny może ujaw nić m iejsca tkliw e na ucisk, subtelne cleloi mac je czy trzeszczenia kostne. O b m acyw an ie powinno być prowadzone system atycznie, proksym alm e i dyslału ie do miejsca w ystępow ania bólu. Na przykład u pacjenta skarżącego się na bóle biodra skrupulatne badanie o b m acyw aniem powinno obejm ow ać biodro, udo, kolano, staw sko ko w y i stopę. Kompletne, badanie palpacyjne jest ważne z dw óch powodów: (1) ’/, powodu dolegliw ości h o lo w ych /w iązanych z urazem pierw otnym pac [cni może hyc nieśw iadom y innego urazu. (2) Jeżeli badania radiologiczne zostały zlecone przed dokładnym obm acyw aniem , to można nie uzyskać zdjęć złamanej kości. c.
pacjenta może w skazyw ać na rodzaj urazu (np. złamania
Sallera-I larrisa występują tylko u m łodych pacjentów, a złamania szyjki kości udowej są hardziej powszechne n osób w w ieku podeszłym).
671
badaniem
O c e n a z ak re su ru ch o m o ści. N ależy dokonać oceny ruchomości czynnej i hieniej każdego stawu leżącego proksym alnie i dyslalnie do miejsca urazu. Należy odnotować zakres zgięcia i wyprostu stawu oraz w ystąpienie dolegliw ości bólowych. I akie badanie lunkcji stawu może być niekiedy powtórzone w odniesieniu do przeciwnej, zdrowej kończyny celem u chw ycenia delikatnych odchyleń od stanu prawidłowego.
(I. B a d a n ie neu ro lo giczn e. Uraz nerwu może pow odow ać albo deficyt czucia, albp deficyt ruchu. Przed ja k im ik o lw ie k m anipulacjam i należy określić zakres czuciL ob w o d ow e w stosunku do m iejsca urazu. N ależy również ocenić funkcję mięśni zaopatrywanych przez głów ne nerw y kończyny, e.
O cen a p rz e p ły w u k r w i tętniczej. N iektóre nagle stany ortopedyczne (np. z w ich nięcia kolana, złam ania luh z w ich nięcia stawu skokowego, złamania nadklykeiow e kości rnmienncj u dzieci) z w ykle są związane z urazami naczyń (tętnic). W i zesiue rozpoznane upośledzenie przepływ u naczyniow ego w kończynie może z.mnic|s/ji ryzyko wystąpienia następstw zw iązanych z jej niedokrwieniem .
3. B a d a n ie ra d io lo g iczn e a. P ro je k c je (1) S ta n d a rd o w e . Obszar poddany badaniu radiologicznem u powinien w yn ikać z w yw iadu i badania fizykalnego. W celu w y k ry c ia złamań i zw ichnięć tow arzyszących w yko n yw an e badanie radiologiczne powinno obejm ować sta w y leżące powyżej i poniżej miejsca /.łamania. W iększo ść badań radiologicz nych kończyn obejm uje projekcje pr/.ednio-lylne (A l* ), boczne i czasami skośne. (2) S p e c ja ln e . U w idocznienie niektórych złamań jest m ożliwe jedynie po w y k o n a niu zdjęć radiologicznych w specjalnych projekcjach. Stanami w ym agającym i specjalnych projekcji są uszkodzenia więzozroslu barkowo-obojczyknwego, złamania kości iodeczkowalej. tylne zw ich nięcie stawu burkowego i zw ichnięcie stawu most ko wo- obojczykow ego. Do w y k ry c ia urazów płytki nasadowej u dzie ci może być konieczne w ykonanie porów naw czych badań radiologicznych zdrowej kończyny. I). Obraz, k lin ic z n y (1) W przypadku z ła m a ń z m ęczen io w ych pierwsze badania radiologiczne m o g ą hyc p raw idłow e. Jednakże obecność nowo w ytw orzonej koslniny luh resorpcji kostnej (dzięki czemu szpara złam ania staje się w idoczna) na zdjęciach w ykon an ych po 2 3 tygodniach mogą w skazyw ać na złamanie. Jeżeli istnieje. duże prawdopodobieństwo złamania, a badania radiologiczne są praw idłow e, to już wtedy .należy rozpocząć leczenie złamania. (2) Pra w id ło w a płytka wzrostowa występuje jak o poprzeczna, przepuszczalna dła promieni rentgenowskich linia na końcu kości. M oże ona być łatwo pom ylona ze
672
| K o/jl/.inl
IK
N a g le / ag ro /ru in o ilo p e d y e / n e j
1 U
złamaniem poprzecznym kości. Częslo do udrożnienia prawidlowi-i wzrostowej od płytki uszkodzonej konieczne jest w ykonanie badania logicznego zdrowej kończyny. i ',
j
'
P o d sta w y p o styp o w iin ia w n ag łych stan ach o rto p e d y cz n y c h 1. .Sk ręcenia, '/.c względu na to. że w ięzadla są strukturami względnie -awaskuhm gojenie skręceń może Irwać do S tygodni. I .ekarze powinni hyc ostrożni ’ form ułowaniu stwierdzeń: „to tylko skręcen ie", gdyż stan taki daje pacjentowi mer'/’ oczekiw ania szybkiego i całkow itego powrotu do zdrow ia. ’ llf a. P ie rw s z y i d ru g i stopień sk ręceń . W stępne leczenie wym aga oszczędza • kończyny, unieruchom ienia, uciśm ęcia i zim nych okładów , uniesienia kończy a także leków p rz e c iw b ó lo w yc h i p rz e c iw z a p a ln y c h . Skręcenia pierwszo i drugiego stopnia zazwyczaj nic powodują dłu go trw ałych następstw.
(2 ) I ’rzy repozycjach w ym agających stosowania powolnego, silnego, podłużnego w yciągu zazwyczaj stosowane są leki p rzeciw bólow e i środki uspokajające. (3) Po rcpozyeji zawsze w yko n yw an e jest kontrolne badanie radiologiczne celem udokum entowania powodzenia działania oraz w celu oceny, czy współistniej;! inne obrażenia i czy konieczne będzie dodatkowe leczenie. Także po każdej rcpozyeji powinno być w ykonane badanie naczyń i nerw ów kończyny. f. U n ie ru c h o m ie n ie po rc p o z y e ji. /.łamania nastawione, złam ania nie nastawiane i nastawione z w ich n ięcia muszą być unieruchom ione, zanim pacjent opuści oddział pomocy doraźnej. (U
(a ) Na
zapobiegającym
narastaniu
obrzęku jest uniesienie
kończyny i stosowanie zim nych okładów. (2) '/, urażonej kończyny należy zdjąć biżuterię. e. Czasowe unieruchom ienie. Przy podejrzeniu złamań lub zwichnięć należy zas!o.sinv;u' unieruchomienie już po zgłoszeniu się na oddział pomocy doraźnej. Unieruchomienie zmniejsza ból pacjenta, minimalizuje potencjalne uszkodzenie pęczka naczyniownnorwowego, zmniejsza obrzęk i krwawienie, ułatwia transport pacjenta, przyspiesz! badanie radiologiczne, w razie istniejących złamań zmniejsza ryzyko przebicia słany przez ostre odłam y kostne i zam iany złamani;! zam kniętego na otwarte. (1) W z ła m a n ia c h czasowe unieruchom ienie jest uzyskiwane poprzez szynownnir złamania i stawów leżących p m ksym aluie i dystaluic do złamania. (2) W z w ich n ięcia ch staw można unieruchom ić w szynie lub na temblaka. <1. Po stęp o w anie p rz eciw b ó lo w e. W iększo ść pacjentów ze złamaniami luli /.wieli nięeiam i czuje się względnie dobrze w spoczynku, przy wystarczającym unii' rucliom ieniu i niew ielkim obrzęku. Pacjen ci, którzy w późniejszym okresie bęih wym agać znieczulenia ogólnego, powinni na oddziale pomocy doraźnej otrzynt}"* e.
leki przeciw bólow e jed yn ie pozajelilowo. R c p o z y cja to przyw rócenie pierwotnego kształtu złamanej kości lub zwielmięti.m stawu. W czesna rcpozycja zmniejsza ból. może przyw rócić krążenie, lub h|n W nerwu i zapobiega narastaniu obrzęku. N ie wszystkie złamania wymagaj*! n'' stawiania decyzja o rcpozyeji zależy od w ieku chorego, od złamanej k(!s um iejscow ienia złamania i w ielko ści deform acji. ,r (1) O gólnie badanie radiologiczne przeprowadza się przed repozyeją /^'mwllhl.'.J1 zw ichnięcia. Jednak przy braku tętna na obw odzie i przy dużych ilcluu"'11 wskazana jest szybka rcpozycja celem przyw rócenia krążenia w ku«-7) 1
oddziale
pom ocy
doraźnej
zakładane u pacjentów obrzękiem kończyny.
śledzenia funkcji stawu. Skręceni;! te są czasami unieruchamiane w okrężnych opatrunkach gipsow ych na kilka tygodni i m ogą w y m a g a ć leczenia operacyjnego
unieruchomienia. (1) Słonecznym sposobem
S z y n y lub o k rę ż n e o p a tru n k i u iu e ru e h n in ia ją e c zazw yczaj są stosowane do unierucham iania z łam ań . .Stosowanie szyn daje mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia odleżyn, upośledzenia krążenia czy nauropraksji niż stosowanie okrężnych opatrunków unierucham iających. Dopiero po zmniejszeniu się obrzę ku zakładany jest opatrunek okrężny.
b. T rz e c i stopień sk ręceń . Pacjenci z trzecim stopniem skręcenia wymagają pilnyy), konsultacji ortopedycznych, gdyż urazy te mogą prowadzić do trwałego u'™,
2. /.ła m a n ia i z w ich n ięcia a. U stab ilizo w anie stanu p acjen ta. Chociaż ortopedyczne stany nagle rzadko powoduj) zagrożenie życia pacjenta, mogą współistnieć inne obrażenia zagrażające żstiii chorego. Dlatego w pierwszej kolejności należy ocenić drożność dróg oddechowych w ydolność o d d ych an ia i k rą że n ia (A I5 S ). a następnie wdrożyć właściwe postępowanie. W urazach wiolonarządowyeh, przed zaopatrzeniem urazów ortopedycznych S;j zaopatrywane urazy dróg oddechowych, głow y, klatki piersiowej i brzucha. I). /.inniejszenie o b rzęk u. Obrzęk w ystępujący w cześnie po złamaniu lub zwichnięciu może zw iększyć dolegliw ości ludow e pacjenta i opóźnić założenie oslateezneai
672
(b ) S z yn y
(2)
są
nie
w yko n yw an e
okrężne
opatrunki
zagrożonych
zazw yczaj
z
unierucham iające
pow ikłaniam i,
opasek
są
z. m inim alnym
gipsow ych
lub
włókien
syntetycznych. W o d a powoduje powstanie reakcji egzotermicznej, w na stępstwie czego w ciągli kilku minut dochodzi do stwardnienia materiału. W czasie lego procesu szyna jest układana wzdłuż jednej strony kończyny, utrzym yw anej w p raw idłow ej pozycji. 1’om iędzy szyną a skórą układana jest miękka podśeiólka. Szyn ę mocuje się do kończyny za pomocą bandaża elastycznego, zaw ijanego okrężnie ponad kończyną i szyną. O p a tr u n k i u n ie ru c h a m ia ją c e . W uzupełnieniu szyn na oddziale pomocy
doraźnej z w y k le stosowane są także inne opatrunki unierucham iające, np. te m b la k , tem b la k /, d o d a tk o w y m o b an d a ż o w a n ie m , .stabilizator k o la n o w y czy a p a r a t ó sem kow y. g. Z a le c e n ia (1) P rz y ję c ie do szp itala. Pacjenci z dużym ryzykiem pow ikłań i/ob. V I I ) oraz pacjenci
ze. złam aniam i
otw artym i,
ze złam aniam i
w ym agającym i
otwartej
rcpozyeji lub stabilizacji wewnętrznej, ze złam aniem biodra lub ostrą infekcją ręki są przyjm ow ani do szpitala lub na blok operacyjny. (2) W y p is a n ie do d o m u . W iększość pacjentów z nagłym i stanami ortopedycznym i może być leczona na oddziale pom ocy doraźnej, a następnie w yp isyw an a do domu z zaleceniam i dotyczącym i dalszego postępowania. Przed wypisaniem pacjenta do domu lekarz pow inien sprawdzić, czy dopełniono następujących procedur: (a ) Pacjent powinien 0 konieczności:
być
zaopatrzony
u- w yp is
i zostać
poinform ow any
fi) elew acji kończyny przez cały e/.as, (ii)
powiadom ienia lekarza w razie zaobserwowania m asyw nego obrzęku, osłabienia czucia, zm iany zabarwienia kończyny, zwiększenia dole gliw ośei b ó lo w ych palców po założeniu szyny unierucham iającej. (b ) (Id y pacjent nic może eluxlzie lub zalecane jest nieobciążam e kończyny dolnej, wtedy p ow inien on zostać zaopatrzony w k u le luli eh o d zik (wraz z instrukcją do ich stosowania). (c ) L e k i p rz ec iw b ó lo w e p ow inny być zalecane pacjentom z um iarkow anym i 1 ostrymi urazami. (d ) Każdy pacjent ze zw ichnięciem lub złam aniem u y m a w i k o n ó o li u lek a rza o rto p e d y lub k o n tro li u lek a rz a w y k w a lifik o w a n e g o u Iw -eijhi /.Inman. W większości nagłych stanów ortopedycznych lekarz oddziału pomocy doraźnej p ow inien skontaktować się z lekarzem, który będzie kontynuował
>74
[ Rozdział IX I (
N a g le zagrożenia o rtop edyczne j
lec/eme \v rejonie, celem uslalenia plami dalszego leczenia (odpo\\■ do przebytego urazu) po w ypisaniu chorego do domu. \y m Kt*"'c!N prostych złamań i nastawionych zw ichnięć pacjent zazwycz-it^'''.'U^ u
675
(|, O cen a fu n k c ji n ad g a rs tk a . W celu zbadaniu lunkcji nadgarstku poleca się pacjentowi zgiąć nadgarstek, a następnie w yprostow ać go i o d ch ylić w stronę, łokciow ą i prom ieniow ą w brew oporowi. (., B a d a n ie neu ro lo giczn e (1) F u n k c ja ru ch o w a
zgłosić sic do kontroli w ciągu 10 dni. W przypadku bardziej ■d,',)'11'11'11 urazów. które może będą w ym agać leczeniu operacyjnego, pacjent > " i ''1'1 /.glosie sic do kontroli wcześniej. ' l'0"iniei>
(a ) Po niew aż nerw pośrodkowy unerwia mięsień odw odziciel krótki kciuka, nerw-- len bada się w len sposób, że poleca się choremu, alty odw iódł kciuk wbrew oporowa. (Ił) N erw ło k cio w y unerwia mięśnie klębika. mięsień p rzyw ndziciel kciuka i mięśnie wewnętrzne, m iędzykoslne ręki. N erw ten można badać poprzez
:![p I U R A Z Y R J g i i l I N A 1 M J A R S T K A . Każdego roku urazy nadgarstka i ręki są powod• ponad <> m ilionów wizyt na oddziałach pomocy doraźnej. 1111
ocenę siły w skaziciela i palca małego po poleceniu pacjentowi, aby odwiódł te palce w brew oporowi. (c )
Sto s o w a n e n az ew n ictw o 1. ! Im ie jsco w ien ie. Term iny: p ro m ie n io w y , ło k c io w y , d ło n io w y i grzbietowy"są użytj nc do określeniti miejsca urazu ręki.
(a ) O bie strony każdego palca: odprom ieniowa i od lokciow a (n erw y palcowe), pow inny być badane z użyciem metody oceny czucia dwupupklowogo, przy oddaleniu badanych punktów o 5 m ilim etrów , * 'U , ( l>) W sz ystk ie trzy nerw y w obrębie ręki pow inny być oceniane popr/.cjz
2. ¡Palce. halce możnti num erować luli nazywać: 1 (k c iu k ), I I (wskaziciel), I I I (pa|w .środ ko w y), I V (p alec .serdeczny), V (p o lec m n ly ). d.
S ta w y . W yró ż n ia się następujące sław y: m ię d z y p a lic / k o w y dalszy (D IP ), iiiięd/v, p a licz k o w y bliższy (IM IM , śró d rę cz u o - p a licz k o w y ( M C I ’ ), iitHlgarsIkowo-śródręczm (C M ).
11.
J
określenie czucia: w obrębie laldu skórnego pomiędzy kciukiem i w skazi cielem po stronie grzbietowej ręki (nerw p rom ieniow y), na szczycie palca środkowego (n erw pośrodkow y), na szczycie palca małego (n erw Ictkciowy), Do badania czucia po stronic grzbietowej palców i ręki należy stosować lekki dotyk, gdyż, obszar ten jest mniej w ra ż liw y niż po stronic dłoniow ej. I. O cen a p rz e p ły w u tętniczego k r w i. Ko lo r, ocieplenie i czas w yp ełnienia paznok ciowego łożyska naczyniow ego p ow inny być badane w każdym palcu. 1’alpaeyjnie należy ocenić obecność tętna na tętnicach prom ieniow ej i łokciow ej.
Kozpo/.m m ie i.
W y w ia d . I ’ow iuicn on zawierać następujące inform acje: klora ręka jest dominująca (ryż pacjent jest praworęczny czy lew oręczny), szczegóły mechanizmu urazu, tilUżcuic ręki w ch w ili urazu (up. złożona w pięść. z palcam i wyprostowanym i), chronologia i charakter w ystępujących ob jaw ó w , zawód w y k o n y w a n y przez chorego, wcześniej występujące ubytki anatomiczne i funkcjonalne ręki, przeszłość chorobowa pacjenta
Ć J beczenie
Z. lin d a n ie fiz y k a ln e a. O g lą d a n ie . Należy zw rócić uwagę na niepraw idłow o zgięcie lub wyprost po szczególnych palców, gdy ręka znajduje się w spoczynku, a także na obrzęki, blizny, amputacje i przebarwienia skóry. Podczas oglądania uszkodzonych ścięgien poprzez otwartą ranę ułożenie ręki i palców powinno hyc takie samo jak w chwili urazu. b. O b m a c y w a n ie powinno obejm ować całą rękę i nadgarstek, przeprowadza się je w celu określeniti miejsc tkliw ych na ucisk lub deformacji. Kość todeczkowala leży w tabakierce, anatomicznej; złamania kości lodeezkowatcj często są utajone i niewido czne w badaniu radiologicznym, dlatego stwierdzana palpucyjnie tkliwość w labakietcc anatomicznej jest pomocna w rozpoznaniu złamania kości lodeczkowalej. c. O c e n a fu n k c ji ścięgien. Każda grupa ścięgnisto-m ięśiuowa jest leslowtma oddziel me poprzez określanie sity badanego mięśnia przeciw ko oporowi oraz występna‘tnie bólu podczas ruchu. Przy całk o w itym przerwaniu ścięgna nie stwierdza się czynnego ruchu, przy przerwaniu zaś częściow ym obserwuje się boi i z u m ie j, s/.eilie sity. (1) Ścięg na zginaczy głębokich bada się w len sposob, że pacjentowiprikca się zgiąć każdy palec w stawie D IP , podczas gdy badający utrzymuje stawy (2)
i M O P wszystkich p alców w w yproście. Ścięgna zginaczy pow ierzchow nych bada się w podobny sposob: poeoistę badanemu zgięcie każdego stawu P IP , tt w tym czasie badający tiliz.yn")
pozostałe palce w wyproście. _. (.1) W celu zbadania ścięgien poszczególnych prostow ników poleca się P1'1'-)!' | jt| wyproslowttć wszystkie palce. K ciuk powinien hyc wyprostowany i ot \uc ny (w oddaleniu od dłoni) w brew oporow i.
Uszkodzenie nerwu prom ieniow ego stwierdza się, gdy pacjent nie może
wyprostow ać nadgarstka wbrew oporowi (ręka opadająca). N erw promie-^ m o w y nie zaopatruje żadnych mięśni w obrębie ręki. (2) C zu cie
1. Rany przenikające skórę często przebieg,ają z uszkodzeniem ścięgien, nerw ów , naczyń i torebek staw ow ych. Personel oddziału pomocy doraźnej nie p ow inien zakładać głębokich szw ów w obrębie ręki (z w yjątkiem zeszycia ścięgien prostowników). W leczeniu ran ręki w ażnym i składnikam i są: elew acja, unieruchom ienie w szynie, szczegółowa kontrola rany. 2. Urazy ścięgien. C h ociaż niektóre całkow ite uszkodzenia ścięgien prostowników mogą być zaopatrywane na oddziałach pomocy doraźnej, uszkodzenia ścięgien zginaczy zawsze wymagają konsultacji ortopedycznej. Częściowe uszkodzenia ścięgien mogą hyc leczone unieruchomieniem palca w szynie (przez 6 tygodni), wymagają jednak szczegółowej kontroli.
I.
Ryku ¡i. Z a k a ż e n ia (1) Z a n o k c ic a stanowi najczęstsze zakażenia w obrębie ręki. Charakterystyczno ob jaw y to obrzęk, zaczerwienienie, boi i tkliw ość w okół podstawy paznokcia. Z az w yczaj w y w o łu ją ją gronkowee lub paciorkowce. Odbarezenie w ykonuje się przez w ykonanie nacięcia skalpelom pomiędzy paznokciem tt walom paznok cio w ym . Stosow anie antybiotyków jest kontrowersyjne. (2) Z a s trz a ł to żyw o bolesne zakażenia tkanek m iękkich szczytu palca. Z azw yczaj w yw o łu ją go gronkowee. G łó w n y m i objaw am i są ból i obrzęk szczytu palca. Zastrzały należy odbarczac prze/, podłużne nacięcie szczytu palcat po jego bocznej stronic. Niezbędna jest kontrola pacjenta.
676
[ K ozd zial
IK
II
N a g le /ag io że n ia iM Iopętlyczne I
I)
i może w ym agać leczenia operacyjnego. W sz ystkie nastawione zw ichnięcia należy unieruchom ić w szynie na kilka tygodni lub do czasu badania kontrol nego.
(3 ) Z a p a le n ie p o ch e w k i ścięgna w ystępuje zazw yczaj wzdłuż przebiegu ś •' zgitiaeza i objaw ia się tkliw o ścią w zilluż przebiegu ścięgna, obrzękienj . f ' 11 bolesnośeią przy biernym w yp ro ście oraz ustaw ieniem palca w zgięciu p wczesnym rozpoznaniu schorzenia można prowadzić leczenie dużymi diwi.^'antyb io tykó w podawanych dożylnie, lecz zazw yczaj konieczne jest odbar- '
(4 )
pochew ki ścięgna. ’ ll’ (4 ) Z a k a ż e n ie tk a n k i łąc z n e j ręki w ym aga przyjęcia chorego do szpitala, non. nia dożylnego antybiotyków (cefalosporyn, jeśli zakażenie tkanki łącznej nié •.**' następstwem rany kąsanej), unieruchom ienia i elew acji ręki. (5 ) R o p n e z ap a len ie sta w u może dotyczyć d ow olnego stawu palca oraz stawu CM beczenie polega na przepłukaniu stawu i jego drenażu na sali operacyjne' b.
U ra z y ścięgien (1 ) 1’a lee m ło te c z k o w a ły powstaje wskutek oderw ania przyczepu ścięgna prostu«, niku od paliczka dalszego. Pacjent skarży się na ból w okolicy stawu |)||> i niem ożność całko w itego w yprosili palca w tym stawie, lindanie radiologies,c
czone, można unieruchom ić szyitą, a następnie odesłać pacjenta do ortopedy. Złam ania przemieszczone zespoleniu operacyjnego.
rcpozyeji
wym agać
(i) Złamania szyjki kości śródręcza. Najpowszechniejszym złam aniem szyjki kości śródręcza jest ..złamanie bokserskie” (tj. złamanie szyjki piątej kości śródręcza). N astaw ienia w ym agają złam ania szyjki czwartej i piątej kości śródręcza z przemieszczeniem kątowym ponad 30 stopni. W złamaniach szyjki drugiej i trzeciej kości śródręcza wskazaniem do rcpozyeji jest przemieszczenie kątowe powyżej Ib stopni. (ii) Złamania głowy, trzonu i nasady bliższej w ym agają wczesnej kontroli.
w c ałk o w ity m w yproście lub lekkim zgięciu. U ra z len wym aga szczegółowego
(5) IJrazy ze wstrzyknięć pod wysokim ciśnieniem występuj;), gdy ręka przez nieuwagę znajdzie się ponad dyszą w ylo to w ą pistoletu do m alowania, towot nicy, instalacji hydraulicznej lub innych wtryskarek pracujących pod w ysokim
U ra z y (1 ) A m p u ta c je k o n iu sz k a p a lca są częstym i urazami, wym agającym i obfitego płukania i ostrożnego opracow ania chirurgicznego na oddziale pomocy doraźnej, Jeżeli nie dochodzi do odsłonięcia paliczku kostnego, palec może zostać zaopatrzony opatrunkiem , a pacjent jest o d syłan y do specjalisty chirurgii ręki
ciśnieniem . W następstwie lego przez małą punktową ranę do palca lub ręki w tryskiw ana jest duża ilość płynu. U razy te mogą być pustoszące, zależnie ot! rodzaju w strzykiw anego materiału. Początkow o mogą być stwierdzane jedynie łagodny obrzęk i m row ienie, ale obrażenia te (w b re w początkowemu, niemal normalnemu wyglądowi ręki) w ym agają natychmiastowego skonsultowania się ze specjalistą chirurgii ręki.
celem ostatecznego zaopatrzenia w ciągu kilku dni.
2. Urazy nadgarstka a. 'Zwichnięcia nadgarstka (1) Przednie (dłoniowe) zwichnięcie kości księżyc«wtifej jest najpowszechniej
kontrolnego. (h> Trzeci stopień skręcenia, którego nie. można nastawić na oddziale pannie' doraźnej, częslo w ym aga leczenia chirurgicznego. ..K ciu k gajowego (kciuk narciarza) jest poważnym urazem, sp ow od ow anym rozerwaniem (ullnl.-
(2) Tylne, okoloksiężyeowate zwichnięcie nadgarstka także jest zwichnięciem
eiow ego więzadla obocznego stawu M d l ’ kciuka. 1’aejcut me l" 0A uch w ycić przedm iotów pom iędzy kciukiem a palcem w s k a z u ją c y )» . Unu;
powszechnym . Kość główkowata jest zwichnięta grzbietowo w odniesieniu do kości księżycowatej,
(c )
,4 . ■w
po
kości śródręcza można zaopatrywać, przed odesłaniem pacjenta na oddział pom ocy doraźnej, szyną rym enkow ą (longelą gipsową).
badania kontrolnego.
\
mogą
{b ) Złamania kości śród ręczą występuj;) zazw yczaj w obrębie szyjki, a nie g ło w y, trzonu czy nasady bliższej kości śródręcza. W sz ystk ie złamania
operacyjne zespolenie złam ania za pomocą szpilki. (2 ) P a le c b u fo n ie rk o w a ly powstaje wskutek rozerwania centralnego pasma prostow nika w o k o licy stawu I’l l ’; łatw o dochodzi do przeoczenia tego uszkodzenia. I.eezeuie na oddziale pom ocy doraźnej polega na unieruchomieniu palca w szynie położonej po stronie grzbietowej palca z ustawieniem stawu l’||>
(2 ) S k rę c e n iu p alca (a ) Pow szechnym i urazami są skręcenia więzadel pobocznych stawów MCI1, i ’l l ’ i 1)11’. Do spow odow ania w iotkości lub skręcenia stawu potrzebne |iM działanie siły z. boku na w yprostow any staw. W szystkie skręcenia powinny być unierucham iane w szynie na kilka tygodni lub do czasu badaniu
Złamania palców (a) Złamania paliczków (i) Złamania paliczka dalszego są leczone z zastosowaniem szyny ochraniającej, pozostawiającej wszystkie staw y wolne. Powszechne są krw iaki podpaznokciowe; w celu usunięcia dolegliw o ści b ólow ych należy je ew akuow ać. Tow arzyszące obrażenia łożyska paznokciowego należy zaopatrzyć. Ja k przedstawiono w I I I ) I b ( I). niektóre ze złamań aw u lsyjn ych paliczka dalszego w ym agają leczenia operacyjnego. (ii) Złamania paliczków środkowego i dalszego, które nic są przemiesz
może nie w yk a zyw a ć żadnych zmian lub leż może być widoczny mały franmem kostny oderw any od podstawy paliczka dalszego. Je ż e li palce mloleezkowaty nie jest następstwem złam ania, to w leczeniu stosuje się unieruchomienie w szynie założonej od strony grzbietowej palca, zabezpieczającej przed zginaniem palca w stawie P IP . un 6 tygodni. Jeżeli deformacji towarzyszy o derw anie większego fragmentu kostnego, to konieczne może się okazać
c.
677
b. te wym agaj;) unieruchom ienia w szynie oraz szczegółowej konliuli. N | i szc skręcenia staw ów nadgarstkowo-śródręcznyeh dotyczą piet'' awu. Skręcenia to są spowodowane przcproslcm stawu, a sla w "k’1) i i / ulec zw ichnięciu. C iężk ie z w ich n ięcia wymagaj;.! leczenia open«-)
nego. . (3 ) Z w ic h n ię c ia palców 1. Z w ic h n ię c ia w stawach D l/ ’ i I ’l l ’ zazwyczaj lat"'0 zostać nastawione przez zastosowanie w yciągu podłużnego w z im c z iu ^ m iejscow ym . N astaw ienie z w ich nięć w stawach M C I ’ jest n iezw ykle1111
sz.ym zw ichnięciem nadgarstka. Na zdjęciu bocznym kość księŻYCowala w y gląda na zrolowani).
'/łamania nadgarstka mogą w ystępow ać w ówczas, gdy pacjent upada na w yciąg uiętą rękę. Poniew aż złam ania nadgarstka mogą być radiologicznie nieme, pacjenci z objaw am i złamania nadgarstka powinni być zaopatrywani szynam i z ujęciem kciuka, a następnie odsyłani do chirurga ortopedy.
(1) / ła m a n ia kości ló d e cz k o w a le j, łró jg ra n ia s te j i księżycowatej należ,) do najczęstszych w obrębie nadgarstka. (2) Złamania nasady dalszej kości promieniowej ze znacznym przemieszczeniem odłam ów są nastawiane na oddziale pom ocy doraźnej.
(ilH
| Ro/.íl/,i;il
I ^ ti i )
Nacie /.iio ii/o iiii oi lopcdyczne
j
679
(ii) '/¿łam anie C o llesa jest /iaiuanieiu n;isady dais/ej Kości promieniowej w którym odłam dalszy jest przemieszczony grzbietowo. Powoduje charakterystyczną deform ację nadgarstka w kształcie obiadowe,go widelca (!>) Z ła m a n ie S m ith a ¡cal /.łamaniem nasady dalszej kości promie.niow ć w klórym odłam dals/y ulega przemieszczeniu dłoniowemu (|-/AV, (xj;
dolegliw ości bólow ych, ale utrzymuje przedramię w nawróceniu i lekkim zgięciu. Leczenie polega na biernej supinacji i w yproście przedramienia; przy nastawianiu podw iclm ięcia może być słyszalny trzask ponad głow ą kości prom ieniow ej. W kilka minut po zakończonej powodzeniem repozycji dziecko Normalnie posługuje się kończyną. Po repozycji zazw yczaj nie stosuje się unieruchom ienia.
wrócone /łam anie ( ’ollesa). Z esp ó l k a n a lii n a d g a rs tk a jest spow odow any sianem zapalnym w obrębie kanału
2, Zwichnięcia łokcia. Z az w y c z a j są to zwichnięcia tylne, spowodowane upadkiem na kończynę w yprostowaną w stawie łokciow ym .
nndgarslkn, pow odującym ucisk nerwu pośrodkowego. ( !) Etiologia. Zespól kanału nadgarslka sumowi następstwo powtarzającego sj x
n. Poniew aż powikłania iierwowo-iiaczyniowe (najczęściej urazy nerw u łokciowego i tętnicy ramiennej) są związane w przeszło 2 1% ze, zw ich nięciam i stawu łokciow ego, konieczna jesl ocena funkcji nerw ów prom ieniow ego, łokciow ego i pośrodkowego oraz ocena obecności tętna na tętnicach prom ieniow ej i łokciow ej. N ależy także poszukiwać złamań tow arzyszących,
częstego, zginania nadgarslka, (2) Objawy kliniczne. Pacjenci zazwyczaj uskarżaj;} się na paieslezje (szpilki i ¡g|yj w obrębie wskaziciela, palca trzeciego i odprom ieniowej strony palca scrdec?. neao. Parestezje występują przy opukiwaniu nadgarslka po slronie dłoniowe) (objaw T in e la ) lub przy utrzym ywaniu nadgarslka w zgięciu (objaw Phalcna). (3 ) i.ec/.enie. W w arunkach oddziału pom ocy doraźnej leczenie polega na unie ruchom ieniu nadgarslka w szynie, stosowaniu niesleroidowych Icków przeciwzapalnych i odesłaniu pacjenta do specjalisty chirurgii ręki.
li. Leczenie. Nastawiając, stosuje się w ycią g z przeciwwyctągiem, po wcześniejszej pretnedykacji
chorego.
Po
repozycji
ponownie
badane
są struktury
nerwowo-
-naczyniowe, a kończyna jest unieruchamiana w szynie ze zgięciem w stawie łok ciow ym pod kątem unierucham iających.
90 stopni.
N ic
należy stosować okrężnych opatrunków
Ramię
j llH lir j K R A Z Y
P R Z 11«;I ) R A i V I ( 1 1 i N I A , Ł O K C I A ,
R A M IE N IA
I
B A R K U
dający w projekcji bocznej objaw w złamaniach ińeprzermeszezoiiycłi.
P rz e d ra m ię . '/.łamania trzonów kości łokciow ej i prom ieniow ej często występuję łącznio i zazwyczaj są przemieszczone; dlatego po stwierdzeniu złam ania w obrębie jednej kości przedramienia druga należy poddać dokładnem u badaniu. W y m a g a n e jesl dokładne badanie pod kipem istnienia obrzęków, deform acji i m iejscow ej Ikliw ośei. Większość złamań
łi. Leczenie złamań przemieszczonych polega na olw artej repozycji złamania i jego w ew nętrznym zespoleniu oraz na przyjęciu pacjenta do szpitala celem obserwacji nerw ów i naczyń kończyny. 2. Złamania bliższej części kości ruinieiiiiej to złam ania szyjki anatomicznej, szyjki chirurgicznej, guzka większego, guzka mniejszego lub złamania trzonu kości ramiennej. a. Powikłania, '/.łamania szv|ki anatom icznej mogą powodow ać upośledzenie imac/yuienia głowy kości ramiennej i jej m artw icę. Znacznie przemieszczone złamania szyjki chirurgicznej oraz złam ania trzonu kości ramiennej mogą powodow ać uszkodzenie splotu barkoweuo i naczyń. Znacznie przemieszczone złamanie guzka większego może pow odow ać uszkodzenia pierścienia rotaiorów.
Z lu iiiu iiie - z w ich n ię cic M o id e g g ii jesl złam aniem bliższej częśei kości łokciowej ve zw ichnięciem u lo w y kości prom ieniow ej w sła w ie łok ciow ym . Leczenie lego typu złamania u dorosłych w ym aga nastawienia operacyjnego i zespolenia wewnętrznego. D zieci si| leczone zachow aw czo zam knięlę repozycją i unierucbomieniein. J . Złamanie Kafcnzzicgo (złam anie dalszej części trzonu kości promieniowej) jest często związane ze zw ichnięciem w sław ie prom ieniow o-łokciow ym dalszym; często uwa/a się to złamanie za odwrócone złamanie Moideggii. Z d jęcie wykonane w projekcji Al1 może w y k a z y w a ć je d y n ie małe poszerzenie przestrzeni promieniowo-lokeiowej dalszej W projekcji bocznej kość łokciow a jest przemieszczona grzbietowo. Leczenie topu
4.
repozycją.
Łokieć i.
I). Leczenie. Je że li nie stwierdza się obrażeń nenvow o -naczyniowych, to na oddziale pomocy doraźnej złamania te są unierucham iane na temblaku z .dodatkowym dobam lażowam em kończyny do tułowia, a pacjent jest odsyłany o ło dalszej obserwacji .szpitalnej.
nastawieniu i w ew nętrznym zespoleniu.
Z ła m a n ia trzonu kości promieniowej. I I dorosłych przemieszczone złamaniu tizndii kości prom ieniow ej w ym agają operacyjnego nastawienia i zespolenia wewnętrznego n zewnętrznego. 11 dzieci złam ania przemieszczone można czasami leczyć zanikli ę ■!
1
Podwirhnięcie głowy ko.śei promieniowej (ło kieć opiekunki do dziecka) obstawaj1 s|i jedynie n dzieci poniżej 7 r.ż..; jest ono spow odow ane nagłym pociągnie11nawróconą rękę (Izn. przez pociągnięcie dziecka za rękę). D ziecko na pozoi nie zg
tłuszczow ej” , występuje jed ynie
nerwów' pośrodkowego, łokciow ego i prom ieniow ego, przecięcie tętnicy ramiennej, przykurczu niedokrwiennego Vo lkm ana (zespól ciasnoty przedziałów p o w ię z io wych; zoli. V II).
Złamania od uderzenia palkę, l/.w. gladialorskie, to niepr/.emieszczone złamania kości łokciow ej, spowodowane bezpośrednim uderzeniem w przedramię. Złamania te s;j unierucham iane w szynie d loniow o ramiennej; w ym agaj:) .szczegółowej dalszej kontroli.
złamania polega na operacyjnym
„podtiszeezki
a. Powikłania. Złam ania te często powodują powstanie ostrego obrzęku, urazów;
przedramienia nic, powoduje urazów naczyn io w ych i n erw ow ych.
I.
I
1. Złamania częśei dalszej kości ramiennej to zazw yczaj złam ania nadklykciow e n dzieci i złamania międzyklykciowe (śródslawowe) u starszych. K rw ia k śródstawowy,
"S ] Bark
3
y ł. Urazy stawu barkowo-oho,językowego (rozdzielenie barku) są urazami powszechnymi, a. Klasyfikacja. K la syfik a cja łych urazów jesl oparła na liczbie uszkodzonych więzadeł. , < (1) T y p 1 charakteryzuje się skręceniem stawu. Staw jest tkliw y, ale nie dochodzi do jego rozerwania, (2) Typ || charakteryzuje się rozerwaniem jednego więzadla i m ałym poszerzeniem stawu barkowm-obojczykowego. Ponadto może występować niewielka deforma cja, uwidaczniająca się po zbadaniu przeciwnego stawu hafkow'o-ohojczykowego.
‘a
680
| Koy.iI/.iiil
18 I II
I)
N a g le /a g ru żrniu i>rlupe.lveznL. I
(3)
T y p I I I charakteryzuje się rozerwaniem wszystkich więzadel i znacy.nyn) poszerzeniem stitwu barkowo-obojezykowego. h. L e cz en ie wszystkich trzech stopni urazów polega na stosowanm okładów z )uciu Ick ó w przeciw b ó low ych i unieruchom ieniu na temblaku. Trzeci typ urazu dodap kow o może w ynuigać n;istawlcnia i zaopatrzenia operacyjnego.
2. Zw ich nięcia panewkowo-rainienne a. Z w ic h n ię c ia
przed nie,
w
których
dochodzi
do
przemieszczenia
głowy
3.
L e cz en ie polega na reanim acji z podawaniem d o żylnym p łyn ó w i preparatów krwi unieruchom ieniu m iednicy i ostrożnym poszukiwaniu obrażeń współistniejących. W ym a g a n a jest konsultacja ortopedyczna. Z łam an ia stabilne, nieprzomieszczone w y m a gają w leczeniu je d y n ie pozostawania w łóżku. Inne /kim ania m ied nicy mogą w ym acać operacyjnego nastawienia i zespolenia.
■jTj i« » « '™
ramiennej do przodu od panewki i do dołu w stosunku do wyrostka kruczego, V| najczęstszym i zwichnięci,'m ii. O bserw uje się spłaszczenie burku od strony bocznej’
1. T y ln e z w ic h n ię c ia b io d ra występuj;) u Ot)',/ pacjentów: dochodzi do nieb, gdy siła jest przyłożona od przodu na zgięte kolano. Noga jest skrócona, zrolowana do wewnątrz i przyw iedziona.
ii głow a kości ramiennej jest m acalna od przodu. (1) P o w ik ła n ia . Przedniem u zw ich nięciu barku często towarzyszą ''■łamania guzku większego, złam ania g ło w y kości ramiennej, rozerwanie pierścienia rotatorów rozerwanie tętnicy pachowej, przejściow e uszkodzenie n e rw u pachowego.
a. Powikłania. Często ze zw ich nięciam i biodra występują /.kimania panewki i z łam a nia
udowej.
Z w ic h n ię c ie
biodra
może
spow odow ać
przerwanie
naczyń
I). Leczenie polega na zamkniętej .rcpozyeji z w ich n ięcia w znieczuleniu ogólnym . Z w ic h n ię c ie pow inno być odprowadzone w ciągu b li od urazu.
jest o dsyłany do lekarzu ortopedy celem dalszego leczenia. b. Zwichnięcia tylne często występują w następstwie upadku lub w czasie napadti padaczkowego. Z w ic h n ię c ia tylne ez.ęslo pozostają klinicznie nie rozpoznano; dopiero w ykonanie badania radiologicznego bocznego barku lub „łopatki Y" pozwala ustalić rozpoznanie. 3. Z ła m a n ia o b o jc z y k a są najczęstszymi złam aniam i okresu dziecięcego. Dochodzi ilu nieb w następstwie bezpośredniego uderzenia w bark; większość złamań występuje
'
kości
pom iędzy panewki) a kością udową, powodując powstanie m artw icy aseptyeznej g ło w y kości udowej. Także powszechne pow ikłanie stanowi;) uszkodzenia nerwu kulszowego.
(2 ) Le cz en ie. O pisano w iele technik rcpozyeji; w iele z nieb jest stosowanych mi oddziale pom ocy doraźnej. Poniew aż w przeszło ó ()% dochodzi do nawrotu zw ichnięć, w leczeniu po rcpozyeji zw ich nięcia stosowany jest temblak, a chory
iv środkow ej jednej trzeciej. D latego u każdego pacjenta z urazem barku nałoży dokładnie obejrzeć i obmacać obojczyk na całej długości. W iększość złamań obojczyka
681
t
2. /.łuszczenie głowy kości udowej może w ystępow ać obustronnie i najczęściej jest obserwowane u chło p có w w wieku pom iędzy 10 a lii r.ż. Przyczyna /.łuszczenia jest nieznana; na o b jaw y składają się: stopniowo narastający dyskom fort w pachw inie po aktywności fizycznej, ból kolana, sztywność biodra i chrom anie. W projekcji bocznej K T G biodra widoczne jest niew ielkie przemieszczenie ku tyło w i płytki nasadowej, beczenie polega na całko w itym zakazie obciążania kończyny i odesłaniu chorego do ortopedy celem ostatecznego ustalenia rozpoznania i leczenia, 3. R o p n e z a p a le n ie sta w u b io d ro w e g o występuje zazw yczaj u dzieci młodszych niż czteroletnie; jest ono najczęstszą przyczyną bólów biodra u niemowląt. N ajp o w szech
goi się w ciągu szoseiu tygodni, bez powikłań. a. Z łam an ia nicpr/.cmics/.c/.one wym agajij jed ynie unieruchom ienia na temblaku, b. /.łamania przemieszczone nie w ym agają natychm iastowej rcpozyeji, lecz. jedynie
niejszymi patogenami są S tn p liy lo e o e e n s, StrephH-occn.s i /h ie n u ijiliih ts ¡iijlu e n : <(<-. U pacjentów w ystępuje ostre ograniczenie zakresu ruchom ości stawu biodrowego, który
leczeńi;t unieruchom ieniom ósem kowym .
jest ustaw iony w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Rozpoznanie ustala sic po aspiracji treści stawu biodrowego z użyciem fluoroskopowej prow adnicy. Na leczenie składają się: przyjęcie chorego na oddział, podawanie dożylne antybiotyków i w miarę możliwości drenaż stitwu biodrowego.
U R A Z Y M IE D N IC Y . B IO D R A
I UDA ID
y
| M ie d n ic a . Z ła m a n ia m ied nicy są złam aniam i powszechnym i. Z w y k le są wynikiem lęgi1):" urazu doznawanego podczas w yp ad ków ko m u n ikacyjn ych . W sz y sc y pacjenci z tira/ami m nogim i powinni być wstępnie podejrzewani o złam ania m iednicy, dlatego należy w ykonać badanie radiologiczne lego obszaru. Z łam an ia, które powodują poszciwnir spojenia łonowego, są złam aniam i niestabilnym i.
1. Rozpoznanie. Mechanizm
urazu i
wyniki
badania fizykalnego tlz.n. ból
przy [Mlpariń
zazw yczaj pozw alają stwierdzić złam anie m iednicy. 2. O b ra ż e n ia w sp ó łis tn ie ją c e i p o w ik ła n ia ii. D o powszechnych w spółistniejących obrażeń należą obrażenia narządu«' brzusznej, złam ania kości udow ej, obrażeniu pęcherzu moczowego i cewki uuk /' wcj. obniżenia po ch w y i uszkodzenia korzeni nerw ow ych. Badanie przez uJI1.sporadycznie
u jaw nia
przemieszczenie
prosim y
ku
górze
(wskazując na «o
urologiczny i lub krew w od bytn icy ( w skazując na uraz sródbrzusztiy). I). M ied nica jest niezw ykle imac/.ynioiia. dlatego u chorych z jej złamaniami krwinurrjest główną przyczyni) śmierci. Bardzo częslo dochodzi do krwawienia zil0l,g ' nowego, a w przestrzeni zaotrzewnowej może się zgromadzić do 6 lili()" ,r'
1 1 ,1 0
1. Złamaniu iniędzykręlarzowo najczęściej występują u osób starych, są następstwem upadków lub w yp ad ków komunikacyjnych. Kończyna jest skrócona, przywiedziona i ułożona w rotacji zewnętrznej. Ru ch w biodrze lub obciążanie kończyny powoduje występowanie ostrych dolegliw ości spolenia przez chirurgii ortopedę.
bólow ych. Z łam an ie
w ym aga operacyjnego ze
2. Złamania podkrętarzowe zazwyczaj są następstwem upadków lub w yp ad ków kuimmi kacyjnyeh. O b ja w y obiektyw ne i subiektyw ne są podobne do stwierdzanych w złam a niach m iędzykręlarzow ych. lecz złamania te mogą pow odow ać ostre krw aw ienie i gromadzenie się dużej ilości krwi w obrębie uda. Konieczna jest konsultacja ortopedyczna celem ustalenia ostatecznego leczenia. 2. Zliiimuiia
Ir/.oim kości udowej zazwyczaj występują u młodych dorosłych i są
następstwem upadku lub w ypadku kom unikacyjnego. N a oddziale pom ocy doraźnej złamanie powinno zostać unieruchom ione w szynie z użyciem urządzenia w y c ią g o wego, m ocującego szynę do kolana i skipy. 1’acjcnl w ym aga In nu;i szpitalnego, uastawienin złam ania i zespolenia z użyciem pręta śródszpikoweno.
ko/d/.ial
IX
V
N a g le zagrożenia o rtop edyczne j
A
633
a. Z łam an ia licz wgniecenia powierzchni stawowej mogą być leczone zachow aw czo z zakazem obciążania kończyny.
I\ 'i ) L A I N A
I). Z łam an ia z w gnieceniem powierzchni stawowej wymagają operacyjnego nastawie Ro z p o z n an ie. Mailując, należy /aw.N/.c p o ró w n yw ać kolano urażone /. kolanem z d r ó w , N ależy ocenie chód pucjeula. stopień czynnego /.gięcia i wyprosili kolana, a także obeeiioś'urazów skóry i obr/.ękow. K o lan o jesl szczegółowo ob m acyw an e poił kalem istnienj. miejsc tkliwych na ucisk, obecności w ysięku, krw iaka śroilslaw ow cgo oraz zwiększeni'' temperatury kolana. a. Testy przywiedzeniowc i od wiedzeniu we sta w u kolanowego powinny być wykonu* podczas ucisku kolana od boku przy tilrzym yw aniu przez chorego kolana w zgięciu pod kalem 30 slopni. (’rzez porównanie w iolkości kolana uszkod/oiu. " o /, kolanem zdrowy,,, można ocenić slupie» uszkodzenia (jeśli je s l) więzadel pobocznych przyśrodkowego i bocznego. I) pacjentów z ostrym urazem slawu kolanow ego ocena wiolkości stawu może, hyc (rudna z powodu islnieuia krwiaku śroilslaw ow cgo lub bólu. I). Tosi Lachmana. W celu w ykonania lego icslu badający stabilizuje udo swoją lewą ręka, prawą /.as ch w y ta kończynę od tylu poniżej kolana. G d y kolano jest zgięie (|n 30 slopni. prawij ręką pociąga kończynę do przodu. Przem ieszczenie większe niż. 5 im„ w porównaniu ze stroną zdrową św iadczy o częścio w ym lub całko w itym uszkodzeniu więzadla krzyżowego przed niego.
3
Urazy szczególno a. U ra z y lą k o lk o w e zazwyczaj powodują powstanie krw iaka .śroilslawowcgo, występowa nie trzasku przy ruchu lub zablokow anie stawu w częściow ym zgięciu. Jeżeli podejrzewa się uraz ląk o ik o w y, to pacjent powinien być kontrolowany przez ortopedę, b. .Skręcenia. U razy w ięzadlow e powodują powstanie krw iaka śródstawowego, chyba k dojdzie do całko w itego rozerwania lorebki staw ow ej. N ie w ie lk ie urazy więzadlowe powoduj;), że kolano pozostaje stabilne, w leczeniu stosowane są: unieruchomienie w szynie, okłady z lodu, elew acja kończyny. M o ż liw e jesl chodzenie (zależnie od tolerancji chorego). W ięk sz e obrażenia w ym agają konsultacji ortopedycznej w celu ustalenia ostatecznego postępowania.
'Zwichnięcia
piszc/.elowo-udowe nie są powszechne; często zdarzają się samoistne nastawienia zw ichnięć. Podejrzenie lego urazu jesl ważne z. powodu ryzyka uszkodzeń więzadel, tętnicy podkolanowej i nerwu strzałkowego. Wymagane są:
' j j l .Staw sk o k o w y
1. Skręcenia. Skręcenia slawu skokowego najczęściej dotyczą więzadel obocznych bocznych i są następstwem działania s iły odwracającej. Skręcenie może być stop niowane zależnie od klinicznej oceny liczby uszkodzonych więzadel. a. Skręcenia pierwszego i drugiego stopnia są leczone okładami, lodem, uniesieniem kończyny i unieruchom ieniem .
I). Skręcenie trzeciego stopnia wym aga konsultacji ortopedycznej i może wym agać leczenia operacyjnego. 2. Zwichnięcia. Zw ich n ięcio m slawu skokowego zazwyczaj towarzyszą złam ania kosicie Slaw powinien zostać nastawiony przez zastosowanie w yciąg u w osi i unieruchom iony. W ym agan a jest konsultacja ortopedyczna.
3. Złamania. Do złamania kostek dochodzi zazw yczaj, gdy staw jesl silnie przyw iedziony; może mu tow arzyszyć złamanie aw u lsyjn e jednej z kostek: albo przyśrodkow ej, albo bocznej (od pow iednio piszczelowej lub strzałkow ej), /.łamanie kostek może być leczone albo przez, zamkniętą repozyeję. albo przez operacyjne nastawienie i z e spolenie zależnie od typu i złożoności złam ania. Ostre urazy w ięzad low e są powszechnie związane ze złam aniam i kostek. 7TJ Stupa
mechanizm urazu wiąże się z upadkiem z wysokości. Z ła m a n ia te często są związane z innymi urazami kończyny dolnej lub kręgosłupa. l)o nastawienia tych trudnych złamań zazwyczaj konieczna jest konsultacja ortopedyczna. 2. ' / . ł a m a n i a k o ś c i ś r ó d s t o p i a . Z łam an ia awulsyjne podstawy piątej kości śródstopia należą
Zwichnięcie boczne rzepki laiw o rozpoznać w badaniu fizykalnym . Nastawienie
tlo najpowszechniejszych złamań kości śródstopia. M echanizm złamania polega na zgięciu podes/wowym stopy i je.) odwróceniu; pacjenci często mówią, że pośliznęli się podczas chodzenia. Złam ania te często nie są rozpoznawane, gdyż. miejscowa tkliwość jesl
nastawienie zw ich nięcia
wykonanie arlcriogratnu. przeprowadza się następująco: utrzym ując kończynę zgiętą w stawie biodrowym,
prostuje się slaw k o lan o w y i przesuwa rzepkę na w ła ściw e miejsce,
N i, KÍSiSL. —
być zespól ciasnoty
i konsultacja ortopedyczna oraz zwyczajowa
wczesne (3)
nej. Powikłaniem złamań Irzoitu kości piszczelowej może przedniego przedziału pow ięziow ego podudzia (zob. V II A ).
1. Złamania kości piętowej należą do najpowszechniejszych złamań slępu. Z azw yczaj
e. Zwichnięcia (I)
nia i uniesienia w gniecionego fragmentu kostnego. 2. Złamania trzonu kości piszczelowej są powszechne u dzieci zazwyczaj są spowodowane działaniem siły skrętnej. Z w y k le dochodzi także do złamania kości strzałkowej. Z łam an ia te w ym agają nastawienia, unieruchom ienia i kontroli ortopedycz
cechą charakterystyczną skręceń. Na lec/cnie składają się zakaz obciążania i kontrola.
d. '/.łamania mogą hyc następstwem urazu bezpośredniego rzepki. Proste nieprzemicsz-
3. '/.łamania paliczka są złam aniam i pow szechnym i; zazw yczaj są następstwem działania
czone /łam ania są leczone zachow aw czo unieruchom ieniem . Rozkawałkowane btb przemieszczone /.łamania mogą w ym agać operacyjnego nastawienia i zespolenia.
urazu bezpośredniego na palec. Leczenie polega na nastawieniu złamania poprzez zastosowanie w yciągu w znieczuleniu m iejscow ym . Z ła m a n y palec jesl następnie tm ienicham iany przez przym ocow anie go do palca sąsiedniego lub przez założenie gipsu marszowego,
URAZY P O D U D Z IA , STAW U S K O K O W K G O
I STOPY U J 1’O W t t C L A M A
Podudzie l.
U R A Z Ó W
O RTO PED YC ZN YC H
Z ł a m a n i u p o w i e r z c h n i s t a w o w e j p i s z c z e l i powszechnie dotyczą górnej powicizdlfll
Zc.s|}ł)l ciasnoty przedziałów powięziowych jesl skrajnie ciężkim pow ikłaniem urazów
kłykcia b o c z n e g o , lecz m o g ą d o t y c z y ć lalc/.e kłykcia p r z y ś r o d k o w e g o . 7.1a m ‘ml,| mogą być im dne do rozpoznania na podstawie badania fizykalnego i radiolog!1--
oilopedycznych. kióry wcześnie nie rozpoznany i nie leczony powoduje irwnhj uiraU; ^ynności kończyny.
684
| K o zd z ial
I»
V "
A
1. Patogeneza. f
N n alu /.a,!.'in/AM)i;s n rn»|Rnlyty.in.- |
Zespól ciasnoty przedziałów powięziowych rozwija się, ¡,(|y e¡.
,
we.wnąlrz przedziału pow ięziow ego przekracza 20 mm lig . Doprowadza V ' ! 1' zmniejszenia przepływu krwi przez naczynia włosowate, prowadząc tlo niedokrwic • i m artw icy mięśni i nerwów. Z esp o ły ciasnoty powstają albo w następstwie -/.„„'¡¡a' \
685
szenia się’objętości przedziału pow ięziow ego (zazw yczaj w następstwie zaciskający1':1 !' opatrunków gipsow ych lub strupów pooparzeniow yeh), albo zwiększenia zawaimś'* przedziału pow ięziow ego (zazw yczaj spow odow anego krw aw ieniem do przedzio' pow ięziow ego lub obrzękiem !. Badan ie ob m acyw aniem przedziału może nie Wykazy' H i śvńć obrzęku. 2. O b ra z k lin ic z n y : ból mięśni w spoczynku, naw racający przy ruchach, tkliwość m ięśniowa. Później mogą w ystąpić o b jaw y n icd oczulicy (liipcstc/.ji) w obszar/y zaopatrywanym przez nie.dokrwiony nerw. Z an ik tętna na obwodzie występuje później
f
PYTANIA
KONTKOLNE
p s l i i i z ó w k a : Po każdym pytaniu luli niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi luk uzupełnień twii tdzenia (oznaczonych liicram i). Z każdego icłi zcslawtt w ybierz j e d n ą , (¡ijlcpszt) odpowiedź luli j e d n o , n a j t r a f n i e j s z e uzupełnienie.
po m artw icy mięśni. 3. Ro zpo znan ie.
Ustalenie
rozpoznania
zespołu
ciasnoty
powięziowej
we wczesnym
okresie może być trudne. Podejrzenie zespołu ciasnoty musi być oparte na umiej, scowieniu bólu i wiedzy o ostatnim urazie. Zespól ciasnoty zwykle rozwija się w obrębie przedramienia (zazw yczaj w następstwie złamań uadklykciowych), ręki, mb (z w yk le w następstwie urazów zm iażdżeniow ych) oraz podudzia (zazwyczaj w następy, w ie złamań kości piszczelowej). a. R o zpo znan ie ró żnico w e bólowej kończyny może dotyczyć zespołu ciasnoty' przedziałów p o w ięziow ych, złamań, naciągnięcia mięśni, stłuczenia mięśni, /¡ń krzcpicy żyluej i zapalenia tkanki łącznej. b. Ro z p o z n an ie ostateczne jest ustalane po nakłuciu przedziału igłą z manometrem rtęciow ym lub elektronicznym w celu oceny ciśnienia panującego wewnąli/ przedziału. 4. Leczen ie, ( ’¡śnienie większe niż 30 mm słupa rtęci stanowi wskazanie do pilnej rasejotom ii na sali operacyjnej. W y k o n u je się ją przez podłużne nacięcie skon i powięzi celem uwolnienia zawartości przedziału oraz zmniejszenia ciśnienia w jegu wnętrzu. "~b 71 /.upalenie kości może wystąpić u pacjenta po otw artym złamaniu kości lub w następstwie /objesm operacyjnego zespalania kości. W celu zapobieżenia wystąpieniu zapalenia kości u pacjentów z otwartym i złamaniami należy stosować następujące środki ostrożności: 1. P ro fila k ty k a a n ty b io ty k o w a (Izo. podawanie dożylne celalosporyn lub aminoglikozy d o w ) jest zlecana na oddziale pomocy doraźnej. 2. .Staranne p łu k a n ie i c h iru rg icz n e o p ra c o w a n ie ra n y na bloku operacyjnym. ( '. I P łu c n e z ato ry tłuszczow e powstają, kiedy lln.sz.cz szpiku kostnego dostaje się do krążenia „ „ „ i /ylijego, prowadząc do upośledzenia oddychania. P o w ik ła n ie to rozwija się zazwyc/Jj w ciągu kilku dni od złamania kości długiej. - ¡ T l M oże wystąpić martwica aseplyezna fragmentu kości, powodując konieczność wszczepu" " “ “ I nia endoprotezy. K. | B r a k zrostu stwierdza się. gdy złamanie się nic goi. W a d liw y zrost występuje wówczas, gdy kość goi się w przemieszczeniu. ( j . I U s z ty w n ie n ie staw u lu b p o urazo w e z m ia n y z w y ro d n ie n io w e s t a w ó w mogą wystąi w nasiępsiwie /Jaman.
Pytanie 1
(B )
iUelni mężczyzna zghisza się na oddział po 1iicy doraźnej, skarżąc się ua Siół nadgarstka.
i zwiększenia drętwieli w ciągu kilku d n i" ( ( ') ..Możesz kontynuować normalną d z ia ła l ność. ale na noc unierucham iaj nadgarstek” (D ) ,,Stosuj lod według wskazali, unieś rękę i nie używ aj ręki w ciągu kilku tygod n i"
IWknąl sit.' 11:1 podjeździe o trójkołow y rower .»ojcao syna i uparli do przodu na wyproś t,winią lewą rękę. Pacjent jest praworęczny. Manie fizykalne ujaw n iło znaczny obrzęk j;,vcj!i) nadgarstka. Badanie radiologiczne nad ■■jrslka w projekcji przednio-lylnej ( A P ) i bocz. iujwykazało w części dalszej kości prom ienio joj obecność cienkiej linii przejaśnienia ,1 przebiegli poprzecznym. N ic stwierdzono «litego przemieszczenia, załam ania kątowego ;/,y deformacji. I. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpo znanie'.' ' iA)Typ I złamania Sallera-I larrisa dli Drugi stopień skręcenia stawu kowego
nadgarst
■ (.’) Złamanie M onteggii d>) Niuprzcmieszczone mtetiiowej 1:1 Złamanie ( ’ollesa
złamanie
kości
pro
W |aki sposóli uraz powinien zostać unie Mioniiony? V) /.atlne unieruchom ienie nie jest konieczne U) Opatrunek u ciskow y 11Szyna . 1*1Okiężny opatrunek unierucham iający ■ł z.e.spolenie chirurgiczne -'■0 f w in należy poinform ow ać pacjenta ” ,c,l wypisaniem z oddziału pom ocy doraź •Ą 'Ddwoj ihhI'1 ii tri powróci tło stanu prawi'-iłowego w etasm kilku tyg o d n i"
,,Pow inieneś spodziewać się silnego bólu
4. Ja k a jest najbardziej powszechna w obrębie ręki?
infekcja
( A i /.asirzal (Iś ) '/.aiiokeica ( ( ’) Zapalenie ścięgien (SM Z.npałenie tkanki łącznej (Iż) Ropne zapalenie stawów 5. M atka przyprow adziła sw oją -fletnią córkę na oddział pom ocy doraźnej, ponieważ zauwa żyła. że od 3 li dziecko unika używ ania prawe go ramienia. 1.c.karz dyżurny rozpoznał pod wiehnięeic głow y kości prom ieniow ej. Które z następujących twierdzeń zgadza się z rozpo znaniem ? " (A ) M atka powiedziała, że wcześniej szarpnęła za rękę sw oją córkę, w ciągając ją / u licy na chodnik, gdy obie szły do przystanku autobusowego ( I ł ) Pacjentka płacze z powodu nieszczęścia. łokieć jest obrzęknięty i tk liw y ( ( ’) Pacjentka utrzymuje swój łokieć w od w róceniu i w yproście ( I ) ) Badanie radiologiczni' ujawnia /łamanie n ad kłykcio w e kości ramiennej ( li) N astawienie urazu w ym aga stosowania le ków uspokajających i w yciągu (i. K lo re z następujących twierdzeń doive,-a eyel) /łam ania obojczyka są p raw d ziw e? (A ) Są one rzadko obserwowani- u dzieci
Nagle zagiiiżeiiia uitopeiiye/.ne J 686
t li) /ła m a n ia występuj;) w jednej trzeciej ob w odow ej oboje/y kn ( ( ' ) 1)o c lio (l/ .i do nieb w
następstwie
urazu
I x; z po.ś re; 111i eg o klatki piersiowej ll>) .ledynym unieruchom ieniem w ym aganym w złam aniach lic/, przemieszczenia jesl ( l i)
687
I 1-;<1/1l/.ial 1.3
temblak Przemieszczone
( ( ')
N ajpow szechniejszym typem zwiehnj jest zw ich nięcie przednie (,CUi
O J) Pacjenci nie w ykazują skłonności do w rotów zw ich nięcia . ( II)
Z w ic h n ię c ia nie wiążą się. ze, złamaniami kości ranuemiej Odpowiedzi: I- I) jl A 3
złam ania
obojczyka
za
zw yczaj w ym agają leczenia chirurgicz nego i często wiążą się z w ielom a p o w i kłaniam i 7. 3 1-letnia kobieta zgłosiła się na oddział pomocy doraźnej po upadku z pozycji stojącej. Skarży się na bóle prawego slawu kolanowego i niemożność obciążania kończyny dolnej le wej. W badaniu fiz yk aln ym nie stwierdza się palpaeyjuie tkliw ości w obrębie kolana, w y stępuje ona w obrębie biodra; prawa kończyna dolna jesl skrócona, zrolowana na zewnątrz i przyw iedziona. Ja k ie jesl najhardziej p ra w dopodobne rozpoznanie? (A ) T y ln e zw ichnięcie slawai biodrowego ( l i ) Z w ic h n ię c ie kolana ( ( ’) Złam an ie (izouti kości udowej ( I ) ) /.łamanie inięd/.ykręlarzowe ( l i ) /łuszczenie g ło w y kości udowej ii. Które z następujących twierdzeń d o ty c z ą cych zw ich nięć panewkowu-ram ienuyeh jest prawdziwe'.’ (A ) N azyw a się je także ,,rozdzieleniem barku" (H l Z az w ycza j nie może być rozpoznane, bada oiem fizykaln ym
9. Które rodzaje złamań są I'zadlvojprzeoc’/aty. w badaniu radiologicznym ? (A ) Z łam an ia kości lóileczkowatej (1!) Z ła m a n ia powierzchni stawowej piszczeli (C ) Z ła m a n ia piątej kości śródstopia (1)) Niepr/.emieszc/.onc
złamania
nadklyl,.
eiow e ( li) Z łam an ia Collesa 10.
N a czym polega badanie funkcji ruchowej
ręki'( A ) Hunkeję ruchow ą nerwu promieniowego testuje się polecając choremu odwiedzenie kciuka w b rew oporowi t li ) lam kcję ruchow ą nerwu pośrodkowego te stuje, się polecając choremu wyprostowanie nadgarstka w brew oporowi ((?! lam kcję ruchowa) nerwu łokciowego testuje się, polecając choremu rozszerzenie pak eów w b rew oporowi tl>) W celu oceny ścięgna zginaeza głębokiego poleca się pacjentowi zgiąć każdy bliższy li)
staw między paliczkow y (P IP ) W celu oceny ścięgna zginaeza powierz chow nego poleca się pacjentowi zgiąć każ.dv staw nuędzypaliczkowy dalszy (O lló
b (3), I! 3 l.i (2);
,'jp 2 b; Ul A 2 -C |I (3 2 f ( l ) | . 3-1) ‘|g i a (2)1- 3--letni mężczyzna, który potknął rowerek trzyko ło w y, najprawdopodobniej .przemieszczone złam anie kości promie■iftwj Ponieważ, jest dorosły, jego płytka admva jest zam knięta; dlatego podział .Sal.p.llarrisa tu nie występuje. Badanie ratlioa.'irziH' wykazało złam anie dalszej części ko,'j promieniowej, a nie skręcenie. Złam anie (biitregii w yw o łu je kątowa; ustawienie bliż,ej części kości łokciow ej i przemieszczenie ■I,wy knśfi prom ieniow ej w stawie lokcioZ,łamanie C ollesa oznacza grzbietowe aiowe przenm ,/i zt nie dalszej części kości ■¡oiitieiiknvej. Poniew aż w badaniu fizykaln ym -i stwierdzono żadnych deform acji, złamania tlnnlcggii i Collesa są mało prawdopodobne. \'ii|)i7xmiie,sze/one złamanie dalszej części ko
ci promieniowej
w ym aga unieruchom ienia (I,imania te zazwyczaj są unierucham iane .opatrunku gipsow ym lub w szynie z. w łókna U «litycznego. Szyny łagodzą obrzęk, iownrzy j-ijcy większości złamań, dają mniejsze prawiżfiulobieiislwo w ystępow ania odleżyn, upojAlft'nia ukrwienia lub uetirapraksji. W czasie ;ii/yly kontrolnej można założyć okrężny opalhiiil: unieruchamiający. Nieprzemieszezone ■’imania dalszej części kości prom ieniowej za ;wyczaj nie wymagają lei zenia chirurgicznego :'iwacyjnej stabilizacji złamania. Pacjent powi,■.‘«/.ostać poinformowany o konieczności cle•eji kończyny, stosowaniu szyny przez cały ■'A wykonywaniu z im n ych"o kład ó w z prze , ‘Wi w ciągu 2-1 li. /kim an ia wym agają więcej ’ lillai tygodni J o wygojenia. Każdy pacjent ¡'jakimkolwiek rodzajem złamania wymaga 'W kontrolnej w ciągu 10 dni od złamania ■Miami wcześniej) celem upewnienia się, czy ¡■«ino. goi się prawidłowo i czy nic ma e M i powikłań. N ależy go poinformować -•"Wcc/.anśei poszukiwania pomocy medycz•;-)«eli boi zwiększy! się po unieruchomieniu ; ''Any. Zwiększony ból może być pierwszym a'fm powikłań, takich jak zespól ciasnoty działów powięziowych lub zakażenie.
4.
O d p o w ie d ź I! |ll I ) I a ( I )|. Zannkcica infekcja podstawy p a z n o k cia -jesl najczęstszą infekcją w obrębie ręki.
5. Odpow iedź. A | ll l B I j. Pn dw iehnięeie głow y kości prom ieniow ej (ło kieć opiekunki do d zieci) zawsze występuje u m ałych dzieci i naj częściej dochodzi do niego, gdy osoba dorosła szarpie silnie kn górze za w yprostowaną rękę dziecka. Pacjent nie w yd aje się zm artw iony, ale trzyma rękę w promicji i lekkim zgięciu. B a d a nie radiologiczne będzie p raw idłow e. N asta w ienie
jesl
szybkie
i
łatwe
do
wykonanija
poprzez supinaeję. 6. Odpow iedź, I ) ( I I I I) 3|. /ła m a n ia o b oj czyka są najczęstszymi złam aniam i u dzieci. Z az w yczaj występują w jednej trzeciej środr kowęj obojczyka i z w yk le są spowodowane działaniem urazu bezpośredniego na bark. J e żeli złamanie jesl przemieszczone, zazwyczaj wystarcza unieruchom ienie w aparacie ósem ko w ym . W iększo ść przemieszczonych złamań obojczyka goi się bez powikłań. N ieprzem iesz ezone złam ania obojczyka mogą być unieru chom ione na temblaku. 7. Odpow iedź. 1) [ I V C I |. Kobieta la n a jp ra w dopodobniej ma m iędzykręlarzowe lub pod krętar/.owe /.łamanie kości udowej. T y ln e z w i chnięcie stawu biodrowego powoduje skrócenie kończyny, rotację wewnętrzną i pr/ywiedzeińe. Z w ic h n ię c ia kolana zazwyczaj są sp o w o d o w a ne. urazami silniejszym i niż. z w y k ły upadek, w y w o łu ją obrzęk i tkliw ość kolana i nie p o w o dują rotacji zewnętrznej kończyny, '/.łamania trzonu kości udowej występują zazwyczaj u m łodych dorosłych i są następstwem w y p a d ków kom unikacyjnych, /łuszczenie g ło w y ko ści udowej występuje n dzieci młodszych niż. 16-letnie. 8. O dpow iedź. C 1111 1) 2). Najczęstszym z w i chnięciem panew ko w e ram iennym jest z w ic h nięcie przednie. Z w ic h n ię c ia mientte często są związane
panewkowo-raze złam aniam i
lii
guzka większej.;« kości ram iennej i złam aniam i g ło w y kości ramieimej. W 9 0 % zw ichnięcia le nawracają. O kreślenie „rozdzielenie barku” jest innym określeniem uszkodzenia stawu barko wo-obojczykuwe.go, a nie zw ich nięcia stawu
kości. Nieprzem ieszczoiie złamanie nadkłyk. cio w c może być przeoczone z powodu trU(|l)(l' ści w w y k ry c iu złam ania poprzez płytkę nasa-
panewko wo-ramiennego.
c io w ych może być stwierdzana bocznym poduszka tłuszczowa.
jest przeoc/.aiR' w badaniu radiologicznym . Złam an ie powierzchni staw ow ej piszczeli może być delikatne i często jest nie zauważane w badaniu radiologicznym . Z łam an ie kości lódcczkow alej może nie być rozpoznane do 10 dni po urazie. Z łam an ia podstawy piątej kości śródstopia s;j często nic zauważano, gdyż zdjęcie stawu skokow ego nic obejm uje lej
10. O d p o w ie d ź O |łl I* 2 e (l)| . Funkcjn ruchowa n erw ów pośroiikowego i łokciowego jest oceniana przez odwiedzenie kciuka i rog. szerzenie palców , oddzielnie. Nerw promienio w y nie zaopatruje ruchowa) ręki. bunkcja rucho wa lego nerwu jest oceniana na podstawie wyprostu nadgarstka. Ścięgna zginaczy głęhokieli zginaj;) dalszy staw międzypalie/kow y (1211’ ). a ścięgna zginaczy powierzchow nych zginaj;) staw m iędzypaliezkowy bliższe (P IP ) .
\^] -
oilla-
'
KTAPY G O J U N I A
S ili R A N Y
N a tych m iasto w a o d p o w ied ź tk a n k i na uraz. W w yniku uszkodzenia tkanek dochodzi do natychm iastowego co fn ięcia się tkanki, skurczu tkanki i skurczu naczyń, a także do agregacji płytek i do uczynnienia kaskady krzepnięcia, prowadzącej do w ytw orzenia się skrzepliny. ( k ły proces hemoslazy jest kom pletny, dochodzi do uw olnienia w azo ak lyw n ycli amin. p ow od ujących poszerzenie kapilar, i zaczyna- się grom adzić wysięk,
L^j
przemieszczeniem
Lnl
kątowym
LH
z
m ów i charakterystyczna deformacji) nadgar stka w kształcie obiadowego w idelca rzadko
ran
lud S lu m p ritinl. I). R y c lt lc w s k i
'
O d p o w ie d ź l i |JI I ) 2 I) (2 ) (a ;|. Z łam an ie
Collesn
nu z.cijęcin
U iJ
9.
le cze n ie
dową. Je d y n y m objawem raclioíogicznyu, w nieprzem ieszczonyeh złamaniach nadklyk
gaza z ap a ln a . W k ró tce po natychm iastowej odpow iedzi następuje gromadzenie się w ranie granulocytów i lim focytów . K o m ó rk i le kontroluj;) wzrost bakterii i zapobiegaj;) zakażeniu. W kontroli zakażenia biorą leż udział obecne w w ysięku m ununoglobuliny. M a k m lag i iagocylują rozpadle szczątki w ranie, pobudzają złogi kolagenu przez fibroblaslv oraz tworzenie się no w ych naczyń krwionośnych. N ask ó rk o w an ie. K om órki w arstw y rozrodczej zostają pobudzone w ciągu 12 li od urazu. Wstępne naskórkowanie może być zakończone w eiąigti 2d h. lecz większość ran wym aga kilku dni. D ojrzew anie naskórka jest procesem trw ającym kilka m iesięcy. Tw orzenie się n o w y ch n aczyń k rw io n o ś n y c h . Jest to zasadniczy etap gojenia się runy. licz iio w o pow stałych naczyń krw ionośnych, dzięki którym dostarczane są substancje odżywcze i tlen do gojącej się rany. kom órki odpow iedzialne za gojenie rany' nie byleby te stanie przeobrażać rany. Tw orzen ie now ych naczyń rozpoczyna się w a dniu i osiąga szczyt aktyw ności w dniu 7. 1’roces ten jest /ukończony do 21 dnia i nowe naczynia krwionośne zanikają w miarę dojrzew ania rany (tj. rozpoczyna się regresja). Synteza ko lagenu . ( Islatccziiie o w ytrzym ałości rany decyduj;) w łókna kolagenowe. W początkowym okresie lib ro eyly tworzą nic/organizowane cząstki kolagenu. W czasie następnych kilku m iesięcy i lal trwa proces rem odelownnia się kolagenu z wytworzeniem uporządkowanej sieci.
LízJ
| Koz.dz.ial
L uí¡M j
6 8 Ü
Obkiircz.anic się ra n y . '/.a obkniez.nnie się tany odpow iedzialne są m io fib ro b lasly. przekształcające początkowe uszkodzenie skóry w bliznę m niejszych rozmiarów.
lM fZ K D S Z P iT A L N lś Zaopatrzenie ra n
Z A O P A T R Z E Ń ile
RAM
przez osoby p rzy g o d n e
h Większość ran jesl wstępnie zaopatrywana przez osoby poszkodowane lub ich przyjaciół i członków rodzin. Chociaż rany wzbudzają rożnie nasilone em ocje, które
(W O
[ k ../ d / ia l
I"
ll_ ,\
W stę p n e leczenie ran J
w pierwszej ch w ili mogą w p ływ ać ujemnie na podejm owanie prawidłowy,*!, ,|,. większość ludzi odwołuje się do nabytej w ied/y. co po/wala podjąć stosowne d / h f ^ '' W ied zę n; Im l/ic zdobywają w czasie ćwiczeń prowadzonych przez różne ¡n- ‘ 'Wl'1 takie
jak
( zerwony
Krzyż, organizacje
sknulow.skie. .szkoły, czy
podczas icüii'd
oho/ów. 2.
B.
1‘ierwsza pomoc jest skierowana na opanowanie krw aw ienia i zapobieżenie da|v urazom i zakażeniu. W iększość krw aw ień może hyc opanowana dzięki bezpośredni^ uciskowi i uniesieniu, (id y brakuje m ateriałów opatrunkowych, można do tego celu użyć każdego czystego materiału, np. ręcznika. Należy unikać grubych war.siw materiału, ponieważ utrudniaj;) one dobry bezpośredni ucisk i mogą absorbować ,|u)e ilości krwi, czyniąc trudną do oceny utratę krwi. .leżeli nie można opanować krwotok,, to należy w pozycji leżącej oczekiw ać na wezwań;) medyczna pomoc doraźną
1 P o m o c u d zielan a przez personel m ed ycznej pom ocy d o raźn ej w w arunkach przetlsz p ita ln y ch . I)o zadań personelu medycznej pomocy doraźnej należy lachowe wstępne zabezpieczenie ran. Służb y te są wyposażone wi: w ła ściw y materiał opatrunkowy i Sij wyszkolone w technikach zaopatrywania większości ran. ('c le n i działań slnżh jinniocy doraźnej jest opanowanie krw aw ienia, zapobieganie dalszym urazom, ograniczanie zakaże nia, prowadzenie odkażania, zapobieganie odwodnieniu rany i zbielanie wartościowe»; w yw iad u i obserwacji.
69)
h. R a n y rę k i/ p rz e d ra m ie n ia zasadniczo p ow inny hyc zaopatrywane przez chirurgów ręki. Je śli pomoc chirurga ręki jest niedostępna, to zabiegi naprawcze prze prowadzają niektórzy chirurdzy plastyczni oraz urazowi, e. U ra z y ra m ie n ia o raz nog zazwyczaj są zaopatrywanie przez, chirurgów' ortopedycz nych. (I. O b ra ż e n ia szyi są zaopatrywane przez chirurgów urazowych luh ogólnych albo przez chirurgów specjalistycznych, e. R a n y k la tk i p ie rsio w e j i b rz u c h a pow inny hyc w większości przypadków' o c e niane przez chirurga ogolnego, ponieważ mogą one stanowić wrota do dużych jam eiala. , ■-' x W y w ia d . Kuszące jest przeprowadzenie rew izji rany bez, uprzedniego przeprowadzenia wywiadu z chorym . Jednak w iele składow ych w yw ia d u ukierunkowuje badanie i określa sposób postępowania; dlatego zasadniczym elementem terapii jest zebranie w yw iadu. 1. W y w ia d d o ty c z ą c y obecnego u razu a. M e c h a n iz m u razu . W powstawaniu ran uczestniczą trzy podstawowe mechanizm)': rozryw anie, napięcie i zgniecenie. C h ociaż w pow staw aniu rany mogą uczestniczyć wszystkie trzy komponenty, zazw yczaj jeden z nich jest czynnikiem dom inującym . M echanizm urazu ma wpływ' na zakres zniszczonych tkanek, ryzyko zakażeni;^, sposób leczenia oraz wdelkość blizny. i (1) R a n y typu ro z ry w a n ia są uszkodzeniami pow stałym i w w yniku działania ostrych obiektów (np. noża, szklą). R a n y te, charakteryzujące się niskim w skaźnikiem zakażenia, mogą hyc zaopatrywane szwam i pierw otnym i (zoli. V A ), a powstające w ich w yn iku blizny są niew ielkie.
iiT lT U
O C KN Ą RAN NA 01)1.)7,1 A L K R A T U N K O W Y M . Lekarze oddziałów pomocy doraźnej w Stanach '/.jednoczonych zaopatruj;) około I I m ilionow ran urazowych rocznic; z leeo powodu mus/.;) się oni w ykazać w ysokim poziomem wdedzy o leczeniu ran. I)u p raw idłow o prowadzonego procesu leczniczego potrzebna jest lekarzowi dobra znajomość anatomii, procesów gojenia się ran. m iejscowego znieczulenia, opracowywania ran i techniki szycia. Do celów leczenia prowadzonego w ramach oddziału pomocy doraźnej należy zapobieganie in ie k c ji, p rzy w ra c a n ie fu n k c ji i p rz yw ra ca n ie integralności fizycznej.
A.
J
B a d a n ie przesiew ow e 1. P o stęp o w anie A B C . U każdego chorego należy przed podjęciem innych tlziafan ocenie drożność ilrog oddechowych, akcję oddechów;) ora/, krążenie I A IH ). Jest istottte, aby krw aw ienie z rany mc od w ro cilo uwagi od zagrażających życiu obrażeń luk schorzeń. Należy przeprowadzić, zgodnie z A B C , badanie od głow y tło stop obejnHijąu' o bjaw y czynności życiow ych i stan psychiczny. W razie stwierdzenia nieprawkllowosu należy prowadzić dalsząi ocenę i korekcję lycli zaburzeń, zanim podejmie się (lals/i zaopatrywanie rany. 2. Sścótkie b ad an ie rany' po/.wniu lekarzowi ocenie zakres pomocy wymaganej ¡’!/j chorego. W w yniku oceny o k o licy ciała poddanej urazowi oraz leżących ptmi/rl struktur chory jest zaopatrywany w ramach oddziału pomocy doraźnej lub kieiow.ni) tu bardziej specjalistyczne Icc/enie ( np. w w ykonaniu chirurga plastyka, cliii Ul gn u.-O neg.o, chirurga teki. ortopedy). Je że li chory wym aga innych specjalistycznych konu lacji i działali, należy je zapewnić w jak najszybszym trybie. a. lia n y (w a rz y powinny być zasadniczo zaopatrywane przez chituiga 1' kn. aczkolwiek wysoko w yspecjalizow ani chirurdzy w zakresie chirurgii ust uszu. nosa i gardła m o g ą ; hyc pożądani do zaopatrzenia s/c/.cgołnyrh us/Ms
1warzy
(2) R a n y typ u n ap ięcia są spowodowane przez przedmioty o tępych krawędziach; uderzające w skórę pod kątem m niejszym niż 90 stopni, co często powoduje powstanie piata z uszkodzonych tkanek. O bejm ują one większą ilość tkanek, mają w yższy wskaźnik iniekcji i w ich następstwie powstają większe blizny. (3) R a n y typ u zgnieeeniow ego powstają w w yn iku sil d ziałających bezpośrednio na skórę pod kątem 90 stopni, powodujących miażdżenie skóry i tkanek leżących poniżej. Ran y le mają często nieregularny kształt (uszkodzenie gwiaździste) z obecną m aceracją brzegów. W skaźn ik zakażenia jest w ysoki, a blizny mogą być duże. h. Z a k a ż e n ie ra n y . M echanizm uszkodzenia ma w p ły w na stopień zakażenia rany. W czasie ustalania mechanizmu urazu istotne jest ustalenie w arunków środow isko w ych tow arzyszących ranie. R an y powstałe w otoczeniu w ysokiego stężenia czyn nikó w zakaźnych (np. kalii, śliny lub czyn nikó w organicznych) wym agają intensywnego oczyszczenia i przepłukania. N iektóre z tych ran są tak znacznie zakażone, że w ym agają zam knięcia w trybie odroczonym , e. N a ra ż e n ie na g o rąco lu b zim no. Ważne, jest ustalenie, czy chory luh miejsca dotknięte urazem b y ły poddane działaniu skrajnie w ysokiej lub niskiej temperatury. Inlorm aęje le pozwoli) lekarzowi ustalić, czy gojenie się rany będzie utrudnione przez zadziałanie zimna lub czy część powstałych zniszczeń tkankowych jest w yn ikiem działania oparzenia. —K ii od ch w ili jej powstania. Niektóre /. ran mogą być zamknięte bez. zwiększonego ryzyka zakażenia przed upływ em H - 12 h od ch w ili powstania. R an y twarzy ze względu na bardzo dobre ukrwienie, powodujące zmniejszone ryzyko zakażenia w porównaniu z innym i okolicam i eiala — zasadniczo mogą być zamknięte przed 12 2-1 li od ch w ili powstania. drugiej strony jednak zam knięcie ciężko zakażonej rany stopy może być niebezpieczne nawet po u p ływ ie zaledwie 3 h od ch w ili jej powstania.
W stę p n e
zwiększa
ryzyko
zakażenia
c. M oże być wskazane podanie środka przeciw bólow ego lub uspokajającego. Dzieci mogą w ym agać specjalnego uspokojenia lub unieruchom ienia (np. w nosidełku dla n iem o w ląt).
i niwie "o* **'*’ • *c.jsz%ttr
(2) l’o uzyskaniu danych o rozległości obrażenia lekarz musi być wyczul m ożliw ość obrażeń .struktur położonych głębiej. W iado m ości uzysku»» w . '**' ku zebranego w yw iadu powinny ukierunkow yw ać badanie, przed»»»»»'1 C h orzy mogą w yk a zyw a ć niechęć do opowiadania o innych urazach, jnyśk . Ż są one nieistotne, lub są zażenowani ze względu na mechanizm icli pówsguy1' albo um iejscow ienie. " ' '* . Fr/.e.szlo.ść ch o ro b o w a a. S c h o rz e n ia w.spóli.stniej:)ce. Na gojenie się rany
2. O p isan ie ra n y . B adan ie zasadnicze jesl odpow iednim momentem do odpow iedniego opisania rany. N ależy dokonać pom iarów rany. Runa powinna być uwidoczniona w całości. M oże zachodzić potrzeba delikatnego przem ycia rany w celu dokładnego uwidocznienia w razie pokrycia jej przez skrzepli) krew i włosy. Do oczyszczenia rany powodującego nieznaczny ból stosuje się zazwyczaj gazik nasączony roztworem soli fizjologicznej.
mają w p ływ m.in. cukrzyc
3. Stan fu n k c jo n a ln y zran io n e g o o b szaru . W stępne badanie zasadnicze to także czas do ocen)1sianu funkcjonalnego zranionej o k o licy, a także obszarów położonych dyslnlnic.
immunosupresja (np. spowodowana steroidami. A ID S , leczeniem raka) i ajkoholhn', C z y n n ik i te powoduj-.) zwolnienie, gojenia się rany i zwiększenie, wskaźnik' zakażenia. W tych przypadkach należy .szwy utrzym ać dłużej i rozważyć proiilnk' h.
Ważna jesl ocena sianu neurologicznego (tj. czucia, odruchów, s iły ) przed podaniem środka znieczulenia m iejscowego. Ruchom ość mięśni i ścięgien powinna być poddana ocenie w całym zakresie ich działania. N ależy ocenić układ n aczyniow y 11j. ciepłotę ciała, kolor skóry, czas w yp ełnienia zwrotnego kapilar. tętno).
tyczne podawanie antybiotyków. P o p rz e d n ie u ra z y . Chorego należy wypytać o przebieg gojenia się poprzednio doznanych ran. M oże to dać pewne wyobrażenie o skłonności chorego do gojeniu oraz powstawania blizn. N ależy zwrócić uwagę na liczbę blizn, zwłaszcza na blizny
zm ienione kcloidow o, ¡1 w odniesieniu do chorych z licznym i doznanymi poprzedni» urazami (zw łaszcza stwierdzonym i u kobiet) należy rozważyć, czy urazy te nie powstał)' w w yn ik u m altretowania tych osób w środowisku domowym. e. W ie k chorego. C horzy poniżej 2 r.ż. oraz powyżej 50 r.ż. maję wyższy wskaźnik zakażenia. N ależy rozważyć m altretowanie u dzieci i u osób starszych. (I. P a le n ie ty to n iu . Palenie tytoniu obniża ob w o d ow y przepływ krwi i zwiększa 10 zyko innych urazów naczyniow ych. U osób pakjeyeli rany umiejscowione w okuli, caełi zaopatryw anych przez unaezynienie dystalnc (np. na kończynach) goją się w olniej. e. S t a n o d ż y w ie n ia . C h orzy z niedoborami ż yw ie n io w y m i maj;) powolniejsze gojenie się ran oraz w yższy wskaźnik zakażenia. W tych przypadkach mo/e być konieczne o d żyw ianie uzupełniające. I.e k i. Stero id y i leki imnumosupresyjne spowalniają gojenie i zwiększają zagrożenie iniekcją. A sp iryn a może ham ować agregację płytek krwi i wzmagać krwawienie, Przedłużone krw aw ien ie może wystąpić u chorych stosujących warlarytię. Znrowno aspiryna, jak i w arfaryna mogą być przyczyną powstania w ranie pierwotnie zam kniętej krw iaka powodującego obrzęk i m ożliw e zakażenie. g. U czu le n ie . I .ckarz powinien w ypytać chorego o uczulenie na leki i materiały, ktote mogą być zastosowane do zaopatrzenia rany. N ależy wziąć pod uwagę itio/lme reakcje na środki stosowane do przem ywania skóry, środki znieczulenia lituj scowego. szw y, paseczki klejowe, maści antybiotykow e, antybiotyki i siodła
iS S I L l i C / i l i N I E R A N . (H ó w n ym i krokam i w p ra w id ło w ym leczeniu rany są b adan ie, eksploracja, oczyszczenie i p rz e p łu k a n ie . Czynności te p raw idło w o poprzedza prolilak tyka przeeiwtężeowa. przemycie, rany i znieczulenie w koniecznym zakresie.
3
Pro fila k tyka
przeeiw tężeo w a.
stanowi potencjalnie śmiertelną cltoioH'. której można w w ysokim stopniu zapobiegać. W s z y s c y chorzy z ranami powinni hyc w yp ytan i o stan swojego uodpornienia na lężec.
B a d a n ie zasadnicze 1. W y g o d a i bezpieczeństw o chorego a. C horzy powinni być bezpiecznie ułożeni przed rozpoczęciem badania lub !<-<-' j. W celu uchronienia ich przed upadkiem lub pi/ed sloczenicm się z w następstwie nagiej reakcji na ból bądź w w yn ik u odpow iedzi wa/owagalncj 1 * użyć relingów .
1’ro filaklyka
przeciw
tężcowi
jesl
integralną
częścią
leczenia rany. '1'ężcowi najlepiej zapobiega się dzięki odpow iedniem u postępowaniu z raną (obejmującemu badanie, eksplorację, oczyszczenie i przepłukanie) oraz im iium izacji; w połączeniu środki te zapobiegają prawie w I ()()'){■ rozw inięciu się choroby, im m unizacja pr/.eciwlężcowa jest bezpieczna u ciężarnych. W tnh. ló. I przedstawiono wskazania do uodpornienia przeciw tężcowi.
li. i Przemycie s k ó ry i p rz yg o to w a n ie n u ty . C elem przem ycia skóry jesl usunięcie m artwych szczątków tkanek i zmniejszenie liczby bakterii w okół rany. 1’rzed podjęciem dalszego opracowywania rany konieczne jesl zmniejszenie liczby bakterii i innych drobnoustrojów.
laliiii) 19.1. W skazó w ki do im m unizacji przeciw tężcowi
przeciw bólow e.
h. P ro lllu k tyk ii przeeiwtężeowa. lę ż e c
693
b. Chory powinien być ułożony w w ygodnej pozycji um ożliw iającej swobodne badanie i leczenie; czas potrzebny do przeprowadzenia łych procedur może się wahać od kilku minut do w ielu godzili.
0. Rozległość uszkodzenin ( 1) Dekarze mus/.;) uświadam iać sobie swoje ograniczenia w leczeniu ran W eiw e jesl próbowanie leczenia rozleglej rany na oddziale pomocy dor w klin ice; takie postępowanie pow ikłali u chorego.
lecze n ie ran j
R a n y bez zagrożen ia
R a n y ze .szczególnym
tężcem
zagrożen iem tężcem *
i Htv dawek lub mniej niż trzy daw ki i lu.y lub więcej daw ek; ostatnia ! dawka: 0 - 5 lal wcześniej
Td nic
Id - C l IC nic
; bzy lub więcej dawek; ostatnia 9awk.,; 5 - |() jai wcześniej
nic
Id
^■nuini/dcja przeciw tężcowi jest bezpieczna dla ciężarnych. Id ty/cowa.
i auatoksyuu tężcowa i hiumc/ór, lU t
Kdiiy /.aymżone tężcem charakteryzują się co najmniej jedną /. następujących cech: •0 li od powstania, ¿muce/yszezone, zakażone, martwicze, kłute, postrzałowe, miażdżone, oparzenia, odmrożenia.
694
1 Ru/.d/jal
i.
19 I V
W stę p n e lec/ cu le
li
Pow ierzchnia skóry wokol rany musi hyc przem yła w celu usunięcia krw¡ i ¡„ m artw ych sz.c/.ąlkow tkanek. I'.agodne przem yw anie lub szorowanie zazwyczaj m ' być przeprowadzone przed zastosowaniem znieczulenia miejscowego. W;\ż.'ne "'Vt' przygotowanie skory,“ jeżeli znieczulenie ma hyc w ykonane poprzez i n ic k c ję . (bluk^t'* nasiękową).
‘
I.e.ezenie ran często opiera się bardziej na powszechnym doświadczeniu niż batlani-t-i Na przykład woda utleniona nadal jest .stosowana przez niektórych lekarzy .specjalisty' pom im o że ma słabe działanie odkażające, a duże o d działyw anie toksyczne na tkanki l.ckar/e oddziałów pomocy doraźnej są zobowiązani znać zalety i wady roztwory które stosują, i być przygotowani na dyskusję, o tym z chorym i. 3. Do przem yw ania skóry przydatnych jest kilka ro/.tworow. Ro ztw o r do l'rzemyway skory powinien charakteryzow ać się szybkim działaniem i szerokim zakresem aktywno, sei przeciw drobnoustrojowej, '/.alely te muszą być brane pod uwagę ze względu m działania toksyczne roztworów na tkanki. Do najczęściej stosowanych preparatów do przem yw ania skory należą Povidone Iodine i chlorheksydyna. a. R o z tw o ry ¡Povidone io d in e. Ro ztw ó r Po vido n e Iodine jest silnym środkiem hakleriobójczym . M a szeroki zakres aktyw ności oraz wykazuje się szybkim działaniem ; jest jednak toksyczny na odsłonięte tkanki. Działanie toksyczne p owoduje obniżenie odpowiedzi im m unologicznej, dlatego wzmaga ryzyko zakażenia. Jest to doskonały środek do przem ywania skóry, ale nie powinien być stosowani w ewnątrz ran. i). <’h lo rh e k s y d y n a . Roztw or len ma um iarkow ane działanie bakteriobójcze, ale jeno działanie antyw irusow e nie jest dobrze poznane. D ziała toksycznie na tkanki w obrębie ran, dlatego nie powinien być stosowany na otwarte rany. c. 'N adtlenek w o d o ru , '/.c względu na słabe działanie pr/eelwbakleryjne oraz. znaczną toksyczność względem tkanek środek len nie powinien być stosowany do przemywa nia skóry czy przepłukiwania ran. M ożna go stosować do zm yw ania krwi zasuszonej lub skrzepłej krwi z. w ło só w (np. g ło w y ). N ależy zapobiegać dostawaniu się roztworu do otw artych ran. d. A lk o h o le . R o ztw o ry le maj:) również słabe działanie aulybakleryjne i są toksycz ne względem tkanek w obrębie rany. A lk o h o le mogą w y w o ły w a ć znaczny ból, gdy są stosowane wokol otw artych ran. i nie są dobrym i roztworami do przemywania skóry. e. Ile k s a c h lo ro fe ii. Ro ztw ó r len w p ływ a niszcząco na tkanki w obrębie rany. W ostatnich kilku lalach jego zastosowanie zostało drastycznie ograniczone.
2, Z n ie c z u le n ie reg io n a ln e jest zalecaną postacią znieczulenia w większości przypadków leczenia tan. b lo kad y tegionalne pozwalają podawać środek zniee/,ul;i)aey z. dala od miejsca /.tanienia (Id o ie może hyc bardzo bolesne) i u m ożliw iają dluzszą anestezję. Dodatkowo z zastosowaniem jednej blokady można zaopatrzyć w i n | niż jedną ranę. ¡i. D o znieczulenia regionalnego k w alił ¡ku ją się rany palców rąk i nóg, rąk, stóp, uszu, twarzy i ust. le małe obszary często mają ważne punkty orientacyjne. Znieczulenie m iejscowe powoduje zamazanie tych punktów i w y w o łu je obrzęk tkanek, co czyni rany trudniejszym i do zbadania, oczyszczenia, przepłukania i zam knięcia, li. W strz yk iw a n ie środka znieczulającego o dbyw a się zazwyczaj przez igłę rozmiaru 27 0 lub 30 0 . Dokładne u m iejscow ienie punktów blokad nerwów można znaleźć w różnych podręcznikach m edycyny doraźnej. 3. Z n ie c z u le n ie m iejsco w e a.
Z e względu na prostotę, szybkość i skuteczność w prawie wszystkich zranieniach zn ieczu len ie n asię ko w e jest najczęściej stosowaną postacią znieczulenia miijjseowego. ,S tosuje się dwa podstawowe sposoby podawania; ¡ (1) N a s lrz y k n ię e ie tk a n e k w sposób ró w n o le g ły (b lo k a d a o b sza ru ). Środek znieczulenia m iejscowego jest w strzyk iw an y przez nieuszkodzoną skórę w po bliżu rany. W przypadku tym skóra przed wstrzyknięciem musi być odkażona w celu zapobieżenia przedostawaniu się bakterii z powierzchni skóry do tkanki podskórnej. r-.® (2) Środek znieczulenia m iejscowego może być p o d an y do tk a n k i p o d skó rn e j widocznej na brzegu rany. Sposoh ten powoduje mniejsze dolegliw ości bólowe, lecz niesie ze sobą ryzyko przeniesienia zakażenia z rany do tkanek głębiej położonych.
Ii. Z n ie c z u le n ie p o w ie rz ch n io w e zyskało u chorych w ysoką aprobatę'' zz względu na brak bólu związanego ze w strzykiw aniem anestelyku, (1) Ś ro d k i (a )
punkty orientacyjne w czasie odtwarzania ciągłości skóry po zranieniu. a. Jeżeli zachodzi konieczność usunięcia w ło só w w celu uwidocznienia rany, lu
procencie, populacji brwi nie odrastaj;). <’.1 ’/ .ni; c/.t;le;.:e. Po przeprowadzeniu badania i udokum entowaniu czynności ntiwuwn ...... - -mięśniowej istotne jest dobre w yko n an ie znieczulenia obszaru obejmującego tan ęw ei u ■ bezbolesnego zbadania, przem ycia, oczyszczenia, przepłukania i zamknięciu tany.
h. w ielk o ść igły (m niejsza igla sprawia m niejszy hol).
I AC mieszanina le ir a k a in y , a d re n a lin y {e p in e l’r y n y ) ¡ .k o k a in y płynie jest stosowana do znieczulenia pow ierzchniow ego ran. iilc k ly znieczulenia są rożne, lecz środek len w ydaje się .skuteczny w znieczuleniu ran u większości chorych. P o te n c ja ln e zagrożen ia w yn ikające ze stosowa nia 1A l obejmują zwiększoną częstość zakażenia i m artw icy brzegów ran, chociaż zw olenn icy lej metody uważają, że ryzyko tych pow ikłań jest znikome. N ależy również rozważyć m ożliwość reakcji toksycznych, pojawi.ąąt u h się w w yn iku kontaktu T A C z powierzchnią śluzówek. Ponadto odnotowane zostały fatalne reakcje na kokainę.
U>) M C I’ mieszanina lid o k a in y , e p in e fry u y i le ir a k a in y stanowi środek m ogący zastępować T A C . Daje podobną do T A C kontrolę nad bólem, lecz towarzyszy je j mniej działań niekorzystnych. (2 ) P o d a w a n ie (a )
O bie m ieszaniny
przygotow yw ane przez apteki szpitalne
powinny
zostać zastosowane na 20 min przed rozpoczęciem op raco w yw an ia rany. W aru n kiem skuteczności znieczulenia jest zadziałanie mieszaniną na obszar położony w okół rany.
I. B ó l to w arz y sz ą cy in ie k c ji. Z aró w n o w regionalnym , jak i m iejscowym zniecztlluii k ilka czyn nikó w ma w p ły w na poziom bólu odczuw anego przez chorego w ezan iniekcji środka znieczulającego. Do czyn nikó w łych należ;): a. p ręd k o ść w s trz y k iw a n ia (p ow olne podawanie anesietyku jest mniej bo esni-.
695
e. m iejsce w s trz y k iw a n ia (podaw anie śródskónie anestelyku jest hardziej bolesne, podskórne jest mniej bolesne), ii. te m p e ra tu ra p o daw an ego a n e ste ly k u (cie p ły jest mniej bolesny), o. obecność lu b b ra k b u fo ru ją c e j lid o k a in y przed in ie k c ją .
4. ( iolenie skory w okol rany nie jest już polecane (ze względu na zwiększanie ryzyka rozwoju zakażenia). Ponadto w w ielu przypadkach granice owłosienia stanowią dolne
czynność tę należy w yko n ać za pomocą nożyczek. I». I .ul-;i b rw io w e nie powinny hyc nigdy klam erkowune ani golone. W niewielkim
ran j
(li)
I A C i I T .T nie p ow inny być stosowane (ze względu na w łaściw ości nae/.yiuokure/.ące ep in elryn y i kokainy) w przypadku ran położonych na obszarach zaopatrywanych przez naczynia końcowe.
69ó
W stę p n e U-c/enie
| Uozd/iat 19 IV <' 4.
Ryc.
.Środki aneslotye/no a. iś s iry , Rrokniua, te.trakuma. cldoroprokaiua. hcnzokaiua i kokaina { siie w iniek niektóre ze środków znieczulających z grupy estrów. W iększo ść ich (z wyjatf1'
1 9 .!.
P r / c b le g
l i n ii
n a p ię ć
w
c iii
j
o b r ę b ie
067
skon
tw a r z y . N a c i ę c i a lu b s k a le c z e n ia p r z e b ie g a ją c e ró w a io le g le d o t y c h l i n i i m a ją m n ie js z ą s k lo n n o s e tlo p o z o s t a w ia n i» s z e r o k ic h b liz n
znieczulenia m iejscow ego) została zarzucona w powszechnym stosowaniu. .Srodlj1"
m i.
mogą hyc używane u chorych uczulonych na am idy. 1 I). A m id y . I.idokaina, Impiwakaitia i ntepiwakaina są przykładami środków znieczul. •, cych z grupy amidów. W porównaniu z estrami stanowią one nowszą klasę ttne,stety|-|'|" i mogą być stosowane u chorych uczulonych na aueslelyki z grupy estrów (1 ) D w om a najczęściej stosowanym i środkami znieczulenia miejscowego są li<|()|.. ■ nut i b u p iw a k a iu a . U d o k aitta ma szybki [)ocz;|lck dzialtmia, utrzymującego s'( , przez 20 60 min. B up iw ak aiu a ma w olniejszy od lidokam y początek działki,
k tó re
p r z e b ie g a j;)
w p o r ó w n a n iu z ty
p r o s to p a d le
do
b a li
lin ii.
ale działa czlerokrotnie dłużej niż lidokaiua. (2) Pew n e reakcje alergiczne mogą być w yw o łan e obecnością środków konser w u ją cych zarów no w am id ow ych, juk i w estrow ych lekach ziiicczulajijcych I .¡dokaiua stosowana dożylnie nie zaw iera konserw antów i może być potktwairi chorym uczulonym je d y n ie na konserwanty. (3 ) Bu fo ru jąc lidokainę do p il prawic neutralnego, można obniżyć bolesność iniekcji. 1 % lidokaiua może b yć buforowana d w uw ęglanem sodu do iniekcji ( I ml.iq/ml) w stosunku
10 ml
1 % lidokainy na
I ml dwuwęglanu sodu ilu
iniekcji ( I mli(|/ml). e. b e k i p rz e c iw h is ta n iin o w e . D ilćn ltyd ram iiia jesl amidem przeciwbislamiiiowyni; ma działanie znieczulające m iejscow o, gdy jest podana w pobliżu rany, Może być w zw iązku z tym stosowana u chorych uczulonych uu aueslelyki z grupy estrów, d.
Ić p iiic fry n a . Dodanie ep in efryn y do środków ane.slelyezitycli przedłuża czas idi działania. Ponadto działanie epinefryny kurczące naczynia ogranicza miejscowe krw a w ien ie z rany. H orm onu tego nie należy d odaw ać w razie znieczulania w obrębie obszarów u krw ion ych IV ( o b (2 ) ( b >1- A c w/.glęilu tttt działanie ep in efryn y z w a l sz i ryzyko zakażenia, należy unikać stosowania
do m iejscow ych anestclyków naczyniam i końcowymi |zob. osłabiające odporność ran, co jej w ranach zakażonych lub
o w yso kim ryzyku infekcji. TfTj B a d a n ie i e k s p lo ra c ji)
^
1. U w a g i ogólne a. Przed podjęciem badania i eksploracji rana musi b yć od pow iedn io znieir/.tilonu. N ależy uzyskać b e z k rw a w e pole o p e ra c y jn e przez zastosowanie miejscowego ucisku okrężnego (drenem 1’enrose’a) dookoła palca lub mankietu pneumatycznego na kończynę. M ankiet k o ńczynow y może w y w ie ra ć ucisk do 2 h bez ryzyka niedokrwiennego uszkodzenia tkanek. li. W celu u zyskan ia w glądu w głąb ra n y brzegi rany powinny być rozchylone zu pom ocą narzędzi. O cena dna nuty jest niezw ykle istotna. Rana powinna być zbroi» v j - - pod kątem obecności dróg prowadzących do uszkodzeń w innych obszarach. W ta/.ic • konieczności ranę należy poszerzyć chirurgicznie w celu pełnego jej zbadania. 2. U m ie j,sro m e n ie ra n y . I Innczynienie rany, naprężenia w obrębie rany i liczba bakliin na skórze są związane z u m iejscow ieniem rany na ciele. a. I In a c z y u ic n ie jesl jednym z najbardziej istotnych czynników mających wpływ w powstanie zakażenia w ranie. W sk aź n ik zakażenia ran w obszarach o (lubi)111 luiaczym eniu { np. tw arz) jest ogólnie niski. R a n y w obszarach o gorszym ula"tę'" (np. na skórze rąk i stóp) charakteryzują się w yższym wskaźnikiem inlćkcjr b. L ic z b a b a k le rii s k ó rn y c h również jesl znam iennym czynnikiem spin"1-', zakażenia. Pow ierzch n ie w ilgo lnc (np. pacha, krocze) charakteryzują się większej liczb y bakterii skórnych. Konieczne jest szczególnie staranne opi.it nie ran w tych okolicach.
j .
e. N a p ręż en ie w ra n ie jesl czynnikiem w p ływ ają cym na wielkość blizny. Rany o pr/.ebiogu rów noległym do linii napięć ciała pozostawiają blizny mniejsze niż rany przebiegające do nich prostopadle (rye. 16.1). 3. S tru k tu ry leżące p oniżej ra n y . W czasie badania rany lekarz powinien rozważyć ■■miej seowe stosunki anatomiczne i m ożliwość uszkodzenia w obrębie struktur leżących poniżej rany. takich jak; ścięgna, stawy, nerwy, naczynia, kości i narządy. W celu dobrego uwidocznienia tych struktur może zachodzić potrzeba chirurgicznego po szerzenia rany. Jeżeli uraz jesl um iejscow iony nad stawem lub ścięgnem, to konieczna jesl ocena tych struktur w pełnym zakresie ich ruchomości. 4. Ciulu obce. /, rany muszą być usunięte wszystkie eiala obce. a.
I.iezba zakażeń wzrasta gw ałtow nie w następstwie pozostawienia eial obcych w ranie. Zasadniczo I0 1' bakterii w gramie tkanek / rany w yizoluje zakażenie. Jeśli w ranie pozostanie eialo obce. to 100 bakterii może w y w o ła ć zakażenie, ('/a sa m i liczba eial obcych w ranie jest lak znae/na. że chorego należy skierować na salę operacyjną w celu oczyszc/em a rany i usunięcia ich ja k o potencjalnego źródła infekcji.
h- W p ew nych sytuacjach konieczne może być badanie radiologiczne w celu umiej seowienia eiala obcego. Badania radiologicznego nie należy stosować, gdy są dobre warunki do zbadania i eksploracji rany. Badanie to trzeba w ów czas traktować pomocniczo. (1) M etal, ż w ir i czasami s/klo można uw idocznić za pomocą podstawowego badania radiologicznego. (2) Drewno, plastik i inne obiekty o mniejszej gęstosei mogą być uwidocznione za pomoc;) tomografii komputerowej ( T K ) lub badania U S U .
Ko/.d/.ml
i9
IV
I'
Ę -Stępnc Icc/cn i,. ran j
krążenia krwi tut brzegach rany i pow odow ać m artwicę brzeżną. S z w y założone zbyt luźno powodują powstanie szczeliny mogącej siać .się wrotami zakażenia Obecność szw ó w może po w o d ow ać odczyn zapalny, osłabiający odporność na zakażenie P ra w id ło w e zam knięcie rany odbyw a się za pom ocą minimalne.) liczby koniecznych szw ów , pow odujących równom ierno napięcie w obrębie rany.
K . I O czysz cz a n ie ide/uń/emenn polega nu usunięciu z rany m arlW ych i bardzo zanicc7.ys/c/() ,„,,.3 My C|, i]
2. R o d z a je n ici do szycia a. W c h U u ita ln e . N ic i te tracą w ytrzym ałość w ciągu 60 dni lub wcześniej. W grupie tej znajdują się w ehłam alue szw y syntetyczne, katgut (kolagen), katgut chrom owany i katgut szybko welilnninlny.
!>'. 1 Przep in kam i-. ..K o z iw ó r w yp łu ku je zanieczyszczenia” to twierdzenie powszechnie tr/naW;nU. y ■) [jewnik w leczeniu r;tn. M etodą I o: s twa na do /m niejszenie lii/.by bnktciii w rairie
b. N ie w c h la n ia ln e . N ici te zazwyczaj są w ytw arzane z polim erów. Rzadko stosuje się nici stalowe albo nici z b aw ełny lub jedw abiu. (1 ) N ic i je d n o w ió k n o w e są stosowane częściej.
częściej jest w yp lu ł,iw an ie niż numaczunie. 1. Do powszechnie stosowanych roztworów slu/.ąeyeh do przepłukiwania ran należą sól
(2 ) N ic i w ie lo w ló k n o w e , w ytw arzane z polim erów takich jak nylon, mogą być stosowane z powodu łatwego ich wiązania. W yraż an e są pewne obaw y, że nici w ielo w ló k n o w e mogą zaciągać z powierzchni skóry w głąb rany p ły n )1 i zanieczyszczenia, zw iększając ryzyko zakażenia rany.
fizjologiczna i niejonowe detergenty. 2. Przepłukanie należy w ykonać dużą objętością roztworu (201) 2000 ml - - zależnie nil rozicrdości ran y) i pi ul e ra cen ¡en i { / psi). M ożna to uzyskać po użyciu sd/yf ¡¡aą; o objętości óó ml, uzbrojonej w igłę 1K( i lub OH i. W ięk sz o ść ran wym aga 200-500 ml roztworu płuczącego. R an y zanieczyszczone w ym agają przepłukiwania większ,s| ilością
(,')')
3. Sp o so b y szycia a. Najczęstszą metodą jest szycie p rzezskó rne. Podczas niego igła i nić pr/echtjdzi przez skórę w pobliżu brzegu rany. .Szwy mogą być ciągle lub węzełkow e. S ź w y w ęzełkow e są stosowane najczęściej. S z w y p ow inny być zakładane w równych odstępach i pow odow ać zbliżenie brzegów rany z rów nom iernym napięciem. Są różne techniki zakładania szw ó w prze/skórnych (ry c . 19.2).
Z A M K N IĘ Ć :!li R A N Y A.
3
j R o d z a je i.
b. Sz e w p o d sk ó rn y . W tej metodzie zam ykania rany nić jest umieszczana tuż pod powierzchni;) skóry. Poza końcam i nici szew nie przechodzi przez skórę. -Po zam knięciu rany widoczne są tylko końce nici. .leżeli zastosowany jest szew w ehlam ainy, to może on w ogóle być niew idoczny. S z w y podskórne można stosować w czystych ranach, lecz powinno się ich unikać w ranach zuuiee/.ysze/ouych.
z m ilk n ię cia ra n y
P ie rw o tn e z a m k n ię c ie ra n y polega na je j zam knięciu za pomocą szwów, taśm, zszywek luli ldejo w . M etodę (ę, stosuje się w odniesieniu do ran o niskim ryzyku zakażenia.
.i. 'A t o n ie z a m k n ię c ie ra n y (z a m ia r ). M niejsze rany o dużym ryzyku zakażenia pozostawia się otwarte do gojenia przez /.¡anim owanie i reepileliałizaeję. Metoda la nosi nazwę wtórnego zam knięcia. Ran y te w ym agają odpow iedniego postępowania (ij. badania, eksploracji, usuwania szczątków m tiriw ych tkanek, przepłukania), .’i. T rz e c io rz ę d n e z a m k n ię c ie (o p ó źn ion e p ie rw o tn e z a m k n ię c ie ). Rany z, dużym ryz yk iem zakażenia i rozlegle mogą być najlepiej leczone przez zastosowaniu odroczonego pierwotnego zaniknięcia. Po odpow iednim postępowaniu z rant) wypełnia się ją gazą i p rz yk ryw a opatrunkiem. Jeżeli nu d lub ó dzień podczas codziennego zm ieniania opatrunku nie stwierdza się cech zakażeniu rany, to można ją zamknąć / użyciem pr/.czskornych szw ów luli taśm. Rana może w ym agać odświeżenia Uf w ycię cia brzegów rany aż do uzyskaniu tkanki o d o ln ym ukrw ieniu). W łaściw e leczenie
Z szyw ki. W m iejscach mniej w idocznych (up. na ow łosionej skórze g ło w y ) zszywki stanowią szybką i tanią metodę zam ykania ran. / s z y w k i powodują bardzo n iew ielk i odczyn zapalny. Rana jest bezpiecznie zamknięta przez mocne zszyw ki jed ynie z niew ielką ich ilością pod powierzchnią skóry. 1. W
1.
U w agi ogólne <'elem szycia jest uzyskanie odtworzenia ciągłości tkanek i powrót funkcji. Potnie1'1 że chory może zgłosić się na oddział pom ocy doraźnej celem ,,tylko zszycia” , iekatz
a.
musi we w ła ś c iw y sposób zaopatrzyć rant;. N ie jest dobrze zam ykać -Klnę 3 1 pochopnie, prowadzi to bow iem do późniejszego jej zakażenia lub pozostaniu'1,1
ze skutecznością
użycia szw ów
adaptacja brzegów rany
2. / sz y w k i mogą zachęcać .... z powodu łatwości ich stosowania
w czasie
do w yłącznego
korzystania z nich z pom inięciem odpow iedniego zaopatrzenia rany. Stan o w iło b y to naruszenie podstawowego warunku praw idłow ego zaopatrzenia rany.
rany pow inno być powtarzane przed jej zam knięciem . Szw y
porównaniu
zam ykania je j zs/.ywkami jest trudniejsza, u blizny w m iejscach po w kłuciu zszywek są większe. N ie należy stosować zszywek na twarzy i w innych m iejscach łatw o widocznych.
Paseczki k lejo w e. I ’a,sęczki k lejow e (np. Sle ri ,Strip,s) są narzędziem do szybkieeo i bezbolesnego zam ykania ran. Charakteryzują się najniższym w skaźnikiem zakażeniu. Podobnie jak w przypadku innych sposobów zam ykania rany, należy przeprowadza: odpowiednie postępowanie z raną przed założeniem (asm. I.
Skora musi być wysuszona. W celu uzyskania lepszego klejow ych zazwyczaj stosuje się nalew kę z benzoesu.
przyleganiu
pascczków
leżących głębiej uszkodzonych struktur i ich imiec/.yiiniema. h. S z y c ie pow inno w sposób odpow iedni zam ykać ranę i powodować rowmmw'1111
napięcie
w je j obrębie, /.ułożone zbyt ciasno szw y mogą w yw ołać zabia-c'111,1
2- Paseezki klejow e mogą hyc zastosowane na obszarach skóry, na których naprężenie jest względnie niskie, lecz nie nad jej ruchom ym i obszarami (np. nad ślawiYmi).
Wstępne 700
| R o z d z ia ł
10 V
leczenie
mu I
701
|}
|. (,'h a ra k te ry s (y k ;i. U razy zamkniętej pięści powstają najczęściej w w yn iku uderzenia w zęby osoby drugiej. R an y (e często są zaopatrywane z opóźnieniem , w yn ik ającym z tego, że chory jest pod w p ływ em alkoholu. Rana jest um iejscow iona nad stawem śiódręeznopaliczkow ym ( M C I 1) i przenika tkankę w kierunku stawu. Ranom tym towarzyszy w ysoki wskaźnik zakażenia. 2. Leczenie, badanie, eksploracja, usunięcie m artw ych szczątków tkanek i przepłukanie zazwyczaj muszą być przeprowadzone na sali operacyjnej. W każdym przypadku okolice
zranień
muszą
być
poddane badaniu
radiologicznem u.
N ależy
zastosować
antybiotyki dożylne, obejm ujące zakresem swego działania drobnoustroje (ira m -dodatnie i Oram u je m n e . Unieruchom ienie miejsc zranionych jest niezw ykle istotne w prew encji zakażenia. Ran tych nie zszywa się ściśle. W iększo ść chorych powinna być hospitalizowana celem poddania ich ścisłej obserwacji i zastosowania antybiotyków.
C K /
Ran y kąsane 1. C h a r a k te r y s t yka
A
a. KO-ÓOĆż ran kąsanych jest w yn ik iem pogryzienia przez psy, b IO W przez k ot;. 2 3 % przez inne zwierzęta (np. szczury, ch o m ik i) i 2 397 przez ludzi. I). R a n y kąsane zadane przez koty mają najw yższy wskaźnik zakażenia; dalej plasują się rany zadane przez ludzi, a następnie przez psy. l ’iixiciir<’lh i iiiu lio iid u jest pat n m powszechnie znajdowanym) w ranach kąsanych zadanych przez koty i » Ig i ran zadanych przez psy. Jest bardzo w rażliw a na zw yk łą penicylinę, ale nic i t/ii\ \ na p en icylin y oporne na penicylina/ę. W iększo ść ran kąsanych ma Dorę mieszaną; powszechnie spotyka się szczepy S l r c p t o f i w a i .v i ,S7n/r/n7o<■/><■
X
,,.*?f!rr"TAfTyVrrr~-\
b. N ie należy zam ykać szczelnie ran kąsanych w częściach dyslaln ych kończyn. Z ałożenie szw ów może być rozważone w razie innego um iejscow ienia ranv. Z astosow anie pierwotnego odroczonego szwu może być rozsądnym postępowaniem e. h y c . 17.2. .' i j ’t w tby szyci;] i .i n { A ) p ie s i; szew w ę z e łk o w y , i /i i p io n o w e s z w y le ssm - o o; e. ; f '; js s/ieeic :/;;; im itc in co w e , f / ) i szew H .H. Jiir r e ii, i : A
podskórny, i /'. i s/ cw c ią g ły pi/.czskóruy | ,,es o ! . i p i p i sv p
Ili3!ii,|, i/i;:i!to
i 11 o ;ii w si i ! i ; pyl /,; ó w w rv. W y d . z. kedóm ' w ■ W illia m s A'- W iJk in s . i SAS. s. 479; za zytitli)),
7-| K le je . K ilk a klejów tkankow ych jest poddawanych bieżącej ocenie. M ogą one zapobiegać p ew n ym trudnościom. kloce tow arzyszą zaopatryw aniu ran za pomocą szwów lub zszywali. Cirnpa praktyków uważa, że odpow iednie postępowanie z raną może być pominięte i że ranę można w yp ełn ić klejem bez, badania, eskploracji, przepłukania i usunięcia murlwydi szczątków tkanek. Żaden z łych k lejó w nie jest obecnie w powszechnym użyciu.
w celu m aksym alnego zmniejszeniu prawdopodobieństwa zakażenia rany. W większości ran kąsanych należy zlecić stosowanie antybiotyków pom im o braku jednoznacznych dow odów korzystnego ich w p ływ u . Zalecane są penicylina i eelalo sporyny. M ożna zastosować erytrom ycyn ę lub tetracyklinę, jeżeli pokąsana osoba nie je.sl na nie uczulona i nie jest w ciąży.
(I. N ależy zlecić częste w izyty kontrolne w celu prowadzenia obserwacji gojenia się rany. Kontrolę powinno się przeprowadzić w ciągu 12 2d li i znowu po 30 72 li po zaopatrzeniu rany. (..’hory może rów nież w ym agać kontrolnej oceny w b i 7 dniu. R a n y kąsane należy traktować jak o zagrożone rozwojem tężca. W razie pokąsania przez zwierzęta należy również rozważyć m ożliwość w ścieklizny (zoli. ro/dz. (> III D). Rany kłute 1. C h a r a k te r y s ty k a . W iększo ść ran kłutych spotyka się w obrębie stop. .leżeli dojdzie do przebicia podeszwy obuw ia sportowego, to m o żliw y jest rozwój zakażenia /'.sr/n/o u io iia .s
t i e m :i ; i i K J X i i .
2. Leczenie. R an y klnie należy otw orzyć, zbadać, usunąć z. nich martwe szczątki tkanek,
U H "ZKNSK .S Z C Z E G Ó L N Y C H
R O D Z A JÓ W
RAN
A . | U ra z y z a m k n iętej pięści. Rany1 te zasadniczo spotyka się u m łodych mężczyzn bę
alkoholu.
przepłukać i pozostawić otwarte. M oczenie ran kłutych nie jest odpow iednim po stępowaniem. Pro filaktyka antybiotykow a zazw yczaj nie jest konieczna, chyba że ranny nosił obuw ie sportowe w ch w ili ura/.n. M ożna wówczas przepisać cyprofloksacynę. Konieczna jest częsta (w I, 3. b i 7 dniu) kontrola gojenia się rany.
Wstępne leczenie ran |
R a n y op uszki p a lca !. O d e rw a n ie k o n iu sz k a p a lca a.
7().t
.................... ,:: .;|cui.i oiu/, onin/.ająee ryzyko zakażenia. N aw a/o lin o w an a gaza może być korzystna w przypadku ran grożących przysychaniem do nich opatrunków. Opatrunki le należy w ów czas p okryć warstwą absorbującą, która zbiera w yd zielinę z ran. Bandaż p ow inien b yć tak ścisły, aby przytrzym ał opatrunek, ale jednocześnie tak luźny, aby nie upośledzał krążeniu.
2 . !'iev\vszeg,o opatrunku zazw yczaj nie zm ienia się przez 2-1 - -lii h. Bo pierwszej zmianie opatrunku każda następna zm iana musi sit; o d byw ać przed u p ływ em 2-1 h. B o -lii h rana przeważnie się zasklepia i jest n iew rażliw a nu nowe zakażenie. Delikatne, przem yw anie jej jało w ym roztworem soli fizjologicznej pomaga usunąć nagromadzone m artwicze szczątki z powierzchni rany. co pozwala ocenie ranę pod kątem zakażenia i ponownie zastosować maść antybiotykow ą i św ieży opatrunek. Farm a k o te ra p ia
2. llb y lo k k o n iu sz k a p a lc a z o d słon ięciem kości. I.eczeaic tego rodzaju ran zależy od w ysokości am putacji palca. W razie am putacji opuszki palca z odsłonięciem kości może b yć wskazane skrócenie kości i przesunięcie w olnego pluta tkanek miękkich celem p okrycia ubytku. Replniitaeja może być wskazana w razie amputacji na wysokości dalszego stawu m iędzypaliczkow ego ( D l l ’) lub p roksym alnic tło stawu D IP . Zazwyczaj w ym agana jest konsultacja ze specjalistą chirurgii ręki.
1 . 11 każdego chorego pow inno hyc rozważone u śm ierz a n ie bólu. Często zapomina się o tym, gdy chory przebywa na oddziale pom ocy doraźnej i działa jeszcze znieczulenie. Chorzy mogą odm aw iać leków p rzeciw b ólow ych , gdy są zwalniani do domu, ponieważ na skutek działania znieczulenia m iejscow ego odczuwają ból jeszcze w stopniu ograniczonym. M o g ą oni stosować leki jw zeciw bólow e ogólnodostępne, ale należy wydawać im recepty na środki działające m ocniej. Często przepisywane, są nhą
3. Uszkodzeniu łożyska p azn o k cia a. C h a r a k t e r y s ty k a . U razy łożysku paznokcia zdarzają się często; zazwyczaj powstają w w yn ik u uderzenia m łotkiem bądź przytrzaśnięcia drzwiam i.
steroidowe leki przeciwzapalne (n .l.p .z.) i Izw. narkotyczne leki przeciw bólow e. Jednali gdy zanika działanie środków znieczulenia m iejscowego i narasta odpow iedź zapalna, chory często się budzi w środku nocy z. powodu dolegliw ości bólowych.
)>. L e cz en ie ( i ) O becność podpaznokciowego krw iaka zajm ującego 2 3 % łożyska paznokcia stanowi podstawę do usunięcia paznokcia i zbadania jego macierzy. Rany łożyska paznokcia często w ym agają zaopatrzenia szwami wehiaaialnyitii. K rw ia k i pod paznokciem , które zajm ują mniej niż 2 5 % łożyska paznokcia,
2. A n ty b io ty k i. C horzy z ranami o w yso kim ryzyku zakażenia tup. kąsanym i, znacznie zanieczyszczonym i) powinni o lrzyn p ' | d llaktyk ę antybiotykow ą. Beczenie anty-; biolyknnu nie jest konieczne w w iększości przypadków chorych zranionych.
mogą być leczone drenażem przez o tw ór w paznokciu. (21 Badanie radiologiczne jest wskazane, gdy w yw ia d wskazuje na działanie w trakcie urazu dużej siły, która mogła spowodować złamanie paliczka dystalnego. /.łamania le są obecne mniej w ięcej w 5 0 % urazów łożyska paznokcia. M ogą one w ym agać konsultacji chirurgicznej i stabilizacji złamania za pomocą drutu Kirsclm era. Rany
sp o w o d o w a n e d z ia ła n ie m
w yso kiego c iśn ien ia
1. C h a r a k t e r y s ty k a . Obrażenia te często powstają w w yn iku działania pistoletu m alowania, pistoletu do sm arow ania lub pistoletu powietrznego. W wyniku ich działania dochodzi do w strzyknięcia pod skórę wzdłuż przebiegu naczyń i ścięgien powietrza i innych m ateriałów. Rana w lo to w a może być bardzo mała. Chory nw/c początkowo nie odczuw ać bólu, ale obrzęk, ból i ostro postępujące zitkiiżeitit: w tkankach głębokich rozwijają się zazwyczaj w ciągu paru godzin od chwili urazu. 2. boczenie. B raw ie zawsze konieczna jest konsultacja chirurgiczna połączona z ekspłot.t cją rany. W trakcie oczekiw ania na konsultację należy stosować antybiotyki dożylne oraz środki p rzeciw bólow e i unieruchom ienie.
Pouczenia p rz y w y p is a n iu do dom u 1. Należę w yjaśnić o b ja w y z ak a ż en ia : zaczerwienienie, narastający ból, obrzęk, w y dzielinę ropną w ranie, czerwone pręgi szerzące się w/dluż kończyny ora/, gorączkę. 2. Należy ustalić dalsze p o stęp o w anie z ra n ą tlj. zm iany opatrunku, kontrole bólu. w izyty kontrolne'). W y g o d n e w użyciu są golow e w ydrukow ane pouczenia dla chorych, dostarczające wszystkich poniższych inform acji: -a. Chorego należy poinform ować, czy może stosować prysznic lub kąpiel. W większo ści przypadków prysznic jest dozw olony, lecz należy unikać zanurzania rany w wodzie (np. kąpieli w wannie, sauny, p ły w a n ia) przez pierwsze 1- 3 dni.
T a b e la
19.2. U suwanie s/.wow*
U m ie jsc o w ie n ie
D n i po z a m k n ię c iu ra n y
T w arz
3 -5
Skora ow łosiona elo w y Korpus
7- 10 7 10
K o n e/yn y górne i dolne Staw y
K <>N ' i "V N1.1A (.’J A
ii,i •:C '/ .I <;N I A
Le cz en ie ra n y 1. W większości ran korzystne działanie uzyskuje się przez pokrycie p 1 j^ j,! z antybiotykiem , zapobiegające w ysch nięciu rany. M aści a n t y b i o t y k o w e mają i z,‘'
10 ■I-I Dl ................. .................
- Pewne szwy moi»;) hyc usunięte wcześniej, jeżeli napięcie w obrębie rany jest ograniczane (laseczkami klejowymi. I) chorych z obmzon;} odporności;} (np. z powodu sieioidoiernpii, A ID S ) lub u kloryeh poprzed nie rany goiły sic wolno, może zachodzie potrzeba pozostawienia szwów na dłuższy okres.
Wsłt/pne Icc/.cnic rai i | 704
j
Rozdział
1) l'h o r o m 11;11e >.v poinform ow ać, jak długo ma u trz ym yw ać uiuurucltomkatic i unic
!
' s i e n i e ''zranionej c
ł
części ciała oraz kiedy ma się /glosie do usunięcia szwów |uh
y.sy.ywek (lab. 19.2). \
795
19 V U
_
C horzy powinni wiedzieć, kiedy, gdzie, dlaczego i u kogo powinni kontynuować leczenie. N ależy podać nazwisko, adres i numer lelelonu osoby, Idom ma prowadzić dalsze leczenie'; powinno się leż ustalić datę następnej w izyty przed opuszczeni,,,,,
, przez chore.gr> oddziału pomocy d o r a ź n e j . ..................... ■C ) C horzy z ranami o w ysokim ryzyku zagrożenia iniekcją powinni być skierow;,,,, ■ do ścisłej kontroli. W ic ie z tych ran w ym aga kontroli w I, 3, 5 i 7 dniu. (2 ) C horzy powinni zostać policzeni o konieczności ponownego zgłoszenia się na oddział pom ocy doraźnej w razie nagiego pogois/.enia się ich stanu zdrowia.
nr A NI A K O NT K O L NE Ipslutzówka: I'o każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień Iw ieulzenin (oznaczonych literam i 1. /, każdego ich zestawu w ybierz jedną, najlepszą odpowiedź lub je d n o , n a jtra fn ie js z e uzupełnienie.
I opies gojenia się rany, oomiiitenie się lim fo cytó w
który obejmuje i granuloeylów
nraz usuwtuiio m artw ych szczątków tkanek / rany przez m akrolagi, jest określany jako epilelializttcja lll) natychmiastowa odpowiedź l(j odpowiedź zapalna . ||)) ncowa.skiilary/.aeja llj synteza kolagenu i , 2. Wywiad dotyczący okoliczności powstania uiiy może określić sposób leczenia. Które i twierdzeń dotyczących zw iązków między j)i/.yczvnu a leczeniem jest prawdziwe':’ lA) Wiek rany je.sl ważny, ponieważ ma wpływ na w ielkość blizny po zeszyciu , |||) Mechanizm urazu ma n iew ielk i w p ły w na leczenie rany (Cl Rozległość rany ma mniejsze, znaczenie, ponieważ lekarz oddziału pomocy doraźnej zaopatruje wszystkie rany li)) .Stopień zaiiieszyszczcnin rany ma w p ływ na ryzyko je j zakażenia oraz potrzebny czas jej leczenia
( ( ') Stosowane przez niego leki mogą w p ływ ać niekorzystnie na gojenie się rany { I >) Je g o rana zalicza się do czystych z m ałym ryzykiem zakażenia, ponieważ była zadana ( l i)
nożem kuchennym W ielo le tn ie palenic tytoniu przez chorego nie ma żadnego w p ływ u
4. ( 'hory z raną czoła w ym aga znieczule nia. Które z poniższych twierdzeń jest p ra w d ziw e ? (A ) Po w ierzch n io w e m iejscowe znieczulenie może być niewystarczające w tym um iej scowieniu (U ) B ó l zw iązany z iniekcją może być ograni ezony dzięki podaniu /.buforowanej lidoka(O
iny B ó l zw iązany z iniekcją może być ograni ezony przez szybkie podanie środka aiies lelve/n eyo do sąsiednich tkanek
(1)) Nie tes-!' bezpiee/.ne podanie w tej okolicy środka aneslelycznego w połączeniu / epi nelryuą
5. Które z poniższych twierdzeń dotyczących J. 07-letni chory na cukrzycę zgłosił się na oddział pomocy doraźnej z powodu rany ręki. powodowanej nożem kuchennym . Stosuje on »'pirynę z powodu choroby serca i prednizon 1 powodu przewlekłej ob luracyjncj choroby ■rktt ((..'(>1’I.)>. .lesl wieloletnim palaczem tyto « które y poniższych twierdzeń określaj;) "Ni |r»o sytuację jest p raw d ziw e?
; A Dopóki prowadzone jest leczenie rany, ehe >V znajduje się w grupie w iekowej młodych i!|l leżeli j e ,o cukrzyca jest w yrów nana, to me musi być brana pod uwagę w czasie Iccze ; ma rany Stoi; ł tli, o lu n l; MW.-I
przepłukania rany jest p raw d ziw e? (A ) W zapobieganiu zakażeniom antybiotyki są bardziej skuteczne niż przem ywanie ( l i ) ('c ie m przem yw ania rany jest jej w yjało wionie ( O Przepłukanie rany może bvć osiągnięte w w yniku powolnego przepływu soli fiz jo logicznej przez ranę ( I ł ) Zalecane jest przepłukiwanie ran)1 pod zwiększonym ciśnieniem i dużą objętości;) plvnu ( li) l)o przepłukiwania ran należy stosować tylko niejonowe detergenty
706
J kii/il/ial l li
W stę p n e
■ii, 30 K-ini mężczyzna spadł /.o .skrzyni ładun kowej polciężarówki na prawe kolano, Do/.nal jedynie urazu kolana prawego pod posiania rozległego zranienia zanieczyszczonego k a w a ł kami żwiru i brudu. Rana jest podm inowana na odcinku 5 cm w kierunku podstawy obu plalow skórnych. Brzegi rany sa nierówne, marlwic/.o zmienione, z obszarami słabo tikrw ionej ikanki podskórnej. Które z twierdzeń dotyczących lej rany jest praw d ziw e? ( A l ( ’¡ula obce mogą hyc pozostawione, w ra nie. jeżeli są niale ( l i ) Potrzebne jest badanie radiologiczne w ce lu w ykluczenia obecności eial obcych w obrębie slawtt kolanowego lub złamali leżących głębiej kości (<’) Pragniem y zle imnczyuionej tkanki pod skórnej mogą hyc pozostawione, ponieważ
H. Tenisista, biorąc zamach górną kończym i tylu, zgniótł swój palec wskazujący pominą.” slojącą za nim ścianą a rakiet tą tenisową,
7. 25-letnia kobiela /.oslala pogryziona w rękę przez swojego kota. Które z twierdzeń od noszących się do lego obrażenia jest p raw d ziw e ? ( A ) Istnieje niew ielkie zagrożenie zakażenia, ponieważ rany kąsane zadane przez kola mają niski wskaźnik iniek cji t B ) Ran y kąsane ręki zadane przez kola mogą być zamknięte w trybie doraźnym ( C ) N ic są konieczne an iyb io lyk i ( I ) ) Ran y kąsane zadane przez kola są mało, dlatego nie w ym agaj;) poszerzenia i prze płukania l li ) Pierwsza
kontrolna
stąpię po I ?
AM h
w izyta
powinna
na
707
\
z poniższych twierdzeń o metodach leczeni takiego obrażenia jest praw dziw e? J W
(A )
Jeżeli oderw any jest koniuszek palca (« można prowadzić leczenie w (rybie '0(| toczonym ¡¡te r s c c m u la m m/ew/VW w _
pczy/>. Ilu n i.l (U ) Je śli krw iak podpaznokciowy obejmuj,, w ięcej niż 2 5 % jego powierzchni, to pitt. nokiee należy pozostawić na miejscu ( ( ’) Jeżeli uszkodzone zostało łożysko paznok cia, to nie należy w ykonyw ać badania radiologicznego pod kątem złamania paliczka dystalnego (D ) l.ożysko paznokcia może być zeszyte z użyciem szw ów nylonow ych
są um iejscowione pod skórą ( I ) ) '/.mieniona m artwiczo skora na brzegach rany nic wym aga usunięcia ( li) Ten rodzaj rany rzadko w ym aga o p ra co w a nia chirurgicznego na sali operacyjnej
leczenie ran I
9. C h orzy zw aln ian i do domu po zaopairzeiiiu ran na oddziale pom ocy doraźnej otrzymują pouczenia co do dalszego postępowania, stoso wania leków i dalszej kontroli. Które z poniż szych twierdzeń jest praw dziw e? (A )
Je ż e li ch o ry nie odczuw a bólu w czasie opuszczania oddziału pomocy doraźnej po
zaopatrzeniu rany, to prawdopodobnie nie będzie go leż odczuwał później ( I I ) Ranę należy codziennie przemywać solą fizjologiczną i po nałożeniu maści z anty biotykiem zakładać opatrunek ((.') S z w y z ran twarzy powinny być usuwane w ciągu 2 tygodni (I)1 W sz y slk im chorym , nawet tym z mniej szymi ranami, należy przepisywać antybio tyki ( I I) '/.ulecenia co do dalszego postępowania p ow inny hyc dawane* tylko wledy, gdy rany są poważniejsze
I Odpowiedź
C
|l
U|. Odpow iedź zapalna
¡ritaklcrywB0 SN nagromadzeniom lU u ló eyló w J crlimilocy!ów, będących kom órkam i zwal.pijącymi zakażenie. M akrofagi fagoeytują iiiarlWD szczątki tkanek.
t Odpowiedź I ) [ I I I B I |. W ie lk o ść zanieczy,gżenia rany ma bezpośredni w p ły w na ryzyko nlnż.enia i długość procesu leczniczego tlj, nawania m artwych szczątków tkanek i prze; jiakiwmiia). W ie k rany nie ma w p ływ u na yjlazść powstającej blizny, lecz jest istotny , innej przyczyny, ponieważ za czas n ajo d powiedniejszy do zam knięcia rany uważa się ijsadniczo okres 6 - 8 h od c h w ili jej pó łstania. M echanizm urazu pomaga ustalić za ires zranienia, ryzyko zakażenia i sposób na prawy. Jest jed nym z najważniejszych c z y n ników składowych w yw iadu . Rozległość rany i ma wpływ na podjęcie decyzji o zasadności *¡.»¡latrywaniu rany na oddziale pom ocy doj u/mj.
!, Odpowiedź C l ii i I! I b. 2], C h ory len ''mii|<* aspirynę, mogąc;) powodow ać zaburzęlumeuneji płytek i w naslępslw ie lego Iw o Mitr się krwiaka w obrębie zamkniętej rany. a usposabia do zakażenia. RonacUo stosuje ;iiili!i/uii, mogący w p ływ ać deprym ująco na "Ulem odpornościowy, powodując zwiększone we,In zakażenia i powolniejsze »(je n ie . Nale, In,te łów cież pod uwagę jego w iek, gdyż powyżej 50 r.ż. wykazuj;) większą po■ ‘lno.se na zakażenia. C u krzycę należy brać ',1 uwagę niezależnie od stopnia tiregiilown-(•Cukizycy częste) mają zaburzenia naezy“""c w obrębie dystalnyeh ez et eiala, eo 'hiobm do rozwoju zakażenia. ’I o. że rana ‘hk zadana nożem kuchennym , nie znaczy. ■Jol ona czysta. W aż n e jest zapylanie, co Jl> bmil. K u ch nia jest źródłem zamęczysz * l bakteryjnego, kalenic tytoniu ma w p ływ me się ‘tiuline,,
ran,
gdyż
zaburza
krążenie
Y
J
A
Ś
N
I
E
N
I
A
4. O d p o w ie d ź I! | IV C|. W strz yk iw a n ie zbitko rowanej lidokainy może być pomocne w ob niżaniu bólu związanego z iniekcją. .Środki aneslelyezne należy w strzykiw ać p ow oli w celu ograniczania bólu związanego /. iniekcją. P o w ierzch n io w e środki znieczulające (np. ’P A C lub I J i T ) są m ożliw e do zastosowania w ranach głow y. Dodatek cpin efryn y do ancslelykó w jest bezpieczny w razie znieczulania obszarów d o b rze unaczynionych; nie jest bezpieczny w o b rębie. palców rąk i nóg oraz tlyslalnej części nosa lub prącia. i i
5. Odpowiedź i ) j IV I j . Najskuteczniejszym sposobem przepłukiw ania jest stosowanie pod wyższonego ciśnienia (7 psi) i dużej objętości płynu (200 - 2000 ml). Celem przepłukania rany nie .jest jej w yjało w ien ie , lecz /.mniej1 szcnic. liczby bakterii poniżej 10" na gram tkanki rany (zaleca się I 0 1 bakterii/gram). N ie można uzyskać .skutecznego przepłakania rany przez pow olne p olew anie je j płynem lub prze płukanie pod niskim ciśnieniem . Zarów no ja ło wa sól fizjologiczna, jak i niejonow e elelcrgeiUy są doln ym i płynam i do przepłukiwania. Poda w anie antybiotyków tylko nieznacznie zm niej sza wskaźnik zakażenia ran. 6. O d p o w ie d ź H |1V D. li, hj. Badanie radio logiczne może być konieczne w celu uw idocz nienia znajdujących się głęboko w ranie ciał obcych oraz uszkodzeń struktur leżących poni żej w przypadku ehorego z raną kolana silnie zanieczyszczoną. Ciula obco są przyczyną w y raźnie większego wskaźnika zakażenia, należy w ięc je usuwać, uawel gdy są całkiem mnie. Zw iększen ie wskaźnika zakażeń jest powodo wane podobnie jak w razie obecności eial obcych przez m artwiczo zmienione brzegi rany. Ź le im aczym ona tkanka podskórna może ulec m artw icy; dlatego powinna być usunięta z rany. Rana jak w podanym opisie z licz nymi ciałam i obcym i i uszkodzeniami tkanek m iękkich w ym aga eksploracji. Je że li e k s ploracja lub badanie radiologiczne wskazują na
708
| Ko/.dzial 19
uszkodzenie struktur położonych głębiej, to rana laka może w ym agać opracow ania na .sali
często
tow arzyszy
złamanie
paliczka dyst-|
operacyjnej przez chirurga ortopedę.
nego, dlatego wskazane jest badanie nuli!,' logiczne. S z w y n ylo n o w e nie są dobrym mat"'
7. O dpow iedź, li [ V I B |. Ran y kąsane zadane
rialem do zaopatrzenia łożyska paznokcia ¡nlyż wym agają usunięcia, co jest bolesne, ^
przez kolii mają w yso k i wskaźnik zakażenia; ważna je.sl ścisła obserw acja rany w pierwszych 12-23 h. Na wskaźnik zakażenia nie ma większego w p ływ u znajom ość stanu zdrow ia własnego kota; wskaźnik ten utrzym uje się w ciąż wysoko. N ie należy zszyw ać doraźnie ran kąsanych ręki zadanych przez kota. M ogą one być zamknięte, jeżeli zachodzi laka konie czno.ść, po -I dniach. P ra w ic wszystkie rany powstałe w w yn iku pogryzienia przez koty w ym agają profilaktyki antybiotykow ej. Nawet gdy rana w ydaje się mula. należy ją poszerzyć i przepłukać. 8. O d p o w ie d ź A j V I l)|. O derw anie szczytu opuszki palca nie obejm ujące kości może być leczone p e r s e n in ilm n iiiie n lio n e n i. Jeżeli krw iak pod płytką paznokcia jest w iększy niż 2 5 % jej powierzchni, to paznokieć należy usu nąć i zbadać łożysko paznokcia poil kątem jego rozdarcia.
Uszkodzeniom
łożyska
paznokcia
•>. O d p o w ie d ź li
j V I S|. Stan prawie wszysl-
kich ran się poprawia dzięki codziennemu* oczyszczaniu ja ło w ą suką fizjologiczną oraz stosowaniu uniści antybiotykowej i opatrunku' C h orzy, którzy nic czują bólu w czasie opuszczanin oddziału pom ocy doraźnej, prawdup«. dolinie są jeszcze pod w p ływ em działania poda, tiych m iejsco w o anestelykow. Kiedy minie ich działanie, chory może odczuwać znaczny bólzw aln iając w ięc chorego do domu, należy go pouczyć, ja k zw alczać ból, i(lub) przepisać tiui środki p rzeciw bólow e. S z w y z twarzy zasadnic/.o należy usuwać tut 3 5 dzień. Po 7 dniach wzrasta ryzyko pozostania blizn po sz.wndi. Bard zo n ie w ie le ran w ym aga profilaktycznego stosowania antyb io tykó w ; tylko rany charak teryzujące się w yso kim ryzykiem zakażenia. W s z y s c y chorzy po zaopatrzeniu 'ran pow inni być pouczeni o dalszym trybie postępo wania.
CZĘŚĆ n
a g
IV
ł e
z a
G R O Ż E N IIA
to k s y c z n e I ŚRODOWISKOWE
e zatrucia | ;a ,l d l i |)iivid ł« e | |.|U1„ M. R ad o m ska ! Su.«»
jfff P O S T Ę P O W A N IK W stępn a s ta b iliz a cja , W stępne postępowanie z zatrutym pacjentem, lak jak postępowanie z każdym chorym na oddziale pom ocy doraźnej, obejmuje ocenę drożności drop oddechowych, oddychania i hrtj/.enia (.ABC' postępowania). w-
3
1. D rożność sprawdzić ichaw iczcj. Przyczyny
d ró g o d d e ch o w ych . ,hiż w c/.a.sic wstępnego badania pacjenta nalepy obecność odruchów gardłow ych i rozważyć konieczność intubacji do~ C zynność tę należy powtarzać kilkakrotnie przez cały okres obserwacji. upośledzające drożność dróg oddechowych to: '
a.
przemieszczenie, się nasady język a do tylu (np. depresja o.u.u., substancje dzialajtice depresyjnie na układ oddechow y), ;
h.
opiirzeuiit lub obrzęk śluzówki jam y ustnej i ganiła (np. w yw o łan e przez substancje żrące),
c. obrzęk pochodzenia naczyniow ego (np. w y w o łan y przez inhibitory enzymu konwer lujgcego angiolensynę — A C Iih d. uraz. 2. O d d y c h a n ie . Ocenę praw idłow ej w entylacji i utlcnowania krwi przeprowadza się na podstawie badania puhsooksymetrycznego i w y n ik ó w badania gazometrii krwi tętniczej. C zynniki w yw o łu jące zaburzenia oddychania to m.in.: a.
h ip o w e n ly la c ja (np. suhslancjc w p ływ ające depresyjnie na o.u.u. lub na ośrodek oddechow y, substancje o działaniu toksycznym na mięśnie obw odow e),
I). a s p ir a c ja (np. substancje w p ływ ające depresyjnie na o.u.n. lub na ośrodek oddechow y, substancje o działaniu toksycznym na mięśnie obw odow e), c.
2.
o b rzę k pltic dtp. po inhalacji substancji toksycznych tkanki płucnej, salicylan y, heroina).
uszkadzających
strukturę
Knpżenie. Badanie układu krążenia polega na ocenie częstości akcji serca, rytmu pracy serca, ciśnienia tętniczego krwi i peifuzji tkankowej. Zaburzenia układu knjżema mog;j hyc w y w o ły w a n e przez rożne leki i toksyny.
"łkj W y w ia d . Uzyskanie od pacjenta szczegółowych inform acji doiycztjeych zatrucia może być """ utrudnione; ze względu na 10 w yw ia d należy poszerzyć o dane zebrane od członków rodziny, przyjaciół, w spółpracow ników , lekarza i farmaceuty opiekujących się pacjentem oraz o iłane uzyskane z wcześniejszej dokum entacji medycznej. Pytania powinny dotyczyć takich inform acji. juk: I.
Co? a. Ja k ie leki pat jem zażywać’ h. l)o jakich leków pacjent ma dostęp':
7 12
| R o / d / ia l 20 I B
( Mn-
c. Na działanie jakich substancji elieinieznyeh i toksyn pacjent jest narażony w nil.-, pracy? ' tJSc" d. .Inkie leki oraz opakowania po substancjach chem icznych i Ickach b y t y u| o.
w miejscu zdarzenia? C o zdarzyło się po spożycia
3. K ie d y ? ¡i. K ie d y pacjent byl po raz ostatni w id zian y w sw oim p raw idło w ym stanic? b. K ie d y pacjent mógł zażyć lek, substancję cliemiez.it;) lub toksynę albo ntógl |,v-. narażony na ich działanie? C T J B a d a n ie fiz y k a ln e 1. O c e n a fu n k c ji ż yc io w y ch .
7 ¡3
4. In n e o b ja w y . N ależy zw ró cić uwagę na o b ja w y mogące w skazyw ać na obecność urazu (up. urazu g ło w y ) lub innej choroby (hipo-, bipcrglikcm ia. niedoczynność tarczycy). Zasto so w an ie m iesza n k i c o m a c o c k ta il, (lo im t c o c k ta il jest mieszanką składającą się z odtrutek, a zastosowanie jej może mieć wartość zarówno diagnostyczną, jak i leczniczą w trakcie wstępnej oceny i leczenia pacjentów, u których występują o b ja w y zaburzenia stanu świadom ości.
3
U’c szkodliw ej substancji 1n i>narażeniu się aa jej działania
2. J a k d u żo ? • a . Ile hylo leków lub substancji chem icznych początkowo? b. Ile Icków lub substancji chem icznych pozostało w opakow aniu?
z a tiu c ia j
1. T ia m in a . C zyn n ikam i usposabiającym i do wystąpienia o h ja w o w niedoboru liautiuy są niedożywienie i alkoholizm . Pacjenci, n których podejrzewa się występow anie zespołu W e rn ic k c g o - K o rs a k o w a (zoh. rozdz. ii V I I ) , powinni otrzym ać I g liam inv dożylnie. W celu zapobiegania rozw inięciu się n alko h o likó w zespołu W ernickcgo-K orsakow a, należy w pierwszej kolejności jeszcze przed glukozą podać 100 mg tkaniny dożylnie. 2. (Jlu k o z a . U wszystkich chorych z o bjaw am i zaburzeń świadom ości należy skont rolować za pom ocą testów pasko w ych glikem ię w e krw i. H ip o g lik e m ię leczy się przez podawanie dożylne roztworów glukozy.
2. Badanie neurologiczne. W trakcie badania neurologicznego należy zwrócić mvagę m, stan świadom ości, w ielkość i reaktywność źrenic oraz obecność objaw ów ogniskowy,-!) 3. „ T o k s y d r o m y ” . Są to o b jaw y kliniczne zespołów toksykologicznych pomocne w usta leniu rozpoznania: a. „ t o k s y d r o m y ” s y m p a ły k o m in ie ly c z iu ': (1 ) hiperlermia, (2 ) taehykardia, (3 ) podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krw i, (4 ) poszerzone źrenice, (5 ) ciepła, w ilgotna skóra, (6) zaburzenia świadom ości (podniecenie, halucynacje, agresywność) oraz, drgawki; b. „ t o k s y d r o m y ” ch o lin c rg ic z n c : (1 ) ślinolok, (2 ) bradykardia lub taehykardia. (3) szpilkowate źrenice, (4 ) nadmierne pocenie się, (5 ) zwiększenie w ydzielania w drzewie oskrzelow ym i skurcz spastyczny oskrzeli.
(6) wzmożona peryslaltyka jelit, (7 ) nielrzym anie moczu i/lub stolca. (8 ) osłabienie siły mięśniowej i drżenia m ięśniowe, (9 ) zaburzenia świadom ości i drgawki: c. „ to k s y d r o m y ” cb o liu o lity cz n e : ( I ) hiperlerm ia (gorący ja k piec), (2) taehykardia. (3 ) podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, (4 ) zaczerwieniona, sucha skóra (czerw o n y jak burak), (5) rozszerzone źrenice (ślepy jak nietoperz), (6 ) suche śluzów ki (suchy jak p iep rz), (71 zmniejszona peryslaltyka jelito w a. (fi) zatrzymanie moczu, , .^ (9) zaburzenia świadom ości (podniecenie, h alucynacje), drgawki ( niespokojni h tygrys w klatce): d. „ to k s y d r o m y ” n a rk o ty c z n e : (1 ) szpilkowate źrenice. (2 ) depresja ośrodka oddechowego, (3) zaburzenia świadom ości (np. obniżenie czucia holu).
3. N aloksoti. W razie w ystęp ow ania „to k sy d ro m ó w ” narkotycznych lub o b jaw ó w zabn r/.eń świadom ości wskazujących na z a tru cie o p in ia m i podaje się naloksoit w dawce początkowej 0,01 mg/kg dożylnie. a. M oże być konieczne zastosowanie daw ki 10 mg n alo ksu n u lub większej celem odwrócenia depresji oddechowej. W razie zatrucia się niektórym i .syntetycznymi pochodnym i o p ialo w ym i może być konieczne zastosowanie dużych, powtarzanych dawek naloksomt. b. Podanie naloksomt może spow odow ać wystąpienie o b jaw o w odslaw iennyeh u osób uzależnionych. 4. Idu n in zcn il
(A n é x a le ). Jest
lo antagonista
benzodinzepin.
o d w ra c a ją c y
d z ia ła n ie
d ep resyjn e lycli Icków na o.u.n. D aw ka 0,5 mg (maks. 5.0 mg) jest podawana dożylnie, powoli. Bio lo g iczn y okres póltrwnnm Humazeitilu w ynosi 57 min, tak w ięc po okresie 1 - 2 h może w ystąpić ponowna sedaeja pacjenta, w ym agająca podawania Ihm iazciiilu w dawkach powtarzających się. a. O b ja w y n iep oż ąd an e: drgaw ki, zaburzenia rytmu serca, wystąpienie o b jaw ó w zespołu odslawiettnego. wzrost ciśnienia śroilczaszkowcgo u chorych z urazem głow y. b. P rz e c iw w s k a z a n ia : (1) wcześniejsze nadużycie środkow obniżających c y k licz n y c h leków przcciw dcprcsyjuych. (2) obecność choroby przebiegającej z grupy benzodiazepin,
z drgawkam i,
próg d rgaw kow y, leczonej
zwłaszcza
za pomocą
Icków
(3) przewlekle, leczenie benzodiazepinam i, podejrzenie uzależnienia od benzodiuzc pin lub m ożliwość wystąpienia zespołu odstnwiennego, (4 ) obecność „to k sy d ro m ó w ” cbolinolitycz.nycb lub sym palyko m im etyczn ych w ba daniu fizykalnym . Í J Ik'lum tainh iacja p rz ew o d u p o k arm o w eg o I- W ęgiel akty ■wowauy (c a c h a in c t/ ic iita lis ). W ę g ie l a k tyw o w an y zmniejsza w chłanianie się wielu substancji i powinien być podawany po ocenie drożności dróg oddechowych. Dawka początkowa zazw yczaj wynosi I g/kg. Je d yn ie kilka substancji nic jest absorbowanych przez w ęgiel lub adsurhowuiiyclt jest słabo, /.ulieza się do nich: alkohole, lit, żelazo, ołów , w ęglow odory i substancje żrące. C o w ięcej, w razie połknięcia substancji żrącej podanie węgla aktyw ow anego ogranicza endoskopową ocenę uszkodzenia śluzówki.
2
fU s
1
TC TC
:■ -= z
— = TC TC ; 5 « C' - ~ i = 1 = 3 p •• -» /\,
_
5§ "I 5 2. T P it " ? SS £
2
p:Z* = Ż ię r Z
~ 2 ć •? Z 5 ¥
Stężenie scetominoienu w osoczu krwi (ug/ml) ui 5
o
o
8
S
o
--- 1 -- ;-------- 3----- r-- i------ :-- :-- 1 i
Z c v i w c z e ś n ie
2
r y
£ i—
12 = g
=? ■§. a 'w iS. J - i s —• Ż r. "Q F 5 £ T C -: < —■2 s £ ~ y: = E — 2 — r' < = 2 = N — = n : " = c1 £■■-< - ^ ? i •=. = tc 5 2. = f N ” r. TC TC T C TC— ? i 2 .= “ ■< TC T C ’ TC ~ TC Z T c E 3 — 2 ? ' Z - TC' TC i T C S ■L - -TC = i _C Z - r £■■5 ” -■ -tc' T C
II
Hf
“
f 1 l i i i £
P
Ć ~
=
r TC N ‘ ‘■ < •< = 2r* “
^ t < '< 2
2 ’'2
'f TC B 3
=- 2 “
=
“ = ■2 r . 2 EL - •< ? .2 Ź < •• — I 2 1'2 H
2 Z '•< -
:.p
5 c -c" 2-' ~ < 2 ■5 H 2 ¥
H
tcT
p
U
|
l f
I
-• TC TiC
c" . Sr s — 2 r.' r 8 ? 2. p 5 i:
5 ć TC v= TC i l
= S W ę_ ■2’ 2 •<
N — «■ ;’
tc -
< •-< ~ = 1-1 ę - :s £ = = i . «■ ^
-
9 §-
718
| Kn/il/.ial 2t) II
Osin- zatrucia j
A
i wapnia w surow icy. Często obecna jest luka anionow a, świadcząca o kw asicy metabolicznej. D o pogłębienia zaburzeń elektrolitow ych przyczynia się odwodnienie łagodno do um iarkow anego wtórne do w ym io tó w i do wzrostu parowania, niewidzialnego w trakcie Itiperw enlylaeji.
stężenie krenty 11iny powyżej i,.i nig/MK) ml. C h orzy, u których stwierdza si> wartości w y n ik ó w badań laboratoryjnych, powinni być kierow ani na konsultacji,^ ośrodków transplantologii.
17.]
d. Objawy z przewodu pokarmowego. Pacjent może się skarżyć na ból brzucha,,
Z a tru c ia .salicylan am i I.
O m ó w ie n ie . K w a s a ce ty lo sa lic y lo w y (asp iryn a) jest .składnikiem leków (> (lz.iat;niin przeciw bólow ym oraz preparatów stosowanych w przeziębieniach i w maściach do użytku zewnętrznego. Preparaty różni;) się zawartości;) salicylan ó w . a.
F a r m a k o k in e ty k a ( 1) W c h ła n ia n ie . K w a s a ce tylo sa licylo w y jest słabym kwasem o pKu równym 1 |\, zażyciu go, 5 0 % leku jest szybko w chłaniane w żołądku, a pozostała część w chłania się w je lic ie cienkim . (;>) Preparaty do jelilo w e są wchłaniane w o lniej; powoduj;) opóźniony wzro.si stężenia leku w e krw i. ()>) W razie zażycia dużych ilości kwasu acetylosalicylow ego niogij się tw orzyć wskutek w ytracania skupiska w żołądku, które uwalniając pow oli substancję czyim;), w ydłużaj;; tym sposobem czas wchłaniania (2) D y s try b u c ja . W ięk sz o ść leku jest związana z białkam i (50 -80%). Ilipoak biim inem ia i kw asica powoduj;) wzrost penetracji leku do tkanek. (3) M e ta b o liz m i w y d a la n ie . W daw kach terapeutycznych 8 0 % kwasu acetylosali cylo w eg o jest sprzęgane w wątrobie. W trakcie przewlekłego zażywania luli w razie zażycia dużych dawek dochodzi do w ysycen ia enzym ów wątrobowych W y d a la n ie przez nerki zależy natomiast od alkalicznego p il moczu, prawid łow ego stężenia potasu w surow icy, p raw idłow ej funkcji wątroby i nerek oraz od
b.
719
w ielkości przyjętej dawki. P a to fiz jo lo g ia . D n w k a toksyczna wynosi około
nudności, podbarwione krwią w ym ioty.
e. Objawy pochodzące z o.u.u. M ogą wystąpić; szum w uszach, zaburzenia słuchu, letarg, gwiazdki przed oczami, halucynacje, drgawki, zaburzenia świadomości i śpiączki. f.
Objawy z układu sercowo-naczyniowego. D starszych pacjentów może wystąpić obrzęk płuc pochodzenia pozasereowego w razie przewlekłego stosowania kwasu acetylo salicylo w ego lub w związku z kw asicą metaboliczną, slężeniem salicylan ó w w su ro w icy powyżej -10 m g/100 ml i zaburzeniami neurologicznym i.
3. Diagnostyka różnicowa a. N ależy
w yk lu czyć: zapalenie pluć, posocznicę, obrzęk plue, zapalenie, błony śluzowej żołądka, zatrucie lekami w p ływ ają cy m i depresyjnie na o.u.n., zaburzenia elektrolitow e i liip oglikem ię (zw łaszcza u dzieci),
b. Przew lekle stosowanie salicyla n ó w jest powszechne u pacjentów geriatrycznych, a o b jaw y zw iązane z ich działaniem toksycznym mogą b yć błędnie rozpoznane jako gorączka o nieznanym pochodzeniu, zapalenie plue, obrzęk plue, odwodnienie lub zm iany stanu um ysłowego. \ 4. O cen a
a. Ogólne badania laboratoryjne (1 ) Badanie stężenia elektrolitów' i równowagi kwasowo-zasadowej powinno być często powtarzane w celu ustalenia progresji o b jaw ów zatrucia i skuteczności leczenia.
160 mg/kg. D a w k a śmiertelna
u dorosłych w ynosi około 480 mg/kg. (1 ) M ie sz a n a a lk a lo z a o d d e ch o w a -kwasica m e ta b o liczn a . Salicylan y począt kow o stymuluj;) ośrodek oddechow y, powodując hiperw eulylację i alkulozę oddechową. (a ) O lm iza się stężenie wapnia /.jonizowanego w su ro w icy, pojawia się nerkowe w yd zielanie potasu, sodu i d w u w ęglanów . ()>) S a lic yla n y dodatkowo w p ływ aj;; na cykl
kw asów
irójknrboksyiowych,
(2) Badanie stężenia glukozy, moczniku, kreatyniny we krwi. (3) Morfologia. (4) Badania funkcji wątroby z oznaczeniem czasu prolrombiiiy. (5) p il moczu. (6) Test ciążowy. 1). T e st z chlorkiem żelazowym (zob. I L I a). Purpurowe zabarwienie moczu po dodaniu do niego kilku kropel chlorku żelazowego wskazuje na obecność s a lic y la nów (jest to tylko test ja k o śc io w y).
oksyd alyw n a ló sló rylację i ograniczają w ytw arzan ie A T I', powodtiąc po wstaw anie mleczanów. K w a sy tłuszczowe są metabolizowane, wytwarzając
c. Stężenie salicylanów w surowicy krwi. Toksyczność występuje powyżej stężenia
ciulu ketonowe. (2) lilip o g lik e n n a . Dochodzi do wzrostu zużycia tlenu i spalania glukozy. Wzrasta wytw arzanie ciepła i dochodzi do hip oglikem ii (zwłaszcza w o.ti.n.). W za truciach salicylan am i u dzieci przeważa kw asica metaboliczna i Itipoglikemia. (3) M o że w y s tą p ić o b rzę k p lu ć po chodzenia pozasereow ego i hepntotoksycz.ność
toksycznością. Notnogruni I)oue’a sluż.y do oceny ciężkości zatrucia i jest oparty na zalc/nosu pom iędzy zażyciem pojedynczej daw ki aspiryny a slężeniem w surow icy badanym po u p ływ ie przynajm niej 6 h od c h w ili zażycia. Nom ogram Doneśt zaniża
b ezp ośred n ia.
2. O b ra z k lin ic z n y '/aibnrzenia p o d s ta w o w y c h fu n k c ji ż y c io w y c h . W ystęp u ją: przyspieszenie i po głębienie oddechu, inchykurdin, hipcrlc.rmin łagodna do umiarkowanej. b. R ó w n o w a g a kwasowo-za.sadow a. Początkow o jest obecna mieszana ;tlkuloz.i oddechowa kw asica metaboliczna. K w a sica oddeebowo-melubolicziia nto/; wskazyw ać na towarzyszące zatrucie substancjami o działaniu depresyjnym na u-U-11lub substancjami działającym i depresyjnie na ośrodek oddechow y bądź leż. na rozpoczynając;) się niew ydolność oddechową. c. D o,spodarka w o d n o - clck lro lito w a . Pow szechne Stężenie glukozy praw idłow ej I I
są
zm iany
~ poziomu ghle-in
w płynie m ózgowo-rdzeniowym może być niskie i w .surowicy krwi. M oże być obniżone stężenie potasu,
2."> me/IO() mi, jak ko lw iek stężenie salicylan ó w
we krwi słabo koreluje z ich
ocenę toksyczności w przypadku ciężkiej kwasicy i przewlekłego stosowania salicylan ó w i powdnicn być oceniany razem ze sianem równowagi kwasowo-zasadowej. D ecyz je co do dalszego leczenia p ow inny hyc podejm owane przede wszystkim na podstawie badania klinicznego, a nie nomogramu Doneśi (ryc. 20.2). 5. Leczenie. Jest oparte głównie na ciężkości o b jaw ów klinicznych i progresji objaw ów zatrucia.
a. Wstępna stabilizacja (1 )
Pacjent może w ym agać udrożnienia dróg oddechowych, m echanicznej w en tylacji, resuscytacji krążeniowo-naczyniowej. Na pacjentów z niewydolnością oddechową należy zw rócić szczególną uwagę, jeżeli zachodzi konie; za s; stosowania leków sedatyw nyeh w trakcie sztucznej w entylacji, sedacja bowiem powoduje depresję oddechową, która może gw ałto w n ie zwiększać ciśnienie cząstkowe dwutlenku w ęgla (Ik ry ,) i spadek pl-l krw i, pogłębiając przechodzenie salicylan ó w do tkanek, i w końcu spowodować zgon. ' ' :%
P s tre zatrucia | 720
| R o z d ział ’-’.(I II
b. kye. 20.2. Homuguuu tlone'a. {Źródło: Oprneownno na podstawie: W .A . Walsou: CHaiiral Wir/cii/ogy. W: A p p lin l rh eiłip ciu ics: i lw ('lin in il t 2.■
1IM.)
72 I
! ’>
H o s p ita liz a c ja . W sz y sc y pacjenci, u których stwierdzono stężenie salicylan ó w w granicach toksycznych lub u których występuj;) o b jaw y kliniczne zatrucia, powinni być hospitalizowani i m onitorowani.
104,23: za zgodą).
l e k i
R e c r e r r a r i i j ,s z a >wi<:
Leki p sy c h ia try c z n e 1. P rz e d a w k o w a n ie b en zo d iazep in . I.eki z grupy benzodiazepin s;j używane w leczeniu n erw icy lękow ej, bezsenności i zespołów lękow ych oraz jak o leki zwiotczające i przeciw drgaw kow e. a. O m ó w ie n ie
(2 )
(1) T o k syczn o ść. Zatrucia benzodiazepinam i są częste, jakkolw iek do zgonów w w yn iku czystego zatrucia benzodiazepinami dochodzi bardzo rzadko. Ś m ie r telne zatrucia zazwyczaj są w yn ik iem kom binowanego zatrucia benzoiliazepina-
N a le ży energicznie korygow ać zaburzenia elektrolitow e i kwasicę, ntr/yntutyc p il krw i na poziomie 7,-15 - 7 ,5 0 c c .h m zm aksym alizow ania wiązania salit-yła-
mi i innym i Ickam i w p ływ a ją cy m i depresyjnie na ii.u.n. (2) M e c h a n iz m d z ia ła n ia . Benzodiazepm y wzm acniaj;) ham ujące działanie kwasu y-nminom aslowego ( ( ¡ A H A ) najważniejszego ncuropr/.ckażnika o działaniu ham ującym na ti.ti.n.. (a ) Bcnzodiazepiny. łącząc się ze sw oim receptorem, powoduj;) zm iany jego ukształtowania przestrzennego, ułatwiające powstanie połączenia
nów /. białkam i i zm inim alizow ania penetracji tkankowej. b.
D e k o iita m in a c jn ż o łą d k a (I) H u k a n ie ż o łą d k a. Mozo
ono
być vv.skax.ano u pacjentów bezpośrednio po
I>iv.y¡V<-'iu daw ki śm iertelnej, x.\vlasx.ox.a któregoś y, preparatów o przedłużonym ;
!
czasie uw alniania.
(2 ) W ę g ie l a k ty w o w a n y dobrze absorbuje sa licyla n y. W
.szopo efektu należy podać węgiel w stosunku
oclu uzyskania najlep. 10 :1 . Burianie węgla należy
(b ) Połączenie się ( ¡ A H A z receptorem otw iera kanały chlorkow e w błonie kom órkowej neuronu, w w yn iku czego wzrasta napływ jonów chlorkow ych do wnętrza kom órki, powodując hiperpolaryzncję błony, co podwyższa jej próg pobudliwości. b. O b ra z k lin ic z n y . Depresja o.u.u. jest stałym objawem zatrucia. M ogą w ystępować:
powtarzać. ;11)y zw iększyć usuwanie sa lic y la n ó w z. przewodu pokarmowej!». (3 ) H u k a n ie je lit . K o rzystn y w p ły w płukania jelit w leczeniu zatruć salicylanami nie został udow odniony. M oże ono jednak obniżać w chłanianie w razie zażycia
\
dużej ilości leku lub zażycia tabletek d o jelilo w yeh.
(1 ) (2) (3 ) (4 )
, e. P rz ysp ie sze n ie e lim in a c ji ■v i ' K' " (3 ) f le in o p c riii/ jn im k o lu m n a c h w ę g lo w y c h . Z ab ieg hemoperhrzji lepiej elim,„J je sa lic y la n y z krw i, lecz nie koryguje zaburzeń metabolicznych związanut' z zatruciem. O.
P o stęp o w a n ie it. W y p is a n ie d o d o m u . P acjen ci, którzy otrzym ali węgiel aktyw o w an y i tt kloiy-h F 6 i! h obserw acji nie w ystą p iły o b jaw y zatrucia, mogą być wypisani tlo donin. W
razii1 zażycia preparatów o przedłużonym czasie uwalniania wymagani J1
dłuższy czas obserwacji.
-
zawroty głow y, depresja, apatia. senność, stupor, zaburzenia rów now agi, hipotonia i spow olnienie ruchowe, śpiączka.
(5) głęboka śpiączka, hipolensja. depresja oddechowa, hipolerm ia (rzadko). c. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w i) obejmuje: u ra z g ło w y, k rw a w ie n ie p o d p ą jęe zyn ó w k o w e, h ip o g lik c m ię , inne z ab u rz en ia m etab o liczn e, z a tru cie tle n k iem w ęgla, tl. O cen a ( 1 ) l i n d a n i e l i z y k a h i c . Ocena obejm uje w pierwszej kolejności badanie według zasady A B C i w ykluczenie ewentualnego mazu. (2) B a d a n ia la b o ra to ry jn e : (a ) .stężenie g luko z y we k r w i (b ) test cią ż o w y ,
w ykonać test pr/.ylóżkowY.
(o)
stężenie etan olu we k r w i stwierdzenie w spółistniejącego spożycia alkoholu, (cl) lin d an ie przesiew o w e m oczu na obecność lek ó w pomoc w ustaleniu rozpoznania zatrucia mieszanego innym i Ickam i mogącym i powodow ać zm iany stanu świadom ości pacjenta (na oddziałach pom ocy doraźnej nie jest konieczne czekanie na w yn iki lego badania),
(e) oznaczenie ilościow e b enzod iazep in we k r w i (o badanie nie ma większej wartości w postępowaniu doraźnym w razie zatrucia benzodiazepi nami. (3) In n e b a d a n ia d iagnostyczne. W y k o n ać zapis B K G .
J Ko/d/ial 21) Ul A (3 )
O.slle zalrueia
Z esp o ły o b ja w ó w często w ystępujące w Irukeie cięż,kich zatruć cyklicy;nytuj antydepresantami lo: zaburzenia oddychania 11 dorosłych ( A R D S ) , rabdomioip. i zespól rozsianego w ykrzepiania śródnaczyniow ego (1)1(7). '*
c. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejm uje z a w a l m ięśn ia .sercowego, hiperkałlcm i. n ad u życie s u b sta n c ji o d z ia ła n iu .sy in p a ty k o in in ie ty cz n y in i o b ja w y odstnwionne w przeb iegu u zależ n ien ia od a lk o h o lu . d. O c e n a l i ) B a d a n ia d iagnostyczno. K K ( I : (a ) przedłużony odcinek Qj\- (często będący pierwszym objawem), (b ) taebykartlia zatokowa i przedłużony odcinek Q R S (dłuższy niż (),| (<■) zalamek R w iększy niż 3 mm w odprowadzeniu a V R . (2) B a d a n ia la b o ra to ry jn e : jonogram, stężenie glukozy we krwi. (3 ) B a d a n ia p om ocnicze. W razie podejrzenia zespołu zaburzeń oddychania u dorosłych ( A R D S ) należy w yk o n ać zdjęcie radiologiczne ktatki piersiowej e. L e cz en ie (1) S ta b iliz a c ja w stęp n a w razie zatrucia cyk licz n ym i lekam i przeciwdepresyjnynii obejm uje postępowanie według zasad intensyw nej terapii kardiologicznej" (2 ) Le c z e n ie h ip o len s ji i z ab u rz eń ry tm u se rca (a ) D w u w ę g la n sotlti ( N a l i C O , ) należy podać początkowo w boltisie I2 mg/kg, a następnie 132 m lii] (.i am p u łki) w I litrze 3 % glukozy z szybkością 230 ml/li.lak aby pl 1 k rw i w yn o siło
7,-13
7.30.
(b ) In fir/ ja d o żyln a ro z tw o ru soli fiz jo lo giczn ej. (c l M ip e rw c n ty ia e ja . W e n ty la c ja pow inna być prowadzona w talu sjiosółr, aby p łl k rw i w yn o siło 7,33 - 7,30. Id ) L id n k a in a , b r c ly lh n n , le n y to in a . Le k i le należy zastosować w razie wystąpienia zaburzeń rylm u serca. Le k i przeciwarylm iczne naleŻ!]ec ilu g.mpy la (proUamanud. eb in id yn a) nie pow inny być stosowane, (e ) N o re p iu e iry n a p o d a w a n o d o żyln ie, d uże w k łu c ie do naczynia cen traln eg o . M oże zachodzić konieczność dożylnego podawania norepinck ryny lub szybkich w le w ó w d ożylnych w razie hipolensji y/ngrnżajtjcej życiu. (3 ) L e cz en ie d rg a w e k i p o d n iecen ia ru ch o w e g o . W razie wystąpienia drgawek lekiem pierwszego rzutu jest d ia z cp a in - lek z grupy benz.odiazepin — w d;mee 5 mg i.v. u dorosłych i 0,1 0.3 mg/kg u dzieci. Większość epizodmid rg aw k o w ych jest krótkotrwała. (4) D e U o iita m iu a c ja żo łą d k a. Z aleca się podawanie w ęgla aktywowanego w dawce i.
1 mg/kg w celu dekontam m aeji przewodu pokarmowego. ( ‘u stęp o w an ie. W e w szystkich przypadkach, w których podejrzewa się. zatrucie preparatami z grupy cyk licz n ych leków p rzeciw depresyjnych, pacjenci powinni b\i m onitorowani kardiologicznie co najm niej prze/, ó H h. (1 ) W y p isan ie do d o m u . Pacjen ci, u których pod koniec wymaganego okiosti obserwacji w ystępow ał p ra w id ło w y rytm serca, bez zaburzeń przewoil/rno i bez innych o b jaw ów zatrucia, mogą być w ypisani do domu lub s k ie ro w a n i do konsultacji psychiatrycznej. P acjen ci z o bjaw am i zatrucia luli zaburzeniami rytmu u przewodnictwa sercowego powinni zostać przyjęci na oddział inlens}"iH.
( 2 ) iHo.spilalizacjt).
opieki medycznej. (3 ) ilw a g i. W sz y sc y pacjenci,
u których
podejrzewa się zatrucie s a m o '».M1.
powinni zoslae skierowani do konsultacji psychiatrycznej. 4. / .¡ilriic ie n e u ro le p ty k a m i. N en ro lep lyki 10 leki używane w leczeniu /,'l'’u!” chowania. K lin iczn ie klasa la zawiera m.in. leki anlypsycholyc/ne, 10 i butyroTenuny.
725
a. O m ów ien ie (1 ) T o ksyczn o ść. Chociaż ogólnie uważa się, że nenroleplyki cechuj;) się duża rozpiętości;) pom iędzy daw kam i terapeutycznym i a dawkam i toksycznym i, grupa ta jednak cechuje, się pew nym zróżnicowaniem , np. z halnpcrydolcm związana jest niska ezęsto.śe przypadków zatruć zagrażających życiu, a w p rz y padkach zatruć, liorydazyną częslosć w yp ad ków śm iertelnych się zwiększa, '/.gon z powodu zatruć sam ym i neuroleptykam i zdarza się niezbyt często. (2 ) P a t o f i z j o l o g i a . Niektóre nenroleplyki (np. liorydazyna, tnesorydazyna) mogą w y w o ły w a ć zaburzenia rytmu serca podobne do tych, które spotyka się w zatruciach cyk licz n ym i lekam i przeciwdepresyjnynii. Ii. O b r a z k l i n i c z n y (1 ) O b j a w y n e u r o l o g i c z n e . D o o b ja w ó w n e u r o lo g ic z n y c h związanych z zatruciem neuroleptykam i zalicza się s e d a e j ę , o b n i ż o n y s t a n .ś w ia d o m o ś c i, d r g a w k i , z a b u r z e n i a p o r u s z a n i a s ię ( r e a k c j ę d y s t o n i c z n ą i d y s k i n e z y z e s p o w o l n i e n i e m ) i z ło ś l iw y z e s p ó l n e u r o l e p l y c z n y (z o l), r o z d z . ó IX ) . Reakcje dysloniezne są objaw em niepożądanym działania niektórych leków (szczególnie n nlypsycholycznych i pr/.eeiw w ym iolnyeh) poprzez ich działanie blokujące dopaminę w o .u .n , jednak są one najczęściej związane, ze stosowaniem haloperydolu. C h ociaż o b jaw y mogą w yglądać niepokojąco (o b ja w y zespołu pozapiram idowego kręcz szyi. w ysu w an ie języka, s/.czękościsk, utrudnienie m ów ienia), rzadko stwarzają zagrożenie dla życia pacjenta. (2 ) O b j a w y z u k ł a d u s e r c o w o - n a e z y i u o w e g o . W obrębie układu screowo-naczyniowego w zatruciu neuroleptykam i mogą w ystąpić spadek ciśnienia tętniczego krw i i zaburzenia rytmu serca. ( 3 ) O b j a w y z e s p o ł u c iio l i n o l i t y c z n c g o . W ięk sz o ść neuroleptyków w ykazuje cizia;lanie cholin o lilycznc. e. D i a g n o s t y k a r ó ż n i c o w a . Diagnostyka różnicowa obejm uje o s t r e s t a n y p y c h o ty c z n e , z a t r u c i e z w i ą z k a m i z g r u p y t r ó j e y k l i c z n y e h le k ó w p r z e c i w d e p r e s y j n y c h , p o s o c z n i c ę , z a p a l e n i e o p o n m ó z g o w y c h i d r g a w k i . W przypadkach p r z e b i e g a j ą c y c h z zaburzeniami o typie dystonii należy dodatkowo rozważyć m ożliwość w ystąpienia e p i z o d u i i i ó z g o w o - n a c z y i i l o w c g o , p s y c l i o g e n i c z n ą k a t a t o n i ę , lę ż y c z kę, c h o ro b ę P a rk in s o n a i z a tru c ie s try c h n in ą . d. O c e n a (1 ) b a d a n i a b i o c h e m i c z n e — s t ę ż e n i e g l u k o z y , m o c z n i k a , k r e a t y n i n y , a k t y w n o ść C P K ; b a d a n ia to k s y k o lo g ic z n e badania p r z e s ie w o w e pod kątem obecności podstawowych grup leków; (2) b a d a n i a d o d a t k o w e może zachodzie konieczność w ykonania dodatkowych badań w zależności od sianu klinicznego pacjenta; (a ) r e a k c ja d y s lo in c z n n badanie moczu, jonogram krw i; p r ó b a d r a y n o s ty c z n a z e ś r o d k ie m c h o lin o lity e z n y m podanie np. difenhydram m y 0,3 ■I mg dożylnie lub dom ięśniow o lub benzatm pium I - 2 mg dożylnie lub dom ięśniow o powinno w y w o ła ć zm niejszenie o b jaw ó w zalrueia w ciągu 1 li; (b ) z a b u r z e n ia p r z e w o d n ic tw a n c rw o w o -tn ię ś m o w e g o u pacjentów /, o b j a w a m i zaburzeń przewodnictwa nerwowo-m ięśniowogo należy rozważyć przeprowadzenie oceny m ikrobiologicznej i lężyczka, hol uli/m ); (3 ) t o m o g r a f i a k o m p u l e r o w a g ło w y . e. L e c z e n ie (1) W s tę p n a s t a b i l i z a c j a powinna b yć przeprowadzona zgodnie z ogólnie o b o w ią zującym i zasadami. (2) L e c z e n ie z a b u r z e ń r y l m u p r a c y s e r c a i h i p o l e n s j i jest podobne do leczenia tych zaburzeń w zatruciu cyklicz n ym i lekami przeciw depresyjnynii |/.ob, III A 3 (2 )j.
726
| Rozdział
20
Oślic zatrucia j
III A
(3) Le cz en ie d rg a w e k . W przypadkach przebiegających z drgawkam i podaje Relanium w dawce 3 mg dożylnie u d orosłych i 0.1 - 0 ,3 mg/kg dożyljjp u dzieci. f (4) Le cz en ie re a k c ji dy.slouieznej. Przypadki reakcji dyslonicz.nyeh są leczone •• pomocą difonhydrnm m y (25 - 5 0 mg douslnie co 6- 8 li u dorosłych, 5 mg/hi/ą' w (ław kach podzielonych u dzieci) lub benzatropiny ( I 2 mg/d.) przez 24 48 li celem zapobieżenia nawrotom o b ja w ó w o łyp ie zaburzeń dysloaieznydi (5) Le cz en ie z ab u rz eń p rz e w o d n ic tw a neiw ow o-inię.śniow ego. Stosowane s.'. benzodiazepiny, hrom okryplyna (2,5 mg dw a razy dziennie) lub danlrob (0,8 mg/kg douslnie lub dożylnie co 6 h) i energiczne nawadnianie pacjenp w celu zapobieżenia rabdom iolizie. P o stęp o w a n ie (1) W y p is a n ie do d o m u . Pacjenci, u których nie obserwuje się żadnych objawów zatrucia, mogą zostać w ypisani do domu. (2) H o s p ita liz a c ja . Hospitalizacja jest wskazana u pacjentów, u których pomimo zastosowanego leczenia nie uzyskano znacznej popraw y sianu klinicznego w ciągu Di.
1- 2 h obserwacji i leczenia.
L e k i u ż yw a n e w leczeniu ch o ró b u k ła d u serco w o -naczyn io w cgo . Zatrucia lekam j ¡u,,,suwanymi w leczeniu nadciśnienia, choroby niedokrwiennej i zawala inięśnia sercowego, zaburzeń rylm u serca często mają niepom yślny przebieg i kończą się
b. O b ra z k lin ic z n y (1 ) O b ja w y z układu sercowo-naczyniowcgo. D o o b jaw ó w zatrucia lekami z grupy antagonistów reeeplorów (i należą: bradykardia, zaburzenia przewodnictwa, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i obrzęk pilic. W razie zatrucia częściow ym i agonistaini może w ystąpić podwyższone ciśnienie tętnicze krw i i lachykardia zatokowa. (2) O b ja w y n eu ro lo giczn e to w arzysz ą ce z a tru ciu |S-blokeram i. Z alicz a się do nieb letarg, poszerzone źrenice, śpiączkę i drgawki. (3 ) O b ja w y z in n y c h u k ła d ó w . W przebiegu zatrucia hlokerami reeeplorów |l mogą wystąpić hipoglikem ia i spastyczny skurcz oskrzeli. c. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a . W Irtikcie przeprowadzania diagnostyki różnicow ej należy brać pod uwagę m ożliwość z a tru c ia b lo k e rn m i k a n a łu w a p n io w eg o , z atru cia p re p a ra ta m i n a p a rs tn ic y , p ie rw o tn ą cho ro b ę se rca , z a tru c ie le k a m i u sp o k ąjąjąeo-ua,sennymi, h ip o g lik e m ię i u d a r mózgu. d. O c e n a . Badania pom ocnicze: zapis L K C I i zdjęcie RTC> klatki piersiow ej; badania laboratoryjne: jonogram , stężenie glukozy we krw i, badanie rów now agi kwasowo-zasadowej, badanie aktyw ności en zym ó w sercowych. e. Le cz en ie (1 ) W s tę p n a sta b iliz a c ja pacjent;» obejm uje udrożnienie dróg resuscytację krążeniową i ciągle m onitorowanie pracy serca.
1. Z a t r u c ia h lo k e ra m i re ce p to ró w (5 (a n ta g o n is ta m i fj-anclrcncrgicznynii). Blokery reeeplorów jl należą do klasy II leków przeciw arylm iczn ych ; są stosowane w leczeniu nadciśnienia, choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego, zaburzeń rylmu serca, lyreoloksykozy. m igreny, jaskry, O m ó w ie n ie i I ) ló in iia k o k in e ty k n . W ięk szo ść lek ó w należących do grupy blokerów recepto (2 )
rów li szybko w chłania się z przewodu pokarm ow i o P a to fiz jo lo g ia . W razie zatrucia leki z grupy lek ó w blokujących receptory |) w yw o lu jij o b jaw y pochodzące z układu sercowo-naczyniowcgo i o.u.n. Wyslępują one w czasie do kilku godzin od zażycia przy wydłużeniu biologicznego okresu póltrwania. W p ły w na układ scrcow o-naczyniow y jest różny, w zależno śei od leku i stopnia jego kardioseleklyw ności (działanie selektywne względem reeeplorów |>, i | i,), ilziahm ia slabilizującego błony komórkowe i słupnia rozpuszczalności w tłuszczach. (a ) B lo k e r y re c e p to ró w jl, zwalniaj.') rytm zatokow y serca, zmniejszają kurezliwość mięśnia sercowego, w y w iera ją ham ujący wpływ na uklatl
(c ) D r g a w k i. W leczeniu drgawek stosuje się leki z grupy benzodiazepin. (d ) S k u rc z sp a stycz n y o sk rz eli. Leczenie skurczu oskrzeli w zatruciu blokommi receptorów |l opiera się na podawaniu agoiiistów receptorów jl,. (2) D e k o n ta in in a c ja p rz ew o d u p o k arm o w eg o (a )
1’lttk an ie ż o łą d ka jest wskazane w krótkim odstępie czasu od przyjęcia leku oraz gdy pacjent jest we wczesnej fazie zatrucia. (b ) P o d a w a n ie w ęgla a k ty w o w a n e g o . (e j
P łu k a n ie jelit jest wskazane u pacjentów, którzy zażyli dużą ilość leku. bib w razie zatrucia preparatami o przedłużonym działaniu. (3) P o d a w a n ie o d tru te k (o )
bodźcoprzew odzący serca i zmniejszają u w alnianie reniny. gładkiej (b ) B lo k e r y re e e p lo ró w |>, powodują wzrósł kurczliwośei nńęśniówki oskrzeli i mogą w y w o ły w a ć skurcz spaslyez.ny oskrzeli u osoh cicipi.p.u i
z cukrzycą insulinozależną. . , L e k i d z ia h ijąe e agonislyc/.nic częściow o p o w o d u ją przyspieszenie •’ '*
serca i zm niejszenie napięcia mięśni gładkich. | . (d ) S u b s la iie je o d z ia ła n iu .stab iliz u jącym bhm y kom nrkowe l,l)" < 1' zmniejszenie n apływ u sodu do wnętrza kom órki, wydłużenie depolaryzacji i zmniejszenie u w alniania wapnia, obniżając, kunz i m ięśnia sercowego i w ydłużenie czasu przewodnictwa^ ^ .ąpają ‘k (e) S u b s ta n c je d o b rze rozpu szczaln e w tłuszczach łatwiej pizcm o.u.n., w y w o łu ją c jego depresję, drgawki i bezdech.
G lu k u g o it powoduje wzrost w ew nątrzkom órkow ej syntezy e A M lk co polepsza kurezliwość mięśnia sercowego poprzez wzrost napływu wapnia ilu wnętrza komórki. (i) VV,sk a z a n ia : niew ydolność krążenia. (ii) D a w k o w a n ie : bolus 5 (0 mg dożylnie, a następnie inluzja dożylna z szybkością 5 mg/h u dorosłych. Duże dawki powinny być rozpusz czone roztworem soli fizjologicznej.
na astmę oskrzelową. B lo k e ry receptorów (I dodatkowo wywołują zabum nia u w alniania insuliny i przemiany Irójglieeryd ów . zwhiszcza o pticjcnt"" (e )
oddechowych,
(a ) H ip o le n s ja . Leczenie obniżonego ciśnienia tętniczego k rw i opiera się na infuzjach dożylnych płynów , podawaniu epinefryny i norepinelryny. Z a trucia hlokeram i receptorów |i cechują się w ysokim wskaźnikiem śm iertel ności i w szczególnych przypadkach mogą w ym agać założenia cew nika do tętnicy płucnej celem m onitorowania stanu hem odynam iki układu krążenia oraz ustalenia w ła ściw e j terapii w ostrym okresie zatrucia. (b ) lir a d y k a r d ia . W leczeniu bradykardii używane są atropina i izoproterenol. U pacjentów z odruchową bradykardia należy rozważyć czasowe użycie rozrusznika serca.
zgonem.
a.
727
(b )
A m ry n o n jest inhibitorem foslódiestcra/.y rozkładającej c A M I ’. Poprzez wzrost stężenia c A M P w komórce zwiększa on napływ wapnia. Daw ka początkowa wynosi 0,75 mg/kg, a następnie amrynon jest podawany w inluzji dożylnej z szybkością 5 10 |ig/kg/h. I- P o stęp o w anie (1)
'W y p is a n ie do d o m u . Pacjenci, którzy otrzym ali węgiel aktyw o w an y i u których w trakcie 0 - 8-goilziniiej obserwacji nie w ystąp iły żadne o b jaw y zatrucia i nie ma niepraw idłow ości w zapisie I i K ( i. mogą zostać wypisani do domu.
72U
I R o zd zia ł
M) III
(3)
__________ Osin- / s n u c ia |
li
(3) P odaw an ie odtrutek ^ (a) Wapń. Zm niejszanie działania blokerćiw w-apniu przez podawanie wapnia
H o s p ita liz a c ja . 1’acjenlow, u których w ystąp iły jakiek o lw ie k objawy z.,|r ora/, pacjentów, którzy zażyli preparat o przedłużonym uwalnianiu lub o UCI'*’ dłużonym działaniu, należy monitorować kardiologicznie. ( ' " /1‘
2.
o dbyw a się na drodze napływu tego jonu do wnętrza komórki pri.cz inne kanały jon ow e, co poprawia ktirc/.liwość. D aw kow anie: 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia lub 30 ml glokoniami wapnia: Indusy można pow tórzyć ■! bib 5 razy w odstępach 15 -20-m inutow ycli. (I)) G lu k a g o n jest podawany w Indusie 5- 10 mg dożylnie, a następnie wy w ie w ie z szybkością! .5 ing/li. W iększ e daw ki pow inny być rozpuszczone w roztworze soli fizjologicznej.
;d ru c ie h lo k e ra m i k a n a lii w apniow ego. B lo k e ry k.-inaln wapniowego należą ą klasy IV leków przeciwarylm ic/.nych i są slosowiine w leczeniu nadciśnienia lęliiicźet!,',* zaburzeń rytmu serca, chorobie niedokrwiennej mię m i i iwego, migrenie i krwawi,.' niti podpajęc/.ynówkowym (ze skurczem naczyń moz o w ych). a. O m ó w ie n ie (1) ló irm n k n k m e ly k n . Blo k ery kanału w apniowego dobrze się wchłaniają z prze wodn pokarmowego, wiążą się silnie z białkam i. Początek działania występuje w ciągu I h (preparaty o przedłużonym czasie u w alniania powodują wytHir/.eiiie lego okresu). (2) M e c h a n iz m d z ia ła n ia . I.cki z lej grupy hamują p rzep ływ 'jo nó w wapnia przfz wolne kanały jonowe zależne od napięcia pr/ezblonowegu, obniżając tym sam ym przewodnictwo w węźle zalokow'o-przodsionkowym i pr/edsionkowokom orowym . B lo k c ry kanalii wapniowego powstrzym ują napływ wapnia przez szybkie kanały jon o w e w' trakcie fazy p ltitc a a skurczu, obniżając kurczliwo«mięśnia sercowego i powodując rozluźnienie uiięśniów ki gładkiej. b. O b ra z k lin ic z n y (1) O b jtiw y z nieładu sercow o-naczyniow ego. W zalriiciu blokerami wapnia inoi;ą występow ać następujące objawy z układu sercowo-naczyniowego: wydłu żenie czasu przewodzenia i powstawanie blokow , depresja mięśnia serco wego, zmniejszenie rzutu sercowego, wazodylulucju, spadek ciśnienia tętniczego krwi. (2 ) O b ja w y n eurologiczne. Do objaw ow neurologicznych spotykanych w (ego typu zatruciach zalicza się zawroty głow y, drgawki, śpiączkę i bezdech. (3) Inne objawy. Mogą występować kwasica metaboliczna i biperglikemia. e. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejmuje takie jednostki, jak: z atru cie Ickam i z grapy b lo k e ró w re ce p to ró w |k z atru cie p re p a ra ta m i n a p a rs tn ic y , pierw otni) chorobę serca, z a tru c ie lek am i u sp nk ajająen -n ascm iym i i u d a r mózgu.
Lecz en ie ( ! ) W s tę p n a sta b iliz a cja obejmuje resuscytację oddechowo-krążeniową i ciągle, m onitorowanie kardiologiczne, llip oleiisja tętnicza i bradykardia często reagują na dożylne podawanie wapnia i glukagonn |zoh. III B e (3) (a )- (b )|. Inne metody to: (a ) S p a d e k ciśn ien ia tętniczego k rw i. llip o leiisja tętnicza może być leczona poprzez w lew y dożylne płynów lub podawanie epinelryny lub norepinelryiiV |zob. III I! I e (1) (a)|. (U ) B r a d y k a r d ia . I .ec/.enie bmdykardii może się od byw ać poprzez podawanie atropiny; w niektórych przypadkach może być konieczne czasowe za (2 )
stosowanie rozrusznika serca. D e k o n ta m in a c ja p rzew o d u p okarm ow eg o (a ) P łu k a n ie żołąd k a jest wskazane we wczesnym okresie zatrucia, w krótkim (ii)
odstępie czasu od zażycia leku. P o d a n ie węgla a k ly w o w a n e g o w zalniciu lekami z .grupy blokerow kami u wapniow ego jest wskazane, ponieważ są one dobrze absorbowane pizcz
(c)
węgiel. P łu k a n ie je lit, '/.ubieg płukania jelit powinien hyc rozważony w pizypkuch zatrucia preparatami o przedłużonym czasie uwalniania Icku.
7 2 1)
( c i A m io d n ro n może być zastosowany w celu popraw y kturzliwo.ści. D a w kowanie jest podobne do d aw kow aniu w zatruci;ich blokerami receptorów (S |zol i. III B I <• (3 ) (h ) j. f.
P o stęp o w a n ie (1) Wypisaniu do domu. Pacjenci, którzy otrzym ali węgiel aktyw o w an y i u których pi) ó -H-godzinnej obserwacji nie w ystąp iły żadne o bjaw y zatrucia oraz nie ma niepraw idłow ości w zapisie K K G , mogą zostać w ypisani do domu (w razie zatrucia preparatami o z w y k ły m czasie uw alniania się Icku). (2 ) Hospitalizacja. P a c ic n u . u których w ystąp iły jak iek o lw ie k o b jaw y zatrucia, z zaburzeniami pi/i w o d n ielw a A V w łącznie, powinni być hospitalizowani. W przypadkach z ulniu n preparatami o przedłużonym czasie uw alniania chor/jy powinni być m onitorowani przez 24 h.
3. '/¡drucie preparatami naparstnicy. N ajpopularniejszym preparatem naparstnicy uży wanym w Stanuch Zjednoczonych jest digoksyna. Glikozydy nasercowe są zawarte w różnych roślinach, po których spożyciu lub w ypaleniu mogą wystąpić o b jaw y zatrucia (oleander, naparstnica, konw alia),
a. Omówienie (1) knrninkokinclykn. Digoksyna dość dobrze się w chłania z przewodu pokar m owego i cechuje się szeroką dystrybucją w tkance m ięśniowej. (2 ) Patofizjologia. O b ja w y zatrucia digoksyną mogą wystąpić przy (1,05 mg/kg.
dawce
(a) Mechanizm. Poprzez swoje działanie na ATP-zuleżną pompę sodowopotasową digoksyna powoduje wzrost napływ u sodu i wapnia do wnęlr/.a komorki i ułatwia w ydostanie się potasu do płynu zewnąlrzkom órkowego, co poprawia pobudliwość i ktirc/.liwość mięśnia sercowego oraz zwalnia prędkość przewodzenia w układzie bodżeoprzcwodząeym serca. (h) Czynniki usposabiające do wystąpienia zalrueia digoksyną lo podeszły wiek, zaburzenia elektrolitow e, choroby wątroby i nerek oraz zespól preckseylacjj.
I). Olmiz kliniczny (1 ) Zatrucie ostre. O b ja w y zatrucia mogą w ystąpić nawet po (i li od zażycia, (a) Objawy z układu sercowo-naczyniowego. Zaburzenia w układzie sercowo -naczyniowym w zalniciu preparatami naparstnicy obejmują lachydysrylm ie z występowaniem wszystkich rodzajów bloku A V , bradykardię oraz o b niżenie klirez.liwości i rzutu sercowego. (1)) Objawy /, przewodu pokarmowego. D o o b jaw ó w /, przewodu p o k ar mowego spotykanych w lego rodzaju zatruciach zalicza się anoreksję, nudności, w ym io ty i ból brzucha. (e) Objawy neurologiczne lo w ystępow anie zaburzeń widzenia (zaburzenia percepcji kolorów, obecność żółtego halo), splątanie, ból g ło w y i h alu cy nacje. (2) Zatrucie przewlekle. Zaburzenia elektrolitow e i niew ydolność norek usposabia ją do wystąpienia zaburzeń sercow o-naczyniow ych (np. zaburzeń rytmu,
730
Ostre zatrucia 1
I Rozdział 20 Hi li zwłaszcza do lachykardii pochodzenia przedsionkowego lub węzłowego z (
(2 )
kiem A V , zaburzenia rytmu pochodzenia koinorow ego ze skurczami ihn'*' k o w ytn i), a także do w ystąpienia niepokoju, anoreksji, nudności, wymj o " ' (3)
zaburzeń widzenia i splątania. ’ '• Z a o s trz e n ie w p rzeb iegu p rz ew lekłeg o z a lrtie ia . O b ja w y zaostrzenia w biegu przewlekłego zatrucia preparatami naparstnicy są podobne do obho^'
4.
w ystępujących w zatruciu ostrym. ' e. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejm uje z a tru cie le k a m i z g ru p y blokerów kairą, w a p n io w eg o lid ) b lo k e ró w re ce p to ró w jl, p ie rw o tn ą ch o ro b ę serca, talar nió/, '
a.
przez barierę krew mózg. godzinie od zażycia.
działania
występuje
mniej
więcej
po
(3 ) P a to fiz jo lo g ia . W przedawkowaniu klonidyną początkowo w ykazuje obw odow e działanie ot-agouislyczne, powodując wzrost ciśnienia tętniczego krwi i lach )1 kardię. W y k a z u je również opiatopodobne działanie depresyjne na o.u.n. O b ja w y zatrucia występuj;) po 1 - 3 h od zażycia. li. O b r a z k l i n i c z n y
(stężenie
potasu we krwi p ow yżej 5,0 mt(i|/l) wskazuje na poważne z.atrtieie digoksyną. N ależy rów nież zbadać stężenie magnezu i wapnia we krwi we krwi uraz
( I I O b ja w y z u k ła d u serco w o -naczyn io w cgo . W ystęp u je bradykardia i spadek
a k ty w n o ś ć e n z y m ó w se rco w y c h . B a d a n ia d iagn o styczne. P o w in n y zostać w ykonane: zapis K K G i zdjęcie RTG
ciśnienia tętniczego krw i. Taeb ykard ia i wzrost ciśnienia tętniczego krw i są objaw am i przejściowym i.
(e ) (2)
Początek
(2) M e c h a n iz m d z ia ła n ia . K lonidynn jest działającym ośrodkowo agonislą recep torów zm niejszającym obw odow ą stym ulację wspólczulną. Zm niejsza tym sam ym działanie norepinelryny, w następstwie zaś ob w o d ow y opór naczyniow y, częstość akcji serca i rzut sercowy.
15 ng/ml. lecz w ystępow anie arytmii apotvk'i hipeikalieim i
O m ó w ie n ie (1 ) F a r m a k o k in e ty k a . K lo n id yn ą jest substancją dobrze wchłanianą z przewodu pokarm owego i charakteryzuje się szeroki) dystrybucją w ustroju: przechodzi
i z a b u rz e n ia e le k tro lito w e .
się rów nież przy niższych stężeniach. (b ) Stęż en ie e le k tro litó w we k r w i. W ystęp o w a n ie
H o s p i t a l i z a c j a jest wskazana u pacjentów, u k tó r y c h w y s t ą p ił y jak iek o lw ie k o b jaw y zatrucia, z zaburzeniami w zapisie K K G , oraz u pacjentów przewlekle zatrutych preparatami naparstnicy.
Z a t r u c ie k lo n id y n ą . K lonidynn jest lekiem używ anym w leczeniu nadciśnienia i dodatkowo w leczeniu uzależnienia opiatowego. Stosowane są preparaty doustne i preparaty do podawania na skórę,
d. O cena ( 1) B a d a n ia la b o ra to ry jn e (a ) Stęż en ie d ig o k s yn y w s u ro w ic y k r w i. M a k sym a ln e stężenie digoksyny w ystępuje w 2 h od zażycia. .Stężenie określone po (> li od zażycia koreinjó z je j toksycznością, występującą przy stężeniu d igoksyny w surowicy przekraczającej 2 ng/ml. Do poważnych zatruć dochodzi przy slężenitt digo ksyn y na poziom ic 10
731
In n e b a d a n ia .
Określić
stężenie m o c z n ik a , k re a ty n in y
(2 )
k la tk i p ie rsio w ej.
m onitorow anie kardiologiczne. (a ) Z a b u rz e n ia po ch o d zenia
c. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejmuje (akie jednostki chorobowe, jak: z a tru cie lekam i ko in o ro w e g o .
K o m o ro w e
z g ru p y b lo k e ró w re ce p to ró w |1 lu li b lo k e ró w k a n a lii w ap nio w eg o, z atru cie n a r k o ty k a m i b il) lek a m i iisp o ku ju jąeo -u u sen n yn ii, m ia r m ózgu, u ra z głow y i h ip o g lik c m ia .
zaburzenia rytmu
leczy się podając litlokainę lub fenyloinę. (h ) B r a d y k a r d ia . W razie wystąpienia bradykardii można podawać atropinę; niekiedy zachodzi konieczność czasowego zastosowania rozrusznika serca. N ależy unikać podawania leków p rzeeiw arylm ieznyeb klasy la i bolusów d ożylnych wapnia. (e) U z u p e łn ie n ie n ie d o b o ró w e le k tro litó w . (2 ) D e k o n ta m iu a ę ja p rz e w o d u p o k arm o w e g o . W skazane jest wykonanie zabici:« płukania żołądka (jeżeli okres od zażycia jest wystarczająco krótki) i podanie
d . O c e n a . Badania pomocnicze: zapis liK G , zdjęcie R T G klatki piersiowej; badanie laboratoryjne: stężenie glukozy we krw i, jonogram krwi. e. Leczen ie (1) W s tę p n a sta b iliz a cja pacjenta obejm uje resuscytacje oddechowo-krążeniową i stale m onitorowanie kardiologiczne. (a ) W cze sn e o b ja w y zw iąz an e ze w zrostem c iśn ie n ia tętniczego k r w i: można zastosować nitroprnsydek sodu w m iu/ji dożylnej.
w ęgla aktyw ow anego. (3 ) Z a s to so w a n ie o d tru te k . W leczeniu zatrucia digoksyną jest .stosowane swoiste przeciw ciało, które wiążąc ze sobą (ligoksynę, usuwa ją z receptora w mięśniu
(b ) S p a d e k ciśn ien ia tętniczego p łyn ó w lub dopaminę.
sercow ym i tym sam ym odwraca je j toksyczne działanie. (a ) W s k a z a n iu do podania swoistego przeciw ciała przeciw diguksytńe obej mują: stężenia digoksyny w su ro w icy powyżej poziomu 10-15 ng/ml, w ystępow anie zagrażających życiu zaburzeń rylm u serca,stężenie potasu w su row icy powyżej 5,0 mliq/l, starszy w iek. (ti) D a w k o w a n ie . W celu zneutralizowania całej przyjętej dawki digokstn} p rzeciw ciało p rzeciw digoksynie jest podawane w dawce rowiioniolmul względem digoksyny, ( I em piryczna dla dorosłych
O b ja w y neu ro lo giczn e. D o o b jaw ó w neurologicznych tow arzyszących zatruciu klonidyną można zaliczyć zwężenie źrenic, sedację, śpiączkę, hipotonię mięś niową, hiporefleksję, depresję oddechową i bezdech.
e. Lecz en ie (1 ) W s tę p n a sta b iliz a cja obejmuje resuscytację oddechowo-krążeniową i ciągle
mg digo ksyn y - 50 100 mg w ynosi około 10 20 liotek.
bab).
I'. P o stę p o w a n ie (1) W y p is a n ie do dom u. Pacjenci, którzy otrzymali węgiel aktywowany i u
D «"- 1 , m oi
,
)1i
po up ływ ie O-godzinnej obserwacji nie w ystąpiły objawy zatrucia ot.w m. prawidłowe stężenie potasu i digoksyny we krw i, mogą zostać wypisani domin
k r w i:
można zastosować
inlu/.je dożylne
(c ) B r a d y k a r d ia : w leczeniu bradykardii stosuje się atropinę. (2) D e k o n ta in in a c ja p rz ew o d u p o k arm o w eg o . W razie zatrucia klonidyną zabieg ten polega na podaniu w ęgla ak tyw o w an eg o .
f.
(3 ) Z a s to so w a n ie o d tru tek . Podawanie n alo k so m i może być pomocne w lec/eiiin depresji o.u.n. w yw o łan ej zatruciem klonidyną. P o stęp o w a n ie ( 1) W y p is a n ie do dom u. Pacjenci, którzy otrzym ali węgiel aktyw o w an y i u których po (i- ii b obserwacji nie w ystąp iły o b jaw y zatrucia, mogą zostać w ypisani do domu. (2) H o s p ita liz a c ja . W sz yscy pacjenci, u których w ystąp iły jakiekolw iek objaw y zatrucia, powinni być hospitalizowani.
7 32
| K iiz il/ ia l
3(1 J J 1
O stre zatrucia J
<
733
4. O cen a ( *
I T e o filin a |
a.
Stężen ie teo filin y we k rw i. W razie zażycia pojedynczej dawki stężenie teofiliny w e krw i ściśle koreluje ze stopniem zatrucia: stężenie teo filin y w e k rw i 2 0 10 pg/nil zatrucie lekkie, slężenie teofiliny w e krwi 40-- 100 fig/ml zatrucie um iarkowane, stężenie teo filin y w e k rw i 100 pg/ml i w ięcej zatrucie ciężkie. Ir. B a d a n ia la b o ra to ry jn e : jo n o g ra m k r w i (potas, fosforany, wapń, magnez), o k re ś le nie g lik e m ii we k r w i, b a d a n ie ró w n o w a g i kw aso w o -zasadm rej, poziom a k ty w n o
O m ó w ie n ie . T e o filin a jest sit,suwana w \eczem« astm y oskrzelowej i pizowiokiei choroby obm racyjncj; powoduje rozszerzenie oskrzeli i poprawia kmożliwość prz.epom oraz saluraeje krwi tlenem. Zatrucie teofiliną jest jedną z najczęstszych pi7.yc/Nn w ystęp ow ania drgawek i sianu padaczkowego w y w o ła n y c h przez leki. , a.
lóii-iisakokinetyka.
Stęż en ie
te n tp e iily e z n e
teo filin y
we
k rw i
wynosi
l().„
2(1 ug/ml. , ( I ) W c h ła n ia n ie . T e o filin a jest lekiem dobrze w chłanian ym z przewodu popm, w e krw z! w"-' mowego. M aksym alne slężenie we krwii występuje w ystępuje po 4 'I Ii li (H| od chwili zażycia preparatu o z w yk łym czasie uw alniania się leku i po 12-24 I, w przy ł-nir'1 preparatów o przedłużonym czasie uw alniania. ' 11 (2)
M e ta b o liz m i e lim in a c ja (a ) B io lo g ic z n y o kres p ó ltn vu n in . W y d łu ż en ie biologicznego okresu pólir\V.( nia teofiliny spotyka się w przypadkach wrodzonych wad serca, (lyslimlIli)
wątroby i gorączki. K liin in n c ja . /.mnicj.szają elim inację ■ floksacynn: przyspieszaj:) elim inację
ści (.'B K , b a d a n ie u k ła d u k rz e p n ię cia , badanie na obecność m ioglobiny w moczu...,,!, e. B a d a n ia d o d a tk o w e. N ależy w yko n ać zapis K K G i zdjęcie U T G k la tk i p ie rsio w ej . 5. Leczen ie a. S ta b iliz a c ja w stępna pacjenta obejm uje resuscytację oddechowo-krążeniową i stale m onitorowanie akcji serca. ' ' ■\ (1) A r y lm ie . ’laehykard ia nadkom orowa może być leczona za pomocą blokerów receptorów |S lub werapam ilu, a zaburzenia rytmu serca pochodzenia komorowego można leczyć przez podawanie lidokainy. ,
erytrom ycyna, cymelydynu, cypn, Icnobnrbitnl, lenyloina, palenie
(2) S p a d e k ciśn ien ia tętniczego k rw i. Hipotensja tętnicza może być leczona przez podawanie płyn ó w in fu zyjnycli dożylnie lub infuzji epinelYyny bądź norepinefryny. ; ,
|iapierosow, b.
P a to fiz jo lo g ia ( (1) T e o filin a powoduje relaksację mięsni gładkich poprzez wzrost stężenia eAMp w komórce, przez jej antagonizm względem adenozyny i hamujący wpływ (1:l
13) P o d n ie c e n ie p s y c lio ru c lio w e i d rg a w k i. Zaburzenia lo mogą być leczone przez podanie Ickó w z grupy benzodiazepin. (4 )
foslodic.slerazę. (2) '/.większa uwalnianie się. kalccholam in, prowadząc do zwiększonej .stymulacji mięśnia sercowego. (.5) C zyn n ik i powodujące w/rosi toksyczności teo filin y to podeszły wiek i clmmb.i
b. D e k o n ta m in a e ja p rz ew o d u p o k arm o w eg o (1 ) P łu k a n ie ż o łą d k a jest wskazane, jeżeli pacjent jest we wczesnej fazie zatrucia, w krótkim odstępie czasu od zażycia.
serca. i libra/, k lin ic z n y a. W al ru c ie ostre ( ! ) O b ja w y z u k ła d u serco w o -naczyn io w ego . I>o o b jaw ó w sercowo--naczynio w ych zatrucia teofiliną należą: laehykardia zatokowa, częstoskurcz nailkomomw y i spadek ciśnienia tętniczego krw i. (2 ) O b ja w )' z. o .u . ii. O b ja w y zatrucia pochodzące z o.ti.n. to hiperwenlylacja,
W y m io t y . W razie w ystąpienia w ym io tó w można podać m etoklopram id lub ondansetron. N ależy również, pamiętać o w y ró w n y w a n iu zaburzeń elektro litow ych.
(2) P o d a w a n ie w ęgla a k ty w o w a n e g o . W ę g ie l ak tyw o w an y powinien być podawa ny kilkakrotnie celem polepszenia elim inacji teofiliny. (3 ) P łu k a n ie je lit za pomoc;) glikolu polietylenow ego daje korzystny skutek w razie zatrucia preparatami o przedłużonym czasie uwalniania się Icku. c. Prz ysp ie sze n ie e lim in a c ji. IH em o perfiizja na k o lu m n a c h w ę g lo w ych pomaga w szybkiej elim inacji teofiliny z krw i. Je śli nic jest m ożliw e w ykonanie zabiegu
drżenie m ięśniowe, podniecenie, drgaw ki i stan padaczkowy. (3 ) O b ja w y z pr/.esyodu p o k arm o w eg o . M o g ą w ystąpić nudności i wymioty. (4) Z a b u rz e n ia m etab oliczne tow arzysz ące z a tru c iu teo filin ą. Zaburzenia metabolicznc spotykane w zatruciu teofiliną lo bipokalicm ia, bipofosfalcmia, Itiper-
hemopeiTuzji, można w ykonać hem odializę; usuwa ona mniejszą ilość Icku z krwi, lecz również, koryt!,uje. zaburzenia metaboliczne. W sk a z a n ia do w yk o n an ia zabiegu hemoperfuzji:
kalccm ia i bipcrglikcm ia. (5) In n e o b ja w y lo leukocyloza i rabdoinioliza. b. Z n lr u c ie p rz ew lek le. U pacjentów z zatruciem przew lekłym drgawki i zabu rzenia rylm u serca mogą w ystępow ać już przy niższych stężeniach Icoliliuy we
(2) niskie ciśnienie tętnicze nic odpow iadające na podawanie dożylne płyn ó w i na am iny presyjne, (3 ) zaburzenia rylm u serca,
krwi. (1) O b ja w y z u k ła d u sercow o-naczyniow ego. W
(1 ) drgawki,
(4 ) uporczywe w ym io ty uniem ożliw iające podanie węgla aktyw ow anego, (5 ) stężenie teofiliny w su ro w icy powyżej 01) (tg/ml po zażyciu pojedynczej dawki preparatu o z w yk łym czasie u w alniania się leku,
przew lekłym zalniciu teollimą
są to laehykardia zatokowa, częstoskurcz nadkom orowy i migotanie przwl-
(6) slężenie teofiliny w su ro w icy powyżej -10 |.lg/ml po u p ływ ie -I li od zażycia preparatu o przedłużonym czasie u w aln ian ia się leku,
sionków. (2 ) ( H ija w y z o .u .u. lo występowanie niepokoju i drżeń mięśniowych. Drgawki mogą być pierwszym objawem zatrucia. e, 'Zaostrzenie w przebiegu z a tru c ia p rz ew lek łeg o . O b ja w y spotykane w zaoslizeNW w przebiegu przewlekłego zatrucia przypom inają o b ja w y zatrucia ostrego. ł. D ia g n o s ty k a ró żnico w a obejmuje /.¡drucie s a lic y la n a m i lub lekam i o działaniu s ty m u lu ją c y m , posocznicę, iyreo to k syk o z ę, p ie rw o tn e z ab u rz en ia rytmu swoi, z a p a le n ie opon m ózgo w ych , u ra z g ło w y.
(7) stężenie teofiliny w su row icy na poziom ic 40-■(>() tlg/ml u pacjentów przewlekle zatrutych teofiliną. (>. P o stęp o w an ie a.
W y p is a n ie do d o m u . Pacjenci bez o b jaw ó w zatrucia, u których po -I h od zażycia preparatu o z w yk łym czasie uw alniania się Icku stężenie teofiliny jest w granicach stężeń terapeutycznych i u klórycb nie ma o b jaw ó w zatrucia, mogą być w ypisani do domu.
734
O s tic zatrucia
| R o / 4 / ia l 21) I II ( '
liO .N jM U lir / .iK Jil.
YV N/._YNC_y
/.
u n j.iw a m i
/ .> tu u u ,i
u U l/ ,
U K H / .y ,
||
L ..
stężenie looliliny w surowicy nic obniża się lub w/.rasln, powinni być przy' oddział intensywnej opieki ine.tlyc7.net. 1’aejenci. którzy zażyli preparaty ó .** (llii/onym czasie uwalniania się leku. powinni być obserwowani przez '>4 f*71'
c.
nym zespoleni uzależnieni;! od opintow można zastosować mniejsze dawki nalok sonu w celu uniknięcia rozwinięcia się objawów zespołu odslawicnncgo (0.4 mg co 2 - 3 min aż do uzyskania pożądanego skutku). L e k i p rz e c iw a ry Iu lic z n e . W razie zatrucia propoksyienem należy unikać stosowa! nia leków przeciw/arytmicznych klasy la.
d. /,u,sto,suwanie d iu r e ly k o w
v. B S T A N C j E U Z A L E Ż N I A J Ą C E
e.
A . I P rz e d a w k o w a n ie o p ia tó w . H eroina jest prawdopodobnie najpopularniejszą niclecaln— ’ substancją z. grupy opiatów o charakterze uzależniającym . C h ociaż jej popularność i j szczytu w lalach siedem dziesiątych i osiem dziesiątych się zm niejszyła, ostatnio jeijm,) obserwuje się odrodzenie je j popularności. 1. O m ó w ie n ie a. D ro g a p rz y ję c ia . O p iaty
mogą być
w dychane, palone,
p łu c
po ch o d zenia
ro z sze rz ają cych n acz yn ia
p ozasercow ego.
Pacjenci uzależnieni od opiatów, 11 których wystąpiła dodatnia odpowiedź, po podaniu naloksonu. mogą być po 4 b-godzinnej obserwacji wypisani do domu (obserwacja ma na celu zapobieganie ponownemu wystąpieniu zaburzeń oddechowych).
a. W y p is a n ie do d o m u .
b. H o s p ita liz a c ja
rzeń rytmu serca). c. 2. O b ra z k lin ic z n y a. O b ja w y . U pacjentów z w y k le występuje obniżenie stanu świadomości. b. P a d a n ie fiz y k a ln e . Charakterystycznym i o bjaw am i s:j szpilkowate źrenice i zmniej szony napęd oddechowy. W ystąp ienie pienistej p lw o cin y, rzężeń wskazuje na wystąpienie obrzęku płuc pochodzenia pozasercowego — jednostki chorobowej opisyw anej u osób nadużyw ających heroiny. Sztyw n o ść ścian klatki piersiowej jest
o b rzę ku
(i. P o stęp o w anie
przyjmowane doustnie
podawane tlo ż yIn ie. b. P a to fiz jo lo g ia . Z gon z powodu nadużycia opiatów z w yk le jest wynikiem depresji ośrodka oddechowego. Nowsze, syntetyczne substancje mogą wywoływać ¡mu< sytuacje zagrażające życiu (np. metabolity ineperydyny i dckslrometoriami mojS) w y w o ły w a ć drgaw ki, propoksylen może p ow odow ać wystąpienie drgawek i zabu
p ę d o w y c h , tlenu i Icków
Dodatkowo należy rozważyć zastosowanie mechanicznej wentylacji z dodatnim ciśnieniem w bazie końcowowydechowej (1’KKP). Z w io tc z e n ie m ięśni i m e ch a n iczn a w e n ty la c ja . W razie sztywności ścian klatki piersiowej występującej w zatruciu pochodnymi Ićntanyln jest wskazane zastosowa nie zwiotczenia i mechanicznej wentylacji. w
\/.
735
(1) Pacjentów, którzy nadużyli środki o przedłużonym czasie działania (np. metadomi), należy hospitalizować na oddziałach intensywnej opieki medycznej. (2) Pacjenci, u których wystąpi! zagrażający życiu epizod hipoksji. powinni być hospitalizowani w celu 24-god/innej obserwacji. In n e. Wszyscy pacjenci zatruci środkami psychoaktywnymi powinni być objęci specjalnym poradnictwem po zaproponowaniu im leczenia detoksykacyjnego.
II, A m fetam ina i k o k a in a są jednymi z najpopularniejszych substancji psychoaktywnych: —'wywierają działanie sympalykomimelyczne. powodując .stymulację 0 ,11.11. 1. O m ó w ie n ie
objawem swoistej reakcji na pochodne Ićnlanylu.
Amletannna i kokaina mogą być palone, wdychane, przyjmowane doustnie i dożylnie. 1’a lo liz jo lo g ia . /gon w razie zairucia aniielaminą lub kokainą może być spowodo wany zaburzeniami rytmu serca, zawałem mięśniu sercowego, zaburzeniami naczy niowo-mózgowymi, hiperlermią i niewydolności;) nerek.
a. D ro g a p rz y ję c ia . 3. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a pow inna obejm ow ać z a tru c ie z w ią z k am i fosforoorganicz n y m i, p rz e d a w k o w a n ie k lo n id y n y i k rw a w ie n ie w o k o lic y mostu. 4. O c e n a a. O d p o w ie d ź na p o d a n ie n alo k so n ti. Punktem zw rotnym w ustaleniu rozpoznania zatrucia opiniam i jest dodatnia odpow iedź na podanie naloksonti (antagonisty receptorów o p iulow ych). Ii. B a d a n ie p rz esiew o w e pod k ą te m obecności lek ó w jest pomocne w ustaleniu rozpoznania, lecz niektóre szczególne środki, np. lenlanyl. nie są wykrywane w testach przeprowadzanych rutynowo. c. B a d a n ie ró w n o w a g i kw aso w o -zasado w ej i z d jęcie K T ( , k latk i piersiowej. U pacjentów z podejrzeniem obrzęku pluć należy w ykonać zdjęcie Iś lt i klatki piersiowej i badanie gazom etryczne k rw i tętniczej. d. IC K U . Przeprowadzenie badania KIŚCI jest wskazane
w
razie
p r z e d a w k o w a n ia
propoksy lenn. 5. Lecz en ie , . a. W s tę p n a s ta b iliz a cja . W stępną stabilizację pacjenta przeprowadza się zgonne z zasadami resuscytacji oddechowo-krążeniowej ze zwróceniem szczególnej m'a;,i na zaburzenia oddychania. W razie zm niejszenia się napędu oddechowego n.u , zastosować 100% tlen, mechaniczną lub wspomaganą wentylację. . b. N a lo k so n należy stosować w daw ce 1—2 mg co 2 —3 min dożylnie do 1 'iV' całkow itej 10 mg lub do osiągnięcia pożądanego efektu. U pacjentów z lozpoz»'1
b.
2. O b ra z k lin ic z n y a.
I).
O b ja w y . U pacjentów można stwierdzić eidorię, niepokój, podniecenie, zaburzenia o typie paranoidalnym. 'Chorzy zwykle zgłaszają więcej niż jedną rlolegliwo.se. najczęściej jednak ból w klatce piersiowej. B a d a n ie liz y k a ln e . W cięższych zatruciach mogą występować różne zaburzenia zagrażające życiu. ( ! ) O b ja w y neu ro lo giczn e (a ) D r g a w k i. Drgawki występujące w zatruciu amfetaminą i kokainą są zwykle krótkie i sauioograniezająee się. W ystą p ie n ie sianu padaczkowego wskazuje
(b ) (e)
na wtórny pioees patologiczny (krwawienie wewnątrzmózgowe lub zażycie również innych leków). O b ja w y o gniskow e. Wystąpienie objawów ogniskowych wskazuje na chorobę mózgu o podłożu naczyniowym. Z esp ó l „.s p ra n ia '’. Zespól ..sprania" -obniżenie stanu umysłowego, letarg, splątanie byl o p isyw an y w przypadkach przcwl ' ' m ywania lub dłuższych epizodów ciągłego przyjmowania. ( 'liorz) I I dochodź;) do siebie po zastosowaniu jodynie leczenia podtrzyimnneero
736
I Ih .zd zia l
61 I V
(tsire
I!
(2 ) O l)ja w y sercow-o-plucne (a ) '/.aburzem a ry tm u se rca , obniżenie lub p o dw yższen ie w a rto ści ciśn ij,• lętniezego k r w i i z aw a l m ięśnia serco w ego . O b ja w y te są oclbii-' ,'d kardioloksyezności kokainy i am ieuuniuy. W przybliżeniu u „g,,; ,ni zgłaszających się po pomoc lekarski) z powodu bólu w klatce piersio ■ bezpośrednio po zażyciu kokainy w ystępuje zaw al mięśnia sercowego^ ( l>) A s tm a i n a d w ra ż liw o ś ć d ró g o d d e c h o w y c h . O b ja w y nadwrażliwości 41-• oddechow ych i astmy mogą być w yw o łan e paleniem ,,cracku” (kolan , i ..eranku” (a m fe ta m in y ). (3) M o że w y s tą p ić głęboka h ip e rte n n ia (p o w yżej -10,M C ).
•*
3. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejm uje z ap a len ie mózgu i opon m ó zgo w ych , guz chromo ch ło n n y (¡>ltaciit'hroiiiocviniiut), p rz eło m ta rc z y c o w y i h ip o gh kem ię. 4. O c e n a a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e obejmują: aktywność eu/.ymów pochodzenia sercowego jonogram krw i, stężenie mocznika i krealyn iu y, glukozy, tesly wt|lrobowe, barlanić układu krzepnięcia, gazom etrię krwi tętniczej. b. B a d a n ia d o d a tk o w e. Należy rozważyć przeprowadzenie
badania
RTG
klatki
piersiowej, l i K t i , T K głow y. e. In n e b a d a n ia . Dodatkow ym i hadaniami wskazanym i w szczególnych przypadkach s¡¡ badanie temperatury w odbytnicy (hipe.rtermia) i pimkcja lędźw iowa (podejrzenie neuroinlokcji lub krw aw ien ia). L e cz en ie a. W s tę p n a .stabilizacja pacjenta opiera się na zasadach resuscytacji oddechowokrążeniowej. I ’odstawę postępowania jest podanie dożylne diazepam u ;tv dawce 3,3 mg dożylnie i powtarzanej do uzyskania pożądanego skutku. I). Le cz en ie zab u rzeń w y n ik a ją c y c h /. kariliotok.syczno.śei (1 ) Pacjen ci z rozpoznanym zawałem mięśnia sercowego stosowane są nitrnty, anlykoarm lanly, leczenie Irom bolilyczne, w szczególnych przypadkach stosuje się nugioplustykę w trybie pilnym . (2 ) W razie wystąpienia złośliw ego nadciśnienia
tętniczego
stosuje się nilro-
prusydek sodu w infnzji dożylnej, (3 ) N ie należy stosować leków pr/cciw n ryim iezn ych klasy la i hlokerów recep torów |). c. Le cz en ie sk u rc z u d .
o sk rz eli.
W
leczeniu
stanów skurczow ych
i oskrzeli należy
stosować leki rozkurczające m ięsuiowkę gladkt) oskrzeli i steroidy. Le cz en ie k rw a w ie n ia w ew nąlrzczas/.kow ego. Pacjenci z . podejrzeniem krwawienia
we w mgr/czaszkowego w ym agaj;) pilnej konsultacji neurochirurgicznej. e. Le cz en ie h ip e rte rm ii musi być bardzo energiczne i przeprowadzone jak najszybciej.
i.
(1 ) M ożna stosować kąpiele lodowe. (2) M ożna zastosować sedneję i zwiotczenie. (3) N ie należy stosować leków z grupy lenoliazyn. Le cz en ie ra h d o m io liz y także musi być energiczne (zob. rozdz. 9 V III Ib-
6. Po stęp o w a n ie a. W y p is a n ie do d o m u . Pacjenci bez ob jaw ow i bez odchyleń od normy w badani®-!1 d odatkow ych mogę być w ypisani do domu. I». H o s p ita liz a c ja . Pacjenci, ti których występuję o bjaw y zatrucia lub wyniki hatlaii wskazuj;) na m ożliwość uszkodzenia narzędów, powinni być hospilauZ
zatrucia j
737
lla liie y n o g e n y I.
O m ó w ie n ie . W ie le leków i z w ięzków chem icznych ma w łaściw o ści halucynogenne, dla których to w łaściw ości sę zażywane. D o syntetycznych halue.ynogcnów zalicza się L S D , 3 l-m elyleiiodioksyam retam inę (M I L A ) i N .N -dim elyltryplam m ę. D o naturalnie w y stępujących lialucynogeiiów zalicza się p sylocyb inę i kaktus lxt\)lw)> ham w H Iitiiiisi. a. M e c h a n iz m d z ia ła n ia . Uw aża się, że mechanizm działania halucynogeiiów polega na ich interakcji z serotoninę i dopam iną w o,u.u. h. To ksyczn o ść. I laliieyiiogeny różnię się stopniem toksyczności, a większość substan cji zażyw anych ze względu na ich w łaściw o ści halucynogenne charakteryzuje się niski) toksycznością. Chorobow ość i śm iertelność po użyciu tych środków sę /.wiązane głów nie /. czynnościam i w y k o n y w an y m i pod ich w p ływ e m (np. jazda samochodem).
2. O b ra z k lin ic z n y a. O b ja w y . Pacjen ci dośw iadczający
„z le j podróży” często skarżą się na u czucie
•niepokoju, z a b u rz e n ia o ty p ie p a ra n o id a ln y m i n ie z w y k le m yśli. W iększość osób pod w p ływ em lialucynogeiiów podaje, że doznaje uczucia „ w y c z u w a n ia sieb ie” ; osoby te są zorientowane i spójne psychicznie, b cn y c y k lid y n a jest jednym z, Itahicynogenów (chociaż pierwotnie z w yk le nie jest zażywana z powodu swoich, w łaściw o ści halucynogennych), po których zażyciu pacjenci tracę zdolność „w y - 1 czuwania siebie” , h. O b ja w y uboczne ( t ) H ip e r te n n ia . W ystęp o w a n ie zjaw iska hiperterm ii jest związane z działaniem środków syntetycznych o w łaściw o ściach um teiam inopodobnych. (2) D z ia ła n ie ch o łin o litycz n e . W ystęp o w a n ie o b jaw ó w zespołu eholinoliiyeznego (suchość śluzówek, poszerzenie źrenic, lachyknrdin, m ajaczenie).jest związana z działaniem hahieynogenów, np. psylocyhiny. - '•' r, 3. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejm uje takie jednostki chorobowe, ja k : o stra psychoza, zespól k o n w e rs y jn y , z ap alen ie m ózgu, neuroinCekeje i otępienie. 4. O cen a. W iększość lialucynogeiiów nie jest w yk ryw a n a w przeprowadzanych^ ruty nowo badaniach toksykologicznych. W celu w yk luczen ia procesu rahdom iolizy na leży przeprowadzić analizę moczu oraz określić aktyw ność C P K i stężenie m ocz niku. 5. Lecz en ie a. W ięk sz o ść pacjentów jest stabilnych oddechow o i krążeniowo, a w ym agaj;) oni jed yn ie obserwacji i odpoczynku w spokojnym otoczeniu. M ogą być podane leki uspokajające, np. diazepam 2,5 mg dożylnie luli doustnie. I). W razie w ystąpienia hiperterm ii lub rahdom iolizy konieczne jest energiczne leczenie tych zaburzeń Izob. IV B 5 e D . (>. D ostępow anie a. W y p is a n ie do d o m u . Pacjenci bez o b jaw o w zatrucia po -I mogą być w yp isani do domu.
b-godzinnej obserwacji
b. H o s p ita liz a c ja . Pacjenci, u których w ystąp iły o bjaw y hiperlerm ii, rahdom iolizy lub o b jaw y działania lialucynogeiiów utrzym ujące się dłużej niż d i) li, powinni być hospitalizowani. e. In n e. W sz ystk im poradnictwo.
pacjentom
należy
zaproponować
leczenie
deloksykacyjne
lub
7 3 !)
| R o z d z ia ł 20 V
A O stre z a liu c ia J
T O K S Y C Z N E A L K O H O L E . O b ja w y /.¡mm-ia i ew entualny zgon w razie zatrucia • toksycznym i alkoholam i jest spow odow any działaniem toksycznych metabolitów alk(»*l 'r' K w a sica metaboliczna z Inką anionow ą i zm iany wartości osm olalnośei krwi wskazać zatrucie toksycznym i alkoholam i, aczkolw iek praw idło w a osm olalność krwi nie wykijlc" ' takiego zatrucia. A.
ultrafioletow ym może w yn ik ać z obecności fluoresceiny w moczu, dodawanej do w ielu preparatów odm rażających). Ja k k o lw ie k powyższe o b ja w y mogą być pomocne w rozpoznaniu zatrucia glikolem etylen o w ym , pom im o ciężkiego zatrucia kryształy w moczu i fluoresccncja mogą być nieobecne. b. B a d a n ia d iag n o stycz ne
/a
G lik o l e ly le n o w y jest używ an y jako płyn chłod niczy i składnik preparatów zali,. 1 pieczających przed zam arzaniem . D a w k a śm ie rte ln a glikolu etylenow ego wynosi ok l 1,0 i,5 iiil/lts. ' ' ' ' u 1. O m ó w ie n ie . G lik o l etylen o w y szybko w chłania się z przewodu pokarm owej W wątrobie jest kolejno utleniany do a ld e h y d u g liko low eg o , kw asu g lik o lo w ej i k w a su szczaw io w ego , prowadząc do zwiększenia stężenia N A D H względem NAD i k w asicy mleezanowcj. a. W p ł y w n a o.u .n. W y n ik ie m działania glikolu etylenow ego są: d ziałan ie euforyzu ją e e , o b ja w y z a tru c ia i d ep re sja o.u.n. b. W p ł y w na u k ła d k rą ż e n ia . D ziałanie depresyjne na m ięsień sercow y wywołane jest przez kwas szczaw iow y. e. W p ł y w na u k ła d w y d a ln ic z y . Ostra nekroza cew ek nerkow ych jest w y wołana prze/ odkładanie się kryształów szczawianu wapnia i bezpośrednie działanie toksyczne glikolu etylenowego. d. W p ł y w n a ró w n o w a g ę kw aso w o -z asad o w ą. Dochodzi do rozwinięcia się kwasicy z Inką anionow ą, w yw o łan ą przez kwas g lik o lo w y , kwas glikoloszczawiowy oraz kwas sz cz aw io w y i mleczany. e. W p ł y w na g o sp o d ark ę ele k tro lito w i). W tó rn ie do powstawania i odkładania siy
(1) E K G . W badaniu KIŚCI należy zw rócić uwagę na m ożliwość wydłużenia się odstępu Q T , wskazującego na liipokalcem ię. (2 ) Z d ję c ie R T G k la tk i p ie rsio w ej. N ależy ocenić zdjęcie klatki piersiowej pod kątem w ystępow ania obrzęku plue. 5.
L e c z e n ie a.
W s tę p n a s ta b iliz a c ja p a cje n ta obejm uje udrożnienie dróg oddechow ych, m echa niczną w entylację, resuscytację oddechowo-krążeniową. K w asicę należy zwalczać podawaniem dożylnym roztworu dw uw ęglanu sodowego. N ależy energicznie w y ró w n yw ać zaburzenia elektrolitow e, w tym liipokalcem ię.
I). P rz ysp ie sz e n ie e lim in a c ji. W y k o n an ie zabiegu h e m o d ia liz y jest wskazane przy stężeniu glikolu etylenow ego w e krw i przekraczającym 25 ing/100 ml. Innym i wskazaniam i do hem odializy w zatruciu glikolem etylen o w ym są: głęboka kwasica metaboliczna, pogarszanie się p odstaw ow ych funkcji ż yc io w y ch , krystaluria. pogar szanie się czynności nerek, w ystąpienie obrzęku plue. c. P o d a w a n ie o d tru lc k (1 ) P o d a w a n ie etan olu . Htauol ko m p elytyw ilie hamuje metabolizm glikolu etyleno wego do jeg o toksycznych metabolitów. ( a ) W s k a z a n ia . Podaw anie etanolu jako odtrutki jest wskazane u pacjentów z kw asicą z luką anionową, luką w osm olalnośei osocza i(lu b ) poważnym podejrzeniem spożycia glikolu etylenowego.
kryształów szczawianu wapnia dochodzi do hipokalcem ii. 2. O b ra z
k lin ic z n y . G lik o l
w y w o ły w a n y c h
etylen o w y
przez etanol.
W
w yw o łu je
przebiegu
o b ja w y zatrucia
zatruciu
glikolem
można w yróżnić trzy kolejno w ystępujące etapy. a. E t a p I ( I 12 h od spożycia). K lap lei) charakteryzuje
o.u.n. podobne do etylenowym ogólnie się depresją o.tt.n.,
w ystępow aniem o b jaw ó w obrzęku mózgu, śpiączką, drgaw kam i. Mogą występować takie o b jaw y, jak: nudności, w ym io ty, drżenia m ięśniowe. Na tym etapie zaczyna się rozw ijać kw asica metaboliczna. 1). E t a p H (12 -24 li od spożycia). K lap len charakteryzuje się występowaniem lacliyknrdii, przyspieszonego oddechu, łagodnego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. poprzedzonego przez wystąpienie, o b jaw ów niew ydolności i zapaści krążeniowej. c. k ła p I I I (2-1 72 li od spożycia). Ch arakterystyczn ym i cecham i lego etapu są: ostra nekroza cew ek nerkow ych, oliguria i ostatecznie ostra niewydolność nerek.
■
^
3. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejm uje takie jednostki chorobowe, jak: zatrucie innymi to k s y cz n y m i a lk o h o la m i lub ś ro d k a m i d z ia ła ją c y m i d e p re sy jn ie na o.u.n., uraz g ło w y , k rw a w ie n ie p o d p a ję c z y n ó w k o w c, o b rz ę k p łu c, posocznica i ostra iiicwyclalilość n erek. 4. O cen a a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e (1 ) P o w in n y zostać w ykonane '■i )
badania
toksykologiczne
737
w
kierunku
zatnicia
g lik o le m e ty le n o w y m , m e ta n o le m , etan olem . (2 ) N ależy oznaczyć b a d a n ie ró w n o w a g i k w aso w o -z asad o w ej, o s m o la ln o ś ć asa eza, jo n o g ra m k r w i, stężenie w a p n ia w s u ro w ic y oraz stężenie inoc/.ni.n i k re a ty n in y . _ . (3 ) W y k o n a ć b a d a n ie m oczu na obecność k ry s z ta łó w szczawianów ''"'J” '!' i Ilu o re sc e n e ji moczu w świetle u ltrafioletow ym (św iecenie moczu w s c
(h )
D a w ko w a n ie . Dawka początkowa wynosi 130 mg/kg/li aż do uzyskania stężenia etanolu w surowicy na poziomie 100-150 mg/100 ml. a następnie stosuje się dawkę podtrzymującą wynosząc;) 0,H g/kg. Ktanolmoże być podany dożylnie w postaci roztworu 5 - 1 0 % lub doustnie w roztworze 20 -30','i, (2 ) P o d a w a n i e k o f a k t o r ó w . K o fakto ry w spom agają proces detoksykacji organizmu z m etabolitów glikolu etylenowego. .Stosowane jest podawanie: (a ) p iry d o k s y n y (50 mg dożylnie co 6 In. (b ) (¡a m in y (100 mg. dożylnie co 6 In. 1.1 M etanol (a lk o h o l d rz e w n y ). A lk o h o l m e tylo w y jest używ an y jako rozpuszczalnik, składnik preparatów odm rażających, środków do c /\s/c /i nia szyli, paliw a turystycznego, farb, preparatów do usuwania farb i lakieru pokostowano. D a w k a śm ie rte ln a u dorosłych wynosi około 15 30 ml. J. O m ó w ien ie. M etanol szybki) w chłania się z przewodu pokarm owego i / powierzchni skóry: może się również w chłaniać pod postacią par przez inhalację. A lkoh ol m etylow y jest m etabolizow any do a ld e h y d u m ró w k o w e g o i k w a su m ró w k o w eg o , powodując wzrost stosunku N A D I I do N A D i kwasica; metaboliczną. M etab olity metanolu gromadzą się w ciele szklistym oka i nerwie w zro ko w ym , co jest przyczyn;) toksycznego działania metanolu na narząd wzroku. a. T o ksyczn o ść m etan o lu . M etanol powoduje w ystępow anie d ep re sji o.u.n. i tukę w o sm olaln ośei osocza. b. T o k sycz n o ść k w a su m ró w k o w eg o . K w a s m rów k ow y w yw o łu je działanie' toksyczne metanolu na narząd wzroku i k w a sice z lu k ą a n io n o w ą. 2- O b ra z k lin ic z n y . Zatrucie metanolem
w y w o łu je o b jaw y z o.u.n. podobni- do wy-
stępujących w zatruciu etanolem. O b ja w y występują w 40 min 72 li od spożycia. Koważuc o b jaw y zatrucia alkoholem m etylo w ym są obserwowano zw ykle po 12-24 h od spożycia.
O s tr e 4 0
| k o / .d / m l
.O '
V
/aloiciaj
741
B
2. O b ra z k lin ic z n y . A lk o h o l izo p ro p ylo w y ma działanie depresyjne na o.u.n, dwukrolińe
a. O b ja w y /, o.u. 11. O b jaw y zatrucia alkoholem m etylo w ym pochodzące z 0 obejmują: euforie, zatrucie, senność, /.nwroly g ło w y , splątanie, drgawki, śpiąc/j"')b. O b ja w y z n arząd u w z ro k u. O b ja w y toksycznego uszkodzenia narządu wzrok'' obejmują: zamazane widzenie, obniżenie osi rości wzroku (klasycznie, opisy\v., jako objaw zamieci śnieżnej), poszerzone, slabu reagujące źrenice; obrzęk sialkó«,)/ przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego. ' O b ja w y z przew odu p o k arm o w eg o obejmują: ból brzucha, nudności, wyniku,
silniejsze niż etanol. '/. ust zatrutego może być w yczu w a ln y zapach acelonu. a. O b ja w y z o.u.n. obejmują występowanie, euforii, zawrotów g ło w y, zaburzeń koordynacji ruchów, bólu g łow y, splątania, śpiączki.
o b jaw y zapalenia Irzuslki. (i. O b ja w y uszkodzenia nerek. M ogą w ystępow ać o b jaw y m ioglobiim rii i niewy<|(l|
d.
b. O b ja w y z p rz ew o d u p o k arm o w eg o obejmują w ystępow anie bólu brzucha, nudno ści i w ym io tów . c. Ó b j a w y z u k ła d u sereo w o -n aczyiiiow ego . M ogą letnicze krw i, taebykardia i depresja oddechowa.
nośei nerek.
re tin o p a tii.
4. O cen a. Zalru eie alkoholem izopropylow ym należy podejrzewać u pacjentów, ii których w ystępują kelim em ia i n iew ielka kwasica. W badaniach toksykologicznych należy oznaczyć elaitol, alkohol izop rop ylow y, aceton i osmolnlnose krw i, a także wykonać badanie rów now agi kwasowo-zasadowej, jonogram oraz oznaczyć stężenie mocznika i kreatyniny w surow icy. ;
4. O cen a a. Należ ,y wykonać badania toksykologiczne w celu oznaczenia obecności etanolu m etan o lu i glikolu etylenowego. b. W y k o n ać badanie „ró w n o w a g i k w n so w o -zasado w cj i osniolalno.śei krwi ora/ jo n o g ra m k rw i, oznaczyć .stężenie m o czn ika i k r e a t y n in y w su ro w icy. Ocenić
5. Lecz en ie
m ocz pod kątem obecności nuoglobiny. c. Przeprowadzić badanie ostrości w z ro k u .
a. W s tę p n a s ta b iliz a c ja obejmuje udrożnienie dróg oddechow ych, sztuczną wentylację (jeżeli jesl konieczna), resuscytację sercowo naczyniow ą, dożylne naw odnienie pacjenta i leczenie podtrzymująca'. W większości przypadków wystarczające jesl zastosowanie leczenia podtrzym ującego i objaw ow ego,
5. Leczen ie a. W stę p n a stabilizacja obejmuje udrożnienie drog oddechowych, sztuczną wentylację, resuscytację oddechowo krążeniową. K w asicę należy korygować, podając dożylnie r o z tw ó r dwuwęglanu sodowego. Paejeul powinien być monitorowany pod kątem występowania bipoglikemii i mioglobinurii, w y ró w n y w a ć zaburzenia oleklrolilowe. i>. P rz ysp ieszenie e lim in a cji. W y k o n a n ie zabiegu h e m o d ia liz y jest wskazane przy slężeniu melanolu we krwi powyżej 2(1 50 mg/IOD ml. Innym i wskazaniami do hem odializy w zalrueiu melanolem są: głęboka kwasica melaboliez.ua, pogarszanie
b. Prz ysp ie sze n ie e lim in a c ji. W skazania do w ykonania zabiegu hem odializy o b e j mują: U ) poważne, obniżenie ciśnienia tętniczego krw i, nie odpow iadające nu inluzje dożylne płyn ó w i podawanie preserów, (2) głęboką śpiączkę, (3 ) pogarszanie się podstaw ow ych funkcji ż yciow ych , (4) stężenie alkoholu izopropylow ego powyżej -100 - 500 m g/100 ml.
się podstawowych funkcji życio w ych , wystąpienie zaburzeń wodzenia i niewydol ność nerek, e. Pod a w a n ie od tru tek ( U K la u n i hamuje kom petytywnie m elabolizm alkoholu m etylow ego do bardziej toksycznych metabolitów. W skazania do podawania etanolu i dawkowanie są lakie same jak w zalrucia glikolem etylen o w ym |zob. V A e ( I ) (a) —(b)j. K o lia n y, jako kolaktory. wspom agają proces detoksykacji w przypadku zatruciu melanolem. Kolinny lub liira s fo lio w y należy podawać d o ż y ln ie co i (k
-50-77 m g—
b.
A l k o h o l i z o p r o p y l o w y jesl używany jaku rozpuszczalnik i środek odkażający; jesl składnikiem wielu kosmetyków do pielęgnacji skóry i w lo so w , a także składnikiem prepnralow odmrażających i preparalow do m ycia szyb. D a w k a toksyczna preparatu 7(1'Ic wynosi około
! ml/kg.
!. Om ówienie. Alkohol izopropylowy szybko w chłania sic z przewodu pokarmowego, mo/i \) y lępować również adsorpcja przez skore. A lk o h o l izopropylow y jesl metaboli zow any do acetonu. a. w p ł y w na o.u.n. Działanie depresyjne na o.u.u. w ykazują alkohol izopropylowy i aceton. i). Z a p a ś ć k rążen io w a c.
In n e o b ja w y . M ogą w ysląp ić o b jaw y ostrej nekrozy cewek nerkow ych, dysfunkcja wątroby, niedokrwistość liemolilycz.ua i m ioglobinuria.
3. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejmuje takie jednostki chorobowe, jak : z a tru cie etanolem lub in n y m i to k s y cz n y m i a lk o h o la m i, z a tru cie aceto n em , su b s ta n c ja m i o d z ia ła n iu d e p re s y jn y m na o.ij.n., u ra z g ło w y, k rw a w ie n ie p o d p a ję e z y n ó w k o w c oraz inne p rz y c z y n y k w a s ic y k eto n o w ej i zab u rz eń e le k tro lito w y c h .
3. ! Diagnostyku różnicow a obejmuje takie jednostki chorobowe, jak : z atru cie etanolem lub in n y m i toksycznym i a lk o h o la m i, z a tru cie s u b s ta n c ja m i o d z ia ła n iu depresyj mym na o.u.n., u raz głow y, k rw a w ie n ie p o d p n ję c z y n ó w k o w e i inn e przyczyny ostrej
(2)
w ysląp ić: obniżone ciśnienie
może
wystąpię
po
spożyciu
dużych
ilości
alkoholu rzo
propylowego. Ła g o d n a k w a s ic a .’/.a wystąpienie k w asicy odpow iadają aceton i kwas miówkow)-
¡IpnjiN IC K WINIŁA A. "*
O m ó w ien ie. T len ek węgla jesl gazem bezbarwnym , bez zapachu i smaku, powstającym w trakcie niepełnego spalania się substancji zaw ierających węgiel. Zalrueie tlenkiem węgla jest w Stanach Zjednoczonych głów ną przyczyną zgonów .spowodowanych zatruciem ; ich liczbę szacuje się na 3000 --I000 rocznie. [W Polsce w K lin ice T o k syko log ii C M I I ) w K rako w ie
w 1907 r. było leczonych 209 przypadków zalrucia C O
przyp. llnin. j.
O b ra z k lin ic z n y . Tlenek węgla uszkadza tkanki o najw iększym zapotrzebowaniu na tlen (np. serce, mozg). . - ż s 1. N ie w ie lk ie n araż en ie. M ogą w ystąpić: ból g ło w y, nudności, niepokój, W badaniu lekarskim często nie stwierdza się odchyleń od normy.
3
2. C ię ż k ie n araż en ie. O b ja w y to ból w klatce piersiowej, zmącenie, utrata przylt^mności i śpiączka. W badaniu fizykalnym można stwierdzić zaburzenia świadom ości, obecność neurologicznych o b jaw ó w ogniskow ych, obniżone ciśnienie tętnicze krw i i występowa-
742
1 Rozdział 20 V
'i
O stu : zatruc ia |
nie zaburzeń rytmu. W iśn io w o cze rw o n a skóra i jasnoczerwona krew żyj»,, św iad czyć o zatruciu tlenkiem w ęgla, są to -sp
2. ló irm a k o k iiie ly k a . W iększo ść substancji o d ziałaniu eholinotitycy.nym dobrze w chłania się z przewoelu pokarm owego, cechuje się dużą objętością dystrybucji w ustroju i wiąże się z białkam i. W ie le z nich powoduje opóźnienie opróżniania żołądka, co w ydłuża czas w chłaniania oraz jest przyczyną w ystępow ania o b jaw ó w z pew nym opóźnieniem.
pośniierlnif. C.
D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejm uje takie jednostki chorobowe., jak : u ra z głowy |0|4.,n,i |u|, su b s ta n c ja ln i c h e m icz n y m i (c y ja n k a m i, .sia rko w o d o rem ), infekcje (z/m. Ć
3. P a to fiz jo lo g ia . Substancje o działaniu eh o lin o lityezu ym w p ływ aj;) g łow nie na receptory m uskurynowe um iejscow ione zarów no ośrodkowo, jak i obwodow o. I liperlerm ia jest w yn ikiem wzrostu napięcia m ięśniow ego i obniżenia parowania niew idzialnego; są to o b jaw y pochodzenia zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego.
n ic op o n m ó z g o w ych , /.upalenie m ózgu). O cen a i z i
1. S tęż en ie k a ib o k s y h e m o g lo b iiiy . Rozpoznanie zatrucia tlenkiem węgla jest ustalane podstawie stężenia karboksyhem oglobiny we k iw i. Po m iar ilo ścio w y jest przeprowadź, ny metodą spcktrofotomelrycz.ną. Pulsoksym etria i parametry gazometrii krwi często ni> w y k ry w a ją zatrucia tlenkiem węgla. 2. B a d a n ia pom ocnicze. W ustaleniu w łaściw ego rozpoznania i postępowania leczniczcr mogą być pomocne takie badania, jak: a k ty w n o ś ć <2PK, stężenie m ocznika i kreatynj ny, jo n o g ra m k r w i, b a d a n ie ogólne m o czu , z ap is E K G , T K głowy.
3
T le iio le r a p ia w k o m o ra c h liip e rb a ry c z n y c li. M etoda ta jest stosowana w przypadku ciężkich zatruć, a wskazania obejmuj:): utratę przytomności, zatrucie ciężarnych, uszkodzenia narządowe spowodowane zatruciem tlenkiem węgla, wyjściowe stężenie
14 ; ■.hemoglobiny tlenkow ęglow ej powyżej '25%. P o stęp o w a n ie 1, W y p is a n ie d o d o m u . Pacjen ci bez o b jaw ó w lub pacjenci, u których wszystkie objawy zatrucia ustąpiły w ciągu 4 - 6 h obserwacji i leczenia, mogą zostać wypisani dodoimi llj. bez odchyleń od norm y w badaniu fizykaln ym i z p raw idło w ym zapisem HKG). 2. Hospitalizacja. W s z y s c y pozostali pacjenci, zwłaszcza ze zmianami w zapisie liKG. bólem w klatce piersiow ej stw ierdzonym w w y w ia d z ie i z zaburzeniami świadomości, powinni być hospitalizowani na oddziałach Intensywnej opieki medycznej.
l k ] Ocena
i
W ie le preparatów dostępnych bez recepty i lek ó w p rzcciw histnm inow ycli zawiera substancje o działaniu przeciw b ó low ym i przeciw gorączkow ym , lak w ięc powinno się oznaczyć stężenie p a ra e e ta m o lu i s a lic y la n ó w w e krwi. 2. B a d a n ia d o d a tk o w e . N ależy w yko n ać badania: oznaczenie stężenia g lu k o z y we krwi. jo n o g ra m k r w i, g a zo m etrię k r w i tętn iczej, a k ty w n o ś ć ( T K . i stężenie m io gto b iny w m oczu w razie podejrzenia wystąpienia rabdom iolizy, zapis E K G ki udzenia zaburzeń przewodnictwa.
O
D Z IA Ł A N IU
C H O L IN O IJT Y C Z N Y IV !
3
O m ó w ie n ie 1. P r z y c z y n y z a t n i e s u b s t a n c j a m i o d z i a ł a n i u c h o l i n o l i t y c z i i y n i . Działanie cliolinoli tyczne mogą w y k a z y w a ć różne substancje chem iczne i' rośiiny. a. T e k i. W ła ściw o śc i ch o lin o lilyezn e w ykazują leki takie, jak : pr/eciwlu,s!aminmve. ben/atropinm. fenoli,-izyuy, c y k licz n e leki pr/cciw depresyjne, leki im,senne, prepara ty okulistyczne zaw ierające atropinę i skopolam ina. b. R o ś lin y . B ie lu ń dziędzierzawa (D n ii/ r a M ru in o n iiiiii), zażyta ze względu M swoje w łaściw o ści halucynogenne, również może być przyczyną wystąpienia zespala eho lin o lilyczn ego o ciężk im przebiegu. I.iśc ie mogą hyc używane do przyrządzania lieih n iy; [><> w y s t i.s /c n iii n i o g ; | b yć pnlone, ;i fi;iM
w celu wy
T j Leczenie 1. W s tę p n a sta b iliz a cja pacjenta obejmuje resuscytację oddechowo-krążeniową i monitu row anie pracy serca. a. Hiperterm iu powinna być energicznie leczona przez fizyczne chłodzenie. I). Podniecenie psychoruchowe, halucynacje i drgawki należy opan o w yw ać p odaw a niem benzodiazepin. e. K o m o ro w e zaburzenia rytmu serca mogą być leczone za pomocą lidokainy lub bretylhun. l.eki p r/cciw arytm iczne klasy la nie pow inny być stosowane w razie podejrzenia zatrucia substancjami o działaniu eholinolityc/.nyni. W razie wystąpienia w zapisie KIŚCI przedłużonego zespołu Q R S należy podać d w uw ęglan sodu pod kontrolą gazom etrii krwi tętniczej, lak aby osiągnąć p il krwi na poziomie 7.4 5 7.55. d.
S U B S T A N C JE
opisano jako
„lo k s y d ro m y " cho lin o lilyezn e (zob. I C 3 e).
1. Oznaczanie ilościow e w su row icy nie ma zastosowania w postępowaniu doraźnym.
!, W s tę p n a sta b iliz a c ja pacjenta powinna być przeprowadzana zgodnie z za,sadami resuscytacji i reanim acji. Podstaw ą leczenia zatrucia tlenkiem węgla jest podawanie tlenu w stężeniu m a k s y m a ln ie w y so k im ( 100% tlen podawany prze/, ściśle przylegającą maskę tw a rzo w i)). Tleiio lerap ia powinna być prowadzona aż. do ustąpienia wszyst kich o b jaw ó w ostrego zatrucia lub do c h w ili spadku stężenia karboksyliemoglobiny do poziomu poniżej 5 % .
3
Obraz kliniczny w zatruciu substancjami o działaniu ch o liiio lilycz iiym
D ia g n o styk a ró ż n ico w a obejm uje takie jednostki chorobow e, jak: z aż ycie su b sta n c ji u d z ia ła n iu h a lu cy n o g e n n y m lub s y m p a ty k o m im e ty k ó w , k ry z a n a d c iś iiie n io w a , posoc/.uica, k rw a w ie n ie w o b ręb ie n.ii.n., o stra psychoza.
I .eezenie
2.
743
N ależy zaccw niko w ać pęcherz m oczowy.
2. D c k o n la m in a c ja ż o łą d k a w zatruciu substancjami o działaniu eholinolityezuym polega n;i podawaniu w ęgla a k ty w o w a n e g o ; w szczególnych przypadkach może hyc konieczne powtarzanie dawki, l.eki mogą pozostawać w żołądku do 2 - 4 li po zażyciu, 3. P o d a w a n ie o d tru te k . Sw o istą odtrutką w zatruciu substancjami o działaniu cliolinoli tycznym jest s a lic y la n fiz o styg m in y, .lako trzeciorzędowa amina ląc/y się odwracalnie z estera/ą acetylocholiny, inaktyw ująe ją i popraw iając tym sam ym loans cholinergic/ ny. D ziała ona na receptory m iiskarynow e i n ikotynow e, przechodząc pr/e/ barierę krew mózg; odwraca również o b jaw y zatrucia z o.u.n. a. D z ia ła n ie n iep ożądan e salicylanu fizostygm iny obejmuje m ożliwość wystąpienia bradykardii. asyslolii, drgawek i skurczu oskrzeli. b. W s k a z a n ia do zasto so w an ia s a lic y la n u fiz o styg m in y obejmują ciężkie zatrucia z obecnym i objaw am i pochodzenia ośrodkowego i obwodowego, charakteryzujące
| R o / .(lx ia i
>0
\Ć N
( >suv
k
(5)
się silnym niepokojeni psychoruchow ym , d rgaw kam i, śpiączką •/. depresją ()(j deehową i obniżonym ciśnieniem tętniczym krw i. W zapisie b.KCi njc m w ystępow ać zaburzenia przewodnictwa oraz p ow inny być obecne wąskie zespoły
receptory eholinergiezne,
(a ) re ce p to ry n m s k a ry n o w e (pr/.ywspólczulne synapsy poza/w ujow e), (li) re ce p to ry n ik o ly n o w e (zw o je autonomiczne, płytkę nerw ow o m ięśn io w ą), (c ) o.u.n. b.
O b ra z k lin ic z n y . C zęsto w yczu w a ln y jest zapach czosnku
lub benzyny; mogą
w ystępow ać o b jaw y obrzęku płuc pochodzenia pozusercowego, liiperlerm ii, toksycz nego uszkodzenia wątroby. Inne o b ja w y są sklasyfikow ane jako: (1 ) m ii.skuryinrw e ślinotok, łzaw ienie, nielrzym am e moczu i/luh stolca, w z m o żona pcrystaltyka jelito w a, w ym io ty, skurcz oskrzeli, wzmożone w ydzielanie w oskrzelach, nadm ienić pocenie się, zwężenie źrenic,
minę. (2 ) D aw ka początkowa 0,5 mg jest podawana dożylnie w ciągu minuty, powtarzana co 5 min do daw ki całkow itej I 2 mg u dorosłych (0,5 mg u dzieci). Dawka może być w miarę potrzeby powtórzona po 5 0 --Ó0 min.
(2) n ik o ly n o w e lascykiilacje m ięśniowe, kurcze m ięśniowe, osłabienie, poraże nie. a refleksja, tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego krw i, bladość, p odw yż szone stężenie glukozy w e krwi,
H o s p ita liz a c ja . Pacjenci w ym agający dużych dawek henzodia/.epin w celu uzyskania sedaeji lub pacjenci, którzy otrzym ali salicylan fizostygm iny, powinni być hospitalizo
o .u .n . niepokój, podniecenie psychoruchowe, ból głow y, senność, splątanie, alaksja, majaczenie, drgawki, śpiączka,
D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejm uje takie jednostki chorobowe, jak: (1 ) n araż en ie na k a rb a m in ia n y lub in n e k ró tk o d z ia ła ją c e in h ib ito ry choliiiesle razy (pirydoslygm iuę, niektóre preparaty do oczu używane w leczeniu jaskry),
(2 ) z a tru c ie s u b sta n c ja m i d z ia ła ją c y m i d e p re sy jn ie na o.u.n, u ra z głow y, k rw a w ie n ie p o d p a ję c z y n ó w k o w e , o b rzęk p łu c, posocznica, z ap a len ie ż o łą d ka i jelll o cię żk im przebiegu. d. O cen a (1 ) B a d a n ia ogolne. N ależy w yko n ać badanie gaz.omelryc/.ne krwi tętniczej, ocenie konieczność wspomaganej w entylacji, stężenie glukozy we krw i, jonogram krwi, stężenie m ocznika i kreatyniny, przeprowadzić badania funkcji wątroby i u z y s kać zapis 1i K (.I w celu w ykluczen ia obecności dysrytm ii. (2 ) B a d a n ia p o tw ie rd z a ją c e z atru cie
wani i m onitorowani.
PREPA RA TY
(5) e.
W y p is a n ie do d o m u . Pacjenci bez o b jaw ów , którzy otrzym ali węgiel aktywowany i u których w trakcie (¡g o d z in n ej obserwacji nie w ystą p iły zm iany ciepłoty ciała i tętna w kolejnych powtarzanych pomiarach oraz. nic w ystąp iły cechy zespołu eholinolilyczuego. mogą hyc bezpiecznie w ypisani do domu.
1.
i w ysyca
«1. D aw kow anie i sposób p o d a w a n ia (1) N ależy zabezpieczyć drogi oddechowe. 1’rem cdykacja hcuzodiazcpinuini zabry.piecza przed m ożliwości;) wystąpienia drgawek w y w o łan y ch przez fizosiye-
P o stęp o w a n ie i.
kum ulując się stym uluje
745
dając o b jaw y pobudzenia układu przyw spoiczulnego, synaps przedzwojowych układu usspolczuluego i złącza nerwowo-m ięśniowego. M iejsce toksycznego działania zw iązków fosforoorganicznych obejmuje:
Q K S.' e. Przeciw w skazania ( 1) l'i zer i a rv.skaz.ania b ezw zględne obejmuj;) zażycie leków o działaniu kardiolog. \ ( 'n \ m podobnym do działania leków przeciw arylim czn yeli klasy la / iz ' l u cyk licz n ych leków przeciwdepresyjnych. (2) Id 'i * n i w sk a z a n ia w zględ ne obejmu j;) siany spnslyezne oskiy.eli oraz zaburze nia m oloryki jclil i pęcherza moczowego.
A cetylo ch o lin a
/ : i ; 11 !, i a J
C I S E M SC.'Z ,N E
Z w ią z k i fo sfo ro o rg a n icz n e i k a rb a m in ia n y to insektycydy, w ykazujące działanie ha mujące na cbolincslcrazę, używane zarówno w przemyśle, jak i gospodarstwach (kl inowych. I. Z w ią z k i fo sfo ro o rg an icz n e a. O m ó w ie n ie . Z w ią z k i fosforoorganiczne to pochodne kwasu loslorowcgo zawieiaj.)ce cząsteczki w ęgla. ( ¡nipa fosforowa odpow iada za przyłączanie się cząsteczki i jej działanie toksyczne. (1 ) Z w ią z k i fosforoorganiczne w chłaniają się przez skore, spojówki, z nabłonka dróg oddechow ych i z przewodu pokarm owego. O b ja w y zatrucia mogl w ystępow ać po-kilku minutach do kilku godzin od narażenia. Preparaty ilobi/i
(a ) C lio lin e s le ra z a e r y tro c y to w a (e lio lin e sle ra z a w ła ś c iw a ) jesl obecna w erytrocytach i tkance nerw ow ej; je j aktyw ność najlepiej odzwierciedla aktyw ność cholineslcrazy w tkance nerwowej. (b ) ( 'hnlincsf c ra z a osoezowa (p se u d o c lio lin esteraz a ) jest w ytw arzana w wąt robie, a jej aktywno.se jest bardziej chw iejna i umiej swoista niż eholineslernzy erytrocylarnej. Na wahania aktyw ności pseiidocholineslerazy mogą w p ływ ać takie czynniki, jak: choroby wątroby, marskość wątroby, niedoży w ienie, przewlekle stany zapalne, zażycie m orfiny lub kodeiny. (c l
B a d a n ie tok syk olo g icz ne m oczu. Niektóre metabolity mogą hyc w ydziela ne z moczem, ja k k o lw ie k takie badanie potwierdzające może nie być dostępne; tak w ięc leczenie powinno zostać rozpoczęte na podstawie klinicznego podejrzenia zatmeia związkam i fosforoorganicznym i. e. Le cz en ie
rozpuszczalne w lln.szcz.ach mogą dawać o b jaw y zatrucia z opóźnieniem u 1
(1 ) W s tę p n a s ia b iliz a c ja pacjenta obejm uje resuscytację oddechowo-krążeniową,
czas trwania objawów1 zatrucia może być w ydłużony. (2 ) / w ią z k i fosforoorganiczne tworzą kom pleks z acelylocholineslerazą, blokując go, co prowadzi do zaham owaniu rozpadu acetylocholiny. Występuje ( UZ' zmienność osobnicza w p raw id ło w ym poziom ie aktywności acetyli« hola«s lerazy. Z w y k le o b jaw y zatrucia występują, gdy aktyw ność eliolinestei.tzy Jis niższa o 5 0 % od praw idłow ej. Toksyczność jest podzielona zgodnie ze i>ó)Pn|L‘'1 aktyw ności ucetylocholineslerazy w yrażon ym w procentach: niewielka Kos)
Ij. intubację dolchaw iczą, odsysanie dróg oddechow ych, mechaniczną w entyla cję. suplem eiilację tlenem (jeżeli jest to konieczne) i leczenie kom ornwych zaburzeń rytmu. W razie w ystąpienia drgawek stosuje się leki z grupy bcnzodinzepin. (2 ) D e k o iila in in a ę ja
ność
5d
5 0 % , um iarkow ana
1 0 - 2 0 % , duża
<10%.
(a ) D c k o iifa m in a c ja żo łą d k a. W razie upływ u krótkiego czasu od spożycia związku fosforoorganicznego należy w yko n ać zabieg płukania żołądka; w pozostałych można podać węgiel aktyw ow an y.
746
| R o z d z ia ł '.>.() V I H
<)stre / a h u c ia I
A
(1)) D c k o iita n iin a c ja sk ó ry . Skażoną odzież należy zdjąć i złożyć (|t) łyk o w y c h w orków . Skórę, w ło sy, paznokcie um yć dokładnie woda z ^"IS" leni, a spojów ki przepłukać. ‘ ' ni-'d-
3
' (3)
( i ) M y c ie skóry i płukanie spojów ek należy przeprowadzić oddz'u ■ ’ (ii) O soby udzielające pom ocy p ow inny być wyposażono w odzież uą, maseczki i gum owe rękaw iczki celem uniknięcia wtórnego iy U" nia i zatrucia. P o d a w a n ie o d tru te k (a )
A tr o p in a antagonizuje działanie acetylo ch o lin y, odwracając objawy t1ui karynow c, przenika do o.u.n., zmnie|szu|ac o b jaw y pochodzące z pobudź nia ośrodkow ych receptorów cholinem n./tiscli. l’' (i) W s k a z a n ia .
Atropina
powinna
hyc
podana
e. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejm uje takie jednostki chorobowe, jak: z a tru cie z w ią z k a m i fo sfo ro o rg a n icz n ym i lut) in n y m i in h ib ito ra m i cholinestera/.y (fizostygm iną, pirydoslygm iną), z a tru c ie su b sta n c ja m i d z ia ła ją c y m i d e p re sy jn ie na o.u.n., u raz g ło w y, k rw a w ie n ie p o d p ą ję c z y n ó w k o w e , o b rzę k p ln c, w strząs k a rd io g e n n y , -i 'l0' posocznica, ciężka postać z a p a le n ia b ło n y śluz o w ej żo łą d k a i je lit. d. O cen a i d ia g n o sty k a pow inny być przeprowadzone jak w przypadku zatrucia związkam i fosforoorganicznym i t/.ob. V III A I d). N ależy oznaczyć aktywność obu aeetyloeholiiiesleraz: osoczowej i erylrocytarncj. e. Le cz en ie obejmuje udrożnienie dróg oddechow ych, stabilizację pacjenta i dekom
bezpośrednio pu
siąpieniu o b jaw ó w zespołu eliolm ereieznego. Obecność tiicliykanlii uj, jest p rzeciw w skazaniem do poduma atropiny, akcja serca bowiem nu,;, zostać zw olniona, gdy tylko zm niejszy się ilość w ydzieliny w drogach oddechow ych i poprawi się utlenowam e krwi tętniczej.
f.
pochodzące z o.u.n. (i) W s k a z a n ia . Pralidoksym powinien być zastosowany bezpośrednio po w ystąpieniu o b jaw ó w zespołu eboliuergiezuego lub w razie podejrzenia zatrucia związkam i fosforoorganicznym i, zaleca się jednak podawanie pralidoksym u w ciągu 24 li od zatrucia. Późne wystąpienie objawów zatrucia nie w yklucza jego użycia. (ii) D a w k o w a n ie , t) dorosłych podaje się I g dożylnie, u dzieci 20—10 mg/kg m.e. do dawki całko w itej I g. D aw kę tę można powtarzać. f.
(2 ) H o s p ita liz a c ja . W sz y sc y pacjenci, u których w ystąp iły o bjaw y zespołu elioli nergiczncgo lub którzy otrzym ali atropinę ¡(lu b) pralidoksym , powinni być przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej.
2.
K a r b a m in ia n y a.
W ę g lo w o d o ry to grupa różnorodnych zw iązków organicznych z szeroką skal;) to ksyczności. Dodatkow o są w yk o rz ystyw an e jako rozpuszczalniki innych zw iązków c h e m i cznych m ających swoją własną toksyczność. 1. O m ó w ie n ie a.
P rz y p a d e k . Przypadki w ym agające hospitalizacji najczęściej dotyczą dzieci poniżej 5 r.ż. 1). P a to fiz jo lo g ia (1) D z ia ła n ie toksyczne na p łu ca. Uszkodzenie toksyczne pluć pr/c/, węglowodory powstaje przez aspirację i prowadzi do niew ydolności oddechowej. M ożliw o ść aspiracji jest większa w przypadku w ęglow odorów o mniejszej lepkości i większej lotności. W przypadku ostrego zatrucia płuca są narządem u szkadzunym najczęściej.
P o stęp o w a n ie (1 ) W y p is a n ie do d om u. Pacjenci, u których w trakcie 0 ii-godzinnego monitorowii■ nia nie w ystąpiły objaw y zespołu cholinergieznego. mogą być wypisani do domu. (2 ) H o s p ita liz a c ja . W sz y sc y pacjenci, u których w ystą p iły cechy zespołu cluilincrgieznego lub którzy otrzym ali atropinę i (lu b ) pralidoksyin. powinni być przyjęci na oddział intensywnej opieki m edycznej. Pacjen tów narażonych na związki fosforoorganiczne rozpuszczalne w tłuszczach należy hospitalizować i monitoro wać z powodu m ożliw ości wystąpienia o b jaw ó w zatrucia z opóźnieniem.
O m ó w ie n ie . K arb am in ian y należ;) do c iu p y insektycyd ów ; w razie zalrocia w y w o łu ją one zespół eholm ergiczny. U « 1/i ii iż toksyczność karbaminianów dla o.u.n. jest znikoma, poniew aż słabo p i/ u h o d ą przez barierę krew-mozg. (1 ) K arb am iniany łatw o absorbują sie przez skórę, z przewodu pokarmowego i przez nabłonek drog oddechowych. (2) K arb am in ian y zmniejszają rozpad acetylo ch o lin y, powodując tym samym nadmierną stym ulację cholincrgiczną. Kom p leks acetylocholineslerazy z katbam iiiianam i rozpada się samoistnie, dzięki czemu o b jaw y są zwykle oinicj ciężkie i zatrucie trwa krócej w porównaniu z, zatruciam i związkami losioiooi
ganieznym i. 1). O b ra z k lin ic z n y . Na o b jaw y cholinergicziie w ystępujące w zatruciu karbaminiany mi składaj;) się o b jaw y m iiskarynow e i n ikotynow e, o b jaw y zaś z o.u.n. są ogotuwyrażone słabiej niż w zatruciu zw iązkam i fosforoorganicznym i.
lam inację. Stosowaną odtrutką jest atropina. 1’odaw am e pralidoksym u w przypadku zatrucia karbam inianam i jest kontrowersyjne, ale może on popraw iać proces oddychania i rćiwnicż może być zastosowany. P o stęp o w a n ie (1 ) W y p is a n ie do d o m u . Pacjen ci, u których w trakcie ó godzinnej obserwacji i m onitorowania nie w ystą p iły o b ja w y zespołu cholinergieznego. mogą być wypisani do domu.
( ii) D a w k o w a n ie . D aw ka początkowa w ynosi u dorosłych 2 ~_<1mg [Kidane dożylnie (u dzieci 0,05 mg/kg m.e.). D aw ka początkowa może by;, podwajana co 5 10 min aż do zm niejszenia się wydzielania w drogach oddechowych. (li) P r a lid o k s y m uw alnia enzym z jego połączenia z resztą fosforanowi)w p ływ a na receptory n ikotynow e i może zmniejszać objawy zatruciu
7-17
(2) D z ia ła n ie toksyczne na serce. Toksyczne działanie w ęglow odorow na serce może pow odow ać w ystąpienie zaburzeń rytmu. (3) D z ia ła n ie toksyczne na o.u.n. O b ja w y zatrucia węglow odoram i pochodzące z o.u.n mogą w ystępow ać pod postaci;) letargu, stuporu, śpiączki i drgawek. 2. O b ra z k lin ic z n y a.
O p is p rz y p a d k u . Obecność w w yw ia d z ie takich objaw ów , jak; kaszel, chr/ąkanie. dyszenie, w ym io ty wskazuje na duże prawdopodobieństwo aspiracji do dróg oddechowych. 1). b a d a n ie fiz y k a ln e. M ogą w ystępow ać: U w h y ja io e . M r i i l a r . sinica, rzężenia, /abtirze nia oddychania, nieregularne tętno i depresja o.u.n. (1) O b ja w y z o.u.n. i serca z w ykle występuj;) w ciągu godziny od narażenia. (2 ) O b ja w y zatrucia z układu oddechowego zazwyczaj występuj;) p ó ź n i e j .
3. D ia g n o s ty k a ró ż n ico w a obejm uje takie, jednostki, jak: z a tru cie s a lic y la n a m i, (Mil k n ię cie su b sta n c ji ż rą c y c h , k a rd io g e n n y o b rzęk p ilic, w tó rn e z atru cie pip. w ę g low odory używane jako rozpuszczalnik do pestycydów ). 4. O c e n a . Pacjenci powinni hyc m onitorowani kardiologicznie i pulsoksyinetrvcznie. N ależy rozważyć oznaczenie gazom etrii krwi tętniczej, jonogramu krwi. wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej.
74H
[ !\11/.i I/.i i11 >n V JH
5.
t l.stre /au nVia J
li
ikeczenie. Podstaw ą jest energicznie prowadzone leczenie podtrzymujące. W femruciu w ęglow odoram i nic stosuje sic; żadnych sw oistych odlrulck. ¡i. W.siępm t slu b iliz a c jn pacjenta odbyw a sit; zgodnie z zasadami resuscytacji
c.
iiddechowo-krążcm owęj. i l i ) W razie w ystęp ow ania ciężkich zaburzeń o ddychania i utrzym ującej się liipoksji należy rozw ażyć intubację dolchnwiczą oraz P K K P . (?,) W zatruciu w ęglow odoram i unikać stosowania e p iite lty iiy , ponieważ leoretycz. nie istnieje ryzyko uw rażliw ienia serca na kalecltolam iny w | i/ ba u zatrucia w ęglow odoram i, co mogłoby prowadzić do w ystąpienia kom oiow ych zaburzeń rytmu. b. D e k n n fn m m a c ja ż o łą d k a jest w zględ nie p rz e c iw w s k a z a n a , ponieważ w trakcie lego zabiegu w ystępuje zwiększone ryz yko zachłyśnięcia. M ożna rozważyć zabieo dckonlam inacji żol:)dka w razie jednoczesnego zażycia innych .substancji lub gdy narażenie na w ęglow od ory było związane z narażeniem na takie związki, jakkamfora, metale ciężkie, toluen, benzen, pestycydy, czterochlorek węgla, chlorek
d. Nagiom ad/em e się żelaza w komórkach toksyczne uszkodzenie wątroby.
Kupffera
e. Nagiomad/.enie się żelaza w klębus/kach toksycznego uszkodzenia nerek.
i cew kach
74ń
Pt zet w anic hlon m ilochoudrialnych i zaburzenie cyklu Krebsa ztibur/it proces metabolizmu oksyd alyw iiegn . co prowadzi do nagromadzenia się mleczanów i powstania kw asicy metabolicznej /. luką anionową. i
hepaleicytach nerkow ych
powoduje
prowadzi
do
O b ra z k lin ic z n y I.
baza w stęp n a ( 1 6
li ml z aż ycia ), baza la charakteryzuje się występow aniem takich
ob jaw o w . jak : boi brzucha, nudności, w ym io ty, biegunka. M ogą w ystąpić lachykardia i letarg. -• E r / a u sp o k o jen ia (12 2-1 h Oil z a ż y c ia ). \Y tym okresie może dojse do przejściowej popraw y i stabilizacji sianu pacjenta. 3. baza n a w ro tu (12 -40 li od z a ż y cia ):
metylu i inne. {». Po stęp o w a n ie a. W y p is a n ie do d o m u . Pacjenci bez o b jaw ó w zatrucia po -I -6 -godzinnej obserwacji i u których nic siu u ul/ i tę odchyleń od normy w badaniu fizykalnym i w badaniu gazom etrii krwi tęlniczc) lub pulsoksym elrii (w w arunkach powietrza pokojowego), oraz na zdjęciu ra d io lo w m ym klatki piersiowej, mogą hyc w ypisani do domu pod opieką osoby Iow uzys/ u ej. b. II Hospitalizacja. W /; a y pacjenci /, jakim iko lw iek objaw am i zatrucia powinni być hospitalizowani. Chorzy, u których pom im o leczenia występuje utrzymująca się hipoksja, powinni być przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej.
a. o b ja w y z p rz ew o d u p o k arm o w e g o : w ystępow anie sm olistych stolców i krw aw ych w ym io tów . I). o b ja w y z u k ła d u serco w o -naezym o w ego : sinica, obrzęk płuc, spadek ciśnienia tętniczego krw i, zapaść krążeniowo-sercowa, I c. o b ja w y z o.u.n.: letarg, drgaw ki, śpiączka, 1 d. o b ja w y m etab o liczn e: i hiperglikem ii,
są
związane
z
występow aniem
kw asicy
metabolicznej
e. o b ja w y z w ą tro b y i n e re k : są /.wiązane z. w ystępow aniem koagulopalii i n ie w y d o l ności w ąlrobowo-nerkowej. ' ; 4. baza pozna (2 X tygod n i od z aż ycia ). Jeżeli pacjent przeżyje ostry okres zatrucia, to rozw ijają się o b jaw y zwężeń i -/bliznowacenia przewodu.
j I L V | A A T R I K 'U li P R E P A R A T A M I
ŻELA ZA
D ia g n o styk a ró ż n ico w a : 1. zap a len ie b ło n y śluz o w ej ż o łą d k a i je lit
O m ó w ie n ie . Z atru cie preparatami żelaza jest w praktyce pediatrycznej jednym z najczęś ciej spotykanych zatruć. W iększo ść zatruć jest wtórna względem zażycia siarczanu Żelazn, będacepo najtańszym
i najbardziej dostępnym preparatem żelaza.
1. Is .m m a k o k in e ty k a a. W c h ła n ia n ie żelaza może zachodzić poprzez aspirację, koniaki z uszkodzoną skon) lub najczęściej z przewodu pokarm owego po połknięciu. W przewodzie p okarm ow ym żela/o w chłania się w d w unastnicy w postaci jonu dwuwnrlośeiowego (b e 1’); następnie jcsl utleniane do jonu trójw artościow ego (b e 1'') i łączy się /. ferrylyną jako pula zapasowa lub jest transportowane w połączeniu z. transleiyną w osoczu. W yd łu ż en ie okresu w chłaniania się żelaza może występować w przypad ku be/.oam lub zażycia preparatów jelitow ych. b. W y d a la n ie żelaza jcsl ograniczone. 2. P a to fiz jo lo g ia . Potencjalna toksyczność może hyc oszacowana na podstawie dawki zażyłego cząsteczkowego żelaza: 10 20 mg/kg jcsl nietoksyczne, 20 1X0 mg/kg jest toksyczne, 1X0 200 mg/kg jest śmiertelne. Zatrucie, występuje wtórnie d<> P " 1 krążącego (w o ln eg o ) żebrzą, m ającego zdolność przenikania do tkanek. a. W przewodzie p okarm ow ym żelazo w ykazuje w łaściw o ści żrące, powodujące występow anie owr/od/.en, k rw aw ien ia, perforacji i zapalenia otrzewnej. b. W az o d ylata cja w ystępuje w tórnie do bezpośredniego działania toksycznego żelaza i jest pogłębiana przez Icrryiyn ę oraz u w alnianie się serolouiny i histaminy. T IL4‘ mięśnia sercowego przyczynia się do w ystąpienia spadku ciśnienia tętniczego \
w fazie wstępnej.
2. k rw a w ie n ie z p rz ew o d u p o k arm o w eg o , „ o s t r y ” b rz u ch , p osocznica, w strząs kardiogenny w fazie późnych objaw ów , 3. w yk lu czyć zatrucie substancjami o d z ia ła n iu d e p re s y jn y m
ira o.u.n.,
4. rozważyć in n e p rz y c z y n y n ie w yd o ln o ści w ą lro b o w o - n e rk o w e j. O cena 1. .Stężenie żelaza w .surow icy. M aksym alne stężenie żelaza w su rn w iry występuję po 3 3 h od zażycia. a. k o relację pom iędzy stężeniem zelaza w su ro w icy z prawdopodobną toksycznością przedstawiono w lab. 20.1. I). D ziałanie toksyczne jest spowodowane przez wolne, nie/wiązane, krążące żelazo, klore jak się uważa występuje, gdy stężenie żelaza jest większe niż ogólna zdolność jego- związania tlę cechę można zm ierzyć, aczkolw iek ma ona małe znaczenie kliniczne). 2. B a d a n ia rad io lo giczn e. IVeparaly żelaza przyjęte doustnie można uw idocznić w ż ołąd ku lub jelicie cienkim w przeglądowym zdjęciu ja m y b i/ u s m i| w ykonanym w okresie do 2 li od zażycia. W y n ik fałszyw ie dodalni można uzysk. h mly zdjęcie jest zrobione po ... h od zażycia albo jeżeli preparat zawiera elem ent,um i / i , l k i żelaza lub preparat ju/. się rozpuścił.
O stre zatrucia I '750
| K ozd zial 21) I X
7ó I
I)
T a b e la
20.1. /wią/.ck
pom iędzy
stężeniom w surow icy
—
Stęż en ie żelaza w .surowiej' (pg/HH) n il)
toksycznością żelaza
p j Po stęp o w anie
a jego
1. W y p is a n ie do d o m u . P acjen ci, u których w trakcie przynajm niej b godzinnej obserwacji nie w ystąp iły żadne o b jaw y zatrucia i u których nie stwierdzono zmian w zdjęciu przeglądowym jam y brzusznej, mogą być w ypisani do domu.
--------------------------------T o k sycz n o ść
0 - 100 100-350
poziom nietoksyczny w ątp liw a toksyczność
350-500
potencjalnie poważna
2. H o s p ita liz a c ja .
W szystkich
pacjentów,
u których
w ystą p iły
jakiekolw iek
o b jaw y
zatrucia lub u których po d ckonlam inacji przewodu pokarm owego pozostały nie usunięte tabletki, oraz tych, którzy otrzym ali deferoksaminę. należy hospitalizować.
toksyczność poważna toksyczność
5 0 0 1000 > 1000
s k raj 11a toksyczni iść
Sf7P O L K N I l£C 1E
S 11U S T A N ( U I Ż IR Ą ( ' Y C I I
fy ] O m ó w ien ie 3. B a d a n ia d o d a tk o w e. I .eukoeylozę i hiperglikem ię spotyka się często, lecz są one1 nieswoistym i i mało czułym i teslami zatrucia. W su ro w icy k rw i należy oznaczyć jonogram , gazometrię krw i tętniczej, stężenie m ocznika i kreatyniny, parametry układu krzepnięcia, grupę krwi i testy krzyżowe, a także w yko n ać badania funkcji wątroby, 4. In n e
b a d a n ia .
N ależy
przeprowadzić
badania
stolca
i
w ym io tó w
1. P o w s ła w a n ie uszkodzeń ślu z ó w k i. Po łkn ięcie substancji żrących powoduje p o w staw a nie uszkodzeń o charakterze nadżerek w przewodzie pokarm ow ym za pośrednictwem następujących m echanizm ów. a. K w a s y powodują m a rtw ic ę k o a g id a e y jiią . prawdopodobnie będąca przyczyną bezpośredniego powstawania blizn. I). Z a s a d y powodują m a rtw ic ę ro z p ly w n ą , prawdopodobnie um ożliw iającą głębsze przenikanie substancji.
na. obecność
liem atyny.
1 T J 1.ery,cnie 1. W s tę p n a s ta b iliz a c ja obejm uje udrożnienie dróg oddechow ych i energiczną plynoterapię dożylną. N ależy bezzwłocznie ocenić i korygow ać k rw aw ien ie z przewodu pokarmowego. W razie rozw inięcia się koagnlopalii podawać witam inę K luli zastosować świeże osocze mrożone (w zależności od -nasilenia krwawienia).
2. D ekoiitam inaęja żołądka
a. P łu k a n ie ż o łą d k a roztworem soli fizjologicznej jest wskazane, gdy tylko okres od h.
zażycia jest w ystarczająco krótki. P łu k a n ie je lito w e . Je ż e li w w yko n an ym przeglądow ym zdjęciu R T t ! jamy brzusz nej uw idoczniono tabletki zaw ierające żelazo, jakie pozostały po płukaniu żołądku, to można przeprowadzić płukanie jelitow e roztworem glikolu polietylenowego. Ma
2. W t ó r n a toksyczność. Niektóre substancje w yw iera ją działanie toksyczne również na inne narządy (np. parakwal może spow odow ać w ló knieu ic płuc, kwas fluorow y hipokaleem ię. a kw asy kw asicę układową).
1
3
O b ra z k lin ic z n y 1. O b ja w y . W ystęp u ją takie d olegliw ości, jak:
ból w klatce piersiowej, ból brzucha,
odynolagia i dyslagia. 2. B a d a n ie fiz y k a ln e. W
badaniu tym stwierdza się uszkodzenia śluzów ki, nadmierne
ślinienie się, charczenie: mogą w ystępow ać o b jaw y ostrego podrażnienia otrzewnej. W ciężkich przypadkach pacjent może być we wstrząsie z tow arzyszącym obniżeniem się ciśnienia tętniczego krwi i zapaścią krążeniową.
ono na celu przyspieszenie pasażu i zm niejszenie w chłaniania żelaza. 3. P o d a w a n ie o d tru te k . S w o istą odtrutką w zatruciu żelazem jest d cfcrw k saiiiiiia. ’Jest to związek chem iczny chelaUijąey jony żelaza. Deferoksam iua wiąże wolne (krążące) żelazo i żelazo eytoplazm nlye/ne, tworząc kom pleks żelazo--deferoksamiua, Izw.
D iagno styka ró ż n ico w a obejm uje takie jednostki chorobowe, jak: zap alen ie trzu stk i, p e rfo ra c ja żo łą d k a, n ie d o k rw ie n ie je lit , zespól B o e rh a a v e ’a. Ocena
ferroksaminę, w ydalaną z moczem, co nadaje mu odcień czerwonego wina. . a. W s k a z a n ia do p o d a w a n iu d e fe ro k s a n iin y : (1) w sz yscy pacjenci z objaw am i zatrucia (zaburzenia stanu świadomości, łiipotensja tętnicza, krw aw ien ie z przewodu pokarm owego, przedłużające się w ym io ty), (2 ) pacjenci, u których stężenie żelaza w su ro w icy jest wyższe niz 500 |.tg/IOO itil (p o d a n ie o d tru tk i nie p o w in n o b yć n ig d y o późnione czekaniem na wyniki stężenia żelaza w e k r w i u p a cje n tó w , u k tó ry c h w y stę p u ją w yraźne o b i»"’)
Daw ka
*10 -DO mg/kg
(do
2 g
na
iniekcję),
podawanych
w odstępach -I - 12-godzimiyeh (do m aksym alnej daw ki dziennej ó g i l i ) D o ż yln ie. D aw ka 15 mg/kg/li we w le w ie ciągłym . Pacjent musi być ino nitorow auy pod kątem w ystąpienia spadku ciśnienia tętniczego kiwi w ysyp k i.
2. B a d a n ia diagn o styczne a. Z d ję c ie k la tk i p ie rsio w ej na stojąco może wskazać poszerzenie srodpiersia w razie perforacji przełyku oraz. obecność powietrza pod kopuli) przepony, świadczące o perforacji żołądka lub jelit. b. N ależy w ykonać g astro sk o p ię lob w ciężkich przypadkach lap a ro sk o p ię.
z a tru c ia ). li. D a w k o w a n ie (1) D o m ię śn io w e .
1. B a d a n ia la b o ra to ry jn e : oznaczenie grupy krwi i w ykonanie próby krzyżowej, jonogram krw i, oznaczenie stężenia m ocznika i kreatyniny w su ro w icy, zbadanie parametrów układu krzepnięcia, funkcji wątroby, rów now agi kw asow o zasadowej, wykonanie badania moczu.
Leczenie 1. W s tę p n a sta b iliz a cja jest przeprowadzana zgodnie z zasadami resuscytacji oddechowo -krążeniowej.
752
| ko/Mxial 7 0 _ X
I:
753
a. S/c/em ilna uwucę należy zwrocie na utrzym anie drożności drog i)di|i;cho\vyc|| i z a b e /p ie r/ w pacjenta przed ew entualną aspiracją. h . Mak 1 do, w dw ie duże linie zylne. W razie w ystąpienia hipolensji podaje ^ ( drogą krystaliczne płyny izoloniezne. i.
SiM-koistnminncjn a. łPrzeciw w sknznno jest podawanie ś ro d k ó w w y m io tn y c h i s u b stan cji nenti:ilizuj,( _
T Y T A N I A K O N T R O S. N E
cydt. b. W , ględ n ic p rz e c iw w s k a z a n e jest w ykonanie z abiegu p łu k a n ia żołądka j ,podani a ęgjn a k ty w o w a n e g o . 3.
K o n s u lta c ja c h iru rg ic z n a powinna być bezwzględnie przeprowadzona w razie podej rzenia perforacji przełyku, żołądka luli jelit.
(yska/.ówka: Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi j„i) tr/.upehiicń twierdzenia (oznaczonych literam i). Z każdego ich zestawu wybierz, je d n ą , najlepszą odpowiedź lub je d n o , n a jtra fn ie js z e uzupełnienie.
12 J P o stęp o w a n ie 1. W y p is a n ie do d o m u . P acjen ci bez d o legliw o ści, u których nie stwierdza się objawów zalrueia. mogą być w ypisani do domu. Chorzy, u których początkowo występowały d olegliw ości, mogą w ym agać w ykonania późniejszej gastroskopii. 2. i Hospitalizacja. Pacjenci, n których utrzymują się d o le g liw o ści, w ym agają hospitalizacji i oceny gastroskopowej.
,
I prawdopodobnie którą z substancji w ym ię linmych poniżej będzie dobrze adsorbowal \vę »¡c! aktyw ow any'’
4. Dla której z w ym ien io nych poniżej toksyn odtrutką jest tleferoksamina: \ ( A i .Acelamiitofen
(A) hit lit) Ołów |(j Aspiryna (PI Żelazo di) Wodorowęglany
(B ) (C ) tD ) (Iż)
Benzodinzepiny M etanol Żelazo l.it
; j
5. U pacjenta podejrzewa się zatrucie z w iąz i, Wynikiem nagromadzenia się jak iej substan cji w ciele szklistym i w nerwie w zrokow ym jest uszkodzenie narządu wzroku, które w y ! stępuje w przypadku zatrucia m etanolem ?
kami fosforoorganicznym i. Ja k ie badanie b y ło by najbardziej swoiste dla określenia stopnia zaham owania cholino.slerazy w ośrodkowym układzie nerwowym '.’
i(A) Kwas szczaw iow y Mili kwas g lik o lo w y |() kwas m lekow y
(A )
Mi)) Kwas m rów kow y Ml;) kwas fo lio w y
<(’) Stężenie acetylocholiny
Stężenie pralidoksym u
( l i ) A k tyw n o ść cholinę,slerazy (p seudocholm eslerazy)
osoe/.owej
(D ) Badanie moczu na obecność metabolitów
.1 W którym z. poniżej opisanych przypadków może być wskazane zastosowanie flumazemlu
zw iązków fosforoorganicznych (Iż) A ktyw n o ść cholinę,slerazy erytrocytowej (w ła ś c iw e j)
)Ao nillrulki w zatruciu benzodiazepiiiam i? !M Pacjent,
u
którego
w
2
1) po
zażyciu
(liazepanm w ystąpiła ciężka depresja o.u.n. Ii) Pacjent cierp iący na chorobę przebiegając;) z drgawkami, który zażył diazepam Aj Pacjent, u którego w 2 h po zażyciu diazepantu i cyklicznych leków przeciwdepresyjnyeb wystąpiła ciężka depresja o.u.n. Pacjent, u którego w ystąp iły halucynacje, luchykardia i gorączka w 2 h po zażyciu (lia/cpaimi i leku przeeiwliistam inowego I) Pacjent przewlekle leczony diazepantem, z rozwiniętą tolerancją i uzależnieniem od lego leku, u którego w 2 h po przedaw kowaniu diazepamu wysląpiln depresja o.u.n.
<>. .laka jest rola alkaliy.aeji moczu w leczeniu zatruć salicylan am i? ( A ) Zapobiega rcubsorpcji /jonizow anych sali cylan ó w w kanalikach nerkow ych i p o prawia tym sam ym ich w yd alanie ( l i ) Pozw ala otrzymać p raw idłow ą dmrożę <(') Polepsza w ydalanie jonu wodorowego t D ) U m o ż liw ia większą reabsorpeję potasu z kanalików nerkowych w jego w ym ianie na salicylan y (Iż) Zapobiega w ytrącaniu się m ioglobiny (związanej z zatruciem sa licylan am i) w ka nalikach nerkowych
754
| I ' i }/.
7. Która z podanych niżej substancji jest swoi sta odtrutką w zatruciu czynnikam i chnlinnlitycznymi'/ (A ) (B ) (O ( I )) ( Ii)
blum azcnil fiz o styg m ina Atropina Benzodiazepiny l.eki o działaniu przeciw histam inow ym
ii. N -acelylocysleina jest odtrutki} w zatruciach aeetainm ofenein, Której z w ym ien io nych niżej substancji, niezbędnej w procesie detoksykacji, dostarcza podanie N -acelylocy siei nyż ( A ) Cilutalion ( B ) ( llukuroniany
I I. Zastosow anie którego z leków wymienj0 nych poniżej jest wskazane w leczeniu zatrucia cyklicz n ym i Ickam i przeciwdepresyjnym i? ( A ) Proknm am id ( l i ) D w uw ęglan sortu ( 0 ) Pium azenil (D ) C hinidyn;) ( li) fizo stygm ina 12. Które z poniższych twierdzeń dotyczących reakcji dysloniczitcj jest praw dziw e? ( A ) l.eki przeeiw w ym totne mogą wywoływać reakcję dystoniczna ( l i ) Reakcja dystoniczna jest leczona za pomo cą substancji o działaniu eholinorgieztiyni (C ) Reakcja dysioniezna charakteryzuje się wiotkością mięśni
( ( ') Siarczan y (D ) fu lia n y (Iż) '1'iamina
(1)) Reakcja dysioniezna jest sytuacja zagraża jąca życiu
Kl<)ie z. zaburzeń w ym ien io n ych poniżej jest najczęstszą przyczyna zgonu w zatruciu tró j cy k liczny mi lekami przeciw d epresyjnym i?
,tA)
/.aburzema rytmu serca ( i i ) Klan padaczkowy 11 ) Kabdom ioliza ( U ) Zespól zaburzeń oddychania u dorosłych
( l i ) Reakcja dysioniezna jest najczęściej wy w o ływ an a przez leki sprzeiltiwane licz re cepty (p rzeciw gorączkow e i przeciwbólo w e) 13. Które z poniższych twierdzeń dotyczących potknięcia substancji żrących jest prawdziwe?
(A R U S ) j( li) Zespól krzepnięcia śródnuczyniowego (1 >l(')
( A ) K w a sy powoduj.) m artwicę rozpływu;] ( l i ) Podanie węgla aktyw ow anego zwykle ułat w ia dekontam inację żołądka
10. Które z poniższych twierdzeń dotyczących zatrucia tlenkiem w ęgla jest p ra w d ziw e?
( ( ’) U dow odniono dobry skutek działania ste roidów w takich przypadkach
( A ) O b ja w y zatrucia są lalw o uchwytne w b a daniu fizykalnym ( B ) Zatrucie tlenkiem węgla może być w ykryte przez w yliczenie saturacji krw i tętniczej tlenem, jeśli za podstawę do przyjm uje się poziom ciśnienia kowego tlenu (O ) W czesn ym objawem w zatruciu węgla jest ..w iśn io w o czerw o n a” (D )
obliczeń cząstecz tlenkiem skóra
W razie zatrucia tlenek w ęgla w p ływ a na
o.u.n i serce bardziej niż na inne narządy ( li) Zatrucie tlenkiem węgla jest leczone przez podanie dożylne odtrutki
(D ) Teoretycznie substancje alkaliczne przeni kają głębiej niż kwasy (Iż) U dow odniono dobry skutek zastosowania neutralizacji substancji żrącej w razie jej potknięcia 14. Które z poniższych twierdzeń dotyczących aspiracji w o d orow ęglanów jest prawdziwe? ( A ) Najczęściej problem dolyezy dzieci powy żej 5 r.ż. ( B ) W ystą p ie n ie kaszlu, ehrząkania i dyszenia wskazują na aspirację wodorowęglanów (C ) O b ja w y występują nie wcześniej niż |h> 12 li od zażycia (1)) N ajw iększe prawdopodobieństwo aspiuteji posiadaja wodorow ęglany o niskiej lolno ści i ilu/i | 'lęsto w i ( li) Aspirttcpt w o d o ro w ęclan o w może być lczona przez podanie odtrutki
\
Pacjent został doprowadzony na oddział unocy doraźnej w sobotę wieczorem po zaży¡.¡II w trakcie przyjęcia dużej ilości kokainy, pacjent by! bardzo niespokojny. Param etry hmRji życiow ych byty następujące; temperaturatja|n - •I0"C. tętno 130/nun, liczba odilidtó"' - 22/min, ciśnienie tętnicze krw i - • UjO/lOO mm Mg. C o lekarz pogotowia p o w i nien /.robić w następnej kolejności?
(A ) (B ) (C ) (I)) (Iż)
Zastosow ać węgiel a k tyw o w an y Podać propranolol dożylnie Podać propranolol doustnie Podać doustnie diazepam Podać diazepam dożylnie
73ó
| Kn/.dzial
i >she zatrucia |
,’J I
<>A A ‘i ^ W I E D Z 1
1 W Y J A Ś N I E N IA
1. O d p o w ie d ź i ' |l li l|. W ę g ie l aktyw o w an y ma dużą zdolność adsorpcji aspiryny, a lak/n winili innych substancji. N ie absorbuje metali (np. lilii, ołow iu, żelaza). W o d o ro w ęg lan y i a l kohole nii' s;i absorbowane w dużym stopniu. 2. Odpow iedź.
1) |V
I!
I
b|.
M atanol
jest
m etabolizowany do kwasu m rów kow ego, który to kwas powoduje toksyczne uszkodzenie n a rządu wzroku. K w a sy g lik o lo w y i szczaw io w y są metabolitami pośrednimi glikolu etylenow e go. me w yw o łującego uszkodzenia narządu wzroku. Z arów no metanol, jak i glikol e ty le n o w y powoduj;) wzrost stężenia mleczanów, w ió r nie do wzrostu stosunku N A l l I i do N A Ik lecz w razie zatrucia się metanolem podwyższone stężenie m leczanów nie powoduje uszkodzenia narządu wzroku, Dolinny są kofaklorem używa nem w leczeniu d elo ksykacyjnym zatrucia m e tanolem. ó. O d p o w ie d ź A |l l> -I li: III A I e f.!)|. Zastosow anie ilum azeniln może mice dobry skutek, gdy wystąpiła ciężka depresja o.u.u. po zażyciu pojedynczej daw ki leków z grupy benzodiazepin. Przeciw w skazane jest stosowa nie llum azenilu w zatruciach lekami drgawkorodnym i (np. cyklicz n ym i lekami przeciw depresyjnym i, lekami o działaniu pr/eeiwhis tarninow ym i, u pacjentów cierp iących nu cho roby przebiegające z drgawkam i oraz u paejen Iow . u których może występow ać uzależnienie
'/.alrucie zw iązkam i loslóm organicznynii wply wa również na aktyw ność cholinesteraz.y oso czow cj (psendocliolineslerazy), lecz jej ptizjom jest parametrem mniej swoistym , gdyż na lyw ność psendoeholineslerazy mogą wpływać takie czynniki, jak: choroby wątroby, niedoż.y. wienie, przewlekle zapalenia oraz zażycie niorlin y lub kodeiny. Niektóre metabolity zwią/. kow lóslóroorganieznyeli mogą być wydalane z moczem w ilości m ożliw ej do oznaczenia, ale nie daje to żadnych s/c/egolnych wskazówek co do działania tych zw iązków na o.u.n. Pra|¡. dnksym jest odtrutką stosowaną związkam i fosforoorganicznym i. 6. O d p o w ie d ź A
|ll
w zatruciu
5. O d p o w ie d ź li j V I I I A I d (2) (a)|. ( 'hol i ¡i • estera/u erylro eylo w a (w ła ś c iw a ) znajduje się w mózgu, tkance nerw ow ej i w erytrocytach. Dlalego poziom aktywności cholincslera/.y ery trocytowej najbardziej sw oiście odzwierciedla aktyw ność choliiiesleruzy w tkance nerwowej.
nia z moczem, i lipokaliem ia musi być skorygo wana przed rozpoczęciem alkalizacji inoczti. 7. O dpow iedź, 1$ ( V I I li 3|. luzoslyginiiia jest trzeciorzędowi) aminą, która odwracalnie ląc/.y się z cholinestera/.ą. zwiększając tym samym działanie eholinergiczne. Przechodzi ona przez barierę krew--mózg i znosi ośrodkowe i ob w odow e o bjaw y cholinolilyczne. Atropina i le ki o działaniu pr/eciwliistnm inowym wykazują działanie eholinolilyezne. Plumazenil jest sto sowany jako odrulka w przypadku depresji o.u.n. w yw o łan e j benzodiazepinami. O d p o w ie d ź A |ll A 5 e|. N-acetyloe(ysteinn jest prekursorem glutalionu, Idory w procesie
detoksykacji jest sprzęgany z N A IC II (N-acdyloim inochiuoueiu toksycznym melaholitem pośrednim w zatruciu aeehtminoleneni). W daw kach terapeutycznych nceloaminolen jest w óOśi- sprzęgany z ghiknronianami i si.uezanami. 9.
Odpow iedź.
A
jV I
151. M ózg
i serce są
padaniu lizykaln ym , a do ustalenia znania jest konieczne określenie stężenia oksylic’1nóg'lol>iny. W zatruciu tlenkiem wiśniowoez.erwony kolor skóry i krw i
roz.pokarlio węgla ż.ylnej
jest rzadko spotykany; z w y k le jest stw ierd z a ny w trakcie sekcji zwłok. Podstawą lecze niu w zatruciu tlenkiem węgla jest suplemcmaw
tym
typie
zatrucia
nie
ma
li 5 c ( l ) | . Alkalizacja
moczu u m ożliw ia w ych w ycen ie z,jonizowanych salicylan ó w z kanalikó w nerkowych, co utrudnia ich rcahsorpcję, prowadząc do ich wydala
ii
z.epin.
|(l. Odjiowiedź. I )
ni,rządami, w których najsilniej wyrażone jest ,1/iakmie toksyczne w zatruciu tlenkiem węgla. Zatrucie tlenkiem węgla często trudno w y k ry ć
fja tlenem; odtrutki.
od lej grupy leków. 4. O dpow iedź. ID | IX li 3|. I leleroksam ina chelalujc cząsteczki żelaza. Nie ma ona za stosowania w leczeniu zulrue metanolem, litem, przedawkowania aceloum inolenu lub henzodin-
j w-sp'ól w ykrzepiania śródnnezyniowego (j)I(’)- najsilniej wyrażone jest ich działanie Kiljsyczuo na uklatl hodżcoprzewodzący mięsnią sercowi *>o W przyptidku zalruida trójcykIjcznyiui lekami pr/eci wdepresyjnym i zgon najczęściej jest spow odow any częstoskurczem ^morowym opornym na leczenie, migotaniem j liipolensją tętniczą.
| lll
A
3
a
( 2 )|.<-żhociiiz
irojeyklic/.ne leki pr/.eciwdepresyjne mogą s|’{* w odow ać w ystąpienie stanu padaczkowego, ze spoi zaburzeń oddychania u dorosłych (A
II.
Odpowiedź 15 | lll A .1 e (2) (a)|. W /.a
truciu cyklicznym i Ickam i przcciwdeprcsyjnymi stosuje się w celu leczenia zaburzeń rytmu serca i hipotensji tętniczej dw uw ęglan sodowy. Prokninamitl i chinidyna należą do grupy la
757
w o.u.n., np. lekami p rz cciw w ym io ln ym i i leka mi antypsyeholyeznym i (zw łaszcza l-Noperydolem ). Reakcja dysloniczna charakteryzuje się, sztywności;) m ięśniową, ustępującą po podaniu substancji o działaniu cholinolitycz.nym , i p ra w ic nigdy nie zagraża życiu pacjenta. 13. O d jio w ie d ź 1» |X ,A I h|. Stibslancje żrące o charakterze alkalicznym w yw o łu ją m artwicę rozpływu;), klora teoretycznie um ożliw ia prze nikanie czynnika uszkadzającego w głąb tka nek. W zględ nie przeciwwskazane są dekonlam inucja żołądka i neutralizacja substancji żrącej. N ie w ykazano dobrych skutków działa nia steroidów w takich przypadkach. I-!. O d p o w ie d ź
B
[V III
15 2 a|.
A spiracja
w odorow ęglanów jest najczęstsza u dzieci po niżej .3 r.ż... które połknęły wodorowęglany o malej gęsi ości i dużej lotności. W ystępują n nich kaszel, chrząkanie, dyszenie. Zaburzenia oddychania występują do 0 li od połknięcia, a podstawą postępowania w tych przypadkach jest leczenie podtrzymujące. 15. O d p o w ie d ź l i | IV 15 3 a|. Następnym krokiem w tym przypadku powinno być p o da nie dożylne leku z grupy benzodiazepin, np. dia/.epamu. I.eki z grupy benzodiazepin są
Icków przeciw arylm icznyclr, mogą one p o g łę biać działanie toksyczne cyklicz n ych leków |ir/eeiwdepresyjnych na układ liodźcoprzewoikący mięśnia sercowego. O pisano przypadki wystąpienia drgawek po zastosowaniu flumaze»ilu i liztislygm iny w zalrueiu cyklicz n ym i lekami przeciwdepresyjnynii.
podslawą leczenia larm akologicznego w za-" truciu kokainą. W ie le o b jaw ó w działania tok sycznego kokainy (np. drgaw ki, podwyższone ciśnienie tętnicze krw i, lachyknrdia, Ińpertcrmiu) jest pochodzenia ośrodkowego. Szyb kie rozpoczęcie leczenia jest konieczne do unik
U. Odpowiedź A | l!l A -I h ( l ) | . Reakcja tlystoiiicz.ua najczęściej jest spowodowana suh stancjami blokującym i układ dopam incrgiczny
nięcia w ystąpienia dalszych efektów toksycz nych. Zastosow anie blokerow receptorów [! (np. propranololu) jest względnie prze.ttiwwsknzane w zatruciu kokainą.
I¡ Joh n
W ip f l e r .
'Cltiin. M .
III
S k ib iń s k i
W S T Iy P .
Rozdział
len
obejm uje
zagadnienia
diagnostyki
oraz
leczenia
chorób
i urazów pow stałych w w yn iku o d działyw ania niebezpiecznych sil przyrody, także ożyw ionej. Zostana w nim rów nież om ów ione problem y związane z. oddaleniem od c y w iliz a cji osoby chorej lub rannej zagadnienia będące w centrum zainteresowania podspecjalności m e d y cy n a głuszy (w ih le n w s s i i i n li c i i u ’ ).
S C H O R Z E N IA I U R A Z Y P O W S T A LI': W S K U T E K D Z IA Ł A N IA ZIM N A . Do patologii lego rodzaju dochodzi, gdy człow iek n iew łaściw ie chroniony przed zimnem narażony jest na jego działanie. U razy lego typu mogą być ogólne (np. hipoterm ia) bądź m iejscowy (up. odm rożenia); do o bydw u z nich może dojść w temperaturze zarówno wyższej, jak i niższej niż. ( ) " ( ’.
TJ
H ip o te rm ia I.
O m ó w ie n ie a. D efinicje. H ip o tc n m n jest obniżeniem głębokiej lemperalnry eiala do eh’ U lub niższej. Czysto wiąże sic ze stanem klin icznym polegającym na niemożności w ytw orzenia ilości ciepłu wystarczającej do praw idłow ego funkcjonow ania organizmu, (1) H ip o te rm ia p ie rw o tn a (p rz y p a d k o w e w y c h ło d z e n ie) polega na samoistnym obniżeniu głębokiej temperatury eiala. z w yk le w w yniku działania zimna na organizm n iew łaściw ie przed nim chroniony. Czysto występuje n osób zdro wyclt. I W Stanach ’/ jed n o czon ych w w yn iku w ychłodzenia umiera corocznie około 780 osób.) (2) H ip o te rm iii w tó rn a . N ajczęściej dochodzi do niej u pacjentów obciążonych ogólnousl ro jow y m schorzeniem u posiedźa jacym m echanizm y lerm oregulacyjue (np. zaburzeniami funkcjonowania gruczołów w ydzielania wewnętrznego). li. C z y n n ik i ry z y k a bipolerm ii: ( ! ) wzmożona utrata ciepła w związku z bardzo niski) temperatur;) otoczenia, niew ystarczającym ubraniem luli schronieniem , niem owlęctwa) (niem owlęta maj;) niekorzystnie w ysoki stosunek powierzchni do masy ciała), w iek podeszły (z ły stan psychiczny/dcm encja). (2 ) obniżone w ytw arzanie ciepła (wskutek podeszłego wieku, p rz yjm o w am ch leków, schorzeń). (3 ) upośledzona lerm oregulacja t\v w yn iku schorzeń), (4 ) inne p rzyczyny, takie jak: bbjd ludzki, patologiczni) reakcja na obniżenie się temperatury otoczenia, uzależnienie od .alkoholu i rasa (osoby rasy czarnej są bardziej narażone).
760
go/.d/.isl
(I
ii
N a g le zagrożenia Ś ro d o w isk o w e I
A
r.. W y m ia n a eiepla (1) M e c h a n iz m y . ( Irganizm e/.lowieku
(21 O dp ow ied ź układu odd echow ego może tracie ciepło
w w yniku ilzialauj.
pięciu mechanizm ów: (a ) P ro m ie n io w a n ie lo przekazyw anie ciepła poprzez falc elekln>magneiyL7lll, W chłod nym klim acie o.soha znajdująca się w spoczynku Iraei w.skulek lesnąć 3 5 I. rot nie. (e) K o n w e k c ja lo przekazywanie ciepła powietrzu i cząsteczkom pary wodnej krążącym w okół eiala. Sum ow i około 10% utraty ciepła. Ilość traconego w ten sposób ciepła zwiększa się, gdy pow ierzchnia skóry jest owiewana wiatrem . Wzrost temperatury otoczenia znacznie osłabia konwekcję. (d ) P a r o w a n ie lo przechodzenie ze sianu ciekłego w lotny, któremu towarzyszy ulrula energii wynosząc;) 0,58 kcal/ml w yparow anej wody. W normalnych warunkach niew yczu w aln a utrata w ody przez skórę i pilica stanowi 25% utraty ciepła organizmu. K ie d y temperatura otoczeniu jest wyższa od temperatury ciała, utrata ciepła o dbyw a się przede wszystkim przez parowanie; staje się ono w ydajniejsze niż prom ieniowanie. (e) O d d y c h a n ie . 2 (rnennego ciepła jest /.używane na ogrzewanie wdy chanych gazów; wartość ta zależy od temperatury w dychanego powietrza. (2 ) P o d su m o w a n ie . /. porównania pow yższych m echanizm ów w yniku, że najwięcej ciepła traci osoba lekko ubrana, spocona, m ająca kontakt z zimną powierzchnią d.
761
w zim ny, suchy, chm urny i w ietrzny dzień. 1‘a lo ti/ jo lo g ia . Z ja w isk a patofizjologiczne zachodzące
u
pacjentów
(a ) Pierw otną reakcją związaną z, hipolerm ią jest zwiększenie częstości o d d ech ów . W miarę obniżania .się temperatury eiala dochodzi do depresji ośrodka oddechowego ze sto p n io w y m z m n ie jsz a n iem się o b jęto ści m in u tow ej, proporcjonalnym do obniżania się natężenia przemian m etabolicz nych. (h i M im o że w hipolerm ii zmniejsza się w ytw arzanie dwutlenku węgla, często obserwuje się łag o d n ą k w a sicę o d d e ch o w ą , będącą w yn ik iem zmniejszonej w entylacji. (c ) O d ruchy obronne dróg oddechow ych słabną, doprowadzając do w zm ożo nego tw o rz e n ia się w y d z ie lin y o sk rz elo w ej, sp o w o d o w anego zim nem . R o z w ija ją się niedodma, stan zapalny oskrzeli i pluć, zachlystowe zapalenie plue, a po ogrzaniu bitwo dochodzi do obrzęku pluc. (d ) W arto ść
funkcjonow anie w szystkich narządów organizmu. (1) O d p o w ie d ź u k ła d u k rą ż e n ia (a ) (id y głęboka temperatura eiala spada poniżej 3 < w ó w c z a s początkową (iieb yikiirdię zastępuje Im id y k a r d ia . będąca skutkiem zwolnienia samoist nej spoczynkow ej depolaryzacji komórek węzła zatokowego. Bradykardki ta nie poddaje się leczeniu atropiną. U pacjentów w głębokiej hipolermii, u których stwierdza się lacliykardię, należy brać pod uwagę również inne jej przyczyny, np.: hipowolcrnię, hipoglikem ię czy zatrucie lekami. (I>) C a łk o w it y o p ó r n a c z yn io w y is c c e m ie vitseith ii' e e sish iiie i' S V R ) począt k o w o wzrasta; kiedy głęboka temperatura ciulu spada poniżej Ż-CC, SVR maleje. te) W iększo ść lyp o w n a d k o m o ro w y c ii i k o m a ro w y c h zaburzeń rybno obserwuje się u chorych w um iarkow anej i głębokiej hipolermii. (i) W y d łu ż e n ie c y k lu p ra c y sercu. W IŚK ( i widoczne jest zwiększenie odstępu O T. (ii) M ig o ta n ie p rz ed sio n k ó w jest często obserwowane, gdy glębok.t temperatura ciała wynosi mniej niż 3 2 "C ; objaw len ustępuje samoist nie w trakcie ogrzewania. (iii) M ig o ta n ie k o m ó r i asyslo iia mogą wystąpić samoistnie, gdy glę!*'!"1 temperatura eiala spada poniżej 2.5"('. Przed ogrzaniem cfiolii 10 temperatury wyższej niż 3 0 " (' próby defibrylacji często są nieskuteczne.
W
wielu
(n ) llip o lerm ia działu d e p re s y jn ie mi o.u.ii. Z w o ln ie n ie czynności elektrycznej mózgu w encefalogrnfii (Id ż g ) stwierdza się już przy 33,.5'T'. Poniżej 2 ()“ C lil ii I nie w ykazuje aktyw ności elektrycznej mózgu. Zaburzenia psychie/he mogą doprowadzić do wystąpienia zachowań (np. zdejm owania ubrania w czasie zam arzania) pogarszających stan pacjenta. ( b ) llip o lerm ia chroni mózg przed niekorzystnym i skutkami niedotlenienia. K ie d y głęboka temperatura ciula spada poniżej 2()"(3, c a łk o w ite u słan ie czyn no ści o k ła d u k rą ż e n ia może trwać nawet ponad godzinę .¡.-z n a s tę p u ją c y c h p o o g rz a n iu p a c je n ta u je m n y c h n astępstw n eu ro lo g icz n ych . Z tego powodu nie można rozpoznawać u tych chorych śm ierci mózgu, zanim się ich nie ogrzeje i po podwyższeniu temperatury ciała ponownie nie oceni funkcji o.u.n.
będących
w hipolerm ii zależą od stopnia obniżeni:) temperatury, przyczyny jej obniżenia i ogólnego sianu pacjenta. O rganizm czło w ieka najlepiej funkcjonuje, wtedy, gdy głęboka lem p eratu n reiala utrzymuje się w w ąskim zakresie I "(5 w okolicy wartości norm alnej. W sz elk ie od chylenia poza granice, tego przedziału mają wpływ na
p il rośnie w miarę obniżania się temperatury eiala.
pracach w yk a z yw a n o działaniu ochronne tego m echanizm u; dlatego utrzy m yw anie pacjenta w stanie z asad o w iey w ydaje się pożądane. (3 ) O d p o w ie d ź o śro d k o w eg o u k ła d u n e rw o w e g o (o .u .ii.)
(c )
Początkowo obserwuje się wzmożenie odruchów, lecz gdy głęboka tern pernliira eiala spadnie poniżej 3 2 "(\ obserwuje się u ludzi osłabienie o d ru c h ó w ; ostatni zanika odruch kolan ow y (przy 2 ó " (’). (4 ) O d p o w ie d ź n erek (¡i) W
odpowiedzi
na
zimno
wzmaga
się
d iu re z a
mimo
spadku
filtracji
kłęb kow ej i przepływ u k n v i przez nerki. W ytw a rza n ie wówczas dużej (n iekied y trzykrotnie w u I / i ) niż w norm ie) objętości rozcieńczonego moczu jest głównie, w yn ik iem skurczu naczyń krw ionośnych i osłabienia odpowiedzi nu hormon anlydmrelyez.ny U in tid itie e lie h o rm o n e - A D H ). W związku z tym w trakcie ogrzewania pacjenta znajdującego się w stanie hipolerm ii rozw ija się względna hipow olem ia, często nazywana w strząsem z. o g rz e w a n ia ( r e w a n t iin y sh o ck ). (1>) Przedłużone unieruchom ienie i pogorszenie może sprzyjać powstaniu ra b d o m io liz y . (3 ) 'Z a b u rz e n ia h em ato lo giczn e (a )
w arunków
przepływu
krwi
H ipolerm ią upośledza krzepnięcie; mimo p raw id ło w ych wartości czasu prolrom binow ego (p ro th ro m b in tim e - P T ) i czasu kelalin ow ego ip o r t ia i lliro m h o pln xtin tim e P T T ) m o żliw e jest w ystępow anie o b ja w ó w koagulop id ii. N ajczęściej koagulopalia cofa się po ogrzaniu pacjenta, opisano jednak kilka przypadków zespołu rozsianego wykr/.epiunia w ew nątrznaczy niowego (tlis s e n iiiitile ti iiU r/irtise n ltir e o n y iih itio n — D IC ). (i)
W ie le czyn nikó w nut ujem ny w p ły w na układ krzepnięcia: zwiększenie gęstości krw i, skurcz naczyń krw ionośnych oraz uw olnienie (rombuplaslyn tkankow ych przez ochłodzone, niedokrwione tkanki.
,,
762
| Ku/dzinl 21 II A ( ii)
N ag le zagrożenia śro d o w isk o w e I
Fib ryiio gcn p o w slaiy w w yn ik u reakcji na /.¡limo /.większa ryzvl;o powstania /.akr/epicy w naczyniach w ień co w ych i mózgowych.
a.
b o cy to p e n ia ustępuj;). L e p k o ś ć k r w i w z ra sta o 2 % na każdy l " 0 lem perattiry ciała. Dochodzi du zagęszczenia krw i, głównie, za spraw;) diurezy w y w o łan e j przez, zimno (cl) K r z y w a d y s o c ja e ji h em o g lo b in y p rz esu w a się w lewo, pogarszają się
(c )
I). B a d a n ia la b o ra to ry jn e (1 ) W celu potwierdzenia rozpoznania hipolerm ii i ustalenia jej przye/.yuy na leży wykonać w iele badań laboratoryjnych, takich jak: m o rfo lo g ia k rw i ob w o d ow ej, .stężenie e lek tro litó w , ga zo m etria k r w i tętniczej, p ró b y w ą t ro b o w e, ko agulo grn m , lin d an ie ogólne m o rzu oraz jeśli to m ożliwe b a d a n ia toksykologie/,ne. Dodatkowo mogą się okazać przydatne testy ocenia jąee układ dokrewny (kortyzol, hormony tarcz ycyl oraz posiew y z krwi i plw ociny.
warunki u w aln ian ia tlenu do tkanek. R e a k c ja p rz ew o d u p o k arm o w eg o . Po w ik ła n ia m i hipolerm ii mogą być niedroż ność i stresowy wrzód żołądka. Upośledzenie funkcji wątroby może prowadzić
e.
do wzrostu stężeń m leczanów, leków i toksyn w e krw i. P o d z ia ł. K la s yfik a cja hipolerm ii opiera się na pomiarze głębokiej temperatury eiala(1 ) G łę b o k a h ip o le n n ia : g łęb o k a te m p e ra tu ra c ia ła p o n iże j 24"
(2 ) P o m ia r p ł l s u ro w icy . O cena równowagi kwasowo-zasadowej u pacjentów w hipotermii w yw o łuje szereg kontrowersji. Z achow anie się tych parametrów jest nieprzewidywalne: opublikowano pracę, w której autorzy stw ierdzili u 25'/ż chorych w hipolermii zasadowicę. a u 3()f;f■ kwasicę. W iększość autorów jest zgodna, że w yró w n yw an ie zaburzeń rów now agi kwasowo-zusndowej nie jest konieczne, a nawet może być szkodliwe.
N aw el agresywne postępowanie lecznicze rzadko u m o żliw ia przeżycie. (2) U m ia rk o w a n a h ip o te n n ia : g łęb o ka te m p e ra tu ra c ia ła p o m ięd zy 32" a 24'\', , .
Uirata ciepła jest zmniejszana przez skurcz naczyń krwionośnych, ale temperatura ciała jest zbyt niska, b y m ogły się p ojaw ić dreszcze. (Dreszcze to uogólnione, rytm iczne skurcze grup m ięśniowych prowadzące do wytwarzania ciepła). (3 ) Ł a g o d n a h ip o te n n ia : głęb o k a te m p e ra tu ra c ia ła p o w yżej 3 2 "C . W przy wracaniu w łaściw ej ciepłoty ciała istotną rolę odgryw ają dreszcze, Skurcz naczyń krw ionośnych, zmniejszone pocenie się, (ermogeneza bezdrżoniowa i eiulokrynne m echanizm y w ytw arzające ciepło również są pomocne w zapobie
c. B a d a n ia dodatkow o. G d y głęboka temperatura eiala jest niższa od 33"( '. w elektro kardiografii (Id ś G ) można zaobserwować falę .1 Oshurnu. l-alę .1 stwierdza się w punkcie w ęzłow ym pomiędzy zespołem Q R S a odcinkiem S T . Jest ona dodatnia w odprowadzeniach a V i „ ;\V F i przedsereowych z.nml lewej komory. W ie lk o ść fal .1 zwiększa się w miarę spadku lemperalury; ma ona znaczenie jedynie diagnostyczne, a nie rokownieze.
ganiu utracie ciepła przez organizm. 2. O b ra z k lin ic z n y a. W y w ia d zebrany od św iad ków zdarzenia i od przytom nego pacjenta zazwyczaj u m o żliw ia łatwe rozpoznanie h ipolerm ii. Trud niej jest ustalić przyczyny lego stanu
d. B a d a n ia obrazow e. M ogą się okazać przydatne, jeśli wiadom o z w yw ia d u bądź. podejrzewa się, że mogło dojść do urazu. Pacjenci nie odzyskujący przytomności mogą wym agać wykonania tomografii komputerowej ( T K ) głow y,
u nieprzytom nej o fiary w razie nieobecności św iad k ów wypadku.
Ii. O b ja w y (1) W w arunkach p olow ych hipotermia rozw ija się pow oli i dyskretnie; do jej w czesn ych o b ja w ó w należą: ob niżen ie n a s tro ju , z a b u rz e n ia zachowani;; i osłab ien ie k ry ty c y z m u . (2) G łę b o k a te m p e ra tu ra c ia ła nie p rz e k ra c z a 35r,( '. (3) O gó ln ie rzec/, biorąc, o bjaw am i hipolerm ii jest pogorszenie się funkcji w iększości n a rz ą d ó w i układów ' o rg a n iz m u (/.oh. II A I d). Najczęściej obserw uje się hipotensję z towarzyszącą bradykardią; po początkowym zwięk szeniu c/.ęst ości oddechów doeliodzi do liip o w en lyla cji z powodu zwolnienia czynności oddechowej; mogą w ystępow ać o b ja w y niedrożności przewodu pokarm owego: częste są zaburzenia świadom ości. Dreszcze mogą być obecne bądź nie. N a skórze można stwierdzić odmrożenia, zaczerwienienia, bladość, sinicę, obrzęki i innego rodzaju zm iany. 3.
W ro z p o z n a n iu ró ż n ico w y m należy w ziąć pod uwagę niedoczynność tarczycy, wstrząs, iniekcję, zatrucie lekami i inne przyczyny obniżenia się temperatury ciała.
4.
O c e n a k lin ic z n a . N ie z w y k le ¡słotne jest ustalenie w ła ściw e j diagnozy i szybkie wdrożenie leczenia, liip oterm ię rozpoznaje się po dokonaniu pomiaru głębokiej lem peralury eiala. Ustalenie przyczyny lub przyczyn tego stanu (zob. li A I a-b) inozc hyc trudniejsze, szczególnie gdy nie można naw iązać kontaktu z pacjentem. Należy rozpoznać i leczyć schorzenia towarzyszące .... nie jest to łatw e u nieprzytomnego chorego będącego w hipoterm ii.
G łę b o k ą tem p e ra tu rę cia ła ustala się, mierząc temperaturę w odbytnicy bądź na błonie bębenkowej. Pom iar temperatury w jam ie ustnej jest często niedokładny i nie można na nim polegać, /.mianom głębokiej lem peralury cia ła najlepiej odpow iada zachowanie się lemperalury hlony bębenkowej: nowoczesne termometry z czu j nikam i podczerwieni, służące do mierzeniu temperatury na błonie bębenkowej, um ożliw iają pomiar dokładniejszy niż przeprowadzany za pomocą urządzeń stoso w an ych dawniej.
(b ) Ilip o tcrm in doprowadza do sekweslraeji krw i w w;)trobie i śledzionie ora? działa depresyjnie na szpik kostny, przyczyniając się do zm niejszenia liczby krw inek białych i płytek krw i. W czasie ogrzewania leu ko p e n ia i (roni.
(6)
763
5.
Leczen ie a.
Podstaw ow y algorytm postępowania przedszpilahiego: ew a k u o w a ć, zbad ać, zap o biegać dalszej u tra cie ciepła, re su scylo w ać i tra n s p o rto w a ć do szp itala. (1 ) E w a k u a c ja . Należy się upewnić, czy pacjent znajduje się w bezpiecznym miejscu ( 11(1. czy nie grozi zejście kolejnej la w in y ?), .leżeli miejsce nie jest bezpieczne, to decyzję o ewakuacji trzeba podjąć, jed ynie jeżeli korzyści z niej płynące przeważają nad ryzykiem jej zaniechania. (2)
B a d a n ie . Należy zebrać orientacyjny w yw ia d
i przeprowadzić
podstawowe
badanie przedmiotowe. W szystkie rękoczyny, niezbędne podczas oceniania i zabezpieczania drożności dróg oddechowych oraz badania czynności układu krążenia, czyli realizowania schematu A B C , powinny być w yko n yw an e n ie z w ykle
delikatnie,
(U
pacjentów
w
hipolerm ii
bardzo
łatwo
dochodzi
do
poważnych zaburzeń rytmu serca nawet w w yniku potrącenia czy innego gwałtowniejszego poruszenia ciałem . Dlatego należy unikać zbyteezuyeh mani pulacji.)
(3) Z ap o b ie g a n ie u tra c ie ciepła. Zabezpieczanie przed dalszym w ychładzaniem się jest podstawową czynności;) w czasie udzielania pacjentowi w stanie hipotermii. M o żliw o ści osób
pomocy pr/eds/pilalm-j udzielających pierwszej
pomocy w warunkach polowych często są ograniczone prze/ niską temperaturę otoczenia, niedostateczne wyposażenie i brak miejsca schronienia. Jeśli istnieje jakakolwiek szansa na przeżycie ofiary, należy zdjęte z niej mokre ubrania i okryć bądź ubrać w suche i cieple rzeczy (ogrzewanie hienie).
764
| k o / ilz ia i 71
(4)
II A
N a g le zag rożenia śro d o w isk o w e j
R e su s c y ta c ja (a ) R e su s c y ta c ję k rą że n io w o -o d d ech o w ą ( C I 'R ) należy podjąć u ofiar j,j len n ii. u których doszło
(3 ) b.
wzrastającej temperatury eiala. T r a n s p o r t , ( 'burego należy pod kompetentną opieką
(.?.) L e cz e n ie w sp o m a g a jące (a ) C h orzy z zaburzeniami świadom ości powinni otr/.ymae dożylnie nalok.son, (h )
(3)
o g rz ew a n e p ły n y in łu z y jw e ; w yk o n u je się p łu k a n ie c ie p ły m i p ły n a m i (żołądka, jelita grubego, jam y brzusznej lub jam y o p liicn o w cj); stosuje się wreszcie o g rz ew a n ie z e w u ą lrz u s trp jo w e (jest io najszybsza meto da). M etodam i o g rz e w a n ia z ew m |liz u sf ro jo w eg o są: h em o d ia liza , lęliiiczo -żylne lub żyhio-żylne o g rz ew a n ie /.e w n ątrz u slro jo w e oraz k rą ż e n ie p o zau stro jo w e . Ostatnia z metod jest leczeniem z wyboru pacjentów z zatrzym aniem krążenia będących w głębokiej hipolerm ii (np. gdy temperatura eiala jest niższa niż 30"(7). N ie udaje się wykazać zwiększonej przeżywulnośei o fiar hipolerm ii. u których stosuje się. szybkie metody ogrzewania. 6.
glukozę i w ita m in ę H,. Pacjenci w hipolerm ii zazwyczaj są odw odnieni, w ięc w czasie ogrzewania łatw o może n nieb dojść do hipow olem ii i hip oglikem ii; podaje, się zatem dożylnie w razie potrzeby hniusy ciepłego (-10 r.i"( ’> roztworu 5 %
g lu k o z y w soli fiz jo lo giczn ej. Sp o so b y o g rz ew a n ia . Powiedzenie, ze ..nikt nie jest naprawdę martwy, dopóki nie jest cie p ły i m a rtw y ", bierze się stąd, że istniej',) przypadki zakończonych powodzeniem reanim acji osób. które w c h w ili przyjęcia do szpitala bylv zimne, sztyw ne i arcnklyw nc. (a ) Pacjenci w łagod nej h ip o le rm ii zazw yczaj mają zachowany mechanizm lerm nrene/.y drżeniow ej: gdy pod dachem zapewni się im warunki (lo b ie r n e g o ogrzewania, ogrzeją się sam odzielnie ciepłem wytwarzanym przez ich organizm. Ib ) Pacjenci w sianie u m ia r k o w a n e j lub g łęb o k ie j h ip o le rm ii często nie są w sianie w w arunkach biernego ogrzew ania sam odzielnie powrocie do stanu normoterm ii. Dlatego w leczeniu stosuje się czyn n e ogrzew anie z użyciem zewnętrznych źródeł eiepla. Sp osob y ogrzewania czynnego dzielą się im zewnętrzne i wewnętrzne (głęb o kie); niektóre z technik ogrzewania Inul/ą pewne kontrowersje: (i) ( l/.ynoe o g rz ew a n ie z ew n ętrz n e w iąże się z. kontaktem eiala z ze w nętrznym i źródłami eiepla, takim i jak: go rąca kąpiel, Inite ll z g o rą cą w o d ą, la m p y g rzew cze, koce e le k try c z n e i inne. (ii) i 'z y n u c,o g rz e w a n ie głęb o kie ma zastosowanie u pacjentów w gięw* kiej i um iarkow anej hipolerm ii. szczególnie u tych objawiający (rudne do opanow ania zaburzenia rytmu serca. Przez maskę hibjtu \
intubacyjną podaje się ogrzewany, nawilżony tlen; stosuje się dozy
O g ó ln e zasad y po stęp o w aniu . Pacjent w stanie głębokiej hipolerm ii może sprawiać wrażenie m artwego; zgodnie z regułami w y siłk i resuscytaeyjne p ow inny być kun (ynuow aue. aż głęboka temperatura eiala pacjenta osiągnie poziom (p o w yżej 3 ( ) ‘(.') u m o żliw iający w ła ściw ą ocenę, odpow iedzi na resuscytację.
przetransportować t|o
szpitala. N a o d dziale in te n sy w n e j te ra p ii czyn no ści re su scy ta e y jn e powinny być prowa dzone jak w trakcie opisanego w yżej postępowania przeds/.pitalnego. Należy lio n ly im o w iić o g rz ew a n ie , nie zapom inając o cz yw iście o zapewnieniu właściwego u lie iło w a n ia tk a n e k poprzez u trzym yw anie w yd olneg o krążenia i odpowiedniej w entylacji. D o w ła ściw e j oceny pow ikłań, głębokości hipolerm ii oraz skuteczności leczenia niezbędne jest odpow iednie m o n ito ro w a n ie — K K (> (zaburzenia rytmu sercu) i m ożliw ość d o k ła d n e g o m ie rz e n ia g łę b o k ie j te m p e ra tu ry eiala. ( ! i K oniecznie należy rozstrzygnąć, czy obserw ow any stan to hipolermią pierwotna, czy wtórna, i rozpocząć leczenie e w e n tu a ln y c h sch orzeń współistniejących.
765
a. W y p is a n ie d o d o m u . O fia ry łagodnej hipolerm ii, gdy temperatura ich eiala wróciła do normy, mogą być w yp isyw a n e do domu. jeśli w trakcie ogrzewania nie dos/.lo do powikłań. b. P rz y ję c ie do sz p ita la . O soby, które przeżyły stan um iarkow anej bądź głębokiej Uipolernm . należy przyjąć na oddział intensyw nej terapii, gdzie istnieje możliwośić dokładnego ich m onitorowania. O d m ro ż en ie i in n e uszkodzenia m iejsco w e w y w o ła n e d zia ła n ie m stępować m im o 'b ra k u o b jaw ó w uogólnionej hipolerm ii. I.
z im n a
mogą w y
O m ó w ie n ie a.
N a o d m ro ż en ia n a jb a rd z ie j n araż o n e są o kolice eiala w ystaw ione na działanie zimna a najbardziej oddalone od tułowia: stopy, dłonie, nos czy uszy. h. ’/ aigrożenie. W ie le czyn nikó w w p ływ a na to, czy uraz m iejsco w y w yw o łan y działaniem zimna jest poważny: powierzchnia przewodzenia zimna (w ilgotne, zimne powierzchnie w ychładzają tkanki o w iele .skuteczniej niż suche zimne pow ierzch nie), temperatura otoczenia, prędkość wiatru, stan ogólny pacjenta, e. T y p y u ra z ó w m iejsco w y ch p o w sta łych w w y n ik li d z ia ła n ia zim n a (1 ) U ra z y n ic o d m ro ż e n io w c można podzielić na d w ie grupv w zależności od tego. czy powstają w warunkach suchych czy wilgotnych. (a ) O d m ro z in n ¡¡>t;nui>sis, „b o b ik z im n y ” (co li/ so rt :!| to termin opisujący zm iany na skórze powstające w w yniku długotrwałego działania zim nego, suchego p o w ie trza o temperaturze powyżej Najczęściej obserwuje się je u kobiet i wspinaczy. (li) Sto p a o k o p o w a powstaje w w yn iku kilkudniow ego narażenia na wilgoć i 'zimno, gdy temperatura otoczenia przekracza O T . Z m ian y takie obser w ow ano często u żołnierzy, którzy przez dłuższy czas przebyw ali w trud nych warunkach stąd nazwa. Obecnie schorzenia tego typu najczęściej występuj;) u osób bezdomnych. (2 ) U ra z y o d m ro ż en io w c. D o o d m ro ż en ia dochodzi, gdy w w yniku oddziały .min niskiej temperatury na powierzchnię eiala dochodzi do zamrożenia tkanek. Stopień (ego zam arznięcia zależy od czasu trwania i intensywności działającego zimna. Odm rożenie podzielono na cztery fazy: (a ) I 1'»/,a przed o dm ro /.enu iw a. O chłodzenie doprowadza do skurczu naczyń krw ionośnych i w u u l min osocza przez śródblonek. Temperatura tkanki w ynosi od 3 do 10'’t. . (b ) lóiza z a m a rz a n ia . W tkance pojaw iają się kryształy lodu. W związku ze stałym w yp ro m ien iow yw an iem energii cieplnej, skórę, aby zamarzła, trzeba przedtlodzić do •TC.
766
I R p / M i ¡-:M
»
Nagle /«grożenia środowiskowe I
B
b. Sto p a o k o p o w a. Leczenie pologa na w ła ściw y m postępowaniu m iejscow ym , uniesieniu i oszczędzaniu kończyny, unikaniu w ilgoci i zimna. Ro ko w an ie jest
(c ) Ka/.a staży n a c z yn io w e j. W uszkodzonych naczyniach w zamarznięty,,, fragm encie skóry dochodzi do w yd ostaw ania się osocza z ¡eh świat)-, w ykrzepianin i przecieku tętniczo-żylnego. (d ) P ó ź n a faza n ie d o k rw ie n n a . Przeciek lęlnic/.o-żylny, skrzeplina i „ ¡c.(|
lepsze niż w przypadku odmrożeń, mimo że .schorzenia te często są klinie/nie nicio/rożninhic we wstępnej lazie. W większości przypadków w ła ściw e postępowa nie prowadzi do wyleczenia.
krw ienie do|)rowiid/.aji| do powstania zgorzeli i m iejscowego zaburzeni-, regulacji autonom icznej.
c. O d m ro ż e n ie . W leczeniu odmrożeń dąży się do zachowania przy życiu jak największej ilości komórek skóry i znajdujących się pod nią tkanek. (1 ) P o stę p o w a n ie p rz ed sz p italu e sprowadza się do szybkiego transportu chorego
2. O ln a z k lin ic z n y
do szpitala z uszkodzoną kończyną, uniesioną, owiniętą w suche ubranie, zabezpieczoną przed urazami i dalszym w ychładzaniem . N iez w yk le istotne jest unikanie ponownego ochłodzenia, gdy udało się już pacjenta ogrzać; ponowne ochłodzenie prowadzi do poważniejszego uszkodzenia komórek. Dlatego gdy osoba z odmrożoną stopą musi iść po śniegu, powinna zrobić to .'/ ¡m im kończyna zostanie ogrzana.
a. O d in ro z in a . Na skórze pojaw iają się swędzące, małe zaczerwienienia, podrażnienia podatne na pow ierzchow ne owrzodzenia, guzki, ,,p a ją c z k i" naczyniow e na obszarze skóry narażonym tui działanie zimna. Z m ia n y na skórze powstają w 12-14 h p0 narażeniu jej na działanie zimna. b. S to p a o k o p o w a jest n ie zw yk le u cią żliw ym schorzeniem , przypominającym- po w ierzchow ne oparzenie (przekrw ienie, ból, obrzęk, pęcherze). W skrajnych przypad kach może dojść nawet do m artw icy rnzplywnoj. e.
(2 ) W sz p ita lu . Trudno jest wstępnie ocenić zakres uszkodzeń w yw o łan ych przez odmrożenie. T y lk o nieliczni chorzy przybyw ają do szpitala z zam rożonym i nadal tkankami. Szyb kie ogrzewanie niemal z reguły w yw o łu je natychm iastowe przekrwienie (h y p e r c m ia ). nawet w przypadkach bardzo poważnych odmrożeń. Postępowanie wstępne nie zależy ud stopnia odmrożenia, tak w ięc wszelkie wstępne podziały są sztuczne.
O d m ro ż e n ie (1 ) O b ja w y zależą od lego, jak poważny byt uraz. W razie prawdziwego odmrożenia zawsze dochodzi do uszkodzenia skóry w trakcie ogrzewania. W obrębie odmrożonego obszaru większość pacjentów początkowo odczuwa zimno i niedoczulieę, a następnie, w trakcie ogrzewania, odbiera z tej okolicy bardzo silne doznania bólowe. Zakres zaburzeń neurologicznych zazwyczaj
(a )
odpow iada głębokości uszkodzenia. (2 ) W trakcie dokładnego b a d a n ia p rz ed m io to w e g o skóry można ustalić stopień odmrożenia. Stosuje się historyczny, c z te ro sto p n io w y podział lego typy
głębokich warstw skóry; (d ) o d m ro ż en ie c z w a rte g o sto p n ia : dotyczy tkanek znajdujących się pod skórą, mięśni, kości; doprowadza do m u m ifikacji palców lub kończyny. ró ż n ico w y m
uszkodzeń
m iejsco w ych
w yw o łan ych
działaniem
życio w ych
pacjenta
Ir/.eba
(i)
O grzew anie powinno być kontynuowane do ch w ili, gdy skóra stanie się m iękka, elastyczna i zaczerwieniona w obrębie obw odow ej części odmrożenia.
(ii)
Ro kilku godzinach od ogrzewania pojawia się obrzęk: pęcherze tworzą się w 6 - 2 4 h. W ciągu kilku następnych tygodni dochodzi do dem arkacji, powstawania strupa i m um ifikacji. Oddzielanie się tkanek ż yw ych i m artwych zajmuje w iele tygodni. W sytuacjach, kiedy jest lo wskazane, opóźnienie to um ożliw ia podjęcie decyzji o amputowaniu danego fragmentu.
„ b i a łe ” p ęcherze (nic nacina się pęcherzy zaw ierających krew ), stosuje się k re m z a lo e v e ra , unosi się uszkodzoną kończynę, podaje się ih u p ro le n . w dawkach p rofilaktycznych dożylnie lin ę ( i oraz stosuje p ły n y w ilości w yn ikającej Irze bowania.
4. O c e n a k lin ic z n a . Je że li podejrzewa się, że do urazu doszło jed ynie w wyniku działania zimna, nie ma konieczności w y k o n y w an ia żadnych d odatkow ych badan. Jeśli rozpo znanie jest niepewne, należy w yko n ać badania w ykluczające inne przyczyny brane pod
w w arunkach je w y w o łu ją cy ch .
parametrów
B ó l tow arzyszący ogrzewaniu w ym aga p o zajelito w ego sto so w a n ia ś ro d k ó w p rz e c iw b ó lo w yc h . (d ) Stosuje się również p ro fila k ty k ę p rz cc iw lę ż c o w ą . o d b a rc z a się
znanie.
5. Le cz en ie a. O d in ro z in a . W y m a g a postępowania w spom agającego; polega na łagodnym ogr/.t waniu. stosowaniu środków m iejscow o naw ilżających skórę i unikaniu narażenia n,. działanie zimna. W większości przypadków w ła ściw a opieka prowadzi do wylctzt nia. O fia ry lego .schorzenia są na nie ponownie narażone w razie znalezienia się
unorm owaniu
(c)
zimna należy w ziąć pod uwagę oparzenia, podrażnienia środkami chemicznymi, inne zniszczenia tkanek, iniekcje, urazy, zm iany naczyniopoehodne oraz zmiany skórne w przebiegu chorób u kładow ych. W iado m ości z w yw ia d u zazw yczaj ułatwiają rozpo
uwagę w różnicowaniu.
po
zacząć sz yb k ie o grzew an ie. Sz yb kie ogrzewanie polega na /amuvaniti odmrożonego fragmentu eiala w kąpieli wodnej o temperaturze 10 I ( Tem peratura wody powinna się mieścić« w tym wąskim przedziale mlyż wyższa temperatura może spow odow ać oparzenie, a chłodniejsza w o d a mc ma lak dobrego w p ływ u na przeżycie uszkodzonych tkanek.
w ien io n y obszar obrzęku: (c ) o d m ro ż en ie trzeciego sto p n ia : na skórze tworzą się głębsze pęcherze zaw ierające purpurowy, podbarwiony k rw ią płyn: uszkodzenie dotyczy
ro z p o z n a n iu
N a le ż y z w alcz a ć h ip o te n n ię . N im przystąpi się do leczenia odmrożeń, temperaturę eiala pacjenta należy podnieść do ii-LG.
, (b ) Natychm iast
urazów: (a ) o d m ro ż en ie pierw szego sto p n ia: zdrętwienie i zaczerwienienie skóry z w yraźnym białym lub żółtaw ym obszarem uszkodzonej tkanki; (l>) o d m ro ż en ie d ru g ie g o sto p n ia: pow ierzchow nie pojaw iają się na skórze pęcherze zaw ierające treść surowiczą lub m leczny płyn: otacza je zaczer
3. W
7(>7
6.
podaje się p e n icy z dobow ego zapo
D e cy z ja co do h o sp ita liz a c ji. W iększość pacjentów z odmrożeniami w ym aga p rz yjęc ia do szp itala w celu przeprowadzenia koniecznych badań i leczenia. W szpitalu należy pozostawić w celu obserwacji wszystkich chorych, u których może dojść do poważnego uszkodzenia skóry.
N u cie
/.¡ł!J.rił/.ciii;i śro d o w isk o w e
769
2. O b n iż k lin ic z n y
ŚCHOEZIŚNIIA ZW 1IĄZAN E Z D Z I A Ł A NI l i [VI C I E P Ł A W s ł vi*. ( e s :11i i / m c/.lowieka jest dosc O s 1!/■1 przystosowany do tolerowania gorąca j,.(. podczas w ysiłku fizycznego w yk o n yw an eg o w w ysokiej temperaturze może dojść t|n przegrzania. 1. F iz jo lo g ia ic n u o r e g u la c ji. Retmlneja ciepłoty ludzkiego ciała jest złożonym procesem w klórym uczeslniezi) lerm oii n plory (u m iejscow ion e w skórze i ośrodkowo w przetjw zrokow ej czyści przedniego podwzgórza), efeklorow e narządy lernioiegulacyjnc (pocenie się i rozszerzanie siy naczyń o b w o d o w ych ) ora/, mozg. Organizm ludzki jesi ,,piecem -', w klórym paliw o (p o k arm y) jesl przekształcane w dająca się wykorzyslać energię z w ylw o rzen iem produktów ubocznych i ciepła w przemianach egzolerniicznycłi, Podstaw ow a przemiana male.rii lo 50 00 kcal/h/nr; w razie nieobecności m echanizm ów chłodzących (akie zużycie energii prow adziłoby do podnoszenia się
a. O b rz ę k i „z g o rą c a ” tworzą się u niezaaklim alyzow anych starszych osób, które są narażone na tropikalne upały. O b jaw iają się przede wszystkim piięhnięciem stóp i kostek, często u osoh siedzących luli stojących przez dłuższy czas. Jesl to .skutkiem rozszerzenia się naczyń krw ionośnych i wzm ożonego ciśnienia hydrostatycznego, prowadzących do przecieku naczyniow ego i obrzęku śródmiąższowego. 1). S k u rc z e „ z g o rą c a ” dotyczą głow nie obciążonych w ysiłkiem fizyeziiYm mięśni robotników luli sp orlow cow pocących się obficie w upale. .Skurcze pojawiają się najczyściej |io zakończeniu w ysiłku , kiedy zmęczona osoba odpoczyw a. Są naslępslwcm utraty soli (o b lile pocenie się, picie płyn ó w hipolonicznych); może spózyjać im h iperw enlylacja. c.
temperatury ciała o 1.1 "< na godzinę. K ie d y w ytw arzanie ciepła przekracza zdolności do jego elim inacji, oraanizm ow i zagraża przegrzanie. 2. C z y n n ik i s p rz y ja ją c e w zm ożonem u p o w s ta w a n iu eiep ła: a. n ad czyn n o ść ta rcz y cy , lt. leki (lip. haloperydol, alkohol). c. w zinożona a k ty w n o ś ć (w y lw a rz an ie ciepła może wzraslae aż ¿0-krolnie w trakcie intensywnego w y siłk u lizyc/.nego), (I. upal (cie p ło z otoczenia osłabia w ydajność czterech mechanizm ów, dzięki klórym dochodzi do chłodzenia się organizmu przewodzenia, konwekcji, parowania i prom ieniow ania >.
3 . A d a p ta c ja do w y so k ie j te m p e ra tu ry otoczenia a. P a ro w a n ie jesl najskuteczniejszym m echanizm em tracenia ciepła, gdy temperatura ii.
otoczenia jesl równa temperaturze ciała lub wyższa, A k lim a ty z a c ja lo riz.jologiez.ua reakcja adaptacyjna, do której u normalnej osoby dochodzi w 7 ■I-I dni od czasu rozpoczęcia pracy w otoczeniu o wysokiej lemperalurze. Polega ona na wcześniejszym poceniu się, zwiększeniu objętości w ydzielanego polu. zmniejszeniu w w yd zielanym pocie slężenia elekhołilow, a także na zmianach horm onalnych. U wydrenowanych m aralonczykow odnotowy wano temperaturę eiala do ■1ŻV3 bez jakich kolw iek ob jaw ow chorobowych.
w. w yso k a temperatura otoczenia,
c. d. e. f. g. lt.
zachow ania
do panujących
w arunków
(p icie
niewystarczającej
ilości płynów , unikanie cienia), bardzo miody luli podeszły wiek. leki. w yk o n y w an y z.nwod. Iirak klim atyzacji, zaburzenia funkcji gruczołów potowych, czynniki psychologiczne.
3 . R o d z a je p rz e g rz a n ia . W y ró ż n ia się cztery kategorie przegrzania: łagodne |iizcgi/.
1ężyezkn „z, g o rą c a ” może. mice związek z h ip erw cn lylacją. do której w eząsie przegrzania dochodzi w w yn iku ośrodkowej stym ulacji oddychania. O b jaw y! lo •simie/, mięśni grzbietu stopy oraz parestezje w obrębie kończyn i okolicy ust.
3. Ro z p o z n an ie ró żnico w e. W przypadkach obrzęków należy w yk lu czyć zasloinową n iew ydolność krążenia, zakrzepieę. żyl głębokich podudzi i obrzęk lim fnlyezny. O m dlenie może mieć mnóstwo przyczyn; poważniejsze z nich pow inno się w ykluczyć. 4. O cen a k lin ic z n a a. N ależy zebrać d o k ła d n y w y w ia d dotyczący czasu narażenia na działanie gorąca, rodzaju aktyw ności fizycznej, przyjętych płyn ó w i pokarm ów, podaży soli oraz zdarzeń tow arzyszących pojawieniu się objaw ów . I>. U przegrzanych pacjentów, u których doszło do poważnych skurczów m ięśniow ych lub om dlenia, w celu wdrożenia w łaściw ego leczenia niezbędne może się okazać badanie slężen ia e le k fro liló w w su row icy krwi oraz m o rfo log ii k rw i. 5. Lecz en ie a.
4. C z y n n ik i s p rz y ja ją c e p rz eg rz a n iu : i), niedostosowanie
(I.
O m d le n ie „ z g o rą c a ” jest skutkiem rozszerzenia się naczyń krw ionośnych u osoby (e/.ęslo w w ieku podeszłym ) przebywającej w upale. Rozszerzenie skórnych naczyń krw ionośnych prowadzi do względnej h ip n w o lcinii w obrębie klatki piersiowej, zmniejszenia powrotu żylnego, spadku rzutu serca i osłabienia ukrw ienia mózgu. Osoba odwodniona jesl bardziej narażona na omdlenie. Upadek będący skutkiem om dlenia może być przyczyn;) urazu, dlatego pacjenci, u których doszło do utraty p izyloniności, powinni zostać dokładnie zbadani pod kątem obrażeń czaszki, kięgoslnpa i binder.
O b rz ę k i kończyn powstałe na skutek przebywania w upale leczy się. poprzez ich
uniesienie. N ie ma dow odów na lo, że w takich przypadkach skuteczne są środki moczopędne. U większości pacjentów obrzęki znikaj:) po aklim atyzacji luli po powrocie w zw yk le dla danej osoby warunki klim atyczne. I). Ł a g o d n e sk u rc z e m ięśnio w e, do których doszło w związku z. w ysiłkiem fiz y c z nym w yk o n yw an ym w upale, leczy się doustną podażą roztworu soli kuchen nej (0 ,1 % chlorku sodu). Pacjenci cierp iący z powodu m asyw nych skurczów m ięśniow ych mogą w ym agać dożylnej podaży roztworu soli fizjologicznej (0 ,0 % chlorku sodu). M większości chorych o b jaw y ustępują szybko po wdrożeniu l e czenia. e.
O m d le n ie w u p ale zazwyczaj kończy się odzyskaniem przytomności zaraz po tym, jak pacjent znajdzie się w pozycji leżącej. Poniew aż często do takiej utraty przytomności dochodzi u osób odw odnionych, wskazane może być dożylne przetoczenie plynow . Osoby, którym w upale grozi utrata przytomności, powinny hyc poinform owane, w jaki sposób om dlenia można uniknąć: częste poruszanie się, zginanie kończyny w czasie siania, siadanie bądź kładzenie się. gdy pojawiaj:) się o b jaw y zwiastujące om dlenie (np. zawroty ((Iow y, nudności, słabość). Przydatne również, są specjalne pończochy i w łaściw e spożycie plynow.
770
| Rozdział 7,1 Ul h Nagle d.
6.
T ę ż y c z k a powstała na skutek gorącu ustępuje w c h w ili zaprzestania hipev\ye, po ochłodzeniu i nawodnieniu. ^ ‘ltj*
D e cy z ja
co
do
h o sp ita liz a c ji.
Łagodne
przegrzanie,
lalw u
poddaje
się |oc. , .
a większość jego o b jaw ó w jest do uniknięcia dzięki edukacji pacjentów i zapewni' > w łaściw ej podaży płyn ó w i soli. C horzy cierp iący z powodu chorób współistniej.,,,, ,jU pacjenci z niestabilnym i parametrami ż yc io w y m i bądź zaburzeniami psychi'c/.n, ■ powinni pozostać w szpitalu w celu dokładniejszej oceny ich stanu. " n" C.
| W y c z e rp a n ie u p alen i 1. O m ó w ie n ie . Do w yczerpania upałem dochodzi na skutek zmniejszenia się objętość' krwi krążącej. Przyczyni) m ieszanych zaburzeń wodno elektro lito w ych występujący,.!, w tym zespole chorobow ym jest w większości przypadków niedostateczna [hkI-i ? p łynów i soli w trakcie w y siik u fizycznego w upale. W yczerp an ie upałem może w ni, leczonych przypadkach przekształcić się w udar ciep ln y; w obu przypadkach Wstępu-, biza choroby ob jaw ia się podobnie. 2. O b ra z
k lin ic z n y . O b ja w y mogą być nieswoiste. a. O b ja w y . Początko w o są to zmęczenie i uczucie nieokreślonego dyskomfortu przechodzące z czasem w osłabienie, zawroty głow y, nudności, wymioty i li.
głow y. B a d a n ie p rz ed m io to w e . Przy poważnym odwodnieniu obserwuje się skurcze m ięśniowe, om dlenia orlostalyczne, lachykardię, hiperw enlylację ora/, niskie ciś nienie tętnicze. Często temperatura eiala jest normalna lub tylko nieznacznie podwyższona. Zach ow an e jest pocenie się; może być obfite. N ie stwierdza się o b jaw ó w poważnego uszkodzenia o.ti.n.. jak o ścio w ych i ilościowych zaburzeń świadom ości.
3. W ro z p o z n an iu ró ż n ico w y m trzeba wziąć pod uwagę w y le w śródmózgowy, zatrucie lekami, zaostrzenie w przebiegu współistniejącej choroby przewlekłej, infekcje wiru sowe, zaburzenia psychiczne, zakażenia i udar cieplny. 4. O c e n a k lin ic z n a a. W y w ia d i b a d a n ie p rz ed m io to w e w większości przypadków są tak charakterystycz ne, że ustalenie w łaściw ego rozpoznania nic stanowi (rodności. 1). B a d a n ia la b o ra to ry jn e . W łagodnych przypadkach nic ma potrzeby wykonywania żadnych badań dodatkowych. W poważniejszych przypadkach pomocne mogą się okazać badania m o rfo lo g ii k rw i, stężenia e le k tro litó w w su ro w icy, aktyw ności tra iis a n ib ia z ; ujaw n ią hiper- lub hiponatrem ię. zagęszczenie krwi i ewentu alne uszkodzenie wątroby. O znaczenie stężenia azotu m o czn ika we krwi (Mm»/ iiiv « iiilio p c n kil IN ) i ciężaru w łaściw eg o moczu pomaga ustalić stopień odwodnienia.
okłady na szyję, pod pachy i w pachwinach mogą przyspieszać chłodzenie. b. W y r ó w n y w a n ie zab u rz eń w o d n o - elek tro lifo w yeli. 7, reguły objaw y szybko ust, pują po d o ż y ln y m p rzetoczeniu soli fizjo lo giczn ej. ( ! ) Rodzaj i objętość przetaczanego płynu pow inny zależeć od sianu pacjenl-t(2 ) N ied ob ór w olnej w ody ii chorych z hipernalrem ią należy uzupełniać powoiprzez -18 h, aby nie rozwinął się obrzęk mózgu.
771
(i. D e cy z ja co do h o sp ita liz a c ji a. W y p is a n ie do d o m u . U m łodych, zd row ych pacjentów, których stan szybko się popraw ił po wdrożeniu leczenia, nic ma potrzeby dalszej kontroli; chorzy ci m o gą b yć zw aln ian i do domu po pouczeniu o sposobach zapobiegania przegrza niu. b. P rz y ję c ie do sz p ita la . Starsi pacjenci, szczególnie ci obciążeni kardiologicznie lub cierp iący na inne poważne schorzenia, pow inni być hospitalizowani ze względu na konieczność dokładniejszego uzupełniania niedoborów wodno-clekl roi iłow ych. U d a r cie p ln y t. O m ó w ie n ie . U d a r ciepln y jest sianem nagiego zagrożenia życia i często kończy się śmiercią. a.
D e fin ic ja . U dar cieplny charakteryzuje w ysoka gorączka t/nyier/wmuż/; głęboka temperatura eiala przekracza -KUC), której towarzyszą o b jaw y neurologiczne. h. P a to fiz jo lo g ia . W udarze ciepln ym hom coslalycznc m echanizm y lerm oregulacyjne slają się niew ydolne i organizm nie jest w s ta n ie utrzym yw ać w łaściw ej lem peralury ciała. Prow adzi to do skrajnego je j wzrostu (p o w yż ej - JO T ) i w następstwie do uszkodzenia w ieloukladow ego, niew ydolności narządów i niekiedy śmierci. (1 ) y .a h u rz e n ia d o tyczą ce o.u.n, charakterystyczne są dla udaru cieplnego. (2) lin ie towarzyszące mu z ja w isk a u k ła d o w e to o b rz ę k m ózgu, n ie w yd o ln o ść k rą ż e n ia i uszkodzenie w ą tro b y . c. C z y n n ik i ry z y k a : (1 ) w ie k (niem ow lęta i osoby w w ieku podeszłym są hardziej narażone; u niem ów ląt słabo rozwinięte są m echanizm y kom pensacyjne; osoby w w ieku podeszłym często są obciążone chorobam i w spółistniejącym i, przew lekłą farmakoterapią i nierzadko w ykazują słabszą zdolność do unikania upału), (2 ) z aw ó d (np. dekarze, żołnierze), (3) g o rąca, w ilg o tn a a tm o sfera , (4 ) n a d u ż y w a n ie alk o h o lu , (5) o b ja w y n iep ożądan e d z ia ła n ia
leków ,
(fi) z a b u rz e n ia fu n k c jo n o w a n ia g ru cz o łó w p o to w ych . (7 ) otyłość, (ii)
z a b u rz e n ia psychiczne,
(9)
p ew n e sch orzenia (np. twardzina skóry, cukrzyca).
(10 )
c z y n n ik i .socjoekonom iczne (np. brak funduszy na w entylator lub klim aty zację). d. T y p y u d a ru ciepln ego (D
5. Lecz en ie. Je śli istnieją jakiekolw iek w ątpliw ości co do stopnia przegrzania pacjen ta, leczenie powinno być tak agresywne, jak w przypadkach udaru cieplnego (zol). III I ) 5). ’ a. C h ło d z e n ie zew n ętrzne. Pacjent powinien się znajdować w chłodnym miejscu. C h o ry z podwyższoną temperaturą ciała p ow inien być chłodzony z zastosowaniem rozpylanej z naw ilżacza w ody i wentylatora celem u łatw ienia parowania. Zimtu
z a g r o ż e n i a śro d o w is k o w e I
Do klasycznego u d a ru ciepln ego dochodzi w gorącym i w ilgotnym otoczeniu. O fia ry to najczęściej osoby ubogie, w w ieku podeszłym , żyjące w złe w entylow an ych mieszkaniach. O soby te często mają ograniczony dostęp do w ody łub zim nych plynćiw. Nierzadko współistnieją u nieb również schorzenia psychiczne łub inne choroby ułatw iające przegrzewanie się bądź w ym agające przyjm ow ania leków utrudniających chłodzenie. W ii-l - lOOći- przypadków klasycznego udaru cieplnego nie występuje pocenie się.
(2 )
W y s iłk o w y u d a r c ie p ln y najczęściej dotyczy m łodych, do c h w ili wypadku zdrow ych osób. które zbyt g o rliw ie w y k o n y w a ły ćw iczenia lub pracę fizyczną. U tych pacjentów endogenne w ytw arzanie ciepła jest zbyt duże w stosunku do panującej, w ysokiej temperatury otoczenia, wskutek czego m echanizm y ud powdedziahie za chłodzenie organizm u stają się niew ydolne. 1’ow oduje to wzrost temperatury ciała do mebezpicczenie w ysokich wartości. W takiej sytuacji może dojść po w ysiłku fizycznym do rozw inięcia się wstrząsu, rahdom iolizy i ostrej niewydolności nerek.
N a g ie zagrożenia śro d o w isk o w e |
772
I Ru/.l/isl
'I
773
III l> (2) N ie z w y k le ważne jest i czynności serca.
O b ra z k lin ic z n y •a. O b ja w y . O b ja w y będące zwiastunem udaru cieplnego są nieswoiste; stabo.ś(. nudności, w ym io ty. zawroty i boi głow y, brak apetytu, bliźniej zaczynają ,sj > pojawiać poważniejsze ob jaw y: dezorientacja. senność, ntaksja, zaburzenia psychicy' ne; o b jaw y uszkodzenia o.u.u. mogą nasilać się aż do śpiączki i '/.gonu. i). B a d a n ie p rz ed m io to w e ( i ) P o ce n ie się może się utrzym yw ać we wstępnej fazie udaru cieplnego, ale często tr p ó źniejszej fazie ,się go n ie s tw ie rd z a (w zw iązku /. wyczerpaniem si> mechanizm ów kom pensacyjnych). (Z ) D r g a w k i oliseiw u ji ii n 7 7 % ofiar. (.’>) źw eiiice mogi) hyc niepraw idłow o rozszerzone bądź zwężone. (4) U k in d k rą że m i u i >ii|e Inehyknrdią. z w iększen iem w sk a ź n ik a sercowego i zm n iejszen iem n acz yn io w eg o o p o ru ob w o d ow ego . (5) Często obserwun u o b u rz en ia w u k ła d z ie k rz e p n ię cia , cechy uszkodzenia trz u stk i i w ą tro b y . (id W przypadkach w ysiłko w eg o udaru cieplnego może być obecna hipogiikennn (7) M o cz może hyc cicniu nh rąz.o w y wskutek zagęszczeni;!, miog.lohinurii, obecnosei krwinek czerw onych lub ostrej niew ydolności nerek. (K) Znaczna zasad ow icu o d d e ch o w a może hyc przyczynił tężyczki. (ć ) Po w ysiłku często stwierdza się kw a sicę m leczan ó w ;;: wysokie stężenie mlecza nów w przebiegu udaru cieplnego wiąże się ze zwiększoną śmiertelności;). .1. W ro z p o z n a n iu ró ż n ico w y m należy wziąć pod uwagę zapalenie opon mózgowordzeniow ych. zapalenie mózgu, posocznicę, udar m ózgowy, przełom tarczycowy, zaburzenia (em ioregidaeji w yw o łan e lekam i (np. zatrucie środkam i anlycholiacrgiczn ym il, dur i ostry obłęd opilczy (d e liriu m
Ire m e n s).
4. O cen a k iiu ie zn u 1 .i '.t y wind i b ad a n ie |>rze(iiniolowe ułatwiają ustalenie rozpoznania. Informacje ud św ia d k ó w zdarzenia czy personelu pogotowia mogą być bardzo cenne, gdy obserwuje się u pacjenta poważne zaburzenia w obrębie o.n.n. (d yb u ka tem p e ra tu ra eiala nie m usi k o re lo w a ć z d alsz ym przeb iegiem ch o ro b y ; ofiary,udaru cieplnego często w c h w ili przyjęcia do szpitala mają tylko nieznacznie podniesioną
m o n ito ro w a n ie głębokiej
temperatury eiala, diurezy
(3 ) Le cz en ie w sp o m a g a jące. I) pacjentów nieprzytom nych stosuje się glukozę, witam inę li,, kwas fo lio w y i nalokson. (4) Istnieje kilka m etod chło d zen ia, a opinie o nich są podzielone. Najlepsze efekty chłodzenia osiąga się, kiedy po rozebraniu pacjenta jego ciało zwilża się wodą o temperaturze pokojowej i o w iew a z użyciem wentylatorów. Inne. sposoby to zanurzenie w w annie z. lodem, obkładanie pakietami z lodem, stosowanie koców chłodzących, a także wewnętrzne płukanie zimną wodą. K ie d y głęboka temperatura eiala zostanie obniżona do 39o0 , należy zw o ln ic schładzanie, aby nie przeprowadzić chorego w stan hipolerm ii. (5 ) L e k i p rz e c iw g o rą c z k o w e (np. kwas a ce tylo sa licylo w y, paracctam ol) są p rz e c iw w sk a z a n e. Są nieskuteczne u o fiar udaru cieplnego, mogą pogłębić uszko dzenia w wątrobie, rozprzęgają procesy fosforylacji oksydacyjnej. (6 ) L e cz en ie o b ja w o w e (a ) Dreszcze leczy sic chlorprom azyna lub diazepamem.
.......
) W prz ypadkach m io g lo b in u rn podaje się mannilol, dąży do alkalizacji moczu, dba o w ła ściw ą podaż płynów , w ykonuje hemodializę. (e) N ależy w y ró w n y w a ć z a b u rz en ia ró w n o w a g i kw asow o-zasadow ej. 6. D e cy z ja co do h o sp ita liz a c ji. W sz y stk im ofiarom udaru cieplnego Zagrażają niebez pieczne pow ikłania. Pacjenci ci powinni być przyjm owani do szpitalu, ponieważ w ym agają ścisłego nadzoru. W razie uszkodzenia czy niew yd oln ości poszczególnych narządów niezbędne może być skonsultowanie się ze specjalistam i. 7. Z a p o b ie g a n ie . O soby zagrożone udarem cieplnym p ow inny być przeszkolone w za kresie działań zapobiegawczych. Sp o rtow cy i żołnierze powinni m ierzyć temperaturę (stosować term om etry kuliste); należy ograniczać aktyw ność fizyczną w upale i przy dużej w ilgotności. Podczas upałów należy zadbać, by najmłodsi i najstarsi znajdowali się w chłodniejszych miejscach. Kzadsze p rz y c z y n y p rz eg rz a n ia 1. Ilip e r le r n d a z ło śliw a. Rzadka predyspozycja genetyczna jest przyczyną rozwijania przez niektórych pacjentów podczas znieczulenia ogólnego zespołu, na który składają się: luperlermia, sztywność mięśni i kwasica. Bezpośrednią przyczyn;) hiperlermii
ciepłotę ciała. b. B a d a n ia la b o r a lo r y jn e pow inny obejm ować: m o rfo lo g ię k r w i obw odow ej, stęże nie e le k tro litó w w s u ro w ic y , p osiew y p ły n ó w u s tro jo w y c h , jeśli podejrzewa się posocznicę, k o a g u lo g ra m . aktyw ność e n z y m ó w w ą tro b o w y c h i trzustkowych, stężenie m leczan ó w , aktywność k rcnlyn ofo .sfo k inn zy oraz stężenie mioglohiny, W niejasnych przypadkach w celu w ykluczenia zapalenia opon mozgowo-
2. Z ło ś liw y zespól n e iiro le p ly c z n y (w w o /e/o /r n m lifiiu iiil sym lnm ie - NMS). Jest to rzadki zespól chorobow y w ystępujący po podaniu leków przeciw psyeholycznyeh
■rdzeniowych i/ltih mózgu należy w yko n ać n a k łu c ie lędźw iowe. c. B a d a n ia d o d a tk o w e i d ia g n o sty k a o b ra z o w a . N ależy rozważyć wykonanie liK(>,
(najczęściej haloperydolu), przejaw iający się sztyw nością mięśni, ostrą dyskinezą, dystonią, podw yższeniem ciepłoty eiala, dusznością, przyspieszeniem czynności serca
¡K IN ; i b a d a ń rad io lo g icz n ych . 5. Le cz en ie a. do stęp o w a n ie w w a ru n k a c h p rz e d sz p ila iu y cli. <>finry udaru cieplnego wymagani n aty ch m ia sto w eg o sch ło d zenia. Pacjenta należy zabrać z gorącego otoczenia i podczas transportu do szpitala rozebrać, a pow ierzchnię eiala zwilżoną lelnią wotl.j o w iew ać powietrzem, li. W c h w ili p rz y b y c ia do sz p itala ( I ) W y r ó w n a n ie sia n u ogólnego. N ależy ocenić chorego pod kątem jego wydol110; ści oddechowej i krążeniowej (A lit ,'). II pacjentów z poważnym i zaburzenia»'1 świadom ości może być wskazana in tu b a c ja d o te b aw ie za : wyrównywam 1 sia n u h em o d yn am icz n eg o może w ym agać m onitorowania ośrodkowego c s oicnia żyliiego bądź użycia cew n ika S wana ( iaiiza.
zło śliw ej jest niepraw idłow e w ew nątrzkom órkow e u w alnianie wapnia. Leczenie polega na podawaniu danlrolenn (obniża on stężenie wapnia wewnątrz komórek m ięśniow ychl, schładzaniu, podtrzym yw aniu funkcji życiow ych .
i niclrzym anicm moczu. M a to związek z blokadą receptora dopam inergicznego w mózgu. Ilaloperydol osłabia uczucie pragnienia, co pogarsza sytuację. Leczenie sprowadza się do podtrzym ywania funkcji życiow ych, chłodzenia i podawania dnntrolenu. 3. P rz e d a w k o w a n ie lekó w . Przedaw kow anie leków cbo liiio lilyczn ycb lub sym pnlykom im elyków , takich jak am fetam iny, może być przyczyną niebezpiecznego udam ciep l nego. 4. U d a r m ózgow y. Udar niedokrw ienny obejm ujący ośrodki lerm oregulacyjne może być - podobnie jak krwotok śródm ózgowy lub podpujęczynówkowy przyczyną znacznego podwyższenia temperatury eiala. N ależy to uwzględnię podczas różnicowa nia udaru cieplnego.
774
I K o / ii/ ia l
21
IV
N a g le z.ngrożrmn ś r o d o w is k o w e j
A
e.
il\7:
'/ , A < iK ( ) / liN IA Z W I Ą Z A N E X P R Z E B Y W A N I E M N A ¡D U Ż E J W Y S O K O « * ’! i W s tę p . W Sinnach /.jednoczonych corocznie ponad 40 m ilio n ów osób przckracv w ysokość H000 slop (ok. 2450 ml. I. udzie ci znajdują się w }.ulipie zwiększonego ryzyk'i wystąpienia niedotlenienia. odw odnienia, hipole.rum, odmrożeń, urazów. porażenia pióra", nem i innych schorzeń. C o gorsza, pomoc medyczna dociera w takich warunkach zazwyczaj z pew nym opóźnieniem . W podrozdziale tym zostaną omówione zagadnienia dotyczące choroby górskiej (n e n ie n itm n ln in sickuesx - A M S ) , obrzęku pluć zwuj/anepu / przebywaniem na dużej w ysokości ( In y li- n lliliu le in ih in im ir y ctlc iu a II.A l'Ib . obrzęku moziut związanego z przebywaniem na dużej w ysokości (h iy ji- a lliliu lc e e re h ra l cdeaia _
(1 ) C h o ro b a gó rska o łag o d n ym przeb iegu . O b jaw am i są; obustronny ból głow y, najczęściej um iejscow iony w o k o licy czołow ej, brak łaknienia, nudności, słabość i zmęczenie. Często towarzyszą im senność i zle samopoczucie
(2) Ostra choroba
g ó rsk a przejawia się w ym iotam i, nasilającym się bólem głow y, skąpomoczcm i narastającą dusznością: niektóre jej o fiary mogą w ym acać nakarm ienia i ciepłego ubrania z, powodu wyczerpania.
b. O d ch ylen ia od sianu praw idłow ego stwierdzane podczas b a d a n ia p rzed m io to w ego są nieswoiste mogą to być: cechy retencji w ody, poszerzenie żyl na dnie oka. różnorodne zm iany parametrów ż yciow ych .
1. O d p o w ie d ź fizjo lo giczn a zależy od wysokości. Z, punktu widzenia fizjologii można
e.
s k ra jn ie d oża w ysokość, p o w yżej 5500 m e tró w (18(100 stó p ): obserwuje się znae/.n:) hipoksemię i hipokapnię; mi takiej w ysokości nie ma skupisk ludzkich.
2. A k lim a ty z a c ja t> •I7 liniach pobytu na dużej w ysokości organizm jest jużzaadaptowany do nowych w arunków i zmian tych się nie obserwuje. a. Początkow o pogarsza się tolerancja w ysiłku i częste su zaburzenia snu. I). Zw iększan iu się w ysokości tow arzyszy stale zm ienianie się wrażliwości ośrod ko w ych chem orcceptorów na coraz niższe w ątłości P a co ,. (1) Skurcz, naczyń ob w o d ow ych jest przyczyni) zwiększonej dittrezy i zagęszczenia krwi. (2) Reakcja hemalopoclyeznn organizmu polega niu erylro p o elyny. eo w konsekw encji prowadzi
na do
ro zpo znan iu ró ż n ico w y m
należy w ziąć pod uwagę o bjaw y infekcji w irusow ej,
hipolerm ię, odwodnienie, wyczerpanie, zatrucie tlenkiem węgla, zakażenie oraz znosi rżenie choroby przewlekłej. 4. O c e n a k lin ic z n a . Rozpoznanie wstępne opiera się tut stwierdzeniu w ym ien ionych o b jaw ó w p odm iotow ych i przedm iotowych n osoby znajdującej się w określonych warunkach zewnętrznych, (.'horoba górska najczęściej rozwija się u osób znajdujących się w miejscu znacznie oddalonym od szpitalnej pom ocy m edycznej, gilzie nie ma w aru n kó w do przeprowadzenia większości badań. D zięki wczesnemu rozpoznaniu możliwe, jest zapobieganie pogorszeniu się stanu pacjenta. 5. Leczen ie. W większości przypadków choroba górska jest schorzeniem samoograuicza ją c y m się. a.
1 len o te rap ia przez cewnik nosowy lub maskę twarzową (niestety za/wyczaj niedostępna) pomaga zwalczać o b jaw y we wszystkich przypadkach choroby górskiej. b. B ó l g ło w y można leczyć, podając k w a s a c e ty lo s a lic y lo w y lub p a raectam o l. e.
Nudnościom i w ym iotom można zapobiegać podawaniem d o m ięśn io w ym prochlorp e n iz y n y .
rocytów. (3 ) llip oksjn jest odpow iedzialna za skurcz naczyń krw ionośnych pluć; prowadzi tu
(I, D e k sa m e ta z o n (4 mg co 6 h) jest skutecznym leczeniem stosowanym w pr/.ypad kacli podostrej i ostrej choroby górskiej,
do wzrostu ciśnień w krążeniu płucnym . (4) '/.większa się przepływ m ózgowy krw i.
e.
O m ó w ie n ie . ( 'bombę górska stwierdza się u osób, które szybko dostały się na wysokość
. \ '2000 metrów (hhOO slóp) lub większa. Przyczyną choroby jest niedotlenienie h ip o b a ry cz n e mające liczne niekorzystne skutki ogólnouslrojowc. ii. P a to fiz jo lo g ia . R o z w ija się różnego stopnia obrzęk mózgu o charakterze zaiownn eylo lo ksye/n ym (niew yd o ln o ść pompy sodowo-potasowej), jak i naezyuiopochodH jiym (..przeciekająca” bariera krew -mozg), Z aburzenia gospodarki wodnej usltojti prowadzą do ohrzęl.ow' o b w od ow ych , łagodnego obrzęku śródmiąższowego i retencji wody. Choroba górska o g w ałto w n ym przebiegu może d o p r o w a d z i ć i o obrzęku
mózgu związanego z przebywaniem
nu dużej wysokości (hiyli-tilliHH i
I I A C ii ) . . , . I), Częstość w y stę p o w a n ia . P o ja w ien ie się choroby zależy ud wysokości, szybkosu jęt pokonywania, pojemności ż yciow ej pluć i reakcji układu oddechowego. U <>u>< > 2 5 % osob na w ysokości 251)0 m elrów (8100 stop) i 7 ACi na wysokości 4501) incline e e r e b n il e ileinn
-.....
3. W
wzmożonym wytwarza zwiększenia liczby eryt
15. | ( 'lioi olm gó rska I.
Po d atn o ść na ch o ro b ę górski), ( bomba górska pojawia się najczęściej w trakcie kolejnych bytności na określonych w ysokościach i nie zależy od wydolności fizycznej.
2. O b ra z k lin ic z n y a. O b ja w y
I I A ( T ) oraz, innych schorzeń o podobnej etiologii.
m ów ić o (rzęch przedziałach w ysokości: a. duża w ysokość — od 1500 do 3500 m e tró w (4900 I I 500 sló p ): zmniejszona w ydolność fizyczna i zwiększona w entylacja; b. b a rd z o duża w yso ko ść — od 3500 do 5500 m e tró w (11500 18 000 stóp): m aksym alne w ysyeenie hem oglobiny tlenem spada poniżej 0 0 % .
775
(14 000 stóp) rozw ija się choroba górska.
.Stosowanie lek ó w m o czo p ęd n ych w celu zw alczania retencji wody musi hyc rozważne, gdyż w ielu pacjentów z chorobą górski) może hyc odw odnionych po w ysiłku w suchym otoczeniu.
i). D e cyz ja co do h o sp ita liz a c ji. W iększość ofiar choroby górskiej może hyc leczona w lrybie am bulatoryjnym . Rucjenci, u których choroba górska mit ostry przebici1 ., w ym agają ścisłego nadzoru i hospitalizacji. 7.
Z a p o b ie g a n ie chorobie górskiej poleca na odpow iednim i poprzedzającym wspinanie się leczeniu acela/.olamklem.
inform owaniu
turystów
a. R y z y k o wystąpienia choroby em skiej można zm niejszyć poprzez sto p nio w e p o k o n y w a n ie w yso ko ści oraz przez wdrożenie na 12 -24 h przed wspinaczką leczenia acclaz o ln m id em . Acetazolnm id przyspiesza aklim atyzację i przerywa chorobę. I.ck len hamuje akty wnosi: anhydra/.y w ęglanow ej, powodując zwiększone w yd alan ie w odorow ęglanów z moczem, i w yw o łu je kwasicę metaboliczną, która stym uluje czynność oddechową, /.większa się w e iilylaeia m inutowa i ullcnowanic. nic obserwuje się bezdechów nocnych. Moczopędne działanie acelnzulamidu przeciw działa retencji wody obserwowanej w chorobie «'orskiej. b. T u ryści w ysokogórscy powinni wiedzieć, jak mają się / t h \ te w razie pojawienia się o b jaw ó w choroby górskiej:
"i l t
| K n / .i l/.sa I
.'i
Nagle zagrożenia środowiskowe I
I V J t
b. B a d a n ia d o d a tk o w e. W IcKO obserwuje się cechy przeciążenia prawej kom ory serca, będące skutkiem nadciśnienia w krążeniu płucnym . c. B a d a n ia olrrazow e. R a d io g r a m k la tk i p ie rsio w e j ujawnia klęhiasle obszary niedodm y. poprzedzielane strefami niezm ienionego miąższu.
(1) M ir powinni wspinać sii; na większą w ysokość przed noclegiem . (2) Je śli o b jaw y choroby nie ustępują lub nasilają się pom im o leczenia, należy zej^, na mniejsza wysokość. (3) Zaburzenia świadom ości, alaksja czy obrzęk płuc (2 0 % przypadków ) zmuszają do natychm iastow ego zejścia z pór i w ym agają pom ocy lekarskiej. i
O b rz ę k p ilic jest najczęstszą p rz yc z yn ą zgonów /.w iązanych z p rz e b y w a n ie m na dużej ■ w yso ko ści. !. O m ó w ie n ie a. D e iin ie ia . Ubr/.ęk pltie /.wiązany z przebywaniem na dużej w ysokości (H A PR) jesi niekaidii i nnym obrzękiem pluć, w którego przebiegu dochodzi do znacznego podw \/ /i m i ciśnienia w tętnicy płucnej w związku ze wzrosłem oporu w nncz.y. Iliach I i l/l 111 i płucnego. He/pośrednia przyczyna rozw inięcia się obrzęku płuc uje jesI znana. li. ( ‘zęslo.ść w y stę p o w a n ia waha się w granicach 0,01 15%-. e. Do c z y n n ik ó w ry z y k u należąc szybkie w spinanie się, niska temperatura otoczenia, nadmierne spożycie soli, slosowanic Ickó w nasennych, incydenl M A P I! w przeszłosei i znaczny w ysiłek. Choroba rzadziej w ystępuje u kobicl, a dzieci są bardziej na nią narażone, ż. n im i k lin ic z n y i \ ,',w ia d . Obrzęk pluć M A P I: zazw yczaj w yslępnje po 2 - d dniach od wejściu na wysokość powyżej -pil 10 m etrów ( I I S00 stóp). D o większości zachorowań dochodzi podczas drugiej nocy spędzanej na w ysokości. Na w ysokościach lak małych jak 2500 5500 m etrów (8000 10000 stop) również zdarzają się przypadki UAPli, z w yk le jednak są związane z dużym w ysiłk iem ł>. O b ja w y (1) 'W cze sn ym i
o b ja w a m i
są:
fizycznym .
dns/.no.ść w y siłk o w a ,
zm ęczenie
po niewielkim
nawet w ysiłku , up orczyw y suchy kaszek (2) R o zw ijaniu się obrzęku płuc typu I I A P I; z az w ycza j tow arzyszą objawy ro z w ija ją c e j się c h o ro b y g ó rsk iej (AIVI.N). (Id y stan pacjcnla rozwijającego M A P I: się pogarsza (zazw yczaj dzieje się (o podczas drugiej nocy spędzanej na dużej w yso k o ści), w led y nasila się duszność i nie ustępuje w czasie spoczynku. Duszność spoczynkow a jest bardzo niepokojącym objaw em ; jej pojawienie się zmusza do natychm iastowego zejścia na mniejszą wysokość. (3) Do o b ja w ó w p ó źnych zalicza się gorączkę i kaszel z odkrztuszaniem wodnistej w yd zielin y, któremu niekiedy tow arzyszy krw ioplueie. Obrzęk mozgn i niedo c.
tlenienie mogą być przyczyną zaburzeń świadom ości. W b a d a n iu p rz e d m io to w y m początkowo /.wracają uwagę pojedyncze, o g ra n ic z o n e rzężenia drobnobankowe. W miarę rozwoju schorzenia rozprzestrzeniają się one po jednej luli obu stronach, przekszlulcając się w rzężenia gruhohaitkowe i bulgot słyszalny nawel bez stetoskopu. S in ic a dotyczy p ocząlkow o płytek paznokciowych, ale w w yn iku nasilania się, nicdollenienia rozwija się sinica centralna. (. zęshist o d d e ch ó w i częstość ry tm u se rca również zwiększają się w miarę rozwoju chomli), może ilojse także do zakażenia dróg oddechow ych.
3.
W ró ż n ico w a n iu należy wziąć pod uwagę zapalenie płuc, pojawiające się nu ilu/cj w ysokości zapalenie oskrzeli lub gardła, zalorow ość płucną, odmę oplucnową on zaoslrzeuie przewlekłego schorzenia serca lub płuc.
•I. O c e n a k lin ic z n a t , a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e . (R iz o in c lr ia k r w i tętniczej ujawni zasadowicę ot < i hipoksemię.
777
5.
Lecz en ie. Je śli obrzęk pilic typu M A P I: /.ostanie wcześnie rozpoznany i będzie w ła ściw ie leczony, w większości przypadków udaje się uniknąć śm ierci chorego. a. Przede wszystkim należy p rzetranspo rto w ać p acjen la na niniejszą wysokość. Zejście o ,'0 0 - 1000 melrow {1.300 .1000 slop) w większości przypadków jesi wystarczające. b. Ponadto w leczeniu powinno się stosować tlen i w idealnych warunkach leżenie w łóżku. Tlenolerapia obniża ciśnienie w tętnicy płucnej, osłabia .skurcz naczyń, zwiększa w ysyeenie krwi lęlniczęj llenem i zmniejsza o b jaw y choroby. (1 ) O fia ry choroby górskiej i obrzęku pluć typu M A P I; leczono w ko m o rach h ip e rb a ry c z n y c h . N ie ndalo się jednak w ykazać przewagi takiego poslcpowa nia w porównaniu ze z w yk łą llenolcrapią. (2 ) .Stosowano torbę (R u n o w a przenośny zbiornik nadm uchiwany nożną pompką; nadmuchanie go do ciśnienia przekraczającego o 2 psi (fu nly na cal kwadratowy) ciśnienie zewnętrzne, sym uluje zejście o 150« m etrów (5000 stóp) niżej. e. Niektórzy autorzy twierdzą, że l'uroseinid jest skuteczny w dawce 80 me dwa razy na dobę w leczeniu obrzęku płuc związanego z przebywaniem na duże) wysokośęi; uważa się również, że lek len może być skuteczny w przypadkach choroby »orskie.j przebiegających z zatrzym aniem moczu.
ó. D e cy z ja co do h o sp ita liz a c ji. Szybką poprawę obserwuje się po zejściu na mniejsza wysokość, ale llenolernpię należy u trzym yw ać aż. do elmuli całkow itego ustąpienia o h jaw o w choroby. Pacjenci, u których ob serw ow ano g w ałto w n y przebieg choroby, w ym agają hospitalizacji i ścisłego nadzoru. K ie d y saturacja llenem krwi lęlme/e| przekracza 0 0 % podczas oddychania powiclr/.em obserwuje się poprawę sianu o » o f nego, chorego można w ypisać do domu. Je śli po 2 5 dniach odpoczynki! paejenl e/u|e się dobrze, może znów zacząć się wspinać. O b rz ę k mózgu z w ią z a n y z p rz e b y w a n ie m na dużej w ysokości ( H A C I i) jest n ajrzadszą i n ajp o w a ż n ie jsz ą /. elioroh ..w y s o k o ś cio w y ch " (ezęslo.śc występow ania nic przekracza 1% w spinających się). 1. O m ó w ie n ie . Obrzęk mózgu lypu 11 \< 'I lozpoznnje się, gdy u osób cierpiących na chorobę górską luli obrzęk płuc lypu M A P I: dochodzi do postępującego pogarszania się stanu neurologicznego. N aw el łagodnie pi/ehiegująca choroba górska może szybko przekształcić się w l l \ ( ' b , śpiączka może się pojawię już po 12 li. W g k w o w przypadków rozwija się pi/e/. 1 -- .1 dni i zdarza się na wysokości powyżej 5500 melrow ( 10000 stóp); opisyw ano |cdnak zakończone zgonem przypadki, do których do ,/lo na ‘ wysokości 2500 metrów (KdOO stóp). 2. O b ra z k lin ic z n y . O b rz ę k mózgu ly p u H A C K ro z p o z n a je się, gdy u osób c ie rp ią c y e li na ch o ro b ę gó rsk ą n a s ila ją się z ab u rz e n ia neu ro lo giczn e. ( ¡ło w nym i objawam i są: siln y ból głow y, nudności i w ym io ty, zaburzenia świadom ości. .Spląllięic, omamy, alaksja, zamazana mowa, drgawki i p ojaw ienie się o gniskow ych zaburzeń neurologicz nych mogą bezpośrednio poprzedzać śpiączkę. a. W p rz y p a d k a c h , w k tó ry c h doszło do śp iąc z k i, śm ie rte ln o ść sięga (» 0 % . b. W y ra ź n y m objawem zdradzającym wczesną fazę obrzęku mózgu lypu 1I,-\(’I: jest a la k s ja m ó żd żko w a; stanowi wskazanie do natychm iastowego zejścia na mniejszą wysokość. c. Podw yższone ciśnienie śródczaszkowe ( i iu n t c r a n ia l />rcx\iinl('P> jest przyczyni) przemieszczania się struktur m ózgowych. M oże to być przyczyną o g n isko w ych z ab u rzeń n eu ro lo g icz n ych , takich jak poniżenie nerwu czaszkowego III lub V I.
N a c ie
3. W ro z p o z n an iu ró ż n ico w y m należy wzuje: pod uwagę udar m ózgowy, nie rozpoznany uraz, krwotok w cw n ąlrzczaszko w y, liip oglikem ię oraz zaostrzenie choroby przewlekłej
e.
d.
szczegółowej diagnostyce w celu w y k ry c ia innych przyczyn zaburzeń świadomości
e.
m ożliwe. .N:j prace, które dowodź;) skuteczności stero id ó w . Podaje się deksamelazon — początkowo 8 mg (doustnie, dom ięśniow o lub d ożylnie), a następnie 4 mg cztery
razy na dobę. <1. Pacjenci znajdujący się w stanie śpiączki w ym agają z ab ezp ieczen ia drożności dróg ■ ' o d d e ch o w y ch oraz p o m o cy k w a lifik o w a n e j. C horzy ci w ym agają ostrożnej h ip erw entylacji ze względu na ju ż występującą u nieb zasadowieę. Należy rozważyć ^
podanie m annilolu i środków moczopędnych.
6. D e cy z ja co do h o sp ita liz a c ji. Po zejściu obrzęku mózgu spowodowanego przebywa niem na dużej w ysokości (MAC T i) mogą utrzym yw ać się łagodne zaburzenia psychicz ne; jak iek o lw iek inne poważne następstwa tej choroby w ym agają wykluczenia innych prżjyjczyn. Po ustabilizowaniu się sianu ogólnego i ustąpieniu zmian psychicznych ofiara musi 'zostać poinform owana o niebezpieczeństwie nawrotu obrzęku mózgu w warun
typu
li
jest
pochłaniane
a.
N U R K O W A N IA
7,
A K W A
C iśn ien ie. W powstaniu większości schorzeń zw iązanych z nurkowaniem mają bezpośredni bib pośredni udział zm iany ciśnienia. Ciśnienie (siła oddziałująca na jednostkę p ow ierzchni) jest pod wodą większe w związku z ciężarem wody. Gęstość w ody zwiększa się wraz z głębokości:), w ięc nawet inaln zmiana głębokości wiąże się z dużą zmianą ciśnienia. Na powierzchni (na poziomie morza) ciśnienie wynosi 1-1,7 psi (funty na cal kw ad rato w y) lub jedną atmosferę. Zanurzenie o każde 10 metrów (33 stopy) w głąb morza powoduje wzrost ciśnienia o I atm. Na przykład na głębokości 10 metrów ciśnienie podwaja się i wynosi 2 atm; na głębokości 30 metrów (l(>5 stop) (i atm. Nurkow anie z akw alungiem najczęściej odbyw a się na głębokościach nie przekraczających -10 metrów (130 stóp), a w ięc pod ciśnieniem -I atm.
(1) P r a w o B o y le a m owi, że objętość gazu jest odwrotnie proporcjonalna do ciśnienia w danej temperaturze. Tak w ięc gdy ciśnienie się podwaja, objętość danej ilości gazu zmniejsza się o połowę. W ję z y k u angielskim istnieje mnemotechniczna metoda zapam iętywania prawa B o y lc ś i (w związku z nur kow aniem ) | B O Y U Ś : ,,/t/C(////c fo.s' yoit a s c iit d ) ( ) r i <.-/// >.o/eo A \/d< e z " f która m ów i: „O d d ych a j, bo twoje płuca eksplodują".
ustępuje samoistnie po 2-1 h. ale jest n iezw ykle bolesne i •/. reguły wymaga stosowania leków p rzeciw b ólow ych . Chorobie zapobiega się przez stosowanie
(2 ) P r a w o D a lto n a m ow i, że ciśnienie w yw ieran e przez mieszaninę gazów jest równe sumie ciśnień cząstkow ych poszczególnych gazów. (3 ) P r a w o H e n ry T g o m owi, że ilość gazu rozpuszczona w danej objętości cieczy jest proporcjonalna do ciśnienia lego gazu i pozostaje / tym gazem w równo wadze. T o w yjaśnia, dlaczego więcej azotu rozpuszcza się w ciele nurka podczas zanurzania się, gdy ciśnienie zewnętrzne się zwiększa.
okularów przeciw słonecznych z bocznym i osłonkam i. c h o ro b y p rz e w le k łe j. N a dużej w ysokości może dojść do zaostizenia
w ielu schorzeń: a. U osób cierp iących na p rz e w Je k lą ch o ro b ę o sk rz elo w o -p łu cn ą ( C O P D ) pogłębie
pojaw ić się u nieb ból d ła w ico w y.
PO D CZAS
1). P r a w a gazu. T rz y prawa gazu pomagają objaśnić charakter zmian fizjologicznych i patologicznych w ystępujących podczas nurkowania:
prze/.
nie niedotlenienia pęcherzykow ego może prowadzić do nasilenia duszności. b. Pacjenci z m iażd ż ycą tętnie w ie ń co w y c h gorzej adaptuj;) się do warunków panujących na dużej w ysokości; w takich okolicznościach w ięc łatwiej mo/.i.
PO W STAŁE
1. Id zjo lo gia
rogówkę i może w y w o ły w a ć jej oparzenie w czasie krótszym niż 2 h. 1). O b ra z k lin ic z n y . O b ja w y pojaw iają się w 6 - 1 2 h po narażeniu na działanie prom ieniow ania, a są nimi: siln y ból oka, poczucie „zapiaszczcnia worka spojów kow ego, łzawienie, obrzęk spojów ki, św iatlow slręt i obrzęk powieki, e. Lecz en ie. Zapalenie rogówki w yw o łan e p rom ieniow aniem ultrafioletowym zwykle
2 . ’/ .nosirżenie
U chotych na n ie d o k rw is to ść s ie rp o w a to k rw in k o w ą hipoksentia i odwodnienie związane z przebywaniem na dużej w ysokości zwiększają ryzyko wystąpienia epizodów oklu/ji naczyń krwionośnych.
O m ó w ien ie. Nurkow anie z akwalungiem , szczególnie dla osób nie wydrenowanych, stosunkowa) często kończy się wypadkiem lub chorobą. Podczas nurkowania zachodzi wiele niekorzystnych zmian w otoczeniu: jest zimno, wilgotno, nie ma czym oddychać, zmienia się oświetlenie i środowisko akustyczne, zwiększa się ciśnienie zewnętrzne. O m ów ione tutaj zostaną schorzenia spowodowane zmianami ciśnienia i objętości powietrza, do których dochodzi podczas nurkowania. Najczęstsze z nich to harotrauma. zalorowość powietrzna powstała na skutek zmian ciśnienia { d y s h a i i c ( dr mdi oH, s m - D A L ) oraz. choroba kesonowa.
na d u żej w yso ko ści
ultrafioletowe
mogą
L U N G IE M
1. Z a p a le n ie ro g ó w k i w y w o ła n e p ro m ie n io w a n ie m u ltra fio le to w y m (ślepota śniego w a ). Prom ien iow an ie ultrafioletow e łatwiej przenika przez rozrzedzoną atmosferę na dużych w ysokościach, gdzie w powietrzu jest mniej cząsteczek gazów i mniej chmur. Natężenie prom ieniow ania ultrafioletow ego zwiększa się o 5 % na każde 300 metrów (1000 stóp) w ysokości; ponadto ultrafiolet jest odbijany przez śnieg i skały znajdujące się na dużej wysokości. a. P a to fiz jo lo g ia . Prom ien iow an ie
Pacjenci podatni i ta rozw inięcie się z asto ino w ej n ie w yd o ln o ści k rą ż e n ia
S C H O R Z E N IA
kach dużej wysokości. In n e elm ro b y zw ią z an e z p rz e b y w a n ie m
779
odczuw ać dolegliw ości związane z retencją wody. C horzy ci muszą stale przyj mowae. niekiedy ¡lawet w w iększych dawkach, leki moczopędne; czasami przydatna może się okazać stiplem enlacja tlenu podczas snu.
4. O c e n a k lin ic z n a . W terenie zazw yczaj nic ma m ożliw ości przeprowadzenia większości badań dodatkowych. l ’o przybyciu tlo szpitala pacjent, u k lo te m podejrzewa się obrzęk mózgu spow odow any przebywaniem na dużej w ysokości t liA C I'.), musi /.ostać poddany
5. Lecz en ie. Leczenie pacjentów, u których doszło do obrzęku mózgu na dużej wysokości (M A C Ii). nie różni się od leczenia w przypadkach choroby górskiej czy obrzęku płuc typu H A IT i polega na zejściu na mniejsza w ysokość, odpoczynku i tlenotcrapii a. E w a k u a c ja do szpitala znajdującego się na m niejszej w ysokości ma podstawowe znaczenie.. Je śli zejście nic jest m ożliw e, zaleca się stosowanie t e r a p i i lu p e r b a r y c z 0 ej (za pomocą torby G u m o w a). I). T le n powinien być podawany z prędkości:) 2 -1 l/min najwcześniej, jak jest t0
/ ag m /e n ia ś ro d o w isk o w e I
2.
ly p y a.
uszkodzeń, do k tó ry c h dochodzi podczas n u rk o w a n ia z a k w a lu n g ie m
Ita ro tra u m a .
Najczęstszym schorzeniem
pietw onurków jest uszkodzenie tkanek
powstałe podczas zanurzania lub wynurzania się na skutek zmian objętości ga/u znajdującego się w zam kniętych przestrzeniach.
780
| Rn/.il/sal
.’ I
V
.A
N a y le /agi u/em u .środow iskow o j
t i) ¡{a r o in m m a z a n u rz e n io w a . Je śli w yp ełniona p o w ie lr/,ent przestrzeń (up. us. zatoki) nie ma m ożliw ości zapadania się, In różnica ciśnień prowadzi ¡fj powslauia obrzęku błony śluzowej, przekrwienia i krw aw ien ia; zniekszlalceiiiy tkanek tow arzyszy ból. l a ) Najczęstsza jesi b a ro tra u m a uszna. (i.) M o m do | e również do b a ro lra u m y zato k p rz yn o so w ych . Najczęściej dotyczy ona zatok szczękow ych i czo łow ych . (?.) It i u m i i i w y n u rz e n io w a występuje, gdy jakaś przeszkoda uniemożliwi', in u i/ I i iio p ieżajiieyeh się gazów do atm osfery. Jest 10 proces odwrotny d0 z a i h o i ó ii i o podczas zanurzania się. U sz y i /,a lo k i p rzyn osow e nic są n ' i in In u /.ej rzecz się ma, gdy przestanie działać zastosowany wcześniej środek zm niejszający przekrwienie i dojdzie do zablokow ania drożności trąbki słuchowej liuslachiiisza. (a ) Utnie zębów są spowodowane uciskiem w ra ż liw ych tkanek powstałym w w yn iku /m ian ciśnienia w zam kniętych przestrzeniach powietrznych zębów. (b ) Do h a r o tra m n y ż n lą d k o w n - jclito w cj może dojść w związku z. powięk szaniem się objętości gazu znajdującego się w św ietle przewodu pokar m owego podczas wynurzania się. h. 'Zato ry p o w ie trzn e p o w stałe na s k u te k z m ia n c iśn ie n ia (DAOC) to male pęcherzyki ga/u w obrębie naczyń krążenia układowego, które dostały się lam na skutek rozerwania tkanki płucnej i naczynek zyliiyeli. T o jedno z najpoważniejszych schorzeń dotyczących płetw onurków jest głów ną przyczyną /.gonow i kalectwa wiej grupie pacjentów. ( i ) K iio lo g ia . Do większości przypadków dochodzi podczas zbyt szybkiego wynurzania się lub w czasie w ynurzania się z w strzym anym oddechem. Często przyczynił takiego zachow ania jest panika, obawa o zapas powietrza lub inna nagła sytuacja. (,'J) ¡Patofizjologia. Je śli płetwonurek powstrzym uje oddech podczas wynurzania się, to rozprężający się gaz nie ma m ożliw ości ucieczki z płuc. (a ) W skutek lego może dochod/ic do pękania pęcherzyków płucnych i zespołu n a d m ie rn e g o ro z d ęcia p lu ć {p u lm o n a ry n y m p r o s s iiiio it io ii syndrome I 'O I ’.S) lub „ro zerw anych p łu c". M oże powstać odma śródpiersia, odma opłucnej, odma podskórna i rozedma śródmiąższowa. (!>) O g ó ln o u stro jo w a z n lu rn w o ść p o w ie trz n a jesi najgroźniejszym powi kłaniem I ’O l ’S. /.najdiijąee się we krwi pęcherzyki powietrza są wraz. z, nią przepom powywane przez, lewą komorę do tętnic obwodow ych, by w kon sekwencji
zam ykać
św iatło
drobniejszych,
leżących
bardziej
dyslulme
naczyń, e.
C h o ro b a kesonow a ( I ) i ’a io fiz jo io g ia. Do choroby kesonowej dochodzi w związku z powstawaniem we krwi i w tkankach pęcherzyków gazu. kiedy ciśnienie otoczenia jest obniżone. Obniżanie się ciśnienia zewnętrznego i zm iany /su hod/.u i podczas tego procesu dobrze obrazują zjawiska obserwowane, w czasie otw ierania butelki szampanii( iw alio w ne uw alnianie się rozpuszczonego gazu powoduje powstawanie pęche rzyków. W ie le czyn nikó w ma w p ły w na szybkość, z jaką gazy osiągają nowy stan rów now agi, lecz głów ną przyczyną powstawania pęcherzyków gazu jest zbyt szybkie, w ynurzanie sic. (a ) M im o że pęcherzyki gazu mogą tw orzyć się w c ałym organizmie, pod staw ow ą
konsekwencją
k rw io n o ś n y c h . (!>) Jeśli w sercu ¡śmieje
ich
powstania
przeciek
jesi
z prawa
/.um ykanie św iatła na
lewo,
/.atorowośei z k o n se k w e n c ja m i n eu ro lo g icz n ym i.
lo
te)
(2 )
78!
Pęcherzyki powietrza we krwi mogą być traktowane przez układ o d po rno ścio w y jako materia obca i tym sam ym hyc przyczyną zainicjow ania reakcji zapalnej, ak tyw acji czynnika łłagem ana ora/, w ytw arzan ia skrzepimy.
O statecznym elektem takiej odpow iedzi jest zm niejszenie per fuzji tk a n kowej, niedotlenienie- i uszkodzenie narządów. Typy ta ) T y p 1 ch o ro b y keso n o w e j to lauodna postać tej choroby, dotycząca przede wszystkim skóry i mięśni s/l n li lo u y e li. { Ił.) T y p I I ch o ro b y keso no w ej d o tyczy układu nerwowego, serca i innych narządów istotnych dla życia.
O b ra z k lin ic z n y 1. I t n r n l r n u m n a. Ita r o lr a u m a uszna t l ) B a r o tr a u iu ę u cha śro d k o w e g o rozpoznaje się, gdy zatkanie trąbki słuchowej linslacltiusza uniem ożliw ia w yró w n anie się ciśnienia w uchu środkowym i różnica ciśnień, przekraczająca HM) - 150 mm lig , w y w o łu je Intl. Jeśli zanurzanie się jesi kontynuowane, pom im o bólu, może dojść do ro z e rw a n ia b ło n y b ęb en k o w e j, charakteryzującego się z a w r o la in i g ło w y, z a b u rz e n ia m i o rie n ta c ji i w y m io ta m i, co może hyc przyczyną paniki i utonięcia. ! (2) B a r o lr a u in a u cha w ew n ętrzn eg o , będąca schorzeniom rzadkim, charakteryzuje się siln y m i z a w ro ta m i g ło w y , szum em w uszach i głuchotą. b. ita r o lr a u m a zato k p rz yn o so w y c h . Je j o bjaw am i sąi uczucie w yp ełn ienia oraz ból lub krwotok z uszkodzonej zatoki. ; 2. Z a lo ro w o ś ć p o w ie trz n a . O b ja w y w y w o łan e przez zatory gazowe zależą od ich um iejscow ienia i mogą być bardzo różnorodne: od holu po poważne kom plikacje ze śm iercią z powodu udani czy niedotlenienia mięśnia sercowego włącznie. a. U ja w n ie n ie się o b ja w ó w c h o ro b y b ezp ośred n io po w y p ły n ię c iu na p o w ie rz ch n ię jest charakterystyczne dla zalorowości powietrznej. Naglą utratę przytomności po w yp łyn ięciu na powierzchnię należy traktować jak o objaw zatoru, jeśli nie zesłanie to wykluczone. I). W obrazie klin icznym zazwyczaj przeważają o b ja w y n eu rologiczn e, gdyż mirządem najbardziej narażonym jest mozg. N aw el niew ielki zator może spowodować poważne uszkodzenie neurologiczne. O b ja w y mogą hyc bardzo różnorodne i są lakie same jak obserwowane w przebiegu rozmieszczone m nogie porażenia.
udani. Najczęściej są lo n ie sym e trycz n ie
.i. C h o ro b a kesonow a. O b ja w y stwierdzane, w chorobie kesonowej zależą od um iej scow ienia naczyń, których św iatło uległo zam knięciu. a. O b ja w y sk ó rn e lo plamista w ysypka, świąiil, rozedma podskórna i obrzęk. b. B ó l o k o ło sta w o w y na|e/ęseie| ji-st op isyw an y jako silny, tępy ból, zw ykle nasilający się podczas ruchów, um iejsco w io n y najczęściej w obrębie burkćiw i łokci. c. O b ja w y n eu ro lo g icz n e są rożne; o b jaw y obserwowane w danym przypadku zależą od um iejscow ienia zm ienionych chorobow o naczyń. Dość często obserwuje się ogniskow e uszkodzenia neurologiczne spowodowane „u d a rem ” w obrębie rdzenia kręgowego. Uszkodzenia mogą być również zlokalizow ane w obrębie mózgu. (I. 7,n tia n y w p łu cach ujawniają się klinicznie dopiero wtedy, .gdy w ięcej niż I09ć naczyń płucnych ma zamknięte światło.
naczjn
istnieje iyz> *
R ó ż n ico w a n ie . O b ja w y choroby kesonowej i zalorowości gazowej nie zawsze ustępują po powrocie do odpow iednich w arunków ciśn ien io w ych (rekom presji). W tych przypadkach należy rozważyć również inne rozpoznania, np. u ra z lub k rw o to k śró d czaszknw y.
I ' c./ -J / i;I ! .11 V
N a g ie
I)
/agiu/.eniu srutln w is k u w e j
733
klNiicznej,
gdyż
schorzenia
powstałe
podczas
nurkow ania
mogą
przybierać
barek
\ń
O c e n a k lin ic z n a , l/slalenie w łaściw ego rozpoznania w ym aga bardzo dokładnej oee
D ecyzja co do p rz y ję c ia do sz p ita la . W sz y sc y h o sp ita liz a c ji i w n ik liw e j o b se rw a cji.
\ń
T ------------------
Z ap o b ie g a n ie . O dp ow iedn ie inform ow anie stanowi bardzo przyszłym wypadkom .
różnorodną posiać. 1. W y w ia d . Inform acje na (cm al podw odnych w y p ra w lub w yp ad kó w zdarzających «•, potllcz.as nurkow ania mogą być n iezw ykle istotne dla rozpoznania. a. W sz elk ie o b jaw y pojaw iające się natychmiast po w yp łyn ięciu na powierzchni, (w ciągu 10 min od tego mom entu) należy traktować jako zatorowo.ść powietrz,,, p ow stali) na sk u te k z,m ian c iśn ien ia ( l ) A Ii), jeżeli nie udowodni się ¡„„J-
godzinie po w y p ły n ię c iu na powierzchnię. 2. K a d a n ia
o b ra z o w e .
B a d a n ie
tv re zo n an sie
m a g n e ty cz n y m
(M R )
pozwala oce
nić uszkodzenia mózgu i rdzenia kręgowego powstałe na skutek zatorów powietrz nych. Le cz en ie. O gó ln ie skuteczność rekom presji (p rz yw ró cen ie wcześniejszych warun ków ciśn ien io w ych ) wynosi HO 0 0 % . W czesne wdrożenie terapii tlenem pod podwyż szonym ci,śnieniem (leczenie hiperharyczno) przynosi jeszcze lepsze efekty. (Tera pia w komorze hiperbarycznej zgodna z opracow anym i standardami zapewnia prężność tlenu i ciśnienie niezbędne w leczeniu choroby kesonowej i zntorowości powietrznej typu D A li). 1. P o stę p o w a n ie przed,szpitalne a. W y r ó w n a n ie stanu ogólnego (1) N ajszybciej, jak to m ożliw e, należy podjąć zabiegi p o d trz ym u ją ce życic. (2) W e wszystkich przypadkach należy brać pod uwagę m ożliwość liipotermii, (.V) Pacjenta należy ułożyć na plecach i podać mu przez maskę 1 0 0 % tlen; ułatwia to elim inację pęcherzyków azotu i poprawia utlenowanie. 1). T ra n s p o rt. Po w yró w n aniu stanu ogólnego należy niezw łocznie przetransportować pacjenta do szpitala wyposażonego w komorę hiperbaryczną. je śli chorego przewozi się samolotem, to ciśnienie w ew nątrz kabiny musi w yn o sić I aim. a jeśli kabina nic jest herm etyzowana, lot musi się o d byw ać na w ysokości nie przekraczającej 300 metrów (1000 stóp). Je śli nie wiadom o, gilzie znajduje się najbliższa komora hiperbaryczna, lo w Stanach '/.jednoczonych można skontaktować się z czyim;) całodobow o Narodową S ie c ią Po m o cy w W yp a d kach Po dw odnych |National Diving Alert
N etw ork ( l ) A N ) |
na u niw ersytecie Duke | (‘) I (J ) 684-81 l l| .
2. W c h w ili p rz y b y c ia do szpilnln a. W y r ó w n a n ie stanu ogólnego. Je śli lo konieczne, należy podjąć kwalilikowanc czynności resiiscytacyjne. O fia ry , u których doszło do zaburzeń świadomości, mogą w ym agać intubacji dnlehaw iczęj i wspom agania oddechu. W związku z niebez pieczeństwem nadmiernego rozdęcia pluć i w yso kim ryzykiem wywołania załom powietrznego, należy unikać jeśli lo m ożliw e .... stosowania stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechow ych ( c o n tin u o u s p o s itiv e o in v o y p e e ss u n 1 — ( PAP) i ilodalm euo ciśnienia w fazie k o ń co w o w yd cch o w ej (p o s itiv e e iu / e sp im lo ry ptc.sIM I P ) Il/.u p elu ia n ie ob jęto ści w e w n ą trz n a c z y n io w e j. W ciężkich przypadkach choiob) kesonowej dochodzi do zm niejszenia się objętości krwi krążącej i hcmokoneentiagi.
su re
h.
Niedobory płyn ó w p ow inny być w y ró w n y w a n e na bieżąco, e. O b e c n ie nie z aleca się sto so w an ia g lik o k o rty k o id ó w .
U T O N IĘ C IU
\ńm
przyczyny. I). O b ja w y stwierdzane później niż po 10 min od w y jścia z w o d y trzeba traktować jako oznaki c h o ro b y keso n o w e j, jeśli nic da się ich inaczej w yjaśnić. U przeszło połowy pacjentów cierp iących na chorobę kesonową o b jaw y pojaw iają się w pierwszej
pacjenci w ciężkim stanic w ym agają
ważny element zapobiegania
I r O D T O F IK N IIś
O m ó w ie n ie 1. D e fin ic je a. U to n ię c ie lo uduszenie będące skutkiem zanurzenia w cieczy, najczęściej w wodzie. I). 1’o d to p ien iein nazywa się wszystkie przypadki przeżycia po duszeniu się w w yniku zanurzenia w wodzie. e.
J a k o u to n ięcie w tó rn e określa się przypadki śm ierci, do których dochodzi w krótkim czasie (w ciągu minut lub d ni) od podtopienia. d. J a k o g w a łto w n ą re a k c ję z a n u rz e n io w ą ( iiiiin e rs io ii s y iiih o iu c ) określa się przy padki nagiej śm ierci będące skutkiem zetknięcia się / bardzo zimną wodą. M echanizm lej reakcji jest niejasny, ale najprawdopodobniej chodzi tu o w yw ołan e odruchem z nerwu błędnego przypadki bradykardii lub zatrzymania krążenia prowadzące do utraty przytom ności. U w aż a się, ż.e poprzedzające wypadek spożycie alkoholu może mieć znaczenie etiologiczne. e. Z esp ó l p o p o d lo p ic n io w y (p o s iin u n e rs io n s y n d e o tn e ) może się rozwinąć u ofiar podtopienia w czasie pierwszych 72 h po wypadku. Schorzenie to ma charakter zespołu niew yd oln ości oddechow ej lyp u dorosłych ( A R D S j i jest spowodowane w ypłukaniem surfaklaulu. przeciekiem powstałym na skutek uszkodzenia ścian kapilar w płucnej.
pęcherzykach
płucnych
oraz odpow iedzią
zapalną
w obrębie
tkanki
2. Częstość w ystęp o w a n iu . I Honięcie jest istotną przyczyną chorobowości i śmiertelności. C o rok w .Stanach Zjednoczonych ginie w ten sposób '1000 osób, a na całym I-10000.
świecie
3. C z y n n ik i ry z y k u . Utonięcie i podlopicnic najczęściej są czegoś skutkiem: niemożności p ływ ania, kurczu mięśni, wyczerpaniu, urazu kręgosłupa szyjnego, zatrucia alkoholem lub narkotykam i, liipoterm ii. drgawek, hipoglikem ii lub wypadku podczas nurkowania. 4. P a to fiz jo lo g ia a.
.Sekw en cja zdarzeń może być następująca: panika i szamotanina, wstrzym anie oddechu, połykanie wody i w ym io ty. N ie mogąc pokonać napędu oddechowego, większość o fiar zachłystuje się wodą, kiedy próbuje nabrać powietrza. Dochodzi do
niedotlenienia, będącego przyczyną utraty przytomności i zaniku odruchów obron nych. a ostatecznie uduszenia. M n ie j w ięcej w 10 2 0 % przypadków utonięcia nie dochodzi do zachłyśnięcia siln y skurcz krtani zapobiega przedostawaniu się wody do plue. 1). Z a c h ły ś n ię c ie się w odą sło d ką czy s ło n ą ? M im o żc odpowiedź ustroju jest rożna w obu wypadkach, po w ikłania i sposób postępowania są podobne. Skutki końcowe obu rodzajów zachłyśnięcia to obrzęk płuc i będący jego konsekwencją przeciek w ew nąlrzplucny oraz hipoksemia. (I)
W o d a sło d k a jest hipotonie/na w stosunku do osocza i jest błyskaw icznie w chłaniana do krążenia układowego, Ilcmoli/.a. będąca skutkiem zachłyśnięcia się wodąi słodką, może w poważnych przypadkach prowadzić do hiperkaliem ii
7,;.*
I R u / .l/ ia !
’I
VI
A
i he.ninglobinurii; zm iany le są zazw yczaj przejściowe i rzadko wymlin-p. interwencji terapeutycznej. Dużo poważniejszym problemem jest uszkodzeni, plue, bodące slailkiem u I lai y surl'aktanlu i uszkodzenia blon komórkowymi) w pęcherzykach płucnych. (2) W o d a sionn jest trzykrotnie bardziej stężona od osocza: dlalego nie jcs, w chłaniana do krążenia. Zam iast lego płyn p i/ rm k a ju ry z krążenia do świailpęcherzyków płucnych prowadzi do powstania obrzęku pluć, przeciekli, po<>(>)-
lit.
b. Je śli u pacjenta stwierdzi się hipolerm ię, konieczne jest jego ogrzew an ie. W zależ ności od głębokiej temperatury ciała chorego można się posłużyć ogrzewaniem ze w 11ę I rz n y m lub wewnętrznym .
znaczenie kliniczne.
e.
M o n ito ro w a n ie . Trzeba nadzorować czynność serca i zachow anie się ciśnienia śródezaszkowego (szczególnie u dzieci). K onieczne jesl częste ocenianie nadzorowa nych parametrów.
d.
L e cz en ie p o w ik ła ń . W przypadkach skurczu oskrzeli, zaburzeń elektrolitow ych, drgawek, hipotem ńi, zaburzeń rytmu serca czy spadków ciśnienia tętniczego postępuje się. w sposób typow y. N ie należy profilaktycznie podawać ani steroidów ani antybiotyków .
i .Wraz k lin ic z n y . U o fiar podlopicnia można stwierdzić różnego rodzaju objawy. Zależą one od stopnia ciężkości urazu i oil lego, które narządy zostały uszkodzone. U po(|.. topi i s i .ól) często stwierdza się p ow ażn e n ie d o tlen ie n ie i jego różnorodne skutki '/ab o i i św ia d o m o ści mogą być skutkiem niedotlenienia i obrzęku. Obserwuje się z.nli ry tm u serca, niekiedy n ie w yd o ln o ść nerek.
t iiiiinrrsimi
xyiulroinc),
hipolerm ię lub uraz.
O cen a k lin ic z n a . Rozpoznanie podlopicnia jesl oczyw iste dla osób udzielających pierwszej pomocy. !. W y w ia d i b a d a n ie p rz ed m io to w e . N ależy przeprowadzić d o k ła d n y w yw ia d i zbadać głęboką te m p e ra tu rę cia ła. N ie z w y k le ważne jesl rozpoznanie innych obciążeń i slw ierd/enie śladów dodatkow ych urazów lup. urazu kręgosłupa szyjnego). 2.
Kilkugodzinnej obserwacji mogą b yć zw olnieni do domu pod warunkiem , że m ożliw a je|ą późniejsza kontrola stanu ich zdrowia. O fia ry podlopicnia, u których stwierdzono hipoksemię, bezwzględnie w ym agają hospitalizacji i p ow inny być traktowane tak jak chorzy w stanie krytycznym .
S C H O R Z E N IA P O W S T A Ł E N A S K U T E K
W D Y C H A N IA D Y M U
R n d a n ia d o d a tk o w e . A b y można było o cenić ew entualne zaburzenia rytmu, należy w ykonać K K t i
lub podłączyć pacjenta do kardiom onilora.
•i. B a d a n ia
o b ra zo w e . 1’ow inno się w yko n ać radiogram klatki piersiowej w celu przeprowadzenia oceny plue, do w ykluczenia zaś urazów kręgosłupa szyjnego koniecz ne jest w ykonanie radiogram ów lej oko licy. T om ografia komputerowa może być przydania u chorych, u których doszło również do urazu g ło w y, a ich stan świadomości jesl trudny do oceny.
li.
D e cyz ja co do p rz y ję c ia do szp itala. O fiara podlopicnia wym aga ścisłego nadzoru. Pacjenci, n których nie stwierdza się ¡.słotnych odchyleń od stanu praw idłow ego, po
b a d a n ia la b o ra to ry jn e . Analiza m orfologii krwi o b w od ow ej, oznaczenie stężenia po ,/i / c ó ln y e h jo n ó w i badanie gaznmelryczne, pozwalają ocenić stopień hemolizy i niedotlenienia.
2.
intubacja i wdrożenie oddechu zastępczego. Często konieczne jesl zastosowanie opcji 1‘lś iil’ lub ( T A R ; w celu zm niejszenia obrzęku mózgu można stosować liiperwentylaeję.
s/.cuia w arunków w ym ia n y ¡¡azowej i liipoksem ii. Istnieje niebezpieczeńslwo powalania hipow olem ii i hem okoneeniracji, ale n iezw ykle rzadko mają ()nc
O. R o z p o z n a n ie ró ż n ic o m 1. Je ś li u pacjenta dochodzi do zatrzym ania krążenia, to należy ..... rozważyć następujące jego przyczyny: niedotlenienie, gw ałtow ną reakcję zanurzeniową
IX
a. .Skuteczność tle n o te ra p ii należy nadzorować puisoksyinclrią. Je śli m im o zastosowa niu w ysokiego przepływu tlenu Rao, nie przekracza 00 mm lig lub jeśli pacjent nie jesl w stanie zachow ać drożności dróg oddechow ych, konieczne stają się
i! .eezenie t . P o stę p o w a n ie przcds/pitnliua. W y lo w ie n a c z w o d y. I,eezenie o lia ry podlopicnia rozpoczyna się na miejscu wypadku od jak najszybszego i jak najdelikatniejszego w yło w ie n i;! pacjenta z wody. N ależy zw rocie uwagę na niebezpieczeństwo o ra z u k ręg o słu p a szyjnego, n. W y r ó w n a n ie stan u ngolnegu. N ależy zapewnić d ro żn o ść d ró g oddechowych. W przypadkach zatrzymania krążenia należy rozpocząć i prowadzić czynności re.sn.seylaeyjne zawsze, je śli istnieje nawet m inim alna szansa ich powodzeniu, e. 'Usunięcie w o d y z p lu ć. Na ogol nie ma polr/ehy w yk o n yw an ia specjalnych zabiegów w celu opróżnienia pluć ze znajdującej się w nich wody. Jedynie w razie zalania pltte duzą ilością słonej w o d y zaleca się .stosowanie drenażu ulożcniowcgo
obniżenie górnej po ło w y ciała i głow y.
2 . W c h w ili p rz y b y c ia do szp italu . Roza prowadzeniem m łyn o w ych , kwalifikowanych czynności
resu scylacyjnych.
postępowanie:
po
przyjęciu
do
szpitalu
konieczne jest
następują«
O m ó w ie n ie . Uszkodzenia układu oddechowego, do których dochodzi podczas pożaru, mogą być spowodowane gorącem, działaniem płom ieni, zm ianam i stężeń gazów (niskim stężeniem tlenu, w ysokim i stężeniami dwutlenku węgla i tlenku w ęgla), bezpośred nim podrażnieniem i uszkodzeniem dróg oddechow ych, urazami pośrednimi lub d y mem. 1. U szko d zen ia d ró g o d d e ch o w ych sp o w o d o w a n e d z ia ła n ie m g o rą ca . W d ychan ie rozgrzanego powietrza może b yć p rzyczyną uszkodzenia dróg, oddechow ych. O d d ych a nie powietrzem o temperaturze 9.V’C może być tolerowane przez 30 min, o temperaturze 2 5 0 'V ju ż tylko 3 min, a śm iertelność w takich przypadkach jesl proporcjonalna do czasu narażenia na działanie gorąca. 2. U sz k o d zen ia d ró g o d d e ch o w ych sp o w o d o w a n e przez d ym . Pożar jesl najczęstszą przyczyną narażenia na działanie toksycznych substancji wziewnyc.li. D y m zawiera w iele substancji, których w dychanie może być przyczyną urazu lub śm ierci. Skład dymu zależy od tego, go się pali. W d ych a n e mogą hyc różne produkty spalania: a. z w y k le su b stan cje duszące: kurz. popiół i nietoksyczne cząstki węgla, b. su b stan cje d ra ż n ią c e tkanki układu oddechowego, up. chlorowodór, fosgeit i inne, trucizny (w d ychan ie ich może pow odow ać skurcz krtani, skurcz oskrzeli i uszkodze nie nabłonka płuc, mogące w konsekwencji doprowadzić do nieknrdiogennego obrzęku pilic N C T li), e.
su b stan c je chem iczne, praw idłow ego Pan.,.
mogące
w y w o ły w a ć
niedotlenienie
tkankowe
pomimo
786
| Rozdział 21 V II A 3.
Z a b u rz e n ia p o w stałe na sk u tek z m ia n stężeń gazów . C yjan o w o d ór, siarkowodór tlenek w ęgla i substancje w yw o łu ją ce m elhem oglobinem ię rozprzęgają transpon i zużycie tlenu. a. Z a t r u c ie (lenkiem w ęgla (z acz ad z en ie) jest najczęstszą wśród zatruć przyczyn, śm ierci. Jest rów nież głów ną przyczyną śm ierci związanej z pożarem (zob rozd? 20 V I) . ' ' ' " b. P o ż a ry w o tw a rte j i z a m k n ię te j przestrzen i. Pożary w terenie otwartym zwykle nie są przyczyną niedotlenienia (w związku ze stałym dostępem do świeżego powie.lrza). W przestrzeniach zam kniętych zaś (np. w dom u, fabryce) stężenie tlenu
. P o stę p o w a n ie przeds/.pitalne a. E w a k u a c ja z m iejsca w y p a d k u . O fiarę pożaru należy ew akuow ać w bezpieczne miejsce, w olne od ognia i dymu. K onieczne jest zabezpieczenie drożności dróg oddechow ych, a jeśli to m ożliw e, należy podać 100% tlen. N ależy zachow ać ostrożność wobec niebezpieczeństwa kontaktu z trującym i chem ikaliam i, które mogą się znajdow ać na ubraniu i ciele pacjenta. b . W y r ó w n y w a n ie stan u ogólnego pacjenta powinno przebiegać zgodnie ze standar dami opieki przedszpilalnej. Konieczne jest zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego. N ależy wstępnie zaopatrzyć oparzenia, skaleczenia i inne urazy.
może być małe, a trujących gazów wysokie. B.
O braz, k lin ic z n y . W iększość o fiar kaszle i obserwuje się u nieb inne cechy podrażnieniu ¡jó niych d r ó g oddechow ych. U pacjentów, którzy byli bardziej narażeni, może dojść do skurczu krtani ( s ir id o r ), pogłębiającej
się duszności i hipoksji, bólu głow y, zaburzeń
orientacji i drgawek. I. W d y c h a n ie d y m u . Z w y k le substancje drażniące znajdujące się w d ym ie mogą byg przyczyną kaszlu i podrażnienia górnych dróg oddechow ych. O b ja w y na ogól ustępują .samoistnie. 7.
O p a rz e n ia d ró g o d d e ch o w y ch . O bjaw am i w skazującym i, że mogło dojść do poparze nia dróg oddechow ych, mogą b yć oparzenia twarzy, oparzenia górnej części klatki piersiowej, osm alenie włosów' na twarzy i w nosie, obecność zw ęglonych elementów w drogach oddechow ych oraz zaczerwienienie i obrzęk w obrębie górnych dróg oddechowych.
:
3. P o d ra ż n ie n ie p lu ć. Substancje drażniące płuca, takie, jak chlorow odór, mogą spowodo wać rów nież oparzenia oczu. błon śluzow ych, przew odów nosow ych i dolnych dróg oddechow ych. O bserw uje się skurcz, oskrzeli, a w przypadkach poważnych oparzeń chem icznych również skurcz krtani i obrzęk płuc.
i ’
4. U d u szenie chem iczne. O b ja w y działania duszących substancji chem icznych zależą ud natężenia i czasu trwania narażenia. O b ja w y zatrucia tlenkiem w ęgla, cyjanowodorem i siarkowodorem są różnorodne .... od łagodnego bólu głow y i nudności po silny ból glosvy, zaburzenia psychiczne, drgaw ki, śpiączkę i śmierć.
Ü7J
O c e n a k lin ic z n a 1. W y w ia d . Inform acje o okolicznościach pożaru, płonących materiałach, miejscu wypad ku, zapachach w yczu w a ln ych w pożarze oraz, objawach obserw ow anych u innych ofiar mogą okazać się bardzo przydatne. W aż n e jest. aby udało się p raw idłow o rozpoznać mechanizm pow stałych uszkodzeń i aby zidentyfikow ać wdychane substancje ---okreś lone trucizny mogą w ym agać sw o istych odtrutek i odm iennych metod postępowania. 2. B a d a n ia la b o ra to ry jn e i diagn o styczne a. Je ś li w y w ia d i badanie przedm iotowe nasuw ają podejrzenie narażenia na substancje trujące, lo konieczne może się okazać w yko n an ie sw oistych badań dodatkowych, gazom etrii krw i tętniczej, stężenia hem oglobiny tlcnk o w ęg low cj, stężenia cyjanków, radiogramu klatki piersiowej. T K i badań toksykologicznych. b. Je śli w ystępuje ryzyko późniejszych pow ikłań płucnych (np. w przypadkach oparzeń term icznych lub chem icznych ), to konieczne są obserw acja i późniejsze badaniu. c . U pacjentów z po w ikłaniam i przebiegającym i podostro (jak w przypadkach m ogących być przyczyn;,! niew yd oln ości oddechow ej, np. mekardiogenuego obt/ęk'1 płuc lub po oparzeniu dróg oddecho w ych) wskazane może się okazać częste powtarzanie badania gazometryc/.uego krwi tętniczej i radiogram ów klatki pieistn wej oraz intubacja dotchawieza.
W c h w ili p rz y b y c ia do szp itala. Niezbędne jest dalsze podtrzym yw anie czynności życio w ych według schematu A B C (a ir w a y , /ireatliius;, c ire ttitu io n drogi oddechowe. oddychanie, krążenie) i uzyskanie dostępu żylnego. a. Ł a g o d n y sk u rc z o skrz eli i p o d raż n ie n ie d ró g o d d e ch o w y ch . Pacjenci ci w ym agają jed yn ie postępowania wspomagającego. !). Pacjen ci, którzy b y li narażeni na działanie z w y k ły c h s u b s ta n c ji d u szących , z reguły wym agają jedynie podania tlenu i nadzoru do c h w ili całkow itego ustąpienia objawów. c. C horzy z. o p a rz o n y m i d ro g a m i o d d e c h o w y m i mogą w ym agać intubacji dotcliawi czej. Dobrze jest ją w yko n ać, zanim dojdzie do skurczu krtani i innych zmian utrudniających w ykonanie tego zabiegu, (I. S k u rc z o skrz eli. Pacjenci powinni otrzym ać środki rozszerzające oskrzela z n a w il żacza i być intensywnie nadzorowani. o.
O b ja w y sk u rc z u k rta n i oznaczają, że oparzenie dotyczy również strun głosowych. A b y zapobiec zam knięciu św iatła dróg oddechow ych przez obrzęk, pacjenta należy zauilubować.
f. N ic k iird io g e n n y o b rzę k p łu c może w ym agać zastosowania C P A P lub 1’L L Ik g. C h o rzy, u których w ystęp ują 'zab u rzenia św ia d o m o ści, w ym agają typowego postępowania i dokładnej diagnostyki. W skazane może się okazać podanie nalo ksomi, w itam in y li, lub glukozy. h. U d u szen ie chem iczne (1 ) Z a tru c ie tle n k iem w ęgla (z acz ad z en ie) om ów iono w rozilz. 20 V I li. (2 ) Z a t r u c ie c y ja n o w o d o re m . W Stanach ■/.jednoczonych dostępny jest swoisty zestaw służący do leczenia tego zatrucia L illy C yanid e A nlidote K il. C yjan ki ściśle w iążą się z jonem żelaza w kom pleksie c ylo ch ro m o w ym i blokują układ enzym ów oksydacyjnych, ('c ie m leczenia jest zapewnienie alternatywnych źródeł jonów żelazowych, np. poprzez, tworzenie m ethem oglobiny podażą azotynów. Zestaw do leczenia zatrucia cyjanow odorem zawiera azotyn am ylo w y (do inhalacji), azotyn sodow y i tiosiarczan sodow y (zapewnia siarkę, ułatwiającą elim inację cząsteczek c y ja n k ó w ). (3) Z a t r u c ie s ia rk o w o d o re m . W d ych a n ie
siarkowodoru
może spowodować za
(rucie przypom inające zatrucie cyjanow odorem . /. tym że układ enzym ów oksyd acyjnych jest zablokow any odwracalnie. R utynow e postępowanie resus cyla cyjn e najczęściej wystarcza do odwrócenia toksycznego działania siar kowodoru; w przypadkach o ciężkim przebiegu można zastosować azotyny, podobnie jak w zatruciu cyjanow odorem . Tiosiarczan sodowy nie ma za stosowania w leczeniu zatrucia siarkowodorem . (4) W przypadkach będących skutkiem w dychania m iesza n in y lo tn y ch su b stan cji, leczenie azotynami jest przeciwwskazane. Je ś li doszło do zatrucia tlenkiem węgla, to azotyny mogą tworzyć 2 5 % w ięcej m ethem oglobiny, pogłębiając niedotlenienie tkankowe. N ależy nalomiast rozpocząć podawanie tiosiarczanu sodowego i oznaczyć stężenie hem oglobiny tlcnkow ęglow cj.
J Ko/tl/iai
31
VII
N a g le
1>
(a ) Je śli stężenie hem oglobiny tleukowę.glowej jesl niskie, a u chorego nailnl utrzym uje się kwasica i jego parametry życiow e są niestabilne, należy zastosować ealy zestaw do leczenia zatrucia cyjanow odorem . (Só Je śli stwierdza się w ysokie stężenie hem oglobiny llenkow ęglow ej, pac je należy przekazać do ośrodka wyposażonego w komorę hiperbaryczną; umieszczeniu w niej podaje się azolyn sodowy. D e cy z ja en do p rz y ję c ia do szp itala i.
W y p is a n ie do d o m u . Pacjenci, którzy nie byli narażeni na w dychanie toksycznych substancji i u których ustąpiły głów ne dolegliw o ści, mogą być zwolnieni do donttt
l.
¡Przyjęcie do szp itala a. H ospitalizacji w celu dokładnej obserwacji i leczenia p ow ikłań wym agają wszyscy chorzy, u których o b jaw y (kaszel, duszność, skurcz oskrzeli) nie ustępują. t>. Je ś li substancje, które w d ych ał pacjent, mogą być przyczyni) późniejszych powikłań płucnych lub ogólnouslrojow yeh. konieczna jesl dłuższa obserwacja (więcej niż ń h) luli przyjęcie do szpitala: pozwala lo stwierdzić rozw ijanie się niekardiogennego obrzęku płuc lub A k I J S . e. W iększo ść ofiar, które w d y ch a ły dym. mogła zetknąć się z podejrzanymi produktami spalania. Dlatego w ięc każdy pacjent ■/, zaburzeniami oddychania wym aga wnikliwej obserwacji co najm niej przez 2 1 I).
1
3. U ra z y oczu mogą być przyczyn:) zaćm y lub uszkodzeń gaiki ocznej. Początkowo odruchy żrentczne mogą być nieobecne lub źrenice mogą być nierówne. 4. R o z e rw a n ie b ło n y b ęb en k o w e j zdarza się w przeszło A( IDi - przypadków. .
przede w szystkim od czasu trwania narażenia. 3. P a to fiz jo lo g ia . Skora jest dobrym izolatorem ; większość energii pioruna przebiega na zewnątrz eiaia (zjaw isko przeskoku). Je śli powierzchnia eiala jesl zmoczona wodą deszczową lub mokra od polu. to powstała para może spowodować oparzenia pow ierzchniow e.
często
stwierdzane
są
n ofiar
w ystępuje p rz ejścio w e p o rażenie k o ń cz y n d o l
Ś p ią c z k a . C h orzy w stanie śpiączki mają niepom yślne rokow anie; aby można było w y k lu c z y ć przyczynę poddającą się leczeniu chirurgicznem u, konieczna jesl bard/o w n ik liw a ocena pacjenta.
R ó ż n ico w a n ie musi uw zględniać drgaw ki, uraz, udar m ózgowy, k rw aw ien ie podpajęczynówkowe, zaburzenia rytmu serca, uraz rdzenia kręgowego i głow y, zatrucie metalami ciężkim i i zatrucie lekami. O cen a k lin ic z n a
W ytw o rzo n a energia może rozryw ać odzież oliary.
4. T y p y u ra z ó w sp o w o d o w a n y c h u d erz en ie m p io ru n a a. u d erzen ie b ezp ośred n ie: piorun trafia ofiarę; b. u d erzen ie w sąsied ztw ie: piorun trafia obok. ale część energii prądu dosięga e.
tych pacjentów
neurologiczne
I). Bezpośredni uraz rdzenia kręgowego może hyc przyczyną s ta ły c h nied ow ład ó w , e. Przez w iele dni mogą się u trzym yw ać stan d e z o rie n ta c ji i n ie p am ię ć; opisyw ano przypadki z m ia n osobowości, d.
200 osób. 2. Z ag ro ż e n ie . Uderzenie piorunem powoduje trw ający od 0,1 do I milisekundy przepływ prądu stałego o napięciu wynoszącym od 10 do 30 m ilio n ów w oltów . Skala urazu zależy
około 6 0 %
Zaburzenia
n ych, będące skutkiem skurczu naczyń i pewnej niestabilności neurologicznej; ustępuje ono po kilku godzinach. U 3 0 % chorych dochodzi do p o ra ż e n ia k o ń cz yn g ó rn ych .
P IO R U N A
1. Częstość w ystęp o w a n iu i śm ie rte ln o ść, lid er/cn ie piorunem jesl w .30% przypadków w ypadkiem śm iertelnym : rocznie w Stanach /.jednoczonych ginie w len sposób ponad
;
5. /.ła m a n ia i z w ic h n ię c ia są stwierdzane bardzo rzadko.
a. U
O m ó w ie n ie
789
1. N a g ie z a trz y m a n ie k rą ż e n ia . Śm ierć sp ow odow ana w yład o w an iem atm osferycznym na ogól jest skutkiem nagiego zatrzym ania krążenia. Prąd stały najczęściej w yw o łu je asystolie |w odróżnieniu od prądu zmiennego (najczęstszej przyczyny porażeń "„dom o w ych” ) który najczęściej jesl przyczyną m igotania kom ór). W y w o ła n a uderzeniem pioruna asyslolia u zdrowej osoby dorosłej zazw yczaj jesl przejściowa, lecz towarzyszą ce jej zatrzym anie czynności oddechow ej może trw ać znacznie dłużej, prowadząc do niedotlenienia w yw o łu ją ce g o kolejne zatrzym anie krążenia spowodowane zaburzeniami rytmu serca. -ze 2. O p a rz e n ia z w y k le są pow ierzchow ne, e.liyba że. doszło do zapalenia się ubrania. Po w ierzch o w n e oparzenia często układają się w charakterystyczne dendrytyczne (galęzinsle lub pióropodobue) w zory i nie w ym agają leczenia. M im o że rzadko dochodzi do uszkodzenia mięśni, wystąpienie. k » o tod/a|ii urazu należy w y k lu c z y ć lub potw ier dzić. N ie z w y k le rzadko jeśli w m m li istnieją wskazania ilo-|)i£oprowadzeuia nacięcia powięzi (fa s c jo lo m ii). N ie spotyka się ran w lo to w ych i w y lo to w y c h charak terystycznych dla porażenia prądem zm iennym o w ysokim napięciu.
(i. O b ja w y neu ro lo giczn e. uderzenia piorunem.
URAZY S P O W O D O W A N E U D E R Z E N IE M
z a g r o ż e n ia ś ro d o w is k o w e I
ofiary; p o ra że n ie k o n ta k to w e : uraz powstający na skutek dotykania przedmiotu iralionegu
piorunem'. <1. p o rażen ie n z iem ie n io w e: powstaje, kiedy ofiara znajduje się obok miejsca, gd/ae.
w yład o w an ie dociera do ziemi; o p arz e n ie: płonąca odzież lub inne gorące przedmioty parzą oli.trę:
i.
ięp;y u ra z : ofiara jesl rzucona o ziemię, wstrząśnięta.
1. W y w ia d i b a d a n ie p rz ed m io to w e. Inform acje o przebywaniu na odkrytej przestrzeni podczas burzy mogą w skazyw ać na porażenie piorunem, szczególnie kiedy jesl wiele ofiar. Podczas badania przedm iotowego można stwierdzić rozerwania błony bęben kowej, powierzchowne, oparzenia układające się w charakterystyczne dendrytyrzne kształty, spalone porwane ubranie. 2. B a d a n ia la b o ra to ry jn i:. Padanie moczu potwierdzi mioglobinurię. N ależy zbadać rów nież jonogram, m orfologię krw i ob w od ow ej i aktyw ność enzym ów sercowych (nawet u pacjentów bez żadnych ob jaw ów klin icznych). 3. B a d a n ia d o d a tk o w e. Ch orych należy podłączyć do knrdioinonilora i pulsoksyinelni; wskazane jest w ykonanie badania P K O .
O b ra z k lin ic z n y . O brażenia spow odow ane uderzeniem pioruna zależą od ine-elianiz.im urazu, czasu narażenia i powierzchni eiala, której uraz dotyczy.
4. B a d a n ia o b razo w e. Przydatne może się okazać w yk o n an ie zdjęć rad iologicznych i T K .
N a g le
(a ) (h )
Le cz en ie 1. P o stę p o w a n ie p rzed szpitnln e
791
n iew ielkie wgłębienie pom iędzy oczami a nozdrzami węża. pionowe, szczelinowate źrenice.
(c ) głow a o kształcie przypom inającym grot strzały,
a. Ratownicy udzielający pomocy na dworze podczas burzy muszą zdawać- s o b ie sprawę z lego, że piorun może trafić dwa razy w lo samo miejsce konieczne jesi zachowanie ostrożności. 1). Konieczne może się okazać wdrożenie podstawowych i kwalifikowanych czynności resuscytacyjnych: skutki uderzenia piorunem nie wymagają wprowadzania żadnych zmian do schematu kwalifikowanego postępowania resuseylacyjnego. c. W trakcie przeprowadzania selekcji rannych, gdy ofiar jest więcej, priorytetowo należy traktować osoby nie dające znaku życia; odbiega to od klasycznych zasad selekcji rannych w wypadkach masowych, które mówią, że nie należy tracić czasu i środków na zajmowanie się pacjentami z zatrzymaniem krążenia. Ofiary wyłado wani atmosferycznych, u których doszło do zatrzymania krążenia, mogą wymagać jedynie podtrzymywania oddechu przez kilka minut do czasu, gdy ustąpi zatrzymanie czynności oddechowej.
(d ) pojedynczy rząd łusek od łuski odbytniczej do jednej trzeciej długości mierzonej od ogona (w ęże m ejadow ile mają dwa rzędy łusek). (e ) mogą mieć ,,grzechotkę" na końcu ogona (grzecholniki). (2) Elttp id a e (z d ra d u ic e ) mają n ie ru ch o m e zęby ja d o w e (np. w ąż k o ra lo w y ). W ę że koralowe są małe i płochliw e, omaszczone są w czerwone i czarne pasy poprzedzielane węższym i żółtym i paskami. ( W języku angielskim funkcjonuje rym ow anka, ułatw iająca odróżnienie jadow itego węża koralowego od przypom i nającego go, niegroźnego, podobnie umasz.czoncgo. czerwono-czarnego gada: /ós/ on y rlh m \ k iU s o j r l l o w : re d on h lack . vonoin lu i'k ). (3 ) C o /itb rid a e mają ukryte zęby ja d o w e . Żaden z gatunków lej rodziny nic występuje na obszarach S ian ó w Zjednoczonych, jednakże b yw ają one hodowane przez kolekcjonerów. b.
2. W c h w ili p rz y b y c ia do sz p ita la konieczne jest uzyskanie dostępu dożylnego oraz — jeśli lo możliwa' ograniczenie podaży płynów, a także zaopatrzenie oparzeń i urazów oraz postępowanie wspomagające z pomocą psychologiczną i socjalną włącznie.
3.
Ofiary ciężkiego porażenia i osoby z wyraźnymi wymagają hospitalizacji. Pacjenci, u których nic stwierdza się niepokojących muszą być poddani kilkugodzinnej obserwacji w celu wykluczenia tych, które pojawić z opóźnieniem zastoinowej niewydolności krążenia, opóźnionych neurologicznych czy innych skutków urazu.
D e cy z ja co do p rz y ję c ia do sz p ita la .
objawami objawów', mogą się objawów'
zagrożenia śro d o w isk o w e |
W ę ż e n ie ja d o w ite mają okrągłe oczy, ow alne głow y, dwa rzędy łusek w o ko licy odbylu i nic mają zagłębienia między oczami a nozdrzami.
Patogeneza. W ie le jad o w itych węży ma długie, ostre zęby jadow e, które z łatwością przebijają odzież. Ja d jest w strz yk iw a n y przez te zęby w 70- 8()ri ukąszeń. a. J a d cv o íd lid ítc jest mieszaniną enzym ów , polipeplydów i glikoprotein. l ’o wstrzyk nięciu do organizmu o lia ry dochodzi do uszkodzenia tkanek, hem olizy, uszkodzenia nerw ów , uszkodzenia w iośnic/ek, rozpadu komorek i zniszczeniu czynników krzepnięcia. b, J a d węża k o ra lo w e g o składa się /. silnych ncuroloksyn i w ielu enzym ów ; w yw o łu je ■zaburzenia neurologiczne, nie niszcząc tkanek m iejscowo.
I!. | O b ra z k lin ic z n y 1. O b ja w y zależą od: a.
U K Ą S Z E N IA
P R Z E Z JA D O W IT E
W 1 ;;Ż E
węże zam ieszkują wszystkie stany z wyjątkiem Maine, Alaski i Hawajów. Egzotyczno jadowite węże są trzymane w ogrodach zoologicznych i przez prywatnych kolekcjonerów' w całych Stanach Zjednoczonych. Tak więc wszędzie istnieje potencjalne, niebezpieczeństwa) ukąszenia przez jadowitego węża. O m ó w ie n ie . Ja d o w ite
I.
miejsca ukąszenia (ukąszenia w głow ę bądź tułów są Irzykrolnie bardziej niebez pieczne od ukąszeń w kończyny). g. otrzym anego leczenia.
1. C zęstość w y stę p o w a n ia a. Każdego roku w Stanach
I).
2.
Zjednoczonych jest leczonych ponad 8000 oliar ukąszen przez jadowite węże, z czego 50 oliar umiera. Oprócz tego rejestruje się 38000 ukąszeń przez węże mejadowile. W ię k sz o ść ukąszeń jest o d n o to w y w a n a w lip c u i s ie rp n iu . Węże są zmicnnocieplne, dlatego wykazują większą aktyw ność w lecie. W przypadkach zetknięcia się z nimi najczęściej wybierają ucieczkę, ale sprowokowane luli zaskoczone kąsają-
2. E f e k ty m iejsco w e a.
S ia d y po u k ąszeniu , z k tó ry c h sączy się iiiek rz ep n ą en k re w . stanowią d o w o d /.ahucia jadem . N iekrw n w iąco siady luli ślady ze skrzepami krwi są najpraw dopodobniej skutkiem niegroźnego ukąszenia, ukąszenia owada luli inistyfikacją. h. S iln y ból w y s tę p u ją c y n a ty c h m ia st po u kąszeniu , niew spółm ierny do wyglądu rany, wskazuje na zatrucie jadem żmii. e.
Aby ustalić, czy w ąż byl jadowity i jakiego rodzaju jad wstrzyknął, trzeba rozpoznać jego gatunek. a. W ę ż e ja d o w ite należą do rodzin C n o ltilid ii c (żmije). k J a p i d o c lub ( (ilidii unn • W Stanach Zjednoczonych najczęściej spotykanymi wężami jadowitymi są żmije( I ) C riU a litla e są wężami z ru c h o m y m i z ęb am i ja d o w y m i. T rz y rodzaje ztmj występują naturalnie w Stanach Zjednoczonych: grz ee h o tn ik, niok.i-Jit blobi) \ A p k i x t r o i t o n p i s t ' i v o n i x (coll oii nu> ii th)\ i ż m ija m ie d z ia n k a (ną|c/ęscicj spot) kann. lecz najmniej jadowita spośród żmij). Cechami charaktety.d>c/.ii)iui znnj są: Ro z p o z n a W iln ie
ilości wstrzykniętego jadu,
I). gatunku węża (siła jadu jesi różna u różnych gatunków), e. w ieku i w ielkości węża, <1. wieku i w ielkości ofiary, e. sianu zdrow ia ofiary,
węży.
Z d r ę tw ie n ie obserwuje się po ukąszeniach węża koralowego.
(I. ¡’l/e/ kilka godzin rozw ija się m iejsco w o obrzęk. M oże dojść do obrzęku, sinicy, krwotocznych pęcherzyków na skórze i o b jaw ó w zapalenia naczyń chłonnych. Z m ian y mogą poslępowac. 3. S k u tk i o g ó ln o iistro jo w c: a. wstrząs i spadek ciśnienia tętniczego. b. zespól ciasnoty przedziałów p o w ięzio w ych íco in / in m n n iu s v iid r o m r: zoli rozdz V i l) , e.
i
przesunięcia płynów .
18
■-«Ill
792
R o / tl/ .ia l
d. e. I'. i>. h.
7I
IX
N a g le zagrożenia .srn d m y is k o w c |
ii
hemoli/.n. zaburzeniu krzepnięcia, wybroczyny i krwawienia, obrzęk pilic. neurotoksyczność (szczególnie w przypadkach ukąszenia przez wyżu koralowego i grzecliolnika z pustyni Mojnee).
c. /.»pobieganie. W zależności od stanu odporności pacjenta podaje się anatoksynę przeciwtężcową. W ie lu autorów zaleca profilaktyczne podanie antybiotyków o sze rokim zakresie działania, ale niew iele jest prac potwierdzających skuteczność takiego postępowania.
d. Chirurgiczne opracowanie rany. M iejsce urazu należy oczyścić i opracować chirurgicznie.
e. Zastosow anie surowicy przeeiwjadowej jest leczeniem ostatecznym zatrucia jadem węża. Analoksyna la zawiera końskie przeciw ciała w iążące się ze szkodliw ym i
Rozpozna««' różnicowe. Większość ukąszeń przez, węże jest w ydarzeniam i dobrze zapamiętywanymi, ale zdarzaj.) się. ofiary, które nie potrafi;) przypomnieć sobie lego fa];tu Bruk cech zatrucia jadem może wskazywać na pozbawione jadu Izw . suche uk;|sz.enie albo na ukąszenie przez niiżeiiea. użądlenia przez owady, ukoszenia przez zwierzęta urazy miejscowe z objawami zapalenia tkanki łącznej lub innej infekcji czy ¡mie urazy powodujące podwójne uszkodzenia skóry oraz objawy choroby ogólmnisirojowej.
substancjami jadu węży. W Stanach Z jednoczonych produkuje się dwa typy surowic, skuteczne wobec jadów crohiliiltic i r/a/ei/oe. (1) Wskazania. Podanie su ro w icy przeeiwjadowej jest wskazane w przypadkach poważnych ukąszeń. Istnieje czterostopniowa skala oceny ukąszeń: od stop nia 1 (słabo zaznaczone o b jaw y, brak wskazań do podania annloksyny) do stopniu IV (bardzo poważne ukąszenie z szybko narastającym obrzękiem, w ybroczynam i podskórnym i, objaw am i neurologicznym i, drgaw kam i i wstrzą sem).
Ocena klinie/.))». Wielu pacjentów ukąszonych przez węże jest pijanych, co utrudnia ocenę. !. R o z p o z n a w a n ie węży. Należy postarać się o odnalezienie, i rozpoznanie węża. Martwe węże należy trzymać bardzo ostrożnie, gdyż niektóre z, nieb w wyniku mechanizmu odruehoweg,o mogt) „kąsać” nawet po śmierci.
(2) Sposób (»ulania. Su ro w icę pr/.eciwjadową najlepiej jest podać w
(3) Szkodliwe działania uboczne. Niebezpieczeństwa związane ze zagrożeniem życia reakcja anafilaktyezna.
2. W
do alergii zw iązan ych z końm i lub alergii na surow icę końską, dotyczące przeszłych iniekcji analoksyny (m oże oznaczać zwiększone ryzyko w y stąpienia niekorzystnej reakcji). W sz y sc y pacjenci, których stopień w raż liw ości na surow icę końską nie jest znany, powinni przejść próbę polegającą na śród,skórnym wstrzyknięciu rozcieńczonej su ro w icy końskiej. (b) Przeciwwskazania. N ie pow inno się podawać analoksyny 'prę.ęciwjadowej
i
pacjentom uczulonym na surow icę końską w przypadkach ‘ iifrąszeń żmii I lub II stopnia, (id y nie poda się su ro w icy przeeiwjadowej, ukąszenia 111 i IV stopnia mogą live śm iertelne, szczególnie u niemowląt i u osób w w ieku starszym. Podczas w yk o n yw an ia zastrzyku analoksyny łatwo dostępne pow inny być leki służące do leczenia wstrząsu anafilaklyc/.nego: d ilenhydram ina, steroidy i adrenalina.
K I Decyzja co do przyjęcia do szpitala. W sz y sc y pacjenci z poważnym i objawami zatrucia jadem (Ofiary ogólne opieką
c h w ili p rz y b y c ia do szp itala
a. Wyrównywanie s i a n u o g ó l n e g o . Należy podtrzymywać czynności życiowe zgodnie ze schematem Alit'. W przypadkach hipolensji i wstrząsu konieczne jest wdrożenie podaży płynów. Opaski i opatrunki uciskowe powinno się usuwać powoli po uprzednim zapewnieniu dostępu dożylnego. b. Badanie. Pacjenta należy dokładnie zbadać, ze szczególnym uwzględnieniem miejsca urazu. Dobrze jest oznakować skórę w okolicach zranienia, aby można było obiektywnie oceniać s/.yhkość narastania rumienia i obrzęku oraz rozpoznać zespól ciasnoty przedziałów powięziowych (rnwi/iiir/moii syndniiiu’). Szczególną uwagę należy zwrocie na objawy wskazujące na hipolensję, obrzęk płuc, zaburzenia krzepnięcia i zaburzenia neurologiczne.
;
(a) Nadwrażliwość na surowice końską. Istotne są inform acje z, w yw iadu co
—
jak najszybciej przetransportować do szpitala. Trzeba starać się uspokoić pacjenta, aby ograniczyć rozprzestrzenianie się jadu. .leśli to możliwe, na czas transportu powinno się unieruchomić ukąszoną część eiala i ułożyć pacjenta w laki sposób, aby znajdowała się ona jak najniżej. Dobrze jest, jeśli przy zachowaniu .środków ostrożności przywiezie się węża sprawcę wraz z ofiarę tio izby przyjęć w celu identyfikacji. b. Osoby udzielające pomocy przedszpitalnej nie powinny stosować lodu, uaeimmia i wysysania, opasek uciskowych, uderzeń prądem elektrycznym ani podawać surowicy przeeiwjadowej. Większość ukąszeń zdarza się niedaleko oil szpitala, dlatego ,,najlepszym środkiem pierwszej pomocy w razie ukąszenia przez wężsi jest komplet kluczyki!w samochodowych”.
stosowaniem
»»»toksyny przeeiwjadowej to choroba posurowieza i będąca bezpośrednim
3. Badania d iag n o stycz n e i obrazowe. Wskazane jest wykonanie badania KKG i od powiednich zdjęć rentgenowskich, przede wszystkim klatki p iersiow ej.
1. i*o,stępowanie p rz ed sz p italn e a. T ra n s p o rt. Ofiarę, należy
I h od
wypadku. Po 12 h w ątpliw e jest, aby zysk z jej podania przeważał związane z tym ryzyko. Szczegółow e wskazówki dotyczące podawania surowicy zawsze są dołączane w raz z opakowaniem . Najczęściej stosuje, się 2 do -I ampułek w przypadkach ukąszeń II stopnia, a 10 do 15 ampułek w przypadkach ukąszenia IV stopnia.
2, Badania laboratoryjne, 11 pacjentów z silnie zaznaczonymi objawami należy wykonać badania: morfologii krwi z oznaczeniem liczby płytek, stężeń w surowicy azotu mocznika, kreatyniny i elektrolitów, układu krzepnięcia, moczu; trzeba oznaczyć grupę krwi i wykonać próbę krzyżowa.
i .cczenie
793
IH
węża muszą być hospitalizowani w celu kontynuowania leczenia i obserwacji. drobniejszych ukąszeń, u których nie rozw inęły się żadne niepokojące objaw y i nie stwierdza się istotnych zmian m iejscow ych, mogą być zwolnione do domu pod odpow iedzialnej osoby towarzyszącej.
O W A D Y , P A J Ę C Z A K I , IC H
U K Ą S Z E N IA i U Ż Ą D L E N IA
Wstęp, Problem y spowodowane ukąszeniami i iiżądlcniam i przez, ow ady i pajęczaki lo: pierwotna toksyczność jadu, zakażenie m iejscowe, natychm iastowa reakcja związana z nadwrażliwością na jad. nadwrażliwość opóźniona oraz przenoszenie chorób zakaźnych.
"■"'3W
794
1!.
I K o z d z i a l 21
J
X
N a g le / n g m / ciiia .ś r o d o w is k o w e j
I!
5.
Ukąszenie pr/o/ czarną wdowi,'
I .e c z e n ie
może polegać na umieszczeniu lodu na ukąszo nym miejscu w celu ograniczania powstawania obrzęku i innych objawów. Jeśli to możliwe, to z zachowaniem środków ostrożności należy dostarczyć do szpi tala pająka .sprawcę w celu rozpoznania go i wdrożenia odpowiedniego lecze nia.
a. P o stę p o w a n ie pr/.edszpitulne
1. O m ó w ie n ie
n. l>ająki 7. gatunku czarna wdowa (i.airodeciits itutcKms) występujij we wszystkich slanacli USA (wyjątek stanowi Alaska). Najlepiej czują się w bezpiecznych kryjówkach m.in. w pniacli drzew, piwnicach i garażach. Nazwa ..czarna wdowa" wiąże się z obserwowanym niekiedy zachowaniem tyci» pajęczaków, polegającym na lyni, że większa samica zabija i zjada mniejszego samca bezpośrednio "po kopulacji. b. Opis pająka. Jadowite są i samiec, i samica, ale tylko ta ostatnia może spowodować zatrucie jadem u człowieka. Samica jest dwukrotnie większa od samca, z (ułowieni około I c iii długości i całkowitą długością (wraz z kończynami) wynoszącą 3 em 'Fulów pająka jest czarny i połyskujący, na środku brzucha są widoczne dwa czerwone punkty, układające się klasycznie w charakterystyczny klepsydrowaty kształt. Samica nie jest agresywna, chyba że broni gniazda. c. Patogeneza. Jad jest wydzielany z przekształconych gruczołów trawiennych, znajdujących się nu szczękoezulkach pająka. Najbardziej trującym składnikiem jadu jest neuroloksyna, powodująca nadmienię uwalnianie acetylocholiny z zakończeń nerwowych, prowadzące do masywnego skurczu mięśni. d. N ieb ezp ieczeń stw o siln e j o d p o w ie d z i. Do grupy zwiększonego ryzyka należą niemowlęta i małe dzieci (w związku z niewielkimi rozmiarami eiala). Osoby dorosłe cierpiące na jakąś przewlekłą chorobę również są dużo bardziej narażone. 2. Obraz kliniczny a. Objawy (1) Miejscowe. W chwili ukąszenia przez pająka odczuwalne może bvć ukłucie, ale często ofiary nie zauważają momentu ukąszenia. W otoczeniu ukąszonego miejsca rozchodzi się tępy ból, związany z. uczuciem nasila|ąecgo się skurczu; towarzyszy mu uczucie drętwienia, które powoli się ro/pi/esh/eiiia. (2) O g ó ln e objawy lo zawroty głowy, nudności, ból głowy, .swędzenie, nadmierne ślinienie, słabość mięśniowa oraz nagrzewanie się zajętej części eiala. Bardzo bolesne skurcze mięśni brzucha mogą przypominać „ostry brzuch”. Ukąszenia w kończynę górną mogą b yć przyczyną skurczów klatki piersiow ej, które mogą pozorować zawal serca lub inną poważną chorobę. Objawy ustępują po kilku godzinach. b. ( Klehyleniami od stanu prawidłowego stwierdzanymi podczas I m d a iłia p r z e d m i o t o w e g o mogąi być skurcze mięśni, opadanie powieki, obrzęk twarzy, nadciśnie nie i umiarkowana gorączka. Twardości ściany brzucha nie musi odpowiadać • tkliwość podczas „głębokiego” obmacywania. Dokładne badanie skóry może ujawnić niewielki ślad po ukąszeniu.
I). W
c h w ili p rz y ję c ia d o s z p ita la .stanu ogólnego. Należy monitorować parametry życiowe pacjenta i jeśli to konieczne, wdrożyć czynności resuscylaeyjne. Nadciśnie nie - ciśnienie rozkurczowe przekraczające 130 mm lig - można leczyć
(1 ) W y r ó w n y w a n ie
podawaniem iiilropriisydkn lub diazoksydu.
(2) Konieczne są oczyszczenie miejsca ukąszenia i profilaktyka przeciwlężcowa, (3) W leczeniu skurczu mięśniowego stosuje się ś ro d k i z w io tcz a ją c e m ięśnie szk ieleto w e i leki p rz eciw b ó lo w e. Od dawna standardem postępowania jest powolna podaż dożylna c h lo rk u w a p n ia ; podaje się dożylnie K I ml 10'żi roztworu przez 20 min; dawkę tę można powtarzać co 2 1 h. Należy monitorować akcję serca i stężenie wapnia w surowicy. (4) A n a to k s y n ę p rz e c iw ja d o w ą podaje się ofiarom bardzo młodym i bardzo starym, kobietom w ciąży, pacjentom z, chorobami współistniejącymi oraz osobom, u których przebieg zatrucia jest poważny. Podaje się przez 13 min jedną ampułkę surowicy przeciwjadowcj rozcieńczoną w 50 ml soli fizjologicz nej. Wszyscy pacjenci powinni mieć wykonami próbę wrażliwości na surowicę końską |zob. IX K 2 e (3) (a)|. ń.
C.
do szp italu . Wszyscy pacjenci, u których rozwinęły się niepokojące objawy, wymagają) hospitalizacji w celu wnikliwej obserwacji. Jeśli w 2. I\ od ukąszenia nie stwierdza się objawów, chorego można zwolnić do domu z zaleceniem .stawienia się do szpitala natychmiast w razie ich stwierdzenia. D e cy z ja co do p rz y ję c ia
U k ą sz e n ia przez sam o tn icę
1.
O m ó w ie n ie . Pająki z gatunku samotnic (/.uto.vce/e,v rcchtsul zam ieszkują głownie poludniowo-środknwe stany USA. Najlepiej czują się w zacisznych miejscach, pninch drzew, pod powierzchnią uschniętej kory drzew oraz w zabudowaniach na strychach czy magazynach. Samotnica będzie unikać kąsania, dopóki nic zostanie ostatecznie sprowokowana. Pająk ten jest brązowy; jest mniejszy od czarnej wdowy (około 2 em długości całkowitej): zazwyczaj na tylnej części glowotulowia wyslępujc n niego znak w kształcie skrzypiec.
2, O bra/, k lin ic z n y a.
Rozpozna nie różnicowe musi obejmować ukąszenia innych owadów lub zwierzą! i rany klnie. Objawy ogólne mogą bardzo przypominać „ostry brzuch'’ lub zamoslkowy ból dławicowy, reakcję dysloniczną, tężec, zatrucie strychniną lub hipokalcemię. 4. Otcena kliniczna. Dość często wywiad nie ujawnia okoliczności ukąszenia, gdyż pacjent nie ńi.tisi wiedzieć, że został ukąszony. Jeśli istnieją wątpliwości, należy wykluczyć inne poważne przyczyny bólu brzucha i bólu zamostkowego. a. B a d a n ia la b o ra to ry jn e . U wszystkich pacjentów z. poważnymi objawami należy wykonać badanie morfologii krwi. oznaczyć stężenia elektrolitów, azotu mocznika i kreatyniny w surowicy, zbadać układ krzepnięcia ora/, wykonać badanie ogniw moczu. b. B a d a n ia d o d a tk o w e . Badanie iiKfl może ujawnić zmiany podobne
79a
I).
O b ja w y m iejsco w e. Ukąszenie niekiedy jest bolesne, ale może również live nie zauważone. Ból stopniowo narasta przez ! 2 li. Może się pojawić obszar rumienia otoczony białą obwódką skóry o obktirezonych naczyniach krwionośnych. W środku może się utworzyć ciemnoczerwony pęcherzyk, przypominający środek larc/.y. Uszkodzone miejsce powoli się powiększa, pęcherzyk pęka, po kilku dniach powstaje owrzodzenie. Zajęte mogą być głębiej leżące tkanki, nawet mięsnie. Nad dużym obszarem uszkodzonych tkanek tworzy się czarny strup. Opisane zmiany skórne mogą być bardzo bolesne. O b ja w y ogólne. Mimo że w przypadkach ukąszenia prze/ samotnicę objawami wysuwającymi się tur plan pierwszy są uszkodzenia skóry i tkanki podskórnej, u ofiary można zaobserwować dreszcze, gorączkę, pogorszenie się samopoczucia, nudności i wymioty. U dzieci, rzadziej u dorosłych, może dojść do wewnątrz naczyniowej bemolizy, krwotokow, zespołu rozsianego wykr/.epiania wewnątrz naczyniowego (DIU), maloplylkowości, niewydolności nerek i śmierci.
X W rozpoznaniu
ró ż n ic o w y m należy wziąć pod uwagi; ukąszenia przez inne owady (dużo częstsze), rany klnie, zakażenia miejscowe, ciała olic.e oraz zmiany skórne w przebiegu chorób zakaźnych luli układowych.
d.
Lecz en ie, beczenie, ukąszeń samotnicy to zagadnienie będące przedmiotem sprzecznych opinii, z ealą pewnością jednak istotne jest w lej sprawie m iejsco w e postępowanie podtrzymujące i ostrożne mycie wodą z mydłem. Istnieją wskazania do zastosowania p ro fila k ty k i przcciw lężc.o w ej. Należy dokładnie nadzorować parametry życiowe i wydalanie moczu. u. .Steroidy. Wielu autorów zaleca ogolne zastosowanie steroidów u ukąszonych pacjentów, lecz nie później niż Tl h po wypadku. Podaje się dożylnie metylpredmzołon w dawce 100 mg, a następnie prednizon doustnie ... przez 5 dni. i). Wykazano skuteczność dapso nu stosowanego w dawkach 50 200 mg na dobę w leczeniu zmian skórnych. c. A n ty b io ty k i i leki p rz e c iw b ó lo w e powinny hyc stosowane w razie potrzeby w przebiegu choroby. d. Z a o p a trz e n ie ra n y . W celu optymalnego leczenia rany dobrze jest skonsultować się. z chirurgiem. Zalecane w przeszłości wycięcie zmiany nie poprawia, jak się okazuje, skutków odległych.
i). Decyzja co do przyjęcia do szp itala n. Wypisanie do dom u. Jeśli nie obserwuje się charakterystycznych objuwow, a przesłanki, że doszli) tlo ukąszenia przez samotnicę, są nikle, to dalsze leczenie powinno się odbywać w trybie ambulatoryjnym. b. ¡H o sp italizacja. Wszyscy pacjenci z objawami zatrucia jadem powinni być przyj mowani do szpitala i wnikliwie obserwowani pod kątem hemolizy i innych powikłań. Niezbędna może się okazać dializa. Jeśli obserwowane objawy ogolne są poważne lub stwierdził się hemolizę. konieczne może się okazać przyjęcie na oddział intensywnej terapii.
I).
3. W ro zpo znan iu ró ż n ico w y m należy uwzględnić ukąszenie przez węża, ranę klulą lub inne urazy, użądlenia przez owady, zatrucie lekami i ukąszenia przez pająki. "Objawy miejscowe wymagają jedynie postępowania miejscowego i wnikliwej obserwacji, Pacjenci z poważnymi objawami ogólnymi i niewydolnością oddechową wymagają nadzoru na oddziale intensywnej terapii oraz, wykonania szeregu badań laboratoryjnych. Gazometria krwi tętniczej pomaga ocenić stan wydolności układu oddechowego pacjenta.
4. O c e n a k lin ic z n a .
5.
Leczen ie
polega na jak najszybszym transporcie ofiary do szpitala, umie,1szczenili lodu w miejscu użądlenia i przywiezieniu z pacjentem .skorpiona sprawcy w celu idenlylikacji. Jeśli obserwuje się niepokojące obja ,/. loj konieczne może się okazać rozpoczęcie czynności rcsuscylncyjnych.
a. P o stę p o w a n ie przed,szpitalne
I). W
(!)
Skorpiony są pajęczakami nocnymi, które zamieszkują południowozachodnie stany I ISA. Są uzbrojone w żątllo ogonowe, z dwoma gruczołami jadowymi. Wici alim ków jest względnie nieszkodliw a, ii ich użądlenia zwykle wywołują odpowiedz miejscową, podobną do obserwowanej w przypadkach użądleii pszczelii t. W skład pulu skorpiona koroweuo (i i'itlinn>i
c h w ili p rz y ję c ia do szp itala A n a lo k s y n ę p rz e c iw ja d o w ą należy podać nego zatrucia jadem.
we
wszystkich przypadkach p o w a ż
(2) Pacjenci, u których rozwinęły się poważne objawy ogólne lub tlosz.lo do reakcjianalilaklyczuej, mogą wymagać tlenoterapii, intubacji i w sp o m a g a n ia oddechu. (3) A tr o p in a może być przydatna w zapobieganiu objawom cholinergicznym; należy dobrać dawkę odpowiedni!) do nasilenia objawów cholinergicznych. (4) D ia ze p am jest skuteczny w przeciwdziałaniu drgawkom i skurczom mięśnio wym. (5) O p ia ly tmorliiia i pelydyna) i b a r b it u r a n y są p rz eciw w sk a za n e , gdyż prawdopodobnie nasilaj;) toksyczne działanie jadu. 6.
D e cy z ja co do p rz y ję c ia do sz p ita la . Wszystkie ofiary powinny być obserwowane przez, 2-1 h. Dzieci należy przyjąć do szpitala i wnikliwie monitorować. Pacjenci z, wyraźnymi objawami powinni być również, przyjmowani tlo szpitala, a jeśli objawy są poważne, przekazywani na oddział intensywnej terapii.
U ż ą d le n ia p rzez o w a d y b ło n k o sk rz y d łe 1. O m ó w ie n ie a.
! Iżądicnia skorpionów i.
Objawami ukąszenia przez skorpiona z. gatunku (2 .smilpiiininis są; silny ból w miejscu użądlenia, obrzęk i występujące z pewnym opóźnieniem zdrętwienie, /raniony obszar jest nadwrażliwy, a jeśli jest umiejscowiony na kończynie, może dojść do jej porażenia. O b ja w y ogolne. Neurolok,syna jest silnie cholinergiczna, można więc obserwować nadmierne ślinienie się, zamazane widzenie, skurcze mięśniowe, nadciśnienie, i trudności z oddychaniem.
a. O b ja w y m iejsco w e.
O c e n a k lin icz on
a. 'Wywiad i b a d a n ie p rz ed m io to w e prowadzą do podejrzenia lub potwierdzenia. Obserwacja i powtarzane przez kilka dni badanie mogą hyc niezbędne do potwierdzenia rozpoznania. Trudno o wczesne rozpoznanie bez dowodu w postaci sprawcy ukąszenia pająka lub owada. I>. Badania la b o ra to ry jn e . Morfologia krwi obwodowej, .stężenie, jouow w surowicy, badanie ogólne moczu, koagulogram i m onitorow anie czynności serca to badania, które powinno się wykonać u ofiar z ogólnymi objawami stwierdzonymi po ukąszeniu przez pająka. Pacjenci, u których doszło do masywnej hemolizy, mogą wymagać przetoczenia krwi. stąd konieczność oznaczenia grupy krwi i prze prowadzenia próby krzyżowej. 5,
2. O b ra z k lin ic z n y
Do błonkoskrzydłych zalicza się m.in.: pszczoły, osy, szerszenie i inne o w a d y z ro d zin y Yespiiltie, w s/ystk o żern e, w ę d ru ją c e m ró w k i z ro d z in y Sotenopsis i m ró w k i zbożowe z ro d z a ju Pogoiioinyniic.y. o w a d a będącego sp ra w c ą może być trudne poza przypadkami użądlenia przez pszczołę, klorn pozostawia swoje żątllo (z. doczepionym woreczkiem jadowym). Żądlą pozostałych błonkoskrzydłych chowają się i mogą być wykorzys tywane przez nie wielokrotnie, Patogeneza. Wstrzyknięty jad może zawierać histaminę, seroloninę, aminy, łosilolipazę, hiahirnmdazę i inne substancje; skiatl jadu różni się w zależności od gatunku owada. Niektóre ze składników mogą być odpowiedzialne za wywoływanie reakcji uczuleniowych. Odczyny toksyczne po użądlenineh przez błonkoskrzydłe są dose częste w .Stanach /.jednoczonych. Jest pięć typów reakcji Uta użądlenia błonkoskrzydłych: - ' , i.
1). R o z p o z n a n ie
c.
'iŁ
7*>}J
| Rozdział 2.1 X li
to znaczny obrzęk, ból i rumień w miejscu użądlenia. Jeślj uraz dotyczy okolic ust lub gardła, lo może dojść do zblokowania drożności dróg oddechowych. Mrówki z. rodziny Sohm opsis i mrówki zbożowe mogą żąd/jy’ kilkakrotnie, wywołując miejscowe uszkodzenie tkanek, powstawanie pęcherzy i silny ból. (2) R e a k c ja tok sycz n a. Objawy ogólnouslrojowc mogą się pojawić w przypadkach mnogich (ponad 10) użądleń z. powodu narażenia na działanie dużej dawki substancji trujących. W takich przypadkach obserwuje się wymioty, zawroty głowy, utratę przytomności, obrzęki i biegunkę, baczne użądlenia mogą być przyczyną drgawek i śmierci, jakkolwiek przypadki tego typu są rzadkie w Stanach Zjednoczonych. Spotykane obecnie w południowych Stanach Zjed noczonych pszczoły afrykańskie (pszczoły mordercy) żądlą słabiej od innych gatunków pszczół, lecz skutki ich ataku mogą być bardzo groźne (nawet śmiertelne), gdyż ofiary zazwyczaj są żądlone przez wiele owadów. (3) R e a k c ja a n a fila k ty e z n a jest główną przyczyną zgonów związanych z użąd leniem przez pszczoły lub osy. Alergen będący składnikiem jadu, tworząc kompleks z przeciwciałem, może wywołać ogólnouslrojową reakcję anafilaklyc/.ną. W kilka minut sąi uwalniane: histamina, wolno działająca substancja analilaklyczna (.v/mr-re<(e//;/,ę sub slttnce o j iiita i> liy la \i.\ SRS-A) i inne substancje wywołujące uogólnioną pokrzywkę, świad. suchy kaszel i sapanie. Do poważnych objawów należą: zaburzenia oddychania, skurcz oskrzeli z wy dzielaniem krwistej, pieniącej się. wydzieliny, sinica, skurcze mięśniowe, nudności i wymioty, świst krtaniowy, spadek ciśnienia tętniczego, wstrząs, utrata przytomności i śmierć. (41 R e a k c ja opóźniona przypomina chorobę posurowiczą i objawia się bólem głowy, pogorszeniem samopoczucia, uogólnionym świądem, gorączką i cechami zapale nia wielo,stawowego. Objawy te pojawiają się po 10 15 dniach od użądlenia. (5) R e a k c je n ie typ o w e. Do rzadkich reakcji należą: encefalopatia, zapalenie naczyń, zapalenie nerwów i zaburzenia autonomiczne.
N a g le zagrożeniu śro d o w isk o w e j
Jeśli obserwuje się skurcz oskrzeli, istnieją wskazania do zastosowania alh u tero ln z n aw ilża cza . Jeśli skurcz oskrzeli jest bardzo silny, może być konieczne wykonanie in tu b a c ji d o te liaw ie że j. (3) Pacjenci, u których dos/.lo do spadku ciśnienia tętniczego, wymagają przetacza nia dużych objętości płynów infuzyjnych: jeśli hipotensja nie ustępuje, stosuje się wlew d o p a m in y. (2 )
(1 ) R e a k c ja m iejsco w a
r \
2. W ro z p o z n an iu ró ż n ic o w y m należy wziąć pod uwagę zakażenie, uraz. miejscowy, elalo obce oraz, choroby skóry. Większość pacjentów dobrze pamięta chwilę bolesnego użąjjUpui-a, ale i tak rozpoznanie owada winowajcy może być bardzo trudne. Jeśli doszło do reakcji anaiilaklycznej, to wywiad może być niemożliwy do zebrania: w takich przypadkach niezbędne jest dokładne zbadanie skóry w celu odnalezienia miejsc u/ądlcń. 3.
Jeśli obserwowane objawy są niepokojące, należy wykonać badanie morfologii krwi obwodowej, gazometrię krwi tętniczej, radiogram klatki piersiowej i It K G . Wskazane są monitorowanie czynności serca i wnikliwa obserwacja.
O c e n a k lin ic z n a .
4. Le cz en ie ;t. R e a k c je m iejsco w e.
I),
Jeśli żądło znajduje się w ranie, należy je wyskrobać (nie wycisnąć) na zewnątrz. Rana powinna być dokładnie wymyła, a następnie powinno się przyłożyć do niej lód. W celu zmniejszenia niekorzystnych objawów można podać doustnie leki p rzeeiw hislam inow e i przeciw bólow e. W przypadkach przebie gających ze znacznym obrzękiem wskazane są unoszenie użądlonej kończyny i douslun podaż steroidów. R e a k c je u n a fila k ty c z n e leczy się stosując p o stęp o w an ie m iejscow e, dożylną podaż p ły n ó w , lek i pr/.eciw lii.slaniinow o (dożylnie 50 100 mg dilenhydramiiiy) i ste ro id y (dożylnie 125 mg melylpredni/olonu lub również dożylnie 2 mg/kg hydrokortyzoiui). (i) Jeśli pojawiają się objawy zagrażające życiu, należy podskórnie podawać adrenalinę 0,3 - 0,5 ml w rozcieńczeniu 1:1000 co 10 15 min.
799
5.
D e cy z ja co do p rz y ję c ia do sz p ita la
Pacjenci z niewielkimi zmianami miejscowymi mogą być po zastosowaniu leczenia objawowego zwolnieni do domu. b. H o s p ita liz a c ja . Każdy chory z objawami ogólnymi musi być leczony i wnikliwie obserwowany, a gdy objawy nie ustępują, przyjęty do szpitala. Pacjenci, u których rozwinęła się reakcja anafilaktyezna. wymagają nadzoru na oddziale intensywnej terapii. c. Pacjenci /, bardzo silną reakcją na użądlenia przez błonkoskrzydłe wymagają leczenia dłu go falo w ego . Chorzy ci powinni być przekazani do immunologa w celu przeprowadzenia u nich odczulania. Pacjentom rozwijającym silną reakcję układową należy przepisać trzy zawierające adrenalinę zestawy służące do udzielania sobie pomocy w przypadkach użądlenia (po jednym zestawie do samochodu, do domu i do noszenia podręcznego). Zaleca się takim osobom noszenie bransoletki lub innej tabliczki informującej o ich uczuleniu. ¡1. W y p is a n ie do d o m u .
U li(IJR A Z Y
Tj
S F O W O D O W A N IŚ
PR Z EZ
JA D O W IT E
Z W IE R Z Ę T A
M O R S K IE
O m ó w ie n ie
1. Ponad 2000 gatunków zwierząt żyjących w oceanach wytwarza groźne dla człowieka jady. W miarę stałego zwiększania się liczby osób uprawiających sport lub wypoczywa jących nad wodą rośnie liczba ofiar spotkań z jadowitymi zwierzętami morskimi. Ponadto coraz, więcej ludzi posiada akwaria z. wodą słoną, stając się lvm samym grup.') ryzyka mimo oddalenia o setki mil od oceanu! Większość urazów tego typu powstaje, gdy ofiara wchodzi w kontakt ze .stworzeniem, które nieruchomo znajduje się w wodzie. Jadowite zwierzęta morskie na ogól nie są -- agresywne, a wiele z nich w ogóle nie ma zdolności poruszania się. 2.
3. Omawiane urazy można podzielić na trzy typy w zależności ml mechaiń/.mu przekazywania jadu: ukąszenie, oparzenie nematocyslami lub użądlenie, a. U kąsz en ie. Znane są przypadki śmiertelnych ukąszeń ludzi przez węże morskie i ośmiornice, które wydzielają jad ze swoich gruczołów ślinowych i przekazują go tym samym do rany. Nie wyprodukowano anatoksyny; leczenie jest obja wowe. I>. O p a rz e n ie iie in u to cy stu iiii. Jamochłony (żeglarz portugalski, koralowiec ognisty, osy morskie, anemony morskie ora/ inne meduzy i korale) w celu /.dobywania pożywieni;) i samoobrony wykorzystują parzące organelle komórkowe, zwane nematocyslami. Większość jamochłonów wiedzie osiadłe tryb życia (,v
l\ o / il/ in l
:
XI
N a g li:
A
miku. liczby opróżnionych uematoeysl i reakcji ofiary na jad. Większość tyc|, zalnio lo drobne o|)arz.enia, jakkolwiek może dojść do śmiertelnej reakcji aiialilaf tycznej; największym niebezpieczeństwem jest ryzyko ulonięcia bezpośrednio p0 oparzeniu lub w przebiegu reakcji alergicznej na jad. e. Użądlenie. ’/.wierzęlami wyposażonymi w nar/adv żądlące s:j: jeżowce, pijawki raje. rozgw iazdy, skorpiony morskie.' sumy, skrzydlice i niektóre ślimaki. <>brt»z kliniczny 1. Ukąszenia. Często miejsce ukoszenia jesl bolesne. W zależności od gatunku sprawcy trucizny i ukąszonego miejsca. Mogą się pojawić różne objawy neurologiczne Krwawienie zazwyczaj nie stanowi problemu, jeśli nie zostało uszkodzone jakieś duże naczynie. 2. Nematoeysty wywołuj;) uczucie pieczenia i zmiany rumieniowe w miejscach, gdzie jad przedostał się do skóry ofiary. Objawy mogą się utrzymywać przez kilka dni. Obserwowane objawy ogolne moga polegać na nudnościach i wymiotach skurczach mięśniowych, obrzęku naczyniowym i niewydolności oddechowej. Pacjenci ci sa narażeni na zakażenia rany. reakcję typu ..około eiala obcego” i opóźnione tro jenie się. 3. i Iżądieiiin a. '/¡glin ryb k o stn o s z k icle lo w y ch . l)o zranień na skutek kontaktu ze znajdującymi się na płetwach żądłami ryb koslnoszkielelowyeh dochodzi najczęściej w wyniku nastąpnięcia lub chwycenia w trakcie połowu bądź. prac w hodowli akwarystycznej. Objawy i toksycznosc zależ;) od gatunku ryby. b. 5l/ąd lcniu sumów są bolesne i prowadzą do powstania miejscowego stanu zapalnego. c. Użądlenia przez skorpiony morskie są uważane za najbardziej bolesne spośród wszystkich użądlen zwierząt. W ich wyniku powstaje miejscowy obrzęk, stan zapalny i rumień; objawami ogólnymi mogą być duszność, spadek ciśnienia tętniczego, pocenie się i utrata przytomności. d. I (żądlenie przez .jedną z ry b z, ro d za ju S y m tn c ijti może być śmiertelne w ciągu I h może dojść do zatrzymania krążenia. e. U ż ą d le n ia ra i. W połowic długości swego ogona, podobnego do bata, raje mają żądło. Drażnione lub nadepnięte, wyginają swój ogon ku górze i przekłuwają skórę ofiary. Ż ą d ło jest otoczone pochewką zawierającą gruczoły jadowe. Wniknięcie żądlą w ranę jesl bardzo bolesne, rozwija się stan zapalny, któremu Iowar/.ys/.ą objawy ogólne: ślinienie się, biegunka, utrata przytomności, nudności i wymioty, skurcze i drżenia mięśniowa:, drgawki oraz zaburzenia rytmu serca. I‘. Użądlenia przez jeżowce. Jeżowiec wydziela truciznę na powierzchni swoich długich kolcowe Kolce przekłuwają skórę ofiary jeżowca: mogą ułamywać się wjej ciele, w y w o łu ją c reakcję typu ..około eiala obcego” z, silnym piekącym holem. Rzadko obserwuje sic objawy ogólne, g. Użądlenia przez .ślimaki. Niektóre ślimaki mają cewkowy gruczoł z kilkoma ząbkami, które, przekłuwają skórę i umożliwiają przedostawanie się jadu do wnęli/.J ofiary trzymającej w danej chwili muszlę. Trucizna działa na mięsnie szkielelowe, porażając je. Slailkami jej działania mogą być: słabość mięśniowa, dwojenie, zamazana mowa, niewydolność oddechowa i śmierć. Rozpoznanie różnicowe. Na ogol trudno jesl ustalić z powodu olbrzymiej liczb) jadowitych stworzeń oceanicznych jakie zwierzę było sprawcą urazu. I .epięj zoll(;,|.i towani pływacy i nurkowie potrafią rozpoznać lub dokładnie opisać zwierzę. ' L spowodowało incydent.
/.i;' i .
m:
su u lo w is k u w e J
801
Ocena kliniczna. Wywiad i badanie przedmiotowe ułatwiają ustalenie właściwego rozpoznania. W wiil szosu przypadków leczenie objawowe jesl w pełni wystarczające. Jeśli istnieje podejrzenie obecności ciała obcego w ranie, należy wykonać radiogramy lub kserogramy tkanek miękkich. Le cz en ie
1. Ratunek. Ofiarę należy przede wszystkim wydobyć z wody, aby zapobiec utonięciu. Reakcjom anafilaktycznym należy przeciwdziałać, nim rozpocznie się zaopatrywanie rany. 2. Unieszkodliwianie jadu. Większość jadów można unieszkodliwić w czasie udzielania pomocy przedszpitnlncj. a. Miejsca o p arzo n e przez nemolocysly należy przepłukać morską wodą (woda słodka może spow odow ać opróżnienie uem atoeysl). Miejsce oparzone należy przemyć oclem w celu inaklywaeji uematoeysl. Uszkodzony obszar skóry należy posypać talkiem lub posmarować kremem do golenia i oskrobać nożem w celu usunięcia uematoeysl. Następnie zaleca się posmarować tę powierzchnię kremem zawierającym steroidy. Wskazane może być zastosowanie Icków przeciwhislummowych, środków przeeiwindowych, antybiotyków i postępowania przeciwlężcowego. Pacjenci z silnymi objawami zatrucia jadem i ci, u których doszło do reakcji anafilaklyoznej, powinni hyc hospitalizowani i poddani leczeniu w zależności ód wskazań. 1». R a n y k ln ie zmuszają chi poszukiwania eiala obcego i ewentualnego usunięcia go.
w yłącznie
802
| Rozdział 21___________
N a g le zagrożenia śro d o w isk o w e I
!'7,Vnin/TiA N I A K O N T E O 1, N E
- ((’) Podaż, rurosemidu lub innych środków mo czopędnych (|)) Wkładanie ciasnych skarpetek i wzmożone przyjmowanie soli (|i) Przykładanie lodu do stóp 1 7, Czym przede wszystkim różni się udar ciepl ny od wyczerpania upałem?
W s k a z ó w k a : Po każdym pytaniu lub niepalnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literami). /, każdego ich zestawu wybierz jed ną, n ajlep sz ą
odpowiedź
lub jedno, na ¡1 ładniejsze
uzupełnienie.
.«A—
I. I lipotei\rua nazywti się obniżenie głębokiej (A) przebiciu wszystkich pęcherzy, wypełnio nych zarówno płynem surowiczym, jak temperatury ciała poniżej i krwi)), oraz przyjęciu pacjentki do szpi (A) .V2"(' tala i li ł .¡/ "C v . . , (li) natychmiastowej amputacji pozbawionych ; (O) O V czucia, nicdokrwionycb paluchów (D ) tir o (C) zwolnieniu pacjentki do domu /. zalece ( l i) .28"t ' niami unoszenia stóp i ogrzewania ich kocem elektrycznym oraz ponownego tJ.stolnijn odruchem zanikającym u pacjen zgłoszenia się do lekarza po upływie 6 dni tów w hipolermii jest ten sam odruch, który (I)) przyjęciu pacjentki do szpitalu w celu pierwszy pojawia się podczas ogrzewania. Od wnikliwej obserwacji i uniemożliwienia ruchem tym jest kontaktu z czynnikami zakaźnymi oraz możliwej amputacji (A) odruch kolanowy (li) opracowaniu chirurgicznym pęcherzy, (ii) odruch skokowy przepisaniu leków przeciwbólowych i na (<’) odruch na nurkowanie tychmiastowym skierowaniu do domu (’! ) ) odruch z m ięśnia d w ugłow ego opieki (li) odruch podeszwowy 3. Który z poniższych mechanizmów jest od powiedzialny za największy odsetek utraty cie pła u ,suchej osoby w normalnym sianie rnela bolicznym, narażonej nu działanie nieruchome go, zimnego powietrza1/ (A) ( li) (C) (I)) (Ii)
Promieniowanie Przewodzenie Oddychanie Konwekcja Parowanie
4. 78-letnia kobiet)) w sianie splatania została znaleziona poza domem w styczniowy mroźny dzień. Na podeszwnwej i grzbietowej powierz chni stóp pacjentki powstały duże pęcherze, a pozbawiona czucia paluchy sit zimne i ciem nomarmurkowate. W przypadku tej chorej roz poznano odmrożenie. Po ogrzaniu prawidłowe postępowanie powinno polegać na
5. (Idy temperatura otoczenia przewyższa tem peraturę ciula, najbardziej wydajnym mechani zmem rozpraszania ciepła przez ludzki orga nizm jest (A) (li) (C) (I >) (li)
konwekcja przewodzenie oddychanie promieniowanie parowanie
6. 58-letni mężczyzna wyjechał do Panamy w celach naukowych. W gorącym, wilgotnym klimacie pojawiły się u niego obrzęki sl<>|> i kostek. Jaka jest najlepsza metoda leczenia obrzęków powstałych gorąca”? (A) Unoszenie nóg w spoczynku (li) Picie większych ilości wody i wzmożone przyjmowanie soli
(A) Glębokii temperatura ciała ofiar udaru cie plnego zawsze przekracza -I0”(' (II) Ofiary wyczerpania upaleni pocę się, niw przebiegu udaru cieplnego pocenie się ustaje ,((') U ofiar udam cieplnego dochodzi do zabu rzeń świadomości ([)) U wyczerpanych upaleni zazwyczaj nie dochodzi do spadku objętości krwi krążą cej, u w przebiegu udam cieplnego zwykle występuje hipowolemia (fi) Zaburzeniu świadomości obserwuje się w przebiegu udaru cieplnego i wyczerpania gorącem; ofiary udaru cieplnego nie pocą się 8. Które z, poniższych twierdzeń różnicujących klasyczny i wysiłkowy udar cieplny jest praw dziwe? (A) U ofiar wysiłkowego udaru cieplnego nie dochodzi do rabdomioliz.y i niewydolności nerek (II) Ofiary klasycznego udaru cieplnego z re guły są spocone (C) Czynnikami ryzyka wysiłkowego udaru cieplnego są: podeszły wiek. nieposiadanie klimatyzatora lub wentylatora, przyjmowa nie dużej ilości leków (I)) Wysiłkowy udar cieplny najczęściej doty czy młodych, do chwili wypadku zdro wych osób, które zbyt gorliwie wykony wały ćwiczenia lub pracę fizyczną |H) II osób z zaburzeniami psychicznymi i chorobami przewlekłymi rzadko rozwija się klasyczny udar cieplny ')■Który z wymienionych leków ma zasloso
wnie w leczeniu złośliwego zespołu neurolep tycznego (NMS) i hipertermii złośliwej? (A) Stosowany dożylnie glukonian wapniowy (II) fiuro.scmid C) Danlrolcn (I/) Dilenhydriimina (I1-) Antagonisty wapni))
803
10. Alpinista wspina się na bardzo wysoki) górę. Zaczyna mu dokuczać obustronny czoło wy ból głowy, traci apetyt, jest zmęczony i słabnie. W nocy nie może zasnąć, jest coraz bardziej zmęczony, czuje się coraz gorzej. Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie i od powiednie do niego leczenie to
(A) choroba górska; w leczeniu stosuje się acelazolamid, nawodnienie, odpoczynek, a jeśli to możliwe tlen, w razie zaś pogłębiania się objawów zejście na mniej szą wysokość (I!) obrzęk mózgu; w leczeniu stosuje się stero idy i noclegi co noc tut większej wysokości aż do całkowitej aklimatyzacji ((’) choroba górska: w leczeniu konieczny jest odpoczynek, zwiększona podaż plynow. oddychanie z zastosowaniem worka w celu zwiększenia stężenia dwutlenku węgla i pobudzenia ośrodka oddechowego, podej ście na większą wysokość w celu szybszej aklimatyzacji tU) obrzęk mózgu: nie ma konieczności lecze nia, gdyż alpinista wyzdrowieje, gdy wej dzie na większą wysokość (li) obrzęk pluć ( H A P I i ) ; stosować tleiioterapię i zejście tut niniejszą wysokość I I. Które ze schorzeń związanych z przebywa nicm na dużej wysokości jest obciążone naj większą śm iertelnością? (A) (B) (C) (D)
Choroba górska Obrzęk mózgu typu ilAGIi Obrzęk pluć typu MAPI? Ślepota śniegowa
12. Większość poważnych schorzeń powsta łych podczas nurkowania jest skutkiem (A) (li) ((') (O)
barolraumy choroby kesonowej zalorowości powietrznej barolraumy zanurzeniowej
N a id e zagru/enia .a <<
| K u / d z ia l
j. 5. -I konia dziew czynka została w ydobyła spod powici'/.chui w ody, jesl a reafiyw u n . ()p ic fu n o w ic nie potrafią powiedzieć, co .sie /. nią działo pr/e/, kilka iiiinul poprzedzających od nale/.ieme. l ’o w yd o b yciu z w o d y .slwierd/.ano u o fia ry oznaki życia, lecz w drodze do s/.pilala d/icckn /.marlo, nie będąc resuscylowane. W ł a ściw e określenie śm ierci dziecka lo
(Al uionięcic (II) utonięcie" wionie >(') reakcja zanurzeniowa (I ">) podlopicnic ( l i ) zespól po/.nmir/eniowy |popodlopicniow y|
¡4. Która z cccii wymienionych poniżej jesl eliarakleryslye/na dla większości węży jadowi tych żyjących na obszarze ,Sianów Zjednoczo nych i ( A ) Okrągli" oczy ( I ! ) Nieobecność dziu raw ych zębów jadowych ( 0 ) N ie w ie lk ie w głębienie pomiędzy oczami
a nozdrzami węża (1)) D w a rzędy łusek od łuski odbylniczej do jednej Irzecioj długości mierzonej o(| ogona
(li) Owalna głowa 15. Śm iertelność w przypadkach piorunem w czło w iek a wynosi
uderzenia
(A ) 10% (IS) .10% ( O ) 7 .5 % (D )
90%
(II)
100%
Wskazówka: Po każdym pytaniu lub niepełnym Iwierdzeniii (zawierającym słowo NIK lub I"AI'„S/.YWK) umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych lilerami). ’/. każdego ich zestawu wybierz jedną, najlepszą odpowiedz, lub je d n o , n a jtra fn ie j sze uzupełnienie. K(>. Spośród wymienionych czynników czyn nikiem ryzyka hipolermii Nlli jesl (A) (15) (( ') (Di (10
I
805
.'1
wypadek bądź. uraz choroba psychiczna aklimaly/aeja spożycie alkoholu rasa
17. Użądlenia i ukąszenia przez błonkoskrzy dłe zdarzają sic dość często. Które, z, twierdzeń opisujących le użądlenia i ukąszenia jesl KADS Z Y W Ii'.'
(A) Testy skonie i odczulanie są wskazane u wszystkich pacjentów, u klórych obser wowano silne reakcje ogóluouslrojowe (15) Tragiczne skutki użądleń przez hionkoskrzydle najczęściej są spowodowane tok sycznym działaniem ich jadu ((0 Zestawy przeciwko użądleniem pszczół (sprzęt automatycznie wstrzykujący adre nalinę) powinno przepisywać się pacjeflinm uczulonym na jad błonkoskrzydłych (U) Pszczoła miodna jesl /.dolna do jednokrot nego użądlenia; pozostawia ona w ciele ofiary żądło z dołączonym woreczkiem jadowym (li) Pszczoły afrykańskie (pszczoły mordercy) żądlą słabiej; z każdym użądleniem zmniejsza się dawka jadu
\
f7 iI)F O W IE D Z I
I W YJAŚNIENIA
I, O d p o w ie d ź C |ll A I a|. Ilipolermia jest ohniżenieni głębokiej temperatury ciała do ; I5 " ( '.
i. ()d|io\viedż A (11 A ! d (.5) (c)|. Odruchy: skokowy, na nurkowanie, z mięśnia dwugłowe go i podeszwowy znikają wcześniej i pojawiają się później niż odruch kolanowy. Gdy głęboka leinperalura ciała spadnie poniżej .52'“<', obser wuje się osłabienie odruchów; odruchy zanika ją, gdy głęboka leinperalura ciała spadnie poni żej 2(V’(\
;
O d p o w ie d ź K ( I I I A 3 a|. Parowanie jesl najskuteczniejszym mechanizmem Iracenia cie pła. Prostą metodą maksymalizacji utraty ciepła u przegrzanego pacjenta jesl zwilżanie lub oblewanie nagiego eiala chorego ciepłą wodą i owiewanie powietrzem z. wenlylalora. Zimna woda powoduje skurcz naczyń krwionośnych i tym samym pogarsza warunki utraty cieliła. 5.
(>. O d p o w ie d ź A |llł 15 5 a|. Obrzęki kończyn dolnych Iworzą się łalwo u niezaaklimalyzowanyeh slarszyeh osób, które narażone na tropi kalne upały są zmuszone do długolrwakigo siedzenia lub siania. lirak dowodow skińeezności leczenia środkami moczopędnymi. Obrzęki łalwo ustąpią po uniesieniu nóg, aklim alyzaęji lub po powrocie do klimatu kraju pochodzenia. Stoso w anie zwiększonej podaży soli i w o d y nie odgrywa roli w zwalczaniu obrzęków ,,z gorą ca”, a wkładanie ciasnych skarpetek jesl zbyte czne w zapobieganiu leniu łagodnemu, samoist nie iisląpitiącenni zaburzeniu.
3. Odpowiedź. A |lł A ł c ( l !|. U .suchej osoby wnormalnym stanie metabolicznym, narażonej mi działanie nieruchomego, zimnego powietrza promieniowanie odpowiada za ss bv.< ulraly ciepła. Ilość Iraeoitego w len sposoh ciepła założy od różnicy pomiędzy temperaturą po wierzchni ciała a temperaturą otoczenia. Jeśli leinperalura oloczenia jesl większa od tern peralury ciała, lo parowanie slaje się głównym mechanizmem ulraly ciepła przez organizm (wnormalnych warunkach odpowiada za 10% 7, O d p o w ie d ź (' |III (' 2: III I) I a, 2|. Udar ulraly ciepła). Pozostałe mechanizmy sąi od cieplny jesl sianem nagiego zagrożenia życia. powiedzialne za mniejszy odselek ulraly ciepła Charakteryzuje się wysoką gorączką tliy/H-r(przewodzenie 3% . konwekcja około l>vr<'\iti), której towarzyszą objawy neurolo 10%, oddychanie 2 -9 % ) . giczne lub zaburzenia świadomości. U pacjen tów wyczerpanych gorącem nie obserwuje się ■I. Odpowiedź. I) |ll 15 5 e, (>|. Wszyscy zaburzeń świadomości. Pocenie się lub jego pacjenci z wyraźnymi odmrożeniami wymagają brak są objawami nieswoistymi; w obu schorze przyjęcia do s/.pilala w celu wnikliwej obser niach pocenie się może być slwierdzane bądź wacji i chirurgicznego y.aopalrzenia ran. nie. Wiele ofiar udaru cieplnego, chłodzonych W miarę, możliwości należy minimalizować w czasie transportu, dociera do szpitala /. prawi » nich ryzyko zakażenia. W leczeniu stosuje się dłową lub jedynie nieznacznie podwyższoną unoszenie kończyny, itloc re/y/, codzienną bal- temperaturą eiala. Knlerapię i leczenie zakażeń oraz dąży się do uzyskania naturalnego oddzielenia tkanek mar 8. O d p o w ie d ź O jlll i) I d (2)|. Wysiłkowy twych. Zabiegi na pęcherzach są przedmiotem udar cieplny najczęściej dolyezy młodych, sprv.ccz.iiyt;11 opinii; więks/osi autorów zaleca zdrowych osób, które, zbył gorliwie wykonywa »Obarczanie pęcherzy wypełnionych płynem ły wysiłek fizyczny w upale (np. sportowcy, surowiczym w celu ułatwienia gojenia się rany; żołnierze). U ofiar wysiłkowego udaru ciepl Kellerze krwotoczne (trzeciego stopnia) należy nego może dojść do rabdomiolizy i osi rej pozostawię nietknięte. Z, reguły z. amputacja niewydolności nerek. U osób w wieku pode »Icka się przez kilka tygodni lub miesięcy. szłym i ludzi ubogich najczęściej obserwuje się
!!()(>
I Rozdział 21
\--------------
klasyczny, a nie wysiłkowy udar cieplny. Oso by z zaburzeniami psychicznymi i chorobami przewlekłymi,^ podobnie jak dzieci i ludzie starsi, su gmpuńii podwyższonego ryzyka wy stąpienia klasycznego udaru cieplnego. W więk szości przypadków klasycznego udaru ciepl nego odnajdywane ofiary nie są spocone. ‘i. Odpowiedź C |lll K I - 2|. Dantrolen, osła biający kure/.liwośe mięśni, zmniejszający ich sztywność oraz obniżający podwyższoną tem peraturę. jest stosowany w obu tych rzadkich schorzeniach; w złośliwym zespole neuroleplycznym i w hipertermii złośliwej. 1(1. O d p o w ie d ź A | IV li 5|. Chorobę górską leczy się stosując odpoczynek, tlen, właściwe nawodnienie i wyżywienie, aklimatyzację oraz aeetazolainkl. W podostrej i ostrej chorobie górskiej stosuje się niekiedy deksametazon. W razie nicuslępowania lub pogłębiania się objawów konieczne staje się zejście na mniej szą wysokość. U ofiar choroby górskiej może dojść do obrzęku mózgu typu UACB (związa nego z przebywaniem na dużej wysokości) i/lub obrzęku płuc typu I-IAPfi. 11. O d p o w ie d ź ( ' |JV C|. Obrzęk pluć typu MAPIi (związany z przebywaniem na dużej wysokości) jest najczęstszą przyczyn;) zgonów związanych z przebywaniem na dużej wyso kości. Większość przypadków występuje po 2 -4 dniach od wejścia na wysokość powyżej 4500 metrów (Id 500 stóp). 12.' O d .i.»w ied ź I ) [ V A 2 b|. Zaturow ość powietrzna powstała na skutek zmian ciśnienia (DAli) jest główną przyczyną śmierci i kalec twa wśród płetwonurków. l)o krążenia obwo dowego przedostają się wskutek pękania tkanki płucnej pęcherzyki gazu, wywołując: powikłania udarowe i inne. Ujawnienie się objawów choroby bezpośrednio po wypłynięciu na powierzchnię (do 10 minut) jest charakterys tyczne dla zalorowośei powietrznej.
13. O d p o w ie d ź B | V I A I |. Jako utonięcie wtórne określa się przypadki śmierci, do któ rych dochodzi w krótkim czasie od podtopienia. Utonięcie to uduszenie będące skutkiem zanu
rzenia w cieczy. Pochopieniem nazywa się wszys tkie przypadki przeżycia poduszeniu się w wyni ku zanurzenia w wodzie. Jako gwałtowną reakcję zanurzeniową (imnwrsion symlrome) określa się przypadki nagiej śmierci po zetknięciu się z bar dzo zimni) wodą, będące skutkiem zaburzeń rytmu serca lub hradykardii. Zespól popodtopicniowy (postimmersUm .syiidmiiw} ma charakter zespołu niewydolności oddechowej typu doros łych (ARDS) i jest spowodowany wypłukaniem surlaklantu; rozwija się w ciągu pierwszych 72 li po epizodzie zanurzenia. 14. Odpowiedź (7 11X A 2 a|. Większość węży jadowitych żyjących na obszarze Stanów Zjed noczonych należy do rodziny C r o i t d i d a e (żniijowntyeh), mających niewielkie wgłębienie (na rząd służący do wykrywania ciepła) w okolicy szczelinowatych oczu. Cechami charakterysty cznymi C r o i t d i d a e są również: groioksztaltna głowa, pojedynczy rząd łusek ogonowych, zęby jttdowe (umocowane zawiasowo w przedniej części otworu gębowego) i (u grzechotników) grzechotki. 15. Odpowiedź B | VIII A I |. Uderzenie pioru nem w człowieka jest w 30% przypadków wypadkiem powodującym śmierć. 16. Odpowiedź C [II A I h|. Aklimatyzacja polegająca na powtarzających się narażeniach na działanie zimna prowadzi do zmian naczy niowych (np. przekrwienia, wzmożonego prze pływu krwi) spowalniających wychładzanie dłoni i kończyn i tym samym zmniejszających ryzyko wystąpienia urazu spowodowanego wy chłodzeniem i hipotermu. Wypadek bądź uraz, choroba psychiczna, spożycie alkoholu i rasa mogą być czynnikiem ryzyka. 17. Odpow iedż Sś |X K I c (3)|. Główną przyczyni) zgonów związanych z użadleniami przez błonkoskrzydłe są reakcje imulilaktyczne na antygeny' zawarte w jadzie pszczół, a n|l! skutki działania stibs-lancji trujących. Pacjentom rozwijającym silną reakcję układową na użąd lenie należy przepisać trzy zestawy przeciwko użądleniom przez pszczoły. Pacjenci ci powinni zostać zakwalifikowani przez specjalistę do przeprowadzenia odczulania.
Rozdział 22 Służby ra to w n ic tw a medycznego David C. Cone 'Hum. M. Skibiński
IH , ¡ H I S T O R I A S Ł U Ż B R A T O W N IC T W A IV !E D Y C Z N IiC O (Kmergency Medical --- Services - CMS) \ 1 X
j
i
W
przeszłości
1.
W o js k o w e
KM.S
Pierw,s/,e próby zorganizowania pniowej opiyki medycznej zostały podjęte podczas wojen napoleońskich i krymskich pod kierun kiem dra Jeana Dominii|iie’;i l.arreya, napoleońskiego lekarza pniowego. W o jn a secesyjn a przyniosła pierwsze namiastki opieki medycznej na polach bitew Stanów Zjednoczonych. Nie będijcy lekarzami „corpsmani” zostali przeszkoleni w celu niesienia podstawowej pomocy rannym żołnierzom w miejscu, gdzie leże,li. W trakcie i w o jn y ś w ia to w e j, II w o jn y św ia to w e j oraz w o jn y k o re a ń sk ie j stopniowa poprawa pniowej opieki medycznej, technik ewakuacji i wiedzy lekarskiej umożliwiły zwiększenie przeżywalno.śei.
;i. W o jn y n ap o leo ń sk ie i k ry m s k ie .
b.
c.
2.
C y w iln e KIYIS a. Pod koniec XIX
w. kilka dużych miast w Stanach '/.jednoczonych, szczególnie Nowy Jork i Cincinnati, zaprowadziło służby wyposażone w konne ambulanse. W służbach tych często pracowali lekarze. I). Aż do połowy XX w. rejony wiejskie nie posiadały służb wyposażonych w komie ambulanse; zamiast tego do transportowania pacjentów używano karawanów pogrzebowych.
B.
W c z e sn e lata s'/.c.śćd/.iesii|le.
W lalach s/.eśćdzieshjlych nashjpil rozwój
li M S
w dwóch
kierunkach: 1.
M o d e le c y w iln e/k a rd io lo g icz n e zostały opracowane w celu dostarczania szpitala do miejsca, w którym znajduje się chory potrzebujijcy pomocy medycznej. a. P ro g ra m leczenia z aw a łu se rca . Pierwsze pogotowie lego typu stworzył dr Prank Pautridge w Belfaście w Irlandii. Późniejszy „I leartmobil" w Columbus (Ohio) byi również nastawiony na leczenie zawału serca, I). Z a a w a n so w a n a resuscytacja krążeniowo-oddechowa (m lvuiiretl life x ii/i/io n
A l. S).
Kątownicy medyczni w I .os Angeles. Miami i Seattle zaczęli stosować AI..S w terenie we wszystkich typach nagłych przypadków z nagkj śmierci;) scrcow;) wlgcziiic, 2.
C.
M o d e l w o jsk o w y /u ra z o w y . Techniki terapii urazowej i szybkiej ewakuacji, sprawdzi) nc w wojsku szczególnie podczas wojen w Korci i Wietnamie, zostały ostatecznie użyte do zastosowań cywilnych, głównie do niesienia pomocy ofiarom wypadków drogowych.
W 1966 r. National A cad em y of Sciences (Narodowa Akademia Nauk) opublikowała dokument pl. „Śmierć i kalectwo w wypadkach: lek-
O b e c n ie : od 1966 r. po dziś dzień.
Nlo/by raluwniclwa loctlvc/iicgu j
iH-wużonu flu >nhm nowiny/esm-go spok-y/i-iistwa”. Dokument loti wykazał uiou(.ljKiwiodnii' przygotowanie jednostek pogotowia ratunkowego j oddzialow pomocy doraźnej w Slanacl] /.jednoezonyeh i mocno krytykował jakość pomocy niesionej obywatelom w mtgłycli przypadkach. Przedstawiono lisię 21 /.alecen, któro slaly się wskazówkami ilotyezącyini Iworzenia liMS w następnych kilku lalach. Hyla to pierwsza próba kompleksn\vei>0 podejścia do organizowania i rozwijania struktur lv,M,N. t.
U s la m i o bezpicezenst w ie im d ro g a ch ( H ig h w a y Safety Acl; Ib ó b ). Kongres zareagował na raport Narodowej Akademii Nauki, uchwalając w lóbb r. ustawy ..Highway Salety Act”. a. Ustawa powoływała do życia D e p a rta m e n t T r a n s p o rtu , który miał być od powiedzialny za doskonalenie l/MS; urząd ten wyposażono w odpowiednie upraw nienia i własny hindus/., h Ustawa nakładała na władze wszystkich stanów obowiązek opracowania programów o.
d.
2.
b.
U s ta w a o o rg a n iz a c ji system u słu żb ra to w n ic tw a m ed ycznego (Iśmergeney Medical Services System Act; 107AI ' _ a. fu n d u s z e na K M S . Dzięki temu właśnie aktowi prawnemu na badania, szkolenia i służby liMS wydano setki milionów dolarów. Dzięki dotacjom pochodzącym z kasy federalnej nastał ..zloty wiek liMS” na obszarze całego kraju zakupiono ambulanse ratunkowe, wyposażono je oraz przeszkolono ¡eh personel. Rozwój wiedzy o podstawowych i zaawansowanych technikach ratowania życia, przeniesienie
22.1. Piętnaście zasadniczych elementówskładowych systemu ratownictwa medycznego (liMS), wymienianych w ustawie o organizacji systemu służb ratownictwa medycznego (limergenev Medical Services Act) /. roku 1972
T n h c ln
1. 2. 2. I. 5. (i. 7. fi. b. 10. 11. 12. 12. II 15
Zasoby ludzkie Szkolenie Łączność Transport Szpitalne oddziały ratunkowe Referencyjne oddziały specjalistyczne Instytucje bezpieczeństwa publicznego Poparcie społeczne Dostępność do usług systemu Zdolność do przekazywania pacjentów Standardowe prowadzenie dokumentacji Szeroka informacja publiczna Stula ocena funkcjonowania systemu Plany /ubezpieczenia katastrof \\za|cmne wsparcie i współpraca w systemie
U
l A.
teelmolog.ii stosowanych dotychczas w szpitalu w teren oraz rozwo| systemów terenowych spowodowały szybki wzrost poziomu opieki medycznej w nagłych przypadkach w Stanach Zjednoczonych, U sta le n ie z asad n icz ych elem en tó w KINIS . W ustawie wymieniono również 15 zasadniczych elementów składowych liMS (tali. 22.1). Mimo żc według dzisiejszych standardów lista ta jest niekompletna brakuje np. założenia o sprawowaniu kierownictwa medycznego przez lekarza pomogła ona uporządkować wysiłki zmierzające do rozwijania nowoczesnych systemów liMS.
3.
(Omnibus lUidgel Rcconcillalion Acl OBRA: 1981). OBRA przyniósł kres złotego wieku liMS. Wszystkie federalne ftitulus/e liMS zostały przekształcone w blokowe dotacje dla stanów, które mogły być używane wedle uznania każdego sianu. Dawne fundusze liMS /ostały umieszczone w pakiecie pieniędzy przeznaczonych na profilaktykę zdrowotna, a wiele programów łitWS utraciło Iumliis/e, gdy władze Sianowi- zdecydowały się na finansowanie innych projektów. W czasie gdy kilka agencji federalnych pozostało aktywnych w wielu dziedzinach liMS Itakich jak Zarząd nad Ruchem i Bezpieczeństwem na Drogach Krajowych (National llighway Trallie and Salety Adminisiralion) oraz federalna Agencja do Spraw Wypadków Nagłych (bcderal limergeney Management A g en cy l|. O B R A skutecznie odcięła federalny udział w rozwijaniu liMS.
4.
K ie r u n k i bieżące. Obecnie liMS w dalszym eiijgu trapią kłopoty finansowe. Ogólne zmiany klimatu wokół opieki zdrowotnej, kierowanie się względami finansowymi w zarządzaniu organizacjami ochrony zdrowia ora/ dijżenic do ścisłej dyscypliny finansowej powodują zatrzymanie rozwoju tych sltrżb. Surowsze przepisy oraz zmiany regulacji prawnych dotyczących opieki medycznej również spowodowały /utrzymanie nieskrępowanego dotychczas rozwoju liMS.
bezpieczeństw a na a u to stra d ac h , P ro je k to m ICIMS zapewniono fun d u sze z b u dżetu fed eraln eg o
oraz wprowadzono wiele usprawnień na obszarze całego kraju, fundusze łe wspomogły rozwój większości nowoczesnych liMS. Dzięki lej ustawie opracowano 70 godzinny p ro g ra m sz ko le n ia d la sanitariuszy (c/;/eręciicv u icd iftil ifc lu iiiitiii l/MT), będący pierwszym nwzgłędniajacym obowiązujące standardy medyczne kursem dla personelu slu/.b udzielających pomocy przedszpitalnej w Stanach Zjednoczonych. W późniejszym okresie został opracowany i wdrożony podobny kurs dla ra to w n ik ó w m e d y cz n y c h (/iiiniincilicx).
S it
P a k ie t u.staw p o p ra w e k b u d ż eto w ych
M O D K L K D Z IA Ł A N IA S IA IŻ !* R A T O W N IC T W A
M R D Y C Z N K C O (C IO S )
Po d sta w o w e czynności p o d trz y m y w a n ia życia (¡» ¡s ir Ufr .v///>/>o/7
Kowane czynności podtrzymywania życia {mlynucnl Uje stt/>/»>ri
i>i,S} czy zanwnn-
APS)?
1. BioS poleya na udzielaniu pacjentowi pierwszej pomocy metodami nieinwazyjnymi, podaży llcim /.a pomocą masek i kaniuli, wstępnym z.nopalr/eniu (np. unieruchamianiu konc/.yu. bandażowaniu) oraz ocenie podstawowych ezyunośei życiowych. 2. Al/S polep,a na udzielaniu pacjentowi zaawansowanej pomocy z zastosowaniem metod inwazyjnych, zabiegowym udrożnieniu klopy oddechowych. dożylnej podaży phnow i leków, monitorowaniu pracy serca, zastosowaniu defibrylacji, kardiowersji i przez skórnej stymulacji rytmu serca. 3. Kóż.nicc pomiędzy B id i A1,S nie zawsze są wyraźne. Na przekład u/\eie automatycznych zewnętrznych defibrylatorów jest obecnie uważane za element HI.S, a niektóre systemy IU.S używają poUnwazyjnych środków pomocniczych do udrażniania drop oddechowych (np. rurek usluo y.ardluwych z ohturaiorem przełykowym czy rurek typu ( ‘ombitube). Ik j Perso nel eta to w y czy o ch o tn icy ?
I. Ochotnic/A' systemy KMS przeważają w rejonach podmiejskich i wiejskich, w których jest mało wezwań, (dz.ęslo w systemach tych trudno jest utrzymać poziom reagowania AI.S, ponieważ ze wzylędu na małą liczbę pacjentów utrzymanie kwalifikacji może hyc trudne, a kształcenie mniej dostępne.
!
K t i / cI / K 11
1.
'Z
II
.Sin/Iw
1
r h H iu ‘ system y K .M S |>i /.uw ;i/.;iją w rejonach micj.skich. w których siu/by P.M S n;i nggj :,;i i )|):,;u l/i Hic pi: Inne talo w ym
lViułk‘l je d n o p o z io m o w y c z y
m odel u ielopo/.iom ow y?
i . M y sIo h
jed n o p o z io m o w y. W s/ y slk ie ambulanse rai linkow e są przyholowane i|() niesienia pom ocy w zakresie A I.S . System len c/psio iunkejonuje w rejonach miejskich,
1.
m n ly i/ iic g n
I
8 1 3
ł>. K o n t r a k t y przew ozow e. Niektóre instytucje prywatne zawierają ze szpitalami lub innym i instytucjam i kontrakty na przew oz. Na jarzy kład niektóre s/jnialne zespoły ir;msj)oriowe korzystają z usług pryw atnych instytucji dostarczających karetkę wraz z załogą, a w fazie j>oirzeby z pacjentem jadą ¡uelęgniarki lub lekarz ze s/.jiitala zlecającego przewóz.
personelem.
J
IA
ale nie jcM to rozwiązanie stosowane najczęściej,
rato w n ictw a
Nowsze m odele ¡. W ló/h r, w Kansas ( i!y w sianie M issouri po raz ¡berwszy zastosowano tzw, m odel u żyteczności p u b licz n e j; ostatnio |U‘z.yję.iy on został również przez kilka m ałych miast Stanach /jednoczonych. Pod nadzorem organow rządowych jiryw aine instytucje; ratow nictwa zawierają um ow y z miastem na świadczenie usług w zakresie P M S . I tywatne służby są odpow iedzialne }>rzed organem nadzorczym i muszą sjiełniać pewne standardy opisane w ich kontrakcie.
S y ste m w ielo p o z io m o w y. Niektóre ambulanse ralunkowe są pr/.yeolowane do niesieni;; pomocy w zakresie A I.S . po/osiale zaś niosą pomoc na poziomie B B S . ły p wysyłanego ambulansu ratunkowego /.ależy od rodzaju w ezw ania oraz dostępnych w danej chwili zasobów systemu. Istnieją również modele, służb ratow niczych, w których za udzielanie pierwszej pom ocy na miejscu /.darzenia odpow iedzialne są służby nie wyposażone ¡inse ratunkowe, np. policja czy straż pożarna.
2.
M o d e le t r a d y c y jn e
W ra z z szybkim rozwojem k o m e rc y jn y c h zespołów' op ieki z d ro w o tn e j i/mmogeA t a n : M i O ) i dotow anych służb w w iciu rejonach kraju, niektóre jiryw aine instytucje ratow nictw a zawierają kontrakty z M P O na kom jdeksowe usługi w zakresie (i ansjioi towania pacjentów. 1am, gdzie M ( ’( ) mają w ystarczający udział w rynku, mogą hyc podejm owane w ysiłk i, by .ą io g u io w ia " będące na kontrakcie św iad cz yły wszystkie usługi nagle i zwyczajne dla całego regionu.........................................................-.. or\>(U}i.jui(>ns
I.
M o d e l o p a r ły na s tra ż y p o żarn ej a. W ie le system ów B M K jest częścią straży pożarnej obsługujących dany rejon. Jest (o model dom inujący obecnie w rejonach m iejskich w Stanach ’/.jednoczonych. W niektórych systemach ekipy K M S biorą udział również w gaszeniu pożarów (..podw ójne przeszkolenie i fu n k c je "), w innych zas ekipy ralow nik o w medycznych h.
niosą tylko pomoc łdv!S, Nawel w systemach, w których P M S nie jest częścią straży pożarnej, nim przybędzie ambulans ratunkowy, strażacy mocą udzielać kw ałilikow anej pierwszej pomocy, mają bowiem wśród e/łonkow załogi swoich wozów bojowych osoby przeszkolone w udzie laniu kwalifikowanej pierwszej pomocy techników-' ratownictwa medycznego (e/aer!>,■//(-y nit-tlifdi ic t h iiic ia u P.M łó lub nawel ralow nikow medycznych (¡nirami-tUcs).
A
M o d e l o p a r ły na sz p ita la ch a. W 7 w iciu rejonach podm iejskich system y h.MS organizacyjnie podlegają szpitalom rejonowym . Hkipy IdM S są zatrudniani' przez szpital, a ambulanse stacjonują przy szpitalnym oddziale ratunkowym lub w terenie w zależności od układu eeoeral ic/nego i dem ograficznego rejonu stanowiącego obszar ich działania. b. Innym , częstym modelem jest uparcie ssslem n pom ocy typu A I.S na szpitalach i plalnym personelu, podczas gdy oddziały terenowe udzielaj;} jedynie pomocy typu B I. S ; często /res/.lą są to ochotnicy. W takim modelu ekipa A I.S jest wysyłana jednocześnie / ekipą B I. S w przypadkach, w których zachodzi podejtyenie konieczności udzielam a pomoc s typu A l ,S.
3.
M o d e l „trz e c ie j s łu ż b y ". YY modelu tym P M S .są oddzielone od straży pożarnej i policji i działaj;} jako niezależne służby rządowe luli w ramach innych służb lokalnych, lak /nnsiiiiz.owaiie jest pogotowie ratunkowe w Bostonie (podlega 1 ^parlam entowi Zdmw ia ) i w' PiSlsburgu (jest częścią łV p a ria m e n iu
Bezpieczeństw a
Publicznego).
-i. M o d e l p ry w a tn y . Praw ie wszystkie rejony kraju są obsługiwane przez prywatne, komercyjne instytucje ralunkowe. ..Pogotow ia" li’ na ogol zajmują się płatnym transpor tem pacjentów nie będących w stanic ciężkim . Na przykład może hyc io przewóz pacjenta na dializę, przewóz pomiędzy szpitalami oiaz. transport do gabinetów prywatnych (lec/iue). a. T y p usług. W ie le instytucji pryw atnych udziela pom ocy jedynie w zakresie BBS. ale niektóre ró w n ie ż w z ak re sie A I„ S (np. przewóz pacjenta wym agającego m onitorow ania serca lub pacjenta z podłączonym wlewami kroplow ym ). Niokloupogotowia zapewniapi również transport pacjentów w sianie l,ryt)eznyin (nptransport pacjenta w ym agająceg o w yszukanych metod oddechu zastępczego it i ciągłego w lew u leków m ających silny w jd y w na układ krążenia). W wielu takie i sin/bach część lub całą załogę stanowi;} pielęgniarki.
I l i
P i ś I Ł S G N P J , E iY tS
j W.slgp I.
Z a k r e s szkolenia u.
Sz k o len ie podstaw o w e. Są w Stanach '/.jednoczonych: (1)
cztery
podstawowe
w z ak re sie u d zielan ia p ie rw sz ej pomocy
(2)
te c h n ik ó w in lo w n ic lw a m ed ycznego — Ire lm ie im i ha.sic - IŚ M T lii.
(3) (4)
te c h n ik ó w ra to w n ic tw a m edycznego — te c h n ik ó w ra to w n ie lw a m ed ycznego — ,He R M T 1‘).
poziom y szkolenia
sluVl> H M S
t/iiwi ir.rpour/r/ ). p o d staw o w e i r/urn,■<•//.t ' ‘m u lia il p o średn ie {¡m e n u ,',H m ,' ra to w n ik ó w ined yezn yeh
liM T h. {p iirm u e
I). Sz k o len ie sp e cjaln e, .lesl w iele dziedzin ilzialania slit/b l.iM S wym agających dodatkowego przeszkolenia personelu. M ozę on następnie slużyc w specjalistycz uyeli Zespołach reagowania, wyznaczonych do niesienia pomocy i dostarczania sprzętu w określonych typach w ypadków : (li
I a k ly c z n c K M IS w ym agają specjalnego przeszki ilettia w celu zabezpieczania niebezpiecznych operacji p olicyjnych.
(2) N ieb ezp ieczne m a te ria ły . Przepisy O rganizacji Bezpieczeństwa i H igieny Pracy (Oceuppnlional S a le ly and Health A dm inislralion O S I I A ) wym agają, alty osoby uczesliiiczgce w akcjach ratow nictw a chem icznego ukończyły odpowiedni kurs podstawowy. Poza tym są jeszcze e/teiy poziomy szkolenia z zakresu ratow nictwa chemicznego, (3) R a lo w n ie lw o w yso k o ścio w e i ra lo w n ie lw o (echniczne. W ym agan e jest spe cjalne przeszkolenie w dziedzinie ratow nictw a w ysokościow ego oraz. w razie w yk o n yw an ia prac w szybach w in d o w ych oraz innych prac w yk o n yw an ych na linach zawieszonych na wieżowcach. (4) R a lo w n ie lw o wodne. Sp ecjalni' przeszkolenie w dziedzinie ratow nictw a wod nego obejmuje certylikal ratow nictw a rzecznego i płetwonurka.
4
| k o / tl/ ia l
(5)
Hi
Slis/hy
A
lin ie ro d za je ra to w n ic tw a
wymagające specjalnego szkolenia:
1.
(a ) IC M S w tere n ie d z ik im , (1)1 p o sz u k iw a n ie o lin r i ra to w n ic tw o m iejsk ie, (e ) p o m o c m e d ycz n a w m a ły c h z a m k m ę h e h p rz e slrz e n ia e li.
2.
S ta n d a rd y szk o lenia i s p ra w d z a n ia w iad in n n śei. Każdy ze stanów jest odpowiedzial ny za ustalenie kryteriów mających obowiązywać na poszczególnych |>o'/ioniacli szkolenia. W związku z tym jest wiele różnych definicji i standardów szkoleń dla tych poziomów. Kilka instytucji próbowało uslamlary/owae poziomy szkolenia: a. D e p a rta m e n t T ra n s p o rtu S ta n ó w '/.jednoczonych (United States Departament o| Trniisportnlion DOT) ustanowił standardowy program naliczania dla czterech poziomów szkolenia; jednakże nie jest wymagane, by władze danego stanu program ten stosowały. I). K r a jo w y
R e je s tr T e c h n ik ó w
R a to w n ic tw a M e d y c z n e g o {N tilio iw l AV,f,’/,wrv uf
ratowników HMT-B, HMT-I i K M T - P , którzy ukończyli program szkolenia zatwierdzony przez DOT. Niektóre stany wymagają certyfikatu Krajowego Rejestru, pozostałe stosują jednak własne testy. ¡•’. M T s) sprawdza poziom w yszkolenia
.1. Bez p iecz eń stw o osób u cz estn iczących w a k c ja c h ra to w n ic z y c h a. Z a p o b ie g a n ie z ak aż en io m ma podstawowe znaczenie dla pracowników
liMS. gdyż mają oni często kontakt z krwią, wydzielinami dróg oddechowych oraz innymi płynami ustrojowymi. (1 ) .Szczepienie przeciw zapaleniu wątroby typu B jest zalecane personelowi pracującemu w terenie; niekiedy zaleca się również coroczne szczepienie przeciw grypie. (2) U n iw e rs a ln e ś ro d k i ostrożności. Nieodzowna jest znajomość i rutynowe stosowanie przepisów B ill’ (zaleceń OSII.Aj dotyczących czynników chorobo twórczych przenoszonych z krwią.
h. Bez p ie cz eń stw o fizyczn e (1 ) U ra z y k rę g o słu p a lęd źw iow ego
e.
1!.
spowodowane nieprawidłowymi technikami podnoszenia są częstym problemem wśród personelu służb l/MS. (2) N ieb ezp ieczni p a cje n ci. Słu ż b y liM S muszą znać sposoby bezpiecznego i p raw idło w ego unieszkodliw iania chorych, a lakże ratow ania się z niebe/picc/.nyelt sytuacji oraz wzywania pomocy sil porządkowych przy zajmowaniu .się pacjentem potencjalnie niebezpiecznym. (3) P a c je n c i skażeni. Służby liMS rzadko jako jedyne jiczestmc/ą w akcjach ratownictwa chemicznego, jednakże wszyscy pracownicy służb fi MS muszą opanować sposoby bezpiecznej i skutecznej opieki nad ofiarami skażeń. Przed koniakiem personelu pogotowia z takim pacjentem istotno znaczenie ma współpraca ze służbami ratownictwa chemicznego (na ogól strażą pożarną) w celu odpowiedniego oczyszczenia pacjenta. H ig ie n a p sych icz n a. Pracownicy pogotowia często są narażeni na silne emocje i stresy. Poszczególne organizacje mają specjalne zespoły wyszkolone do omawiania z załogami liMS sytuacji stresowych.
{firsi rr.sy/om/rr). Paki ra to w n ik jest zaznajomiony z podstawowymi technikami ratowania życia, możliwymi do wykonania właściwie bez żadnego sprzętu (np. ręczne mlraż.niame dróg oddechowych, ocena oddechu i krążenia). Zadaniem owego ,,pierwszego ratownika" jest udzielenie pierwszej pomocy»-1 miejscu wypadku. W wielu rejonach kraju pracownicy służb publicznych spoza l-.MS, n|>po licjanci czy sln iżący, są przeszkoleni w udzielaniu pierwszej pomocy. Ponieważ, na ogol to właśnie te służby pierwsze przybywają na miejsce wypadku, ich wiedza u m o ż liw ia natychmiastowe udzielanie pierwszej pomocy w czasie oczekiwania na przybycie lepuj wyszkolonych służb.
O so b a p rzeszko lo n a w z ak re sie p ie rw sz ej p o m o cy
l a lo w n u iw a
m edycznego I
815
Kurs kw a lifik o w a n ej pierwszej pomocy trwa o koło 10 godzin i iic/.y resuscytacji krążeniow o oddechowej (emy/ńł/w/momoT rcsiiscinan iii ( ‘P R ). zaaw ansow anych technik pomocy, a Ink/e odbierania niepowiklauego porodu ora/, unieruchamianiu złamań.
2. Program standardowego krajowego Kursu kwalifikowanej pierwszej pomoc/ jest obecnie zmieniany. Najprawdopodobniej dodane zostanie szkolenie w /aloesie po sługiwania się automatycznymi lub półautomatycznymi defibrylatorami. T e c h n ik ra to w n ic tw a m edycznego w ysz k o lo n y w z akre sie p o d s ta w o w y m (IŚ M T - B )
1. Kurs HMT-B trwa około 110 godzin. Oprócz przeszkolenia w udzielaniu kwalifi kowanej pierwszej pomocy kurs uczy wielu umiejętności koniecznych w reagowaniu na poziomie lil.S. u mianowicie: posługiwania się tlenem t sprzętem do jego poda wania (kaniulami nosowymi oraz różnego typu maskami), udzielania pomocy w roz bitych samochodach, (eelmik uwalniania z wraku, unieruchamiania złamań, pr/eno szeiiia i przekładania pacjentów oraz zasad wstępnej selekcji rannych w miejscu wypadku. 2.
W w ielu rejonach kraju, szczególnie na w si. technicy H M T B są najw yżej w\ kwalifikowanymi pracownikami służb HMS. W większości ambulansów ratunkowych w Stanach /.jednoczonych jeżdżą technicy HMT-B.
3. Ostatnie poprawki wprowadzone do standardowego krajowego programu szkolenia techników HMT--B powinny pomoc w ujednoliceniu nauczania HMT B. które dawnie] różniło się w zależności od stanu, po programu kursu dodane zostało kontrowersyjne, fakultatywne Id-godzinne szkolenie w zakresie intubacji dolehawiezej. Szkolenie obejmuje teraz również zasady posługiwania się automatycznymi lub póhuitomatyez nymi defibrylatorami. T e c h n ik ra to w n ic tw a m ed ycznego w yszkolony
w z akre sie p o średn im
(K iU T -1 )
1. W Stanach /jednoczonych obowiązuje wiele typów certyfikatów HMT-I. Niektóre stany oferują kilka różnych po/iomow certyfikatów HMT-I. inne stany zaś tego nie robią, ( ’/sis trwania szkolenia wynosi na ogól 150 godzin (jako dodalck do szkolenia HMT B). 2. Technicy HMT-I są przeszkoleni w zakresie niektórych, ale nie wszystkich umiejętności Al ,5, którymi posługują się ratownicy medyczni (puni/ms/ies). Najczęściej kompetencje techników HMT-I kończ;) się na stosowaniu płynów dożylnych ora/ mrel, tisliiu -gardłowych z obturutorom przełykowym; w niektórych systemach technicy HMT-I mają prawo w ograniczonym zakresie podawać pewne leki. R a to w n ik m ed ycz ny (¡laru/nctHi' HMT Ib. IT/.cdmiolcm nauczania na poziomie I/M M ’ są wszystkie umiejętności / zakresu AI S: uzyskiwanie dostępu doży lnego, zasady dożylnej podaży płynów i leków, zaawansowane techniki zabezpieczania dróg oddechowych (np. intubacja doleliawie/a, drenaż igłowy jamy opłucnej), monitorowanie akcji serca, dcl ¡bryła eja, kardiowersja oraz podstawowe metody stymulacji serca. Kompetencje ratowników medycznych różnią się w różnych stanach l IS A przede wszystkim zakresem podawa nycli leków ora/ możliwościami używania elementów wyposażenia pomocniczego, takich jak pulsoksymelry, kapnometry czy sprzęt do udrażniania dróg oddechowych (np. ccin h iliilii’).
I. Szkolenie HMT P trwa około 1000 godzin. Podobnie jak na pozostałych poziomach szkolenia, standardowy ogólnokrajowy program nauczania l/MT P jest obecnie zmie niany.
T
k u / d / ia !
a.
III
I.
Sin. by la lu w n ie lw a
Lr/ud pr/ysiąpiumum di) kursu L M T I'
wymagany jt'si
c r r t y f ik a i SśiWT-lli. W wielu
K K S IM C D Y C JA
stan ach w y m a g a mc również, przed ly m s z k o le n ie m o k re ślo n e j lic z b y lal p raktyki aa
pii/joinie iiM T - H . j>. Szkolenie teoretyczno trw a na o y o l MMI 'a() ginf/.in. c. Z a ję c ia k lin ic z n e trwają aa ogol 200 2óO gutl/m. Z w y k le są one prowadzaj» w N/pilalu. aa rożnych oddziałach (oddział la ła a k o w y . położnictwa», sala <'»p^iaieyjnu,
A-j
inform acji o miejscu i rodzaju zdarzenia, jak i dostarczanie instrukcji osobie dzwoniącej czy św iadkom wypadku, u łatw iających udzielenie, poszkodowanemu w łaściw ej pomocy przed przybyciem ambulansu.
Łączność radiowa z jednostkami działającymi w terenie. W dużych systemach dyspozytor może pełnie tylko jedną funkcję i obsługiw ać jedynie wezwania dla służb la lo w n id w a medycznego. W mniejszych systemach dyspozytor może rozprowadzać po danym rejonie nie tylko służby L M S , ale także policję i straż pożarna.
2.
m edycznych {i>
O l.
I ninkcjonow anic slu/b IdYlS we wszystkich miastach S ia n ó w Z jednoczonych opiera się na ratownikach m edycznych; jednak w w ielu obszarach w iejskich nic ma ambulansów ratunkowych, których załoga m ogłaby udzielić pom ocy w zakresie A I.S .
Le k a rz e
L
ól I
W niektórych stanach obowiązują procedury certyIik acji, dzięki mogą uzyskać prawo do pracy w instytucji udzielającej pomocy
roki
w ielu
lekarzy
specjalizujących
się
w
m edycynie
Jest ratunkowej
■>J Szkolenie i certylikacja.
Prowadzone są specjalne szkolenia dla d yspo/ylorow rulownieiw a medycznego, po kloryeh odbyciu uzyskuje się odpow iednią licencję (m im o iż jest lo zalecane, nie we wszystkich stanach certyfikat laki jest wymagamy}. W niektórych stanach
i cn/crąc/ow /»//v.v/c/i//rvi. 2.
um ożliw ia /lokalizow anie osoby dzw oniącej i na podstawie iniorm aeji pochodzących
jest niezbędne, aby do obsługi danego wezwania można było w y sy ła ć odpowiedni zespól. Szczególnie w systemach iiM S . w których działają zespoły udzielające pom ocy A I.S i B I.S , skuteczność działania zależy od p raw k llo w eyo ustalenia wagi wezwania i w yyslan ia do niego odpow iedniej jednostki.
m ogą:
podstawowa
pożarnej, poyolowin
CJUstalanie priorytetów —
Udzielać pomory pnęjeidom po ich przybyciu do oddziału ratunkowego. lo
numer telefonu (p o licji, straży
od dostaw cy usług telefonicznych w yśw ietlen ie danych na ekranie komputera u d ys pozytora. W niektórych przypadkach m ożliw e jest uzyskanie nawet bardzo szczególowydh inlo iin ncji (np. o numerze w ewnętrznym w biurze.}; pomaga to służbom pracującym w terenie zlokalizow ać dzw oniąca osobę, Idóru przecież może nie być w sianie przekazać żadnych danych.
instytucji ratunkowych. w zakresie A I.S .
b I I to wspólny. pojedynczy
rubinkowego) dostępny dla ludności w celu w zyw ania każdego typu pom ocy, daleko mu jednak do uniwersalności. W wielu rejonach kraju w celu uzyskania dostępu do różnego lypu służb lr/cha w ybrać różne siedm iocyfrowc. numery. Technologia „udoskonalonego
Pielęgniarki. W w ielu rejonach kraju w międ/.ys/.pilalnym transporcie pacjentów k ry ty c z n ie chorych uczestnicz;} pielęgniarki. Na przykład pielęgniarki z oddziałów pediatrycznych pracują w karetkach u żyw anych przez specjalistyczne szpitale pediatryczne pr/\ przewozach międ/.ys/.piiainych. Pielęgniarki często twor/ą cały zespól w lotniczych służbach medycznych lub są jego częścią. Rzadko kiedy pielęgniarki stanowi;] personel pielęgniarki
R A T U N K i) V V Y i 'I I
ł. Odbieranie telefonów w sprawie wypadków. O bejm uje ono zarowuo zbieranie
w poszc/cpoinyrh przypadkach. O m aw iane zagadnienia i szkolone umiejętności sj| dobierane lak. aby b yły przydatne u sytuacjach napotkanych przez ratowników
którym
817
¡funkcja dyspozytorów. Dyspozytorzy pełnią d w ie podstawowe funkcje. Są to:
pediatria). (ak aby m ożliw e było zapoznanie się z rożnym i grupami pacjentów; zajęcia le mają ró w n ic/ aa celu nauczanie podsiaw rozpoznawania i postępowania
2.
A iY IB U L A N S Ó W
m edyr/.ncyn j
Sprawować sta ły nadzór nad działającymi w terenie załogami KIMŚ. Niektóre siany oferują procedurę certyfik acji, za pomoc;} której lekarze mogą uzyskać prawo do pracy w zespołach w yjaz d o w ych ambulansu udzielającego pom ocy A I.S . w innych zaś
wymaga się, by dyspozytorzy mieli doświadczeniem w akcjach w terenie.
za sobą szkolenie KMT-B
lub
wykazali
się
icjonach jest to dopuszczalne bez wdrażania takiej procedury. Lekarze na ogol rzadko wehodząi u skład zespołów w yjazd o w ych . W kilku rejonach kraju, szczególnie w Liilshurgm lokalne .systemy K M S są nadzorowane przez lekarzy rezydentów sp ecjalizujących się w m edycynie ratunkowej,
3.
B i l
¡czesiniezyc w transporcie pacjentów w sianie krytycznym i przewozach lot niczych. 11 ( 1z i a ! lekarzy w transporcie cię/ko chorych i w lotniczych służbach m edycznych jest częstszy w placów kach szkolących specjalizujących się lekarzy. Na przykład w iele szpitali prowadzących szkolenia dla osob specjalizujących się w medy c y n ii 1 ratunkowej oierujc rezydentom uczestnictwo w przewozach lotniczych, a wiek s/pilali pediatrycznych wykorzystuje rezydentów specjalizujących się w pedia
n a d z ó r
m edyczny
n e g o
i
A.
RWOIi«UlJ
nad
s łu ż b a m i
r a t o w n i c t w a
'
m e d y c z
Ił.
Historia 1. i .charze pracujący w terenie. W e wczesnym okresie ..netwoezesiuygo" b M S lekarze e/.ęslo jeździli w teren, zarowuo w celu udzielania pomocy pacjentom Njak lip. w ,.l learlm obile
trii do zabezpieczania przewozów naziemnych.
w Colum bus), jak i w celu szkolenia ratow ników medycznych.
2 . Odchodzenie od obecności lekarzy w terenie. Jednocześnie z rozwojem kwatlllikacji
4. Sprawować kierownictwo medyczne w jednostkach ratownictwa hih świadczącjŁli tego typn usługi przedsiębiorstw ach.
ratow ników m edycznych lekarze stopniowo dopuszczali ich do samodzielnej pracy w terenie. Stosunki panujące między pierwszym i ratownikam i m edycznym i a nad zorującym i ich lekarzami b yły na ogol bardzo bliskie, a pomysł niesienia pomocy lypu A I.S przez, tych ratow ników upow ażnionych przez lekarzy powstał dzięki zaufaniu, jakie lekarze m ieli do ratow ników m edycznych. W re/ullaeie udział lekarzy w d z ia ła niach w terenie stopniowo zaniki.
Strażacy.
Duża część personelu służb l\M S poe/ątkowo pracowała w straży pożarnej. W miastach, gdzie funkcjonuje model podw ójny, straż pożarna może spełniać jcdnot/Asute funkcje ratow nictw a medycznego. s)
M i.-n > t Ą l l ll
I a llilik
l U t . / il/ ia l
,D
3.
T y p y n ad z o ru m edycznego.
I.
S in /b y
V _A
B ez p o śred n i n ad z ó r m ed ycz ny a. B ie ż ą c y n ad z ó r le k a rs k i polega
na bezpośrednim kontakcie lekarza z działającymi w terenie ratownikami medycznymi. '/. reguły sprowadza się to do złożenia lekarzowi przez interweniujący zespól raportu o stanie pacjenta (przypomina tu studenckie ..zreferowanie” przypadku prowadzącemu zajęcia asystentowi), a następ nie przekazania przez lakar/a porad lub poleceń (np. dotyczących opcji leczenia, Icków i innych zabiegów, wyboru docelowego szpitala). Wielu lekarzy pracujących w izbach przyjęć prowadzi laki bieżący nadzór w ramach swych codziennych ohowią/.kow. Dlatego bezpośrednia kontrola medyczna najczęściej jest sprawowana przez lekarzy ogólnych lub specjalistów medycyny ralunkowej. Bezpośrednie polece nia lekarskie mogą poprawiać jakość działań ambulansów i w pewnych przypadkach znac/nie poprawić pomoc udzielaną pacjentowi, jednakże dotychczas nic uzyskano ■dowodów na lo, że młynowe stosowanie bezpośredniej kontroli lekarskiej, szczególnie w nieskomplikowanych przypadkach, przynosi pacjentom istotne korzyści, h. B ie ż ą c y n ad z ó r p ie lę g n ia rk i. W niektórych rejonach, np. w < hicago i w Kalifornii, pielęgniarki przeszkolone w zakresie d/.ialan b.M.S prowadzą bezpośredni nad/ot medyczny. Pielęgniarki te, często nazywane ruchomymi pielęgniarkami intensywne) , opieki (iinihilc ////c/ia/Tc rurc /m/ww MI('Ni, na ogol w każdej chwili mogą uzyskać wsparcie lekarskie, e. N a d z ó r le k a rs k i na m iejscu w y p a d k u , bimkcjonttjc kilka systemów b.M.S. \ w których zespołami wyjazdowymi kierują lekarze. d. In te rw e n c ja le k a rz a obecnego na m iejscu w y p a d k u , '/.darza się. ż e lekarz oherny na miejscu wypadku interweniuje samodzielnie lub oleruje swoją pomoc przybyłe mu zespołowi. Przeszkadza to często hardziej, niż pomaga, ponieważ więks/.ose iHar/y nic' zna specyfiki pracy w terenie, konieczności ścisłego stosowania su, ratowników medycznych do prolokolow postępowania i innych obowiązujących kh przepisów, a także ustaleń prawnych regulujących sprawy odpowiedzialności za pacjenta.
2.
n ilo w im l w u
i i u h I yTY.n c y u
j
Ho
P o śre d n i n ad z ó r m ed yczny a.
P ro s p e k ty w n y
na wszystkich poziomach powinno być nadzorowane przez specjalistów od medycyny ratun kowej irn irry .ritry /d;v.viW
I>. R e tro s p e k ty w n y
Jest wiele metod p odnoszenia poziom u usług medycznych, z reguły opieraj;) cyclt się na ocenie działania systemu /w i Jiniiiin. W KM.S. tak jak i w całej medycynie, dąży się obecnie' do stworzenia systemu ciągłego poprawiania jakości usług m edycznych. (2) Rejestrowanie obrażeń, rejestrowanie. przypadków zatrzymań akcji serca oraz inne m etody z b ie ra n ia d a n y c h i a n a liz y sta tystycz n ej mogą być przydatne do analizy wad danego systemu. (1)
S z k o le n ie lek a rz y
Większość systemów miejskich zatrudnia (na stale lub zależnie od potrzeb) lekarzy, którzy specjalizują się w zakresie medycyny ralunkowej i są zainteresowani prac;; w zespołach ratunkowych, powierzając im głownie działania należące do nbowią/.kow pośredniego nadzoru medycznego. Wiele mniejszych jednostek KM.S. podmiejskich i wiejskich, nie mając możliwości skorzystania z. usług takich lekarzy, opiera się na przedstawicielach innych specjalności. Zazwyczaj mają oni mniej doświadczenia i słabiej angażują się w działania tego typu.
1. O d m ien n o ść m odeli m ie jsk ich i p o d m ie jsk ich czy w ie jsk ich .
/.ostały opracowane w celu zapewnienia jedno lub dwuletniego doświadczenia specjalistom medycyny ratunkowi'). ktć>r/v myślą o pracy w medycznych służbach ratunkowych, po ukończeniu rezydentnie'. Programy szkolenia specjalistycznego są prowadzone na ogól w ośrodkach zajmujących sic kształceniem podyplomowym: składają się na nie zajęcia kliniczne, obowiązki admini stracyjnc. prowadzenie s/kolcn personelu, zajęcia praktyczne w terenie i inne czynności akademickie. Kilka z tych programów oferuje uzyskanie stopnia naukowego. Kownie/ takie specjalności jak epidemiologia, zdrowie publiczne czy organizacja ochrony
2. P ro g ra m y szk o lenia sp ecjalistycznego
2(1
I kn/.ij/ial
\' (
S lii/ h y
zdrowia są pożądane w >,111/1>;u 11 IdVIS. I ’rop.nimy .szkolenia specjalistycznego praw dopodobnie Ih;iI;| z ysk iw ały na znaczeniu, /. jednej slrim y ośrodki akadem ickie, dążące do uatrakcyjnienia sw oich programów nauczania, z. drugiej zas specjaliści chcący pogłębiać swoja wiedza będą pobudzać dalszy roz.woj podspecjalnosci przydatnych
ra h iw iile tw a
m e ilye / n rg u I
Í Í2 I
Ś ro d k i ląc/,nośei: 1. radiostacja do porozum iewania się z dyspozytoram i i innym i agencjami bezpieczeństwa publicznego,
w służbach liM S .
2 . radiostacja do porozum iewania
się
ze szpitalami
(m ogąca
transmitować
jednood-
prowud/.euiowy zapis IŻ K tl), 3. przenośne radiostacje do korzystania poza ambulansem (n • iilkir-u ilkir).
fej'U j wiPIRZIIy II' E M S A.
j A m b u la n s e i.
4. telefony kom órkowe. 5. sprzęt ustalający położenie drogą radiową lub satelitarną.
ra tu n k o w e
T y p y , U ż y w an y ch jest kilka am bulansów ratunkowych, np. zm od yfikow ane furgonetki
Sp rzęt
czy większe pojazdy o nadwoziu skrzyniow ym .
ndow nie/.y.
W
niektórych
systemach
służby
ratownictwa
medycznego
sąi od
powiedzialne za prowadzenie akcji ratowniczej i uwalniania ofiar, w innych zaś rola to straż pożarna lul> czasem policja, a liM S zapewniaj;) jedynie opiekę medyczną i transport rannych.
?.. O b ow iązują ¡'ederalne s ta n d a rd y , według których powinno sic projektować i mon tować ambulanse. M a to zapewniać im odpow iedni poziom bezpieczeństwa i właściwy,
1. Sp rz ęt ręczny:
m inim alny standard wyposażenia.
a. standardowe narzędzia ręczne, I). napędzane ręcznie narzędzia hydrauliczne do cięcia i podważania.
15.
W y p o sa ż e n ie m ed yczne. W ażne jest, by lekarze w szpitalnych oddziałach ratunkowych - znali zasady korzystania ze sprzętu medycznego używ anego przez służby ratunkowe,
2. Sp rz ęt z nap ęd em gazo w ym
e.
w yciągo w a szyna lla re 'a czy w o jsk o w y ubiór przeciw w strząsow y, używane luli zdej m owani' niep raw id łow o mogą hyc niebezpieczne dla chorego.
:
I). plastykow e ..sanie" do przenoszenia w strefach ograniczonego dostępu i transportu pionowego.
przenośne i duże butle w karetce), b. bandaże, szyny, temblaki i inny sprzęt ..prz.eciwurazowy".
e.
e. sprzęt do unierucham iania kręgosłupa: ( 1 ) kołnierze do unierucham iania kręgosłupa szyjnego.
podłużne, d w uczłonow e nosze służące do ,,podbierania".
4. Sp rz ęt do ra to w n ic tw a chem icznego (w zależności od roli liM S w lokalnym systemie ratow nictwu clicm iezneego)
( ? ) deski do unierucham iania kręgosłupa, ( 3 ) sprzęt do szybkiego uw alniania ( sh o rt f M i i t t i i i a n ) ,
a.
osobiste wyposażenie ochronne: ( 1) poziom A: pełna hermelyzaeja. z niezależną aparaturą oddechowi) L w lf- c o iiliiiiiftl /»eiii/i/m; u p p tira iu s - S C H A ) lub maską z doprowadzeniem powietrzu,
d. zestawy porodowe. e, w ojskow e spodnie p rzeciw w slrzącow e ( m ilila r v aiiit-sht>fk /nu/.ver.v M A ST ), znane również jako pneumatyczna odzież przeeiw w slrząsow a ii'u c t u iiiilic tuUt-shtn-k
(2 ) poziom K : odzież przeciw rozpryskow a wdzeniem powietrza,
(guvne///.v 1’A S f i ) lub spodnie ciśnieniow e, automatyczne i półautom atyczne defibrylatory zewnętrzne.
?. 'W yp o sażenie A I. S : a. sprzęt do zabiegowego
i
unoszące poduszki powietrzne,
3. S p e c ja lis ty c z n y sprzęt do p rzenoszenia p a cje n tó w : a. kosze druciane Slokesa,
!. W y p o sa ż e n ie 151,S : a. urządzenia do podawania tlenu (m aski, c e w n ik i) oraz butle z. tlenem (maie Initie
k.
i e le k try c z n y m :
a. narzędziu hydrauliczne do cięcia i podważania. I). piły motorowe,
ponieważ pacjenci mogą hyc transportowani do izby przyjęć z. zastosowaniem różnych urządzeń. Niektóre części wyposażenia, takie jak stosowana przy złam aniach kości udowej
wraz z S C H A
lub maską /. dopro
(3) poziom <.’: odzież przeciw rozpryskow a wraz /. maską przeciwgazową okryw ają eą cala twarz. I). w yp o sażenie o d k aż a ją ce (dla pacjentów' i ratow ników ),
iidrażmama
drog
układu oddechowego (np. pulsoksym clry), I). sprzęt do uzyskiw ania dostępu dożylnego
oddechow ych i płyn y
i nadzorowania
infuzyjne
(sol
Itinkeji
e.
po/.ostale w yp o sażenie i zapasy do ochrony karetki pogotowia, osób postronnych i środowiska przed wtórnym zanieczyszczeniem.
fizjologiczna,
roz.lwor glukozy, m lec/anow y roztwór kingera). e. kardiom onitory, d efibrylatory, stym ulatory zewnętrzne i elektrokardiograf umoż liw ia ją cy w ykonanie 3.
I 3 odprowadzeniow ego b,l\(i.
I.e k i A ! „S. W pos/.ezegolnyeh stanach, regionach i m iejscach w U S A jednostki A I.S
p/l5"ln| P O i J O T O W I K I. O T N K '/,lś. Niektóre lotnicze służb)' medyczne, szczególnie w od dalonych rejonach, posługują się zarówno śm igłow cam i, jak i samolotami. Śm igłow ce mogą być używane do operacji lokalnych, a sam oloty służą do transportu pacjentów do odległych ośrodków specjalistycznych.
różnią się posiadanym zestawem leków. Najczęstsze środki to: a. leki d z ia ła ją c e na u k ła d k rą ż e n ia : lidokaina. adrenalina, atropina, tnsylaii hrelylitim, w odorow ęglan sodu, adenozyna, nitrogliceryna, iz.oprolerenol, lurosemid, kwas ace tylo sa licylo w y, I). leki p rz yd a tn e w leczeniu c u k rz y c y : glukoza, glukagon. e. lek i d z ia ła ją c e na u k ła d n e rw o w y : m orfina, diazepam, naloksoii. d.
inne lek i: albtilerol. dilenhydram m a, magnez.
A.
Ś m ig ło w ce są używane głow nie do transportu na krótkich i średnich dystansach. Ich m ożliwość korzystania z lądowisk przy szpitalach i lądowania w miejscu zdarzeniu w celu ew akuow ania pacjentów sprawiają, że są one niezw ykle przydatne; niestety są zarazem bardzo kosztowne w eksploatacji.
‘- "W
822
| Ro/.ń/.iat
V II
l’o raz pierwszy zastosowano śmigłowce do ewakuacji rannych z pola bilwy w czasie w o jn y w K o rei, a na szerszą skalę podczas wojny w W ietnam ie. Pierwsze cywilne służby medyczne często używały śmigłowców, klore nic były przeznaczone ilu ratownictwa medycznego, a w wielu przypadkach były wykorzystywane również przez inne służby, np. przez policję i straż pożarną. Obecnie większość pogotowi lotniczych korzysta ze śmigłowców specjalnie zaprojektowanych do wypełniania zadań medycznych
1. H isto ria .
2.
S łu ż b y ra to w n ic tw a m ed yczn e g o |
A
Z ało g ę śmigłowca medycznego tworzą zespoły (różnic pogrupowane) lekarzy, pielęgniarek i ratowników medycznych. Nie udało się w ykazać korzyści z obecności lekarza w załodze pokładowej.
p rz ed sięw z ię cia dyktuje konieczne zasoby, imprezy o d byw ające się na dużym obszarze (takie jak turnieje golfowe, regaty i festiwale) na ogól wymagają większych zasobów niż te, które są organizowane w zamkniętej przestrzeni (np. zawody na stadionie).
1. R o z m ia r
2.
R o d z a j n ad z o ru . Potrzeby medyczne podczas imprez, w których bierze udział wielu uczestników (takich jak maratony uliczne), są odmienne od łych, w których uczestniczy wielu widzów (takich jak koncerty).
3.
C za s (r w a n ia im p rez y . Wielodniowe imprezy (np. igrzyska olimpijskie) wymagaj;) znacznie wszechstronniejszego plan o w ania i w ięk sz ych w yd a tk ó w niż im prezy jedno dniow e (np. Super liowl).
P erso n e l.
działania lotniczych służb medycznych stało się sprawą bardzo ważną, gdy okazało się. że katastrofy śm ig ło w có w medycznych zdarzają się dwukrotnie częściej niż śmigłowców innych służb cywilnych. W ostatnich lalach udało się poprawie warunki bezpieczeństwu, być może dzięki częstszemu używaniu śmigłowców dwusil nikowych i ograniczeniu godzin (trący pilotów. Ponadto piloci na ogól nie są informowani o locie aż do chwili dokładnego ustalenia panujących warunków pogodowych, co zapobiega wywieraniu na nieb presji psychicznej przed ukończeniem lotu w niebezpiecznych warunkach.
3. lie zp ieez eń slw o
Większość pogotowi lotniczych przewozi chorych między szpitalami i wykonuje loty do miejsc wypadków (w zależności od lokalnych warunków geograficznych, demograficznych i lokalizacji ośrodków referencyjnych). a. Koty in ię d z y sz p ila ln e najczęściej są wykonywane w celu przewozu pacjentów do specjalistycznych ośrodków z oddalonych szpitali, np. noworodkow w ciężkim stanie wymagających leczenia nu oddziałach intensywnej terapii noworodkowej l ii f o i ii i lt i l iii/t'/i.si)-r c a r c unii -NICU). pacjentów z chorobami serca wymagających w trybie pilnym cewnikowania serca oraz ofiar poparzeń przekazywanych do ! ośrodków leczenia oparzeń. W czasie takich przelotów stosowany jest specjalistycz ny sprzęt halony do koulrapulsacji wewnątrzaortalnej czy inkubatory. I). I.o ty do m iejsc w y p a d k ó w umożliwiają szybki transport pacjentów z obrażeniami \ bezpośrednio do ośrodków urazowych. Naziemne załogi pogotowia, które wzywają śmigłowiec w celu ewakuowania ofiar wypadku, muszą znać sposoby wyznaczenia bezpiecznego lądowisku i bezpiecznego prowadzenia prac wokół śmigłowca. SVV niektórych rejonach wiejskich, nie posiadających naziemnych jednostek AI.S, śh iig lo w ie c z odległego miasta może być jedynym źródłem pom ocy polegającej na wykonywanin zaawansowanych czynności podtrzymywania życia.
4. /.astosow anie.
:
j
823
4 . P o trz e b y d o tyczą ce tra n s p o rtu i e w a k u a c ji. Szpitale, które mają przyjmować ew entualnych pacjentów, oraz potencjalne drogi ewakuacji muszą być uprzednio
oznaczone.
5.
P rz e w id y w a n e w y p a d k i. Plany powinny uwzględniać zarówno rutynową opiekę medyczną nad uczestnikami i widzami, którzy zachorowali lub doznali obrażeń, jak i możliwość zdarzenia się w yp a d k ó w masowych. Istnieją w zory służące oszacowaniu oczekiwanej liczby wypadków', które mogą się wydarzyć na pewnych typach imprez.
Należy rozważyć, e/y impreza będzie się o d b yw ać we wnętrzu budynku, czy ua zewnątrz, jaka będzie pogoda czy klimat oraz. przedział wiekowy uczestników.
6. Pozoslnlo c z y n n ik i.
W y m a g a n ia d o tyczące p ersonelu
i
sprzętu
1. W niektórych stanach obowiązują o kreślo n e p ra w e m w y m a g a n ia dotyczące personelu medycznego, oparte na przewidywanej liczbie uczestników'. 2. Wiele imprez masowych jest obsługiwanych przez personel EMS, u z u p e łn ia n y na tę okoliczność przez lek a rz y . Na ogól używane są różne kombinacje lotnych zespołów' Iii-S i A I.S (np. w karetkach pogotowia, na wózkach golfowych, pieszych) ora/ zespołów stacjonarnych (w punktach pomocy, namiotach, przyczepach). 3. Prywatne pogotowia często zawieraj;) k o n tra k ty z właścicielami stadionów, hal koncertowych i innych obiektów, w celu zapewnienia na ich obszarze obsługi medycznej.
B......... Sa m o lo ty . Samoloty są używane do transportu na większo odległości. Wtedy to większa ” * prędkość i zasięg rekompensują konieczność użycia dróg startowych. Konieczny jest ^ ....... transport naziemny do samolotu i z. samolotu. B A D A N IA
ćAliiJ
IM P K K K A C II (YLA.SOWi C.Tf. ,Służby medyczne są nieodzowne tia imprezach masowych. 1’olrzehy medyczne w takich okolicznościach są zazwyczaj podobne do tych, klore na co dzień spotyka się na oddziałach ratunkowych, i stanowią mieszaninę kilku poważnych przypadków i większej liczby pilnych i mniej pilnych przypadków. Z tego względu lekarze medycyny ratunkowej sąi dobrze przygotowani do niesienia pomocy w takich warunkach.
aJ
P la n o w a n ie , i.ekar/e medycyny ralunkowej często biorą udział w planowaniu usług. medycznych, klore mogą hyc świadczone podczas imprez masowych i często zabezpieczają takie przedsięwzięcia od strony medycznej.
”
E iY iS '
NA
NAUKOW K SŁU ŻB
KM S
T lo . Metody działania służb ratownictwa medycznego, stosowane technologie i założenia ogólne służb KM.S często były przenoszone bezpośrednio z. kontrolowanych względnie dobrze warunków szpitalnych do słabo kontrolowanych warunków polowych. bez żadnych dowodow. że są korzystne czy choćby bezpieczne w obszarze działań przcdszpilalnwli. Przeprowadzano bardzo niewiele badań naukowych dotyczących działań pogotowia, a istniejące prace często nic spełniały ogólnie przyjętych kryteriów metod naukowych. W iększość badań zajmujących się zagadnieniami KM.S dotyczyła zalet danego sposobu leczenia dla danego pacjenta (np. porównania skuteczności leku A i leku I! w leczeniu stanu X czy porównania umieralności w grupie pacjentów leczonych metodą I i metod;) 2). Takie prace są oczywiście potrzebne, lecz. równic istotne i chyba bardziej pożądane są badania ogólnej struktury i funkcji systemu ogarniające ogól pacjentów.
|
Służby ratownictwa medycznepo I
22 l.\ ii
i >()U 'n rjn h u ' kor/.yści 1. |>npr;ivv;t u p io k i
/. Intihm K M K :
n;nl pnrjenh/m .
2. /.miana w iiaklowaniu /apatinimi HMS i Ini.ai/y HMS, 2.
825
■
p<»prawa <.iplacalm >ści i Weki ywnosN tl/.ialania da napo syslemu,
T ANIA
K O N T R O L N li
4. iv\i>i/i‘ma nowych /apadnicn wynias.!ajiji.*ych /hadania. T n u S n o ś n zwiąy.aiu* /. p ro w a d z e n iem
b a d a ń n a tiK o w y tii d o ty cz ą cy ch
KM S:
L problemy /c /naic/.ieniem Ińndus/.y na rcali/ację lakicpo przedsięwzięcia, 2. trudności ze zhicmmcm danych w warunkach polowych, 2.
personel instytucji ratunkowych nie jest dobrze przeszkolony w technikach badawczych (szkolenie badawcze jest jednym / ęłownych celów specjalizacji w zakresie HMS)
4. ratownicy (technicy HMT. ratownicy medyczni) nic są przeszkoleni w zbieraniu danych i metodologiach badawczych. 5. trudności z uzyskaniem /utwierdzenia proęramu badawczego przez rady naukowe, związane najczęściej z brakiem znajomości zapadnien medycyny ratunkowej, ń. trudności /. uzyskaniem świadomej zpody w napiyeh wypadkach, 7. irmlnosci z dostosowaniem klasycznych technik badawczych, takich jak randomiznwanc badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą, do warunków potowych, d. wielość modeli systemowych, brak uslandaryzowanopo szkolenia oraz różnice w stoso wanym sprzęcie/Ickach utrudniają prowadzenie badan wieloosrodkowych i porównania między poszczególnymi ośrodkami. Najnowsze kierunki. Niektóre zmiany /aehnd/ące obecnie w HMS poniopjy posunąć wysiłki badawiv.e nieco uapr/od: H powstanie onnim/acji akadmniekieh zajmujących się działaniem medycznych służb ratowniczych I National Assoeialion nf HMS 11 pysieians (Narodowe Stowarzyszenie ł .ekarzy bopotowia). Naliouai Assoeiatiou ot HMS łklucators (Narodowe Stowarzysze nie instruktorów HMS)|. 2. wprowadzenie podspecjalizacji HMS dla le.karzy medycyny ratunkowej, 3. dążenie lekarzy pupotowia do zdobywania specjalizacji z medycyny ratunkowej, 4. rozwój publikacji i miejsc prezentacji badan dotyczących shizh HMS. 5. dążenie do wyodrębnienia podspecjalnosci lekarza KMS.
W sk a z ó w k a : Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi luli uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literami>. ’/. każdego ich zestawu wyliierz je d n ą , najlepszą odpowiedz lub je d n o , n a jtra fn ie js z e uzupełnienie.
|, Który z poniższych sposobów leczenia mie ści su; w zakresie kompetencji technika ratow nictwa medycznego wyszkolonego w stopniu podstawowym (HMT- B )? lA) (Hi (C) (I>) .(fi)
(A) Przeprowadzanie analizy wezwań do ura zów w dużej, miejskiej jednostce pogoto wia (P>) Sprawowanie bezpośredniego (hieżąeegji) nadzoru medycznego nad działającym Rozpoczęcie dożylneeo podawania płynów w terenie zespołem AI„K Podawanie dużego przepływu tlenu przez (iż) Ulepszanie protokołów postępowania maskę z zastawka jednokierunkową w celu wprowadzenia do nich najnow Kartliowersjn w przypadkach często szych metod postępowania przcds/pilal skurczu Komorowego za pomoc;) defib nego rylatora ręcznego Dożylna podaż glukozy w przypadkach (Di Sprawowanie, nadzoru nad programem szkolenia pracowników HMS śpiączki hipogl ¡komicznej Podjęzykowe podanie nitrogliceryny (li) Prowadzenie badan naukowych dotyczą cych służb HMS w przypadkach bólów w klatce piersiowej
2. Który z typów nadzoru medycznego wymie nionych poniżej jest przykładem nadzoru retro speklywnego? i/\) Szkolenie podstawowe ratowników medy cznych III) Opracowanie nowego schematu podawania adenozyny w częstoskurczu nadkomorowym ((.') Zapewnienie prawidłowego wyszkolenia ratowników medycznych w zakresie uży wania lego nowego leku SD) Omówienie z ratownikiem medycznym możliwości zastosowania adenozyny, gdy łączy się. on telefonicznie z miejsca akcji SIS) Analiza raportów wyjazdowych w celu oceny sposobów używania adenozyny i po twierdzenia prawidłowego jej stosowania 3. Która z poniższych form działalności Icka Ry pomocy doraźnej w służbach ralowmelwa medycznego (HMS) jest najczęściej spotykana R praktyce1’
4. Które z poniższych założeń znalazło się na opracowanej w 073 r. liście piętnastu pod stawowych elementów służb ratownictwa me dycznego {I iMS)? (A) Lotnicze służby medyczne (li) Nadzór medyczny sprawowany prz . leka rzy ((’) Planowanie na wypadek katastrof (1)) Międzynarodowy rozwój HMS (li) Zalecam; szczepienia personelu HMS 5. Którą z poniższych interwencji medycznych może prowadzić osoba przeszkolona w udziela mu pierwszej pomocy (/irst rcs/nmderV? (A) Odbierać portki (Bi Podawać, tlen za pomocą maski z zastawką jednokierunkową ((’) Monitorować akcję serca (D) Uwalniać pacjenta zakleszczonego w po jeżdzie mechanicznym tli) Dożylnie podawać płyny
826
I R o z d z ia ł 22
6. Klóre z poniżej wymienionych zadań jest najczęściej realizowane przez śmigłowce sani tarne? (A) Przewóz pacjenta z rozwarstwiającym tęt niakiem aorty piersiowej /, wiejskiego szpitala do ośrodka referencyjnego odleg łego o 56 km (B) Przewóz pacjenta wymagającego prze szczepu wątroby do specjalistycznego oś rodka odległego o 1200 km ((.') Zabezpieczenie medyczne pierwszoligo wego meczu baseballu (D) Transport pacjenta z bólami w klatce pier siowej z i^omti do lokalnego szpitala odleg łego o ló km (ki) Zastępowanie jednostek naziemnych pod czas burzy śnieżnej
■Służby ra to w n ic tw a m ed yczn e g o I
827
7. Który /. wymienionych poniżej amerykań skich modeli d/.ialania służb ratownictwa me dycznego jest najbliższy systemowi uniwersal nemu? ( A ) „9 1 1 ”
(B) Pogotowie udzielające pomocy w zakresie podstawowych czynności podtrzymywania życia (busic Uje support 1.5L S ) (0) Pogotowie udzielające pomocy w zakresie zaaw ansow ych czynności podtrzymywania życia (n ileaiieed Uje suppon A I.S ) (1)) Model użyteczności publicznej (li) Lekarze pomocy doraźnej pracujący wjed nostkach pogotowia
1. O d p o w ie d ź 15 |I1I C I |. Szkolenie tech ników ratownictwa medycznego w zakresie podstawowym (HMT B) obejmuje techniki nie inwazyjne wraz z zaawansowaną pierwszą po mocą, resuscytacją krążeniowo-oddechową (CPU) i podawaniem tlenu metodami niein wazyjnymi, takimi jak cewniki nosowe i maski. Personel HMT-B jest przeszkolony w podawaniu leków dożylnie. Personel HMT-B jest uczony obsługi pełno- i półautomatycznych zewnętrz nych dclibrylatorów, ale kardiowersja defib rylatorem ręcznym nic należy do kwalifikacji HMT-B. Poprawiony ostatnio program naucza nia HMT-B będzie pozwalał lak wyszkolonemu ratownikowi pomagać pacjentowi w zażywaniu przepisanych przez lekarza leków (np. nitro gliceryny). ale ratownik HMT-B nie może podawać leków samodzielnie.
2. Odpowiedź E |V 1.5 I. 2], Analiza raportów wyjazdowych w eeln oceny sposobów używa nia adenozyny i potwierdzenia prawidłowego jej stosowania jest przykładem retrospektyw nego nadzoru medycznego; jest to jedna z czyn ności sprawdzających i podnoszących jakość usług medycznych. Szkolenie podstawowe ra towników medycznych, opracowanie nowego schematu podawania leku i nadzór nad prawid łowością szkolenia ratowników medycznych w dziedzinie korzystania z nowego protokołu postępowania stanowi przykład prospektywne go nadzoru medycznego, ponieważ działania te mają na celu przygotowanie personelu i sys temu do pewnego typu postępowania. Omówie nie z ratownikiem medycznym możliwości za stosowaniu adenozyny, gdy łączy się on telefo nicznie z miejsca akcji, jest przykładem be/po średniej kontroli medycznej (tj. wspomagania ratowników udzielających pomocy na miejscu wypadku). •k Odpowiedź 15 |V B I a|. Wielu lekarzy pomocy doraźnej sprawuje bieżący luli be/po średni nadzór medyczny nad działającymi w te renie ratownikami medycznymi, ponieważ wie
le oddzialow pomocy doraźnej (.izb przyjęć) jest zapleczem (bazą) zespołów udzielających pomocy AI.S. Analiza wezwań do urazów w dużej, miejskiej jednostce pogotowia, ulep szanie protokołów postępowania w celu wpro wadzenia do nich najnowszych metod postępo wania pr/.edszpitalnego. sprawowanie nadzoru nad programem szkolenia pracowników HIMS i badaniu naukowe dotyczące służb HMS są działaniami przeprowadzanymi głownie przez lekarzy .szczególnie zainteresowanych działal nością medycznych służb ratunkowych, jakkol wiek w wielu rejonach nie mających takich specjalistów HMS te /.¡ulania na ogól zleca się lekarzom pomocy doraźnej. 4. O d p o w ie d ź (.' [lab. 22.1 |. Planowanie na wypadek katastrof znajdowało się wśród pięt nastu podstawowych elementów systemu ratow niczych służb medycznych i całkiem dobrze funkcjonuje po dziś dzień. Brak lekarskiego nadzoru medycznego hyl główną bolączka le karzy pomocy doraźnej, lecz stopniowo sytua cja korzystnie się. zmienia. Lotnicze służby medyczne, międzynarodowy rozwój HMS i bezpieczeństwo pracowników ratowniczych służb medycznych są zagadnieniami, które uwzględniono później. 5. O d p o w ie d ź A 11 i I B|. Osoba przeszkolona w udzielaniu pierwszej pomocy (ju\st irspun(/er) umie udzielać podstawowej pierwszej po mocy, prowadzić resuscytację krążeniowo-od dechową (CPR) i przyjmować porod. Poda wnnie tlenu i uwalnianie ofiar wypadków samochodowych są zabiegami wykonywanymi przez techników ratownictwa medycznego tl-.Mi-15), rr monitorowanie serca oraz [Kula wnnie płynów dożylnych są umiejętnościami ratownika medycznego (HMT P). W niektórych stanach ostatnie z wymienionych muiejęt ilości mieszczą się w zakresie czynności wyko Mywanych przez technika ratownictwa medyczwykształconego w stopniu pośrednim (I Ml 1).
■h. OdpnwcT'
| V II A I, H|. Najpi aw dopodobnit i I iwcem 1rans (ii ul i »wany U; il/.ii- pacjent /. tętniakiem rozwarstwiającym aorty piersiowej z wic/skic.eo szpitala di) ośrod ka referencyjnego odli li o o 5ó km. Prędkość i możliwości śmigłowców powoduji¡. ż.c ,są one bardzo przydatne do transportu. gdy islolny jest czas, a w prę wchodzą średnic odległości. Kosz! utrzymania systemu ratowniclwa medy cznego działającego z. wykorzystaniem śmig lowc(')w jest lak wysoki, ż.c nic wytrzymuj;) one konkurencji w sytuacjach, gdy dobrze utoruj działać jednostki naziemne. Samoloty lepiej sprawd/aj;) sic w razie pokonywania z pacjen tem odległości większych niż 2-10 km.
A I, li I; II li 1; IV B* V ( ’ I |, Wiele rejonów Stanów ’/.jednoczonych nic jest jeszcze objętych ,,udoskonalonym ąys_ leniem 911", a nawet „podstawowym syste mem b i l ” w celu uzyskiwania dostępu dp pomocy medycznej w nagłych przypadkach. Jakkolwiek prawie wszystkie rejony kraju utaj;) służby udzielające pomocy w zakresie lil.S. wiele rejonów nie ma w ogóle służb udzielają cych pomocy w zakresie Al.S ani lekarzy pomocy doraźnej specjalizujących się w dzia łalności lekarzy pogoiowia. Model użyteczno ści publicznej, choć ma już prawie 20 lot, funkcjonuje w Stanach '/.jednoczonych jedynie w kilku miastach.
7. O d p o w ie d ź 15 |ll
Rozdział 23 IVI-ec! y c y n a lía ta s t ro i David ('. Cone Thun. M. .Skibiński
I llnl | II)K F I NIC. JA K L J i S K I Ż Y W I O Ł O W E J . Do tej pory nie ma ujednoliconego ' nazewnictwa dotyczącego katastrof; może to być przyczyn;) nieporozumień w dziedzinie badań naukowych i omówień poszczególnych wypadków. Jednym z możliwych ujęć systematyki katastrof może być podział oparły na ocenie skali takiego wydarzenia pocz.tjwszy od małych, lokalnych klęsk po katastrofy na skalę międzynarodowi). Wypadek, w którym ciężkich obrażeń doznaje więcej niż jedna osobtjh nazywany jest wypadkiem masowym. Większość planów dotyczących lokalnych katastrof bierze pod uwagę właśnie wypadki masowe, a nie prawdziwe katastrofy.
A . I W y p a d k i m asow e.
K a ta s tro fy 1.
Tradycyjnie, katastrofy klasyfikuje się jako n a tu ra ln e (tip. trzęsienia ziemi, tornada, huragany) lub s p o w o d o w a n e przez ludzi lup. zawalenie się budynku, atak ierroryslycz 11y >. Rozróżnienie to ma w rzeczywistości niewielki) wartość, jeśli chodzi o jego przydatność w wyborze odpowiednich sposobow reagowania, badania oraz zbierania danych.
2. Katastrofa na ogól jest uważana za z darzen ie, którego sk u tk i p rz ekracza. ji| możliwo ści efektywnego p rzeciw działania im przez lokalne służby. Na przykład wypadek samochodowy z. udziałem wielu samochodów i dwunastoma ofiarami może być obsłużony przez system miejskich służb ralowniclwn medvczncuo (HMS), jednakże w rejonie wiejskim laki sam wypadek może już hyc knlaslrokj. |csh zachodzi potrzeba wezwania wsparcia spowodowana ograniczonymi możliwościami miejscowych służb. 2. Można wymienić wiele p rz y k ła d ó w niedawnych katastrof w Stanach '/.jednoczonych, a. W lutym 19'T) r. po wybuchu w W o r ld T r a d e C e n te r pomocy udzielały ofiarom głównie służby nowojorskie', tylko w pierwszej fazie wypadku współdziałały one z jednostkami z zewnątrz. Zdarzenie to, które byłoby prawdziwy katastrofy prawie w każdym innym mieście, zostało potraktowane właściwie jako duży wypadek masowy. I). Wiele w y p a d k ó w lo tn icz ych jest katastrofami wymagającymi działania służb z rożnych ośrodków. ( I ) W li pen 19X9 r. akcja ratownicza po katastrofie w Sio u x C ity (Iowa), gdzie przeżyło wiele osób, wymagała skoordynowania działań agencji z trzech stanów. (2! Niektóre katastrofy, takie jak la, która wydarzyła się pod P ittsh u rg ie m w P e n s y lw a n ii, nic były katastrofami ani nawet wypadkami masowymi, ponieważ, nikt ich nic przeżył, e. W kwietniu 1995 r. podłożono bombę, w gmachu federalnym w O k la h o m a C ity . Jej wybuch us/.kodzil lub zniszczył również, kilka budynków w pobliżu; służby liMS, straż pożarna i infrastruktury medyczne ucierpiały nieznacznie.
830
M edycyna
1 Ro/.d/iai 23 1 li
prowadziła przez pierwsze 12 godzin slraż pożarna miasta Oklahoma City, wspomagtma przez służby z sąsiednich miast i pogotowia prywatne, z którymi wcześniej zawarto umowy o wzajemnej pomocy. (2) W ciągli kilku następnych dni pracownio wiele federalnych miejskich służb ^ ratowniczych, pomagając w poszukiwaniach i wyciąganiu ofiar.
____
C. —J
. k^
I Kataklizmy {cutiistrophic ilisttslers). Kataklizm nic tylko przynosi wiele ofiar, ale również muże powodować zniszczenia szpitttli, stacji pogotowia i innych elementów infrastruktury służb pomocy medycznej. Klasycznymi przykładami są przejścia huraganów i trzęsienia ziemi. P r z y k ła d y ostatnich kataklizmów w Stanach /jednoczonych: a. P o w ó d ź w d o lin ie M is s is ip i (la to 1993). Niektóre klęski
I.
1).
e.
i
żywiołowe powodują wielkie zniszczenia i paraliżują większość infrastruktury w danym rejonie, ale nie pociągaj-.! t-Nią wielu ofiar. Dzieje się tak często podczas pożarów, zamieci śnieżnych i suszy. Większość problemów medycznych w czasie powodzi na Środkowym Zachodzie polegała na znacznym utrudnieniu działania służb pier wszego kontaktu oraz służb sanitarnych, niedoborach wody pitnej, ograniczeniu dostępności rutynowej opieki. H u ra g a n A n d r e w , F lo r y d a (s ie rp ie ń 1992). Większość infrastruktury w najsilniej nawiedzonych rejonach została zniszczona. Całkowity koszt zniszczeń przekroczył 25 militariów dolarów. Kilka federalnych zespołów do spraw rozwiązywania kryzysowych problemów medycznych (l)isaslcr Mcdieul Assistunce) zostało w y sianych w ciągli kilku dni po ustąpieniu huraganu w rejony dotknięte kataklizmem. Zespoły te zapewniały pomoc medyczną, głównie w przypadkach urazów, do których dochodziło w trakcie usuwania skutków katastrofy; najdotkliwiej dawały się we znaki niedobory w zakresie podstawowej opieki medycznej. Zespoły kryzysowe właściwie zastąpiły lokalny system opieki medycznej w okresie, gdy system ten odbudowywano. T rz ę s ie n ie ziem i w N o rth rid g e , K a lif o r n ia (1994). W najbardziej dotkniętych rejonach infrastruktura medyczna uległa zniszczeniu. Kilka szpitali uznano zti zagrożone i ewakuowano; kilka remiz straży pożarnych i stacji pogotowia zostało zniszczonych. W pierwszych dniach po trzęsieniu ziemi w rejon dotknięty kataklizmem wysiano parę federalnych zespołów do spraw rozwiązywania kryzyso wych problemów medycznych (ł)isas(er Medictil Assislance). Jeden z zespołów działał na parkingu, przed izbą przyjęć jednego z dotkniętych szpitali, pozostałe zaś pracowały w miejscowym parku. Podobnie jak podczas huraganu Andrew. zespoły udzielały pomocy lekarskiej w nagłych przypadkach (były to głównie urazy powstałe w trakcie usuwania skutków katastrofy), ale sprawą najbardziej palącą znów iiyly niedobory w podstawowej opiece medycznej.
2. Złożone nagle przypadki na ogol znajdują się w polu zainteresowania między narodowych agencji do spraw zwalczania klęsk żywiołowych. Agencje te skupiają swoją działalność na ich aspekcie zdrowotnym, a podejmowane przez nie działania są długofalowe.
FA ZY
K lę s k i
złożone
są często w y d a rz e n ia m i sp o łecz n ym i |np. klęsk i głod u (b.liopia), (Rwandu), w o jn y d o m o w e (Afganistan i fło.śnia)|.
p ro b le m y u ch o d źcó w ł.
Klęski złożone są d efiniow ane przez Centers for Disease Contro! (('IX' - Centra Kontroli Chorób) jako wydarzenia, które charakteryzują co najmniej dwa z poniższych określeń; a. ro z ru c h y , b. k o n flik t z b ro jn y , c. m ig ra c je lud n o ści.
R E A G O W A N IA W R A ZU -: K A T A S T R O F Y
P la n o w a n ie
i d o b ra znajom o ść to dwa podstawowe elementy skutecznego planowania. Najlepsze plany dotyczące ewentualnych wypadków masowych i katastrof nie powołuj;} nowych struktur organizacyjnych, nie tworzą złożonych planów zarządzania i nie opracowuj;} schematów łączności, ale zamiast lego są prostym ro z w in ięcie m cod zien n ych o b o w ią z k ó w osób uczestniczących w akcji ratowniczej. Umożliwia to ru/ Inidowywatiic planu w taki sposób, aby w razie potrzeby byt on dostosowany do rozmiaru tragedii.
1. P ro sto ta
2.
W s p ó ln e u jęcie p ro b le m u . Plany na wypadek katastrof, dotyczące spolee/no.śei lokalnych, szpitali, a nawet całych stanów, powinny być lak opracowane, aby umożliwiały służbom ratownictwa medycznego pracę we wszystkich typach wvpndkôw. a. Opracowanie jednego ogólnego p la m i o b e jm u ją c e g o „w s z y s tk ie z a g ro ż e n ia " jesl o wiele prostsze niż posiadanie oddzielnych planów dotyczących każdego typu katastrofy, która może nastąpić. I). S z p ita ln e p la n y zabezpieczenia k a ta s tro f mus/;} brać pod uwagę możliwość utraty wewnętrznych i zewnętrznych zasobów. M a ją c ogolny plan na wypadek wszystkich zagrożeń, szpital będzie przygotowany na takie trudności wewnętrzne jak awaria zasilania czy pożar i potrafi rozwiązać takie problemy jak duża liczba pacjentów kierowanych do szpitala. R e a listy c z n e ćw icze n ia w celu oceny rzeczywistej wartości szpitalnego planu działali na wypadek katastrofy służą nie tylko /a zimjuutiamu personelu z planem i przydzieleniu ról. ale również mają ułatwić wykrycie problemów i braków, które powinny /ostać usunięte.
3.
K o o rd y n a c ja . Służby ratownictwa medycznego i /utrudnieni w nich lekarze ze w sz ystk ich o rg a n iz a c ji, które mogą być zaangażowani- w plan natychm iastowego włączenia się do akcji pom ocy w razie katastrofy, mus/ą znać w nim swoje miejsce,
2. W przypadkach kataklizmów często udzielana jesl m ię d z y n a ro d o w a pom oc; lak było ni.in. po trzęsieniach ziemi w A rm e n ii w 1988 r. oraz w K o lie w Ja p o n ii w roku 1995. •Stany Zjednoczone zazwyczaj są w .stanie samodzielnie przeprowadzić akcję ratow niczą. 1).
8.1)
<1. k ry z y s go sp o d arczy, e. n ie d o b ó r żyw no ści, r. głód.
(1 ) A k c ję ra tu n k o w ą
\
katastro f I
a najlepiej uczestniczyć w jego opracowywaniu i doskonaleniu. 1’olieja. straż pożarna, przcdsięhiostwa użyteczności publicznej, wojsko i rożne lokalne, stanowe i federalne agencje rządowe odgrywaj;} ważną rolę w realizacji ogólnego planu działań, które powinny być podejmowane w przypadkach katastrof, i muszą hyc integralną częścią procesu planowania w celu zapewnienia łatwej integracji koniecznych zasobuw. 4.
W y z n a c z e n ie ro li. C zyn n ik iem krytycznym jest wyznaczenie w planie funkcji, które mają w nim spełniać poszczególne jednostki. Sy ste m d ow od zenia 1CS Uneii/ciii , nul xvxlcm) jest ujednoliconą metodą reagowania w sytuacji, gdy wiele rożnych służb musi działać jednocześnie w warunkach powstałych w wyniku określonego zdarzenia. Jest bowiem ważne, aby poszczególne agencje w yp ełn iały swoje, uslalone wcześniej zadania, a ich personel znal wyznaczone mu uprzednio miejsce w ogólnym schemacie działań i można było uniknąć nieporozumień na miejscu /.darzenia. i ii ii ii ii
M edycyna
1 1 /5 ;i
i', .
5-
P o w ia d a m ia n ie . Niektóre knlasln>fy są łatwiej p rzew id yw alne (np, hiir;i“ ;in y ) , inne zaś w ( i;*111 (■ nii 1 dają się prognozować (np. ataki terrorystyczne, trzęsienia ziem i). luk z; l.onalone metody atiiili/s zniiai) pogody i zastosowanie rożnych system ów ostrzegawczych u m o żliw iły w ciągu ostatniego dwudziestolecia powiadam ianie ludności o zbliżających sję huraganach na godziny lub nawet dni przed uderzeniem, co pozwala aa skoordynowali;) jej ewakuacji; /godnie z ustalonym i wcześniej procedurami. Ro z w ijająca się technologia komputerowa i radarowa (D o p p ler) u m ożliw ia lepsze ostrzeganie przed huraganami; informacje dostarczane za pomocą lej technologii pozwalają! się ukryć (na kilka minut przed pojawieniem sic zagrożenia) ludziom znajdującym się lin przew idyw anej drodze, przejścia kataklizmu.
( *
I
N a ty c h m ia s to w e p o sz u k iw a n ia i a k c ja ra to w n icz a na ogol są podejm owane przede wszystkim prze/ mepr/eszkolone osoby cyw iln e. W kró tce potem zaczynają się zoreaiii/.owane, profesjonalne poszukiwania i akcja ratow nicza, ale zazwyczaj najwięcej ofiar |esl ratowanych przez inne osoby znajdujące się na miejscu zdarzenia. i i ru g o w an ie. Osoba d o w o d ząca a k c ją ra to w n icz ą I i u m l i i i i i ii i iiiin iiiilc r 1( ') jest Ipow icd/ialna za wszystko, co się dzieje po wypadku m asow ym luli katastrofie.
do dyspozycji osoby dowodzącej. S. Działania początkowe. lYr.sonel służb p ierw szego re a g o w a n ia , który przybywa na miejsce zdarzenia, jest odpow iedzialny za takie czynności, jak: a. O g ó ln a ocena w y p a d k u i p ow iadom ienie dyspozytora o jego rodzaju i rozmiarach uraz potrzebnych środkach. Z auw aża się tendencję do w zyw ania jak największej liczby ludzi', tymczasem może to utrudnię zarządzanie na miejscu zdarzenia i przeszkadzać w skutecznym reagowaniu, b. /.ułożenie sta n o w isk a d o w o d zen ia w bezp iecznym m iejscu. Starszy członek pierwszej jednostki /nnjdująccj się na miejscu /darzenia pełni Itinkcję dowodcy IC, aż do zastąpienia go przez inny personel, wyznaczony w planie. e. W s tę p n a se le k cja ra n n y c h . W większości przypadków personel, który przybył pierwszy na miejsce zdarzenia, powinien unikać szczegółowego badania wszystkich pacjentów, których napotka; zamiast lego powinien rozpocząć selekcję pacjentów według ciężkości ich stanu, k o n tro la nad m iejscem zd a rz en ia i tłu m e m są bardzo ważne. Do miejsca /.darzenia bowiem zawsze zjeżdżają służby. których obecność w cale nic jest potrzebna, media i gapie. 3.
U tw o rz e n ie g ru p p om ocy m e d ycz n e j. Osoba sprawująca d o w odzlw o nad służbami m edycznym i powinna zorganizować określone grupy pom ocy medycznej, każdą z własnym dowódcą. Sp ecyficzn e /.darzenia w ym agają ulworzenla szczególnych rodzajów grup. T y p o w e g ru p y to; a. lączuośc. b. selekcja rannych, r, leczenie.
S33
todzajami urazów. W ie le ofiar jest przewożonych do szpitali przez osoby obecne na miejscu zdarzenia lub dociera lam samodzielnie. Jeśli jak często się. zdarza w czasie wypadków m asowych jeden szpital przyjmuje większość pacjentów luli trafią oni do nii’ przygotowanych placówek, może to spowodować znaczne problemy. J(j b. Selekcja rannych powinna hyc rozpoczęta przez, pierw szą re a g u ją c ą jed n o stk ę i następnie, kontynuowana przez h a rd z ie j d o św iad czo n y personel. W razie katastrof rozciągniętych na dużej pr/cslrze.ui (np. spow odow anych przez, huragan) pacjenci mogą hyc rozrzuceni na przestrzeni w ielu kilom etrów , co utrudnia koordynację selekcji rannych. ■, . c. Jest w iele różnych sch em a tó w se le k cji rannych i typ ó w se le k cy jn y c h . Nic wiadom o, klory z tych schem atów jest najlepszy i jaką wartość mają owe typy selekcji, najczęściej jednak pacjentów dzieli się, na trzy lub cztery kategorie. (1 ) P rio r y te t p ie rw sz o rz ęd n y . Raejenei z najpoważniejszym i olirażenian^. których można jeszcze uratować, muszą otrzym ać pomoc w pierwszej kolejności. (2) P rio r y te t d ru g o rz ę d n y . Raejenei ze znacznym i obrażeniami, ale w stanie stacjonarnym otrzym ują pomoc w drugiej kolejności. i (3) P rio r y te t trze cio rzę d n y. Raejenei. którzy mogą chodzie i mają najlżejsze obrażenia, otrzymują pomoc w trzeciej kolejności. (4) Raejenei, którzy nie żyją lub są um ierający, nie o trz y m u ją pom ocy. Raejenei
Dow odzący ma kilku zaslępców; każdy z nich odpow iada za poszczególne rodzaje działań tup, za działania policji, straży pożarnej, pogotowia ratunkowego czy służb odpowiedzial nych za finanse bądź inform owanie opinii publicznej). W akcji niekiedy mogą być potrzebne w zależności od rozmiaru i typu wypadku tylko niektóre ze służb będących
kuiustm i I
/. poważnym i obrażeniami, którzy (zbyt duża liczba ratow ników nie
nie rokują przeżycia, nie otrzymują opieki może się zajm ować jednym pacjentem )[
5. I.eczenie na m iejscu w y p a d k u a. Zakłada się s k ła d y w yp osażeniu w miejscu gromadzenia rannych lub w innym w yznaczonym rejonie w celu uniknięcia konieczności noszenia dużych ilości sprzętu i zapasów na miejsce. D o w ó d ca z a rz ą d z a ją c y zasob am i odpowiada za gromadzę nie, rozmieszczenie i rozprowadzanie sprzętu i zapasów, h.
W s tę p n e zabezpieczenie fu n k c ji ż yc io w y ch powinno się odbyw ać na miejscu w ypadku, szczególnie jeśli przebywanie lam jest związane z jak im iś zagrożeniami. W większości w yp ad k ów m asow ych pacjenci są jak najszybciej zabierani w miejsce gromadzenia rannych z dala od m iejsca zdarzenia, gdzie można udzielać ofiarom pomocy i przeprowadzać dalsząt ich selekcję.
6 . T ra n s p o rt. D o w o d z ący g ru p ą
tra n s p o rto w ą odpowiada za w ysyłanie pacjentów w zależności od lego, jakiej wym agaj;) oni pomocy. ( )d okoliczności zdarzenia zależy również, czy korzystać on będzie z transportu naziemnego, czy również lolm e/eeo W czasie kataklizm ów zniszczenie srodkow transportu i szpitali może poważnie utrudnić ewakuację.
7. D z ia ła ln o ść s/.pilnli a. U d z ie la n ie p o m o cy p r z y b y w a ją c y m p a cjen to m , lam kęje i zakres odpow iedzialno sei muszą być w każdym szpitalnym planie przygotowanym na wypadek katastrofy jasno określone w celu zapewnienia bezproblem owej obsługi przybyw ających pacjentów. Niektóre rejony szpitalu powinny hyc przygotowane do pewnych zadań, np. miejsca dla oczekujących rodzin, tym czasowa kostnica, obszary dla zgłaszające go sit; do pom ocy personelu, gilzie można by mu przydzielać zadania, oraz. obszar, gilzie m ożliw e byłoby zaopatrywanie m niejszych obrażeń. b. I .ąc/.no.śe. Rodc/sts katastrofy każdy szpital powinien mieć w łasnego d ysp o zyto ra m edycznego lub osobę o d p o w ie d z ia ln ą za tra n s p o rt, powiadom ionego o m ożliw o
ii. transport, e. /nplec/.e.
śeiaeh szpitala w zakresie przyjm ow ania dalszych pacjentów. Ocena wydajności izby przyjęć zw yk le jest dokonywana przez jej lekarza dyżurnego, f.ąc/.no.ść zawsze jest jednym z. najpoważniejszych problem ów w akcjach przeprowadzanych z po wodu katnstrol lub w yp ad ków m asowych. M oże nie hyc m ożliwe sporządzenie dokładnej oceny oczekiw anej liczby pacjentów, a łączność szpitali / miejscem zdarznia może hyc utrudniona.
-!. S e le k c ja ra n n y c h a. P ro ce s se le k cji ra n n y c h (wraz z zorganizowaniem transportu) pomaga rozprow.tdzie ofiary bardziej równom iernie do szpitali i może pomoc w wyborze szpital-1którego zasoby są najlepiej dostosowane do leczenia pacjentów z określony nu M t'ii> c> !R i
la lt iiil,
834
j
k u / .ii/ ia t
r.
JJ
II
l>
M edycyna
katastro f I
835
Każdy pacjent, kldry przybywa do .szpitala, powinien być jeszcze raz zbadany, a następnie w zależności od potrzeb właściwie kierowany. Pewne system y z n a k o w a n ia ra n n y c h mogą znacznie przyspieszać przepływ pacjentów i ułatwiają dokładne zebranie danych.
1. NI.)MS został utworzony w I9)vf r. w celu o p ra c o w a n ia o g ó ln o k ra jo w e j sieci szpitali, klnie dysponowałyby lozkami dla oliar kataklizmów. I IczcNtnicząco szpitale zawarły poto/umienie w sprawie udostępniania odpowiedniej liczby łóżek w razie uruchomienia
E. P o w ró t do n o rm a ln e g o stan u . Wysiłki zm ierzające do przyw rócenia norm alnego stanu _ J llU)!,;j yajne t|ni. tygodnie lub miesiące (zależnie od typu i zakresu zniszczeń). W razie kataklizmu należy uzupełnić podstawową opiekę m edyczną; działania zm ierzające do te go celu powinny być kontynuowane aż do odbudowania jej infrastruktury. W czasie powrotu do normalnego sianu sprawy zdrowia publicznego często są największym problemem.
2. NDMS jest w sp ó ln ym p rzed sięw zięciem Departamentu Obrony. Departamentu Zdro wia i Służb Socjalnych, Federalnej Agencji Szybkiego Reagowania (Federal Imiergency Management Agency - FKMA), organizacji kombatanckich (Veterans Adminislration), cywilnych szpitali i organizacji rządowych na poziomach lederaluym, stanowym i lokalnym.
S e le k c ja ra n n y c h .
systemu.
3.
NDMS rozpoczyna działanie po ogłoszeniu przez Prezydenta rozporządzenia o stanie (w razie wypadków cywilnych) lub na rozkaz. Sekretarza Obrony (w razie zdarzeń wojskowych). klęski
U-1 Z e sp o ły re a g o w a n ia fin a n so w a n e ze źródeł Fed eraln ych
Ili lir,| R O I , A L E K A R Z A M E D Y C Y N Y R A T U N K O W E J .
Różne doświadczenia wyka zały, ze lekarze, w tym lekarze medycyny ratunkowej, na ogól są mało pomocni w razie katastrof lub wypadków masowych, Lekarze zwykle nie mają wiedzy i umiejętności, które by pozwalały im bezpiecznie i skutecznie działać w warunkach polow yelt. ale powinni przynajmniej zapewnić skuteczne wsparcie w takich sytuacjach. Ogólnie rzecz, biorąc, najlepszym miejscem dla lekarzy medycyny ratunkowej podczas katastrofy jest właśnie szpitalny oddział ratunkowy.
1. Z esp ó ł re a g o w a n ia m edycznego na w y p a d e k k a ta s tro fy (D is a s le r m ed ieal assislancc team - DIYIAT)
DMAT, będący elementem NDMS. składa się ze 100 -250 osób reprezentujących szeroki zakres umiejętności medycznych i logistycznych: lekarz.)', techników ratownictwa medycznego, ratowników medycznych, pielęgniarzy, ap tekarzy. specjalistów podstawowej opieki zdrowotnej oraz przedstawicieli służb łączności. Stanowiska na ogól są obsadzane podwójnie luli potrójnie w celu zapewnienia pełnej obsady na wypadek konieczności rozpoczęcia działania, ł). Z asto so w a n ie . Zespoły mogą przeprowadzać selekcję rannych, przeprowadzać interwencje lekarskie, w tym chirurgiczne, i uzupełniać publiczną służbę zdrowia lub zastępować ją na danym obszarze, e. Ju r y s d y k c ja . Zespoły te mogą reagować na danym terenie kierowane na s/.ezehln lokalnym luli jako element ogólnokrajowego .systemu, realizując rozkazy ze szczebla federalnego. W razie większych wypadków na ogól uruchamiane są co najmniej dwa zespoły lego rodzaju, a inne mogą bye wezwane w ciągu tygodnia lub później w celu zluzowania łych pierwszych. a. D e fin ic ja .
A. W niektórych systemach lekarze medycyny ratunkowej są uwzględniani w planach „,J (joiye/eieyeh ewentualnych katastrof lub wypadków masowych; mają oni przeprowadzać ! selekcję rannych lub pomagać osobie kierującej działaniem medycznych służb ratun kowych. Może tu zdawać egzamin, jeśli lekarze ci są odpowiednio przeszkoleni, mają doświadczenie w pracy w terenie, uczestniczyli w opracowywaniu planu i często uczestniczą w ćwiczeniach z personelem służb ratownictwa medycznego. Lekarze medycyny ratunkowej z. założenia mają kompetencje do skutecznego udzielania J podstawowej pomocy ofiarom katastrof. Lekarze, których szpitale stały się bezużyteczne w wyniku katastrofy, mogą się przenieść do szpitali polowych lub szpitali tymczasowych.
IfJ
ifM
EED ER A LN E
ZA SO BY
NA
W Y PA D EK
KA TA STRO F.
Rząd
2.
federalny
Stanów /.jednoczonych wydaje około I miliarda dolarow tygodniowo na reagowanie w razie katastrof oraz. usuwanie ich skutków aż do przywrócenia stanu normalnego. A . 1 F e d e r a ln y p la n re a g o w a n ia jest pewną strukturą organizacyjną, której podporządkowa n e j nyC|, jt.S| Vviele agencji federalnych. Zapewniają one spełnienie dwunastu funkcji wsparcia ratunkowego iemcieeut y Mi/i/iorl fiiiN lions - ESI"), a reptezenltiją resorty zaangażowane w reagowanie w przypadkach katastrof, odpowiedzialne /.a udzielanie w nich wsparcia i przywracanie stanu normalnego. Przykładami b.Sb mogą być: opieka medyczna, straż pożarna, system opieki masowej, ratownictwo miejskie, służby energetyczne i zapewnianie pożywienia. Każda z F.SF' podlega kierującej nią agencji; agencje te wzajemnie się wspierają w celu jak najskuteczniejszego działania w sytuacjach, klóre mogą powstać w wyniku katastrof. 1!. I N a ro d o w y system re a g o w a n ia m edycznego na w y p a d e k k a ta s tro f (N a tio n a l disaslet m e d ie al system
N D IY IS )
Podstawowym zadaniem tych sil jest poszukiwanie i ratowanie ofiar znajdujących się pod zawalonymi konstrukcjami. a. Zespoły składają się z 50 /O c/loukow, w.śmtl których są dwaj lekarze oraz czterej technicy medyczni. Inni członkowie zespołu ło specjaliści od sprzętu ciężkiego, przewodnicy z psami poszukującymi, technicy łączności oraz. inżynierowie budowlani, ł). Obecnie w Stanach /jednoczonych istnieje około 25 służb ratownictwa miejskiego, finansowanych przez Departament Obrony, FKMA i kilka innych organizacji rządowych.
S łu ż b y ra to w n ic tw a m iejskiego .
B A D A N IA
A.
NAUKOW E
DOTYCZĄCE
KATASTRO F
P rz esz ko d y. Prowadzenie badań naukowych dotyczących medycyny katastrof wiąże się z wieloma ograniczeniami:
1. Nieprzewidywalna natura tych
zdarzeń utrudnia
badania.
2. W trakcie rzeczywistej katastrofy wszelkie działania mają na celu przede wszystkim zwalczanie i łagodzenie, skutków zdarzenia. Zbieranie danych schodzi wtedy na dalszy plan.
H.lh
[ l- M /.l/ial
D
V
\
M edycyna
3. Drak uslundaryzowanych 11<■limi:ji, zbiorow danych i metod badawczych 11(iih 1nj porównywanie zdar/eu. ■ i, W chwili, ytly badacze \vUrnc/aij;j na miejsce zdarzenia, udzielanie podstawowej pomory jesl na ogol zakone/oiir. a większość potencjalnych danych jest już, nic do uzyskania. 5, bimdns/e na hadania knlnslml aa pr/y/.uawanc rzadko. Myślenic w kalesonach ,.lo nmn nigdy się nic przydarzy' powoduje ograniczenie dotacji i innych źródeł finansowania doslępnych dla medycyny katastrof. 15, j O sta tn ie w y siłk i
I. Zasoby. i )s!alnio podjęto wiele .skoordynowanych wysiłków w celu rozwinięcia badań kalaslrob Większość badan jesl sponsorowana prze/, agencje r/udowe tup. (’DC, I-1-.ivI.'\ ) lub ośrodki akademickie. ź, Szkolenie. Lekarze medycy ny ratunkowej stanowi:) istotny element systemu medycyny knlnstrok i badania kalaslrob Szkolenie u zakresie ochrony zdrowia publicznego i w dziedzinie epidemiologii ma. jak się wydaje, duże znaczenie dla specjalistów od kalaslrob
PYTANIA
katastro f |
837
KON
W s k a z ó w k a : l’o każdym pytaniu luli niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literami). 7. każdego ich zestawu wybierz je d n ą , najlepsza) odpowiedź lub jedno, n a jlra fn ie js z e uzupełnienie.
I. Który z poniższych wypadków można na i ............M "l' zwać kataklizmem'.' sze funkcjonowanie szpitala w razie katastrofy'’ (A) Wykolejenie się mclra I 2ii osoh ciężko (A) Osobne plany na wypadek katastrofy we rannych wnętrznej i zewnętrznej , (li) Atak gazowy na meczu baseballowym (li) Osobne plany dla lekarzy, pracowników lip 000 ollar w ciężkim sianie administracyjnych i pielęgniarek 1 lO Trzęsienie ziemi /.niszczenia dotyczą ((') Plan, który można rozbudować w razie również szpitali, liczne, ofiary potrzeby w celu dopasowania do rozmiaru tl>> Pożar na statku wycieczkowym zdarzenia ■, . (li) Strajk pielęgniarek w szpitalu miejskim (I)) Plan kładący nacisk na cźyuńóści koniecz ne do ewakuacji szpitala (li) /.łożony plan, który uwzględnia wszelkie możliwe sytuacje i nie pozoslawiiyitiejsca na przypadki
i W s k a z ó w k i: (¡nipa pytań w lej części składa się z kilku opisów, oznaczonych cyframi, i z listy pięciu, poprzedzających je wariantów rozpoznali, oznaczonych literami. Do każdego opisu dobierz .ILONO, najściślej odpowiadające mu rozpoznanie. Aby nie tracić zbyt wiele czasu na dopasowywanie poszczególnych rozpoznań do każdego z opisów, ro zw iązyw anie zadania najlepiej rozpoczynać od przeczyłauia listy możliwych rozpoznań. Następnie każdemu opisowi w zadaniu należy przyporządkować prawidłową odpowiedź i znaleźć ją na tej liście.. Każde z rozpoznań może być wybrane raz, więcej razy lub nie być wybrane wcale.
Pytania 3--(> (A) (li) ((’) ID)
Priorytet pierwszorzędny Priorytet drugorzędny Priorytet trzeciorzędny Drak
Wszyscy wymienieni niżej pacjenci zostali przy wiezieni przez pogotowie BI..S z wypadku samo chodowego jednocześnie do tego samego od
działu pomocy doraźnej. Jesl goilz. .i nad ranem, a lekarz dyżurny tego oddziału ma do pomocy dwie pielęgniarki i stażystę. Drak wsparcia ze strony innych lekarzy szpitala. Lekarz powinien przeprowadzić selekcję rannych według ciężko ści ich stanu zdrowia, przydzielając każdemu pacjentowi właściwy priorytet
838
| R o zd zia ł
23
3. 30-lelni mężczyzna z otwartym złamaniem kości udowej i obrażeniami twarzy, tętno 100 uderzeń/min, ciśnienie tętnicze 100/60 mm I Ig; objawy umiarkowanego zatrucia alkoholem 4. 45 letnia kobieta z. trudnościami z oddycha niem. osłabienie szmeru pęcherzykowego nad lewym polem płucnym, przemieszczenie tcha wicy na stronę prawą, tętno 120 uderzeń/min
M edycyna
katastro f |
839
5. 25-lelnia kobieta bez oznak życia z widocz n ym i śladami po zamkniętych urazach, z obra żeniami głowy i jamy brzusznej ii. 4 letni chłopczyk, znaleziony przez ratow ników w krzesełku bezpieczeństwu, głośno pła czący. z obrażeniami obydwu ramion, ale bez innych widocznych obrażeń i z normalnymi dla jego wieku parametrami życiowymi
isasiasb»“»'«*
)1> P O W
i E D Z 1
I
1. O d p o w ie d ź C |1 (2 I e|. Kalakl izmy na ogól wiążą się ze /.niszczeniem infrastruktury, utrud niającym niesienie pomocy medycznej. Dlatego leż trzęsienie ziemi, powodujące poważne zni szczenią szpitali i przynoszące wiele ofiar, można zakwalifikować jako kataklizm. Nie wielki strajk pielęgniarek, chociaż powoduje znaczne problemy w szpitalu, nic jesl katakli zmem; masowy regionalny strajk może bye katastrofalny, jeśli ogranicza możliwość niesie nia pomocy medycznej w regionie.
2. Odpowiedź C |ll A 2 b|. Szpitalny plan na wypadek katastrof musi być prosty, elastyczny i dać się rozbudować w celu zapewnienia obsługi nagłych sytuacji każdego typu. '/.amiast planów dla każdego oddziału należy opracować plan zintegrowany.
W Y j A Ś N 1E N I A 3 6. O d p o w ie d z i: 3-1!, 4-A, 5-1), 6-0 |ll I) ■I c|. Pacjenci z najpoważniejszymi obraże niami, których można jeszcze uratować, muszą otrzymać priorytet pierwszorzędny. U 45-lelniej kobiety z prężną odmą opluenową najpierw można z użyciem igły otlbarczyć odmę, a na stępnie /.drenować klatkę piersiową i/lub wyko nać intubację w zależności od zakresu jej innych obrażeń. Pacjenci z. poważnymi obra żeniami w stanic stabilnym (np. mężczyzna ze złamaniem kości udowej) otrzymują pomoc w drugiej kolejności, ale szczególną uwagę należy zwrócić na stan świadomości pacjenta celem upewnienia się. ze jest on tylko zatruł) , a nie ma obrażeń głowy lub innych ukrytych obrażeń. Pacjenci, którzy mają nieznaczne ob rażenia. jak opisane w pytaniu dziecko, są ratowani na końcu, a pacjenci, którzy nie żyją lub mają znikome szanse przeżycia, jak owa 25-lelnia kobieta, nie są ratowani. Próba reani mowania lej kobiety mogłaby zająć cały do stępny personel, choć szanse powodzenia są niewielkie.
Eßza imiiii końcowy ’Hum. .1. Bogdański
i
—
\
•
l.igzamin końcowy
843
li71A N IA Wskazówka: l’o każdym pylaniu lul> niepełnym twierdzeniu umieszczono kilka odpowiedzi lub uziipeinicii twierdzenia (oznaczonych Mierami). /. każdego ich zestawu wybierz jedm), najlepszą odpowiedź lub jedno, najtrafniejsze uzupełnienie.
1. 30-lclni pacjc.nl, użądlony przez pszczołę, ma ciśnienie skurczowe 50 mm 11«. Co powiu110 być podane w pierwszej kolejności'.’ (A) Iżpinefryna (adrenalina) I : 1000, 0,5 mi domięśniowo (li) Dilćnhydramina, 50 mg dożylnie (C) Mclylprednizokm, 125 mg dożylnie (D) Iżpinefryna 1:10000, I ml powoli dożył nie (ii) Glukagon. 2 mg dożylnie 2. 26-letni mężczyzna trafił na oddział pomocy doraźnej z, powodu «oraczki, dreszczy, kaszlu i ogólnego osłabienia. Podaje, że objawy wy stępują od „około miesiąca”. Wywiady doty czące przebytych chorób są bez znaczenia, badaniem fizykalnym stwierdza się wybroczy ny (peloeje) na podniebieniu i spojówkach; osluchowo - szmer pęcherzykowy prawid łowy, nad sercem szmer skurczowy. Badania dodatkowe wykazały obecność erytrocytów i leukocytów w moczu, prawidłowy obraz radiologiczny narządów klatki piersiowej i nic zmieniony obraz morfologiczny krwi. Czyn iiikiem palogciietyeznym zakażenia u tego pa cjenta jest najprawdopodobniej: (A) (li)
list'/;<'/■/(-hia culi
Sltiphylococciis nurcus ((...') Sircp lo co ccu s cirithins ( I ) ) llu cilliis aiithrucis (Iż) M y c t i b i i c S c ń u m tiy hii ii -in lr ti cc IU il ti rc ( MA I )
2. 0-lelnie dziecko zostało przyniesione tło oddziału pomocy doraźnej z, raną eięlą przed ramienia, spowodowaną kawałkiem czystego szkła. Które postępowanie mające na celu za opatrzenie/oczyszczenie rany jest prawidłowe?
\
(A) Powierzchnię skóry wokół rany należy zmyć alkoholem (li) Ranę i jej okolicę należy przemyć wodą utlenioną (C) Przed obmyciem okolicę rany należy wcześniej ogolić (I)) Skórę wokół rany należ}- przemyć roz tworem jodopowidonu (Betadine) (Iż) Celem mycia skóry jest sterylizacja skóry wokół rany 4. Dodatni objaw Nikolskiego jest charakterys tyczny dla zmian skórnych związanych z (A) zakażeniem herpes r.oslcr (półpaścem) (li) martwicą toksyezno-rozplywną naskórka (losie cpiilcnmil nccrolysis TliN) (C) wstrząsem septycznym (I)) pęcherzycą (li) łuszczycą 5. 55-letni alpinista był narażony na działanie bardzo niskiej temperatury i doznał odmrożenia palców. Został zwieziony z. gór do szpitala. Postępowanie lecznicze w pierwszym okresie powinno obejmować (Al umieszczenie stóp na 10 min w bardzo ciepłej wodzie (d0"C) (li) powolne ogrzewanie stóp w ciągu kilku ««nizin w wodzie o temperaturze .)(>'’(' (C) pozostawienie stóp. by ogrzały się same w temperaturze pokojowej (D) moczenie stóp w cieplej łaźni wodnej o stałej temperaturze 40 12”C (Iż) uniesienie i masowanie odmrożonych pal ców
iv!-J
lig/auim końcowy ]
1O:’1:1 1 !1 1 :i i i 'M i ' V.V
i li-lni chłopiec rasy białej /.ustal pr/.yuiesio nv do oddziału pomocy doraźnej z powodu tilr/,VHHij;)rrj się od -I 6 Ił wysokiej gorączki i swism krtaniowego. Matka podawała, ze dziecko slalo się zalęknione i pobudzone. W czasie badania dziecko sprawiało wrażenie z a lru le e n . siedziało w pozycji „po liireeku”. stabdizniae pozycję ramionami. Szyja była wy prostowana. występowało nadmierne ślinienie się. Skora była plamista, saturacja 'i' czasie oddechu własnego powietrzem wynosiła ()8'/ś. W czasie badania stwierdzono swisl krtaniowy i duszność. N ajw ła ściw szym następnym k ro kiem postępowania byłoby (byłaby) (A) |)odanie mcemicznej epinefryny w inhala cjacli tli) wykonalne badania morfologicznego i po siewu krwi ((') domięśniowe podanie deksamelazonu. a następnie chłodne inhalacje (10 wykonanie badania radiologicznego tkanek miękkich górnych dróg oddechowych (ii) pilne skonsultowanie się z anestezjolo giem, otolaryngologiem, chirurgiem i spe cjalistą od intensywnej terapii pediatrycz nej; przewiezienie' pacjenta pod nadzorem do sali operacyjnej w celu natychmias towego /badania dróg oddechowych pod kontrolą wzroku i ewentualnej intubacji dulchau ic/ej ■ił.
7. 23-letni mężczyzna przyszedł do oddziału pomocy doraźnej, stwierdziwszy krwawienie z odbytu. W dniu wczorajszym, po delekaeji. zauwazyl krew5 w muszli .sedesowej i na papie r/e toaletowym. Twierdzi, że podczas oddawa nia stolca nie odczuwał dolegliwości holowych. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpo znanie. tA ) Sze/elina. odbytu (lit Zakrzep w obrębie zewnętrznych żylaków odbytu ((') Wewnętrzne żylaki odbytu (I)) Krwawnicy uchyłek i li) Wada rozwojowa naczyń ii. S-letni chłopiec /.ostał przywieziony na od dział pomocy doraźnej po tym, jak zoslal znale ziouy nieprzytomny w basenie pływackim. W i doczne są uogólniona sinica i brak własnej czynności oddechowej. Jakiego rozmiaru rurką dotehawiezą należy go zainlubować?
(A) 3 mm (15) -I mm i(') ó mm (l>) X mm (li) 10 mm 9. U 23 letniego, uprzednio zdrowego męż czyzny rozpoznano miernie nasilone zapalenie płuc i pęcherzowe zapalenie błony bębenkowej. Rulynowe lindanie morfologiczne krwi wykaza ło niedokrwistość. Która z wymienionych poni żej metod postępowania jest najwłaściwsza w leczeniu lej niedokrwistości? (A) '/lecenie penicyliny (I!) Zakwalifikowanie pacjenta do przygotowa nia w trybie ambulatoryjnym do spleneklomii ((’) Rredrnzon w zmniejszanych dawkach (I)) Zalecenie ubierania się dostatecznie ciepło (li) Wyrównanie niedoborów żelaza i kwasu foliowego na oddziale pomocy doraźnej 10. 2K-leliiin kobieta po pięciu przebytych cią żach (dwoeli porodach żywych i trzech poronie niach) zgłosiła się w oddziale pomocy doraźnej /. powodu kolek jelitowych i plamień. Ostatnie krwawienie miesięczne wystąpiło przed 7 tygo dniami. Parametry życiowe stabilne. Badanie, wykazało tkliwość w dole brzucha, ślad krwi w sklepieniu pochwy, zamknięte ujście zewnę trzne szyjki macicy i bolosność uciskową w rzucie lewych przydatków. Badanie iloś ciowe ludzkiej |i-gonadoiropiny kosmówkowej (/)’ ImiiKiii elittrionic yymtidutroptn - jihCii) wykazało poziom 1200 j.m., odpowiadający pięciulygodmowej ciąży. Badaniem ultmsonogmficznym nie stwierdzono ciąży wewnąlrzmneicznej ani powiększenia przydatków. Jakie należ)1 ustalić rozpoznanie? (A) tli) ((') |I0 (li)
Poronienie niezupełne Poronienie seplyc/.ne Ciąża pozamaciczna Poronienie zagrażające Torbiel jajnika
11. Pacjentka przybyła na oddział pomocy do raźnej. skarżąc się na „najgorszy ból głowy w życiu". W obrazie tomografii komputerowej nie stwierdzono zmian. Jaki powinien hyc następny krok w diagnostyce lej chorej?
(A) Nakłucie lędźwiowe (li) Przyjęcie do szpitala i wykonanie, badania rezonansu magnelyeznego imtelcar mayiwlic rc.sontnHr NMR) ((') Zaawansowana diagnostyka z użyciem to mografii komputerowej (D) Wykonanie prólyy z. sumnlryplniiem (Imigranein)
M-C
12. Jedynym pewnym kryterium śmierci pa cjenta w hipotermii jest
((') Zwykle konieczne jesl unieruchomienie kończyny na temblaku w celu uniknięcia nawrotów (IJ) Obrażenie takie może wskazywać, że dzie cko jesl maltrelowane lub zaniedbywane i że należy je dokładnie zbadać, poszuku jąc' innych objawów świadczących o mai Iretowaniu (I-i) Stwierdzenie jedynie objawów klinicznych jesl wystarczające do wykluczenia rozpo znania złamania
(A) brak odruchów rzepkowyeb (B) niemożność przywrócenia krążenia po ogrzaniu pacjenta ((’) brak objawu ..oczu lalki" i odruchów głę bokich (D) brak odruchu rogówkowego (fi) brak odpowiedzi na defibrylację elektry czną
15. Dziecko / sierocińca w Kijowie zostało adoptowane przez, amerykańskie malżeńslwo. Po przyjeżdzie do USA u dziecka wystąpiły „chlustające", cuchnące, krwawe biegunki. Le karz oddziału pomocy doraźnej stwierdzi! wzdęcie, .laka jesl najhardziej prawdopodobna przyczyna biegunek u lego dziecka?
13. U 25 letniego prawnika trzykrotnie wy stąpiły epizody pocenia sic, „bicia" serca i za wrotów głowy trwających 15 - 20 min. Twier dził, że epizody występowały zawsze rano, gdy wychodził z domu do pracy. Pacjenl nie mini stałego lekarza. Jakie postępowanie jesl naj właściwsze? (A) Pacjenta należy przyjąć do kliniki kardio logicznej w celu przeprowadzeniu diagno styki kardiologicznej (li) Należy włączyć leczenie alpru/olamem i skontaktować pacjenta z psychiatrą (U) Pacjenl powinien zostać odesłany do zam ku ięlcgo oddziału psychiatrycznego (I)) Należy bezzwłocznie podać pacjentowi ha loperydol (fi) Pacjentowi należy poradzić, aby znalazł sobie mniej stresującą pracę 14. Które z poniższych stwierdzeń dotyczą eyeli „łokcia piastunki" jesl prawdziwe? (A) „Łokieć piastunki” jest spowodowany przez, niepełne wykształcenie się głowy kości promieniowej i niezdolność do utrzymaniu więzadla picrścieninwalego w prawidłowej pozycji w czasie pocią gania (I!) W przypadku „łokcia piastunki” zwykle konieczne jest powtarzanie badań radio logicznych w celu upewnieniu się. czy nastawienie jest prawidłowe
(A) Idilimiticha liislolYlicti (B ) <'i \'jili)Sji
\
( C ) 1si>spi>y(i
(D ) Schistasonut (ii) ( dardta Imnhliti 16. Klore z, poniższych twierdzeń odnoszących się do kardiomiopalii przerostowej jest praw dziwe? tA) <'hnrnklery/.ujo się zaburzeniem czynności skurczowej i rozkurczowej, a nie leczona prowadzi do wystąpienia zasloinowej nie wydolności krążenia tli) Jest spowodowana rozległym, koncentry cznym przerostem mięśnia serca, prowa dzącym do usztywnienia ściany komory i spadku rozkurczowego ciśnienia napeł niania fi’) Jesl wynikiem utrudnieniu odpływu spo wodowanym wypadaniem przedniego piatka zastawki dwudzielnej (D) Jest wskazaniem do profilaktyki zapalenia wsierdzia w przypadkach stwarzających zagrożenie wystąpienia bakleriemii (li) Jest najczęstszym powodem /.gonów wsrod mężczyzn poniżej -10 r.ź. 17. 20-letni pacjenl przybył na oddział pomocy doraźnej po przedawkowaniu nieznanego śród ka, objawiającym się nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy, zaburzeniami h s i rości widze nia, z żollym halo otaczającym źrćuJIu światła.
846
| lig z a m in
końcow y
W czasie badania stwierdzono: temperatura 36,7"C. czynność serca 36/min; częstość oddechu .20/min; ciśnienie tętnicze krwi 70/55 mm Hg. W KKCł widoczna bradyknrdia węzłowa z wąskimi zespołami. Która z podanyclt poniżej par stanowi najlepsze połączenie zalecanego bada nia dodatkowego z właściwym antidotum? (A) Stężenie wapnia w surowicy/,.bolus" glukagonu (li) Stężenie wapnia w surowicy/swoiste prze ciwciała przeciw fragmentowi Fali digoksyny (Digibind) ((') Stężenie potasu w surowicy/swoiste prze ciwciała przeciw fragmentowi Fali digoksyny (Digibind) (D) Stężenie digoksyny w surowicy/,,bolus" głukoniann wapnia (H) Boziom glikemii/„hohis” gliikagonu 18. Które z poniższycli twierdzeń odnoszących się do skręcenia jest prawdziwe? (A) Skręcenie to uraz mięśni nu skutek zbyt niego ich rozciągnięcia lub skurczu wbrew oporowi (15) Skręcenie może się goić równie długo jak złamanie (C) Skręcenia są klasyfikowane w zależności od wymaganego leczenia (D) Slfięcenia leczy się ciepłem i za pomocą (li) SI
e nic wymaga leczenia chirurgicz-
19. Co jest najczęstszą przyczyną hiperkalicmii? (A) 1’rzewlelda•niewydolność nerek tli) Błąd laboratoryjny ((.’) Kwasica (D) Zespól martwicy guza (li) Niewydolność nadnerczy 2(1. 19-letnia kobieta w 38 tygodniu ciąży, potwierdzonej badńbium USC!, przyszła do od działu pomocy doraźnej z powodu silnego, ciągłego, trwającego od godziny bólu brzucha. Pacjentka zauważyła w czasie pobytu w łazien ce krwawe plamienie. Podała, żo była na przy =~jęciiiiTria którym zażywała kokainę (donosowo). Parametry życiowe pacjentki byty stabilne. Mo nitorowanie płodu wykazało taehykardię z pra widłową zmiennością pomiędzy uderzeniami .serca bcitt-lo-beai. jakie jest najbardziej praw dopodobne rozpoznanie?
lig z a m in
(A) (B) ((?) (D) (F)
(Wklejenie się. łożyska Poród Pęknięcie macicy Uożysko przodujące Pęknięta ciąża pozamaciczna
21. Po upadku z werandy z, pierwszego piętra pacjent skarży się na ból w obrębie miednicy. Badanie radiologiczne wykazało złamanie gałę zi kości kulszowej i łonowej po jednej stronie i rozejście się spojenia łonowego. Jaki to typ złamania miednicy? (A) (I!) (C) (i))
Typ Typ Typ Typ
I II Ili IV
22. -15 letni mężczyzna przybył na oddział po mocy doraźnej z powodu dość uciążliwego obrzękli warg. Przed tygodniem zaczął przyj mować kaptopryl z. powodu nadciśnienia tęt niczego, a 3 dni wcześniej, w czasie wizyty u stomatologa, zastosowano u niego po raz pierwszy doustną postać penicyliny. Poza wido cznym obrzękiem warg nie stwierdzono w ba daniu przedmiotowym objawów patologicz nych. Najbardziej prawdopodobnym rozpozna niem jest (A) anafilaksja (I!) dziedziczny obrzęk naczynioruehowy ((') reakcja na inhibitor enzymu konwertują cego angiolensynę (Ady) (I)) pokrzywka/obrzęk naczynioruehowy idiopalyczny (li) opóźniona reakcja na lidokainę 23. Miody, aktywny seksualnie mężczyzna za uważy! pojawienie się na czubku prącia białych guzków, nie dających innych objawów. W cza sie badania stwierdzono twarde, szarawe, kopulowate guzki z. pępkowalymi wklęśnięciami. Jakie należy ustalić rozpoznanie? (A) (B) ((3) (I)j (li)
Herpes simples
Kila Grzybica pachwin Mięczak zakaźny Klykciny końezyste
24. Która z, wymienionych poniżej metod le czenia jest stosowana w rutynowym postępowa niu u pacjentów z. ostrym napadem astmy, którzy trafiają na oddział pomocy doraźnej/
(A) Badanie radiologiczne klatki piersiowej (B ) Badanie guz.omelrycz.no krwi
(C) Próby czynnościowe pluć (D) Badanie stężenia teofiliny 25. 56-letni pacjent przybył na oddział pomocy doraźnej po napadzie drgawek. Badaniem fizykał nym stwierdzono porażenie prawostronne 1 opadanie kącika ust po stronie prawej. 7, w y w iadów od rodziny wynikało, że pacjent prze był w przeszłości miar, ale odzyskał pełną sprawność. W badaniu tomografii komputero wej stwierdzono objawy starego zatoru lewej tętnicy środkowej mózgu. Badaniem neurologi cznym nie stwierdzono innych zaburzeń. Jakie powinno być rozpoznanie u lego pacjenta?
(A) (li) (C) (D) ■(I?)
Migrena hemiplegiczna Stan padaczkowy Przemijający epizod niedokrwienia Porażenie Todda Zespół konwersji
Który z. wymienionych środków stosowa nych do indukcji anestezji charakteryzuje się najdłuższym działaniem? 26.
(A) Mclohcksylal (li) Tiopenlal (C ) M idazolum ( I.)) Propolól (li) Hlomidat 27. Klóry z poniższych stanów może prowa dzić do-wystąpienia ostrej przednerkowej nie wydolności nerek?
(A) (li) ((') (D) (I.v)
Ktijhkowe zapalenie nerek Kamica nerkowa Posocznica Zakrz.epica tętnicy nerkowej Pęcherz neurngenny
28. -18-lclnia pacjentka przybyła na oddział pomocy doraźnej z powodu ostrego bólu w klat ce piersiowej, występującego z przerwami od 2 tygodni. Ból jest związany z wysiłkiem i nasila się w pozycji leżącej płasko na wznak. Pacjentka zgłasza’ponadto „palpitacje" serca i osłabienie siły kończyn górnych podczas bólu. Twierdzi, że nie odczuwa duszności spoczynkowej, wysil kowej i onlio/mne ani nie ma obrzęków ob wodowych. Które z poniższych twierdzeń okreś lających stan pacjentki jest prawdziwe?
k o ń co w y I
847
(A) Przy braku czynników ryzyka można bez piecznie wykluczyć w rozpoznaniu róż n ic o w y m zatorowość płucną - z powodu niewystępowania u chorej duszności (B) W różnicow aniu należy wziąć pod uwagę zapalenie osierdzia ze względu na okre ślenie bólu jako bólu ostrego, nasilanie się bólu w pozycji leżącej i brak poważnych objawów chorobowych po 2 tygodniach występowania dolegliwości (C.) Choroba wieńcowa z wynikającą z niej dusznicą jest mato prawdopodobna ze względu na pleć i wiek osoby badanej (D) Najprawdopodobniej przyczyną „ostrego" bólu w klatce piersiowej jest refleksowe zapalenie przełyku, zwłaszcza że ból nara sta w pozycji leżącej na plecach (F) Niedokrwienie serca, pomimo iż dolegli wości z nim związane zwykle są opisywa ne jako „ból Irzewny”, może poprzez stymulację somatycznych włókien nerwo wych powodować występowanie również bólu „ostrego" 29. Które z twierdzeń dotyczących ostrego zapalenia stawu kolanowego jest prawdziwe? (A) Reakcja na doustne lub dożylne podanie kolchicyny wskazuje na rozpoznanie dny (B) .Stwierdzenie punkcikowalych zwapnień w stawie kolanowym potwierdza rozpo znanie dny rzekomej (C) Obecność gorączki wskazuje na zakażenie (I)) Stwierdzenie w płynie ma/.iówkowym licz by krwinek białych wynoszącej óOOO/mm’ dwukrotnie w odstępach 2-1 li u pacjenta nie leczonego antybiotykami wyklucza etiologię bakteryjną (li) Kryształki charakterystyczne dla dny są nieodróżnialne w mikroskopie polaryzacyj nym od występujących w pseudodnic 30. Na
początku swej służby wojskowej odbywał ćwiczenia w w y s o kiej temperaturze. Zgłosił się do izby chorych z silnym, kurczowym holem mięśni lewej nogi, kić pil po zakończeniu ćwiczeń: pacjent jest ( mv, zorientowany, wydolny odde ch / łasza ciągły ból w łydkach i udach. Jakie (osi najbardziej prawdopodobne rozpo znanie i najwłaściwsze leczenie1.’ (A) Tęźye/.ka z gorąca: leczenie polega na odpoczynku, piciu zimnych płynów i kon trolowanej hi perwentylacji 22-lclni żołnierz
848
I li: 1'.Mim
ko ń co w y
(I!) SI mi - / gorąca; leczenie polega na oil pmvyiikii, przetaczaniu dożylnym płynów I i1, uwlworii wodnego dekslrozy) i dousl nyni podawaniu tabletek z solą (KI g) (C) Umiarkowane wyczerpanie upałem; lecze nie polega na polewaniu zimni) wodą i wy poczynku (Dl Obrzęk i tężyczka z gorąca; leczenie pole ga na podawaniu diurelykow, oddychaniu przez torebkę papierowi) i odpoczynku tli) Skurcz / gorąca; leczenie polega na ogrze waniu i podawaniu doustnym t), l' e roz tworu chlorku sodu lub dożylnych płynów inltr/.yjnych (roztworu soli) ii. Które z wymienionych stanowisk jest nil) właściwsze dla lekarza pomocy doraźnej w iii zie katastrofy masowej
II a t o m is k u )1.1
(A) Osoba zarządzająca segregacją rannych na miejscu zdarzenia liii Osoba zarządzająca transportem poszkodo wanych na miejscu zdarzenia (Ul W zespole polowym udzielającym pomocy najciężej poszkodowanym (U) W zespole udzielającym pomocy na od d-inle pomocy doraźnej III I Kierujący akcją ratowniczą
H gzim iin k o ń c o w y J
(A) (li) (U) (1 )) (li)
/.¡Unicie znlmeie zatrucie 'zatrucie zatrucie
cyjanowodorem siarkowodorem arszenikiem tlenkiem węgla dwutlenkiem węgla
34. 7 3 letni mężczyzna z migotaniem przed sionków stwierdzonym w< wywiadzie został przywieziony przez, żonę do izby przyjęć. Wcześniej, w ciągu dnia, wystąpił u niego nagły ściskający ból w okolicy pępka; obecnie zgłasza nudności. Twńenlzi. że nie mini wymio tów i biegunki. Nie byl dotychczas operowany. Pacjent jest wyniszczony, ale w' czasie badania nic stwierdzono tkliwości w obrębie brzucha. W badaniach dodatkowych stwierdzono obec ność w stolcu kiwi utajonej. Jakie badanie należy pr/.eprownidzić w' następnej kolejności? (A) Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ,,po ziomym promieniem" (U) Badania naczyniowe angiogram (( ') Tomografia komputerowe! jamy brzusznej (U) Badanie ultrasonografii;/,lie praw'cgo, gór nego kwadranta brzucha (li) Radiologiczne badanie kontrastowe jelita grubego
35. tl -18 letniej kobiety, przewlekle uzależnio nej od alkoholu, stwierdzono alkoholową kwa 32. 08 letni pacjent stracił świadomość w cza sicę ketonowi). Test z nhropmsyilkiem wyka sic przewożenia go przez córkę do kliniki nadciśnienia. Trafił bezpośrednio na oddział zał, ze pomimo leczenia stężenie ucelooclumi pomoc', doraźnej. Szybka ocena czynności od u pacjentki w-zrasla. Uo należy uczynić? dechowej i krążeniu wykazała brak oddechu l.A) Z w ię k sz yć poda/, płynów-' 1 tętna I przy /.uchowanej drożności drog od (15) Dołączyć insulinę ileehow ych). Jeśli dostępność sprzętu rc.suseyla- 1 (U) /.werylil-.owae rozpoznanieeyjiiego jest pełna, (o następnym kml-.iem po (D) Nie jest konieczne żadne dodatkowa; po winnal-o) hyc stępowanie (A) szybka indukcja anestezji z intubacja (lii rozpoczęcie oddechu zastępczego IO O V .56. .5.! letnia kobieta w -II tygodniu ciąży tlenem z użyciem worka oddechowi 'o (zgodnie z wyliezenieni i obrazem ullrasonografieznvm) przybyła na oddział pomocy dora i maski twarzowej źnej z pmviulu narastającej częstości skurczów ((’) resuscytacja krążeniowo oddechowa z ma w dole brzucha. Skurcze wystąpiły około ¡1 h po saż.cm bezpośrednim serca (U) defibrylacja niesynchronizowana prądem odejściu w'ód płodowych; obecnie występują co I 1 min. 1’aejeulka zgłasza parcie na stolec iót) ,1 i gotowość parcia. Badaniem stwierdza się (li) ocena rytmu serca z użyciem łyżek defi pełne rozwarcie szyjki macicy i glowkę płodu brylatora 3 cm od ujścia szyjki. Ponadto slw'icnlza się równic/, drugi, bardziej miękki, pulsujący twoi 83. Najczęstsza przyczyna zgonów w następ slwie pożaru jest laka sama jak najczęstsza wyc/.uwalny przed główką płodu, Tokograha przyczyna zgonów w następstwie zatrucia. Jest wykazuje głębokie deeeleracje tętna płodu do -10/min w czasie każdego skurczu, z powolnym nia
powrotem do wairlosei prnwudlowych w przer wach między skurczami. Jakie postępowamie jest w tym przypadku najwdaśeiwssze? (A) (1!) ,((') (1).) (fi)
Nalychmiastinyy poród silami natury Postępowamie lokolityczne Ręczne powslrzymy wainie postępu porodu Rozwiązanie cięciem cesarskim Podanie tlenu
P y ta n ia 37 i 38
ló-letnia kobieta przyszła na oddział pomocy doraźnej z raną szarpaną w obrębie pachy. Do urazu doszło 18 h waiześnicj, kiedy to, prze chodząc przez plot, pośliznęła się i upadla na sterczący ku górze drut. Klore z wymienionych poniżej Iwaerd/.eń dotyczących lej rany jest prawalziwa;?
37.
.- (A) Umiejscowienie rany jest istotne ze wzglę du na dużą liczbę bakterii obecnych w' tym miejscu (15) Rana może hyc traktowania jak rana „czys ta”, gdyż ogrodzenia zwykle są czyste (U) Rany szarpane, takie jak la, zwykle, rzadko ulegają zakażeniu (D) Ranę taką można bezpiecznie zamknąć (li) W tym rejonie nie. ma żadnych istotnych struktur, które mogły zostać uszkodzone Które z poniższych twierdzeń odnoszących się do rewizji rany jest prawidłowa-;?
38.
(A) Nie ma potrzeby znieczulać okolicy zra nienia. gdyż może być ono bezboleśnie zaopatrzone (15) ( 1iaIa obce pozostawione w ranie w tej okolicy nic powaulują zakażenia (U) Jest to rejon o słabym unaczynieniu, po dobnie jak ręka i stopa (U) Struktury znajdujące się w lej okolicy, na które należy -/.wTÓcić uwaagę, to tętnica ramienna. żyła nimieiiiia, główne nenyy i staw' barkowy (li) Zaopatrywanie rany w' tym umiejscowieniu rzadko jest konieczne, w wairunkach sali operacyjnej
849
(B) skroeori) odcinek ()T z, głębokim, oihyróconym /.ułamkiem T (fala .Smitha) (U) skrócony odcinek PR /. falą U (D) liradykardia zatokowai z ujemnym odchyle niem po zalamku T (h) niewielki dodatni zulamek w miejscu połą czenia zespołu <„)RS z odcinkiem ST (fala Osborne’a) 40. Pacjent w wieku podeszłym, z. przewlekłą ohluracyjną chorobą pluć, przybył do izby przyjęć z. powodu niepokoju, drżeń i kołatania serca. Przed pięcioma dniami lekarz domowy dołączył nowy lek do przyjmowamych dotych czas przez chorego. W czasie badania stw ier dzono: temperatura ciała 37"C; czynność serca I-JO/min; częstość oddechów 22 /min; ciśnienie tętnicze krwi l~l<)/<)() mm Mg. Które z poniż szych zestawień leków' jest najprawdopodobniej odpowiedzialne za objawy występujące u pa-, ejenla? I (A) (15) (U) (D) (li)
Klonidyna i werapamil Teofilina i lenyloina Teofilina i acetaminofen Teofilina i erylromycyua Teofilina i klonidyna
41. 2.5-|etnia pacjentka przybyła na oddział pomocy doraźnej, skarżąc się na naglą obuocz ną ślepotę; jednak kiedy lekarz wchodził do pokoju badań, pacjentka podniosła wzrok. 7. wywiadów wynika, że mąż pacjentki właśnie wystąpił o rozwód, zamierzając poślubić swoją sekretarkę, którą adorowali od przeszło roku. Ja k ie postępowanie będzie najwłaściwsze w' przypadku lej pacjentki? (A) Należy poprosić o konsultację okulistyczną (li! Wskazane jest wykonanie badania tomo grafii komputerowej glow-w (< ’) Należy przepruwnnlzić pełne, dokładne ba danie przedmiotowe. (D) Należy rozpocząć terapię lekami przeciwpsycholycznynii (li) Pacjentkę należy odesłać z oddziału pomo cy doraźnej i doradzie koniaki z psycho terapeutą
Charakterystyczną dla hipolermii zmianą w liKG jest
42.
(A) lachykardin zatokowa z przedwczesnymi skurczami przedsionkmyymi i komorowymi
(A) Ospa w'ieirzua (ii) Gorączka Gór Skalistych
39.
M f .ń lU A H .I
id it llik is w a
;
Która z wymienionych wwsypek nie obej muje zwgykle dłoni i podeszew' stóp?
850
| E g z a m in
k o ń co w y
(0) Choroba dłoni, stóp i nst (luiihl-Jbol and manili disca.si’)
(P) Kila drugorzędowa (E) Wstrząs loksyc/.ny 43. Klóre z twierdzeń odnoszących się tlo resus cytacji krążeniowo-oddechowej jesl prawdziwe? (A) Według American lleurt Associaiion (ASA) podczas masażu pośredniego serca należy uciskać mostek na głębokość 2 ,5 -■3.75 cm z częstości;) 80 - 10()/inin (I!) Standardowe uciskanie mostka zapewnia do 55% prawidłowego rzutu serca (C) Kapnomclria kalorymetryczna jest najpros tszą metod;) umożliwiającą ocenę skutecz ności reiuscylacji krążeniowo-oddechowej (P) Masaż bezpośredni serca jest metodą zale caną u oliar tępych urazów (li) W czasie resuscytacji rzadko dochodzi do złamania żeber (3%) 44. Klóre z poniższych twierdzeń dotyczących zespołów ciasnoty' 'przedziału powięziowego (zespołu komparlmentowegoj jest prawdziwe? (A) Zespól ciasnoty przedziału powięziowego stanowi poważne powikłanie urazów orlo 'fiedycznych, prowadzące zwykle do zgonu chorego (15) Rozpoznanie zespołu ciasnoty przedziału powięziowego ustala się na podstawie po miarów ciśnienia tkankowego w przedziale (C) Zespól ciasnoty przedziału pou lę/iowco może hyc wcześniej rozpoznany po zaniku tętna w dystalnej części kończyny (1)) Zespól ciasnoty przedziału powięziowego często występuje pomiędzy barkiem i łok ciem w następstwie złamań nadklykciowych (li) Id zu n e zespołu ciasnoty przedziału po więziowego polega na podawaniu pacjen towi środków farmakologicznych 45. 56-lehiia kobieta została przywieziona ka retką pogotowia do oddziału pomocy doraźnej z powodu kołatania sercu. Pacjentce podano (len do oddychania przez cewnik donosowy i podłączono do kardiomonilora. Klóre z poniż szych twierdzeń jesl prawdziwe w świetle wymienionych niżej objawów? (A) Ciśnienie tętnicze krwi chorej wynosi 120/78 mm lig: rozpoznanie laehykardii jest więc mało prawdopodobne
Bg zum in
(Bj Pacjentka jest stabilna hemodynamicznie a na ekranie monitora widoczne są szerokie zespoły o częstości lód/min; ze względu na to wstępnym rozpoznaniem u tej chorej powinien być często,skurcz komorowy ((’) Pacjentka jest spocona; ciśnienie tętnicze krwi - 86/40 mm Hg, a na ekranie kardioinonilora widoczne jest migotanie przedsionków z szybką czynnością komór; w pierwszej kolejności należy chorej podać 0,5 mg digoksyny dożylnie (P) Pacjentka ma ciśnienie tętnicze I 20/78 mm fig, a w zapisie EKG — szerokie zespoły o częstości 160/min; chorej należy bez zwłocznie podać adenozynę (6 mg w po staci bolusu dożylnego) ( U ) 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram wykazał blok przedsionkowo-komorowy II stopnia, czas trwania zespołów QR8 140 milisekund i ostry zawal ściany przedniej; jednak wdrażanie postępowania mającego na celu poprawę zaburzeń przewodzenia w chwili obecnej nie jest konieczne 46. Ojciec zadzwonił do pogotowia ratunkowe go, mówiąc, że jego 3-letnia córka w czasie, gdy „pomagała” mu w garażu, napiła się benzyny. Ojciec twierdzi, że dziecko natych miast zwymiotowało wypitą benzynę. Obecnie u dziecka występuje umiarkowany kaszel. Go należy zalecie w takim przypadku? (A) Podanie preparatów wymiotnicy
(radix
Ip ecaaiiaiitw )
(B) Trzykrotne uderzenie pacjenta w plecy (Ci Podanie dziecku szklanki mleka (P) Skontaktowanie się z pediatrą w ciągu najbliższych 24 48 h (li) Natychmiastowe przewiezienie dziecka na ostry dyżur do szpitala 47. Które z, p li twierdzeń odnoszących się do zacisk j zapalenia osierdzia jest prawdziwe? (A) Najlepsze wyniki uzyskuje się w razie leczenia tlenem, mlralami i środkami blo kującymi kanały wapniowe (15) Jesl często powikłane przez zasloiuową niewydolność krążenia ((’) Zwykle wiąże się z występowaniem larcia osierdziu (I)) Powoduje pogorszenie wypełnienia komor w czasie rozkurczu
(fi) Może być rozpoznane za pomocą przyłóżkowego badania echokardiograficznego, wykonanego w izbie przyjęć 48. 32-lelm pacjent z zapaleniem trzustki stwierdzonym w wywiadach zgłasza ból brzu cha, osłabienie, łatwą męezliwość i kurcze mięśniowe. W badaniu fizykalnym stwierdzono hiperrefleksję. Jakie zaburzenie biochemiczne może być odpowiedzialne za te objawy? (A) (U) (C) (D) (li)
Hipokaleemia 1 liponatremia I liperkaliemia I lipokaliemia l-lipermagnezemia l
49. 65-lelm mężczyzna, niedawno owdowiały, został przyprowadzony do oddziału pomocy doraźnej przez swojego najlepszego przyjaciela i towarzysza polowań, któremu się zwierzył, że jest w depresji i myśli o zastrzeleniu się w domu ze swej strzelby. Co w takiej sytuacji powinien uczynić lekarz, dyżurny? (A) Skierować pacjenta na oddział psychia tryczny (15) Wyjaśnić przyjacielowi pacjenta, że nie jest to wypadek nagi)1, i udostępnić mu numery telefonów kilku miejscowych psy choterapeutów (C) Zapisać pacjentowi środki przcciwdcprcsyjne i zlecić wizytę kontrolną za I - -2 tygodnie (P) Odwieść pacjenta od myśli samobójczych i zalecie wizytę u lekarza domowego w dniu następnym 50. Mechanizmem, który najczęściej doprowa dza do zgonu u pacjenta z masywnym krwiopluciem, jest (A) wykrwawienie (1.5) uduszenie (C) rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe «!>(<)
(P) masywna zasloinowa niewydolność krążenia 51. Klore z poniższych twierdzeń dotyczących zaopatrzenia ran jesl prawdziwe? (A) Niektóre rany mogą być zamykane /. uży ciem plastrów (li) Alternatywne metody zamykania ran ustę pują szyciu
ko ńco w y J
85 i
(0) Po zamknięcia rany należy założyć lak wiele szwów, jak tylko jesl to możliwe (P) Zamknięcie rany jest najważniejszym eta pem jej zaopatrzenia (E) Używanie staplerów wiąże się z. wysoką częstością zakażeń, należy więc go unikać 52. Który z. wymienionych poniżej środków zwiotczających mięśnie, poprzecznie prążko wane charakteryzuje się najkrótszym czasem działania? (A) (15) ((’) (1)) (li)
d-tubokuraryua Pankurumum Sukcynylocholma Wekuronium Miwakurium
53. 58-lelni mężczyzna przewlekle uzależnio ny od alkoholu, po spędzeniu nocy pod gołym niebem skarży się na gorączkę i dreszcze. I ,ekarz izby przyjęć rozpoznał zapalenie pluc. Rozpoczęto dożylną podaż antybiotyków, pa cjent ma jednak zle parametry ullenowama krwi i niskie ciśnienie tętnicze 90/70 mm lig. pomimo wlewu 1000 ml płynów infuzyjnycli, co doprowadziło lekarza do rozpoznania ponad to wstrząsu septyeznego. Konsultujący pulmo nolog odmówił przyjęcia pacjenta, gdyż. byI on nie ubezpieczony, i polecił lekarzowi izby przyjęć przekazanie chorego do szpitala okrę gowego. Gzy len pacjenl powinien być tam przekazany? (A) Tak. ponieważ, lak zlecił konsultujący le karz (15) Tak. ponieważ szpilale okręgowe są dolo wane i mogą ponosić koszty związane z leczeniem ubogich (G) Nie, pacjenl musi wyrazie zgodę na trans port (P) Nie. przed transportem konieczne jest usta bili/.owame stanu chorego 54. 22-letma pacjentka z bulimią zgłasza silny ból w klatce piersiowej i gorączkę, trwające od 8 h. Jakie rozpoznanie jest najhardziej praw dopodobne? (A) (15) (G) (D) tli)
Grypa Zawal mięśnia serca Naderwanie mięśni Zgaga Pęknięcie przełyku
852
J lĄ / a m m
ko ń co w y
55. Klnie z wymienionych objawów są naj częściej spotykane w zalorowości płucnej’; (A) Triaiia: boi w klalee piersiowej, dusznn.se i krwioplucie (B) /.apis lypu SI(,)3T3 w FKG ( O I lipoksja i zw iększenie różnicy pęcherzy l.owo-wlo.śniezkowej prężności tlenu (D) Objaw Weslrnarka i ..garb llumpUma’’ w radiogramie klatki piersiowej 56. 10 miesięczne niemowlę, chorujące od 36 h. zostało przywiezione do izby przyjęć z temperaturą -l(),5"C. Badaniem fizykalnym nie stwierdzono objawów chorobowych. Wyni ki radiogramu klatki piersiowej i analizy moczu były prawidłowe. W badaniu morfologicznym krwi stwierdzono leukocyto/.ę: 3(HK)(l/mm! (60% granulocytow obojęlnochlonuych podzie lonych i 2552 palcczkowulychk W leczeniu zastosowano pojedynczą dawkę domięśniową ceflriaksonu. podejrzewano bowiem ukrytą bakleriemię lub posocznicę. Który spośrod drob noustrojów wymienionych poniżej jest najhar dziej prawdopodobnym czynnikiem etiologie/ nym opisanych objawów u noworodków? l A l S iu p liY tn e o c e iis iiu re iis
(li) Sircptoeoccus piiciiinouitic (G) /Iticniopliiliis typ b (I)) Slrcpiintwisis pyiiyciics (15) I liw iiio p liih is iiijh i('iK 'jn \ typ u 57. |)o izby przyjęć szpitala zgłasza się puejenltka), twierdząc, że wcześniej lego dnia ■zemdlalia). Które z poniższych twierdzeń jest prawidłowe? (A) Pacjentka jest 7t>-letmą kobietą bez choro by wieńcowej i zaburzeń krążeniu móz gowego w wywiadach. W badaniu przed miniowym nie stwierdzono objawów pato logicznych, a 1śK
h g zatniii k o ń co w y j
((’) 28 letni pacjent, znaleziony, gdy szedł, zataczając sit; po chodniku. W ciągu 35 min oczekiwania na karetkę stopniowo odzyskiw ał świadomość, ale w dalszym ciągu pozostaje splątany. Jest to typowy obraz zapaści orlostatycznej (D) Prawdopodobieństwo ustalenia bezpośred niej przyczyny omdlenia po przeprowadze niu skrupulatnego postępowania diagno stycznego wynosi około 50'/ć Ili) Pacjent przyjmuje digoksynę, atenolol, trymeloprym-stillaineloksy/.ol (Bactrrin, liiseplol) i teofilinę. Zn wystąpienie omdlenia może być odpowiedzialny każdy z wymie nionych leków 58. Która z metod postępowania terapeutycz nego jest najwłaściwsza w przypadku pacjenta z -l()'/i- odmą samoistną? (Al Założenie drenu do jamy opłucnej (li) Odessanie powietrza igłą (O) Odessanie powietrza z jamy opłucnej przez cienki cewnik, klóry następnie pozostawia się w klalee piersiowej (D) Podanie pacjentowi 100% tlenu do od dychania i obserwacja 59. Który z wymienionych poniżej środków sedaiywnych stosowanych do indukcji anestezji powoduje na ogól najmniejsze wahania śred niego ciśnienia tętniczego? (A) (li) ((’) (D) tli)
Tiopenlul Kclamina Propofol Ftomidal Melohoksylat
60. Kio z personelu ratowniczego ma najlepsze, kwalifikacje do przeprowadzenia pierwszej se gregacji osób poszkodowanych w kulaslrolie masowej'.’ (A) Dowodea jednostki straży pożarnej (li) Starszy technik ratownictwu medyczne go wyszkolony w stopniu podstawo wym ((') Pielęgniarka (D) Starszy paramedyk (li) Pierwszy paramedyk. przybyły na miejsce katastrofy
Większość kamieni moczowych /.butlo wiina jest z
61.
(A) '■(li) (C) |D) (li)
magnezu wapnia amoniaku kwasu moczowego cystyny
62. 23-lelnia pierwiastka w 24 tygodniu ciąży.' przebiegającej bez powikłań, zgłosiła się z po wodu stwierdzenia pienistej, cuchnącej wydzie liny z pochwy. W wymazie stwierdzono w pre paracie mikroskopowym obecność 7'ricliinno mis. Jakie powinno być najwłaściwsze postępo wanie'.’
^ (A) Pacjentka powinna być leczona klolrymazolem, a jej partner metroniduzolem (li) Pacjentka wraz z partnerem powinni otrzy mywać w leczeniu cyprofloksaeynę i ozy Iromycynę '((') Oboje powinni otrzymywać melromdazol (P) VV leczeniu pacjentki należy stosować cefIriakson i doksycyklinę (li) Pacjentka powinna być leczona melronidazolem, a jej partner klolrymazolem 63. Podczas jazdy na rowerze 1.2-letni chłopiec został potrącony przez samochód. Pacjent jest przewożony do izby przyjęć szpitala karetką należąc” ) do szpitalnego /.integrowanego Sys temu Transportu (hucyniwil l)cln't’ry Sysirin). Według oceny zespołu paramedycznego karetki stan chłopca lwi stabilny, poza pojawieniem się niewielkich trudności w oddychaniu, z towarzy szącym im przyspieszeniem czynności odde chowej. Ojciec chłopca przybył do oddziału pomocy doraźnej przed karetką i nalegał, by karetkę skierować do odległego o 2-1 km cen trum urazowego, gilzie pracuje wuj chłopca. Bzy karetkę należy lam skierować? (A) Tak, ojciec dziecka wyraził zgodę uu prze wiezienie syna do centrum urazowego (li) Tak, ośrodki urazowe są najlepiej przygo towane do udzielania pomocy pacjentom urazowym JO Nie, karetka musi dostarczyć pacjenta do najbliższego szpitala (Dl Nie, karetka stanowi element struktury organizacyjnej .szpitala i przed przekaza niem pacjenta konieczne jest ustabilizowa nie jego sianu
853
(li) Nie, ojciec dziecka nie ma wszystkich koniecznych informacji, przez co jest nie zdolny tlo podjęcia w pchli świadomej decyzji Który środek jest stosowany zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu chorych z prze łomem naduerczowym? 64.
(A) (li) (O (I))
Hormon adrcnokorlykotropowy (A l’Tli) Deksametnzon I lydrokorlyzon Fhulrokorlyzon
65. U większości pacjentów z zatorem płuc nym należy stosować w leczeniu (A) ()i) (O (l>)
heparynę, dożylnie środki fihrynolilyezne dopnmmę embolektomię
i
l
66. Które z poniższych schorzeń stanowi wska zanie do leczenia dializą? (AS (li) (C) (D) (li)
Zatrucie ace.tnminofenem Zapalenie osierdzia '/.¡Unicie solami litu Przewlekła niewydolność nerek W strząs seplyezny
67. 72-leliii pacjent z dcmcncją został przywie ziony przez syna do oddziału pomocy doraźnej. Syn twierdził, że od 2 dni ojciec jest bardziej splątany i opieka nad nim w warunkach domo wyeh siaki się trudna. Go powinien uczynić lekarz oddziału pomocy doraźnej? (A) '/.organizować natychmiastowe umieszcze nie pacjenta w domu opieki (li) Odesłać pacjenta tło domu i poradzić syno wi skontaktowanie się z lekarzem domo wy m (G) /.badać pacjenta w celu stwierdzenia przy czyn prowadzących tlo pogorszenia stanu jego świadomości (D) Wdrożyć leczenie halopcrydolem i wypi sać pacjenta do domu (li) Przyjąć chorego na oddział psychiatryczny 68. Frakcjonowane wydalanie sodu wynosi po niżej 1 w przypadku ostrej niewydolności nerek wtórnej do (A) tocznia (Si,li)
rumieniowatego
układowego
854
(B) ((') (D) (li)
E g z a m in k o ń c o w y [
| E g z a m in k o ń c o w y
cukrzycy kłębkowego zapalenia nerek wstrząsu kardiogennego raka pęcherza moczowego wywodzącego się z komórek przejściowych dróg moczo wych tg
70. Które z poniższych twierdzeń odnoszących się do nastawienia złamania jest prawdziwe? (A) (P.)
,
69. Na stężenie którego z elektrolitów wymie nionych poniżej mają największy wpływ zabu rzenia równowagi kwasowi (-zasadowej?
tt?)
(Ad--Sód (li) Chlor (C) Wapń (D) Magnez (li) Potas
(Ł>)
(li)
N astaw ienie jest konieczne w przypadku wszystkich złamań z przemieszczeniem odłamów Nastawienie zwykle polega na dość sil nym, szybkim pociągnięciu osiowo dystalnego odcinka kończyny Przed nastawieniem złamania i po jego nastawieniu konieczne jest badanie stanu unerwienia i unaezyiuenia kończyny Jeśli po nastawieniu złamania badanie przedmiotowe wskazuje na prawidłowe ustawienie odłamów, to wykonanie kon trolnego zdjęcia radiologicznego nie. jest konieczne Naslawienie złamania zwykle nie wymaga podawania środków przeciwbólowych
Wskazówka: Po każdym pytaniu lub niepełnym twierdzeniu (zawierającym słowo Nil: lub wyrażenie /. WYJĄTKIEM itp.) umieszczono kilka odpowiedzi lub uzupełnień twierdzenia (oznaczonych literami ). Z każdego ich zestawu wybierz jedną, na jlepszą odpowiedź lub jedno, najtrafniejsze uzupełnienie.
7lJ. Zdjęcia radiologiczne, kręgosłupa mogą być przydatne we wszystkich poniższych sytuacjach Z WYJĄTKIEM: (A) 56-lelni pacjent, u którego wystąpił nagły ból pleców, a badanie przedmiotowe i ana liza moczu nie wykazały zmian chorobo wych (li) 51 -letni mężczyzna z rozpoznaną chorobą zwyrodnieniową stawów, z nawracającymi bólami pleców, rozlaną tkliwością w okoli cy lędźwiowej i prawidłowym ... poza zgłaszanymi paresle/.jami sianem neu rologicznym (C) 32-letni więzień, który po upadku z pryczy skarży się na bolesność na poziomie 1.1 kręgosłupa (D) 15-letni chłopiec skarżący się na ból ple ców nie związany z urazem (li) -10 letnia narkomanka, przyjmująca środki dożylne, u której wystąpiły bóle pleców; b ul mi m przedmiotowym stwierdzono go i i zl i natomiast badanie moczu i test ciążowy dały wynik ujemny
72. 1’onizsz.e twierdzenia odnoszące się do ura zów u dzieci są prawdziwe 7, WYJĄTKIEM: i A) Na urazy śledziony, wątroby i pęcherza dzieci są bardziej podatne niż. dorośli (B) Dzieci, ze względu na wyższy stosunek powierzchni ciała do masy ciata, są bar dziej narażone na utratę ciepłu i Itipolermię (C) Dzieci tolerują wstrząs lepiej niż dorośli, ponieważ mają większe zdolności kompen sacji (D) Krtań u dzieci jest położona bardziej doglowowo i do przodu (znajduje się na poziomie C3 i O-l) (li) Drgawki u dzieci mogą się pojawię bezpo średnio po urazie lub mogą wystąpić do piero później 73. Środki zwiotczające mięśnie znoszą sztyw ność mięśni we wszystkich wymienionych niżej przypadkach 7, WYJĄTKIEM: (A) gorączka złośliwa (I!) złośliwy zespól neuroleplyczny
(CĄ tężce (D) zespól rakowiaka ( l i) reakcja dyslomczna 74. Które z poniższych twierdzeń dotyczących AIDS jest FAŁSZYW E? (A) U 1 0 -2 0 % pacjentów z AIDS pierwszymi objawami choroby są zaburzenia z ośrod kowego układu nerwowego (o.u.n.) (U) Najczęstszym czynnikiem etiologicznym "'Ogniskowego zapalenia mózgu u pacjentów z AIDS jest toksoplazmoza (O Zapalenie płuc wywołane przez 1’seuda ey.stis e a riid i jest najczęstszym pierwszym powikłaniem zakażenia wirusem 111V (D) Pacjenci z liczbą limfocytów CD-I poniżej lOOO/ntnr' są uważani za chorych pod wyż. szonego ryzyka zakażeniami oportunislyeznymi, u których należy włączyć profilak tyczne podawanie zydowudyny (11) Mięsak Kuposiego jest drugim co do częs tości występowania objawem AIDS 75. Pacjentka przybyła do oddziału pomocy doraźnej z bólem głowy. Ból jest pulsujący, występuje obustronnie i towarzyszą mu nudno ści. Samopoczucie pacjentki poprawia się w po zycji leżącej. Przed dwoma tygodniami pacjen tka przebyła poród silami natury sv analgezji podpajęczynówkowej. W tym przypadku pra widłowe jest każde wymienione niżej postępo wanie 7, WYJĄTKIEM: (Al dożylna podaż płynów (B) prochlorperazyna (C) Coffeinum nalrium benzoieum (I)) „lala" z krwi (E) steroidy 76. Klóre z poniższych spostrzeżeń jest NA.I MNIEJ prawdopodobne u pacjenta z zapale niem wieloslawowym i zapaleniem slawow krzyżowo -biodrowych? (A) Dodatni wynik testu HŁA-U27 tli) Gonokokowe zapalenie cewki moczowej (O Wystąpienie przed 3 tygodniami biegunek spowodowanyeh przez Yersinia (D) Łuszczyca (E) Wzrost odczynu Biernackiego (OB)
855
77. 7, maltretowaniem dziecka są związane wszystkie wymienione niżej rodzaje urazów 7, WYJĄTlśiEM: (A) oparzenia papierosami (B) złamania dyslalnej części piszczeli (O oparzenia gorącą wodą pośladków i nóg. z oszczędzeniem bruzd (D) spiralne złamanie kości ramietmej lub pisz ezetowej (li) krwotoki do siatkówki związane z wyle wem podpajęczynówkowym 78. Kobieta ze stwierdzonym uzależnieniem od heroiny została przyniesiona do oddziału pomo cy doraźnej. Jest nieprzytomna, nie oddycha, ale odzyskała świadomość po podaniu 2 mg naloksomi. Chce opuście szpital. Nie można jej wypisać do domu ze względu na wszystkie wymienione niżej przyczyny 7, WYJĄTKIEM: (A) Pacjentka może powtórnie stracie przytom ność po upływie 1 2 h (U) Konieczna jest rozmowa z pacjentką na temat programów odwykowych i odtruwa jących dla narkomanów (1') fi pacjentki może wystąpić zespól odsia wienia (D) U pacjentki może wystąpić duszność i nie wydolność oddechowa tli) Pacjentka może wymagać leczenia chirur gicznego 79. Braw 1 wszystkie następujące twicr ilzenia dotyczące ciężarnej pacjentki z urazem 7. YVY.lĄ II II l (Al l) pacjentki może występować ukryta nie dokrwistość (li) Jest bardziej podatna na zachłyśnięcie ((’) Stan pacjentki należy oceniać dopiero po zbadaniu sianu płodu ( U ) Należy przeprowadzić wszelkie wskazane badania radiologiczne (E) Pacjentka powinna bye ułożona na lewym boku lub ciężarną macicę należy przemie ście tak, by nie pow odow ała zmniejszonej wydolności serca 80. 58-letni
mężczyzna
został
przyw ieziony
o godz. 3 nad ranem do oddziału pomocy doraźnej z. powodu duszności, która wystąpiła mniej więcej przed dwiema godzinami. Ponad to zgłasza uczucie ucisku w klatce piersiowej
H Só
j I
/ a m ii
końcow y
i Ua s/c l . Badaniem stwierdza się częstość od decha .’K/min, tętno laO/mm. ciśnienie tętnicze krwi 1.80/88 mm lig. Pacjenl twierdzi, że nie choruje na serce, przyznaje jednak, że pali KIO paczek papierosów rocznie. Klore z poniż szych twierdzeń dotyczących tego pacjenta jesl N¡1 d ’R A WI >7.1 W1i?
(At .Stwierdzenie swistow wydechowych pod czas oslueluwania przemawia za zastoino wą niewydolnością krążenia (lt) Należy rozważyć wszelkie przyczyny mo gące doprowadzić do ostrej zasloinowej niewydolności krążenia, wliczając w to niedokrwienie mięśnia serca, zakażenie, nieprawidłowe osławienie na lekach i hląd dietetyczny (Cl Ponieważ w czasie badania nie stwierdzo no pi/t pi Inienin żyl szyjnych, trzeciego tonu serca powodującego rytm cwałowy ani rzezen. postępowanie powinno hyc początkowo nakierowane na leczenie za ostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli (Dl 11 pacjenta stwierdzono podczas badania przedmiotowego przepełnienie żyl szyj nych i rzężenia. Wstępne postępowanie powinno obejmować podanie pacjentowi tlenu do oddychania i nitrogliceryny podjęzykowo (jeszcze przed wykonaniem PiKC czy zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej) Ili) W leczeniu należy zastosować hlokery kanalii wapniowego lub hlokery recepto rów |t w celu zwalczania laehykardii HI. Prawdziwe są wszystkie twierdzenia doty czące wieloposinetowego częstoskurczu komo rowego llnrsiiilcs tle polule.t) '/. WYJĄTKIEM: (Al Picrwszorzulowym lekiem jesl tu izoprolerenol, pi (dawany we wlewie dożylnym w dawce 2 —10 pg/min (l>) beczeniem z. wyboru jesl iinpkmtaęja roz rusznika serca K ’ l im .tiu le tle /«i/u/e,v mogą bye wywoływane ¡jrzez prokainamid i irójcykliczne środki przeci wdepresyjne tli) W leczeniu pacjentów niestabilnych krąże niowo należy stosować defibrylację nie synchroniczna (El W ohrazt i li ! Irokttrdiografieznym stwier dza się nu li ularny rytm, wędrujący /.uła mek P lub |cm> brak oraz. szerokie zespoły (>RS o rosnącej i malejącej amplitudzie
E g z a m in k o ń c o w y I
Które z poniższych zestawień obrazów radiologicznych i rozpoznań klinicznych jest n ie p r a w id ł o w o ;? (A) Minimalna destrukcja chrząstek i/lub ko ści toczeń rumieniowaty układowy (li) Ostrogi w miejscu przyczepu powięzi p0deszwowej - zespól Rcitera l ((') Zanik jamek ehrzęslnyeh, domiiieralizacju, nadżerki reumatoidalne zapalenie sta wów (I >) Zatarcie i z wezenie brzegów stawu krzyżo wo -biodrowi "o zesztywniające zapale nie stawów I nyoslupa (li) Nadżerki, torbiele podeltrząslkowe, .stwar dnienie enteroarlropatie
82.
83. Ralnlomioliza jest często spotykana we wszystkich wymienionych stanach Z, WYJĄT KIEM: (A) (li) (0) (1)) (E)
zatrucie hen/.odiazepinami oparzenia zatrucie kokainą zatrucie izoniazydem tępe urazy
84. Pacjent z uszkodzeniem skóry zgłasza wy stępowanie w przeszłości reakcji po podaniu lidokainy. Zdarzyło się to 20 lal temu. U lego pacjenta wszystkie wymienione sposoby po stępowania są dopuszczalne Z. WYJĄTKIEM: (A) Użycie difenhydraminy jako analgetyku działającego miejscowo (U) Zastąpienie lidokainy mepiwukainą ((') Dokładne zebranie wywiadów od pacjenta i w razie, gdy wspomniana reakcja wygląda na typową reakcję analilaklye/.ną, skonsul towanie chorego z alergologiem w celu natychmiastowego przeprowadzenia lestow alergicznych na lidokainę i odczulania (1>) Zastąpienie amidowego analgetyku miej scowo działającego, jakim jesl lidokainu, środkiem o budowie estrowej (H) Dokładne zapoznanie się z historią choro by oraz jeśli reakcja nie odpowiadała reakcji anafilaklyeznej czy uczulenio wej zastosowanie lidokainy 85. Klore z następujących twierdzeń dotyczą cych wywołanego przez paciorkowce zespołu podobnego do wstrząsu toksycznego jest NIE PRAWDZIWE?
(A) Jest on niemal zawsze związany z haklericmią tli) Żródlo zakażenia zwykle jesl łatwe do umiejscowienia w trakcie badania przed miotowego (C) Leczenie empiryczne polega na podawaniu antybiotyków .skutecznych przeciwko pa ciorkowcom (I)) Paciorkowcowy toksyczny zespól wslr/.ą sopodobny jest nazywany także „mięsożer ną chorobą” (jlei.th-ealliiy tHsea.se)
857
86. U pacjenta z czynnym zapaleniem wielomięśniowym mogą występować także wymie nione poniżej schorzenia i zaburzenia 7, WYJĄ TKIEM : \ (A) nowotwór złośliwy (B> obniżona aktywność kinazy kreatyninowej ,( T K i. Iransaminaz, dehydrogenazy mlee/.anowęj 0.1)11) i aldola/.y (U.) nieznacznie lusze/.ąee się rumieniowate wykwity skórne (Dl nieprawidłowy eleklromiogrnm (li) rabdomioliza i ostra niewydolność nerek
W s k a z ó w k i: Każda z grup pytań w tej części .składa się z kilku opisów, oznaczonych cyframi, i z listy pięciu, poprzedzających je wariantów rozpoznań, oznaczonych literami. Do knżdegjo opisu dobierz JEDNO, najściślej odpowiadające mu rozpoznanie. Aby nie tracie zbyt wiele czasu na dopasowywanie poszczególnych rozpoznań do każdego z opisów, rozwiązywanie zadania najlepiej rozpoczynać od przeczytania listy możliwych rozpoznań. Następnie każdemu opisowi w zadaniu należy przyporządkować prawidłową odpowiedz i znaleźć ją na lej liście. Kaźtle z rozpoznali może bye wybrane raz, więcej razy lub mc bye wybrane wcale. :
Pytania 87 89
P y ta n ia 90
(A) Zawodowy, pełnoetatowy pomocniczy pra cownik medyczny (li) Pielęgniarka pediatryczna (C) Zawodowy strażak/technik medyczny ra townik pierwszej pomocy w yszkolony w stopniu podstawowym (I)) Ratownik pierwszej pomocy ochotnik wyszkolony w .stopniu podstawowym Ili) Kardiolog
Jaskra ostra zamykającego się kąta (B) 7,upalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka (< ’> Niedrożność tętnicy środkowej siatkówki (D) Niedrożność żyły środkowej siatkówki (H) Odwarstwionie siatkówki (E) Zapalenie nerwów pozagalkowc
Spośród osoh wymienionych powyżej wybierz najlepiej nadającą się do spełnienia następują cych funkcji: 87. prowadzenia podstawowej akcji resuseylacyjncj w rejonie podmiejskim w .systemie wie lopoziomowym 88. prowadzenia podstawowej akcji resuscylaeyjnej w mieście w systemie wielopoziomowym
Każdy z poniższych opisów klinicznych połącz /, najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem Utrata ostrości widzenia, szczególnie po sir/ogania kolorów: po pewnym czasie często dołączają się ubytki pola widzenia; tępy ból w o k o licy gaiki ocznej, nasilający się przy mchach oka; nieznaczne nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym lub ich brak 90.
Bezbolesne jednooczne pogorszenie widze nia; w badaniu dna oka stwierdza się „płomie niste" w y le w y , przepełnienie naczyń i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
91.
prowadzenia specjalistycznej akcji resuscylaeyjnej w mieście w systemie jednopozio mowym 89.
9n
(A )
858
J H g z a m in
końcow y
H g z a n iiu
Zakażenie węgorkiem jelitowym
92. Nagły początek od bólu w głębi oka, obniżenie ostrości widzenia, świullowstręl; za jęte oko ma wąską źrenicę; zarówno odruch na światło oka chorego, juk i odruch skrzyżowany z oka zdrowego powoduje wzrost nasilenia bólu zajętego oka; przekrwienie twardówki dookoła rogówki
100.
103.
Włośnica (trycliinosis)
93. Silny ból oka; łzawienie; niewyraźne wi dzenie z nudnościami i wymiotami; zmętnienie rogówki; źrenica średniej wielkości, nic reagu jąca na światło, często o nieregularnym kształ cie; nasilone przekrwienie spojówek
104.
Zakażenie tasiemcem bruzdoglowym
94. Nagła utrata widzenia w jednym oku, bez
bolesne; w badaniu dna oka stwierdza się blada siatkówkę z wiśniowo-ezerwont) planik;) 95. Objawy prodromalne w postaci błysków światła i ..pajęczyny" poprzedzaj:) nagła utratę wzroku; w badaniu dna oka stwierdza się pofałdowań;) siatkówkę P y ta n ia 96 Przypisz
(A) (11) (C) (ł>) (H) 96.
99
każdemu opisowi prawidłowa)
Objaw Objaw Objaw 0|)javv Objaw
nazwę.
Murphy’ego Cullena Greya-Turncra zasłonowy lędźwiowo-udowy
97. liól spowodowany biernym wyprostowa niem prawego uda pacjenta Hol spowodowany rotację wewnętrzna zgiętego prawego uda pacjenta |
98.
99. K rw a w e
wylewy na skórze
bocznej
części
tułowia Pytania ¡00 104 Kit/demu z zakażeń parazylami przyporządkuj objaw najsilniej z. nim związany. (A) (li) (C) (P) (ii)
¡01. Zakażenie owsikami 102. Zakażenie tęgoryjcem dwunastnicy
Przewlekła niedokrwistość Śwind odbytu Wędrujące pod skórę larwy Niedokrwistość złośliwa Obrzęk okostnej oczodołu
1 12. Przełom ten może stanowić pierwszy objaw niedokrwistości sierpowalokrwinkowcj u dziecka i wiąże się z umiejscowionym obrzękiem
-
P y ta n ia
P y ta n ia
(A) (11) (C) (P)
105
108
Proste złamanie zębodolu Złamanie typu ł.e borta ł Złamanie typu ł.e bortu 11 Złamanie typu I ,e [''orla III
Każdemu opisowi przyporządkuj odpowiada jąc;) mu nazwę złamania 105. Złamanie, które przebiega przez bocziię ścianę nosa skośnie i w dół przez zatokę szczękowa i oczodół, oddzielając kość jarz. mowę i oczodół od nosa 106. /łamanie przebiegające przez podstawę górnych siekaczy 107. Złamanie rozciągające się od nosa przez oczodół, kość jarzmowa), oddzielające kości twsirzy od kości reszty czaszki (c nin iofu ritil ilysjtiiicliuii)
Krwawienie do pępka .
111. Badanie brzuchu może mieć zasadnicze znaczenie w rozpoznaniu lego schorzenia -
108. Poziome złamanie biegnęce przez nos, powyżej podniebienia twardego i oddzielające podniebienie Iwarde od reszty twarzy Pytania 109 (A) (li) ((.') (P) (ii)
112
Zapalenie palców Przełom hemolilyczny Przełom aplastyczny Krwotok do przedniej komory oka Priapizm
109. Choroba ta nie występuje częściej u pa cjentów z krwinkami sierpowalymi, ale może u nich powodować następstwa znacznie poważ niejsze niż u reszty populacji
110. .Stwierdzenie prawidłowej liczb)' retyknlocylów ma zasadnicze znaczenie dla wyklu czenia lego rozpoznania u chorych z niedo krwistością sierpowalokrwinkową w ostrej ła zić choroby
113
1’y ła n ia
(A) (B) (0) (1)) (Ii)
118
końcow y
|
859
12(1
Odma prężna Wiotka klatka piersiowa Rozerwanie przełyku Tumponudu serca Stłuczenie płuc
117
(A) Zaburzenie czynności korzeni nerwów na poziomie S I (B) Przepuklina krążka międzykręgowego w li nii środkowa;) (O) Zwężenie, kanału kręgowego (P) Tylno-bocznu przepuklina krążka między kręgowego (Iż) Złamanie kompresyjne kręgu, wtórne do osteoporozy Wybierz najbardziej prawdopodobne rozpozna nic każdego przypadku. ! 13. 80-łetnia kobieta z silnym bólem w klatce piersiowej, bez urazu w wywiadach 114. 45-le.lni pacjent z bólem w okolicy krzvżowo-lęd/.wiowej obustronnie promieniującym do kończyn dolnych i nielrzymaniem moczu 1 15. 60-letni pacjent z bólemokolicy lędź wiowej i pośladkowej występującym w czasie chodzenia, ustępującym po odpoczynku 116. 56-letni pacjent z bólemmięśni i parcsle/.jami w małym palcu stopy
łydki
117. 36-letnia pacjentka z bólem w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, promieniującym do pra wej kończyny dolnej, z wynikiem dodatnim testu unoszenia wyprostowanej kończyny dolnej.
Każdy opis przypadku połącz z właściwym rozpoznaniem. 11!!. Przypięty pasami bezpieczeństwa pasażer szybko jadącego samochodu, który uderzył w mur. Pacjent zjadł niedawna; obfity posiłek i uskarża" się na silny ból w nadbrzuszu, lindanie wykazało tkliwość w1 nadbrzuszu. W radiogramie klatki piersiowej widoczne jest poszerzenie cienia Sródpiersia 119. Pacjent uderzony w czasie pracy w klatkę piersiową ciężkim elementem. Wykazuje nasi lone objawy niewydolności oddechowej. W czasie badania stwierdzono przepełnienie żył szyjnych, hipotensję, osłabienie szmeru odde chowego nad prawa) połową klatki piersiowej i przesunięcie tchawicy w stronę lewą 120. Kierowca, jadący licz pasów-1 bezpieczeń stwa, został poszkodowany w wyniku kolizji z innym pojazdem, uderzając klatką piersiowa) w kierownicę, która wskutek tego się odksztal eila. Pacjent skarży się na silny ból w klatce piersiowej i trudności z oddychaniem. W czasie badania pr/.cdmiolowTgo stwierdzono trzesz ezenie, bolesnośe klatki piersiowej i nieprawd
lig z a iu in k o ń co w y j
I .n>iri>rOWIEDZI
zwiększa rozległość uszkodzenia tkanek. W ra zie gdy ogrzewanie odbywa się zbyt wolno (np. pi/ez lulka godzin w wodzie o temperaturze 3(>'C) lub w zbyt wysokiej temperaturze (np. w wodzie o temperaturze -I9"C), rozległość uszkodzenia tkanek jest większa. Masaż mo że zwiększać uszkodzenie odmrożonych tka nek.
S
I. O d p o w ie d ź I) | rozdz. 10 I l.i|. Przypadek stanowi wskazanie do podania również dilenliydramins i melylprednizolonu. jednak ze względu na najlepsze wyniki po wczesnym zastosowaniu adrenaliny lek len należy podać w pierwszej kolejności. W mniej poważnych przypadkach adrenalinę można podawać pod skórnie lub domięśniowo, ale przy bipotensji. podobnie jak w przypadku ciężkiej niewydol nosci oddechowej, wskazane jest podawanie środka dożylnie. Ponadto przy obniżonym ciś nieniu tętniczym wchłanianie leku może być upośledzone, co dodatkowo przemawia za do zylnn drogą podania. W razie poważnych prze ciwwskazau do stosowania adrenaliny można rozważyć użycie ghikagoiiu. Przy braku do stępu do żyły. lek należy podawaie domięś niowo do chwili zninlnbownnin pacjenta.
rany. gdyż może to powodować osłabienie odpowiedzi immunologicznej w ranie. Przemy wanie alkoholem rany u ó-letniego dziecka może się w iązać ze znacznym pobudzeniem pacjenta, jeżeli alkohol przedostanie się do rany. Woda utleniona jest mało skutecznym środkiem przceiwbakleryjnym i nie powinna hyc stosowana podczas opracowywania ran. I I większości sześciolatków nie ma potrzeby golenia skory wokół ran. Nawet jeśli skóra wokół lany jest pokryła włosami, golenie nie jest zalecane, gdyż zwiększa częstość występo wania zakażeń. Celem przemycia skóry jest nie jej wyjałowienie (to wymagałoby długotrwałe go szorowania), lecz jedynie zmniejszenie ... poniżej wartości mogącej powodować zakaże nie liczebności bakterii na powierzchni sk órv.
O d p o w ie d ź (! [rozdz. ' X I A -I Ie lab. ż .o j . Przy takim przebiegu choroby najprawdopo dobniejszym rozpoznaniem jest zapalenie wsierd/ia zastawkowego spowoikiwane zakażeniem •S7;eploeoa7/.v eirhluns. Najczęstszym czynni kiem etiologicznym zapalenia wsierd/.ia u pa ejentow bez wcześniejszych schorzeń zastaw kowych jest zakażenie groitkoweem złocistym; jednak drobnoustrój len wywołuje chorobę o przebiegu piorunującym. II pacjentów z zapa leniem wsierdzia często błędnic rozpoznawane jest odmieilniczkowe zapalenie nerek. Posocz nica lub odmiedniczkowe zapalenie nerek wy wołane przez /■.'srherirhia roli są n lego pacjen ta rnalo prawdopodobne ze względu na obec ność wybroczyn i czterotygodniowy wywiad, /.akMżenie iMyeohaaieriuia ayium 'aUraccHala-re. często obecnie występujące u chorych / A ID S , nie powoduje powstawania wybro czyn. '/.akażenie wąglikiem jest spotykane u bodoweow zwierząt i objawia się występowaniem czarnych krost na skórze.
4. O d p o w ie d ź 1! |rozdz. I I XI A 2 h|. Objaw Nikolskiego występuje wówczas, gdy niewielki nacisk na skórę powoduje łatwe oddzielanie się piatów naskórka. Objaw len spotyka się w mar twicy toksyczno-rozplywnej naskórka, gdzie dochodzi do oddzielenia naskórka na granicy między naskórkiem a skórą właściwą przez złogi kompleksów immunologicznych. Ponadto jest spotykany w gronkoweowym zapaleniu /Uiszczającym skory ! slaph \he ,> , , ai scaliła) skin svin/ronie S.S.S.S). Objawem charakterys tycznym dla półpaśca (herpes rosier) są pęche rzyki, a dla pęcherzycy wiotkie, bolesne pęche rze. We wstrząsie sepiycznym charakterystycz na jest /.Inszcznjącn się rumieniowata wysypka. Charakterystycznym objawem łuszczycy są grudki i białe, łuszczące się zmiany.
3. O d p o w ie d ź il> |rozdz. 19 IV II|. ISkórę wokół rany można przemyć roztworem jodopowidoim. Należy miil-.ae przedostania się preparatu do
5. O d p o w ie d ź 1) |rozdz. 21 II B 5 e (2) (b)|. Moczenie stop w cieplej łaźni wodnej o tem peraturze -10 -42"t’ umożliwia szybkie om/a nie. a w następstwie zmniejszenie rozlclosn uszkodzenia tkanek. l)o ogrzewania odmio/.onycli tkanek nie należy przystępować, dopokt zachodzi ryzyko ponownego odmrożenia, po nieważ częściowe odbijanie lub" zamrożenie
<>. O d p o w ie d ź K jrozdz. 15 V D I a). Opis przypadku odpowiada typowemu obrazowi za palenia nagłośni u dziecka w odpowiednim przedziale wiekowym. Największe znaczenie ma w tym przypadku zapewnienie drożności dróg oddechowych i wydolnego oddechu; wszelkie inne metody terapeutyczne powinny być stosowane dopiero w dalszej kolejności. Inhalacje z raeemieznej adrenaliny, podobnie jak chłodne inhalacje, mogą przynieść przejś ciową poprawę, ale ich stosowanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia niebezpiecznego ,,ze społu z odbicia'1, mogącego doprowadzić do zatrzymania czynności oddechowej. Podawa nie domięśniowe deksametazonu może być korzystne w przypadku ostrego zapalenia krtani i tchawicy, ale nie ma zastosowania w przypad ku zapalenia nagłośni. Dziecko z objawami o średnim nasileniu może. być transportowane do sali operacyjnej pod warunkiem zabezpie czenia sprzętu do intubacji i prowadzenia sztu cznej wentylacji, niedopuszczalne jest nastoiniasl odesłanie go z oddziału pomocy doraźnej bez nadzoru. 7. Odpowiedź C |rozdz. -I VII A|. Najpraw dopodobniej pacjent ma wewnętrzne żylaki odbytu. Szczelina odbytu i zakrzep w obrębie zewnętrznych żylaków odbytu objawiają się bolesnością podczas defekacji. Uchyłki wystę puj;) rzadko przed -10 r.ż. Kroplowe krwawienie po defekacji nie jest objawem charakterystycz nym dla wad rozwojowych naczyń. 8. O d p o w ie d ź C (tal). 1. 11.Właściwy rozmiar rurki intubacyjnej dla dzieci można wyliczyć przez dodanie Ki do wieku dziecka i podziele nie otrzymanego wyniku przez 4. Jak z tego wynika, właściwy rozmiar rurki intubacyjnej dla H-lelniego chłopca wynosi 6 |(H+16)711. 9. O d p o w ie d ź D |rozdz. ló II (,' 5 I) (2) (l>)|. Pacjent prawdopodobnie jest zakażony Mycoplasma pnriiiiioniac, eo wiąże się z wywolywa-
86!
nil przez zimne aglulyniny hemolizą, prowadzą cą do niedokrwilośei. Choremu należy zalecie unikanie czynników wywołujących hemolizę (np. zimna) (¡rzez cieple ubieranie się. Penicyli na i meiylpredni/.olon nie są lekami pierwszego rzutu w leczeniu hemolizy wywołanej przez zimne aglulyniny. Wykonanie splenektomii nie jest obecnie zalecane. Niedobory żelaza i kwa su foliowego występują u tych chorych rzadko, loleż wyrównywanie ich stężeń nie jest konie czne. 10. O d p o w ie d ź C |rozdz. I I ll|. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem u lej pacjentki jest ciąża pozamaciczna. Ciąża wcwiiątr/mą-. ciezna nie może hyc potwierdzona badaniem ullrasonografieznym. Brak powiększenia przy dalków w badaniu U S C nie jest rozstrzygający, gdyż eiąza 5-lygodniowa lub wcześniejsza mo że być zbyt mala, by mogła-być wykryuj. Podejrzenie nasuwa także bolcsiiośe brzucha i bolesność w rzucie przydatków. W ciągu następnych -IH h należy powtórzyć badanie stężenia ludzkiej [S-gonadotropiny łożyskowej, a badanie ullrasonografiezne powtarzać aż do chwili umiejscowienia ciąży. Poronienie za grażające nie jest rozpoznaniem prnwidlbwym, ponieważ w badaniu U S C nie stwierdzono rozdwojenia błony doczesnej. Nie można roz poznać poronienia niezupełnego, gdyż nie stwierdzono treści macicznej w kanale szyjki, a ujście zewnętrzne szyjki macicy pozostaje zamknięte. O nieuchronnym poronieniu mogło by świadczyć otwarcie cicśni macicy, nie stwier dzono go jednak ii lej pacjentki. Pacjentka nie skarży się na dreszcze, nie występują u niej objawy loksenńi, mogące świadczyć o poronie niu septyeznym. Typowo torbiel jajnika ob jawia się nagłym wystąpieniem silnego jedno stronnego bólu w podbrzuszu, 1). O d p o w ie d ź A |rozdz. 0 l l l l l c|. Ostry ból głowy o nagłym początku powinien być trak towany jako objaw krwawienia podpajęezynowkowego - schorzenia wymagającego pil nej interwencji neurochirurgicznej - aż do chwili stwierdzenia innej przyczyny. Obraz krwawienia podpnjęezynowkowego nie zawsze ujawnia się w badaniu tomografii komputero wej. Prawidłowe postępowanie polega zatem na wykonaniu nakłucia lędźwiowego w celu stwie rdzenia krwi w płynie mćv/.guwo-vd'/.cnio\vyn\, eo potwierdza rozpoznanie.
862
I lin / a m in k o ń co w y
12. O d p o w ie d ' B [rozdz. 21 II A 5 1) (3)|. Liczne doniesienia opisuj;; przypadki znacznej poprawy sianu neurologicznego nawol po długotrwałej utracie świadomości u pacjen tów w sianie Iiipotcnnii. .leżeli są racjonalne przesłanki świadczące o możliwości przeżycia, należy wdrożyć postępowanie mające na celu podniesienie temperatury centralnej pacjenta do .HLC. Utrata odruchów i brak odpowiedzi na defibrylację są spotykane również u pacjentów w głębokiej hipolemiii, u których zabiegi resuscytacyjne mogą się zakończyć sukcesem, stąd powiedzenie: ..Nikt nie jest naprawdę martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy’'. Nieodwracal ne zatrzymanie krążenia u pacjenta o prawid łowej temperaturze ciała jest jedynym pewnym kryterium .śmierci w przypadku chorych nara żonych na hipolermię. 13. O d p o w ie d ź B |rozdz. 13 lll|. Pacjent zdaje się cierpieć na nerwicę lękową (piuiic tUsoro czym świadczą m.in. nagły początek i duże nasilenie lęku i niepokoju w czasie napadu, występujące łącznie z objawami soma tycznymi. Po uwzględnieniu wieku pacjenta oraz. lego, że objawy są nieswoiste i występują stale w podobnych okolicznościach, wydaje się bardzo mało prawdopodobne, by odpowiedzial ne za nic było .schorzenie organiczne. W lecze niu ncryicy lękowej użytecznym lekiem jest alprazoiam. nie mniej większość pacjentów wymaga ponadto konsultacji z psychologiem lub psychiatrą.
14. O d p o w ie d ź A (rozdz. 15 XII; rozdz. 18 III 1.51. Łokieć piastunki zawsze jest następstwem pociągania wzdłuż, osi stawu ramietmo-promie niowego (a. ItumerormUoUs). Niewydolność więzadla pierścicniow atcgo wynika z niepeł nego wykształcenia się głowy kości promienio wej. Powtarzanie zdjęć radiologicznych nie jest konieczne, gdyż stan czynnościowy stawu świadczy o poprawie lepiej niż. obraz radio logiczny. Nic ma również konieczności wyko nywania wstępnego badania radiologicznego, chyba że w czasie wykonywania ruchów wy stępuje silny ból, nieproporcjonalny do ze wnętrznego stanu kończyny. Stosowanie unie ruchomienia i temblaku zwykle nie jest konie e/.ne; zalecane jest poruszanie kończyną w tole rowanym zakresie. Uraz lego typu zazwyczaj nic świadczy o znęcaniu się nad dzieckiem: zwykle jest następstwem podnoszenia dziecka
E g z a m in k o ń c o w y |
za ręce lub ramiona albo huśtania go trzy manego za ramiona. Ii | rozdz. (> VIII A 2 k|. jest w Stanach /jednoczonych najczęściej występującym pasożytom jelito wym; często zakażeni są nim turyści obozujący na kampingach. Zwiększoną częstość zakażeń stwierdzono również, u podróżujących do Euro py Wschodniej. I .amblioza- charakteryzuje się chlustającymi, cuchnącymi zgnilizną biegun kami. gazami, wzdęciami oraz objawami ogól nymi z, gorączką, utratą masy ciała, uczuciem zmęczenia i złym samopoczuciem, l i liistoly t ia i powoduje czerwonkę ----- bolesne, krwawe biegunki z kurczowymi bólami brzucha. Zaka żenie CryptosporkHnm u pacjentów z prawid łową funkcją układu immunologicznego ulega samoczynnemu zahamowaniu, ale u pacjentów z osłabioną odpowiedzią immunologiczną za równo Cryplosporidhim , jak i Isosponi mogą powodować wyniszczające, przew lekle biegun ki. Występowanie zakażeń Cryplosporittiam jest częste w ośrodkach terapii dziennej. Zaka żenie Schi,stosom« nie powoduje biegunek. 15. O d p o w ie d ź (jittn lia hiiiiblin
16. O d p o w ie d ź I ) | rozdz. 2 XI E I a|. Zapale nie wsierdzia występuje nawet u prawie 10% pacjentów z kardiomiopatią przerostowi); toteż stosowanie profilaktyczne antybiotyków jest zalecane w przypadkach stwarzających ryzyko wystąpienia przejściowej baklerteniii. Kardiomiopalia przerostowa, której istotą jest niesy metryczny przerost mięśnia komory z niepro porcjonalną hipertrofią mięśnia przegrody, pro wadzi do zaburzeń funkcji serca w fazie rozkur czu. Zaburzenia wypływu spowodowane wypa daniem przedniego płatka zastawki dwudzielnej mogą występować nawet u prawic 25% pacjen tów; są one wynikiem zwiększonej prędkości wyrzutu krwi na skutek przerostu, a nic przy czyną hipertrofii.
17. O d p o w ie d ź O | rozdz. 2 0 III li 3 b ( I) te), d (l) (b), e (‘1)1. Objawy stwierdzane u pacjenta (nudności, wymioty, zawroty głowy, widzenie żółtego „halo” dookoła żródel światła) i zmia ny zapisu elektrokardiograficznego świadczą o ostrym zatruciu preparatami naparstnicy. Naj właściwszym badaniem laboratoryjnym jest w tym wypadku kontrola stężenia potasu w su rowicy, ponieważ hiperkaliemia tup. stężenie potasu w surowicy wyższe niż 5,0 mfi(|/l)
może świadczyć o ciężkim zatruciu i wskazy wać na konieczność użycia w leczeniu swois tych przeciwciał przeciwko fragmentowi Eab digoksyny. Oznaczenie stężenia digoksyny w surowicy jest przydatne w ocenie toksyczno ści, jeżeli jest badane po (> li od zatrucia. Leczenie wapniem, skuteczno w razie zwal czania toksycznego działania leków blokują cych kanały wapniowe, w zatruciu digoksyną jesl przeciwwskazane, gdyż może doprowadzić do zatrzymania czynności serca. (Ilukagon by wa stosowany jako antidotum w zatruciach blokerami receptorów ji i środkami blokujący mi kanały wapniowe. 18. O d p o w ie d ź B |rozdz. 18 I A 3, C I |. Skręcenia urazy wiezadel. do których do chodzi w wyniku wymuszonych, nieprawid łowych ruchów w obrębie stawu ... mogą się goić do 8 tygodni, jako że więzadla są po zbawione unaczyniemn. Skręcenia są klasyfiko wane w zależności od liczby uszkodzonych więzadcl, objawów klinicznych, a nic według mclod leczenia, które trzeba w ich przypadku zastosować. Leczenie w ostrej fazie zwykle polega na odpoczynku, unieruchomieniu stawu, stosowaniu zimnych okładów, uniesieniu koń czyny i podawaniu nieslcroidowych leków przeciwzapalnych (n.l.p.z. ): niemniej niektóre skręcenia trzeciego stopnia mogą wymagać leczenia operacyjnego.
863
z lego względu poród jest mało prawdopodob ny. Łożysko przodujące może powodować ob fite krwawienie z dróg rodnych, ale nie Iowa r/.yszą mu bóle brzucha. Pęknięcie macicy występuje najczęściej w trakcie porodu i Iowa r/.yszą mu ostry, przeszywający ból brzucha i macicy, objawy otrzewnowe (u części pacjen tek) i zagrażająca zamarlwica płodu. Ciąża pozamaciczna nic występuje w 38 tygodniu ciąży. 21. O d p o w ie d ź C (rozdz. 17 IX B I - l|. U lego pacjenta doszło do złamania miednicy typu III. polegającego na podwójnym prze rwaniu obręczy biodrowej. Typ I złamania miednicy obejmuje złamania pojedynczych ko ści i nie pociąga za sobą przerwania ciągłości obręczy biodrowej. Typ II złamań obejmuje jeduomiejseowe złamania obręczy biodrowej. Do typu IV zalicza się złamania panewki. 22. O d p o w ie d ź C |rozdz. 10 II A 2 b (3)|. Podanie pozajelitowe p en icylin y jest uznaną przyczyną reakcji aiiafilaktycz.nej, ale u tego pacjenta nic występowała liipoteusja aut skurcz oskrzeli, a antybiotyk przyjmował w postaci doustnej. Pomimo że znane są przypadki zaos trzenia dziedzicznego obrzęku uaczynioruchowego na skutek urazu związanego z działalnoś cią stomatologiczną, jest mało prawdopodobne, by pierwsze objawy choroby wystąpiły w lak późnym wieku. Jedynie bardzo niewielu pac jentów jest uczulonych na lidokainę. Chociaż obrzęk warg może być następstwem przyczyn idiopalycznych lub umiejscowionej reakcji na penicylinę lub inny nic zidentyfikowany czyn nik, ze względu na charakterystyczne umiejs cowienie obrzęku i c/as jego wystąpienia (ty dzień po rozpoczęciu podawania leku) najhar dziej prawdopodobnym czynnikiem etiologicz nym obrzęku jest w tym przypadku reakcja na środek hamujący konwerlazę angiolcnsynową
19. Odpowiedź B |rozdz. 7 II li I b (J)|. liląd laboratoryjny, wynikający z hemolizy pobranej krwi (która może wystąpić w czasie pobrania lub później), jesl najczęstszą przyczyną hiperknliemii. Przewlekła niewydolność nerek stano wi głów ną przyczynę rzeczywistej hiperkaliemii. Kwasica powoduje wychodzenie potasu z komórek, rzadko jednak jest przyczyną hiperkaliemii. Zespól martwicy guza i niewydolność nadnerczy również rzadko prowadzą do po wstania hiperkaliemii.
(A C L ) .
20. Odpowiedź A [rozdz. I I III B I l>, 2 b|. Przyjmuje się. że krwawienie /. dróg rodnych z bólem brzucha w Irzec im trymestrze ciąży przemawia za obklejeniem się łożyska, dopóki nie stwierdzi się innej przyczyny. Używanie kokainy może prowadzić do obkurczonia na czyń łożyskowych i obklejenia łożyska. Pacjen tka nie zgłaszała „odejścia” wód płodowych ani cyklicznego bólu o charakterze skurczowym;
23. O d p o w ie d ź I) | rozdz. 5 V Ej. Dla mięcza ka zakaźnego charakterystyczne są perUtwobiale lub szare kopulowalc guzki z pępkowaly mi wklęśnięciami występujące w obrębie narzą dów płciowych, tułowia, twarzy i kończyn. W przypadku zakażenia wirusem //rr/irr .sim phw występuj;) początkowo grudki, przecho dzące w bolesne, pękające pęcherzyki. Kila pierwszorzędowa rozpoczyna się w postaci gru
B g z a m in ko ń co w y
664
j
fa
| P g / a n n u k o n co u ą
dki. która galnak .szybko ulega erozji, prze kształcając sic w nicbolesne owrzodzenie o u w yp uklo nych brzegach. e\/>miioi y jhnv muPb,b'R). stanowią rutynową metodę oceny stopnia obkurczenia oskrzeli w czasie zaostrzenia astmy oskrzelowej. Ba danie gazomelryezne krwi, zdjęcie radiologie/, ue klatki piersiowej i oznaczenie stężenia teofi liny są wskazane jedynie u niektórych pacjen tów.
2S.
|lah. i .1 [. Mida/.olam, po mimo iż jest zaliczany do krótko działających środków sedalywuycli używanych do indukcji nitcsie/ji. ma w porównaniu /. wymienionymi środkami iiietohcksylalem, propoloiem i ! io peitlalcni (czas działania 5 - 10 min) oraz eto niidaleiti (3 12 min) najdłuższy czas działania (około 30 min). 27. O d p o w ie d ź (' |rozdz. ó IV .A I a (2)|. Ko/.szerzenie naczyń obwodowych związane z posocznicą prowadzi do wystąpienia obja wów ..względnej" hipowolenui i upośledzenia przepływu nerkowi "o które może siać się pr/.yczuą ostrej pr/.ednerkowej niewydolności nerek. Zakrzep tętnicy nerkowej powoduje roz winięeie się ostrej niedokrwiennej nerkowej niewydolności nerek. Kląlniszkowe zapalenie nerek również może prowadzić do powstania ostrej nerkowej niewydolności nerek. Kamica nerkowa i pęcherz iteiirogenny stanowią poten cjalną przyczynę pozanerkowej niewydolności nerek.
28. O d p o w ie d ź K |rozdz. 2 I A 2, <3; I I |. Pacjentka przybyła z ostrym bólem w klatce piersiowej, któremu towarzyszyły kołatania ser ca i osłabienie w obrębie kończyn górnych. Pomimo określenia przez pacjentkę, charakteru bólu jako ,,ostrego" klinicysta nie powinien wykluczać niedokrwiennej etiologii dolegliwo ści. Choroba wieńcowa nie może być w róż nicowaniu pominięta ze względu na pleć czy wiek pacjentki, należy natomiast mieć na uwa dze wysoką śmiertelność związani) z ustaleniem błędnego rozpoznania. Ponadto związek doleg liwości •/. pozycją leżącą może przemawiać za dusznicą bolesną spoczynkową nocną długo trwałym występowaniem przemijających obja wów. W diagnostyce .różnicowej należy uwzględnię również zapalenie osierdzia, nie należy go jednak iraklować jako „rozpoznania roboczego”. Ból związany z zapaleniem osier dzia zwykle nie ma charakteru przemijającego. Kefluksoweinu zapaleniu błony przełyku rzad ko towarzyszą kołatania serca czy osłabienie kończyn górnych. 2‘>. O d p o w ie d ź I) | rozdz. 10 V 11 ł a. 3 a, -I a - ■b, D 3 a - c, K 2 b; lab. II).ó). W począt kowym okresie bakteryjnego zapalenia stawów niskie stężenie leukocytów w płynie ma/.iówkowym jest raczej rzadko spotykane, ale nie niemożliwe; niemal zawsze jednak podwyższa się ono w badaniu wykonanym po upływie jednej dolsy. Dna rzekoma może odpowiadać na podanie koleltieyny. Za rozpoznaniem dny rze komej przemawia wapnie-nie chrząstek, ale po twierdzenie rozpoznania przynosi stwierdzenie obecności w płynie maziówkowym eharaklerystyc/nych romboidalnych kryształów, podwój nie załamujących światło spolaryzowane. Po twierdzenie to jest konieczne, ponieważ wiele przypadków cltondrokalcynozy przebiega bezobjawowo oraz istnieje, związek pomiędzy dną moczanową a odkładaniem się złogów krys talicznych pirolosforanu wapnia w chrząstkach. Artropatia spowodowane odkładaniem się kry ształów w obrębie stawów mogą przebiegać / podwyższoną temperaturą einla.
30. O d p o w ie d ź K |rozdz. 2] III li 2 I), 5 b|. Skurcze z gorąca często są bardzo nasilone i zwykłe dotycz;) mięśni ciężko obciążonych ii robotników bib u osób. które pocąc się obficie, piją bipoloniezue płyny, przez co do chodzi n nich do utraty soli. Skurcze są rezul-
łatem niedoboru soli; zwykle łalwo poddają się leczeniu, polegającemu na przetaczaniu dożyl nym roztworów chlorku sodu luli podaży doust nej" roztworów soli kuchennej ora/, na odpo czynku. I ) [rozdz. 23 1111. Ogólnie można przyjąć, że przydatność lekarzy pom ocy doraźnej na miejscu katastrofy jest niewielka, chyba że zostali specjalnie przeszkoleni do działania w terenie i mają wyznaczone konkret ne zadania w planie postępowania na wypadek katastrofy. Ponieważ oddział pomocy doraźnej zapewnia najbardziej komfortowe warunki pra cy lekarzowi pomocy doraźnej, właśnie lam jego działalność w czasie, udzielania pomocy ofia rom katastrofy będzie najbardziej efektywna.
31. O d p o w ie d ź
32. O dpow iedz, Ii |rozdz. I 11 A 2|. Najważ niejszym krokiem w atraumatycznej resuscyta cji jest rozpoznanie i leczenie za pomocą kardiowersji elektrycznej odwracalnych zabu rzeń rytmu serca (np. ezęsloskurezu konturowe go lub migotania komór). Kardiowersję należy wykonać przed intubacją, wdrożeniem wen lylaeji zastępczej czy założeniem dostępu do żyły, ponieważ jej skuteczność obniża się w miarę upływu czasu. Natychmiastowe wyko nanie defibrylacji przed rozpoznaniem rytmu serca nie jest właściwe, ponieważ defibrylacja nie jest metodą z wyboru w leczeniu hradyasystolii i ro/.kojarzenia elektromechanicznego. American lleart Assoeialion (AHA) nie zaleca jako metody pierws/ceo rzutu prowadzenia masażu bezpośredtm »o w tea w trakcie reani macji podczas zatrzymania krążeniu nie zwią zanego z urazem. I ) |rozdz. 21 V II A 3 a|. Najczęstszą przyczynę zgonów związanych z pożarem stanowi zatrucie tlenkiem węgla, powstającym w procesie spalania i wdychanym przez osoby poszkodowane. Zatrucie tlenkiem węgla jest również najczęstszą przyczyn;) zgo nów spowodowanych zatruciami.
33. O d p o w ie d ź
34. O d p o w ie d ź B |rozdz. -I X A 2], Najbar dziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest zator tętnic krezkowych. Pacjent zgłasza nagle wy stąpienie tępego bólu brzucha, silniejszego, niż wskazywałyby na to objawy stwierdzane w ba daniu przedmiotowym (dysproporcja skarg pac jenln i objawów stwierdzana w badaniu przetl>it
M p i I u a u .i ta iu u !.
miolowym). Dodatkowym czynnikiem ryzy|Si| jest stwierdzenie migotania przedsionka w wywiadach. Na tym etapie najwłaściwsze postępowanie polega mt wykonaniu badania angiograficznego naczyń krezki. ,śmiertelność w tym schorzeniu wynosi ¡(0%, eo wynika z lego, ze iiieeltaraklerystyczne objawy przy czyniają się do znacznego opóźnienia rozpo znania. 35. Odpowiedź 1> |rozdz. g IV ]> 2|. Acetooclan i kwas |i-liydroksymaslo\vy gromadzą się we krwi pacjentów z poalkoholową, cukrzyco wą kwasie;; ketonową. Stężenie kwasu |S-hydroksymnslowego wzrasta do poziomów znacznie wyższych niż poziom ucelooelami. Ponieważ kwas (S-hydroksymnslowy nie jest wykrywany w teście z nilroprusydkiem, początkowo wyniki badań mogą być ujemne. Jednakże gdy stan pacjenta się nie poprawia, wzrasta stężenie acetoocluuu i wyniki testu z nilropnisydkiern stają się silnie dodatnie, eo błędnie wskazuje na nasilenie się kwasicy ketonowej. Z. lego powo du pacjent z poalkoholową kwasicą ketonową z podwyższonym stężeniem acelooclnnu nie wymaga żadnego dodatkowego leczenia.36. O d p o w ie d ź C |rozdz. I-I V I 11 3|. Wypad nięcie pępowiny jest sianem wymagającym pilnej interwencji położniczej. Należy starać się jak najszybciej zmiejszyć niedotlenienie płodu powodowane przez ucisk pępowiny jego g.lyw ki, wywierając na nią nacisk od strony kanału rodnego. Badający lekarz powinien odpychać główkę płodu ku przodowi, jak najdalej od sznura pępowinowego, do czasu wykonania cięcia cesarskiego. Porod sihwni natury jest tym razem przeciwwskazany, gdyż może prowadzić do przedłużonego ucisku pępowiny i związane go z nim niedotlenienia płodu. Postępowanie lokolilyezue (np. osłabienie czynności skur czowej macicy) nie przyniesie w takim przypa dku poprawy krążenia między łożyskiem a pło dem. upośledzonego uciskiem pępowiny. Kow nie/. podanie tlenu nie poprawi stanu płodu. 37 -38. Odpowiedzi: 37-A |rozdz. 17 III B I a. I), d; IV I) 3|. 38-1) |rozdz. I'* IV l>|. Skora pachy jest wilgotna, więc bytują w lej okolicy liczne bakterie. Czynnikiem etiologicz nym większości zakażeń jest prawidłowa Hora bakteryjna skóry otaczającej ranę. Ploty me są e-/ysle-'w opisanym przypadku rana me może
866
[ lig z a n iiii
końcow y h g z n atiii
być uważana za ,,czystą”, powinna zatem zo stać dokładnie zbadana pod kątem obecności eial obcych. Rany szarpane (z rozdarcia) chara kteryzują się wysokim wskaźnikiem zakażeń. Trzynaście godzin ..... to duże opóźnienie za opatrzenia rany; w prawidłowych warunkach opóźnienie nic powinno przekraczać ó 8 h. Jedynie nieliczne omy mogą zostać zamknięte po 12 I), chociaż niektóre rany twarzy mogą zostać zeszyte po upływie do 2-1 h od urazu. W obrębie pachy znajdują się liczne ważne struktury anatomiczne, m.in. nerwy, naczynia krwionośne i staw, toteż konieczne jest prze prowadzenie rewizji lany. Podczas kontroli rany należy zwracać uwagę na stan naczyń, nerwów i stawu barkowego. Obszar ten jest bardzo wrażliwy na ból, wsku tek czego do opracowania rany może być konieczne dokładne znieczulenie. Ciała obce, takie jak metal użyty do galwanizacji prętów ogrodzenia, pozostawione w ranie mogą powo dować iniekc ję. Ten obszar jest średnio imaezyniony: słabiej niż twarz, ale obficiej niż ręce i stopy. W razie podejrzenia uszkodzenia poło żonych głębiej struktur może być niezbędne przewiezienie pacjenta do sali operacyjnej w oclu badania i leczenia. 39. Odpowiedź Ii | rozdz. 21 II A d c|. Dla hipolermii charakterystyczna jesl fala Oshorna (.1), występująca w odprowadzeniach przedsercowych oraz nVL i aVT. Pala .1, widoczna jako niewielki, dodatni zalamek w miejscu połącze nia zespołu (,)RS i odcinka ST. pojawia się. gdy temperatura ciała spadnie poniżej 25 -3()"(', i narasta w miłtrę jej spadku. Ułatwia rozpo znanie hipolermii, ale jest pozbawiona znaczę nia prognostycznego. 40. Odpowiedź I) |rozdz. 20 III C I a (2) (b)|. Objawy występujące u lego pacjenta sit związa ne z toksycznym d/ąąlaniem teofiliny. To, że pacjent cierpi na przewlekłą obluracyjną choro bę pluc. wskazuje, że prawdopodobnie przyj moje preparaty teofiliny. Rodanie choremu le ków zmniejszających klirens teofiliny (np. ery Uomyeynv) może powodować wystąpienie ob jawów toksycznych. Leki takie, jak erytromy cyna. cymctydyna i cyprolloksaeyna zmniej szają klirens i mogą prowadzić do wzrostu stężenia teofiliny w surowicy i w następstwie do wystąpienia objawów toksycznych. Nato miast fenyloinn i lenobarbital przyspieszają
eliminację teofiliny i mogą być przyczyną zmniejszenia jej stężenia w surowicy poniżej poziomu terapeutycznego. 41. Odpowiedź C |rozdz. 13 IV l.)|. Pacjentka cierpi na reakcję konwersji. Niedawno przebyły stres (np. wiadomość o romansie męża i plano waniu przez niego rozwodu) spowodowali wy stąpienie objawu przedmiotowego (np. ślepoty). Pacjentka nic wymaga leczenia, gdyż w chwili obecnej nie występują u niej zaburzenia widze nia. Niemniej należy przeprowadzić w tym przypadku kompletne badanie przedmiotowe, a następnie zapewnić pacjentkę, że występujące u niej objawy mają charakter chwilowy i że nie świadczą o żadnej ciężkiej chorobie. Osoba cierpiąca na reakcję konwersji nie symuluje objawów chorobowych świadomie, toteż, próby konfrontacji pacjenta ze stanem faktycznym są bezcelowe. 42. O d p o w ie d ź A |rozdz. I I II U 2 a|. W ospie wietrznej (niricidlu) zmiany o charakterze plam i grudek pojawiaj;) się zwykle najpierw na tułowiu. Rozszerzając się. obejmują następnie twarz, i kończyny. Zmiany zwykle nie dotyczą powierzchni dłoni i podeszew stóp. Gorączka Gór Skalistych rozpoczyna się plamami i grud kami umiejscowionymi na nadgarstkach i w okolicy stawów skokowych; następnie zmiany rozprzestrzeniają się na lulów i koń czyny, obejmując również dłonie i podeszwy. Choroba rąk, stóp i ust, wywołana przez, wirusy ( i)xs(tckii', objawia się pod postacią grudek występujących na dłoniach i podeszwach stóp. Rumień występujący w kile drugorzędowej pojawia się. w pierwszej kolejności na tułowiu i może rozszerzyć się na kończyny, obejmując dłonie i podeszwy, zwykle jednak oszczędza twarz. We wstrząsie toksycznym występują w obrębie dłoni i stóp obrzęk i rumień, w póź niejszym czasie ulegający łuszczeniu. 43. Odpowiedź C (rozdz. I V li 1 a (3) (c)|. Kapnometria kalorymetryczna polega na po miarze końcowowydechowego stężenia dwu tlenku węgla w powietrzu pobieranym z układu oddechowego respiratora podłączonego do rur ki intubacyjnej, którą zaiiilubowany jest pa cjent. Przy zachowaniu stałej wentylacji minu towej zmiany stężenia dwutlenku węgla zależ;) bezpośrednio od zmian rzutu serca (CO). Inne techniki stosowane w celu monitorowania sku-
lecz.ności postępowania rcsuscylacvjncgo wy magaj;) założenia cewnika do żyły centralnej, w związku z czym są hardziej inwazyjne i obciążone większym ryzykiem powikłali. We dług aktualnych zaleceń American I learl As socialion dotyczących pośredniego masażu ser ca masaż należy prowadzić z, częstością 80—100/min. uciskając mostek na głębokość 3,75 - 5 cm u dorosłych i 2 ,5 -3 ,7 5 cm u dzie ci. Pośredni masaż serca zapewnia przeciętnie 25 30% normalnego rzutu serca. Częstość powikłań związanych z pośrednim masażem serca jest stosunkowo wysoka; w jednym z opracowań podano, żc częstość złamania żeber osiągała nawet 30%. Stosowanie bezpo średniego masażu serca w przypadku tępych urazów jesl wskazane jedynie wówczas, gdy w czasie oceny przedoperacyjnej stwierdzono oznaki życia, a nie stwierdzono ich już na oddziale pomocy doraźnej.
k o ń co w y J
867
ncj prądem 10 J. Adenozyna nic jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu tego typu zaburzeń rytmu. Blok przedsionkowo-kotuorowy II stop nia z blokiem odnogi pęczka llisa (świadczy 0 nim wydłużenie zespołu ORS powyżej 0.12 s) wskazuje na ostry zawal przedniej ściany serca 1 stanowi wskazanie do stymulacji serca. 4(i. Odpowiedź li |rozdz. 20 X LI. Duszność, kaszel i wymioty występujące po połknięciu węglowodorów (np. benzyny) są objawami świadczącymi o ciężkim zatruciu z zainspirowa niem par. Stan pacjenta może gwałtownie się pogorszyć wśród objawów niewydolności od dechowej; toteż dziecko należy natychmiast przewieźć do udziału pomocy doraźnej. Prowo kowanie wymiotów za pomocą preparatów wy miotnicy czy neutralizacja przez podanie mleka nie są wskazane.
47. O d p o w ie d ź 15 ¡rozdz. 2 IX D 3|. Z.acis 44. O d p o w ie d ź B (rozdz. 18 VII A|. Zespoły kujące zapalenie osierdzia powoduje upośledze ciasnoty przedziału międzypowięziowego, sta nie napełniania komór, nic zaburzone w począt nowiące powikłanie urazów ortopedycznych, kowej fazie rozkurczu, ale ulegające gwałtów mogą prowadzić do całkowitej utraty czynności nemu zahamowaniu w chwili osiągnięcia grani kończyny, lecz rzadko są przyczyną zgonów. cy elastyczności zaciskającego osierdzia. Z.acis Wczesne rozpoznanie zespołu ciasnoty prze kujące zapalenie osierdzia często prowadzi do działu międzypowięziowego może być trudne. wystąpienia za,słoniowej niewydolności krąże Tętno w obwodowym odcinku kończyny zo nia, W zaciskającym zapaleniu osierdzia zwyk staje zachowane nawet wówczas, gdy ciśnienie le nie stwierdza się tarcia osierdzia. Najlepszą w przestrzeni m iędzy p o w ięzio w ej wzrasta tło metodą diagnostyki tego schorzenia jest cew wartości upośledzających przepływ wiośnie/, nikowanie serca, a leczeniem ... postępowanie kowy i prowadzących do martwicy tkanek. chirurgiczne. Ostateczne rozpoznanie jest ustalane na pod stawie pomiarów ciśnienia w przestrzeni mię 48. Odpowiedź A |rozdz. 7 III A 2 a|. Objawy dzyptJwię/.iowej wykonanych z użyciem czuj kliniczne, takie jak: ból brzucha, osłabienie, nika elektronicznego lub manometru rtęciowe męczliwość i skurcze mięśni, przemawiają /a go. Złamaniu n ad k lykcio w e często prowadzą do hipokalcemią. Występowanie hipoknlcomii wystąpienia zespołu ciasnoty przedziału mię u pacjentów z zapaleniem trzustki wiąże się ze dzypowięziowego w obrębie przedramienia, zwiększoną śmiertelnością. 1 liponalremia po znacznie rzadziej ramienia. Gdy ciśnienie woduje apatię, pobudzenie, bole głowy i drgaw w przestrzeni przekracza 30 mm lig. konieczne ki. Hipokalicmia i hiperkaliemia prowadzą do jest wykonanie natychmiastowej lascjotomii. osłabienia, nrcfleksji. objawów niedrożności, porażeń i zaburzeń rytmu. Osłabienie odru 45. O d p o w ie d ź 15 | rozdz. 2 IV B 2|. Tnehyknr chów, porażenie opuszkowe, splątanie, senność dię z, szerokimi zespołami QRS należy uważać i śpiączka towarzysz;) liipcnnagnc/cm ii. za łachykardię komorową. mogącą występować również bez hipotensji. Jeżeli pacjent jest sta 49. O d p o w ie d ź A (ru/dz. 13 V I) 2. b I |. bilny hemodynamicznie, to leczenie w pierw W przypadku (ego pacjenta konieczna jest s/.yut okresie powinno polegać na podaniu ze względu na wysokie ryzyko podjęcia sku dożylnym prokainamidti lub łidokainy. W przy tceznej próby .samobójczej hospitalizacja. padku pacjenta z niestabilnym krążeniem lecze Wiek | i 45 lal), prawdopodobnie słaba nie należy rozpocząć od kurdiowersji eleklryczpomoi i ia (brak rodziny) i przemyślany
dad
| IV / a m iíi
Hgzum in ko ń co w y |
l-.oiK'invy
plan samobójstwa stanowią czynniki plasujące i.-o w grupie wysokiego ryzyka popełnienia samobójstwa. I eeo typu pacjenci muszą hyc prowadzeni pod nadzorem na oddziale szpital nym. 50. O d p o w ie d ź B |rozdz. 5 V A 3|. U pacjenta z masywnym krwioplueiem krew może zacie kać wzdłuż drzewa oskrzelowego, prowadząc do niedotlenienia i niewydolności oddechowej. Z lego powodu pacjent może umrzeć wskutek uduszenia ttzw. utonięcie / krwotoku), zanim dojdzie do wykrwawienia. 51. Odpowiedź A |rozdz. 19 V li I )j. Nie które rany lepiej można zamknąć z użyciem plastrów, liany o wysokim ryzyku zakażenia i stosunkowo niskim napięciu skóry na ich brzegach mogą być zamykane za pomocą plast rów. Nie wszystkie rany należy zeszywać. Lekarz powinien hrae pod uwagę wszystkie dostępne metody ieli zaopatrzenia. Slaplery nie powodują zwiększonej częstości zakażeń, a ich użycie należy rozważyć w razie niektórych skaleczeń, np. w obrębie skory głowy. Podczas zeszywania rany należy założyć liczbę szwów wystarczającą do jej zamknięcia pr/g' równo miernym napięciu skory. 52. O d p o w ie d ź <3 |lah. I.(>|. Najkrócej działa jącym środkiem zwiotczającym jest snkeynyło cholina tsuksamelonium); czas jej działania wynosi 5 5 min. Spośród niedcpolaryzujących srudkow zwiotczających najkrótszy czas działa nia ma miwakuriuni (15 20 min; pankuro11 in111 -10 HO min; d ntibokuraryna ......10 ot) min; wekuronium 2 0 10 min). 55. O d p o w ie d ź 1) |rozdz. 24 V A 3; V B 2 b|. Wzywany konsultant musi przyjść do izby przyjęć w celu ustabilizowania stanu pacjenta, który podobnie jak opisany pacjent jest w zbyt ciężkim stanie, by nadawał się do dalszego transportu. W podobnej .sytuacji lekarz izby przyjęć powinien odnotować w dokumen tacji lekarskiej godzinę oraz (szczegółowo) Irese rozmowy telefonicznej z konsultującym pulmonologicm. Następnie należy zawiadomić o powstałej sytuacji administratora szpitala lub kierownika zespołu lekarskiego, by rozwiązał problem. Jeżeli lekarz izby przyjęć otrzyma polecenie odesłania pacjenta, powinien starać się w miarę możliwości wyrównać jak najlepiej
jego stan i raczej rozważyć złożenie skargi na szpital i konsultanta do lleałlh Care Linanee Administralion (MCLA), niż ryzykować, że ■/.ostanie sam oskarżony o łatwe zaakceptowa nie (ncccpliiiy fticilily) odmowy przyjęcia pa cjenta. 54. Odpowiedź K |rozdz. 13 II B 2|. Jednym z podstawowych objawów bulimii jest zmusza nie się do wymiotów po posiłku w celu unik nięcia przybrania na wadze. Pacjenci z bulimią często trafiają do oddziałów pomocy doraźnej z problemami będącymi powikłaniami wielo krotnych wymiolćiw. Pęknięcie przełyku jest jednym z takich powikłań, '/wyklc objawia się ono nadym wystąpieniem zapalenia śródpiersia, i | o i harakleryslycznymi objawami są ból w klatce piersiowej i gorączka. 55.
C |rozdz. 3 V! 1! I a, 1)|. 5 15 % pacjentów z zalorowośeją płucną wyniki badań gazonie!ryeznyeh pozo stają prawidłowe; z tego powodu u pacjentów z zalorowością płucną najbardziej prawdopo dobne jest slwierdzenie jednego lub większej liczby następujących objawów: bipoksji, biperkapnii i wzrostu gradientu pęeherzykowo-wlośniezkowego. Większość pacjentów z zalorowośeią pluentj uskarża sic na duszność, ból w klat ce piersiowej, ale klasyczna triada objawów: ból oplucnowy, duszność i krwioplucie, wy stępuje jedynie u niespełna 2 5 % pacjentów'. W IłKti zwykle występują zmiany, ale często są one mecharnkterystyczne. Rzadko spotyka się spiczasty zalamek S w I odprowadzeniu łącznie z /.ułamkiem <2 i odwróconym zalamkiem T w odprowadzeniu 111 (zespól SIQ3T3). Podobnie leż w większości przypadków w ob razie radiologicznym klatki piersiowej wystę pują zmiany, również ińeeharakleryslyeziie. Objaw Weslmnrka i garb Hamplona, choć są zmianami swoistymi dla zulorowośei płucnej, .-aj spotykane u niewielkiego odsetka pacjentów. O d p o w ie d ź
T y lk o
u
56. O d p o w ie d ź 15 |rozdz. 15 IX A I a ( I )|. Znaczny wzrost temperatury, połączony ze wzrostem letikocylozy, któremu nie towarzyszą żadne objawy kliniczne, najczęściej spowodo wany jest u dzieci bezobjawową hakleriemią wywołaną przez Sln’i>li>ei>liiliix iiifliicii.jw. ale zwykłe ma ono cięższy przebieg. Istniej;) dowody
świadczące o tym, że leczenie empiryczne zmniejsza częstość występowania wtórnych og nisk zakażenia, szczególnie zapalenia opon mózgowych i zapalenia płuc. Przed rozpoczę ciem anlybiolykolerapii należy przeprowadzić badania pod kątem posocznicy oraz wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. I) (rozdz. 2 VIII l)|. Nawet pomimo intensywnej diagnostyki przyczyny omdleń są rozpoznawane jedynie u 50% pac jentów. Wiek powyżej 55 lal zasadniczo stano wi wskazanie do hospitalizacji i monitorowania pacjenta, u kloico doszło do omdlenia, ze względu na częslost występowania w tej grupie wiekowej clioroh serca. 17 -letnia pacjentka z cukrzycą ma typowy wywiad w kierunku omdlenia spowodowanego odruchem wazowagalnym; jeśli więc nie stwierdzono u niej innych zaburzeń podczas badania w izbie przy jęć. może hyc bezpiecznie odesłana do domu. Pacjent z utrzymującymi się objawami ma typowy wywiad w kierunku napadu padacz kowego lub liipoglikemii; omdlenie prawdopo dobnie u niego nie wystąpiło. Digoksyna, ale ñólo! i teofilina mogą powodować zaburzenia rytmu; aspiryna może powodować omdlenie wtórne do krwawienia z. przewodu pokarmowe go. Antybiotyki mogą wywoływać reakcję ananiaklyczną, która w przeciwieństwie do omdle nia nie ustępuje samoistnie ani szybko. 57. O d p o w ie d ź
58. O d p o w ie d ź A | rozdz.
3 X l i 2 e (2) (a)|. U pacjentów z odmą oplucnową zajmującą więcej niż 20% jednej strony klatki piersiowej leczenie polega na założeniu drenażu jamy opłucnej. Aspiracja z użyciem igły i wprowa dzenie cewnika do jamy oplucnowej są stoso wane u pacjentów z niewielką odmą oplucnową (poza tym zdrowych), którzy mogą pozostać pod obserwacją. 1) | tab. I.5|. Wyniki badań wskazują, że spośród wymienionych środków anestetyeznyeb: tiopenlalu, kelaminy, propoló1u, meloheksylalu i etomidalu, ten ostatni wy wiera najmniejszy wpływ na wartość średniego ciśnienia tętniczego liiicim iinerial ¡in'xxuiT MAP), l-entanyl i miduzolam, stosowane poje dynezo, również wywierają niewielki wpływ na ciśnienie tętnicze. Podanie tiopenlalu. propolólu i meloheksylalu wiąże się ze spadkiem, a kelaminy ze wzrostem ciśnienia tętniczego.
869
O d p o w ie d ź I) |rozdz. 23 II I) I. 4|. .Spośród wymienionych osób najwi I s/ Iw djfikaeje do kierowania wstępu;) i i icją w czasie katastrofy masowej ma starszy paramedyk, gdyż ten zakres obowiązków powinien przypadać osobie najbardziej doświadczonej i najlepiej wyszkolonej. Z e sp ó l , który pierwszy przybył na miejsce katastrofy, powinien prze prowadzać segregację do chwili, gdy zostanie zwolniony z lego obowiązku przez personel 0 wyższych kwalifikacjach. Dowódca jednostki straży pożarnej powinien ze względu na najlepsze kwalifikacje kierować akcją ra towniczą, a segregację rannych pozostawić per sonelowi medycznemu. 6 0 .
O d p o w ie d ź I ! |rozdz. 5 II A I a|. W 70 --8 0 % przypadków kamienie nerkowe są zbu dowane ze szczawianu lub fosforami wapnia, li) do 15 % kamieni jest zbudowanych z fos foranu magnezowo-amonowego, ji 5 - 1 0 % z kwasu moczowego. I’onadl- występują jesz cze kamienie eystynowe i ksaiitynowe. 6 1 .
62. O d p o w ie d ź A | rozdz. 14 VII A 5 a (2)|. Metronidazol jest środkiem z wyboru w lecze niu zakażeń rzęsislkiem. Jednakże stosowanie melronidazolu w czasie ciąży wiąże się z wy stępowaniem anomalii rozwojowych i opóź nieniem wzrostu, toteż środek ten nie powinien być podawany aż do chwili porodu. Klolrymazol hamuje wzrost i rozmnażanie pierwotnia ków, stwarzając przy tym minimalne ryzyko dla płodu. 7. lego względu jest właściwym środkiem do leczenia r/ęsislkowiey ciężarnych. Metronidazol należy przepisać partnerowi pa cjentki w celu zwalczenia zakażenia i zmniej szenia do minimum ryzyka ponownej infekcji. Ceftriakson, dok.sycy klina, cyprofloksacyna 1 azylromycyna są stosowane w leczeniu ostre go zapalenia szyjki macicy i średnio nasilonych stanów zapalnych narządów miednicy malej.
59. O d p o w ie d ź
O d p o w ie d ź I) |rozdz. 2-1 V A I |. Karelka stanowi jeden z elementów struktury organiza cyjnej szpitala, co oznacza, że wieziony nią pacjent znajduje się już pod opieką szpitala. Jeżeli lekarza izby przyjęć satysfakcjonuje wy nik ,,badania przeglądowego przepiownd/.onego przez paramedyka i stwierdza, ze'pacfBTIl jest w dostatecznie dobrym stanic, by mo/.na go było przewieźć do szpitala położonego o 24 km dalej, może wyrazie zgodę na transport. Jednak
6 3 .
870
I Egzamin końcowy
w przypadku dziecka z objawami niewydolno ści oddechowej trudno powiedzieć, że jego stan jest wystarczająco stabilny, aby można go było Iransportować. .leżeli zgodnie z, obowiązujący mi zaleceniami dla służb ratunkowych pacjent powinien zostać przewieziony raczej do cent rum urazowego niż do najbliższego szpitala, to logicznym rozwiązaniem może być przewiezie nie pacjenta do centrum urazowego. Niemniej jeżeli w czasie transportu dojdzie do pogor szenia stanu pacjenta, może zostać sformułowa ny zarzut, że szpital naruszył postanowienia zawarte w ustawach dotyczących poprawek budżetowych - Couxolúhtlt'il Omtiihtts lUtdyei Recoiirihiiioit Ati (COBRA). Najlepszym roz wiązaniem lej sytuacji będzie przywiezienie dziecka do szpitala w celu stabilizacji jego stanu do poziomu umożliwiającego bezpieczny transport pacjenta do centrum urazowego.
'
\
<>4. O d p o w ie d ź A |rozdz. 8 Vil l) I c|. Hormon ndrenokortykotropowy (AC'TH) ma znaczenie zarówmonuy rozpoznaniu, jak i w le czeniu przełomu ńailiierczimego. W prawid łowych warunkach, w odpowiedzi na AC I II nadnerczu gwallownic zwiększają uwalnianie kortyzolu: brak tej reakcji potwierdza rozpo•_znanię..jiiewydolności kory nadnerczy. Pierwo tna niewydolność kory nadnerczy charakteryzu je się | niskim stężeniem kortyzolu i wysokim ACT1I. Dla wtórnej niewydolności kory nad nerczy charakterystyczne jest obniżenie pozio mów zarówno kortyzolu, jak i ACTU, W celu zapobieżenia wystąpieniu niewydolności kory nadnerczy w czasie testu z ACTH. pacjentowi można podać deksnmelazon. Suplemcnlacjn niedoborów glikokortykoidów z użyciem hydrokorlyzonu ma znaczenie terapeutyczne, ale nic diagnostyczne. U niektórych pacjentów może istnieć konieczność uzupełnianiu również mincrnlokorlykoidów z użyciem fludrokorlyzonu. 05. Odpowiedź A | rozdz. 3 VI lij. U większo ści pacjentów z zatorem płucnym należy stoso wać w leczeniu przeciwzakrzepowym dożylnie heparynę. U pacjentów niestabilnych hemo dynamicznie należy ponadto rozważyć włączę nic leczenia tromholilycznego i dopaminy. Chi rurgiczna embolcklomia jest kontrowersyjną metodą leczenia, zastępowaną powszechnie le czeniem trombol ¡tycznym.
Egzamin końcowy |
00. O d p o w ie d ź I) | rozdz. 5 IV B 4|. Wskaza nia do hemodializy występują u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek w przypad ku ciężkiej kwasicy, przeładowania płynami (objawiającego się np. obrzękiem płuc lub zasloinową niewydolnością krążenia), hiperkalicmii luli mocznicy. | rozdz. 13 l|. U pacjenta mogło dołączyć się nowe schorzenie, przy czyniając się. do nasilenia zaburzeń świadomo ści. Niebezpieczne jest przypisywanie gw a łto w nych zmian w zachowaniu pacjenta z demencją jedynie samej demencji. licz rozważenia innych możliwych przyczyn. Pacjenci tego typu stano wią grupę podwyższonego ryzyka występowa nia be/objawowych zakażeń oraz utajonych, podostrych urazów głowy.
07. O d p o w ie d ź ( '
08. O d p o w ie d ź I ) |rozdz. 5 IV A I a; tał). 5.2). brukejonowane wydalanie sodu mniejsze niż I wskazuje na przednerkową etiologię ostrej nie wydolności nerek. Jedyną chorobą wymienioną na liście mogącą być przyczyną ostrej pr/.ednerkowej niew yd oln o ści nerek jest wstrząs kardiogenny, YV razie nerkowej luli pozanerkowej etiologii ostrej niewydolności nerek frakcjono wane. wydalanie sodu jest większe od 2. Toczeń rumieniowaty układowy (SI.I',), cukrzyca i kłęb kowe zapalenie nerek mogą być przyczyną nerkowej niewydolności nerek. Rak pęcherza moczowego w yw o d zą cy się z komórek przejś c io w y c h dróg moczowych nie powoduje ostrej niewydolności nerek, dopóki nie stwierdza się zatkania ujścia cewki moczowej. Wówczas może dojść do wystąpienia pozanerkowej nie wydolności nerek. ii | rozdz. 7 II B 3|. II pacjen tów ze średnio ciężką i ciężką kwasicą stężenie potasu w surowicy jest podwyższone; odwrotna sytuacja ma miejsce w przypadku zasudowicy. Zmiana wartości pil o 0,1 powoduje wzrost lub spadek stężenia potasu w surowicy o 0.5 ml'.t|/l. Stan równowagi kwasowo-zasadowej nie wpły wa znamiennie na stężenie sodu, chloru, wapnia i magnezu.
09. O d p o w ie d ź
70. Odpowiedź C |rozdz. 18 I C 2 <>|. W każ dym przypadku złamania konieczni' jest przed jego nastawieniem i po nim przeprowadzenie badania stanu unaczyniciiia i unerwienia koń czyny. W niektórych złamaniach, zależnie od
umiejscowienia, jeżeli przemieszczenie odła mów jest niewielkie, nastawianie ich nic jest konieczne. Nastawienie polega na powolnej stałej trakcji wzdłuż osi kończyny, po podaniu środków przeciwbólowych i uspokajających. Zawsze po nastawieniu złamania należy wyko nać zdjęcie radiologiczne w celu potwierdzenia prawidłowego ustawienia odłamów oraz skont rolowania, czy nic występują inne, dodatkowe złamania. 71. Odpowiedź li (rozdz. 10 IV A 5 c|. Zdjęcia radiologiczne mogą hyc przydatne w diagnostyce więźnia, który spadł ze swojej pryczy, do wykluczenia złamań, przemieszczeń lub podwieltnięć: w przypadku 15-lelniego pa cjpula licz wywiadu urazowego do wyklucze nia kręgozmyku: u -10-lctnicj narkomanki do rozpoznania ewentualnego zapalenia szpiku. Ponieważ mężczyzna, u którego wystąpił nagły ból pleców, ma ponad 50 lat. a badanie przed miotowe ani badania dodatkowe nic wskazują, by powodem jego dolegliwości bvl tętniak aorty lub kamica nerkowa, konieczne jest wy konanie zdjęcia radiologicznego w celu rozpo znania ewentualnych schorzeń kręgosłupa, ta kich jak np. nowotwór. Mimo iż pacjent z chnriihą zwyrodnieniową stawów jest w wieku powyżej 50 lat, jego ból pleców ma charakter nawrotowy. Jakkolwiek więc parcslozjc wska zują na podrażnienie korzeni nerwowych, ra czej nie należy się spodziewać, by zmiany stwierdzone w zdjęciu radiologicznym mogli' wpłynąć na sposób leczenia zachowawczego. 72. O d p o w ie d ź C |rozdz. 17 XI A. I! 11. Dzieci mają duże zdolności kompensacyjne. Jednakże spadek ciśnienia tętniczego krwi jest objawem późnym i źle rokującym, który nic występuje, zanim nie dojdzie do utraty 2 5 -3 0 % objętości krwi krążącej. Wczesne rozpoznanie bipowolcmii u dziecka ma zasadnicze znacze nie w zapobieganiu wystąpienia wstrząsu. 73. Odpowiedź A (rozdz. 9 IX Ej. Gorączka złośliwa jest stanem, w którym dochodzi do załamania się mechanizmów regulujących gos podarkę wapniem w siateczce sarkoplazmatycznej. co w następstwie prowadzi do wystąpić nia sztywności mięśni. Podanie pacjentowi bę dącemu w tym stanie środków zwiotczających nic spowoduje zwiotczenia miesili. Środki te spowodują zniesienie sztywności mięśni zwią-
87 I
zuncj zc złośliwym zespołem neurolcptycznyiu (Iifunilefitw Iii(tli;,,uiiii syndrome - NMS). tyż cim, zespoleni rakowiuka i reakcją dystoniczną. 74. Odpowiedź I) Irozdz. 0 II A 2 c. E I |. Obniżenie stężenia limfocytów CD-I poniżej 500/nuii1 u pacjentów | |[V-scrododn!i)ich jest uważane za objaw świadczący o zwiększonym ryzyku wystąpienia zakażeń opurtunislycznych. Jeżeli lie/.iv,i ümiVioyknv CV)4 osćma należy rozważyć proiilakiyezne podanie zydo wmlyny (ÂZT). Miysak Kaposiego jest jednym z najczęstszych i najwcześniej pojawiających się objawmy AIDS, ustępuje jedynie zapale niom płuc wywołanym przez / ’/leii/uocv.v/i.v c a ń i i i i . Toksoplazmoza jest najc/ęsls/ą przy czyną ogniskowych zapaleń mózgu u chorych z AID.S; u 10 -2 0 % pacjentów / AIDS jako pierwsze występują objawy z o.tui. 75. Odpowiedź li (rozdz. ó U I! 3 cf U pa cjo iitki najprawdopodobniej występuje popunk cyjny hól glinvy. będący następstwem analgezji podpajęczyiiówkowcj wykonanej podczas poro du. Tego typu bóle pojawiają się po upływie kilku godzin lub dni oil wykonania /nieczule nia. Za ich przyczynę uważa się obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego na sku tek jego stałego wycieku do pr/ostrzeni ze wnątrzoponowej. W razie łagodnych objawow do zwalczenia bólu głowy często wystarcza podanie środków przeciwwymiolnych (np. pro chlorpem/yny), plynow dożylnych i srodkow przeciwbólowych. Jeśli dolegliwości się utr/.y miiją. konieczne może być podanie kofeiny (Colieimini natrium bciizoietim) w celu pod niesienia ciśnienia plynn mózgowo rdzeniowe go w wynikli obkurczenia naczyń nin/gowyeh. W razie dużego nasilenia dolegliwości może być niezbędne podanie krwi własnej pacjenta do przestrzeni zcwnąlr/.oponowej na poziomie wykonywanego wcześniej znieczulenia (..lata z krwi"). Steroidy nic są stosowane w lec/raili popunkeyjnego bólu głowy. 7 0 . O d p o w ie d ź B |ro z d z . H ) V I B
1 r i ż ) tlu |.
Z a j ę c i e s t a w ó w k r / y / o w o h i o i h o u g c h jest cha
rakietystvcz.ne d la zapaleniu stawów ktęgoslu p a> w
IVII1
d la
łu s z c z y c o w e g o
z e s p o lił z a p a le n ia
R c ilc ia s ia u o u
i
p o d ly p n w o raz
m lo
d / iw ic / r . s p z a p a le n ia sta w o w . N ic e i nu T o k o w e z a p a le n ie c e w k i moczowej jest c z ę ś c ią I la s y c z n c j tr ia d y o b ja w ó w / re p o lis R c if c r a . I . i o i i n io /e
872.
I li y / a m m
l>ve następstwem zakażenia w y w o łan e g o przez Yersinia lub ( 'hlaiiiYilia lr,iclnniitiiix. Chociaż dodatni wynik testu III.A-B27 nie pozwala rozpoznać spondyloartropatii. a wzrost odczynu Biernackiego (0151 jest nieswoistym objawem zapalenia stawów, oba mogą występować w lej grupie chorych. 77. Odpowiedź, 15 Iro/.dz. 15 XII 15 <’|. '/.lama ma w dystalnym odcinku piszczeli na ogol nie su związane ze znęcaniem się nad dzieckiem, ale mogą występować łącznie /. innymi złama niami spotykanymi u maltretowanych dzieci, takimi jak złamania spiralne kości ramicnuęj lub nilowej, oraz złamaniami żeber, '/.łamania spiralne, oparzenia papierosami, gorącą wodą z oszczędzeniem bruzd, siady po oparzeniach lokówką lub żelazkiem przecinające fałdy nasu wają podejrzenie, że mogły powstać w wyniku znęcania się nad dzieckiem. Wylewy do siatko wki powstają zwykle w wynikli potrząsania i niemal nigdy nie są spotykane w połączeniu / mechanicznymi urazami głowy ,spowodowa nymi upadkiem. 78. Odpow iedz. lś |rozdz. 20 IV A b). Istnieje wiele powodów, dla których pacjent /. przedaw kowaniem heroiny nie powinien być wypisany ze szpitala, niemniej potencjalna konieczność leczenia operacyjnego nie jest jedną z nich. Wszyscy pacjenci, u których stwierdzono za trucie, powinni pozostać na obserwacji na od d/iale pomocy doraźnej przez -1- 6 h, zanim /ostaną wypisani do domu. W tym przypadku okres obserwacji jest szczególnie ważny ze względu na podanie naloksonu, mogące prowa dzić do wystąpienia zespolił odstawienia. Bo nieważ c/.as działania naloksonu jest krotki, może tez wystąpić konieczność poduma drugiej dawki po 1 2 h. Poza tym pacjentka powinna hyc monitorowana do chwili uzyskania pewno sei. że nie wystąpi u niej niekardiogenny obrzęk pilic będący powikłaniem nadużycia heroiny. Objawami niekardiogennogo obrzękli plue itą duszność i trudności w oddychaniu. Pacjentom uzależnionym od narkotyków należy zapropo nowae poradę i poinformować ich o progra mach detoksykacji. | rozdz. 17 X I I A, 1)J. .Stan pacjentki ciężarnej z iira/.em powinien hyc oceniany w ten sam sposób, eo stan pacjentki nie będącej w ciąży. W tym wypadku stan
79. O d p o w ie d ź
B g z a m in
l. n n e n w y
płodu nie ma priorytetu, gdyż rokowanie zależy od prawidłowego leczenia matki. U ciężarnej pacjentki może występować niedokrwistość fiz jologiczna; łatwiej też dochodzi u niej do zachłyśnięcia. Jeżeli to konieczne, ciężarna może mice wykonywane, zdjęcia radiologiczne, należy jednak na czas ich wykonywania osłonić brzuch ekranem. Jeżeli występują objawy zmniejszonego rzutu, to pacjentkę należy uło żyć na lewym boku lub ewentualnie ręcznie przemieście ciężarną macicę lak, by nie ueis fala żyły .głównej dolnej. 80. Odpowiedź lś |rozdz. I VI A 8; rozdz. 5 11 [|. Tachykardia jest objawem występującym zarówno w ostrej zasloinowej niewydolności krążenia, jak i podczas nasilenia się objawów spaslycznego nieżytu oskrzeli, jej leczenie, zaś powinno polegać na leczeniu choroby pod stawowej. Świsty mogli być stwierdzane w ba daniu przedmiotowym zarówno w astmie, zastoinowej niewydolności krążenia (antUac iislhniii) czy spaslyc/.nym nieżycie oskrzeli, jak i w wielu innych schorzeniach płucnych. HI. Odpowiedź A |rozdz. 2 VI A 8j. Wielopo slaciowy częstoskurcz komorowy jest odmianą częstoskurczu konturowego, w którym zapis KIŚCI wykazuje zmienność amplitudy i kierun ku aktywności elektrycznej dookoła linii zero wej. Zaburzenia rytmu wiążą się z przedłuże niem odcinka OT; środki farmakologiczne mo gące powodować wydłużenie lego odcinka, takie jak prokaiuaniid czy irójeykliczne środki pr/.eciwdepresyjuc, mogą wywoływać wieloposlaciowy częstoskurcz komorowy. Pierwszym krokiem jest w tym wypadku włączenie stymu lacji elektrycznej serca. Beczenie farmakologi czne należy rozpocząć od podania siarczanu magnezu, a w drugiej kolejności izoprolerenolu. Beczenie pacjentów niestabilnych hemo dynamicznie polega na wykonaniu defibrylacji elektrycznej (podobnie jak w przypadku migo tania komnrl. 82. Odpowiedź Iś [rozdz. 10 VI 1> 2 d|. W toczniu układowym i arlropaliacli enleropalycznyeli zmiany kostne w obrębie stawów są znikome. ,Stwierdzenie na zdjęciach radiolo gicznych zaniku jamek chrzestnych, nadżerek, torbieli podchrząslkowycli i tleminentlizaeji ko ści wskazuje na reumatoidalne zapalenie sta wów. Zanik jamek clirzęstnyeh i torbiele pod-
chrząstkowe mogą również występować w za paleniu kości i stawów, ale w tym przypadku widoczne jest także podehrząstkowe stward nienie kości. Objawy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowycli są widoczne w radiogramach pacjentów z zesztywniającym zapaleniem sta wów kręgosłupa i stanowią podstawowy ele ment jego rozpoznania. W zespole Reitera w miejscu przyczepu powięzi podeszwowej mogą się pojawiać ostrogi kostne. 83. O d p o w ie d ź A |rozdz. 9 VIII B|, Rabdomioliza jest uszkodzeniem mięśni szkieleto wych prowadzącym do uwolnienia składników komórek mięśniowych. Przyczyną rabdomiolizy mogą być oparzenia, urazy, drgawki, środki sympalykomimelyczne (np. kokaina), znaczne podwyższenie temperatury ciała, a także zespól ciasnoty wcwnąlrzpowięziowej. Zatrucie benzodiazepinami może prowadzić do wystąpienia rabdomiolizy jedynie w razie jednoczesnego zatrucia innymi środkami lub u pacjentów z odleżynami. Zatrucie i/.onia/.ydem prowadzi do wystąpienia drgawek, które można zwalczać podawaniem pirydoksyny (witaminy R„). 84. O d p o w ie d ź ( ’ |rozdz. 10 I (1 5 e; lab. 10.3[. Większość reakcji niepożądanych nie ma chara kteru odczynów alergicznych, a niektórzy auto rzy uważają, że występujące przed laty reakcje mogły być powodowane przez środki konser wujące używane w przeszłości w preparatach lidokainy. Niemniej jednak jeżeli pacjent opisu je w wywiadach objawy odpowiadające reakcji aiialllaklyc/.nej, zalecane jest użycie innego środka z grupy amidowych środków znieczule nia -miejscowego lub środka z grupy estrów albo podanie dilenhydraminy. Testy uczulenio we i odczulanie na lidokainę są sporadycznie przeprowadzane przed leczeniem operacyjnym. Jednak ze względu na możliwość wyboru in nych leków nie ma żadnych w sk iz iii do wyko nywania testów w razie zw\l l o o skaleczenia. 85.
O d p o w ie d ź
C [rozdz. ó VI
P a cio rk o w
c o w y zespól podoimy do wstrząsu seplycznego \xlr<'/)lo<:
lenemią. Źródło zakażenia zwykle jest oczywi ste. Beczenie pacjenta z podejrzeniem pacior kowcowego zespołu podobnego do wstrząsu
końcow y I
873
należy rozpocząć przed uzyska niem wyników posiewu i antybiogramu, poda jąc antybiotyki, na które wrażliwe są zarówno gronkowce [drobnoustroje wywobijące wstrząs toksyczny doxic xln>t:k xxntlronw —TSS)|, jak i paciorkowce. Oba schorzenia, o podobnych objawach klinicznych, są stanami zagrażający mi życiu, toteż odroczenie o I - 2 dni rozpo częcia leczenia przeciwbakleryjnego może się wiązać ze zwiększoną śmiertelnością. Ponadto opisano przypadki wyhodowania u tego samego pacjenta obu s/.e/.cpów bakterii wywołujących te zespoły, lak że jedna infekcja stanowiła powikłanie drugiej. seplycznego
O d p o w ie d ź B [rozdz. 10 V II B 3. D 3|. Występuje kilka postaci zapalenia wielomięśniowego. Zapalenie skórno-mięśniowe jest po stacią obserwowaną stosunkowo często. Rzad ko występujące odmiany zapalenia wielomięśniow ego są związane z. nowotworami zlpśliwymi, takimi jak rak piersi, plue, przewodu pokarmowego czy macicy. Ciężka nthdomioliza, zdolna do wywołania ostrej niewydolności nerek, rzadko towarzyszy zapaleniu wielomięśiiinwcmu. U niemal wszystkich pacjentów z za paleniem wielomięśniowyni stwierdza się w pewnym okresie podwyższoną aktywność jednego lub większej liczby enzymów mięśnio wych, a także, u większości, wielofazowe po tencjały jednostki ruchowej o nieprawidłowo malej amplitud/je w badaniu HM< i. 86.
87-1), 88-C, 89-A |rozdz. 22 II 15, C|. System podmiejski i system wiejski w dużym stopniu zakładają wykorzystanie ochotników do prowadzenia akcji resuscylacyjnyeh w zakresie podstawowym. W miarę moż liwości są oni wspierani przez za-<•.dniony zwykle w szpitalu wykwalifikowany personel, wyszkolony w stosowaniu zaawansowanych metod resuscytacji. W wielopoziomowych sys temach miejskich w nagłych wypadkach funk cję ratowników pierwszej pomocy lub obsługi ambulansów podstawowej pomocy medycznej mogił spełniać strażacy przeszkoleni w zakresie podstawowych zasad udzielania pierwszej po mocy. Wszystkie karetki miejskie zapewniają możliwość prowadzenia zaawansowanych czynności resuseylaeyjnyeh. Zespól zatrudnio ny w tych am bulansach tworzą p racow nicy paramedyezni (niekiedy z technikiem medycz nym ratownikiem pierwszej pomocy). O ile 8 7 - 8 9 . O d p o w ie d z i
874
J F.gz.aniiik końcowy
może się zdarzyć. że pielęgniarka pediatryczna czy kardiolog bierze udział w transporcie szczególnego pacjenta z jednego ośrodka do drugiego, o tyle rzadko się zdarza, by lak wyspecjalizowany personel świadczył usługi w ramach zespołu pil-rwszej pomocy. |rozdz. 12 I C 5|. Irozdz. 12 1 O 3 |, 92-1! |rozdz. 12 I B 2|, iLl-A Ijpzdz 12 ł B 11. 94-C Irozdz. 12 1 C I |, 95-10 |rozdz. 12 I O d|. Pozagalkowe zapalenie nerwów to zapalenie nerwu wzrokowego w od cinku pozagalkowym. Schorzenie to charak teryzuje się stopniowi) utrat;) wzroku, a widze nie barwne jest w nim bardziej upośledzone od widzenia czarno-białego. Często przed wystą pieniem utraty wzroku pacjenci zgłaszaj:) uby tki pola widzenia i drżenie światła w centrum obrazu. Ponieważ uszkodzenie ma miejsce za gałki) oczna, często lekarz nie stwierdza w cza sie badania przedmio!o\vego żadnych objawów patologicznych; slijd powiedzenie: „Pacjent nic nie widzi i lekarz również nic nie widzi". Niedrożność żyły środkowej siatkówki wy stępuje. gdy ucisk leżącej poniżej żyły przez tę tętnicę powoduje osłabienie przepływu krwi zarówno w żyle. jak i w tętnicy. Niewystar czający przepływ prowadzi do bezbolesnego, jednoocznego pogorszenia wzroku. W razie nasilonych zaburzeń wzroku w badaniu przed miotowym może być widoczny objaw Marcusa (iunna. W badaniu dna oka stwierdza się przepełnienie naczyń, które często pękaj;), po wodując powstawanie „płomienistych” wyle wów. Niekiedy przepełnienie naczyń siatkówki prowadzi do obrzęku tarczy wzrokowej. '/.upalenie błony naczyniowej przedniej ko mory oka obc-muje ciało rzęskowe i tęczówkę. Proces zapalny powoduje zwężenie źrenicy i jest przyczyną bólu umiejscowionego głęboko w gałce ocznej. Światło przyczynia się do dalszego zwężenia źrenicy i wzmożenia bólu, co prowadzi do występowania u pacjentów z tym schorzeniem światlowstrętn. Światło pa dające na oko zdrowe prowadzi do zwężenia również drmue) źrenicy i wystąpienia bólu w obrębie oka chorego. Proces zapalny powo duje lo/szeizemc naczyń Iwardówkowych i nadlwardowkowych leżących wokol brzegu rogówki (ci/iiiiy Jhtsh). Ponadto w zapaleniu dochodzi do migracji leukocytów tło przedniej komory oka, co powoduje zmętnienie wypeł niającego ją płynu. 90 - 95. O d p o w ie d z i: 90-1'
9 I- I)
bg/amiu k o n e w y j
i
Objawy jaskry ostrej zamykającego się kąta są związane z nagłym wzrostem ciśnienia we wnątrzgałkowego. /.wię.kszone ciśnienie we wnątrzgałkowe jest przyczyną bólu oka, okreś lanego czasami jako ból głowy. Badaniem stwierdza się obrzęk powiek, a spojówka jest nastrzyknięta i przekrwiona. Występuje obfite łzawienie. Ostrość widzenia pogarsza się z. po wodu zmętnienia obrzmiałej rogówki oraz zmęt nienia -—na skutek procesów zapalnych pły nu wypełniającego przednią komorę oka. Pa cjenci często zgłaszają widzenie halo, otaczają cego źródła światła, l-iól oka jest tak silny, że u pacjentów często występują nudności i wy mioty. będące bodźcem do wdrożenia postępo wania diagnostycznego w kierunku krwawienia podpajęezynówkowego. Można tego uniknąć, wykonując proste badanie ciśnienia wewnątrz gałkowego z użyciem tonometru. Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki po woduje zahamowanie dopływu krwi do siat kówki, co prowadzi do nagłego wystąpienia jednoocznej, bezbolesnej ślepoty. Badaniem przedmiotowym stwierdza się rozszerzenie, źre nicy, oko bowiem nie reaguje na światło: to prowadzi do wystąpienia objawu Marcusa Gmi na. Objaw len polega na zwężaniu się źrenicy oka niewidzącego podczas oświetlania oka zdro wego (skrzyżowany odruch źrenicy) oraz roz szerzania się jej, gdy światło pada na oko chore (brak odruchu bezpośredniego na światło). W badaniu dna oka widoczna jest blada siatków ka. co wynika z tego, że nie dopływa do niej krew. Wyjątkiem jest plamka żółta, która będąc zaopatrywaną w krew przez naczynia naczy niówki, zachowuje ukrwienie i jest widoczna jako wiśniowoczerwona plamka w badaniu dna oka. Odwarslwienie siatkówki zwykle rozpoczyna się od niewielkiego rozdarcia. Stopniowo do chodzi w tej okolicy do kumulacji płynu pod siatkówką. W tym czasie pacjent obserwuje błyski światła, zwłaszcza nocą, lub „pajęczyny” unoszące się w polu widzenia. W miarę powięk szania się obszaru odwarslwienia, pod siatkówki) zbiera się coraz większa ilość płynu, powodując przyspieszenie procesu odwarstwiania. Występu jącą wówczas naglą utratę wzroku pacjenci opisują jako „zaciągnięcie zasłony" przed ocza mi. W badaniu dna oka odwarslwiona siatkówka wygląda jak blada pofalowana powierzchnia, przechodząca w prawidłową siatkówkę. Jeśli proces nie dotyczy plamki żółtej, to szanse na zachowanie widzenia środkowego są dolne.
99. O d p o w ie d z i: 96-1! jrozdz. -I ł B 2 1(1) (cli 1. 97-K Irozdz. -I VIII l> 2 b (4)1. 98-1) Irozdz. -1 VIII I) 2 h (5)|. 99-0 |rozdz. 4 I B 2 f (I) (cl)|. Objaw Cullena (krwaw)' wylew do pępka) i objaw Greya-Turnera (krwa we wylewy w obrębie skóry bocznej części tułowia) są związane z, krwotokiem pozaolrzewitowym w krwotocznym zapaleniu trzustki. Objaw zasłonowy (ból wywoływany rotacji) wewnętrzną zgiętego prawego uda pacjenta) i objaw lędżwiowo-zaslonowy (ból wywołany biernym wyprostowaniem prawego uda) wy stępują w ostrym zapaleniu wyrostka robacz kowego. Objaw tVIurphy'ego, polegający na gwałtownym zatrzymaniu wdechu podczas uciśnięcia powłok w obrębie prawego górnego kwadranln brzucha, występuje u pacjentów z zapaleniem pęcherzyka żółciowego. 96
875
nosa przez oczodół i kość jarzmową oddziela jąe koso twarzy od reszty czaszki icnmio/ociol ttysjuuclion).
Złamanie typu Le Forta 1 polega na od dzieleniu podniebienia twardego od reszt) szczęki szczeliną biegnącą przeV nos tuz nad podniebieniem twardym.
109 >12- O d p o w ie d z i: 109-1! |rozdz. 1(. II F: 2 d (3) |, 11 <>-(.: Irozdz. 16 II F, 4 e (I) tb)|. 1 1 1-1! Irozdz.^ Id II Fi 4 h (4)|, 1 12-A |roz.dz. li. B B. 4 b (5)|. Pacjenci z niedokrwistości;) sierpowatokrwinkową wprawdzie nic są bar dziej od innych usposobieni do tego. abv występowały u nich krwotoki do przedniej komory oka, jednak wystąpienie u tych pacjen tów takiego krwotoku może mieć następstwa znacznie poważniejsze mż. u reszty populacji. Kownież, konsekwencje priapizmu u tych cho 100 -104. O pow ied/.i: 100-C |roz.dz. 0 VIII tych mogą Iesc poważne, jakkolwiek w przeei A 2 d|, 101-1! Irozdz. 6 VIII A 2 b|. 102-A wieuslwie do krwotoku do przedniej komory Irozdz. 6 VIII A 2 c|, I0 3 - E |roz.dz. ó VIII oka zaburzenie to występuje częściej w grupie A 2 Ij, 104-1) Irozdz. 6 VIII A 2 li (3)|. pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwin Zakażenie węgorkiem jelitowym (.Vmmgy/oá/c.v kową, niż u reszty populacji. xlí’rc o m lis ) charakteryzuje się świądem i wy Prawidłowa liczba retykuloeytów wskazuje sypką rumieniowatą. Objawy są wywołane na sprawn;) hemopoezę i wyklucza zasadniczo przez migrujące w skórze larwy pasożyta. przełom nplnstyczuy. Zakażenie owsikami (l-jiterohiits vermículo Zespól zapalenia palców (li,uul-jooi sytolru rix) charakteryzuje się nasilonym świądem ute), objawiający się ciastowatymi obrzękami w okolicy odbytu (/>ruritu.s oni). dyslalnych części kończyn, może bvc objawem Zakażeniu lęgoryjcem amerykańskim t/Wruwystępującym w niedokrwistości skupowało lor omericoutts) towarzyszy przewlekła niedo krwiakowej u dzieci. krwistość. .Stwierdzenie podczas badania palpacyjnego U pacjentów z wiośnie;) (zakażeniem wywo nadmiernie powiększonej, bolesnej śledziony lanym przez '¡'richiucHa xpírolíx) można spot (lub czasami wątroby) jest pomocne w mzpo kać obrzęk oczodołu, będący objawem palo znaniu hemoliz.y. gnomonicznym dla tego schorzenia. Ola zakażenia tasiemcem rybim (bruzdoglo 1 1 3 - 1 1 7 . Odpowiedzi: i 13-tć (ioz.dz. 10 IV li 7 1. 1 1 4 - 1 ! Irozdz. It) IV B 2|. I 15-C |rozdz. wym — Diphylohothrium latom) charakterys 10 IV U 6|. 116-A Irozdz. 10 IV l! b (l)|. tyczne jest występowanie niedokrwistości zloś 1 17-1) Irozdz, 10 IV P, 21. U kobiety w pode Iiwoj. szlym wieku, skarżącej się na l.ć.l w klatce piersiowej, z. ujemnym wywiadem w kierunku 105 108. Odpowiedzi: 105-C |rye. 12.5|. 106-A |ryc. 12.5|, 107-1) |ryc. I2.5|. I08-IÍ urazu, najprawdopodobniej doszło do kompic |cyc. 1 2.5). Złamanie typu Iw borta 11 polega na syjnceo złamania trzonow kręgowych w na oddzieleniu kości |arzmowej i oczodołu od stę|.stwie osteoporozy. I ypowe złamanie koni nosa. Linia złamania bieimic skośnie w doi od presyjue dotyczy przedniej powierzchni trzonu kręgu, zajmuje nie więcej niż 2 v ; j,.,,,, WVM). nosa przez zatokę s/i/ękową. kości i nie wiąże się z wyyięj.on aniem ob Proste złamanie zębodolu biegnie przez zęjawow neurologicznych. bodolową część szczęki. ■15 letni pacjent z bólem w okolicy krzyż o Złamanie typu I ,e Forta Ili powoduje od dzielenie kości Iwarzocz.aszki od pozostałych wo lędźwiowej i meirzymunieni moczu naj kości czaszki. Linia złamania rozciąga się od prawdopodobniej cierpi na pi/epnklinę krążka
iilii
IM ! / , i
11 i i i i k o ń c o w y
Utraia kontroli nad czyn nością zwieracza pęcherza wraz z obustronnym holem imy przemawia za przepuklin;) w linii środkowej.' Objawy holowe w okolicy lędźwi i poślad ków występujące u óO-Ielniego 111 /c/y/ny wskazuj;) na zwężenie kanalii krę; om i luli niewydolność naczyniow;|. Zaburzenia czynności korzeni nerwowych u pacjenta z holami mięśniowymi łydek i pareslezjami w ohręhie małego palca slopy wskazuj;) na ucisk korzenia na poziomie SI. wywołany przez przepuklinę krążku m iędzy kręgowego. Należy jednak pamiętać również o innych możliwych przyczynach objawów korzenio wych. Promieniujący ból w okolicy lędźwiowo -krzyżowej, występujący u .łó-letniej pacjentki, jest najprawdopodobniej związany z przepuklin;j krążka niiędzykręgowcgo. Za przemiesz czeniem tylno bocznym przemawia jedno,'stron uy ból kończyny dolnej i dodalni wynik próby uniesienia wyprostowanej kończyny dolnej. Test ten jest bardziej wiarygodny i swoisty u młodych pacjentów. imęd/.ykręgowcgo.
I lii 120. O d p o w ie d z i: 1I8 -C [rozdz. 17 VII H K|. 1 19-A |rozdz. 17 VII li 3), Í20-B |rozdz. 17 VII li ó|. Uszkodzenie przełyku najczęściej jest spotykane w urazach drążących. Należy podejrzewać możliwość jego wystąpienia także w razie tępych urazów w obrębie nadbrzusza
i dolnej części mostka, w których doszło do gwałtownego wyrzucenia treści z żołądka do przełyku. Odma prężna polega na gromadzeniu się powietrza pod ciśnieniem w jamie opłucnowej, przy czym uszkodzone miejsce działa na zasa dzie wentyla; powietrze przedostaje się do jamy opłucnowej, lecz nie może jej opuście, co prowadzi do zapadnięcia się płuca. Wzrost ciśnienia w jamie opłucnowej prowadzi do spadku ciśnienia napełniania, rzutu serca i cięż kiej niewydolności oddechowej. Stan ten wy maga natychmiastowej interwencji, polegającej na odbarczeniu odmy. Wiotka klatka piersiowa występuje w razie podwójnego złamania trzech lub większej licz by kolejnych żeber, prowadzącego do wytwo rzenia wolnego odłamu ściany klatki piersio wej, poruszającego się niezależnie od reszty ściany. Pochodzi wówczas do występowania oddechu paradoksalnego, polegającego na za padaniu się wyłamanego fragmentu podczas wdechu i uwypuklania się go w fazie wydechu. Do lamponady serca zwykle dochodzi w na stępstwie urazów drążących klatki piersiowej. W razie lamponady może występować Izw. triada Ifecka, obejmująca wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego, obniżenie ciśnienia tętnicze go oraz stłumienie tonów serca. Stłuczenie płuc może być następstwem tępych urazów klatki piersiowej; objawia się miąższowym uszkodze niem płuc z obrzękiem śródmiąższowym i uszkodzeniem kapilar płucnych.
\
SKOROWIDZ
A Abra/.ja mrówki 77 i 777 Acetaminofcn -1-17, -157., 770 zatrucie 717 718 Aceta/niamid ■ I -172, /77
Anomalia Dpsteina 779 Antagoniści wapnia 70, 71, 708 zatrucie 72H- 729 Anlralina -107 Antytrombina Anuriii 200
III
122, 78o
Acetylocholina I 7 N -acetylocysicina 7 I 7 N acetyloiminochmun 7 17 Acyklowir 71 1, IMS, -SOI, -¡07, I-II Adamsa-Slokesa zespól HO
.Aorta, perfuzja luku selektywna 2.0 z oksygenycją 20
Adenozyna 71, OH, 70
Ascariasis 200 ,7siuiris linuhricoiilrs 200 Aspergillus 770
Adrenalina race mic zna 770 Acromonas hvtlrophihi 2.77, 778
Ayoniii i ich ptoiów | i, adrenenjirzuyeh 0.7 A ID S Ml MH Aklimatyzacja /OH Akomodacja 77.7 Aktywator |>lazi u inoju* nu tkankowy 7 K Albuterol 0.7, 177, 17.7, 77.7 Aldoslcrun 70-1 Alkohol izopropylowy, zatrucie 770 -7-11 metylowy, zatrucie 779 7-10 Allopurynol 780 Amaurosis jityax -17 I Amfetamina, przedawkowanie 777 - 770 Amfoieryeyna B 770 Aminofilina 777 Amiodnron 727, 7227 Amachiasis 2o2 Amoksyeylinu 201, 770, -1-17, -172, 777 z kwasem klawulanowym 172, 212, 177, -152, 7-17 Ampicylina MO, 270 , 277. 778 z suibaktumcm 272 Amyluza 107, 1HH Anafilaksja 77 I 77 / zajinbieramc 770 777 Anatoksyna błonicza 20 - tyżcowa 2-I-D 2-17 Ancvloxloinaloxis 201 Am’inn brzuszna 102 I .udwiya 779 700 paciorkowcowa 278 270 Angioplasty ku tętnicy wieńcowej przez:.korna 7 7, 70
pękjiięcie urazowe 077 077, 070, 078 rozwarstwienie ezę.śei piersiowej I 17 I 18 tętniak ezęśei brzusznej 19
197
Asjuryna 77, 121, -110 zatrucie. 717 771 Asiemizol 772 .Astma oskrzelowa 177 170 wcwnąlrzpochodna I i7 zewiujtrzpochodna 177 Aslrnvirus 778 Asystolia 29 -70 Atak niedokrwienny przemijający 779 Atlas, złamanie 027 Atropina 9, 70, 68 , 770 Auspilza objaw -107 Austina-Hinta szmer ‘17 Azatiopryna 707 Azlreonam 7.01 Azytromycyna 172, 217, 277
li luibesia 7.60 liabezjoza 2oó 707 Babińskiego odruch 7 16 iUu:illus re m is 177 lla c ia oidi-s frayjtis 777, 700. •i o 1 Bacytracyna -1771 Bakc.ru torbie! 127, 787 Bakteriemia u dzieci 77-1 777 Bakleriomocz 700 iuil(iii(>ju>sl!iiiis 2 17 Bark, rozdzielenie 6/0 urazy 6/9 -680 Burtowa zespól 9/ 98
i
770
878
I S k o ro w id z ó k o io w id / I
Barolrauma 7/0
780, 781
wynurzeniowa 780 zanurzeniowa 780 Battlea objaw 317 kiecka triada 0-1, 10 -1, 6 .ki Bella porażenie 338 Benzodiazepiny, obecność w iiuh7 .ii 7 Id - zatnieie 721 733 Betagnn -130 Belaksolol 330 Bezmoez 200
postępowanie 38 - nYżhieowanie 30-37 w obrębie miednicy -185 -388 Bradyarytmia 33 Bradyasystołia 20 - 30 Bradykardia zatokowa 72 Bretylium 3.8, 33
• podróżnych i 75 Bieluń dziędzierzawa 73 3
Bromokryplyna 335 B równa-Sequarda zespół (>25 Brzuch, urazy 638 032 u dzieci 052 -653 Buergern objaw I 10 Bulimia 377 --178
Id lh a rJo s is 201
Bupiwakaina 0 %
Biegunka 171 krwawa 162
(. Iłlorheksydyua 003 ( ’hłoroprokaina 000 C'hlorpromazyna 527 Cholecystitis I 87
u dzieci 575 528 - w klatce piersiowej 35-38
lilllM O llIY C C S
II stopnia 75 -76 typu Móbilza 1 75 Móbitzu II 70 YGuekehaelm 75
małych tętnie 326
- aifdeans 310- 311, 330. 503 3 11 eufis 3 I I mueosae oris 3 I 1 idrlmm-ufus 3 18 Ccfaklor 336, 337, 537 Cefaznlina 337, 330 Cefiksym 336. 337, -137, 537
303
Botulizm 33/ Bouehaola guzki 382 Boyle a prawo 770 Ból brzucha 161 105 • kurczowy 167 pakjcy 162 • głowy 317---323 hislamtnowy 320 - klaslcrowy 320 |)o nakłuciu lędźwiowym 320 wywołany nadciśnieniem tętniczym 33. przełyku 160 •(08 przeniesiony 101 rzutowany 362, M il somatyczny 35, K il, 385, 3HO--3N7 - szyi 300 36/ (rzewny 35. 101, 385, 380
( efoksytyna 460 Cefotaksym 230, 537 Cefpodoksym 201 Ceflazydym 152 Ceitriakson 210. 212, 230, -137. 330 , 505, 538, 5-13 ( ’elty/oksym 330 i eimoksym 152. 257. 337, -1-18. 5-13 Celhditis 257 258 l ewka moczowa, ciało obce 2 15 2 i 0 uszkodzenie 037. 630 zapalenie 200 zwężenie 216 Cewnik donosowy 15 Cewniki naczyniowi' M V Chagasa choroba 100, 3.02 Chareota triada 188 Chinina 700 (.'hlamwUa 373 pneuunmiae 138 psittaei 130 - traehomalis 2 12, 503 Chlorek wapnia 277
:
17g
< rvpto co eeu s neoform ans 233, v/3 ( ukr/.yca. n lnm iicnm ie llu sziv.m w -100 Cnlk-na iilija w I (VI, I HO, ; ) ] (
01
<’y p to llo k sa cy n a 170, 201, 31 I, 313. 318. 33o. 508 <'yslo g rafia 638
130
C y io e h ro m
B 350 715
<'ytom eg alo w iru s 233 C zarna
w do w a, uk;jszenie 703
70S
C /aszka. ziam anie 621 u d/ieci (>51 ( '/i/Kloskurcz ko m oro w y 31
33, 73
/a
w ielop o staeio w y 33
385, 380
nadk om oro w y 31. 70 ek top ow y 70
73
72
napadow y 3 I uaw ro in y 70 z szerokim i zespolam i O K S z w askim i /espolam i O R S
53 1
wewnątrzgałkowe -133 133 • rzęskowe zapalenie -130 Cigża pozamaciczna 387, 388 3l>2
/0 /()
nic kohc/;jeej sit; pytli 80 pr/edsionkow y w icloo gn i.skow y oo
(.0
C zu cie, badanie 315, 310 ( 'zynnik aktvw u jae v ply I Li 33/ m a rlw ie y n o w otw o row N o rw alk
337
I /-I. 558
w zrostow y graim loevtow
(eko m bm ow ¡my 7 0)
C/.yrak 318 grom adnv 318
- resuscytacja 3o urazy 656-658 zaśniadowa -103, 305 Ciemiąezko przednie 650 -- tylne 650 Ciśnienie śródczaszkowe wzmożone (>30 obniżanie 623 -323 C lo s trid iu m botitliuum 337 d ifjie iie 175 trutni 233- 2-13
Co lttb rid o e 70 |
I /(>
C ro K d id tie 700
Cyklopentolat 331, 331, 332. 338 ( 'ykloplegiki 33 I
Ciało obce, aspiracja u dzieci 531 w cewce moczowej 315 316 - w nosie -153 -153 w przełyku 70 17! - w uchu -130 350
Collesa złamanie 0/8
I 10, p(i5
( 'iisliin ga li'M onien 6 .1 !
- zimnych aglutynin 503 zwyrodnieniowa stawów 382, 383 Choroby onkologiczne 603 -600 - pasożytnicze 260 -263 Chromanie I 10 Chvoslka objaw 770 Ciałka lieiuza 505
C o c c id io id e s im m itis
130
.| > ,/
zespol 380
C'roltua ch o io h a
perforacja 173 -- z Lyme 263 -263, 330 zatorowa 13.0
( 'andidiasis 3 10
Bolak zimny 705 Borełioya 363 203 llo iic liii bttrydotjeri 230, 703
Cam pvlobai'ler 173 irin ni 233, 557
niedcpoiaryzaeyjna prim iny 13 Błędni^. zapalenie 330 Błona ^bębenkowa pęknięcie 350 Błonica 230- 251, 337, 530 Boerhaave a zespól 107 108
i'o .x ieiia b u rn etii C RUST
7 Sn
( 'vjainnvo(ki)'. zatrucic 7H7 ( 'ykloioslamid 307
- płuc obturacyjna przewlekła 137 -- von Willebrnnda 580- 500 wrzodowa 172 i 7-1
í i ilieivirus 558
| 0 (), ? p ,
i W v n c h a c e n u m tlip h ien .w ( in a e k ie w im s y 330
327
- Meniere’a 330 - niedokrwienna serca 30 - odpływu I 10
( 'liiididii 233, 235
Ili stopnia 70 Blokada depoiaryzaeyjna 13 13 niedcpoiaryzaeyjna 13 - 13
( o n d ylo m ato
- górska 773 - 776 - Gravcsa 301, 302 -- Kawasakiego 552 553 - kesonowa 780 -781
C
1 - 10
Blaszka 300 Blok odnóg, pęczka I lisa 70 przedsionkowa) donnom wy i stopnia 75
C o m o e o cfo il 713
Clioiiuesteraza erytrocytowa 7-15 osoezowa 735 Cholino! i tyki zatrucie 737 73-i Chorioeareinom a 303 Choroba Chagasu 106, 262 - Crohua 176 - 178 --- dopływu i 10
Biodro, urazy 081
8 70
I) d lubokuraryna
13
II
I );illoua praw o 7 /0 Nanlrolen 3 18 D a tu m stram onium 733 / h'britlem en! (>8(8 1teferoksam ina -150 I >!'f ib) y'Jaeja 70 eleklryezua
21
21, 7.8. 33
leki /wii/ks/apjec skntee/noC
31
77
HHO
I Skuruu u.!/
i >1“l i l h v la c ja H r lie y i
Skorow idz. I
m celinuie/iia
için a
8i
'0
I.M'hvdiugniu/.n
g luio/.n h fo sforan o w a.
uicdobur
S(M, 59-| I V iu m ia m in a c ja p i/ cw o d u pokar■ inuw rpi / I8 I »eksunicOł/ou
iV p ie.sjn l)e rn n iiili\
/ Il
03o
I/:». 380
SKI 308- 309
( ( ‘nitit i a
i >ei m aluni .'<>3 90
D e l IUii l( Hi i\ ’( ‘.silis
I k'M H up ivsyna 9 8 0 , 99 I
I Kvmia.slmea, chomba wiv.oduwa 1/8. 17 1 uszkiid/enie <330 (>30 Dysingia 168 I ly.slecja barkowa 308 liystrulia mięśniowa I lueiienne'a 33 1, 338. konc/ynmvo obrçc/mva 331. 338 nuoionie/.na 3-1 I iwar/owo iopalkowo-iamieniowa 3-11, 3*18. I ly/.enlei la I 73 I )/ieeku muleslowane 3/3 378 zaniedbane 3/3
I > e/oksyhydrokorlykosteron 32/8
K
I >iagram I anula O iro w d era 000 ló i/ e p u m
(00
H ia / o k syd 398 0>8, -|0|, 308, 309.
I S I, *1.33
>0, 0 8 , 70
I )il.lu k sa c ) lina
133
I h llia / e in 0/
N.N i.liiiHiylli vplamma. z.ulmric / O P ip iiy /lo h o lh riu m
8.61
la lu n i
Hktuieu pioi.wowa -|0
33
elek tro k ard io g ram
31)
niestabilna 30. 31 1‘rin/m elula
p.i
33
lin a s ta w o w a
0/1
373,
>76. 373. 3 / l}
330
1lui (illum ina 0 | llu n c a
ik u iik
D u pantina
310. 313. 3331, .Mí». 3-1/. 303 »grum
/ I9
3 1. 01. 808, 333
1Mena/ jam y o p łucnej 1Im.'.skua ze.spol n u w n iu ill.u w
3-13. 333
( iryzeohilwina 3 12
boslokiitaza krealyuowa .57 b'ourniera zgorzel 210
( irzccholnik, ukąszenie 790 (irzybiea obizybna pachwin - l i l . 312 paznokci 311, -112 -3 i 8 skOry 3 1I *113 ylaiikiej 3 11. 3 13 owłosionej yluwy 312 stóp - M l, -112 ' •^ . ( ¡iiiłlaina l »ane!?o zespól 337 ! (luz 399
(iniźlicn plue 188
brancisella Inlarcnsis 200 hVanka Nlarlingu prawu <>2 bumsemid 05, 280, -OIS, 77/ T'urunealiix 318
3 /0
/udnc. l . i w a w ie u ie 30/
reumatoidalne 888 (luzy jądra 219 ( i wali 5 i 2-5 I 3
¡■:¡>iplo!iiii\ 831 808 l/pineimia 38, 80. 3-1, 33*1 3,38, 860, 098, 000 Kpsleinn anomalia 833) I {psiemu ilarr wirus 100. 3*10 1il goiaminn >08 /‘.Vv.v//'f7u.Y 8 1'J
Ío s u iu
300. 300
110 303 3 10
i trym estrze cia z v
D u h e rie h ia ro U
w
II
-103
trym estrze c ią ż y
z o lc iu w c, /.upalenie
138.
178 , 030, 2 10 . 221, 8 /3 , 858
Bsmolui 3 .8 , 0/
39-1 193
303
180
I iiup eisa lu l 37o
listera/.a leukocytów 2.00 Otamhniol 182 I itomidat I I .
12 V
p o ch w y 30 1
303
s kury -I! I l Możność liiu e <»Id e c h o w y c ji 3 b u e lu 'im e 'a ilv s iiu lia 1h ih y d io c rg n ia n iin n
m ię sn iu w a >10
3o8
I Miru/.ie/.a objaw
03
1h v iid e z o k s y e y iy d y u a
230
i lw iu ie/.uksviun/s na 330
O v il.
333
bailóla tetralogía 830. 881 l'uscjotomia (>83 beliv’egn /espol 882 benohuibital 880, 308, 300 benoldopam 87 l'ciiomen ( ’ushinga <>.28 beninnyi 10, I I. 58.7, 588 benytoinu 830, 03.-1
882
\
/l ( h ‘iin>pliilns i l i i c r c y i 211 iii J Iiii-it.jif
78‘1
i-18, 139, 180, (51, 233, 3/3. 8/9,
•137. 381, 387, 837, 83 1. 830, 853, 888, (>81 1la lo p e ry d o l 3/0 I ia lu e yn o g e n y , zatrucie 737
(ilukonian wapnia 277
lo7 1ktm plona garb 113
(iłowa, krwiak pod czepcem 051 urazy 020 623 urazy u dzieci 081
/icanitiphilu.s influenzie -18(>, 387, 388 lie b e rd e n a guzki 382 Ikdn/.a cia łk a 598
wodniak pod czepcem 681 ( lonadolropina kosmówkowa ludzka 390. 393 ( n>ni>rrhoctt 238 2.30
Heliet>b(ii'ler ¡¡yhw i 178.
(lorączka (lik Skalistych 2.03 Katayamy 201
3 ¡i
ja m y ustnej >11 1
i.flikuyenu/.y 831 112 (liikol etylenowy, z.alrueic 738
\
11
(.iliko/.ydy naparstnicy, zatrucie 720-731 ( ilistnica 2,(i0 (llukayon 727
Ińylmmyeyna ilO. 188, 310, 211, 213, 221, 230, 303, 11 /. 380, 337. 537. 53 1
ít 313
310
w
Ílio / íl/ .yca 3 10
( lentamyeyna Ili» (H a n lia himbliit 3.(02, 8.88 ( liardiaza 202 i.iiiberta lupie/, ro/.owy *108 (.ilasiiow skala śpiąe/.ki 31*1 (llicerol 3221
iu h
u d zieci 333
i ill
(laussa objaw .800
Im/.ymy wątrobowe. 108 , 188
suhhuni -I 10
lliui.n oddei ho w v. dio/.uośc 3 zakażenie
T nlerohiu .v vennienliuis 3.00
móze.u 828. 888 mózgu rz.irkomy 831 (Itrzki ikmeharda 383. Ileberdcna 382 Osiem (13
niu/iijonne '¡00. 308
3/1
<;
183
(.iaieaz/.ku.’o złamanie (»78 (lamowa torba 7/7, 778 ( larb I lampionu 138 (iardlo, zapalenie 830 88 1 (¡o rd n crclla .803
lirvlheina injeetinsum
130, o8.î, 037
101
i >i í 'o iw ki g o rą czk o w e
I Mu p o w ro tn y
lùillieuTnis -118
-0)3
Epitlcniid/’livlou 3 I I
30
stabilna 30. 3-1
I lo k s y ry k liu u
przewlekle 820, 3.21 Meibomu *183 Molla 388 Z \:issa -188 (irudka 899 (ritij)a krwi 883
T ln p u lu e
1>i Senhydi am in a I bg o k syn a
70 j idlisa klasyfikacja /.laman zębów *103 b.mbolektomia I 30 imdometno/,i -188 ivndometrimn. iak 30/ ¡•jiiiiuii’i'hii htsh'Iviicii 8.33 Dulen >l>aeler I 00 ¡•'.tuaohiosis 300
b'ibrynoli/.a 122 b'iltry (ireenfieldu 135 b'it/.a I Itigh-Cnrlisa /.espol 380 b'Iebografia 123 idue.yto/.yna 230 0'hulrokoOy/on 278, 308 13nma/enil 7 13. 722
881
208
- kleszczowa Kolorado 2.07 - Q 208 - 260 • rcifmalyir/.na 112 ( irahama Sleella szmer 93 (iravesa choroba 801, 302 ( ireenllelda kiltry 135 ( ireva-l'uniera objaw |o3. 180, 313 ( liuezolistośe macicy 80/ (Inic/ol krokowy, zapale.nic nic.baktcryjjic 280, 2.21 zapalenie ostre 8 1o .. 32 1
I lantm ana o b ja w
1lek.saeliloroien (>ł.M i ielio x
135 - I 30
ile m a tu ria 200
1iemobiobmiiria napadowtt 593 Hemofilia A 890 .592 ii 990 v>>
893
- siany szezenoine 993 llemoliza srodnaezymowa ostia 98/ I lenry ego prawo T l 9 Heparyna 53. 121. 123. 230. (>03 llerp es -138, 3 O
.Yimple.\ lypu i 130 331 II 330 *13 1 /hdnnleniiis suppnrniiyu -118
882
1^Skorowidz
S k o ro w id z |
Hiperkaleemia 280- 281, 603, 005, 606. 608
izonia/yd 152
I íiperkaliemia 277 278 - rzekoma 277 Hipcrkapnia 13 I i lipermagnezemia 28 I 282 I iipcrnatremia 273 275 Hipersplcni/m 506 I iipertermia złośliwa 333. 773 1lipemrykemia asymptoiuatyezna 373
l/.oprotcrcnol 33. 33. 350
I lipoglikemia 01, ż'5’ - 203, 311, 312 indukowana 203 203 samoistna 203 Hipokaicemia 270 I lipokaliemia 275 277 I lipokscmia 131. 311, 312 I lipomagnezemia 28 I I lipunalrernia 273 273 Hipotermia 35-36, 750 765 1lipowentylacja 3 I lisa pęczek, blok odnóg 76 Histamina 35 I /lisloplaxma i 30 capsutalum 233 I iomatropina 331, 330, 332, 333 Hoovera test 370 ilydralazyna 308 I lydrochlorotiazvd 308 llydrokorty/.on 380. 305 Hydroksyzyna 308, 528
Karbaminiany, zatrucie 730 Kardiomiopatia 107 - I I ! - idiopatyezna 107
.1 Jad kiełbasiany, zatrucie 337 Jadlowstręt psychiczny 377 -378 Jajnik policystyczny 511 rak 507 ■torbiel 385, 388, 508 luleninn 508 pęcherzykowa 508 pęknięcie 387 skręcenie 386, 388 Jajowód, pęknięcie 380 Jama otrzewnej, płukanie diagnostyczne 030.
płukanie 713 skręcenie u dzieci 562---503 uchyłki 180- 182 wgłobienie 505 50/ zapalenie odcinkowe 170 rzekomnhloninste 175
178
Jelito grube, zapalenie wrzodziejąee 178
Insulina 278
Jodek potasu 310
Internalizacja receptorów Intubacja 7 13. 17. 130
Kortykosieoidy 133 -135, 300 Kortyzol*» 303 Kosmówczak 393 21 ,
553
Kapnometria 10 Kaposiegu mięsak 233 Kapsaieyna 302 Karbamazepiua 32 I
203, 380
powierzchni
stawowej
(>78
udowa, złamanie międzykrętarzowe 08! podkrętarzowc 081 trzonu 081 /.łuszczenie głowy (»81 zapalenie 083
538 305
637, 038
Krążek międzykręgowy. wypadnięcie 372 Krążenie pozaushojowc 30 zatrzymanie nagłe 3 Krew. grupa 583 posiew 113 115 Krezka, niedokrwienie 192- 19» Kręcz szyi 36? Kręgosłup, pscudosubluksacja (»50 stenoza 3/3 urazy 633 -- 628
n dzieci 052 Ki('l>xit’lia 138. 199
zapalenie stawów zesztywniające 373. 383. 385 zespól holowy odcinka piersiowo-lęd/wiowee.o 367 - 373
piieumoniiK' 148, 150. 151, 15? Kleihauera-Beikego test 657. 058 Klej tkankowy 700
przeciążeniowy wego 371 372
Klindamycyna Mo. 152, 200, 359, 300. 301 Klonidyna 85, 233 zatrucie 731
- przedawkowanie 735 Kolano urazy (>82 Kolchicyna 380
736
Kolka żółciowa 188. 189 Kalcytonina 280 Kamica nerkowa 202
złamanie
ramienna, złamanie 6/9
Kcrniga test 370
przenikające 030 tępe 630. 638
Kość. martwica aseplyezna (>83 piętowa, złamanie 083
trzonu 683
Keratodcrm a hlenarriiayica 383
Klarytromycyna 152. 53/
8-1
promieniowa, złamanie nasady dalszej 677 trzonu (>78
Kiykeiny kończystc 210, 213 Kofeina 320 Kokaina 095. 096
K
81
piszczelowa, 683 (>83
Klotrymazoi .337, 3 11. 3 12, 503 Kiozapina 333
03
- fiberoskopowa 13 indukcja szybka 7. 10, 130 • po prowadnicy ze źródłem światła 13 przez nos 7. 0 - usta 7, 8 u dzieci 653, 655 Ipratropium 135, 355
Kawa.sakiego choroba 390, 552 Kciuk gajowego 070 narciarza 070
Klasyfikacja lillisa złamań zębiny 303 Klatka piersiowa, ból -15 38 - -- eepowala 633 rezystancja 21 urazy 032 -638
insulinoma 203
ludoinetacyna 370 inhibitory anhydrazy węglanowej 320, 332 - enzymu konwertującego angiutensyną 50, 308
Kardiowerter-defibrylator wszczepialny Katatonia śmiertelna 335 Kntayamy gorączka 201
............. przewlekła ‘120 Jądro, guzy '21 o skręcenie 217 - uszkodzenie 638, 630 zapalenie 210 tkanek powięziowych 210
Jęczmień 335 wewnętrzny 335 - zewnętrzny 335 Język malinowy 317 Jod 302
Inipciiyo ci>nhiyiosa 3 17--3 18
IiI
Janewaya objaw 113 Jaskra zamkniętego kala 328 -330 ostra 320 zamykającego się kąta podostra 32.0
u dzieci 500-•502
- hiperimmunizowana przeciwko wściekliźnie 233 przeciwtę/.cowa 233
- przerostowa 00. 108, 109 - restrykcyjna I I I mzsirzeniowa 108 - 109 Kardiowersja 21. 29, 30, 33
Kończyna dolna, unerwienie 368 górna, unerwienie 363 Koplika plamki 315
Ketamina I I , 12, 135, 136, 527 Ketokona/ol 237, 311, 3 12 Kelorolak 380 Kila 230- 237 - pierwotna 209-2 I i , 230 trzeciorzędowa 2 -ł0 wtórna 230
ustna drożdżyca 3 I I ropowica dna 350 -360
Jeffersona złamanie 025 Jelita, niedrożność ¡70 180, 380
ibuprolen 337, 352, 350 Idoksonrydyna 3d I Imipeuetu 201 limnunoglolmlina anty-Rli k) 305 , 5 0 1 , 657
737
883
Koncentrat krwinek czerwonych 585. 58o uhogoleukocytarny 585 Koncentrat płytek krwi 585 Konikotomia 13 Kontrapulsacja brzuszna 19 wewnątrzaortalna 61
odcinka
piersiowo lęd/.wio
złamanie kompresyjne 3/3 odcinka lędźwiowego 026 piersiowego (»26 szyjnego 625 626 zwyrodnienie 373 Krikotyrotomia 653 Krioprecypitat 586. 587, .592 Krosta 39l> Królami ton -I I-I Krtań, zapalenie 353 ostre 535
353
skurczowe 535 Krup 533 537 błoniczy 5-13 odrowy 532 Krwawienie z diog rodnych w I trymestrze eiazy \\' II i III trymestrze z nosa -153 350
‘»(1/ ‘»1(1 39? .|o.| eiazy 393 398
Koki
j Nkoiowidz
Nkorowid/ j
Kiwawicuie /. uosa pr/edme 19 i
Laryngoskopia 252
-15-1
M
l.arvn yo lrafh n ih ro n cliiiis 55-1
537 I .er/enic (mmlioliiyczny 9 / .59, id s
i\)ne -18 k 353 / pr.-vlykn !(.*> -I íi\ /. uchylków irliia 180 1H.? Ki\‘,ial. nadl wardówkowy ü.M . 622 iiadlwaidowknwy n d/.ieci 0.5 I (>93 opluenej (>i i. o
pr/eci wskazania 58 IA-yiaiii'llii ¡358 l-lo,
150,
!9I
I .eki jk immeiyc/.m- 1 >8 blokujące kanai wapniowy 30. 81, -198 - znbucie 7.58- 729
u d/ÍCOI Ó98 ¡10(1 l' 'i H ' 111 0 91 pnd pajee zv muy |,<>wy 02 1. (>28 n d/ieri 09 8
icceplory ¡badrenerg iezne -120 -| m. 398
podl wardowkowv 08. 1 . (>3.3. ii d/ieri (588
11, 595 11, 809 550 inoiiopowe 01 pj zcci w;u ytmuv.Jir 0 / (>8 ¡>i zeenvdr.presyjne trojcyklic/.ne. zatrucie 723
kisvmki y/eiwoiie, koneculiai 989. 98o
zatrucie 72.0
98/
uhogolcukocvlai ny 888 kiwm ki ezerwone mro/one ">85 ki wioinoi /. 21H)
p|od<>wo maeic/uv (>9/ ¡iliiciiy 1 ti) |u> pomd/ie 5(),'
kwüs acetylosaücyiowv. /.ahucie 717 ¡' aininokapidiio'.vy -115. 980, 501 Y amiiioniaslowy ! 1 \ uskoi'hinowv f (a, 99o
k\\ astea k e lo n u w a
289
alkofn>io\ya 298 rukr/x eo w a
i i ilo v a iiiiw a
1 K.f¡ ícela >\\ a
251'.)
29*9 281
2l)0
2X5. 22)0
(Oí!
Oí ?
2-1-1.
|0H
k a i'h n ia n a les) 082
l ■dti'<>ile\,tn.\ uniiiíins 7(M I anijia W o o d a
Mar!wica kości nseplyczna (>88 Masaż serca bezpośredni 20 pośredni 18-20 z aktywną fazą dekompresji 19 -20 z wysoką częstością '20 Maska krtaniowa 7 twarzowa 15 i o
22
hi
- z zastawką 15 1(> - Yeniuriego 16 Masloidektomia 389
721
McBurneya punki 189 McRobertsu rękoczyn 502 Meekela uchyłek 56/--568 Mt-yacohm lo.yiemn 178 Meihoma gruczoł 835 Meniere’a choroba 330 Meperydyna 527
1a >1a/.t-|miii
Meiaproierenoł 138 Methemoglobina 7 13 Mefoheksylal 10. i i Meioprolol 55 Mclolreksat -107 Metroniduzol -161), 861, 503
(80, -I /(>
3,8-nudyiodioksyamfetamina, zatrucie 737 Melyldopu 897 2 18
Melyloprcdm/.olou 627
880
L
L a h rtu lo l 8/.
Mannilol 329. 623
hipa/.a I (>5 Lis/ajec /.aka/ny 11/ -118 Lit, /.aliueie 78.3. 723 k o ra k a iite k >18
I.Si), /atnieii' 757 Ludwiga angina -159 -1P0 kunda lOoWfiera diagram 060 LveHu /espol -1 19 -1 20 LYni/tliiiyrtmnldina veneiiim 2 18.
/ >0 II i
m cla b o lic/ n a
Małlory’ego Weissa zespól i 02, 1/0 Mania 875
l.o\ o.vcr/e.s /¡■¡lit,so 79)9
2 >0 500,
Malgaigncói złamanie 63-1
depoiary/.ujące 13 18 uicdcpolary/.ujące 18 hi 1 eplospiro/a 595 I .enehe'a /.espol 119 ! ,ęk paniczny -178 -1/9 1 ,lu'innile a ohjaw 8-10 Lidokaina 9, 23, (g 5')i (,/_ 5 37 , pyry pig,
Kiysiaioidy 58-1 Kryteria Kansona I 8 / km.smaula objaw HM nddeeh 32)5, 2‘)K
m ro w k o w y
95, 59,
728
zwiotczające mięśnie s/.kieleiowe 18
podpnjee/ynowkowv 523 í\ i ypoiokol.o/a 250 257 is i vpiospt > i ydo/a 1/">
lo lio u y
80, 8k
723 pr/eci whist am muwe -198.. (>90 j>r'zeciwwymiotne 3 I () trombolilyc/ne 98 .99, !85 zwiększające skuteczność defibrylacji 21
Krwioplue/e 1-10 118 Kiwislrk komoiy pr/edme) oka 1-19 krwoiok do mo/íl/.kii '>51
lo iiiio w y
Macica, gmczojisiosć mięśniakouaia 807 - mięśniaki 386, 507 pęknięcie 657 polip szyjki 507 rak szyjki 507 - zapalenie szyjki 508 .505 Majaczenie 375 Malalion 21-1
100
/ (//'/((>/>//('? (/ wiiiiauist ¡S i 1 ai w a w c d n ijijc a skórna 2(>I
L
i.ijkotka, mazy <188, Łokieć, ura/y 0/8- (>/9 ko/.ysko, oderwanie się (>97 odklejenie pr/.edwe/.esne 39-1 pa/nokeia. uszkodzenie 708. przodujące -19-1 395 Łupież różowy (.»¡Iberia 808 1.us/.e/.yea -107 -108
j
Mctyloprcdnizon I 35 Metymazoi 302 Alii'r<>s/>(>nnn 8 11 Mida/.oiam I 1, 18, 899, 527 Miednica, urazy 632--038, 680--(>81 złamanie. 633, 683, OHO 6H1 Mieiosuprcsja 608
-195
Miesiączka bolesna 885, 388 brak 510-512 Mieszki włosowe, zapalenie 318 Mięczak zakaźny 210, 2 1 3 2 1 8 Mięsak Kaposiego 238 Mięsień brudawkowaly, pęknięcie 60 Matyisiiii raiunl.owa
885
- naciągnięcie (>67 stłuczenie 667 Mięśniaki macicy 380, 50/
Mięśnie szkieletowe, rozpad 3-13 Migotanie komin 27 28, 79 przedsionków 80, 69- 70 Migrena 517 319 honiplegiezna 8)9 klasyczna 318 okoporażna 819 - podstawna 318 - 319 powikłana 318 teoria powstawania 3)8 zwykła 318 Mikonazol 311. ■!12, 50-1 Miopatie 331 333 Miryngoiomia z drenażem prze/tympanalnym 8-18 Mitramycyna 280 Miwakurium 13, I-I Mdbiiza blok przedsionkown komoro wy 7.5-76 Mocz, iłuoreseencja 713 | posiew 200 -- zatrzymanie 205--206 Moe/.owód, uszkodzenie 6-16, (>39 Mokasyn błotny, ukąszenie 790 Molestowanie psychiczne 578 seksualne 573 Molla gruczoł -185 Miillnscitin c<>iitiiyioMiiii 2 i 8
;
213
M im nrihriiis 373 - 3K0
Mouonuklei>/.a zaka/na 239, 530 Mouleggi złamanie 678 odwrócone (>7H ¡Y/oniKcdd aiturriu ilis -(37, 851, 586 Morfina 55, 59, 69
^
Morgana soczewka -139 - '' ; y. Mi>stek, złamanie 689 Mózg, jiu z rzekomy 821 - guzy 822-528 i>br/.ęk wysokościowy 777 778 \ ropień .811 28 2 udar krwotoczny 323---327, 329 - udar niedokrwienny 328 523, 328 J 829 uszkodzenie aksonuinc rozlegle 620 ogniskowe 63.1 wkiinowanie haka (>20 podsierpowe 620 - wslrząśnieuie (>20 /.upalenie 2-10 23 1 Mroczek centralny 33-1 Munehhansena zespól 298, 573
Murphy’ego objaw 188 ¡\lyd<‘l>actcriuin a\'itnn-ininicclltthirc 158
153,233
886
I S k o ro w id z
---------------■sku'»'vitF [ 1-18, 139, 150, 152.
Mycabaaierium tiiberculasis
153
!53, 233 Myaapiasm a l(K>, 537. 533 - pneiimaniai’ i 39. 151, 543 N N aeetyloeysteina 7 17 N-aceły loiminochinon 7 i 5 N.N~dimetyilrvp(ninina, zatrucie 737 Naciek zapalny okołomigdalkowy 357 359 Nadciśnienie śrćulezaszkowe łagodne 321
Nikardypina 87
Nitrogliceryna 53 -55, 59, 65, 87 Nilroprusydek sodu 65. 87 Norepinefryna 01 Norfloksaeyna 201 Normogram Donc'a 719 Norpinefryna 353 355 Nnrwalk czynnik 173, 558 Nos, eialo obce 333 J-> \ krwawienie 4M- -3i0 przędna I G Ml - tylne 3.">\. 3>l
pozagalkowe -133
przemijające 83 rzekome 85 w okresie ciąży 395
399
- --- wtórne 83 -- - złośliwe 85 ----80 Nadgarstek, urazy 077-(>78 - złamanie kości 077 078 - zwichnięcie 677 Nadnercza, niewydolność 303 -305 Nadtlenek wodoru (>93 N aeyleria 231 Nnićylina Jo , 232, 250, 321, 337 Nagłośnia, zapalenie 351 253 ostre u dzieci 533, 53 1 533 Najądrze, zapalenie 218 219 Nałokson 230, 713
zapalenie zatok 350 złamanie 350--357 - znieczulenie 353 Nystatyna -I I I
Nici chirurgiczne 099 Niedoczynność tarczycy 302 -•303 Niedokrwienit i u/ki 192 193
bemol itycz na au loim limnologiczna 595 596 mikroangiopatyczna 593
592.
megaiohlaslyczna 593, 593, 590 sierpowatokrwiukowa 597 - (>02 z niedoboru żelaza 593, 593, 596 Niedomykalność zastawki aorty 93 --93 dwudzielnej 90 97 - tętnicy płucnej 100 trójdzielnej 99
klasyfikacja 333 ¡m iii mai 333
typu absencc 570 u dzieci 570- 573
Niedotlenienie hipoharyczne 773 Niedrożność jelit 179 180, 380
333
u dzicet 500--362 Nicmiarouo < . / iiol owa 06 Niewydolność naczyńtowo-mózgowa lM) nadnerczy 303 305 nerek 206-209
Nawadnianie doustne 559 • dożylne 559 N ecatar americami.s 20 I NiuTohiosis lipaidica diaheticontm 300 Neisseria yon o irh tw ac '235, 373, 378, 379, 338,
339, 503-503 meniuyitidts Hiof 233. 330, 555, 557 Nekroliza naskórka toksyczna 255, -105, 319 Nematocyty, oparzenie 799 -800 Nerki, kamica 703 W ł . 380
593,
320
nerek ostra 706 209 zmiany w rnoezu 208 przewlekła 209 oddechowa ostra 131 133 serca zastoinowa 62 - 66 tętnie obwodowych przewlekła 118 -130 - wątroby piorunująca 185 Niledypina 85, 398
(11.17,-k illózyu wysokościowy 777 naez.ynioruchowy 3 5 7 ... płuc 02 00
77 H
nickardiogeuny 130- |.|p wysokościowy 776 Obrzęki z gorąca 7(>9
777
pr/edpr/egmdowa 336 -337 złamanie 333 Odbyt, szczelina 183 żylaki 187- 183 Odbytnica, uszkodzenie (>30 Odczyn Coomhsa 595 tuberkulinowy | 53 VI )R | , 210
Objaw Auspitza 307 - Baîtle’a 312
z niedoboru dehydrogenazy glukozo (> fosfo ranowej 593. 593, 590
Napady drgawkowe u dzieci 570- 5/3 padaczkowe 9 1, 332 336 częściowe 333 uogólnione wtórnie 333 złożone 333 yrau d mai 333
-157
O
NiedokrwistoM 89 > -gio - aplastyczna 593, 593. 5 %
Ohroiw mięśniowa l(VI Obm inik. pu.lwichnięcie rotacyjne i, >.S l>ra-sumęeie zęba tylni- ( 0 5 złamanie 035
Oczodół, ropowica 336-338 jamy 337 338
tampouada przednia 433 tylna 355, 356
wewnątrzgałkowe 333 Nerwiak oskmkowy 331 Nerwy czaszkowe, badanie 3 15 Neuroleptyki. zatrucie 723 726 Neuropalic obwodowe ostre 337- 338 przewlekle 330 -337
887
Ohojc/.yk, /.kincmic (iHd
Nikolskiego objaw 255, 330 Nitrofurantoina 201
trójdzielny, nerwoból 321 wzrokowy, tarcza, badanie 328 zapalenie 339
-- tętnicze 83 87 niepowiklaue 83 pierwotne 83
uogólnione 333 Naproksen 3 10 Naskórkowanie 689
niewydolność 206 209 ostra 200 209 zmiany w moczu 208 przewlekła 209 rana (>30, 637, 039 rozkawałkowanie 036, <>37 stłuczenie 030, 037, 039 uszkodzenie szypuły 630, (>37, 039 u dzieci (>53 zapalenie odmieduiczkowe 201 202 Nerw przedsionkowy, zapalenie 330
Waalera Rossego 385 Oddech apneiistyczny 313 atnktyc/.ny 313
błękitnej plamy 717 Bucrgera 119 - Chvoslka 279
Ohcyne'n-Ntocesa 313 Kussmauia 295, 23)8 wspomagany 10 17 Odłamy kostne 668-009
Odma opinenowa 36, 37. 136, 155 - 150. (>33. 037 otwarta (>33
granicy 186 - Grcya Turnera 16-1, 186, 313 liammana I (>7 Janewaya I I 3 -- kciuka 532 Kussmauia 103 lędźwiowy 190 • Lhcnnitto’a 330 miedzianych drutów 328 - Mtirphyego 188 -- Nikolskiego 255, 320 - Past i i 3 17 - Raynauda 389 .Rovsinga 103, 190 sprężyny zwojowej 5(>6 • Trousseau 279 Westermarka 133 zasłonowy 190 Objawy korzonkowe 363, 308 - muskarynowe 735 - nikotynowe 735 - otrzewnowe 163
pierwotna 155, I5(> prężna 155, 156, 637, 633. 635, (>98 u dzieci 657 11 dzieci (>52 urazowa 155, 150 Odiuro/ina 705, 700 ( )dmrożenie 705-707 Odra 315 Odruch Babińskiego 310 Odruchy, badanie 315 316 gardłowe (> Oilwarstwieuie siatkówki 333 O d w o d n ie n ie 1 1 dzieci 59
303- 505 Ofloksacyna 301, 336, 305 O ko. badanie 337 -138 ciało obce wewnątrzgałkowe I-I,’ ki i krwiste!. komory pi/.rdnirj 33 f oparzenie chemiczne -I I I 3 19 paraecnieza komory pizednicj 3 3 ’ O d ź w ie tn ik , zwężenie
uraz -1-1I -335 zapalenie przedniego odcinka hlony naczyniowej 330 331
888
Skorowidz
O k syto cy n a 407
Oskrzeliki, zapalenie 77/
O k lreo tyd
zarostowe 777 ( kslera guzki I I ? Osmolarnośc 787 i łsoeze świeże mrożone 787, 787 Ospa wietrzna *101 ( )stcomve!ilix 770 700 Osutki wirusowe 417-410
109
<»mdlenie 88 o rło sla ly cz n e
92 88
psychogenne 90 w a /o w ag a lu e
88
wywołane nadwrażliwością zatoki szyjnej 88 zaburzeniami rytmu serca 89
()typienie -177 ()tr/e\vna. płukanie diagnostyczne 070, 0-1 I ( )wady. użądlenia 797 ~ 790 Ow sica 700
z gorąca 769 ( )|łarzenie (>58 -602 chemiczne oka •!•I•t -MS diagram i amda lirowdera 600 I stopnia 078 III stopnia 679 IV stopnia 079 wdychanie bhO reą.mla ..dziewiątek” 600 ..ryki” 660 rozległość 079 000 ( )patrunek unieruchamiający 0/7 Opjaiy, obecność w tnoczu 7ł4
rana opuszki 707 skręcenie (>70 złamanie 077 zwiclmiycie 070 - 077
przedawkowanie 7 I a, 77 I 777 ( »płucna, drenaż 170. 077, 077 krwiak 677, (>77
' Pilyrospom m ovale Plama 700
Para/diit/tosis 7 j-I
u dzieci 072 u dzieci 677 urazowa 157. 1,70
Paznokieć, uszkodzenie łożyska /02 Pediculosis capilis -lid pubis -Md Vt‘s¡im cnii -II•} Pclzakowien 177
ii dzieci ;vO 0.77 wirusowe 7.78. 770 Opryszczka 718, -101 narządów płciowych 710, 711 O rrh itis 710
( hganomegalia 7 I 7 Osierdzie, wysięk 107 l ()-l nowotworowy 007, 007 zapalenie ostre 100 107 idiopatyczne 101 mocznicowe 101 wloknikowe IOt) zaciskające 107 100
1.7-1
Plamki Koplika dl7
otwarta (>77 pierwotna l">7, 170 prężna 177, 170. o.V7, (>77. 077, 678
717 l'astcurcila aadtoeiiia 7.77, 778. 701 Paslii objaw -117
i'cm phiyus vttlyaris dOo
0d0
Plamica malopfytkowa samoistna 700 Plamka 700
Panicenteza komory przedniej oka -177 Paracelamol, zatrucie 717 718 Parayoaim us I -10
7-10
Pielogrnfia dożylna 707, OdK Piorun, porażenie 788 790 •Piperaeylina 7*17 Pirazynumid 177 Pirymelamina 770 Pityriasis rosca (lili>crt d08
Pankuronium 17, 1-1 l ' í i p i l l i l ! . V 474
¡ So, n77, (>7/
grzybicze 778 i>stre 778 podostre 778 przewlekle 7.>8
Phleyinasia a/ha tioicas 177 Phthiriasis 2 Id
I ’aeioikowiee j.k hemolizujący grupy A -117, • Padaczka 01, 777 776 Palce, amputacja koniuszka 670 młoteczkowały 0/0
pr/.ez nematocyty 799 -8(1(1
płyn w jamie 140 IdK ( >ponv mózgowo- rdzeniowe, zapalenie 778
pykniyeie odo stłuczenie 6-16, 0d0 zapalenie 700 -701 Pychcrzyca zwykła -100 107 Pęcherzyk 700 żółciowy, zapalenie 187 180 Pęczek Ilisa, blok odnóg 70 Pykniyeie błony bębenkowej d70 jajowodu d89 torbieli jajnika 487 Phim osis 7 Id cocrulca doleas 177
V
II stopnia 0.79
u dzieci (O 7 odma -lii, -17, I >0, ISS
770
107
Penicylina 770 , dio henzuiynowa 710, 249, d i/, -178, 479 (d -160, -101 krystaliczna 7-1-1 prokainowa d79 V 7d0, 711 Pcnloharhila! ,77(> Pentoda Reynolda 188 Pentymidyna 77 7 Perforacja wrzodu trawiennego 177 Períu/ja aorty selektywna z oksygenycją 70
Pleśniawki ■!I I Pietyzmogralia impedancyjna 12 -1, Idd Płonica -117 Płuca, choroba obftiracyjna przewlekła 177- 170 - gruźlica I 77 17d obrzyk 02 60 - iiiekardiogenny 170
PIO
wysokościowy 770 - 777 poszarpanie (>77 .stłuczenie 077 uraz ciśnieniowy 170 zapalenie d7, 1-18 177 atypowe 1-18 pnzaszpiialnc i -18 typowe IdH u dzieci 747 -7-17 w e w n;11rzs zpita Ine 1-18 wywołane przez ihteumoeystis c a ria i 77*1. 777 zatorowośe 40, 147 - 146 Płukanie jelit 714 żołądka 714 Płyn mozgowo-nizemowy, badanie 2.79, 770 oplucnowy 146 14/ stawowy, badanie 777 778
luku aorty selektywna 70 i'ericarditis 78/ Pennetryn 7 I-I
Płytki krwi koncentrat 787. 7X0--787 zaburzenia 790 -7 9 /
Pem iosis 7<»7
Piicam ocystis cu riaii 148, 149, 171, 177, 777, 77-1,
Pęcherz moczowy 700
74-1
Pochwa, drożdżycu 707 704 zapalenie 700, 487, 70.1-.704 Podagra .770 Podtlenek azotu 777 Podlopicnie 77, 787 -787 Podudzie, urazy 082 -08? Podwichmycie 008 Pokrzywka 777 7(>() eholineigiez.ua 778 - ostra 778 - przewlekła 778 z zimna 778 Polimyksynn 1? 440, 470 Poliiieuropatie ostre 7 7 7 Polip szyjki macicy 707 Polistyren 277
n8
Po lyairh riiis 780 -780 PolYiuyalpia riiatnm tiai 780 Połvmyositis 7-17, 780
Porażenie Bella 778 kleszczowi1 207 niiyd/.yjądmwe 778- 770 okresowe ostre 74 2 - piorunem 788 -700 prądem elektrycznym 77 - ruchowe całkowite 71-1 Podda 77-1 Poronienie całkowite *102 chybione «102 - jajowodowe -180 • niezupełne 407 obumarłego jaja 402 - septyczne 402 -- zagrażające -107 Poród, powikłania 700 .707 w izbie przyjęć 400- 700 Posiew krwi ! I-! ■ 117 moczu 200 Posocznica 227 - 771 -- diagnostyka 228 270 leczenie empiryczne 277 objawy 228 - u dzieci 774 777 Powieki, zapalenie brzegów 474 bakteryjne 47-1 lojolokowe 474 Pojpasiec -107 407 oczny -107 Pralidoksym 740 Prawo Boyle’a //0 ! >altoiia 770 llankii Starlmga 02 Henry'ego 7/0
'
*177
.^ AK
\
890
Skorowidz
N k o io w id z J
Przestępstwo na ile seksualnym 512 - 513 Przewód pokarmowy, dekontaininaeja 713 -713
Prącie, uszkodzenie 638. (>89 • zaciśnięcie 215 - zapalenie żołędzi i naplelka 215 Prcdnizolon 831 Prednizon 138. 177, 237, 360, 380, -103. 808, 306. 809 Rremetryua 818 Presyneope 88 Ri iapizm 2 i 6 2 17 Printiny 13 Prinzmełaia dławica piersiowa 50
- tętniczy przetrwały 550 Przykurcz niedokrwienny Volkmana 67() Pseudodna 375. 376, 878 Pseudomonas 338. 339, 386 - aernym osa 113, 188, 150, 152, 238, 259, -186 pseudonndlei 138 Psetidoróżyezka 3 16 Pseudosiibhiksacja 650 P.soria.si.s 807 -808
Propoio! I I , 12. 527 1'ropianolol 398 Propyloliouracyl 302 Prostatodynia 221 222 Proteus 199 Próba krzyżowa 583 - Rhinego-Webera 850 Valsalvy 31, 70
Punkcja stawu 377 878 Punki MeBurneya 189 P U V A terapia 408
Quinekego tętno 94
grody międzykomorowej 549 Przełyk, ciało obce 170 171 krwawienie 169 170 perforacja 86 87 uszkodzenie 63-1, 635 zapalenie 166 167 - drożdżakowe ló(>. 167 - - opryszczkowe 166, 167 tabletkowe 166. 167 zarzucanie treści żołądkowej i 66 ----- żylaki 169- 170 Przepona, uszkodzenie (>35 Przepuklina 190 192 odprowadzenie 192 ^ j^ ' - pachwinowa prosta 191 skośna 191 - pępkowa 191 - pooperacyjna i o ! - uwięźuięeie 191 u dzieci 568 563 zadzierzgnięcie 19 I
Rdzeń kręgowy, kompresja (>05, (>07, 600 objawy ucisku 363, 568 -369 uszkodzenie kompletne 624 - - niekompletni1 624 625 u dzieci 652 zapalenie poprzeczne 889 Reakcja auafilaktyczna 351 3 5 /
Rak endomeirimn 507
- przeszczep przeciwko gospodarzowi 588 psemioanafilaktyczna 851 352 - zanurzeniowa gwałtowna 783 Re!luks żoiądkowo- przełykowy i 06 Reguła „dziewiątek" (>60 „ręki" 660
jajnika 507 - szyjki macicy 507 Ramsaya I łunta zespól 402
Réitéra zespól 583, 386, 430 Resuscytacja 3 36 hipoiei inia 35 36
U
Prócbnica 462 868 Pryszczyca 8i(> Nabić* 242-- 248
- tarczycowy 301-' 302 Przełożenie dużych pm tętniczych z ubytkiem prze
828
Raynauda objaw 389
0
Przegrzanie łagodne 768 - 770 Przełom nadnerezowy 30! 805
okołoodhytniezy 183 głęboki 183
personel 813- 816 sprzęt 820 --821
Psychozy 475 477 Psyloeybina 737 Pnlsoksymetria 15
Rana brzucha postrzałowa 642 zadana ostrzem 641--642 etalo obce {>97 gojenie 689 - kąsana 701 klatki piersiowej postrzałowa 637 zadana ostrzem 63/ kłuta 701 - nerki (>46. 647, 649 oczyszczanie (>98 opuszki palca 702 profilaktyka przeeiwtężcowa (>92. 698 przemycie 695 - 694 - spowodowana działaniem wysokiego ciśnienia 702 typu napięcia 691 rozrywania 691 zgniecenia 69 i zakażenie 691 - zamknięcie (>98 700 pierwotne 698 opóźnione 698 wtórne 698
ocena pacjenta 4 • odstąpienie 4 podtopienic {15
5
porażenie prądem elektrycznym 55 schemat postępowanie A I R ’ 8 -1 - w okresie ciąży 36 - zaburzenia rytmu serca 27 34 zakończenie 4 Retentio urinae 205 206 Reynokia pcutoda 188 Ręka. amputacja koniuszka palca 676 skręcenie palca (>76 urazy 674 -6/7 złamanie palca 677 zwichnięcie palca 676 -677 Rękoczyn Mekobcrlsa 502 Wooda 502 /.avanellei’o 502 RI une no -Webera próba 450 Ridm tlsta nekettsi 264 Rogówka, abrazja 44 1 442 rana perforująca 332 • wrzód 389 330
zapalenie wywołane promieniowaniem UV 778 Rokuronium 13, 13 Ropień kul.Nzowo-odbytniczy I 85 mózgu 231 232 okologardlowy 460- 36! okolomigdalkowy 357 <159 drenaż 358
824
(Mi imprezach masowych 822 - nadzór 817-820
Psoraleny 808
683
badania naukowe 828 historia 809-811 - -- lotnicze 82 1-822
{>90
modele działania 8 1i - 818
Prohenecyd 880 Prokaina (>96 Prokainamid 28, 31, 33, 67 Proinelazyna 527
Przedramię, urazy (>78 Przedziały międzypowięziowe, ciasnota 688
zaopatrzenie przcdszpilalne 689 znieczulenie (>94 --696 Ranilydyna 355 35o Rausona kryteria 187 Ratownictwo medyczne 809 824
N9!
| 83
183
- okoiozybowy -168 pozagardłowy 461 skóry 418 Ropnie mnogie pach 418 Ropowica dna jamy ustnej 359 oczodołu 336- <188 jamy 387
300
<138
przedprzegrodown -136 Roseola infaniuin 3 16
137
Rovsinga objaw 164. 190 Rozkojarzonie elektromechaniczne serca 28 Rozmaz Tznncka 2 I 1, 400 Rozwarstwienie aorty piersiowej 117 Róża 419
118
Różyczka 415 Rubeola -115
Ruchy oddechowe agonalne 15 Rumień guzowaty -10(1, 409 310 nagły <11(> wędrujący 264 wieloposlaeiowy -10(1, -103 •«105 zakaźny -116 Rurka nosowo-gardłowa 0 7 uslno nanllowa (> Ryfampieyna In 2 Rzepka, zwichnięcie boczne (>82 Rzeżąe/I a 1 ’ 16 Rzęsistkowiea 2-1/ 248. 508 --508 Rzucawka |9t> 19/, 89<> N Salicylany, zatrucie 717 721 17-1. 259. 37-1, 557
Salm onella
Salmonelloza 17-f Sulleta I lairisa złamanie nasadowe 660. 0/0 Samobójstwo 880 381 Samotnica, ukąszenie /9‘> AM, S a ie o p le s s e a h ie i -115
Snrkoidoza -150 Saturacja 19 Se,ibit>s -113
-i hi Srbiót/a ionometi -)28 Schislosoinatoza 801
20
ii *>2
I SklMOWid/.
Skorowidz I Scldsio.smiiiasix 30 i
Schizofrenia -1/7 Nckobarbitai -108 Sncłlena tablice -12/ Sengstakcna Błakemore a sonda U>0 Serce, aktywność elektryczna bez tylna 1-17 choroba niedokrwienna -10 » o| masaż bezpośredni 20 pośredni i X 20 /. aktywną fazą dekompresji 10 -21) /. wysoką czystością 2.0 niewydolność /nsloiiiowa 63. 66 pykniyeie nhysnia broda w kowale:’o 00 pobudzenia koniorowe przedwczesne 7 ? reuiodeliug 02 ro/.kojar/.enie elektromechaniczne 28 - 2.0 rytm komoiowy przyspieszony samorodny 77 sliuezenie 07-1 stymulacja elektryczna 27, 20, 34 stymulatory Ti HI
Simalryptan 7 10 Sjógrena zespół 787. 470 Skala śpiączki (Jlasgow 714 Skąpomocz. '.200 Skopolamina 471 Skorpiony, użądlenia 700 707 Skora, dmżdżyca 4 i I grzybica 41 ! - 417 nekroli/a naskórka toksyczna 277, 407. 410 ropień 4 18
palca ręki 070 pr/yc/cpka jądra 24 7 Skurcze z gorąca 700 Smitha złamanie 078 Smoła pogazowa -10/
um hiwcnsiay HO
Spodnie przeciwwslr/ąsowe <>-17 Spojówki, zapalenie bakteryjne 478 wirusowe 478 Spoudyloartmpalie 787 Spondylolislc/a 772 Spoudyioli/.a 777 76
wywołane pracą stymulatora 80 z łącza przedsionkowo-Komorowego 72 zapalenie mięśnia 10 0 - 10 / zawal mięśnia 77 -00 bez zaiamka O 70 elektrokardiogram 77 leczenie trombolilye/.nc 77- 70 / zalamkiem Q 70 S<-rr
pnctimoniue 148. (49, 170, 171, 238, 240, 436,
■137, 438, 439, 447, 471, 477, 740. 774, 777 /’yoącne.Y 277, 4 18 riridans 112, 113 Stieptokina/.a 78 79 Streptomycyna 172, 200 S irid or laryiiyis 734 Sironyyioities slcrcond is 201
170
Stan padaczkowy 777. 777. 771 przedr/ucawkowy .100, 498 atypowy 408 -400 seryjny 77 I ,S7ai>hy!oroeous 4-10, 477, 081, 701 aurcus 100, 112, 117, 148, 140, 170, 177, 277,
7.74 776. 270 -277, 270, 774. 7/0, -117, 418, •120. 474, 476, 477, 746 cpidermidis 117, V/9, 474, 477 Staw barkowy, urazy (>79 -080 zwichnięcie 080 biodrowy, urazy 081 zapalenie ropne. 081 zwichnięcie 081
Slerocytoza wrodzona 707. .704, 707, 79<> SliiyrH a 174, 77/ Shigelln/u 174
kolanowy, testy przywiedzeniowc i odwiedzeuiowe 082 urazy 082
Siarczan magnezu 72, 28, 77. 70, 08. 177, 744. -198 Siarczek seiemi -I I ?
zwichnięcie (>82 łokciowy, urazy 078 -079 ptmkcja 77/ 778 skokowy, urazy (>87 zapalenie 777 780
Siarkowodór, zatrucie 787 Siatkówka, odwarstwienie -177 /ainkuiycie gałęzi tętnicy środkowej 477 tętnicy środkowej 471 -172 żyły środkowej 47?. 477
płuca 033 - serca 034 Stolec smolisty 162 Stopa atlety 4 ł I
Szmer Austina bliula 9 | ( irahama-Sieełła 94 tarcia osierdziowego |o| Szok rdzeniowy 027 Szpil, I,osiny, zapalenie .psy. i M) Sztywność z ntlkomwama ,)|.|" Szwy i>>>8 700 usuwanie 701 Szyja, kręcz ?o2 sztywno-,c 3(>3 trójkąt pi/cdin 027 tylny 027 uraz 362, 627- 032
Ś
Strcp}(KtH'cus 440, 4*17, 477, 081, 701
Soczewka Morgana 447
zaburzenia czynności generatora 79 tamponada 10-1 i 07. h7d, 078 u dzieci 072 wady wrodzone 748 777. zastawkowe 07 i ()(>
.Stłuczenie mięśnia 607 nerki 640, 647. (>49 pęcherzu moczowego 040, (>40
Stopa okopowa 707, 700, 707 7. IX
Sonda Seug.stakona--Hiakemore a 109 S |>ekty nomy c y na 707 Splot Kiesselbacha 477
74, 00
120
zapalenie kontaktowe 408 -100 wywołane przez sumaka jadowitego 400 Skręcenie 607, 072 jądra 217
brak odpowiedzi na impuls /0 nndezuwanie HO oversensiny HO
zaburzenia rytmu 20- 22, 77 komorowe 77 - 77 nadkomorowc 00 -•77 po zawale 79 00 resuscytacja 27 7-1
Stawy, choroba zwyrodnieniowa 782, 784 --787, 780 zapalenie łuszczycowe 782, 787 reumatoidalne 382, 387 - reumatyczne młodzieńcze 773 - -- związane z. enleropafią 382. 387 Stewensa-Johnsona zespół 400, -107 --400
gonokokowe 774, 777, 778 niegonokokowe 774, 777 -770, 778
Stronyyloidosis 201
Strup 399 Ssulejka 214 Stwardnienie rozsiane 338 34 I Stymulacja serca elektryczna 22, 29, 34 Stymulatory serca 77 8 ! serca, brak odpowiedzi na impuls 79 nade/.uwanie 80 •-*
oyersensiny 80
.Śledziona, uszkodzenie 640 u dzieci 073 Ślepota śnieżna 7/8 Śpiączka 31 I -317 afrykańska 202 hipeiosmolalna mekelonowa 290- 307 hipomelaholiczna 302- 304 skala (ilasgow 31-1 Środki znieczulające 090 żrące połknięcie 771- 772 Środręcze, złamanie kości 077 Śródstopie, złamanie kości (>83 Świadomość, zaburzenia 311 -317 Świerzb 413 114 Świst krtaniowy 534 T
undersensiny 80
zaburzenia czynności generatora 79 Sukcynylocholina I 2-13 Sulfaeetamid -138 Sułladia/.yna 230 Suliasałazyna 17/ Sulfizoksazol 313 erytromycyna 447 Swyera-Jamesa zespól 83/ Syntygralia pluć wentylacyjno perfuzyjna ¡44, 147 S/ankroid 21 I
312
S/i/i Ima odbytu 183 S/i /i pionka przeciwko wściekliźnie 3-13 S / i/( 1 1, złamanie 400 168 typu ł ,e borta 460 467 Szew materacowy pionowy 700 poziomy 700 podskórny (>00 - prze/skórny 000 węze.lkowy prosty 700
Tablice Nnolfena 43/ Taehykardia zatokowa 00 Taenia sayhntia 201 solium 201 Talasemia 793, 79/ Tamponada nosa pr/eduia 477 tylna 477, 470 • serca 104 107, 034. Oki
u dzieci 072 Tarcie osierdziowe 10 i Tarcza nerwu wzrokowego, badanie 478 Tarczyca, niedoczynność ’>07 101 Tasiernc/yea 701 203 4’azobaklam 742 Tchawica, zapalenie baklei ypie 73‘i Teofilina I 37 ... zatrucie 733.- 734 Teoria pompy klatki piei mmej IX .. pompy seieowef 18
10
893
H‘>4
[Skorowidz
T en ip u i P I ! V A
Nkorowid/ j
d(IX
kryteria diagnostyczne 888 Todda porażenie 334 Tokuliza 502
Terbulnlma 65. 135 T e r f'enadvna 452 Terkomizol 50-1 Termoregulacja 768 'lest ciążowy -187, 490 lioovera 370 - Kerniga 370 Kleihnuera -Belkego (>57. 658 • l.achmaua (>82
Toksoplazmoza 234 Toksydromy 712 Toksykologia 71 1- 752
leezowka. zapalenie 430 I egorvjczyca '261 lelmak aortv l>rznsznei 102 103 Tętnica płucna, zator 61 • podohojezykowa, zespól podkradania 00 skroniowa, zapalenie 380, 300 śiodkowa siatkówki, zamknięcie 431 432 gałęzi 432 Tętnice obwodowe, niewydolność przewlekła M B IT ) ; zatnkiiięeic ostre 120 121 zapalenie guzkowe 880 500, 3i ) | Tętno, deficyt 30
anatoksyna 84-1 głowowy 244 miejscowy 244 noworodkowy
Tonometr apianycyjny 428 - hezkonfaktowy 428 Schintza 428
wrzodziejąeo-węzlowa 266 Twardzina układowa 387 -389, 390, 891 Tymoloi -130, -182 Tyreoloksykoza apatyczna 301 Tzaucka rozmaz 2 11, 400 U
Torakotomia, wskazania 638 Torba (Jamowa 777, 778
Ubranie przeciwwstr/ąsuwe 6-15 Ucho. eialo obce 459 -450
Torbiel Hakera 123, 382 jajnika 485. 488. 508 lutealna 508 pęcherzykowa 508 pęknięcie 487 skręcenie 486, 488 Tors ud es de pointes 83, 78-75 Tondopsis yhihrata 504 Transfuzja krwi 585 587 hemoliza śródnnezyniowa ostra 587 powikłania 587 —580 reakcje alergiczne 587 588 gorączkowe niehemolityczne 587 Treponema patliduin 200, 246 Triada Becka 64, 104, 634 Obarcola 188 N/irehowa 122
środkowe, zapalenie <146 448 u dzieci 5-15 -548 zewnętrzne, zapalenie 446 martwicze 446 Uchyłek Meekela 567 568 Uchyłki jelitowe 180 182 Udar cieplny 771 -773
Yeuturiego maska !(> \'eriiyo 880 582 \'ibiio 17-1
wysiłkowy 771 - mózgowy 773
yulnijieits 257, 258
Ultrasonografia dopplerowska 123
245
T richiiiris iriehiurii 261
podwójnego obrazowania 128 Uraz biodra 68! brzucha (>>8 0 i 1 u dzieci 0.”>2 (>53 - głowy (>80 (>24 u dzieci 651 - klatki piersiowej 682 - 088
1'rielidiiidutis yayintdis 247-248, 503 ‘ s
•\ ,
'
Trif liopliYiou 4 i 1
prolilaktvka 602, (>03 uogólniony 244 Tężyezka z gorąca 760, "/'/{i
Tn\’huri>sis 261
Trombocytoza 59/ Tromholiza I 22 Trousseau objaw 276 - zespół 606
Tiamina 204, 306. 386 77uea eapdis 4 12 n u is 4 11 4 15 -• y iu h n n • 4 1I inyuinaiis 4 11 peduni -I I I uiiyuiiun 4 11 Tiopentał 10. I I Tkanka łączna, zapalenie 257
Trójkąt szyi przedni 627 tylny 027 Trylhirydyna -14 I Trymetoprym snifametoksazol 152, 201. 218, 257. 4 14. 436. 437, -188, -147, -152, 5-17 Trypauosomatoza 262 258
Tlenek węgla, zatrucie 660. 7 11 7 18. 786 Tleiioierapia 15- 16, 132 133, ¡38 Toczeń rumieniowaty układowy 388 384, 886, 387. 300, 501, 450
/'rypanosona brueei riuulesiense 3.62 Trypaitosona c n e j 262
Trzepotanie przedsionków 30 Trzustka, uszkodzenie (>40 zapalenie ostre i 86 I 87
81, 69
przenikający 636 tępy 636, 638 u dzieci 652 kolana 082 kręgosłupa 6 U 6/8 łokcia 67K--0/9
u.fu
Vaksalvy próba 8!, 70 Yarieeihi 401
Triehinelld spiraiis 261
S
u dzieci OM) -655
V
Trie/iinellosis 261 l'rieht)immddi>sis 247 -248
pgp
Uwiężnięrie przepukliny | 9 | Użądlenie przez owady 797- 796 przez skorpiony 790 797
\
Triamcyiiolon 407, -108
677
stawu harkoweeo 6/6 biodroweeo <>81 kolanoweeo (>82 skokoweno 68 > szyi 362.. {>29 n tg
układu nioezowo-pleiuwego 6.(6 w okresie ciąży 656 658 zamkniętej pięści 700-- 70! 11ret i ogra fia wsteczna 6-18 Utonięcie 783 785
mózgu krwotoczny 824 • 827. 3'’ó niedokrwienny 328 82-1, 188 3 ’6 Ukąszenia przez czarną wdowę /9--| /OS samotnicę 795- 790 węże jadowite 790 793 zwierzęta morskie 799 -801 ((kład krążenia, zatrzymanie nagle 3 moczowy, urazy (>46 0-19 zakażenie 199 202
dziwaczne KM udoła wodnego 04 paradoksalne 634 U>uinekego 04 Ty/.ee 313 233
ręki 074
duruwata 266
Toksyna cpidcrmolilycznn 255 Toksyna paciorkowcowa erylrogenua 417
z A C T II 805 - z chlorkiem żela/owym 714 Tetracyklina 266 Tetrakaina 68*5, 606 Tetrnloidn l-allota 540. 551 552
kryteria Kansona 187 ii -tubokuraryna 18 14 Tularemia 266
,8<>5
637, {>38
miednicy 0 11 O li, 680 nadgarstka (>// 6/8 oka 44 1 4 i;>
Yolkmana przykurcz niedokrwieniu (>/*» W von Willehranda choroba 589 .Sun Wady serca wrodzone 548- 588 bczsinicze 549 - -- sinic/c 5-19 -588 Wallcnberga zespól 326 Wanknmycyna 116, 8-13. <157 Waporyz.acja 535- 536 Wa/opresyna 169 Wątroba, niewydolność piorunująca 18-. uszkodzenie 640 u dzieci 655 zapalenie wirusowe typu A 18 1. |S611 184, 185 U 184. 185 ............... U 188 b 185 Wąż koralowy, ukąszenie 7*0 Wckumnimn 18. 14 W eiiekebaeha blok p i/ e d M o n le m .,
68 1
Wentylacja i 8 m echaniczna
płuca ciśnieniowy 186 podudzia 682.-(>83 postępowanie z pacjentem 615 przedramienia (>78
Tuchowa triada 123
(>17
........
\
/ś
I/ 16
1 /.
I8 ć
I U,
. - dodatnim ciśnieniem 17 prze/.lehawie/.n dys/"'.'-a 1 I wspomagana 1(> I / . / użyciem w oil.a odd--« h* --
|(
890
I S k o ro w id z
S k o ro w id z j
Werapamil U , 70 Wernirkego Korsakowi! zespól 29-1. 207 W i li im u ka objaw bi l Węeiel aktywowany 7 I 3 W eulowodory, zatrucie 747 7-18 Węgoic/.yea 20I Wglobienie jelita 767 707
?06, 71 ?
Widarabina -1-10 Wirus brodawe/aka ludzkiego 213 cytomegaiii 440 lipsleina-Barr i 06, -140 Hvrpcs simples a ll . 24 1, 248, 100, 401, 707 typu 1 440 4 11 typu II | 10 111 111V 231 2 18 odry 417
Wsti/.¡lśnienie mózgu 020
cewki moczowej 200
Wszawien -I BI 4 17 tonowa 310, 214, 414 odzieżowa 4 14, 4 17 skory owłosionej głowy -114 Wścieklizna 242 - 243 Wyczerpanie upałem 770 -7/1 Wykr/.epianie śródnaczyniowe rozsiane 602 --604, 701 Wymioty fusowale i 02 Wyrostek robaczkowy, zapalenie 487, 480 n dzieci 368-369
dróg żółciowych 188, 189 gardła 839 3d |
sutkowy, zapalenie 448 1-19 Wysięk osierdziowy 102 104 V
paramilucncy 7 V! różyczki 417 syncytia lny oddechowy 737
) ersiuia enieraeolitiea 777
varicella-:.oster 40|, 402. 440
i ’ I 84 n 187 - - K 187 Wirusy i ' ( ‘\achie 100, 4 lii, 439 lii 410 100 grypy 100 Herpes 438. 439, 440 Witamina B,, 890
W odziali chloralu o 3 / Wolf!a- Barkinsona-White'a /espol 70 Wooda lampa 400 rękoczyn 703 Woreczek i/owy, zapalenie 430 Wrzód miękki 209, 211 212 rogówki 439 440
Wskaźnik ramię kostka I 19 Wstrząs hipowolemie/ny oiH kardiogemiv 00 01, 0 I 8 ueiiiogemiy 018, 037 u dzieci 07 i urazowy 0 18 019 z ogrzewania 701
-180
miesiączkowania 480, 710 płytkowe 790 797
712
Zadrażnienie rzęskowe *130 Zadzierzgnięcie przepukliny 19 1 Zakażenie, drou oddechowych u dzieci 734 kości 0 9 >(g)
117
Zapalenie błędnika 330 brzegów powiek 43*1 -438 bakteryjne 43*1 lojntokowc 43-1
rogowki wywołane promieniowaniem 1 IV 778 skórno mięśniowe 389, 390, 39! skóry kontaktowe 408 --109
skurczowe 333 - tchawicy i oskrzeli 834 miednicy 803 -807
stawów kręgosłupa zoszlywniające 373, 383, 188 łuszczycowe 382, 388 reumatoidalne 382, 383
mieszków włosowych 41X mięśnia sercowego 100 107 mózgu 240 -24 I
reumatyczne młodzieńcze 833 związane z enteropatią 382, 388 stawu 373 - 380
233
pozagalkowe 43*1
układu moczowego 199 - 202 nerwowego kryptokokowe 231 Zakr/epiea żył głębokich kończyn dolnych 121 •• 133 górnych 133 /.¡dupek 2 14 2 13 Zanicwid/emc. przejściowe 43 I Zanokcica 078
przełyku drożdżakowe 160, i 07 opryszcz.kowe 160, 167 tabletkowe 106, 167 id/.enia kręgowego poprzeczne 339
- wywołane przez sumaka jadowitego 409 spojówek bakteryjne 4.38 - 439 wirusowe *138
wewnątrzgałkowe 434 opon mózgowo-rdzeniowych 238 -240 - bakteryjne 238, 239 grzybicze 238 ostre 238
34.7
przedniego odcinka biony naczyniowej oka 430... -431 pi/.elykii łóó 10 /
r/.ekomohioniasie 178 jelitu grubego wr/odziejąee 178 kości 684 krtani 283 234 ostre 338
nerwu przedsionkowego 330 • wzrokowego 339
wywołane pracą stymulatora 80 / Im■/a przedsionkowo-komoro we;?,o 73 świadomości 3 i I - 3 17 Zaburzenie dwubiegunowe 477 lękowe 4 /8 4 /9
Wodniak pod czcpcian oSI Wodowstręl 34 1 ’ M
Wsierd/.ie, zapalenie infekcyjne 113 zapobieganie I I 7 - I I ó
Zaburzenia dysocjacyjne 479 konwersyjne 479 180
nadkomorowc 00 72 po zawale 79 00 resuscytacja 27 34
O 447 Wklinowamc haka 020 podwierpowe 020 zęba -9)7
jelit odcinkowe S76 - 178
- ostre u dzieci 534, 841 343 najądrza 2 18 219 nerek odmieduiczkowc 2 0 ł - 202
przewodnictwa 77 - i O równowagi kwasowo-zasadowej 282 -287 lytmti serca 20- 22, 37 34, 66--76 komorowc 73 -7 5
44 1
przewlekle 220 , 221 jądru 219
nagłośni 28 1
7.
wścieklizny 242 zapalenia wątroby typu A 184 B 18 1
gruczołu krok owe no mchakłeryjne 220 , 221 - ostre 319 i>]
897
podostre 238 przewlekle 238 - - u dzieci 58.3 '837 wirusowe 338, 239 osierdzia ostre 100 •••103 idiopatycznc 101 mocznicowe 101 wióknikowe 100. zaciskające- 107 - 106 oskr/eiików 73/ 339 -- zarostowe 337 pęcherza moczowego 200 201 pęcherzyka żółciowego 187 189 płuc 47, 148 - 132 atypowe 148 - po/a,szpitalne 1-18 typowe 148 u dzieci 543 -348 wewnątrzszpitalne 148 wywołane przez Piummocyslis earini 234, 237 pochewki ścięgna 670 pochwy 200, 483, 503 804
biodrowego ropne 081 - gonokokowe 374, 378, 378
[
niegonokokowe 374, 375- 376, 378 szpiku kostnego 239 -200 szyjki macicy 704 303 tchawicy bakteryjne 838 tęczówki 430 > i ciała rzęskowego 430 tętnic guzkowe 389 -390, 39! tętnicy skroniowej 389, 390, 39J tkanek powięziowych jądra 219 tkanki łącznej 287- 288 trzustki ostre I 86 187 kryteria Ransoua 187 ucha środkowano 440 448 n ij/ieej .vl.v-.vJ 8 zewnętrznego *1-10 martwicze -i-to uchyłków jelita 180- 182 wątroby wirusowe typu A 184, 188 B I 84, 185 (.: 18-1, 183 I) 188 B 183 wielomięśniow t ? ! ’ 389, 390, 391 wielostawowe nhO 380 woreczka izowego -130 wsienl/ia infekcyjne 1 1 2 - I I / zapobieganie 113-110 wyrostka robaczkowego 189 190, -188, 480 ii dzieci 508 - 569 sutkowalego 448 zatok przynosowych 430 -132 żołądka i jelit u dzieci 88 / 389
89K
1 S k o ro w id z
■Skorowidz J
Zapalenie żołądkowo jelitowe 174
opiniami 713, 734 785 paracetaniolem 718 718 pokarmowe 174 groukowcowe 175
176
parahemuliiyezne 175 psemlowąglikowc 175 - żołędzi i napletka 815 żył głębokich uda bolesne 18.8
la/a be/.objawowa 235
.............. objawy neurologiczne 284
-.......... . skórne 288 ............. testy serologiczne 285
postępowanie 71 1 -718 salicylanami 71/ 731 siarkowodorem 787 środkami żrącymi 751 teofiliną 782 754
powierzchownych zakrzepowe 125 126 Zasadowiea metaboliczna 286 287 -- oddechowa 284 Zastawka aorty, niedomykalność 93 —94 - zwężenie 92 93 dwudzielna, niedomykalność 96 -97
- węglowodorami 7*17 --748 związkami fosforoorganicznymi 744 - żelazem 784
- neurole.plyezny /lośłiwy 343- 3*15, 773
740
751
• tętnicy płucnej, niedomykalność 100 zwężenie 99 ■100
Zatrzymanie krążenia nagle 8 moczu 205 3.06
- tró jdzieln a. anom aiiif 549
Z,a v am■11ego i ę k<>czy j j 50 2 Zawal mięśnia sercowego 55 (>0 bez zaiamka (.) 56 elektrok;ioliogram 57 leczenie hombolilyczne 57 59 z zalamkiem (,) 86 móżdżku 831 Zawroty głowy 380 —332 pochodzenia obwodowego 830 381. 882 ośrodkowego 831, 382 położeniowe łagodne 330 831 Zeissa gruczoł 485 Ze spoi y pree kse y tac ji 7(> Zespół Adamsa Stokesa 89 -
niedomykalność 96 - zwężenie 98 99 Zaslr/ai 675 Zaśniad gronias- . 494 Zatoka szyjna, nadwrażliwość 88 Zatoki przynosowe, zapalenie 480 Zator powietrzny 031 632 tętnicy płucnej 64 tłuszczowy (>84 Zatorowuse płucna 4(>, 143 146 powietrzna ASO, 781 Zatrucie 71 i 752 aeelaminolenem 7 15-71 8 alkoholem izopropylowym 710 metylowym 739
452
- anogenilalny 212 Burtowa 97 -98 boczny opuszki 836
741
740
amfetaminą 738 736 - aspiryną 717 784
Boerhaave'a 167 168 bólowy kręgosłupa piersiowo-lędŻAvio\vego 3(>7 •
bcnzodiazepinami 72! 723. eholinolitykami 742 744 cyjanowodorem 787 dekoufaminaeja przewodu pokarmowego 7 18
11 ll\ i "o 382 Prtza-1 lugh-Otrlisu 486 Ciiiliainadiarrego {137
- halueynogenaini 757 jadem kiełbasianym 837 • karbaminianami 746 747 klonidyną 731 - kokainą 738 736 kwasem acetylosalicylowym /17 72 1 lekami blokującymi kanały wapniowe 728 receptory jbadrenergiczne 726 -728 przeeiwdepresyjnymi ■724
Irójeykłiezuymi
- litem 722 -755 neuroleptykami 72*1 - 726
-878 Browna Seijuarda 625 ciasnoty przedziałów międ/.ypowuęz.iowyeh (>88 (>>1 - C RIcST 889 On d i ra [01
- 714 diagnostyka 7 14 /18 - glikolem etylenowym 738 -739 glikozydami naparstnicy 729 731
729 723
(ralea/zteeo (>/8 .łclieisona (>2~>
nagiej śmierci niemowlęcia 528 -581 nieadekwatnej sekreeji hormonu nogo 604, 608. 606, 608
bipoplasl.ye/.nego lewego serca 850 jajników policyslyc/nych 511 • kanału nadgarstka (>78 Kawaskiego 390 Lerichedt i 19 lizy guza {¡0*1, (>05, 607, (>08 Mai lory‘ego-Weissa 162, 170 Miuielihausena 293, 575 nabytego upośledzenia odporności 231- 238 ............... diagnostyka 235
katowskie ó 2a
nnlydmrcivcz
niedomogi węzła zatokowego 89 niespokojnych palców 79 odbytowo-płciowy 212
oparzonej skóry gronkoweoww 25*1 --42!
286. 420
- ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych
139-- 140 otępienny związany z A ID S 234 pachwinowy 2 12
podkradania tętnicy podoboje/ykuwej 90 popodtopiciiiowY 783
przeciążeniowy kręgosłupa wego 371 -872 - Ramsaya I Imita 402 rdzeniowy centralny 628 przedni 685
piersiowo-lędźwio
Réitéra 885, 386, 480
kompresyjue 668 kości czaszki 631 u dzieci 681 nadgarstka 677 juętowcj 685
(>78
piszczelowej jiowier/.ehni siawowej 6 8 ’ tizonu 685 |>romieniowej nasady dals/ej (>77 678 trzonu (>78 ramiennej (V/9 śródręe/a 677 śródstopia (>88 udowej międzykręlarzow-e (>81 podkręlar/owe (>81 Ir/omi 68 I kięgoshij>a kompresyjne 578 lęd/wuuweeo 686 juersioweeo 68ó
- seroloninowy 34-1 Sjógrcna 588, *150 • „sprania" 735
szyjneim o8.a (>.’{> Malgaignc a (>-14 miednicy 618, 6-14, {>80- 681 Monleggi (>78
- Slewensa-Johnsona 400, 405 -406 słymulalorowęy 79
odwroeoiie (>78 moslka (>85
Swyera-damesa 557
nasadowe Saltem 1larrisa 66W u/O nosa -186 487 obojczyka 680
śluzowo-skórno węzłowy 39() Trousseau 606 Wnilenberga 586 Wcrnickego-Korsaknwa 29-1, 805 wiotkiej zastawki 97- 98 • Wolffa-Ikirkinsona- Whiteii 76
obrotnika (>38 oczodołu *1-1-1
506, /13
odłamy kostne (>68 669 okrae/.ne 644 olwarle 668 j>alea ręki 6/7 stopy 685
- wstrząsopodobny paciorkowcowy 287 - wstrząsu toksycznego 255. 256 -257 wykrzepinnin wewnątrznaczyniowego 237 wypadania płatka zastawki dwudzielnej 9/
98
/Avtększone| lepkości krwi (>04, {>05, 606, 608 - zvlv czczej eurnej (>08, (>07, 600 /ę.by. budowa 4o3 próchnica 462
|>atoIogiezne (>70 repozycja (>78. 678 Smitha 678 szczęki 466
*168
-168 - wklinowanie 465
typu Pe Porta 466 s/.j>aia (>(>8
złamanie 463- 465 - zwichnięcie 465- 466 c.zęściowe 465
srodslawowe 668 unieruchomienie 6/8 zamknięte (>(>8 zęba 468 46.8
Zgorzel Poumiera 219
8I 8
awailsyjne (>(>8 Coliesa (>78
nadmiernego rozdęcia płuc 780
782
tlenkiem węgla 6(>0, 74 1- 742, 786
- wypadanie płatka 97--98 zwężenie 94 -96
Ziai niniak w;enervezny 210, 8.18 Zjawisko nutu 1’PTT 136 Złamanie 668 ó/O atlasu 625
................. objawowa późna 233 ........................ wczesna 238
899
467
(>85
900
| S k o ro w id z
Złamanie zielonej g.akjzki <>f»H /mye/eniowe 6 /0 . (>71 żeber 6 ¡7 znoimy -168 *169 Znieczulenie miejscowe u dzieci nasiykowe. (>97 powierzchowne 997 rany 69-1 696 regionalne 697 Zszywki .skórni- 699 Zwy/enie eewki moczowej 716 odzwiernika 767 767 zastawki aorty 92 97 dwudzielnej 97 96 iylnicy piucncj 99 |i}() trójdzielnej 98- 99 Zwiędnięcie (>68 , 672 nadgarstka 677 palca ryki 676 (>77 panewkowo ramiemse 680 piszczelowo udowe (>87 rzepki boczne 682 stawu barkowego 680 biodrowego (»81 kolanowego (>82 zęba *¡67 *¡06 częściowe *11>8 Zwyrodnienie kręgosłupa >72 Zydowudyna 776 ■, * i .
7*'.
7.
- 777
Źrenica Marcusa ( Jimna *171, 172 Źrenice, rozszerzenie 717 zwężenie 7 12 71 7 Ż
\ i
Żai locznośó psychiczna -177 -178 Żebra, złamanie 677 Żelazo, /.utracie 778- 771 Żmija miedzianka, ukoszenie 790 Żokjdek, choroba wrzodowa 172 ! ?•{ płukanie /!■} uszkodzenie (VI0 Żuchwa, złamanie d<>8 -1(>9 Żylaki kończyn dolnych 127-126 odbytu 182 187 przełyku 169 i/o Ż y li . k IIoI.ciowa, kaniuli/.aeja 27 jił>dobojezykowa, kamulizacja 27, 27 pośrednia łokcia, kaninlizaeja 2-1 szyjna wewnytrzna, kaniuli/.aeja 2 *1. 26
I
zewnętrzna, kaniuli/.aeja 27 środkowa siatkówki, zamknięcie 172 - I udowa, kaninlizaeja 26 , 27 Żyły końezyn dolnych głębokie, zakrzepica i zapalenie bolesne 127 górnych głębokie, zakrzepica 127
127
powierzchowne, zapalenie zakrzepowe 1
¡26
; 
