Cw 3 - ICD 10

ICD 10, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych

Karty Statystyczne Leczenia Szpitalnego Choroba zasadnicza – stan, który po przeprowadzeniu właściwej statystyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta do szpitala. Jeśli istnieje więcej stanów o ww. cechach jako chorobę zasadniczą przyjmuje się stan, na którego leczenie zużyto najwięcej zasobów (leków, pracy, itp.) Choroby współistniejące – są to wszystkie stany, które występują u pacjenta w chwili przyjęcia do szpitala, powstały w trakcie leczenia oraz wpływają na proces terapeutyczny lub długość pobytu. Rozpoznania związane z poprzednimi epizodami opieki medycznej, a niewpływające na aktualny pobyt w szpitalu należy pominąć. Zasady wpisywania rozpoznań do dokumentacji Zasada ogólna: Choroba zasadnicza oraz choroby współistniejące powinny zostać wskazane oraz zakodowane

(w

zależności

od

wewnętrznej

organizacji

pracy)

przez

lekarza

odpowiedzialnego za leczenie pacjenta. Zasady szczegółowe: 1. Zasada swoistości i szczegółowości: Każde stwierdzenie diagnostyczne powinno zawierać możliwie jak najbardziej wyczerpującą informację tak, aby móc sklasyfikować stan do jak najbardziej szczegółowej kategorii Klasyfikacji. np. opieka przedporodowa spowodowana nadciśnieniem wywołanym przez ciążę; złamanie szyjki kości udowej w wyniku upadku w domu; 2. Zasada określania niepewnych rozpoznań lub objawów: Jeżeli pod koniec pobytu nie ustalono ostatecznej diagnozy, należy zapisać informację, która jest jak najbardziej dokładna i adekwatna do stanu wiedzy o stanie, który wywołał hospitalizację. W tym celu wpisać należy objaw, nieprawidłowy wynik badań lub problemu zdrowotnego. Należy unikać stawiania diagnozy rozważanej a nieustalonej. np. przyjęcie z powodu badań w kierunku raka szyjki macicy – niepotwierdzone

1/5

ICD 10, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych

3. Zasada notowania kontaktu ze służbą zdrowia spowodowanego przez inne przyczyny niż choroba: Epizody korzystania z opieki zdrowotnej z powodów innych niż choroba pacjenta powinny zostać odnotowane możliwie precyzyjnie (rozdział XXI). np. Badania kontrolne po leczeniu raka żołądka; Badania wstępne kandydata do pracy w szkolnictwie; 4. Zasada notowania stanów mnogich: W sytuacjach, gdy epizod korzystania z opieki medycznej dotyczy licznych stanów powiązanych ze sobą (np. mnogie urazy, mnogie następstwa tej samej choroby) za chorobę zasadniczą należy uznać stan, który jest najpoważniejszy i wymaga największej ilości środków. Inne stany podane powinny zostać w kategoriach chorób współistniejących. Jeżeli żaden ze stanów nie dominuje należy użyć terminu „mnogie urazy” jako jedynego wpisanego do rubryki Karty statystycznej. -

dotyczy głównie urazów, następstw chorób oraz stanów związanych z zakażeniem wirusem HIV;

5. Zasada notowania czynników zewnętrznych: Jeżeli opieka medyczna wynika ze stanu (urazu, zatrucia) spowodowanego przez czynniki zewnętrzne, należy opisać stan podając rodzaj dolegliwości jak i okoliczności, które go spowodowały. np. złamanie kości udowej w wyniku upadku ze schodów, złamanie ręki kierowcy po wypadku samochodowym, uderzenie w drzewo, 6. Zasada notowania leczenia następstw: Jeżeli opieka medyczna spowodowana jest leczeniem następstw danej choroby, stan należy dokładnie opisać i zanotować jego pochodzenie wraz z dokładnym wskazaniem, że choroba zasadnicza już nie istnieje. np. skrzywiona przegroda nosa – złamanie nosa w dzieciństwie;

2/5

ICD 10, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych

Zasady kodowania choroby zasadniczej i chorób współistniejących Zasada ogólna: W sytuacji, gdy wpisana została jedna choroba zasadnicza zostaje ona zakodowana wg jak najbardziej specyficznych kategorii. Jeżeli wpisano więcej niż jeden stan chorobowy i niemożliwe jest zakodowanie za pomocą jednego łącznego kodu należy wybrać ten stan, którego leczenie wymagało największych nakładów i\lub który odpowiada specjalizacji oddziału, na którym pacjent przebywał. Zasada kodowania z zastosowaniem krzyżyków i gwiazdek (tylko kody czteroznakowe): Jeżeli to możliwe do zakodowania choroby zasadniczej należy użyć kod z krzyżykiem jak i odpowiedni kod z gwiazdką, traktowany jako kod dodatkowy. np. Choroba zasadnicza: Odra Choroba współistniejąca I: Zapalenie płuc. Zakodowanie: B05.2+ (Odra powikłana przez zapalenie płuc) J17.1* (Zapalenie płuc w przebiegu chorób zakaźnych wirusowych sklasyfikowanych gdzie indziej) Zasada kodowania stanów podejrzewanych, objawów i nieprawidłowych wyników badań i sytuacji niedokładnie wyjaśnionych: Należy używać kodów z rozdziałów XVIII i XXI np. Badanie w kierunku raka szyjki macicy Kodowanie: Z03.1 (Obserwacja w kierunku choroby nowotworowej) Zasada kodowania mnogich stanów chorobowych: Tam, gdzie stany zostały opisane jako mnogie i nie dominuje żaden stan pojedynczy należy zastosować kody kategorii rozpoczynające się stwierdzeniem „Mnogie ...” i zastosować kody dodatkowe (opcjonalnie). np. Uraz głowy, klatki piersiowej i brzucha u pasażera samochodu osobowego w wyniku uderzenia w drzewo. Kodowanie: T02 (Złamania obejmujące liczne okolice ciała); V47 (Użytkownik samochodu ranny w kolizji z ustalonym lub stałym przedmiotem) 3/5

ICD 10, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych

Zasada kodowania kategorii połączonych: Dziesiąta Rewizja dopuszcza kategorie, gdzie dwie choroby lub choroba i związany z nią proces następczy mogą zostać zakodowane za pomocą jednego kodu. np. Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek I12; Choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca I11; Kodowanie stanów chorobowych wywołanych przez czynniki zewnętrzne: Należy kodować zarówno rodzaj urazu jak i okoliczności jego powstania. Kodowanie następstw niektórych stanów: O ile to możliwe należy zakodować stan będący aktualnie przedmiotem badań medycznych, natomiast jednostkę, której jest następstwem jako kod dodatkowy. Jeżeli istnieje duża liczba następstw pojedynczego urazu lub choroby i nie ma wśród nich dominującego pod względem ciężkości dopuszczalne jest zastosowanie kodu „następstwa ....” jako kodu podstawowego. Kodowanie stanów ostrych i przewlekłych: Jeżeli choroba jest zapisana jest zarówno jako stan ostry jak i przewlekły i nie istnieje jeden kod na jej określenie należy użyć kodu odpowiedniego dla stanu ostrego. Kodowanie stanów pozabiegowych z powikłaniami; Trzy sposoby kodowania: 1. Kategorie pozabiegowe – rozdział XIX (T80-T88) 2. kategorie pozabiegowe umieszczone na końcu niektórych rozdziałów i związane z poszczególnymi organami 3. jako normalne kategorie Klasyfikacji (np. zapalenie płuc) lecz w powiązaniu z zabiegiem jako kodem dodatkowym (Y83-Y84)

4/5

ICD 10, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych

KODOWANIE PRZYCZYNY ZGONU Wyjściowa przyczyna zgonu: Choroba lub uraz, który zapoczątkował łańcuch zdarzeń chorobowych prowadzący bezpośrednio do śmierci lub okoliczności wypadku lub użycia przemocy, które spowodowały uraz śmiertelny Zasada ogólna: Jeżeli do karty zgonu w ostatnim wierszu wpisano jeden stan chorobowy może być on uznany za przyczynę wyjściową tylko gdy mógłby spowodować wszystkie stany wpisane powyżej. Zasady wyboru: Zasada 1: Jeżeli nie można zastosować Zasady Ogólnej, a w karcie zgonu wypisany jest ciąg zdarzeń kończący się stanem zapisanym na pierwszym miejscu należy wybrać przyczynę wyjściową z tego ciągu. Jeżeli istnieje kilka ciągów zdarzeń kończących się tym stanem należy wybrać pierwszy z nich. Zasada 2: Jeżeli nie podano ciągu zdarzeń, kończącego się stanem chorobowym wpisanym na pierwszym miejscu należy wybrać ten stan chorobowy. Zasada 3: Jeśli stan chorobowy wybrany wcześniej (Zasady ogólna 1 i 2) jest bezpośrednim następstwem innego opisanego stanu opisanego w części I lub II należy wybrać ten stan chorobowy.

5/5