choroby naczyniowe cz 1

2016-04-10

Unaczynienie mózgu Choroby naczyniowe mózgu

„Przedni krąg” unaczynienia:


część I

źródło: tętnica szyjna wewnętrzna /gałąź t. szyjnej wspólnej/




najważniejsze gałęzie: t. środkowa mózgu, t. przednia mózgu

Klinika Neurologii, Zabrze Śląski Uniwersytet Medyczny

Unaczynienie mózgu

Unaczynienie mózgu - zakres

Przedni krąg:


obejmuje całość półkul mózgu, z wyjątkiem większości części płata potylicznego

„Tylny krąg” unaczynienia:


źródło: tętnica kręgowa /gałąź t. podobojczykowej/




tt. kręgowe łączą się tworząc t. podstawną, której końcowymi gałęziami są tętnice tylne mózgu




wcześniej t. kręgowa i t. podstawna

Tylny krąg:


struktury pnia mózgu /most, rdzeń przedłużony/, móżdżek, błędnik i narząd przedsionkowy, płat potyliczny

oddają b. ważne gałęzie do pnia mózgu i móżdżku /t. dolna tylna móżdżku, t. dolna przednia móżdżku, t. górna móżdżku/

1

2016-04-10

Rodzaje chorób naczyniowych mózgu 

Przemijające niedokrwienie

Przemijające niedokrwienie mózgu transient ischemic attack, TIA 

Klasyczna definicja: wystąpienie objawów ogniskowego i/lub globalnego uszkodzenia mózgu na

mózgu

skutek niedokrwienia, utrzymujące się krócej niż 24h

/TIA, transient, ischemic attack/





Zazwyczaj objawy utrzymują się nie dłużej niż 1-2 h



W części przypadków, gdy objawy utrzymują się kilka-

Udar mózgu /stroke/ 1.

Udar niedokrwienny /ischemic stroke/

2.

Udar krwotoczny




Krwotok podpajęczynówkowy /SAH, subarachnoid hemorrhage/

mózgowiu, co klasyfikuje te zachorowania do grupy




Krwotok śródmózgowy /ICH, intracerebral hemorrhage/

udarów

3.

Udar żylny

kilkanaście godzin, w badaniach TK i MRI można

TIA – typowe objawy I.

z „przedniego kręgu” unaczynienia:


stwierdzić symptomatyczne zmiany niedokrwienne w

TIA – postępowanie 

Postępowanie tak jak w udarze !!!

przeciwstronny połowiczy niedowład lub porażenie, zaburzenia mowy afatyczne,



przemijająca ślepota jednooczna,

Wymaga pilnej diagnostyki (w tym TK) i hospitalizacji oraz wdrożenia profilaktyki udaru

przeciwstronne parastezje lub niedoczulica

(m.in. stosowania leków przeciwpłytkowych lub doustnych antykoagulantów, wykonania II. z „tylnego kręgu” unaczynienia:


ewentualnego zabiegu zwężonej t. szyjnej)

najczęściej konstelacja objawów takich jak: zawroty głowy, ataksja kończyn, ataksja tułowia, podwójne widzenie, zespoły naprzemienne, całkowita ślepota



W ok. 1010-15% poprzedza wystąpienie udaru w czasie do 7 dni !

2

2016-04-10

Udar mózgu

Udar mózgu - epidemiologia 

DEFINICJA WHO

Zapadalność na udar mózgu w Polsce rocznie wynosi 170 – 190/100 000 populacji, co daje ok. 60 tyś. nowych zachorowań udarowych rocznie

Zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym pojawieniem



(w początku lat 90-tych było to ok. 35-40%)

ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgowia, które – jeśli nie doprowadzają wcześniej do zgonu –



Udar niedokrwienny

Udar mózgu stanowi czwartą co do częstości przyczynę zgonów w Polsce.

utrzymują się dłużej niż 24 godziny i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa.

Śmiertelność wczesna (30-dniowa) z powodu udaru wynosi ok. 15-20%



Jest pierwszą przyczyną inwalidztwa u osób po 60 roku życia.

Udar niedokrwienny

• Stanowi ok. 80-85% przypadków udaru

• Bezpośrednią przyczyną wystąpienia objawów

Ognisko niedokrwienne:

jest zamknięcie naczynia z następczym niedokrwieniem i niedotlenieniem określonego obszaru tkanki mózgowej

obszar martwicy obszar penumbry

• Obszar niedokrwienia składa się z dwu części: • Centralny obszar z trwale uszkodzonymi neuronami • Obwodowy obszar, tzw. penumbra, w którym funkcje komórek nerwowych mogą być przywrócone w razie przywrócenia przepływu krwi /rekanalizacji/

3

2016-04-10

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

Niemodyfikowalne:

Modyfikowalne:




wiek: po 60 r.ż. ryzyko udaru rośnie 2x z każdą dekadą


nadciśnienie




płeć wyższe ryzyko dla mężczyznz


cukrzyca:




rasa: niższe ryzyko dla r. kaukaskiej, wyższe dla r. czarnej


hyperlipidemie:




Rzadkie przyczyny genetyczne (np. zespół CADASIL)

tętnicze: 70%

20-25% 30-40%

+ 60

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

Modyfikowalne:

Modyfikowalne:


nikotynizm:
migotanie
choroba

25-30%

przedsionków: 20-25%

wieńcowa, przebyty zawał

serca: 20-30%
inne


brak

aktywności fizycznej


otyłość
nadużywanie
leki

alkoholu

antykoncepcyjne

schorzenia kariologiczne:

wady zastawkowe, kardiomiopatie

4

2016-04-10

Czynniki ryzyka U osób w młodym wieku (poniżej 45-50 r.ż.) u których nie występują typowe czynniki ryzyka 

przetrwały otwór owalny (patent foramen ovale, PFO), z możliwością zatoru

Z m i aK nr I yy n C p n h m t oe iSo r, aeg o Ŝre bo n d cU a n zo d z yw ae n m co r, a oz łn w o an ye eti cj en o h d ri e u oe t n kz Ŝw ai yern co a c2w zl h 5in yo e g ń n –j 2i an 0i c3ye 1 z0t yi – o ń % 2 1l 5 5o % g % –i i 2 0 %

Klasyfikacja etiologiczna udarów wg kryteriów TOAST Stroke

paradoksalnego 

Large-artery atherosclerosis

wrodzone stany nadkrzepliwości - trombofilie (niedobór antytrombiny III, niedobór białek C i S, mutacja czynnika V Layden)



zespół antyfosfolipidowy



hiperhomocysteinemia



choroby zapalne naczyń – guzkowe zapalenie tętnic, ch. Takayasu i inne

1. Zakrzepowo-zatorowy:


narastająca blaszka

25 – 30 %

15 – 20%

Small-vessel occlusion

Other, of known ethiology

20 - 25%

Udar niedokrwienny mechanizmy powstawania

Cardioembolic

1–5%

Udar niedokrwienny mechanizmy powstawania 2. Zatorowy:


zamknięcie naczynia materiałem zatorowym:

miażdżycowa w dużym naczyniu

najczęściej pochodzenia

ulega destabilizacji z

kardiogennego (migotanie

wytworzeniem miejscowego

przedsionków, wady zastawek

zakrzepu (zakrzep) lub

serca, skrzepliny wewnątrz jam

oderwaniem części blaszki i/lub

serca u chorych po zawale

wytworzonej skrzepliny (zator

mięśnia serca, kardiomiopatie)

tętniczo-tętniczy)

Unknown ethiology, cryptogenic




rzadko: zatory powietrzne, tłuszczowe, nowotworowe

5

2016-04-10

Udar niedokrwienny mechanizmy powstawania 3.

Zatokowy:


na skutek specyficznych zmian w drobnych tętniczkach, nieco

Udar niedokrwienny najczęstsze objawy I.

Objawy ogniskowego (miejscowego) uszkodzenia OUN:




z „przedniego kręgu”

odmiennych od typowych procesów miażdżycowych – tzw. choroba



niedowład/porażenie połowicze

małych naczyń



uszkodzenie ośrodkowe nerwów czaszkowych: VII, XII, zespół rzekomoopuszkowy



niedoczulica połowicza



niedowidzenie połowicze



afazje - przy uszkodzeniu półkuli dominującej



inne zaburzenia czynności wyższych /agnozje, apraksje/

Udar niedokrwienny najczęstsze objawy

Udar niedokrwienny najczęstsze objawy

I.

Objawy ogniskowego (miejscowego) uszkodzenia OUN c.d.:

II.




z „tylnego kręgu”

Objawy globalnego /uogólnionego/ uszkodzenia OUN



zespoły naprzemienne



ilościowe zaburzenia świadomości (do śpiączki włącznie)



połowicza ataksja



zaburzenia regulacji napięcia mięśniowego



uszkodzenie nerwów czaszkowych (np. IX, X, XII – zespół opuszkowy)



zaniewidzenie obuoczne



zawroty głowy, zaburzenia równowagi, nudności, wymioty )rzadko jako jedyne objawy)



dyzartria, dysfagia



oczopląs

(sztywność odmóżdżeniowa, wiotkość czterokończynowa) 

zaburzenia reakcji odruchowych (zniesienie odruchów źrenicznych, rogówkowych, oczno-głowowego)



zaburzenia czynności wegetatywnych (zaburzenia częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego, regulacji temperatury i funkcji oddechowych)

6

2016-04-10

Udar niedokrwienny przebieg kliniczny I.

Udar niedokrwienny zakrzepowy: 

początek objawów często po śnie nocnym

Krwotok śródmózgowy (intracranial hemorrhage, ICH) 

stanowi ok. 10% przypadków udaru



bezpośrednią przyczyną wystąpienia objawów

(brak możliwości dokładnego umiejscowienia początku zachorowania) 

objawy mogą narastać w okresie od kilkudziesięciu minut do kilkunastu godzin



przytomność pacjenta początkowo prawie zawsze zachowana

jest pęknięcie naczynia z następczym wynaczynieniem krwi do określonego II.

obszaru tkanki mózgowej

Udar niedokrwienny zatorowy 

brak związku z porą dnia



nagły początek ogniskowych objawów mózgowych



czasem utrata przytomności - na ogół zachowana

Krwotok śródmózgowy czynniki ryzyka



u części chorych krew przedostaje się do przestrzeni płynowych, najczęściej do układu komorowego /tzw. „przebicie krwotoku do komór”

Krwotok śródmózgowy objawy



nadciśnienie tętnicze – najważniejszy, obecny u ponad 70% chorych



nagły początek, gwałtowny przebieg



inne czynniki ryzyka sprzyjające rozwojowi miażdżycy: dyslipidemie, cukrzyca,



często silny ból głowy, nudności, wymioty

nikotynizm, otyłość



bardzo często zaburzenia świadomości i inne objawy uszkodzenia globalnego



tętniaki i malformacje naczyniowe – u osób młodych



czynniki jatrogenne: leki p-krzepliwe, p-płytkowe



szybkie narastanie deficytu neurologicznego (objawów ogniskowych)



choroby krwi (hemofilia typu A, ostra białaczka)



napady padaczkowe w początkowym okresie choroby nawet u ¼ pacjentów



śmiertelność: 3030-40%

7

2016-04-10

Krwotok podpajęczynówkowy (subarachnoid hemorrhage, SAH) 

Krwotok podpajęczynówkowy czynniki ryzyka
tętniak: najczęstsza lokalizacja:

stanowi ok. 5% przypadków



udaru 

ok.. 40% wszystkich przypadków

często występuje przed 50-55-ym r.ż.



bezpośrednią przyczyną wystąpienia objawów jest pęknięcie naczynia z



t. łącząca tylna



t. środkowa mózgu



t. podstawna - podział




malformacje naczyniowe




nadciśnienie tętnicze, nikotynizm, zmiany miażdżycowe naczyń




skazy krwotoczne (anemia sierpowatokomórkowa, zaburzenia krzepliwości)

następczym wynaczynieniem krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej

Krwotok podpajęczynówkowy objawy 

nagły początek



bardzo silny ból głowy, „najsilniejszy w życiu”



często nudności, wymioty



często zaburzenia świadomości i inne objawy

t. łącząca przednia

Udar Ŝylny 

stanowi mniej niż 0,5% przypadków udaru



mechanizm: zmiany zakrzepowe zatok żylnych opony twardej i żył kory mózgu w przebiegu:


procesu zapalnego/zatoki oboczne nosa, ucho środkowe, wyrostek sutkowaty/

uszkodzenia globalnego OUN 






posocznicy, zatruć

objawy oponowe – jednak można je stwierdzić zwykle dopiero po kilkukilku-




schyłkowego okresu wyniszczenia

kilkunastu godzinach /do 24h/ !!!




ciąży i połogu

objawy ogniskowe – rzadko !



u części chorych dochodzi do wynaczynienia krwi do tkanki mózgowej

8

2016-04-10

Udar Ŝylny - objawy


bóle głowy – narastające w ciągu dni a nawet tygodni




zaburzenia świadomości




występowanie różnych objawów: 

objawy oponowe



obrzęk tarczy nerwu wzrokowego



napady drgawkowe



uszkodzenie nerwów czaszkowych



niedowidzenie połowicze



możliwe niewielkie objawy ogniskowe

Choroby naczyniowe mózgu

Diagnostyka i leczenie:

to be continued…

9